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SINOPSIS | Diciembre 2010| ao 23 | n 46

Asociacin de Psiquiatras Argentinos Residentes en el pas y en el exterior

Sinopsis
A P S A R E V I S TA

SUMARIO Narcisismo y tentativa de suicidio en la vejez: anlisis de un caso | Suicide attempt in the elderly: case study | Lic. Gilda Mantaras, Dr. Carlos Finkelsztein, Dr. Alfredo Job, Dr. Daniel Matusevich Suicidio y Ansiedad | Anxiety and suicide | Dr. Ricardo Prez Rivera Trastorno obsesivo-compulsivo, ansiedad y depresin: una revisin de sentimientos bsicos | Obsessivecompulsive disorder, anxiety and depression: a review of basic feelings | Dra. Tania Borda Psicofarmagologa: Bibliografa | Dr. Pedro Pieczanski

2010

W W W. A P S A . O R G . A R

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Asociacin de Psiquiatras Argentinos residentes en el pas y en el exterior

APSA
Miembro de la Asociacin Mundial de Psiquiatras (WPA) Miembro de la Asociacin de Psiquiatras de Amrica Latina (APAL) Miembro de la World Federation for Mental Health

APSA Rincn 355 - (C1081ABG) Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina Tel / Fax: (54 11) 4952-1249 - lnea rotativa www.apsa.org.ar apsa@apsa.org.ar
Ricardo Gonzlez Menndez (Cuba) Nady Guebaly (Canad) Miguel Jorge (Brasil) Robert Lespinasse (Venezuela) Marco Lpez Butrn (Mxico) Juan Maass (Chile) Gustavo Matute (Ecuador) Romeo Lucas Medina (Guatemala) Csar Mella (Rep. Dominicana) Juan Mezzich (EE.UU.) Luiz Salvador Miranda Sa (Brasil) Ariel Montalbn (Uruguay) Rafael Navarro Cuevas (Per) Eduardo Ordaz Ducunge (Cuba) Marcel Penna (Panam) Marcelo de la Quintana (Bolivia) Pedro Ruiz (EE.UU.) Rubn Rendon Aponte (Venezuela) Antonio Ruiz Taviel (Mxico) Clara Snchez (Nicaragua) Elard Snchez Tejada (Per) Octavio Snchez (Honduras) Carlos Sayavedra (Panam) Fior Sols (Rep. Dominicana) Horacio Taborda (Colombia) Alejandro Uribe (Rep. Dominicana) ngel Valmaggia (Uruguay) Jos Vera Gmez (Paraguay) Mauro Villegas (Venezuela) Felipe Vintimilla (Ecuador)

Comisin Directiva de APSA Presidente Prof. Dr. Juan Carlos Stagnaro Secretario Dr. Horacio Vommaro Tesorero Dr. Alfredo Ca Vocales Titulares Dra. Elba Picot Dr. Alberto Sassatelli Dr. Eduardo Fernndez Dr. Enrique Stein Vocales Suplentes Dra. Graciela Onofrio Dr. Jos Moltrasio rgano de Fiscalizacin Titulares Dr. Juan Carlos Liotta Dr. Gustavo Gmez rgano de Fiscalizacin Suplentes Dr. Santiago Levn Dr. Humberto Velzquez

Dr. Fabricio Moriconi Dr. Oscar Olego Dra. Adhelma Pereira Dr. Daniel Matusevich (Coordinador) Dr. Ricardo Prez Rivera (Coordinador) Dr. Humberto Persano Dra. Elba Picot Dr. Omar Alva Lilu Dra. Mnica Andrea Pucheu Dra. Guillermina Berkunsky Dr. Carlos Repetto Dra. en Psicologa Tania Borda Dra. La Ricn Dr. Eduardo Burga Montoya Dr. Carlos Rodrguez Pea Dr. Octavio Gallego Lluesma Dr. Daro Saferstein Dr. Jorge Garramuo Dr. Gabriel Schraier Dr. Sergio Halsband Dr. Juan Carlos Scillam Dr. Carlos Lamela Dr. Jos Sliapochnik Dr. Pedro Pieczanski Dr. Juan Cristbal Tenconi Dr. Pablo Resnik Dra. Elba Tornese Dr. Martn Ruiz Dr. Emilio Vaschetto Comit Cientfico Nacional Dr. Juan Jos Vilaprio Dra. Elsa Wolberg Dra. Mara de las Mercedes Baccaro Dra. Diana Zalzman Dr. Jos R. Bozzo Dr. Julio Angel Brizuela Comit Cientfico Dr. Eduardo Burga Montoya Internacional Dr. Enzo Cascardo Julio Arboleda Florez (Canad) Dr. Roberto Cerino Manoel Albuquerque (Brasil) Dr. ngel Alberto Del Guercio Jos Arias (Paraguay) Dr. Hugo Dramisino Othon Bastos (Brasil) Dr. Eduardo Espector Edgard Belfort (Venezuela) Dr. Andrs Ferdman Carlos Berganza (Guatemala) Dra. La Marcela Fernndez Eugenio Bayardo Cancela (Uruguay) Dr. Alejandro Ferreira Jean Garrab (Francia) Dra. Graciela Girardi Marco Antonio Brasil (Brasil) Dr. Sergio Halsband Enrique Camarena Robles (Mxico) Dra. Alicia Kabanchik Oswaldo Caro (Puerto Rico) Dr. Daniel Kersner Rigoberto Castro (Costa Rica) Dr. Elas Klubok Eduardo Correa (Chile) Dr. Gabriel Kunst Jos Miguel Fortn (San Salvador) Dr. Bruno Linne Csar Gonzlez Caro (Colombia) Dra. Nora Leal Marchena

Comit Editorial (2009-2010)

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INDICE
Psiquiatras Argentinos
Dr. Csar Cabral - Dr. Jaime Smolovich

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Editorial
Comit de redaccin

Editorial
Comisin directiva

Narcisismo y tentativa de suicidio en la vejez: anlisis de un caso | Suicide attempt in the elderly: case study
Lic. Gilda Mantaras, Dr. Carlos Finkelsztein, Dr. Alfredo Job, Dr. Daniel Matusevich

Suicidio y Ansiedad | Anxiety and suicide


Dr. Ricardo Prez Rivera

Trastorno obsesivo-compulsivo, ansiedad y depresin: una revisin de sentimientos bsicos | Obsessive-compulsive disorder,
anxiety and depression: a review of basic feelings
Dra. Tania Borda

Psicofarmagologa: Bibliografa
Dr. Pedro Pieczanski

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El material publicado en la revista Sinopsis representa la opinin de sus autores y no refleja indispensablemente la opinin de la Direccin o de la Editorial de esta revista. La revista Sinopsis es propiedad de APSA. Foto de tapa: Baslica Nacional Nuestra Seora de Lujn - Lujn - Provincia de Buenos Aires Diseo y armado de la revista Sinopsis Q+D Diseo - (011) 45.24.34.82 - mdpdiez@gmail.com - virginia.quiles@gmail.com

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Psiquiatras Argentinos
Comenzamos el ao 2011 con la prdida de dos grandes figuras de la psiquiatra, maestros y ejemplos de vida. Ambos forjaron sus carreras desde el compromiso con sus pacientes y los colegas, generosos al momento de transmitir sus conocimientos y humildes al ser reconocidos como referentes.

Dr. Csar Cabral


Figura insigne de la psiquiatra argentina, el Dr. Cabral, durante su larga y prolfica vida, fue militante, testigo y protagonista preclaro de la historia de nuestra profesin y de nuestro pas. Mdico Psiquiatra y Mdico Legista egresado de los Cursos de Graduados de la Facultad de Medicina de la UBA, ocup destacados cargos hospitalarios y societarios, como fue su actividad en la Federacin Argentina de Psiquiatras (FAP). Fue Profesor Honorfico del Instituto de Psiquiatras de la Lengua Espaola, con sede en Madrid, Miembro Honorfico del Comit Acadmico de la Especialidad Psicologa Clnica de la Universidad J. F. Kennedy y Presidente del Captulo de tica de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA). Hasta la actualidad continu con la obra de su gran amigo Guillermo Vidal en la Presidencia de la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental y en la direccin de la revista Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina. Diriga tambin el Ciclo de Arte y Medicina que se dicta anualmente en la Sociedad Argentina de Escritores (SADE) que presidi en el perodo 2007-2008. Fue autor de diversos textos -el primero de ellos la biografa novelada: Alem: informe sobre la frustracin argentina (1967) que recibi premio de la SADE- de ms de un centenar de trabajos cientficos publicados en revistas nacionales e internacionales y de varias novelas. Fue co-Presidente de Honor de nuestro XXVI Congreso Argentino de Psiquiatra en abril de 2010.

Dr. Jaime Smolovich


Nuestro recordado colega recorri una brillante y dilatada carrera profesional: Mdico Psiquiatra, Mdico Legista, Psicoanalista, Presidente de la Asociacin Argentina de Psicofarmacologa, Presidente y luego Presidente Honorario de la Asociacin Argentina de PsiconeuroInmunoendocrinologa (AAPNIE), Miembro de los Captulos de PNIE, y de Neurociencias de la Asociacin Argentina de Salud Mental (AASM), Presidente del Comit Cientfico del I Congreso Regional Latinoamericano de la International Society of Psychoneuroendocrinology (ISPNE), profesor en distintas universidades pblicas y privadas. (Univ. de Rosario, Maimnides etc.), Miembro del Equipo de Asesores de la Direccin Nacional de Salud Mental y asiduo concurrente, participante e integrante de Comits Acadmicos de reuniones cientficas locales e internacionales. El Dr. Smolovich fue siempre un entusiasta del conocimiento y de las distintas costumbres, particip en mltiples eventos, por ejemplo, reuniones de reconciliacin y unin ecumnicas entre las distintas corrientes de los credos religiosos. Fue amante de las lenguas antiguas y modernas, de la lectura cientfica, potica, literaria y espiritual, se convirti en coleccionista, con ttulos que alternaban desde el Psicoanlisis y las Neurociencias hasta la historia de los alambrados en nuestro pas, la historia de los tranvas, de las bibliotecas o de la Antrtida, creando de esta manera una vasta biblioteca, fue tambin miembro de innumerables Asociaciones Civiles sin fines de lucro, a nivel nacional como la Asociacin del tranva, la Asociacin de Bibliotecarios etc.

