Manual de RCP Basico y Trauma Basico 2011

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA Y TRAUMA
(VERSIN 2011)
RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011
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NDICE TEMA 1 Reanimacin Cardiopulmonar Bsica 2 Cinemtica del trauma 3 Evaluacin inicial 4 Va area , Ventilacin 5 Shock y reanimacin con fluidos 6 Traumatismo encfalo craneano y raquimedular 7 Trauma de trax 8 Trauma abdominal 9 Trauma de extremidades 10 Traumas termicos 11 Asfixia por inmersin 1 Extricacin 2 Inmovilizacin 13 Triage / Incidentes con multiples vctimas 14 Bibliografia PAGINA 03 27 36 42 51 59 62 69 72 76 84 87 93 103 121
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CAPITULO REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA ADULTO / PEDIATRICA OVACE Y DAE
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REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA CON LAS NORMAS DEL 2010 1. REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA ADULTO 2. REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA PEDIATRICA 3. OVACE ADULTO / PREDIATRICO 4. DESFIBRILADOR AUTOMATICO EXTERNO (DAE) 1.- PARO CARDIORESPIRATORIO (PCR) Y REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA EN EL ADULTO (RCP b) El paro cardiaco respiratorio (PCR) es una de las mayores emergencias a las que se puede enfrentar un trabajador de la salud y es la ms importante causa de muerte en Chile, afectando a cerca de 24.000 individuos al ao. En ella no solo est en juego la supervivencia de la vctima, sino la calidad de vida posterior a la recuperacin El reconocimiento clnico del PCR marca el comienzo de maniobras tendientes a lograr la recuperacin completa de la actividad cardaca y cerebral del individuo. Entendemos por RCP aquel conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es asegurar una entrega adecuada de oxgeno al cerebro, corazn y otros rganos vitales.El concepto de la cadena de sobrevida resume los pasos vitales necesarios para una resucitacin exitosa .La mayora de estos eslabones son relevantes para vctimas de PCR . La (International Liaison Committee On Resuscitation /Comite Internacional de Enlace en resucitacin), entidad que regula las normas de RCP b a nivel mundial, y sus sugerencias son aceptadas a nivel mundial; Define el trmino de cadena de supervivencia (fig. 1) como la secuencia de actuaciones encaminadas a disminuir la mortalidad en situaciones de compromiso vital.
Fig.1
CADENA DE SOBREVIDA 1. Reconocimiento temprano de la emergencia (adulto que no responde a estmulos) y solicitud de ayuda: activar los servicios de emergencias mdicas (SAMU 131) o el
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sistema local de respuesta a emergencias y un DEA. Una respuesta temprana y efectiva puede prevenir el paro cardiaco. 2. RCP temprana por testigos: la RCP inmediata puede duplicar o triplicar la sobrevida de PCR. 3. Desfibrilacin temprana: RCP con desfibrilacin dentro de 3-5 minutos del colapso puede producir tasas de sobrevida tan alta como 49-75%. (estadsticas del comit Europeo 2005) Cada minuto de retraso en la desfibrilacin reduce la probabilidad de sobrevida al alta en 10-15%. 4. Soporte vital avanzado precoz y los cuidados pos resucitacin, incidir en forma directa en los resultados en la recuperacin del paciente. Reanimacin Cardiopulmonar Entendemos por RCP (Reanimacin Cardiopulmonar)), aquel conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es asegurar una entrega adecuada de oxgeno al cerebro, corazn y otros rganos vitales. Cuadro resumen de causas de PCR CAUSAS CARDIACAS Enfermedad coronaria Infarto del miocardio Shock cardiognico (shock de origen cardiaco) Fibrilacin ventricular (tipo de paro cardiaco) Endocarditis (inflamacin musculo cardiaco) Insuficiencia cardiaca descompensada Ruptura ventricular Tumores cardacos Actividad elctrica sin pulso (existe actividad elctrica en el corazn pero no genera pulso, sea no est funcionando la bomba cardiaca) Asistolia ( no existe actividad ni elctrica ni mecnica del corazn, sea el corazn no bombea) SOPORTE VITAL BSICO: Tiene por objetivo prevenir el paro respiratorio o circulatorio, dar apoyo circulatorio y ventilatorio externo, el objetivo fundamental es la oxigenacin de emergencia de los rganos vitales. Debe recordar que antes de aproximarse a un paciente, se debe evaluar la seguridad en la
CAUSAS NO CARDIACAS Paro respiratorio. Depresin respiratoria por drogas Cuerpo extrao en va area Epiglotitis (inflamacin de la epiglotis). Inhalacin de txicos (CO) Asfixia por inmersin (ahogamiento) Traumatismos de crneo Accidentes Cerebro Vasculares.(ACV) Hipo glicemia (baja azcar), Hipoxia (falta de oxigeno)
Electrocucin
escena tanto suya como para el equipo de salud y para la propia vctima. ES VITAL PEDIR AYUDA TAN PRONTO COMO SE ESTABLEZCA INCONCIENCIA Cuando haya ms de un rescatador disponible, uno debiera iniciar la resucitacin mientras el otro va por ayuda y un DAE (Desfibrilador Automtico Externo, preparado para ser manipulado por personal No mdico). Si la vctima es un adulto, y la causa de inconsciencia NO es trauma (herida) o inmersin, el rescatador debe asumir que la persona afectada o victima tiene un problema cardaco y debe ir por ayuda tan pronto como establezca inconsciencia. La rapidez de las maniobras es la clave del xito. Hay etapas que son bsicas: SEGN LAS NORMAS MUNDIALES 2010 ( Se cambia A-B-C por C-A-B ) Seguridad de escena Establecer estado de conciencia La persona afectada debe ser puesta en posicin supina sobre una superficie firme y plana Evaluar , mirando al la cara del paciente, SI respira o NO repira SI respira en forma normal, colocar en posicin de seguridad NO respira, o la respiracin es un boqueo inefectivo, se debe realizar asistencia circulatoria: C: Se efecta mediante el compresiones cardacas externas (CCE), compresiones seriadas y rtmicas en la mitad inferior del esternn. A: La permeabilizacin no instrumental de la va area es de primordial importancia y reconocida emergencia, el paciente en posicin supina sobre una superficie firme y plana. Debe prevenirse la cada de la lengua hacia atrs que es la causa ms comn de obstruccin de la va area en la persona inconsciente, con la posicin frente mentn. B.- Iniciar rpidamente alguna de las maniobras de respiracin boca a boca o boca. Se recomienda dar dos insuflaciones de un segundos (1seg.). Las Guas de la ILCOR de 2010 para RCP y ACE destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad, incluyendo: Cada vez que se realicen las compresiones, el dor debera poner sus manos en el centro del trax sin demora. Una frecuencia de compresin de al menos 100/min (cambiado de aproximadamente 100/min). Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos. Tenga en cuenta que ya no se utiliza el rango de 1 a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) en adultos aproximadamente la mitad del dimetro del trax de la vctima, se puede hacer una lnea imaginaria intermaxilar y en el punto donde se cruza con el esternn seria el punto de apoyo en el adulto. Esta ubicacin es muy importante
para que el CCE sean efectivas y evitar lesiones viscerales, como el hgado y estmago al comprimir el xifoides. Permita que el trax recupere su posicin normal completamente despus de cada compresin. Tome aproximadamente la misma cantidad de tiempo para la compresin como para la relajacin. Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas. No se confe en un pulso carotideo o femoral presente como signo de flujo arterial efectivo. Relacin compresin- ventilacin Se sugiere que la relacin de 30:2 ya que proporcionara la mejor combinacin entre flujo sanguneo y entrega de oxgeno. Esto debera: Disminuir el nmero de interrupciones de las compresiones. Reducir la probabilidad de hiperventilacin, Simplificar la instruccin para ensear y mejorar la retencin de destrezas. RESCATADOR SOLITARIO SECUENCIA DE ACCION RECOMENDADA VICTIMA ADULTA, SIN TRAUMA 0.- GARANTICE LA SEGURIDAD suya, del equipo de rescate, de la vctima y de Cualquier transente presente en la escena. 1.- EVALUE CONCIENCIA. Mueva suavemente sus hombros y pregunte en voz alta est usted bien? (FIG.2) FIG.2
SI RESPONDE, movindose o contesta, djelo en la posicin que lo encontr o de recuperacin, (si no est en peligro), chequee su condicin y consiga ayuda si es necesaria Reevale en forma regular. SI NO RESPONDE. Pida ayuda: Active el servicio de urgencias mdicas: 131 Mande a alguien por ayuda y si esta solo considere la posibilidad de dejar all a la vctima e ir Ud. por ayuda. Consiga un Desfibrilador Automtico Externo (DAE) solictelo junto con la ayuda.
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2.- MIRE SI RESPIRA O NO RESPIRA La vctima puede estar apenas respirando, o suspiros infrecuentes y ruidosos tipo boqueo (gasping). No los confunda con respiracin normal. Si tiene duda acerca de la normalidad de la respiracin, acte como si no fuera normal RESPIRACION NORMAL : Pongalo en posicin de recuperacin (FIG.3), y reevale regularmente FIG.3
NO RESPIRA :INICIE COMPRESIONES TORACICAS: (FIG.4)
FIG.4
Pngase de rodillas junto a la vctima Ponga el taln de una mano en el centro del trax de la vctima. Ponga el taln de su otra mano sobre la primera mano. Entrelace los dedos de sus manos y asegrese que la presin no es aplicada sobre las costillas de la vctima. No aplique presin sobre la parte alta del abdomen o sobre el extremo inferior del esternn. Ubquese usted verticalmente sobre el pecho de la vctima y, con sus brazos rectos, presione hacia abajo el esternn 5 cm o la mitad del dimetro del trax de la vctima. (FIG.5) Realice 30 compresiones de trax. Despus de cada compresin, suelte la presin sobre el trax sin perder contacto entre sus manos y el esternn. Repita a una frecuencia a lo menos de 100 por minuto.
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La compresin y la descompresin deben tomar igual cantidad de tiempo, relacin 1:1.
FIG.5
Posicin del operador de primeros auxilios (FIG.6)
FIG.6
3.- ABRA LA VA AREA: La 1 causa de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia atrs (FIG.8) Ponga la vctima boca arriba y abra su va area usando la maniobra de cabeza atrs mentn arriba (FIG.9) Ponga su mano en su frente y suavemente desplace la cabeza de la vctima hacia atrs manteniendo su pulgar e ndice libres para cerrarle la nariz para dar la ventilacin.
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Con el pulpejo de su pulgar bajo el mentn de la vctima, levntale el mentn para abrir la va area. Si existe posibilidad de trauma cervical, evite movilizar la cabeza.
FIG.8 FIG.9 4.- REALICE DOS RESPIRACIONES EFECTIVAS: (FIG.10) Manteniendo la va area abierta Cierre la parte blanda de la nariz, usando el ndice y el pulgar de su mano en la frente del paciente. Permita que la boca se abra, pero mantenga el mentn elevado. Tome una inspiracin normal y ponga sus labios alrededor de la boca de la vctima, asegurndose de hacer un buen sello. Sople gradualmente hacia la boca mientras observa que el trax se eleve,
tomando cerca de 1 segundo como en una respiracin normal. Manteniendo la frente baja y el mentn alto, retire su boca de la de la vctima y vigile como baja el trax a medida que sale el aire. Tome otra respiracin normal y sople dentro de la boca de la vctima otra vez, para conseguir un total de 2 ventilaciones efectivas. Entonces, sin retraso reinicie las compresiones cardiacas.
FIG.10
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FIG. 11
FIG. 12
Haga 2 ventilaciones , boca a boca o con un dispositivo de proteccin.(fig.11-12) 5.- CONTINUE la resucitacin hasta que la vctima: 1.- Muestre signos de vida (ventila normalmente). 2.- Llegue ayuda capacitada y se haga cargo. 3.- Est Ud. exhausto.
6.- Si recupera pulso y respiracin ponga en POSICIN DE RECUPERACIN (FIG.3) DOS OPERADORES Los operadores de primeros auxilios profesionales deben manejar las tcnicas de RCP con uno y dos operadores. En la RCP de dos operadores de primeros auxilios, uno se ubica a un lado del paciente y practica las compresiones torcicas, mientras el otro se ubica a la cabeza del paciente, manteniendo libre la va area y administrando la respiracin asistida.
La frecuencia de compresiones debe ser al menos de 100 por minuto. La proporcin Compresin / Ventilacin es de 30:2 Los operadores deben "turnarse" para realizar las compresiones torcicas cada 2 minutos o cada 5 ciclos de RCP, con un mnimo de interrupcin. Los operadores deben intentar realizar el cambio en 5 segundos o menos. La persona que ventila asume la responsabilidad de recobra ventilacin y circulacin espontneas. Si una vctima de cualquier edad tiene un probable paro hipxico (por asfixia), como un anegamiento por inmersin, un miembro del equipo de salud que se encuentre solo debe administrar 5 ciclos (ms o menos 2 minutos) de RCP antes de dejar a la vctima para activar el sistema de respuesta de emergencia y conseguir el DAE. determinar si la vctima
ALGORITMO SOPORTE VITAL BASICO (SVB) O REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA EN ADULTOS

No responde No respira o no respira normalmente (slo jadea/boquea)
Activar el sistema de respuesta de emergencias
Pedir un DEA
COMPROBAR EL RITMO/APLICAR DESCARGA SI PROCEDE (REPETIR CADA 2 MINUTOS)
2.- PARO CARDIORESPIRATORIO Y REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA PEDIATRICA El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, sino que es precedido de un deterioro progresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo. En el nio a diferencia del adulto el PCR de origen cardaco es poco frecuente y se
observa casi exclusivamente en nios portadores cardiopatas congnitas y sobretodo en el postoperatorio cardiovascular. CAUSAS DE PCR EN PEDIATRIA 1 Insuficiencia Respiratoria Aguda por SBO,(Sndrome Bronquial Obstructivo) severo, LAO (Laringitis obstructivas) o Neumonas graves 2 3 4 5 6 7 8 Accidentes (cuerpo extrao va area, inhalacin de humos y txicos, asfixia por inmersin, traumatismos) Depresin Respiratorias, Intoxicaciones, convulsiones incremento de la presin intracraneana (TEC, Meningitis) Sepsis Quemaduras Deshidratacin Severa Hemorragias Muerte Sbita del lactante prolongadas,
REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA: Su objetivo es conseguir una oxigenacin de emergencia para proteger fundamentalmente el SNC (Sistema Nervioso central) y los dems rganos vitales. En la cadena de sobrevivencia del nio se integra la educacin en la prevencin del PCR y el acceso precoz al menor y se recomienda efectuar estas medidas bsicas durante al menos dos minutos antes de activar el sistema de emergencia (FIG.13), a diferencia del adulto donde se aconseja activar el sistema de emergencia antes de iniciar RCP bsica, ya que en los adultos la desfibrilacin precoz es esencial.
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FIG.13 ILCOR RECOMIENDA EN BASE A LAS NORMAS MUNDIALES DEL 2010 Inicio de la RCP con compresiones torcicas en lugar de ventilacin de rescate (C-A-B en lugar de A-B-C); comenzar la RCP con compresiones en lugar de ventilaciones reduce el tiempo hasta la primera compresin. 1.- Evaluar la seguridad del escenario. 2.- Evaluar capacidad de respuesta. Si el nio o lactante no responde y est solo iniciar RCP por dos minutos (5 ciclos) luego pide ayuda (concepto de llame rpido). Coloque al paciente en una superficie firme y plana. En lactantes y nios, comenzar la RCP con compresiones torcicas en lugar de ventilacin de rescate (C-A-B en lugar de A-B-C). La RCP debe comenzar con 30 compresiones Mire SI respira o NO respira: SI respira , coloque en posicin de seguridad. No respira o boquea ( gasping) 3.- C: COMPRESIONES CARDIACAS EXTERNAS SIN DEMORA Las Compresiones Cardiacas externas, se realizan en forma rtmica en la mitad inferior del trax. La ubicacin de los dedos para la compresin torcica en un lactante es inmediatamente por debajo de la lnea intermamilar. La otra mano del de operador de primeros auxilios mantiene la posicin de la cabeza para facilitar la ventilacin asistida, cuando se realiza RCP bsica (FIG.14). Para que las compresiones torcicas sean eficaces, los es deben comprimir al menos un tercio del dimetro anteroposterior del trax. Esto equivale a unas 1 pulgadas, 4 cm, en la mayora de los lactantes y unas 2 pulgadas, 5 cm, en la mayora de los nios.
FIG.14
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En la interseccin de la lnea intermamilar con el esternn es el lugar en donde es la ubicacin de la mano para la compresin torcica en el preescolar igual que en el adulto. La otra mano mantiene la posicin de la cabeza para facilitar la respiracin asistida (FIG.15)
FIG.15
3.- A: PERMEABILICE VA AREA : (alineando cabeza o frente mentn) y revise la presencia de cuerpos extraos. 4.- B: APOYE LA VENTILACIN (FIG.16). Inicie Ventilacin Boca a Boca-Nariz o Boca a Boca Visualizar la elevacin del trax del paciente
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Fig.16
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LACTANTE < 1 AO SECUENCIA DE ACCION EN RCP BASICA PEDIATRIA
NIO > 1 AO HASTA EL COMIENZO DE LA PUBERTAD (APROX. 12 A 14 AOS), legos hasta los 8 aos.
Hablarle en voz alta Moverlo suave
COMPROBARLA INCONCIENCIA
Hablarle en voz alta Moverlo
PEDIR AYUDA A LAS PERSONAS SITUADAS EN EL ENTORNO SI ESTA SOLO - INICIAR MANIOBRAS DE RCP POR DOS MINUTOS LUEGO PIDE AYUDA
MIRE SI RESPIRA
COMPROBAR SI RESPIRA SI RESPIRA POSICION DE SEGURIDAD
MIRE SI RESPIRA
Iniciar compresiones torcicas .
NO RESPIRA
Iniciar compresiones torcicas
C
Con dos dedos, 1 cm por debajo de la lnea intermamilar Frecuencia mayor a 100 min. En el Recin Nacido 120 por min. Un tercio del dimetro del torax. Posicin neutra de cabeza COMPRESIONES TORACICAS Compresin Taln de una mano o las dos manos en el tercio inferior del esternn Frecuencia a lo menos 100 min Un tercio a la mitad del dimetro del trax.
30
Posicionar va area
Posicin frente menton
A
Boca a boca-nariz (2 insuflaciones en un seg.) VENTILAR : 2 ventilaciones Boca a boca (2 insuflaciones en un seg.)
B
RECORDAR QUE DESPUES DE DOS MINUTOS SOLICITAR AYUDA ACTIVANDO EL SISTEMA DE EMERGENCIAS.
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3.- OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO (O.V.A.C.E.) La obstruccin completa de la va area es una emergencia que de no ser tratada puede provocar la muerte en minutos a la vctima, es poco frecuente pero potencialmente tratable. Debemos sospechar OVACE cuando un adulto o nio sin causa aparente presenta de pronto dificultad respiratoria, se torna ciantico pudiendo llegar a perder la conciencia. En los adultos est relacionado a la ingesta de alimentos y alcohol, mientras en las victimas peditricas puede ser por la ingesta de alimentos pero tambin por la manipulacin de juguetes pequeos o monedas Dado que la mayora de los episodios de OVACE estn asociados con comidas, son frecuentemente presenciados. As, existe la oportunidad para intervencin temprana mientras la vctima an puede responder. El reconocimiento precoz de estos signos de obstruccin, son claves para un resultado exitoso. Los cuerpos extraos pueden causar obstruccin Parcial o Completa de la va area. OBSTRUCCION PARCIAL: La victima puede tener un intercambio de aire bueno o malo, encontrndose aun conciente presenta una respiracin ruidosa ,angustia y aun puede toser; debemos recordar que el mejor mecanismo de desobstruccin de la va area es el reflejo de la tos, por lo que, si este existe, se alentara a la victima a seguir tosiendo, mantenindose al lado de ella controlando su estado, sin realizar ninguna maniobra de desobstruccin de la va area. Procure trasladarlo a un centro de Urgencia, aclamndolo y en lo posible con aporte suplementario de oxigeno.
OBSTRUCCION COMPLETA: Cuando se produce la obstruccin de la va area, se produce el reflejo de llevarse las manos a la garganta, signo universal de asfixia (FIG.16). En la Obstruccin grave la victima puede presentar de inmediato mal intercambio de aire o al principio es bueno pero se deteriora rpidamente. El mal intercambio se manifiesta con : Tos dbil e inefectiva, sonido agudo al inspirar, dificultad respiratoria creciente llegando a la cianosis, esta OVACE grave se trata igual como si fuera completa. En la Obstruccin completa, la vctima no puede hablar, respirar ni toser, no hay
desplazamiento de aire, por lo que rpidamente se pondr ciantico con posterior prdida de conciencia, pudiendo llegar al PCR si no se acta rpidamente
FIG.16
Si no se produce tos espontnea, el de primeros auxilios se aproximar a la vctima le debe preguntar: USTED SE ESTA AHOGANDO? SI asiente con la cabeza, hay obstruccin COMPLETA y se debe actuar de inmediato.
La . Recomienda la Maniobra de HEIMLICH para liberar el OVACE en adultos y nios mayores de un ao: tras informarla de sus intenciones, se situar detrs de la vctima y realizara la maniobra. No estn contraindicados los golpes en la espalda se pueden combinar con las maniobras que a continuacin describimos: MANIOBRA DE HEIMLICH: (FIG. 17)
Prese detrs de la victima Rodee su cintura con los brazos Cierre el puo de una ,mano Coloque el lado del pulgar contra el abdomen de la vctima, en la regin
epigstrica, con la otra mano situada sobre este puo.

En esta posicin, se aplicarn compresiones abdominales bruscas
dirigidas hacia dentro y arriba.

