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DE STACA D O

MANIOBRA DE VALSALV

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MANEJO DE LOS PACIENTES CON


POSIBLE LESIN MEDULAR,
INMOVILIZAR?

Manejo de los pacientes con posible lesin medular:


En los ltimos aos diferentes estudios han
demostrado que la inmovilizacin espinalen
muchos casos en vez de prevenir puede
generar lesiones anexas. Esto ha sido algo que
asusta al personal de urgencias ya que estamos
acostumbrado a inmovilizar todo y todo es
todo, en los aos 80 se comenz a recomendar
el uso de collares, tablas largas y dems, para
evitar el movimiento de los pacientes que
sufren un mecanismo de trauma con sospecha
de lesinde columna que pueda afectar la
mdula espinal, pero se ha mal interpretado, ya
que pacientes con heridas muy aparte de este
rea e incluso problemas mdicos (sincopes,
lipotimias) entre otros, sin sospecha de lesin
en columna, eran trasladados inmovilizados
generando incomodidad e incluso agudizacin
del cuadro que presentaba el paciente.
La discusin esta en; Collar cervicales rgidos?
Collares cervicales blandos?, y esto lo
utilizamos con o sin tabla larga? Hay muy poca
evidencia que la tabla larga sea inecaz, pero
en algunos estados en USA, se est
implementando eluso solo de collares
cervicales.

Antes se usaban los collares blandos, luego


llego el boom de los collares rgidos
autoajustable y de una sola pieza, esto basado
en varios supuestos:

Los pacientes lesionados, pueden tener


lesin de columna.
Movimientos adicionales de la columna
podran generar una dao en mdula sea
secundario a una la lesin en columna mal
inmovilizada.
Colocar uncollar de cervicalrgido o semirigidopuede impedir movimientos
potencialmente dainos de laColumna
cervical.
La inmovilizacin espinal es un
procedimiento relativamente

inofensivo,por lo tanto se puede aplicar a


un gran nmero de pacientes con un riesgo
relativamente bajo de lesin. A menudo se
utiliza como medida de precaucin.
Lesin inestable en columna cervical?
Las lesiones inestables en columnaocurren,
sin embargo, son relativamente raros. En los
Estados Unidos se estima que hay
aproximadamente 12.000 nuevos casos de
lesin de la mdula al ao. La mayora de stos
son el resultado de colisiones de vehculos de
motor.

En los ltimos aos el nmero de pacientes con


cuadriplejia (lesiones cervicales) han
disminuido.En pacientes que estn alerta y
estable, la incidencia de lesiones en la mdula
espinalclnicamente signicativos es
excesivamentebajo.

El eStudio Nacional de criterio y Utilizacinde


Rayos-X en Emergencia(TheNational
Emergency X-Radiography Utilization Study
NEXUS criteria) y las normas de Canad
(Canadian C-Spine rules) para la lesin en
columna,se han desarrollado para ayudar a los
mdicos a determinar qu pacientes con
posibles lesiones en columnadespus de un
traumatismo cerrado, requieren de diagnstico
por imgenes; Rx, TAC, RNM etc. Estosestudios
y reglas han sido la base de la cual se han
generado los protocolos actuales de
inmovilizacin para los Servicios de
Emergencias Mdicas SEM.
La inmovilizacin de columna deben basarse si
cumplen con un protocolo claro y
selectivo,como los criterios NEXUS o reglas CSpine canadienses. La inmovilizacin espinal
debe considerarse para pacientes con
mecanismos de lesin importante o los
siguientes casos:

Alteracin del nivel de conciencia o


intoxicacin clnica.
Lnea mediacondolor y / o sensibilidad
en la mdula.
Signos focales neurolgicos y / o
sntomas (por ejemplo, entumecimiento
y / o debilidad motora).

Deformidad anatmica de la columna


vertebral.
Lesiones distractoras.
Las tablas largasNO deben utilizarse
como una intervencin teraputica o
como medida de precaucin, ya sea
dentro o fuera del hospital, o para
traslado entre hospitales. La
inmovilizacin espinal NO se debe
utilizar para los pacientes con trauma
penetrante sin evidencia de lesin de la
mdula.

