Parasito Logia

PAC Parasitologa Parte C Libro 4
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES PARASITOLOGA
CONTENIDO Crditos Programa Autoevaluacin previa PROTOZOOS Crditos Programa Amibiasis Extraintestinal Balantidiasis Criptosporidiasis Giardiasis Leishmaniasis cutnea Malaria o paludismo Naegleriasis y acantaoamibiasis Neumocistosis Toxoplasmosis Tricomoniasis vaginal Tripanosomiasis o enfermedad de Chagas HELMINTOS Ascariasis Cisticercosis Dermatitis verminosa reptante Enterobiasis Estrongiloidiasis Fasciolosis Gnatostomiasis Himenolepiasis Hidatidosis Oncocercosis Teniasis Tricocefalosis Triquinosis Uncinariasis Autoevaluacin posterior
Dr. Francisco Biagi-Filizola

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Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina
Profesor de Parasitologa de la Facultad de Medicina, UNAM Jefe del Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina UNAM (1960-68) Funcionario de la Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza (1968-70) Miembro Titular del Consejo Tcnico de la Facultad de Medicina, UNAM. Dr. Jorge Tay-Zavala
Profesor de Carrera Titular "C" de Tiempo Completo, Definitivo, de Parasitologa y Micologa Mdica, y Jefe del Laboratorio de Parasitologa del Departamento de Microbiologa y Parasitologa de la Facultad de Medicina, UNAM. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores y del Consejo Tcnico de la Facultad de Medicina, UNAM. Dr. Rubn Alvarez-Chacn
Profesor de Asignatura B de Parasitologa y Micologa Mdicas, Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina UNAM. Jefe del Servicio de Parasitologa del Instituto Nacional de Pediatra. Dr. Manuel Gutirrez-Quiroz
Profesor de Carrera Titular "A" de Tiempo Completo de Parasitologa y Micologa Mdicas, Departamento de Microbiologa y Parasitologa de la Facultad de Medicina, UNAM. Miembro Titular del Consejo Tcnico de la Facultad de Medicina, UNAM.
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Respuestas Lecturas recomendadas
Atlas Parasitolgico
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PAC Parte C Libro 4
PROGRAMA NACIONAL DE PAC MG-1 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA ACTUALIZACION Y DESARROLLO ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL PARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIA
NACIONAL DE MEDICINA Director: Dr. Luis Martn Abreu ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Mesa Directiva 1996 Presidente Dr. Pelayo Vilar Puig Vicepresidente Dr. Juan Rodrguez Argelles Secretario General Dr. Mauricio Garca Sinz Tesorera Dra. Ana Flisser Steinbruch Secretario Adjunto Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz Comit de Educacin Mdica Continua Dr. Carlos Campillo Serrano Dr. Alejandro Daz Martnez * Dr. Guillermo Daz Meja Dr. Luis Peregrina Pelln * Dr. Luis Martn Abreu Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo Dr. Carlos E. Varela Dr. Jos de J. Villalpando Casas * Por invitacin
Primera Edicin 1996
OBJETIVO La Academia Nacional de Medicina ha establecido un curso cuya duracin es de 4 semestres como parte de su Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. La serie de publicaciones que comprende el Programa de Actualizacin Mdica Continua para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra accin ms para hacer llegar a quienes participan en el curso y a todos los mdicos generales del pas, un material para actualizacin y autoevaluacin con la misma intencin descrita en el ttulo del Programa. Los libros contienen los temas desarrollados durante el curso mencionado y han sido elaborados por subcomits de especialistas expertos para cada rea. Dr. Luis Martn Abreu Director del Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. Academia Nacional de Medicina. Toda correspondencia deber ser dirigida a: ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Av. Cuauhtmoc 330 Centro Mdico Nacional Siglo XXI 06725 Mxico, D.F.
