CAPTULO 60 VENTILACIN MECANICA

An cuando la mayor parte de los enfermos con insuficiencia respiratoria pueden manejarse conservadoramente, algunos pacientes no responden a este tipo de tratamiento y deben conectarse a mquinas diseadas para mantener la ventilacin alveolar y la oxigenacin tisular dentro de los lmites compatibles con la vida. La ventilacin mecnica (VM) se indica en pacientes que tienen un trastorno grave potencialmente reversible de la funcin respiratoria. En ellos, la VM proporciona el tiempo necesario para que otras medidas teraputicas o el curso de la enfermedad permitan recuperar la funcin respiratoria. Dado que el manejo de los respiradores corresponde a mdicos y personal especializado y entrenado, no tiene objeto que el mdico no especializado pretenda dominar o memorizar estos aspectos tcnicos, pero es conveniente que conozca la complejidad, riesgos y limitaciones de la ventilacin mecnica, para as poder abordar y discutir con los intensivistas la decisin de remitir o no a su paciente a una unidad de tratamiento intensivo.

OBJETIVOS E INDICACIONES
Los principales objetivos de la VM son: mejorar el intercambio gaseoso de O2 y CO2. disminuir el trabajo respiratorio con lo cual disminuye el costo de oxgeno de la ventilacin y se alivia la fatiga respiratoria, si ella est presente. permitir la recuperacin insuficiencia respiratoria. de la enfermedad causante de la

Existen diversos tipos de enfermos en los que se indica la VM. Pacientes con alteraciones neuromusculares. Estos enfermos suelen tener su pulmn normal, aun cuando ste puede alterarse secundariamente como consecuencia de atelectasias, neumonas o aspiracin de alimentos. El propsito de la ventilacin mecnica en estos casos es mantener una ventilacin alveolar normal. Debido a que el problema bsico es el funcionamiento anormal del fuelle toracopulmonar, la indicacin de la VM se basa en parmetros que miden este aspecto. Generalmente se aceptan las siguientes cifras para decidir la conexin:

Capacidad vital menor de 15 ml/kg PIM bajo 20 cmH2O Frecuencia respiratoria sobre 35/min.

La hipercapnia es indicacin absoluta de ventilacin mecnica, pero es un fenmeno muy tardo por lo que de ninguna manera debe esperarse su aparicin para tomar la decisin de ventilar mecnicamente, pues el paciente puede fallecer a los pocos minutos de instalada la insuficiencia respiratoria global. Pacientes con descompensacin de una insuficiencia respiratoria crnica. Los objetivos de la VM en este grupo de pacientes son: Llevar la PaO2 a valores sobre 60 mmHg. Corregir gradualmente la hipercapnia evitando as una elevacin brusca del pH. Permitir un descanso de la musculatura inspiratoria fatigada, si tal e s el caso, lo que puede lograrse en plazos de 24-48 horas.

La hipercarbia en s misma, si no est condicionando una acidosis respiratoria, no es indicacin de ventilacin mecnica en estos enfermos, ya que suelen presentar retencin de CO2 an en sus mejores condiciones. Las indicaciones ms corrientes son la presencia de hipoxemia grave, generalmente asociada con acidemia, que no puede corregirse con oxigenoterapia, y la aparicin de signos de fatiga muscular inspiratoria. Contribuyen a tomar esta decisin la presencia concomitante de inestabilidad hemodinmica, arritmias graves o compromiso progresivo del sensorio. Pacientes con extensa ocupacin y/o colapso de espacios alveolares. En estos enfermos, los problemas son la hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia y el excesivo trabajo respiratorio que implica la respiracin espontnea. Por lo tanto, las indicaciones de VM se basan en el grado de alteracin del intercambio gaseoso y en la magnitud del trabajo respiratorio. La indicacin habitualmente aceptada es la imposibilidad de mantener una PaO2 > 60 mmHg con una FIO2 de 50%. La presencia de taquipnea sobre 35 rpm, el uso marcado de los msculos inspiratorios auxiliares y el reclutamiento espiratorio de los msculos abdominales son evidencias clnicas de un elevado trabajo respiratorio con riesgo de fatiga muscular inspiratoria. Por lo tanto, si no existe la expectativa de disminuir a corto plazo este trabajo excesivo, estos signos clnicos son tambin indicacin de VM. Lo mismo puede decirse de una CV inferior a 15 ml/kg y una PIM menor de 20 cmH2O, aunque habitualmente estas mediciones son imposibles de realizar en forma adecuada por la marcada disnea.

