[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 N1 - Enero 2004.

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Tratamiento actual de las fisuras labio palatinas

Dra. Alison Ford M. Cirujano Plstico. Clnica Las Condes.

Resumen

Resumen

El tratamiento de las fisuras del labio y paladar tuvo uno de sus avances ms significativos en el desarrollo de los equipos multidisciplinarios que abordaran en conjunto y coordinadamente esta compleja enfermedad, nica forma de obtener buenos resultados. Esto permiti que todos los miembros del equipo se interiorizaran de los diferentes aspectos de la enfermedad y coordinaran el tratamiento de manera mucho ms efectiva. Este equipo est compuesto por mltiples especialistas, encabezados generalmente por un cirujano plstico (Tabla 1). Esta interaccin nos ha permitido el manejo integral de la enfermedad con excelentes resultados.

INTRODUCCIN
Las fisuras de labio y paladar en Chile tienen una incidencia de aproximadamente 1/580 recin nacidos vivos, incluyendo todas las fisuras. Estas son ms frecuentes en las razas asiticas e indgenas americanas. Alrededor de un 66% de estos pacientes tienen fisura de labio y paladar, 23% fisura aislada de paladar, y 11% fisura aislada de labio (1). La fisura labial unilateral es casi ocho veces ms frecuente que la bilateral, siendo dos veces ms frecuente su presentacin en el lado izquierdo. La fisura de labio y paladar es ms frecuente en hombres. En contraste, la fisura de paladar aislada es ms frecuente en mujeres. Se han descrito ms de 300 sndromes asociados a fisuras labio palatinas, como el sndrome Velocardiofacial o el sndrome de Stickler (fisuras de paladar). Es importante hacer la evaluacin gentica y precisar el diagnstico por la relevancia pronstica de algunos de estos cuadros, que requieren manejo especfico. La etiologa es multifactorial, con factores genticos y ambientales incidiendo en su aparicin. En alrededor de un 20 25% encontramos algn factor gentico presente, otro 20-25% tiene antecedentes de factores ambientales (anticonvulsivantes, Vit. A, corticoesteroides, infecciones virales 1er. trimestre), y en el resto de los casos no encontramos causa precisa. La etiopatogenia de las fisuras de labio y paladar y las fisuras aisladas de paladar pareciera ser genticamente distinta (2). Embriolgicamente las fisuras se producen

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Ciruga Plstica Enfermera Especialista Gentica Otorrinolaringologa Odontopediatra Ortodoncia Psicologa Anestesiologa Fonoaudiologa Kinesiologa Ciruga Maxilo Facial
Tabla 1 Equipo multidisciplinario para el tratamiento de fisuras labio palatinas.

ESPECIALIDADES

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TABLA 2 Fisuras de labio y paladar. Cronograma de tratamiento.

EDAD
ESPECIALIDAD Ciruga Plstica Enfermera Gentica Ortopedia Pre Op Ortodoncia Odontopediatra Psicologa Fonoaudiologa Otorrinolaringologa Anestesiologa Ciruga Maxilo Facial x x x x 1 A x x x 2

MESES
 4 5 B x 6 7 8 9 10 11 1 C x 2  4 x 5 x 6

AOS
7 8 9 10 11 12 1 14 15 F x G H x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

D E

A: Evaluacin y derivacin. B: Op. labio, nariz y enca. C: Cierre paladar. D: Retoques nariz y labio. E: Faringoplasta. F: Injerto seo. G: Rinoseptoplasta. H: Avance maxilar.