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PAC Parte C Libro 4 Una edicin de INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. Copyright 1996 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este Educacin Mdica Continua libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede Fernando Alencastre No. 110 ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma y por nin gn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin Mxico 11000, D.F. autorizacin previa del editor. Tel. (525) 540-0798 Fax 540-3764
ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa ISBN 968-6116-38-9 Parte C Libro 4 Impreso en Mxico
Ing. Pedro Vera Cervera Director General Lic. Pedro Vera Garduo Director de Produccin Dr. Pndaro Martnez-Elizondo Director Editorial Jos Luis Blanco Editor en Jefe
Lic. Enrique Zrate S. Produccin Blanca E. Gutirrez R. Diseo y Autoedicin Anah Velsquez Bentez Diseo de Portada
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PAC Parte C, Libro 4
Parte C Libro 4
PARASITOLOGA MDICA
Autores y editores
Dr. Francisco Biagi Filizola Dr. Jorge Tay Zavala Dr. Rubn Alvarez Chacn Dr. Manuel Gutirrez Quiroz
Dr. Francisco Biagi-Filizola
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina Profesor de Parasitologa de la Facultad de Medicina, UNAM Jefe del Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina UNAM (1960-68) Funcionario de la Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza (1968-70) Miembro Titular del Consejo Tcnico de la Facultad de Medicina, UNAM. Dr. Jorge Tay-Zavala
Profesor de Carrera Titular "C" de Tiempo Completo, Definitivo, de Parasitologa y Micologa Mdica, y Jefe del Laboratorio de Parasitologa del Departamento de Microbiologa y Parasitologa de la Facultad de Medicina, UNAM. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores y del Consejo Tcnico de la Facultad de Medicina, UNAM. Dr. Rubn Alvarez-Chacn Profesor de Asignatura B de Parasitologa y Micologa Mdicas,
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PAC Parte C, Libro 4
Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina UNAM. Jefe del Servicio de Parasitologa del Instituto Nacional de Pediatra. Dr. Manuel Gutirrez-Quiroz Profesor de Carrera Titular "A" de Tiempo Completo de Parasitologa y Micologa Mdicas, Departamento de Microbiologa y Parasitologa de la Facultad de Medicina, UNAM. Miembro Titular del Consejo Tcnico de la Facultad de Medicina, UNAM.
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PAC Parasitologia Medica Parte C Libro 4
pginas 5 y 6
Protozoos
Amibiasis extraintestinal
Agente causal Entamoeba histolytica Distribucin geogrfica La amibiasis extraintestinal est estrechamente relacionada con la presencia de amibiasis intestinal aguda o crnica. Pero en trminos generales la amibiasis cutnea se observa con ms frecuencia en nios y las complicaciones de la amibiasis heptica en adultos. Sin embargo, esta ltima ha disminuido considerablemente en Mxico. Fases de desarrollo A pesar de que para establecerse en tubo digestivo Entamoeba histolytica tiene como forma infectante habitual al quiste tetranucleado, en las infecciones extraintestinales, ya sea por autoinfeccin o heteroinfeccin, la forma que se establece y produce dao es el trofozoito, que mide de 10 a 60 mm de dimetro, con un ncleo que presenta endosoma central y cromatina distribuida regularmente en la membrana nuclear. Localizacin en el husped La amibiasis extraintestinal producida por Entamoeba histolytica se puede observar como amibiasis cutnea de localizacin perianal o perineal, abdominal y, aunque raro, en parrilla costal. La amibiasis heptica y las diferentes localizaciones consecutivas a la ruptura del llamado absceso heptico amibiano pueden ser pulmonar, renal o cerebral, entre otras. Mecanismo de transmisin Cuando Entamoeba histolytica se establece en la pared intestinal y ha producido lesiones ulcerosas en botn de camisa y cuello de botella, puede erosionar la muscularis mucosa y perforar la serosa, originando peritonitis o. por proceso de adherencia, con los tejidos de la pared abdominal, producir fstula hacia el exterior y establecerse en la pared anterior del abdomen. Por proceso de erosin de los vasos sanguneos de la pared intestinal, las amibas alcanzan la circulacin portal y se establecen en el hgado, donde originan amibiasis heptica con sus diferentes complicaciones, como pueden ser que el absceso se rompa hacia la cavidad peritoneal o retroperitoneo y surja peritonitis generalizada o localizada, respectivamente; puede fistulizarse hacia el exterior por la parrilla costal, establecerse en la piel y originar amibiasis cutnea. Los abscesos del lbulo izquierdo del hgado pueden romperse en el pericardio y producir taponamiento cardaco. Otra complicacin es que por adherencia al hemidiafragma derecho se rompan en la cavidad pleural o pulmones, producindose drenaje y vaciamiento al exterior por vas respiratorias. Finalmente, las amibas pueden alcanzar la circulacin mayor y distribuirse por va hematgena a prcticamente cualquier tejido del organismo, pulmonar, cerebral o renal.
