HEMODILISIS

Autores

Dr. Amaury Lorenzo Clemente Dra. Evangelina Barranco Hernndez

Colaboradores Dr. Pedro A. Ponce Perez, Dr. Gerardo Borroto Daz, Dr. Carlos Guerrero Daz, Dra Martha Gonzlez lvarez, Dr. Guillermo Guerra Bustillo, Lic Magalys Pacheco Fuentes, Lic Dulce M. Sanz Guzmn, Lic Nancy Gonzlez Piedra, Lic Marcelina Ferrer Adams, EE Caridad Casimiro Collazo, EE Raquel Santullano Ronda, EE Zunilda ValdsRodrguez, EE Misleydis Hernndez Otoo, EE Caridad Morera Fernndez, EE Shirley Rojas Segura, Lic. Juan Ramn Montalvo, Lic. Dianelys Fonseca. Servicio Nefrologa

INTRODUCCIN La hemodilisis (HD) constituye una modalidad teraputica de sustitucin de la funcin renal que hoy es aplicada mundialmente a cerca de 1 milln de pacientes con fallo renal y que puede garantizar por varios aos una adecuada calidad de vida en estos enfermos. Para ello, es necesario garantizar la eficacia de la misma, que es igual a controlar la suma de los mltiples detalles que la integran y que a largo plazo determinan la supervivencia del enfermo y las propiedades de la misma. Constituye una tecnologa moderna y sofisticada que permite realizar el proceder con seguridad y eficiencia, lo cual debe lograrse con calificacin profesional del personal que la atiende, quienes deben conocer adecuadamente sus atribuciones, funciones y obligaciones. Una unidad de hemodilisis (UHD), en la cual la vida de un ser humano depende de nuestra accin, debe tener como fundamento, para todo el personal que labora en la misma, una alta capacitacin profesional y un gran sentido de la responsabilidad para prevenir y evitar accidentes agudos y morbilidad a largo plazo. El equipo multidisciplinario de atencin (mdicos, enfermeras, psiclogos, rehabilitadores, dietistas, trabajador social, auxiliares, etc.) debe velar por ello y asumir su responsabilidad individual con responsabilidad y certeza DESARROLLO Aspectos generales de organizacin estructural y funcional de la UHD

Desde el punto de vista constructivo la unidad debe estar integrada por las siguientes zonas: rea limpia para preparacin de los materiales. rea sucia para el lavado de los materiales recuperables y la eliminacin de desechos de secreciones y otros. reas de reuso de dializadores independientes de acuerdo a marcadores virales rea de trabajo (reas independientes para pacientes con hepatitis B (obligatorio) y Hepatitis C (aconsejable) con respecto a los casos limpios. rea de taquillas y baos separados para el personal y pacientes. rea para la planta de tratamiento de agua Locales apropiados para el almacenaje de los insumos, frascos, concentrado, dializadores, lneas, material estril, desechos con riesgo biolgico as como otros desechos de la unidad. Otros locales como: pantry, oficinas del jefe de departamento y de la jefa de enfermeras, rea de examen mdico, rea para reparacin de los riones artificiales, etc.

La unidad cuenta con una capacidad mxima variable de mquinas o rin artificial (RA) de HD, que trabajan alrededor de 14 horas diarias de lunes a sbado. Cada RA asume el mximo de 6 enfermos. Los pacientes se dializan tres veces por semana en dos tipos de frecuencia, lunes, mircoles y viernes, o martes, jueves y sbado. Cada da se dializan 3 grupos de pacientes durante aproximadamente 4 horas, lo que totaliza la cifra de pacientes como capacidad total de la unidad. Recursos humanos de la UHD

Personal
Jefe de la Unidad Jefe de Enfermeros Gerente de Servicios Internos Mdicos Asistenciales Residentes Enfermera Jefa de grupo Enfermeros por rin artificial (RA) Personal auxiliar de pacientes Personal de reuso Personal de esterilizacin Personal tratamiento de agua Tcnico de rehabilitacin Dietista

Plantilla
1 1 1 Variable Variable 2 Uno cada 2 RA 2 2 2 2 Apoyo 1

Pantristas Auxiliares generales de limpieza Secretaria Tcnicos en electromedicina Ingenieros en electromedicina

2 1 por cada turno de 8 horas 1 1 Variable (personal de apoyo)

