GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO VI

Meningitis aguda
Erick Snchez Prez, MD Profesor Asociado Facultad Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana Ivn Mauricio Pea Castellanos, MD Residente IV de Neurologa, Pontificia Universidad Javeriana

EPIDEMIOLOGA
as meningitis tanto aspticas como bacterianas pueden presentarse en cualquier parte del mundo, y su incidencia ms bien vara segn el grupo de edad, el estado previo de salud y el nivel socioeconmico. La meningitis de etiologa viral es responsable de 95-98% de todos los casos, siendo los enterovirus la causa ms comn de meningitis virales y el S. pneumoniae la causa ms comn de meningitis bacteriana en el adulto. La epidemiologa ha variado en los ltimos aos debido a la aparicin de la vacuna conjugada contra el H. influenzae; la incidencia en los pases que la adoptaron en sus planes de inmunizacin obligatoria, cambi drsticamente de manera tal, que en la actualidad el pico de incidencia pas de los infantes (15 meses) a los adultos jvenes, con una edad media de 25 aos. La primera causa bacteriana es el S. pneumoniae, seguido por N. meningitidis. Se observa un aumento de las meningitis causadas por Listeria monocytogenes, especialmente en pacientes con supresin de la inmunidad celular

y en receptores de trasplantes de mdula o de un rgano slido. La meningitis bacteriana permanece dentro del grupo de entidades de alta mortalidad y frecuentes y severas secuelas neurolgicas. Se conoce que hasta 25% de los adultos y 60% de los nios que han desarrollado la enfermedad pueden llegar a tener secuelas neurolgicas, con especial alteracin de la agudeza auditiva y retardo mental. En los pases desarrollados la tasa de mortalidad alcanza hasta 20% en el caso de la meningitis por neumococo, y hasta 40% en personas ancianas; sin embargo, en los pases en desarrollo la mortalidad es significativamente ms alta, hasta 50% de todos los casos, con secuelas hasta en 60% de los sobrevivientes. A escala mundial se estima una incidencia anual de dos millones de casos, 13.5000 de los cuales son fatales; estos nmeros mantienen a la meningitis bacteriana aguda como una de las 10 primeras causas de mortalidad de origen infeccioso a nivel mundial.

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FISIOPATOLOGA
El desenlace fatal de esta enfermedad es causado frecuentemente por complicaciones neurolgicas (infarto cerebral, edema, hidrocefalia o hipertensin endocraneana). Los estudios clnicos y neuropatolgicos han demostrado claramente que los mecanismos de defensa dentro del cerebro son ineficaces en cuanto a eliminar los microorganismos causales, y que la reaccin inflamatoria al patgeno, ms que el patgeno mismo, es en gran parte la responsable del dao que ocasiona la meningitis bacteriana. El sistema nervioso central (SNC) est protegido contra la invasin bacteriana en forma efectiva por la barrera hematoenceflica y por una cubierta externa de leptomeninges y la bveda sea; para que un patgeno sea capaz de ocasionar infeccin en el SNC se requiere que haya un defecto en la barrera externa o que posea la capacidad de superar las defensas biolgicas del husped. Las etapas de este proceso pueden ser esquematizadas as: 1 Colonizacin de la mucosa nasofarngea. 2 Invasin y supervivencia en el espacio intravascular. 3 Traspaso de la barrera hematoenceflica. 4 Activacin de la respuesta inmune inflamatoria. 5 Lesin neuronal secundaria.

supurativa o sptica. El proceso tambin puede ser causado por virus, sustancias qumicas, medicamentos o ser parte de un proceso sistmico que produce reaccin inflamatoria menngea aguda de tipo asptico. En la meningitis asptica los agentes microbiolgicos causantes no suelen ser identificados por los mtodos de laboratorio habituales; sin embargo, mediante la reaccin en cadena de polimerasa se ha demostrado que el agente etiolgico en 85-95% de los casos de meningitis viral son los enterovirus. Otros tipos de virus, bacterias atpicas, hongos, tambin pueden ser causales de un cuadro de meningitis asptica, como se resume en la siguiente tabla.

