TRATARE DE LLEGAR AL TERMINO

ESTRATEGIAS EN LA PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO

PROFESOR CONSULTANTE DR. JOSE OLIVA RODRIGUEZ
HOSPITAL RAMON GONZALEZ CORO

Prevencin del parto pretrmino

El parto pretrmino constituye la mayor causa de morbimortalidad perinatal. Se ha desarrollado un nmero extenso de investigaciones tanto en mujeres de bajo como de alto riesgo de presentar un TPP espontneo No se ha producido un descenso importante de su incidencia en los ltimos 50 aos en pases desarrollados

SUPERVIVENCIA SEGN EDAD GESTACIONAL

EDAD GESTACIONAL 22-24 25-27 28-30 31-33 34-36 SUPERVIVENCIA % 5-40 55-75 80-85 95-100 100

Parto pretrmino. Problema obsttrico significativo por:

1.-Contribuye al 70% de las muertes
perinatales

2.-Asociado a una morbilidad inmediata y a

A.-Sndrome de dificultad respiratoria B.-Enterocolitis necrotizante C.-Hemorragia intraventricular D.-Enfermedad pulmonar crnica E.-Parlisis cerebral F.-Retardo mental

largo plazo donde se incluyen:

PARTO PRETERMINO PREVIO RIESGO DE RECURRENCIA

DESPUES DE UN PARTO PRETERMINO EL RIESGO DE RECURRENCIA EN EL SIGUIENTE EMBARAZO ES DE 20%. DESPUES DE 2 PARTOS PRETERMINOS EL RIESGO ES DE 35-40% SI EL ULTIMO PARTO FUE A TERMINO, PERO EL ANTERIOR FUE PRETERMINO EL RIESGO ES INTERMEDIO

PARTO PRETERMINO.RIESGO DE RECURRENCIA

EL PARTO PRETERMINO TIENDE A RECURRIR EN LA MISMA EDAD GESTACIONAL LOS PARTOS PRETERMINO CON EDADES GESTACIONALES MAS TEMPRANAS TIENEN EL MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA ESTO REFLEJA PRESUMIBLEMENTE DIFERENTES ETIOLOGIAS PREDOMINANDO EN DIFERENTES EDADES GESTACIONALES

CATEGORIAS ETIOLOGICAS QUE RESULTAN EN PARTO PRETERMINO

1.-Trabajo de parto pretrmino 50% 2.-Rotura prematura de membranas pretrmino 30% 3.-Indicado o iatrognico 20%

PARTO PRETERMINO
MULTIPLES ESTUDIOS SE HAN REALIZADO PARA INVESTIGAR ESTA PATOLOGA Y, AUNQUE EXISTEN NUMEROSOS AVANCES, LOS PERINATLOGOS CONTINAN ENFRENTNDOSE AL PROBLEMA, DEBIDO A QUE NO SE HA PRODUCIDO UNA DECLINACIN EN LA INCIDENCIA DEL PARTO PRETRMINO ESPONTNEO

PARTO PRETERMINO.

TODAS LAS ESTRATEGIAS IMPLICADAS ESTN DIRIGIDAS A LA PREVENCIN:

Del trabajo de parto pretrmino. Del parto pretrmino. De las consecuencias potenciales del parto pretrmino para el recin nacido.

PARTO PRETERMINO En todas estas etapas se han realizado intentos para

Definir poblaciones de riesgo Intervenciones teraputicas ( principalmente farmacolgicas) Reorganizaciones de los sistemas de salud Los perinatlogos quedamos con el sentimiento desagradable de que se interviene demasiado tarde

PARTO PRETERMINO
Las estrategias preventivas aplicadas con la finalidad de reducir la incidencia de parto pretrmino se han dirigido primariamente a:

Prevenir el inicio del trabajo de parto HAN TENIDO POCO EXITO

PARTO PRETERMINO
EL DIAGNOSTICO DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PERMANECE IMPRECISO DEBIDO A LA PERDIDA DE METODOS DIAGNOSTICOS CONFIABLES Y DE MARCADORES PRONOSTICOS ESTO ESTA INFLUIDO POR LAS MULTIPLES ETIOLOGIAS DEL PARTO PRETERMINO Y, PRINCIPALMENTE, LA FALTA DE MARCADORES ETIOLOGICOS PERTINENTES QUE REALMENTE PODRAN EXPLOTARSE ANTES QUE EL NACIMIENTO PRETERMINO OCURRA

PARTO PRETERMINO. INTERVENCIONES SUGERIDAS

Diseadas para prevenir el trabajo de parto pretrmino Basadas en la identificacin de gestantes de riesgo a las que se les ofrece un programa de prevencin con:
Suplementos nutricionales. Atencin prenatal ms intensa.

actividades que puedan provocar un riesgo durante el embarazo.