Organizacin funcional de la unidad de hemodilisis

Jefe Mdico
Jefe de Enfermera Gerente de Servicios Internos

GBT 1 Especialista

GBT 2 Especialista

Jefe de team de Enfermera Enfermeras asistenciales Auxiliar de pacientes Tcnicas de Reuso Auxiliar de Esterilizacin Operador Tratamiento Agua Auxiliares Generales

Mdicos Especialistas Residentes Dietista Electromedicina Trabajadora social Psiclogo

Jefe de team de Enfermera Enfermeras asistenciales Auxiliar de pacientes Tcnicas de Reuso Auxiliar de Esterilizacin Operador Tratamiento Agua Auxiliares Generales

Organizacin del horario de los turnos de trabajo

Turno I Turno II Turno III Fin de jornada laboral
Desincrustacin y esterilizacin final RA Limpieza, recoger saln, salida del servicio con entrega a la Unidad J Turno 9:00 a 10:00 PM 7:00 a 11:00 AM 12:00 a 4:00 PM 5:00 a 9:00 PM

10:00 PM

Objetivos esenciales de la unidad de hemodilisis

Garantizar una atencin mdica de elevado rigor y profesionalidad, perfeccionando los procesos que la integran vinculados a la HD y mejorando los resultados en cuanto a disminucin de la morbimortalidad, y mejora de la calidad de vida de los enfermos. Aplicacin rigurosa de las medidas de prevencin universales y de bioseguridad. Perfeccionar los recursos humanos con que contamos en cuanto a su completamiento, cuantitativo y cualitativo, garantizando la educacin continuada de los mismos y su participacin en las tareas de docencia e investigacin. Elevar la calidad de los aseguramientos con mayor nivel de planificacin y proyeccin, organizando cientficamente las necesidades de insumos e inversiones, buscando mayor eficiencia en el empleo de los mismos. Alcanzar un mayor nmero de reusos de dializadores. Informatizar nuestro trabajo al mximo para elevar la eficiencia de la asistencia, la enseanza y el aprendizaje as como la investigacin.

Descripcin tcnica

Preparacin del rin artificial

Conectar el equipo al suministro elctrico, encender el equipo y hacer la conexin con el suministro de agua. Realizar lavado (rinse) durante 30 min (para eliminar los restos de desinfectantes de la desinfeccin nocturna). Poner el equipo en modo de preparacin (coger el rango de parmetros, conductividad, temperatura, etc.). Una vez listo, conectar el sistema de circulacin extracorpreo (lneas arterial y venosa, dializador, etc.) Colocar el dializador indicado para el paciente con la entrada arterial hacia abajo y las conexiones del dializado en contra corriente con el circuito sanguneo. Humedecer el dializador si es nuevo durante 5 min con el dializado. Lavar el circuito sanguneo (ramas y dializador) con suero salino estril a flujo de 150 mL/min tratando de eliminar el aire del dializador, con pinzamientos intermitentes en la rama venosa. Por norma, el lavado del circuito extracorpreo debe hacerse con 2 000 mL de salino estril si el dializador es nuevo, y con 3 000 mL si es reusado. En este ltimo caso, debe siempre realizarse la prueba de deteccin de residuos del desinfectante (formol o peractico). Si es posi-tiva lavar con 1 000 mL ms y repetir la prueba hasta que sea negativa.

Al ltimo frasco de salino del lavado se le adicionan 5 000 UI (1 cc) de heparina sdica. Colocar todos los parmetros de la sesin: tiempo, ultrafiltracin, nivel (o perfil) de sodio, temperatura, etc. (indicados por el facultativo.) Si despus de preparado el dializador se mantiene ms de 10 minutos sin comenzar la HD, se deben pasar nuevamente 500 mL de salino fisiolgico para eliminar el xido de etileno o el formaldehdo que se ha ido liberando. Anticoagulacin: cualquiera que sea la tcnica, debe administrarse 5 minutos antes de comenzada la HD (Ver normas de anticoagulacin). Iniciar la conexin de la lnea arterial. Encender la bomba a flujo de 100 - 150 mL/min. Al llenarse el sistema conectar a la aguja venosa e iniciar la hemodilisis. Ajustar el flujo de la bomba al flujo prescripto, al igual que todos los dems parmetros La enfermera recepcionar al enfermo, lo apoyar segn sus necesidades y solicitar la presencia del mdico, de ser necesario. Medir peso del paciente. Medir pulso y temperatura. Medir la TA, de pie y sentado. Limpieza de las manos y del miembro de la FAV Anotar todo lo anterior en el modelo de control individual de la HD. Efectuar la manipulacin sobre la va de acceso (ver Cuidados del Acceso Vascular) Inmediatamente despus de canalizar la FAV o a travs del catter venoso profundo efectuar anticoagulacin (ver normas) Conectar la lnea arterial al acceso vascular del paciente, evitando toda entrada de aire. Hacer penetrar la sangre con flujo sanguneo (Qb) a 150 mL/min hasta el llenado completo de la lnea venosa tratando de evitar prdidas hemticas. Conectar la lnea venosa en la aguja de fstula o rama del catter de retorno al paciente. Controlar que estn funcionando todos los monitores, controles y alarmas de seguridad.