Repita las compresiones hasta conseguir la expulsin del cuerpo extrao o RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Pgina 20
hasta que pierda conciencia
FIG.17 En el caso de obstruccin de la va area, estando la vctima inconsciente, el de primeros auxilios deber: Colocar a la persona afectada en decbito supino, sobre una superficie rgida. Si esta solo, llame a la unidad de emergencia 131, si hay otro reanimador envelo a llamar al 131, mientras usted permanece con la persona. Se situar a un costado de esta, y abra la va area (con extensin de la cabezaelevacin del mentn). Revise la va area si visualiza la presencia de un cuerpo extrao y esta al alcance de sus dedos, retrelo con el dedo en gancho. Si el paciente ventila colquelo en posicin de seguridad y reevale hasta la llegada del sistema de urgencia Si el paciente NO ventila , comience con 30 compresiones torcica y luego dos ventilaciones. Cada vez que administre las ventilaciones deber observar en la cavidad oral la presencia del cuerpo extrao, y quitara cualquier objeto visible.
DEBE MANTENER LAS MANIOBRAS:

Hasta expulse el cuerpo extrae. Hasta que llegue el Equipo de reanimacin. Si habiendo expulsado el cuerpo extrao, la victima esta en PCR., contine con maniobras.
En los nios, la maniobra es similar, pero la fuerza aplicada deber ser proporcional al tamao y contextura del nio (fig.18)
FIG.18
En las victimas Embarazadas u Obesos, consientes, recurra a compresiones en el trax con la mao empuada.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO LACTANTES (OVACE) La mayora de los OVACE en nios y lactantes ocurren frente a la presencia de un adulto, por lo tanto el episodio de asfixia es observado, y se puede intervenir cuando aun la victima est consciente.
Estos lactantes que sufren OVACE, no tienen historia de enfermedades previas y se manifiesta con dificultad respiratoria de comienzo brusco. OBSTRUCCION PARCIAL: Si el lactante esta tosiendo enrgicamente, no interfiera y traslade a un centro de urgencia o si hay otro reanimador que este llame al 131 o sistema de emergencia local, mientras el primero se queda atendiendo al lactante. OBSTRUCCION COMPLETA: Si la tos se vuelve inefectiva, se pierde el sonido de la voz, aparece cianosis y aumenta la dificultad respiratoria, active a la unidad de emergencia (131) lo antes posible, e inicie las maniobras de desobstruccin de la va area MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCION DE LA VIA AEREA EN EL LACTANTE: 1. El Reanimador deber sentarse o arrodillarse. 2. Colocara al lactante en decbito ventral sobre su antebrazo, con la cabeza ligeramente ms abajo que el trax. 3. Sostenga la cabeza del lactante firmemente desde su mandbula. 4. Apoye su antebrazo en su muslo para sostener al lactante. 5. Aplique 5 golpes enrgicos con el taln de la mano entre las escapulas del lactante (FIG.19).
FIG.19
6. Despus de aplicar los 5 golpes, apoye su mano libre en la espalda del lactante y sostenga el occipucio con la palma. 7. Luego gire al lactante en bloque y mantngalo decbito dorsal con su antebrazo apoyado sobre su muslo. 8. Con la cabeza del lactante ms abajo que el tronco, revise va area, si visualiza el cuerpo extrao, lo extrae, de lo contrario contine aplicando 5 compresiones cortas y
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bruscas en el tercio inferior del esternn inmediatamente por debajo de donde se cruza la lnea imaginaria intermamilar con el esternn (FIG.20). 9. Contine la secuencia hasta que expulse el cuerpo extrao o hasta que pierda conciencia.
FIG.20
LACTANTE INCONSCIENTE: 1. Active el Sistema de emergencia. 2. Abra la va area del lactante con elevacin de lengua-mentn y busque el cuerpo extrao. 3. Solo si visualiza el cuerpo extrao, extrigalo con un barrido digital. 4. Coloque al lactante en una superficie plana. 5. Posicione la cabeza del lactante frente-mentn, inicie RCP con 30 compresiones cardiacas y 2 ventilaciones asitidas. 6. Revise la va area antes de cada serie de ventilacin. 7. Contine con el RCP hasta que el lactante bote el cuerpo extrao y reaccione o hasta que llegue personal de emergencia.
4.- DESFIBRILADOR AUTOMATICO EXTERNO (D.A.E./D.E.A.) La mayora de los PCR en el adulto son de origen cardiaco, siendo el ritmo de Fibrilacin Ventricular (FV) el ms frecuente y mucho de estos pacientes pueden sobrevivir sin secuelas neurolgicas aunque la desfibrilacin se practique hasta 10 minutos despus del PCR sbito.
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La prctica de RCP mientras llega ayuda con el DAE prolonga la FV preservando la funcin cardiaca y cerebral, sin embargo la RCP sola no convertir la FV en un ritmo normal. La desfibrilacin es la descarga controlada de una cantidad elevada de corriente elctrica a travs del corazn, en un perodo corto de tiempo, con el propsito de terminar con una fibrilacin ventricular. Esta descarga despolariza simultneamente una masa crtica de clulas cardacas eliminando sta y otras arritmias. La experiencia mundial ha demostrado que se pueden mejorar las tasas de supervivencia de la FV por medio de educacin de la comunidad en RCP, y la instalacin de programas de desfibrilacin pre hospitalaria por personal no mdico de la comunidad, entrenado adecuadamente. Un desfibrilador es un equipo que nos permite dar una descarga controlada de corriente. Nos permite seleccionar el voltaje deseado, carga la energa en un acumulador hasta que se realice la descarga Estos equipos se encuentran adecuadamente aislados tanto de entrada como salida de corriente. Los DAE son dispositivos basados en microprocesadores, altamente complejos, que registran y despus analizan la seal ECG para determinar si esta es compatible con FV o TV sin pulso. Chequea el contacto de los electrodos. Analiza el ritmo cardiaco. Si determina la presencia de FV o TV de alta frecuencia carga la energa requerida y descarga la energa o da la indicacin de descargar. NO DESCARGA SI NO EST INDICADO. La existencia de desfibriladores externos automticos (DAE) aporta la capacidad tecnolgica que permite la desfibrilacin temprana por individuos legos o con escaso entrenamiento. En nuestro pas se autoriza a personal no mdico a operar desfibriladores automticos si cuentan con entrenamiento y certificacin correspondiente, y forman parte de un programa bajo supervisin mdica.
VENTAJAS DEL DAE Son fciles de usar por personal sin entrenamiento. Los errores ms frecuentes no tienen consecuencias graves Se pueden usar en adultos, o nios mayores de 1 ao (con parches peditricos). Se deben usar en paciente inmvil, y hay que cerciorarse de que nadie toque al paciente. No se debe usar en vehculos en movimiento, ni en relacin a campos
electromagnticos (lnea de metro, torres de alta tensin, en relacin a ciertas mquinas y equipo de comunicacin). PROCEDIMIENTO DE DESFIBRILACIN AUTOMTICA 1. Determine la inconsciencia de la vctima. 2. Active el Servicio de emergencias mdicas (131) 3. Solicite un DAE. 4. Determine ausencia de Respiracion ( respira : SI NO ) 5. Si NO respira inicie RCP comenzando por compresiones de trax. 6. Luego de las compresiones , posicione la va area y realice 2 Ventilaciones 7. Continue secuencia de 30 Compresiones/ 2 Ventilaciones (30:2) 8. Si dispone del DAE 9. Encienda el equipo y siga las instrucciones que le dar. 10. Fije los electrodos adhesivos al trax del paciente. 11. Este analizar el ritmo y si requiere desfibrilacin cargar la energa programada y dar instrucciones para que el verifique que nadie toque al paciente 12. Aljese de la vctima y apriete el botn que liberar la descarga si esta est indicada 13. Inmediatamente reinicie RCP despus de la descarga, por dos minutos. 14. Al analizar indicar descarga solo si est en FV y continuar la secuencia 15. Se entregarn tantas descargas como el desfibrilador indique. Una vez que est en ritmo no desfibrilable el equipo dar instrucciones para la evaluacin de respiracin, pulso y la realizacin de RCP .si as lo requiere. 16. Mantener las maniobras hasta que llegue personal especializado en emergencias y se haga cargo de la situacin.
CAPITULO DE TRAUMA
Cinemtica del Trauma. Es el proceso de analizar un accidente y determinar que daos podran resultar de los movimientos y fuerzas involucrados.
De esta manera, en trauma, una historia clnica completa, interpretada adecuadamente y evaluando todos los factores presentes, da el diagnstico en el 90% de los casos. En esta historia debemos considerar : A) Factores pre-trauma: que son condiciones que indujeron el accidente, como podran ser uso y/o abuso de alcohol o drogas, IAM, patologa de base. B) Punto de impacto: que es el lugar en que intercambian energa dos cuerpos/objetos que entran en contacto. Puede ser un objeto mvil contra otro objeto mvil auto- peatn, cuerpo- suelo, proyectil vctima. C) Donde y en que direccin se produce el intercambio de energa, cuanta energa afect a la vctima y en que forma. D) Evaluacin de energa involucrada Qu le peg a qu? -A qu velocidad iba c/u? Cunto demor en detenerse? Hubo proyeccin fuera del vehculo? Llevaban medios de proteccin: Cinturn, casco? Distancia relativa? Etc. Las lesiones dependern de la ENERGIA involucrada y la parte de la ANATOMIA afectada. Para explicarnos las lesiones nos basamos en la ley del movimiento de Newton que dice Un cuerpo en reposo permanecer en reposo, y un cuerpo en movimiento permanecer en movimiento a menos que una fuerza externa acte sobre l. Dado que la energa no puede ser creada o destruida, solamente cambia de forma (ley de Lavoisier). La energa cintica = masa x (velocidad al cuadrado) X E. C. = m * (v)2 2 La velocidad aumenta la energa cintica mucho ms que la masa. Ej.: Mvil de 1000 Kg. y 100 Km. /hr tiene una Energa Cintica de 385.802 J Mvil de 2000 Kg y 100 Km. /hr tiene una Energa Cintica de 771.605 J
Mvil de 1000 Kg y 200 Km./hr tiene una Energa Cintica de 1.543.209 J En un incidente traumtico la energa cintica de un cuerpo en movimiento, al detenerse ste, cambia a otra forma: mecnica, qumica, trmica, elctrica, o radiante. Debe considerarse la distancia de detencin que es inversamente proporcional a los daos.
El material compresible aumenta la distancia de detencin y absorbe energa. Este concepto se est aplicando en el diseo de las carroceras de deformacin progresiva y con habitculo indeformable. CAVITACIN Es el espacio dejado por el desplazamiento de partculas tisulares fuera de su posicin normal al ser impactadas por un objeto mvil. Existen cavidades permanentes y temporales segn la elasticidad (capacidad de volver a forma original) del tejido afectado y segn el tipo de objetos involucrados (contusos o penetrantes). Un buen ejemplo de ello es la cavidad producida por efecto del golpe de un objeto slido sobre un tarro y sobre un colchn. La magnitud del intercambio de energa y el tamao de la cavidad estn directamente relacionadas con la cantidad de partculas impactadas por el objeto mvil. El nmero de partculas impactadas est determinado por: - El nmero de partculas en lnea directa en el trayecto (densidad). - Dimetro del rea frontal del mvil. Ejemplo de cavitacin: billar Segn el tipo de cavitacin podemos tener trauma penetrante o cerrado Trauma Penetrante Lesiones por contusin y aplastamiento de tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. Cavidad permanente adems de cavidad temporal. Trauma Cerrado Las lesiones se producen por cambio de velocidad y por compresin. Hay lesiones por compresin y desaceleracin y hay una cavidad temporal.
LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD: Cabeza: Al producirse desaceleracin brusca se producen contusiones del encfalo contra el crneo por un lado. Ese desplazamiento del cerebro dentro del crneo puede tambin producir el desgarro de vasos y/o lesiones medulares o de tallo cerebral al ser traccionados en punto fijo de ste.
TRAX Al detenerse el cuerpo por un impacto frontal o lateral, el corazn sigue desplazndose traccionando la aorta que est fija a nivel del ligamento arterioso produciendo un desgarro de la aorta torcica. Cuando la seccin de la aorta no es completa, la lesin es contenida parcialmente producindose un aneurisma traumtico, susceptible de complicarse en cualquier momento. ABDOMEN Por el mismo mecanismo anterior se producen desgarros a distintos niveles: Hgado sobre ligamento teres, puntos de fijacin del mesenterio, riones, intestino delgado, intestino grueso, bazo. LESIONES POR COMPRESIN Pueden ser externas y/o internas CABEZA Fracturas de crneo con consiguiente dao enceflico. TRAX Contusin miocrdica, que se manifiesta por la presencia de arritmias y signos de isquemia. Contusin pulmonar, hemotrax, neumotrax. Fracturas costales y/o esternales, trax inestable, lesiones mediastnicas. ABDOMEN: Lesiones diferentes si la compresin es anteroposterior o lateral: Impacto anteroposterior: Desgarro diafragmtico por la presin sobre el abdomen. Ruptura vlvula artica por el flujo retrgrado, lesiones vsceras atricionadas contra la columna. Fracturas de pelvis con lesin vasos, sistema genitourinario, intestino. Lesiones de columna lumbar. Impacto lateral: Al ser golpeado por un lado la vctima absorbe gran cantidad de energa, por lo que presentar lesiones por compresin y aplastamiento lateral. Las lesiones que presentar sern por flexin lateral y rotacin de columna, esguinces o Fracturas de columna
dorsolumbar. Como la causa principal de traumas cerrados graves son los accidentes por vehculos motorizados y las cadas de altura nos detendremos en analizar estas ms en profundidad.
COLISIONES DE VEHCULOS MOTORIZADOS Como en todo evento traumtico en que hay un proceso de desaceleracin, las lesiones se deben al efecto de una triple colisin. Cada una causa diferentes daos. Debe considerarse la energa absorbida por la vctima en la colisin del vehculo, la del ocupante dentro del vehculo y la de los rganos internos del ocupante Impacto Frontal Hay detencin brusca de movimiento hacia adelante. El cuerpo del pasajero sin sujecin se desplaza hacia adelante y abajo o hacia arriba y al frente. Hacia abajo por debajo se golpea contra el tablero pudiendo producirse lesiones esquelticas en el "eje rodillla-fmur-cadera, lesin arteria popltea por contusin o traccin. Despus hay impacto de tronco y cabeza contra el volante y parabrisas. Si el cuerpo se va hacia arriba por arriba hay impacto de trax y abdomen contra el volante, con lesiones por mecanismo de compresin, desaceleracin, dndose a veces el fenmeno de bolsa de papel, con dao pulmonar por compresin con glotis cerrada. La cabeza golpea contra el parabrisas, producindose lesiones por mecanismos de compresin, y desaceleracin. La columna cervical puede lesionarse por hiperflexin o hiperextensin, segn golpee primero regin occipital o facial.
Impacto Posterior Se da cuando un objeto estacionario o lento es golpeado por detrs. Hay transferencia de energa como aceleracin, proporcional a la diferencia de velocidades. La lesin mas frecuente es causada por hper extensin cervical, muy marcada si el vehculo no lleva cabezal en el asiento. Si despus choca con algo por delante o frena, hay que agregar las probables lesiones de choque frontal, en este caso sera un impacto secundario. Impacto lateral Si al ser golpeado por un lado el vehculo permanece en el mismo lugar, la vctima presentar lesiones por compresin y aplastamiento
lateral. En esta situacin, si el choque es por el lado de la vctima, cinturn de seguridad podra condicionar mayor dao. Si el vehculo es desplazado lateralmente por el impacto, el pasajero con cinturn se mueve con vehculo, alejndose de el impctalas lesiones que presentar son por Flexin lateral y rotacin columna cervical, por colisin secundaria contra otro pasajero o contra el otro lado vehculo. Impactos Rotacionales Se producen por impacto lateral sobre un vehculo en movimiento, rotando ste en torno al punto de impacto. La vctima presenta una combinacin de lesiones de choque frontal y lateral. Volcamiento La vctima puede presentar lesiones de cualquier tipo, porque aqu hay combinacin de todos los mecanismos y hay una gran descarga de energa Expulsin del ocupante Se calcula que el 27% de las muertes traumticas son por expulsin del ocupante fuera del vehculo. 1 de cada 13 vctimas expulsadas del vehculo tienen fractura de columna. Las lesiones se producen por choque de la vctima contra partes del vehculo al momento de ser expulsado y por el impacto secundario al caer Cinturn de seguridad Los patrones de lesin descritos son sin cinturn. El cinturn debe tener componente diagonal y otro transverso. Para cumplir su funcin y evitar muchas lesiones graves debe estar apropiadamente posicionado, de manera que la energa del impacto sea absorbida por la parte sea de la pelvis y del trax, Si el cinturn tiene el componente transverso por encima de las crestas ilacas la energa es absorbida por el abdomen, retroperitoneo y columna dorso-lumbar. El uso de cinturn con un solo componente no es aconsejable. El uso de componente transverso nico deja sueltos la cabeza, el cuello y el trax y se relaciona con dao columna cervical y trax. El uso de componente diagonal nico se relaciona con lesiones tipo hacia abajo por debajo. Las bolsas de aire absorben energa en la primera colisin con impacto frontal o lateral si el vehculo est equipado con bolsas laterales.
En los vehculos equipados con bolsa de aire es imprescindible el uso del cinturn de seguridad, ya que la velocidad de inflado equivale a un mvil desplazndose a 200 Km. /hora. MOTOCICLETAS En las motocicletas el centro de gravedad est por arriba y detrs de plano frontal. Uso de casco disminuye posibilidad de lesiones cabeza >300%. Impacto frontal La moto se detiene y el conductor es arrojado contra manubrios y hacia arriba. Puede haber fractura bilateral de fmur al golpear los muslos contra el manubrio. Impactos angulares La moto golpea algo en ngulo, y cae aplastando una extremidad del conductor. Impactos por eyeccin El ocupante es arrojado fuera de la moto y choca contra otro objeto. Tiene un gran potencial de lesin. Derrapar la moto Al momento de caer el motociclista se separa de la moto y el presentar solamente lesiones abrasivas o fracturas menores. ACCIDENTES PEATONALES Las lesiones resultantes de un atropello son distintas entre adultos y nios. Adulto atropellado El adulto trata de protegerse por lo que frecuentemente presenta lesiones posteriores o laterales. Dada su estatura recibe el primer golpe en las piernas y cae hacia delante. En ese momento recibe un segundo golpe en los muslos y cae sobre capot golpendose el trax y abdomen, y algunas veces es seguido de otro golpe en cabeza, cara y/o columna. Presenta un tercer impacto al caer al suelo. Nio atropellado Un nio recibe el primer impacto a nivel de muslos o pelvis, un segundo impacto de su trax y de su cara contra el capot. El nio recibe un tercer impacto al caer al suelo y es frecuentemente arrastrado parcialmente bajo el vehculo, siendo muchas Veces atropellado por las llantas. Cadas Presenta lesiones por impactos mltiples dependiendo de la parte del cuerpo que golpea primero (patrn de lesin), de la altura, de la superficie donde cae (compresibilidad, distancia de detencin). Las cadas desde alturas superiores o iguales a tres estaturas dan lesiones graves. Cada sobre pies: Presenta habitualmente un patrn de lesiones que puede incluir: Fractura uni o bilateral de calcneo, fractura por compresin de columna dorsal y/o lumbar, fractura de Colles bilateral, fracturas o luxaciones de caderas
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Cada de cabeza Presenta frecuentemente: lesin columna cervical y crneo. Lesiones en los Deportes Puede presentar muy variadas lesiones en relacin a los mecanismos involucrados. Analizando el mecanismo y las fuerzas involucradas se pueden presumir las lesiones. LESIONES POR EXPLOSIN Las vctimas de una explosin presentan varios tipos de lesiones: Lesiones primarias Son las producidas por la onda de presin. Afectan rganos con gas como son pulmones e intestino. Incluyen tambin lesiones SNC. Suelen ser las ms serias, muchas veces pasan desapercibidas. Pueden matar sin dejar signos externos. Las quemaduras tambin constituyen lesiones primarias pero son ms evidentes. Lesiones secundarias Son las producidas por el impacto de vidrios u objetos que caen o son disparados por la explosin. Son lesiones obvias: laceraciones, quemaduras, fracturas. Lesiones terciarias Son aquellas producidas por la proyeccin de la vctima contra objeto o suelo por efecto de la explosin. Lesiones Cuaternarias Lesiones producidas por el calor o humos, que provocan quemaduras, lesiones por inhalacin o asfixia. Lesiones Quinarias Efectos en la salud de los aditivos usados en bombas que incluyen bacterias, radiacin o qumicos
LESIONES PENETRANTES Son lesiones producidas por la accin de un objeto que interrumpe la continuidad de la piel, que aplasta y rechaza las clulas en su trayectoria. Segn los grados de energa tenemos objetos penetrantes de: Baja
energa: arma blanca o cortopunzante. Mediana energa: pistolas y rifles. energa: armas de asalto, cacera y alta velocidad
Alta
Un proyectil lleva una velocidad y fuerza determinada hasta que una fuerza externa acte sobre el. La energa cintica del proyectil se transforma en energa mecnica y trmica que determinar las lesiones. Cuanto mas grande sea el rea frontal del proyectil, impacta mayor nmero de partculas, con mayor rea de intercambio de energa y creando as una cavidad mayor. El rea frontal depende de la forma, el tumbo y la fragmentacin (escopeta o dumdum). Objetos penetrantes de baja energa. Las lesiones estn en relacin con la trayectoria del objeto penetrante y usualmente hay poco trauma secundario. Si se extrajo el arma, debe tratarse de identificar el arma y el sexo del atacante ya que los hombres suelen atacar hacia arriba y las mujeres hacia abajo. Debe calcularse en el alcance del movimiento de la punta insertada en todo el rango de movimiento posible. Siempre deben buscarse otras lesiones asociadas. Objetos penetrantes de mediana energa La velocidad del proyectil y el dao que puede producir es proporcional a la cantidad de plvora que haya en el cartucho. Las lesiones estn en relacin a la trayectoria y a una cavidad temporal de 3 a 6 veces el rea frontal del proyectil. Objetos penetrantes de alta energa Dejan cavidad permanente y cavidad temporal mucho ms grande. Dao y lesin ms extenso. Rango de alcance Es importante la distancia desde la cual fue disparada el arma, ya que la resistencia del aire disminuye la velocidad en el momento del impacto. Clasificacin de las Heridas por arma de fuego Heridas de contacto (a bocajarro) - dao extendido del tejido; altamente letal. Heridas a corta distancia - penetra a travs de la fascia; mortalidad 15-20%. Heridas a distancia intermedia - penetra al tejido subcutneo y fascia;
mortalidad 1-15%. Heridas a larga distancia - penetracin superficial de la piel; mortalidad 0%.
Conclusin: La cinemtica debe ser considerada en todo accidente; su aplicacin y evaluacin apropiada nos mostrar el camino para predecir adecuadamente posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.
EVALUACION INICIAL EL TRAUMA sigue siendo una epidemia silenciosa, que cada da cobra ms y ms vidas, principalmente en la poblacin joven y activa de nuestra sociedad. El adecuado manejo en los primeros minutos puede prevenir lesiones secundarias o revertir condiciones que arriesgan la vida. Se habla de los principios de Oro de la Atencin Pre-Hospitalaria del Trauma , el tiempo que transcurre entre el momento que ocurre el evento, el primer encuentro con la o las victimas, estabilizacin y trasporte hasta ser entregados en el centro asistencial, ms adecuado para su atencin. La etapa prehospitalaria cuenta solo con unos minutos para realizar procedimientos vitales solamente. El objetivo de la evaluacin inicial es determinar la condicin del paciente en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte. . Debe evaluarse la condicin respiratoria, circulatoria y neurolgica del paciente (ABCD), buscando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida, e iniciar una intervencin inmediata sobre ellos (Reanimacin). Toda vez que se detecte un problema en el ABCD estamos frente a un paciente crtico. Se debe intervenir rpida y eficientemente, y solo en aquellas lesiones que requieran atencin antes de trasladar al paciente. Consiste en reconocer la gravedad de la condicin del paciente y administrarle en el escenario los cuidados tendientes a salvarle la vida y prepararlo para el transporte tan rpido como sea posible. Debemos considerar: ESCENARIO.. o Seguridad - enfocada primariamente en la seguridad del personal o Situacin (Escenario). - enfocada primariamente en la situacin enfrentada Es fundamental evaluar el escenario correctamente. Qu ocurri? Esta segura la escena? Cules son los mecanismos involucrados? Tengo los recursos humanos y tcnicos para actuar?...
Hay tres puntos a evaluar: S.E.R. SEGURIDAD de la escena antes de ingresar; tanto para el rescatista, su equipo y el /los pacientes. (Bomberos es quien establece el permetro de seguridad, para cada una de las instituciones). Aspectos de seguridad: Relacionados al trfico: Clima/ luz. Diseo de autopistas - revisa las carreteras de alta velocidad de acceso limitado versus los temas acerca de las caminos rurales. Estrategias de mitigacin: Ropa reflectiva. Ubicacin del vehculo. Dispositivos de advertencia. o Violencia: Sugerencias de seguridad - uso de roles de 2 compaeros: Hands on- ocupado / Hands off desocupado para los. Reglas de seguridad: No estar all Retrese Distraiga Defindase
Patgenos en sangre - incluye una discusin ampliada de los riesgos y las enfermedades especificas encontradas junto con las estrategias de prenvencin: Hepatitis viral (B y C). Virus de Inmunodeficiencia humano VIH. Precauciones estndar: Barreas fsicas:Guantes, Mscarillas y barreras faciales, proteccin ocular, batas, equipo de resucitacin, Lavado de manos. Prevencin de Lesiones Cortopunzantes Manejo de la exposicin laboral. Materiales Peligrosos - provee una visin general de los aspectos relacionados a la respuesta ante una escena que involucra la liberacin o exposicin a materiales peligrosos. ESCENA:(SITUACION) condiciones de riesgo en el escenario, nmero de vehculos, fuerzas involucradas, tipo de daos en cada uno, posibles lesiones de los involucrados. Qu ocurri? Hay algo inexplicable (Por ejemplo auto que choca por infarto del conductor.) Numero de las vctimas, edad y severidad de las mismas. (La cinemtica nos entrega el marco conceptual para evaluar el escenario). Temas Relacionados a la Situacin: Escenas de Crimen - discusin de los problemas y aspectos enfrentados al responder ante
una escena que involucra un crimen, la investigacin policial y la preservacin de la evidencia. Armas de Destruccin Masiva - esta seccin provee una visin general de los aspectos relacionados a la respuesta ante una escena que involucra armas de destruccin masiva: Zonas de control. Descontaminacin. Dispositivos secundarios. Control de la Escena: Control del incidente - visin general. Comando unificado. Visin general del Sistema Nacional del Manejo de Incidentes. Comando. Planes de Accin ante Incidente - visin general. Evaluacin y Triage de Pacientes: o Esta seccin provee una visin general de la evaluacin del paciente y del proceso de triage: RECURSOS: Segn la evaluacin de la Seguridad y el escenario, nos preguntaremos: Qu recursos humanos y tcnicos necesito y con cules cuento? Cuento con los conocimientos necesarios? Tengo elementos necesarios para actuar? Equipo de trabajo, insumos, que mvil, responde a la emergencia (Carro bomba, vehculo policial, particular, tipo de ambulancia, de alta o baja complejidad), a que distancia estn los centros asistenciales ms adecuados? Debido, a que no siempre, el centro de salud ms cercano es el ms adecuado, determinando de esta forma que es lo que necesitamos y que vamos a solicitar. PRIORIDADES: 1: Garantizar la seguridad propia y del equipo de rescate, y la del o las victimas. 2: Identificar el paciente con mayor necesidad de atencin, o bien, proporcionar el mayor numero de cuidados al mayor nmero de pacientes (Triage). Se debe atender primero las condiciones que ponen en peligro la vida, luego las que pueden causar la prdida de una extremidad y luego otros problemas. 3: Manejo del paciente mas crticamente lesionado, su estabilizacin, Inmovilizacin y traslado al centro ms adecuado.
Evaluacin Inicial del Paciente . Evale el ABCDE, determine los componentes que deben manejarse. Evaluacin inmediata y simultanea. Bastan 15 segundos para esta accin. El 90% de los traumatizados presentan lesiones simples y dan tiempo para realizar evaluacin inicial primaria y secundaria completa En el politraumatizado crtico es fundamental la identificacin y rpido manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Para ello se enfatiza la evaluacin rpida y el transporte precoz al hospital mas adecuado. En
la ltima edicin del PHTLS enfatiza en que el enfoque permanece en el abordaje Trate a medida que avanza: tratar lo que amenaza la vida del paciente apenas lo detecte ABCDE del TRAUMA A CCC VIA AEREA PERMEABLE CON CONTROL COLUMNA CERVICAL
B C
V+O2 CCH
VENTILACION CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS Se acepta el uso de torniquetes para hemorragia externa incontrolable por medio de presin directa o vendaje compresivo (ltima Edicin PHTLS). DFICIT NEUROLGICO PUPILAS EXPOSICION y EXAMEN EVITE HIPOTERMIA
D E
AVDI PIRRL EEE
La evaluacin primaria detectar las condiciones de riesgo vital. En 15 segundos, se puede tener una observacin global del estado respiratorio, circulatorio y neurolgico del paciente, e identificar cualquier hemorragia externa importante. Apenas se visualiza al paciente se evala conciencia (le hablamos, lo tocamos, o provocamos dolor), observamos tambin calidad y dinmica ventilatoria, al tocar sentimos su temperatura, humedad de piel y pulso (ritmo e intensidad). Una respuesta verbal adecuada traduce un buen ABC, una adecuada dinmica respiratoria, estado de conciencia vigil. Se evala adems color y llene capilar. Revise al paciente, cefalo a caudal, es decir, de cabeza a pies, buscando hemorragias, equimosis (moretones), u otras lesiones. La evaluacin secundaria: Consiste en reevaluar cfalo caudal al paciente en trayecto al Servicio de Urgencia para detectar problemas que pudieran agravar la condicin del paciente o hacer peligrar una extremidad. Se realiza solamente en pacientes que no tienen lesiones crticas o con riesgo vital. A.-VA AREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL Evale permeabilidad de Va Area (VA). Utilice elevacin del mentn o levantamiento mandibular para despejar.
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Si el mecanismo de lesin (cinemtica), o el examen es sugerente de lesin espinal, el paciente debe ser manejado como si tuviera injuria cervical, hasta que se demuestre lo contrario. B.-VENTILACIN Corrobore la espontaneidad de la ventilacin. Evale frecuencia respiratoria (FR), profundidad, movimientos respiratorios (simetra torcica) y escuche hablar al paciente.
Siempre Administre O2 suplementario
Si la FR es <10 > 30 d ventilacin asistida Si detecta o sospecha un problema respiratorio descubra el trax y el cuello de la victima; obsrvelos, plpelos y auscltelos.
C.-CIRCULACIN con control de hemorragias (sangrado). Evalu pulso (radial), llene capilar (en uas, labios, orejas), color temperatura y humedad de la piel. Esto nos permite estimar el gasto cardaco y el estado cardiovascular. PULSO: determine su presencia, calidad, regularidad, frecuencia, El pulso radial palpable, nos entrega una estimacin de presin sistlica de 80 a 90 mm/hg. LLENE CAPILAR: es una estimacin del flujo sanguneo capilar, lo que entrega la idea de perfusin distal y signo de una buena oxigenacin. Un tiempo de llene capilar (en la eminencia hipotenar o en el lecho ungueal) mayor de 2 segundos indica disminucin de flujo a este nivel. Recuerde que en pacientes aosos, en el shock espinal, en presencia de vasodilatadores o temperatura muy baja este parmetro puede estar falseado. Si se detecta HEMORRAGIA EXTERNA importante, debe manejarse con compresin directa. Debe tenerse presente la posibilidad de HEMORRAGIA INTERNA oculta en trax y/o abdomen . D - DFICIT NEUROLGICO Determine y describa el nivel de conciencia con el AVDI (AVDN) A- Alerta V- Responde a estmulo Verbal D- Responde a estmulos Dolorosos I - Inconciente (o No responde)
