BIOETICA Conceptos generales

Ernesto Gil Deza Instituto Oncolgico Henry Moore

Definiciones
Costumbre

Religin
Moral

tica
Ley Norma Gua

Definiciones
Costumbre Modo/moda - Hbito Religin: preformal formal institucional -

informal Moral Etica Ley Norma Gua

Definiciones
Costumbre Religin Moral (arte) y prctica de las buenas costumbres

seculares o religiosas Etica (ciencia) y teora de los fundamentos y razones de las conductas deseables Ley: Norma Gua

Definiciones
Costumbre Religin Moral Etica Ley: mnimo de moral exigible Norma: conducta impuesta Gua: conducta sugerida

Filosofa moral vs. tica

El objeto de la filosofa moral son las

actividades humanas orientadas a un fin, teniendo en cuenta que el hombre acte en forma voluntaria y libre. Hombre: Inteligencia (abstracta) y Voluntad (libre) libre
Coerciones Coacciones

Filosofa moral vs. tica

La tica: descriptiva, analtica y de la

ciencia, procura emplear el mtodo cientfico y los conocimientos cientficos del individuo y la sociedad para definir una conducta deseable. P (x,x/RUCD)
Mario Bunge Etica, Ciencia y Tcnica

Etica mdica
Hipcrates

Platn
Toms de Aquino

Descartes
Kant Freud Beauchamp

Secular Utilitarista Virtuosa (Benef) Respetuosa (Aut.) Equitativa (Just) Abierta Transdisciplinaria

Documentos claves en la historia de la biotica

Juramento Hipocrtico (Grecia S.VI a I AC) Caraka Samhita (India S. I AC) Juramento de Asaph (Judea S.III ) Consejo de un mdico (Arabia S.X) Los cinco mandamientos y las diez exigencias de Chen Shih-Kung (China S.XVII) Javier Gafo 10 palabras clave en biotica

Elementos en comn de los cuatro juramentos

Primero no causar dao
Santidad de la vida humana

Necesidad de aliviar el sufrimiento

Santidad de la relacin mdico paciente Guardar el secreto No aprovecharse sexualmente del paciente

Origen del trmino biotica

1971 - Van Rensselaer Potter (onclogo):

Bioethics: bridge to the future

Puente entre la ciencia de la vida y la tica de la vida. Los valores ticos no pueden separarse de los hechos biolgicos La ciencia sin conciencia no conduce sino a la ruina del hombre Hacer tica no es un quehacer slo de filsofos sino que pasa a ser un deber y un derecho de todo hombre.

Razones del trmino biotica

Evidencia de un comportamiento mdico

cuestionable
Investigaciones clnicas Torturas Pena de muerte Prisiones Manicomios Minoras tnicas

 Jacques Testart (padre de Amande la primer nia probeta

francesa en 1982)
1987: Yo, Jacques Testart, investigador en el campo de la biogentica, he decidido acabar definitivamente con la carrera enloquecida hacia la novedad cientfica; no quiero ir ms lejos. Abandono por razones ticas ciertos campos de la investigacin. Es preciso un control sobre las tcnicas humanas de la procreacin. (Gonzalo Higueras - Prudencia o miedo? Razn y Fe, Marzo de 1987, pag 315

Razones del trmino biotica

Evidencias de un comportamiento humano

cuestionable
Derechos polticos (Rev. Francesa Americana) Derechos humanos (Post guerras mundiales S.XX) Liberacin femenina (Pill revolution) Liberacin existencial (Hippies) Ecologa (Green Revolution)

Definicin
Puede definirse como el estudio

sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias humanas y de la atencin sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales (van Rensselaer Potter)
Rama de la tica aplicada a los problemas

de las ciencias de la salud

Casos sobresalientes para el anlisis biotico

Experimentacin humana

Mdicos Nazis (1939-1945) Unidad 731 (1940-1945) Tuskegee (1939-1972) Willowbrouk (1968) Asignacin de recursos Kidney Centers Admission and Policy (1962) Criterio de muerte Transplante cardaco (1967)

