SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL.

Hipertensin en el embarazo

HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

Prof. Dra. Liliana S. Voto INTRODUCCIN La hipertensin en el embarazo contina siendo un problema mayor de salud perinatal en todo el mundo. Es una de las mayores causas de prematurez, mortalidad perinatal y figura adems entre las primeras causas de muerte materna, tanto en pases industrializados como aquellos en desarrollo. Su incidencia estadstica oscila entre el 0.1 al 35%1. La terminologa empleada para denominar a esta patologa ha sido cambiante. En la actualidad los trminos ms aceptados son hipertensin inducida por el embarazo, si no est acompaada por proteinuria, y preeclampsia cuando la proteinuria est presente. La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistmica de causa desconocida que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato. La misma se caracteriza por una respuesta materna, inmunolgica vascular, anormal a la implantacin del producto de la concepcin, que se manifiesta a travs de una funcin endotelial alterada, representada por la activacin de la cascada de la coagulacin, y un aumento de la resistencia vascular perifrica y de la agregacin plaquetaria. La enfermedad tiene un periodo de evolucin preclnico, antes de las 20 semanas de gestacin, y un periodo clnico, el cual se presenta en la segunda mitad del embarazo con hipertensin, proteinuria y otras alteraciones sistmicas. El signo hipertensin es el marcador que define y marca el pronstico de la enfermedad. El mayor incremento de las cifras tensionales sobre sus niveles basales es reflejo de un mayor desequilibrio entre las sustancias vasoactivas que la controlan. Varios factores que pueden ser reconocidos en el interrogatorio y examen fsico en la primera consulta prenatal incrementan el riesgo de desarrollar preeclampsia: primiparidad, historia familiar o personal de PE, edad mayor a 35 aos, presencia de anticuerpos antifosfolpidos2, obesidad, y embarazo gemelar. La hipertensin previa, la enfermedad renal crnica, la diabetes, las enfermedades autoinmunes y un periodo intergensico mayor a 10 aos incrementan tambin el riesgo. No se ha observado un aumento de la incidencia segn la raza; en cambio, la pobreza y la educacin deficiente se asocian al desarrollo de los casos ms severos, con mayor incidencia de eclampsia y mortalidad materna y perinatal por la falta de control prenatal. FISIOPATOLOGA: El sndrome de preeclampsia-eclampsia se conoce desde hace ms de 100 aos; sin embargo, su etiologa contina siendo desconocida y su fisiopatologa comienza recin a vislumbrarse.

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Segn estudios recientes, se desarrollara a partir de una adaptacin inmunolgica inadecuada de la madre a los antgenos paternos que derivan de los genes presentes en las clulas fetales (impriting gentico), los cuales provocan una respuesta inflamatoria exagerada que interfiere con la implantacin y con el curso normal de la gestacin. En la preeclampsia es difcil establecer la diferencia entre eventos inmunes, inflamatorios y vasculares dado que clulas del sistema inmune secretan citoquinas que poseen capacidad de mediar distintas acciones biolgicas, actuando sobre el endotelio vascular, msculo liso, o la coagulacin. Normalmente, en el embarazo se observa una vasodilatacin de las arterias espiraladas de hasta cuatro veces su calibre, lo cual disminuye la resistencia y favorece la perfusin del espacio intervelloso3. arterias, impidiendo Esto se debe a la segunda invasin trofoblstica que finaliza en la la accin de los agentes vasopresores sobre la circulacin semana 20 - 21 de la gestacin, la cual destruye la capa musculoelstica vascular de dichas uteroplacentaria, asegurando as una correcta perfusin debido al alto flujo con baja resistencia. En contraste, en la preeclampsia esta segunda invasin trofoblstica se encuentra alterada, por lo que las arterias espiraladas poseen un calibre disminuido. Esto se debera a una mala diferenciacin del citotrofoblasto, que se traduce en una mala invasin intersticial y vascular placentaria. Tambin se encontr inhibidores, los que un desequilibrio entre factores fibrinolticos e generan un efecto antiinvasivo caracterstico de esta enfermedad. La

diferenciacin anormal del citotrofoblasto provoca tambin apoptosis en una subpoblacin de clulas de la decidua, lo que genera la destruccin precoz de la interfase feto-materna, y contribuye al comienzo temprano de los sntomas clnicos, debido al gran pasaje de partculas de membranas de las microvellosidades del sinciciotrofoblasto, ADN fetal libre y citoqueratina, a la circulacin materna. ste fenmeno tambin se produce en el embarazo normal, pero en menor medida. El citotrofoblasto adems, expresa molculas de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y de factor de crecimiento placentario (PIGF) cuyo rol es regular la angiognesis. En estudios en pacientes con PE, se encontr un aumento de una protena antiangiognica, la cual bloquea los receptores de VEGF y PIGF. Se ha demostrado que la administracin de esta protena a ratas preadas induce hipertensin, proteinuria y glomeruloendoteliosis4. En la gestante con preeclampsia existe tambin una falla en conseguir la expansin apropiada del volumen plasmtico5, as como una sensibilidad aumentada a la angiotensina II. Esto fue descrito en 1970 por Gant y cols6., quienes adems encontraron que este efecto no se relacionaba con un incremento de los niveles circulantes de la misma7. Recientemente se describi que este fenmeno estara ligado a la expresin aumentada del receptor Angiotensina 1 (AT1) y con la produccin de autoanticuerpos IgG agonistas del receptor AT1, los cuales podran ser el nexo entre la alteracin de la perfusin placentaria y el sndrome materno de la preeclampsia8. Gant y cols., adems encontraron que en este grupo de pacientes el balance entre las prostaglandinas (vasodilatadoras) y los tromboxanos (vasoconstrictores y agregantes plaquetarios) se inclina en favor de estos ltimos, contribuyendo tanto al aumento de la presin

