n

Ministerio de Salud
Personas que atendemos Personas
GUA TCNICA:
GUA DE PRCTICA CLNICA EN
DEPRESiN
DIRECCiN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCiN DE SALUD MENTAL
LIMA- PER
2007
HERNN GARRIDO-LECCA MONTAEZ
Ministro de Salud
ELAS MELITN ARCE RODRGUEZ
Viceministro de Salud
PEDRO ABAD BARREDO
Director General Ce) de Salud de las Personas
Direccin de Salud Mental
Equipo Tcnico:
Lic. Rita Uribe Obando
PSI Luz Aragones Alosilla
PSI Edgard Bellido Riquelme
PSI Pedro Castro Paredes
Apoyo Administrativo
Hayde Iriarte Aguilar
Carlos Flores Contreras
Silvano Mallma Alvites
Eduardo Castro Lazada
AUTORES
Manuel Escalante Palomino
Rita Marin Uribe Obando.
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISiN Y VALIDACiN:
Aguilar Rios William Nuez Aguirre Hector
Baca Maria Edith Pacheco Armas Zoila
Carbajal Carbajal Ana Pizarro Sanchez Jorge
Chieng Durn Jos David Rivera Chavez Elizabeth
. Falconi Silvia Seclen Santisteban Beatriz
Jimnez Hernndez Jaime Torres Miranda Samuel
Karlo Zavalaga Jan Vsquez Freddy
Lozada Rocca Hugo Virrueta Jimnez Nency
Morante Maco Mara Elena Vite Yunque Vilma
Morocho Castaeda Victor Yactayo Rodriguez Ana Maria
Nicols Hoyos Isela
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Organizacin Panamericana de la Salud
Colegio Mdico del Per
Asociacin Psiquitrica del Per
Colegio de Psiclogos del Per
Colegio de Enfermeros del Per
Hospital Vctor Larco Herrera
Hospital Hermilio Valdizn
Hospital Edgardo Rebagliatti Martins
Hospital Santa Rosa
Instituto Especializado del Nio
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi"
Centro Mdico Naval
Hospital Nacional Luis N. Sanz - PNP
Hospital General de la Fuerza Area del Per
Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas DEVIDA
COPRODELI
MINSA, 2008
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N801, Lima 11-Penj
Telf.: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Primera Edicin, 2007
Tiraje: 1000 unidades
Versin digital disponible: http://vvww.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp
http://vM'w.minsa.gob.pe
Versin en CD disponible (si se dispone de este formato u otro similar)
SI
MINISTERIO DE SALUD
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'P. S.
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Visto el Expediente N que contiene el MEMORNDUM N
DGSP/MfNSA de la Direccin General de Salud de las Personas;
CONSIDERANDO:
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'.:' i
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i e Que. por Resolucin Ministerial N422-2005/MINSA, de fecha 1 de junio del 2005. se aprob
..t ,',
la N T N027 MtNSA/DGSP-V. 01 :"Norma Tcnica para la Elaboracin de Guias de Prctica
Clnica", cuya finalidad es estandarizar la elaboracin de Guas de Prctica Clnica, de

acuerdo a los criterios internacionalmente aceptados que respondan a las prioridades
sanitarias nacionales y/o regionales. buscando el mximo beneficio y mnimo riesgo a los
usuarios y. el uso raciona! de recursos en las instituciones del Sector Salud;
Que. en aplicacin de la mencionada norma.tividad, la Direccin General de Salud de las
Personas, a travs de la Direccin de Salud Mental, ha elaborado las Guas de Prctica
Clnica sobre algunas patologas ms frecuentes en salud mental y psiquatria que se
atienden en los establecimientos de salud;
Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas y. con la visaci6n
de la Oficina General de Asesora Jurdica;
Con la visacin del Viceministro de Salud; y,
De conformidad con lo establecido en el literal 1) del Artfculo 8 de la Ley 27657 - Ley del
Ministerio de Salud:
SE RESUELVE:
: C:;
Artculo 1
0
Aprobar las siguientes Guas de Prctica Clnica en Salud Mental y Psiquiatra,
que en nmero de tres (03) forman parte de la presente Resolucin Ministerial:
1. Gua de Prctica Clnica en Depresin.
2. Guia de Prctica Clnica en Conducta Suicida.
3. Gura de Prctica Clnica en Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos
al Consumo de Sustancias Psicotropas.
Artculo 2 La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin de Salud
Mental, se encargar de la implementacin, difusin, monitoreo y revisin peridica de las ctadas
Guas de Prctica Clnica.
Articulo 3
Q
Las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, a travs
de sus Direcciones de Salud de las Personas, son responsables de la mplementacin, difusin.
supervisin y aplicacin de las mencionadas Guias de Prctica Clnica, en sus respectivos mbitos
jurisdiccionales.
Artrculo 4 La Oficina General de Comunicaciones. publicar las referidas Guias de Prctica
CHnica en el portal del Internet del Ministerio de Salud.
4
GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
1. NOMBRE Y CDIGO
La depresin se encuentra clasificada en la CIE-10 dentro de los TRASTORNOS
DEL HUMOR (AFECTIVOS) F30-39. 1
La gua har referencia principalmente a los episodios depresivos F32, que a su
vez comprenden:
F32.0 Episodio depresivo leve
F32.00 sin sntomas somticos
F32.01 con sntomas somticos
F32.1 Episodio depresivo moderado
F32.10 sin sntomas somticos
F32.11 con sntomas somticos
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
F32.3 Episodio depresivo con sntomas psicticos
F32.8 Otros episodios depresivos
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin
11. DEFINICiN
1. Definicin
La depresin es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente por humor
depresivo, prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas
(anhedonia), cansancio o fatiga, que empobrece la calidad de vida y genera
dificultades en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren.
2. Etiologa
La depresin es un trastorno de etiologa no conocida. Se ha demostrado la
naturaleza biolgica con carga hereditaria, sin mediar estresores
descompensadores en algunos grupos de pacientes, existiendo evidencia de
alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina, noradrenalina y
dopamina principalmente, como factores predisponentes.
Como factores determinantes estn los aspectos relacionados con la
incorporacin de figuras significativas en la niez dentro o fuera de la familia,
existiendo factores desencadenantes que producen un quiebre emocional, los
ms comunes: maltrato persistente, abuso sexual, prdida de un ser
emocionalmente cercano, prdidas materiales, entre otros.
3. Fisiopatologa 2
Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisiolgica pueden
influir sobre los pacientes y, a travs de la modificacin del funcionalismo
neurofsiolgico y bioqumico, son capaces de determinar cambios que darn
lugar a la manifestacin de sntomas depresivos. De hecho, existe un volumen
importante de hallazgos que han sido implicados en la fisiopatologa de la
depresin. Sin embargo, al igual que ocurre con el tema de la etiopatogenia, no
hay una definicin clara de la situacin.
Durante las tres ltimas dcadas se ha prestado una importante atencin al
estudio de los aspectos biolgicos de la depresin como:
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GUA DE PRCTICA CLiNICA EN DEPRESiN
La presencia de un patrn distintivo de sntomas y signos (alteraciones del
sueo, apetito, disminucin de la libido, etc.) que sugieren que estos
sntomas neurovegetativos pueden ser debidos a una alteracin de la funcin
en el cortex prefrontal, diencfalo, y del sistema lmbico.
La respuesta a los tratamientos somticos tales como antidepresivos y
terapia electroconvu!siva, as como las observaciones de que la depresin
puede ser tambin inducida como efecto secundario por ingesta de
medicaciones.
De todos modos, conviene sealar que la identificacin de una alteracin
biolgica no prueba necesariamente que exista una relacin causal con la
depresin.
4. Aspectos epidemiolgicos
Una de cada cinco personas sufrir de depresin en algn momento de su vida y
en el Per se calcula que un 12% aproximadamente la sufre. Segn la
Asociacin Psiquitrica Americana, el 150/0 de las personas que la sufren
intentan el suicidio, La prevalencia de los trastornos depresivos en los
establecimientos de salud del MINSA fue de 4.8% en 1997 y de 5.1 % en 1998,
cifras que estn muy por debajo a lo registrado a nivel mundial.
Los estudios epidemiolgicos de la salud mental realizados por el Instituto
Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi", reportan que la
prevalencia de vida de trastornos mentales segn la CIE-10 respecto al episodio
depresivo registr en Lima y Callao 18.2% (2002); en la Sierra 16.2% (2003) Y
en la Selva 21.4% (2004).3
111. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Estilos de vida.