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EDITORIAL
Comit de Redaccin Este es un nmero especial dado que la sesin Psiquiatras Argentinos est dedicada a dos grandes psiquiatras que nos acaban de dejar. Nos referimos al Dr. Csar Cabral y al Dr. Jaime Smolovich, ejemplos a seguir por el compromiso con sus pacientes y colegas, generosos al momento de transmitir sus conocimientos y humildes al ser reconocidos como referentes. El Dr. Pedro Pieczanski es el encargado de sugerir bibliografa sobre psicofarmacologa, dada su especialidad en el tema y trayectoria como docente, ha realizado una excelente seleccin de libros sobre la temtica. El Dr. Pieczanski presenta un enfoque psicofarmacolgico estricto, con una gran influencia de su visin. La misma se centra principalmente en el aporte docente, en recurrir a las fuentes y a las bases histricas para comprender el presente, en entender la utilidad de la herramienta farmacolgica desde sus modos, mecanismos y efectos; aportando tambin, y quizs guiado por los conflictos de inters, autores con una mirada crtica del devenir farmacolgico y principalmente, psicofarmacolgico. El equipo del Hospital Italiano de Buenos Aires presenta un caso clnico a partir del cual desarrolla en profundidad el concepto del narcicismo y la vinculacin del mismo con la depresin. Presenta la relacin entre narcisismo y tentativa de suicidio en la vejez; planteando a partir de lo desarrollado, el interrogante acerca de las posibilidades teraputicas y el rol del profesional con este tipo de pacientes. El Dr. Ricardo Prez Rivera describe la correlacin entre los trastornos de ansiedad y el suicidio. Enfantizando la importancia de la clnica y la responsabilidad del profesional al tratar pacientes con trastornos de ansiedad. La Dra. en psicologa Tania Borda realiza una revisin de las emociones negativas, ansiedad y depresin, en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. Presenta investigaciones recientes en el rea cognitivo-conductual, y analiza la utilidad de la exposicin y prevencin de la respuesta como herramienta bsica para el tratamiento de los pacientes obsesivos sigue demostrando ser el eje de la eficacia del tratamiento a largo plazo.

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EDITORIAL
Comisin Directiva Otro ao de intensa labor termina. Luego del Congreso de nuestra entidad realizado a principios del ao, muchos fueron los logros obtenidos por APSA. Tanto en lo financiero como en lo organizativo la institucin se consolid en sus objetivos. A las actividades formativas de APSA, en su Instituto Superior de Postgrado y en los cursos dictados en diferentes puntos del pas, que nuclearon a numerosos colegas, se sumaron varios otros acontecimientos que marcaron particularmente la etapa reciente de nuestra institucin. En primer lugar tuvimos -en ocasin del Congreso de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina, realizado en Puerto Vallarta, Mxico- la inmensa alegra de ver elegido a nuestro consocio y Tesorero actual de la Comisin Directiva, el Dr. Alfredo Ca, como presidente de esa entidad regional para el perodo 2012-2014. En Puerto Vallarta asumi la presidencia de la APAL el colega mexicano Enrique Camarena Robles, quien ocupar ese puesto hasta fines de 2012. Los acompaan un grupo de distinguidos psiquiatras latinoamericanos. En segundo lugar, se avanz con xito en la organizacin del Congreso Mundial de Psiquiatra convocado por la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA) en Buenos Aires para el mes de septiembre de 2011. La cantidad y calidad de los trabajos presentados en sus Simposios regulares, Workshops y Conferencias, as como las Comunicaciones cientficas y Posters que llegaron masivamente de todas partes del mundo para su evaluacin por parte del Comit Cientfico, auguran un momento de particular relevancia en la psiquiatra internacional. Que nuestro pas sea sede de tal evento y en 2012 lo sea del Congreso Latinoamericano de la especialidad constituye un desafo singular para los psiquiatras argentinos y para APSA en particular. Se renen en esos acontecimientos el reconocimiento a la importancia de la psiquiatra argentina en el concierto regional y mundial y el compromiso por nuestra parte de estar al nivel de esas expectativas tanto en nuestra capacidad organizativa como en nuestra produccin cientfica. Con toda seguridad sabremos sostener ambas tareas con el mayor xito. En tercer lugar, APSA particip muy positiva y activamente, junto a otras entidades mdicas, en la discusin sobre la ley nacional de Salud Mental que fue finalmente aprobada por el Congreso de la Nacin. El contenido de la misma no incluy ninguna de las observaciones y propuestas que presentamos ante los legisladores. Lamentamos que haya sido as ya que estamos persuadidos que las mismas hubieran contribuido a obtener un instrumento legal ms idneo y adaptado a la realidad sanitaria y profesional de nuestro pas. Durante la discusin de la ley, dejamos claramente planteada nuestra posicin en defensa de los Derechos Humanos de los pacientes y sus familias y nuestra defensa del hospital pblico y la responsabilidad del Estado en la prestacin de la atencin de la Salud Pblica universal y gratuita. Tambin dejamos en claro, en el marco de un trabajo en equipo con profesionales de otras disciplinas, nuestra defensa del rol y las incumbencias profesionales y nuestra adhesin a una concepcin de la salud mental basada en la clnica y la psicopatologa. El tiempo y las prcticas dirn cul hubiera sido la sntesis ms adecuada para el bienestar de nuestros compatriotas. Sin duda hay mucho trabajo por hacer para transformar y desarrollar el sistema de Salud Mental en la Argentina, y los psiquiatras estaremos, como hemos estado siempre, en la primera lnea para dar lo mejor de nuestros esfuerzos en pos del bienestar de la comunidad.

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Narcisismo y tentativa de suicidio en la vejez: anlisis de un caso | Suicide attempt in the


elderly: case study

Licenciada en Psicologa, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires email: gildamantaras@yahoo.com.ar Medico Psiquiatra, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires email: carlos.finkelsztein@hospitalitaliano.org.ar

Lic. Gilda Mantaras

Dr. Carlos Finkelsztein

Mdico Psiquiatra, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires email: alfrejob@fibertel.com.ar Mdico Psiquiatra, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires email: daniel.matusevich@hospitalitaliano.org.ar El objetivo del presente trabajo es estudiar la relacin entre narcisismo y tentativa de suicidio en la vejez, tomando como eje central los aportes de Hugo Bleichmar, haciendo especial hincapi en sus conceptualizaciones acerca de las personalidades narcisistas (resaltando el papel del Yo ideal y el colapso narcisista) y la depresin. Para articular el desarrollo terico con la prctica se ejemplificar con el caso clnico de una paciente de 74 aos, internada en la sala de psiquiatra de un hospital general debido a que atento contra su vida. Al finalizar el presente trabajo se plantear, a partir de lo desarrollado, el interrogante acerca de las posibilidades teraputicas y el rol del profesional con este tipo de pacientes. Yo Ideal - Colapso narcisista Depresin - Suicidio The purpose of this paper is to study the relationship between narcissism and suicide attempted in old age, taking as central the contributions of Hugo Bleichmar about narcissistic personality (highlighting the concept of Ideal and narcissistic collapse) and depression. It will be exemplified with a clinic case about a patient seventy four years old who had been hospitalized by suicide attempt. Finally, we raise the question about therapeutic possibilities and professional role with this kind of patients. Ideal Narcissistic collapse Depression - Suicide Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Dr. Alfredo Job

Introduccin El concepto de narcisismo es uno de los articuladores clave en la teora psicoanaltica, siendo estudiado y desarrollado por diversos autores. Entre los tericos argentinos, resulta de particular importancia la obra de Hugo Bleichmar, quien propone una valiosa construccin terica para pensar la relacin entre narcisismo y depresin(1,2,3). Utilizando como ejes del presente trabajo sus desarrollos acerca del Yo Ideal, la depresin y el colapso narcisista, analizaremos un caso clnico de tentativa de suicidio en la vejez, partiendo del relato biogrfico de la paciente para, luego, articular su historia de vida con la concepcin terica anteriormente mencionada. Relato biogrfico Ana, de 74 aos, ingresa a sala de psiquiatra luego de permanecer internada en terapia intensiva durante cinco das por un intento de suicidio con psicofrmacos. Refieren sus hermanas que la encontraron en su domicilio, acostada en la cama, maquillada y peinada, y que no podan despertarla. Al buscar entre sus cosas encontraron vaco el pastillero que una de sus hermanas le preparaba todas las semanas desde haca dos aos, luego de su primera internacin en psiquiatra en 2008 por un cuadro depresivo. Ana es la mayor de tres hermanas. Estudi medicina y al casarse se mud a un pueblo del interior, donde era la mdica del pueblo. Su esposo muri muy joven, al poco tiempo de casados y unos aos despus Ana se cas nuevamente. Al enviudar por segunda vez, hace aproximadamente cinco aos, comienza con fallas cognitivas y sntomas depresivos por lo que sus hermanas deciden traerla a vivir cerca de ellas, en el gran Buenos Aires. Ana habla de la mudanza como un suceso traumtico y dice: yo era feliz all, la gente me quera, todos me conocan y me respetaban mucho. Iba al club a jugar a la canasta, tena amigas, pero mis hermanas me hicieron venir a Buenos Aires, no queran que est sola. Tuve que dejar mi casa, mis cosas y vivir ac. A los pocos meses de vivir en Buenos Aires se interna en sala de psiquiatra por una depresin con ideas de muerte que Ana relaciona con un temblor que sufra en sus manos. Deca entonces: me molesta mucho este temblor, no puedo hacer nada, se me caen las cosas, dej de salir porque se nota mucho. A lo largo de las sesiones de ambas internaciones, la de 2008 y la actual, Ana seala permanentemente la importancia que le otorga al cuidado fsico, pidiendo disculpas por su aspecto, diciendo ahora soy un estropajo, yo siempre fui coqueta y muy exigente en el vestir pero ac (en la sala de psiquiatra) no tengo las comodidades para hacerlo. Cuenta tambin, como en secreto, que se realiz dos cirugas estticas, de nariz y un lifting, pero que poca gente lo sabe. Al entrevistarme con la paciente en esta segunda internacin, la misma me dice: Estoy aqu por mi intento de suicidio. Lo que pasa es que hay muchas cosas que no iban como a m me gustaba. Quise darle una leccin a mi hermana. Ella me controlaba todo el tiempo, me tena loca, no me poda equivocar ni en una pastilla del pastillero, con un comprimido que me confunda era suficiente para sacarle chispas. Me retaba como a una nena y me haca sentir que era inferior a ella. Justo a m, que soy la mayor, la nica universitaria de la familia... para vivir as no vale la pena... En el ao 2008 se le diagnostica un deterioro de la memoria. Si bien sus hermanas refieren que se olvida y confunde las cosas, ella nunca acept esos dichos. Tampoco
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Dr. Daniel Matusevich

Resumen:

Palabras clave:

Abstract:

Key words:

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acept estar acompaada en su casa, diciendo que ella puede arreglarse sola, permitiendo slo que una persona la ayude durante el da en las tareas de la casa porque eso es algo que nunca le gust hacer. Insiste en Ana la necesidad de demostrar que an puede, que no necesita ayuda, evidencindose el enojo por las imposiciones de sus hermanas, por el control que ellas quieren ejercer. Pero, al mismo tiempo, aparecen su depresin y su intento de suicidio. Surge entonces la pregunta cmo pensar estos dos aspectos de Ana? El acercamiento a la teora intentar, de aqu en ms, formular algunas respuestas. El Yo ideal y su negativo. Colapso narcisista e intento de suicidio. Seala Hugo Bleichmar, en su libro La depresin: un estudio psicoanaltico, que Freud destaca un doble concepto acerca del yo. Existe un Yo funcin, que abarca funciones tales como la percepcin, la conciencia y la motilidad, entre otras, y un Yo representacin, que integra siempre elementos valorativos, es decir, categoras que incluyen un determinado juicio de valor y rasgos que se ubican en una escala de preferencia. Los atributos del Yo representacin que se ubican en el extremo de mxima valoracin conforman el Yo ideal, perfecto y anhelado. Esta perfeccin constituye el medio para obtener la admiracin de alguien y es por eso que el sujeto intenta identificarse con este Yo ideal en su totalidad, como forma de representar a quien posee los atributos de mxima valoracin(1,2). Siguiendo esta lnea, al hablar de un Yo ideal se introduce la posibilidad de existencia de un Yo que no sea el ideal, que se caracterizara por ubicarse en el lugar de menor valor en la escala. A este se denomina negativo del Yo ideal. Entre ambos extremos, del ideal y su negativo, se desplaza la actitud comparativa del yo del sujeto y de sta depender la medida de su autoestima. La valoracin podr fluctuar de un extremo a otro, con puntos intermedios, en los sujetos en general, pero en las personalidades narcisistas (aquellas cuya preocupacin central est constituida por su valoracin ante s y ante los otros, valoracin a partir de la cual medirn su autoestima) el desplazamiento sigue otra lgica: el no cumplimiento de la identificacin con el Yo ideal hace caer al sujeto automticamente en la identificacin con el negativo del Yo ideal, sin contemplar posiciones intermedias en la escala. Se observa entonces un funcionamiento en lgica binaria y de rasgo nico prevalente. La cada de la identificacin desde el Yo ideal al negativo del mismo se denomina colapso narcisista. Se produce en primera instancia una tensin narcisista, que advierte sobre la posibilidad de colapso, alertando al sujeto en la puesta en marcha de sus mecanismos de defensa. Al referirnos a los mecanismos de defensa, seala Bleichmar que las defensas especficas del narcisismo son las del orden de las compensaciones, en las que se adquiere un atributo positivo que permite mantener la identificacin con el Yo ideal. Si ante la tensin narcisista los mecanismos de defensa fracasan, se produce el colapso narcisista, el cual es causa de la depresin narcisista, producto de la minusvala del Yo representacin y la identificacin con el negativo del Yo ideal. Hay dos condiciones que pueden dar lugar al colapso narcisista:
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1) La primera de ellas se relaciona con la emergencia de aquello que no puede ser renegado por el Yo. El colapso sera entonces el resultado de la comparacin y de la distancia entre el Yo ideal y su negativo. En el caso de Ana, el colapso surgira del enfrentamiento con su temblor y sus fallas cognitivas y lo insoportable de esta realidad; enfrentamiento que Ana no elige ver pero que le es sealado continuamente. La funcin intelectual, cargada hasta entonces con libido narcisista que le permita desvalorizar a sus hermanas sealando el dficit de las mismas para representarse como superior, sufre una injuria que la ubica, mediante la transposicin categorial (transporte de atributos y acciones a una categora ms abarcativa que congela la identidad de un sujeto: tener olvidos o confusiones significara, para Ana, ser una tonta), en el lugar del negativo del ideal. Recordemos cmo Ana se indigna ante los sealamientos de su hermana alegando su condicin de universitaria y doctora del pueblo. El funcionamiento mental de la paciente, catectizado con libido narcisista hasta entonces, enfrenta en la realidad un sentimiento de minusvala e impotencia que ella intentar evitar o compensar. 2) La segunda condicin para el colapso narcisista se producira ante lo xitos logrados por otra persona, cuando esta persona sea significativa y con ella se dispute el ideal, ya que el triunfo del otro ubicara al sujeto en el lugar del negativo del ideal, teniendo en cuenta la lgica binaria antes descripta. Ante la inminencia de ese triunfo se produce entonces una tensin narcisista que alimenta el deseo del reencuentro con la identificacin con el yo ideal, intento de no caer o salir del lugar del negativo(1,2). En el caso de Ana, esta segunda condicin se enlaza a la primera, como en una doble disposicin al colapso, debido al gran valor que ella atribuye a su intelecto y el rol protagnico de ste en el sostn de su narcisismo. El triunfo del otro estara dado, en esta paciente, en relacin a quien controla, avasalla y seala el dficit o la falta. En funcin de esto podra observarse la cada del lugar de yo ideal en tanto ste, caracterizado por la incondicionalidad de admiracin del otro, se enfrenta a la realidad que muestra su imperfeccin. Ana ya no es tan admirada por sus hermanas como crea y esto la ubica directamente en un lugar de inferioridad en relacin a ellas. Las dos condiciones que pueden dar lugar al colapso narcisista, la imposibilidad de renegar algo intolerable y el triunfo del otro que excluye al individuo del lugar de Yo ideal, tienen en comn un resultado final: ubicar al sujeto en el lugar del negativo del Yo ideal. Los recursos compensatorios, que intentan ponerse en juego mediante el alerta de la tensin narcisista, no siempre estn disponibles o pueden ser insuficientes. Podra decirse que, en el caso de Ana, hubo al menos dos momentos, en dos circunstancias particulares de su vida, en que los recursos compensatorios no fueron suficientes, generndose el colapso narcisista. El primero de ellos puede ubicarse en su primera internacin, luego de ser trada a Buenos Aires, dejando atrs todo aquello que la sostena narcissticamente (su casa, su pueblo,

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sus actividades, su status social). Ya que cada sujeto posee un universo restringido de formas para obtener placer narcisista siempre tender a buscar aquellas actividades que le permitan encontrarlo. Ante la ausencia de objetos de la actividad narcisista se produjo en la paciente un profundo desequilibrio. Ante una nueva vida, vaca de significacin, que conduce hacia la apata por el mundo circundante, Ana se deprime. El segundo de ellos se relaciona con su ltima internacin, con la evidencia de su declinacin intelectual y con el intento desesperado de salir de dicha realidad. Hablamos previamente de que los recursos compensatorios no fueron suficientes y que Ana viva el control de sus hermanas como una afrenta en la que quedaba ubicada en el lugar del negativo del ideal. La realidad le seala que su Yo representacin no est constituido por las mismas caractersticas que antes y la minusvala del mismo agranda la brecha entre ste y el Yo ideal. Surgen entonces dos posibles concepciones acerca del intento de suicidio. Por un lado podramos pensarlo como una reaccin extrema ante la humillacin, y la autoagresin se debera a que el sujeto no se ve como digno de vivir al no estar a la altura del ideal. Al escindirse logra, mediante el ataque autoagresivo, sentir que no est de acuerdo con su Yo, que hay una parte de s que merece repudio. Por otro lado, el intento de suicidio surge como necesidad de reivindicacin, para controlar al que controla, vencerlo y volver a ubicarse en el lugar del yo ideal. Tratar de recapturar el sentimiento de potencia y de dominio perdido sobre las personas y las cosas en las que basaba su autoestima. Readquirir el sentimiento de ser uno el que manda y que no se somete al dominio del otro. Controlar la muerte como intento de controlar la vida. Un tratamiento posible? Luego de todo lo expuesto, y ms all de la pregunta por la muerte surge, tambin, la pregunta por la vida: cmo continuarn los acontecimientos a partir de ahora? Despus de algunas sesiones la paciente cambia su discurso. Refiere que no recuerda bien qu pas ni porqu lo hizo, resaltando la buena relacin que mantiene con sus hermanas y haciendo crtica total del intento de suicidio. Al ser preguntada sobre sus primeros dichos, en relacin a darle una leccin a su hermana, Ana niega lo mencionado, alegando que debe haber estado confundida por tantas pastillas. Agrega adems: lo que pas me sirve de leccin. No se puede actuar impulsivamente, hay que pensar bien las cosas y tratar de resolverlas de la manera adecuada. En las siguientes sesiones, Ana pide no hablar ms de cosas que ya pasaron. Solicita ser derivada a tratamiento psiquitrico al alta de la sala de internacin (para que le controlen la medicacin) pero se niega categricamente a realizar cualquier tipo de tratamiento psicolgico. Aparecen la racionalizacin y la intelectualizacin al servicio de su re-armazn narcisista, tal vez queriendo ocultar la vergenza por haber fallado, tal vez intentando escindirse, esta vez para mantener lejos de s lo sucedido y seguir viviendo Hasta el prximo colapso? Pareciera que los sealamientos teraputicos reavivan la sensacin de imperfeccin, haciendo sentir el peligro de
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caer, nuevamente, en el lugar del negativo del ideal, reactivando los mecanismos de defensa. Dejamos entonces abierta la cuestin: Qu posibilidad, qu objetivo y qu lugar para el tratamiento con estos pacientes?

Bibliografa
Bleichmar H., El narcisismo. Estudio sobre la enunciacin y la gramtica del inconciente, Nueva Visin, Buenos Aires, 2007. Bleichmar H., La depresin: un estudio psicoanaltico, Nueva Visin, Buenos Aires, 2008. Salvarezza L., Psicogeriatra. Teora y clnica, Paids, Buenos Aires, 2005.

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Suicidio y ansiedad| Anxiety and suicide

Mdico Psiquiatra. Director mdico del Bio-Behavioral Institute. Presidente del Capitulo Cognitivismo, Conductismo y Psiquiatra, APSA. Coordinador de la Seccin Trastonos de Ansiedad, APAL. Miembro de la Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad (AATA) email: rperezrivera@hotmail.com

Dr. Ricardo Prez Rivera

Se establece la relacin entre la sintomatologa ansiosa, los trastornos de ansiedad y la presencia de ideacin o tentativas suicidas. Los trastornos de ansiedad son un factor de riesgo independiente a la depresin asociados a las tentativas y suicidios completados. Trastornos de ansiedad, suicidio, ansiedad y tentativa suicida, depresin y ansiedad.

Resumen

Palabras clave:

It establishes the relationship between anxiety symptoms, anxiety disorders and the presence of suicidal ideation or attempts. Anxiety disorders are an independent risk factor for depression associated with suicide attempts and completed

Abstract

Anxiety disorders, anxiety and suicide attempted, depression and anxiety

Key words:

E autor declara no tener conflicto de intereses.