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arterial como a la activacin de la cascada de la coagulacin. La sensibilidad aumentada a los agentes presores y la activacin de la cascada de la coagulacin termina en la alteracin fisiopatolgica fundamental de la preeclampsia: la disminucin de la perfusin de distintos rganos. El xido ntrico presente en el endotelio vascular es un potente antioxidante, con propiedades vasodilatadoras, antiagregante plaquetario, modulador de la apoptosis y de la permeabilidad endotelial, que se encuentra disminuido en la PE, debido a una disminucin de la actividad de la enzima responsable de su sntesis (la NOS: xido ntrico sintetasa) y al aumento de un inhibidor competitivo de la L-arginina (su precursor) entre las 23 y 25 semanas. La presencia de molculas marcadoras de estrs oxidativo en sangre de pacientes con preeclampsia, tambin podra ser el nexo entre el dficit de perfusin placentaria y el sndrome materno9. DIAGNSTICO DE HIPERTENSIN GESTACIONAL El mismo se realiza cuando las cifras tensionales alcanzan o superan los 140/90 mm Hg. de presin sistlica y diastlica respectivamente. La paciente debe permanecer sentada por al menos cinco minutos antes de medir la tensin arterial. Si la misma es anormal, se debe repetir la medicin tres veces ms, separadas por intervalos de un minuto. Si estos valores se presentan antes de la semana 20, estaremos presuntamente en presencia de una paciente con hipertensin previa. Si ocurren luego de la semana 20, deberemos recurrir a los estudios complementarios (Tabla1) y al anlisis de los factores de riesgo para poder diferenciar una hipertensin crnica de una inducida por el embarazo. Tabla 1 Estudios complementarios 1.-Control de la enfermedad materna - Exmenes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensin leve o segn necesidad. - Funcin renal: uricemia, creatininemia y clearance de creatinina. Proteinuria en orina de 24 horas. La uricemia es el nico parmetro bioqumico que ha demostrado ser ms predictivo del deterioro producido por la enfermedad10; valores superiores a 6 mg% estn relacionados con preeclampsia severa y riesgo fetal. - Hematolgicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de plaquetas, LDH, coagulograma con fibringeno.- Funcin heptica: TGO, TGP, FAL. - Urocultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva. - Examen cardiolgico. Electrocardiograma con evaluacin cardiolgica, en una sola oportunidad. - Diagnstico por imgenes: Ecografa heptica, TAC (segn necesidad) - Fondo de ojos. En una sola oportunidad. 2.- Control de la vitalidad fetal - Cartilla de movimientos fetales, en forma diaria

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- Ecografa obsttrica para curva de crecimiento y valoracin del lquido amnitico, cada tres semanas.- Velocimetra de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetales, y arterias uterinas maternas, a partir del diagnstico de HTA gestacional (con o sin proteinuria), o de la semana 18-20 en la HTA crnica, mensualmente o segn necesidad Ante la presencia de proteinuria, realizaremos el diagnstico de preeclampsia. En nuestra experiencia, la preeclampsia debe ser diagnosticada cuando la proteinuria es mayor de 300 mg/L en una muestra de orina de 24 horas. En todos los casos de hipertensin gestacional, se deber solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su deteccin afectar tanto el pronstico como el tratamiento de la enfermedad11. En cuanto a la presencia de edemas, los mismos son comunes en los embarazos normales y menos especficos para el diagnstico de la preeclampsia. Sin embargo, un aumento en el peso materno por encima de los 500 g. por semana, especialmente si la misma se sostiene en el tiempo, puede ser un claro indicador de edemas en ausencia de otros hallazgos. CLASIFICACIN La clasificacin de la hipertensin en el embarazo contina siendo un problema, debido a que la causa de la enfermedad es desconocida. Con el objetivo de incluir todos los tipos de hipertensin que se pueden presentar en el embarazo, la Sociedad Internacional para el estudio de la Hipertensin en el embarazo (ISSHP)12 ha clasificado a la enfermedad en cuatro grupos, segn muestra la Tabla 2. Tabla 2. Clasificacin de la Hipertensin gestacional. A1 GRUPO A A2 A3 B1 GRUPO B B2 B3 GRUPO C GRUPO D C D1 D2 Hipertensin gestacional Proteinuria gestacional Hipertensin con proteinuria gestacional o preeclampsia Hipertensin crnica Enfermedad renal crnica Hipertensin crnica con preeclampsia sobre impuesta Hipertensin y/o proteinuria inclasificables Emergencia hipertensiva Eclampsia

El Grupo A comprende todos los casos de hipertensin o proteinuria, o la combinacin de ambos que aparecen y se resuelven en el embarazo. Incluye al grupo A3, que es la verdadera preeclampsia. El Grupo B incluye aquellas pacientes con hipertensin o enfermedad renal previa, con o sin preeclampsia sobre impuesta. Todos aquellos casos en los que no es posible realizar un diagnstico de certeza sobre el origen de la hipertensin (previa o gestacional), debido a un control prenatal tardo o a un