La carencia de estabilidad y/o afectividad puede desencadenar la aparicin de la
depresin, en la infancia o en la adolescencia. Una familia coherente y
comunicativa minimiza los factores de riesgo, mientras que las familias rgidas
maximizan estos factores.
Entre estas ltimas figuran los casos de inestabilidad emocional de los padres,
especialmente de la madre, ya que la depresin materna es un elemento
determinante para la depresin del nio, as como tambin las familias con
continuos problemas y discusiones, y las familias separadas, aunque en este
caso los nios tienden a asumir esta nueva situacin al cabo de un ao, si sus
padres mantienen una buena relacin tras la separacin.
Una slida red de soporte social es importante para la prevencin y recuperacin
de la depresin, por consiguiente el soporte de la familia y amigos ha de ser
saludable y positivo. Un estudio de mujeres deprimidas demostr, sin embargo,
que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a
una recuperacin lenta de la depresin. Los estudios indican que las personas
con creencias religiosas tienen un menor riesgo de depresin. Por tanto, las
fuentes menos estructuradas como la meditacin u otros mtodos de
autorrealizacin espiritual constituyen parte de esta red de soporte social para la
depresin.
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GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
2. Factores hereditarios.
Existe un mayor riesgo de padecer depresin clnica cuando hay una historia
familiar de la enfermedad, lo que indicara una predisposicin biolgica, riesgo
algo mayor para las personas con trastorno bipolar.
Sin embargo, no todas las personas que tienen una historia familiar tendrn la
enfermedad, si tenemos en cuenta que la depresin grave tambin puede ocurrir
en personas sin antecedentes familiares de este tipo, lo que sugiere que existen
factores adicionales causales de depresin, ya sean factores bioqumicos, o
ambientales que producen estrs, y otros factores psicosociales.
IV. CUADRO CLNICO
1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la depresin
Tristeza patolgica: Se diferencia de la tristeza como estado de nimo
"normal", cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida
cotidiana, tanto en lo social como en lo familiar y sexual, presentndose sin
motivo aparente o tras un acontecimiento significativo; como una sensacin muy
profunda en la que el paciente se siente como si hubiera perdido el placer de
vivir, con graves dificultades para brindar amor o afecto, lo cual aumenta sus
sentimientos de culpa.
Desgano y anhedonia: el sujeto se torna aptico, "sin ganas de vivir" y nada le
procura placer.
Ansiedad: es la acompaante habitual del deprimido, que experimenta una
extraa desazn, como un trasfondo constante. Cuando la ansiedad prima en el
cuadro clnico, estamos frente a una depresin ansiosa. Por el contrario, cuando
predomina la inhibicin, se trata de una depresin inhibida y quienes la padecen
son personas malhumoradas, irritables y agresivas.
Insomnio: al paciente le cuesta conciliar el sueo y, adems, se despierta
temprano y malhumorado. En algunos casos, que constituyen minora, puede
presentarse la hipersornnia (exceso de horas de sueo).
Alteraciones del pensamiento: imagina tener enfermedades de todo tipo;
surgen ideas derrotistas, fuertes sentimientos de culpa, obsesiones. El
pensamiento sigue un curso lento y monocorde, la memoria se debilita y la
distraccin se torna frecuente.
Alteraciones somticas: por lo c o m l ~ m surgen dolores crnicos o errticos as
como constipacin y sudoracin nocturna. Se experimenta una persistente
sensacin de fatiga o cansancio.
Alteraciones del comportamiento: el paciente tiene la sensacin de vivir
arrinconado, rurniando sus sinsabores. Puede estar quieto, de manos cruzadas,
o explotar en violentas crisis de angustia o en ataques de llanto por motivos
insignificantes. Le resulta difcil tomar decisiones y disminuye su rendimiento en
el trabajo.
Modificaciones del apetito y del peso: la mayora de los pacientes pierde el
apetito y, en consecuencia, provoca la disminucin de peso.
Prdida del placer: en lo sexual, se llega a la impotencia en el hombre o a la
frigidez en la mujer; tambin disminuye y tiende a desaparecer el disfrute en el
trabajo, el deporte, los juegos y otras actividades que anteriormente le eran
gratificantes.
Culpa excesiva: siente con exceso la carga de una culpa inexistente, lo cual
puede llevar a delusiones.
Pensamiento suicida: los pacientes presentan una preocupacin exagerada
por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos.
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GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRE8\N
Disminucin de la energa: se produce un cansancio injustificado, a veces con
variaciones durante el da, muy a menudo ms acentuado por la maana. Las
personas afectadas suelen sentirse ms fatigadas por la maana que por la
tarde.
2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas
Los nios y adolescentes pueden tener dificultad en describir e identificar sus
emociones y sentimientos. Muchas veces no saben cmo comunicarse con
palabras y muestran sus emociones en su comportamiento. Para diagnosticar
depresin en nios son necesarias la presencia de estados de nimo
caracterizados por la tristeza, retraimiento o irritabilidad, y al menos tres de los
siguientes sntomas: falta de apetito y prdida de peso, o aumento del apetito y
ganancia de peso; falta de energa; hiperactividad o retraimiento; prdida de
inters por actividades usuales; tendencia constante a descalificarse ("soy tonto,
no sirvo"); disminucin de la concentracin y pensamientos recurrentes de
muerte y suicidio. Si estos sntomas duran por al menos dos semanas, podemos
estar en presencia de una depresin infantil.
Es un trastorno que cuando se presenta durante los aos de la adolescencia se
caracteriza por sentimientos persistentes de tristeza, desnimo, prdida de la
autoestima y ausencia de inters en las actividades usuales.
En el adulto la depresin algunas veces presenta una causa aparente y otras
no. El nimo depresivo puede surgir como reaccin ante una enfermedad fsica,
ante el fallecimiento de un ser querido, como consecuencia de estar sometido a
un estrs continuado o sobrecargado de trabajo, o secundaria al hecho de estar
desempleado o de tener problemas econmicos, de vivienda o en las relaciones
con los dems, pero a diferencia de lo que ocurre en la depresin, la reaccin es
mucho menos intensa y de corta duracin.
Los adultos mayores tienen mayor tendencia a presentar sintomas
melanclicos, como: prdida del placer en todas o casi todas las cosas, falta de
reactividad a estmulos placenteros, empeoramiento del humor, alteraciones
psicomotrices, anorexia, prdida de peso, agitacin, sentimientos de culpa
excesivos o inapropiados. Los adultos mayores tienen ms probabilidades que la
gente joven de presentar, ideas delirantes del tipo de culpabilidad, nihilismo
(negacin de toda creencia), persecucin, celos y melancola. El suicidio esta
muy ligado en esta poca con la depresin geritrica.
3. DEPRESION ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES
Enfermedad de Alzheimer: Es una demencia que produce una alteracin
neurodegenerativa que suele aparecer a partir de los 65 aos, aunque tambin
puede presentarse en personas ms jvenes. El 10 % de los enfermos de
Alzheimer padecen depresin mayor. Entre un 30% y 40% pueden sufrir
depresiones de menor gravedad o ciertos sntomas depresivos. La depresin
incrementa el deterioro de las capacidades mentales. La depresin es un mal
comn entre los que padecen de demencia. En las fases iniciales de la
enfermedad de Alzheimer la depresin reduce la capacidad de pensar con
claridad y de llevar acabo las tareas de cada da. Tambin aumenta la
posibilidad de que se produzcan cambios en el comportamiento, tales como
inquietud y agresin.
Los adultos de edad avanzada que padecen Alzheimer y depresin juntas,
suelen mostrar signos de mejora lenta cuando se le administran medicamentos
antidepresivos.
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GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
Diabetes: Las personas que padecen diabetes son dos veces ms propensas a
sufrir depresin, segn sealan los investigadores en la revista Diabetes Careo
Mientras la depresin afecta en la poblacin general entre 10
%
Y 250/0 de
mujeres y 5% a 12% de varones, entre diabticos esta cifra aumenta hasta 33%.
Si bien cualquier enfermedad crnica incrementa el riesgo de depresin, la
correlacin con diabetes es particularmente fuerte debido a las numerosas
complicaciones de este padecimiento, as como a los cambios en el estilo de
vida que tienen que hacer quienes la padecen.
Cncer: La depresin es una afeccin comrbida, un sndrome incapacitante
que afecta aproximadamente del 15% al 25% de los pacientes con cncer.