El propsito de la VM en estas circunstancias, es reabrir las zonas no ventiladas o pobremente ventiladas, mediante la distensin global del pulmn con la presin positiva del ventilador. Para ello e s especialmente til el uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP, positive end expiratory pressure). Pacientes con asma bronquial grave. El problema principal de estos enfermos es el aumento extremo del trabajo respiratorio determinado por la broncoconstriccin, que puede conducir a la fatiga muscular inspiratoria. La indicacin de VM debe plantearse cuando la evolucin e s hacia una agravacin progresiva pese a la terapia adecuada. La mantencin de una taquipnea sobre 35 rpm con uso de msculos accesorios de la inspiracin; el paso de la hipocapnia usual del asma a una normocapnia como preludio de una hipercapnia progresiva, acidosis metablica, compromiso hemodinmico y, evidentemente, la aparicin de signos de fatiga muscular, son indicaciones razonables de ventilacin mecnica en este grupo de enfermos. Los propsitos de la ventilacin mecnica en este caso son corregir la hipoxemia, lograr la mejor ventilacin alveolar posible y permitir el descanso de la musculatura inspiratoria. Pacientes con colapso cardiocirculatorio. Son pacientes en paro cardiorrespiratorio o shock grave de variadas etiologas. En estos ltimos, el paro respiratorio por fatiga muscular inspiratoria debida al dficit de aporte de oxgeno por va circulatoria, puede preceder al paro cardaco y precipitarlo por hipoxemia grave. En estos enfermos el trabajo muscular respiratorio puede consumir una alta proporcin del O2 disponible, especialmente si existen alteraciones mecnicas del pulmn, dejando escasa cantidad de O2 para otros rganos vitales como corazn y cerebro. Por esta razn, debe vigilarse cuidadosamente la aparicin de signos precoces de fatiga muscular inspiratoria y conectar a VM apenas stos se presenten. Pacientes con insuficiencia ventilatoria no recuperable. En este grupo de pacientes se incluyen aquellos que luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda no vuelven a reasumir la ventilacin espontnea, los pacientes con enfermedades restrictivas crnicas por defectos de la caja torcica y los pacientes con enfermedades obstructivas crnicas. En estos dos ltimos grupos de pacientes s e emplean modalidades no invasivas de ventilacin mecnica que veremos ms adelante. Enfermos en post-operatorio.- Se usa la VM, mientras el enfermo s e recupera de los efectos anestsicos. Enfermos con edema cerebral. La VM se utiliza para producir hipocapnia que contrae los vasos cerebrales. y as diminuye la hipertensin endocraneana.

VENTILACIN MECNICA INVASIVA Y NO INVASIVA

La ventilacin mecnica ms corriente es la invasiva, en la cual se conecta el respirador al paciente a travs de un tubo endotraqueal o de una traqueostoma. Cuando la VM se aplica sin emplear una va area artificial, se habla de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). La VMNI ha demostrado claramente su utilidad durante las descompensaciones de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica con hipercapnia, evitando la intubacin endotraqueal y disminuyendo la estada de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Aunque la VMNI se ha empleado en la insuficiencia respiratoria aguda, su utilidad en este grupo de pacientes no est claramente establecida. La ventilacin mecnica no invasiva puede aplicarse empleando respiradores que generan presin negativa dentro de una coraza que rodea el trax del paciente, cuyo empleo resulta engorroso, o mediante respiradores de presin positiva que s e conectan al paciente a travs de una mascarilla nasal u oronasal, mtodo que en los ltimos aos ha ganado mayor aceptacin.