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seguimiento deficiente de la paciente hipertensa en el puerperio, son clasificados dentro del Grupo C. El grupo D incluye la emergencia hipertensiva y la eclampsia. TRATAMIENTO El tratamiento de la hipertensin gestacional va a depender en primera instancia de la evolucin y severidad de la misma. Debido a que la presencia de proteinuria es el factor pronstico ms importante, dividiremos al manejo de la enfermedad de la siguiente manera: 1.- Hipertensin gestacional (sin proteinuria) 2.- Preeclampsia (hipertensin gestacional con proteinuria) 3.- Hipertensin crnica (con o sin proteinuria) 4.- La emergencia: eclampsia, emergencia hipertensiva y sndrome HELLP. 1.- Hipertensin gestacional Se define como una TA igual o superior a 140/90 mms Hg de sistlica y diastlica, respectivamente, sin sintomatologa ni alteraciones graves en los valores del laboratorio ni en las pruebas de salud fetal, en una embarazada con ms de 20 semanas de gestacin sin antecedentes de hipertensin crnica. Si los valores de presin arterial igualan o superan los 160/100 mms Hg., an en ausencia de proteinuria, el cuadro es considerado severo y tratado como se indica al referirnos a la preeclampsia. El control clnico-obsttrico se efecta cada quince das13 en forma ambulatoria, e incluye la realizacin de los estudios maternos y fetales citados en la Tabla 1. En este grupo de pacientes no existe indicacin para la interrupcin del embarazo antes de alcanzado el trmino, salvo que el cuadro clnico empeore, o se presente alguna complicacin obsttrica que as lo justifique. 2.- Preeclampsia El objetivo de medicar a una embarazada hipertensa ser el de disminuir el riesgo de encefalopata y permitir la prolongacin del embarazo hasta la obtencin de un feto viable, pero las drogas antihipertensivas no tienen ningn efecto sobre el progreso de la enfermedad. La gran variabilidad en las cifras tensionales obliga a mediciones seriadas antes de iniciar el tratamiento farmacolgico. El tratamiento no farmacolgico (dieta, reposo, dejar de fumar) debe acompaar siempre al empleo de drogas antihipertensivas, ya que no posee efectos colaterales y prob ser beneficioso. El diagnstico de preeclampsia est dado por la presencia de hipertensin ms proteinuria. Cualquier embarazada con cifras de tensin arterial iguales o superiores a 140 mm Hg. de sistlica y 90 mm Hg. de diastlica, que presente ms de 300 mg de protenas en orina de 24 horas, acompaada o no de hiperuricemia (cido rico mayor o igual a 6 mg% o mayor a 350

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mmol/L), debe ser catalogada como preeclmptica, ya sea pura o sobre impuesta a hipertensin previa. ESQUEMA 1.- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
Diagnstico de preeclampsia HOSPITALIZACIN Control de enfermedad materna Control de vitalidad fetal TA 160/100 o paciente sintomtica se agrega tratamiento farmacolgico

TA < 160/100 Reposo Dieta Dejar de fumar

El diagnstico de hipertensin severa se define con niveles de tensin arterial diastlica iguales o superiores a 100 mm Hg. y sistlica por encima de 160 mm Hg. Se impone la hospitalizacin inmediata y el inicio del tratamiento hipotensor, independientemente de si la hipertensin es crnica o inducida por el embarazo. Si se asocian sntomas como cefalea, epigastralgia, inquietud, trastornos visuales, nuseas o vmitos, independientemente de las cifras tensionales que presente, la paciente debe ser considerada hipertensa severa y tratada como tal. Cuando las cifras tensionales ascienden a 160/100 mms Hg., la embarazada debe ser medicada y llevada a niveles de 140-150 mms Hg. de sistlica, y 90-100 mms Hg. de diastlica. El descenso debe efectuarse en forma gradual a lo largo de 1 hora por lo menos. La eleccin del tratamiento depender de las caractersticas y severidad de la preeclampsia, de la edad de la paciente y del estado de salud fetal. Muchas son las drogas que podrn ser utilizadas, desde la tradicional alfa-metildopa hasta los bloqueantes de los canales de calcio (amlodipina), pasando por beta-bloqueantes y vasodilatadores de accin directa (hidralazina). En nuestra experiencia, la amlodipina a dosis de entre 5 - 40 mg/da, demostr ser efectiva sin impacto negativo sobre la madre ni sobre el feto neonato.
ESQUEMA 2.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA 1.- NO FARMACOLGICO Reposo en cama14 Dieta normosdica15 Suprimir el hbito de fumar 2.- FARMACOLGICO Si TA aumenta en forma paulatina Va Oral: Alfametildopa Amlodipina Labetalol Betabloqueantes Si TA aumenta en forma brusca Va Parenteral: Labetalol Hidralazina Clonidina Si hay sntomas (independientemente de la TA) Sulfato de Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia (ver ms adelante)

Los sedantes no tienen lugar en el tratamiento de la preeclampsia; por el contrario, al cruzar la placenta, producen depresin fetal. Los diurticos tampoco tienen ninguna indicacin, ya que