ETIOLOGA MENINGITIS ASPTICA Comunes Virus Enterovirus, Arbovirus, Herpes virus Bacterias Borrelia burgdorferi (Enf. Lyme), Menos comunes Virus CMV, HIV, Parotiditis, EBV, HHV-6 Bacterias TBC, Leptospira, T. pallidum Otros Hongos

DEFINICIN Y CONTEXTO CLNICO

La meningitis aguda es un proceso fisiopatolgico que se manifiesta por cambios inflamatorios en el lquido cefalorraqudeo, de menos de una semana de duracin y que puede ser de causa infecciosa o no infecciosa. Cuando se produce por colonizacin bacteriana del espacio subaracnoideo se denomina bacteriana,

La sintomatologa, tanto en nios como en adultos, incluye fiebre, fotofobia, malestar general, cefalea, nusea, vmito y grados variables de alteraciones de conciencia. En los nios pequeos y en neonatos puede presentarse slo irritabilidad, fiebre y convulsiones. En los ancianos se puede presentar un estado confusional acompaado de fiebre. Los signos de irritacin menngea incluyen rigidez nucal, hiperalgesia ocular, signos de Kernig y Brudzinski, los cuales son poco especficos en los extremos de la vida y en pacientes sometidos a inmunosupresin.

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RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS INVASORAS Y NO INVASORAS

La puncin lumbar diagnstica es mandatoria, en ausencia de contraindicaciones como infeccin local en el sitio de puncin, coagulopatas, trombocitopenia, signos de hipertensin endocraneana o signos de focalizacin neurolgica. Cuando existe hipertensin endocraneana y focalizacin neurolgica, el paciente debe ser llevado a estudios de imgenes cerebrales por tomografa axial computadorizada (TAC) o resonancia magntica para identificar lesiones focales. Se ha comprobado que en ausencia de signos de hipertensin endocraneana o de anormalidades en el examen neurolgico, las imgenes cerebrales son normales en 97% de los casos. El lquido cefalorraqudeo (LCR) se extrae por puncin lumbar para el diagnstico del proceso inflamatorio menngeo por estudio citoqumico y microbiolgico. En la meningitis bacteriana existe aumento de la celularidad a expensas de polimorfonucleares en el 90% de los casos, con disminucin de la concentracin de glucosa a un valor menor de 2/3 de la glicemia central, junto con aumento de protenas. En el anlisis bacteriolgico se puede realizar aglutinacin de ltex para bacterias, que tiene la ventaja de ser un procedimiento rpido y preciso para grmenes como H. influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae. La deteccin de antgenos bacterianos es tambin de gran ayuda, debido a que permanecen positivos entre 1 y 10 das despus del inicio de la terapia antibitica. El cultivo de LCR ofrece un diagnstico exacto, pero tiene la desventaja del tiempo que se necesita para identificar el agente causante. Es positivo en 80% de los casos de meningitis por S. pneumoniae, 90% cuando es por N. meningitidis y 94% por H. influenzae.

En la meningitis viral se encuentra pleocitosis de predominio linfocitario, con protenas normales o levemente aumentadas y glucosa normal. Se debe tener en cuenta que en casos de meningitis virales en fase temprana es posible observar un predominio neutroflico que cambia a linfocitosis en las primeras 48 horas; en estos casos, o cuando existen dudas con respecto a la posibilidad etiolgica, se recomienda realizar una puncin lumbar de control a las 72 horas. La determinacin del agente etiolgico puede realizarse por PCR, que tiene sensibilidad y especificidad de 100% en el caso de enterovirus. Su mayor importancia reside el diagnstico preciso de infeccin por herpes simplex I y II y varicela zoster. En el caso de la meningitis tuberculosa, la sensibilidad y especificidad de la PCR depende de varios factores adicionales al tiempo de evolucin del cuadro y al inicio de terapia antibitica. Comercialmente existen pruebas para herpes virus tipo I y II, varicela zoster, enterovirus, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes virus humano tipo 6, y virus del Nilo occidental. En trminos generales, en nuestro medio no se realizan rutinariamente.

