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Tcnica de glucemia capilar, es necesario despreciar la primera gota de sangre?

J. J. GONZLEZ PASCUAL, S. AGUDO POLO, M. DE LA O. MARTNEZ RAMREZ, R. M. GARCA-BERMEJO CUESTA Diplomados universitarios en Enfermera. Centro de Salud Potes. rea XI. Instituto Madrileo de la Salud. Insalud.

RESUMEN

Introduccin
La determinacin de la glucemia a travs de medidores de glucemia capilar es una prctica extendida actualmente para el control de los pacientes diabticos. Existen estudios sobre la precisin y exactitud de estos medidores comparados con el mtodo de referencia (medicin de glucemia en sangre venosa) realizados tanto por los fabricantes como por personal sanitario que avalan su fiabilidad (1-3). La tcnica de realizacin de la medicin de glucemia capilar ha variado a lo largo del tiempo desde los primeros aparatos en los que haba que realizar una medicin visual (4), pasando por aquellos en los que haba que recoger la muestra de sangre y limpiarla pasado cierto tiempo (1) hasta los aparatos actuales en los que basta con colocar una muestra de sangre en una tira reactiva y el resto del proceso es automtico (1,4). Una parte de la tcnica que ha permanecido comn es la que implica puncionar la piel y obtener una muestra de sangre. Revisando manuales de enfermera y de actuacin en diabetes hemos encontrado dos (5,6) en los que se indica que la tcnica correcta consiste en despreciar la primera gota de sangre que se obtenga y colocar la segunda gota en la tira reactiva; esto se justifica porque la primera gota puede estar

Introduccin: La glucemia capilar es una tcnica ampliamente utilizada en el control de pacientes diabticos, con precisin y exactitud estudiados. En dos manuales se indica que la tcnica correcta implica despreciar la primera gota de sangre y utilizar la segunda como muestra; en los manuales de los medidores, no. No existe bibliografa sobre el tema. Objetivo: Comprobar si hay variacin significativa en las cifras de glucemia capilar segn la tcnica se realice despreciando la primera gota de sangre o no. Material y mtodos: Estudio experimental (medidas intrasujeto). Muestra: 73 pacientes diabticos. Variables: Glucemia capilar despreciando la primera gota. Glucemia capilar sin despreciar la primera gota. Resultados: Variacin media entre las dos mediciones: 1,7 mg/dl (Intervalo de confianza 95%: -0,25 a 3,7 mg/dl). (Desviacin estndar 8,5 mg/dl). T Student para variables relacionadas: No diferencia estadsticamente significativa (p=0,086). Coeficiente de correlacin intraclase: 0,9946, significativo para p<00001. Discusin: Los valores de glucemia capilar realizados despreciando y sin despreciar la primera gota de sangre concuerdan de forma casi perfecta (0,9946 sobre 1). No existe por tanto variacin significativa. Los manuales consultados parecen basarse en la opinin de expertos y no en evidencias cientficas objetivas. Por sencillez proponemos realizar la tcnica sin despreciar la primera gota. Palabras clave: Glucemia capilar. Diabetes mellitus. Tcnicas. Procedimientos.
ABSTRACT

Background: Capillary blood sugar assessment is a widely used technique for the control of diabetic patients, with studied and validated precision and accuracy. It is stated in two handbooks that the correct technique involves discarding the first blood drop and using the second one as a sample; no such remark appears in the handbooks provided with the measuring devices. There are no reports on this subject in the literature. Aims: To assess whether there is any significant variation between the capillary blood sugar assessment results when the technique is performed discarding the first blood drop or not. Material and Methods: Experimental study (intra-subject measurements). Sample: Seventy-three diabetic patients. Variables: Capillary blood sugar levels discarding and not discarding the first blood drop. Results: Mean variation between the two measurements: 1.7 mg/dl (95% Confidence Interval -0.25-3.7 mg/dl; Standard Deviation