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Entamoeba histolytica, tambin en forma de trofozoito se puede establecer en piel ya sea por autoinfeccin o heteroinfeccin, originando amibiasis cutnes. Excepcionalmente se puede observar amibiasis mucocutnea de la mucosa nasal y piel contigua, producida por autoinoculacin debido al rascado de la zona perineal en pacientes con amibiasis intestinal aguda y posterior rascado de la mucosa nasal. Finalmente la localizacin genital en homosexuales o individuos con prcticas sexuales anormales, debida a irritacin y arrastre mecnico de trofozoitos con el pene.
Manifestaciones clnicas Las alteraciones anatomopatolgicas originada por Entamoeba histolytica a nivel tisular, son desencadenadas en primera instancia por la accin ltica de las diferentes enzimas producidas por el parsito y por la reaccin de tipo antgeno anticuerpo que ocurre ante su presencia, observndose tejido necrtico y tejido friable de lmites poco precisos y hacia la periferia de la lesin ocurre un proceso inflamatorio agudo y crnico. Las manifestaciones clnicas que origina E. histolytica, dependen de la localizacin y su evolucin, ya que, como ocurre en la amibiasis heptica el tamao de la lesin es importante ya que produce hepatomegalia dolorosa, fiebre no muy elevada, astenia, adinamia, deterioro del estado general, hipomovilidad del hemitrax derecho y palidez de tegumentos. La ruptura del absceso heptico amibiano a cualquiera de los sitios ya mencionados dar el cuadro clnico caracterstico de la zona o tejidos afectados. La amibiasis cutnea se caracteriza por la presencia de lceras de bordes regulares o irregulares bien definidos, son sangrantes, dolorosas, de crecimiento rpido y con tendencia o profundizar; una localizacin frecuente es la mucocutnea genital del lactante, con lesiones que abarcan genitales, tejidos prximos y glteos. Diagnstico Para el diagnstico de la amibiasis extraintestinal se utilizan mtodos parasitoscpicos directos e indirectos, as como inmunolgicos y de gabinete. Los mtodos directos tienden a demostrar la presencia del agente etiolgico en los productos obtenidos de las lesiones del paciente; as, por ejemplo, en la amibiasis cutnea o mucocutnea el examen directo al microscopio del material obtenido por rascado de los bordes de la lcera sospechosa de amibiasis cutnea, o del material obtenido mediante puncin biopsia o puncin evacuadora de un absceso heptico amibiano si es que dicho mtodo est indicado. Tambin puede recurrirse al cultivo de stos mismos productos en medios especiales, como el de huevo-sangre para aislamiento inicial del parsito, aunque ste mtodo se utiliza muy poco y se ha limitado a laboratorios de investigacin. El estudio histopatolgico de biopsia obtenida de los bordes de la lesin est indicado cuando la observacin directa es negativa. Los mtodos inmunolgicos disponibles para el diagnstico de la amibiasis extraintestinal son de gran ayuda, pudiendo ser cualitativos y cuantitativos en la deteccin de inmunoglobulinas especficas presentes en el suero del paciente. Entre las primeras, la contrainmunoelectroforesis se sigue empleando con resultados adecuados, y entre los segundos, la hemaglutinacin indirecta, la inmunofluorescencia indirecta y el mtodo de ELISA son los ms recomendables por estar bien estandarizados.
