Martes 21/Junio/2011 Clase N 7: ENFERMEDAD DE CHAGAS Dr.

Kiriakos

EPIDEMIOLOGA La Organizacin mundial de la salud calcula al menos 24 millones de personas infectadas con tripanosomas, pero la cantidad de personas que estn expuestas a infectarse es infinitamente grande de las de ms de 250 millones de personas. Si observamos la distribucin, Venezuela esta exactamente en la mitad de esa distribucin, entre Centroamrica y en la parte ms norte de Suramrica, exactamente donde esta Venezuela. En Venezuela se encuentra en todo el territorio nacional, sin embargo no es igual de frecuente ni se producen el mismo nmero de casos en todos los estados. Cuando vemos las zonas ms endmicas, se pinta en el mapa de Venezuela una especie de C invertida. Imagnense una C que comienza muy abierta arriba hacia los Andes, baja hacia toda la regin de los llanos, y sube por los llanos orientales agarrando los estados orientales justamente a Anzotegui, Monagas y Sucre; esa es la zona ms endmica, lo cual no quiere decir que no haya en Bolvar, en Amazonas, en todas partes hay, incluso en el Distrito Federal. Cuando se estudian los vectores, la cantidad de estos animales y la cantidad que estn infectados, ms bien uno se sorprende que no hubieran ms casos, uno esperara que hubieran ms casos de los que realmente hay cuando uno

comienza a ver chipos por todos lados y la mayora infectados. VECTORES Como habamos dicho, los vectores son los chipos, en Venezuela se conoce con el nombre de chipo, pito, chepito, chinche, chinche pullota; hacia el sur de Amrica lo llaman pinchuca. Hay varios gneros de chipos en Venezuela, de los cuales 5 han sido descritos como potenciales transmisores, ya que se han encontrados infectados naturalmente por Tripanosoma cruzi, sin en embargo tres de estos gneros son los ms importantes y los que normalmente uno menciona son el gnero Rhodnius, genero Triatoma, y genero Panstrongylus, se reconocen bsicamente por la forma de su probscide y la base de la probscide, de donde nacen las antenitas. Cada uno de ellos puede tener varias especies, en donde la ms importante de todas estas es la de Rhodnius prolixus precisamente porque tiende a domiciliarse; mientras que en el gnero Triatoma la especie ms frecuente es Triatoma maculata, la cual maneja tendencia de no ser domiciliaria o tradicionalmente se ha dicho que el tiende a ser peridomiciliario, es decir, esta a los alrededores de las casas, se encuentran mucho en los gallineros y a veces uno hasta se tranquilizaba cuando los encontraba porque al estar en los gallineros se alimentan mucho de las aves y

entonces no pican tanto a la gente y como las aves adems son resistentes a la infeccin por tripanosoma, entonces no se infectaban tanto. Eso ha ido cambiando, lamentablemente se est domiciliando ms y se estn consiguiendo igualito infectados en cualquier parte. Y por ltimo el gnero Panstrongylus, ese si es selvtico y es precisamente el responsable de que hayan casos espordicos en algunas ciudades que uno esperara que no hubiera transmisin activa de la enfermedad, por ejemplo Caracas, uno no esperara que en esa jungla de cemento hayan chipos infectados, pero resulta que toda ciudad termina en un sitio, y estn estos chipos que son puramente selvticos que se alimentan normalmente de mamferos selvticos, pero la gente se va a dormir en la noche y por ejemplo en caracas abren las ventanas y si duerme un nio le dejan la luz prendida y recuerden que el chipo no es ms que un insecto con fototropismo, vuela hacia la luz y entra a la casa, pica e infecta y luego se va. RESERVORIO Los reservorios pueden ser prcticamente cualquier mamfero, con especial inters en el rabipelao, por que este tiene hbitos parecidos a los del chipo, el hace como enramados, como nidos, el pasa el da durmiendo y sale en la noche, o sea, hace bsicamente lo que hace el chipo, al chipo tambin le gusta vivir en esos nidos, esas enramadas, entonces se alimenta frecuentemente de los rabipelados lo que trae como consecuencia que esos rabipelados frecuentemente estn infectados por Tripanosoma cruzi, y ellos tienen como todos sus

