DOLOR ABDOMINAL

DR. CARLOS DEFILIPPI CAFFRI

El dolor abdominal es un sntoma frecuente y su anlisis adecuado permite plantear una hiptesis diagnstica, la cual en caso necesario, puede ser confirmada con exmenes complementarios, permitiendo una adecuada y oportuna accin teraputica. La anamnesis debe ser realizada en forma sistemtica y exhaustiva, teniendo siempre en consideracin que frente a una patologa similar, un paciente puede experimentar dolor de gran intensidad, mientras que otro puede permanecer asintomtico. Si bien es importante establecer las caractersticas del dolor (urente, constrictivo, clico, etc), es necesario atender a la descripcin del paciente, ms que a ciertas denominaciones, como ejemplo el significado de dolor clico suele ser variable de un paciente a otro. En el manejo del enfermo con dolor abdominal suele ser til analizar por separado el dolor agudo del dolor crnico. Dolor abdominal agudo El dolor agudo suele manifestarse en general, por una mayor intensidad y una buena estimacin de sta lo constituye la visita a un servicio de urgencia. Las caractersticas del dolor suelen ser ms precisas y con frecuencia su causa es una patologa orgnica, constituyendo a veces, una emergencia mdica o quirrgica. La forma de inicio es tambin importante: si sta es brusca deben sospecharse algunos diagnsticos como la perforacin o ruptura de una vscera (hueca), un clico biliar o renal, un aneurisma disecante de la aorta, rotura de un embarazo tubario. En otras condiciones como una pancreatitis aguda, el tiempo de inicio hasta alcanzar la mxima intensidad es ms lento. Este lapso es an mayor en otros cuadros como una diverticulitis o una obstruccin intestinal. Localizacin La localizacin del dolor es un elemento importante para el diagnstico. De acuerdo a su origen embriolgico, el dolor puede originarse en los diferentes segmentos del tubo digestivo, de acuerdo al esquema siguiente:

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Esfago distal Abdomen Superior Estmago y duodeno hasta la ampolla de Vater Abdomen Medio Abdomen Bajo Duodeno distal Intestino delgado Intestino grueso hasta el ngulo espnico Colon distal desde el ngulo espnico al recto

En el siguiente esquema se consigna la localizacin preferencial de las patologas ms frecuentes causantes de dolor abdominal agudo:
HIPOCONDRIO DERECHO Patologa biliar, Pancretica, Clico renal FLANCO DERECHO Clico renal FOSA ILIACA DERECHA Apendicitis Pat. anexial EPIGASTRIO lcera pptica Pancreatitis REGIN PERIUMBILICAL Obstruccin intestinal HIPOGASTRIO Pat. anexial HIPOCONDRIO IZQUIERDO Pancreatitis Clico renal FLANCO IZQUIERDO Clico renal FOSA ILIACA IZQUIERDA Diverticulitis Pat. anexial

A continuacin se observan las distintas irradiaciones del dolor, lo que puede ser un elemento til para orientarse en el diagnstico:
Dorsal: pancreatitis Escapular: Clico biliar IRRADIACIN Lumbar Derecha: clico biliar, colecistitis, clico renal Pelviana: clico renal Izquierda: clico renal, pancreatitis

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Es importante analizar bajo que circunstancias se alivia o se intensifica el dolor, as expuesto en forma simplificada en el diagrama:
Reposo: Cuadros inflamatorios intrabdominales Posicin sentado: Pncreas Alivian el dolor Alimentacin: lcera pptica Vmito: Obstruccin intestinal, lcera pptica Movimientos: Focos inflamatorios intrabdominales Agravan el dolor Inspiracin: Colecistitis aguda Alimentacin: Obstruccin intestinal, pancreatitis

Examen fsico Es importante efectuar un examen fsico completo y en especial un cuidadoso examen del abdomen, mediante la palpacin, determinando localizacin de la sensibilidad y presencia de signos de irritacin peritoneal, resistencia muscular y bsqueda de masas sensibles. La auscultacin abdominal es un elemento importante para el diagnstico. Debe completarse este examen con tacto rectal o vaginal, de acuerdo a las caractersticas de cuadro clnico. Con una hiptesis diagnstica basada en los antecedentes aportados por la anamnesis y el examen fsico, con frecuencia suele ser necesario recurrir al estudio de imgenes. El examen de eleccin segn la patologa que se sospecha se esquematiza en el siguiente cuadro: Rx. simple de abdomen : Perforacin vscera hueca, obstruccin intestinal. Ecotomografa abdominal : Patologa vesicular, renal y pelviana. Tomografa axial computada : Diverticulitis, pancreatitis, isquemia mesentrica. Ecotomografa - Doppler : Isquemia mesentrica. El manejo teraputico es dependiente de la patologa.