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reducen an ms el ya deplecionado volumen intravascular. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden reservarse para los casos de hipertensin persistente posparto, a dosis de entre 5 30 mg/da, y no deben ser empleados durante el embarazo. En cuanto al pronstico de las mujeres que desarrollan preeclampsia en el segundo trimestre, tienen mayor riesgo de repetir esta patologa en embarazos futuros y de padecer enfermedades renales e hipertensin crnica, en especial en la perimenopausia16. El tiempo de normalizacin de la hipertensin en el puerperio depende del tipo de sndrome: es ms rpido en la hipertensin gestacional pura que en la preeclampsia; est en relacin con los niveles de cido rico y el estado de la funcin renal y la duracin del embarazo17. 3.- Hipertensin crnica con o sin preeclampsia sobre impuesta Una paciente puede presentarse a la consulta obsttrica con - Historia de hipertensin previa al embarazo. - Hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin. - Hipertensin despus de los 42 das del parto. Estos antecedentes, previos o actuales, sumados a las caractersticas clnicas de la enfermedad y los hallazgos de laboratorio nos harn arribar al diagnstico de una mujer con hipertensin crnica. En estas pacientes es fundamental la consulta preconcepcional para ajustar la medicacin y adaptarla a la situacin futura de embarazo teniendo bajo control la tensin arterial. Se investigar sobre patologas asociadas (cardacas, renales, tiroideas, diabetes), antecedente de embarazos anteriores, su resultado y el desarrollo de preeclampsia sobre impuesta, de desprendimiento de placenta o de insuficiencia cardiaca. Tabla 3. Clasificacin de la hipertensin crnica segn el origen de la misma18 1.- Hipertensin crnica primaria: esencial o idioptica 2.- Hipertensin crnica secundaria: a) Renal: - Parenquimatosa (glomerulonefritis, pielonefritis crnica, nefritis intersticial, rin poliqustico) - Vascular: estenosis de la arteria renal b) Adrenal: - Cortical (sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo) - Medular: feocromocitoma c) Otras: - Coartacin de aorta - Tirotoxicosis La hipertensin crnica durante el embarazo puede ser clasificada en: 1. Moderada: tensin arterial menor o igual a 169/109 mm Hg de sistlica y diastlica, respectivamente. 2. Severa: tensin arterial igual o mayor de 170/110 mm Hg. 3. Preeclampsia sobre impuesta: hipertensin arterial ms proteinuria. La preeclampsia sobre impuesta a una hipertensin crnica puede agravar su curso. La frecuencia es del 5,2 al 18,4 % en hipertensas crnicas moderadas y de entre el 54 y 100 % en las severas19,
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. Su diagnstico21 se basa en el aumento de 30 mm Hg de tensin arterial

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sistlica y 15 mm Hg de diastlica sobre los valores basales, el hallazgo de proteinuria positiva y la hiperuricemia (> 6 mg/dL). La frecuencia de complicaciones, como el desprendimiento de placenta normoinserta, tambin vara con el grado de severidad de la afeccin: en hipertensas crnicas moderadas es del 0,45 al 1,9 %, mientras que en las severas alcanza el 9,5 %. El resultado perinatal de las embarazadas con hipertensin previa de grado moderado es similar al de las embarazadas normotensas, dependiendo del control obsttrico efectuado22. ESQUEMA 3.- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIN CRNICA Diagnstico de hipertensin crnica en embarazada TA < 160/110 Tratamiento no farmacolgico Control de TA domiciliario Control de enf. materna Control de vitalidad fetal TA 160/110 o paciente sintomtica se agrega tratamiento farmacolgico (Ver Esquema 4)

El tratamiento con drogas se inicia si la tensin arterial asciende por encima de 160/110 mm Hg de sistlica y diastlica, respectivamente, de acuerdo con las recomendaciones generales para el manejo de la hipertensin crnica23. Cuando la presin arterial media supera los 100 mm Hg, el pronstico empeora; lo mismo acontece si se sobreimpone una preeclampsia. Ambas situaciones merecen medicacin inmediata.
ESQUEMA 4.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIN CRNICA 1.- NO FARMACOLGICO Reposo en cama Dieta hiposdica Suprimir el hbito de fumar 2.- FARMACOLGICO Si TA aumenta en forma paulatina Va Oral: Betabloqueantes Amlodipina Alfametildopa Si TA aumenta en forma brusca Va Parenteral: Labetalol Hidralazina Clonidina Si hay sntomas (independientemente de la TA) Sulfato de Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia (ver Esquema 6)

Conforme con los estudios de Sibai y et al.33, el uso de drogas antihipertensivas en la hipertensin moderada no mejora el curso de la enfermedad ni evita que la evolucin a una preeclampsia. Nosotros compartimos este concepto; en consecuencia, no hay justificativo para el uso sistemtico de drogas antihipertensivas en la hipertensin crnica moderada, y su empleo quedar a criterio del mdico tratante. No hay ninguna droga hasta el momento que haya demostrado ser beneficiosa para mejorar el curso de la enfermedad o el desarrollo fetal; por lo tanto, su uso depender de la severidad del cuadro hipertensivo materno.

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Debido a la ausencia de efectos indeseables tanto para la madre como para el feto, los betabloqueantes pueden ser utilizados con igual margen de seguridad que la alfa-metildopa en el tratamiento de la hipertensin gestacional24. Para nosotros, el atenolol a dosis de entre 50 150 mg/da, es la droga de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensa crnica embarazada, solo o combinado, cuando es necesario, con bloqueantes de los canales del calcio, como la amlodipina. 4.- Complicaciones graves: a) Emergencia hipertensiva b) Eclampsia c) Sndrome HELLP. Tanto la emergencia hipertensiva, como la eclampsia y el sndrome HELLP, constituyen formas severas de preeclampsia con alta mortalidad materno - fetal. a) Emergencia hipertensiva Es el aumento brusco de las cifras tensionales (tensin arterial diastlica > 110 mm Hg; tensin arterial sistlica > 170 mm Hg; tensin arterial media >125 mm Hg) acompaado de manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos de irritabilidad del sistema nervioso central (fotofobia, cefalea intensa), insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia renal (oliguria). Puede presentarse sola o acompaada de convulsiones (eclampsia). Complica con mayor frecuencia a las embarazadas con historia previa de hipertensin, y en especial si se ha sobreimpuesto la preeclampsia. La complicacin ms grave es el accidente cerebrovascular. Tabla 5: Drogas utilizadas en la emergencia hipertensiva25. DROGA LABETALOL26 MECANISMO DE ACCIN Bloqueante 1 selectivo y no selectivo relajacin directa msculo arteriolar Agonista adrenrgico DOSIS DE ATAQUE 20 mg en bolo IV lento, duplicando la dosis cada 10-15 min hasta lograr el descenso de la TA (dosis mxima 300 mg). 5 mg bolo IV lento, duplicando la dosis cada 20 min hasta lograr disminuir la TA (dosis mxima 40 mg) 0.25 mg en bolo IV lento DOSIS DE MANTENIMIENTO 1 - 2 mg/min (300 mg en 250 mI de solucin de Ringer-lactato) Dosis de ataque con la que se obtuvo respuesta IM cada 6 hs.