animales mecanismos de defensa, uno de ellos es parecido al de los zorrillos, tienen unas glndulas perianales que dan muy mal olor y las usan contra los depredadores. En este pas se han encontrado esas glndulas infectadas, entonces en el momento que el utiliza ese mecanismo de defensa, el hace una erosin del parasito, y pasa de ser un reservorio a ser un vector potencial, por eso es tan importante el rabipelao, pero en general cualquier mamfero puede servir como reservorio de esta enfermedad. MODO DE TRANSMISIN Como nos infectamos nosotros? Ya dijimos bsicamente la forma ms importante, la forma natural, que es a travs de la picadura del chipo, que no es como pasa en los otros casos que la picadura como tal inocula el parasito, el parasito realmente sale es con las heces, esas heces al caer cerca de la herida que el mismo chipo deja, o al entrar en contacto con la mucosa ocular, nasal, o a travs de excoriaciones de la piel y se produce la infeccin. Puede ocurrir la Transmisin iatrognica de una persona enferma hacia un receptor sano, transfusiones, trasplante de rganos, tambin hay ciertos riesgos especialmente en las infecciones agudas de que pasen los parsitos a travs de la placenta y que infecten al nio y por supuesto por accidentes de laboratorio. Una forma que uno no tenda a pensarla mucho pero que ahora si se piensa bastante es por la infeccin va oral del parasito, esto puede ocurrir cuando el chipo infectado defeca sobre una fruta o una comida y la gente lo come sin

darse cuenta sin cocinarlo, o la forma como ha ocurrido es que cae un chipo completo en una licuadora y no se dan cuenta, y todo el que toma el jugo se infecta a travs de la mucosa oral. FORMAS CLNICAS Hay dos formas clnicas principales de la enfermedad: Aguda y crnica. Forma Aguda: No es ms que una parasitemia, que afecta prcticamente por un proceso inflamatorio, prcticamente todos los rganos de la economa. Una vez que el parasito entra a travs de la herida o la mucosa, el hace parasitemia buscando principalmente msculo, tanto musculatura estriada como musculatura cardiaca y all dentro de las clulas se va a replicar y sale haciendo parasitemia bastante intensa y esos parsitos no afectan solo msculo si no prcticamente cualquier rgano: glndulas, pulmones, cerebelo, hasta los condrocitos; esto por supuesto nos va a dar una serie de manifestaciones clnica agudas y sistmicas, que ya vamos a ver. Hasta aqu la cosa es muy fcil, llega un momento entonces en que la persona responde al parasito, hay una reaccin inflamatoria contra el parasito y comienzan a destruirse los parsitos, pasan unas semanas veces inclusive hasta un par de meses y desaparecen todas esas manifestaciones sistmicas y cada vez comienzan a haber menos y menos parsitos hasta incluso en muchos pacientes llega el momento en que no es posible conseguir los parsitos en ninguna parte porque desaparecieron, fueron destruidos aparentemente por la inmunidad. La cosa entonces debera terminar aqu, hay un porcentaje de los

pacientes en que efectivamente termina all pero hay otro porcentaje que de repente 10 aos, 20 o 30 aos ms tarde aparecen con una cardiopata chagsica (Forma crnica) Por qu en algunos pacientes se desarrolla la enfermedad crnica y otros pacientes no desarrollan la enfermedad crnica, porque efectivamente controlan la infeccin? Hay dos teoras: -Teora inmunolgica: se forman anticuerpos y clulas inmunes contra el parasito, pero que el parasito en su superficie tiene algunos antgenos que pueden ser similares a los antgenos de la fibra muscular cardiaca y por lo tanto hay una reaccin cruzada inflamatoria contra ese musculo cardiaco, aunque entonces desaparezcan por completo los parsitos, el proceso inflamatorio autoinmune sigue destruyendo progresivamente al msculo cardiaco. Esta sera la teora inmunolgica en cuyo caso la cardiopata chagasica crnica o carditis chagasica crnica terminara siendo una enfermedad autoinmune. Qu tiene a su favor esta teora? Bsicamente dos cosas: la primera es que efectivamente si hay anticuerpos que reaccionan en algunas partes del musculo cardiaco y segundo que en muchos pacientes que la enfermedad en la enfermedad crnica no se consiguen los parsitos por ninguna parte. -Teora Parasitaria: la cual dice que no todo el mundo responde de la misma manera. No todo el mundo es capaz de controlar completamente la infeccin y por lo tanto aunque la parasitemia baja mucho, hay unos parsitos que logran esconderse en el medio intracelular y siguen estando all y

