CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO CAMBIOS LOCALES.

.Esta denominacin alude a su caracterstica de estar localizados desde un punto de vista anatmico y topogrfico, es decir, que afectan a unos rganos concretos, aunque no cabe duda de que, indirectamente, presentan tambin repercusiones sobre el conjunto del organismo femenino. Estos cambios poseen, adems, un indudable valor en el diagnstico y el pronstico de la gestacin. TERO.El tero es uno de los rganos protagonistas de la gestacin, y como tal, uno de los que ms cambios experimentan. En primer lugar, se producen cambios muy notables en su forma y en sus dimensiones. Ambos debidos a dos fenmenos estructurales, uno es el gran aumento de tamao de las fibras musculares (hipertrofia), que incrementan hasta cuarenta veces sus dimensiones previas al embarazo, y el otro, ms discreto, el aumento en el nmero total de dichas fibras (hiperplasia). La hipertrofia se produce a expensas de miometrio, cuyas fibras espirales se despliegan, con la consiguiente disminucin del grosor la pared. La parte superior del tero, fundus y cuernos uterinos tiene un grosor mayor de la pared, para ir afinndose conforme desciende en el tero. Este hecho sucede especialmente en el lmite entre el cuerpo y el cuello (porcin stmica), lugar donde las fibras se disponen horizontalmente: el notable adelgazamiento de la pared en esta zona determina una zona llamada segmento uterino inferior. Al final del embarazo, y en especial en el parto, constituye una zona muy delgada, de menor resistencia, y por ello es elegida para la incisin de la cesrea segmentaria transversa, y debe ser objeto de una especial vigilancia, sobre todo en las situaciones con riesgo de rotura uterina. Digamos, en fin, que estos cambios histolgicos estn inducidos por la combinacin de la accin mecnica de distencin que ejerce el crecimiento fetal con el efecto trfico de las hormonas gestacionales sobre las fibras miometriales. Al mismo tiempo tiene lugar un gran incremento de la vascularizacin uterina. En el tero se producen la hiperplasia e hipertrofia de las redes arterial, venosa y linftica, de suerte que, finalmente, toda la pared uterina es ocupada por una densa madeja de vasos, unidos por numerosas anastomosis y cuyo calibre puede alcanzar el de un lpiz o un dedo meique. El aumento o dilatacin de los vasos se encuentra no solo en el tero y el resto del aparato genital, sino tambin en toda la cavidad pelviana, aunque no en tan gran proporcin. Los cambios de la forma uterina pasan por tres fases fundamentales: Semana 6 a 8. La forma es parecida a la del tero no grvido. El embrin ocupa solo una parte de la cavidad uterina. El istmo y el cuello son todava largos y gruesos. Semana 10 a12. La forma del tero es parecida a una esfera. El feto aun no ocupa la totalidad de la cavidad. Comienza a desplegarse el istmo para formar el segmento inferior.

Semana 16 a 20. El tero adopta una forma ovoide. El feto ocupa ahora toda la cavidad, y el istmo ya est desplegado.

Todos estos cambios generan un problema de espacio en el abdomen, pues las vas de expansin del tero en crecimiento estn ocupadas por otras vsceras, que se desplazan o comprimen, con diversas consecuencias sobre el bienestar de la mujer. Tan formidable crecimiento sigue una cronologa perfectamente establecida y su evaluacin constituye uno de los parmetros clnicos de vigilancia ms clsicos del embarazo. El conocimiento de este desarrollo parece hoy secundario, sustituido por la exploracin ecogrfica, pero debe seguir considerndose como parte de los conocimientos bsicos de los especialistas en salud maternal. Sustentan esta afirmacin razones de carcter histrico, clnico y pedaggico. 1. El tero se hace abdominal, esto es, se palpa por encima del pubis, en la semana 12. 2. Alcanza el nivel del ombligo en la semana 20. 3. Alcanza la lnea de las costillas en la semana 38, y sufre un descenso que se debe al descenso del feto en el segmento inferior del tero, en la semana 40. El cuello uterino recibe un efecto directo de las hormonas del comienzo del embarazo sobre su epitelio glandular, del que se deriva la secrecin de una sustancia mucosa de consistencia compacta con una proporcin de mucina muy superior a la de las secreciones del cuello no gestante: es el tapn mucoso cervical. Esta secrecin constituye un sistema de proteccin muy eficaz para el feto frente a la posibilidad de una infeccin ascendente desde la vagina. Estudios microscpicos han demostrado en el tapn mucoso tres niveles diferentes: 1. El ms externo, que limita con la luz vaginal, tiene grmenes y leucocitos polinucleares. 2. El mediano, en el que se detectan solo leucocitos. 3. El interno en el que no aparecen ni leucocitos ni grmenes. El efecto de cierre y aislamiento de la cavidad uterina se completa con la obstruccin de los dos orificios tubaricos, a travs de secreciones mucosas. En los cambios cervicales tambin desempea un papel fundamental el aumento de la vascularizacin, ms intenso aqu que en el resto del tero, La adecuada combinacin de esta notable hiperemia con las influencias hormonales induce una serie de cambios estructurales en la histologa del cuello uterino que , en su da, posibilitan una dilatacin adecuada.

 VAGINA.De acuerdo con su funcin como parte del canal blando del parto, la vagina experimenta los cambios siguientes: 1. En su tamao que se incrementa en anchura y longitud. 2. En su elasticidad y distensibilidad, que tambin aumenta a causa de la hipertrofia de sus clulas musculares y de sus fibras colgenas, ms largas y ms separadas entre s. 3. En su vascularizacin con modificaciones muy similares a las del cuello uterino, mas relacionada con la dilatacin de las luces vasculares (hipertrofia) que con la formacin de vasos nuevos (hiperplasia). Esta vasodilatacin, junto a un marcado aumento de la presin venosa hacen que sean relativamente frecuentes las dilataciones varicosas de las venas superficiales en la vagina, el vestbulo y la vulva. 4. Por la hiperemia se produce una mayor trasudacin de las paredes, lo que determina la leucorrea gestacional, considerada fisiolgica pero capaz de alterar la comodidad de la embarazada puesto que le plantea mayores demandas higinicas.

 OVARIOS.El hecho mas destacable en los ovarios es el desarrollo sobre todo al principio del embarazo, del cuerpo amarillo, encargado de mantener la secrecin de progesterona hasta muy avanzada la gestacin. La circunstancia comentada, unida al aumento de la retencin hdrica, y a una hipervascularizacin, que tambin aqu es muy destacada, determinan en su conjunto que el ovario aumente su volumen desde el principio del embarazo. MAMAS.La mama es un objeto de diversas influencias hormonales y cambios a lo largo de la gestacin, dirigidos todos ellos a preparar la mama para su funcin biolgica. Las hormonas influyentes sobre la mama durante la gestacin son: estrgenos progesterona, hormona del crecimiento, prolactina y esteroides de la corteza suprarrenal. A continuacin se analizan por separado los cambios estructurales y los cambios funcionales que inducen estas hormonas. Cambios estructurales Pueden observarse los siguientes cambios, aumento global del tamao y del peso del rgano, y aumento del volumen glandular por la hipertrofia del epitelio secretor y del tamao y del nmero de los conductos galactforos, desarrollo alveolar propiamente dicho, crecimiento del pezn, hiperpigmentacin melanica de la areola mamaria e hipertrofia de las glndulas sebceas areolares (Tubrculos de Montgomery). Cambios funcionales Las influencias ejercidas por los estrgenos y la progesterona inhiben la accin lactogenica de la prolactina, aunque esta llegue a alcanzar concentraciones muy elevadas en la sangre materna al final del embarazo.

Durante el embarazo se completa y madura la mamognesis y se prepara la glndula, en su estructura y en funcin, para la lactognesis y para la galactopoyesis, funciones ambas correspondientes al periodo puerperal.

CAMBIOS SISTMICOS.Los cambios adaptativos que se producen en los aparatos y sistemas orgnicos durante el embarazo determinan, como ya se ha expuesto, alteraciones en las necesidades de salud. OXIGENACIN.El embarazo ocasiona un aumento en el consumo de oxigeno, con el consiguiente aumento de la necesidad de oxigenacin. Esto esta determinado esencialmente por la presencia de nuevos elementos consumidores de oxigeno (feto y placenta, tero, mamas y corazn materno) cuyo requerimiento se incrementa de forma creciente a medida que se desarrolla el embarazo. Al final de este, la demanda de oxigeno se ha multiplicado por seis respecto al comienzo de la gestacin. Ante este crecimiento de la demanda, los aparatos y sistemas implicados experimentan una serie de cambios adaptativos. APARATO RESPIRATORIO.Un hecho fundamental que condiciona la capacidad funcional respiratoria es el desplazamiento hacia arriba del diafragma, empujado por el tero creciente. Esto disminuye el eje vertical de los pulmones, al tiempo que cierra el seno costodiafragmtico, que ahora es ms agudo y estrecho. Esto reducira la capacidad respiratoria total, sino fuera porque se compensa con un ensanchamiento del eje horizontal, expresado en la dilatacin transversal de la cavidad torcica: El patrn respiratorio en un intento de evitar la molestia que produce el movimiento de diafragma, se torna abdominal, pero incluso as es inevitable la sensacin ocasional de disnea, ms frecuente a medida que crece el feto, y que es ms manifiesta cuando la gestante est sentada.

En el terreno funcional, hay que destacar, en primer lugar, que la progesterona induce una broncodilatacin que disminuye las resistencias y facilita el intercambio de gases en el alveolo. Y as mismo, se induce, por influencia progesteronica sobre el centro respiratorio del cerebro, un cierto aumento de la frecuencia respiratoria que incrementa entre un 30 y 45 % el volumen de aire circulante; en consecuencia, disminuyen el aire de reserva y el aire residual y se mantiene la capacidad vital.

SISTEMA CARDIOVASCULAR.Como ocurre en el pulmn, el corazn experimenta un desplazamiento de abajo arriba y la izquierda, determinado por el crecimiento uterino. Este cambio altera los ejes anatmicos de conduccin elctrica de la vscera, lo cual se refleja en el electrocardiograma (ECG), que se encuentra caractersticamente modificado, pero sin que se por ello se altere la capacidad funcional del corazn. El notable incremento de la volemia, que se analiza ms adelante produce el aumento compensador de la frecuencia cardiaca que, aunque discreto (en torno a los 10 o 15 latidos por minuto) contribuye a aumentar el gasto cardiaco. De este modo, el aumento del trabajo cardiaco sigue un curso paralelo al incremento de la volemia y alcanza su punto mximo en la semana 30, para descender posteriormente. En condiciones normales, la presin arterial experimenta pocos cambios durante el embarazo. Con frecuencia, aparece una disminucin de la presin diastlica, atribuirle a la disminucin de las resistencias perifricas que se genera por relajacin y la hipotona del lecho venoso. Los niveles ms bajos de la presin arterial se producen en el segundo trimestre, y los ms altos en el ltimo.