Recepcin del paciente

Inicio de la hemodilisis

Cumplir los parmetros del rgimen procedimiento en la adecuacin de HD),

de

dilisis

orientado.

(Ver

Evitar que la lnea venosa durante el lavado del dializador o el llenado con sangre se ponga en contacto con superficies o lquidos no estriles. Medir tensin arterial (TA) cada 1 hora o en perodos menores de acuerdo a las necesidades individuales del paciente o segn indicaciones del mdico. Estar vigilante y actuar ante cualquier complicacin tcnica intradialtica. Efectuar los tratamientos orientados por el mdico. No vulnerar ninguna medida de seguridad en el trabajo del rin artificial. Vigilar de modo especial, y trabajar con extrema precaucin ante cualquier emergencia Controlar peridicamente los parmetros del monitor Avisar a los tcnicos de electromedicina y a los mdicos al detectar cualquier anomala en el equipo. Valorar con el mdico toda situacin que considere necesaria. Anotar todas las incidencias en el modelo de control de la HD Ante todo episodio febril y/o de escalofros, realizar de inmediato hemocultivo. Y notificar al medico Atender las necesidades del paciente. Medir TA al paciente. Lavar las manos y colocar guantes estriles Parar la bomba de sangre. Anular los parmetros del monitor Pinzar la lnea arterial antes de desconectar al paciente y conectar el frasco de solucin salina estril. Pasar la cantidad de solucin salina necesaria y suficiente (400 ml) para limpiar al mximo posible de sangre el dializador y las ramas devolvindola al paciente por esta va. Pinzar y despinzar rpida y repetidamente la rama venosa. Pinzar la lnea venosa y desconectarla del paciente. Pasar solucin salina a la aguja de fstula o catter del paciente para devolver la sangre.

Durante la hemodilisis

Al finalizar la hemodilisis

En caso de catter, dejar ambas ramas llenas de heparina pura, pasando estrictamente la cantidad de volumen necesaria para el llenado. de acuerdo al catter utilizado Pasarle al dializador que ser reusado, 2 litros de agua tratada heparinizada con 1 mL de heparina sdica por litro. Retirar las agujas del paciente comprimiendo los sitios de puntura con gasa estril hasta el cierre de la misma , Cubrir los sitios de puntura de la piel con gasa estril y cubrir el rea de la Fstula con venda elstica. Medir la TA de pie y sentado y tomar peso del paciente Medir el peso del paciente. Anotar todo lo anterior en el modelo de la HD, individualmente. Limpiar el rin mecnicamente entre paciente y paciente con alcohol 42 Supervisar la limpieza del silln con agua jabonosa a su posterior desinfeccin con hipoclorito de sodio al 0.5 % por el personal de servicio. Desinfeccin entre paciente y paciente y al final del da de trabajo

Medicamentos en hemodilisis

Eritropoyetina
Por va EV, administrar lentamente la dosis indicada al concluir la sesin antes de retirar la aguja venosa. Pasar 10 mL de solucin salina para el arrastre del medicamento Por va SC, concluida la hemodilisis en el brazo contrario al acceso vascular; rotar los sitios de puntura.

Hierro
Diluir la dosis prescripta en 100 o 200 mL de solucin salina y administrarlo lentamente 30 minutos antes de concluir la HD en la lnea arterial Complicaciones tcnicas o mdicas

Tcnicas Rotura del dializador

Cuando existe prdida de sangre el dializado puede colorearse de rojo o rosado. Si la prdida de sangre es importante, la bomba de sangre debe pararse y cerrarse las ramas arteriales y venosas, desconectar al paciente de las lneas sanguneas, proteger las vas de acceso a los vasos llenndolos con solucin salina heparinizada y proceder al cambio del dializador.