El compromiso de conciencia puede ser por: 1) Disminucin de oxigenacin cerebral por hipoxia o hipoperfusin 2) Lesin del S.N.C. 3) Alcohol o drogas 4) Alteraciones toxicometablicas. Evale las pupilas: PIRRL P upilas I guales R edondas y R eactivas a la L uz. E - EXPOSICIN Y PREVENCION DE HIPOTERMIA Desvista y examine totalmente al paciente, dentro del ambiente tibio de la ambulancia, cubrindolo tan pronto como sea posible. Evite la hipotermia! Signos vitales Debe reevaluarse peridicamente el pulso y la respiracin. Si existe un operador disponible podra cuantificarse signos vitales y estado motor y sensorial en las 4 extremidades. REANIMACION La base de la resucitacin es el manejo de la hipoxia y del shock. El apoyo ventilatorio se inicia tan pronto como se detecta el problema. El apoyo a la perfusin: 2 catteres gruesos reemplazando volumen con S. Ringer se aplican una vez iniciado el traslado, especialmente en el paciente severamente lesionado. Sera una excepcin a lo anterior los casos de atrapamiento. . La evaluacin secundaria en el paciente severamente lesionado se hace en Ruta al centro de destino.
VIA AREA Y VENTILACION A:VIA AREA CONSIDERACIONES GENERALES
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La causa de muerte ms rpida en trauma, est relacionada con la prdida de la permeabilidad de la va area. Una obstruccin completa de la va area, ya sea por cada de la lengua en un paciente inconsciente, por cuerpo extrao, o secreciones que duren ms all de los cinco minutos, significan muerte de clulas nerviosas en forma irreversible. Por eso, se debe dar prioridad uno a la va area; la cual, debe mantenerse expedita desde el primer contacto con el paciente, y protegerla evaluando permanentemente su permeabilidad, hasta entregar al personal mdico profesional extra hospitalario o a la sala de urgencias. El manejo del A y B en consecuencia, constituyen las maniobras de mayor prioridad en el mbito Prehospitalario de urgencia. El reanimador deber dominar su evaluacin y tratamiento. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA (OVA) La OVA se define como la dificultad del paso de aire del medio ambiente hacia los pulmones. Como consecuencia, los tejidos, dejan de recibir oxgeno y sufren isquemia progresiva y muerte. Dicha obstruccin puede ser de diferentes causas: Cada de la lengua por inconciencia, Cuerpo extrao en la va area, como trozos de alimentos slidos (carne, pan),o lquidos secreciones, vmitos, objetos: (globos, bolsas, canicas, prtesis dentarias, etc.). ANATOMIA.Para poder realizar un buen manejo de la va area, es necesario conocer su anatoma. La va area es un conducto que comunica el medio externo con los alvolos pulmonares donde se realiza el intercambio gaseoso de oxgeno y bixido de carbono. Este conducto va dividindose en conductos cada vez ms estrechos hasta terminar en los bronquiolos y alvolos pulmonares que son bolsas microscpicas de aire donde se realiza el intercambio de gases denominado respiracin. Se introduce oxgeno a los pulmones desde la atmsfera, Cualquier condicin que evite el ingreso de aire y oxgeno a los pulmones (obstruccin de la va area), se traduce en una falta de llegada de oxgeno a los tejidos (hipoxia tisular) y sufrimiento y muerte celular. Las clulas del cerebro son las con menor resistencia a la falta de oxigeno, no pueden de resistir ms all de 5 minutos, (mueren y no se regeneran) FISIOLOGIA.Una va area permeable, con una ventilacin espontnea adecuada permiten una funcin respiratoria suficiente para mantener la vida. El aire (21 % de O2) que entra a los pulmones, es filtrado, sufre cambios de temperatura y presin a lo largo de toda la va area hasta llegar a los alvolos pulmonares donde ocurre pasa a la sangre. Cada uno de estos cambios son importantes para mantener la eficiencia respiratoria La laringe, es una verdadera vlvula que regula la entrada de aire y no permite el ingreso de otros elementos como cuerpos extraos, fluidos corporales, vmitos o sangre.
Las cuerdas vocales son capaces de cerrarse en forma hermtica como mecanismo reflejo frente a unos estmulos muy simples poniendo en peligro la vida (laringoespasmo). En la etapa de evaluacin de la va area junto al control de columna cervical se buscarn signos de obstruccin parcial o total. Para evaluarlo se puede preguntar algo al paciente est Ud. Bien? Cmo se siente? Qu le pas? Una respuesta verbal clara denota va area expedita, si es atingente indica adems buena llegada de oxgeno al cerebro y por lo tanto buena circulacin. En caso de no obtener respuesta, se procede a abrir va area (traccin mentn, SIN extender el cuello) MANEJO DE LA VIA AEREA Eval{ue, decida, actue! Evaluacin.- significa tomar conciencia del problema, analizar la lesin por ej. Nio que se atraganta con pedazo de carne, trata de eliminarlo con la tos sin lograrlo y cae inconciente. El problema es la obstruccin de la va area. Decisin.- identificado el problema, este debe ser resuelto en forma inmediata, en el ejemplo anterior, debe desobstruirse la va area, retirando el cuerpo extrao. Accin.- Es la forma prctica, o la tcnica que se decidi para resolver el problema. En el ejemplo, la accin ser inspeccin de la cavidad oral y extraccin digital del cuerpo extrao, y si no es posible: maniobra de Heimlich . MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA El manejo bsico de la va area emplea tcnicas simples no invasivas para permeabilizar la va area, manual o instrumental, siempre controlando columna cervical. Las tcnicas manuales son elevacin del mentn, traccin mandibular, apertura de la boca, extraccin digital de cuerpos extraos, levantamiento mandibular y maniobra de Heimlich. Las tcnicas instrumentales consisten en la aplicacin de cnulas nasofarngea y orofarngea, las cuales se describirn mas adelante. CONTROL DE COLUMNA CERVICAL: CCC La inmovilizacin manual de columna cervical se mantendr desde el primer contacto con la vctima y hasta que se complete la inmovilizacin instrumental.
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Esta maniobra, inicialmente manual, trata de alinear la columna cervical en un eje neutro, con una ligera posicin de olfateo, lo que significa desplazar la cabeza +-2 cm. hacia anterior. Para mantener esta posicin se emplean collares cervicales y fijadores laterales. Estos dispositivos radio transparentes existen en distintos tamaos para adultos y para nios. Una vez puesto el collar cervical, se procede a colocar la tabla espinal, asegurar las correas, y SIEMPRE AL ULTIMO asegurar la cabeza a inmovilizadores laterales. Si el paciente quiere vomitar, se lateraliza en bloque o se aspiran los vmitos. Todo paciente con mecanismo de lesin cervical, tiene lesin cervical hasta que no se demuestre lo contrario, y debe manejarse como tal, hasta entregarlo al box de urgencia
TECNICAS DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA MANUAL.- Se realiza solamente con las manos, tomando en cuenta la proteccin personal, en este caso: guantes quirrgicos de procedimiento y lentes antiparras. ELEVACION DEL MENTON.- La lengua est unida a la mandbula. Al elevar el mentn, elevamos tambin la lengua, despejando as la va area. Esta maniobra se consigue tomando el mentn con 2 dedos, generalmente el ndice y dedo medio elevndolo con suavidad, cuidando de no hiper-extender el cuello. TRACCION MANDIBULAR.- Con el paciente est decbito dorsal se introduce el dedo pulgar por detrs de los incisivos inferiores y se posan los dedos ndice y medio en el borde inferior del mentn, de esta manera se coge el mentn y se tracciona hacia arriba. Al traccionar la mandbula se arrastra la lengua y la epiglotis, permeabilizando as la va area. LEVANTAMIENTO MANDIBULAR.- Aplique los dedos ndice y medio en los ngulos de la mandbula, y empjelos alejndolos del cuello (hacia ventral). Esta tcnica permite realizar apertura de la boca y control de columna cervical simultnea utilizando los pulgares para abrir la boca y las palmas de las manos en la zona temporoparietal para el control manual de columna cervical. APERTURA DE LA BOCA.- Se realiza utilizando los dedos pulgar e ndice en posicin cruzada. Los pulpejos d e ambos dedos se aplican a los incisivos superiores e inferiores para cada dedo y se procede a la apertura gradual separando los dedos, para as tener un buen campo de observacin e inspeccin de la cavidad oral y farngea en busca de obstruccin. EXTRACCION DIGITAL DE CUERPOS EXTRAOS.-Si se ve un cuerpo extrao slido durante la inspeccin, se retira utilizando el dedo ndice en forma de gancho, introducindose de lateral a lateral haciendo un barrido. En caso de secreciones, se retiran
de la misma manera aadiendo una gasa o tela en la punta del dedo. Nunca debe introducir los dedos en forma vertical, ya que podra impactar el cuerpo extrao a la va area, agravando an ms la OVA. INSTRUMENTAL CANULA OROFARINGEA.- Permeabilizan la va area separando la lengua de la pared posterior de la faringe. Permite la aspiracin de la faringe con sondas flexibles y evita la mordedura del tubo endotraqueal en paciente intubado. Su extremo distal se sita en la faringe y en la boca su extremo proximal. Deben ser transparentes para dejar ver su permeabilidad en caso de oclusin por secreciones o cuerpos extraos. Son de diferentes tamaos: Adulto GRANDE # 5 .100 mm de tamao MEDIANO # 4 . 90 mm PEQUEO # 3 80 mm Peditrico
# 2 . 70 mm # 1. 60 mm # 0 . 50 mm # 00 40 mm # 000.. 30 mm En adultos sin trauma, se introduce por la boca con la concavidad hacia la nariz del paciente hasta sentir que sobrepasa el paladar duro, all se rota 180 grados y se empuja hasta llegar al tope de su extremo proximal por fuera de los dientes. En adultos con sospecha de trauma craneofacial se introduce al igual que en los nios, en la posicin en que definitivamente va a quedar. Para la eleccin de la cnula que le corresponde al paciente se debe realizar una medicin desde la comisura labial hasta el ngulo de la mandbula o raz del lbulo de la oreja. Cnula es demasiado grande: Obstruye la va area por que se sita en el esfago y Produce vmitos Presiona la epiglotis contra la laringe y obstruye Toca la laringe y provoca laringoespasmo Cnula demasiado pequea logra separar lengua-faringe y se obstruye la V.A. Empuja la lengua hacia atrs obstruyendo la V.A. No
CANULA NASOFARINGEA.- Instrumento tubular flexible de silicona que se introduce por una ventana nasal hasta la faringe, que permeabiliza la V.A. al separar la lengua de la faringe. Se mide desde la punta de la nariz a la raz del lbulo de la oreja o ngulo de la mandbula y su dimetro depende del orificio nasal. Su insercin requiere de un lubricante
hidrosoluble, eleccin visual de la narina ms permeable e introduccin suave hasta la zona marcada durante la medicin, pudiendo rotarse si existe resistencia. Su uso debe reservarse para los casos donde no es posible colocar una cnula orofarngea, como contractura muscular de los maceteros (trismus) o traumatismos faciales del tercio inferior El mecanismo de accin y las complicaciones son las mismas que para la cnula orofarngea con las diferencias que se introduce por la nariz, se aaden como complicaciones el sangramiento de la nasofaringe, lesin de los cornetes o sinusitis tardamente. B VENTILACION RESPIRACION VENTILACION.- Proceso mecnico de ingreso de aire del medio ambiente a travs de la va respiratoria, hasta los alvolos pulmonares. RESPIRACION.- Proceso biolgico de intercambio gaseoso de entre las clulas de los tejidos y los alvolos pulmonares. (Oxgeno y bixido de carbono)
EVALUACION DE LA VENTILACION: Se evalua si el paciente RESPIRA o NO RESPIRA SI NO RESPIRA INICIE RCP COMENZANDO CON COMPRESIONES DE TORAX SI RESPIRA EVALUE : Una vez obtenida una va area expedita y controlado columna cervical, se procede a evaluar la ventilacin : Mirar la expansin torxico de la vctima. Escuchar los sonidos de la ventilacin acercando el odo a la nariz Sentir la exhalacin de aire de la vctima. Evale la frecuencia respiratoria. El rango normal en adultos es de 12 a 20 respiraciones por minuto. Si encuentra problema ventilatorio o frecuencia alterada, evalue el cuello y el trax. Busque compromiso o dificultad respiratoria, ingurgitacin de venas yugulares, desviacin traqueal, ausencia de ruidos pulmonares, timpanismo; pudieran traducir un de Neumotrax a tensin,( que deber ser drenado de inmediato, antes de pasar a la siguiente etapa de la evaluacin inicial). El trax volante, contusin pulmonar y el neumotrax abierto tambin pueden amenazar la vida y deben ser detectados a tiempo. MANEJO.Si el paciente no respira (apnea), se asume un paro respiratorio y se procede a realizar RCP
comienza con compresiones de trax y dar ventilacin asistida: boca a boca; o instrumental: con bolsa de resucitacin autoinflable con vlvula mascara (amb). Si la Frecuencia es menor a 10 o mayor a 30 por minuto, se debe apoyar con ventilacin asistida con la bolsa de resucitacin. Bolsa de resucitacin.. Es una bolsa elstica de caucho o silicona idealmente transparente que tiene una capacidad volumtrica conocida (de 1800 cc. como trmino medio, para adultos). Tiene una mascara adaptable a la boca y nariz de la vctima y un sistema valvular unidireccional que evitan que el mismo aire espirado, vuelva a recircular, introduciendo aire rico en oxgeno. Tiene una segunda bolsa, reservorio conectado a la fuente de oxgeno. El oxgeno es introducido a la primera bolsa con cada inspiracin asistida, proveniente de la fuente de O2 que deber tener un flujo de 15 Lts. por minuto para alcanzar una fraccin inspirada de O2 cercana al 100 %. El volumen a entregar al paciente con cada inspiracin depender del peso del paciente, siendo una constante administrar 10 ml por kilo de peso. Ej.: en un paciente de 70 kg. de peso se ventilar con 700 ml de aire oxigenado, lo suficiente que se eleve el trax del paciente.
PROBLEMAS VITALES COMPROMISO DE CONCIENCIA La primera causa de obstruccin de va area en el paciente inconciente, es por cada de la lengua hacia atrs y debe ser el primer problema a corregir. Maniobras bsicas como elevacin del mentn o aplicacin de una cnula orofarngea resuelven el problema. NEUMOTORAX ABIERTO Una herida en la caja torxico que comprometa toda la pared hasta la pleura, el pulmn colapsa y desplaza el mediastino hacia el otro lado (contralateral). Cada vez que trata de inspirar entra aire por la herida, sale al espirar el paciente. En este caso es necesario cubrir con un trozo de plstico estril de forma cuadrangular la herida, sellando 3 bordes con tela y dejando libre un borde para que funcione como una vlvula: deja salir el aire en la espiracin, pero cierra en la inspiracin. De esta manera se evita el ingreso de aire a la cavidad pleural y ayuda a expandirse el pulmn mientras se toman las medidas definitivas del tratamiento del neumotrax abierto. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO (a tensin) Un neumotrax hipertensivo es rpidamente progresivo y mata si no se trata de inmediato. La herida que penetra a la pleura, acta como vlvula unidireccional produciendo ocupacin pleural de aire que aumenta cada vez ms de volumen y presin. Luego desplaza mediastino y al otro pulmn. Siempre debe sospecharse, y descartarse clnicamente o tratarse. No da tiempo para diagnstico
radiolgico. Pinselo cada vez que encuentre compromiso respiratorio progresivo, yugulares ingurgitadas, timpanismo a la percusin y murmullo vesicular ausente, se puede encontrar adems, desviacin de la traquea, y cianosis; en un paciente con trauma torcico o cuadro doloroso torcico .Empeora al ventilarlo con presion +(ambu/IOT)
OXIGENOTERAPIA ADMINISTRACIN DE OXGENO SUPLEMENTARIO Si el paciente respira espontneamente, el oxgeno ser suministrado segn los medios con que se cuente, su presin parcial en la sangre arterial o de acuerdo a la saturacin. Disponemos de varios instrumentos para administrar oxgeno suplementario: 1.- Cnula nasal o naricera: Es un sistema de bajo flujo, que no aporta el suficiente gas como para reemplazar todo el volumen inspirado. La concentracin de oxgeno inspirada depende del flujo de oxgeno de la unidad y de la cantidad de aire inspirada por el paciente. Por cada 1 lt/min. de oxgeno administrado, la concentracin de oxgeno inspirada aumenta en un 4%. As si se administran 1 a 3 lts/min. la concentracin de oxgeno inspirada vara entre 24 y 32%. 2.- Mscara facial. Esta unidad es bien tolerada por el adulto. Para evitar la retencin de CO2 deben administrarse flujos mayores de 5 lts/min. Tambin ocurre dilucin del oxgeno administrado con el aire de la sala. Aporta concentraciones de oxgeno de 40 a 60%. 3.- Mascarilla facial con reservorio o de alta concentracin. En este sistema hay un flujo continuo de oxgeno hacia el reservorio, lo que permite aportar concentraciones superiores al 60%. Un flujo de 6 lts/min. da concentraciones de 60% y cada 1 lt/min. de incremento aumenta la concentracin de oxgeno inspirado en algo mas de un 10%. As, 15 lts/min. determinan una concentracin de casi 100%. 4.- Mscara de Venturi. Aporta altos flujos de oxgeno con concentraciones fijas del gas. Este pasa a travs de un orificio estrecho, su concentracin inspirada depende del tamao del orificio y de los lts/min. aportados. Se usa con frecuencia en los pacientes con retencin crnica de CO2, En quienes se necesitan bajas concentraciones de oxgeno para su tratamiento. Aporta concentraciones de 24, 28, 35 y 40%. OXGENO Y VENTILACIN. Bolsa con vlvula (amb). Consta de bolsa autoinflable y vlvula unidireccional. Puede ser usada con una mscara, un tubo endotraqueal, un obturador esofgico o una cnula de traqueostoma.
Debe cumplir con los siguientes requisitos: Bolsa autoinflable, fcil de limpiar y esterilizar. Uniones estndar de 15 y 22 mm. Sistema que le permita aportar altas concentraciones de oxgeno, el que ingresa por regin distal de la bolsa. Vlvula unidireccional. Adecuada conservacin bajo condiciones extremas de temperatura. Susceptibles de usar en muecos de aprendizaje. Disponibles en tamaos para adultos y nios.
Son ventajas de esta tcnica: Censa la compliance y la resistencia de la V.A. Mtodo ideal de ventilacin despus de intubacin. Capaz de administrar oxgeno a altas concentraciones. Puede usarse con respiracin espontnea. Son complicaciones de esta tcnica: Inadecuados volmenes corrientes que pueden determinar hipoventilacin. Distensin gstrica. Cuando se usa con una mascarilla, en lo posible ventilar al paciente entre 2 personas, una acomoda la mascarilla a la cara del paciente y la otra aprieta la bolsa. Esto disminuye la posibilidad de hipoventilacin. Fuentes de oxgeno gatilladas manualmente. Estos instrumentos permiten ventilacin a presin positiva con 100% de oxgeno. Puede aplicarse a mscara facial, tubo traqueal, obturador esofgico o tubo de traqueostoma. Consiste en un baln de oxgeno con un tubo que lo conecta a una vlvula, que es activada dejando pasar un flujo de oxgeno al paciente, al levantar o apretar un botn. Administra 40 lts/min. de flujo constante de oxgeno y cuenta con una vlvula, que se abre descomprimiendo el sistema cuando este tiene 60 cms de H2O. No debe usarse en nios. Sus complicaciones son barotrauma (neumotrax o enfisema subcutneo), alta incidencia de distensin gstrica. Instrumentos de Aspiracin. Para aspiracin de secreciones, sangre, cogulos o material extrao de boca y faringe se debe usar un catter rgido. Para aspiracin de trquea y bronquios se necesita un catter atraumtico de punta redondeada y perforaciones laterales, de longitud suficiente para atravesar punta del tubo traqueal, debe ser estril. TODO PACIENTE CON PROBABLE LESION CERVICAL, TIENE LESION CERVICAL, HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. EL CONTROL DE COLUMNA CERVICAL ES PARTE DE LA EVALUACION DE LA VIA AEREA.UNA VEZ EVALUADA Y TRATADA LA VENTILACION, SE PROCEDE A EVALUAR LA CIRCULACIN.
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SHOCK Y RESUCITACION CON FLUIDOS Nuestras clulas necesitan oxigeno y sangre para vivir. Shock => no llega sangre u oxigeno a las clulas Toda vez que al cerebro le falta alguno de ellos inicia una campaa para procurarse estos elementos. Enva orden a sistema respiratorio que aumente entrega de oxigeno (aumento de frecuencia y volumen respiratorio). Enva orden al sistema circulatorio que aumente aporte de sangre a cerebro, corazn y rganos de emergencia (aumenta frecuencia cardiaca y volumen expulsado en cada latido), la piel, intestinos, hgado, riones y otros no reciben su racin de sangre (palidez, frialdad y humedad de piel, falta de funcin de estos rganos). Estos signos son los que habitualmente nos advierten que nuestro paciente esta grave: aumento de frecuencia y volumen respiratorio, aumento frecuencia cardiaca, palidez, frialdad y humedad de piel. Pueden estar todos ellos o ninguno, dependiendo de la causa del shock y el tiempo transcurrido. Las clulas de los distintos tejidos se daan por falta de oxgeno y nutrientes. El estado de shock puede deberse a falla de bomba, disminucin de FR contenido o falla de sistema de continente (vaso dilatacin).
Vol
FC I VE
Al bajar la presin arterial se producen; reflejos que producen vasoconstriccin de arteriolas, lo que produce un aumento de la resistencia perifrica total, vasoconstriccin venosa que aumenta el retorno venoso, aumento de la actividad cardiaca aumentando la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin. Hay un aumento de frecuencias y amplitud respiratoria. El sistema distribuye el flujo de manera de mantener el riego cerebral y coronario sin alteracin, pero si la presin sistmica baja de 70 empiezan a comprometerse estos flujos.
MANEJO
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El paso inicial es el RECONOCIMIENTO del estado de shock que se basa en los hallazgos clnicos de una perfusin orgnica inadecuada. En pacientes con trauma deben aprovecharse los datos clnicos tempranos: Aumento de frecuencia y volumen respiratorios; piel plida, fra, sudorosa; taquicardia El segundo paso es IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE del estado de shock. Debemos evaluar el mecanismo del trauma, sospechar el tipo de lesin, y averiguar antecedentes previos si los hay. El shock puede ser de hipovolmico, cardiognico, obstructivo, distributivo o mixto, reflejo, incluso secundario a dolor. El shock ms frecuente en traumatizados crticos es el shock hipovolmico. La hemorragia es la causa ms comn del estado de shock en el paciente traumatizado. Habitualmente por lesin de tejidos , sangrado y perdida de sangre. Para manejarlo es fundamental detener el sangrado: debemos cuidar la coagulacin. La coagulacion se daa en trauma El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se plantee la presencia de Shock. El tratamiento inicial se dirige a reestablecer la perfusin de rganos con sangre oxigenada, que significa restablecer un volumen circulante de sangre que logre perfundir los rganos. Un alto porcentaje de los pacientes traumatizados que estn en shock hipovolmico requieren intervencin quirrgica temprana. NO DEMORAR tratamiento EVALUACION INICIAL A.-Reconocimiento del shock: Los signos tempranos del shock son taquicardia y vasoconstriccin cutnea. Por eso debe vigilarse la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, circulacin de la piel y presin de pulso. Una presin de pulso disminuida sugiere una prdida significativa de sangre. La presin sistlica caer recin despus de la perdida del 30% de la volemia(gr III), llevar a diagnstico tardo del shock. Un paciente que est fro y taquicrdico est en estado de shock hasta demostrar lo contrario. Taquicardia = frecuencia cardaca >160 en infante, >140 en preescolar, >120 hasta la pubertad y >100 en un adulto.
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En ancianos la respuesta cardiaca est limitada y no siempre tienen taquicardia. etapas tardas de shock, podemos encontrar bradicardia y bradipnea (frecuencia respiratoria baja)
En
TIPOS DE SHOCK 1.-Shock Hemorrgico: En un traumatizado, la hemorragia es la causa ms frecuente de shock y prcticamente todos los pacientes politraumatizados tienen algn grado de hipovolemia. 2.-Shock no Hemorrgico: 2.a.- Shock cardiognico: El corazn no bombea suficiente. Ello puede ser resultado de una contusin miocrdica, trauma. . El taponamiento cardaco es comn en heridas torcicas penetrantes. Son signos sugerentes de taponamiento cardaco: taquicardia, ingurgitacin yugular, ruidos cardacos apagados e hipotensin refractaria a reposicin de fluidos.
2.b.-Obstructivo - Neumotrax a tensin:Hay entrada de aire al espacio pleural y por mecanismo de vlvula, ste no sale; lo que provoca aumento de presin intrapleural y colapso pulmonar, desviacin de mediastino al lado opuesto, deterioro de retorno venoso y cada del gasto cardaco. Esto es a una emergencia quirrgica que requiere diagnstico y tratamiento inmediato.
2.c.-Shock Distributivo : Vasodilatacin que crea hipovolemia relativa . Hay hipotensin sin vasoconstriccin cutnea, esta hipotenso pero con las extremidades tibias y rosadas. Sin pulso radial pero piel rosada. Estos pacientes deben ser tratados inicialmente como si fueran hipovolm icos Neurognico- Son los ms frecuentes relacionados con trauma , es una lesin de la mdula espinal que produce hipotensin secundaria a la prdida del tono simptico. Hay bradicardia absoluta o relativa. No existe presin de pulso disminuida. La perdida del tono simptico agrava los efectos de la hipovolemia. Anafilctico vasodilatacin por liberacion de mediadores de inflamacin Sptico: vasodilatacin por efecto de toxinas.Habitualmente historia de infeccion de larga data. Poco frecuente en atencin prehospitalaria. SHOCK HEMORRGICO EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO. Por prdida aguda de volumen sanguneo circulante. El organismo responde con: Taquipnea.-aumenta frecuencia y volumen ventilatorio. Taquicardia: pulso aumentado en frecuencia. Es un signo circulatorio objetivo muy precoz. Vasoconstriccin cutnea progresiva. (Piel plida, fra,sudorosa) La administracin de soluciones electrolticas isotnicas ayuda a combatir este proceso. Manejo orientado a: Oxigenacin adecuada-Ventilacin-Restauracin adecuada de lquidos. Hemorragia:Prdida aguda de sangre circulante. (Se pierden adems factores de coagulacin, y temperatura). Volemia normal de adulto es 7% del peso corporal. En nios el volumen sanguneo es entre 8-9 % de su peso corporal; 80-90 ml/Kg. Parmetros a evaluar: -Conciencia -Frecuencia e Intensidad del pulso -Frecuencia respiratoria -Color ,Temperatura Sudor de la piel -Llenado capilar -Presin arterial Signos importantes Taquicrdico:
Como se ve el paciente?
Taquicardia > 100 (En un principio)-------------------------[puede no estarlo] . plido fro sudoroso -----------------------------------[puede no estarlo] . Hipotenso: Hipotensin < 100 (sistlica)---------[puede no estarlo] . Taquipnea > 20 ---------------------------------------[puede no estarlo] . Confusin alt conciencia progresiva---------------[puede no estarlo] Efectos directos de la hemorragia Los grados de hemorragia, basados en prdidas agudas pueden dividirse en: Grado I: Prdidas de hasta 15 % de volumen sanguneo. Sntomas mnimos. Puede aparecer taquicardia discreta. No se aprecian cambios medibles de la presin arterial, presin de pulso, frecuencia respiratoria o llenado capilar. En pacientes sanos no requiere reemplazo, pero en presencia de otras alteraciones de los lquidos corporales esta cantidad de sangre perdida es capaz de producir sntomas clnicos. Grado II: Prdidas del 15 al 30 % del volumen sanguneo. Prdida de 750 a 1500 cc. en un adulto. Hay taquicardia, taquipnea y disminucin de la presin de pulso. Es ms importante evaluar la presin del pulso que la presin sistlica, pues esta inicialmente sufre cambios mnimos en el shock hemorrgico. Tambin pueden encontrarse ansiedad y un llenado capilar lento. La mayor parte de estos pacientes pueden ser estabilizados inicialmente mediante el reemplazo de volumen con otros lquidos, pero eventualmente requieren transfusin sangunea. Grado III: Prdidas del 30 a 40% del volumen sanguneo. Prdida sangunea de aprox. 2000 cc en el adulto que puede ser muy grave. Hay taquicardia y taquipnea severa, alteraciones importantes del estado mental y una cada medible de la presin sistlica. estabilizarlos inicialmente y casi siempre de transfusiones Grado IV: Prdidas del volumen sanguneo mayores al 40 %. Riesgo de muerte inminente. Hay taquicardia severa, cada significativa de la presin arterial y presin de pulso muy estrecha o una presin diastlica no medible. Estado mental gravemente deprimido. La piel plida y fra. Estos pacientes requieren transfusiones rpidas e intervenciones quirrgicas
Los pacientes
con este grado de prdida sangunea requieren un aporte rpido de volumen para
inmediatas. Las prdidas de ms del 50% del volumen sanguneo del paciente conducen a inconsciencia, desaparicin del pulso y de la presin arterial. Mas alla del Grado IV, Si persiste prdida de sangre ms all del grado IV el empieza a bajar FR y FC, porque el corazn no es capaz de mantener la taquicardia, ni los musculos respiratorios la frecuencia respiratoria alta ni volmenes elevados, va haciendose bradiardico, bradipneico, bradipsiquico, prximo a fallecer. I II III IV + all
Conciencia
FC FR P Art Pulso presin Llene capilar N Perdida <750 aprox.
algo ansioso <100 12-20 N N
ansioso confuso 100-120 120-140 20-30 30 y + N baja N baja
aletargad Coma o + o >140 bradi > 35 bradi Mas baja Mas baja
--750-1500 1500-2000 >2000
Manejo:Examen fsico se dirige al diagnstico inmediato de lesiones con riesgo de muerte e incluye evaluacin con esquema ABC de prioridades. -A Va area con control de columna cervical Asegure va area permeable. -B Ventilacin Evale y corrija ventilacin. Administre oxgeno. -C Circulacin con control de hemorragia* Si existe sangrado externo debe hacerse compresin directa del sitio de la hemorragia. Debe instalarse un acceso venoso, sin que ello signifique retrasar el traslado. (VIAS EN RUTA). -D Dficit neurolgico Determine nivel de conciencia, movimientos oculares, respuesta pupilar, funcin motora y grado de sensibilidad. Estos datos son tiles para valoracin de perfusin cerebral, para ver evolucin de invalidez neurolgica y para pronosticar recuperacin futura. -E Exposicin y Examen con prevencin de hipotermia
Si es un paciente crtico recuerde prevenir la hipotermia. Si no es un paciente critico debe ser desvestido completamente y examinado cuidadosamente para evaluar heridas asociadas. VAS DE ACCESO VASCULAR: Deben instalarse dos catteres de grueso calibre, los ms gruesos susceptibles de poner en vas disponibles. En adultos: acceso percutneo va antebrazo o las venas anticubitales. Si no es posible intente yugulares externas y/o va intraosea. La venodiseccin de la vena safena o de las venas de los brazos es posible, pero engorrosa y mas lenta que el acceso intraoseo. En nios: < 6 aos, si 2 intentos frustros de intravenosa obtenga va intrasea. Catteres
Para obtener flujo mas rpido, use catteres gruesos y lo mas cortos posibles. Flujo por catter 14g perifrico aprox. 195ml min., 16g 150ml/min 21g .
ADMINISTRACIN INICIAL DE LQUIDOS Si hay pulso radial, se instala acceso venoso, pero a goteo mnimo (mantencin). Si no hay pulso radial, se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible, solucion tibia. Una vez aparecido un pulso radial firme, se debe dejar un goteo a mantencin (hipotensin permisiva) . La administracin inicial de lquidos se hace de preferencia con cristaloides como solucin de suero fisiologico o lactato de Ringer, (en pacientes con TEC la eleccin es suero fisiolgico) Evaluacin de la resucitacin con lquidos. Los mismos signos de perfusin tisular inadecuada usados para diagnosticar el estado de shock son importantes para valorar la respuesta del paciente. La normalizacin de la presin arterial, la presin de pulso y la frecuencia cardaca son signos de que el estado circulatorio del paciente tiende a estabilizarse. La mejora del estado del sistema nervioso central (recuperacin de la conciencia) y de la circulacin de la piel es prueba de una mejor perfusin.
La diuresis horaria con respuesta renal a la restauracin de la perfusin es un ndice sensible al tratamiento inicial. Un reemplazo adecuado de volumen debe producir una diuresis de 50 ml/hr. en un adulto. En nios diuresis horaria esperada de 1 ml/kg/hr idealmente. . Es importante NO RETRASAR el tratamiento quirrgico definitivo que requieren la mayora de los pacientes traumatizados. Debe realizarse un TRASLADO rpido a un centro especializado en trauma para una resolucin definitiva.
TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO. DEFINICION: Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal, debido a un intercambio brusco de energa. Se pueden producir diferentes tipos de lesin cerebral, tales como, conmocin, contusin, hemorragia o laceracin cerebral y o del tronco cerebral hasta el nivel de la primera vrtebra cervical. EPIDEMIOLOGIA La incidencia vara entre 150 a 320 por 100000 habitantes. Constituye la primera causa de mortalidad entre la poblacin con edad inferior a 25 aos y contribuye al fallecimiento, al menos, en 45 % de los casos politraumatizados. Las clasificaciones de acuerdo a su severidad han sido diversas sin embargo, segn el estudio de San Diego (EE. UU), se clasifica como TEC GRAVE si escala de coma de Glasgow era de 8 o menos, TEC MODERADO de 9 a 13 y TEC LEVE de 14 a 15. Segn esta clasificacin aproximadamente 10% de los TEC seran graves, un 10% moderado y 80% leves. Independientes de la gravedad, los pacientes con TEC pueden ser considerados de acuerdo al riesgo evolutivo, durante el ingreso, en bajo, moderado y de alto riesgo, que permiten una correcta derivacin, tratamiento a aplicar y seguimiento del caso. Es decir quines tienen mas riesgo de complicarse; para ello se utiliza la clasificacin de Masters de riesgo en los pacientes con TEC. Bajo riesgo; asintomtico, cefalea, vrtigo, hematoma o laceracin de cuero cabelludo. Moderado riesgo; alteracin del nivel de conciencia en el momento del traumatismo o posterior a ste, cefalea progresiva, intoxicacin por alcohol o drogas, historia no clara del mecanismo del trauma, edad menor a 2 aos, convulsiones post-traumticas, vmitos, amnesia post-traumtica, lesiones faciales graves, signos de fractura basilar, sospecha de maltrato infantil , posible lesin penetrante o de fractura craneal . Alto riesgo; nivel de conciencia deprimida y no atribuible a drogas o alcohol o causas metablicas, focalidad neurolgica, disminucin progresiva del nivel de conciencia, lesin penetrante del carneo, fractura deprimida palpable.
El pronstico est directamente relacionado con la presencia de hemorragia intracraneal, trauma craneal grave, politraumatismo y mecanismo del trauma (Los accidentes de trnsito suelen ser ms graves que las cadas) y las anomalas pupilares. La tasa de mortalidad media en el mundo se estima que es 22 por 100000. Oscilando entre 40 y 60 % en el TEC grave. La incidencia segn edad y sexo es variable, es mayor en los hombres en una relacin de 3 a 1, siendo los adolescentes y varones jvenes de 15 a 24 aos el grupo ms afectado. De acuerdo al mecanismo de trauma el accidente de trnsito fue la causa ms importante, son menos frecuentes las cadas, heridas por armas de fuego y agresin fsica. LESIN PRIMARIA: Es aquella que se produce de forma inmediata o de forma muy precoz a consecuencia del trauma. No es susceptible de tratamiento. La nica forma de manejarla es a travs de la prevencin. A manera de ejemplo podemos considerar a las siguientes: Contusin, laceracin y/o hematomas de cuero cabelludo, fracturas de crneo, contusin cerebral, hematoma subdural, hematoma extradural, lesin axonal difusa, hundimientos craneales, etc. Ahora bien, como se observa en el pequeo listado anterior existen una serie de lesiones que involucran directamente al encfalo, y es sobre stas que la lesin primaria puede determinar un agravamiento en al evolucin del paciente y obviamente el deterioro en su evolucin posterior. LESION SECUNDARIA Se produce despus del trauma en los minutos o las horas siguientes y condicionan situaciones que producen una disminucin en el consumo de oxgeno por el cerebro, sea porque el flujo sanguneo cerebral disminuya o porque existe alguna alteracin en los mecanismos de ventilacin. En rango de importancia podemos mencionar a los siguientes: Obstruccin de va area y /o disminucin del oxgeno en la sangre (hipoxemia), presin arterial baja, anemia aguda (hemorragias graves), hipertensin intracraneal (hematomas), convulsiones. Todas estas son manejables y de acuerdo a la capacitacin del personal que realice la atencin prehospitalaria se intentar un manejo lgico y coherente. No perder tiempo en procedimientos que arriesguen la vida del enfermo y que pueden realizarse en optimas condiciones en un centro hospitalario. Lo importante es realizar el menor numero de procedimientos y que puedan beneficiar la salud del paciente. En la mayora de pacientes con TEC grave el tiempo juega un rol muy importante.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION Como s que alguien est con TEC? Lo ms importante es la sospecha. El paramdico tiene que desarrollar su sentido de observacin y debe saber preguntar, para tener una rpida, pero certera idea, de lo sucedido. Se debe sospechar de TEC en todo paciente que haya sufrido trauma y que tenga o tuvo alteracin de conciencia, que no precisamente significa prdida de conciencia, quiere decir que debemos sospechar TEC en una persona que luego de sufrir un trauma presenta un proceder confuso, lenguaje desorientado, incoherente o que simplemente lo notemos raro. Cmo evalo un paciente con TEC? Existe una escala (GLASGOW) que sirve para calificar de manera numrica el grado de compromiso de la funcin cerebral. Esta tiene una numeracin que va del 3 al 15, cuanto ms bajo el puntaje mayor compromiso cerebral tiene el paciente. Pero por lo general uno no memoriza los valores y puede causar confusin. Es mejor aprender la siguiente pauta: Conciencia: Despierto: Lcido, confuso. Somnoliento No despierta.
Pupilas: Iguales Desiguales (anisocoria) Reflejo pupilar: Reactivas ( se contrae con la luz) Paralticas. Obviamente los ltimos signos de cada evaluacin indican gran compromiso intracraneal.con certeza ese paciente tiene una grave lesin cerebral.
Qu hacer? Luego de evaluar la situacin planificaremos el traslado del paciente considerando el esquema del ABC siempre que tengamos sospecha de un paciente con TEC el traslado tiene que realizarse con rapidez. Va area permeable, va venosa (siempre suero fisiolgico), cabeza y trax en un mismo plano a 15 (para mejorar el retorno de la sangre al corazn), transporte a velocidad continua sin aceleraciones ni detenciones bruscas. Ahora bien, el dilema se produce cuando el paciente requiere intubacin (Glasgow de 8 menos) y no sabemos si tiene o no lesin cervical. Ante esta situacin debemos considerar varias alternativas Primero, estar seguro de que el paciente respira por s solo, segundo, si decido intubar estoy entrenado para hacerlo? El paciente puede aspirar al vomitar por el procedimiento y vale la pena correr el riego? . Cunto tiempo demora hasta el hospital ms cercano donde el procedimiento se realizara en condiciones ms favorables?. Si decido intubar y sospecho de lesin cervical no debo arriesgar la vida del enfermo ni aumentar sus lesiones. Escala de Glasgow: OCULAR Espontaneo ... 4 Despierta al estimulo verbal . 3 Despierta al dolor. 2 No despierta .1
VERBAL Orientado 5 Confusa 4 Inapropiada .3 Incomprensible ...2 No-habla 1
MOTORA Obedece.6 Localiza dolor....5 Retirada al dolor.. 4 Flexin anormal .. 3 Extensin ..... 2 Sin movimiento ... 1
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TRAUMATISMO DE TORAX Trauma es la 1 causa de muerte en menores de 40 aos. Lesiones torcicas en el 50% de los accidentados; 25 a 40% de la mortalidad por trauma Segmento corporal contiene rganos del aparato cardiovascular y respiratorio.Repercusiones graves: acidosis, hipoxia, shock, muerte Trauma contuso: Mayor mortalidad (compromiso simultneo de varios rganos); Accidentes de trnsito causa ms frecuente (6~80 %>, cadas (10-20%) Trauma penetrante: Menor mortalidad; 85% se trata slo con pleurotomia Destruccin de tejidos directamente proporcional a la energa cintica liberada.
MANEJO: 1- Evaluacion primaria: ABC 2- Fase de reanimacin Tratamiento del shock, reevaluacin de la oxigenacin y control de la hemorragia Reposicin de volumen
1).-OBSTRUCCIN DE LA VIA AREA Agitacin (hipoxia), obnubilacin (hipercapnia) Traumatismo facial; gorgoteos y ronquidos por trauma larngeo Tratamiento Alineacin de va area superior Aspiracin Va area transitoria
2).- NEUMOTORAX A TENSIN Escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de vlvula.
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Hay colapso del pulmn afectado. Se produce un desplazamiento de trquea y mediastino, con disminucin del retorno venoso, compresin del pulmn contralateral. Frecuentemente x trauma cerrado, lesin de va area mayor Diagnstico: clnico, no radiolgico. Disnea, taquicardia, hipotensin, desviacin traqueal, ausencia ruidos, ingurgitacin venas del cuello, hipertimpanismo, cianosis. Dg. diferencial con taponamiento cardiaco Tratamiento: descompresin inmediata; aguja o trcar grueso en 2 o 3er EIC (NMTX abierto) 3.-NEUMOTRAX ABIERTO Producido por defectos torcicos de gran tamao (efecto aspirativo) .Presin intratorcica igual a Presin atmosfrica.
Diagnstico clnico: visualizacin de herida aspirante, hipoxia, hipoventilacin Tratamiento: cierre transitorio con apsito fijado en tres puntos
4).-HEMOTRAX MASIVO: Prdida de sangre hacia la cavidad pleural en forma rpida, sobre 1500 cc.
Colapso pulmonar, hipoxia, inestabilidad hemodinmica.Producido por heridas penetrantes que lesionan vasos de la circulacin sistmica o del hilio pulmonar
Diagnstico: hipoxia, shock, derrame; venas del cuello variables Rx no esencial Tratamiento prehospitalario: restauracin de volumen, traslado a hospital con ciruga. 5).-TRAX VOLANTE Definicin: Fractura de al menos cuatro costillas adyacentes en 2 ms segmentos. Funcionalmente hay prdida de la continuidad sea, que altera el patrn de movimientos respiratorios (movimiento paradjico) Hipoxia: Por contusin pulmonar subyacente. Hipoventilacin por dolor Causa ms frecuente: trauma contuso por accidente de trnsito Diagnstico: observacin del patrn respiratorio, crepitacin costal mltiple; Tratamiento prehospitalario: Oxgeno -Evitar sobrehidratacin -Analgesia -Restauracin de volumen-Traslado precoz. 6).-TAPONAMIENTO CARDIACO El corazn est rodeado por una estructura rgida el pericardio. Si se acumula sangre o lquido entre ste el corazn se producen presiones elevadas y disminuye el volumen del corazn y su capacidad de movilizar sangre. Causa: heridas penetrantes; raro en trauma contuso. Diagnstico: sospecha frente a lesin penetrante en cara anterior del trax (entre ambas mamilas), trayecto de proyectil a travs del mediastino,yugulares ingurgitadas, hipotensin, ruidos cardiacos apagados , ansiedad, agitacin mental; disociacin electromecnica en ausencia de hipovolemia.
SOSPECHA DE TRAUMA CARDACO PENETRANTE SV perdidos en Hipotensin controlada Paciente estable Trayecto o en box Alta sospecha de lesin lesin oculta? Shock refractario cardiaca. Taponamiento taponamiento?
Confirmado 30% sobrevida: paro cardiaco recuperado 40% : agnico 50% : shock -Segn naturaleza del agente agresor: 70 - 80% sobrevida: arma blanca 30 - 40% sobrevida: arma de fuego Morbilidad relacionada a hipoxia cerebral es relativamente baja.
REVISION SECUNDARIA TRAUMA TORACICO Las lesiones que analizaremos a continuacin son detectadas habitualmente durante la revisin secundaria. stas son potencialmente letales si no son descubiertas a tiempo; su diagnstico no es obvio, por lo tanto se requerir un alto ndice de sospecha para su pesquisa y tratamiento posterior ya que suelen pasar inadvertidas durante el examen fsico inicial. stas lesiones son: 1~- Contusin pulmonar 2.- Contusin miocrdica 3.- Ruptura artica 4.- Ruptura diafragmtica 5.- Lesin trqueo-bronquial 6.- Ruptura esofgica. 1.- CONTUSIN PULMONAR Aproximadamente un tercio de los pacientes admitidos a un centro de trauma presenta algn grado de lesin pulmonar. La causa ms frecuente de contusin pulmonar son los accidentes de trnsito, especialmente cuando el trax impacta contra el volante o la puerta del vehculo, las cadas de altura y en menor proporcin las explosiones. y las heridas por proyectil de alta energa (onda expansiva) -Tres mecanismos bsicos: a) Desgarro y estallido de alvolos por sobre expansin intrapulmonar, secundario a una presin positiva externa, con. b) Diferente velocidad de los alvolos respecto a estructuras fijas de mayor densidad (bronquios) durante la aceleracin diferencial de estas estructuras. c) Efecto Spauling: disminucin de la interfase gas - lquido por una onda expansiva (pared alvolo - capilar)
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DIAGNOSTICO Antecedente de trauma de gran energa. Signos clnicos: Disnea, Taquipnea, Hemoptisis, Cianosis, Hipotensin, Dao de otros parnquimas (pared) y signos de ocupacin pleural (hemotrax-neumotrax).
2.- CONTUSION MIOCRDICA Incidencia de aprox.10% en el trauma torcico cerrado DIAGNOSTICO Se debe sospechar en trauma directo de alta energa sobre la cara anterior del trax. Lo ms frecuente es que se trate de conductores de vehculo accidentado en choque frontal, generalmente sin uso de cinturn de seguridad. Tambin puede verse en cadas de altura, explosiones, accidentes en motocicleta y ocasionalmente por patadas de caballo y accidentes deportivos. Su diagnstico es difcil, debido a que se asocia con lesiones de la pared torcica y estemn, como fracturas y trax volante con sumatoria de las molestias dolorosas de estas entidades al dolor originado en el msculo cardaco. Se debe sospechar la contusin miocrdica en el caso de aparecer alteraciones electrocardiogrficas y arritmias como contracciones ventriculares prematuras mltiples, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilacin auricular, bloqueo de rama, especialmente derecha y cambios en el segmento ST. MANEJO: Revisin primaria y secundaria similar a todo paciente traumatizado. Pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco se deben monitorizar.
RUPTURA MIOCRDICA CERRADA Causa de aprox. el 5 a 15% de la mortalidad por accidente en vehculo motorizado. Las causas son las mismas que en la contusin. Los mecanismos de dao son: Transmisin directa de la presin intratorcica al corazn (Efecto hidrulico al comprimir el abdomen, transmisin de esta fuerza por sistema venoso y ruptura de aurcula y ventrculo derecho (cinturn de seguridad) Desaceleracin y rotacin del corazn, con desgarro de las uniones atriocavas. Contusin miocrdica y necrosis tarda. Perforacin directa por esquirlas seas del esternn o costillas
En 20% de los casos se asocia a disrupcin artica simultnea; 50% a TEC grave; 43% a trauma abdominal Aprox. 40% de los pacientes tiene ruptura tanto de miocardio como pericardio y 9% se asocia con lesin del aparato valvular. 2/3 ocurren en corazn derecho y 1/3 en corazn izquierdo CLINICA Y DIAGNSTICO: 50% ingresa sin signos vitales, con sobrevida excepcional. El resto presenta shock a causa de taponamiento o hemorragia Alto ndice de sospecha; no hay cuadro clnico caracterstico MANEJO . ABC .Si se sospecha: ventana pericrdica o puncin subxifoidea; traslado inmediato a pabelln. .Toracotomia de urgencia .Mortalidad de 80%. 3.- RUPTURA ARTICA Causa frecuente de muerte sbita luego de accidente en vehculo motorizado y cadas de altura (15 a 23% de las autopsias por trauma). De todos los pacientes con ruptura artica, el 85% fallece en el sitio del suceso, en el traslado o sala de emergencia El sitio habitual de desgarro es en el istmo artico, por debajo de la emergencia del ligamento arterioso (55 a 65%) De los que llegan vivos a la sala de urgencias, si no se diagnostica y trata esta lesin, su mortalidad sube en forma exponencial cada 6 hrs. DIAGNSTICO Antecedente de trauma por desaceleracin; choque de interseccin Examen fsico torcico normal es frecuente, contusin precordial (12 a 43%) 4.- RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA Incidencia +- 1% de pacientes ingresados por trauma cerrado a un hospital. Las causas son los traumatismos toraco-abdominales cerrados (75%) y penetrantes (25%) (trauma por desaceleracin en accidente automovilstico, cada de gran altura, e impacto directo a regin toraco-abdominal; herida penetrante por arma de fuego y arma blanca) Durante el momento del trauma la presin intraabdominal pude aumentar mucho, transmitiendo sbitamente una onda de estallido a la cpula diafragmtica. 5.- LESIONES TRAQUEO-BRONQUIALES
1) Laringe: Lesiones infrecuentes; se sospechan por la presencia de: ronquera, enfisema subcutneo, crepitacin sea. Es difcil saber la incidencia en el trauma contuso. La causa principal es el trauma cervical penetrante (1,9 a 2,4% del total). Habitualmente paciente se encuentra con obstruccin parcial o total de su va area 2) Trquea: Ocasionado por trauma cerrado y penetrante; existiendo una frecuente asociacin con lesiones del esfago, columna cervical y cartida.Alta mortalidad. Trauma contuso, sntomas ms sutiles: respiracin ruidosa por obstruccin parcial, que puede rpidamente ser total, con compromiso de conciencia. Gran esfuerzo respiratorio, tos, hemoptisis, enfisema subcutneo cervical, facial y torcico, cianosis, neumotrax, neumomediastino. Habitualmente hay mltiples lesiones asociadas (50% de los casos) 3) Bronquios: La lesin de un bronquio mayor es rara, y la mayora fallece en el sitio del accidente por lesiones asociadas (lesin artica); de los que llegan al servicio de urgencia fallecen el 30% Causadas por trauma cerrado, 2 a 3 cms a distal de la carina.Sntomas: hemoptisis, enfisema subcutneo, neumotrax a tensin MANEJO ABC del trauma, con nfasis en va area; evitar en lo posible traqueotoma o cricotiroidotoma (mayor dao a la trquea) MORBIMORTALIDAD: 75% muere en el sitio del suceso y 14 a 25% de los pacientes operados tambin fallecen. 6.-TRAUMA ESOFAGICO Es causado principalmente por heridas penetrantes; tambin por trauma contuso, barotrauma y por ingestin custica. El trauma contuso del trax puede ser causa de perforacin esofgica; trauma de gran energa con alta mortalidad. Frecuente asociacin con lesin a otras estructurasDIAGNOSTICO Antecedente de herida penetrante o trauma contuso. Dolor cervical, torcico o abdominal; disfagia, odinofaga, fiebre, calofros, taquipnea, taquicardia; enfisema subcutneo cervical y de fosa supraclavicular
TRAUMA ABDOMINAL Es fundamental mantener alto ndice de SOSPECHA de lesin abdominal. La sospecha debe basarse en el mecanismo de lesin y los signos externos. Considerar que abdomen tiene la capacidad de almacenar gran cantidad de sangre sin que sea evidente necesariamente al examen fsico externo. La lesin
abdominal no reconocida es una causa frecuente de muerte prevenible despus de un traumatismo. . Hasta un 20% de los pacientes con hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal) presentan un examen abdominal normal al primer examen. . . Cualquier paciente con lesin por desaceleracin o herida penetrante o cerrada en trax es vctima potencial de herida visceral abdominal Estar atento a pacientes con estado mental alterado o drogas que puedan confundir el examen EVALUACION El factor principal en la evaluacin del trauma abdominal es determinar o SOSPECHAR la existencia de una lesin intra abdominal. Historia :La informacin de testigos, evaluacin del sitio del accidente, cantidad de lesionados, mecanismo de lesin. Examen fsico Inspeccin-Palpacin-Auscultacin y percusin no son de gran valor en la atencin prehospitalaria y pueden retardar la atencin y traslado TRAUMA CERRADO El trauma vehicular cerrado implica cambios rpidos de velocidad, lo que lesiona vsceras por trauma directo, o por fuerzas de traccin. Hallazgos fsicos externos son poco evidentes. Recordar siempre la necesidad de mantener un alto ndice de sospecha Equimosis lineales o transversas en la pared abdominal deben plantear la sospecha. Hematuria (orina teida con sangre): en el caso de que la haya debe sospecharse lesin renal TRAUMA PENETRANTE Trauma que provoca heridas que comunicando la cavidad abdominal con el exterior. Patrn de lesin se relaciona con tamao de la vscera y cercana a sitio de entrada de objeto lesionante. Lesiones por proyectil de armas de fuego tienen trayectoria errtica. Todas las lesiones penetrantes de abdomen deben ser evaluadas por un cirujano. El destino del paciente debe ser un centro con capacidad quirurgico.
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El trauma penetrante localizado en flancos, regiones glteas, o trax inferior, tambin puede producir lesiones intra abdominales y debe mantenerse un alto ndice de sospecha en pacientes con este tipo de heridas Si es afectada una vena, el tejido circundante puede tamponar la hemorragia.Arterias completamente seccionadas, pueden contraerse y detener la hemorragia,( no siempre ser adecuado examinar, limpiar o remover cogulos de alguna herida en forma excesiva. Sangre intraperitoneal induce dolor e irritacin local severos, con taquicardia, palidez y sudoracin. Ocasionalmente producen bradicardia refleja Fracturas plvicas La mayora de lesiones plvicas severas resultan de accidentes peatonales, motocicletas o cadas de altura. Mortalidad de fractura de pelvis abierta >50 Suele presentarse con hemorragia severa (por lesin sea, muscular, arterial y venosa). Examen fsico debe ser cuidadoso, en busca de equimosis o heridas abiertas. La hemorragia masiva se asocia generalmente a disrupcin plvica posterior. La fx plvica rara vez es un problema aislado (buscar otras causas de hipotensin). Manejo: estabilizacin de la pelvis.
TRAUMA EN EMBARAZO Existen cambios fisiolgicos normales en embarazo: Aumento de las dimensiones del tero siendo susceptible de sufrir lesiones por trauma cerrado o penetrante. Cuando la mujer est en decbito dorsal el tero puede provocar compresin de vena cava, impidiendo el retorno venoso lo que lleva a hipotensin. Esto se soluciona colocando a la paciente sobre el lado izq. En caso de ser necesaria la tabla espinal larga, esta se girar levemente hacia el lado izq. con la paciente Aumento de la frecuencia cardiaca hasta 20 latidos por minutos ms de lo normal. Presin Arterial disminuye 5 15 mmHg durante 2 trimestre de embarazo y vuelve a valores normales al final del embarazo Por el aumento del volumen circulante propio del embarazo de aproximadamente el 50% las prdidas de sangre se hacen aun menos evidentes y pesquizables.
AL SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS DE LA MADRE SE EST SOLUCIONANDO TAMBIN LOS PROBLEMAS DEL FETO. EVISCERACION Definicin: corresponde a la salida de contenido visceral como intestinos u otro rgano fuera de la cavidad abdominal a travs de una herida abierta NO intentar regresar el contenido a la cavidad abdominal, djelo sobre el abdomen. Cubrir dicho contenido con compresas o sabanas estriles y humedecidas con suero fisiolgico. Transporte rpido a centro asistencial recordando siempre el A -B- C RESUMEN DE MANEJO 1. Determinacin del mecanismo de lesin y evaluacin del sitio del accidente 2. A - B C Restauracin de funciones vitales y optimizacin de oxigenacin y perfusin tisular = oxigenacin, taponamiento, vas venosas de acceso para reposicin de fluidos) 3. Adecuada inmovilizacin y transporte rpido 4. Mantencin de alto ndice de sospecha en relacin con lesiones abdominales 5. Examen fsico repetitivo y meticuloso, y evaluacin de los cambios 6. Seleccin de maniobras realizadas con una prdida mnima de tiempo 7. En caso de heridas con arma blanca no intente extraer el objeto que produce la lesin
TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES El traumatismo de extremidades rara vez pone en peligro la vida, pero las lesiones asociadas si pueden hacerlo. El manejo de las lesiones de extremidades dependera de la condicion general del paciente. Politraumatizado critico con fractura de pierna, prima el ABC, la pierna se va solo en tabla larga,La misma fractura de pierna como lesin nica, todos nuestros esfuerzos van al manejo de esa lesin. Algunas lesiones seas pueden provocar invalidez permanente si no son tratadas correctamente. El manejo rpido y adecuado del paciente con traumatismo de extremidades puede reducir el riesgo de muerte y de invalidez, MANEJO INICIAL DE LAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES 1.- Inmovilice con frulas y/o traccin 2.- Alinear extremidades 3.- Cuidado de las heridas 4.- Restaurar la perfusin
EVALUACION DE LAS EXTREMIDADES HISTORIA CLINICA: a). MECANISMO DE LA LESION accidente de transito, investigar: Ubicacin del paciente dentro del vehiculo,donde fue encontrado el paciente, (dentro o fuera del vehiculo), daos externos y/o internos del vehculo, uso de cinturn de seguridad. Otros mecanismos: cadas de altura lesiones por aplastamiento y explosin/fuego b). FACTORES AMBIENTALES Tiempo de exposicin del paciente a temperaturas extremas, a humos o agentes txicos. Fragmentos de vidrios rotos.Medios de contaminacin bacteriana. c). FACTORES PREDISPONENTES Ingestin de alcohol o drogas. Problemas o patologa emocional. Enfermedad mdica subyacente. Traumatismos previos. Alergias. d). HALLAZGOS EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Posicin en que fue encontrado el paciente. Hemorragia activa o charcos de sangre que se encuentren en el sitio del accidente. Huesos o extremos de fracturas que pudieran estar expuestos.Heridas cercanas a sitios de fracturas sospechadas Deformidad evidente o luxacin.Movilidad espontnea de la extremidad o ausencia de ella. e). CUIDADOS PREHOSPITALARIOS Cambios en la funcin, perfusin y estado neurolgico de una extremidad.Reduccin espontnea de una fractura o luxacin durante la extricacin. Hueso expuesto que sale por una herida. Colocacin de apositos o frulas. Procedimientos de rescate empleados 2. EXAMEN FISICO 1. Identificar la lesin que pone en peligro la vida del paciente 2. Identificar las lesiones que ponen en peligro la extremidad 3. Examen sistemtico para no omitir diagnsticos de lesiones en la extremidad a) INSPECCION Observar y evaluar la extremidad Coloracin y perfusin Heridas Deformidades Tumefaccin
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Palidez Contusiones b) PALPACION: Evaluar sensibilidad dolor crepitacin (evitar palpar con fuerza) llenado capilar temperatura y principalmente pulsos. c) MOVILIDAD: Activa : voluntaria que confirma la funcin de una unidad msculo-tendinos Pasiva: importante para identificar la movilidad que no debe existir, como en lesiones ligamentosas o fracturas inestables o ocultas. d. ESTABILIDAD PELVICA. La lesin del anillo plvico puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y est asociada con frecuencia a otras lesiones locales. 3. LESIONES VASCULARES Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La perdida sangunea pone en peligro la vida. La perdida de la perfusin distal de una lesin pone en peligro la viabilidad o la funcin de la extremidad lesionada. La seccin completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que una seccin parcial La presencia de un hematoma extenso o una lesin neurolgica sugieren una lesin vascular importante. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir. Suficiente prdida sangunea como para causar shock hipovolmico. Los pacientes con mltiples fracturas cerradas en especial las de fmur y pelvis estn en riesgo mayor. La prdida sangunea en fracturas plvicas puede ser de seis unidades o ms. Las fracturas cerradas de fmur pueden sangrar dos o tres unidades. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificacin temprana de las lesiones arteriales. Signos indicativos de lesin vascular son: Hemorragia externa activa Expansin del hematoma Pulsos anormales, Otros: palidez, venas vacas.
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4. AMPUTACION TRAUMATICA La amputacin traumtica representa una lesin catastrfica para una extremidad. As como una fractura grave expuesta todas las amputaciones excepto las ms distales representan una amenaza para la vida del paciente y la sobrevida del resto de la extremidad En el manejo de una extremidad amputada para un posible reimplante es importante varias consideraciones: 1. Aplicar un apsito voluminoso estril sobre la herida con presin necesaria para controlar la hemorragia 2. La parte amputada debe ser preservada y rpidamente transportada con el paciente 3 - El tiempo es esencial. 4 - La parte amputada solo es viable a temperatura ambiente de 4 a 6 horas y si es enfriada. La parte amputada debe ser envuelta en una toalla estril hmeda con solucin fisiolgica estril. La parte amputada no debe ser congelada ni colocada con hielo seco 5. HERIDAS ABIERTAS
Cualquier herida cercana a una fractura o una articulacin debe considerarse comunicada hasta que se descarte. No se debe explorar con instrumentos las heridas Las heridas abiertas importantes son un gran riesgo en la produccin de compromiso vascular retardado, sndrome compartimental, infeccin y alteracin de la cicatrizacin de heridas y fracturas. El riesgo de ttanos se aumenta en ciertas heridas: 1 Heridas con ms de seis horas de evolucin 2 Heridas por contusin abrasin o avulsin 3. Heridas con mas de un centmetro de profundidad 4. Lesiones producidas por proyectiles de alta velocidad 5. Lesiones producidas por quemaduras o fro. 6. Heridas con contaminacin importante. 7 heridas con tejido denervado o isqumico. 6. SINDROME COMPARTIMENTAL Los sndromes compartimentales se desarrollan en un periodo de varias horas y pueden no estar presentes cuando llega el paciente Son causados por aplastamiento fractura cerrada o expuesta, compresin mantenida en un paciente comatoso. Los signos y sntomas del sndrome compartimental son: Dolor que aumenta en forma tpica cuando se elongan pasivamente los msculos comprometidos Disminucin de la sensibilidad de los nervios que pasan por los compartimentos comprometidos. Tumefaccin tensa de la regin comprometida Debilidad o parlisis de los msculos comprometidos. 7. LESION DE NERVIOS.
La evaluacin e la funcin nerviosa requiere de un paciente cooperador Las lesiones nerviosas pueden ser completas Sin ninguna funcin motora o sensitiva Es importante recordar que las alteraciones de la sensibilidad y la funcin motora tambin pueden ser debidas a oclusin arterial o sndrome compartimental. 8. FRACTURAS.
Las fracturas incluyen no solo un hueso roto sino tambin los tejidos blandos. Ambas lesiones deben ser evaluadas Las fracturas con lesiones de tejidos blandos cerradas o abiertas tienen un mayor riesgo de complicaciones tempranas y tardas. El dolor, la inflamacin, deformidad, dolor, inestabilidad y la crepitacin sugieren una fractura. Con frecuencia no se diagnostican en pacientes politraumatizados. Por lo tanto es importante estar alerta con los indicios para su diagnostico.
TRAUMAS TERMICOS QUEMADURAS MANEJO PREHOSPITALARIO En Chile se quema 1x 2.000 habitantes = 70.000 quemados /ao. De esta cifra 2/3 son nios, de los cuales un 10 % requiere hospitalizacin y entre 5-8 % fallecen, el resto corresponde a adultos en edad laboral activa y a ancianos . El 75 % de los casos ocurre en el hogar, preferentemente en el bao y la cocina. Mas del 90% de las quemaduras son producidas por alzas de temperatura El 50 % de los nios y de los ancianos se queman por lquidos(escaldadura) y el 50 % de los adultos se quema por fuego (quemadura gnea) Los costos de la atencin y rehabilitacin de un quemado son elevados, aprox. US$ 500 diarios con un promedio de 40 das de hospitalizacin. Grupos de alto riesgo: nios principalmente menores de 2 aos adultos mayores de 60 aos mirones inocentes pobreza alcoholismo
La piel es el primer rgano afectado, sufrir lesiones distintas frente a un mismo agente segn su grosor, intensidad del agente y tiempo de accin, siendo este ltimo el factor ms importante
La piel tiene gran capacidad de difusin de calor lo que est en relacin con la extensin de la quemadura, por lo tanto considerar que las quemaduras tienen una mayor extensin de lo que se aprecia inicialmente en forma superficial Definicin: Son lesiones producidas en los tejidos vivos, por la accin de diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos que provocan alteraciones que varan desde un simple eritema hasta la destruccin completa de todas las capas de la piel y tejidos subyacentes (msculos, tendones, nervios, huesos) Etiologa: Agentes Fsicos: Noxas Trmicas (calor-fro): slidos, lquidos (escaldadura), gases, vapores, llama o fuego directo(quemadura gnea) Noxas Elctricas: domstica (220V), industrial (1000V o ms), atmosfrica Noxas Radiantes: sol, rayos x, energa atmica Agentes Qumicos: custicos:

En el mbito domstico alcanzan menos del 2 % En el mbito industrial o laboral alcanzan hasta 22 %
cidos: Ac. clorhdrico, sulfrico, muritico, fluorhdrico, oxlico lcalis: Hidrxidos, carbonato de sodio Agentes Biolgicos: Seres vivos: insectos, medusa, peces elctricos, batracios Ante una quemadura ocurre un conjunto de alteraciones en un orden clnico ordenado: se enlentece inmediatamente el flujo sanguneo arteriovenoso capilar por vasodilatacin brusca, escape de lquido intravascular al intersticio y hemoconcentracin, especialmente en quemaduras superficiales, a lo que se agrega la micro y macro trombosis en las profundas. Fenmenos Locales:
1. Vasodilatacin 2. Alteracin de la Permeabilidad 3. Coagulacin Intravascular 1.- Vasodilatacin: fenmeno vasomotor que depender de la reaccin vascular drmica frente a los cambios de temperatura. Cuando la superficie afectada es muy extensa el volumen sanguneo movilizado a la piel puede ocasionar trastornos hemodinmicos importantes. La recuperacin del tono vascular retrotrae el proceso sin dejar secuelas. La vasodilatacin de la dermis marca las caractersticas de las quemaduras de 1 Grado ( eritematosa o roja, seca, pruriginosa) 2.- Alteracin de la Permeabilidad: por la accin de agentes ms potentes se desencadenan reacciones locales con liberacin de sustancias vasoactivas que produce una marcada y brusca vasodilatacin y alteracin de la permeabilidad capilar y del endotelio con falla de la bomba de sodio. La entrada de sodio y agua en las clulas endoteliales las engruesa y retrae produciendo mayor separacin entre ellas, esta separacin permite el paso de molculas grandes, lo cual disminuye el poder onctico intravascular producindose una fuga masiva y rpida del lquido plasmtico al extravascular, con el consiguiente edema y dependiendo de la cuanta de la lesin se puede llegar hasta el shock hipovolmico. Se ha comprobado que slo despus de las 12 horas de iniciado el proceso se empieza a retener en forma progresiva molculas de peso inferior a 150.000 y que alrededor de las 48 horas hay una recuperacin efectiva. Todos estos fenmenos caracterizan las quemaduras de 2 Grado superficial (rojas, hmedas, con flictenas y dolorosas). Como no hay destruccin de la capa germinativa de la piel su recuperacin es total. En el quemado extenso existe incapacidad capilar de mantener una adecuada y efectiva presin osmtica intravascular e intersticial, en consecuencia la correccin oportuna suficiente y eficaz de la hipovolemia severa, grave y a veces letal del gran quemado debe efectuarse con soluciones de poder osmtico efectivo ( soluciones salinas iso o hipertnicas e inclusive expansores plasmticos) . 3.- Coagulacin Intravascular: se desencadena la cascada de coagulacin por activacin masiva del factor XII. La va extrnseca e intrnseca de la coagulacin se activa por la liberacin de la tromboplastina celular lo que da origen a zonas de coagulacin intravascular (CIV). En esta etapa la CIV puede producir alteraciones en: Plexo Drmico Superficial: Formacin de escara parcial Mantencin de capa germinativa Lesin reversible Plexo Drmico Profundo:
Afecta vasos ms grandes Formacin de escara total, o sea aquella que incluye todos los elementos epiteliales Destruccin de capa germinativa Lesin irreversible La salida de lquido plasmtico y contraccin de volumen circulatorio lleva, si no hay reposicin adecuada, a estado de shock por falla de la microcirculacin. Adems la hemoconcentracin dificulta la circulacin capilar, incluso con fenmenos de civ, agravando el dficit circulatorio lo que genera hipoxia y consiguiente acidosis producindose, en caso de mantenerse estos fenmenos una falla orgnica mltiple (FOM)
Diagnstico: se realiza en relacin a 4 conceptos: Profundidad, Extensin, Localizacin, edad Profundidad:
Clasificacin de Benaim __________________________________________________________________ Tipo A Tipo A-B Tipo B
__________________________________________________________________ Destruccin Superficial Intermedia Total de la piel
__________________________________________________________________ Aspecto Flictenas Color rojo Turgor normal Flictemas ++ Color blanco Sin turgor Sin flictenas Grisceo
__________________________________________________________________ Dolor Intenso Intermedio Indoloro
__________________________________________________________________ Evolucin Regeneracin Escara
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Curacin x
Epidermizacin
Cicatrizac. Espont.
Por injerto
__________________________________________________________________ Resol. estetico Excelente Deficiente Mala
__________________________________________________________________
2.Extensin: Regla de los NUEVE (Tabla de Pulaski-Tennison) 3. Localizacin: importante en relacin al pronstico funcional. Zonas especiales: todas aquellas que son potencialmente productoras de secuelas y no podran ser zonas de injerto: pliegues de flexin, cara, manos y pies 4. Edad: Es diferente nio - adulto Manejo Pre-Hospitalario Primer grado Refrescar inmediatamente la quemadura con agua a una temperatura de entre 10 y 20 grados centgrados. Beber abundantes lquidos si esta es muy extensa, caso de las producidas por el sol durante el verano. Segundo grado Existe peligro de infeccin si la ampolla revienta al convertirse en una puerta de entrada para los microorganismos. Siempre se ha de lavar la zona afectada con abundante agua durante al menos 5 minutos bajo un chorro suave, posteriormente, cubrir con pao seco limpio o compresa estril. Tercer grado : Apagar las llamas al accidentado, con lo que se tenga a mano: mantas, tierra, o tirndose al suelo y revolcarse, lavar la zona afectada con abundante agua durante al menos 5 minutos,
NO retirar los restos de ropa, NO se deben reventar las ampollas que aparezcan, NO dar pomadas de ningn tipo, Envolver la parte afectada con un pao limpio y seco, toallas o sbanas, Trasladar al paciente con urgencia hasta un centro hospitalario.
Una rpida y acertada actuacin ante un quemado puede salvarle la vida y, en otros casos, mejorar el pronstico y tiempo de curacin del traumatismo trmico. Conociendo adecuadamente la etiologa y la fisiopatologa del quemado podremos estar en capacidad de hacer un tratamiento preventivo de las mltiples complicaciones y secuelas que pueden presentarse en estos pacientes. Como en el caso de todos los pacientes traumatizados, las prioridades son mantener la permeabilidad de la va area, asegurar el intercambio de gases y restaurar el volumen intravascular.
SOPORTE VITAL El tratamiento inmediato del quemado es muy similar al que se realiza con el paciente politraumtico, aunque con algunas peculiaridades que es importante conocer ya que son totalmente especficas de este tipo de pacientes. Lo primero que tenemos que hacer es parar el proceso de la quemadura, se evacuar al paciente del lugar del siniestro, controlando todos los restos de llamas que existan en sus ropas, procediendo inmediatamente a desvestirlo. Aplicaremos agua sobre la superficie quemada, limitndose al empleo de agua fra a pequeas reas durante periodos de tiempo no superiores a 5 o 10 minutos para evitar la hipotermia. A continuacin manejaremos al paciente como cualquier otro politraumatizado, evaluaremos la va area y su estatus ventilatorio. Buscaremos signos clnicos de obstruccin de la va area y/o de quemadura inhalatoria, ya que el retraso en su deteccin hace que el manejo de la va area sea muy difcil o, a veces, imposible. A todo paciente con quemaduras extensas o que se asuma que haya inhalado "humos" se le administrar O2 45%. Si el paciente presenta prdida de vello nasal, quemaduras faciales, de la vula, orofarngeas, de la va area superior y ha sido encontrado en rea cerrada se entender que ha sufrido inhalacin. En cualquier persona con quemaduras extensas, que interesen el 30% de su superficie corporal total, se establecern inmediatamente medidas de soporte hemodinmico. Se elegirn venas perifricas de calibre grueso en las extremidades superiores, incluso si estn afectados. Una medida prudente es la colocacin de una sonda vesical para medir la diuresis horaria y detectar la presencia de mioglobina o hemoglobina en la orina.
La fluidoterapia se basa en la administracin de solucin Ringer-Lactato a ritmo rpido, puesto que la prdida de la cubierta cutnea desequilibra el medio interno produciendo una gran prdida de plasma, agua y electrolitos. Otro aspecto fundamental es la analgesia y en ocasiones sedacin segn la valoracin inicial. En quemados con afectacin de ms del 20% de su extensin corporal debe prevenirse la presencia del shock. Una vez estudiada las generalidades del paciente quemado, a continuacin se desarrollan las diferentes etiologas. QUEMADURA INHALATORIA: La quemadura inhalatoria representa un dato severo y significativo para el paciente, sus signos caractersticos son: PERDIDA DEL VELLO NASAL QUEMADURAS INTRANASALES Y HOLLIN EN LA BOCA QUEMADURAS PERIORALES CAMBIOS EN LA VOZ TOS, DISNEA, ESTRIDOR, CIANOSIS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SIGNOS DE OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR CARBOXIHEMOGLOBINA SUPERIOR AL 15%
Se presentan generalmente asociadas con quemaduras en espacio cerrado donde el aire a altas temperaturas produce lesin respiratoria; tambin ocasionadas por la degradacin de ciertos elementos sintticos como plsticos. Este tipo de lesiones, si estn asociadas con quemaduras de pequea extensin, se catalogan como pronstico es reservado debido a la alta incidencia de morbilidad / mortalidad. En su diagnstico es importante el antecedente de lesin en espacio cerrado, automvil, etc., encontrndose siempre asociadas con los signos caractersticos citados anteriormente. Pueden darse tres modalidades de presentacin: Cuadro tpico de intoxicacin por monxido de carbono, el cual debe ser manejado mediante administracin de oxigeno humidificado a altas concentraciones. Lesin directa por aire o alta temperatura que produce un cuadro de inflamacin aguda con posterior desprendimiento de la mucosa respiratoria y posibilidad de infeccin, atelectasias y posteriormente focos bronco-neumnicos.
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Intoxicacin respiratoria ocasionada por productos de degradacin de elementos sintticos durante el incendio, los cuales ocasionan un cuadro de gran irritacin y lesin de las vas respiratorias. El manejo de estos pacientes depende del grado de obstruccin y de insuficiencia respiratoria. Se discute acerca de la utilidad de los corticoides.
QUEMADURAS QUMICAS. Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias qumicas, como cidos y lcalis fuertes u otros materiales corrosivos. La gravedad de la lesin producida por los productos qumicos depende de: la duracin del contacto, de su concentracin, y de la cantidad de agente que entre en contacto con la superficie corporal. El manejo de estas lesiones se basa, fundamentalmente, en retirar el producto qumico del contacto con la piel de la vctima, tan rpidamente como sea posible. Las pautas de actuacin son: Iniciar cuanto antes sacudir el polvo y luego el lavado generoso de la piel, con agua abundante o suero biolgico, pero no a presin. Deben retirarse todos los objetos en contacto directo con la piel: ropa, zapatos, relojes, pulseras, anillos y otras joyas. Hay que tener especial cuidado en no tocar la sustancia qumica al manejar al lesionado. En este caso, sera necesario lavar, igualmente, la zona afectada. Las quemaduras de los ojos deben lavarse al menos durante 20 minutos. Deben cubrirse las reas quemadas con apsitos estriles . Algunas sustancias qumicas, como el fenol, no son solubles en agua, debiendo utilizarse aceite como elemento de limpieza. Posteriormente, deben investigarse los signos y sntomas que puedan expresar lesiones de rganos vitales, para iniciar las maniobras de soporte inmediatamente. QUEMADURAS ELCTRICAS En este tipo de quemaduras es fundamental antes que nada desconectar a la vctima de la fuente elctrica, so riesgo de electrocucin del socorrista, evaluar el recorrido que hizo la corriente elctrica a travs del cuerpo observando la zona de entrada y la de salida y si recorri el trax. Al ser producido por corriente alterna esta tiene la propiedad de alterar el ritmo cardaco llevando a la fibrilacin o al paro, por lo que la evaluacin cardiorrespiratoria es fundamental, e iniciar maniobras RCP a la brevedad. de acuerdo a las normas anteriormente descritas.
Si la electrocucin es producida por corriente continua (muy raro) las lesiones son de extraordinaria gravedad ya que se produce una electrolisis irreversible entre los puntos de entrada y salida, y si el trayecto compromete cabeza, trax abdomen u otros rganos vitales habitualmente las maniobras de reanimacin son intiles.
ASFIXIA POR INMERSIN Es la cuarta causa de muerte en Estados Unidos y en Chile todos los aos tenemos que lamentarnos por este hecho Es importante tener presente que puede ser reducido en forma significativa con medidas preventivas (Ensear a nadar en los colegios, vigilancia adecuada de playas y piscinas, instruccin preventiva de nadar en rios, delimitacin de zonas peligrosas en playas, destacar riesgo de ingesta de bebidas alcohlicas o alimentos, etc.) y programas adecuados de instruccin en primeros auxilios as como instruir a la mayor cantidad de personas en RCP bsico. Definicin: Se define como una asfixia aguda consecutiva a la sumersin en algn lquido y se debe a una sustitucin el la que el agua, (de mar, rios, lagos, piscina etc.) a veces mezclada con otros elementos como slidos, gases o microorganismos desplaza el aire respirable. Fisiopatologa: Se pueden producir dos condiciones fundamentales: AHOGADO HUMEDO: El agua es aspirada y llega a los alvolos producindose una Inundacin pulmonar, la que dependiendo del tipo de agua puede producir un edema pulmonar agudo o un shunt pulmonar. Esta condicin es extraordinariamente rara. En el caso de agua dulce, la que es hipoosmtica provoca hemodilucin con hiponatremia, hipervolemia, posible hemlisis que lleva a la hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de fibrilacin ventricular, acidosis metablica, hipertensin pulmonar refleja. En el caso de agua salada, cuya osmoralidad puede cuadruplicar la del suero humano, se produce una migracin de lquido desde el sistema a los alvolos provocando asfixia, edema pulmonar, hemoconcentracin, hipovolemia, acidosis metablica e hipernatremia.
AHOGADO SECO: Es lo ms frecuente y el agua al ingresar a la va area produce un laringoespasmo, cerrando la glotis producindose la asfixia y el paro respiratorio consecutivo. Es importante considerar la hidrocucin, que es la inmersin brusca en aguas muy fras, producindose un shock termodiferencial, que, al enlentecer el metabolismo, aumenta en forma importante la tolerancia a la hipoxia.
Tratamiento: SIEMPRE DEBE INTENTARSE LA REANIMACIN EN TODO AHOGADO, Y ESTA DEBE SER LO MAS PRECOZ POSIBLE. El reanimador debe llegar a la vctima con la mayor rapidez posible y con algn medio que facilite la flotacin (bote, balsa, flotador, etc.). Siempre debe tener presente la seguridad personal. Debe iniciarse respiracin boca a boca lo antes posible, incluso dentro del agua as como Masaje cardiaco externo ( solo si se cuenta con una superficie rgida sobre la que se coloca a la vctima), especialmente en los casos de inmersin en aguas muy fras. Hay que tener presente que en los traumatismos por buceo, estos se acompaan con frecuencia de lesiones de columna cervical por lo que debe actuarse de acuerdo y sospechar siempre una lesin cervical en estos casos. Con esto en mente, la vctima debe ser colocada dentro del agua en posicin supina, recta y no forzar el cuello. Ya en la ribera no hay necesidad de hacer eliminar el agua aspirada, ya QUE ESTA GENERALMENTE ES MUY ESCASA (por el laringoespasmo que se produce), sino que es suficiente el control y manejo ventilatorio habitual, hay sea con mascarilla, Ambu o intubacin orotraqueal si las condiciones lo aconsejan. La vctima debe ser sacada del agua en posicin horizontal, as debe ser tendida en la ribera con la cabeza girada hacia un lado, salvo que se sospeche lesin cervical, y debe continuarse el manejo respiratorio y circulatorio en forma acostumbrada. La maniobra de Heimlich no esta indicada, ya que solo retrasa las maniobras de apoyo respiratorio e incluso se corre el riesgo de inundacin bronquial por expulsin de contenido gstrico. Es importante tambin el manejo de la hipotermia concomitante que generalmente acompaa a estas vctimas en grado variable. Si bien por un lado, permite una mayor
tolerancia a la hipoxia de los diferentes tejidos, especialmente cerebro, tambin debe ser tratada para evitar complicaciones posteriores. El ahogado leve en general se recupera rpidamente con las maniobras antes descritas, y en lo posible debe ser hospitalizado u observado las prximas 24 horas con el fin de descartar complicaciones pulmonares. En el ahogado grave el pronstico empeora radicalmente y obliga a conductas bastante ms agresivas como ser: Algunos autores aconsejan el uso de rutina en forma precoz de bicarbonato de Sodio 1 mEq/kg endovenoso por la acidosis presente prcticamente en la totalidad de los ahogados Debe ser trasladado a la brevedad a un centro asistencial, para corregir las alteraciones hidroelectroliticas, as como el manejo de respiracin asistida si fuera aconsejable. Tambin es importante la evaluacin posterior de complicaciones pulmonares y el eventual tratamiento antibitico que algunos autores aconsejan iniciar en forma profilctica. Con las medidas anteriores en general se obtiene buenos resultados y una recuperabilidad relativamente alta minimizando secuelas respiratorias, renales y neurolgicas. Factores pronsticos: En toda inmersin hay que considerar los siguiente factores que agravan el pronstico: Perodos de inmersin de ms de 5 minutos. Demora de mas de 10 minutos en iniciar maniobras de reanimacin. Temperatura del agua superior a 20 Edad inferior a 3 aos Alteraciones de conciencia Paro cardiorrespiratorio Hipotermia importante y prolongada
INMOVILIZACION EXTRICACION Y TRANSPORTE
La extricacin es un procedimiento tcnico instrumental de retirar al paciente de un espacio en el cual se encuentra atrapado. Por las lesiones potenciales que tiene, no puede o no debe salir por sus medios.
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Las tcnicas de extricacin deben liberar al paciente de todo agente atrapante e inmovilizar a la vctima en el lugar mismo donde se encuentra. Deben evitarse desplazamientos dentro el espacio donde se encuentra atrapado o dentro el propio dispositivo de inmovilizacin. En resumen es retirar el agente atrapante del paciente y no el paciente del agente atrapante. EXTRACCION.Procedimiento tcnico-instrumental de retiro del paciente de un espacio donde se encuentra confinado, pero no es necesario inmovilizar al paciente. En este caso se deben descartar lesiones que requieren inmovilizacin. Existe una condicin excepcional en la que un paciente con lesiones potenciales puede ser movilizado sin usar dispositivos de inmovilizacin; cuando la vctima est en riesgo inminente de muerte, como sucede por ejemplo durante el inicio de un incendio de un automvil con ocupantes en su interior que no pueden salir por sus medios o estn inconcientes. Esta tcnica es denominada extraccin de salvataje EXTRACCION DE SALVATAJE.Requiere de un solo operador, es completamente manual, no usa ningn tipo de dispositivo de inmovilizacin, el operador ingresa solo a la zona de impacto, toma al paciente por detrs, introduce ambas manos entre las axilas de la vctima y con las palmas de las manos toma la cabeza inmovilizndola en bloque, posteriormente realiza un tirn hacia el exterior y extrae a la vctima hacia una zona segura donde la deposita en el suelo cuidando de no movilizar el cuello. Es una medida extrema en la que el rescatador vulnera su seguridad por una muerte potencialmente evitable.
TIPOS DE EXTRICACION La clasificacin depende de la gravedad de la vctima y los riesgos del escenario. Un escenario donde existe riesgo de incendio o explosin con una vctima atrapada con riesgo vital pero recuperable, requiere un procedimiento rpido y abreviado, requiriendo un equipo de 6 operadores, tabla larga con 6 correas, collar cervical de una sola pieza e inmovilizadores laterales. En caso de fracturas, estas deben inmovilizarse manualmente hasta la zona de seguridad. Esta tcnica se denomina extricacin rpida. Por otra parte, si el procedimiento no involucra riesgo vital inminente para la vctima, y si durante la evaluacin inicial se encuentra estable desde el punto de vista respiratorio, circulatorio y neurolgico (ABCD); La extricacin puede realizarse en forma lenta y segura, utilizando los mismos dispositivos de la extricacin rpida adems del chaleco de
extricacin y frulas de inmovilizacin. La tabla espinal corta est en desuso porque aumenta el tiempo de extricacin y no mejora la sobrevida ni disminuye la morbilidad. Esta tcnica se denomina extricacin reglada.
1.- EXTRICACION RAPIDA. Equipo: 6 operadores Dispositivos: collar cervical de una sola pieza tabla espinal larga con 6 correas inmovilizadores laterales
2.- EXTRICACION REGLADA.Equipo: 6 Operadores. Dispositivos: Collar cervical de una sola pieza Tabla espinal larga con 6 correas Chaleco de extricacin Frulas Todo paciente traumatizado con mecanismo de lesin cervical, tiene lesin cervical hasta que se demuestre lo contrario. ROL DEL REANIMADOR BASICO.Primero.- El reanimador debe evaluar la escena del accidente y brindar la ayuda de emergencia. Evaluar SER (Seguridad, Escena, Recursos). La disponibilidad de rescatadores capacitados est dada por los equipos de primera respuesta de Bomberos, los cuales realizan 2 tipos de acciones. Son: 1.- Especialistas en extricacin 2.- Especialistas en rescate Segundo.- Los reanimadores deben conocer la forma ms adecuada y la ms rpida de acceder al paciente y brindarle soporte. (Evaluacin inicial ABCD) Tercero.- Los reanimadores deben saber cuando es necesario realizar una extricacin simple o se requiere de rescate avanzado.
Rescate simple.- La extricacin puede hacerse con herramientas manuales y maniobras bsicas; Como es el caso del rescate de una vctima ocupante del asiento trasero de un automvil utilizando tabla espinal larga y chaleco de extricacin. Rescate avanzado.- Se requieren herramientas ms sofisticadas, mayor cantidad de recursos y de personal para el rescate. Se trata de dispositivos hidrulicos o electromecnicos con personal altamente especializado que el SAMU no cuenta, por lo que deber activarse Bomberos para el trabajo en equipo multi-institucional.
SEGURIDAD Es importante saber que: NO TODOS LOS PACIENTES QUE NECESITAN SER RESCATADOS, PUEDEN SER RESCATADOS. El anlisis de costo-beneficio es esencial. El proporcionarse un AMBIENTE SEGURO, ES EL FACTOR MAS SIMPLE Y EL MAS IMPORTANTE, para reducir el riesgo del rescatador. Un ambiente protector biolgico adecuado consiste en uso de guantes de ltex, proteccin ocular, proteccin respiratoria (s es necesario). Recordar que todo el esfuerzo hecho por un paciente, es frustro si el rescatador resulta daado o muerto. La situacin mas frecuente con la que se encuentran los reanimadores, son los accidentes de trnsito, que a su vez reviste un gran riesgo para ellos. El control del trnsito usualmente es funcin de la polica; sin embargo en algunas situaciones muy particulares, los reanimadores siempre deben estar alerta a los riesgos del trnsito vehicular Una vez que se han tomado las medidas de seguridad y se est con el vestuario adecuado (lneas reflectantes, colores visibles en la oscuridad, etc.) se procede al anlisis del mecanismo del trauma (cinemtica), luego se solicitan recursos segn la necesidad, y en esta etapa se realiza la evaluacin inicial del paciente. En esta etapa, el tratamiento mdico del paciente atrapado, es la primera prioridad. Muchos accidentes de trnsito involucran a ms de un paciente, por lo que el reanimador debe realizar un Triage (seleccin de pacientes segn prioridad de atencin). La posibilidad de realizar adecuadamente un triage, puede verse dificultado por el acceso limitado a vctimas atrapadas Adems, durante el tiempo que el paciente es extricado, puede variar considerablemente el estatus de Triage de ste. Por ej. un paciente catalogado como clave amarilla (fractura de hueso largo con sangrado interno importante) puede variar a clave roja si el tiempo de extricacin es prolongado.
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SEGURIDAD DEL PACIENTE Existen varios mtodos de acceso y extricacin del paciente que aseguran una adecuada proteccin del mismo. Trozos de vidrio, esquirlas de metal, fuego, bencina, son algunos ejemplos de riesgo que pueden estar presentes durante el proceso de rescate. El uso de capas u otras medidas de proteccin, disminuyen las posibilidades de dao al paciente. El ruido ambiental, actividades alrededor del proceso de extricacin, pueden resultar en una gran ansiedad, aumento de la secrecin de epinefrina e incremente en el consumo de oxgeno del paciente, empeorando su condicin. Los primeros auxilios son la clave del manejo del paciente durante el rescate. TIEMPO EN LA ESCENA Debido a que los pacientes politraumatizados, frecuentemente requieren de una intervencin quirrgica para lograr su estabilizacin, el tiempo es una variable importante a considerar durante el rescate. Tan pronto como sea posible, el paciente debe ser evaluado para determinar la necesidad de manejo agresivo incluyendo un rpido transporte a un centro de trauma. Un tiempo ideal es el de los unos minutos de platino, que es el tiempo de permanencia del reanimador en el escenario, dentro del principio dorado del trauma. El cuidado del paciente incluye soporte vital, inmovilizacin y siempre que sea posible una rpida extricacin. Debe inmovilizarse al paciente para prevenir posibles complicaciones durante el rescate.
EQUIPO DE EXTRICACION.- Solo para uso de bomberos FASES DE LA EXTRICACION 1.- Seguridad y acceso fcil. 2.- Cuidados de emergencia esencial (Extricacin rpida) 3.- Quitar del paciente todo lo que impida una adecuada inmovilizacin. 4.- Inmovilizacin 5.- Transporte SEGURIDAD DE LA ESCENA
Antes de ingresar a la zona de impacto, el reanimador debe solicitar permiso al jefe de seguridad de bomberos. Antes de brindar ayuda Ud. debe evaluar la necesidad de proteccin respiratoria, seguridad del vehculo, seguridad del trnsito y otros riesgos. Ambiente protegido. Usar ropa apropiada es esencial. Las reas del cuerpo ms importantes de proteger son los ojos, las manos, la espalda, las piernas y pies. Proteccin respiratoria. Este equipo debe ser usado por gente entrenada, y el reanimador debe reconocer aquellas situaciones donde se requiera su uso. Equipos de respiracin autnoma con aire comprimido (ERA). Aproximacin a la escena. Cuando se aproxime a la escena detngase (idealmente a 100 pies de distancia), mire, y escuche. Observe qu est sucediendo, cuntos vehculos estn involucrados, cuntas vctimas hay, qu recursos disponibles Ud. tiene, cuenta con rescatadores o podra conseguirlos en un tiempo prudente. (EVALUACION DEL SER) Al llegar a la escena evale costo/beneficio, y si el riesgo es mayor que el beneficio, lo lgico es tomar las decisiones que disminuyan lo ms posible el riesgo. Por ejemplo, si el automvil se encuentra en llamas al momento de la llegada, no debe intentarse rescate sino extinguir el fuego primero. Al aproximarse al auto determinar si existen sobrevivientes, si hay alguna vctima movindose, estn conscientes o no, y si ser posible sacarlos del vehculo. Durante su aproximacin al auto, verifique que no exista riesgo de electrocucin alrededor. Si la hubiera NO TOQUE NADA, ubquese en una posicin segura, establezca un rea de seguridad, y advierta que los ocupantes del vehculo no estn en condiciones de ser sacados de ste. Contctese con un servicio local de rescate apropiado y pregunte si la electricidad puede ser cortada o retirado los cables. Evale la estabilidad, seguridad y condiciones del vehculo. Un vehculo volcado representa un gran riesgo y debe ser estabilizado previo a la intervencin. Estabilizacin del vehculo, acceso a los ocupantes, extraccin de puertas o aperturas especiales de stas, entrada a travs de las ventanas, etc., no se detallan por corresponder bsicamente a labor de bomberos). EXTRICACION DEL PACIENTE El paciente puede ser preparado para extricarlo mientras se asegura y mantiene inmovilizacin de columna cervical. El mecanismo de lesin es bsico para identificar tipos especficos de trauma. Cuando se identifican lesiones serias, la accin inmediata es estabilizar al paciente (ej. Trax volante). Lesiones menores pueden ser tratadas al final del rescate. Si el tiempo lo permite, las fracturas abiertas deben ser vendadas y cubiertas. Cundo sea posible las fracturas deben ser inmovilizadas previo a extraer al paciente. Sin embargo, la aplicacin de traccin e inmovilizadores no siempre es posible dentro del vehculo. Con un chaleco de extricacin es posible inmovilizar al paciente para luego deslizarlo sobre una tabla espinal larga.
Una vez que el paciente se encuentra efectivamente inmovilizado, puede ser extrado del vehculo, eligiendo la ruta ms expedita y de menor resistencia. Ej. , la ventana trasera es la peor eleccin para remover al conductor o al acompaante. Sin embargo el grado de destruccin del vehculo a veces no deja otra opcin. La puerta adyacente al ocupante es la mejor opcin. El personal de reanimador debe ubicarse adecuadamente segn su experiencia y habilidades alrededor del paciente para el proceso de extricacin. Los rescatadores ms fornidos deben ubicarse en las posiciones que requieran mayor esfuerzo fsico durante el movimiento. El reanimador que comanda el equipo debe ubicarse a la cabeza del paciente manteniendo la traccin cervical y procurando la inmovilizacin ms segura. El proceso de extricacin debe ser cuidadoso y suave, evitando realizar movimientos bruscos que arruinen la inmovilizacin. Cada paso y etapa debe ser acordado entre los rescatadores previo a su ejecucin. Cada paso debe ser iniciado con la orden verbal del lder del equipo. El paciente debe ser adecuadamente protegido durante la extricacin; esto es particularmente importante cuando se usa como salida el parabrisas o la ventana. En varias ocasiones es de utilidad colocar la camilla adyacente al sitio de extricacin para facilitar la transferencia a la tabla espinal larga.
INMOVILIZACION INMOVILIZACION.- Fijacin del paciente a dispositivos que impidan movimientos que podran causar dao. METODO S E R : Seguridad, Escenario ( Situacin), Recursos) 1.-Movilizar la cabeza hasta alinearla.- No abandone esta maniobra, hasta completar todo el proceso de inmovilizacin. 2.- Evale ABC.- Nivel de conciencia, y trate las urgencias. 3.- Aplique collar cervical. 4.- Aplique dispositivos de inmovilizacin. 5.- Asegure los cinturones de fijacin. 6.- Aplique almohada en la cabeza. 7.- Inmovilice la cabeza al dispositivo y fjela. 8.- Fije los brazos a la tabla. 9.- Fije los pies a la tabla. 10.-Re-evale ABC, D y Motora Sensitiva Circulatoria (pulso) x 4. MSC x 4 TIPOS DE INMOVILIZACIN.- Existen 2 tipos de inmovilizacin, segn se cuente o no con equipos para tal objetivo:
1.- MANUAL 2.- CON DISPOSITIVOS.- Este a su vez utiliza 2 tipos de materiales, cuyo empleo depender de la disponibilidad de los mismos. Estos son: a) Improvisado.- donde el equipo no est diseado para la inmovilizacin, pero su utilizacin es un recurso aceptable cuando no contamos con equipo especializado. Entre ellos citamos cobertores enrollados para columna cervical, tablas y cintas. b) Especializado.-Utiliza equipo standard de inmovilizacin, son: Collares cervicales Tablas espinales cortas y largas Inmovilizadores laterales Frulas infladles Chaleco de extricacin La aplicacin de dispositivos puede realizarse en pacientes: De pi Sentado Decbito INMOVILIZACION DE COLUMNA CERVICAL La inmovilizacin de la columna cervical se efecta con la colocacin de un collar cervical semirgido del tamao adecuado para el cuello del accidentado. En el caso de no contar con este elemento se deber mantener la inmovilizacin de la cabeza en forma manual. Existen varios tipos de collares cervicales, pero los ms conocidos en nuestro medio son el Philadelphia y el collar para trauma Stiffneck. El collar cervical Philadelphia no se debe usar en el Prehospitalario, porque al ser de 2 piezas, tiene 6 de ocho posibilidades de error en la colocacin correcta. El collar Stiffneck es el ms comnmente usado en trauma debido a la simplicidad de colocacin y que permite el acceso al cuello para examen visual, toma el pulso carotdeo y manejo quirrgico de la va area sin la necesidad de sacarlo reduciendo los riegos de lesiones secundarias. Este collar se coloca entre dos operadores, el operador 1 se preocupa de la inmovilizacin manual de la columna cervical y el operador 2 luego de armar y preformar el collar, lo desliza desde el pecho hacia arriba hasta lograr el Apoyo de ste en el mentn y el pecho del accidentado, luego pasa por detrs del cuello la lengueta y la fija con el cierre velcro en la parte anterior del collar. El collar cervical nunca debe ser colocado a un paciente que se encuentre en posicin prona (boca abajo). En el caso de que el paciente se encuentre en esta posicin se debe colocar en posicin supina utilizando el mtodo de volteo con inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. INMOVILIZACIN MANUAL DE LA CABEZA DESDE ATRAS 01.- El operador se coloca detrs del paciente. 02.- Se colocan los meiques bajo la mandbula inferior. 03.- Se colocan los pulgares sobre la parte posterior del crneo. 04.- Se colocan los tres dedos restantes abrazando la cara
05.- Se lleva la cabeza a la posicin neutral alineada INMOVILIZACION MANUAL DE LA CABEZA DESDE ADELANTE 01.- El operador se coloca frente al paciente. 02.- Se colocan los meiques sobre la parte posterior del crneo 03.- Se colocan los pulgares sobre las mejillas del paciente y bajo los pmulos 04.- Se colocan los tres dedos restantes abrazando la cara 05.- Se lleva la cabeza a la posicin neutral alineada INMOVILIZACION MANUAL DE LA CABEZA DESDE EL LADO 01.- Se toma la cabeza colocando una mano sobre la parte posterior del crneo 02.- Se posiciona el ndice y el pulgar de la otra mano sobre las mejillas del paciente bajo los pmulos y se ejerce presin adecuada para sostener la cabeza 03.- Se lleva la cabeza a la posicin neutral alineada Proveedores avanzados pueden evaluar necesidad de collar:
ABC
Dolor espontaneo? Dolor al palpar?
Trauma Contuso
T R
S I
INMOVILIZAR
Alteracion conciencia
A N S
Deficit neurolgico?
Mecanismo preocupante
NO
NO INDICADO INMOVILIZAR
OH-drogas Mala Comunicacin
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Trauma Penetrante Cabeza, Cuello, Trax T R
ABC
R A A P
INMOVILIZA R
Deficit o molestias neurolgicas?
S I
N I S D
Aplique JUICIO CLNICO Ante DUDAACS PHTLS ^2006
NO
NO INDICADO INMOVILIZAR
P O O R
INMOVILIZACION CON TABLA CORTA.- Actualmente en desuso INMOVILIZACION CON CHALECO DE EXTRICACION VEHICULAR PACIENTE SENTADO O DE PIE El chaleco de extricacin logra una mejor inmovilizacin que la tabla corta, pero requiere de una mayor preparacin de los operadores. Previo a la colocacin del chaleco de extricacin se colocar un collar cervical de la medida adecuada para el paciente y se aplicar inmovilizacin manual. El chaleco de extricacin se colocar detrs de la espalda del paciente en la misma forma que la tabla corta, teniendo especial cuidado que quede centrado y que la parte superior de las alas del chaleco queden apoyadas en las axilas, lo evitara el desplazamiento de ste al inmovilizar al paciente hacia la tabla larga. Para evitar demoras y/o errores, las correas de fijacin deben encontrarse enrolladas y fijas al chaleco en los soportes previos para tal efecto previo a la colocacin. Una vez que el chaleco ha sido colocado detrs de la espalda del paciente se proceder a su fijacin.
Primero se cierran las alas sobre el trax del paciente y se fijan la correa inferior del trax, para lo cual se suelta de su soporte, se enclava la hebilla en su contraparte y se tensa adecuadamente. Luego se fijar (n) la (s) otra (s) correas del trax (chaleco con 2 3 correas), evitando sobretensar para no afectar la ventilacin del paciente. El siguiente paso es colocar las correas inferiores bajo los muslos y con un movimiento de vaivn se deslizarn bajo los glteos, fijndolas a su contraparte y tensando adecuadamente. Otra alternativa es bascular levemente al paciente para pasar las correas los muslos. El ltimo paso es colocar las almohadillas y fijar la cabeza del paciente con los inmovilizadores laterales incorporados al chaleco con sus correas, una sobre la frente y ala otra bajo la barbilla. INMOVILIZACION CON TABLA LARGA PACIENTE EYECTADO EN POSICIN SUPINA Se necesitan 4 operadores para efectuar este procedimiento de volteo: 01.- Uno para mantener la inmovilizacin manual en lnea del cuello y cabeza del paciente 02.- Uno para el tronco 03.- Uno para la pelvis y las piernas 04.- Uno para colocar la tabla espinal larga. Este procedimiento mantiene la totalidad del cuerpo del paciente en alineamiento neutro, minimizando cualquier movimiento de la columna. Se asume que las lesiones que se sospechan en las extremidades superiores e inferiores han sido inmovilizadas previamente. 01.- Se prepara la tabla larga con sus correas y se coloca al lado del paciente. Las correas estn ubicadas para sujetarlas despus a travs del trax, sobre las crestas ilacas sobre los muslos e inmediatamente por arriba de los tobillos del paciente. Deben utilizarse inmovilizarse laterales para inmovilizar la cabeza y cuello del paciente a la tabla larga. 02.- El operador 1 aplica inmovilizacin manual en lnea a la cabeza del paciente y el operador 2 coloca el collar cervical semirigido. 03.- El operador 2 se arrodilla frente al trax del paciente y el operador 3 frente a las rodillas, ambos dejando un espacio libre de 10 a 20 cms. entre sus rodillas y el paciente. 04.- El operador 2 estira los brazos del paciente y coloca las palmas de las manos hacia adentro junto al tronco.
05.- El operador 3 estira las piernas del paciente, colocndolas en alineamiento neutro con la columna del paciente y amarra los tobillos con una cinta o vendaje elstico. 06.- El operador contina manteniendo el alineamiento neutro de la cabeza y cuello del paciente. 07.- El operador 2 por arriba del paciente sujeta el hombro y el brazo por encima de la mueca. 08.- El operador 3 por arriba del paciente sujeta con una mano la cadera y con la otra mano sujeta firmemente la cinta o vendaje que mantiene los tobillos unidos. 09.- A la orden del operador 1, el paciente es cuidadosamente volteado en bloque hacia los dos operadores situados a un lado del paciente, hasta que la espalda quede perpendicularmente al suelo. 10.- El operador 1 (a la cabeza del paciente) observa cuidadosamente la maniobra para voltearlo y mantiene el alineamiento neutro de la cabeza y cuello con el tronco impidiendo cualquier flexin, extensin o rotacin del cuello del paciente. 11.- El operador 2, que es el que mueve la mayor parte del peso, es el que establece la velocidad de rotacin. 12.- El operador 3 mantiene el alineamiento neutro de la columna toracolumbar y pelvis con su mano de la cadera del paciente. Adems, las piernas se mantienen en alineamiento neutro con el tronco al sujetar firmemente la cinta de los tobillos del paciente con la otra mano y elevndolos aproximadamente 10 a 15 cms. Esta ltima maniobra ayuda a mantener el alineamiento neutro de la columna lumbar e impide la vasculacin plvica. 13.- El operador 4 coloca la tabla larga por debajo del paciente en un ngulo aproximado de 45 14.- Cuidadosamente se voltea el paciente hacia la tabla larga y luego se lleva a la posicin horizontal. Al mismo tiempo, el operador 4 ayuda a deslizar al paciente hacia el centro de la tabla. Todos los operadores deben tener extremo cuidado en este paso para evitar movimiento de la columna y mantener el alineamiento neutro de la columna del paciente. 15.- A continuacin el paciente se sujeta a la tabla larga. (Manteniendo siempre el operador 1 la inmovilizacin el lnea de la cabeza y cuello del paciente). 16.- El operador 2 amarra dos correas, una sobre los brazos y trax, y una segunda sobre las crestas ilacas. Las muecas del paciente se sujetan a los lados del paciente por esta segunda correa
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17.- El operador 3 amarra dos correas, una sobre los muslos y la otra por arriba de los tobillos. Pueden colocarse rollos de manta a los lados de las piernas para impedir movimientos laterales de las extremidades inferiores. 18.- El operador 4 coloca un acolchonamiento detrs de la cabeza para evitar hiperextensin del cuello del paciente. Se deben colocar inmovilizadores laterales, mantas enrolladas dispositivos similares a cada lado de la cabeza y cuello del paciente. Se fija la cabeza del paciente usando correas o cinta adhesiva, una sobre la parte inferior del frente y otra bajo la barbilla, sobre los dispositivos a los lados de la cabeza y el collar cervical, lo que sujeta ms firmemente la cabeza y cuello del paciente a la tabla larga. En caso de nios, es preferible usar una tabla espinal larga de tamao Peditrico para inmovilizar un nio pequeo. Si slo se tiene la tabla de adulto, se debe suplir la espalda para evitar la flexin del cuello y se debe colocar mantas enrolladas a los lados de todo el nio para impedir movimientos laterales. INMOVILIZACIN CON TABLA LARGA PACIENTE EYECTADO EN POSICIN PRONA El mtodo para efectuar este procedimiento es similar al anterior, tomando en cuenta las siguientes consideraciones: 01.- El operador 1 debe tomar la cabeza de tal forma que sea posible efectuar la rotacin completa del paciente sin que tenga que reposicionar sus manos. 02.- El paciente es rotado en sentido contrario a la direccin en que su cara se encontraba inicialmente. Esto determina a que lado se colocaran los operadores. 03.- La cabeza es rotada menos que el tronco hasta que se encuentre en posicin neutra. 04.- El paciente es rotado hasta que se encuentre en posicin de costado. En este momento los operadores 2 y 3 deben retroceder lentamente mientras mantienen la alineacin neutral de la columna. La tabla larga es insertada longitudinalmente entre la espalda del paciente y los operadores. 05.- Cuando el paciente se encuentra en posicin supina sobre la tabla larga, se coloca el collar cervical nunca debe colocarse antes.
INMOVILIZACION CON TABLA LARGA PACIENTE DE PIE Este mtodo slo debe ser utilizado en pacientes que se encuentran caminando en el lugar del accidente y que deban ser inmovilizados debido a la posibilidad de una lesin de
columna. En ningn caso pacientes encontrados sentados o en posicin horizontal deben ser llevados a la posicin de pie antes de ser inmovilizados. Hay dos mtodos para inmovilizar a un paciente de pie. Uno es utilizando en pacientes estables e involucra la inmovilizacin del tronco, cuello y cabeza previamente acostar al paciente. El otro mtodo es utilizando en pacientes inestables que no son capaces de permanecer de pie el tiempo suficiente para completar la inmovilizacin. En este caso se opta por un mtodo ms rpido, completando la inmovilizacin con el paciente horizontalmente sobre la tabla larga. Se necesitan cuatro operadores para efectuar este procedimiento: 01.- Uno para mantener la inmovilizacin manual en lnea del cuello y cabeza del paciente. 02.- Dos para inmovilizar al paciente sobre la tabla 03.- Uno para evitar que la tabla se deslice sobre el suelo al bajarla
INMOVILIZACIN CON TABLA LARGA PACIENTE SENTADO 01.- El paciente sentado debe ser previamente inmovilizado con la tabla corta o con chaleco de extricacin antes de ser transferido a la tabla larga. 02.- La tabla larga debe ser posicionada en la direccin en la cual el paciente va a ser transferido, asegurando que no se produzca ningn desplazamiento de sta durante la transferencia que pueda ocasionar que se desestabilice y pierda su posicin 03.- El paciente debe ser rotado en bloque, quedando su espalda en direccin a la tabla larga. Durante esta maniobra se debe cuidar de no producir una rotacin de la columna del paciente 04.- El paciente es acostado sobre la tabla larga, desplazado a la posicin correcta e inmovilizado con las correas de la tabla larga. INMOVILIZACIN CON TABLA LEVANTAMIENTO HORIZONTAL En el caso de que el paciente se encuentre bajo alguna estructura que por su altura sobre el suelo no permita la rotacin, es posible utilizar este mtodo. Se necesitan ocho operadores para efectuar este procedimiento: Uno para mantener la inmovilizacin manual en lnea del cuello y cabeza del paciente Seis para levantar al paciente horizontalmente (tres por lado) Uno para deslizar la tabla larga bajo el paciente 01.- El operador 1 mantiene la alineacin de la cabeza y el cuello y otro operador coloca el collar cervical apropiado. 02.- Se colocan tres operadores por cada lado del paciente y colocan sus manos con las palmas hacia arriba, soportando los hombros, trax caderas y extremidades inferiores y proceden cuidadosamente a elevar el cuerpo en bloque
03.- El operador 1 mantiene la alineacin de la cabeza y el cuello y el operador 8 desliza la tabla larga bajo el paciente, el que luego es bajado e inmovilizado antes de desplazarlo y retirndolo del lugar. Se debe tener cuidado de mantener la totalidad del cuerpo del paciente en alineacin neutro, minimizando cualquier movimiento de la columna. EXTRICACION RAPIDA PACIENTE SENTADO El mtodo de extraccin rpida proporciona inmovilizacin manual mientras el paciente es rotado y colocado en la tabla larga. Debe ser usado solamente cuando otros mtodos ms seguros no son posibles. El uso del mtodo de extricacin rpida est indicado en los siguientes casos: 01.- Cuando la situacin es insegura y existe peligro para el operador y/o paciente, siendo necesario el traslado a un lugar seguro 02.- Cuando la condicin del paciente es inestable y necesita atencin o reanimacin inmediata, la cual slo puede ser en de cbito supino y/o fuera del vehculo 03.- Cuando se requiere de un transporte inmediato, sin retraso alguno a un servicio de urgencia para su atencin 04.- Cuando el paciente est bloqueando el acceso a otros pacientes ms seriamente lesionados dentro del vehculo Se necesitan seis operadores para efectuar este procedimiento: Uno para mantener la inmovilizacin manual en lnea del cuello y la cabeza del paciente Dos para rotar al paciente con la espalda hacia la tabla Uno para relevar al operador de la cabeza Dos para ayudar a recostar al paciente sobre la tabla 01.- El operador 1 se coloca detrs del paciente e inmoviliza la cabeza en posicin neutra con inmovilizacin manual. Si esto no puede ser hecho desde atrs, ser efectuado desde un costado. El operador 2 se posiciona en la puerta abierta y da soporte al trax del paciente 02.- Entre los dos operadores mueven al paciente a la posicin sentado, se efecta una elevacin rpida y se coloca el collar cervical 03.- Mientras el operador 1 mantiene la inmovilizacin manual de la cabeza y el operador 2 da soporte al trax, el operador 3 desde el asiento de al lado libera las piernas del paciente y se prepara para moverlas. 04.- A la orden el operador 2 y el operador 3 comienzan a rotar al paciente hasta que su espalda enfrente la puerta abierta y sus pies descansen sobre el asiento de al lado. El operador 1 sigue la rotacin manteniendo la posicin neutral alineada de la cabeza. La rotacin es coordinada con ordenes dadas por el operador 2 y efectuada en varios movimientos cortos, segn necesidad 05.- En algunos casos, el operador 1 no podr completar la rotacin desde su posicin original, por lo tanto ser relevado por otro operador para mantener la inmovilizacin de la cabeza 06.- La rotacin se completa cuando la espalda del paciente enfrenta la puerta abierta y sus pies descansan sobre el asiento de al lado. Se inserta la tabla larga bajo los glteos sobre el asiento, y el paciente es acostado sobre la tabla larga. 07.- Una vez que el tronco del paciente descansa sobre la tabla, ste se desliza con avances cortos hasta que se encuentra totalmente sobre la tabla.
08.- El paciente es retirado del vehculo e inmovilizado a la tabla larga. TRANSPORTE AL PACIENTE UNA VEZ ESTABILIZADO E INMOVILIZADO, NO CAUSE MAS DAO DEL QUE YA TIENE.
TRIAGE / INCIDENTES CON MULTIPLES VCTIMAS DEFINICION.Triage proviene del francs TRIERE, que significa PRIORIZAR, CATEGORIZAR O SELECCIONAR. Se define como la seleccin de pacientes segn gravedad, prioridad de atencin y sobretodo: "recursos disponibles". Se debe dar prioridad mxima a pacientes que vivirn solo si son tratados y prioridad mnima o sin prioridad a pacientes que vivirn an sin tratamiento, o que morirn an con tratamiento. En un evento con mltiples vctimas, el 90 % de los pacientes traumatizados no requieren soporte vital avanzado y no deben trasladarse a un centro de trauma, ellos debern ser manejados en el lugar o en centros mdicos alejados a la zona del evento para no sobrecargar o saturar el hospital de alta complejidad, con pacientes que no corresponden a este nivel. El paciente con lesiones catalogadas como graves, deber ser transportado al centro mdico ms adecuado y no necesariamente al ms cercano. En un evento con mltiples vctimas, el pnico y la angustia entorpecen las labores del rescate y el triage; No formar parte de ste fenmeno es una virtud que deber adquirir el oficial de triage y todo el equipo de rescate. No llevar el desastre al hospital, sino el hospital al desastre es la regla, ya que los recursos con los que se cuenta siempre son limitados y no alcanzan para todos. Estos recursos debern utilizarse en las vctimas que tienen mayor probabilidad de vivir. A MAYOR NUMERO DE VICTIMAS, SON MENORES LOS RECURSOS INTRODUCCIONRCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Pgina 98
El TRAUMA, es denominado en la actualidad: LA EPIDEMIA SILENCIOSA DEL SIGLO XX, afecta en su mayor proporcin a la poblacin menor de 40 aos, es decir a la sociedad productiva, en cuyo rango es la primera causa de muerte. En mortalidad global, el trauma solamente es precedido por las enfermedades cardiovasculares y el cncer. En Chile se producen 9.000 muertes por ao, lo que equivale a decir que: un ciudadano Chileno muere cada hora por trauma. Un porcentaje no despreciable de estos pacientes est involucrado en eventos con mltiples vctimas, en la que el personal de asistencia pre-hospitalaria deber tener la capacidad de resolucin, utilizando los recursos disponibles de acuerdo a la gravedad y potencial de sobrevida. La adecuada seleccin de estos pacientes depender del grado de formacin y experiencia en medicina de Urgencia que tenga el personal de salud que finalmente sellar el pronstico de la vctima, al realizar el primer acercamiento en el lugar del evento tambin llamado: EL ESCENARIO HISTORIA.En el siglo XVII, el ao 1792, Durante la Guerra Napolenica, el Barn Jean Dominique Larrey, Medico Cirujano Jefe del Ejercito de Napolen Bonaparte, marc un hecho relevante en la historia del trauma introduciendo al menos 3 elementos de apoyo, para el manejo del paciente traumatizado durante la mundialmente conocida HORA DORADA en trauma. El primer elemento fue el TRIAGE; o seleccin de heridos en el campo de batalla, segn recursos disponibles, priorizando aquellos lesionados graves pero potencialmente recuperables, que una vez tratados estaran en condiciones de volver al combate. El segundo elemento que utiliz y que actualmente juega un rol decisivo en el pronstico y sobrevida, fue el de acortar el tiempo de rescate a travs de la creacin de las famosas AMBULANCIAS VOLANTES, las cuales eran carruajes tirados por caballos que transportaban los heridos a la zona de tratamiento definitivo cercana a la lnea de combate. El tercer elemento de gran importancia fue la instalacin de HOSPITALES DE CAMPAA cercanos a la lnea de fuego, que hasta nuestros das, permanece en vigencia; Denominndose internacionalmente como MASH: (Movile Army Surgical Hospital) Hospitales Quirrgicos Mviles del Ejrcito. TIEMPO DE RESCATE VERSUS SOBREVIDA.El tiempo de rescate va ntimamente ligado al triage; Un triage adecuado con un tiempo de rescate adecuado, determinan mayor probabilidad de sobrevida.
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Antes de la era Napolenica, el tiempo de rescate era mayor a 1 da, los heridos eran retirados del campo de batalla, al concluir la contienda, y por tanto la mortalidad era muy alta. Estudios sobre mortalidad por trauma de guerra relacionados al tiempo de rescate demuestran:
TIEMPO DE RESCATE MORTALIDAD I GUERRA MUNDIAL II GUERRA MUNDIAL GUERRA DE KOREA GUERRA DE VIETNAM 12 24 Hrs. 6 8 Hrs. 2 _ 4 Hrs. 80 MINUTOS 87 % 58 % 24 % 17 %
La Guerra de Vietnam marc un hito en la medicina extrahospitalaria, logrndose un tiempo rcord de rescate de 80 minutos, utilizando para ello ambulancias areas (helicpteros) cuya accesibilidad era prcticamente todo terreno, lo que determin una muy alta sobrevida y baja mortalidad, a pesar de los avances tecnolgicos de las armas de guerra. Durante el conflicto blico del Golfo Prsico el tiempo de rescate borde los 10 minutos denominados de ORO dentro de la hora dorada. Se refiere al tiempo mximo de permanencia en el escenario desde el momento de la llegada de la ambulancia hasta la salida al Hospital. Se denomina tiempo de rescate, al tiempo transcurrido entre el momento del trauma y el ingreso al centro de tratamiento definitivo.
OFICIAL DE TRIAGE.El triage es una accin medico-legal y la persona que lo realiza se llama oficial de triage. Una falla en la seleccin de la vctima durante los primeros minutos, podra producir la muerte por falta de tratamiento adecuado y oportuno. La primera evaluacin y categorizacin sella el pronstico del paciente.El personal a cargo de este procedimiento debe estar entrenado en el manejo de mltiples vctimas y en constante ejercicio de seleccin de pacientes segn gravedad.
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Actualmente, los diferentes centros de urgencia, donde la capacidad de atencin se ve sobrepasada por el nmero creciente de pacientes quesolicitan atencin. Lo anterior lleva a conformar automticamente un equipo medico de triage, que interviene previo a la atencin propiamente tal del paciente. En la prctica el mdico de urgencias actualmente realiza este procedimiento ya sea en la sala de triage de su unidad o inconscientemente en el box de atencin, donde deber tratar pacientes graves en forma inmediata e incluso derivar al box de reanimacin o recuperador, y diferir pacientes menos graves mientras se concluye el manejo del paciente en riesgo vital.
No siempre habr un mdico en el escenario, contaremos adems con otro personal capacitado (Profesionales Reanimadores (PR), Paramdicos (PMR) y Conductores Especializados (CER)) Los cuales en orden de jerarqua debern hacerse cargo del triage, y de la organizacin de la emergencia en conjunto con Carabineros y Bomberos. El ms antiguo formar parte del el puesto de Comando Multi-Institucional, y se definirn reas y permetros de seguridad y un Puesto Medico Avanzado.
CONDICIONES DEL OFICIAL DE TRIAGE.Salud compatible con trabajo a la intemperie en condiciones extremas. Aptitud fsica y psiquica adecuada. Experiencia. Adecuado control de estres. Destreza manual. Entrenamiento. Liderazgo(Comanda la accin de rescate). DESEMPEO = SOLO REALIZA TRIAGE: Tranquilo, ponderado, no debe perder control ni caer en pnico.No ceder a la tentacin de recoger 1 o 2 vctimas y ESCAPAR
TIEMPO CON LA VCTIMA EN TRIAGE: Triage inicial: 20 segundos a 1 minuto Triage secundario: Un minuto Triage Terciario u Hospitalario: Un minuto (Este ltimo no se realiza en el sitio del accidente) Preparado psicolgicamente para atender: Nios, Ancianos, Familiares, Amigos, No debe permitir interrupciones .
Debe tener presente que: Vctimas ensangrentadas gritando, estn bien. Vctimas plidas y silenciosas, requieren atencin inmediata. EJEMPLOS DE EVENTOS CON MULTIPLES VICTIMAS PARA EN ZONA URBANA Accidentes de trnsito e industriales, Incendios, Inundaciones, Terremotos, Actos terroristas, PREPARACION Y ORGANIZACIN PARA LA EMERGENCIA CON MULTIPLES VICTIMAS: Aqu solo hablaremos de los puntos bsicos para el manejo adecuado de una emergencia con mltiples vctimas, ya que el detalle as como la interrelacin de los diferentes organismos que actan son motivo de una exposicin in extenso y que escapan de las metas de esta exposicin. ALERTA.- Se define como una situacin o estado de atencin, preparacin y vigilancia previo a un incidente que potencialmente va a ocurrir y que producir un nmero indeterminado de vctimas. TIPOS DE ALERTA.VERDE.- Comunicacin oficial de un evento que potencialmente podra generar vctimas en masa. No se toman acciones. Solo se recaba informacin tanto del evento como de la ubicacin y capacidad de respuesta del sistema de emergencias. Ej.: Concentracin poltica, Manifestaciones, Mega-eventos AMARILLA.- Comunicacin oficial de que est ocurriendo un evento y es inminente la produccin de vctimas. Se activa el comit de Emergencias y se pone en prctica el plan para desastres de cada servicio de salud. Ej.: Enfrentamiento entre manifestantes y carabineros. Cada de torre de iluminacin durante un concierto. ROJA.- Comunicacin oficial de que se produjo el evento y se estn generando vctimas en tiempo real. Se activa el plan de emergencias local, regional y se comunica a los servicios de salud involucrados. Ej.: Volcamiento de un bus con pasajeros. La coordinacin la asume el centro regulador del SAMU, siendo el mdico regulador de turno el que comanda la emergencia, hasta la llegada del Subdirector mdico, el Director y el Secretario de SEREMI, a quienes dar aviso inmediato una vez activada la emergencia.
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El mdico regulador se comunicar con los jefes de turno o directores de los hospitales de los servicios de salud involucrados, y estos activarn su propio plan de emergencias. CLASIFICACION DE LA EMERGENCIA 1.- EE TIPO I. Generalmente son accidentes de trnsito o industriales, donde se esperan hasta 30 vctimas, de las cuales se calcula hospitalizar a un 20 %, es decir 6 pacientes. Este evento puede ser manejado por el centro mdico local, o el hospital que corresponde al sector. 2.- EE TIPO II. Accidentes masivos como: Accidentes carreteros, ferroviarios o industriales, donde se esperan entre 30 y 100 lesionados y hasta 20 hospitalizados. Este evento no es manejable por el hospital local y requiere ayuda de todas las unidades medicas del rea y la regin. 3.- EE TIPO III.Corresponde a un DESASTRE. Se espera entre 100 y 500 vctimas y 100 hospitalizaciones. Requiere el apoyo de toda la regin e inclusive el pas entero. 4.- EE TIPO IV. Corresponde a una CATASTROFE. Se esperan ms de 500 lesionados, mantenindose esta condicin por muchas horas y/o das. El pas no cuenta con recursos propios para enfrentar este evento, requiere cooperacin internacional.
DELIMITACION DE AREAS Y PERIMETROS DE SEGURIDAD Debemos recordar que la seguridad del equipo de salud en el escenario es requisito bsico para una buena actuacin. No se debe aumentar el nmero de vctimas. El resultado de lesiones o muerte de Reanimador o Rescatista, transforma el procedimiento en un fracaso. Nunca ponga en riesgo su seguridad; El personal no debe pasar a ser una vctima ms de la emergencia.
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En la zona de impacto se proceder al acordonamiento del lugar en 3 reas circunferenciales delimitadas entre s por permetros de seguridad designados en colores segn magnitud de riesgo: Zona ROJA de mayor riesgo Zona NARANJA de menor riesgo Zona VERDE sin riesgo Cada zona estar designada para actividades especficas del rescate: Triage, Reanimacin y Evacuacin. Se proceder a delimitar con cordones de colores los permetros de seguridad. El personal autorizado para evaluar seguridad en esta etapa es Bomberos y Polica. No se puede realizar ningn procedimiento sin la autorizacin de los mismos. Una vez llegado el mvil al evento, se designar las funciones en el siguiente orden: Reanimador 1.- MR (Mdico Reanimador) PR (Profesional Reanimador) proceder al triage inicial en la zona roja de impacto si se autoriza y existe seguridad. Si no hay seguridad, Bomberos realizar el triage inicial o primario segn el mtodo S.T.A.R.T. Reanimador 2.- PR (Profesional Reanimador) PMR (Paramdico Reanimador) conformar el PCM (Puesto Comando Multi-institucional), y al mismo tiempo delimitar el rea del PMA (Puesto Medico Avanzado) y se har cargo del Triage secundario en forma temporal, mientras llega personal de apoyo del nivel jerrquico superior, a quien entregar el mando. Reanimador 3.- (Conductor paramdico o Reanimador) junto a carabinero designado por el PCM, conformar en la zona de evacuacin, la organizacin de rutas de escape y llegada, y se designar como oficial de evacuacin el cual llevar registros de los pacientes trasladados en trminos de: Nombre, Edad y Sexo, Mvil de traslado, Destino Gravedad segn triage: Rojo, Amarillo, Verde y Negro
ZONAS DE TRABAJO AREA ROJA: Es la zona de impacto donde se estn produciendo las vctimas. Es la zona de mayor riesgo y por tanto, el grupo de intervencin de bomberos o carabineros, determinarn el acceso del personal de salud para el triage inicial. Segn el tipo de accidente, el personal de intervencin deber portar equipo apropiado de seguridad como Ej.: guantes, mascarilla y casco de proteccin, zapatos de seguridad, equipo Hazmat, traje antiflamas, equipo autgeno de respiracin, etc.
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Si corresponde realizar el Triage en esta rea, se proceder a la seleccin rpida de pacientes, utilizando para ello de 20 segundos a un minuto por vctima. Lo realiza una persona entrenada, no necesariamente del equipo de salud. Se usa Triage START o SHORT con cintas de colores segn gravedad (rojo, amarillo, verde y negro). El encargado de triage es apoyado por cuadrillas de bomberos.- los cuales procedern al rescate de vctimas en grupos de 4.Portando cada grupo, una tabla espinal larga y un collar cervical. Retirarn los rojos y los dejaran en zona de triage secundario por personal de salud , es mejor dejarlos en sitio de suceso para facilitar peritajes posteriores. De acuerdo al triage, los primeros a trasladar sern los pacientes clasificados como rojos hacia la zona del PMA, donde existe una zona de RECEPCION Y TRIAGE SECUNDARIO, sealizado por bandera de color Naranja del triage. El rea roja estar delimitada por una cinta de color rojo de bomberos y se denomina permetro interno.
AREA NARANJA: Es la zona segura de trabajo, donde llegan las vctimas. Aqu se establecen todos los equipos de rescate, reanimacin y evacuacin. En esta zona se establecen los siguientes equipos: El PCM.- Puesto Comando Multi-institucional El PMA.- Puesto Medico Avanzado. Con reas de: o Recepcin y triage secundario o Estabilizacin Evacuacin
Mviles de evacuacin Terrestre: Ambulancias y buses de transporte.