Casos sobresalientes para el anlisis biotico

Suspensin de asistencia respiratoria

Karen Quinlan (1975) Negativa de tratamiento Baby Doe (1981) Suicidio Asistido Ramn Sampedro (1999) Suspensin de alimentacin parenteral Terry Schiavo (2005)

Puntos sobresalientes
Liberacin del paciente Educacin Derechos polticos Derechos del consumidor Prdida de prestigio de la figura mdica

Para analizar
Aspectos ticos de la experimentacin

humana. Eutanasia Comunicacin mdico paciente

Experimentacin humana

Del siglo VI antes de Cristo hasta 1931

Experimentacion humana
Primera evidencia de experimentacion

humana

Experimentacion humana
Primera evidencia de experimentacion

humana

Captulo 1 del Libro de Daniel (VI AC)

El rey orden a Aspenaz, jefe de sus eunucos, escoger entre los israelitas de estirpe real o de la nobleza algunos jvenes sin defecto fsico, bien parecidos, expertos en sabidura, cultos e inteligentes, aptos para servir en la corte del rey, con el fin de ensearles la lengua y la literatura de los caldeos. El rey les asign una racin diaria de la comida del rey y del vino de su mesa. Deberan ser educados durante tres aos, al cabo de los cuales entraran al servicio del rey.

Entre ellos se encontraban los judos Daniel, Ananas, Misael y Azaras. El jefe de los eunucos les puso nombres nuevos, llamando a Daniel Baltasar, a Ananas Sidrac, a Misael Misac y Azaras Abdnago. Daniel decidi no contaminarse con la comida del rey y el vino de su mesa y pidi al jefe de los eunucos autorizacin para no contaminarse. Dios concedi a Daniel el favor y la compasin del jefe de los eunucos.

Y ste dijo a Daniel: Temo al rey, mi seor, quien os ha asignado vuestra comida y vuestra bebida, y si encuentra vuestros semblantes ms desmejorados que los de vuestros compaeros, expondris mi cabeza ante l.

Entonces Daniel dijo al guardin que el jefe de los eunucos haba asignado a Daniel, Ananas, Misael y Azaras: Por favor, pon a prueba a tus siervos durante diez das: que nos den legumbres para comer y agua para beber; luego compara nuestro aspecto con el de los jvenes que comen los alimentos del rey y acta con nosotros segn los resultados. l acept la propuesta y los puso a prueba durante diez das.

Al cabo de los diez das tenan mejor aspecto y estaban ms fuertes que todos los jvenes que coman los alimentos del rey. Desde entonces el guardin retir sus raciones de comida y de vino y les dio legumbres.

Conclusiones del primer relato

Los conflictos deben enfrentarse

La experimentacion es una nueva forma de

resolver conflictos liberndonos de prejuicios e independizando los resultados de la voluntad de cada parte. La conducta posterior queda ligada a la obtencin de un conocimiento.

Segundas conclusiones

El tamao de la muestra es pequeo. No fue randomizado No se consignan las caloras ingeridas No se establece porque un lapso de diez das es suficiente. La evaluacin es subjetiva No se define semblante No se consigna peso y fuerza pre y postest No hay anlisis estadstico

Terceras conclusiones
Hoy no se hubiera publicado en ninguna

revista de tercer categora

Terceras conclusiones (cont)

Pero si usted es Dios puede publicarlo en el texto mas ledo de todos los tiempos.

Hipocrates vs Alcmeon (V AC)

Mientras el primero sentaba las bases de su

etica en: Primero no causes dao El segundo, un gran anatomista (nervio ptico y demostr que el esperma no provena de la mdula espinal) practicaba la viviseccin en los condenados a muerte.

Cleopatra (I AC)
Duda del momento en el cual se formaba el

feto masculino y el feto femenino.

Disecaba a condenadas a muerte en distintos momentos de gestacin para aclarar la duda.