En estos casos de prdida de sangre importante nunca se devolver la sangre del dializador al paciente por peligro de contaminacin de la sangre con el lquido de dilisis no estril. Se sustituir el volumen de sangre perdida por suero salino y se valorar por el mdico si debe recibir transfusin sangunea o no. Si la prdida de sangre es pequea puede adoptarse una conducta conservadora de la siguiente forma: Disminuir la UF mantenimiento una TMP que no permita el paso del lquido de dilisis al comportamiento sanguneo. Disminuir el flujo de sangre a 100 mL/min. Cambiar el dializador previa devolucin de la sangre al paciente.

Coagulacin de la sangre en el circuito extracorpreo

La coagulacin puede ocurrir en las vas de acceso, las lneas de sangre o el dializador. Si la formacin de cogulos es en el mbito de las vas de acceso (agujas de fstula, catteres, etc.), se proceder a desconectar las lneas de sangre del paciente y se conectarn los extremos arteriales y venosos entre ellos, se pondr en funcionamiento la bomba de sangre a una velocidad de 100 mL/min, adicionndole 500-1000 U de heparina sdica y el suero salino necesario para mantener una presin positiva dentro del comportamiento sanguneo entre 50-100 mm Hg y compensar las prdidas por ultra filtracin. Se desobstruir o cambiar la va de acceso (agujas, catteres, etc.). Se controlar que la anticoagulacin existente sea la considerada til empleando heparina si es necesario. Se recomendar la hemodilisis cuando los problemas tcnicos estn resueltos. Si la coagulacin es a nivel del dializador y sus ramas, se proceder a cambiarlas sin devolver la sangre al paciente por el peligro de embolismo. Para esto se detendr la hemodilisis, se pinzarn los extremos arteriales y venosos desconectndolos de las vas de acceso (agujas de fstula, catteres, etc.). Las vas de acceso se irrigarn con solucin salina heparinizada. Se estudiar la anticoagulacin existente y se anotarn las cantidades de heparina necesarias para alcanzar los valores deseados (ver normas). Logrado lo anterior se cambiar el dializador y sus ramas.

Se sustituir la sangre perdida con solucin salina y se valora si es necesario realizar transfusin sangunea al paciente.

Entrada de aire en el dializador

Eliminar la entrada de aire en el circuito. Reducir la PTM a 50 mm Hg. Invertir la posicin del dializador de forma que la entrada de sangre sea por el extremo inferior. Extraer el aire practicando el pinzado repetido de la lnea venosa Ajustar el nivel de sangre en la cmara de atrapar burbujas. Volver a poner en posicin de trabajo el dializador entrada de sangre por el extremo superior.

Mdicas Hipotensin arterial

Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg Suspensin momentnea de la UF Administrar solucin salina fisiolgica (250-300 mL) Revisar los parmetros del monitor Administrar oxigeno en caso necesario Tratar de detectar la causa y avisar al facultativo

Calambres
Tratar hipotensin arterial (de existir) Administrar de 10 a 20 mL de solucin salina hipertnica lentamente pudindose y repetir a los 30 si necesario. En los no diabticos puede utilizarse hipertnica Masaje en la regin muscular afecta Revisar UF programada un ampula de glucosa

Cefalea
Tratamiento sintomtico Evaluar y controlar tensin arterial Revisar parmetros del monitor (temperatura, conductividad, etc.) Normas de heparinizacin

Heparina sdica

Dosis: 100 UI/kg de peso, administradas de acuerdo al mtodo de

anticoagulacin a utilizar.

Continua: dosis inicial 5 minutos antes de comenzar la HD: diluir en

jeringuilla de 20 mL; resto de la dosis prescripta en suero salino, colocar en su soporte y ajustar funcin del modulo hasta 30 minutos previos a finalizar la sesin.

Heparina de bajo peso molecular

Administrar por la rama arterial la dosis nica indicada por el facultativo 5 minutos antes de comenzar la dilisis Flujo de sangre igual o mayor de 250 mL/min. Cebar el circuito externo con 1000 mL de suero fisiolgico y 5 000 UI de heparina sdica Lavar con 100 mL de solucin salina cada 30 min. pinzando la rama venosa de forma intermitente y agregar total de solucin salina a infundir a la UF programada.