Introduccin El suicidio, en los Estados Unidos, es la tercera causa de muerte entre los adolescentes y es la octava entre los adultos(20). Las estimaciones sobre la prevalencia a lo largo de la vida de la ideacin suicida varia de estudio en estudio presentado un rango demasiado amplio, del 5% al 21%(20, 43). Esto se debe a las variaciones entre las distintas poblaciones estudiadas y la definicin de ideacin suicida asumida por los autores de los diversos trabajos. Algunas veces es difcil distinguir la ideacin de muerte de la ideacin suicida; no sucede los mismo con el atentado suicida (por ser menos subjetivo y ms concreto) el cual presenta un rango de prevalencia menor, del 2,8% al 4,6%(20). El trmino conducta suicida, descripto por OCarroll(27), incluye distintas maneras de manifestarse la intencin autoltica del paciente; de esta manera quedan incluidos el suicidio, el atentado suicida y la ideacin suicida. La ideacin suicida es definida como todo pensamiento que involucre un plan suicida, de tal modo el pensar en morir o el esperar morirse al no conllevar una manera de lograrlo no es considerado una ideacin suicida. La mayora de los investigadores han abocado sus esfuerzos a describir la relacin de la conducta suicida con los trastornos del humor, llmese trastorno depresivo mayor o distintas formas de manifestacin del trastorno bipolar, con los trastornos psicticos, o bien con los diferentes trastornos de la personalidad, en particular con los del grupo B de los trastornos de personalidad segn el DSM-IV(1), y de ellos la mayora de las investigaciones estn realizadas en el grupo de pacientes diagnosticados con trastorno lmite de la personalidad. Otras manifestaciones psicopatolgicas no han recibido la misma atencin, entre ellas la ansiedad. Esto puede deberse a una concepcin errnea en cuanto al nivel de disfuncionalidad y morbilidad que pueden llegar a ocasionar este grupo de trastornos, o bien a una supuesta menor tendencia a la residiva o cronicidad de los cuadros. Ms bien la ansiedad ha sido incorporada en algunos modelos de suicidio, considerada como manifestacin de la ansiedad psictica, agitacin, o pnico dentro del contexto de un cuadro depresivo como predictor de conducta suicida. Llama la atencin la poca cantidad de artculos publicados en la relacin del suicidio con los distintos trastornos de ansiedad, en comparacin con lo publicado con otros cuadros psiquitricos, cuando los estudios sobre epidemiologa establecen una prevalencia a lo largo de la vida del 29% de los trastornos de ansiedad en la poblacin general(21, 15). Tanto los estudios clnicos como aquellos realizados en la comunidad, instauran claramente la existencia de una asociacin entre la presencia de trastornos de ansiedad y la ideacin suicida, tentativas suicidas y el suicidio(22, 29). En el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se presenta la mayor prevalencia de ideacin suicida, siendo del 27,3% dentro de los doce meses. Los atentados suicidas estn asociados ms frecuentemente con trastorno de pnico (3,6%) y el TOC (3,3%)(4). La comorbilidad es una constante entre los trastornos de ansiedad y depresivos, estos a su vez se presentan junto a otros trastornos psiquitricos de forma independiente y frecuentemente estn asociados a cuadros clnicos crnicos como ser los trastornos cardiovasculares o la diabetes mellitus. La presencia conjunta de sntomas depresivos y ansiosos a un trastorno psiquitrico establece por lo general un lmite en la respuesta y peor curso de la enfermedad (resistencia al tratamiento, incremento del riesgo suicida, mayor chance de recidiva, y un aumento del uso de recursos de salud)(44). La deteccin y tratamiento correcto de la depresin y ansiedad puede
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favorecer una mejora funcional en enfermedades clnicas comrbidas. Ansiedad y conducta suicida no letal, prevalencia y relaciones Los trastornos de ansiedad son luego de la depresin el factor de riesgo ms importante en la presentacin de ideas y plan suicida, en relacin a los atentados suicidas estaran en tercer lugar despus de la depresin y el trastorno de abuso de sustancias(4). Esto se agrava si adems la persona se encuentra desempleada en torno a la quinta dcada de la vida(9). La ansiedad, como as tambin la depresin, hostilidad, pensamiento paranoide y estrs percibido, se relaciona significativamente con historia de conducta auto-agresiva en pacientes con trastornos psiquitricos(12). Trastornos de Ansiedad especficos y conducta suicida no letal La mayora de las investigaciones se centran en trastorno de pnico (TP), trastorno por estrs post-traumtico (TEPT), y TOC. En relacin al trastorno de ansiedad generalizada (TAG), Zimmerman(45) describi que lo pacientes deprimidos comorbidos con TAG tienen mayores niveles de ideacin suicida en comparacin a los depresivos sin TAG. Trastorno de Pnico (TP) Tanto los episodios de pnico como el trastorno de pnico estn correlacionados de forma independiente con el aumento del riesgo de ideacin suicida en estudios de atencin primaria y en la comunidad. El primer estudio importante focalizado en la relacin entre trastorno de pnico y suicidio(42), seal que aquellas personas con cuadros de pnico tenan 20 veces ms posibilidades de tener antecedentes de tentativas suicidas; el riesgo no fue debido a la comorbilidad con depresin. Estos resultados no pudieron ser replicados por otros autores(17, 41). Schmidt y colaboradores(30) describieron que el 43% de los pacientes diagnosticados con trastorno de pnico y depresin comrbida presentaban ideacin suicida, pero solamente el 10% de los pacientes con pnico sin depresin la referan. Este ltimo estudio da cuenta de la importancia del factor depresivo en la incidencia de la idea suicida en aquellos pacientes con trastornos de pnico, sin embargo deja establecida una relacin entre pnico e ideacin suicida sin depresin, aunque menor, no le resta importancia. En el trabajo publicado por Goodwin y Roy-Byrne(14) se describe una relacin entre el antecedente de atentado suicida en el ltimo ao con el TP Los autores proponen que el ante. cedente suicida no incrementa el riesgo de padecer TP pero es posible que el TP amplifique el riesgo de futuros atentados suicidas independientemente del rol importante de la depresin y abuso de sustancias comrbido. Trastorno por Estrs Post Traumtico (TEPT) Se encontr mayor prevalencia de conducta suicida en pacientes con TEPT en comparacin con aquellos que no padecen o no tienen antecedente de TEPT. Tiet y colaboradores(36) describen un mayor riesgo de tener

historia de atentados suicidas en aquellos pacientes que padecen TEPT o cualquier otro trastorno de ansiedad. En veteranos de guerra se encontr que el TEPT comrbido en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, es una variable independiente de aumento de riesgo de presentar ideacin suicida pero no atentado suicida(35). Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) El impacto del TOC en el riesgo suicida dentro de una muestra comunitaria, fue descrito por el Dr. Torres(37). Este estudio es importante por el tamao de la muestra y haber contado con dos grupos comparativos. Se resalta la importancia de la severidad y disfuncionalidad del TOC dentro de una muestra comunitaria; altos niveles de disfuncionalidad producidos por el TOC valoraron significativamente en todas las escalas utilizadas, incluida atentados suicidas a lo largo de la vida. Adems, un cuarto de la muestra de los que padecen TOC refiere haber padecido al menos un atentado suicida a lo largo de la vida. Esta prevalencia es el doble de lo reportado en otros trastornos de ansiedad y 10 veces del grupo control. Comorbilidad entre trastornos psiquitricos con trastornos de ansiedad y conducta suicida no fatal. Los trastornos que fueron estudiados para evaluar el efecto de la comorbilidad con los trastornos de ansiedad en la conducta suicida fueron el bipolar y la depresin mayor en primer trmino, seguidos por esquizofrenia y abuso de sustancias. Trastorno Bipolar La presencia de un trastorno de ansiedad comrbido es un factor predictor de curso ms severo en la enfermedad bipolar(6, 28) y est asociado con baja respuesta al tratamiento con litio y anticonvulsivantes(16). El trastorno bipolar comrbido con trastornos de ansiedad se vi asociado con ideacin y atentados suicidas, en estudios de seguimiento de pacientes atendidos en consultorios(3, 19). Un estudio realizado con pacientes bipolares resistentes al tratamiento, encontr una mayor incidencia de atentados suicidas pero no ideacin suicida en el grupo comrbido con trastornos de ansiedad versus el no comrbido(23). Simon N(33) demostr la correlacin del diagnstico de trastornos de ansiedad en pacientes bipolares e historia de atentados suicidas, duplica la posibilidad de que el paciente tenga antecedentes de conductas suicidas. Los pacientes que padecan ansiedad social comrbida fueron los que presentaron mayor asociacin con ideacin suicida. Existe una alta prevalencia de la comorbilidad de TP con trastorno bipolar(25) y reportes de ideacin suicida severa(42). En pacientes bipolares con sntomas de ansiedad se encontr mayor riesgo de conducta suicida en aquellos que presentaban preocupacin excesiva, ansiedad, sensibilidad, evitacin fbica y pnico(34). En este grupo la presencia de rumiaciones depresivas fue el factor determinante en la presentacin de ideacin y atentados suicidas, lo que podra sugerir que sera un factor de unin entre ansiedad y bipolaridad(34). La mayor correlacin con conductas suicida y ansiedad se encontr durante la fases hipomanacas/manacas de la bipolaridad(39).