La presin venosa se incrementa de manera progresiva, en particular en el territorio femoral, a medida que aumenta la presin del tero sobre la vena cava. La circulacin de retorno, pues se enlentece y aumenta la presin hidrosttica, en particular en el territorio situado por debajo de la divisin de la vena cava inferior. Este hecho, unido a la relajacin de las paredes venosas inducida por la accin de la progesterona, condiciona los siguientes sucesos. 1. Un remansamiento de la sangre venosa en las extremidades inferiores. 2. Frecuente presencia de edemas venosos en las zonas distales de las extremidades (tobillos, dorsos de los pies, piernas y manos). 3. Tendencia a la dilatacin varicosa de las venas, sobre todo en las piernas, la vulva y el recto (hemorroides). 4. El sndrome de hipotensin supina descrito por Quilligan en 1959, es un fenmeno hemodinmico que se observa, segn diferentes autores, entre el 8 y 12 % de las embarazadas. Se observa cuando la mujer permanece en posicin de decbito supino durante cierto tiempo, cifrado entre 3 y 7 minutos. En estas condiciones, el tero grvido comprime de tal manera la vena cava inferior que se interrumpe el flujo venoso de retorno, secuestrndose a la circulacin un gran volumen de sangre, y se provoca un colapso circulatorio, cuya manifestacin clnica consiste en una reaccin vagal caracterstica, con sudacin, mareos, zumbidos de odos, palidez y puede incluso provocar lipotimia. La colocacin en decbito lateral consigue el cese inmediato de la compresin de la vena cava y permite la recuperacin rpida y sin secuelas. La hipotensin supina tiene lugar en el segundo y, sobre todo, en el tercer trimestre del embarazo, pues requiere cierto volumen uterino. SISTEMA SANGUNEO.El cambio ms significativo es el de la volemia. Se produce a expensas del incremento del volumen plasmtico, que a su vez es consecuencias de los cambios en el metabolismo, cuyo resultado final es una notable retencin de agua. En el espacio extravascular la retencin de agua produce edema en los tejidos. La hipervolemia supone un aumento de hasta el 50% sobre el valor gestacional, pero son ms habituales los aumentos en la volemia de 1.500 a 1.800 ml. El volumen total de hemates se incrementa en un porcentaje en torno al 33%. El nmero de leucocitos aumenta notablemente y alcanza valores de 25000 clulas. La causa y el objetivo de este incremento se desconocen aunque se han sealado una relacin con los estrgenos, que ejercen un estmulo hemopoyetico. En cualquier caso, gracias a que se mantienen los grados de madurez, la formula leucocitaria no presenta variaciones cualitativas, lo cual permite la diferenciacin de esta leucocitosis gravdica de otras de causa infecciosa. La concentracin de hemoglobina, consecuentemente con los aumentos corpusculares, se incrementa hasta en un 12% por encima de los valores pregestacionales. A pesar de todos estos incrementos del volumen corpuscular, el aumento del volumen plasmtico es mayor, y el resultado de esta desproporcin es una hemodilucin, en la que el descenso del

hematocrito y de la concentracin celular que aparece en los anlisis determina una situacin de anemia relativa por hemodilucin. Ante esta anemia fisiolgica, es necesario establecer un lmite a partir del cual la anemia fisiolgica se considere patolgica. 1. Hasta 11 g de hemoglobina por 100 ml 2. Hasta 3200000 hematies. 3. Hasta 34% de valor hematocrito. APARATO DIGESTIVO.El aparato digestivo experimenta diversos cambios durante el embarazo, tanto referidos a sus funciones nutritivas como a las de eliminacin. Aqu se abordan las nutritivas. Los tramos altos del tubo digestivo se modifican a travs de dos mecanismos causales. Desde el punto de vista de la necesidad de eliminacin, el problema que plantean los cambios digestivos es el estreimiento. La incidencia de este trastorno en el embarazo es muy discutida, situada por la mayora de los autores entre el 11 y 15 % de las gestaciones. Se trata de un estreimiento de intensidad muy variable, incluso en una misma persona, y que suele presentarse en el embarazo avanzado. No obstante, tambin se observa en fases precoces. Entre las causas de esta alteracin, destacan fundamentales dos: la hipotona y relajacin de la musculatura rectal y perineal emuntoria, encargada del trnsito y la expulsin de las heces, y la gran sequedad del bolo fecal, deshidratado por un trnsito intestinal lento y una mayor absorcin. Por otra parte, el aumento de la presin venosa en el territorio del perineo, originalmente producido por la compresin del tero sobre la vena cava, afecta las venas hemorroidales, que se dilatan, formando hemorroides. Aunque presentan grados muy diferentes de intensidad y sintomatologa, segn cada caso individual, el hecho comn a todos los casos es que, interaccionando con el estreimiento, contribuyen a alterar la eliminacin intestinal. INFLUENCIAS HORMONALES.Las hormonas que actan son la progesterona, que ejerce un efecto de relajacin de la musculatura de fibra lisa, y los estrgenos, que operan sobre las hormonas digestivas. Estas influencias comienzan a producirse de forma precoz. COMPRESIONES.EL tero, en su crecimiento progresivo, comprime y desplaza el estmago y los intestinos. Este efecto, y sus consecuencias, son ms tardos, en funcin de ese aumento del volumen uterino. CAVIDAD ORAL.A pesar de una extendida creencia en contra, el embarazo no provoca la desmineralizacin de los dientes, y no est demostrada la asociacin entre caries y embarazo. Existe una sialorrea que alcanza intensidades molestas para la mujer. Bajo la influencia de la progesterona se produce una notable hiperemia en las encas que, por el traumatismo de cepillarse los dientes. Es causa frecuente de hemorragias. La hiperemia puede generar gingivitis, dolorosa para la mujer y que le molesta en el momento de la comida; ya que en el grado extremo de este proceso inflamatorio, se sita el pulis gravdico, un seudotumor vascular que desaparece tras el embarazo. ESFAGO Y ESTMAGO.-

El tono y la motilidad estn disminuidos en todo el tubo digestivo. En el esfago, reviste especial importancia a la hipotona del esfnter inferior, lo cual, unido al aumento de la presin intragstrica a causa de las compresiones, explica la frecuente aparicin del reflujo gastroesofgico y sus consecuencias. En el estmago existe una disminucin de la acidez, as como una prolongacin del tiempo de vaciado, lo cual hace que las digestiones sean lentas pesadas, en funcin de los alimentos ingeridos. INTESTINOS.La hipotona muscular enlentece el peristaltismo, lo que permite un trnsito ms lento del bolo alimenticio y, en consecuencia, una mayor absorcin. El aumento del tamao uterino causa un desplazamiento en direccin craneal del colon y el ciego, determinando una nueva topografa en la que el apndice va ascendiendo hasta situarse en el hipocondrio derecho durante el tercer trimestre de forma paralela, el punto de dolor de la apendicitis aguda va cambiando a lo largo de la gestacin. El intestino delgado, por su parte, se ve comprimido y desplazado a los espacios laterales del abdomen. VESICULA BILIAR.La hipotona vesical dificulta y retrasa su vaciado, lo cual favorece la estasis biliar y su consecuencia. La litiasis. Alteraciones en las necesidades de eliminacin

APARATO URINARIO.De igual manera que en el aparato digestivo, aqu se produce una influencia combinada de las hormonas del embarazo, con su accin relajante de la fibra lisa, de la compresin ejercida por el tero. Los cambios producidos se agrupan para su estudio en estructurales y funcionales.

 CAMBIOS ESTRUCTURALES.Se produce un aumento generalizado de la vascularizacin, que en el rin determina un discreto aumento de tamao, de aproximadamente 1 cm, sin cambios histolgicos. En la vejiga, esta hiperemia causa molestias urinarias en forma de disuria y una mayor debilidad de la mucosa. La compresin de los urteres genera dilatacin, estasis de orina y reflujo vesicouretral. Es frecuente la existencia de hidronefrosis e hidrourter, todo lo cual revierte lentamente tras el parto. La compresin de la vejiga, junto a su hipotona, origina un vaciamiento insuficiente, que disminuye su capacidad de retencin, con la doble consecuencia de estasis urinaria y aumento de la frecuencia de la miccin (polaquiuria). Las situaciones analizadas determinan un riesgo significativo de infeccin urinaria debido al estancamiento de la orina, al reflujo y a la relajacin uretral.

CAMBIOS ESTRUCTURALES.Durante el embarazo aumentan en un 40 % el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular. Asimismo, se incrementa la resorcin tubular, y de esta forma, se incrementa el aclaramiento renal, se mantiene la diuresis en volmenes parecidos a los no gestacionales. La perfusin renal se modifica con la posicin de la mujer, y es mxima en decbito lateral derecho. El incremento de la filtracin glomerular puede determinar una presencia no habitual de glucosa en orina. Las concentraciones plasmticas de urea y creatinina disminuyen: es otra consecuencia del incremento del filtrado en el glomrulo. La presencia de protenas plasmticas (albumina) en la orina siempre es patolgica, una vez descartada la contaminacin en la muestra, por lo general debida al flujo vaginal.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO.El sobrepeso ejerce su efecto tanto en el eje longitudinal del cuerpo como en el transversal, y adems de manera creciente, a medida que el embarazo avanza. Para adaptarse a estas lneas de fuerza, la columna vertebral incrementa sus lordosis lumbar, forzando las estructuras oseas, musculares y ligamentos. En consecuencia, se produce una lumbalgia, tan frecuente que es asumida popularmente como una de las molestias normales del embarazo, mal llamada dolor de

riones. Cabe tambin la posibilidad, menos frecuente, de que sean comprimidas o distendidas las races nerviosas de las vrtebras lumbosacras, con el resultado de que aparezcan neuralgias, por ejemplo del nervio citico. Por otra parte se produce la secrecin de la hormona relaxina, que induce una diastasis de aproximadamente 2 mm en la snfisis del pubis, asi como la relajacin de las articulaciones sacroilacas. Todo se dirige a otorgar a la pelvis una mayor movilidad que le permite adaptar su posicin al sobrepeso. Este proceso puede determinar tambin dolores pbicos o lumbosacros. Finalmente, aadiremos que el sobreesfuerzo que se ven obligados a realizar los musculos esquelticos de la embarazada, a causa de un sobrepeso creciente, es motivo de la aparicin de calambres, por lo general en las piernas, y durante las horas del descanso nocturno.

DIFICULTADES PARA EL SUEO.Durante la gestacin, una de las molestias ms comunes es la dificultad para conseguir periodos largos de sueo reparador; la situacin adems, empeora de forma progresiva. En un momento en que la mujer necesita mayor descanso, porque son mayores sus esfuerzos orgnicos, entran en accin un conjunto heterogneo de sntomas y circunstancias que dificultan el cumplimiento de esta necesidad, como la polaquiuria, las lumbalgias, la pirosis, la ansiedad o los movimientos fetales. CAMBIOS PSICOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO En 1960, Deustch propuso el concepto del embarazo como factor estresante, a travs de dos efectos psicolgicos. EL DESAFO Constituye la crisis del embarazo propiamente dicha y se desarrolla de manera diferente a lo largo de los tres trimestres:

Primer trimestre: Lo primero y ms urgente es asumir el nuevo estado. Deben de tomarse decisiones crticas de aceptacin o rechazo: es lo que se conoce como periodo de impregnacin. Segundo trimestre: en esta fase, la mujer incorpora al feto en su propio esquema corporal, ayudada por la percepcin de los movimientos. Tercer trimestre: en l debe asumirse la separacin de la unidad feto maternal elaborada en el trimestre anterior. Se trata de percibir al feto como alguien independiente. LA AMENAZA Se percibe esta amenaza a travs de temores conscientes e inconscientes que se agrupan en DOS categoras: Contra ella misma: Se incluyen aqu toda una serie de inseguridades fsicas, como el miedo a la muerte, a las complicaciones, al dolor o las secuelas. Contra el hijo: Los frecuentes miedos de las embarazadas al aborto, a la deformidad fsica, al retraso mental, al desarrollo y el crecimiento anormales e incluso a los efectos del parto sobre su criatura, componen este grupo. NECESIDAD DE AUTOESTIMA.L a autoestima es un sentimiento fundamental en el que influyen elementos puramente psicolgicos, como la imagen elaborada de uno mismo, la seguridad, el respeto de las otras personas o los apoyos psicosociales de que se disponga entre otros. En el aparato dedicado a la sobrecarga psicosocial se ha analizado la situacin de algunos de estos elementos durante el embarazo. Otra parte importante de los componentes de la autoestima lo constituye la imagen corporal y la aceptacin o el rechazo de esta. En el embarazo se asiste a una serie de cambios, en esta imagen corporal que contribuyen, en la colaboracin con las modificaciones psicosociales o alterar la autoestima de la mujer. CAMBIOS EN LA SILUETA CORPORAL.El primero principal de estos cambios es ineludible, pues los constituye el cambio de la silueta corporal determinando por el crecimiento del abdomen y las mamas y por las adaptaciones posturales. CAMBIOS EN LA PIEL.Afectan con una frecuencia elevada a las gestantes y se manifiestan en cualquiera de los tres trimestres. Todos ellos remiten tras el parto con mayor o menor grado de restitucin y su prevencin no es posible. HIPERPIGMENTACION Afecta a ms del 75% de las embarazadas, sobre todo el ltimo trimestre, y se debe las estimulaciones de los estrgenos y la progesterona sobre la hormona hipofisaria responsable de la produccin de melanina. Aunque se produce en todo el cuerpo, es ms notorio en aquellas zonas corporales ms pigmentadas (areola mamaria, pezones, lnea alba, vulva y vagina o peri anal)

Puede afectar asimismo la cara, donde obviamente presenta especiales consecuencias estticas. Es el cloasma gravdico que se extiende con diversa intensidad en cada mujer, por los pmulos, la frente y las mejillas. Suele revertir la las pocas semanas de parto. HIPERTRICOSIS O ALOPECIA La aparicin del vello indeseado en la cara es poco frecuente, la perdida anormal de cabello es ms habitual. Ambos fenmenos, muy preocupantes para la mujer, remiten tras el parto en condiciones normales. ESTRIAS GRAVIDICAS Presentes el 65% de las gestantes con grandes diferencias individuales en su extensin y tamao. Se observan con ms frecuencia en la zona central del abdomen, en los flancos, caderas, mamas y nalgas. Se trata de zonas dehiscentes de la piel, debidas a atrofias puntuales producidas por la distensin, su color es rojo purpureo y al palparlas da la impresin de que la piel se hubiese adelgazado en la estra. REPERCUSIONES DE LA ACTIVIDAD SEXUAL SOBRE EL EMBARAZO.Aunque han existido muchas reservas sobre los riesgos de diferentes prcticas sexuales, en la actualidad se acepta que, en condiciones normales, ni las descargas de prostaglandinas que suceden en el orgasmo desencadenan el parto, ni las contracciones uterinas de esa misma fase perjudican al feto, ni el traumatismo del pene sobre el cuello uterino tiene consecuencias. Es decir, que la actividad sexual no tiene efectos perjudiciales sobre el embarazo, pero debe insistirse que esto ocurre en el embarazo normal. Existe una serie de situaciones en las que la prctica sexual acta como factor de riesgo y desaconsejar la actividad sexual es una obligacin profesion de los sanitarios responsables. CALCULO DE LA FECHA ESTIMADA DE PARTO DURACIN DEL EMBARAZO La duracin de un embarazo es variable segn se calcule a partir del da de la concepcin o del primer da dela ultima regla. La verdadera duracin del embarazo(a partir del da de la concepcin) es de 268 das o 38 semanas. La duracin contada desde el primer da de la ltima regla es de 280 das o 40 semanas (10 meses lunares). REGLAS PARA CALCULAR LA FECHA DEL PARTO.Existen varias reglas para determinar el da terico del parto. Si se calcula desde el primer da de la ltima regla, se utiliza el esquema siguiente: primer da de la ltima regla + 1 ao + 7 das 3 meses =da del parto. Si el ciclo menstrual es el irregular se tendr que sumar o restar el nmero de das que la menstruacin se desva del ciclo de 28 das. A veces, la mujer puede indicar el da de la concepcin, cuyo caso el clculo del da de parto es ms sencillo .partiendo de una duracin de embarazo, en trminos medios, de nueve meses de

calendario despus de la concepcin, solo se necesita descontar3 meses de calendario de la fecha de la concepcin (fecha de la concepcin -del calendario = fecha del parto) El clculo de la fecha del parto, segn las reglas indicadas anteriormente, es bastante inseguro, como lo demuestra la experiencia diaria. Segn las grandes estadsticas solo el 5% de los nios nacen en la fecha calculada, mientras que dos tercios lo hacen con una diferencia de hasta tres semanas. Otro mtodo para calcular la fecha probable del parto se basa en los primeros movimientos del feto. Las primerizas notan estos gratos cambios de posicin por primera vez en el quinto mes, y las multparas se suman cinco meses de calendario. Esta regla tambin es insegura, debido a la poca fiabilidad de los datos que puede proporcionar la mujer. El procedimiento ms seguro para determinar la esperada fecha es la exploracin peridica de la embarazada, anotando estos datos en la hoja de consultas. En la prctica se determina la fecha del parto a base de los datos de la ltima menstruacin regular y, sobre todo, del resultado objetivo de la exploracin de la futura madre.

ATENCIN DE ENFERMERA DURANTE EL EMBARAZO ESTRATEGIAS DE PROMOCIN DE SALUD: educacin maternal y familiar Los objetivos de la educacin maternal son los siguientes: 1. Proporcionar a la gestante conocimientos sobre cuidados de salud en el embarazo, parto, puerperio y crianza del hijo.

2. Informar sobre hbitos de vas saludables. 3. Fomentar actitudes positivas frente al embarazo, parto y puerperio. 4. Promocionar una lactancia natural consciente y sin culpas. 5. Conocer la utilidad y la tcnica de los ejercicios fsicos, la relajacin y la respiracin, y saberlos utilizar. 6. Disminucin de las conductas que representen un riesgo para la madre y el feto. 7. Favorecer las condiciones ptimas para un parto natural, reduciendo el intervencionismo obsttrico. 8. Colaborar con la gestante y su familia para afrontar de forma positiva los cambios que el embarazo, parto y puerperio imponen en la dinmica familiar. EDUCACION INDIVIDUALIZADA.La realiza la enfermera/matrona en cada uno de los exmenes de salud que se llevan a cabo en la consulta, a travs de un dialogo abierto con la gestante y su pareja. El contenido estar en funcin del momento del embarazo en que se encuentre la mujer, sus conocimientos, hbitos y/o creencias que resulte conveniente fomentar, modificar o evitar. EDUCACION EN GRUPO.La educacin en grupo se inicia en el primer trimestre de embarazo, en grupos reducidos, a ser posible de edad gestacional similar, puesto que ello facilita la interrelacin e intercambio de conocimientos, experiencias y dudas. Consta de: sesiones tericas participantes, ejercicios fsicos y ejercicios de relajacin/respiracin. As mismo se programan coloquios, conferencias de temas de inters de las embarazadas utilizando los recuerdos disponibles en la comunidad y se realiza como mnimo una visita al hospital en el que tendr lugar el parto, donde recibirn informacin por parte de los profesionales que las van a atender durante su estancia. PLANIFICACIN DE SESIONES.Las actividades grupales se planificaran en funcin de la disponibilidad de tiempo de las integrantes del grupo, siendo como mnimo las reflejadas en el plan siguiente: 1. Desde las semanas 12 a la 24: una sesin mensual de 2 horas de duracin. 2. Desde las semanas 28,38 a la 40; una sesin semanal de 2 horas de duracin. SESIONES TERICAS.-

La enfermera/matrona, por medio de la relacin interpersonal que establezca con el grupo ser quien adapta, estructura y amplia los contenidos del programa para que se ajusten lo ms posible a las necesidades, expectativas y demandas que se planteen en ese grupo concreto. De lo contrario, no se tratara de educacin para la salud, sino de proporcionar a las embarazadas unas nociones de anatoma y fisiologa, as como unos ejercicios estereotipados que en el peor de los casos no se parecen en nada de expectativas y necesidades de la gestante. PREPARACIN PARA EL EMBARAZO.1. Educacin maternal: presentacin del grupo, motivacin y presentacin del contenido del programa: objetivo 2. Anatoma y fisiologa de la reproduccin. 3. Cambios fisiolgicos de la reproduccin. 4. Aspectos psicolgicos del embarazo. Sexualidad 5. Higiene y alimentacin durante el embarazo. Hbitos de vida saludables durante el embarazo. 6. Comunicacin con el feto. 7. Signos y sntomas de alarma durante el embarazo. PREPARACIN PARA EL PARTO Y PUERPERIO.1. Descripcin del parto. 2. Lactancia natural. 3. Lactancia artificial. 4. Lactancia mixta. 5. Puerperio. 6. Puericultura. 7. Planificacin familiar y sexualidad. EJERCICIOS DURANTE EL EMBARAZO.La realizacin de ejercicios durante el embarazo favorece el bienestar fsico y la autoestima, mejora el sueo, la circulacin y el tono muscular, evita la fatiga y favorece la adquisicin de una buena postura. Aqu se hace referencia a los ejercicios de gimnasia diriga, como habito saludable en el embarazo. Por medio de la historia de salud se valora la existencia de contraindicaciones totales o parciales a la integracin en un programa de ejercicios.

Tambin deben observarse posibles signos y sntomas de riesgo, que de presentarse durante o despus de la realizacin de ejercicios obligan a valorar la convivencia de su prctica y su suspensin temporal o definitiva. La gestante debe ser instruida para apreciar su aparicin y ponerse en contacto con la matrona. Estos signos y sntomas de alarma son: 1. Dolor en parte baja del abdomen, regin lumbar, o cualquier manifestacin. 2. Hemorragia vaginal. 3. Lipotimia, mareo. 4. Sensacin de prdida de conocimiento. 5. Palpitaciones. 6. Crisis de sudacin profusa. 7. Fatiga. 8. Dificultad para andar o movilizar cualquier miembro o articulacin. Los ejercicios bsicos que debe realizar la gestante que acepte seguir las sesiones de preparacin fsica, existiendo en el mercado multitud de libros y cintas de video. POSTURA CORRECTA.A medida que avanza el embarazo, la gestante debe ser consciente del efecto que el aumento de peso y volumen produce en las diferentes posturas que adopta, con el fin de acomodarlo y mantenerse siempre en un armnico equilibrio. Una buena postura es dinmica, igual y variable, siempre al servicio de las necesidades cambiantes de la embarazada. El cuello debe de colocarse erguido, la barbilla alineada, la caja torcica debe estar levantada, la espalda estirada, hombros cados y hacia atrs, los brazos girados ligeramente hacia afuera y los glteos presionados. Hay que movilizar la pelvis de delante atrs hasta encontrar el punto medio, recurdese que la pelvis es lo ms pesado del cuerpo y su centro de gravedad; la rodillas deben estar flexionadas lo mnimo para evitar la tensin, con el fin de distribuir el peso del cuerpo en los pies, teniendo que encontrar el arco plantar curvado para que el pie no se vaya hacia adentro ni hacia afuera, alineados a la misma altura y ligeramente separados. Con la prctica, esta serie de movimientos acaban siendo una rutina que solo le ocupa unos segundos.