TIPOS DE VENTILADORES MECNICOS

Los ventiladores se clasifican de acuerdo al mecanismo por el cual introducen el gas al pulmn y permiten la ventilacin alveolar. De acuerdo a ello, se reconocen tres tipos bsicos. Ventiladores externos o de presin negativa. Este tipo de ventilador, llamado inicialmente pulmn de acero, consiste en un receptculo rgido, al que se introduce el paciente, quedando slo la cabeza afuera. La inspiracin se logra generando una presin negativa dentro del receptculo, lo que expande el trax. Tienen la ventaja de no requerir una va area artificial y la desventaja de aislar al paciente del examen mdico y de la atencin de enfermera. Estos ventiladores fueron desarrollados en los comienzos de la ventilacin artificial, cayendo posteriormente en desuso por su difcil manejo y por no ser aptos para tratar pacientes gravemente enfermos. Durante la ultima dcada se han diseado equipos que encierran slo al trax en una coraza rgida y dejan libre acceso a las extremidades del paciente, pero su empleo s e ha restringido notoriamente con el advenimiento de la ventilacin no invasiva con presin positiva. Ventiladores de presin positiva. A diferencia de los anteriores, en stos la inspiracin se logra introduciendo el gas con una presin positiva al pulmn, ya sea a travs de una mascarilla o a travs de una va area artificial. Los ventiladores de presin positiva se subclasifican, adems, segn el mecanismo que detiene la fase inspiratoria:

Ventiladores ciclados por presin. Estos aparatos insuflan aire al paciente hasta que la presin en la va area y en la mquina alcanza un valor predeterminado, lo que desencadena la espiracin. Con estos ventiladores, el volumen corriente puede variar notablemente, ya que el cambio de presin que ste provoca depende de la distensibilidad toracopulmonar y de la resistencia de la va area, que pueden cambiar de un momento a otro. Por ejemplo, un cambio en la posicin del enfermo puede modificar la distensibilidad torcica; la acumulacin de secreciones en la va area o la condensacin de agua en las mangueras del ventilador pueden modificar la resistencia. Por estas razones, los ventiladores ciclados por presin han cado en desuso. Ventiladores ciclados por volumen. Con este tipo de ventiladores un volumen corriente predeterminado se mantiene prcticamente constante, a no ser que existan variaciones de gran magnitud en la distensibilidad y resistencia de la va area.. Como medida de seguridad se prefija una presin mxima en la va area que, si s e excede, determina la apertura de una vlvula de descarga. Una serie de alarmas avisan al mdico de esta situacin y otras que pudieran poner en peligro al paciente. Ventiladores de alta frecuencia. La ventilacin de alta frecuencia e s un trmino genrico que engloba cualquier tipo de asistencia ventilatoria que opere a una frecuencia al menos cuatro veces mayor que la utilizada en la ventilacin mecnica convencional y con volmenes corrientes menores que el espacio muerto anatmico. Existen diferentes formas de aplicarla (ventilacin con presin positiva a alta frecuencia; ventilacin con chorro o jet de alta frecuencia; ventilacin con oscilacin de alta frecuencia), desconocindose an los mecanismos que permiten la ventilacin alveolar en cada una de ellas. Su uso clnico ha sido satisfactorio en nios y hay estudios promisorios en distress agudo del adulto.

ASPECTOS TCNICOS DE LA VENTILACIN MECNICA

El anlisis que sigue tiene por objeto entregar algunos conocimientos generales del proceso de la ventilacin mecnica invasiva con presin positiva, para ilustrar su complejidad y su estrecha dependencia con las alteraciones fisiopatologicas del paciente. No s e pretende, en consecuencia, que estos aspectos se memoricen en detalle, ya que su dominio slo se puede lograr a travs de la experiencia supervisada. VAS DE CONEXIN AL VENTILADOR. Dos son las vas areas artificiales posibles: la intubacin oro o nasotraqueal y la traqueostoma. La intubacin nasotraqueal e s