HIDRALAZINA

del liso

0,75 mg diluidos en 500 mI de solucin dextrosada al 5 %, a 7 gotas por minuto El tratamiento puede realizarse con diferentes drogas, pero en todos los casos su finalidad es descomprimir el sistema nervioso central (SNC) y disminuir las cifras de tensin arterial en el trmino de una hora, evitando la cada sbita de la misma. Esta tendra consecuencias fatales sobre el feto, ya que el flujo uteroplacentario y umbilical se encuentra muy disminuido a causa de la severidad del cuadro, con la consiguiente hipoxia fetal, que puede acarrear la muerte inmediata o mediata del producto de la concepcin.

CLONIDINA27

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La respuesta a la teraputica administrada debe medirse por el descenso de la tensin arterial diastlica no ms all de los 100 mm Hg. Se aconseja la eleccin de la va endovenosa para el tratamiento de la paciente, comenzando con la infusin de un bolo lento (en no menos de 5 - 10 minutos) y controlando rigurosamente la tensin arterial diastlica y la frecuencia cardiaca fetal. Ante una cada importante de la tensin arterial y/o sufrimiento fetal, se debe interrumpir inmediatamente la infusin. La nifedipina ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento de la emergencia hipertensiva en dosis fraccionadas de entre 10 y 40 mg por va oral. Es un potente vasodilatador que puede provocar una cada brusca de la tensin arterial con el consiguiente deterioro fetal. Por este motivo, se debe utilizar slo por va oral, comenzando con dosis mnimas y bajo control estricto de la tensin arterial, vigilando el descenso de la misma. b) Eclampsia La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndrome preeclmptico, producto de la microangiopata hemorrgica cerebral, caracterizada por la aparicin de convulsiones tnico-clnicas en el embarazo, con o sin aumento de la tensin arterial. Puede aparecer antes, durante o hasta 48 horas postparto. La sintomatologa que la precede (prdromos) consiste en cefalea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e hiperexcitabilidad, y pueden provocar complicaciones pulmonares, renales y neurolgicas. Estas ltimas constituyen la principal causa de muerte materna28. La lesin neurolgica ms frecuente es el edema cerebral con o sin aumento de la presin intracraneana, le sigue en importancia la hemorragia intracraneana, dos complicaciones que pueden llevar a la paciente a un coma prolongado, lo que ensombrece el pronstico. La intensidad de las lesiones est en relacin con la duracin de las convulsiones, el periodo de recuperacin entre stas y la presin intracraneana44. Otras complicaciones pueden ser la cefalea frontal y los trastornos visuales (visin borrosa, diplopa, amaurosis, ceguera, etc.,). Se debe comenzar con el tratamiento lo antes posible, a fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo. La droga de primera eleccin es el sulfato de magnesio29 aunque su mecanismo de accin sobre el sistema nervioso central es desconocido. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ESQUEMA 6: Tratamiento y prevencin de la Eclampsia. 1.- Tratamiento Medidas generales A fin de proteger a la paciente y controlar el cuadro convulsivo. - Proteger a la paciente. - Evitar la mordedura de la lengua. -- Sostenerla. - Aspirar la faringe. - Administrar oxgeno. - Extraer sangre para estudio de laboratorio y una muestra de orina para efectuar una medicin de proteinuria. - Colocar una sonda de Foley para medir la diuresis. Tratamiento farmacolgico A. Sulfato de magnesio (SO4Mg) Va de administracin: Intravenoso Dosis de ataque: bolo de 4 a 6 g de sulfato de magnesio diluido en 10 mI de solucin dextrosada al 5 % a razn de 1g/minuto Dosis de mantenimiento: 20 g de sulfato de magnesio en 500 ml de solucin dextrosada al 5 % a

