Tratamiento mdico del caballo con clico.

Dr Luis Monreal, Dipl ECEIM Servicio de Medicina Interna Equina, Facultad de Veterinaria, UAB, Barcelona. Las principales medidas teraputicas medicamentosas que existen en la actualidad para tratar los caballos con un clico mdico son las siguientes: 1. Analgesia 2. Fluidoterapia 3. Otros tratamientos segn el tipo de clico - Proquinticos - Laxantes y lubrificantes - Otras medidas teraputicas De entre estas medidas, existen algunas pautas teraputicas nuevas que han demostrado recientemente ser tiles para mejorar el control del dolor abdominal, mejorar el control de la hipotensin mediante nuevas pautas de fluidoterapia, nuevas estrategias para resolver las impactaciones y los desplazamientos de intestino grueso, as como ms informacin sobre la eficacia de frmacos proquinticos. De esta forma, en esta revisin vamos a repasar los distintos tratamientos que ms se recomiendan en la actualidad para tratar el clico mdico, mencionando tanto los mtodos clsicos que siguen demostrando su eficacia, como aquellas terapias novedosas que han demostrado ser ms recomendables.

1- Protocolos analgsicos
La analgesia es una de las medidas teraputicas fundamentales en cualquier caballo con clico. Sirve no slo para aliviar el dolor que padece el animal, si no tambin para evitar las complicaciones asociadas al dolor (ej. traumatismos, leo paraltico, desplazamientos/torsiones viscerales, etc).

Analgsicos tradicionales:

Espasmolticos (hioscina): Se trata de un frmaco considerado eficaz como antiespasmdico por ser un colinrgico muscarnico de corta accin (si se compara con la atropina) que relaja la pared intestinal en casos de clicos espasmdicos. Se comercializa conjuntamente con la dipirona (Buscapina) que es un analgsico suave y de corta duracin. Por sus caractersticas, esta combinacin se recomienda su utilizacin como primera opcin analgsica en caballos con clico en el campo. En aquellos casos que no se observe una respuesta analgsica a dicho medicamento, servira como indicador de que se trata de un clico ms grave. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs): En general, suelen ser buenos analgsicos para controlar el dolor clico cuando ste es leve-moderado. Hay que tener en cuenta que los AINEs presentan distinta eficacia segn el frmaco de que se trate, y algunos de ellos tienen la ventaja de bloquear los cambios producidos por la endotoxemia. En la actualidad, los AINEs considerados ms eficaces como analgsicos y antiendotxicos para caballos con clico son: 1- el flunixin meglumine (0.5-1 mg/kg),