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Area.- Helicptero
Mviles de rescate y extincin de incendios: Escalas Bombas de agua Mviles especializados: GOPE Hazmat (Hazardous Materials) EXTRICACION Medios de comunicacin Prensa, Radio y Televisin.
El permetro externo, estar sealizado con cinta de color NARANJA del SAMU, y delimita el rea naranja del rea verde. PROCEDIMIENTOS EN EL AREA NARANJA.-
RESCATE.- Conjunto de maniobras y acciones destinadas a hacer accesible a la vctima que se encuentra atrapada en una estructura de la que no puede salir por sus medios o con recursos habituales. REANIMACIN.- Conjunto de procedimientos que se efectan a una vctima, destinados a normalizar y asegurar su estabilidad anatmica y fisiolgica cuando sta a sido alterada, en el lugar del evento y durante su traslado a un centro hospitalario. PROCEDIMIENTO POLICIAL.- Conjunto de acciones que ejecuta carabineros, orientados a, aislar el sitio de un suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes, y reunir los medios de prueba que sirvan de base a los tribunales de justicia para iniciar un proceso.
AREA VERDE Es el rea de mayor seguridad y de libre circulacin. Est controlada por carabineros CLASIFICACION Y ATENCION DE VICTIMAS. Una vez en el escenario, se procede a la organizacin interna del primer equipo que llega a la escena; Designando para tal objetivo, 3 funciones: 1.- TRIAGE.
2.- TRIAGE SECUNDARIO Y ORGANIZACIN DEL PMA 3.- EVACUACION 1.- TRIAGE INICIAL.- El triage inicial se realiza en la zona de impacto solo si es autorizado por personal especializado (Bomberos), responsables de la SEGURIDAD, quienes en caso necesario, tienen la capacidad para realizar el Triage inicial con el mtodo START. A esta zona acceder solamente el oficial de triage inicial. CARACTERSTICAS DEL TRIAGE INICIAL.OFICIAL DE TRIAGE.- Deber ser el primer reanimador de mayor experiencia y rango jerrquico que llegue al lugar; ya sea ste: MR, PR, PMR o CER. IDENTIFICACION.- El oficial de triage deber distinguirse visualmente a distancia con un chaleco de color vistoso, cuyas caractersticas sern las siguientes: Franjas reflectantes, Logo: TRIAGE. Color naranja de rescate. Nombre o cdigo de identificacin del reanimador APOYO.- Durante esta etapa, se deber contar con el apoyo de Bomberos, los cuales conformarn las CUADRILLAS DE RESCATE, con las siguientes caractersticas. Grupos de 4, de los cuales uno comanda el traslado e inmoviliza manualmente columna cervical y maneja va area durante el procedimiento de rescate. Equipo: Una tabla espinal larga y un collar cervical. Entrega de la vctima. La cuadrilla deber entregar a la vctima a la zona de recepcin, donde est el oficial de triage Secundario, en el PMA sealizado con bandera Naranja TRIAGE. 1.-TRIAGE.El mtodo de seleccin de pacientes actualmente de mayor aceptacin es el sistema START (Simple Triage And Rapid Treatment). Utiliza cintas de 4 diferentes colores: Rojo, Amarillo, Verde y Negro, aplicadas en orden de accesibilidad a la vctima en: brazo derecho, brazo izquierdo o cuello. CODIFICACIN DE COLORES: CLASIFICACION ROJO.- Vctimas de alto riesgo vital. ATENCION INMEDIATA
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Se clasifican como URGENTES. Fallecen si no son tratados en forma inmediata.
CLASIFICACION AMARILLO.- Estables sin riesgo vital No son capaces de movilizarse por sus propios medios ATENCIN SECUNDARIA
CLASIFICACION VERDE. Sin riesgo vital. Pueden movilizarse por sus propios medios ATENCION DIFERIDA Se clasifican como DEMORADOS.
CLASIFICACION NEGRO. Fallecidos en el lugar No requieren atencin excepto que obstruyan las labores de rescate en cuyo caso solo son removidos. CRITERIOS DE CLASIFICACION EN EL TRIAGE INICIAL.
Evaluacin de riesgo vital utilizando 20 segundos a un minuto de tiempo por vctima. Separacin de pacientes ambulatorios y no ambulatorios, despejando el rea de trabajo, para pacientes crticos, los cuales sern inmediatamente trasladados a la zona de TRIAGE SECUNDARIO en el Puesto Mdico Avanzado (PMA). Triage START considera los agnicos como rojos.
CLASIFICACION DE PACIENTES SEGN EL ABCD DE TRAUMA PARAMETROS FISIOLOGICOS.A: VIA AEREA: Obstruccin urgente Expedita no urgente B: RESPIRACION
ATENCION
Compromiso respiratorio urgente Paro respiratorio urgente Respiracin normal no urgente C: CIRCULACION Pulso radial ausente urgente Shock urgente Paro Cardiorrespiratorio no urgente Paro Cardaco no urgente D: CONCIENCIA A: Alerta V: Verbal D: Dolor I : Inconciente N: No responde + + + + no urgente no urgente urgente urgente
PARAMETROS ANATOMICOS. Prdida de extremidades Penetrantes torcicas Penetrantes abdominales Evisceraciones Exposicin de masa enceflica Exposicin sea de huesos largos El PCR en triage, urgente urgente urgente urgente no urgente urgente NO se reanima.
TRIAGE INICIAL: SISTEMA S.T.A.R.T. (Simple Triage And Rapid Treatment) Entre diversos sistemas y mtodos de triage, ste fue uno de los mas aceptados, por su simple aplicacin y su uso SIMPLIFICADO. Puede ser realizado por el primer equipo de rescate que llega al lugar, no requiere tarjetas, sino cintas de los 4 colores del triage (rojo, amarillo, verde y negro), adems de clasificar a las vctimas, Podra realizar tratamiento de salvataje; tomando en cuenta el ABCD del trauma y por ltimo utiliza no ms de un minuto por paciente.
El START, fue creado por el personal mdico del Hospital Hoag y el cuerpo de bomberos de Newport Beach CALIFORNIA EEUU. Para el xito del TRIAGE START, deber cumplirse el mtodo PASO A PASO, hasta entregar la cinta de prioridad al ltimo paciente. PRIMERA ACCIN.EVACUACION DE PACIENTES AMBULATORIOS El oficial de triage, a travs de un megfono, solicitar a todas las vctimas que se puedan desplazar por sus medios; abandonar la zona de impacto, acompaados de una cuadrilla de rescate, que los guiar hacia la zona de triage secundario al ingreso del puesto mdico avanzado y los mantendr en el rea verde, mientras se tratan las prioridades roja y amarilla. SEGUNDA ACCION.VALORAR RESPIRACIN (A B) Una vez en contacto con el paciente, deber evaluarse la respiracin, a travs del MES (Mirar, Escuchar, Sentir). Si el paciente no respira (Paro Respiratorio): se procede a despejar la va area a travs de maniobras bsicas como elevacin del mentn. En este momento obtendremos 2 opciones que determinarn el pronstico de la clasificacin: 1.- El paciente inicia la respiracin con esta maniobra, se colocar de una cnula oro farngea y se procede a valorar al siguiente paciente. En este caso la clasificacin es ROJA: traslado inmediato 2.- El paciente no responde al despeje de la va area, contina en apnea. La clasificacin es negra: Sin prioridad de traslado. Se procede a valorar el siguiente paciente Si el paciente respira, se procede a evaluar frecuencia respiratoria. RESPIRACION MAYOR A 30 POR MINUTO: Clasificacin ROJA: Traslado inmediato Se procede a valorar el siguiente paciente. RESPIRACION MENOR A 30 POR MINUTO: Se pasa a la siguiente accin: valorar el pulso.
TERCERA ACCION.VALORAR CIRCULACION (C) PULSO RADIAL NO PALPABLE: Clasificacin ROJA: TRASLADO INMEDIATO. Si existe hemorragia activa importante se deber controlar inmediatamente la con compresin digital o vendaje compresivo. Se procede a valorar el siguiente paciente. PULSO RADIAL PALPABLE: Al igual que el anterior punto, si existe se deber controlar la hemorragia. Se pasa a la siguiente accin: Evaluar conciencia.
CUARTA ACCION.VALORAR ESTADO DE CONCIENCIA.- (D) ALTERACION DEL ESTADO DE CONCENCIA: Si no obedece rdenes sencillas Clasificacin ROJA: TRASLADO INMEDIATO. Se procede a valorar al siguiente paciente. SIN ALTERACION DE CONCIENCIA: Obedece ordenes simples Clasificacin amarilla: TRASLADO SECUNDARIO. Se procede a valorar el siguiente paciente.
Una vez clasificada la vctima en la zona de impacto con el sistema START, es trasladada por las cuadrillas de rescate hacia la zona de TRIAGE SECUNDARIO en el PMA (Puesto Mdico Avanzado) donde el personal de salud del Sistema de Urgencia Mdica local asumir el control del paciente. 2.-TRIAGE SECUNDARIO.Se establece en el PMA: Puesto Medico Avanzado. PUESTO MEDICO AVANZADO El propsito del PMA es la rpida atencin de lesionados y pronta evacuacin, en forma segura y protegida.
El PMA se encuentra en el rea NARANJA, (rea de menos riesgo) en el corredor de evacuacin, inmediatamente por fuera de la zona de impacto. El PMA est sealizado con una banderola blanca y Logo SAMU PMA TRIAGE. El PMA est conformado por 3 zonas. ZONA I.- DE RECEPCION Y TRIAGE. ZONA II.- DE ESTABILIZACION. ZONA III.- DE EVACUACION.
ZONA I.- DE RECEPCION Y TRIAGE SECUNDARIO.A esta zona llegan todas las vctimas de la zona de impacto, transportadas por las cuadrillas de rescate en tabla espinal y collar cervical para pacientes no ambulatorios, y guiados por una cuadrilla de rescate para pacientes ambulatorios. Todos los pacientes deben pasar por esta zona, antes de ser trasladados a la zona de estabilizacin, conformndose un cono de recepcin de vctimas, las cuales sern seleccionadas nuevamente por el oficial de triage secundario, quien clasificar a las vctimas identificndolas con las tarjetas de triage, segn gravedad y pronstico de sobrevida en rojo, amarillo, verde y negro. Las cuadrillas de rescate debern mantenerse con la vctima hasta entregar al paciente a la zona de estabilizacin donde sern tratados.
CARACTERSTICAS DEL TRIAGE SECUNDARIO. Oficial de Triage Secundario.- Deber ser personal de salud de mayor experiencia y rango jerrquico dispnible en el lugar: (MR, PR, PMR, CER) Identificacin.- uso de chaleco visible a distancia. Apoyo.- por cuadrillas de rescate. SELECCIN O TRIAGE PROPIAMENTE TAL.- El mtodo de clasificacin de pacientes ser a travs de las tarjetas de triage universales codificadas en colores rojo, amarillo, verde y negro segn evaluacin, aplicados de la misma manera que las cintas en la mueca der., Izq. , y cuello segn accesibilidad. CRITERIOS DE CLASIFICACION EN EL TRIAGE SECUNDARIO.RCP BASICO Y TRAUMA PERSONAL DE SALUD Y/O RESCATE VERSION 2011 Pgina 112
Evaluacin de riesgo vital en un minuto por paciente. Las causas mas frecuentes de mortalidad extrahospitalaria son: Obstruccin de va area, hemorragia y TEC; por tanto se dar prioridad a estas patologas. Utilizando los mismos parmetros de evaluacin anatmicos y fisiolgicos del triage inicial, se clasifican a los pacientes segn prioridad, aadiendo una tabla de calificacin en trauma denominado RTS: Revised Trauma Score. PRIORIDAD I ROJO URGENTES INESTABLES
Traslado en M2 y M3 a centro de alta complejidad PRIORIDAD II AMARILLO ESTABLES Traslado en M1 a hospital local PRIORIDAD III VERDE DIFERIDAS O DEMORADAS No requiere mviles de reanimacin Traslado en vehculos no especializados Pacientes ambulatorios con lesiones leves. SIN PRIORIDAD NEGRO No se trasladan Pacientes muertos y moribundos. ZONA II.- DE ESTABILIZACION. Es la zona del PMA situada entre la zona de triage secundario y la de evacuacin, dentro el rea naranja o de menor riesgo. Est conformado por 4 sub-zonas, de acuerdo a los colores de las tarjetas de triage: Los rojos y los amarillos corresponden a la zona URGENTE y est situado a la derecha del corredor de evacuacin. Los verdes y negros corresponden a la zona NO URGENTE, y est situada a la izquierda del corredor. En esta zona se realiza la REANIMACION, cuyo propsito es brindar intervencin teraputica de supervivencia a vctimas con riesgo vital establecida; no brinda atencin a vctimas con patologa que puede ser resuelta en forma diferida. Se entender como tratamiento de supervivencia a las siguientes intervenciones de acuerdo al ABC. A.- VIA AEREA: Permeabilizar va area: manual ,Instrumental(aspiracin, cnulas) Proteger la va area Intubacin traqueal B.- VENTILACION- RESPIRACION:
Oxigenoterapia Drenaje de neumotrax a tensin Respiracin asistida C.- CIRCULACION: Control de hemorragia: a. compresin directa b. Ligadura c. Torniquete (solo en amputacin) Resucitacin con fluidos parenterales Una vez estabilizado, el paciente es trasladado a la zona de EVACUACION, por la cuadrilla de rescate.
INMOVILIZACION SI NO SE HA HECHO , SOLO SE HARA SI EXISTEN MEDIOS Y TIEMPO PARA ELLO El PCM DETERMINAR EL DESTINO DEL PACIENTE. ZONA III.- DE EVACUACION. Es la zona donde estarn ubicadas todas las unidades mviles de transporte de pacientes sean stas especializadas como los mviles del SAMU: M1, M2 o M3, otras unidades especializadas de apoyo del extrasistema solicitadas por el centro regulador, o mviles de transporte de personas (buses) para traslado de pacientes leves (verdes). El jefe de evacuacin ser designado por el PCM, y deber junto con el oficial de Carabineros, disponer de rutas de acceso rpido y escape expeditas o exclusivas a centros hospitalarios designados. Deben estar con puertas cerradas , la llave en el contacto, estacionados de manera de no obstruir salida de otros y ojala con su conductor en el lugar El jefe de evacuacin deber llevar una planilla de registro con los siguientes datos: Nombre, edad y sexo del paciente (cualquier dato que permita identificar si no hay carnet o nombre) Cdigo de gravedad: rojo, amarillo, verde o negro. Destino Mvil designado de traslado Tiempos de recepcin y de salida del rea de evacuacin Una vez concluida la evacuacin, se proceder a un anlisis del procedimiento. 3.-TRIAGE TERCIARIO U HOSPITALARIO
Todas las unidades de preanimacin bsica y avanzada ingresan a la zona de TRIAGE hospitalario, que ser previamente acondicionada y preparada para recibir mltiples vctimas. Esta zona estar identificada con la palabra TRIAGE donde se encontrarn el oficial de triage y su ayudante que registrar a todas las vctimas por su nombre, edad, sexo, diagnstico, gravedad segn cdigo de colores y destino empleando el RTS. (Revised Trauma Score).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Manual Atencin Prehospitalaria Avanzada APHA ltima edicin American Heart Association, Pediatric Advanced Life Support (PALS). USA,2005 American Heart Association, Advanced Life Support (ACLS). USA, normas 2005. American Heart Association, AVB para equipo de salud. USA, NORMAS 2005. Resumen publicado en suplemento Currents de las normas incluidas en la revista Circulacin (AHA) 13 de Diciembre 2005) ILCOR Bossaert(ERC),Callanan(ARC),Cummins (AHA)Resuscitation 34 ,1997.104 Weigel. JEMS July 1994-Murray.Resuscitation 26 ,1993-Cummins.Resident and Staff Physician.Jun 94 Guias para resucitacin 2005 del Consejo europeo de resucitacin. Seccionn 2 Soporte vital bsico para Adultos y usos de Desfibriladores Automaticos Externos, Anthony J.
Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert, Jerry P. Nolan. Manual Atencin Prehospitalaria , APH II, Sexta Edicin, Soporte Vital en trauma y Reanimacin Cardiopulmonar Bsica. Autores TRAUMA Y PCR PHTLS Prehospital Trauma Life Support, Sixth Edition,2007 Dibujos sacados de textos mencionados ; AHA, TRAUMA Y PCR y RCP corp. Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. En prensa Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. En prensa Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. En prensa . AUTORES DEL MANUAL: GRUPO DOCENTE DE TRAUMA Y PCR (XG/FD/JG/ES/JB/MA/)
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No responde No respira o no respira normalmente (slo jadea/boquea)

