ABORTO.

Dr. Cristin Murillo V. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto. Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

 DEFINICION:
INTERRUPCION ESPONTANEA DEL EMBARAZO ANTES DE LA VIABILIDAD FETAL. MORFOLGICO : ANTES DE COMUNICACIN BRONQUIOLO-ALVELO (24-25 SEM) CRONOLGICO : 20 SEM. O PESO FETAL DE <500 GRS.

FRECUENCIA:
70-80% FERTILIZACIONES TERMINAN EN ABORTO, 28% ANTES DE IMPLANTACIN. 2/3 DE ABORTOS POST IMPLANTACIN NO SON DETECTABLES CLNICAMENTE, PUDIENDOSE RECONOCER SOLO EL 15-18% DE LOS ABORTOS.

RECURRENCIA DEPENDE DE HISTORIA DE ABORTOS PREVIOS:

0 : 15% 1 : 19% 2 : 35% 3 : 47%

ETIOLOGIA

ANOMALIAS GENETICAS : 50-60% ANOMALIAS ENDOCRINAS: 10-15% CERVIX INCOMPETENTE : 8-15% IMPLANTACION ANOMALA DE PLACENTA : 5-15% SEPARACION CORIOAMNIOTICA: 5-10% INFECCIONES: 3-5% ANOMALIAS INMUNOLOGICAS: 3-5% ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS: 1-3% CAUSAS DESCONOCIDAS: 3-5%
ARIAS F. PERDIDA PRECOZ DEL EMBARAZO.EMBARAZO Y PARTO DE ALTO RIESGO.2 EDICION 1995. 55-68

ETIOLOGIA
CAUSAS GENTICAS:
MAYORA OCURRE ANTES DE LAS 8 SEMANAS 50-60% DE LOS ABORTOS TRISOMIA 16, 21 22 ( 60% DE HUEVOS ANEMBRIONADOS ) TRIPLOIDIA : 15-20% ABORTOS DE CAUSA GENTICA MONOSOMIA DEL CROMOSOMA X ( 10% LLEGA A TRMINO : SD. TURNER) TETRAPLOIDIA , TRASLOCACIONES : POCO FREC.

DEFECTOS DE IMPLANTACIN :
FALTA DE ENDOMETRIO ADECUADO. SECRECIN ELEVADA DE ESTRGENOS, ALTERACIN PROGESTERONA/ESTRADIOL INFLUYE LA EDAD MATERNA, POR FIBROSIS DE MUSCULATURA UTERINA QUE SE ASOCIA A MALA IRRIGACIN DEL SITIO DE IMPLANTACIN.

ETIOLOGIA
DEFECTOS EN LA FERTILIZACIN:
MAYOR DOTACIN CROMOSMICA POR FECUNDACIN POR MAS DE UN ESPERMIO ( POLIESPERMA, ALTERACIN ZONA PELCIDA O GRANULOSA ).

ANOMALIAS ANATMICAS Y MALFORMACIONES UTERINAS:

SITIOS DE ISQUEMIA UTERINOS (MIOMAS SUBMUCOSOS O INTRAMURALES GRANDES, POST RASPADOS ENRGICOS) ANOMALAS ANATMICAS CON MALA IRRIGACIN (TABIQUES UTERINOS).

INCOMPETENCIA CERVICAL:
ABORTOS SOBRE LAS 14 SEMANAS ESCASO DOLOR Y ESCASAS CONTRACCIONES ASOCIA A ANOMALAS CONGNITAS DEL TERO, TRAUMATISMOS DEL CUELLO (DESGARROS, CONIZACIN EXTENSA,ETC.)

ETIOLOGIA
CAUSAS INMUNOLGICAS:
ANTICOAGULANTE LPICO: PROLONGA TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. INHIBE SNTESIS DE PROSTACICLNAS (AUMENTO RELATIVO DE TROMBOXANO) CON VASOCONSTRICCIN Y AGREGACIN PLAQUETARIA. ALTERA IMPLANTACIN Y PRODUCE ABORTO PRECOZ. ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINAS : MS FRECUENTE ENCONTRADO EN PACIENTES CON ABORTOS REPETIDOS. SE ASOCIA A ABORTO REPETIDO TARDIO (14-18 SEMANAS ) , PREECLAMPSIA SEVERA Y PRECOZ, EPISODIOS TROMBTICOS ARTERIALES, RCIU Y FIBROSOSIS PULMONAR EN PUERPERIO. MECANISMO ES UNA VASOCONSTRICCIN CRNICA Y MICROTROMBOSIS. SEVERA TROMBOSIS DE VASOS PLACENTARIOS.