EVALUACIN INICIAL Y MANEJO PREHOSPITALARIO

Los pacientes con diagnstico de meningitis aguda deben ser examinados en bsqueda de focos paramenngeos que puedan ser el origen del proceso y, de acuerdo con el compromiso sistmico, estudiar la posibilidad de sepsis. Es importante tener en cuenta las entidades sistmicas capaces de agravar el cuadro clnico, como diabetes o SIDA/VIH, y en los pacientes afectados se debe realizar una evaluacin clnica y paraclnica aun ms exhaustiva.

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Se debe dar soporte general inicial, corrigiendo posibles desequilibrios hidroelectrolticos, para iniciar posteriormente la terapia antibac-

teriana mientas se identifica el germen causante mediante estudios inmunolgicos y cultivos.

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA
Evidencia III Recomendacin B GRUPO DE EDAD Neonatos Menores de 3 meses o mayores de 50 aos Adultos inmunocompetentes Trauma craneoenceflico o neurociruga Paciente inmunosuprimido Adultos con grmenes meticilinorresistentes Sospecha de L. monocytogenes ANTIBITICO Ampicilina + gentamicina Ceftriaxona + ampicilina Cefalosporinas de 3 generacin, ceftriaxona 2 opcin. cefalosporinas de 4 generacin - cefepima Ceftriaxona + vancomicina Ceftriaxona + ampicilina Agregar vancomicina Ampicilina + gentamicina

Se ha establecido la utilidad de la dexametasona en adultos con meningitis bacteriana para disminuir la morbimortalidad y las secuelas neurolgicas. Se recomienda la utilizacin de dexametasona en dosis de 10 mg IV cada seis horas durante cuatro das. Se recomienda la desparasitacin de los pacientes al iniciar el tratamiento, para prevenir infestaciones sistmicas con S.stercolaris, teniendo en cuenta estas altas dosis de esteroides. En nios con meningitis bacteriana, en especial la causada por H. influenzae, se ha demostrado disminucin de la mortalidad y de las secuelas auditivas con dexametasona en dosis de 0,15 mg/kg/6h por cuatro das (Evidencia I, Recomendacin A). En las meningitis virales se contina manejo sintomtico con analgsicos del tipo de acetaminofn y soporte general. En todos los casos se debe obtener el consentimiento para realizar prueba de ELISA

para VIH, dada la posibilidad de inmunosupresin subyacente o que el cuadro corresponda a una meningitis viral aguda por VIH asociada al proceso de seroconversin, la cual puede aparecer hasta en 17% de los pacientes con infeccin por VIH.

MANEJO HOSPITALARIO GENERAL

En el manejo inicial del paciente con meningitis aguda se inicia hidratacin con lquidos parenterales, teniendo cuidado de no producir sobrehidratacin por la posibilidad de inducir el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Los analgsicos por va oral o parenteral estn indicados ante la presencia de cefalea. Se debe ofrecer soporte nutricional adecuado desde el ingreso. Una vez identificado el germen, se procede con la terapia antibitica especfica:
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ELECCIN DEL ANTIBITICO ESPECFICO DE ACUERDO AL GRUPO DE EDAD Y AGENTE ETIOLGICO

Evidencia III Recomendacin B GRUPO DE EDAD Neonatos Estreptococo del grupo B, E. coli NiosH. influenzae tipo B, S. pneumoniae, N. meningitidis AGENTE ANTIMICROBIANO Penicilina o ampicilina cefotaxime o ceftriaxone Cefotaxime o ceftriaxone penicilina G o ampicilina

ELECCIN DEL ANTIBITICO ESPECFICO DE ACUERDO AL GRUPO DE EDAD Y AGENTE ETIOLGICO

Evidencia III Recomendacin B GRUPO DE EDAD Adultos N. meningitidis, Bacilos gramnegativos excepto P. aeruginosa, P. aeruginosa, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureous meticilinosensible Ancianos e inmunosuprimidos Listeria AGENTE ANTIMICROBIANO Penicilina G o ampicilina cefalosporina de tercera generacin. ceftazidime o meropenem cefalosporina de tercera generacin. nafcilina u oxacilina Ampicilina + gentamicina