Federico II (Rey de Roma) 1200

Tuvo la duda sobre el impacto del ejercicio

en la digestin: Tomo dos caballeros y les convid el mismo alimento a la cena. A uno lo envi de cacera y al otro a reposar. Al cabo de algunas horas los mat a ambos. Luego comprob que el que haba descansado haba digerido mejor

Roger Bacon (XIII)

Sienta las bases de la realidad en la

contrastacin de las teoras o ideas con los hechos. Eso explica el oscurantismo del primer milenio de la era cristiana ya que predominaba el platonismo, donde la realidad es ideal y lo concreto es un palido y deformado reflejo o sombra de la misma.

William Harvey (XVII)

Demuestra que la terora galnica de la

circulacin de la sangre es incorrecta.

Sienta las bases de la experimentacin animal.

Produce la revolucin cientfica de la

reforma.

Edward Jenner (XVIII)

Inyecta pus extrada de pustulas de la

vacuna (cowpox) a James Phillips, un nio sano de ocho aos de edad. Tres meses despus lo inocula con viruela (smallpox). Es reconocido como el padre de la vacuna

Edward Jenner (XVIII)

Inyecta pus extrada de pustulas de la

vacuna (cowpox) a James Phillips, un nio sano de ocho aos de edad. Tres meses despus lo inocula con viruela (smallpox). Es reconocido como el padre de la vacuna Experiment con un menor Sin evidencias preclnicas de utilidad sino solo informacin folklrica

Serturner (1803)
Aisl la morfina del opio.

La ancdota histrica cuenta que luego de

aislar unos cristales amarillentos invit a cenar a cuatro amigos y los convid con ellos a los postres. Al ver que les producia sueo le llamo morfeo en honor al dios del sueo.

Horace Wells (1845) William Morton (1846)

Ambos dentistas demostraron el valor de la

anestesia
HW con oxido nitroso (gas hilarante) autoexperimentacin. WM utilidad del eter ( Paciente Abbott) Dr.Warren el cirujano termin la operacion diciendo su famoso : Seores esto no es un engao)

J Marion Sims (1845-1849) Padre de la obstetricia

Mltiples operaciones en esclavas sin

anestesia- la mayora murieron por infecciones, una de ellas fue sometida a 34 ciruga.
Nueva evidencia de experimentacion en

poblacion de riesgo

Claude Bernard (1865)

Escribe Introduccin al estudio de la

experimentacin humana
Nunca realizar un experimento que pueda ser daino para el paciente aunque pueda ser enormemente ventajoso para la ciencia o la salud de otros

Arthur Wentworth (1896)

En el Childrens Hospital, Boston, realiza 29

punciones lumbares innecesarias en nios para determinar si el procedimiento es peligroso.

Dr. John Roberts of Philadelphia, noting the non-

therapeutic indication, labeled Wentworths procedures human vivisection.

Sanarelli (1895)

Inyecta cinco sujetos con bacilos para

determinar el origen de la fiebre amarilla.

Walter Reed (1900)

Inyecta 22 trabajadores rurales cubanos con

el agente de la fiebre amarilla. Les pagaba $100 si sobrevivan y $200 si contraan la enfermedad.

Cdigo de tica de Berlin (1900)

Royal Prussian Minister of Religion, Education,

and Medical Affairs guaranteed that: "all medical interventions for other than diagnostic, healing, and immunization purposes, regardless of other legal or moral authorization are excluded under all circumstances if (1) the human subject is a minor or not competent due to other reasons; (2) the human subject has not given his unambiguous consent; (3) the consent is not preceded by a proper explanation of the possible negative consequences of the intervention."

Richard Strong (1906)

Profesor de Medicina Tropical en Harvard

experimenta con clera en prisioneros filipinos mata a 13.

Cmara de Pennsilvania (1913)

Registra: 146 children had been inoculated with syphilis, "through the courtesy of the various hospitals" and that 15 children in St. Vincent's House in Philadelphia had had their eyes tested with tuberculin. Several of these children became permanently blind. The experimenters were not punished

Mas experimentos
1915: A doctor in Mississippi, working for the

U.S. Public Health Office produces Pellagra in twelve Mississippi inmates in an attempt to discover a cure for the disease 1919-1922: Testicular transplant experiments on five hundred prisoners at San Quentin. 1931: Lubeck, Germany, 75 children die in from pediatrician's experiment with tuberculosis vaccine.