4
Un
elemento crtico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los ndices
presentes de depresin para poder establecer el grado apropiado de
intervencin, que podra abarcar desde una consejera leve, a grupos de apoyo,
medicacin o psicoterapia.
5
Infarto de miocardio: La apanclon de un evento coronario agudo conlleva
efectos devastadores sobre el estado de nimo de las personas que lo sufren,
debido a que las personas que sufren un infarto suelen ser personas que hasta
ese momento se consideraban sanas, y a partir de ese momento se encuentran
sometidos a una terapia mdica muy agresiva. Esto hace que frecuentemente
estos pacientes presenten trastornos depresivos de diversos grados.
HIV/AIDS: Casi el 85% de los individuos infectados por HIV exhiben algn
sntoma de depresin durante el curso de su enfermedad. El diagnstico de
depresin en la enfermedad por H IV puede ser complicado por factores como:
tristeza apropiada en relacin con una enfermedad que amenaza la vida,
afliccin aguda y duelos mltiples, u otras reacciones psicolgicas.
Existen otros diagnsticos que tambin deben ser considerados, como:
depresin debida a una enfermedad mdica general, a abuso de sustancias o a
medicacin relacionada al HIV, sepsis secundaria a infeccin oportunista,
neoplasias sistmicas, o complicaciones a nivel del SNC.
La ideacin suicida en el contexto de enfermedad por H IV no debera
considerarse una reaccin normal o comprensible a tener una enfermedad fatal
y estigmatizante. Clnicamente, debera ser vista como un signo de enfermedad
depresiva.
6
V. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
Las pautas diagnsticas de acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades - Dcima Versin de la O. M. S. (C.I.E.-10)
a)Sntomas del Episodio depresivo:
Humor depresivo
Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la cosas
(anhedonia)
Disminucin de la vitalidad con relacin al nivel de actividad y
cansancio exagerado
Prdida de la confianza en si mismo y sentimientos de inferioridad
Pensamientos de culpa y de ser intil
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GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESION
Trastornos de sueo (insomnio o hipersomnia)
Trastornos del apetito (anorexia o hiperorexia)
Pensamientos y actos suicidas.
b) Para el diagnstico del episodio depresivo se requiere de una duracin de
dos semanas; aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los
sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco
c) Reconocimiento y diagnstico de la depresin de nios/adolescentes. En los
nios, estos sntomas clsicos a menudo pueden confundirse con otros
problemas de conducta o fsicos, caractersticas como las que aparecen en el
cuadro adjunto. Al menos cinco de estos sntomas deben estar presentes en
tanto interfieran con la vida diaria por un perodo mnimo de dos semanas.
SE PUEDE OBSERVAR EN LOS JVENES:
Estado de
canciones.
irritable o malhumorado, preocupacin con letras nihilistas de
Prdida del inters en los deportes, video juegos, y en actividades con
Fracaso en el aumento peso como se espera,
quejas frecuentes sobre enfermedades fsicas, por ejemplo dolor
estma o
Mirar la televisin hasta altas horas de la noche, negacin a
a la escuela la maana
huir de casa o realizar esfuerzos para huir
diagnstico de la depresin u otros desrdenes psiquitricos slo debe
realizarse en el contexto de un examen mdico completo para identificar y/o
eliminar alguna comorbidad y/o condiciones psiquitricas o somticas que
puedan crear confusiones. Muchos jvenes con depresin tienen algn otro
trastorno psiquitrico.
d) Muchos ancianos que estn deprimidos pueden quejarse de sntomas fsicos
(dolores) u otros estados anmicos (confusin, agitacin, ansiedad e
irritabilidad) relacionados con la depresin en lugar de quejarse de la
depresin.
A menudo no pueden o no quieren expresar sus sentimientos o incluso no son
conscientes de que estn deprimidos.
Sus sntomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones
propias de los ancianos, como el Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson, la
demencia, alteraciones tiroideas, artritis, embolia cerebral, cncer,
enfermedades cardiacas y otras alteraciones crnicas.
En el anexo N 1 podemos apreciar los criterios de clasificacin de la CIE-10
OMS.
10
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2. Diagnstico diferencial
Se debe diferenciar la depresin clrnica, que es lo suficientemente grave e
incapacitante para requerir intervencin, de la tristeza o angustia, que forman
parte normal de la experiencia humana. La disfuncin social u ocupacional, o un
nivel elevado de angustia distinguen la depresin de la tristeza transitoria, que
es una consecuencia de la vida normal.
En personas con tristeza los niveles de angustia y funcionalidad son
proporcionales al evento vital desencadenante. Entre la informacin de
importancia que distinguen la depresin, se incluyen: haber sufrido un episodio
depresivo previo o intento de suicidio; una historia familiar de alteraciones del
comportamiento; ausencia de apoyo social; haber atravesado situaciones de la
vida estresantes; abuso del alcohol u otras sustancias adictivas y la concurrencia
de enfermedad crnica, dolor o discapacidad.
Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: Surge desencadenado
por un estrs claramente identificable que ha tenido lugar en las ltimas
semanas. La reaccin desaparece bien por desaparecer el suceso
desencadenante o por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo en su
funcionamiento.
Duelo no complicado: Se trata de una reaccin normal frente a una prdida
afectiva. A veces pueden aparecer sntomas semejantes a la depresin mayor,
principalmente ideas de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la
persona fallecida; nunca tienen caractersticas delirantes). Tambin ideas de
muerte, ms como deseo de reunirse con la persona fallecida que como deseo
de quitarse la vida. Slo si se prolonga un tiempo superior a seis meses o
alcanza una intensidad invalidante se considera que se ha complicado con
depresin y se tratar corno tal.
Una variedad de enfermedades y condiciones pueden tener semejanza con un
trastorno depresivo:
Farmacolgicas
Uso de corticosteroides; anticonceptivos; reserpina; a-metildopa;
anticolinesterasas; insecticidas; abstinencia anfetamnica; cirnetidina;
indometacina; fenotiazinas; talio; mercurio; cicloserina; vincristina; vinblastina
Infecciosas
SIDA; neumona viral; hepatitis viral; mononucleosis infecciosa; tuberculosis
Endocrinas
Hipo-hipertiroidismo; hiperparatiroidismo; postparto; Enfermedad de Cushing
(hiperadrenalismo); Enfermedad de Addison (insuficiencia adrenal), diabetes
mellitus
Inmunolgica
Inmunolgicas
LES; artritis reumatoidea
Neurolgica
Esclerosis mltiple; Enfermedad de Parkinson; trauma encefalocraneano; crisis
convulsivas parciales complejas (epilepsia del lbulo temporal); tumores
cerebrales; enfermedad cerebrovascular; demencia; apnea del sueo
Nutricional
Deficiencias vitamnicas (8
12
, C, cido flico, niacina, tiamina)
Neoplsica
Cncer de cabeza de pncreas; carcinomatosis diseminada
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GUIA DE PRACTICA ClNICA EN DEPRESION
VI. EXMENES AUXILIARES
7
AYUDAS DIAGNSTICAS
En nuestro medio no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores
biolgicos que puedan utilizarse como medio para la deteccin rutinaria para
diagnosticar la depresin.
El diagnstico de la depresin es fundamentalmente clnico. Existen sin embargo
dos tipos de ayuda diagnstica:
8
1. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucin del tratamiento.
2. Exmenes de laboratorio para confirmar el diagnstico.
3. Pruebas psicolgicas.
Ninguna de estas ayudas es indispensable.
La ms conocida de las escalas es la Escala de la Depresin de Hamilton. No es
diagnstica; consta de 17 tems que se califican numricamente. Valora
inicialmente la gravedad del cuadro y es til como criterio objetivo para evaluar el
progreso del tratamiento.
Si bien existen varias pruebas paraclnicas las dos ms tiles son:
Prueba de supresin de la dexametasona (TDM) (versin abreviada). Consiste
en la determinacin de los niveles de cortisol basal seguida de la administracin
de 2 mg de dexametasona alrededor de las 12 m. Al da siguiente se cuantifican
nuevamente los niveles de cortisol plasmtico a las 7 a.m. y las 4 p.m. En
condiciones fisiolgicas la presencia de la dexametasona en el organismo induce
una reduccin significativa en los niveles de cortisol. En caso de no hacerlo, la
prueba se considera positiva (tanto el TDM como algunas condiciones de la
corteza suprarrenal producen este efecto).