 EJERCICIOS PLVICOS PERINEALES.Tienen como objetivo mejorar la funcionalidad de la musculatura perianal y de la cara interna del muslo, as como de las articulaciones de la pelvis logrando el desbloqueo de la misma. Comprende los siguientes ejercicios. FORTALECIMIENTO DEL SUELO PLVICO (EJERCICIO DE KEGEL).Tiene como objeto prevenir los prolapsos e incontinencias de las estructuras afectadas por la musculatura plvica, disminuir el riesgo de desgarro durante el parto favoreciendo la cicatrizacin de la episiotoma, ayuda a mejorar la sensacin placentera en las relaciones sexuales con la penetracin debido al fortalecimiento y aumento de la elasticidad del musculo pubococcigeo, entre otros. Se realiza contrayendo y relajando los msculos del suelo plvico de manera intermitente, manteniendo la contraccin unos segundos para relajarla tras una breve pausa, intentando cada vez estar ms estar ms tiempo contrayendo y con menos esfuerzo. Al principio el embarazo se puede practicar deteniendo el chorro miccional al orinar, intentando que no se escape nada de orina. Esta forma de realizar el ejercicio no se recomienda a partir del segundo trimestre, ya que su prctica se relaciona con estasis de orina e infecciones urinarias.

EJERCICIOS PLVICOS.Tienen como objetivo mejorar la funcionalidad de la articulacin de la pelvis y lograr su

desbloqueo as como prepararla para el parto. Debe practicarse con movimientos lentos y rtmicos. MOVILIZACIN LATERAL DE LA CADERA.Del pie con las piernas separadas, mantenindolas rectas, manos en las caderas, realiza un movimiento como si andars, elevando un poco el taln y semiflexionando la rodilla, alterando ambas piernas. MOVILIZACIN DE LA CADERA EN CIRCULOS.De pie con las piernas algo flexionadas y separadas, las manos en la cadera, taza lentamente crculos con la cadera en ambas direcciones. MOVILIZACIN DE LA CADERA EN CIRCULOS DE DELANTE ATRS.Puede realizarse apoyado o no en la pared. Las piernas se colocan abiertas la misma anchura que la cadera, las rodillas ligeramente flexionadas, apriete las nalgas cuando desplace la pelvis hacia delante y arquee la zona lumbar al llevarla hacia detrs. BALANCEO PLVICO.Tiene como objetivo prevenir de la tensin en la espalda y fortalecer el tono de la musculatura abdominal. Desde una postura cuadrpeda, con las rodillas a la altura de las caderas y las manos a la misma altura de los hombros, la espalda tiene que mantenerse totalmente recta, sin doblar los riones, se coge aire y la cabeza sube hiperflexionando el cuello, los glteos se suben hacia arriba y la pelvis se hecha hacia atrs, descendiendo la espalda, se espira bajando la cabeza entre los brazos, encogiendo los msculos abdominales, tensando los glteos y haciendo una elevacin plvica para que la parte de los riones se combe hacia arriba. FORTALECIMIENTO DE LA CARA INTERNA DE LOS MSCULOS.Su misin es la agilizacin de las articulaciones de la pelvis, estimula la circulacin en la mitad inferior del cuerpo, aumenta la elasticidad de la cara interna de los muslos, contribuyendo a mantener abiertas y sin tensin las piernas durante el parto. El ejercicio se realiza sentado en el suelo con las plantas de los pies juntas, se cogen con las manos los tobillos y se intenta juntar al mximo la pelvis a los pies, manteniendo en todo momento la espalda recta.

EJERCICIOS PARA FORTALECER LA ESPALDA.Los msculos de la espalda junto con los abdominales son los que soportan en gran parte las variaciones de peso y las tensiones que el embarazo ocasiona, mantenindolos en forma se evitan las molestias que se produzcan sobre todo en el tercer trimestre del embarazo en la parte inferior de la espalda. EJERCICIOS CIRCULATORIOS.Tienen como objetivo mejorar la circulacion de retorno, evitar la estasis venosa, aliviar los edemas y tonificar la musculatura de los miembros inferiores. Puede realizarse tumbada de espaldassin doblar las rodillas o sentada. Se lleva primero la punta de los pies hacia arriba y hacia abajo, a continuacin se flexionan y etienden los tobillos repitiendo el ejercicio varias veces.

Posteriormente, con las puntas de los pies se realiza crculos, primero hacia fuera y luego hacia dentro. INTERVENCIONES SANITARIAS DE APOYO: CONSEJOS DE SALUD El carcter fisiolgico de los cambios analizados ha determinado que sus consecuencias sobre el bienestar de la mujer se minimicen. Es frecuente, sobre todo por parte de los mdicos especialistas, que las quejas expresadas por sus clientes se despachen con frases del tipo: eso es normal o cuando d a luz se le pasaran todos los males. Esta actitud es explicable desde el modelo biomdico, puesto que se trata de unos cambios fisiolgicos que no son propiamente alteraciones patolgicas, y por lo tanto, tampoco hay necesidad de intervencin. Sin embargo desde esta perspectiva no se soluciona el problema real del malestar de la mujer. Los planteamientos conceptuales de enfermera permiten, a nuestro juicio una aproximacin ms adecuada al tema, y ms resolutiva. Por ello se desea darle a este aspecto una importancia y una dimensin especiales. En efecto desde la perspectiva enfermera, la cuestin puede abordarse como una serie de alteraciones en los patrones funcionales bsicos ACTIVIDAD FISICA EN EL EMBARAZO Se puede afirmar de manera genrica que la prctica de una actividad fsica controlada ejerce una accin beneficiosa sobre el embarazo, y que por ello debe ser recomendada. Sin embargo, una vez sentado este principio general, hay que puntualizar lo siguiente: 1. Es necesario considerar de manera individuales las circunstancias. Gravdicas o no de cada caso, para emitir un consejo experto. 2. Deben conocerse las influencias del ejercicio fsico sobre el organismo de la gestante alterado por las respuestas adaptativas y sobre el feto. 3. Es necesario asimismo, diferenciar entre las distintas modalidades de actividad fsica. Aqu se consideran tres de ellas: los ejercicios respiratorios, la actividad de la vida cotidiana (incluye la laboral) y la deportiva.

CONSEJO SOBRE LA PRCTICA DEPORTIVA EN EL EMBARAZO. PUEDE PRACTICAR DEPORTE DURANTE EL EMBARAZO? La primera cuestin es excluir a la mujer de cualquiera de las contraindicaciones absolutas o relativas planteadas para la prctica del ejercicio durante el embarazo, y esta es una tarea del mdico especialista. En todo caso, es imprescindible un seguimiento clnico que detecte la aparicin de una contraindicacin nueva. QU DEPORTE ELEGIR?

Es necesario adecuar al mximo el consejo con los gustos de la mujer, y con las posibilidades reales de una prctica deportiva continuada. Existen, sin embargo algunas actividades contraindicadas: 1. Las que conlleven riesgo de traumatismo abdominal, como el esqu, nutico o alpino, el automovilismo deportivo o los deportes de combate. 2. Los deportes de escala, fundamentalmente por los cambios en el equilibrio y en el esquema corporal que supone el embarazo 3. El submarinismo, que supone grave riesgo de micro embolismos para el feto, de micro infartos para la placenta. 4. Las que impliquen cambios bruscos de direccin, como la equitacin, los deportes de raqueta o la gimnasia deportiva, pueden realizarse con moderacin, si se practican antes, pero no deben recomendarse como opcin nueva. 5. El aerobic, practicado de forma intensiva, no es recomendable por riesgos de lesin muscular o esqueltica. CMO DEBE PRACTICARSE? Por lo que se refiere a la intensidad de la prctica debe explicarse a las gestantes que al acabar el ejercicio, debe cumplir tres premisas: no estar extenuada, recuperarse completamente a los 15 minutos de haber finalizado y que la hiperventilacin le permita hablar durante el ejercicio. Respecto al ritmo y la duracin del ejercicio, se recomienda un ritmo lento y un tiempo breve, excepto de que practique el deporte antes del embarazo: entonces, debe disminuir un 30% la actividad. PRECAUCIONES COMPLEMENTARIAS: La embarazada debe saber que la posicin de reposo preferente en el embarazo de cubito lateral derecho y no de cubito dorsal, para evitar el sndrome de hipotensin supino. Los periodos de calentamiento deben ser largos y el comienzo y la finalizacin del ejercicio paulatinos. ACTIVIDAD LABORAL DURANTE EL EMBARAZO.La actividad de la mujer se realiza en dos escenarios diferentes: el laboral y el domstico. Con gran frecuencia, la mujer asume las tareas de ambos mbitos. La evaluacin del trabajo remunerado, sujeto a normativas y a horarios, es posible y relativamente fcil. La del trabajo domstico es muy difcil, y ambas interactan sobre una misma persona. La actividad laboral es un problema epidemiolgico y creciente. Si se considera que una mujer puede desarrollar cualquier tipo de trabajo, se acepta la posibilidad de que lo pueda realizar una gestante. Los profesionales de enfermera estn obligados a conocer los efectos fsicos de determinados productos utilizados en este mundo laboral sobre la madre, el feto y el parto.

 INFORMACIN SOBRE LOS HBITOS TXICOS.La dependencia hacia el consumo de sustancias toxicas es un problema importante a tratar en centros de salud. Es deber de las enfermeras/matronas informar a la futuras madres sobre las consecuencias que ocasionan dichas sustancias. CONTROLES PRENATALES El control y seguimiento del embarazo es una actividad asistencial que se realiza a travs de exploraciones peridicas de salud, planificadas previamente con la gestante. La frecuencia de las visitas debe seguir un organigrama establecido: 1. Desde la confirmacin de embarazo, hasta la semana 36: una visita cada 4 semanas. 2. Desde la semana 36 a la 40: Una visita quincenal. 3. Desde la semana 40 a la 42: Una visita semanal (en este periodo es aconsejable que la revisin se realice en el mbito hospitalario con el fin de un mayor control del bienestar fetal). 4. A partir de las 42 semanas, si la mujer no se pone de parto, en algunos centros se procede a su ingreso, para valorar la necesidad de estimulacin o induccin del parto. PRIMERA VISITA.Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), El primer reconocimiento se debera practicar a todos los casos de amenorrea con presunta gestacin. Una vez establecido el diagnstico de embarazo debe iniciarse la asistencia prenatal lo antes posible. La primera visita es la de mayor importancia y por ello le asignaremos una mayor duracin, que abarque todos los aspectos que se exponen a continuacin, en un ambiente relajado y tranquilo. A partir de este primer contacto de la mujer con el profesional sanitario que va a controlar su embarazo y del clima que se logre establecer entre ambos se determina el grado de implicacin y participacin que la gestante y su pareja desarrollaran en el curso del embarazo. Este contacto inicial se lleva a cabo antes de las 12 semanas de gestacin, y basndose en la informacin recibida de la entrevista, la exploracin y las pruebas complementarias, se practica

una valoracin global del estado de salud (que se refleja en la historia clnica), una planificacin de cuidados y los primeros consejos de salud, a propsito de los hbitos que se deben fomentar, suprimir o modificar, y de la informacin necesaria segn el caso, en este periodo del embarazo. CONSULTA A DEMANDA.Es la actividad de la matrona dirigida a atender a la mujer en aquellas situaciones que no pueden aplazarse hasta el siguiente examen de salud, como por ejemplo, un estado de ansiedad o de preocupacin de la gestante, o de la modificacin de pautas ante determinados resultados analticos. CONSULTA TELEFNICAS.Opcionalmente, si las condiciones lo aconsejan, la matrona establecer las comunicaciones y consultas telefnicas que crea oportunas con el fin de que la gestante pueda consultarle cambios o dudas. HISTORIA DE SALUD.Se registran todos los datos de una forma clara y concisa, con el fin de que la informacin recogida en ella, pueda ser utilizada por cualquier profesional sanitario que participe en el proceso de control del embarazo. Su elaboracin se realizar a partir de la primera visita de control de embarazo. Las preguntas realizadas durante la entrevista y el resultado de la exploracin se dirigen a: 1. Establecer el estado de salud actual de la mujer. 2. Detectar los antecedentes personales o familiares que aumenten el riesgo de la gestacin o de la salud fetal. 3. Detectar las complicaciones obsttricas. 4. Detectar las enfermedades crnicas subclnicas, que por la gestacin aumenten el riesgo para la madre o el feto. 5. Detectar los riesgos psicosociales. En la historia es tambin donde la matrona recoge la evolucin del embarazo a travs de las visitas sucesivas, de las caractersticas del parto, el seguimiento del puerperio y el registro de su propio trabajo. Existen multitud de modelos de soportes documentales, cuyo anlisis y valoracin no es el objeto de este captulo, pero si se considera conveniente sealar, a modo de gua, aquellos apartados que conviene incluir desde cualquier modelo, si se desea contar con los datos necesarios y suficientes para llevar a cabo una valoracin del estado de salud, as como el seguimiento y control del embarazo. DATOS PERSONALES Y SOCIALES.-