Esterilizaciones
1927: Carrie Buck of Charlottesville is legally sterilized

against her will at the Virginia Colony Home for the Mentally Infirm. Carrie Buck was the mentally normal daughter of a mentally retarded mother, but under the Virginia law, she was declared potentially capable of having a "less than normal child." By the 1930s, seventeen states in the U.S. have laws permitting forced sterilization The settlement of Poe v. Lynchburg Training School and Hospital (same institution, different name) in 1981 brought to an end the Virginia law. It is estimated that as many as 10,000 perfectly normal women were forcibly sterilized for "legal" reasons including alcoholism, prostitution, and criminal behavior in general.

Cornelius Rhoads (1931)

a pathologist, conducted a cancer experiment in Puerto

Rico under the auspices of the Rockefeller Institute for Medical Investigations. Dr. Rhoads has been accused of purposely infecting his Puerto Rican subjects with cancer cells. Thirteen of the subjects died. A Puerto Rican physician uncovered the experiment an investigation covered-up the facts. Despite Rhoads' hand written statements that the Puerto Rican population should be eradicated, Rhoads went on to establish U.S. Army Biological Warfare facilities in Maryland, Utah, and Panama, and was later named to the U.S. Atomic Energy Commission. Rhoads was also responsible for the radiation experiments on prisoners, hospital patients, and soldiers. The American Association for Cancer Research honored him by naming its exemplary scientist award the Cornelius Rhoads Award.

Codigo de etica en Alemania (1931)

"Regulation on New Therapy and

Experimentation" requiring all human experiments to be preceded by animal experiments. This law remained in effect during the Nazi regime.

1931 a 2000

Investigaciones Nazis
Inyectar gasolina intravenosa
Inyectar virus vivos Mantener cepas de tifus usando como

medios de cultivos prisioneros Inmersin en agua helada Prueba del paracaidista Ulceras cutneas con fsforo

NUREMBERG EL JUICIO A LOS MEDICOS

Los Jueces

Los fiscales

NUREMBERG EL JUICIO A LOS MEDICOS

Los acusados

Los experimentos

Cdigo de Nuremberg
1945

NUREMBERG CODE
The duty and responsibility for ascertaining the quality of the consent rests upon each individual who initiates, directs or engages in the experiment. It is a personal duty and responsibility which may not be delegated to another with impunity. 1.The voluntary consent of the human subject is absolutely essential. This means that the person involved should have legal capacity to give consent; should be so situated as to be able to exercise free power of choice, without the intervention of any element of force, fraud, deceit, duress, over-reaching, or other ulterior form of constraint or coercion; and should have sufficient knowledge and comprehension of the elements of the subject matter involved as to enable him to make an understanding and enlightened decision. This latter element requires that before the acceptance of an affirmative decision by the experimental subject there should be made known to him the nature, duration, and purpose of the experiment; the method and means by which it is to be conducted; all inconveniences and hazards reasonable to be expected; and the effects upon his health or person which may possibly come from his participation in the experiment.

The experiment should be such as to yield fruitful results for the good of society, unprocurable by other methods or means of study, and not random and unnecessary in nature.

The experiment should be so designed and based on the results of animal experimentation and a knowledge of the natural history of the disease or other problem under study that the anticipated results will justify the performance of the experiment. The experiment should be so conducted as to avoid all unnecessary physical and mental suffering and injury. No experiment should be conducted where there is an a priori reason to believe that death or disabling injury will occur; except, perhaps, in those experiments where the experimental physicians also serve as subjects.

6.The degree of risk to be taken should never exceed that determined by the humanitarian importance of the problem to be solved by the experiment. 7. Proper preparations should be made and adequate facilities provided to protect the experimental subject against even remote possibilities of injury, disability, or death. 8. The experiment should be conducted only by scientifically qualified persons. The highest degree of skill and care should be required through all stages of the experiment of those who conduct or engage in the experiment. 9. During the course of the experiment the human subject should be at liberty to bring the experiment to an end if he has reached the physical or mental state where continuation of the experiment seems to him to be impossible.