por alteracin de la migracin o fusin de las clulas mesenquimticas entre la cuarta y novena semana de vida intrauterina. Este trastorno produce las fisuras a lo largo de las lneas de fusin embrionarias. Esta enfermedad no slo trae consecuencias estticas. Afecta tambin diferentes funciones del nio, dependiendo si es una fisura de labio y /o paladar. En las fisuras completas est afectada la alimentacin, la audicin, la respiracin nasal y la fonacin. Todos estos aspectos son abordados como parte del tratamiento integral. Las clasificacin de las fisuras se hace de acuerdo a las estructuras comprometidas: labio, enca, paladar seo, velo. Se define tambin si es unilateral completa (3/3), incompleta (2/3, 1/3) o micro forma (forma frustra o cicatrizal); igual definicin aplica a las bilaterales, las cuales pueden ser simtricas (3/3 a ambos lados) o asimtricas (2/3-3/3). Las fisuras del paladar pueden ser completas incluyendo el alveolo, del paladar secundario (foramen incisivo anterior), del velo y submucosas del velo (sin unin muscular). La clasificacin de

Kernahan (Fig.1) es la de uso ms difun- por medio de una ecografa, o al nacer dido en el mundo por su simplicidad de el nio. Independiente del momento del llenado y lectura. diagnstico, se debe nter consultar precozmente al cirujano plstico o a la enfermera R L especialista para iniciar de inmediato la orientacin a los padres, entregndoles 1 4 toda la informacin relevante para tranquilizarlos y disminuir su nivel de angustia e 5 2 incertidumbre. En esta primera evaluacin  6 precisamos el diagnstico, la existencia de otras malformaciones o patologa asocia7 da, la necesidad de estudios diagnsticos adicionales, tcnicas de alimentacin ade8 cuadas, derivacin a otros especialistas del equipo (psiclogo, genetista, odontopedia9 tra, ortodoncista), entrevistas con padres de nios fisurados -si lo desean- y sobre todo Figura 1. Clasificacin de Kernahan para fisuras labio entregamos un mensaje optimista respecto palatinas. a las buenas perspectivas de tratamiento del nio; con un pronstico en general bueno basado en el apoyo de todo un equipo espeDIAGNSTICO cializado. Es importante tener presente que el 99% de estos nios logran, con la tcnica El diagnstico inicial de las Fisuras Labio- y bibern indicados, alimentarse sin necePalatinas puede ser in-tero (en aumento), sidad de sondas de alimentacin. Los proa partir de las 16 semanas de gestacin, blemas se pueden suscitar en pacientes con

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secuencias de Pierre Robin o Sndromes de 1 > Evaluacin y orientacin precoz al Treacher-Collins, por la dificultad respira- paciente y sus padres por un equipo multoria o en algunos sndromes complejos tidisciplinario. sobre todo con alteraciones neurolgicas.

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

Nuestro protocolo de tratamiento actual se basa en la conclusin, segn nuestra experiencia clnica, de que debemos abordar el mayor nmero de problemas en forma precoz y en lo posible definitiva. La experiencia de nuestro grupo y de otros a nivel internacional, nos ha demostrado que la ciruga nasal precoz no afecta negativamente el crecimiento nasal (3) y que la postergacin de la ciruga del paladar por eventuales beneficios en el crecimiento seo, genera grandes secuelas funcionales (voz), algunas de ellas muy difciles de tratar. Actualmente, nuestro manejo incluye la ortopedia pre quirrgica tipo Grayson (4, 5) iniciada en el primer mes de vida. Esta por medio del uso de placas intra orales, alinea progresivamente los segmentos maxilares, retruye la premaxila y aproxima los bordes alveolares. Adems, por medio de una prolongacin nasal o un gancho, modela y reposiciona el cartlago alar deformado y en casos de fisura labial bilateral alarga la columela. Finalizada esta etapa, al igual que en los pacientes que no recibieron tratamiento ortopdico, realizamos la ciruga nasal simultneamente con la plastia de labio y en algunos casos el cierre del defecto del alveolo (gingivoperiosteoplasta o GPP), sin afectar en forma significativa el crecimiento seo (6). Esta sofisticacin del tratamiento, con un abordaje primario ms agresivo, nos ha entregado resultados excelentes a largo plazo. Hemos desarrollado este protocolo de tratamiento, progresivamente en los ltimos 10 aos. Este se adecua al diagnstico de cada caso (fisura de labio y paladar, fisura de paladar, fisura de labio aislada) y con l hemos logrado reducir de forma importante las secuelas y estigmas de los pacientes. Este tratamiento idealmente se basa en seis pilares:

2 > Ortopedia pre-quirrgica con aparato de Grayson (Fig. 2 y 3) iniciada antes del primer mes de vida, para alinear segmentos maxilares, pre-maxila, alargar la colmuela, modelar y reposicionar cartlagos alares deformados, dar soporte seo al piso nasal fisurado, contactar segmentos alveolares, y mejorar la alimentacin 3 > Ciruga primaria de labio junto con ciruga nasal y en casos que existe fisura alveolar con contacto efectuar gingivoperiosteoplastia (cierre del reborde alveolar).

Figura 2. Ortopedia pre quirrgica con aparato de Grayson para fisura labio palatina unilateral. A: con aparato insitu. B: Resultado final Pre Operatorio.

Figura 4. Modelacin nasal post operatoria con gancho (Desarrollado por Dr. Luis Monasterio).

5
Figura 5. Modelacin nasal post operatoria frula acrlica (Dras. Const y Compodnico).

Figura 3. Ortopedia pre quirrgica con aparato de Grayson Bilateral. A: Placa con antena nasales. B: Aparato instalado en paciente.

4 > Modelacin nasal post operatoria con gancho nasal (Fig.4), u otra frula nasal (Fig.5) para evitar retraccin cicatrizal y disminuir deformidad residual. 5 > Plastia de velo y paladar seo en un tiempo entre los 12 y 16 meses. 6 > Evaluar necesidad de cirugas secundarias en cada caso individual.

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En la Tabla 2 se detalla el cronograma de tratamiento para las fisuras labio palatinas en general, detallando las evaluaciones por las diferentes especialidades y las posibles operaciones. Luego de la evaluacin diagnstica inicial del paciente se efectan interconsultas a los otros especialistas. La genetista intentar precisar el diagnstico y dar el necesario consejo gentico. El psiclogo debe dar apoyo precoz a los padres para ayudarlos a enfrentar el duelo generado por la enfermedad del hijo. En casos de fisura labio palatinas el recin nacido iniciar su ortopedia pre quirrgica. El odontopediatra,

el otorrinolaringlogo y la fonoaudiloga vern al paciente en el primer mes de vida para iniciar el manejo preventivo. Los tres estigmas socialmente ms invalidantes que tradicionalmente han tenido que soportar los pacientes fisurados son, la mala fonacin, la deformidad nasal y la falta de desarrollo del maxilar superior con inversin de la mordida. Estas secuelas no slo les generan un problema psicolgico, adems son fuente de discriminacin laboral y entre sus pares. El enfoque de tratamiento actual disminuye las secuelas y resuelve en forma precoz los eventuales estigmas.

FISURA LABIO PALATINA UNILATERAL

El manejo de las fisuras de labio y paladar (Fig. 6) comienza con la orientacin general y evaluacin multidisciplinaria descrita previamente. Estos pacientes requieren de ortopedia prequirrgica lo ms precozmente posible, ya que el hueso y cartlago del nio recin nacido son ms fcilmente moldeables, por efecto de los estrgenos maternos que permiten una mayor concentracin de cido hialurnico en los tejidos. El aparto se instalar en el primer mes de vida, agregndose luego el modelador nasal tipo

Fisura labio paladar LLU Y LLB Fisura labio y alveolo Ortopedia pre op nasal a/v alveolar (RN) Plastia labio y nariz A/V GPP (3-5m) Modelacin nasal post op Retoque labio y nariz (5a) Rinoseptoplasta (14a) Fisura alveolar < 2 cm Op labio nariz y gpp (3-6 m) Modelador nasal Cierre paladar total (12-18m) Retoques labio y nariz (5a) Injerto seo alveolar (10a) Rinoseptoplasta (14a) alta Ortopedia pre op maxilar y nasal (RN) Fisura alveolar > 2 cm Op labio y nariz (3-6 m) Cierre fstula (3a) IVF Faringoplasta Avance maxilar distraccin osea

Figura 6. Esquemas de tratamiento de fisuras labio palatinas uni y bilaterales.