ETIOLOGIA
DAO POR SUSTANCIAS QUIMICAS:
MLTIPLES SUSTANCIAS SE ASOCIAN A MAYOR RIESGO DE ABORTO . ALCOHOL Y CIGARRILLO TAMBIN AUMENTAN EL RIESGO RELATIVO (1.6 CON 14 CIGARRILLOS Y 2.0 CON ALCOHOL 2V/SEMANA) RADIACIONES DE ENTRE 10- 100 RADS (PIELOGRAFIA O COLECISTOGRAFIA) SELENIO COMO ANTIOXIDANTE TENDRIA EFECTO PROTECTOR DEL DNA.

ANOMALIAS ENDOCRINAS:
DEFICIENCIA CUERPO LUTEO: MEDICIN DE PROGESTERONA NO ES TIL DURANTE EMBARAZO. SE TRATAN SI SE INDUJO OVULACIN O SI ES <15 NG/ML. HIPO/HIPERTIROIDISMO : RARO ABORTO. DAN MS PARTO PREMATURO.ESTUDIO SI SOSPECHA CLNICA. DIABETES : ABORTOS SI ESTA DESCOMPENSADA. NIVELES ALTOS DE ANDRGENOS, LLEVAN A DISFUNCIN CUERPO LTEO Y ABORTO (<14 SEM.)

ETIOLOGIA
INFECCION :
ES RARO SALVO ABORTO PROVOCADO.

SEPARACION CORIOAMNIOTICA:
CAUSA DESCONOCIDA. SE MANIFIESTA COMO METRORRAGIA Y CONTRACCIONES UTERINAS. SE VE CON ECOGRAFIA. IMAGEN AUMENTA EL RIESGO 5 VECES RESPECTO A OTRO SANGRADO DE PRIMER TRIMESTRE. SI EMBARAZO PROGRESA EL 1 TRIMESTRE, PRONSTICO BUENO.

ANOMALIAS DE LA PLACENTACIN:
POR FALTA DE ADAPTACIN DE LAS ARTERIAS ESPIRALADAS. ASOCIA A PREECLAMPSIA,RCIU, PARTO PREMATURO Y MUERTE FETAL PRECOZ.

OTROS.
ESTRES SICOLGICO : CAUSA DISCUTIDA EDAD MATERNA : CRTICO ES EDAD DE OOCITO.

DIAGNSTICO
AMENAZA DE ABORTO:
DU DOLOROSA Y FRECUENTE.SIN SANGRADO SIN MODIFICACION CERVICAL Y UTERO ACORDE A E.G

SINTOMAS DE ABORTO:
DU DOLOROSA Y FRECUENTE, CON SANGRADO GENITAL < O = REGLA. SANGRE POR OCE. UTERO ACORDE CON E.G., SIN CAMBIOS CERVICALES.

ABORTO EN EVOLUCIN:
UTERO ACORDE CON E.G., CUELLO PERMEABLE Y SE PALPAN PARTES FETALES O RESTOS OVULARES. PERSISTE DU DOLOROSA.

RESTOS DE ABORTO:
DU MINIMA O NULA, UTERO MENOR A E.G., SANGRADO MODERADO A SEVERO (> REGLA), CUELLO PERMEABLE, Y PUEDE HABER RESTOS EN

DIAGNSTICO
ABORTO COMPLETO:
EXPULSO FETO O MATERIALCARNOSIDAD. CEDE DU, DISMINUYE SANGRADO ( < REGLA ), UTERO TAMAO NORMAL O LEVEMENTE AUMENTADO, CUELLO DE PERMEABILIDAD VARIABLE, SANGRADO ESCASO.

ABORTO RETENIDO:
SACO GESTACIONAL MAYOR A 10 MM (ECO TV) O 35 MM (ECO TRANSABDOMINAL), SIN EMBRIN EN SU INTERIOR O CON EMBRIN PERO SIN ACTIVIDAD CARDIACA. PACIENTE ASINTOMTICA.

ABORTO INEVITABLE:(PRONSTICO)
CUELLO BORRADO Y DILATADO > 1 CM METRORRAGIA MASIVA DESPRENDIMIENTO OVULAR ROTURA OVULAR (72 HRS INICIAN ABORTO) INFECCION SACO AMNITICO O SU CONTENIDO

EVALUACION ECOGRAFICA
ECO TV :
5 SEM : SACO GESTACIONAL CON EMBRIN DE 3 MM. A LA SEMANA LCF + . SACO VITELINO SE VE CON EMBRIN DE 15 MM.

ECO ABDOMINAL :
7 SEM: SACO 30 MM., CON EMBRIN DE 10 MM. , CON LCF +.