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Abuso de sustancias Las persona que automedican los sntomas de ansiedad con drogas u alcohol, fueron descriptas como grupo de riesgo(7). La automedicacin tiene una relacin independiente a cualquier otro factor con la ideacin y atentados suicidas, adems presenta un incremento del riesgo de padecer luego un trastorno depresivo u abuso de sustancias comrbidos(7). Esquizofrenia Los pacientes psicticos con antecedentes suicidas tienen mayor sintomatologa ansiosa, adems de depresin y creencias negativas en relacin a ellos y otros, en comparacin a aquellos que no han presentado conductas autoagresivas(10). El TOC comorbido a esquizofrenia es un factor de riesgo independiente para ideacin y atentado suicida, adems las conductas compulsivas en particular pueden predecir la aparicin de atentados suicidas. En comparacin los pacientes esquizofrnicos con antecedentes suicidas versus no suicidas, tienen mayor prevalencia de asociacin con TOC(31). Depresin El TAG es el trastorno de ansiedad ms prevalente en la edad adulta, adems el ms frecuentemente asociado con depresin(13). En un trabajo con pacientes gerontes se describe la asociacin depresin/ansiedad como la de mayor riesgo para presentar conductas suicidas(18). Ansiedad y conducta suicida no fatal en nios y jvenes En un estudio realizado con jvenes entre 16 y 25 aos, se identific a los trastornos de ansiedad como factor de riesgo para aparicin de conducta suicida. La presencia de un trastorno de ansiedad aumentara el riesgo de ideacin o tentativa suicida un 1,9 y 2,8 veces, respectivamente(5). Sin embargo un estudio realizado con una poblacin de menor edad, entre 13 y 16 aos, slo encontr una asociacin entre conducta suicida y ansiedad cuando se presenta el TAG comrbido con depresin(11). Los trastornos de TOC, pnico y ansiedad social aumentaran el riesgo de ideacin suicida, no as atentados suicidas, en adolescentes con trastorno bipolar(8). El trastorno de ansiedad social (TAS) es el nico trastorno individual que puede predecir la aparicin de atentados suicidas(8). Los nios/jvenes con antecedentes suicidas presentan mayor asociacin con trastornos de ansiedad que aquellos sin antecedentes suicidas; y el trastorno de ansiedad de separacin de forma independiente se asocia con antecedentes suicidas en nios(24). Shoval G(30), plantea que no existe diferencia en cuanto riesgo suicida en adolescentes entre el TOC y la depresin, demostrando de esta manera una alta asociacin entre TOC y conducta suicida. Discusin La mayora de los estudios dan cuenta de una asociacin entre ansiedad y las conductas suicidas, esta relacin se torna ms prominente cuando los trastorno de ansiedad se encuentran comrbidos con otros trastornos psiquitricos. La ansiedad como factor independiente de riesgo suicida, est demostrado por varios investigadores(40, 26). La conducta suicida fatal se encuentra asociada a la ansiedad

en particular en el gnero femenino(26). El trastorno por pnico, TEPT, TOC y TAS se encontraron asociados a la conducta suicida como factor independiente de riesgo(14, 36, 37). Cuando se presentan comrbidos con trastorno de ansiedad est descripto el aumento del riesgo suicida en pacientes bipolares con depresin mayor y esquizofrenia (35, 33). El nico trastorno de ansiedad que correlaciona como factor independiente de riesgo suicida tanto en adultos como en nios y adolescentes es el TAS(34). Los sntomas compulsivos en pacientes diagnosticados con esquizofrenia agregan un mayor riesgo suicida en la poblacin comorbida con TOC. Los pacientes gerontes con sntomas de depresin y ansiedad conforman un grupo de especial riesgo de ideacin y conductas suicidas. Entre los nios y adolescentes que han cometido un atentado suicida el antecedente de trastorno de ansiedad por separacin y los sntomas de ansiedad son un predictor importantes de conductas suicidas(38). Conclusin De las enfermedades psiquitricas los trastornos de ansiedad son unos de los ms prevalentes como grupo. Es importante tener en cuenta todos estos datos al momento de evaluar un paciente ansioso. Muchas veces la urgencia por disminuir la intensidad de los sntomas somticos de ansiedad en un TP o las compulsiones en el TOC nos llevan a soslayar la importancia de evaluar los factores de riego y la presencia de ideas suicidas.

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Trastorno Obsesivo-Compulsivo, ansiedad y depresin: una revisin de sentimientos bsicos | Obsessive-Compulsive Disorder, anxiety and depression:
a review of basic feelings

Doctora en Psicologa, UBA, Prof. Titular UCA, Directora Clnica Bio-Behavioral Institute, Investigadora CONICET e-mail: taniaborda.ar@gmail.com

Dra. Tania Borda

Numerosos autores describieron otros sntomas adems de los primarios, obsesiones y compulsiones, en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). En trabajos previos hemos puesto el acento en el contenido y forma de procesamiento de la informacin de las ideas obsesivas, en el mecanismo y mantenimiento de los sntomas en el tiempo, en el deterioro de la calidad de vida del paciente y la familia y en la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. En esta ocasin, la lupa se coloco en las emociones negativas, de nuestros pacientes: ansiedad y depresin. Investigaciones recientes de caractersticas cognitivas y conductuales, han afianzado los primeros lineamientos bsicos de la terapia cognitiva-conductual del TOC, ya que la exposicin sigue demostrando ser el eje de la eficacia del tratamiento a largo plazo. Trastorno Obsesivo-Compulsivo, ansiedad, depresin, tratamiento cognitivo-conductual, exposicin

Resumen:

Palabras claves:

Many authors described other symptoms besides the primary obsessions and compulsions in Obsessive Compulsive Disorder (OCD). In previous work we have put emphasis on the content and form of information processing of obsessive ideas, on the mechanism and maintenance of symptoms in time, the deteriorating quality of life of patients and their family and effectiveness of cognitive behavioral therapy. On this occasion, the microscope was placed on negative emotions, of our patients: anxiety and depression. Recent research by cognitive and behavioral characteristics, have entrenched the first basic guidelines for cognitivebehavioral therapy for OCD, and that exposure is proving to be the axis of the effectiveness of long-term treatment.

Abstract:

Obssesive-Compulsive Disorder, anxiety, depression, cognitive-behavioral treatment, exposure La autora declara no tener conflicto de intereses.

Key Words:

Los sntomas primarios del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), son las obsesiones, compulsiones y de acuerdo con algunos investigadores, la duda(19, 37, 38). Las obsesiones son pensamientos intrusivos, ego-distnicos, imgenes, melodas, sonidos o impulsos difciles de desestimar o resistir. El contenido de este pensamiento obsesivo habitualmente es desagradable y/o mrbido. Tpicamente, las obsesiones giran en torno a la contaminacin, religin, conductas sexuales y temas mrbidos y agresivos(5, 7, 31). Las obsesiones tambin son reflejo de un estilo de pensamiento mgico, donde existe la creencia de que nuestras ideas pueden actuar creando o deshaciendo eventos especficos. El paciente usualmente reconoce que sus obsesiones son absurdas, sin embargo este insight, aunque necesario, no siempre est presente. El pobre insight en cuanto a las caractersticas esenciales de las obsesiones, se denomina en la literatura ideas sobre valoradas(31). Las ideas sobre valoradas son obsesiones rgidas, estables, capturan otras ideas y se resisten a ser cambiadas(13, 27-29) . La idea sobre valorada, aunque falsa, es vista por el paciente como racional, posible, y al igual que las otras obsesiones, necesita ser neutralizada a cualquier costo(31, 27-29) , comprometiendo la conducta del sujeto en diversos mbitos. Estas ideas son indicadoras de mal pronstico y por ello deben ser debidamente evaluadas a travs de una escala que pone de manifiesto su presencia y severidad(29). Las compulsiones pueden ser de naturaleza mentales o motoras(6, 27, 31, 37, 38). Una compulsin mental (ritual mental o idea compulsiva) es aquella que obliga al sujeto a realizar determinada actividad mental, como por ejemplo, la calculo mana, el contar, repetir mentalmente palabras o frases, dibujar imgenes mentales, chequeo mental de objetos, juegos ritualsticos, etc. Estas compulsiones circunspectas, que ocurren casi automticamente, son difciles de detectar y por tanto de trabajar teraputicamente(37, 38). Una compulsin motora es aquella que impulsa al sujeto a realizar un acto con participacin muscular. Estas compulsiones abarcan urgencias fsicos o verbales agresivas, como la coprolalia o conductas de auto-mutilacin (escupirse, arrancarse la piel, morderse, arrancarse el cabello, etctera). Otras ms conocidas incluyen impulsos cotidianos como lavarse las manos, verificar, volver a leer o escribir, ordenar, acumular, y la repeticin de actividades fsicas rutinarias como sentarse y pararse de una silla, o abrir y cerrar la puerta. Asimismo, las compulsiones motoras pueden estar relacionadas con necesidades fisiolgicas, como la necesidad compulsiva de defecar, orinar, o actividades sexuales continuas(7). Las compulsiones motoras tambin incluyen movimientos del cuerpo como la necesidad de tocar, golpear, raspar, balancearse una cierta cantidad de veces y/o de una manera determinada. Movimientos estereotipados tambin pueden incluirse en esta categora. Ceremoniales familiares o individuales, como rituales de purificacin o descontaminacin, lavado, limpieza o esterilizacin, tambin son sntomas obsesivos. Otras compulsiones incluyen ordenar, acomodar, acumular, releer, volver a escribir(7). Tomemos el ejemplo cotidiano de un paciente que evita tocar los picaportes de las puertas, ya que podran tener grmenes; no toca para evitar contaminarse. Las compulsiones que pueden ser de naturaleza mental o fsica, son llevadas a cabo en forma repetitiva siguiendo reglas supersticiosas, y tienen la finalidad de neutralizar, evitar o prevenir algn tipo de consecuencia no deseada o desastrosa(6, 7, 15, 28). Por ello, las compulsiones tienen la propiedad de reducir la ansiedad cognitiva y/o somtica que stos pacientes experimentan, al tiempo que generan disfuncionalidad. En otros trminos, al realizar el ritual (evitar tocar los picaportes), el paciente est efectivamente evitando la sensacin, de cualidad siempre negativa, asociada al heSINOPSIS | ao 23 | n 46| pg. 15