Apoyo social y limitacin de las

Resultados de estudios de puntaje de riesgo

Autor
CREASY 1980 HERRON 1982 MAIN 1987 HOLBROOK 1989 MERCER 1996 NULIPARAS MULTIPARAS

Pacientes 966 1150 391 7329 2929 1218 1711

Sensibilidad 64 44 26 41 18 24

VPP 30 4 18 25 33 31

SISTEMA DE PUNTAJE DE RIESGO

Resultados decepcionantes POR
VALOR: Identificar gestantes que pudieran beneficiarse por otros metodos de pesquisaje

Bajo valor predictivo positivo 15-30%

VENTAJAS. Simple, bajo costo, seguro, aceptable tanto por la gestante como por el clnico

Tratamiento Antibitico en :
Bacteriuria asintomtica Vaginosis bacteriana

PARTO PRETERMINO. ESTRATEGIAS DE PREVENCION

Los beneficios del tratamiento antibitico de disminuir la frecuencia del parto pretrmino vara de poblacin a poblacin.

Tratamiento con PROGESTERONA que se ha asociado con una disminucin del 50% en el riesgo de parto pretrmino sin efecto en el pronstico neonatal.

Cerclaje

Infeccin y parto pretrmino

Vaginosis bacteriana: No se recomienda el pesquisaje, slo en gestantes de alto riesgo, ni tratamiento a las asintomticas. Trichomonas vaginalis: Controversias en relacin al tratamiento en gestantes asintomticas. En el estudio NICHD (N Engl J Med. 2001;345:487.) el tratamiento se asoci a un incremento del parto pretrmino.

PARTO PRETERMINO. OTRAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN.II

Identificacin de los primeros sntomas de trabajo de parto.

Educacin de la gestante para detectar los mismos Vigilancia de la actividad uterina en el hogar, que tiene un modesto efecto sobre la frecuencia del parto pretrmino y que resulta costosa siendo difcil extrapolar cualquier resultado obtenido a otros lugares.

METODOS BIOFISICOS
1.-Monitoreo de la actividad uterina Katz 86 Iams 88 Sachs 91 Wapner 95 Dyson 98 La sensibilidad y el valor predictivo positivo de estos estudios son bajos.

PARTO PRETERMINO. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN III

Tratamiento antibitico despus del comienzo del trabajo de parto (sin utilidad) o de la ruptura de membranas: prolongar la gestacin, disminuir el riesgo de corioamnionitis. Tocolisis : Permitir la administracin de corticoides o contribuir al traslado de la gestante.

PERSPECTIVAS EN LA PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO.

ALGUNOS HAN PROPUESTO QUE EL FALLO RELATIVO DE LOS PROGRAMAS PREVENTIVOS PUEDE SER DEBIDO A LA TENDENCIA DE ESTOS A SER MUY DIRIGIDOS, YA QUE, CON FRECUENCIA, SON DISEADOS PARA REDUCIR LA TASA DE NACIMIENTOS PRETERMINO EN MUJERES DE ALTO RIESGO.

PERO

CONTINUACION 2
EL 60% DE LOS NACIMIENTOS PRETERMINO SE PRODUCE EN MUJERES DE BAJO RIESGO UNA HISTORIA DE RESULTADOS OBSTTRICOS ADVERSOS TIENE GRAN EFECTO SOBRE EL RIESGO DE PARTO PRETRMINO, PERO ES DIFCIL DE SER TRATADA ESPECFICAMENTE MUCHOS FACTORES PUEDEN INTERACTUAR DE UNA MANERA COMPLEJA.

por eso se han propuesto

CONTINUACIN 3
Se ha propuesto estrategias basadas en reducir la exposicin a factores de riesgo conocidos y que interesen a todas las gestantes: Implementacin de una poltica social y educacional Organizacin de campaas de informacin dirigidas a las adolescentes Prevencin de los riesgos de conducta Pesquisa y manejo de problemas psicolgicos Identificacin y manejo de mujeres con riesgos mdicos especficos.