2- el ketoprofeno (2.2 mg/kg), y 3- otros AINEs ms modernos como el eltenac (0.5 mg/kg) y el carprofeno (0.7 mg/kg), aunque para estos ltimos frmacos todava faltan estudios clnicos que demuestren su eficacia y seguridad en caballos con clico. En cambio, los que son considerados como poco eficaces como analgsicos en caballos con clico y tienen un mayor riesgo de producir lceras en el tracto gastrointestinal y/o lesin renal son: la aspirina y la fenilbutazona. En general, los AINEs suelen emplearse con mucha frecuencia en caballos con clico en el campo por su eficacia y duracin analgsica. Sin embargo, hay que tomar la precaucin de asegurar que los pacientes no presentan signos de deshidratacin previos a la administracin del AINE para evitar la toxicidad renal. En aquellos casos con signos de deshidratacin, se recomienda primero corregir la deshidratacin con fluidoterapia antes de la administracin del AINE. 2-agonistas: Producen un potente efecto analgsico en caballos con dolor abdominal (mayor que los AINEs), adems de sedacin y relajacin muscular. Sin embargo, hay que tener en cuenta que tambin producen efectos cardiovasculares (como bradicardia, bradiarritmias, hipotensin, incremento transitorio de la produccin urinaria, etc) y gastrointestinales (disminucin de la motilidad intestinal) que pueden ser perjudiciales en algunos caballos con clico. En cambio, en casos de distensin intestinal, la relajacin muscular reduce la tensin del intestino y favorece la eliminacin del gas. Los frmacos 2-agonistas ms empleados son la xilacina (dosis bajas de 0.3-0.5 mg/kg suelen ser muy eficaces), la detomidina (10-40 g/kg) y la romifidina (0.08-1 mg/kg). Los 3 son muy similares, pero la xilacina es de corta duracin (10-30 min), lo que la convierte en un analgsico muy empleado mientras no se tiene un diagnstico; mientras que la duracin del efecto analgsico de la detomidina y la romifidina suele ser de 1-2 h. Por ser potentes analgsicos, son los analgsicos ms empleados en los caballos hospitalizados. Opioides: El butorfanol es el opioide principal usado en caballos con clico por su gran eficacia como analgsico, su amplitud de dosis y sus pocos efectos adversos descritos a las dosis recomendadas (0.025-0.1 mg/kg). Por encima de estas dosis pueden aparecer sntomas de excitacin nerviosa y la motilidad intestinal queda muy disminuida. Otros opioides que existen en el mercado, pero que no son regularmente empleados en caballos por sus efectos adversos (disminucin de motilidad intestinal, analgesia suave y variable, etc), son la morfina y la meperidina. Combinacin 2-agonista con opioide: La combinacin de butorfanol (0.01-0.02 mg/kg) con un 2-agonista (0.3-0.4 mg/kg de xilacina, 20-30 g/kg de detomidina, etc) tiene la ventaja de potenciar el efecto analgsico de ambos frmacos, requerir dosis menores de ambos y evitar los efectos no deseados como son los cambios cardiovasculares, etc. Por eso, constituye la medida analgsica ms eficaz y potente para aquellos casos de dolor abdominal ms intenso (ej. procesos isqumicos, etc). Infusin continua de butorfanol: Con la infusin continua de este opioide se ha demostrado que se consigue un buen efecto analgsico y prolongado, con efectos adversos mnimos. Slo estara indicado en aquellos caballos con clico que tienen un diagnstico evidente y estn hospitalizados, pero que requieren una analgesia prolongada (ej. dolor clico postquirrgico, leo paraltico, enteritis, etc). No se recomienda su empleo en aquellos casos que todava no se ha llegado a un diagnstico. La dosis recomendada es un bolo de 17.8 g/kg, seguido de la infusin continua de 23.7 g/kg/h.

Protocolos analgsicos ms novedosos:

Infusin continua de lidocana: La lidocana, adems de sus propiedades proquinticas en caballos con leo paraltico, tiene tambin un efecto analgsico y antiinflamatorio interesante en casos de impactaciones, enteritis anterior, leo paraltico postquirrgico, dolor postquirrgico y dolor por laminitis. Se administra un bolo de 1-2 mg/kg y se sigue en infusin a velocidad de 50 g/kg/min durante 24-72 horas. Infusin continua de ketamina: Se ha visto que la ketamina administrada a dosis bajas posee un efecto analgsico y antiinflamatorio que puede ser una buena alternativa para controlar el dolor clico y la endotoxemia. Sin embargo, no existen todava estudios que evalen su eficacia y seguridad en casos clnicos. La dosis de infusin sugerida es de 1.5 mg/kg/h. Parches de fentanilo: En los ltimos aos se han publicado varios estudios evaluando la eficacia analgsica del fentanilo en el caballo. Si bien se concluye que se consigue un buen nivel analgsico en casos de dolor msculo-esqueltico, se ha visto que no es aconsejable su empleo para el control del dolor abdominal.

Protocolos analgsicos en estudio:

2- Fluidoterapia
Es tambin una medida teraputica esencial en cualquier caballo con clico, tanto con signos evidentes de deshidratacin/hipotensin, como sin ellos. Los objetivos principales son: 1. Corregir la deshidratacin/hipotensin 2. Corregir los desequilibrios electrolticos 3. Corregir los desequilibrios cido-base 4. Deshacer las impactaciones (mediante una sobrehidratacin) 1- El tipo de soluciones ms comnmente empleadas en caballos con clico son los cristaloides poliinicos isotnicos (Ringer-lactato). La velocidad de administracin depender del grado de hipovolemia/hipotensin que presente el animal, pero vara entre 10 y 20 mL/kg/h. Por otro lado, la administracin de coloides sintticos (5-10 mL/kg de soluciones de almidn) han demostrado ser ms eficaces en mejorar la volemia que los cristaloides, en especial en aquellos caballos con hipoproteinemia y/o endotoxemia severa. En estas circunstancias clnicas, los coloides recuperan mejor la presin arterial, de forma ms rpida y eficaz, y se evita la salida de lquido al espacio intersticial. 2- En estudios recientes, se ha comprobado que las alteraciones electrolticas observadas en la mayora de los casos de clico (obstrucciones simples, procesos isqumicos y procesos inflamatorios) son: la hipocalemia (<3 mmol/L) y la hipocalcemia (<1.4 mmol/L). Cuando se comprueba la existencia de estas deficiencias, se recomienda la suplementacin de potasio (10-20 mmol/L) y calcio (5-10 mmol/L) en la fluidoterapia base. 3- Con la evaluacin del estado cido-base, se ha comprobado que los caballos con clico suelen padecer leves desequilibrios, caracterizados por una acidosis metablica leve asociada a la hipoperfusin tisular. Los procesos inflamatorios (enteritis anterior, tiflocolitis, etc) son los que presentan una acidosis metablica ms severa. En todos ellos, la administracin de una fluidoterapia que mejore la hipovolemia/hipotensin (con cristaloides poliinicos tipo Ringer-lactato o con coloides sintticos) son 3

suficientes para corregir el desequilibrio cido-base detectado. No suele ser necesaria ninguna otra terapia correctora. 4- Para resolver la mayora de las impactaciones y algunos desplazamientos de colon (desplazamiento dorsal, atrapamiento nefroesplnico) se ha comprobado que la sobrehidratacin (bien por va intravenosa o bien por va enteral con sonda) es la medida ms eficaz. Cuando se administra por va intravenosa es necesario administrar fluidos isotnicos poliinicos (Ringer-lactato) a una velocidad de 4-5 veces la de mantenimiento (8-10 mL/kg/h). Sin embargo, en un estudio reciente se ha demostrado que la sobrehidratacin por va enteral (con sonda nasoesofgica) es ms eficaz para deshacer las impactaciones de colon y ms segura que por la va intravenosa. En este estudio se recomienda la administracin de unos 8-10 L de solucin isotnica (ej. 0.9% NaCl), atemperada, cada 2 h y por va enteral a los caballos adultos (>300 kg). Con esta medida se ha comprobado que se consigue resolver el 99% de las impactaciones y el 83% de los desplazamientos de colon, en menos tiempo y sin complicaciones descritas.

3- Otros tratamientos especficos:

En casos de leo paraltico, existen diversos frmacos que se recomiendan para estimular la motilidad intestinal (incrementando la contraccin progresiva), adems de producir un efecto analgsico y antiinflamatorio. Entre estos frmacos proquinticos, los ms recomendados en la actualidad en caballos hospitalizados con enteritis anterior o leo paraltico postquirrgico son: - Infusin continua de metoclopramida (0.04 mg/kg/h) - Infusin continua de lidocana (bolo de 1.3 mg/kg 5 + 0.05 mg/kg/min 24h) Si con la infusin de uno de los dos frmacos anteriores, o con la infusin alternada de un da uno de ellos y otro da el otro, no se consigue una mejora evidente, se recomendara entonces el empleo de otros proquinticos secundarios como la eritromicina (0.5-1 mg/kg administrado en 60 min). Adems, existen otros proquinticos actualmente en estudio, pendientes de demostrar su eficacia en estudios clnicos. Estos frmacos son: mosaprida, metilnaltrexona y tegaserod. En las impactaciones de colon, se sigue recomendando el empleo de laxantes osmticos (1 g/kg de MgSO4 o Na2SO4) y/o lubrificantes (2-8 mLkg de vaselina) para ayudar a deshacer las impactaciones, aunque su uso est ms restringido a caballos con clico en el campo y siempre que el animal tenga un buen estado hdrico.