como son parsitos intracelulares se hace muy difcil conseguirlos pero efectivamente sigue infectado el paciente y mantiene ttulos elevados de anticuerpos contra ellos, y a medida que han ido apareciendo tcnicas como la PCR o el mismo xenodiagnstico se ha ido perfeccionando, hacindolo con varias ninfas, repitindolo 3 veces segn el horario a final de la tarde que es cuando el parasito sale, entonces cada vez que se hace xenodiagnostico se han encontrado ms positivos en los pacientes crnicos en los que antes se deca que ya no tenan parsitos, hay inclusive trabajos que con pacientes crnicos han encontrado diagnostico positiva hasta en un 80% de los pacientes. Entonces que dice esa teora: efectivamente hay una respuesta inmunolgica, disminuye muchsimo el nmero de parsitos pero no llegan a desaparecer por completo y siguen causando el problema all. Cul de las dos teoras es la verdad? A lo mejor las dos tienen algo de razn, ms adelante se descubrir cual es la correcta. Visto esto, vemos claramente que hay dos formas de enfermedad de chagas en nuestro pas: aguda y crnica. La enfermedad aguda es un proceso inflamatorio, sistmico causado por la parasitemia que afecta prcticamente cualquier rgano pero que es especialmente grave a nivel cardiaco, y en el caso de los nios pequeos a nivel cerebral. Esta infeccin muchas veces pasa desapercibida, mucha gente ni se entera que se infect con Chagas. En los que si da sintomatologa encontramos: Fiebre

Chagoma de inoculacin (ms de la mitad): es una reaccin inflamatoria en el sitio donde entraron los parsitos con una adenopata satlite (si est a nivel periocular se llama signo de Romaa). Puede ocurrir en cualquier parte, pero es ms frecuente a nivel periocular debido a que es la zona con mayor concentracin de CO2. Adems tambin se dice que los chipos tienen dacriotropismo (sienten atraccin por las lgrimas). Edema acral (se ve en algunos pacientes) Hepatoesplenomegalia (sobre todo los nios ms pequeos) Adenopatas Afeccin de algunas glndulas, como por ejemplo tiroiditis aguda Miocarditis aguda (lo ms importante de TODO) que se manifiesta con soplos que no existan, crecimiento cardiaco que no exista, galopes, la disminucin del tamao del QRS con inversin completa de onda T, e incluso puede haber prolongacin del QT, y puede aparecer arritmias, pero casi siempre no son peligrosas (supraventriculares o ventriculares no complejas) que casi nunca ponen en peligro la vida del paciente. En los nios el T. cruzi produce meningoencefalitis, y se manifiesta con edema cerebral, convulsiones, en algunos casos focalizaciones y puede llegar a la muerte en los nios pequeos (lactantes y lactantes menores).

Todas estas manifestaciones clnicas tienden a desaparecer en 2 semanas, pueden tardar hasta 3 meses en desaparecer, pero lo ms frecuente es que desaparezcan en un par de semanas, y aqu es donde se entra en la fase asintomtica, que puede durar hasta 10-15 aos, o incluso hay personas que nunca desarrollan la enfermedad crnica. Forma crnica: La clnica de la enfermedad crnica depender del sitio de Amrica de donde estemos hablando, podemos tener: Sndrome mega (megacolon, megaesfago) Miocarditis chagsica crnica

Bloqueos (lo primero en aparecer) o Bloqueo de la rama derecha y la subdivisin anterior (lo ms frecuente) Bloqueo de la rama derecha nicamente (segundo en frecuencia) Bloqueo trifascicular (bloqueo de rama derecha, subdivisin anterior y bloqueo AV) Arritmias ventriculares Arritmias complejas con fenmeno ST o R sobre T Salvas de taquicardia ventricular Dupletas, tripletas, arritmias que ponen en riesgo la vida del paciente, que en cualquier momento disparan una fibrilacin ventricular y el paciente muere sbitamente