La inmovilizacin de columna NO es total por lo


cual el termino fue cambiado arestriccin de
movimiento de la columna (Spinal Motion
Restriction SMR)hace varios aos, ya que se
reconoci que la columna vertebral no se poda
realmente inmovilizar en su totalidad, se inici
este estudio SMR y demostr que es efectivo.
El inicio de un protocolo selectivo para la
inmovilizacion de la columnaen el estado de
Maine-USA redujo la inmovilizacin espinal de
los pacientes por encima del 50%. El protocolo
slo se perdiun (1)paciente con una lesin
en la columna inestable de 32.000casos de
trauma atendidos.
El uso de protocolos SMR ha sido ampliamente
utilizado en los servicios de emergenciasEMS
por aosy ha reducido de forma segura el uso
de inmovilizacin innecesaria. Sin embargo,
muchos proveedores se han mostrado reacios
a utilizarlo.
Entonces la atencin se dirigi a los pacientes
con trauma penetrante, ya que era comn
inmovilizar a este tipo de pacientes.Sin
embargo, se encontr que las lesiones de la
columna vertebral de un traumatismo
penetrante eran bastanteraras.
Adems, se encontr que la inmovilizacin de
pacientes con lesiones penetrantes en realidad
empeorar los resultados, esto dio lugar a la
elaboracin de directrices y protocolos para
limitar la inmovilizacin espinal de pacientes
con trauma penetrante por elAmerican College
of Surgeons (ACS) and Prehospital Trauma Life
Support (PHTLS).
Empeoramiento del dao?
Siempre se pens que los movimiento
adicionales o en exceso generaran una lesin
en la mdula espinal resultante de un trauma
previo en la columna, le verdad hay poca
evidencia acerca de esto, adems el cuerpo
acta como frula al generar contraccin de
sus musculo ante el dolor, lo cual limita los
movimiento en esta zona.
La inmovilizacin de columna es
inofensiva

En 1984 elU.S. Department of Transportation


Emergency Medical TechnicianAmbulance:
National Standard Curriculum, determino el
uso de inmovilizacin espinal e incluso se deca
ante la duda, inmovilice. Esto gnero
embrutecer del personal de urgencia hasta
ahora, ya que fue ms fcil ensearles a
inmovilizartodo que ensearles como ser
selectivos y aplicar un protocolo para saber a
quin inmovilizar y quien no inmovilizar.
Tal vez en su momento el inmovilizo por si
acaso ayudo, pero en este momento la
evidencia muestra que no y que puede llevar a
retrasos en el manejo e incluso a lesiones
anexas.
Convulsin=inmovilizo, Cada
simple=inmovilizo, Herida en trax=inmovilizo,
choque leve con 5 ocupantes en cada
carro=inmovilizo=Mltiples victimas porque
todos tienen lesin cervical una locura total
este ataque de inmovilizacin sin medidas
apoyado por parlisis de intelecto y de bases
slidas para saber que hacer adecuadamente.
Las razones por la cual debemos tener
criterio paraseleccionar los pacientes que
se deben inmovilizar y colocar collar cervical
rgido son:

1. Los collares cervicalesintereren con el


manejo de la va area: Hay un nmero
considerable de estudios que handemostrado
que la colocacin de collar cervicalpuede
interferir con el manejo de la va area. Incluso
una correcta aplicacin de este restringe la
apertura oral en un 25%.
2. No hayun caso documentado que
laintubacin endotraqueal
causaempeoramiento de la lesin, sin
embargo, un grannmero de pacientes de
trauma han muerto a causa de la imposibilidad
de obtener una va area debido a las
preocupaciones del personal de salud que los
atendan acerca decolumna cervical.
3. Aumentan la presin intracraneal PIC;Se ha
demostrado claramente que incluso la
aplicacin correcta del collar cervical,puede
aumentar la presin intracraneal PIC. Esto
esun gran problema ya que
muchospacientestraumatizados con sospecha
de lesin en columna, estn acompaados de
trauma craneoencefalico y el aumento de la PIC
puede ser mortal. Porque aumentan la PIC?Es
un error comn que al colocar el collar cervical
se apriete demasiado, por lo cual esto genera
disminucin del drenaje venoso de la cabeza a
travs de las venas yugulares; O noson lo
sucientemente apretado para restringir el
ujo arterial a travs de las cartidas y las
arterias vertebrales, es decir: Si queda muy
ojo la sangre sigue llegando con presin a la
bveda craneal la cual es un espacio cerrado y
esto aumenta la PIC y si queda muy apretado
disminuye el retorno venoso lo cual es un
mtodo de compensacin o de drenaje por
as decirlo.
4. Ulceras por presin; esto poco se ve en el
mbito prehospitalario, pero intra-hospitalario
puede pasar, generando riesgo de infeccin.
5. Son incmodos, por eso es importante
descartar pronto en la sala de urgencias el
dao en mdula, para retirar la tabla espinal
larga y el collar cervical.

6. Pueden aumentar los costos por toma de


imgenes diagnosticas (Rx-TAC), es
importante una evaluacin adecuada por el
personal prehospitalario, para evitar uso
innecesarios de esto, adems tener
comunicacin adecuada con el mdico de
urgencias para trabajar en conjunto y dar un
manejo ms integral.

(http://i2.wp.com/diancecht.org/web/wpcontent/uploads/2015/03/Inmo.png)
En conclusin:
En Estados Unidos ya estn realizando este
tipo de cambios, uso de collares rgidos
solamente sin tabla larga, algunos estados ya
NO se usa tabla, otros no colocan barbuquejos
o inmovilizadores laterales, la araa no se
utiliza, se est cambiando en uso de collar
rgido por el de espuma por comodidad teora
que data desde hace 30 a 40 aos.
Nos queda claro que el uso de estos
dispositivos NO generan inmovilizacin
completa de la columna cervical, que por el
contrario puede generar problemas.
En nuestros pases de habla hispana,
debemos adaptarnos a este tipo de protocolos
y de cambios, USA es referencia mundial en
este tema e incluso tienen un sistema muy
bueno, nuestro pases estn aos luz de tener
un sistema de emergencias como estos, por lo
cual adaptarnos a esto llevara a reduccin de
costos a los sistemas de salud de cada pas,
teniendo en cuenta un claro protocolo de
decisin.
Ms de 20 aos se demor la evidencia
mdicapara mostrarnos que no es necesario
excederseen este manejo, debemos
adaptarnosparavencer los miedos y barreras
de yo siempre lo he hecho as y si queda el
paciente en silla de ruedas, luego me lo cobran
a m, si usted como profesional entiende
claramente que es un mecanismo de trauma
importante que pueda generar lesin en
columna, adems, de aplicar cada protocolo o
algoritmo, no hay porque temer a esto.
Hay equipos complementarios para
inmovilizar o ayudar en traslado, como la
scoop, chaleco kendrick, canastillas entre otros
que se deben usar en casos especcos y no
estamos diciendo que ya no se deben usar.
La idea de este artculo es generar mejora de
la atencin, disminuir los tiempos en las
escenas o estancia en los servicios de
urgencias, esto generara varias cosas a favor
tanto para los servicios de emergencias,
hospitales y clnicas, pero tambin para su
paciente.
Referencias:
(http://www.jems.com/article/patientcare/why-ems-should-limit-use-rigid-cervical).

(http://www.emsworld.com/news/12052931/acepems-management-of-patients-with-potentialspinal-injury).


(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa031375).

(http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa031375).