La tomografa cerebral por emisin de fotn simple (conocida por su sigla en
ingls: SPECT). Este examen de medicina nuclear consiste en la evaluacin
cuantitativa del flujo sanguneo cerebral.
Para el primer nivel de atencin se dispone de diversas escalas de
autoevaluacin, que realiza el propio paciente o el personal de los
establecimientos de salud, entre ellas contamos con la Escala de Salud Personal
(ESP) que fue validada y evaluada en poblacin peruana que identifica un
trastorno mental a determinar. Asimismo se cuenta con el Cuestionario de
Autoaplicacin (Self Report Question - SRQ) (Ver Anexo 2) que permite identificar
grupos de signos y sntomas presentes y que si sumado un puntaje, que indica el
cuestionario, deber ser evaluado por el mdico del establecimiento, quien
confirmar o no la probabilidad diagnstica, entre ellas el de depresin.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Medidas generales y preventivas
La depresin afecta a entre un 50/0 y un 9% de la poblacin adulta que acude a la
consulta mdica y casi la mitad de estos casos no son detectados ni tratados. Los
factores de riesgo para la depresin incluyen el sexo femenino, historia familiar de
depresin, situacin de desempleo y enfermedad crnica.
12
GUiA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESION
Las medidas generales para la prevencin de la depresin toman las siguientes
orientaciones:
a.- En la educacin familiar y escolar
la prevencin de las violencias y agentes estresores y la falsa maduracin
precoz
el aporte al nio de un nivel de autoestima familiar y escolar adecuado
el aprendizaje del autocontrol
b.- En la poltica social
la defensa de los grupos de poblacin con alto ndice de malestar
la extensin del apoyo social informativo y emocional a toda la poblacin,
en particular a los grupos de familias densos y con limitadas oportunidades
educativas.
C.- En la accin sanitaria
la facilitacin de una calidad de vida suficiente a los enfermos somticos
crnicos
la supresin del consumo de alcohol y otras drogas
d.- En el trabajo
la organizacin empresarial con un suficiente grado de intercomunicacin
personal a todos los niveles
Medidas individuales preventivas
El desenvolvimiento adecuado ante el stress es muy importante, tanto que en la
depresin situacional se puede utilizar como el referente selectivo de mximo
riesgo depresivo el ndice de vulnerabilidad de la personalidad en relacin con el
estrs, conjugndose dos variables: el individuo y el ambiente.
La dedicacin de un tiempo suficiente a la relacin social para poder construir un
soporte sociofamiliar, que sirva de amortiguador a los factores psicosociales
determinantes de depresin es una actividad que siempre debe ser considerada.
Esta especie de amortiguador brinda al sujeto apoyo social de tipo emocional,
instrumental e informativo. Aqu nos referimos sobre todo al apoyo emocional,
capaz de contrarrestar la sensacin de soledad. La orientacin preventiva idnea
de este tipo de intervencin se evidenciar por el cultivo de una verdadera
comunicacin con los familiares, los amigos y los compaeros, que debera ser
estructurada como vnculo confidencial al menos con relacin a dos personas.
La prctica sistemtica de un grado de ejercicio fsico suficiente para prevenir la
depresin va desde una actividad deportiva hasta contentarse con un paseo
acelerado o el andar rpido en los ratos de ocio, medida esta ltima recomendable
a quienes no disponen de preparacin para el deporte o que estn afectados por
algn proceso de debilidad fsica.
Este plan de movimientos activos toma un sentido antidepresivo cuando se
practica al menos con una frecuencia de tres o cuatro veces a la semana con una
duracin entre veinte y cuarenta minutos. Sus efectos beneficiosos antidepresivos
son mltiples: la elevacin de la autoestima, el refuerzo positivo de la imagen
corporal, la estimulacin de la capacidad de autocontrol, la oxigenacin de todo el
organismo, la mejora de la circulacin en el sistema nervioso central, el incremento
de las tasas cerebrales de noradrenalina y otros neurotransmisores y el aumento
plasmtico del colesterol bueno (HDL).
La eficacia antidepresiva del plan de movimientos o ejercicios deportivos se
potencia cuando su desarrollo se produce al aire libre (actividad fsica aerbica) y
en presencia de la luz natural. Para los ms recalcitrantes a abandonar el
sedentarismo se les puede recomendar el ir andando al trabajo, el aparcar
13
GUA DE PRACTICA CLINICA EN DEPRESiN
distanciados del lugar de destino, el renunciar al uso de ascensor y el pasear
cuando se tengan ganas.
Dentro del estilo de vida regular aqu indicado, hay que respetar como un hbito
saludable el mantenimiento fijo de la hora de acostarse, como un hbito, lo que
supone una medida de prevencin importante para la preservacin del ritmo
sueo/vigilia. La preferencia por acostarse ms bien temprano y levantarse
tambin temprano conduce al adelantamiento de la presentacin del sueo lento,
con lo que se facilita su sincronizacin con el sueo rpido, a la par que se evita la
desincronizacin causada por la presentacin precoz del sueo rpido, el
marcador biolgico ms constante en el sndrome depresivo. Las comidas
regladas por una dieta normocalrica no dejan de ser operativas en la prevencin
de la depresin, en parte directamente y en parte al evitar el sobrepeso, terreno
muy favorable para la incidencia de la depresin.
La autoproteccin contra las enfermedades orgnicas toma aqu un especial
nfasis en las cuatro clases de procesos somticos ms propensos a complicarse
con un estado depresivo: los sumamente graves, los crnicos y debilitantes, los
extremadamente dolorosos y los cerebrales. Debe conocerse adems que el
efecto depresgeno producido por el trastorno somtico en s es a menudo
potenciado por el influjo de los medicamentos empleados y mucho ms por el
consumo de alcohol u otras drogas y por la limitacin psicosocial impuesta por la
dolencia somtica en forma de estrs, aislamiento, inactividad y brusco cambio en
los hbitos de vida, elementos que deben evitarse en la medida de lo posible.
Niveles de Atencin por complejidad
Segn la realidad nacional de los niveles de atencin por complejidad, en esta
Gua se denomina al nivel 1-1 al establecimiento sin personal mdico, a los niveles
1, (2, 3, 4) Y 11-1 a los establecimientos con personal mdico que no es psiquiatra;
nivel 11-2 y 111-1 con servicio de psiquiatra.
NIVEL 1-1
Objetivos:
Promocin de estilos de vida saludables y prevencin de manejo del estrs.
Identificacin precoz de casos de depresin aplicando escala de auto-aplicacin,
validada en nuestro pas
9
:
Referencia de casos a niveles de mayor complejidad
Motivacin a quienes se haya encontrado valores que ameritan atencin mdica,
asistan al establecimiento de referencia.
Control de los casos referidos por el nivel superior.
Dar consejera individual y grupal.
Dar charlas informativas y educativas
Psicoeducacin
Apoyo social y familiar (entrevista familiar, contacto con grupos comunitarios.
derivacin a instituciones comunitarias, derivacin a organizaciones comunales)
Trabajo en habilidades sociales con nios y adolescentes
Enseanza de pautas de crianza a padres de familia
Prevencin del maltrato
Modalidades de Atencin: no mdica
Criterios de referencia: identificacin del problema y derivacin a niveles 1-2, 1-3,
1-4, 11-1, 11-2, Y 111-1. Pacientes con ideacin suicida deben ser derivados a
establecimientos con psiquiatra y servicio de hospitalizacin o instituciones
especializadas; priorizando accesibilidad geogrfica de atencin mdica.
(Seguir flujograma)
14
GUIA DE PRACTICA CLlNICA EN DEPRESiN
NIVEL I (2,3,4) 11-1
Objetivos:
Deteccin precoz de casos
Explicar naturaleza del problema a familiares
Dar a apoyo psicoteraputico
Promover actividad fsica
Hacer nfasis en lo positivo
Manejo individual y grupal de casos de depresin.
Referencia de casos ms severos a niveles de mayor complejidad
Programa de reduccin de daos
Psicoed ucacin
Apoyo social y familiar (entrevista familiar, contacto con grupos comunitarios,
derivacin a instituciones comunitarias, derivacin a organizaciones comunales)
Trabajo en habilidades sociales con nios y adolescentes
Enseanza de pautas de crianza a padres de familia
Prevencin del maltrato
Responsabilidad del mdico
Obtener historia
Realizar examen
Identificar sntomas principales.
el caso de depresin evaluar ideacin suicida, sntomas somticos
semiolgicamente incongruentes con patologa mdica o recurrente.