Sin heparina

Cuidados del acceso vascular

Fstula arterio-venosa (FAV)

Comprobar el estado del AV y ante cualquier alteracin (edema, enrojecimiento, etc.) llamar al medico antes de puncionar. Desinfeccin del acceso vascular en forma rotatoria de centro a periferia Aplicar torniquete por encima de la zona de puncin Lavado de las manos y colocacin de guantes estriles Cebar las agujas con solucin salina y comprobarlas Realizar la puncin aproximadamente 5 cm por encima de la anastomosis, rotando el sitio en cada sesin

Prtesis vascular
Lavado de las manos y colocacin de guantes estriles Desinfeccin de la prtesis en toda su extensin Crear campo estril alrededor del brazo del injerto a puncionar Puncin en ngulo de 45 grados y a favor del flujo sanguneo con bisel de la aguja hacia abajo Ambas agujas a favor del flujo sanguneo

Catter centrovenoso para HD

Debe realizarse entre dos personas

Tratar de movilizarlo lo menos posible Revisar si las conexiones no han sufrido tironamientos Si secrecin tomar cultivo y avisar al medico Crear campo estril Limpieza y desinfeccin del punto de insercin, piel de alrededor y el propio catter Retirar tapones de ambas ramas. Extraer 2 a 3 mL de sangre y despus pasar 10 mL de solucin salina fisiolgica en ambas ramas. Si alteraciones de la permeabilidad avisar al medico Tapar conexin del catter con gasa estril Conectar a la maquina

Desconexin
Lavado de las manos y conexin de guantes estriles Lavar ramas del catter con 10 ml de solucin salina Dejar heparina en ambas ramas de acuerdo a lo indicado en cada catter Taponear ambas ramas Colocar apsito estril que cubra y proteja la totalidad del catter

Adecuacin de dilisis

La dilisis adecuada se define como el tratamiento sustitutivo crnico de la funcin renal que sea eficaz y eficiente, que logre adecuada tolerancia, ofrezca calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes. La dosis de dilisis (KT/ V) es el marcador estndar de la dilisis adecuada y est estrechamente relacionada con la correccin de la anemia, con el estado nutricional, con el control de la tensin arterial y con la supervivencia global en el proceder. Prescripcin de la dosis de dilisis
La dosis de dilisis se prescribir inicialmente cuando el paciente comience en la terapia crnica de suplencia de la funcin renal. Se calcular para obtener:

K.T V
Donde

diana : 1.2

K = Aclaramiento sanguneo de urea del dializador para flujos de sangre (Qb) y de dializado (Qd) predeterminados, Kn = Aclaramiento normalizado de urea, en la dilisis con tampn acetato; se ajustar para transferencia de acetato (L/min.) de 0,0050 en los pacientes con alta inestabilidad hemodinmica; 0,0055 en los pacientes con inestabilidad intermedia y de 0,0060 en los pacientes con estabilidad hemodinmica adecuada. T = Tiempo de duracin del proceder como mnimo 220 minutos. V = Volumen corporal de distribucin de la urea; se estimar como 58 % peso corporal

Adecuacin de la dosis de dilisis

La dosis de dilisis, uno de los principales eslabones en la dilisis adecuada, se interrelaciona estrechamente con otros parmetros que pueden estar alterados a pesar de tener una buena dosis de dilisis. Se verificar el control de: La hiperpotasemia El equilibrio cido-base Alteraciones del metabolismo calcio-fsforo Anemia Estado nutricional Normalizacin del peso seco Hipertensin arterial Enfermedad subyacente del paciente Tolerancia intradilisis e interdilisis Eliminacin de molculas medias-grandes Biocompatibilidad Estado psicosocial Supervivencia Calidad de vida

La adecuacin de la dosis de hemodilisis se establecer en nuestra unidad con una frecuencia mensual a los pacientes con evolucin clnica inadecuada y descontrol de los parmetros anteriores, y bimensual en aquellos clnicamente estables y estado ptimo de estos indicadores. Se cuantificar la dosis de dilisis real segn el clculo del KT/V (Daugirdas monocompartimental de segunda generacin) igual o superior a 1.2 y/o un porcentaje de reduccin de la urea (PRU) de 65 %. La extraccin de las muestras sanguneas es esencial para el resultado y la correcta aplicacin del mtodo. (Ver normas de procedimientos).

