CANDIDIASIS SISTMICA

ESPECIES DEL GNERO CNDIDA C. albicans C. tropicalis. C. parasilopsis C. Krusei. T. glabrata. C. lusiataniae. C. guillermondi C. krusei es intrnsecamente resistente a fluconazol. C. glabrata es relativamente resistente a fluconazol. C. lusitaniae y C. guillermondi son resistentes a anfotericina B. INCIDENCIA INFECCIN NOSOCOMIAL ITU... ... 31% Neumona nosocomial. ... 27% Bacteriemia primaria... ... 19% BACTERIEMIA PRIMARIA. S. Coagulasa negativo...... 36% Enterococo... ... 16% S.aureus... ... 13% Hongos... ... 12% EPIDEMIOLOGA Saprfito obligado que causa infecciones oportunistas. El origen ms frecuente de la infeccin es endgeno. El tracto gastrointestinal y los catteres endovenosos son las puertas de entrada habituales. El 34% de los individuos son portadores. Actualmente est demostrada la transmisin de paciente a paciente y de las manos del personal sanitario al paciente. FACTORES DE RIESGO Uso de catteres venosos. Nutricin parenteral. Antibioterapia de amplio espectro. Empleo de citostticos y esteroides. Ciruga abdominal. Ingreso en UCI. Diabetes mellitus Presencia de cndida en diversos focos. Grandes quemados. Neoplasia hematolgica o abdominal. Malnutricin. Radioterapia. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CERTEZA. Candidemia Cultivo positivo del lquido peritoneal obtenido de laparotoma o puncin transcutnea. Endoftalmitis. Invasin de la piel en grandes quemados. Cultivo de cndida a partir de una muestra de biopsia. DE PROBABILIDAD. Paciente en situacin sptica... Sin foco bacteriano demostrado. Con factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis. Con aislamiento de cndida en dos o ms muestras biolgicas u objetos. Cndida en secreciones bronquiales. El hallazgo de cndida, a cualquier concentracin, en las secreciones bronquiales de pacientes intubados no tiene ningn valor para el diagnstico de neumona.

TRATAMIENTO Candiduria. Indicaciones de tratamiento. Diabetes mellitus. Anormalidades genito-urinarias. Transplante renal. Piuria. Paciente que ha de ser sometido a una instrumentacin genitourinaria. El mero cambio de la sonda vesical slo erradica la candiduria en menos del 20% de los casos. En los pacientes crticos se debe tratar la infeccin urinaria por cndida. Actualmente se considera indicada una pauta de fluconazol 200 mg/da durante 7-14 das. Peritonitis por cndida. La presencia de cndida en el peritoneo es criterio suficiente para iniciar un tratamiento antifngico si la muestra se ha obtenido por puncin directa. El aislamiento de cndida en drenajes abdominales se asocia frecuentemente a perforacin intestinal o dehiscencia de sutura, pero no justifica el tratamiento antifngico. Pacientes con riesgo de desarrollar una peritonitis por cndida: Cancerosos. Perforacin de vscera hueca inadvertida durante > 24 horas. Inmunodeprimidos. Perforacin adquirida en el hospital. Cirrticos. Pacientes sometidos a una segunda intervencin abdominal urgente.

TRATAMIENTO EMPRICO En los pacientes con cuadro clnico infeccioso sin causa bacteriana demostrada, con factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis, sin respuesta al rgimen antibacteriano adecuado, est justificado el tto antifngico emprico con fluconazol si se demuestra la colonizacin por Cndida en dos o ms muestras biolgicas no estriles. Pacientes neutropnicos. Est indicado en pacientes febriles, sin foco infeccioso bacteriano reconocido. Se debe emplear fluconazol, excepto en los casos en los que se hubiera seguido profilaxis con este frmaco. (anfotericina B). Si la sospecha de infeccin fngica es alta se puede iniciar el tratamiento con anfotericina B. PROFILAXIS La profilaxis de las candidiasis en enfermos no neutropnicos no est justificada, tanto en el caso de antifngicos tpicos como sistmicos. Pacientes neutropnicos. Los antimicticos orales (nistatina, miconazol, ketoconazol, clotrimazol, anfotericina B) previenen de infeciones cutneomucosas por cndida, pero no de infecciones profundas. El fluconazol es eficaz para la prevencin de candidiasis en enfermos sometidos a transplante de mdula sea o heptico. (400 mg./da./vo ev)

FRMACOS ANTIFNGICOS MACRLIDOS POLINICOS Anfotericina B Anfotericina B Desoxicolato Anfotericina B liposomal (Ambisome) Anfotericina B complejo lipdico (Abelcet) Nistatina AZOLES Itraconazol Fluconazol Voriconazol LIPOPPTIDOS. EQUINOCANDINAS Caspofungina Anidulofungina Micafungina MACRLIDOS POLINICOS ANFOTERICINA B. Caractersticas Sigue siendo el frmaco de referencia en el tratamiento de las infecciones sistmicas graves y tambin el patrn con el que establecer comparaciones de los otros antifngicos. La anfotericina B desoxicolato administrada en infusin continua tiene menos efectos secundarios y menor mortalidad que con la administracin habitual. (BMJ March 2001) Las formulaciones lipdicas son menos txicas que la Anfotericina B desoxicolato, pero no han podido demostrar mayor eficacia (NEJM March 1999) (BMJ of Haemathology 1997). El Ambisome muestra menos reacciones con la infusin y menos nefrotoxicidad que el Abelcet. (CID Nov 2000)