PARTO PRETERMINO
ALGUNOS AUTORES CONSIDERAN QUE LA COMPRENSIN DE LOS MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Y SUS CONEXIONES CON FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS ESTN MUY FRAGMENTADOS PARA QUE LAS MEDIDAS DE PREVENCIN SEAN EFECTIVAS POR TANTO LAS PERSPECTIVAS PARA REDUCIR LA TASA DE NACIMIENTOS PREMATUROS DESCANSA EN LA INVESTIGACIN

PERSPECTIVAS DERIVADAS DE LA INVESTIGACIN

PROGRESOS RECIENTES NOS HAN PERMITIDO COMPRENDER CMO LAS PROSTAGLANDINAS, LA OXITOCINA Y CIERTOS COMPLEJOS ENZIMTICOS (METALOPROTEASAS) INICIAN EL PARTO, MANTIENEN LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y DEGRADAN LAS MEMBRANAS FETALES, AUNQUE LOS EVENTOS QUE INICIAN ESTOS PROCESOS AN SON DESCONOCIDOS

( sobre factores psico-sociales) INFECCIONES UROGENITALES INFECCIONES PERIODONTALES)

STRESS MATERNO.Y/O FETAL

PARTO PRETERMINO
La hemorragia placentaria que, aunque mnima, induce la produccin de trombina, puede activar los sistemas enzimticos comprometidos en la degradacin de las membranas y en las contracciones uterinas.

La sobredistensin uterina puede aumentar la sntesis de prostaglandinas , oxitocina y enzimas responsables de la degradacin de las membranas.

Para esclarecer la relacin entre estos mecanismos y el riesgo de parto pretrmino varios autores han planteado la participacin de factores genticos.

Factores genticos y parto pretrmino

Historia previa Existencia de fragmentos polimorfos de ADN en genes candidatos asociados con el parto, quedando incluidos entre ellos : PARA Receptores de oxitocina Hormonas corticoadrenales Receptores de tromboxano A2 Endotelina 1 F actina FNT-

PARTO PRETERMINO. FACTORES GENETICOS

Presencia de genes candidatos. Mutaciones de genes que codifican citoquinas pueden aumentar la susceptibilidad a la infeccin y la inflamacin, pero pocos estudios han hallado una conexin con el parto pretrmino. Factores genticos implicados en ciertas vasculopatas placentarias. Hiperhomocisteinemia (dficit de folatos, vit B 12 y mutacin en un gen que codifica la metilenetetrahidrofolato reductasa) aumenta el riesgo de pre-eclampsia , tromboembolismo y enf. Coronaria, pero se desconoce su efecto sobre el parto pretrmino. Se ha sugerido disfuncin de genes que codifican citocromos que estn involucrados en la desintoxificacin. Tal disfuncin puede aumentar los efectos de la exposicin al tabaco o a ciertos tipos de exposicin profesional.

GENETICA Y PARTO PRETERMINO

Se ha reportado una interaccin entre un genotipo de FNT- , vaginosis bacteriana y PPT Posiblemente por
Suceptibilidad del husped a factores ambientales como es la hiperrespuesta del gen de FNT- a la infeccin genital, lo que puede promover la RPM y el PPT
Robert AK. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180:1297. Macones G. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184:S3.

PARTO PRETERMINO PERSPECTIVAS EMBARAZO MULTIPLE

EL 15-20% DE LOS PARTOS PRETRMINO SON RESULTADO DEL EMBARAZO MLTIPLE TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD RESPONSABLES DEL 30-60% DE LOS EMBARAZOS MLTIPLES (10-20% POR REPRODUCCIN ASISTIDA Y 20-40% POR TRATAMIENTO CON INDUCTORES DE LA OVULACION SLO) ESTRATEGIAS PROPUESTAS

CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD. CONTINUACION

REDUCIR EL NMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS. ({ESTO REDUCE LA TASA DE XITOS DE 30% A 10%) . SOLUCIN PROPUESTA ADAPTAR EL NMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS A LAS CARACTERSTICAS DE CADA MUJER: EDAD, CAUSA DE INFERTILIDAD, TASA DE FERTILIZACIN.

PARTO PRETERMINO INDUCTORES DE LA OVULACION

CONOCIMIENTO DE LOS EFECTOS DE LOS INDUCTORES DE LA OVULACIN MEJORAR LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS ( REDUCIR EL NMERO DE EMBARAZOS MLTIPLES SIN AFECTAR LAS TASAS DE XITOS)

CONCLUSIONES 2
EL CONOCIMIENTO DE LA FISIOPATOLOGA Y DE CIERTAS PRCTICAS ES AUN INSUFICIENTE PARA PERMITIR DESARROLLAR ESTRATEGIAS PREVENTIVAS MS EFECTIVAS.

SE HA IDENTIFICADO REAS EN LAS QUE SE PUEDE PROGRESAR : INFECCIN, FACTORES HORMONALES, CONTROL DEL EMBARAZO MLTIPLE.

CONCLUSIONES 3
AUNQUE SE HA REALIZADO CONSIDERABLES PROGRESOS EN LOS CUIDADOS DE LOS RECIN NACIDOS PREMATUROS, LAS ESTRATEGIAS NO HAN PODIDO MEJORAR SIEMPRE LAS SECUELAS A LARGO PLAZO.

