EDITORIAL TECNICA

Farm Hosp 1995; 19 (5): 299-301

HEMODERIVADOS
Los hemoderivados registrados constituyeron un grupo particular y diferenciado dentro de las especialidades farmacuticas. Conceptualmente se entiende por hemoderivados aquellas especiali dades farmacuticas cuyo principio activo proviene del plasma de donantes humanos sanos a travs de un proceso de fraccionamiento y purificacin adecuado. Los hemoderivados de uso teraputico, dada su estructura proteica compleja, no pueden obte nerse mediante los mtodos de sntesis qumica y biolgica generales aplicados a la sntesis farma colgica. Los hemoderivados deben obtenerse, pues, a partir de la nica fuente natural conocida: el plasma de donantes humanos sanos a travs del fraccionamiento selectivo de dicho plasma. A escala industrial, la obtencin de hemoderivados se constituye como un proceso de fraccionamiento global del plasma de grandes pools donantes. El objetivo bsico del fraccionamiento consiste en someter el plasma a una serie de procesos feonolgicos de purificacin y concentracin que permiten obte ner, en ltimo extremo, un producto que permita la utilizacin teraputica de los distintos hemoderi vados en un vehculo seguro y eficaz. Los mtodos de fraccionamiento empleados por la industria farmacutica se basan en la crio precipitacin y en la precipitacin fraccional de grupos de protenas con etanol fro en condiciones controladas y a baja temperatura. Bsicamente se han seguido dos esquemas principales: el mtodo Cohn-Oncley y el de Kistler-Nishmann. Ambos mtodos se basan en cinco variables: concentracin de etanol, pH, fuerza inica, temperatura y concentracin proteica. Variando la concentracin de al cohol y la constante dielctrica de la mezcla proteica se consigue una precipitacin selectiva de las protenas plasmticas. En cada fraccin separada se obtiene, tras purificaciones posteriores, una protena especfica con inters teraputico. Las caractersticas fundamentales de este grupo de frmacos son: tener una estructura protei ca compleja, lo que obliga a que su administracin sea exclusivamente parenteral, intravenosa en la mayor parte de los casos. El origen plasmtico hace que el riesgo de transmisin de infecciones transfusionales no est completamente descartado. Este riesgo est prcticamente abolido al menos en lo que se refiere a los virus patgenos conocidos, tanto para el receptor como para el manipula dor. El fraccionamiento impone una mayor variabilidad en las caractersticas interlote, que debe ser considerada. Finalmente, los hemoderivados presentan un contenido proteico elevado tanto por el propio principio como por las protenas plasmticas contaminantes que lo acompaan (purificacin limitada); protenas que por otro lado y debido al proceso tecnolgico de fraccionamiento, purifica cin e inactivacin pueden estar, en una proporcin elevada, estructuralmente alteradas. Recientemente se han comercializado hemoderivados obtenidos a partir de procesos de re combinacin gentica (concentrados de factor VIII). Otros productos de idntico origen estn pen dientes de comercializacin o en desarrollo. Parece claro que la recombinacin gentica es una al ternativa al hemoderivado clsico a partir de dos caractersticas bsicas: el plasma es una materia prima limitada en cantidad, la recombinacin gentica permite obtener cantidades prcticamente ili mitadas de cualquier hemoderivado. Al menos desde un punto de vista conceptual los productos de origen recombinante son seguros en relacin a la posibilidad de transmisin de virus transfusiona les. De hecho, algunas protenas plasmticas (factores de crecimiento hematopoyticos) se han co mercializado directamente como preparados de origen recombinante. En cualquier caso, la actitud profesional ante estos preparados no debe ser diferente, en principio, de la adoptada frente al resto de hemoderivados. En relacin a la administracin, una actitud recomendable es el control minucioso y personali zado por lote (registro lotes/pacientes). Las razones del registro por lote provienen de las propias ca 1