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cho de tocar los picaportes y/o contaminarse. Las conductas de evitacin, cualquiera sea el contenido que adquieran, tienen la propiedad de proteger al paciente de confrontarse con experiencias emocionales negativas(6, 7, 18). Numerosos autores(15, 17, 27, 31, 38) describieron otros sntomas adems de los primarios: obsesiones y compulsiones, antes mencionados. El TOC cursa con sntomas que van desde problemas sexuales, agresividad, furia, depresin, ansiedad, fobias, alteraciones neurocognitivas y comorbilidades del eje I como trastornos de ansiedad y depresin(15, 28, 37). Es importante destacar que los pacientes con TOC frecuentemente presentan trastornos de la personalidad que tambin determinan el curso de la enfermedad y por tanto el tratamiento(7-10, 15, 28, 37, 38) . Dado que estos trastornos acompaan con una frecuencia estadsticamente significativa, podramos considerarlos como una parte importante de este trastorno. En trabajos previos hemos puesto el acento en el contenido y forma de procesamiento de la informacin de las ideas obsesivas, en el mecanismo y mantenimiento de los sntomas en el tiempo, en el deterioro de la calidad de vida del paciente y la familia y en la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual(7-10). En esta ocasin, la lupa se coloc en las emociones negativas, de nuestros pacientes con TOC. Siendo el TOC considerado un trastorno de ansiedad, es esperable que la emocin negativa despertada por la idea obsesiva, sea precisamente la ansiedad. Sin embargo, en este punto nos encontramos con alguna de las particularidades de este trastorno mental siempre severo. La clnica nos indica que los pacientes suelen padecer sensaciones de ansiedad, depresin y/o asco durante el inicio y mantenimiento del mecanismo obsesivo-compulsivo. La ansiedad es una emocin caracterizada por sentimientos de tensin, pensamientos de preocupacin y cambios fsicos. Las personas con trastornos de ansiedad suelen tener recurrentes pensamientos intrusivos o preocupaciones. Ellos buscan activamente evitar ciertas situaciones de preocupacin(2, 4, 5, 30, 34) . Por su parte, la depresin es algo ms que tristeza. Las personas con depresin pueden experimentar una falta de inters y placer en las actividades cotidianas, prdida o ganancia significativa de peso, insomnio o sueo excesivo, falta de energa, incapacidad para concentrarse, sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio(2, 4, 5). Tanto la ansiedad como la depresin son sentimientos con entidad propia determinando trastornos especficos, a saber: trastornos de ansiedad (pnico, ansiedad social, agorafobia, estrs post-traumtico, ansiedad generalizada y trastorno obsesivo compulsivo) y los trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno distmico)(2, 5). Como siempre ocurre, el primer paso en el diagnstico diferencial, es descartar enfermedad mdica o consumo de sustancias como causa fisiolgica directa de la ansiedad. Luego, a partir de la cualidad (somtica y/o cognitiva) y contenido de la ansiedad, se determina qu trastorno de ansiedad padece el paciente. Entonces, cuando la ansiedad se presenta en episodios discretos, con un sbito inicio y se acompaa de una serie de respuestas somticas (por ejemplo, palpitaciones, dificultad para respirar, mareos) y sntomas cognitivos del
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tipo: miedo a volverse loco o de sufrir un ataque al corazn, se diagnostica como un ataque de pnico. Por ejemplo, en el trastorno de pnico, con o sin agorafobia, la ansiedad est relacionada con el temor de tener ms crisis de pnico y las posibles consecuencias de estos ataques. Claramente hay una considerable superposicin entre los trastornos de ansiedad. Tal superposicin, a su vez, sugiere que los procesos comunes de comportamiento estn involucrados en el desarrollo, mantenimiento y tratamiento de los trastornos de ansiedad(2, 5, 34). El estado de nimo depresivo es uno de los sntomas de presentacin ms frecuentes en centros de salud mental y es un componente de muchos trastornos psiquitricos. Es importante tener en cuenta el contexto en que se produce la depresin, la agrupacin y la duracin de los sntomas. Una de las determinaciones diferenciales ms difciles en el diagnstico en psiquiatra es distinguir entre los trastornos del estado de nimo primaria y los que son efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. Se conocen un gran nmero de enfermedades mdicas a causa de la depresin a travs de su efecto directo en el cerebro(2, 5). Asimismo, los pacientes con trastorno depresivo mayor que tambin tienen otros trastornos psiquitricos, tienen una mayor gravedad de los sntomas y son ms difciles de tratar que los pacientes con trastorno depresivo mayor solo(16, 20, 21). Por su parte, el trastorno distmico es un trastorno depresivo crnico con sntomas que estn por debajo del umbral para el trastorno depresivo mayor. Debido a esto, puede pasar inadvertido y puede ser tratado inadecuadamente. Sin embargo, puede causar un sufrimiento considerable y la discapacidad(4). Los trastornos de ansiedad y la depresin son complejos, y desgraciadamente frecuentes(2). La Asociacin de Trastornos de Ansiedad de Estados Unidos de Norte Amrica estima que diecinueve millones de habitantes tienen un trastorno de ansiedad diagnosticable con nivel de gravedad suficiente para que requiera tratamiento(2). El Instituto Nacional de Salud Mental de dicho pas(2) estima que un nmero similar de estadounidenses tiene un trastorno del estado de nimo tan grave que tambin necesitan tratamiento. El 26% de la poblacin femenina adulta y el 12% de los varones adultos experimentarn un episodio de depresin en algn momento de su vida(20, 21). Como grupo, los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquitricos ms comnmente comrbidos en pacientes con trastorno depresivo mayor(3, 20, 21). Un estudio epidemiolgico encontr que entre los individuos con trastorno depresivo mayor, el 62% tambin reuni los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada, el 52% para la fobia social, el 50% para el trastorno de estrs postraumtico, el 48% para el trastorno de pnico, el 43% para fobias especficas, y 42% para el trastorno obsesivo-compulsivo(16). Adems, la agitacin y la ansiedad, incluyendo los ataques de pnico, son sntomas coocurrente del trastorno depresivo mayor, as como la depresin es un sntoma co-ocurrente en el trastorno de ansiedad social y de estrs postraumtico(16, 20, 21). La declaracin de consenso de ansiedad y depresin, pone de manifiesto que la prevalencia de los trastornos de depresin y ansiedad como grupo es similar en todas las culturas y las naciones; al tiempo que reconoce que existen diferencias culturales en la presentacin de los sntomas y las estimaciones

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de prevalencia de cada uno de los trastornos que conforman los grupos de trastornos de ansiedad y depresin(3). Ambos trastornos de depresin y ansiedad pueden ser fcilmente mal entendido precisamente porque comparten muchos de los mismos sntomas: sienten miedo del futuro, sus previsiones y las expectativas son negativas, el resultado es la parlisis de comportamiento(20). Algunos investigadores afirman que la depresin y la ansiedad co-existen con ms frecuencia que los sndromes por separado(2, 20, 21). De hecho, muchas personas experimentan ansiedad y depresin mixta, por lo cual algunos investigadores proponen la creacin de un diagnstico totalmente nuevo para describirlo: trastorno mixto ansioso-depresivo(2, 3, 20, 21). De hecho, sabemos que la ansiedad a largo plazo aumenta la probabilidad de desarrollar depresin, y la depresin a largo plazo hace que la gente se sienta ansiosa(36). Las recientes declaraciones del grupo internacional de consenso sobre la depresin y la ansiedad directamente hablan de la naturaleza mixta de ambos trastornos(2, 3, 16, 20, 21). Mezcla de ansiedad y depresin pueden ser ms comunes entre los pacientes ms jvenes y menos frecuentes en pacientes de edad avanzada(16). En nuestros registros observamos una alta prevalencia de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo con sntomas de distimia y/o depresin mayor. Ms an, podramos considerar que en algunos pacientes, el TOC es un ejemplo de trastorno mixto de ansiedad y depresin, y no slo sndromes comrbidos. Principalmente observamos esta complejidad afectiva en los casos que padecen TOC de ms de diez aos de evolucin, en caso de ideas obsesivas de bajo insight y en caso de conductas compulsivas auto-lesivas. Luego, cuando estos sentimientos bsicos se han mezclado, la calidad de vida disminuye sustancialmente. Los pacientes con ansiedad y depresin yuxtapuesta, reaccionan ms a sus pensamientos y menos a los estmulos provenientes del medio externo. Tanto la depresin como la ansiedad que presentan los pacientes, implican procesos que les hacen reaccionar de forma exagerada a las seales de amenaza y en un menor grado a las seales de seguridad. Adems, tanto la ansiedad como la depresin implican un sentido de desesperanza y falta de control sobre su vida. Los pacientes se sienten impotentes para controlar los sentimientos, y para tolerar los sentimientos que estn fuera de su control. El aumento de riesgo suicida tambin se asocia con la ansiedad y la depresin mixta(4). La observacin clnica(2, 16, 36) sugiere que los pacientes ansiosos pueden estar ms inclinados a actuar sus impulsos suicidas que las personas cuyos sntomas depresivos incluyen enlentecimiento psicomotor. Estudios de suicidio en pacientes con trastornos afectivos han demostrado que las personas que murieron por suicidio en el primer ao despus del contacto eran ms propensas a padecer ansiedad psquica severa o ataques de pnico(2, 3, 4, 16). Entonces, si bien el TOC por definicin no posee altos indicies de suicidio(10), es tambin importante tener en cuenta a la hora de evaluar y tratar un paciente con TOC que manifieste ansiedad y depresin en forma conjunta, el riesgo suicida. Aunque pueda parecer sorprendente, el conflicto est en el centro entre la ansiedad y la depresin(36). Con la ansiedad

como conflicto central se est esperando una sensacin de seguridad; con la depresin como conflicto central se produce una prdida de motivacin o de energa. Por lo tanto cuando ansiedad y depresin confluyen, se genera un conflicto entre necesidades contrapuestas, y observamos en los pacientes, un aumento de juicio crtico tanto de s mismo como de los dems. Asimismo, trastornos del espectro obsesivo-compulsivo como la dismorfia corporal, se caracterizan desde su definicin misma por la presencia diagnstica de ansiedad y depresin combinadas(11). El tratamiento cognitivo-conductual (TCC) para el TOC desde hace mucho ha sido reconocido como una aproximacin altamente efectiva a este trastorno antes intratable. Los programas de tratamiento cognitivo-conductuales refieren disminucin sintomtica del orden del 75% o ms(1, 8-10, 12, 18, 22, 26, 37). Ms all de las diferencias en los modelos para cada trastorno de ansiedad, los tratamientos TCC tienen en comn el trabajo sistemtico de brindarle al paciente condiciones para reaprender un sentido de seguridad en relacin a las situaciones de miedo. Algunos de estos aprendizajes se llevan adelante con intervenciones de psico-educacin, que proveen al paciente de un nuevo modelo para interpretar las experiencias de ansiedad que padecen, el testeo de las suposiciones generadoras de ansiedad, ocurre durante las exposiciones, que son utilizadas para ayudar al paciente a re-aprender seguridad, en base a su propia experiencia directa con las situaciones temidas(1, 8-10, 12, 18, 22, 26, 37). Las intervenciones de re-estructuracin cognitiva, tambin ayudan al paciente a aprender a re-evaluar sus pensamientos automticos en torno a sus miedos(31-33). El cerebro no cierra su desarrollo justamente para favorecer la adaptacin al medio, luego, desde lo biolgico vemos la importancia de la adaptacin al medio como normalidad, proceso permitido por la plasticidad cerebral. El cerebro genera la ligazn del hbito (estmulo-respuesta), es decir ante determinado estmulo reaccion primeramente con lo aprendido hbito. En terapia generar otra respuesta al estmulo abre la posibilidad de competir ambas respuestas y finalmente de tanto optar por la respuesta funcional el paciente no slo rompe el hbito primero (destruyendo la posibilidad de que aparezca la primera respuesta) sino tambin genera un nuevo hbito adaptativo sobre el cual generalizar y poder seguir estimulando respuestas adaptativas(8-10). Las personas con ansiedad y depresin, adoptan estrategias a nivel del pensamiento y las acciones que permitan escapar y/o evitar emociones negativas(6, 34). La evitacin y escape emocional son un poderoso proceso psicolgico, que se fortalecen y as empeoran mutuamente. Tras cada evitacin o escape emocional la cosa temida crece (en cualidad y frecuencia), y el sujeto se debilita; cada vez que escapa exitosamente de una situacin, el sentido de auto-estima decrece, se siente ms deprimido y desesperanzado porque se siente mucho menos competente. La TCC, paradigma prctico que ayuda a cambiar la manera de sentir, evaluando y cambiando el modo en que los sujetos piensan y actan. Es la combinacin de dos diferentes paradigmas teraputicos: terapia cognitiva y terapia conductual. Cmo pensamos afecta la manera en que nos sentimos, que a su vez afecta lo que hacemos. Lo que hacemos despus afecSINOPSIS | ao 23 | n 46 | pg. 17