Conocer antecedentes de otros episodios y cmo fueron tratados en el paciente o
en familiares consanguneos.
Revisar estresores precipitantes previos y actuales.
Determinar enfermedades previas y concomitantes as como medicacin que
recibe.
Establecer el nivel de funcionamiento previo y actual.
Evaluar soporte social.
Examen Fsico: Descartar causas de naturaleza mdica no psiquitrica que
puedan generar sntomas depresivos, tales como endocrinopatas (hipotiroidismo,
enfermedad de Addison), enfermedades infecciosas (mononucleosis, brucelosis),
entre otras.
importante para tomar decisiones teraputicas y evaluar la respuesta clnica
aplicar la Escala de valoracin de Hamilton para depresin de 17 tems10 con el
siguiente umbral: (Ver Anexo 3).
Muy severo > de 23 puntos
Severo 19-22 puntos
Moderado 14-18 puntos
Leve 8-13 puntos
Normal 7 < puntos
Tratamiento Mdico
Este procedimiento es aplicable a poblacin igual o mayor de 15 aos tanto en
establecimientos de salud del primer como de segundo nivel de atencin:
Se propone el uso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (IRSS) por carecer de efectos sobre la recaptacin de noradrenalina y
sobre receptores colinrgicos, histaminrgicos y adrenrgicos, por lo cual son
mejor tolerados y facilitan el cumplimiento del tratamiento a largo plazo. Adems
por tener una cintica lineal pueden administrarse de inicio en la dosis teraputica
y mantenerse con una toma nica diaria. No poseen efectos cardiotxicos ni
disminuyen el umbral convulsivo. No se han registrado casos letales por
15
GUIA DE pRC'nCA CLNICA EN DEPRESiN
sobredosis con monodroga. As mismo se ha tenido en cuenta la accesibilidad
econmica del usuario.
Plan A para depresin:
1. Iniciar con Fluoxetina: 1 tableta de 20 mg por las maanas en forma diaria.
2. Si en la cuarta semana la puntuacin del Hamilton no mejor a 13 o menos,
incrementar 1 tableta de Fluoxetina 20 mg al medioda.
3. Si en la sexta semana la puntuacin del Hamilton no mejora a 13 o menos,
derivarlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro Especializado.
4. Si la respuesta es favorable, mantener el tratamiento por 24 meses con
controles cada mes durante el primer semestre y luego al noveno mes, al ao,
al ao y medio y a los dos aos de iniciado el tratamiento.
5. Al cabo de dos aos, evaluar condiciones del paciente a fin de continuar o
suspender gradualmente el tratamiento. Las consideraciones actuales de la
Asociacin Psiquitrica Norteamericana (A.P.A.) para mantener o retirar el
tratamiento son las siguientes: Primer y segundo episodio de depresin: retiro
gradual de medicacin. Tercer episodio de depresin o ser mayor de 45 aos:
considerar mantener tratamiento de por vida.
Si la ansiedad y el insomnio no mejoran con la administracin matutina o aparece
acatisia, se recomendara su cambio. Si ste se hace de un inhibidor de la
recaptacin de la serotonina (IRSS) a otro IRSS no es necesario el perodo libre
de droga antes de medicar con el siguiente antidepresivo (wash out).
Plan B para depresin:
1. Iniciar con Sertralina a la dosis recomendada de 50 mg/da. Debe ser
administrada una vez al da y en la maana.
2. Si en la sexta semana no se advierte modificacin en la puntuacin del
Hamilton para depresin a 13 o menos, transferirlo al Servicio de Psiquiatra o
a un centro especializado.
Los IRSS pueden ser asociados a ansiolticos durante las dos primeras semanas
de tratamiento, cuando la depresin se acompaa de manifestaciones de ansiedad
de moderada intensidad.
Podra considerarse en este caso el empleo de Clonazepan en dosis de 2 mgl da
como promedio, en dosis fraccionada maana y noche o slo por la noche.
Criterio de referencia
Depresin muy severa o severa de acuerdo a la puntuacin de la Escala de
Hamilton para depresin o paciente con riesgo suicida: transferencia a Hospital
con Servicio de Psiquiatra o a un centro especializado.
Si el paciente presenta un estresor de difcil solucin a corto plazo considerar
psicoterapia de apoyo una sesin semanal por 8 semanas para manejo del
t
conflicto por los mdicos tratantes o psiclogo de acuerdo a las pautas enseadas
en el curso inicial de capacitacin.
Si los conflictos persisten derivarlo al Servicio de Psiquiatra o a un Centro
Especializado.
(Seguir flujograma)
16
I
GUIA DE PRAcTICA CLlNICA EN DEPRESiN
NIVEL 11-2 111-1
\
Objetivos:
Atencin de pacientes que eventualmente requieran de hospitalizacin por no
presentar respuesta satisfactoria en el tratamiento ambulatorio.
Tratamiento medico integral de otros trastornos concomitantes.
Atencin de conductas suicidas
Aplicacin de protocolos de manejo de la depresin.
Tratamiento psicoteraputico.
Programa de seguimiento.
Generacin de redes de soporte.
Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros equipos
teraputicos
Psicoeducacin
Apoyo social y familiar (entrevista familiar, contacto con grupos comunitarios,
derivacin a instituciones comunitarias, derivacin a organizaciones comunales)
Trabajo en habilidades sociales con nios y adolescentes
Enseanza de pautas de crianza a padres de familia
Prevencin del maltrato.
Tratamiento mdico
En caso de comorbilidad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos se ajustara
al cuadro especfico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podrn
utilizarse estabilizadores del nimo, sales de litio, antidepresivos y antipsicticos
de preferencia atpicos.
INSTAURACiN DEL TRATAMIENTO
1. FASE AGUDA: Se considera fase aguda hasta la remisin de los sntomas (8
12 semanas). Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas para
minimizar los efectos adversos e ir aumentndolas poco a poco, hasta observar
una respuesta adecuada.
En general, las dosis teraputicas pueden alcanzarse ms rpidamente con los
IRSS (dosis orientativas de 20-30 mg/d a para fluoxetina, paroxetina y citalopram;
100-200 mg/da de fluvoxamina y de 75-150 mg/da para sertralina), que con los
antidepresivos tricclicos (A TC), en los que los aumentos deben ser ms
graduales, cada 3-7 das hasta alcanzar la dosis de 125-150 mg/dl'a. Una vez
alcanzada la dosis recomendada el efecto tardar al menos 2 semanas en
hacerse evidente y no se obtendrn los efectos mximos hasta las 4-6
semanas.
Es importante hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras dos semanas
a fin de controlar los efectos secundarios y el riesgo de suicidio. En los casos de
falta de respuesta o respuesta parcial, debe revisarse el diagnstico, la dosis,
valorar el grado de cumplimiento y reevaluar el riesgo de suicidio. Una vez
alcanzada la dosis teraputica, si no se observa respuesta despus de 4 semanas
de tratamiento o slo es parcial tras 6 semanas, debe valorarse una variacin en
el tratamiento cambiando a otro antidepresivo de otro grupo o del mismo grupo en
el caso de los I RSS, aumentando las dosis o combinando distintos frmacos. Las
ventajas de cambiar a otro antidepresivo incluyen la simplicidad de la monoterapia,
as como evitar potenciales interacciones frmaco-frmaco.
Generalmente no es necesario suspender un antidepresivo durante un tiempo
antes de empezar con otro. Con la mayora de los frmacos se puede ir retirando
el primer frmaco mientras se incorpora el segundo, aunque algunos pacientes
pueden presentar efectos adversos en. este periodo de solapamiento. Entre los
ATC puede hacerse en 2 3 das, en dosis equipotentes (p.ej., cambiar 25 mg de
17
GUIA DE PRACTICA CLNICAEN DEPRESiN
un antidepresivo por otro, administrndolos simultneamente hasta completar la
dosis). Entre ATC e IRSS puede hacerse directamente sin interrupcin.
Al cambiar de un ATC o IRSS o mirtazapina a un inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO) es necesario dejar pasar un periodo de lavado de dos
semanas, salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas. Con
venlafaxina y nefazodona es suficiente una semana.
Promover paralelamente a lo anterior el apoyo emocional,
2. FASE DE CONTINUACiN: Esta fase tiene una duracin de 6 meses y su
objetivo es prevenir las recadas.