AUSENCIA DE EMBRION CON SACO DE 10MM EN ECO TV O 30 MM ECO ABDOMINAL ES UN HUEVO ANEMBRIONADO. LA NO VISIN DE LCF A LAS 6 SEM :MAL PRONSTICO ( Y VICEVERSA). SI NO SE VEN A LAS 8 SEM, EMBARAZO ESTA PERDIDO

EVALUACION ECOGRAFICA
DE MAL PRONOSTICO EN ECO TV:
DILATACION CERVICAL BORRAMIENTO DEL CUELLO SIGNO DEL EMBUDO (FUNNELING) PROTRUSIN DE MEMBRANAS POR CERVIX PRESENCIA DE SACO VITELINO Y AUSENCIA DE EMBRIN (ABERRACIN CROMOSMICA)

REALIZAR 2 ECO A LOS 7-14 DIAS Y REEVALUAR. SI NO SE OBSERCVA EMBRIN O NO HA CRECIDO : ABORTO RETENIDO. LA ECOGRAFIA NOS AYUDA A EVALUAR LA PRESENCIA DE RESTOS OVULARES : EN ABORTO COMPLETO CAVIDAD UTERINA < 10-15 MM. B-HCG : 1.000 UI/ML : SE VE SACO CON ECO TV 3.000 UI/ML : SE VE CON ECO ABDOMINAL

TRATAMIENTO :
AMENAZA O SINTOMAS DE ABORTO:
ECOGRAFIA: EXPLICAR HALLAZGOS Y PRONOSTICO REPOSO Y CONTROL CLNICO Y ECOGRFICO EN 7 DIAS NO USAR S.A.E.

ABORTO RETENIDO:
HASTA LAS 8 SEMANAS CONDUCTA EXPECTANTE (42% ABORTA SOLA Y 36% MODIFICA CERVIX) METODOS DE EVACUACIN :
Misoprostol : 200 400 Ug en fodo de saco o cervix. El 70% aborta en 24 hrs. En general luego hay que legrar. Laminaria : sinttico o de alga. Se introduce en canal cervical y dilata pasivamente.A las 24 hrs. Produce aborto o permite condiciones cervicales favorables para legrado. Mayor costo que misoprostol. Inyeccion periovular : de utilidad en embarazos >18 semanas . Bajo costo y alto rendimiento (90% a las 24 hrs). Placenta previa lo contraindica.

TRATAMIENTO :
ABORTO EN EVOLUCION Y RESTOS :
HOSPITALIZAR Y ESPERAR EVOLUCION ESPONTANEA. SI HAY EXPULSION COMPLETA, CEDE DOLOR Y METRORRAGIA, Y UTERO DE TAMAO NORMAL , SE PUEDE DAR DE ALTA. EN CASO DE DUDA , REALIZAR ECO TV. SI CONTENIDO NO MAYOR DE 15 MM., CONFIRMA ABORTO COMPLETO. SI NO, REALIZAR LEGRADO. SI HUBO EXPULSION INCOMPLETA : LEGRADO.

EN PACIENTES RH NEGATIVAS NO SENSIBILIZADAS, PROFILAXIS CON ANTI RH (50ug IM ENTRE 7-12 SEM Y 300ug SOBRE LAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO ).

ABORTO HABITUAL O RECURRENTE

ABORTO HABITUAL O RECURRENTE.

DEFINICION: 3 O MS ABORTOS CONSECUTIVOS. ETIOLOGIA: CAUSAS GENETICAS: 57% . TRISOMIAS, MONOSOMIA 45X, TRIPLOIDIAS, ETC. CAUSAS CONGENITAS MULLERIANAS O ANATOMICAS : UTERO BIDELFO, BICORNUADO, SEPTADO. SI DEFECTO ASIMTRICO ES PEOR EL PRONOSTICO. INCOMPETENCIA CERVICAL: ABORTOS DE 2 TRIMESTRE. CAUSAS INFECCIOSAS: ASOCIA EL TENER MYCOPLASMA O UREOPLASMA + EN CERVIX O ENDOMETRIO.

ABORTO HABITUAL O RECURRENTE.

CAUSAS ENDOCRINAS: INSUFICIENCIA DE CUERPO LUTEO: PACIENTES CON CICLOS CORTOS, INFERTILIDAD 2 Y ABORTO RECURRENTE. ESTUDIO DE FASE ENDOMETRIAL. SD. OVARIO POLIQUISTICO DIABETES CAUSAS HEMATOLOGICAS: DEFICIT FACTOT XIII: ESTUDIO ESTABILIDAD DEL COAGULO. HIPOFIBRINOGENEMIA RESISTENCIA A PROTEINA C ACTIVADA CAUSAS INMUNOLOGICAS: ANTICOAGULANTE LUPICO ANTICARDIOLIPINA CAUSAS TOXICAS

Bibliografa. -Cunningham F, Mac Donald P, Gant N, Leveno K,

Gilstrap L, Hanking G, Clark S. Williams Obstetricia, 20a ed. 1998; 26: 543-567. -Silva S., Alfredo Prez Snchez Obstetricia. 3a ed. 1999; 28: 417-429.