DURACIN DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
GERMEN H. influenzae N. meningitidis S. pneumoniae L. monocytogenes Estreptococo del grupo B Bacilos gramnegativos, S. aureus DAS SUGERIDOS 7 7 10 a 14 14 a 21 14 a 21 21

MANEJO MDICO INTENSIVO

Los pacientes con complicaciones graves de la meningitis bacteriana como sepsis, abscesos cerebrales, hipertensin intracraneana, enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia o trombosis de senos venosos con deterioro de conciencia deben ser tratados en una unidad de cuidado intensivo.
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Se puede encontrar hipertensin endocraneana hasta en 30% de los adultos que fallecen por meningitis bacteriana. El tratamiento de la hipertensin intracraneana es vital para mantener una adecuada presin de perfusin cerebral. La forma ms rpida para disminuir la presin es por medio de hiperventilacin,

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manteniendo una PCO2 en 25-30 mmHg para causar vasoconstriccin cerebral. El tratamiento con diurticos es muy discutido; se ha propuesto el incremento de la osmolaridad srica a 315-320 mOsm/l por medio de la administracin de glicerol 1 g/kg en solucin al 50% por va enteral o al 10% por va parenteral por vena central, o por medio de manitol en dosis de 0,25-0-5 mg/kg de solucin al 20% en cuatro horas.

PROMOCIN Y PREVENCIN
Desde la aparicin de las vacunas contra el H. influenzae, la incidencia de este patgeno como agente causal declina dramticamente, y en la actualidad representa un porcentaje casi nulo como causa de meningitis bacteriana en los pases donde est generalizado el uso de la vacuna. Infortunadamente, en muchos pases del tercer mundo el costo relativamente alto impide su uso masivo, lo cual se traduce en la presencia permanente de enfermedad severa por H. influenzae. En la misma forma, la vacuna heptavalente contra el S. pneumoniae ha demostrado evitar la enfermedad invasora (bacteremia y meningitis) por este germen. Ofrece la esperanza de poder disminuir la incidencia de meningitis. Otra vez, su alto costo ha impedido la generalizacin de esta vacunacin. Existe en la actualidad una vacuna contra el grupo C de N. meningitidis; sin embargo, dadas las variaciones geogrficas y temporales en la prevalencia de los diferentes grupos, una vacuna que espere obtener un impacto real en la incidencia de infeccin por este germen debe incluir a la totalidad de los grupos. Los casos de meningitis bacteriana deben ser notificados a las autoridades sanitarias, especialmente cuando se confirman N. meningitidis o H. influenzae como agentes causales, dada la alta posibilidad de contagio persona a persona, especialmente en recintos cerrados o sitios de aglomeracin (instituciones educativas y guarderas, entre otros). Los contactos cercanos (expuestos a secreciones orofarngeas, o por compartir juguetes, alimentos o bebidas) deben recibir profilaxis con una dosis nica de ciprofloxacina 500 mg por va oral, o rifampicina 600 mg por va oral cada 12 horas por dos das o azitromicina 500 mg por va oral en dosis nica.

RECOMENDACIONES DEFINITIVAS
Una vez completado el perodo de tratamiento antibitico, el paciente puede ser dado de alta, explicndole los signos de alarma que debe reportar, tales como reaparicin de cefalea, fiebre o sntomas especficos relacionados con el sistema nervioso central. Tan pronto como la situacin sea estable, se inicia rehabilitacin temprana para corregir las posibles secuelas que se hayan presentado. En los casos en que haya habido convulsiones, se debe continuar el tratamiento anticonvulsivo instaurado, dada la posibilidad de recidiva debido a lesiones estructurales permanentes secundarias al proceso infeccioso.

CUIDADO AMBULATORIO
Incluye la vigilancia peridica para identificar recadas o complicaciones tardas. En los casos de secuelas neurolgicas se debe continuar con el programa de rehabilitacin iniciado en forma temprana en el hospital.

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LECTURAS RECOMENDADAS
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