Tanto de la gestante como de su pareja debe hacerse constar: nombre, apellidos, fecha de nacimiento, domicilio, telfono, estado civil, religin, etnia, nivel educativo y profesin (aunque no la desarrolle habitualmente). Ocupacin: actividad laboral actual. Lugar de trabajo: riesgo laboral, para la gestante o el feto. Situacin laboral, confirmando si existe una fuente de ingresos estable y suficiente para satisfacer las necesidades bsicas de la familia (riesgo social). Horario laboral: horarios inadecuados para el embarazo y la crianza (riesgo laboral). Las creencias, costumbres culturales y religiosas y etnia a la que pertenece la gestante, son importantes para planificar los cuidados necesarios y en cuanto a las expectativas puestas en que stos sean afectivos, ya que estos condicionantes influyen en lo que ser su comportamiento y actitudes frente al embarazo. Por lo tanto, hay que considerar como una obligacin profesional manifestar una actitud de exquisito respeto, que facilite la manifestacin de estos aspectos. HBITOS Y MODOS DE VIDA. Vivienda y entorno. Constatar la existencia de factores potencialmente perjudiciales: insuficiencias sanitarias, factores ambientales, animales domsticos, hacinamiento. Higiene general y genital. Conocimientos sobre higiene, costumbres y frecuencia. Nutricin. Nmero de comidas, cantidad, calidad, conocimientos bsicos de nutricin. Descanso. Horas de sueo nocturnas y diurnas, descanso diurno, trastornos del sueo. Hbitos nocivos y toxicomanas. Consumo tipo de sustancias, cantidad, tiempo, intencin de dejarlo. ANTECEDENTES FAMILIARES.Debe obtenerse informacin sobre todos aquellos trastornos o enfermedades hereditarias que puedan incidir sobre el embarazo. ANTECEDENTES PERSONALES. Mdico-quirrgicos. Enfermedades de la primera infancia, vacunaciones recibidas, enfermedades padecidas, intervenciones quirrgicas, alergias conocidas, transfusiones sanguneas anteriores, grupo sanguneo y factor Rh (gestante y pareja). Ginecolgicos y obsttricos. Menarquia, frmula menstrual, menstruaciones (caractersticas y duracin sangrado), anticoncepcin (mtodo, tiempo que se ha utilizado, abandono y causas), sexualidad, enfermedad ginecolgica, antecedentes de esterilidad (primaria o secundaria), embarazos anteriores (nmero y evolucin), partos (nmero y forma de terminacin), recin nacido (sexo, peso, estado de salud), puerperio (fisiolgico o patolgico) y lactancia. Gestacin actual. Fecha ltima regla (FUR), fecha probable de parto (FPP), prueba de embarazo positiva (fecha y mtodo), actitud frente al embarazo (deseado, aceptado o rechazado), sntomas y signos que haya experimentado, que sugieran posibles complicaciones y, por lo tanto, la necesidad de mayor control. EXPLORACIN GENERAL.Se realizar para valorar el estado de salud, as como para descartar la existencia de enfermedades que puedan interferir negativamente en el desarrollo del embarazo.

Se registrara: peso, talla, presin arterial (es muy importante esta toma de parmetros maternos para evaluar su evolucin a lo largo del embarazo). EXPLORACIN OBSTTRICA.En la primera visita se inspeccionar: MAMAS Y PEZONES.La inspeccin se practica con la mujer sentada de cara al explorador, con los brazos a ambos lados del trax y las manos en la cadera. Se observan las caractersticas de la piel, si existen diferencias morfolgicas entre ambas mamas, morfologa de los pezones, comprobando si son planos, umbilicados o estn retrados. En esta valoracin es importante considerar los cambios fisiolgicos que el embarazo produce en las mamas. GENITALES EXTERNOS.La mujer se sita en posicin de exploracin ginecolgica (dorsosacra), observaremos las caractersticas del perineo, labios mayores y menores, introito vaginal, glndulas de Bartholin, as como la presencia de procesos inflamatorios o infecciosos, condilomas, varices, hemorroides o cicatrices.

VAGINA Y CUELLO UTERINO En la misma posicin que la exploracin anterior, se lleva a cabo el reconocimiento con un espculo adecuado a las caractersticas anatmicas de la mujer, valorando posibles alteraciones anatmicas como tabiques, duplicaciones, bridas, plipos cervicales, procesos inflamatorios o tumoraciones. Ante la presencia de leucorrea o signos inflamatorios se practica flujo en fresco o cultivo del exudado vaginal. TACTO VAGINAL.-

Toda embarazada debe ser explorada en una ocasin, a ser posible durante el primer trimestre de embarazo, mediante el tacto bimanual abdominovaginal. Se efecta introduciendo el dedo ndice y medio en la vagina, con suma delicadeza, tras separar los labios de la vulva con los dedos anular y pulgar de la mano que tacta, con la otra mano se explora desde el abdomen. Esta exploracin permite valorar la vagina, el tero y los anejos. Debe observarse: Vagina: Elasticidad, longitud, caractersticas de los fondos de saco. Cuello uterino: Posicin, consistencia, tamao, longitud y permeabilidad. Cuerpo uterino: Forma, posicin, consistencia y tamao. EXPLORACIN ABDOMINAL.En el reconocimiento se presta atencin a la presencia de estras, cicatrices quirrgicas, crecimiento uterino y su relacin y concordancia con las semanas de gestacin (altura uterina). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. DETERMINACIONES BIOLGICAS.En la primera visita se solicitar una serie de anlisis de sangre y de orina que comprende las siguientes pruebas: hemograma completo, glucemia y cido rico, serologa lutica, determinacin de anticuerpos de la rubola, deteccin de anticuerpos antitoxoplasma, grupo sanguneo y factor Rh (si es negativo se realiza la prueba de Coombs indirecta y se solicita el grupo y Rh del padre del nio, determinacin de anticuerpos hepatitis B, sedimento urinario (urocultivo, si procede) y proteinuria, glucosuria y cetonuria. ECOGRAFAS En los ltimos aos se ha producido un aumento considerable en la utilizacin de la ecografa en el control prenatal, y han mejorado rpidamente la resolucin y la calidad de las imgenes ecogrficas. Diversos autores recomiendan la realizacin de la primera exploracin entre las semanas 8 y 12 de gestacin, con el fin de obtener informacin sobre edad gestacional, vitalidad embrionaria, malformaciones. En el curso del embarazo se emplea para observar el crecimiento fetal, la localizacin y las caractersticas de la placenta, el nmero de fetos y la cantidad de lquido amnitico y se aconseja repetirlas a las 20 y 22 y 32 y 34 semanas. La ecografa de la semana 20 se dirige a detectar malformaciones fetales, para lo cual ha de disponerse de un ecgrafo de alta resolucin. DETECCIN DE FACTORES DE RIESGO.La identificacin de factores que impliquen riesgo en el embarazo se efecta con el objeto de disminuir la morbimortalidad materna y fetal. La parte ms difcil del trabajo de matrona en el control y el seguimiento del embarazo la representan los factores de riesgo de baja sensibilidad y especificidad, que, cuando se presentan aislados deben condicionar una intervencin ms exhaustiva por parte de la matrona pero en el

caso de existir una sumacin de factores, es necesaria la derivacin a la consulta del obstetra o a la consulta de alto riesgo obsttrico del hospital. EDUCACIN PARA LA SALUD EN EL EMBARAZO.La educacin para la salud de la mujer embarazada la realiza la matrona en la consulta de forma individualizada cada vez que la gestante acude a una revisin. En funcin de los objetivos formulados al respecto, debe ser controlada, modificada y evaluada a lo largo de todo el embarazo con el objeto de comprobar su eficacia. La matrona potencia los aspectos positivos y los hbitos de vida saludables, corrige los conceptos errneos y aclara las dudas de la gestante y su pareja relativas a alimentacin, higiene, calzado, vestidos, actividad-descanso, eliminacin, seguridad-viajes, relaciones sexuales, trabajos, legislacin laboral, mitos y tabes relacionados con el embarazo. En el curso de las primeras semanas de gestacin aparecen una serie de molestias que interfieren en la calidad de vida de la mujer, aunque no supongan un peligro para su salud. Es importante que la gestante conozca estas manifestaciones, ya que su conocimiento y compresin le ayuda a tolerarlas mejor y disminuye su grado de ansiedad. CARTILLA DE LA EMBARAZADA.La cartilla es un documento que est en posesin de la embarazada. Se complementa en las sucesivas visitas o revisiones de salud por los profesionales que estn a su cuidado durante la gestacin y sirve como medio de comunicacin entre los distintos niveles asistenciales. La informacin de la cartilla constituye un resumen de la historia, y es imprescindible cuando la embarazada se desplaza y tiene que ser atendida en otro centro u hospital, pues permite a otros profesionales conocer la evolucin de la gestacin, los antecedentes y las exploraciones realizadas. PLANIFICACIN DE LAS CONSULTAS EN EL SEGUIMIENTO PRENATAL Una vez que la historia de la embarazada est completa y sus parmetros analticos y ecogrficos se encuentran dentro de los lmites normales, se llevaran a cabo las distintas exploraciones de salud con la frecuencia anteriormente expuestas. Durante dichas revisiones se obtiene informacin sobre la evolucin del embarazo, se valora la aparicin de riesgo obsttrico y se realiza una exploracin adecuada a la edad gestacional. En cada visita gestacional se evalan al menos los siguientes parmetros bsicos. Parmetros maternos. Peso, presin arterial, aparicin de edemas y determinacin de glucosuria y proteinuria. Parmetros fetales. Movimientos fetales, frecuencia cardiaca fetal (FCF).