Ms de un tercio de los pacientes con depresin mayor recaen en el primer ao
tras la remisin inicial, la mayora de ellos en los 4 primeros meses. Se debe
utilizar la misma dosis de antidepresivo usado en la fase aguda.
En los pacientes con un solo episodio de depresin se debera utilizar el
tratamiento un mnimo de 8-9 meses, 8-12 semanas de la fase aguda ms 6
meses de la fase de continuacin.
3. FASE DE MANTENIMIENTO: objetivo de esta fase es prevenir la aparicin
de recurrencias. Son candidatos a este tratamiento los pacientes que presentan 3
o ms episodios de depresin mayor en los IJltimos 5 aos o ms de 5 en toda su
vida. La duracin ptima de esta fase no se conoce, puede ser de 6 meses en
adelante, entre 2 y 5 aos e incluso algunos pacientes pueden necesitar
tratamiento a dosis teraputicas indefinidamente. Como en ~ a s fases anteriores,
las dosis son las mismas a las utilizadas en la fase aguda. Se recomienda que
esta fase se lleve a cabo bajo supervisin de un especialista.
RETIRO DEL TRATAMIENTO
La retirada de los frmacos debe ser lenta y gradual a fin de evitar un sndrome de
retirada. Este sndrome puede constar de distintos sntomas en funcin del grupo
de antidepresivo que se haya administrado:
Los ATC pueden producir sntomas gripales y gastrointestinales, fatiga,
ansiedad, agitacin, y alteraciones del sueo.
Con los ISRS los sntomas ms frecuentes son mareos, nuseas, letargia,
dolor de cabeza (ms frecuente con paroxetina). Este sndrome tambin se ha
descrito con venlafaxina.
Cuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses, una posible pauta de
retirada puede consistir en ir disrninuyendo la dosis de forma gradual , se
puede optar por una reduccin de un cuarto de la dosis cada 4-6 semanas. Si el
sndrome aparece, suele remitir al administrar de nuevo el mismo frmaco y
retirarlo ms lentamente.
Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos capacidad de
producir sndrome de retirada. Paroxetina, en cambio, presenta mayor riesgo.
Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este hecho, informando
sobre la necesidad de retirar paroxetina de forma gradual debido a los problemas
que puede ocasionar su retirada.
Hasta un 7% de pacientes pueden presentar alteraciones del sueo, parestesias y
vrtigos. Tambin hace referencia a casos aislados de agitacin, sudoracin y
nuseas.
Criterios de referencia
Aparicin o emergencia de complicaciones psiquitricas severas.
No respuesta a protocolos de tratamiento para la depresin.
18
GUiA DE PRCTICA CLlNICA EN DEPRESION
Criterios de contrarreferencia
Remisin de cuadro agudo.
Remisin de ideacin suicida.
Respuesta a protocolo de depresin.
Nivel 111-1 Y 111-2
Objetivos:
Atencin especializada con aplicacin de protocolos para pacientes refractarios o
de evolucin trpida a tratamientos convencionales
Generar modalidades de atencin especializada
Manejo apropiado de intercurrencias de la especialidad
Posibilidad de internamiento en ambientes especializados
Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad.
Proporcionar apoyo y asesora a otras modalidades teraputicas.
Investigacin de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofrmaco terapia.
Criterios de contrarreferencia:
Estabilizacin clnica del paciente
Remisin de riesgos para la integridad del paciente
1. Signos de alarma a ser tomados en cuenta
SOBREDOSIS Y RIESGO DE SUICIDIO En los pacientes con mayor riesgo de
suicidio la seleccin inicial del antidepresivo es un punto de particular importancia.
Estudios observacionales sugieren que los ATC ms antiguos como amitriptilina
son ms txicos en sobredosis y tienen mayor probabilidad de causar muertes que
los ISRS.
Actualmente no hay datos suficientes que relacionen los ISRS con
comportamientos suicidas. Adems, hay que tener en cuenta que el riesgo de
suicidio puede incrementarse en las fases iniciales de tratamiento con cualquier
antidepresivo y la sobredosis de cualquiera de estos frmacos puede ser fatal. A
este respecto es importante tener precaucin con el nmero de envases prescritos
al inicio del tratamiento en algunos pacientes a fin de evitar un intento de suicidio
por sobredosis.
2. Criterios de Alta: define los aspectos clnicos y de exmenes auxiliares
que permiten garantizar la resolucin de la enfermedad del paciente.
Criterios de alta para depresin:
Dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.
Escala de S.R.Q.- 18, punta menos de 9.
Escala de Hamilton para depresin punta 7 o menos.
Criterios de seguimiento de control para depresin:
Menos de dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis.
Escala de Hamillon para depresin punta 13 o menos.
3. Pronstico
Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con depresin mayor
responden al tratamiento de primera lnea con monoterapia farmacolgica. Del 30
19
....
GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
por ciento restante que no responde al tratamiento inicial, un nmero importante
responde con clases alternativas de antidepresivos.
Sin embargo, y a pesar de todos estos resultados, tambin es necesario sealar
que existe un importante porcentaje de pacientes que no se beneficia de estos
progresos. Los datos de algunos estudios sealan que un alto nmero de
pacientes con depresin de reciente diagnstico no recibe un tratamiento
adecuado en trminos de posologa y duracin, y que muchos casos de los
considerados rebeldes son realmente casos de tratamiento inadecuado.
Estudios recientes afirman que un 15 por ciento de los pacientes con depresin
evolucionan a la cronicidad. No obstante, el tratamiento con psicofrmacos y/o
psicoterapia, consiguen en la inmensa mayora de los casos, aliviar parcialmente o
en su totalidad los sntomas. Una vez se han superado los sntomas de la
depresin convendr seguir bajo tratamiento antidepresivo el tiempo necesario
para evitar posibles recadas. En algunos casos, el tratamiento deber prolongarse
de por vida.
La presencia de caractersticas psicticas en el trastorno depresivo mayor refleja
una enfermedad severa y es un factor de pronstico desalentador. Sin embargo,
comnmente se tiene xito a corto plazo, aunque generalmente es de esperarse
una recurrencia de los sntomas.
En trminos generales, los sntomas de la depresin tienen una tasa ms alta de
recurrencia que los de la psicosis y es posible que los pacientes deban tomar
medicamentos por mucho tiempo.
En los pacientes adolescentes los factores de mal pronstico, que permitieron
identificar los individuos que experimentaran recurrencia de depresin o aparicin
de otra enfermedad psiquitrica fueron: gnero femenino, varios episodios
depresivos antes de los 18 aos, historia familiar de depresin, rasgos de
personalidad limtrofe y, en mujeres, conflictos con los padres. La contribucin
gentica a la depresin del adolescente es del 37%.
Por el contrario, la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia,
pocos miembros en la familia con depresin mayor, bajos puntajes para trastornos
de personalidad lmite o antisocial y una visin positiva de la vida eran elementos
que identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.
La depresin es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y tiende a
seguir un curso crnico con recadas en la etapa del adulto joven. Adems, con
frecuencia se encuentra acompaada por otros trastornos psiquitricos
encabezado por abuso de sustancias psicoactivas. Dada la importancia de esta
enfermedad entre las personas jvenes, resulta de vital importancia que los
mdicos mejoren su sensibilidad hacia el diagnstico y motiven a los pacientes
para iniciar el tratamiento respectivo.
VIII. COMPLICACIONES
El 15% de los deprimidos termina suicidndose.
Interacciones. La mas severa, pero menos frecuente, corresponde a la
administracin concomitante de un IMAO con un antidepresivo tricclico (ATe). El
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sndrome resultante puede causar toxicidad del SNC severa, con la
hiperpirexia, convulsiones y coma. Aunque se ha usado la asociacin en forma
segura, no se recomienda, aunque se ha demostrado que esta terapia es ms
efectiva que la terapia de antidepresivos tricclicos solos.
IX. FLUXOGRAMA
Diagrama de flujo que establezca grficamente los pasos a seguir desde el
diagnostico, el tratamiento hasta el alta del paciente
FLUJOGRAMA DE ATENCiN DE PACIENTES CON DEPRESiN EN EL
NIVEL 11
COMUNIDAD
TRIAJE
Aplica
Puntaje menor de 6

Consulta por
Profesionales del
EstableCimiento
(Evaluacin de ESP)
Puntaje mayor de 6
Medidas
Promocionales y
preventivas
21
, ~ .