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8.5 mg/dl). The Students t-test for interrelated variables disclosed no statistically significant difference (p = 0.086). The intra-class correlation coefficient was 0.9946, with p<0.0001 significance. Conclusions: The capillary blood sugar levels measured with or without discarding the first blood drop show an almost perfect concordance (0.9946 to 1); there is therefore no statistically significant variation. The handbooks consulted appear to base their recommendations on expert opinions and not on objective scientific evidence. For the sake of simplicity, we propose that the determination be carried out without discarding the first blood drop. Key words: Capillary blood sugar levels. Diabetes mellitus. Techniques. Procedures.
mezclada con otros fluidos corporales. Sin embargo, en las instrucciones de los fabricantes de tiras reactivas (3) no hemos encontrado ninguna indicacin de lo anterior. Al surgirnos la duda sobre cul es la forma correcta de realizar la tcnica hemos efectuado una bsqueda bibliogrfica bajo la palabra clave "glucemia capilar" en las bases de datos PubMed (National Library of Medicine USA), Cuiden (Index de enfermera) y BDIE (Base de datos de investigacin de enfermera). Hemos encontrado unos pocos artculos sobre la tcnica, relativos al uso de alcohol como desinfectante (7), a la influencia de mltiples punciones sobre la microcirculacin (8) o a la variacin en las mediciones por la temperatura de conservacin de las tiras reactivas, pero ninguno sobre el aspecto que nos interesaba, de modo que decidimos realizar un estudio sobre el tema. Consideramos importante conocer la manera correcta de realizar la tcnica de medicin de glucemia capilar por el nmero de determinaciones que se realizan y por la influencia que pueden tener variaciones en el valor de las mismas en el control de los pacientes con diabetes. El objetivo del presente trabajo es comprobar si los valores de glucemia capilar varan de forma significativa o no segn se realice la tcnica despreciando la primera gota de sangre y utilizando la segunda como muestra o se realice sin despreciar la primera gota.

- Valor de la glucemia capilar sin despreciar la primera gota de sangre (limpiar el dedo con un algodn, puncionar con un dispositivo tipo Penlet II con lanceta estril desechable, colocar la gota de sangre en la tira reactiva del medidor, leer el resultado). - Valor de la glucemia capilar despreciando la primera gota de sangre (limpiar el dedo con un algodn, despreciar la gota de sangre que salga en primer lugar, colocar la segunda gota de sangre en la tira reactiva del medidor, leer el resultado). A cada sujeto se le realizaron las dos mediciones (una con cada tcnica) con el mismo aparato de medicin y se realiz una tcnica a continuacin de la otra aprovechando la misma puncin, con una diferencia de aproximadamente treinta segundos en el tiempo. El medidor utilizado fue el Medisense Precision Q.I.D (3), que utiliza un mtodo electroqumico. Se utiliz el programa estadstico SPSS 6.0 para el anlisis descriptivo y el anlisis diferencial. Para este ltimo utilizamos la prueba de comparacin de medias para variables relacionadas (T de Student) y el coeficiente de correlacin intraclase.

Resultados
En la Tabla 1 se reflejan los principales resultados descriptivos: medias, desviacin estndar e intervalos de confianza de los valores de glucemia capilar despreciando la primera gota de sangre y sin despreciarla, as como de la media de la diferencia entre ambas mediciones. El rango de valores de glucemia capilar oscila entre 65 y 327 mg/dl. La diferencia entre el valor sin despreciar la primera gota y desprecindola es de 1,7 mg/dl (Intervalo de Confianza 95% -0,25 a 3,7 mg/dl). (Desviacin estndar: 8,5 mg/dl). Al analizar los datos con la prueba de la T de Student para variables relacionadas encontramos que la diferencia no es estadsticamente significativa entre ambas (p=0,086). Al estudiarlos con el Coeficiente de correlacin intraclase (ICC) encontramos una correlacin de 0,9946 entre ambas mediciones (Intervalo de confianza 95%: 0,9914 a 0,9966), significativo para p<0,00001.

Discusin Material y mtodo Estudio experimental (medidas intrasujeto)

Seleccionamos una muestra de 73 individuos, nmero calculado para que fuera representativo de la poblacin con un nivel de confianza del 95% y para un error absoluto de 2 mg/dl, utilizando para el clculo el valor de la variancia encontrado en un pilotaje de 60 pruebas. La muestra se obtuvo de forma oportunista y con reposicin entre los diabticos que acudieron a consulta de enfermera del Centro de Salud Potes en Madrid a realizar una determinacin de glucemia capilar en los meses de marzo y abril de 2001. Las variables estudiadas fueron: Tras el anlisis de los datos con la prueba de la T de Student, encontramos que no hay diferencia estadsticamente significativa entre los valores de glucemia capilar obtenidos despreciando la primera gota de sangre y sin despreciarla. La potencia estadstica de la prueba, calculada aproximadamente, es del 52% para detectar diferencias significativas superiores a 2 mg/dl y del 99,8% para detectar diferencias significativas superiores a 5 mg/dl. Tambin hemos estudiado los datos con el Coeficiente de correlacin intraclase, buscando relacin entre las dos variables en vez de falta de variacin. Este coeficiente se utiliza para evaluar la concordancia entre diferentes evaluadores o mtodos, pudiendo usarse en medidas intrasujeto. Los valores obtenidos pueden

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Tabla 1. Principales resultados descriptivos