Administracin Es conveniente administrar una dosis de prueba de 1 mg en 50 ml SG5% junto con 25 mg de hidrocortisona. Dosis Anfotericina B desoxicolato 0,5-0,7 mg/kg/da en pacientes estables. 0,8-1 mg/kg/da en pacientes inestables Dosis mxima total 2 gramos. Dosis de Ambisome 3 mg/kg/da en 500 ml SG5% a pasar en 2 horas Dosis de Abelcet 5 mg/kg/da Efectos secundarios Reacciones alrgicas a la primera administracin Insuficiencia renal Hipokaliemia Anemia normoctica normocrmica AZOLES VORICONAZOL. Caractersticas Derivado imidazlico. 2 generacin de azoles. De 2 a 160 veces ms potente que fluconazol (en teora), en especial frente a Aspergyllus. Inhibe la sntesis de ergosterol de la membrana del hongo. Administracin Dosis: De inicio: 6 mg/kg/12h/ev. 400 mg/12h./vo De mantenimiento: 4 mg/kg/12h./ev 100 mg/12h./vo

Administrar media dosis de mantenimiento en pacientes cirrticos en estadio A B de Child. No se recomienda su administracin en cirrticos avanzados. En insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 50 ml/min no se puede emplear la va endovenosa porque el acmulo del excipiente es txico. Efectos secundarios Alteraciones transitorias de la visin (30%). Incluyendo alucinaciones Fiebre Erupcin cutnea Nuseas Diarrea Cefalea Fracaso renal agudo Elevacin de transaminasas Hepatitis e insuficiencia heptica fulminante EQUINOCANDINAS CASPOFUNGINA. Caractersticas Derivado de Equinocandina Inhibe la sntesis de glicanos de la pared del hongo. Son fungicidas. Administracin Vida media de 10 horas Metabolizacin heptica Dosis: De inicio: 70 mg/da/ev De mantenimiento: 50 mg/da/ev Se administra en suero fisiolgico 250 ml en 1 hora. Se debe ajustar la dosis en insuficiencia heptica moderada y no se debe administrar en cirrticos

Efectos secundarios Fiebre Cefalea Nuseas Diarrea Anemia Elevacin de transaminasas En presencia de frmacos como fenitoina, rifampicina, carbamacepina o dexametasona hay que reducir la dosis. Exantema Flebitis

SITUACIONES QUE JUSTIFICAN LA ELECCIN DE UN TRATAMIENTO ALTERNATIVO A LA ANFOTERICINA B DESOXICOLATO Creatinina srica 1,8 mg/dl Filtrado glomerular < 50 ml/min Empleo de frmacos citostticos nefrotxicos (ciclosporinas, cisplatino, tacrolimus) Aparicin de efectos adversos que no mejoran con tratamiento sintomtico Paciente en situacin de shock

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN DE ANTIFNGICOS

ANTIFNGICO
ANFOTERICINA B -Desoxicolato -Ambisome -Abelcet FLUCONAZOL CASPOFUNGINA VORICONAZOL

DOSIS 0,3-1,5 mg/kg/da 3 mg/kg/da 5 mg/kg/da

400-800 mg/da Inicio: 70 mg/da Mantenimiento: 50 mg/da Inicio: 6 mg/kg/da Mantenimiento: 4 mg/kg/da
TRATAMIENTO PROFILCTICO Existe un estudio pequeo, pero bien diseado( Crit Care Med 1999, 27,6 1066-1072) que demuestra que la profilaxis con fluconazol reduce la incidencia de peritonitis por cndida en pacientes postoperados de ciruga abdominal, bajo ciertas circunstancias Perforacin gastrointestinal recurrente Perforacin gastrointestinal inadvertida durante > 24 horas. Dehiscencia de sutura gastrointestinal Ciruga de la pancreatitis necrohemorrgica Inmunodeprimidos (Esplenectomizados) Cirrticos Fluconazol 400 mg/da durante 15 das.

CANDIDEMIA Y PERITONITIS POR CNDIDA Paciente estable Fluconazol 12 mg/kg/da Tratamiento previo con azoles Caspofungina o anfotericina B liposomal Paciente inestable Caspofungina o anfotericina B liposomal Insuficiencia heptica Anf B liposomal 3-5 mg/da Fracaso renal Caspofungina 50 mg/da* Duracin: Hasta 15 das despus del ltimo hemocultivo positivo 4-6 semanas si hay endoftalmitis De lo que se infieren dos cosas, una, que siempre que hay una candidemia hay que cambiar los catteres, porque es la va de entrada ms frecuente y dos, que siempre que se diagnostique o se sospeche una candidiasis hay que pedir un fondo de ojo.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO CANDIDIASIS SISTMICA CANDIDIASIS SISTMICA

FLUCONAZOL

Tratamiento previo con azoles C. krusei, C. glabrata

Hemocultivos positivos persistentes

ANFOTERICINA B

Filtrado glomerular < 50 ml/min Creatinina > 1,8 mg/dl

Shock Empleo de nefrotxicos

CASPOFUNGINA

ANFOTERICINA B LIPOSOMAL