Arritmias o o

En el caso de Venezuela, las cepas de Tripanosoma son cardiotrpicas, no tienen efecto a nivel de colon o esfago. La miocarditis chagsica crnica se manifiesta con: Defectos de bomba (Insuficiencia cardaca), daos tanto en ventrculo izquierdo como derecho, con todas sus manifestaciones clnicas: edema perifrico, ingurgitacin yugular, pulsos pequeos, edema pulmonar con la consecuente disnea de esfuerzos progresiva, cada vez a esfuerzos menores y finalmente ortopnea, nicturia, etc. NOTA: en algunos casos ocurre el aneurisma de la punta, se ve fcilmente con el ECG, pero si el aneurisma es grandote lo podemos diagnosticar con la palpacin del pex, encontramos un pex paradjico

o o

Zonas elctricamente inactivables que se ven como complejos QS (se llama as porque vemos una sola deflexin negativa y no sabemos si es la R o es la S). Son zonas fibrticas causadas por cicatrizacin.

Radiolgicamente observamos el crecimiento de todas las cavidades, edema pulmonar lneas B de kerling, todas las manifestaciones de hipertensin venocapilar pulmonar.

Y al ECO y la cineventriculografa observamos la Discinecia el corazn no es capaz de contraerse de forma natural. Clasificacin de la cardiopata chagsica: til para dar un diagnstico

Xenodiagnostico, este consiste agarrar ninfas de chipos estriles y hacerlos alimentarse del paciente ya sea directamente haciendo que piquen al paciente o indirectamente sacndole sangre a este y hacer que los chipos chupen esa sangre a travs de una membrana que puede ser un condn a un guante que es la forma que generalmente se hace para no molestar al paciente, luego se espera aproximadamente un mes y se sacrifican esos chipos, se le extrae el intestino y se hace un macerado con solucin fisiolgica, se hace un frotis y observaremos los parsitos. Es bsicamente un cultivo en el vector. Entre otros mtodos estn la PCR, Biopsia del msculo, Cultivos

DIAGNSTICO Existen mtodos directos parasitolgicos y mtodos indirectos para hacer el diagnstico. Los mtodos directos son aquellos que buscan directamente el parsito y por lo tanto depende de la concentracin del parasito (parasitemia), por lo tanto son mejores mientras ms joven es la infeccin, es decir si llega un paciente con un chagoma de inoculacin, fiebre y mltiples adenopatas, al tomarle una pequea muestra observaremos gran cantidad de parsitos, en cambio un paciente que refiere que hace 30 aos lo pico un chipo en su casa y actualmente sufre de una ICC en ese paciente se dificulta la observacin del parasito, ya que la parasitemia es menor, porque disminuye a medida que pasa el tiempo. Estos mtodos van desde el comn frotis de sangre perifrica, hasta los mtodos parasitolgicos ms sofisticados, que ya no se consideran tan directos como es el

En la fase crnica todas esas tcnicas que dependen de la parasitemia se van haciendo menos sensibles entonces nos valemos de las pruebas serolgicas. El estndar de oro, la prueba tradicional para decir con certeza que el paciente hace mucho tiempo tiene chagas es la prueba de Machado- Guerreiro, esta es una tcnica de fijacin de complemento, es una prueba de xenodiagnstico muy complicada que tarda hasta 48 horas en hacerse y si se daa se debe iniciar de nuevo, por eso ha venido en desuso, era el Gold Estndar por su alta sensibilidad, si daba positivo el paciente tenia chagas indiscutiblemente. A medida que han pasado los aos otras tcnicas como ELISA, la microaglutinacin, la inmunofluorescencia incluso la quimioluminiscencia cada vez se han ido perfeccionando y se han hecho ms sensibles. El elisa siempre fue una prueba muy sensible, pero los elisa de primera generacin de chagas tenan 100% de sensibilidad pero apenas un 50-