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razn de 7 gotas por minuto, con un rgimen de infusin aproximado de 1 g/hora. Si se repiten las convulsiones dentre de las 2 hs iniciales: bolo de 2 a 4 g diluido. Controles: reflejo patelar, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, volumen minuto urinario, latidos cardiacos fetales, dinmica uterina. Si aparecen signos o sntomas de toxicidad se debe: - Interrumpir inmediatamente su administracin. - Administrar 1g de gluconato de calcio por va endovenosa. - Mantener libre la va area (intubar a la paciente y ventilarla) y administrar oxgeno. - Efectuar electrocardiograma (pueden presentarse arritmias). - Administrar diurticos para disminuir la concentracin de la droga. Suspender el tratamiento 48 hs despus de la desaparicin de la sintomatologa prodrmica y/o convulsiones. B. Tiopental sdico: 250 mg diluidos por va endovenosa lenta (excepcional). C. Diazepam: Dosis de ataque: 10 mg en bolo endovenoso hasta detener las convulsiones. Dosis de mantenimiento: 100 mg en 500 ml de solucin dextrosada al 5 %, a 5-7 gotas por minuto. 2.- Prevencin Intravenoso (utilizar el plan de mantenimiento descrito ms arriba). Intramuscular Dosis de ataque: Idem va IV + 10 g IM (5 en cada nalga) Dosis de mantenimiento: 5 g al 50% cada 4 hs. Los controles son los mismos que para el tratamiento. Suspender 24 hs despus de la desaparicin de la sintomatologa prodrmica. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c) Sndrome HELLP. El sndrome HELLP es una forma de preeclampsia grave con repercusin multisistmica, caracterizada por la presencia de anemia hemoltica microangioptica (H: hemolysis), disfuncin heptica (EL: elevated liver function test) y trombocitopenia (LP: low platelet count). Fue descrito inicialmente en 1954 por Pritchard, quien observ una mayor mortalidad maternofetal en este grupo de pacientes, aunque fue Louis Weinstein30 quien en 1982 public la sigla que lo representa. En 1993, Sibai describi los criterios diagnsticos basados en los exmenes de laboratorio (Tabla 6). TABLA 6.- CRITERIOS DE LABORATORIO (Sndrome HELLP) HEMLISIS DISFUNCIN HEPTICA TROMBOCITOPENIA Esquistocitos en sangre perifrica LDH > 600UI/L Bilirrubina total: > 1,2mg/dl TGO TGP > 70 ui/l Plaquetas < 100.000/mm3

Se presenta en el 0,5 y 0,9 % de todos los embarazos, y acompaando al 4 - 12 % de todas las preeclampsias severas y 30 - 50 % de las eclampsias. La mortalidad materna estimada es del 2 al 3 % y se debe a falla orgnica mltiple: hemorragia, trombosis, hemorragia heptica con rotura, necrosis tubular aguda, edema pulmonar no hidrosttico y coagulacin intravascular diseminada (CID). Segn la literatura, el 70% de los diagnsticos de Sndrome HELLP se efecta previo al parto, mientras que el 30% restante lo es en el puerperio31, periodo en el cual aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda y edema pulmonar. La presencia concomitante de hematoma

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retroplacentario por desprendimiento de placenta, aumenta el riesgo de la presentacin de una CID; mientras que en las pacientes con grandes ascitis aumenta el riesgo de las complicaciones cardiopulmonares. La mortalidad perinatal es tambin elevada (6-60%)32, en su gran mayora debida a muertes fetales intrauterinas. Las complicaciones neonatales incluyen la prematurez (en algunos casos extrema), la hemorragia intraventricular, la sepsis, el sndrome de distress respiratorio neonatal y la enterocolitis necrotizante. Tambin se observa mayor ndice de puntuacin de Apgar bajo a los 5 minutos, y mayores requerimientos de asistencia respiratoria mecnica. Aunque la fisiopatogenia del cuadro es poco clara, se cree que estara asociada con un dao microvascular con lesin endotelial e hipoperfusin orgnica con depsito de fibrina en los vasos sanguneos, incremento del consumo plaquetario y la activacin plaquetaria con liberacin de sustancias vasoactivas, que llevan a mayor dao endotelial. Se observa adems un recambio plaquetario aumentado, una disminucin del tiempo de vida medio y aumento de la adherencia plaquetaria al colgeno expuesto a la pared endotelial. La fibrina se deposita tambin en los sinusoides hepticos, los obstruye, produce dao hpatocelular y aumento de las enzimas hepticas. La clsica lesin heptica es la necrosis parenquimatosa periportal o focal. La obstruccin de los capilares sinusoidales lleva a una elevacin de la presin intraheptica que, si sobrepasa la capacidad de distensin de la cpsula de Glisson, conduce a un hematoma subcapsular y luego a la rotura. La anemia hemoltica microangioptica es la consecuencia de la coagulopata y las lesiones endoteliales que llevan a que se deposite fibrina en las paredes vasculares. Se observan hemates deformados (equinocitos) y lisados (esquistocitos). Las manifestaciones clnicas pueden ser variadas y no son patognomnicas del sndrome. La astenia de varios das de evolucin y el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o epigstrico son datos que se presentan con mucha frecuencia en el interrogatorio. Este ltimo sntoma fue hallado por Villanueva Egan y col como el factor pronstico independiente ms importante para el desarrollo del sndrome HELLP33. Adems se incluyen debilidad, fatiga, nuseas y vmitos, alteraciones visuales, cefalea, manifestaciones hemorrgicas, ictericia, dolor en hombro y cuello (generalmente asociado con hemorragia subcapsular heptica), encefalopata y edema pulmonar. Otras formas raras de presentacin son la hemiparesia, la hemorragia intracraneal y el sndrome de leucoencefalopata posterior reversible34. En el laboratorio, la hemlisis es un hallazgo caracterstico, se acompaa de aumento de la bilirrubina, aumento de LDH, y la presencia de esquistocitos en frotis de sangre perifrica. El consumo plaquetario se traduce en trombocitopenia. Es de destacar que la anemia hemoltica microangioptica y la trombocitopenia preceden a la alteracin del fibringeno o a la coagulacin intravascular diseminada. El aumento de las enzimas hepticas TGO TGP representan el dao del hepatocito. Para identificar a las pacientes con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, el laboratorio es muy til. Una LDH mayor a 1400UI/L, TGO > 150 UI/L, TGP > 100UI/L, cido rico >7.8mg/dL,