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ractersticas de los hemoderivados: la mayor variabilidad interlote (1-20 por 100) y la identi ficacin de la aparicin de reacciones adversas a determinados lotes lo aconsejan. Los principales hemoderivados con inters teraputico son: concentrados de factores de la coagulacin (conc. FVIII, conc. FIX y conc. comp. protrombnico), inmuniglobulinas (IM, IV o IV especficas), antitrombina-III y albmina, como ejemplos ms conocidos, y fibringe no, Cl-esterasa inhibidor, alfa-1-proteasa, colinesterasa menos utilizados. Durante los das 9 y 10 de noviembre ha tenido lugar en Barcelona el I Curso de Intro duccin a la Farmacoterapia de los Hemoderivados. Las principales conclusiones en cuanto a criterios de seleccin y utilizacin han sido los siguientes: Los concentrados de factor VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B) deben utilizarse bajo protocolo siguiendo dos estrategias de tratamiento: demanda o profilaxis. En cuanto a los preparados a emplear existe actualmente un cierto consenso en que los concentrados de factor VIII obtenidos por recombinacin gentica debieran utilizarse preferentemente en aquellos pa cientes hemoflicos no tratados anteriormente o que sean VIH y VHC negativos. Las formas severas de la enfermedad de von Willebrand deben tratarse con concentrados de factor VIII que contengan factor von Willebrand estructuralmente activo. Los concentrados de factores del complejo protrombnico (CP) [factores II, VII, IX y X (factores vitamina K dependientes)] deben emplearse en el tratamiento de dficits combinados de dichos factores fundamentalmente adquiridos: hepatopata, intoxicacin/reversin de an ticoagulacin oral. Debe valorarse la eleccin del preparado comercial en relacin a la se guridad. En principio no se deben emplear CP para tratamiento sustitutivo de dficits cong nitos selectivos ya que existen preparados especficos. Al no existir unas indicaciones universalmente aceptadas, la utilizacin racional de alb mina exige (incluso ms que otros hemoderivados) una protocolizacin de indicaciones que debiera considerar varios aspectos, entre los que cabra descartar los siguientes: slo son candidatos aquellos pacientes con niveles plasmticos inferiores a 20-25 g/l, en muchas situa ciones es preferible la utilizacin de cristaloides y/o expansores del plasma, la protocolizacin debera poner especial atencin en la duracin del tratamiento. Los criterios de seleccin y utilizacin de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) deben contemplar varios aspectos: a) Indicacin. Debe ser una indicacin autorizada o como mnimo ampliamente acep tada por la bibliografa internacional y/o conferencias de consenso. Este punto es importante ya que, a veces, existen situaciones en que este hecho no se tiene en cuenta. b) Caractersticas tcnicas. En ciertas situaciones el perfil tcnico de una determinada inmunoglobulina puede ser un factor de decisin. Los aspectos ms relevantes a tener en cuen ta son: Conocimiento de la poltica de donantes del fabricante: cantidad, controles, proce dencia Mtodo de purificacin empleado y grado de seguridad de no transmisin de partcu las vricas. Contenido en IgA. Porcentaje de polmeros y fracciones. Distribucin de subclases. Integridad del fragmento Fc. Contenido en determinados anticuerpos: ttanos, citomegalovirus, hepatitis B Criterios de costes. La inmunoglobulinas de administracin intramuscular (IGIM) sufren un proceso de frac cionamiento menos selectivo, que desnaturaliza una parte de las inmunoglobulinas, por lo que no deben administrarse por va intravenosa riesgo de activacin del complemento. La IGIM con inters teraputico son la antitetnica, antihepatitis B y anti-Rh. La antitrombina III es necesaria para que el efecto anticoagulante de la heparina se ma nifieste. De hecho cuando existe un dficit importante de esta ltima la accin anticoagulante

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de la heparina disminuye. Sin embargo, y a la luz de los conocimientos actuales, no existe un consenso universalmente aceptado sobre las indicaciones de la antitrombina III. Su uso podra estar justificado en pacientes con dficit congnito de antitrombina III con riesgo de trastornos tromboemblicos (intervenciones quirrgicas, parto, etc.). Sus indicaciones son ms contro vertidas en dficit adquiridos. Existen otros hemoderivados, cuantitativamente menos importantes, pero que presentan indicaciones concretas: concentrados de fibringeno, inhibidor de Cl-esterasa o 1-antitripsi na, algunos no registrados en Espaa, sometidos a pasteurizacin y por tanto con riesgo mni mo de transmisin de partculas vricas. R. J. JDAR MASANS J. B. MONTORO RONSANO Hospital Vall dHebrn. Servicio de Farmacia. Barcelona