La amibiasis intestinal aguda y el absceso heptico amibiano son dos de las principales entidades patolgicas que produce este protozoo en el ser humano y en nuestro pas.
Entre los mtodos de gabinete, los estudios radiolgicos simples y con medio de contraste son de utilidad para determinar la localizacin y el tamao de la lesin, sobre todo a nivel heptico, emplendose la centellografa, la gammagrafa, la ultrasonografa y la tomografa. stos mtodos tambin se emplean para determinar la evolucin de la lesin cuando se instituyen medidas teraputicas. Tratamiento Para el tratamiento de la amibiasis extraintestinal se debern usar drogas que acten contra los parsitos a nivel tisular, es decir, que se absorban y se distribuyan por los diferentes rganos y tejidos de la economa. Las drogas de eleccin para estas localizaciones son las dehidroemetina y el metronidazol, que alcanzan buenas concentraciones heptica y cutnea. Tambin pueden emplearse otros derivados imidazolnicos como el tinidazol, zecnidazol y ornidazol, entre otros. PROFILAXIS La profilaxis se fundamenta en el control adecuado de excretas, evitando el fecalismo al ras del suelo; la higiene personal y de los alimentos son hbitos que deben recomendarse y ser observados por la poblacin, as como acudir al mdico tan pronto se presenten casos de disentera, sobre todo en lactantes, par evitar tanto la amibiasis cutnea como la heptica.
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Protozoos
Balantidiasis
Agente Causal Balantidium coli Distribucin geogrfica Mundial prevalente en zona tropicales y subtropicales de todo el mundo. En Mxico La balantidiosis se ha demostrado en gran parte de la Repblica Mexicana, sumando en la actualidad ms de 150 casos los reportados de infecciones en humanos. La mayora de los pacientes provenienen de regiones clido-humedad del pas. Fases de desarrollo del parsito Trofozoo y quiste (inmaduro y maduro). El trofozoito mide entre 50-150 micras de longitud por 40-80 micras de ancho. Su cuerpo est cubierto por muchas hileras longitudinales de cilios ligeramente oblcuos. El quiste mide aproximadamente 80 micras de longitud en su parte ms ancha y con una pared qustica gruesa. En su interior se observa claramente el macroncleo. Mecanismo de infeccin El hombre adquiere la balantidiasis cuando los quistes del parsito junto con los alimentos contaminados, al introducirse en la boca las manos sucias y contaminadas, as como cualquier objeto que est contaminado (fomites).
La balantidiasis es una parasitosis que se ha identificado en personas que trabajan con cerdos o que tienen relacin estrecha con estos animales.
La convivencia con cerdos es un factor de riesgo, ya que al parecer estos animales tambin estan infectados por B. Coli. Localizacin en el husped Colon, capa muscular, subserosa, apndice, peritoneo, vas urinarias y vagina (raro). Manifestaciones clnicas Generalmente asintomtica en individuos adultos, no as en nios, en quienes producen un cuadro de colitis, hasta llegar a sndrome disentrico con diarrea mucosanguinolenta, clicos, pujo, tenesmo y fiebre. En pacientes muy pequeos puede conducir a deshidratacin y perforacin intestinal, complicaciones que suelen ser fatales. En nios de edad escolar las molestias son moderadas. La exploracin fisica comnmente es negativa o solamente muestra presencia de dolor localizado en el marco clico durante la palpacin abdominal. Exmenes de laboratorio
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El diagnstico confirmatorio o parasitolgico depende de encontrar los trofozoitos en las materias fecales diarreicas recientemente emitidas, ello mediante examen directo en fresco con solucin salina isotnica y observacin al microscopio. Los trofozoitos son fcilmente observados al microscopio con este mtodo, ya que son muy grandes y mviles, pudiendo verse hasta con el objetivo seco dbil.