generalmente mejor tolerada que la orotraqueal, y disminuye el riesgo de extubacin o de intubacin monobronquial. Sin embargo, por requerir tubos de menor dimetro, suele dificultar la adecuada aspiracin de secreciones y, si afecta el drenaje de las cavidades perinasales, favorece la aparicin de sinusitis. La va orotraqueal permite tubos de mayor dimetro, pero su tolerancia en el enfermo consciente es mala. Cuando la VM es prolongada, la traqueostoma tiene ventajas sobre el tubo traqueal, porque es mejor tolerada, permite una mejor aspiracin de las secreciones bronquiales, reduce la resistencia de la va area y el espacio muerto anatmico y facilita la alimentacin oral, pero no se ha demostrado que acelere la desconexin del respirador. Tanto los tubos endotraqueales como la cnula de traqueostoma tienen el riesgo de provocar lesiones isqumicas por compresin en la trquea, en relacin con el manguito inflable que ocluye la trquea alrededor del tubo. Estas ulceraciones pueden conducir a estenosis cicatrizal de la trquea. En general, no se justifica una traqueostoma cuando la VM se mantiene por menos de 12 das. Cuando se sobrepasa este perodo y no s e anticipa una desconexin pronta en las prximas 2 semanas, como suele suceder en los pacientes con enfermedades neuromusculares, su aplicacin est indicada.. FIJACIN DEL VOLUMEN CORRIENTE. El volumen corriente normal es de aproximadamente 7 ml/kg. Sin embargo, si se utiliza un volumen corriente de esta magnitud durante la ventilacin mecnica en un paciente con un pulmn normal, s e producen atelectasias. Ello se debe a que la presin pleural es menor en las regiones dependientes del pulmn. Por consiguiente, las vas areas y los alvolos de estas zonas estn menos distendidos y tienden al colapso. Esta situacin se evita en la ventilacin espontnea con insuflaciones profundas peridicas o suspiros y cambios de posicin. Para evitar este fenmeno durante la ventilacin mecnica se utilizan volmenes corrientes de 10 a 15 ml/kg. METODOS DE CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA Existen mltiples mecanismos para regular este aspecto, pero slo mencionaremos aquellas ms frecuentemente empleadas. Ventilacin controlada. En esta modalidad, el ventilador asume el control absoluto de la ventilacin alveolar, lo que significa que la frecuencia respiratoria y el volumen corriente no dependen del paciente (figura 60-1). Por tal razn, slo se puede utilizar en enfermos que no son capaces de generar esfuerzos inspiratorios, ya sea por depresin del centro respiratorio, por incapacidad primaria del fuelle toracopulmonar, por fatiga muscular inspiratoria o porque se ha anulado el centro respiratorio y el fuelle mediante sedacin y relajantes musculares. Se recurre a esta ultima medida en aquellos enfermos que

no logran adaptarse al ventilador y respiran asincrnicamente en relacin con ste, lo que determina una mala distribucin del gas en el pulmn y elevadas presiones en la va area. Tambin se emplea en la crisis asmtica grave, durante las horas iniciales en que la obstruccin bronquial es mxima, para asegurar una espiracin prolongada, que de tiempo al pulmn para vaciarse y as impida que se produzca un atrapamiento progresivo de aire. Por ultimo, la modalidad controlada s e utiliza tambin para hiperventilar a pacientes con edema cerebral. Debido a que con la VM controlada la respiracin no es regulada por la informacin que recibe el centro respiratorio, se necesita un control de gases cuidadoso, pues se puede producir con facilidad hipo o hiperventilacin. Ventilacin asistida. En esta modalidad, el mdico fija una frecuencia respiratoria y un volumen corriente, pero el paciente puede gatillar el respirador si hace un esfuerzo inspiratorio y as generar una frecuencia respiratoria mayor que la impuesta. (Figura 60-1). La ventilacin asistida tiene la ventaja que el centro respiratorio del enfermo puede regular la FR, siendo menos probable que se produzca hipo o hiperventilacin de gran magnitud. No es conveniente utilizar esta modalidad en pacientes con frecuencias respiratorias espontneas muy elevadas. Ventilacin mandatoria intermitente (IMV: Intermittent Mandatory Ventilation). Esta modalidad combina respiraciones espontneas del paciente con otras impuestas por el ventilador (figura 60-1). Las respiraciones espontneas se realizan con el esfuerzo inspiratorio del enfermo y, por lo tanto, el volumen corriente resultante vara segn la capacidad del paciente. Las respiraciones impuestas o mandatorias son realizadas por el respirador a intervalos regulares, segn la frecuencia prefijada por el mdico. A diferencia de las modalidades anteriores, con este mtodo la mantencin de la ventilacin alveolar e s compartida por enfermo y ventilador. La IMV tambin se utiliza como una tcnica de desconexin de VM, disminuyendo gradualmente la frecuencia de las respiraciones mandatorias segn la tolerancia del enfermo. Ventilacin con presin de soporte (PSV: Pressure-support ventilation). Esta modalidad permite que el esfuerzo del paciente gatille la inspiracin, la cual finaliza cuando el flujo inspiratorio ha cado hasta un nivel preestablecido por el respirador, y simultneamente se fija una presin constante en la va area durante toda la inspiracin. En estas condiciones el sujeto logra una mejor adaptacin a la VM, ya que l determina la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio y el volumen corriente, pero si stos no son los ms adecuados se pueden modular cambiando gradualmente la presin prefijada Esta es una modalidad que puede ser empleada tambin en la desconexin de VM, aunque no se ha demostrado claramente su ventaja.