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Figura 7. Modelacin nasal con gancho pre operatorio.

tes tcnicas el cartlago alar deformado. Si los segmentos alveolares quedan en contacto o a menos de dos mm. podemos efectuar la GPP. En esta operacin se elevan colgajos de enca a ambos lados de la fisura, cerrando la fisura con muco periostio y dejando el espacio nter alveolar para ser rellenado por cogulos. En aproximadamente un 50% a 60% (9,10) de los pacientes hay formacin de hueso posteriormente. Esto no produce alteraciones del crecimiento maxilar significativas y puede ahorrarnos el injerto seo secundario que tiene un porcentaje de falla. Hasta el ao de edad el paciente completa

las evaluaciones y controles del resto del equipo, prestando especial atencin a la prevencin de caries y el control de las otitis media que se presenta en casi el 100% de los pacientes con fisura palatina. Esto se debe a la disfuncin de los msculos del velo del paladar que regulan la apertura de la trompa de Eustaquio. Un gran porcentaje de los pacientes requerir la colocacin de colleras, ya que se ve alterada la adecuada ventilacin del odo medio, el cual acumula lquido. Esto no se mejora con la ciruga del paladar. Es fundamental la prevencin de la sordera ya que incidir directamente

Figura 8. Tcnica de Millard para operacin de labio unilaterales.

Figura 9b. pre operatorio.

Figura 9c. Post operatorio.

Figura 9a. Tcnica de Nakajima para plasta de labio unilateral.

Grayson o gancho (Fig. 7) ya funcionando. Una vez que el tratamiento haya cumplido su objetivo de alinear los segmentos alveolares del maxilar y/o modelar la nariz o cuando ya no se observe ms respuesta, se programar la ciruga. Esto es generalmente entre los tres y seis meses. La ciruga incluir la operacin de labio ya sea con la tcnica de Millard (7) (Fig. 8) o Nakajima (8) (Fig. 9) que utilizamos dependiendo del caso y la preferencia del cirujano. Asociada a la ciruga del labio se efecta la ciruga nasal primaria reposicionando con diferen-

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F 10 a

F 10 b
Figura 11. Efectos de ortopedia pre operatorio tipo Grayson en el prolabio, columela, nariz y segmentos maxilares A y B aparato en uso. C: perfil antes de usar. D: perfil post uso - premaxila atras, prolabio expandido, columela alaragada.

F 10 c
Figura 10. Paciente con hipoplasia de tercio medio facial portadora de labio fisurado bilateral. A: perfil pre distraccin sea. B: Distraccin osea en proceso. C: Perfil post distraccin sea de osteotoma LeFort I.

en la fonacin. La fonoaudiloga inicia los ejercicios pre lingsticos como primer manejo del habla. La ciruga del velo y paladar seo reconstituye los anillos musculares, permitiendo que el velo se eleve adecuadamente. Se programa el cierre total del paladar al ao de vida. Si los resultados fueran ptimos el paciente no requerira de otros procedimientos adicionales. Sin embargo, lo mas frecuente es que sean necesarias otras operaciones aunque sean menores. Estos procedimientos incluyen cierres de fstulas de paladar, retoques del labio y nariz, faringoplastas, injertos seos, rinoplastias secundarias y osteotomas maxilares con o sin distraccin sea (Fig. 10).