Por otro lado, el hallazgo de quistes mediante exmentes coproparasitoscpicos seriados de materia fecal recin emitida, en que se utilizan mtodos de concentracin como el Faust, Ferreira, etc, o de sedimentacin como el Ritchie, nos permitir encontrar los quistes de B. coli y as establecer el diagnstico.
Los trofozoos y quistes de B. coli son fcilmente observables al microscopio, por ser muy grandes.
TRATAMIENTO Actualmente se emplean derivados imidazlicos, como el metronidazol o la nitrimidazina. Tambin ha tenido xito el sulfato de aminosidina.
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Protozoos
Criptosporidiasis
La criptosporidiasis se Agente causal Cryptosporidioum spp. relaciona frecuentemente con Distribucin geogrfica personas Hay pocos datos al respecto. inmunosuprimidas o inmunocomprometidas. Fases de Desarrollo Ooquiste de forma esfrica o ligeramente ovoide, mide de 4 a 6 micras de dimetro con doble pared y tiene una estructura interna formada por 4 esporozoitos vermiformes. Mecanismo de infeccin El hombre adquiere la infeccin al ingerir ooquistes del parsito junto con los alimentos infectados, manos sucias, as como fomites infectados que se meten (sobre todo los nios) en la boca. Localizacin en el husped Se le ha encontrado a lo largo del tubo digestivo desde la faringe hasta el recto; el lugar ms afectado es el yeyuno. Tambin se le ha encontrado en vescula biliar, pncreas y aparato respiratorio. Manifestaciones clnicas ltimamente se En individuos inmunocompetentes se presenta diarrea 3 a 12 evacuaciones en 24 estn horas, hiporexia, dolor abdominal, fiebre y vmito. Usualmente el cuadro dura de diagnosticando una a 3 semanas y cede con tratamiento sintomtico. muchos casos de criptosporidiasis En pacientes inmunocomprometidos se presenta sndrome coleriforme con en pacientes con numerosas evacuaciones al da, hiporexia, dolor abdominal, etc. con gran prdida de sndrome coliforme lquidos y electrolitos. El cuadro persiste por meses. que persiste por varios meses. Materiales para estudio Materia fecal. Exmenes de laboratorio Se utilizan exmenes coproparasitoscpicos por concentracin-flotacin de Faust o Sheather; a partir del sobrenadante se realizan frotis para teir o tambin se puede usar el mtodo de Ritchie que es de concentracin por sedimentacin. De ste se realizan frotis, los cuales se tien con la tcnica de Ziehl-Neelsen modificada o la de Kinyoun. El ooquiste se observa como una estructura esfrica o ligeramente ovoidal de 4 a 6 micras de dimetro de color rojo-brillante; las bacterias y levaduras se tien de color verde intenso.
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Deteccin de antgeno mediante la tcnica ELISA. Estudio histopatolgico Tejido obtenido por biopsia de la mucosa del yeyuno. TRATAMIENTO En pacientes inmunocompetentes: sintomtico. En pacientes inmunocomprometidos: espiramicina 50 mg/kg/da/15 das. Mantener el equilibro hidroelectroltico.