Tambin debe realizarse la medicin de la altura del fondo uterino y las maniobras de Leopold. En el curso de algunas revisiones, en particular del segundo y tercer trimestre de gestacin, se solicitan exploraciones complementarias, de naturaleza analtica y ecogrfica Planificacin de las actividades de las revisiones en los cuidados prenatales

Parmetro *Peso *Presin arterial *Verificar aparicin edemas *Movimientos fetales *Frecuencia cardiaca fetal *Altura fondo uterino *Educacin para la salud individual(higiene, alimentacin, sexualidad, hbitos saludables y nocivos) -Todas las visitas -Todas las visitas -Todas las visitas

Realizacin

-A partir de la semana 20 -A partir de las 14-16 semanas -A partir de las 14 semanas -Todas las visitas

*Educacin para la salud grupal (charlas, relajacin, ejercicios, respiracin)

-A partir de las 12 semanas

*Maniobras de leopold *Control ecogrfico *Labstix en orina (proteinuria, glucosuria) *Cultivo de orina *Determinaciones analticas (sangre) Hemograma Glucosa basal Prueba de OSullivan Coombs indirecto Hierro

-A partir de las 28 semanas -A las 18-20 semanas y 32 semanas -Todas las visitas -Segn la sintomatologa -20-28 semanas -20 semanas -28 semanas -Si es factor Rh negativo -20-28 semanas

*Tacto vaginal

-A partir de la semana 38 y segn sintomatologa -Segn signos y sntomas

*Otras exploraciones

PRINCIPALES TECNICAS EXPLORATORIAS A continuacin se describen las tcnicas ms utilizadas en las distintas revisiones, que facilitan la valoracin de la evolucin del embarazo y del bienestar materno fetal. ALTURA DEL FONDO UTERINO.-

Esta medicin se efecta para evaluar la evolucin del crecimiento fetal y es estimativa de la edad gestacional. Para medir la distancia que separa la snfisis del pubis del fondo uterino se utiliza una cinta mtrica, teniendo en cuenta que la altura uterina aumenta unos 4 cm por mes desde la semana 12 de amenorrea. La gestante se sita en decbito supino, lo ms cmoda posible. Se coloca uno de los extremos de la cinta en la lnea media de la snfisis del pubis y se fija con el dedo pulgar. La cinta se desliza hasta que desaparezca la resistencia del tero, y la medida resultante se anota en la historia clnica. Es un parmetro que se anota en las sucesivas visitas: los factores que influyen en la medicin son, esencialmente, situacin transversa fetal, tamao del feto, volumen de lquido amnitico (oligohidramnios o polihidramnios), obesidad materna y embarazo mltiple. PERIMETRO ABDOMINAL.Se recomienda en toda exploracin de embarazo a partir de las 28 semanas. En el caso de encontrar contradicciones entre los datos de la anamnesis y el resultado objetivo de la exploracin el registro de dos o ms cifras de dicho permetro permiten disponer de un dato suplementario importante para observar la progresin del embarazo. La medicin de la circunferencia abdominal se efecta a la altura del ombligo, y se registra el dato en la historia. Al final del embarazo, si el feto esta normalmente desarrollado y el panculo adiposo materno y el lquido amnitico son normales, el permetro abdominal suele ser de 100105 cm (7). MANIOBRAS DE LEOPOLD.Es aconsejable la exploracin abdominal mediante las maniobras de Leopold desde la semana 28 de gestacin hasta el final de esta, con el fin de obtener informacin sobre la esttica fetal: situacin, posicin, presentacin y actitud fetal. Se realizaran cuatro maniobras. Primera maniobra.En esta primera maniobra colocada la mujer en decbito supino, en una posicin cmoda y relajada, la matrona, situada a la derecha de la gestante, desliza las palmas de las manos por el abdomen materno, delimitando el tero en sentido ascendente hasta localizar el fondo del tero y determina el polo fetal que se encuentra all situado (nalgas o cabeza). Deben distinguirse: Presentacin ceflica: se palpan las nalgas del feto, de consistencia ms blanda, se moviliza con ms dificultad (al tener que desplazar el tronco del feto) y tiene una forma irregular. Presentacin podlica: se palpa la cabeza fetal, de consistencia dura, forma redondeada y una superficie regular y mvil, que pelotea la movilizacin. Situacin fetal transversa: no se palpa polo fetal en fondo uterino.

 Segunda maniobra.La posicin es la misma que la primera, con las manos en ambos lados del tero, con una mano se fija el tero para evitar que se desplace y la otra mano se desliza por la pared lateral del tero, intentando localizar el dorso fetal. Cambiando las manos, con la que antes fijaba el tero se reconocen las pequeas partes fetales. El dorso, a la palpacin, se presenta como una superficie lisa y continua. Las pequeas partes fetales redondeadas y mviles. se palpan como una superficie irregular, con unas formas

Con ello es posible valorar si el feto se encuentra en posicin dorsal derecha o izquierda respecto a la madre. Si esta situado transversalmente se localiza los polos fetales en ambos lados del abdomen. La palpacin de la cara anterior del tero permite delimitar si se trata de una posicin dorsal anterior o posterior.

Tercera maniobra.Con la tercera maniobra se delimita el polo fetal que se encuentra situado en el estrecho superior de la pelvis. Se realiza la exploracin en la misma posicin que las anteriores. Se coloca la mano

abierta en forma de C oponiendo el pulgar al resto de dedos, por encima de la snfisis del pubis, e intentar identificar si la presentacin es podlica o ceflica. La diferencia, adems de las caractersticas de forma y consistencia, es que en la presentacin ceflica se observa el signo de peloteo, al movilizar la presentacin con rapidez de derecha a izquierda. En las situaciones transversas no se palpa polo fetal en estrecho superior de la pelvis.

Cuarta maniobra.Permite delimitar el grado de penetracin de la presentacin fetal en el estrecho superior de la pelvis (presentacin libre o encajada). Para realizar esta exploracin es preciso situarse en sentido contrario, dando la espalda a la gestante. Se colocan las manos en ambos lados del tero y se deslizan con suavidad hacia la snfisis del pubis, hasta identificar la parte fetal relacionada con la pelvis. Identificada la presentacin, si esta es ceflica puede palparse el occipucio fetal, estableciendo donde esta situado el dorso fetal y la posicin. La altura relativa entre la frente y el occipucio permite establecer el diagnostico de la actitud fetal (flexionada o deflexionada). Cuando se intenta desplazar la presentacin es posible observar si es mvil (presentacin libre) o esta fijada al haberse iniciado su entrada en el canal del parto (presentacin encajada).

TACTO VAGINAL.-

Mediante esta exploracin se valora el estado del cuello uterino en cuanto a maduracin, posicin, longitud, permeabilidad, dilatacin y deteccin de la presentacin fetal. Como ya se comento al principio del capitulo, en las primeras visitas se realiza un tacto bimanual, en cambio, en las ultimas semanas de gestacin, solo es vaginal. Con la gestante en decbito supino y con las piernas separadas, se procede a abrir suavemente con los dedos anular y pulgar de la mano que realiza la exploracin de los labios de la vulva, introduciendo en la vagina el dedo ndice y corazn, hasta encontrar el cuello uterino. Al final del embarazo, si el cuello se encuentra en posicin posterior facilita la exploracin colocar la otra mano en el fondo del tero y realizar una pequea presin hacia abajo en la direccin de la mano que explora.

AUSCULTACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL: La auscultacin de la FCF es un indicador fiable del estado de bienestar fetal. Los lmites normales se sitan en un rango entre 120 y 160 lat./min. Se considera bradicardia fetal menos de 100 lat./min. Y taquicardia los valores que se encuentran por encima de 160 lat./min. La auscultacin del abdomen de una embarazada puede relevar seis tipos de ruidos distintos: tres correspondientes al feto y tres a la madre. Madre: pulso artico, soplo uterino (coincidentes ambos con el pulso materno) y ruidos intestinales. Feto: tonos cardiacos fetales, soplo del cordn umbilical (ambos entre 120 y 160 lat./min.) y movimientos fetales. Por lo tanto es necesario tomar simultneamente los pulsos materno y fetal. La medicin de la FCF se realiza con la gestante relajada en decbito supino. Tras la localizacin del dorso fetal por medio de la segunda maniobra de Leopold. Situaremos el estetoscopio de Pinard o la sonda ultrasnica sobre el abdomen materno, encima del dorso fetal, hasta identificar el foco de mxima auscultacin. Las pulsaciones deben realizarse con reloj en mano, emplendose el tiempo necesario si se quiere realizar una buena medicin. Los tonos del feto son pulsaciones dobles regulares y fuertes, mas intensas en el primer tono.

Los tonos cardiacos percibidos con claridad, indican siempre la situacin del dorso fetal. La auscultacin de dos o ms focos de mxima auscultacin indica una gestacin mltiple. En el sexto o sptimo mes de embarazo se oyen mejor en la lnea media inmediatamente por encima de la snfisis del pubis, o en la parte ms sobresaliente de la pared abdominal. En presentaciones ceflicas se escucha mejor entre el ombligo y la lnea anterosuperior del hueso leon y en las podlicas, encima del ombligo o alrededor de l. Existen distintos medios para auscultar los tonos fetales. ESTETOSCOPIO DE PINARD.Es el mtodo tradicional por excelencia. Con l se auscultan los tonos fetales a partir de las 18 o 20 semanas (dependiendo de la experiencia de la matrona, de la posicin del dorso fetal, de la distancia del corazn fetal de la pared abdominal y del grosor de esta ltima). Toda matrona debe saberlo utilizar con precisin, pues continua siendo un instrumento valioso para nuestro desempeo profesional. Una vez localizado el dorso fetal y el foco de mxima auscultacin en el abdomen materno, se medirn las pulsaciones fetales apoyando el odo en la parte mas ancha del estetoscopio, retirando la mano que la sujetaba para que no se produzcan interferencias auditivas. ULTRASONIDOS EFECTO DOPPLER.Permite el control de los tonos fetales desde 10 a 12 semanas de amenorrea. Estn comercializadas grandes variedades de modelos (estticos y porttiles) que funcionan conectados a la red elctrica o con pilas elctricas recargables y necesitan un gel conductor para su correcto funcionamiento. Precisan revisin y mantenimiento. Una ventaja importante, adems de la auscultacin ms precoz de los tonos fetales, es que estos pueden ser odos, gracias a un amplificador, por la madre. ROMBOIDE DE MICHAELIS.La exploracin clnica de la pelvis que la matrona puede practicar es la inspeccin del romboide de michaelis. En la mujer adulta con pelvis normal, se trata de un cuadriltero de forma romboidal, situada en la regin sacra, que toma su forma de cuatro fosillas o puntos caractersticas: Punto superior: apfisis espinosa de la quinta vertebra lumbar. Punto inferior: punto inferior del surco intergluteo. Puntos laterales: espinas iliacas posterosuperiores. Se observa con claridad cuando la gestante se coloca en decbito lateral y se le pide que contrada los glteos, mientras se enfoca la parte inferior de la espalda con una luz lateral. En la pelvis normal se observa que el romboide e regular y se descarta con bastante seguridad. Una alteracin plvica que indicara cualquier desviacin morfolgica.

 TECNICAS COMPLEMENTARIAS.Cuando se habla de tcnicas complementarias se alude a aquellas que se realizan en el marco de la asistencia especializada, por lo general en las consultas de fisiopatologa fetal o de bienestar fetal. La aplican el toclogo y la matrona enfermera hospitalarios a partir de las 38 o 40 semanas de gestacin, en los embarazos fisiolgicos y en el control de crecimiento y desarrollo optimo del feto en los embarazos patolgicos, a lo largo de toda la gestacin. Entre ellas destacan la amnioscopia, la monitorizacin cardiotocografia y la ecografa de alta resolucin. NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO NECESIDADES DE ENERGIA.El costo energtico total del embarazo es de 80. 000 Kcal, lo que representa una 300 caloras ms al da que en estado de ingravidez (no embarazada). Como las necesidades calricas difieren entre las mujeres, las individuales se calculan adscribiendo un mnimo de 36 Kcal/Kg de peso corporal durante el embarazo. Las necesidades energticas de las adolescentes embarazadas pueden llegar a 50 Kcal/Kg/da, segn los niveles de actividad y la magnitud del crecimiento.