Cuando el clculo de la dosis de dilisis real sea inferior a la prescripta, se identificarn los factores que lo influyen: Variaciones en el aclaramiento del dializador Recirculacin del acceso vascular Qb inadecuado Qd inadecuado Cebado del dializador Coagulacin de fibras del dializador durante la dilisis Conectores invertidos Variaciones en el hematocrito. Reduccin del tiempo de tratamiento Interrupciones por manipulacin de las agujas, alarmas Finalizacin anticipada del proceder por peticin del paciente Finalizacin anticipada del proceder por mala tolerancia Finalizacin anticipada del proceder por conveniencia de la unidad Errores de clculo o programacin Errores de laboratorio Muestra sangunea mal extrada Error de calibracin en el laboratorio Presencia de cogulo de fibrina en el suero. Una vez determinada que la cuantificacin es insuficiente y excluidos los factores anteriores, se intervendr: Aumentando el aclaramiento del dializador: se utilizarn dializadores de mayor coeficiente de transferencia de masas (KoA (mL/min.)); as como se aumentarn el Qb y Qd. Aumentando el tiempo de dilisis El volumen de distribucin de la urea no es modificable.

Medidas de bioseguridad Las normas de comportamiento y manejo preventivo del personal de salud frente a microorganismos potencialmente patgenos, en unidades de alto riesgo biolgico como las de hemodilisis crnica, deben ser del conocimiento y estar incorporadas en la actividad diaria de todas las personas implicadas en la atencin al paciente. Estas medidas deben aplicarse para prevenir riesgos de contaminacin durante procedimientos relacionados con la sangre y fluidos corporales:

Medidas de bioseguridad para el personal de salud Informacin sobre los pacientes infectados Administracin de la vacuna contra la hepatitis B Instrucciones acerca del manejo de sangre y fluidos corporales Disponibilidad del material necesario

Lavado de manos Antes y despus de desarrollar las diferentes actividades para cada paciente y de la preparacin y distribucin de los alimentos Despus de la mnima contaminacin con sangre u otro material Antes y despus de realizar procedimientos invasivos Antes y despus de realizar cambio de apsitos, curaciones y haber estado en contacto con heridas y regiones corporales infectadas Despus de tocar objetos posiblemente contaminados Al iniciar y concluir el turno de trabajo

Gafas protectoras Deben ser inmediatamente desinfectadas despus de su utilizacin Los lentes de uso comn no renen los requisitos de proteccin

Gorro protector Uso de mascarilla Deben ser empleados por el paciente y enfermera para la proteccin de microorganismos eliminados por las vas respiratorias

Delantal o mandil protector La ropa es de uso exclusivo para las actividades en la sala de dilisis. La salida a otras dependencias con la misma ropa no est permitida. La ropa debe ser inmediatamente cambiada en casos de contaminacin

Uso de guantes Se usarn en cualquier probabilidad de contaminacin con secreciones o excreciones orgnicas En la hemodilisis durante el acople y desacople del paciente al equipo extracorpreo, puncin de la fstula arteriovenosa y cambio de apsitos del catter

Material cortante o punzante Manipular cuidadosamente y desecharlos en recipientes adecuados Medicamentos con contenido de dosis mltiple

Durante el uso de esta variedad de medicamentos, est contra indicada la extraccin de la dosis prescrita con jeringuillas previa-mente utilizadas, debido al alto riesgo de contaminacin Aspectos de higiene personal No est permitido el uso de joyas como pulseras, anillos, aretes o cadenas El cabello debe ser recogido que no exija manipulacin constante durante las actividades Las unas de los dedos de las manos deben ser cortas y llevar esmalte El personal de salud con heridas abiertas o infecciones de la piel no debe trabajar en relacin con el paciente Limpieza de las superficies y reas de trabajo Se realizar diariamente de acuerdo a la rutina establecida en la sala Inmediatamente despus de la contaminacin con sangre y otros lquidos corporales Cada vez que el paciente abandona la unidad Limpieza de pisos se realiza antes del ingreso de los pacientes, en cada turno Las reas estriles, limpias y contaminadas deben ser individualizadas y claramente diferenciadas Las reas de eliminacin de material y ropa utilizada, deben estar ubicadas en zonas que se encuentran fuera del rea de trnsito de la sala.