SENSIBILIDAD DEL VENTILADOR En todos los ventiladores existe un comando de sensibilidad que fija la presin negativa que debe generar el enfermo en la va area para gatillar la inspiracin. Este comando se fija habitualmente en una presin de 2 cm H2O. Cuando no posee escala graduada, debe utilizarse la mxima sensibilidad posible que no determine autociclaje del ventilador. El comando de sensibilidad debe mantenerse en esta posicin independientemente de la modalidad empleada. No debe caerse en el error de intentar reducir o controlar la FR de un paciente disminuyendo la sensibilidad de la mquina, pues esto slo aumentar el trabajo respiratorio del sujeto y probablemente lo desadaptar. DURACIN DE LA INSPIRACIN. Debe evitarse que la inspiracin constituya ms del 50% del ciclo total, puesto que ello aumenta la presin media intratorcica y puede determinar atrapamiento de aire, con riesgo de reducir exageradamente el retorno venoso e inducir barotrauma. En un pulmn normal s e recomienda que esta relacin sea de 1:2 1:3. y en los pacientes con obstruccin bronquial, tal como se seal previamente, e s indispensable contar con un tiempo espiratorio prolongado que permita al pulmn vaciarse adecuadamente. FRACCIN INSPIRADA DE O2 Debe utilizarse la menor FIO2 posible para mantener una PaO2 de aproximadamente 60-70 mmHg. Fracciones inspiradas superiores a 50% son claramente txicas, por lo que deben evitarse. Cuando el problema es un cortocircuito de derecha a izquierda, el aumento de la FIO2 generalmente no causa un aumento significativo de la PaO2. Por el contrario, FIO2 cercanas a 100% pueden resultar en una disminucin de la PaO2 debido a atelectasias por reabsorcin. Cuando no es posible lograr una PaO2 superior a 60 mmHg con FIO2 de 50%, la conducta debe ser instaurar PEEP y no seguir aumentando la FIO2 PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP) Durante la ventilacin mecnica convencional con presin positiva, la presin de la va area aumenta por sobre la atmosfrica durante la inspiracin (presin positiva) y cae progresivamente durante la espiracin hasta igualarse con la presin atmosfrica (presin cero) En la ventilacin mecnica con PEEP (positive end expiratory pressure), la presin de la va area al final de la espiracin no cae a cero, sino que se mantiene positiva a un nivel predeterminado (figura 60-1). Debido a esto, el pulmn se mantiene inflado al terminar la espiracin, con lo que se evita el colapso de algunas unidades inestables y se reinsuflan otras que estaban colapsadas o llenas de lquido. En estas ltimas, la