cientes sern evaluados de la misma forma y se adecuar la ortopedia pre quirrgica a la anatoma del caso. En estos pacientes la ortopedia busca la modelacin de ambos cartlagos alares con alargamiento de la columela, adems de la alineacin de los tres segmentos maxilares (Fig. 11). Todo esto lo hace ms difcil observndose un mayor nmero de tratamientos incompletos. La fisura bilateral genera ms dificultades de alimentacin, sin embargo la mayora de los nios sin otros problemas asociados logra alimentarse adecuadamente y hemos notado una mejora sustancial con el uso de las placas de ortopedia, las cuales ocluyen parte de la fisura. Las tcnicas quirrgicas usadas en el labio son las de Millard bilateral (11) en casos con buena columela, en el resto Trott (12) (Fig. 12), y Cutting. La ciruga nasal busca alargar la columela junto con reposicionar y suturar los cartlagos alares entre si para lograr mayor proyeccin de la punta y un mejor ngulo naso labial. Siempre que sea posible se asocia la GPP. A los 12 meses se procede al cierre total del paladar con reproposicin

FISURA LABIO PALATINA BILATERAL

Estas fisuras son de mayor complejidad. Por lo general la premaxila es mvil y protruyente con la columela corta, junto a todas las alteraciones presentes en la fisura unilateral, con excepcin del desvo septal que suele ser menos acentuado. Los pa-

[Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana:Un nuevo desafio actualla medicina reproductiva - Dr.-Antonio Mackenna I.] [Tratamiento para de las fisuras labio palatinas Dra. Alison Ford M.]

palatina (voz, crecimiento, audicin). La fisura se tratar con las tcnicas descritas previamente para el labio y la nariz dependiendo de si es uni o bilateral. Es importante recalcar que an en las fisuras frustras, hay una deformidad nasal que puede ser de grado variable y debe ser abordada caso a caso. Estos nios tambin pueden requerir retoques secundarios. Igualmente se debe tener presente que aunque no exista fisura palatina, pueden existir alteraciones dentarias como dientes supernumerarios, alteraciones del esmalte, etc.

FISURA PALATINA AISLADA

Estos pacientes no tienen fisura alveolar, por lo cual no requieren ortopedia prequirrgica. En ellos es especialmente relevante descartar la existencia de sndromes que pueden incidir significativamente en el manejo y pronstico (Stickler, Velocar-

Fisura labio Modelacin nasal (rn) G

Figura 12. A: Tcnica de Trott para tratamiento de labio y nariz bilateral. Ortopedia pre operatoria tipo Grayson ms tcnica de Trott para labio y nariz. B: Vista pre operatoria de frente. C: Vista post operatoria de frente. D: Vista pre operatoria desde abajo. E: Vista post operatoria desde abajo. F: Perfil pre operatorio G: Perfil post operatorio.

Plastia labio y nariz (3m) Modelacin nasal post op Revisin labio y/o nariz (5 aos) Alta
Figura 13. Esquema de tratamiento de fisura aislada de labio.

y unin de los msculos del velo. Durante todo el transcurso de su tratamiento estos pacientes deben tener controles odontopeditricos peridicos para prevencin y control de caries al igual que evaluaciones otorrinolaringolgicas al menos una vez al ao. En cuanto a la terapia fonoaudilgica seguirn el mismo esquema de todas las fisuras palatinas, con controles peridicos y manejo de acuerdo a cada caso. Al igual que en la fisura unilateral pueden ser nece-

sarias cirugas adicionales como cierres de fstulas de paladar, faringoplasta, retoques de labio y nariz, injertos seos, rinoplastas definitivas y osteotomas maxilares con o sin distraccin sea.

Rinoplasta 2aria. (14 a)

FISURA LABIAL AISLADA

El tratamiento de estos pacientes es algo ms simple (Fig. 13) dada la ausencia de todos los problemas derivados de la fisura

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Fisura de paladar 2o Fisura velo Plasta con retroposicin muscular (6 meses) Fisura submucosa Voz normal No tratar IVF Faringoplasta 4-5 aos Alta
Figura 14. Esquema de tratamiento de fisura aislada de paladar.