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creatinina srica >1mg/dL, y proteinuria cualitativa 4+ son los puntos ms importantes a tener en cuenta, siendo los tres primeros los de mayor valor predictivo35. Entre los diagnsticos diferenciales ms relevantes, podemos incluir: - Hgado graso agudo del embarazo, - Colestasis intraheptica del embarazo, - Sndrome urmico hemoltico, - Hiperemesis gravdica, - Prpura trombocitopnica trombtica. Una vez diagnosticado el cuadro, se requiere hospitalizacin inmediata y derivacin de la madre a un centro de alta complejidad que cuente tanto con una Unidad de Cuidados Intensivos maternos como neonatales. El objetivo primario ser prolongar el embarazo hasta lograr la viabilidad neonatal sin incrementar el riesgo materno, teniendo en cuenta que el tratamiento de eleccin es el parto. La va de eleccin depender de los antecedentes obsttricos maternos (multiparidad), la condicin del crvix, si los resultados de laboratorio y la clnica de la paciente permanecen estables (plaquetas > 100.000/ul), y la condicin fetal (peso adecuado para la edad gestacional, doppler normal). Slo podr contemplarse un manejo expectante si no hay progresin de la enfermedad, laboratorio compatible con CID, compromiso de la salud fetal, y si existe posibilidad de seguimiento en Unidad de Cuidados Intensivos. En general, el cuadro de laboratorio de las pacientes con sndrome HELLP contina empeorando entre las 24 y 48 horas postparto, y a partir de entonces comienzan a recuperarse y logran la estabilizacin alrededor del sexto a sptimo da postparto. Entre los tratamientos propuestos estn los agentes inmunosupresores (corticosteroides, altas dosis de inmunoglobulina endovenosa), las infusiones de plasma fresco congelado y la plasmafresis con plasma fresco congelado. En cuanto al uso de corticoides, no existe evidencia suficiente que demuestre que el empleo de los mismos disminuya la morbimortalidad materna y perinatal en el Sindrome HELLP. Sin embargo, Matchaba y cols., encontraron que su indicacin se relacionaba con aumento del nmero de plaquetas 24 - 48 hs. posteriores a su uso, disminucin de la hemlisis y LDH a las 36 horas, disminucin de las enzimas hepticas (ms tardo), disminucin del tiempo de internacin materno, aumento del nmero de horas al parto y mayor peso fetal al nacer36. En cuanto a las dosis a emplear, nosotros recomendamos que si el recuento de plaquetas es menor a 20.000/L o hay alteraciones del SNC, se debern administrar 4 dosis de 20 mg IV de Dexametasona cada 6 hs. Si el recuento de plaquetas es mayor a 20.000/L y sin alteraciones del SNC, se administrarn 2 dosis de 10 mg IV cada 6 hs de Dexametasona y 2 dosis adicionales de 6 mg IV cada 6 hs. Los agentes antitrombticos, como la aspirina en baja dosis, el dipiridamol, la heparina, la antitrombina, las infusiones de prostaciclina y los inhibidores de la tromboxano sintetasa, tendran justificado su uso en el tratamiento de la coagulopata y el dao endotelial. Sin embargo, en dos trabajos publicados sobre el uso de heparina en el tratamiento del Sndrome

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HELLP, no se demostr que sta reduzca el nmero de complicaciones maternas. Por el contrario, se presentaron mayor nmero de complicaciones hemorrgicas en el grupo tratado con heparina37,38. Las complicaciones maternas graves incluyen la insuficiencia renal aguda, la rotura heptica y la coagulacin intravascular diseminada. En cuanto al pronstico materno a largo plazo, no hay prevencin, no afecta la funcin renal a largo plazo, existe mayor riesgo para todas las formas de preeclampsia en futuras gestas (aproximadamente en el 20%), con una recurrencia del sndrome que asciende al 19%. Adems existe mayor riesgo de nacimientos de pretrmino, RCIU, desprendimiento de placenta y muerte fetal. En conclusin, el sndrome HELLP es una complicacin grave del cuadro preeclmptico, mxima expresin del sndrome; slo pensando en su probable existencia podremos arribar al diagnstico e instituir un tratamiento temprano con el objeto de disminuir la alta morbimortalidad materno-feto-neonatal que lleva asociada. FINALIZACIN DE LA GESTACIN Es por todos conocido que el mejor tratamiento de la preeclampsia es el parto, ya que, finalizada la gestacin, disminuye dramticamente el riesgo de vida para la madre (Tabla 4). Tabla 4: INDICACIONES DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO - Enfermedad materna severa por clnica y/o laboratorio - Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico - Complicaciones fetales (restriccin de crecimiento intrauterino, alteraciones de la flujometra Doppler) - Emergencia hipertensiva iterativa - Eclampsia - Sndrome HELLP ESQUEMA 5.- INTERRUPCIN DE LA GESTACIN CONDUCTA

VALORACIN DEL RIESGO ALTO

PE SEVERA

MODERADO
PE MODERADA

AGRESIVA 34 SEMANAS Considerar < 34s. Si:

- Deterioro materno - Deterioro fetal - Fracaso Tto. Farmacolgico - Eclampsia - Sme. HELLP

EXPECTANTE INTERRUPCIN 37 SEMANAS

Pero el xito del tratamiento ser completo si logramos, adems, una buena sobrevida perinatal. Se tratar de alcanzar el trmino de la gestacin en los casos moderados (> 37