NECESIDADES ENERGTICAS DURANTE EL EMBARAZO EDAD EN AOS PROPORCIN RECOMEN NECESIDADES DE LA NO NECESIDADES DE LA EMDADA DE KCAL/KG DE EMBARAZADA BARAZADA PESO CORPORAL (KCAL/DA) (KCAL/DA) 11-15 50 2 200 2 500

15-22 40 2 100 2 400 23-50 36 2 000 2 300 (Adaptado de National Research Council: Recommended Dietary Allowances. Washington, DC, National Academy of Science)

NECESIDADES PROTENICAS.Las embarazadas adultas requieren 30 g/da ms de protenas, o una racin total de 1.3 g/Kg/da ms que las no gestantes. NECESIDADES DE PROTENAS DURANTE EL EMBARAZO EDAD EN AOS PROPORCIN RECOMEN NECESIDADES DE LA NO NECESIDADES DE LA EMDADA DE G/KG DE EMBARAZADA BARAZADA PESO CORPORAL (G/DA) (G/DA) 11-15 1.7 46 76 15-18 1.5 46 76 19-50 1.3 44 74 (Adaptado de National Research Council: Recommended Dietary Allowances. Washington, DC, National Academy of Science) NECESIDAD DE VITAMINAS.Se incrementa la necesidad de todas las vitaminas. Una que requiere atencin especial en este periodo es el cido flico (Folacina). La Folacina fomenta el crecimiento feta y previene las anemias relacionadas con el embarazo. La racin diaria recomendada es dos veces mayor durante la gestacin, de 400 /da a 800 g/da. Se recomienda complementar su ingestin durante el embarazo a un nivel de 400 a 800 g/da cuando la mujer est en riesgo a causa de pobreza y malos hbitos de alimentacin. INGESTIN RECOMENDADA DE VITAMINAS ESTADO NO GRVIDO EDAD EN VITAMINA A VITAMINA D VITAMINA E AOS () (g) (mg) 11-14 800 10.0 8 15-18 800 10.0 8 19-22 800 7.5 8 23-50 800 5.0 8 (Adaptado de National Research Council: Recommended Academy of Science)

EMBARAZO VITAMINA A VITAMINA D VITAMINA E () (g) (mg) 1 000 15.0 10 1 000 15.0 10 1 000 12.5 10 1 000 10.0 10 Dietary Allowances. Washington, DC, National

INGESTIN RECOMENDADA DE VITAMINAS HIDROSOLUBLES EDAD EN AOS VITAMINA 11-14 15-18 19-22 INGESTIN POR LA EMBARAZADA VITAMINA C (mg) 70.0 80.0 80.0 TIAMINA (mg) 1.5 1.5 1.5 RIBOFLAVINA (mg) 1.6 1.6 1.6 NIACINA (mg) 17.0 16.0 16.0

23-50 80.0 1.4 1.5 15.0

VITAMINA B6 (mg) 2.4 2.6 2.6 2.6 FOLACINA (g) 800.0 800.0 800.0 800.0 VITAMINA B12 (g) 4.0 4.0 4.0 4.0 (Adaptado de National Research Council: Recommended Dietary Allowances. Washington, DC, National Academy of Science)

NECESIDAD DE MINERALES.INGESTIN RECOMENDADA DE MINERALES MINERAL 11-14 23-50 INGESTIN POR LA EMBARAZADA CALCIO (mg) 1600 1600 1200 1200 FSFORO (mg) 1600 1600 1200 1200 MAGNESIO (mg) 450 450 450 450 HIERRO (mg) 18 18 18 18 ZINC (mg) 20 20 20 20 YODO (mg) 175 175 175 175 (Adaptado de National Research Council: Recommended Dietary Allowances. Washington, DC, National Academy of Science) ATENCIN DE ENFERMERA EN NUTRICIN IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL Factores de riesgo nutricional. Adolescencia (15 aos de edad o menos). Antecedentes de tres o ms embarazos durante los dos ltimos aos. Pobreza. Manas alimentarias, antecedentes de dietas poco comunes o restrictivas. Consumo intenso de tabaco, alcohol o frmacos. Dieta teraputica a causa de una enfermedad crnica. Peso antes del embarazo menor del 85% o mayor del 120% del normal que corresponda a la estatura. EDAD EN AOS 15-18 19-22

Es necesario vigilar a las pacientes con respecto a los siguientes factores de riesgo conforme progresa la asistencia prenatal: Valores de Hemoglobina y Hematocrito bajos o deficientes (Bajos= Hgb: 11.0 g/ Hct: 33; deficientes= Hgb: 10.0 g/Hct: 30). Aumento ponderal insuficiente (cualquier perdida durante el embarazo o cualquier aumento menor de 900 g/mes). Aumento ponderal excesivo (ms de 900 g/mes) Decisin de amamantar (en mujeres con aumento ponderal insuficiente; anorexia o mala salud). Riesgo nutricional para la adolescente embarazada. Crecimiento musculoesqueltico que prosigue durante uno o dos aos despus de volverse posible la concepcin. Necesidad de nutrimientos para el crecimiento y la maduracin de la adolescente- adems de los del feto- que incrementa las demandas de protenas, caloras y nutrimentos. Niveles elevados de actividad. Abandono de los buenos hbitos de alimentacin, con ingestin de alimentos chatarra, bocadillos entre comidas, consumo de alcohol y tabaco. Influencia de la publicidad de productos dirigidos a los adolescentes. Preocupacin por la imagen corporal y dietas muy estrictas. Restriccin de la ingestin de alimentos para reducir el aumento ponderal u ocultar la ingravidez.

VALORACIN DEL AUMENTO PONDERAL 10 semanas de gestacin: 650 g. 20 semanas: 4000 g. 30 semanas: 8500 g. 40 semanas: 12500 g. - Durante el embarazo se recomienda un incremento ponderal total de 11.5 a 13.5 Kg., tanto en la mujer no obesa como en la obesa. Durante el segundo y tercer trimestre se considera conveniente un aumento de 450 g a la semana. ASESORA DIETTICA DURANTE EL EMBARAZO Aconsejar a la madre sobre los cambios que se requieren para remedias las deficiencias. Planear la dieta prenatal con la madre para que logre una nutricin suficiente. Explicar la importancia de la buena nutricin para la salud global de la madre y su familia. Indicar la importancia del suplemento con hierro y cido flico durante el embarazo. Iniciar la administracin con 30 a 60 mg/da de hierro elemental y 400 a 800 g/da de Folacina. Fomentar el empleo de alimentos protenicos de alta calidad para incrementar la ingestin protenica y calrica. Verificar la Presin Arterial. Sugerir fuentes complementarias de calcio y vitamina B como tofu y alimentos elaborados con espinas de pescado y huesos de animales. Explicar cmo el consumo de alcohol y tabaco afecta el crecimiento fetal.

En cuanto a las nuseas y el vmito, recomendar frugales y frecuentes, lquidos calientes o fros entre las comidas, galletas secas o pan tostados antes de levantarse de la cama por la maana. Contra el estreimiento, estimular la ingestin de alimentos ricos en fibra, aumentar el ejercicio diario, comer con regularidad, eliminar los malos hbitos e ingerir suficiente lquido (seis a ocho vasos de agua al da).

INSTRUCCIN PARA LA PACIENTE SOBRE NUTRICIN Llevar una alimentacin adecuada, incluyendo: Frutas Vegetales Panes de granos entero, cereales Leche, queso y yogurt Carnes, aves, pescado y huevos. Evitar el exceso de grasas y colesterol. Consumir con moderacin yemas de huevo y vsceras. Limitar la ingestin de mantequilla, crema, margarinas hidrogenadas, manteca, aceite de coco. Recortar la grasa excesiva de las carnes. Asar, hornear o hervir, en vez de frer. Hacer comidas sin carne o con poca carne. Emplear productos lcteos desgrasados. Consumir ms carbohidratos. Evitar el exceso de azcar. Consumir frutas frescas o enlatadas sin azcar. Evitar el exceso de sodio. Limitar la ingestin de alimentos salados como papas fritas, galletas, semillas y palomitas de maz, sazonadores, quesos. Si se tiene antojo de sal, usarla, pero advertir de ello al mdico. GUA DE GRUPOS DE ALIMENTOS GRUPOS DE ALIMENTOS Y RACIN RACIONES POR DA FUNDAMENTOS ALIMENTOS PROTENICOS 4 Refuerzan los tejidos en la madre. Carnes, aves, pescado (60g), huevos (2); frijoles Estos alimentos contienen hierro, protei Cremas de nuez (1/4 taza), crema de leche, nas, zinc y otros nutrimentos. Requesn (queso) (1/2 taza) ALIMENTOS LCTEOS 4 Contribuyen a la formacin de huesos y Leche descremada (1 taza); yogurt (1 taza), ledientes. Son fuente importante de calcio. Che de soya (1 taza); queso (45-60g) Contienen vitaminas A y D, necesarias Para el desarrollo fetal. Pan; (1 rebanada); macarrn; arroz; tallarn, 4+ Proporcionan vitaminas del grupo B que (1/2 taza); cereal (1/2 taza); trigo (1 cucharada) favorecen la sangre y los nervios;contienen hierro y oligominerales, adems de fibra para una funcin intestinal ptima. ALIMENTOS RICOS EN VITAMINA C 2+ La vitamina C beneficia al tejido conectiJugo de naranja o toronja (1/2 taza);1 naranja vo y da resistencia contra infecciones y o toronja; pimientos dulces, hortalizas, toma enfermedades. Es importante en fumado

te rojo, meln, brcoli, col, coliflor (1 taza) VEGETALES DE HOJA VERDE Brcoli, coles de Bruselas, esprragos, col, verDuras, lechuga. OTRAS FRUTAS VEGETALES Todas las no sealadas antes, y sus jugos: man zanas, zanahorias, pltanos, camotes ( taza) GRASAS Y ACEITES Mantequilla, margarina, mantequilla, aderezos Para ensaladas, queso crema, manteca, quesos grasosos 1-2+

2+

ras. Son preferibles las frutas enteras a sus jugos. Aportan Folacina, hierro y vitamina A pa ra la suavidad de la piel y la buena visin contienen vitaminas E,C y K y fibra. Fomentan la buena salud. Contienen mu chos nutrimentos y fibra. Para obtener energa y una piel sana. Sin embargo, deben consumirse con moderacin.

3 cucharaditas

VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO Por lo general, las vacunas con virus vivos son contraindicadas en las embarazadas por el riesgo de transmisin del virus de la vacuna al feto. Si por equivocacin una mujer embarazada recibe una vacuna con virus vivo o si una mujer queda embarazada dentro de las 4 semanas siguientes a la vacunacin, se le debe orientar sobre los posibles efectos negativos en el feto. Sin embargo, no suele ser una razn para interrumpir el embarazo. La vacunacin de mujeres embarazadas debe decidirse sobre la base de la comparacin entre los riesgos y los beneficios, es decir, el riesgo de la vacunacin comparado con los beneficios de la proteccin que ofrece en circunstancias particulares. Vacuna Debe considerarse en caso de estar indicada Contraindicada Recomendacin durante el especial o falta embarazo de recomendacin (ver el texto) Ver Hepatitis A en el texto

De rutina

Hepatitis A Hepatitis B Gripe (Inact.) X Recomendada

Gripe (influenza) (LAIV) Sarampin Parotiditis Neumoccica

X X X Ver Neumoccica en el texto Ver Polio en el texto X X X Ver ntrax en el texto X Ver Encefalitis Japonesa en el texto X Ver Meningoccica conjugada en el texto X Ver Fiebre tifoidea en el texto Ver Vaccinia en el texto Ver Fiebre Amarilla en el texto

Viajes y otras indicaciones BCG Encefalitis japonesa

Poliomielitis (VIP) Rubola Ttanos/ Difteria Varicela ntrax

Meningoccica (MPSV4) Meningoccica (MCV4)

Rabia Fiebre tifoidea (Parenteral y Ty21a) Vaccinia Fiebre amarilla

Tomada de las recomendaciones del Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin (ACIP). VACUNAS DE RUTINA. HEPATITIS A.