Fisura paladar total IVF Plasta velo Cierre paladar en un tiempo c/ retroposicin muscular (12 meses) Foniatra Voz normal
fisura submucosa son sintomticos. Slo decidiremos la necesidad de ciruga en el momento que el nio pueda ser evaluado adecuadamente. Estos pacientes requieren evaluacin otorrinolgica antes de los seis meses para evaluar la audicin y prevenir el deterioro de sta. La prevencin fonitrica y dental es igualmente importante. Aunque estos pacientes tienen su arco dentario intacto, pueden presentar alteraciones del crecimiento maxilar o alteraciones dentarias, por lo tanto en ellos tambin es importante la prevencin dental. En un porcentaje de pacientes ser necesaria ciruga adicional, como cierre de fstulas de paladar o faringoplastas, si la insuficiencia velo faringea no responde a tratamiento fonitrico.

todas aquellas operaciones que el paciente fisurado requiere luego de su ciruga de labio, nariz, enca y/o paladar. Las separaremos en tres grupos: secuelas palatinas y fonitricas, secuelas esqueletales y secuelas estticas. Secuelas Palatinas y Fonitricas Estas incluyen las fstulas del paladar, cualquiera sea su tamao o repercusin y sern tratadas de acuerdo a las caractersticas particulares del caso. Su cierre contribuye a separar la cavidad oral de la nasal, evitando la irritacin por los alimentos y el escape de aire. Lo ideal es resolverlas antes de los cuatro aos. Las evaluaciones fonitricas post cierre de paladar permitirn tratar las alteraciones de la articulacin o la insuficiencia velo faringea (IVF) leve. Las secuelas fonoaudiolgicas agrupan a los pacientes con IVF cuya insuficiencia no se resolver con ms foniatra. Cuando no exista progreso los pacientes sern sometidos a una video nasofaringoscopa e idealmente una video fluoroscopa, para determinar qu grado de IVF hay en el cierre velo farngeo durante la fonacin. Estos estudios y evaluaciones nos orientarn respecto de lo que estos pacientes requieren, una reoperacin de paladar, una faringoplasta de esfnter o un colgajo faringeo. La edad apropiada es entre los cuatro y cinco aos de edad. Esta ciruga debiera mejorar en forma sustancial la voz de los pacientes, eliminando esta secuela que es una de las ms limitantes. Secuela Esqueletal Incluimos aqu las fisuras alveolares residuales, las cuales requieren de un injerto seo para estabilizar los segmentos maxilares y ms relevantemente para aportar hueso a los dientes a ambos lados de la fisura, disminuyendo el riesgo de que se pierdan por falta de soporte. As mismo, la continuidad sea permite al ortodoncista movilizar piezas dentarias y rellenar el espacio. Si esto no fuera posible, el cirujano

Foniatra Voz normal

diofacial, Pierre Robin, Treacher Collins, etc.). Es importante tener presente que las fisuras aisladas de paladar se asocian ms frecuentemente con sndromes.

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En las fisuras aisladas de paladar se sigue una secuencia de tratamiento (Fig. 14) que depender del caso. Los pacientes con fisura aislada del velo son operados alrededor de los seis meses. Si hay compromiso del paladar seo esperamos hasta los 10 a 12 meses. La fisura submucosa del velo del paladar requiere una mencin especial. Esta se caracteriza por tener la mucosa velar cerrada, pero falta de unin de los msculos, puede apreciarse la vula bfida y palpar en el borde posterior del paladar seo una escotadura. Existen casos en que el paciente tiene voz nasal, pero no se observan estos elementos. Esto puede corresponder a una Fisura Submucosa Oculta, el diagnstico CIRUGA SECUNDARIA slo puede hacerse por una videonasofaringoscopa. Es importante tener presente Para hacer ms comprensible el manejo, que un bajo porcentaje de los pacientes con consideraremos como cirugas secundarias