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semanas) y a medida que aumente la severidad, la interrupcin ser anticipada, evitando en lo posible la inmadurez fetal, excepto en situaciones extremas que pongan en riesgo la vida de la madre (Esquema 5). Las 34 semanas de gestacin suele ser un buen punto final para obtener una correcta sobrevida perinatal, aunque es lgico que cuanto ms podamos prolongar la gestacin, tanto ms beneficioso ser para el neonato. El problema se nos plantea cuando nos encontramos frente a un cuadro severo antes de las 34 semanas de gestacin, o sea, con un feto inmaduro. Contemporizar, segn el caso clnico en particular, es la conducta ms acertada, tratando de obtener una buena sobrevida perinatal sin aumentar la morbilidad materna. En situaciones de severa gravedad, la interrupcin del embarazo debe acompaar al tratamiento mdico intensivo, ya sea de la madre o del recin nacido. PREVENCIN El origen de la preeclampsia contina siendo un misterio, por lo cual no se puede prevenir lo que no se conoce. Sin embargo, podemos actuar tratando de modificar el curso de la enfermedad ya instaurada, o vigilando estrictamente a las pacientes con factores de riesgo. Las modificaciones en el estilo de vida, incluyendo el reposo y la disminucin del stress, la restriccin de la ingesta diaria de sodio en las pacientes con HTA crnica, y la indicacin de cido acetilsaliclico, son intervenciones que han demostrado ser eficaces. La indicacin de suplementos con calcio con el fin de disminuir el riesgo de preeclampsia slo se justifica en comunidades con dficit en su aporte dietario39, 40. En cuanto al uso de AAS, podemos citar dos estudios muy recientes que se destacan: una revisin sistemtica llevada a cabo por la Cochrane41, y un metaanlisis realizado por el PARIS (Perinatal Antiplatelet Review of Internacional Studies) Collaboration Group42. En la revisin sistemtica elaborada por la Cochrane, se incluyeron cuarenta y dos estudios clnicos aleatorizados en los cuales se compararon antiagregantes plaquetarios (aspirina en su gran mayora o dipiridamol en bajas dosis) con placebo o ningn antiagregante plaquetario durante el embarazo. Las participantes eran embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia y con diagnstico de preeclampsia antes del parto. Se observ un 15% de reduccin del riesgo de desarrollar preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes plaquetarios [32 estudios clnicos, 29.331 mujeres; riesgo relativo (RR): 0,85; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,78 a 0,92); Nmero necesario a tratar (NNT): 89 (59 a 167)]. Esta reduccin se presenta independientemente del estado de riesgo al ingresar al estudio clnico o si se utiliz o no un placebo, sin importar la dosis de aspirina o la edad gestacional al momento de la aleatorizacin. Los autores concluyeron que los antiagregantes plaquetarios, constituidos en esta revisin mayormente por aspirina en bajas dosis, presentan beneficios bajos a moderados cuando se los utiliza en la prevencin de la preeclampsia, y que se requiere ms informacin para evaluar cules son las mujeres que tienen ms probabilidades de beneficiarse, cundo debe iniciarse el tratamiento y cul es la dosis recomendable.

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En cuanto al metaanlisis llevado a cabo por el Grupo PARIS, donde se evaluaron 31 estudios randomizados destinados a la prevencin primaria de la preeclampsia, se incluyeron a 32.217 pacientes y sus 32.819 bebs. El 54% de las pacientes eran nulparas (n=17.544), el 92% embarazos simples (n=29.642), el 70% tenan entre 20 y 35 aos (n=22.657) y el 90% presentaban al menos un factor de riesgo, entre ellos la nuliparidad (n=29.068). El 8% de las pacientes desarroll preeclampsia (8%). Los agentes antiplaquetarios se asociaron con una disminucin del riesgo relativo de preeclampsia (p=0.004) y parto de pretrmino menor de 34 semanas (p= 0.011) del 10% comparados con el grupo control. Tambin se encontr una reduccin del riesgo relativo de bajo peso al nacer del 10% y de muerte fetal intrauterina del 9%, aunque no estadsticamente significativas. Globalmente la disminucin del riesgo relativo de padecer alguna de estas cuatro complicaciones fue del 10% (p=0.001). Estos datos sugieren que, en esta poblacin, por cada 51 pacientes tratadas con BDA, se podr prevenir una complicacin perinatal grave, por cada 159 pacientes tratadas una muerte perinatal, que se necesita tratar a 114 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia, valor que baja a slo 40 pacientes cuando se analiza el grupo con antecedentes de complicaciones severas fetomaternas en una gestacin previa. Los autores concluyen que las BDA producen una moderada pero consistente reduccin del riesgo de desarrollar preeclampsia y sus complicaciones, pero que no existe evidencia suficiente para afirmar si son ms o menos efectivos en un subgrupo en particular. Adems sugieren que la teraputica deber ser discutida con la paciente, informando riesgos y beneficios. En trminos de salud pblica, afirman que especialmente en la poblacin de alto riesgo de preeclampsia, aunque el beneficio sea moderado, su uso es recomendado. Podemos concluir entonces, que en base a la evidencia cientfica publicada, nuestras recomendaciones para el uso de bajas dosis de aspirina (100 mg/ da) a partir de las 12 semanas de gestacin son: Preeclampsia severa o eclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores) Restriccin de crecimiento intrauterino severo con o sin preeclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores) Antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia Sndrome antifosfolpido obsttrico Hipertensin crnica severa y/o enfermedad renal

CONCLUSIONES FINALES La preeclampsia es la primera causa de muerte materna en el mundo desarrollado y la segunda en nuestro pas. Slo su diagnstico precoz permitir instaurar un tratamiento oportuno para lograr minimizar el alto riesgo de morbimortalidad, tanto materno como perinatal. BIBLIOGRAFA
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