presin positiva puede reintroducir el lquido hacia el intersticio, donde interferir menos en el intercambio gaseoso. El resultado final es un aumento de CRF, una mejora de la distensibilidad pulmonar y una reduccin del cortocircuito. Sin embargo, al aumentar la presin media intratorcica exageradamente, se puede disminuir el retorno venoso y, en consecuencia el gasto cardaco, con lo que el beneficio de usar PEEP se anula, pues se reduce el transporte de O2 a los tejidos. Con niveles de PEEP inferiores de 10 cmH2O las consecuencias cardiovasculares son mnimas, excepto en presencia de hipovolemia. El uso de PEEP habitualmente se inicia con 5 cmH2O y s e aumenta escalonadamente 2-3 cmH2O cada vez, hasta obtener una PaO2 de 60 mmHg con una FIO2 cercana a 50%, sin determinar efectos hemodinmicos adversos ni excesivos aumentos de la presin en la va area. Muy rara vez se requiere para ello niveles mayores de 15 cmH2O. El efecto de un determinado nivel de PEEP sobre los gases arteriales s e evala a los 10 minutos de instalado, ya que basta este lapso para lograr el mximo reclutamiento alveolar posible en esas condiciones. Al emplear PEEP en nivel mayor que el necesario, puede producirse una disminucin de la PaO2 y una elevacin de la PaCO2 cuando se emplea en una enfermedad pulmonar asimtrica, como ser una neumona extensa que afecta a un solo pulmn. En este caso el efecto del PEEP es ms marcado sobre el pulmn sano, determinando su hiperinsuflacin, lo cual deriva el flujo sanguneo hacia el pulmn enfermo y se magnifica el cortocircuito. La reduccin de los niveles de PEEP debe considerarse cuando la enfermedad que motiv su uso est en vas de resolucin o estable y la FIO2 empleada es menor de 50%. Cada disminucin debe evaluarse con gases arteriales u oximetra de pulso al menos dos veces, a los 10 minutos y a las 4-6 horas, pues son posibles desaturaciones tardas por colapso alveolar progresivo. Si al cabo de este plazo no se ha producido hipoxemia, puede intentarse una nueva reduccin. Tambin es posible aplicar el principio de la presin positiva de final de la espiracin cuando el paciente ventila espontneamente, sin respirador (figura 60-1). Esta forma de apoyo respiratorio se denomina usualmente CPAP (continuous positive airway pressure). Para efectuarla se utiliza generalmente una mascarilla facial conectada a un circuito de alto flujo, con una vlvula espiratoria que mantiene la presin positiva RETIRO DE LA VENTILACIN MECNICA En general, la desconexin puede intentarse cuando los parmetros utilizados para indicarla han sido superados y si la enfermedad que motiv su empleo est en vas de resolucin. Existen

algunos criterios bsicos que deben cumplirse antes de intentar la desconexin: a) ausencia de drogas sedantes o relajantes musculares, b) ausencia de fiebre, c) ausencia de trastornos electrolticos o metablicos que afecten la funcin muscular respiratoria (hipokalemia, hipofosfemia, alcalosis metablica), d) adecuado intercambio gaseoso (PaO2 > 60 mmHg con FIO2 < 50% y PEEP < 5 cmH2O). Si bien algunos ndices de funcin ventilatoria respiratoria (PIM, CV, distensibilidad toracopulmonar, VE, FR, VC, ndice FR/VC) pueden tener algn valor predictivo para determinar el xito del proceso de desconexin en estudios de grupos, no son suficientemente discriminatorios en el caso individual. La informacin ms importante la entrega la tolerancia real del enfermo a la respiracin espontnea a travs de un tubo en T, que permite inspirar por una rama aire humedecido con una FIO2 predeterminada y espirar por la otra hacia el exterior. Si durante esta prueba el paciente muestra evidencias clnicas de un trabajo respiratorio elevado, manifestadas por una FR alta, uso de msculos inspiratorios auxiliares, sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial o arritmias, debe ser reconectado al ventilador. Lo mismo puede decirse si desarrolla alteraciones del intercambio gaseoso (desaturacin arterial o acidemia respiratoria). Si no se observa ninguna de estas alteraciones, el paciente puede ser extubado despus de 2 horas de observacin, salvo que existan razones especficas para mantener una va area artificial. Cuando un paciente debe ser reconectado a VM por un fracaso de la prueba del tubo T, existen en la actualidad dos aproximaciones que no han demostrado clara superioridad una sobre otra: la desconexin diaria a tubo T, evaluando cada vez la tolerancia, el empleo de ventilacin con presin de soporte (PSV), disminuyendo progresivamente la presin inspiratoria.