NUESTRAS ESPERANZAS SE CENTRAN, POR TANTO, EN MEJORAR ESTOS CONOCIMIENTOS Y EN LA ADAPTACIN DE MTODOS PREVENTIVOS APROPIADOS A LOS DISTINTOS MECANISMOS COMPROMETIDOS

Prevencin del parto pretrmino.

La identificacin de las pacientes con riesgo de PPT constituye un reto importante para la medicina fetal. La efectividad de las intervenciones para prevenir o detener este proceso permanece controversial.

PARTO PRETERMINO
EL MANEJO DEL PARTO PRETRMINO PERMANECE MUY LIMITADO.

SE HA DIRIGIDO MUCHO LA ATENCIN A LA INHIBICIN DE LA ACTIVIDAD UTERINA Y MUY POCO A CONTROLAR LA MADURACIN CERVICAL.

Metodos de pesquisa
1.-Sistemas de puntaje de riesgo 2.-Mtodos bioqumicos 3.-Mtodos biofsicos 4.-Mtodos para evaluar la presencia o el riesgo de invasin microbiana o estmulo inflamatorio 5.-Factores genticos

Mecanismos sugeridos que tratan de explicar cmo el acortamiento cervical lleva al PPT
Riesgo incrementado de ascensos de microorganismos hacia la interfase coriodecidual, lo que predispone a la liberacin de estmulos inflamatorios (citoquinas), las que, eventualmente, estimulan las contracciones miometriales o la RPMPT mediada por proteasas.

Prevencin del parto pretrmino

Est bien establecido que el riesgo de PPT espontneo, especialmente antes de las 35 semanas, aumenta a medida que disminuye la longitud cervical. Los mltiples estudios realizados son heterogneos ( variaciones en el concepto de cuello corto ) con diferentes resultados en las pruebas de cribaje empleadas.

ULTRASONIDO DEL CERVIX

EN GESTANTES ASINTOMTICAS CON UN CERVIX CORTO EL RIESGO DE PARTO PRETRMINO AUMENTA A 4% CON LONGITUDES CERVICALES ENTRE 11 Y 20 mm, A 10% CON LONGITUD DE 10 mm o menos Y a 50% cuando es de 5 mm o menos

Prediccin del parto pretrmino por US_TV. Valor de corte de la long cervical < 25mm.
REFERENCIA EG EN *EG 32 semanas SEM Iams 1996 Oliva 1996 Berghella 1997 Berghella 1999 Heath* 1998 Taipale 1998 Hassan *2000 Guzmn 2001 * 2001 24 26-28 14-30 14-17 23 18-22 14-24 15-24 15-24 SENSIBILIDAD VPP 37 27 59 39 68 19 15 73 82 18 50 45 70 13 6 32 24 16

LA LONGITUD CERVICAL EN LAS GESTANTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO NO HA QUEDADO BIEN ESTABLECIDO: Edad gestacional para el examen. Punto de corte para la longitud cervical. Necesidad de examen evolutivo. Frecuencia de los exmenes.

Aspectos importantes a considerar en la medida de la longitud cervical

1.-Tcnica empleada. 2.-Curvatura cervical. 3.-Efectos de la vejiga llena. 4.-Efectos de la presin fndica. 5.-Tunelizacin. 7.-Hidrosonografia. 8.-Ultrasonografia 3D.

Alternativas a la medida de la longitud cervical

-Presencia o ausencia de tunelizacin.

(dilatacin del OCI al menos de 5 mm). No debe ser tomada como una variable independiente al coexistir con modificaciones de la LC.

1.-Longitud de la tunelizacin. 2.-Porcentaje que representa la tunelizacin. 3. Indice cervical 4.-Volumen cervical con 3 D ( No brinda informacin adicional segn Strauss. Bega considera que permite una mejor evaluacin del crvix ). 5.-Dilatacin de 2-4 mm del canal cervical en toda su longitud

Ancho del tunel C Longitud del tnel A Longitud funcional del cervix B

% de tunelizacin A/A+B

De Carvalho y cols. Prediction of preterm delivery in the second trimester. Obstet Gynecol. 2005; 105:132.
Longitud Riesgo de Parto cervical Pretrmino < 34 20 mm sem Con parto pretrmino previo Con tunelizacin Con las 3 variables 7% 18% 34% 50%

CONCLUSIONES
LOS DATOS PUBLICADOS MUESTRAN UN INCREMENTO EN LA FRECUENCIA DE LOS NACIMIENTOS PRETRMINO. LOS AVANCES EN LA PREVENCIN DEL PARTO PRETRMINO HAN SIDO MODESTOS. UNA DE LAS DIFICULTADES ENCONTRADAS ES LA DIVERSIDAD DE MECANISMOS ETIOLGICOS IMPLICADOS EN EL PARTO PRETRMINO.

SABIA QUE LLEGARIA

GRACIAS