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23048086).
(N Engl J Med.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695411#)2003
Dec 25;349(26):2510-8.The Canadian C-spine
rule versus the NEXUS low-risk criteria in
patients with trauma).
(Miller CP, Bible JE, Jegede KA, et al. Soft and
rigid collars provide similar restriction in
cervical range of motion during fteen activities
of daily living. Spine (Phila Pa 1976).
2010;35(13):12711278).
(JOURNAL OF NEUROTRAUMA 31:531540,
March 15, 2014)

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JuanCarlosRojasGutierrez
ParamdicoenAerorescate

UnBuenAporte
MegustaResponder
201515:55

28deabrilde

HugoVargasCruz
PresidenteenFUNDACIONRESCATE
URBANO

interesante
MegustaResponder
201516:15

18deabrilde

201516:15

OscarEduardoTroncosoNoches

ATENCIONDEENFERMERIA

muybuenmaterialdeestudio
MegustaResponder
201517:01

18deabrilde

BenjaminMartinez
UniversidaddeConcepcin

Interesantepuntoadiscutir,sibien
esciertoexisteabundanteevidencia
afavoryencontra,creoaunfalta
muchoparallegaraunconsenso
final.Inclusoasielarticulome
parecealgo"ligero"comopara
definirunapostura.
MegustaResponder
201517:48

18deabrilde

SergioPantalenTinte
Iruya

Elusodelosequiposdetraumava
aestarbasadodeacuerdoala
cinematicadeltrauma,enmi
experienciaenmineriasubterranea,
viqueporextricarrapidoa
pacientesquesufrieroncaidasde
altura,colisonesvehiculares,
quedaroncuadriplejicosnuestro
equipodeemergenciasalvoa
muchosminerosdequedar
cuadriplejicosusandolosequipos
deltraumaenconclusionsigo
utilizandoysiyosufrierauntrauma
decaidadealturaochoqueme
gustariaquemetrasladen
empaquetadoquemedenun
chancederegresarcaminandoami
hogar,otraesverdadquealgunos
incidentesnosedebenusarlos
e... Verms
MegustaResponder
201519:50

68deabrilde

GilbertoValencia
OrlandoMedicalInstitute

HolaSergio,coincido
contigo,peroenlas
actualizacionesnose
mencionaquesedejade
ladolainmovilizacin,mas
bientehaceselectivo,site
fijasbienenlareglanexusy
canadienseelprimerfiltroes
elestadodeconscienciay
ausenciadefocalizacin
neurolgicayaqueenla
canadiensetepidequeel
GCSseade15ylanexus
quenohayaalteracindel
estadodeconscienciamas
ausenciadedisfuncin
sensitivomotoraylos
pacientesconinestabilidad
decolumnadificilmente
cumpliranesto...Mssin
embargolesionesqueno
requiereninmovilizacinsi
cumpliranloscriteriosyse
evitaralaincomodidad
innecesaria.Yocreoque
debemoshacerms
razonamientoclnicoyesto
esloquetratandemodificar
lasnuevasguasdeatencin
queanteseranprotocolos,
dejardesermecnicosen
nuestraprcticaprofesional

yhacertodosoloporqueas
lodiceelmanual,claro
basadosenunjuiciovlido,
saludos.
MegustaResponder 209
deabrilde20159:39Editado

VictorRodriguezBotero
DirectorAcadmicoenFundacin

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SOBRE EL AUTOR
Victor Rodriguez
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Academic Director of the international training
center in emergency medical Diancecht. Leader
in the academic area coordinating academic
quality processes and continuous improvement
that are carried in our institution, under my
direction have reached more than 5 countries,
in addition to train more than 5000 health
professionals from countries like Colombia and
Argentina, Bolivia, Chile, Peru, Mexico,
Venezuela with the various academic programs
of continuing education to dictate. I led

partnerships with renowned academic


institutions to strengthen our certications and
assist in the training of health professionals in
quality. I'll get to choose and identify human
resource quality and high academic level for
instructors of our continuing education
programs in emergencies. Doctors, nurses,
paramedics are part of our faculty Personal
Prole Analysis Direct, entrepreneurial and
competitive focused on professional results. I
am a communicator and inuential leader that
works within broad parameters and guidelines.
Disciplined, exible, active and dynamic.
Consultant in:
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Development of emergency plans
Academic
programs international emergency
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Health
and safety at work
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center in medical emergencies
Leadership
Skills
Investigation in the areas of medical
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meet certied cardiopulmonary arrest
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training programs in emergencies American
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