Activar el sistema de respuesta de emergencias

COMPROBAR EL RITMO/APLICAR DESCARGA SI PROCEDE (REPETIR CADA 2 MINUTOS)

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LACTANTE < 1 AO SECUENCIA DE ACCION EN RCP BASICA PEDIATRIA

Hablarle en voz alta Moverlo suave

Hablarle en voz alta Moverlo

COMPROBAR SI RESPIRA SI RESPIRA POSICION DE SEGURIDAD

Iniciar compresiones torcicas .

Iniciar compresiones torcicas

Posicin frente menton

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epigstrica, con la otra mano situada sobre este puo.

dirigidas hacia dentro y arriba.

hasta que pierda conciencia

DEBE MANTENER LAS MANIOBRAS:

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AVDI PIRRL EEE

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FC FR P Art Pulso presin Llene capilar N Perdida <750 aprox.

algo ansioso <100 12-20 N N

ansioso confuso 100-120 120-140 20-30 30 y + N baja N baja

--750-1500 1500-2000 >2000

VERBAL Orientado 5 Confusa 4 Inapropiada .3 Incomprensible ...2 No-habla 1

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Diagnstico: se realiza en relacin a 4 conceptos: Profundidad, Extensin, Localizacin, edad Profundidad:

Clasificacin de Benaim __________________________________________________________________ Tipo A Tipo A-B Tipo B

__________________________________________________________________ Destruccin Superficial Intermedia Total de la piel

__________________________________________________________________ Dolor Intenso Intermedio Indoloro

__________________________________________________________________ Evolucin Regeneracin Escara

__________________________________________________________________ Resol. estetico Excelente Deficiente Mala

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