GUIA DE pRACTICA CLNICA EN DEPRESiN
FLUJOGRAMA DE ATENCiN DE PACIENTES CON DEPRESiN EN EL
NIVEL I 2, 3, 4, Y 11 1
COMUNIDAD
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TRIAJE
Proveniente de
comunidad Aplicar ESP
(mayor de 8) ~
Aplicar Escala SRQ
{Positivo de acuerdo a
protocolo
CONSULTA
MDICA
Evaluacin clnica y aplicacin
de pruebas auxiliares
Hamilton HAM' Negativo
HAM* positivo
Plan A ms manejo individual
y grupal de casos de
depresin
Medidas Preventivas y
Promocionales
Apoyo emocional por
Equipo lnterdisciplinario
Si responde
Continuar
con plan
Plan B ms manejo individual
y grupal de casos de
depresin
Referir a nivel de mayor
complejidad
* HAM - Escala de Hamilton para Depresin
22
GUIA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESlN
FLUJOGRAMA DE ATENCiN DE PACIENTES CON DEPRESiN EN EL
NIVEL 11 2
Referencias
I I
Admisin, Consulta Externa,
Emerqencia
..
Evaluacin psiquitrica
Aplicacin de protocolos de su
Hospital
nivel e intervencin del equipo Contrarreferencia
especializado
multidisclplinario
23
X.
GUiA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRI::SIN
ANEXOS
ANEXO N1
CRITERIOS DE CLASIFICACiN CIE 10 OMS
F32 Episodios depresivos
En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo,
una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su
vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado.
que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los
episodios depresivos:
a) La disminucin de la atencin y concentracin.
b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves)
d) Una perspectiva sombra del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueo.
g) La prdida del apetito.
La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele
responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas
caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada
individuo. L.as formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En
algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotrz pueden predominar
sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otros
sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento
histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocondracas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera
de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos
semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo brusco.
Alguno de los sintomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado
clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" son: Prdida del
inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.
Prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales
placenteras. Despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual.
Empeoramiento matutino del humor depresivo. Presencia objetiva de inhibicin o agitacin
psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas). Prdida marcada de
apetito. Prdida de peso (del orden del 5 % o ms del peso corporal en el ltimo mes).
Prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no se considera
presente al menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas estn definitivamente
presentes.
Incluye:
Episodos aislados de reaccin depresiva.
Depresin psicqena (F32.0, F32.1 F32.2).
Depresin reactva (F32.0, F32.1 F32.2).
Depresin mayo" (sin sntomas psicticos).
F32.0 Episodio depresivo leve
Pautas para el diagnstico
nimo depresivo, la prdida de Inters y de la capacidad de disfrut.ar. y el aumento de la
fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al
menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnstico definitivo
adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente. Ninguno de
24
GUIA DE PRACTICA CLlNICA EN DEPRESiN
los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al
menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas y
tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable
que no las deje por completo.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos:
F32.00 Sin sndrome somtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estn presentes pocos
sndrome somtico o ninguno.
F32.01 Con sndrome somtico
Se satsfacen las pautas de episodio depresivo leve y tambin estn presentes cuatro o
ms de los sndrome sorntico (si estn presentes slo dos o tres, pero son de una
gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta cate[lOra).
F32.1 Episodio depresivo moderado
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes al menos dos de los tres sntornas ms tpicos descritos para
episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y preferiblernente cuatro) de los
dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se presenten en grado intenso,
aunque esto no es esencial si son muchos los sntomas presentes. El episodio depresivo
debe durar al menos dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para
poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sndrome somtico:
F32.10 Sin sndrome somtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y no estn presentes
sndromes somticos.
F32.11 Con sndrome somtico
Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y estn tambin
presentes cuatro o ms de los sndrome somtico (si estn presentes slo dos o tres pero
son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora).
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable
angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es
probable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o de
culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente
graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante
un episodio depresivo grave.
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y
adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad
grave Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la
inhibiCin psicornotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir
muchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de la
gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos
semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede
estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas.
Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de
continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado.
Incluye:
EpisodiOS depresivos aislados de depresin agitada.
Melancola.
Depresin vital sin sntomas psicticos.
25
GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos
Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en y en el cual
estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas
delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes de los que
el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u c!atorias suelen ser en
forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en
descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las
alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes
con el estado de nimo (ver F30.2).
Incluye: Episodios aislados de:
Depresin mayor con sntomas psicticos.
Depresin psictica.
Psicosis depresiva psicgena.
Psicosis depresiva reactiva.
F32.8 Otros episodios depresivos
Episodios que no renan las caractersticas de los episodios depresIvos sealados en
F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto indican que son de
naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos
(especialmente de la variedad somtica) con otro; sntomas como tensin, preocupacin,
malestar o mezclas de sntomas depresivos somticos con dolor persistente o cansancio
no debido a causas orgnicas (como los que se observan en ocasiones en los servicios de
interconsulta de hospitales generales).
Incluye:
Depresin atpica.
Episodios aislados de depresin "enmascarada" sin especificacin.
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin
Incluye:
Depresin sin especificacin.
Trastorno depresivo sin especificacin.
26
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GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
ANEXO 2
ESCALA DE SALUD PERSONAL
Nornbre .................................................................................... Edad: ................................... .
Sexo................. Grado: .................................................................................................... .
Domicilio: ........................................................................... Fecha ...................................... ..
Indique con un crculo la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante el
MES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy)
A
,
Nunca veces Siempre
1. Ha tenido dificultades para dormir?
2. Se ha asustado o alarmado con facilidad?
---
3. Se ha sentido nervioso o tenso?
4. Se ha sentido triste?
5. Le ha sido difcil disfrutar de sus actividades diarias?
6. Se ha sentido cansado?
7. Ha dejado de asistir o hacer su trabajo?
(Como trabajador remunerado, estudiante o en casa)
8. Ha dejado de relacionarse o de llevar a cabo
actividades con sus familiares?
9. Ha dejado de relacionarse con gente de su
comunidad?
1O Ha sentido que tiene problemas emocionales y que
requiere de
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CUESTIONARIO DE SNTOMAS:
S.R.Q.-18
Fecha Entrevistador: .........................................................................................
Establecimiento:.............. .................................................................. .... ... . ............. .
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombre del paciente: .............................................................................................. .
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: M F
Direccin: ............................................................................................................................... .
Motivo de consulta:
1. Tiene dolores frecuentes de cabeza?
2. Tiene mal apetito?
3. Duerme mal?
4. Se asusta con facilidad?
5. Sufre temblor en las manos?
6. Se siente nervioso o tenso?
7. Sufre de mala digestin?
8. Es incapaz de pensar con claridad?
9. Se siente triste?
10. Llora Ud. con mucha frecuencia?
11. Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?
12. Tiene dificultad para tomar decisiones?
Tiene dificultad en hacer su trabajo? Su trabajo se ha visto
13.
afectado?
14. Es incapaz de desempear un papel til en su vida?
15. Ha perdido inters en las cosas?
16. Se siente aburrido?
17. Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18. Se siente cansado todo el tiempo?
PUNTUACiN DE LAS PREGUNTAS 1 -18:
;
SI
~
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO I
NO
NO
NO
NO
~
NO
I NO-j
r---' 1
I NO
r - - - ~
L.___I
28
GUiA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
19. Siente Ud. que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? SI I INO
Es Ud. una persona mucho ms importante que lo que piensan los
20. I SI I INO
dems?
21. Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento? I SI INO
Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no
22. I SI INO
pueden oir?
Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo con movimientos
23. de brazos y piernas; con mordedura de la lengua prdida del I SI I ,NO
Conocimiento?
Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico o su I SI I
24. INO
sacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado?
25. Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? I SI I INO
Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio causa I SI I
26. INO
de la bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos?
27. Ha estado en rias o lo han detenido estando borracho? I SI I INO
28. Le ha parecido alguna vez que Ud. beba demasiado? SI I INO
DETERMINACION DE LA PUNTUACiN:
El cuestionario tiene varias partes: Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o
moderada intensidad como los depresivos, angustia o ansiosos y otros, nueve o ms respuestas
positivas en ste grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir
enfermedad mental, y por lo tanto se le considera un "caso",
Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psictico; una sola respuesta positiva entre
stas cuatro determina un "caso".
La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo.
Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol; la respuesta
positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.