"No se ha determinado la inocuidad de la vacuna contra la hepatitis A durante el embarazo; sin embargo, se cree que el riesgo terico al cual est expuesto el feto es bajo debido a que esta vacuna se produce con el [virus de la hepatitis A] inactivado. El riesgo asociado a la vacuna debe ser comparado con el riesgo de contraer la hepatitis A en mujeres que pueden estar expuestas a un riesgo elevado de exposicin al [virus de la hepatitis A]".

HEPATITIS B.-

"Segn se deduce de la experiencia limitada que existe en esta rea, el feto en desarrollo no queda expuesto a ningn efecto adverso aparente si se administra la vacuna contra la hepatitis B a las mujeres embarazadas (CDC, datos no publicados). La vacuna contiene partculas no infecciosas de HBsAg y no debe representar ningn riesgo para el feto. La infeccin por el [virus de la hepatitis B] en una mujer embarazada puede provocar enfermedades serias en la madre e infeccin crnica en el recin nacido. Por lo tanto, ni el embarazo ni la lactancia deben ser contraindicacin a la vacunacin de las mujeres". "La vacuna contra la hepatitis B es recomendada en mujeres embarazadas expuestas al riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis B".

GRIPE (INFLUENZA) VIRUS INACTIVADO.

"Debido a que existe un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe, deben vacunarse las mujeres que estarn embarazadas durante la temporada de la gripe". "La vacuna puede administrarse en cualquier trimestre". "Un estudio sobre la vacunacin contra la gripe, en el cual participaron ms de 2,000 mujeres embarazadas, demostr que no existe ningn efecto fetal adverso asociado a la vacuna contra la gripe".

SARAMPIN

"La vacuna triple vrica (sarampin, rubola, parotiditis, o MMR, por sus siglas en ingls) y las vacunas que la componen no deben ser administradas a mujeres embarazadas. Debido a que, por razones tericas, no puede excluirse el riesgo al cual estara expuesto el feto por la administracin de estas vacunas con virus vivos, debe recomendarse a las mujeres no quedar embarazadas durante los 28 das siguientes a la vacunacin contra el sarampin o la parotiditis, la triple vrica o cualquiera otra vacuna que contenga la vacuna contra la rubola". "Si por equivocacin una mujer embarazada es vacunda o si queda embarazada en las 4 semanas despus de recibir la vacuna triple vrica, se le debe orientar sobre los motivos tericos de preocupacin con respecto al feto; sin embargo, la administracin de la vacuna triple durante el embarazo, por lo general, no debera ser razn para interrumpir el embarazo".

PARODITIS.

"La vacuna triple vrica (sarampin, rubola, parotiditis) y las vacunas que la componen no deben ser administradas a mujeres embarazadas. Debido a que, por razones tericas, no puede excluirse el riesgo al cual estara expuesto el feto por la administracin de estas vacunas con virus vivos, se debe recomendar a las mujeres no quedar embarazadas durante los 28 das siguientes a la vacunacin contra el sarampin o la parotiditis, la triple vrica o cualquiera otra vacuna que contenga la vacuna contra la rubola". "Si por equivocacin una mujer embarazada es vacunda o si queda embarazada en las 4 semanas despus de recibir la vacuna triple vrica, se le debe orientar sobre los motivos tericos de preocupacin con respecto al feto; sin embargo, la administracin

de la vacuna triple durante el embarazo, por lo general, no debera se razn para interrumpir el embarazo". NEUMOCCICA."No se ha evaluado la inocuidad de la vacuna polisacrida neumoccica durante el primer trimestre de embarazo, aunque no se conoce de ningn efecto adverso en recin nacidos cuyas madres fueron vacunadas por equivocacin durante el embarazo". POLIOMIELITIS.

"Aunque no se ha documentado ningn efecto adverso de la vacuna VIP en mujeres embarazadas o en sus fetos, por razones tericas, debe evitarse administrar esta vacuna a mujeres embarazadas. Sin embargo, si una mujer est expuesta a un alto riesgo de infeccin y requiere proteccin inmediata contra la poliomielitis, puede administrrsele la VIP segn los calendarios recomendados para los adultos".

RUBOLA.

"La vacuna triple vrica (sarampin, rubola, parotiditis) y las vacunas que la componen no deben ser administradas a mujeres embarazadas. Debido a que, por razones tericas, no puede excluirse el riesgo al cual estara expuesto el feto por la administracin de estas vacunas con virus vivos, se debe recomendar a las mujeres no quedar embarazadas durante los 28 das siguientes a la vacunacin contra el sarampin o la parotiditis, la triple vrica o cualquiera otra vacuna que contenga la vacuna contra la rubola". "Si por equivocacin, una mujer embarazada es vacunda o si queda embarazada en las 4 semanas despus de recibir la vacuna triple vrica, se le debe orientar sobre los motivos tericos de preocupacin con respecto al feto; sin embargo, la vacuna triple durante el embarazo, por lo general, no debera ser razn para interrumpir el embarazo". "A las mujeres vulnerables a la rubola que no son vacunadas porque segn ellas estn embarazadas o podran estarlo se les debe orientar sobre el riesgo potencial del SRC (sndrome de rubola congnito) y de la importancia de ser vacunadas inmediatamente despus del embarazo".

TTANOS Y DIFTERIA.

"Se recomienda la administracin de rutina de los toxoides Td (tetnico y diftrico) a las mujeres embarazadas. Las mujeres embarazadas previamente vacunadas que no han recibido la vacuna Td en los ltimos 10 aos, deben recibir una dosis de refuerzo". A las mujeres embarazadas que no estn inmunizadas contra el ttanos o lo estn parcialmente, se les debe completar la serie primaria". "Aunque no existe evidencia de que los toxoides tetnico y diftrico sean teratognicos, esperar hasta el segundo trimestre de embarazo para administrar la vacuna Td es una precaucin razonable que minimiza cualquier preocupacin en cuanto a la posibilidad terica de tales reacciones".

VARICELA.-

"Se desconocen los efectos de la vacuna contra la varicela en el feto; por lo tanto, las mujeres embarazadas no deben recibir esta vacuna. Las mujeres que son vacunadas deben evitar quedar embarazadas durante un mes despus de la inyeccin de cada dosis. Para las personas vulnerables, vivir con una mujer embarazada no es contraindicacin para la vacunacin". "Debido a que la virulencia del virus atenuado que se utiliza en la vacuna es menor que la del virus natural, el riesgo para el feto, si lo hubiera, debe ser an menor". "Si por equivocacin, una mujer embarazada es vacunda o si queda embarazada en las 4 semanas despus de recibir... la vacuna contra la varicela, se le debe orientar sobre los motivos tericos de preocupacin con respecto al feto; sin embargo, la administracin de la vacuna contra la varicela durante el embarazo, por lo general, no debera ser razn para interrumpir el embarazo".

VACUNAS PARA VIAJES Y OTRAS INDICACIONES. NTRAX.

"No se ha publicado ningn estudio sobre el uso de la vacuna contra el ntrax en mujeres embarazadas. Las mujeres embarazadas deben ser vacunadas contra el ntrax solamente si los beneficios potenciales de la vacunacin sobrepasan los riesgos potenciales para el feto".

BCG

"Aun cuando no se ha establecido ninguna relacin entre efectos dainos en el feto y la vacuna BCG, no se recomienda su uso durante el embarazo".

MENINGOCCICA.

Se ha mostrado que esta vacuna es inocua y eficaz en las mujeres embarazadas. Si bien se encontraron niveles altos de anticuerpos en la sangre del cordn umbilical despus de la vacunacin durante el embarazo, los niveles de anticuerpos en los bebs disminuyeron durante los primeros meses despus del nacimiento. No hubo cambio en la respuesta subsiguiente a la vacunacin contra el meningococo. "En base a estudios sobre el uso de las vacunas meningoccicas durante el embarazo, no es necesario cambiar las recomendaciones en cuanto a administrar esta vacuna durante el embarazo".

RABIA.

"Debido a las consecuencias potenciales de una exposicin a la rabia mal tratada y porque no hay indicacin de anormalidades fetales asociadas a la vacuna contra la rabia, el embarazo no es una contraindicacin para la profilaxis post-exposicin". "Si el riesgo de exposicin a la rabia es considerable, la profilaxis pre-exposicin tambin podra ser indicada durante el embarazo".

FIEBRE TIFOIDEA. "No se tienen datos sobre el uso de ninguna vacunas contra la fiebre tifoidea entre mujeres embarazadas". VACCINIA (viruela).-

de

las

"Las vacunas con virus vivos son contraindicadas durante el embarazo, por lo tanto, la vacuna contra la viruela no debe ser administrada durante el embarazo como procedimiento regular de rutina". 18 "Sin embargo, no se conocen casos de malformaciones congnitas provocadas por la vacuna contra la vaccinia. Aun cuando se han registrado <50 casos de infeccin fetal por vaccinia, se ha reportado que el virus vaccinia ha provocado infeccin fetal en pocos casos, casi siempre despus de la vacunacin primaria de la mam". "Las mujeres que definitivamente han estado expuestas al virus de la viruela (p. ej., cara a cara, en la casa, por contacto cercano con un paciente que tiene la enfermedad) y que por lo tanto estn expuestas a un mayor riesgo de contraer la enfermedad, deben ser vacunadas. Se ha reportado que la infeccin por viruela entre mujeres embarazadas ha sido ms grave que la infeccin entre mujeres no embarazadas. Por lo tanto, los riesgos que enfrentan la madre y el feto por haber padecido de viruela clnica sobrepasan en gran medida cualquier riesgo potencial de la vacunacin. Adems, no existe informacin que indique que el virus vaccinia sea teratognico, y la incidencia de vaccinia fetal es baja". "Cuando se desconoce el nivel de riesgo, la decisin de vacunar debe tomarse despus de que el mdico y el paciente hayan evaluado los riesgos potenciales en relacin con los beneficios de la vacuna contra la viruela".

FIEBRE AMARILLA.

"No se ha determinado la inocuidad de la vacuna contra la fiebre amarilla durante el embarazo, por lo tanto, la vacuna debe ser administrada solamente si no se puede evitar viajar a una zona endmica y si existe un riesgo considerable de exposicin. ". la tasa de infeccin del feto con la YF17D aparentemente es baja. y no ha sido asociada a ninguna anomala congnita". "Si una mujer embarazada debe ser vacunada solamente para cumplir con requisitos internacionales para viajar al extranjero, ms que preocuparse por un elevado riesgo de infeccin, deben hacerse esfuerzos para que el mdico tratante la exonere de la vacuna". "Las mujeres embarazadas que tienen que viajar a zonas donde el riesgo de fiebre amarilla es alto, deben ser vacunadas y, a pesar de la aparente inocuidad de esta vacuna, los bebs nacidos de estas mujeres deben ser monitorizados de cerca a fin de descartar las posibilidades de infeccin congnita y otros posibles efectos adversos de la vacuna contra la fiebre amarilla". "Si es necesario vacunar a una mujer embarazada, puede considerarse la posibilidad de realizar pruebas serolgicas para documentar la respuesta inmune a la vacuna, ya que se ha reportado que en los pases en desarrollo la tasa de seroconversin en las mujeres embarazadas ha sido considerablemente ms baja que la observada en adultos y nios sanos.