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ta cmo pensamos, as afectando nuestros sentimientos y as sucesivamente. De vez en cuando, nuestros pensamientos y nuestras acciones se entrelazan en direccin positiva o negativa. Es decir, las cogniciones, emociones y conductas no se experimentan de forma aislada, sino que se superponen significativamente, esto ocurre particularmente en el campo de las alteraciones psicolgicas. El ncleo de las aproximaciones cognitivo-conductuales de hoy en da, sostiene que las personas se alteran no por las cosas en s, sino por su visin de las cosas. Nos gustara luego discutir, si el tratamiento cognitivoconductual del trastorno obsesivo-compulsivo(1, 8-10, 18, 27, 30) tiene pautas que permiten el abordaje eficaz de estos pacientes con sentimientos mixtos de ansiedad y depresin y circuito obsesivo-compulsivo. Luego, es siempre interesante recalcar, que la forma en que los sntomas primarios del TOC se presentan, acompaan en forma patognomnica los temores del sujeto; en detalle, estos miedos suelen ser reflejo del momento vital del sujeto y/o del contexto familiar-socio-cultural de vida y a las caractersticas de personalidad del sujeto en cuestin(8-10). Especficamente, el TOC a cualquier edad, con buen o poco insight y de cualquier dimensin sintomtica(22) se define por miedos automticos e idiosincrsicos (miedo a la contaminacin, a daar a otros, etctera) que estn relacionados con intentos repetitivos de manejar o neutralizar estos miedos; obsesiones y compulsiones respectivamente, definen la topografa de este trastorno. Mowrer(23-25) formul la teora de los dos factores del aprendizaje para explicar la aparicin de los sntomas de evitacin y miedo. Esta teora tambin se ha aplicado para comprender la aparicin y mantenimiento de la conducta obsesivo-compulsiva(1). As, de acuerdo con la teora del proceso de condicionamiento en dos factores, el TOC es pensado como un desorden adquirido a travs del aprendizaje, en personas con una predisposicin biolgica(18). Luego, se hipotetiza, que un miedo inicial a un estmulo o situacin especfico es adquirido va condicionamiento clsico, implicando el apareamiento de eventos aversivos intrnsecos con las situaciones que subsecuentemente vienen a evocar emociones negativas. El malestar y las conductas compulsivas se mantienen luego, por el proceso de condicionamiento operante, dado que la persona aprende a reducir los estmulos aversivos iniciales escapando y ms tarde evitando el miedo asociado al estimulo condicionado(8). Entonces, el tratamiento cognitivo-conductual del TOC est directamente basado en la posicin segn la cual, los pensamientos obsesivos, han sido asociados, por condicionamiento clsico con emociones negativas, que no pudieron ser extinguidos en forma permanente. As, los sujetos sufrientes, han desarrollado conductas de escape y evitacin (como los lavados o chequeos ritualizados y/o compulsivos), que no favorecen la extincin de emociones bsicas por va natural. Exposicion y prevencion de la respuesta (ERP) surge directamente de esta teora. El tratamiento entonces requiere identificacin y exposicin a los estmulos provocadores de la respuesta obsesiva, combinado con la prevencin de cualquier respuesta de evitacin o escape (compulsiones o rituales)(17). A travs de procedimientos de exposicin, los pacientes confrontan reiteradamente los estmulos temidos, bajo condiciones controladas, con la ganancia de disipar o extinguir los
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miedos del paciente y adquirir una sensacin de seguridad en presencia del estmulo. El estmulo exacto al que se expone el paciente, depende del trastorno de ansiedad especfico a tratar, y con protocolos e intervenciones especializados para cada trastorno de ansiedad(30). En trminos prcticos, ayudamos al paciente a exponerse a los estmulos temidos, y fomentamos la inhibicin de cualquier conducta que busque terminar esta exposicin, as los pacientes tienen oportunidad de experimentar que las cosas que temen, en la realidad no suceden. EPR rompe el reforzamiento que los rituales ejercen sobre la veracidad de las ideas obsesivas. El mecanismo cerebral por el cual se piensa que opera EPR, es la habituacin. La habituacin ocurre cuando el bombardeo contnuo a las neuronas sensoriales resulta en fatiga y por lo tanto, en extincin de la ansiedad(14). Las intervenciones de re-estructuracin cognitiva, tambin ayudan al paciente a aprender a re-evaluar sus pensamientos automticos en torno a sus miedos(32, 33). Investigadores y clnicos han analizado diferentes tipos de EPR, y encontraron que si bien en todos los casos los pacientes con TOC demuestran una reduccin sintomtica que se mantiene en el tiempo, no todas las exposiciones son igualmente efectivas(1). As, las exposiciones controladas por el terapeuta, son significativamente ms eficaces que las controladas por el paciente (tarea o auto-ayuda)(1). Se hipotetiza que la diferencia puede deberse a que a veces los pacientes dan por terminada la exposicin en forma prematura; tambin a la habilidad del terapeuta para calibrar correctamente el malestar durante la exposicin; y a causas no especficas del tratamiento, como es el vnculo teraputico. Adems algunos investigadores(1) sostienen que el trabajo cognitivo durante la exposicin afecta positivamente los resultados. Creemos que la combinacin de exposiciones controladas por el terapeuta y por el paciente permiten a ste ganar confianza, practicar y afianzar lo aprendido con el terapeuta, en forma independiente de su proteccin y direccin. No se encontraron diferencias significativas entre la exposicin gradual y por inundacin(1); sin embargo, la mayora de los terapeutas prefieren la modalidad gradual, ya que disminuye el abandono de la terapia por parte de los pacientes. Asimismo, algunos investigadores(1, 28) sostienen que la prevencin total de respuesta es ms efectiva que la prevencin parcial de respuesta; es decir, la terapia con prevencin total de realizar los rituales/compulsiones, favorece ms las conductas adaptativas, ya que aumenta el insight al menguar el reforzamiento negativo que el ritual/compulsin genera sobre el contenido de la idea obsesiva y favorece la habituacin natural a las emociones negativas. Los pacientes con ideacin sobrevalorada, frecuentemente reciben terapia cognitiva junto con EPR, para facilitar y aumentar la eficacia de la EPR. El propsito de usar herramientas cognitivas es lograr que el paciente se involucre en la EPR; es decir, reducimos las irreales y exageradas probabilidades de que las consecuencias temidas sean reales, al repetir la desconfirmacin del dao esperado(1-28). Se identificaron errores cognitivos que mantienen y conforman las obsesiones y compulsiones(32, 33, 35): responsabilidad inflada, fusion accin-pensamiento, importancia excesiva del pensamiento, excesiva necesidad de control, sobre-estimacin de riesgos, intolerancia

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a la incertidumbre y perfeccionismo. La modificacin de estas creencias irracionales, con herramientas cognitivas, refuerza la eficacia teraputica de la EPR(35). A veces los pacientes modifican sus cogniciones lo suficiente al momento de proceder con la exposicin in vivo. Sin embargo, si los terapeutas reevaluaran sus creencias, encontraran que sus cogniciones falsas no han cambiado realmente. Por ello, los ejercicios de EPR repetidos, brindan cambios cognitivos ms permanentes. Las investigaciones cognitivas (errores cognitivos prevalentes que dan especificidad al TOC, tipo de procesamiento de informacin que caracteriza a estos pacientes), no alcanzaron a cambiar los lineamientos bsicos del tratamiento, ya que nuestra clnica nos permite afirmar que slo la habituacin (mecanismo neuronal que surge de exponer y no permitir la respuesta compulsiva) favorece el razonamiento sobre los errores cognitivos que estn en la base de las ideas obsesivas. As, la exposicin, herramienta creada para los trastornos de ansiedad, vemos que tiene la propiedad de modificar los sentimientos de ansiedad depresin y asco, como as tambin los pensamientos y conductas que tan complejamente se entrecruzan en este trastorno paradigmtico y siempre severo que es el TOC. Conclusin La causa ltima del TOC es una imbricacin de factores biolgicos, genticos y ambientales. El tratamiento cognitivo-conductual del TOC se basa en la idea de que los sntomas primarios son adquiridos por aprendizaje condicionado y reforzado secundariamente; es decir, los pensamientos intrusivos son experiencias normales, a veces a partir de estmulos externos, a partir de temores, a partir de hechos no predecibles, o en relacin a temas taboo como el sexo, la violencia, las blasfemias, etc. Sin embargo, estas intrusiones pueden devenir en obsesiones clnicas si la persona le brinda un alto nivel de importancia al pensamiento negativo intrusivo, por la cualidad emocional que acompa la intrusin. La intrusin de caractersticas siempre negativas, adquiere as veracidad por la respuesta emotiva que genera y que la persona no puede dejar pasar. Una vez consolidada la preocupacin, los mecanismos para eliminarla o prevenir sus consecuencias terribles, refuerzan negativamente las obsesiones, ya que si bien reducen el malestar en el corto plazo, disminuyen la capacidad del sujeto de funcionar adaptativamente ya que incrementan la frecuencia de intrusiones al tiempo que preservan los errores cognitivos de los pensamientos intrusivos. As la herramienta de EPR, es efectiva en tanto previene la ejecucin de conductas abiertas o encubiertas de seguridad o evitacin (compulsiones, rituales) posibilitando la auto-correccin de los pensamientos desadaptativos y as modificando las emociones negativas que acompaan este cuadro. En conclusin, el modelo cognitivoconductual pone nfasis en el aspecto funcional del fenmeno obsesivo, que unifica todas las dimensiones o contenidos que adquieren estos patrones de pensamientos intrusivos disfuncionales y las estrategias para reducir el consiguiente malestar emocional. EPR sigue la lnea del mecanismo de formacin y mantenimiento de los sntomas obsesivos, utilizando el contenido individual como ejemplo sobre el cual aprender conductas funcionales.