60% de especificidad, sea que de cada dos pacientes que te daban positivos uno en realidad no tena la enfermedad. El bio shiller? que es un elisa de cuarta generacin tiene 100% de sensibilidad y 98-99% de especificidad y es una prueba que se hace en una hora. Que hacemos nosotros con esos pacientes? Hay que tener una buena prueba positiva en el marco del paciente que tiene otras cosas, ejemplo: Caso 1: Va una persona que est sana a donar sangre y le hacen una ELISA de primera o segunda generacin que son muy baratos y le da positivo, entonces toman lo que dejaron de suero y le hacen otro ELISA pero esta vez le hacen el bio. Shiller? que es ms sensible y tambin da positivo y le dicen al seor que no puede donar sangra porque la prueba le dio positiva y lo mandan a un especialista. Cuando llega el paciente a la consulta se le pregunta siente algo? y no siente nada, conoce el chipo? y te dice que no, lo examinas y no le encuentras nada y el ECG no reporta nada, pero tiene serologa positiva, podemos decirle a ese paciente que es portador de chagas? No; entonces que se hace en ese caso? Se piden dos pruebas ms, dos buenas pruebas puede ser un MachadoGuerreiro y una microhemaglutinacin o una inmunofluorescencia y una microhemaglutinacion; si una ms de esas pruebas da positiva, es decir que de tres pruebas buenas dos dan positivas ese paciente es portador de chagas y hay que estarlo chequeando. Caso 2: Llega un paciente de 55 aos, disneico, piernas hinchadas, lo

examinan y resulta que el seor esta en ICC, es de Vergantin, al ECG se observa bloqueo de rama derecha, bloqueo de subdivisin anterior, una zona elctricamente inactivable, y adems tiene antedecedentes de haber sido picado por chipos. En este caso se le indica una serologa una buena o incluso una Elisa de esas que no tiene gran especificidad y les da positivo, con ese resultado es suficiente para diagnosticar chagas en ese paciente no es necesario indicar otras pruebas. TRATAMIENTO El tratamiento antiparasitario solamente se da a aquellos pacientes que estn en fase aguda o incluso en fase crnica con parasitemia elevada, y es especialmente importante en los accidentes de laboratorio antes de que la persona manifieste la enfermedad porque el nico tratamiento que queda actualmente es el Benznidazol y este es muy bueno para barrer la parasitemia pero no modifica el transcurso de la enfermedad ya que no afecta a los parsitos que estn intracelulares. No hay un tratamiento curativo desde el punto de vista parasitolgico para la enfermedad de chagas, de tal manera que este va a depender de lo que el paciente tenga. Si el paciente est en ICC, se debe tratar esta con algo que disminuya la precarga y la post carga, bloqueo de la hiperactividad hormonal, y en los casos ms graves se les da digitlicos, teniendo precaucin debido a que estos pacientes tienen muy poco miocardio funcional, por lo tanto deben indicarse en dosis muy bajitas ya que se intoxican fcilmente. Otra cosa que hay que

tratar son los bloqueos A-V con marcapaso, las arritmias se tratan en principio con antiarritimicos fundamentalmente amiodarona, pero hay pacientes que incluso recibiendo antiarritmicos hacen episodios de taquicardias y a estos hay que instalarle un desfibrilador. La finalidad del tratamiento es mantener vivo al paciente el mayor tiempo posible, la ltima opcin de tratamiento, cuando ya el paciente no responde y se han agotado todos los recursos es el trasplante cardiaco. PRONSTICO De acuerdo a la Clasificacin del Dr. Hugo Carrasco: Paciente en Grado I a los 12 aos todos estaban vivos Paciente en Grado II es decir con modificaciones electrocardiogrficas

pero sin IC a los 12 aos se haban muerto la mitad. Paciente en Grado III es decir en IC a los 5 aos el 75% se haba muerto PREVENCIN Principalmente se debe evitar la domiciliacin del chipo, evitando el bahareque y los techos de paja. En caso que no quede ms remedio que usar bahareque se agrega azufre durante la preparacin del barro y ese azufre tiene un efecto repelente de insectos. Otro punto importante es que ni paredes ni techos tengan grietas que permitan la entrada del chipo. Adems se debe evitar el depsito de objetos viejos (colchonetas, muebles, etc) donde pueda ocultarse el chipo. Y aquellas personas que viven en el campo deben colocar tela metlica en las ventanas.

Sugerencias del Dr.: Hacer nfasis en: Diagnstico, manejo (para que usamos diurticos tipo tiazida o espironolactona en estos pacientes? Para qu beta-bloqueantes?) Y manifestaciones clnicas. http://www.4shared.com/audio/LXrBCOA9/ENFERMEDAD_DE_CHAGAS.html