Cualquiera de estas posibilidades, o una combinacin de las tres, indica que efectivamente se trata
de un "caso".
29
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ANEXO 3
ESCALA DE HAMILTON PARA DEPRESION
Apellidos y Nombres: ............................................................................................ .
H.C.: .................................. .
o 4 6 8
I
12 18 24
l
SNTOMA
inicio sem. sem. sem. mes me), ml'S
1. Animo deprimido: (tristeza, desesperanza, I
impotencia, inutilidad)
o Ausente
1 La sensacin est presente pero slo se manifiesta al pre!(untrsele.
2 La sensacin est presente y se manifiesta ynllalmente en forma eSllOntnea.
3 La sensacin se presenta en fomla no yerbal, por ejemlllo a travs de la
expresin racial, postura, voz y tendencia al llanto.
4 El paciente reporta estas sensaciones ,irtuallllcntc en su comunicacin
espontnea verbal y no verbal.
2. Sentimientos de culpa
o Ausentes.
1 Auto-reproche, siente que ha cansado el fracaso de los dems.
2 Ideas de culpa o rumiacin respecto a errores Ilasados o actos p,-,caminosos.
3 La presente enfcrmedad es un castigo. Oclusiones de culpa.
4 Escucha voces acusatorias o que lo denuncian o experiencias alucinatorias
visuales amenazantes.
I
3. Suicidio
O Ausente. !
1 Siente que la vida no yale la llena.
2 Deseos de estar muerlo o cualquier pensamiento de posible muerte de s mismo.
3 Gesto o ideas suicidas.
4 Intentos suicidas (cualquier intento serio dehe ser valorado como 4).
I
4. Insomnio de conciliacin
o No hay dificultad para conciliar el sueo.
1 Quejas de dificultad ocasional para conciliar el sueo. Por ejemplo, ms de Y,
hora.
2 QueJas de Que todas las noches tiene Ilificultad panl conciliar el sueo.
5. Insomnio de medio sueo
I
O No hay dificultad.
1 El paciente se queja de haberse desvelado o eslar alterado durante la noche.
2 Se despierta durante la noche, cualquier levantarse de la cama salvo para
evacuar.
6. Insomnio tardo
o No hay dificultad.
1 Se despierta en horas muy temprano de la maana pero nuevamente se duerme.
2 Es incapaz de volver a dormirse nuevamente si se Ieyanta de la cama.
7. Trabajo )' actividades
O No hay dificultad.
t Pensamientos y sensacin de incapacidad, ratiga o debilidad relacionada con las
actividades, el trabajo o las distracciones.
2 Prdida de inters en las actividades, distracciones o trabajo, tanto si sta es
reportada directamente por el pacente o indirectamente por descuidos,
indecisin o vacilacin
3 Disminucin en el tiempo presente dedicado a actividades o disminucin en la
productividad. En el hosllital se ,'alorar 3 si el paciente no emplea por lo menos
3 horas al da en actividades (trabajo hospitalario o entrenamiento), excluyendo
actividades domsticas (desalio personal).
4 Suspende el trabajo debido a la enfermedad actual. En el hospital se valorar 4 si
el paciente no participa excluyendo las actividades domsticas. Si el paciente
realiza de manera deficiente sus actividades domsticas (alio personal) sin
asistencia.
8. Retardo: (lentitud en el pensamiento y el habla, disminucin
de la capacidad de concentracin, actividad motora
disminuida).
O Habla y normales.
1 Discreto retardo durante la entrevista.
2 Retardo obvio durante la entrevista.
3 Entrevista dificultosa.
4 Estupor completo.
9. Agitacin
Ninguna.
Juega con las manos, cabt'1I0, ele.
Se rrota las manos. las uas, se jala el5abello, los labios.
30
r
GUA DE PRCTICA CLNICA EN DEPRESiN
Apellidos y
Nombres: ................................................................................................................................... H.C.: ................... .
o 4 12 6 8 6 18 24
SNTOMA
Inicio sem. sem. sem. mes mes mes mes
10. Ansiedad psquica
o No hay dificultad.
I Tensin subjetiva e irrtabilidad.
2 Se preocupa por asuntos menores.
3 'parente actitud aprehensiva en el rostro o en el habla.
4 Temores expresados sin preguntrselo.
11. Ansiedad somtica: (componentes fisiolgicos
De la ansiedad: gastrointestinales - sequedad
de boca, gases, indigestin, diarrea,
retortijones, eructos; cardiovasculares
palpitaciones, cefalea; respiratorios
hiperventilacin, suspiros; frecuencia
urinaria, sudoracin).
o Ausente.
1 Mediano.
2 Moderado
3 Severo.
4 [ncapacitante.
12. Sntomas somticos gastrointestinales
o Ninguno.
1 Prdida del apetito pero el sujeto se alimenta sin deseos.
Sensacin de pesadez en el abdomen.
2 Dificultad para alimentarse sin ver la urgencia del mismo. Se
requiere de laxantes o medicacin para el intestino o los
sntomas gastrointestinales.
13. Sntomas somticos generales
o Ninguno.
1 Pesadez en los miembros, la espalda o cabeza; dolores de
espalda, cefalea; dolores musculares o prdida de energa o
fatiga.
2 Cualquier sntoma claro se evala como 2.
14. Sntomas genitales: (prdida de libido,
Alteraciones menstruales, no determinado)
o Ausentes.
l Moderado.
2 Severo.
15. Hipocondra
o No est presente.
l Preocupacin por el propio cuerpo.
2 Preocupacin por la salud.
] Quejas constantes, bsqueda de ayuda, etc.
4 Dclusiones hipocondriacas.
16. Prdida de peso
A Cuando se evala por historia:
O No hay prdida de peso.
l Probable prdida de peso asociada a la enfermedad
actual.
2 Definitiva prdida de peso (de acuerdo con el paciente).
B. En evaluaciones semanales por el psiquiatra en la sala, cuand
los cambios de peso actuales son ponderados:
O Menos de Y, Kg. De peso perdido en una semana.
l Ms de Y, Kg. De peso perdido en una semana.
2 Ms de] K2. De peso perdido en una semana.
17. Introspeccin
o Reconocerse estar deprimido y enfermo.
1 Reconocerse enfermedad pero atribuirlo a causas tales como:
mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, "irus, necesidad
de descanso, etc.
2 Negarse estar enfermo del todo.
Punta.ie Total
I
Calificacin de la depresin de acuerdo al puntaje total:
O-7 Normal.
8 -13 Leve.
14 - 18 Moderado.
19 - 22 Severo.
23 > Muy severo
31
....
GUIA DE PRACTICA CLlNICA EN DEPRESION
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Organizacin Mundial de la Salud (1992). CIE - 10 Trastornos Mentales y del
Comportamiento: Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico. Madrid:
Meditor.1992.
2. 2 Programa Anual 2000-2001 de Formacin continuada acreditada para Mdicos de
Atencin Primaria Fisiopatologa de la depresin
http://www.medynetcom/elmedico/aula/tema19/depresion3.htm 7-07-06
3. 3 Epidemiologa de la Salud mental en el Per. Instituto Nacional de Salud mental
"Honorio Delgado - Hdeyo Noguchi" - http://www.mnsa.gob.pe/iesmhdhn/oeaide.htm 7
07-06
4. 4 Henriksson M, Isometsa E, Hietanen PS Mental disorders in cancer suicides. 1995
5. 5 Lloyd-Williams M, Friedman 1. Depression in paliative care patients-a prospective study.
Eur J Cancer Care 2001
6. 6 Manejo psiquitrico de la infeccin por HIV y del SIDA. Fuente: www.mednet. org
uy/spu/revista/j un2002/02_ to. pdf.
7. 7 Dr Rozados Laboratorio bioqumico (general, neuroqumicos. neuroendocrinos)
http://www.depresion.psicomag.com/laborat bioq.php. 7-07-06
8. 8 Javier Len, MD Seccin de Psiquiatra Fundacin Santa Fe de Bogot:
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_psiquiatricas/Depresion.pdf
9. 9 Vliz, Jos (1996) Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de
Sntomas (S.R.O.)en personal de Sanidad de la Polica Nacional. Tesis de Maestra en
Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Per.
10. 10 Novara J.; Sotillo C.; Warthon D. (1985) Estandarizacin de las Escalas de Beck,
Hamilton y Zung para depresin en Lima Metropolitana. Instituto Nacional de Salud
Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi". Lima - Per.
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