10. During the course of the experiment the scientist in charge must be prepared to terminate the experiment at any stage, if he has probable cause to believe, in the exercise of the good faith, superior skill and careful judgment required of him that a continuation of the experiment is likely to result in injury, disability, or death to the experimental subject.

Tuskegee 1939 - 1975

Taliaferro, Clark

Qu tienen en comn todos ellos ?

Estudio Tuskegee
Alabama 400 varones de raza negra afectados por

sfilis y 200 controles. Engaados para el seguimiento sin tratamiento bad blood 1932 1972 a pesar de evidencias desde 1942 de que el grupo con sfilis evolucionaba peor que el control y que desde 1940 estaba disponible la penicilina

UNIDAD 731 JAPON

Ishii Shiro

Ciruga sin anestesia

Viviseccin de una joven embarazada

Torre en memoria de los muertos en la unidad 731

Fisiologa de Hierro y Calcio

MIT y Harvard University 1949

Estudio con iones radioactivos Fe - Ca

Jewish Chronical Disease Hospital Study

Nueva York 1963

Jewish Chronic Disease Hospital Study

Rechazo de clulas cancerosas Pacientes sanos debilitados

No se explic el estudio para no generar

miedo. Se consider que no haba riesgo porque los sanos rechazaran las clulas

Willowbrook Study
Nueva York 1963

DESARROLLO DE LA ETICA MEDICA

De la deontologa a la biotica. Empirismo Utilitarismo Kantianismo: deber ser Etica de principios Etica de valores

Historia de un esfuerzo por mejorar

Hipcrates y primero no daar Celso y su oposicin a la viviseccin 1830 en Inglaterra ley del consentimiento 1865 Claude Bernard Principios de moralidad para clnicos y cirujanos No experimentar cuando puede esperarse dao aunque se a interesante. 1900 Prusia: no experimentar en minusvlidos ni incompetentes. 1910 Paul Ehrlich: frmacoterapia igual responsabilidad que ciruga. 1931 Alemania Guias para terapias innovativas y experimentacin cientfica Cdigo de Nuremberg Declaracin de Helsinki Informe Belmont

PRINCIPIOS BIOETICOS
No maleficencia
Beneficencia

Autonoma
Justicia

SEMIOLOGIA DE UN DILEMA ETICO

Definicin del problema (Motivo de consulta)

Conflicto de valores (fines o medios)

Concepto de valor Axiologa Comunicacin Informacin

Conflicto de comunicacin (incomprensin)

Conflicto de intereses (beneficios)

SEMIOLOGIA DE UN DILEMA ETICO

Historia y significacin (Enfermedad actual)

Cronologa (secuencia temporal)

Percepcin Emociones

Causalidad (secuencia interpretativa) Condicionantes (Five W : Who-What-When-Where-Why) Requerimiento Participantes

SEMIOLOGIA DE UN DILEMA ETICO

Contrastacin (Examen Fsico)

Entrevista con el Requerido

Cronologa (secuencia temporal)

Percepcin Emociones

Causalidad (secuencia interpretativa) Condicionantes

Evaluacin de Historia Clnica y/o Documentos Evaluacin de lugar

Teraputica de un dilema tico

Resolucin arbitral Mediacin Comit multidisciplinario

Hospitalario (institucional) De investigaciones clnicas

Justicia

Prevencin de conflictos ticos

Idoneidad Consistencia Coherencia Respeto Honestidad Humildad Veracidad Tolerancia

Prevencin de mala praxis

Prevencin de conflictos ticos Registro completo

Ejemplos para analizar

Eutanasia Barreras en la comunicacin Sindrome de Burn-out Trabajo para casa

Trabajo en grupo

Casos reales Roles deben internalizarse con realismo Registrar los conflictos de acuerdo a la semiologa de un dilema tico Proponer una solucin

Adelante