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Dolor abdominal crnico Es un problema mdico frecuente y difcil de abordar. En general, desde el punto de vista etiolgico, se reconocen dos categoras de dolor: el de origen orgnico y el dolor funcional, sin embargo, a veces no es posible establecer netas diferencias entre ambos. En ocasiones, el dolor abdominal se acompaa de elementos que claramente sugieren organicidad: baja de peso, ictericia, fiebre, hepatomegalia, masas palpables; en estos casos la causa del dolor es ms fcil de determinar. En otros pacientes, no estn presentes manifestaciones clnicas definidas de organicidad, el dolor puede tener carcter continuo o intermitente. Un dolor continuo de carcter orgnico es posible que tenga su origen en un cncer de pncreas o de otros rganos, o una pancreatitis crnica. En el dolor abdominal crnico intermitente, el diagnstico suele ser ms complejo. Es de utilidad cuando es posible, establecer una relacin entre la aparicin de la crisis dolorosa y alguna causa desencadenante. El dolor asociado en los perodos menstruales sugiere una endometriosis, la asociacin con algunos frmacos (barbitricos) debe hacer pensar en porfiria. El dolor desencadenado por la comida debe hacer sospechar una isquemia mesentrica o una pancreatitis crnica, y la presencia de diabetes nos orienta hacia una radiculitis. Las principales causas se resumen de acuerdo a su origen en el siguiente cuadro:
DIGESTIVO Colelitiasis Pancreatitis crnica Obstruccin Pseudo Obstruccin intestinal Invaginacin intestinal METABLICO/GENTICO Porfiria aguda intermitente Pancreatitis crnica familiar Anemia de cel. falciformes Cetoacidosis diabtica Enf. de Addison NEUROLGICO Radiculopatas (Diabetes) Compresin nerviosa o radicular

OTRAS Enf. de Crohn Endometriosis Isquemia mesentrica Intoxicacin plmbica Ovulacin

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Dolor crnico funcional Puede asimilarse bsicamente a tres condiciones: 1. Dolor de tipo ulceroso (dispepsia de tipo ulceroso): con caractersticas propias del sndrome ulceroso, en ausencia de lcera u otra patologa gastroduodenal. La asociacin con la presencia de H. pylori es dudosa y los resultados de su erradicacin son muy variables. 2. Dolor abdominal asociado a sntomas de tipo funcional, ya sea de tipo gastroduodenal (dispepsia tipo motor) o sntomas funcionales intestinales (Sndrome de intestino irritable u otros). 3. Dolor abdominal funcional, definido por criterio de Roma II como dolor funcional de 6 o ms meses de duracin, escasamente relacionado con la funcin digestiva. En general, se ha asociado a un fenmeno denominado hiperalgesia visceral o por un anormal procesamiento y percepcin del dolor a niveles centrales. Se ha observado en estos pacientes alteraciones de la esfera psiquitrica como depresin, ansiedad o trastornos de la personalidad. El manejo de estos pacientes est detallado en el captulo Trastorno digestivo funcional. Referencias
1. Glasgown R, Mulvihill S. Abdominal pain, including the acute abdomen. En Sleisenger-Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia, Saunders WB. 7a ed 2002, Cap. 4. 2. Klein K, Mellinkoff S. Approach to the patient with abdominal pain. En Yamada T. ed. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, Lippincott JB. 2a ed 1995, 600-78. 3. Flamant Y. Smiologie, tiologie et pieges des douleurs abdominales aigus. Rev Pract. 2001; 51: 1642-7. 4. Al-Musawi D, Thompson J. The important signs in acute abdominal pain. Practitioner 2000; 244: 312-4. 5. Thompson W et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. En: The functional gastrointestinal disorders. Durham, NC: Allen Press 2000; 351-432.

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