La ventaja del tubo T es que su empleo es sencillo, aunque demanda un considerable esfuerzo del personal de enfermera en la vigilancia del enfermo. La ventaja de la PSV es que la monitorizacin la proporciona el ventilador, pero posee la desventaja de que su manejo es complejo y requiere entrenamiento especial. Muchos pacientes ventilados por largo tiempo desarrollan una dependencia psquica al ventilador o diferentes trastornos psiquitricos, particularmente depresin, que influyen negativamente en los esfuerzos del equipo mdico por lograr resultados satisfactorios. Por tal razn,

cuando la desconexin se transforma en un proceso laborioso e s conveniente buscar apoyo psiquitrico. Si la frecuencia espontnea es > 30 p.m., puede anticiparse que la tolerancia no ser adecuada, por lo que se recomienda en tales casos intentar slo perodos cortos de desconexin, de 5-10 minutos cada 1-2 horas, con un riguroso control de los signos vitales. En la medida que la tolerancia aumente, los perodos se prolongan progresivamente. Durante las desconexiones difciles es preferible mantener a los enfermos en VM durante las noches por uno o dos das antes de intentar la extubacin, para evitar la desaturacin y retencin de CO2 que suele producirse durante el sueo. Si el paciente, en cambio, mantiene su frecuencia por debajo de 30 p.m. y no desarrolla taquicardia, hipertensin o signos clnicos de fatiga muscular inspiratoria, la desconexin debe mantenerse y, al cabo de 3-6 horas de buena tolerancia, puede extubarse, salvo que existan razones especficas para mantener una va area artificial. COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA Durante la VM pueden producirse numerosas complicaciones, algunas potencialmente letales. Por esta razn, la ventilacin mecnica slo debe efectuarse aplicarse en unidades de cuidados intensivos, con personal mdico y de enfermera especialmente entrenado en esta tcnica. Complicaciones relacionadas con la va area. El uso de vas areas artificiales expone a los pacientes a los siguientes riesgos: Infeccin. El uso de una va area artificial puede introducir grmenes del ambiente y de las vas areas superiores al pulmn, al sobrepasar las barreras anatmicas normales. La contaminacin con grmenes del ambiente puede reducirse con una adecuada esterilizacin de los equipos, cambio cada 48 horas de los circuitos del ventilador y tcnicas aspticas del personal. Sin embargo, el enfermo puede ser tambin origen de los grmenes, colonizando los circuitos del respirador con bacterias de su va area alta y permitiendo as la directa inoculacin de stos en su pulmn e incluso la diseminacin al ambiente, con el riesgo potencial de infecciones cruzadas. No existen an mtodos de rendimiento probado que controlen totalmente este tipo de colonizacin. Intubacin monobronquial. El tubo endotraqueal puede deslizarse hacia dentro e intubar inadvertidamente un solo bronquio, generalmente el derecho, lo que suele resultar en atelectasia del pulmn contralateral y barotrauma del pulmn intubado. Para prevenir esta complicacin e s necesario controlar radiogrficamente el tubo despus de instalado, cuidando que su extremo distal quede a una distancia > 2 cm de la carina principal. Tambin debe fijarse cuidadosamente a su entrada en

la arcada bucal y anotar la longitud introducida precozmente sus desplazamientos accidentales.

