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FIRMA:

LOCAL:

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FIRMA: FECHA: Revisin mensual Botella en buen estado (sin abolladuras ni grietas) S: SI N: NO UBICACIN Revisado por: Fecha: REALIZADO POR COMIT PARITARIO NOMBRE: CARGO: Etiquetas en buen estado Manguera en buen (fisuras, cortes, deterioro) Boquilla en buen estado (deja salir elemento ext.) Peso corresponde (no haya sido utilizado) Manmetro rea verde Seguro buen estado (sin ser manipulado, roto) FIRMA: NA: NO APLICA Aprobado por: Fecha: PAG.: 1 de Ubicado sobre soporte Extintor lmpio (botella, manmetro, etc.) Ubicado rea despejada (sin obstculos) Sealizdo Trabajos llama habierta hay extintor

FECHA:

NOMBRE:

NOMBRE: CARGO:

Confeccionado por: Claudio Orellana G. Fecha: Nov. 2011

PREVENCIN DE RIESGOS

INSPECCIN MENSUAL EXTINTORES CPHS

FIRMA: FECHA:

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ENCARGADO MANTENCIN