Media Glucemia capilar sin despreciar la primera gota Glucemia capilar despreciando la primera gota Diferencia entre las mediciones en el mismo sujeto 148,6 mg/dl 146,9 mg/dl 1,7 mg/dl Intervalo de confianza al 95% (134.9 a 162,3) mg/dl (133,6 a 160,1) mg/dl (-0,25 a 3,7) mg/dl Desviacin estndar 58,7 mg/dl 56,8 mg/dl 8,5 mg/dl

oscilar entre 0 (ausencia de concordancia) y 1 (concordancia perfecta), aceptndose que a partir de 0,76 significa concordancia muy buena (9). Los resultados, con un coeficiente de correlacin de 0,9946 y un intervalo de confianza al 95% muy estrecho (0,9914 a 0,9966), manifiestan una fortsima concordancia entre los valores de la glucemia capilar medidos despreciando la primera gota de sangre y los medidos sin despreciarla. La variacin entre una medicin y otra (intrasujeto) puede deberse perfectamente a la variacin propia del aparato de medida. A la vista de los datos, podemos afirmar que los valores de glucemia capilar no varan de forma significativa independientemente de que la tcnica utilizada sea despreciar la primera gota de sangre o no despreciarla, con lo cual queda cumplido el objetivo de nuestro estudio. No vemos que pueda haber ningn sesgo que influya en los resultados y consideramos que la muestra es representativa de la poblacin a la que se le realizan pruebas de glucemia capilar (diabticos: independientemente de su edad, control metablico, hora de la glucemia, con variacin intersujeto de los valores). Dado que no hemos encontrado otros artculos que hayan estudiado este mismo aspecto de la tcnica de realizacin de la glucemia capilar y la abrumadora evidencia en contra que se desprende de los datos analizados, parece que los libros que indican que se debe despreciar la primera gota de sangre (5,6) se basaban en opiniones de expertos y no en estudios objetivos sobre el tema. Dado que da lo mismo despreciar la primera gota de sangre que no hacerlo, proponemos por sencillez realizar la tcnica sin despreciar la primera gota.

2. Chen HS, Kuo BI, Hwu CM, Shih KC, Kwok GF, Ho LT. "Technical and clinical evaluation of an electrochemistry glucose meter: experience in a diabetes center". Diabetes Res Clin Pract 1998; 42(1): 9-15. 3. Manual de instrucciones de Medisense Precision Q.I.D. 4. Gresham C. "How sweet it is: glucose monitoring equipment and interpretation". Nursing Management 1997; 28(9):52-54. 5. Berengu M. "Control y seguimiento". En: "Diabetes Mellitus tipo 2. Manual para Equipos de Atencin Primaria". Barcelona: Novo Nordisk; 1993: 73-86. 6. Wieck L, King E, Dyer M. "Tcnicas de enfermera. Manual ilustrado". Madrid: Interamericana-McGraw-Hill. 2 ed. 2 reimpresin; 1994. 7. Menev V, Cerda V, Canos J, Castao C, Grifo B, Monasor R. "El uso de alcohol como desinfectante en la puncin al medir la glucemia capilar. Modifica el valor de la glucemia?" Atencin primaria 1997; 20(7): 372-375. 8. De Graaf JC, Hemmes GK, Bruin T, Ubbink DT, Michels RP, Jacobs MJ, et al. "Influence or repetitive finger puncturing on skin perfusion and capillary blood analysis in patients with diabetes mellitus". Clin Chem 1999; 45(12): 2200-2206. 9. Domnech JM. "Fundamentos de Diseo y Estadstica. UD 14: Medida del cambio: Anlisis de diseos con medidas intrasujeto". Barcelona: Signo; 2001. 22. Kottke TE, Battista RN, DeFruiee GH, Brekke ML. Atributes of successful smoking cessation intervention in medical practice. A meta-analysis of 39 controllled trial. JAMA 1988;259:28822889. 23. Rusell MAH, Wilson C, Taylor C, Bader CD. Effect of general practitioners advice against smoking. Br Med J 1979;2:231-235. 24. Gibbins RL, Riley M, Brimble P. Effectiveness of programme for reducting cardiovascular risk for men in one general practice.Br Med J 1993; 306: 1652-656.

Agradecimientos
Queremos agradecer a la Unidad de Formacin e Investigacin del rea XI de Atencin Primaria del Insalud de Madrid por su ayuda con el anlisis estadstico de los datos.

Bibliografa
1. Rodrguez C, Navarro P, Rodrguez L, Ara P, Pastor L, Lpez MC, et al. "Exactitud y precisin de reflectmetros empleados para determinar la glucemia capilar". Endocrinologa 1993; 40 (1): 4-6.

Correspondencia: Juan Luis Gonzlez Pascual Centro de Salud Potes C/ Potes, s/n. 28021 Madrid

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