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maxilo-facial podr colocar un implante seo integrado para un rehabilitacin protsica de la pieza faltante. Esta ciruga se realiza entre los siete y 10 aos de edad, pero vara dependiendo de las condiciones del incisivo lateral y el grado de desarrollo del canino. El paciente es evaluado con controles radiogrficos y el momento quirrgico se decide en conjunto con el ortodoncista. La hipoplasia del tercio medio facial por falta de desarrollo del maxilar es un tema ms complejo y es claramente una secuela quirrgica que vara entre pacientes. La ciruga labial con la tensin muscular y luego la ciruga del paladar con la retraccin cicatrizal, son en gran medida responsables de este problema. Los pacientes con fisuras labio palatinas no operadas tienen crecimiento maxilar normal. Sin embargo, tenemos claro en la actualidad que postergar el cierre del paladar seo sobre los cuatro aos o ms, genera una secuela mucho ms severa y difcil de corregir, la voz nasal que causa mucho ms discriminacin social y laboral. Considerando que con nuestro esquema actual tenemos secuelas esqueletales mucho menores, que el avance del maxilar con ciruga ortogntica convencional o preferentemente en los casos severos con distraccin sea nos brinda resultados buenos y que contamos con tratamiento dental y ortodncico mucho ms precoz y regular, nos parece injustificado postergar el cierre del paladar a cambio de una insuficiencia velo faringea que provoca grandes limitaciones en la interaccin con los pares. Secuelas Estticas Incluimos aqu la ciruga secundaria del labio y de la nariz. En la actualidad gran parte de estos procedimientos son menores. Aun as y a pesar de todo el manejo quirrgico y ortopdico precoz, la deformidad nasal residual sigue siendo un problema difcil de solucionar. Se debe abordar no slo el aspecto esttico, si no tambin el problema funcional ya que la obstruccin septal en estos pacientes es severa. Conseguir

la simetra casi perfecta de la nariz sigue siendo un reto, pero es indudablemente ms fcil lograr un resultado satisfactorio en los pacientes tratados con ortopedia pre quirrgica y sometidos a ciruga nasal primaria. Los cirujanos plsticos estamos agradecidos de ella. Las revisiones menores del labio y la nariz son alrededor de los cinco aos, cuando el nio est por entrar al colegio. La rinoseptoplastia ms definitiva ser despus de los 13 a 14 aos.

3> Maull DJ, Grayson BH, CuttingCB, Brecht LL. Long term effects of nasoalveolar molding on three dimensional nasal shape in unilateral cleft. Cleft Palate Craniofac J.1999 Sept;36(5):391-8 4> Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, Citting CB. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1999 Nov;36(6):486-98.

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COMENTARIO

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10> Henkel KO, Gundlach KK. Millard ginivoperiosteoplasty. An alternative to osteoplasty of alveolar clefts. Mund Kiefer 1> Fundacin A. Gantz: Estadstica de die- Gesichtschir.2002 Jul;6(4):261-5 ciocho aos basada en 5600 pacientes. 11> Millard DR Jr: Cleft Craft. Vol 2. Little 2> Nazer J, Hubner ME. Catalan J, Cifuen- Brown & Company; 1976. tes L. Incedence of cleft lip and palate in the University of Chile Maternity Hospital 12> Trott JA, Mohan N. A preliminary reand in Chilean maternities participating in pot on one stage open tip rhinoplaty at the the Latin American Collaborative study time of lip repair in bilateral cleft lip and of congenital malformations (ECLAMC). palate: the Alor Setar experience. Br J Plast Rev Med Chil.2001 Mar;129(3):285-93. Surg: 1993 Apr;46(3):215-222

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