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Psicofarmacologa: Bibliografa BIBLIOGRAFA


Mdico Especialista en Psiquiatra. Psiquiatra del Departamento de Psiquiatra CEMIC. Magister en Psiconeurofarmacologa. Jefe de Trabajos Prcticos, 2da Ctedra de Farmacologa (UBA). Profesor Asistente de Farmacologa General y Farmacologa Clnica 1 y 2, Instituto Universitario CEMIC. Profesor Asistente de Farmacologa y Farmacologa aplicada, Escuela de Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires. Miembro del Comit Editorial de Sinopsis. Casi Mdico Especialista en Farmacologa Clnica. Conflictos de Inters: Gerente Regional de Farmacovigilancia y Seguridad de Drogas de Teva Pharmaceuticals para Latinoamrica. Asesor Mdico de Ivax Argentina. email: pieczanski@gmail.com

Dr. Pedro Pieczanski

Como planteara Sergio Halsband en el comentario de libros de Sinopsis 43, existen varias maneras de abordar la psicofarmacologa en el espacio de un libro. En aquella oportunidad el acercamiento fue con un enfoque teraputico y reflexivo desde lo epistemolgico. Esta vez apuntamos a un enfoque psicofarmacolgico estricto, con una gran influencia de mi visin. La misma se centra principalmente en el aporte docente, en recurrir a las fuentes y a las bases histricas para comprender el presente, en entender la utilidad de la herramienta farmacolgica desde sus modos, mecanismos y efectos; aportando tambin, y quizs guiado por los conflictos de inters, autores con una mirada crtica del devenir farmacolgico y principalmente, psicofarmacolgico. Dado lo extenso del rea, probablemente encontremos en el futuro ms comentarios de libros sobre psicofarmcologa. Los comentarios de los libros que siguen a continuacin son de exclusiva autora y responsabilidad ma, claramente subjetivos, y no reflejan, o al menos no intentan reflejar, la opinin y parecer del resto de los miembros del comit editorial de sinopsis, ni de APSA.

The Prescriber's Guide (Essential Psychopharmacology Series) Stephen Stahl Cambridge University Press, 2009

Stahl es una de las lecturas indispensables en Psicofarmacologa. Probablemente sea un autor conocido para todos nosotros, unos lo ubicarn por sus controvertidas recomendaciones para algunos tratamientos, otros por los cargos que ha perdido en su carrera profesional y los terceros por su gran capacidad docente. Es el autor de gran cantidad de grficos, esquemas y dibujos que todos hemos utilizado en nuestras presentaciones y de la seccin Brainstorms del Journal of Clinical Psychiatry, un clsico. Este es el libro para tener en la mesa del escritorio. De rpida consulta, droga por droga, en orden alfabtico, con toda la informacin para una prescripcin adecuada. Incluye informacin regulatoria sobre indicaciones aprobadas y usos off label. Excelente diseo, colores, imgenes y un enfoque docente didctico como Stahl nos tiene habituados. En beneficio de la consulta rpida, tiene cierto detrimento en la profundizacin, por lo que no es el texto adecuado para un acercamiento exhaustivo farmacolgico para especialistas, ni para cargar, por su tamao, en el bolso para una atencin en clnica, institucin o domicilio. Un hallazgo el apartado Pearls, en cada una de las drogas, con pequeas sugerencias prcticas de un gran psicofarmaclogo. No hay que pedirle a este libro lo que no es, y no es un libro de teraputica.

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Manual of Clinical Psychopharmacology Alan F. Schatzberg Jonathan O. Cole Charles Debattista American Psychiatric Publishing, 2010.

Clsico de los clsicos, prximo a cumplir tres dcadas. Indispensable para la prctica clnica. Est un poco infiltrado en esta seleccin ya que, como su ttulo lo indica, el manual brinda un enfoque clnico de la psicofarmacologa, esto es, vinculado al tratamiento de los cuadros psiquitricos, de la teraputica, y no slo de la psicofarmacologa. Con una fuerte orientacin DSM es un manual basado en la evidencia, pero que no deja de incluir la opinin de los autores y no se hace dificultoso distinguir una de otra. Bien ilustrado y con tablas que agrupan y resumen informacin central. Sin dudas un gran manual, que podrn aprovechar principalmente residentes. Como destacado tiene dos apartados, uno de tratamiento en la emergencia y otro de abuso de sustancias. Setecientas pginas de gran inters y todo lo actualizado que puede estar hoy en da, un libro de texto, sobre una disciplina bien dinmica. Su sptima edicin es de 2010.

The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology Alan F. Schatzberg Charles B. Nemeroff American Psychiatric Publishing, 2009.

El anterior es el manual, este es el libro de texto. Desde que el colegio (norte) americano de psicofarmacologa no progresa ms all de su quinta generacin, este es el libro de texto que puede reemplazarlo. No tiene la profundizacin en la informacin bsica y neurofisiolgica que tena el del colegio, y que estimulaba el pensamiento sobre la farmacodinamia de los psicofrmacos. Este libro es correcto hasta el extremo, y no deben haber quedado muchas referencias importantes, fuera de las incluidas en el captulo. Atencin al lector desprevenido, tengan presente que, a diferencia del libro de Stahl y del manual de Schatzberg, esto es un libro de texto, con todas las letras (t-e-x-t-o); por lo tanto abarca, en sus cinco secciones, desde lo bsico a lo clnico, desde la neurobiologa a la psicofarmacoterapias, desde la teora, a la prctica. Este texto de la APA siempre acerca novedades y vislumbra futuros posibles. Una caracterstica que puede ser una debilidad o una fortaleza es que cuenta con un gran nmero de colaboradores. Esto permite encontrar grandes diferencias entre los captulos, pero vuelve la lectura ms dinmica y menos rutinaria. Varios de los captulos hacen reflexionar sobre cmo se expande el horizonte teraputico de nuestra profesin y cuenta con una gran cantidad de informacin farmacolgica. Sin duda, EL libro de textos, pero slo para seriamente interesados. No debera faltar en ninguna clnica o servicio que se precie de tal.

Handbook of Psychiatric Drug Therapy Lawrence A. Labbate Maurizio Fava Jerrold F. Rosenbaum George W. Arana Lippincott Williams & Wilkins, 2010

Herramienta esencial para los psiquiatras apurados, por suerte ltimamente, son cada vez menos; o tal vez para estudiantes con poco tiempo. Claramente, un libro conciso. Pude servirnos en una guardia donde se trabaje mucho, y debamos consultar velozmente. Incluye cierta informacin que contiene el de Stahl, pero con otra presentacin, menos didctica y amigable. Organiza las drogas no por orden alfabtico, sino por orden clnico. Pienso que dividir un libro de psicofarmacologa en Drogas para el tratamiento de la depresin o Drogas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad poco tiene que ver con el acercamiento psicofarmacolgico de hoy en da. La introduccin clnica antes de cada captulo es muy pobre, sera ms til ir directamente al grano y derivar al lector a otros textos para un acercamiento a la patologa. Ninguna explicacin de cuatro pequeas hojas sobre Esquizofrenia puede convencer. Este comentador no es muy amigo de los Handbooks, capaz es por eso que no es muy amigo de este libro. Es un libro liviano, como su contenido.

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The Creation of Psychopharmacology David Healy Harvard University Press, 2004.

Este es un libro que debera ser ledo por todos los que prescriben psicofrmacos. Para quienes no conocen a Healy, los remitimos a Sinopsis nmero 44, o a la entrevista en el nmero 94 de la revista Vertex. Para los que lo conocen, entiendo que ya saben de qu trata este libro. Healy es el historiador moderno de la psicofarmacologa y sus opiniones, siempre controvertidas, han hecho temblar al establishment psicofarmacolgico en varias oportunidades. Es un libro que nos sigue recordando que no estamos solos en este mundo y que no todo lo que hacemos, hemos decidido hacerlo por nosotros mismos, aunque no lo sepamos. Por suerte todava hay psiquiatras que, aunque coincidamos con ellos o no, acercan ideas para debatir. Se lee casi con la cadencia de una novela.

Concise Guide to Psychopharmacology Lauren B. Marangell James M. Martinez American Psychiatric Publishing, 2006

Ya he comentado mi idea sobre los handbooks, pero si alguno quiere uno, yo recomiendo este. Cumple el rol, es breve, liviano, sin pretensiones, entiende lo que es un handbook y que cosas uno busca ah y que cosas no; estas ltimas las evita. El original tiene tamao de bolsillo, se consigue gratis en la web y podemos imprimirlo en ese mismo tamao. Organizado por grupo de frmacos, aporta comparaciones entre ellos. La informacin sobre antipsicticos clsicos es muy limitada, pero tiene un aporte muy interesante sobre estimulantes, muchas veces ausentes en estos libros. Qued un poco viejo para con la informacin de nuevas molculas.

Historia de la Psicofarmacologa Francisco Lpez-Muoz, Cecilio lamo Gonzlez Editorial Mdica Panamericana, 2007

El libro que todos a los que nos gusta la historia, la psiquiatra y la farmacologa hubiramos querido escribir. Es por eso que leerlo genera una sana? envidia. Consulta permanente para preparar clases, ateneos y desasnarnos en la historia de esta disciplina. Los autores son espaoles. Son tres tomos que alcanzan aproximadamente 2000 pginas y 90 captulos. El texto incluye adems de historia, el proceso de la investigacin clnica, teoras neurobiolgicas, tratamiento de la patologa psquica en la antigedad clsica y el Medioevo, tratamiento de la locura durante el siglo XIX, el papel de las neurociencias en la evolucin histrica de la psicofarmacologa, del descubrimiento del ADN a la era de la genmica: Psicofarmacologa a la carta?, modelos animales de enfermedad mental desde la perspectiva histrica, varios captulos sobre la historia de cada uno de los grupos de psicofrmacos, etc, etc, etc, y etctera. Ya vendr el tiempo de criticarlo, de encontrarle sus errores histricos y de evaluar sus limitaciones, pero por ahora es el momento de celebrar esta obra. Confieso que no lo he ledo todo. Confieso tambin que lo he prestado y no ha regresado.

Stahl Illustrated Series Stephen Stahl Cambridge University Press

Estas series incluyen libros, todos con un formato similar, bien diseados, didcticos, desde lo bsico hasta hiptesis ms modernas, con un enfoque centrado en lo farmacolgico. Podra haber sido un solo libro pero Stahl, y su editor, distribuyeron los grupos de psicofrmacos en obras separadas. Imperdible para iniciados, una herramienta muy til para docentes, en ocasiones limitado para especialistas, y principalmente para aquellos con una mirada habitualmente profunda, crtica y dura de satisfacer, lo que celebramos. Algunos de los ttulos: - Stahls Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. - Stahls Illustrated Mood Stabilizers. Stahls Illustrated Antidepressants Stahls Illustrated Antipsychotics: Treating Psychosis, Mania, and Depression

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