para detectar

Ulceras traqueales. La estenosis es el resultado de la ulceracin isqumica de la mucosa, que se produce siempre que la presin aplicada a la pared exceda por un tiempo prolongado la presin de perfusin de la mucosa, que es de 20-30 mmHg. Por lo tanto, el empleo de presiones menores de 25 mmHg en el manguito del tubo disminuye la frecuencia y la magnitud de estas lesiones. Para esto es necesario medir peridicamente la presin del manguito. Complicaciones relacionadas con la presin positiva en la va area. Algunos efectos adversos derivados del uso de presin positiva durante la inspiracin ya han sido mencionados previamente. Efectos cardiovasculares. La presin positiva intratorcica puede reducir el gasto cardaco a travs de una disminucin del retorno venoso y, a la vez, por un aumento de la post-carga del ventrculo derecho determinada por compresin de los capilares en las reas mejor ventiladas. Este efecto es ms marcado cuando se utiliza PEEP y existe concomitantemente hipovolemia. En general, estas complicaciones disminuyen reduciendo la presin media intratorcica. En otras palabras, no deben emplearse VC superiores a los recomendados, PEEP excesivos o tiempos inspiratorios muy prolongados. Cuando a pesar de ello el gasto cardaco se compromete, debe recurrirse a infusin de lquidos, si s e sospecha hipovolemia, o a intropos cardacos. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que este efecto cardiovascular indeseable en pacientes con funcin cardaca normal puede contribuir a mejorar el gasto cardaco en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva. Barotrauma. El barotrauma pulmonar puede ser definido como la ruptura alveolar secundaria al uso de presin positiva. Las manifestaciones clnicas del barotrauma son mltiples: enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, neumoperitoneo, quistes pulmonares a tensin, y quistes areos subpleurales. Como se ha sealado, todas estas formas de barotrauma se desarrollan por la ruptura de un alvolo sobredistendido con penetracin de aire al intersticio perivascular o enfisema intersticial. Desde all, el gas puede alcanzar el mediastino, disecando las vainas perivasculares (neumomediastino), el tejido subcutneo, a travs de las fascias cervicales (enfisema subcutneo) y el abdomen, al descender por el mediastino hacia el retroperitoneo (neumoperitoneo). Si el gas acumulado en el mediastino alcanza gran tensin, puede romper la pleura parietal mediastnica y provocar un neumotrax. La ruptura de alvolos cercanos a la pleura visceral puede determinar colecciones de aire subpleural, cuya ruptura a la cavidad pleural suele causar un neumotrax. Si el gas acumulado en el mediastino alcanza gran tensin,

puede romper la pleura parietal mediastnica y tambin provocar un neumotrax Los factores de riesgo para desarrollar barotrauma no s e conocen en su totalidad. Uno de ellos es la presin que se alcanza en la va area durante la insuflacin, siendo la probabilidad de barotrauma creciente en la medida que esta presin supera los 50 cmH2O. Otro e s la hiperinsuflacin dinmica, fenmeno que sealamos a propsito de los pacientes con obstruccin bronquial y que puede ser minimizado siguiendo recomendaciones ya enunciadas. Un tercer factor, desafortunadamente no modificable, parece ser el tipo de enfermedad pulmonar, pues la frecuencia de barotrauma es mayor en enfermos con asma bronquial, SDRA y en aquellos con enfermedades necrotizantes del pulmn. Debido a que el barotrauma es una complicacin potencialmente letal, debe existir una permanente vigilancia, con radiografas seriadas, en los sujetos de riesgo y con un alto grado de sospecha frente a deterioros cardiovasculares sbitos o elevaciones imprevistas de la presin en la va area. En resumen, la ventilacin mecnica es un recurso teraputico de gran eficacia, cuyas indicaciones y limitaciones deben ser conocidas por todos los clnicos. Sin embargo, su correcta aplicacin exige conocimientos profundos de fisiopatologa respiratoria y cardiovascular, dominio del funcionamiento mecnico del respirador y un entrenamiento acabado en medicina intensiva.

Figura 60-1. Curvas de presin en la va area en diferentes formas de ventilacin. A: ciclo espontneo con pequeas oscilaciones positivas y negativas. B: CPAP u oscilaciones similares a las normales pero con un nivel basal permanente de 10 cm.H2O . C: ventilacin con presin positiva controlada. D: ventilacin con presin positiva asistida. E: ventilacin con presin positiva controlada con PEEP de 10 cm.H2O F: ventilacin con presin positiva asistida con PEEP de 10 cm.H2O. G: ventilacin con IMV. A Alteraciones neuromusculares. 1 B Barotrauma C CPAP D Desconexin VM F Fraccin inspirada de O2 (FIO2 ). 7 I Intubacin monobronquial 11 9 9 12 P PEEP, Presin positiva al final de la espiracin V Ventilacin asistida 6 Ventilacin con presin de soporte 7 Ventilacin controlada 6 Ventilacin mandatoria intermitente 6 Ventilacin mecnica 1 Ventiladores de alta frecuencia 5 Ventiladores de presin negativa 4 Ventiladores de presin positiva 4 Ventiladores externos 4 VM, complicaciones 10 VM., indicaciones 1 VM., objetivos 1 8 8