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Protozoos
Giardiasis
Agente causal Giardia duodenalis. Distribucin geogrfica Mundial. En Mxico est considerada como una de las parasitosis ms frecuentes, sobre todo en los preescolares y escolares con frecuencia que se calcula alrededor de 23.8%. Fases de desarrollo Trofozoito. Mide entre 10 y 20 micras de longitud por 5 a 15 de ancho, piriforme cuando se observa de frente y lateralmente semeja una coma o cucharilla. Quiste. Es ovalado y, mide 8 a 12 por 7 a 10 micras de longitud y ancho, respectivamente; en fresco se observa como un cuerpo muy refringente, con membrana de doble pared y cuatro ncleos. Localizacin en el husped La giardiasis es Mucosa del doudeno y parte alta del yeyuno. una de las parasitosis ms Manifestaciones clnicas frecuentes en la Repblica La sintomatologa puede durar pocos das o varios meses. Mexicana, sobre En la etapa aguda se presentan evacuaciones acuosas, mucosas, voluminosas de todo en nios. color amarillento o verdoso con aspecto de yerba molida y en ocasiones con resto de alimento y grasa. Existe dolor epigstrico que puede ser posprandial inmediato o tardo y tambin se pueden presentar distensin abdominal eructos, calambres abdominales, nusea, vmito, disminucin del apetito y, astenia. En pacientes con evolucin crnica, se llegan a presentar cefalea y disminucin o detencin de peso y talla en los nios. Materiales para estudio Materia fecal, lquido duodenal. Exmenes de laboratorio El diagnstico se realiza mediante el hallazgo de quistes en materia fecal formada o trofozoitos en materia fecal pastosa o diarrea, tambin se les puede encontrar con el estudio microscpico de lquido duodenal en fresco. Se puede utilizar la deteccin de antgeno en heces por la prueba ELISA. Tratamiento
El parsito Giardia lamblia se localiza principalemente en el duodeno y yeyuno, produciendo un cuadro de duodenitis.
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Furazolidona. 100 mg/6 h/7 das (adultos) y 7 mg/kg/da/7 das (nios) Metronidazol. 250 mg/8 h/5 das (adultos) y 20 mg/kg/da/5 das (nios) Tinidazol 2 g en dosis nica (adultos) y 50 mg/kg/un solo da (nios) Secnidazol 30 mg/kg/un da, adultos y nios. Albendazol 400 mg/da/5 das, en adultos y nios.
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Protozoos
Leishmaniasis cutnea
Agente causal Leishmania mexicana, L. tropica, L. brasiliensis y L. donovani Distribucin geogrfica La leishmaniasis cutnea se denomina tambin lcera de los clarideros, kala-azar o leishmaniasis visceral. La distribucin geogrfica de las leishmaniasis es cosmopolita. As por ejemplo, L. Actualmente los tropica y L.tropica najor, causante del botn de Oriente, se encuentra en frica casos de ecuatorial, occidental y del norte; en Asia se le observa en Rusia, Indostn y Medio leishmaniasis Oriente; en Europa en las costas y en las islas del Mediterrneo (Italia, Espaa, cutnea, producidos por L. Grecia, Bulgaria y Rumania). La leishmaniasis cutnea localizada, cuyo agente etiolgico es L. mexicana y varias subespecies, se encuentra en el sureste de mexicana, no Mxico, Veracruz, San Luis Potos, Tamaulipas, Nuevo Len, Coahuila, slo se localizan en el sureste de la Michoacn, Jalisco y Nayarit, as como en Centro Amrica y algunos pases de Sur Amrica. La Leishmaniasis cutnea diseminada o anrgica que es una variante de L. Repblica Mexicana, que se mexicana, se distribuye en los mismos sitios en que se encuentra sta, pero en Mxico principalmente en Tabasco y Campeche. Leishmania brasiliensis y sus han detectado casos autctonos subespecies causantes de la leishmaniasis mucocutnea o espundia, se localiza en pases de Suramrica, Centroamrica y Sureste de Mxico, principalmente en en el norte y Tabasco y Quintana Roo. L. peruviana que se agrupa en el complejo anterior y es oriente del pas. causante de la Uta, se le observa en las ridas vertientes de los andes peruanos y mesetas argentinas. L. donovani con sus diferentes subespecies, se encuentra en pases de la cuenca del Mediterrneo, frica, algunas regiones de Asia y en Amrica. L. donovani chagasi se localiza principalmente en Brasil, Venezuela, Colombia, El Salvador, Guatemala y en Mxico en la regin de la cuenca del ro Balsas. Fases de desarrollo Desde el punto de vista morfolgico los agentes etiolgicos de las leishmaniasis son indistinguibles entre s, pero producen en el hombre cuadros clnicos ms o menos caractersticos. Presentan dos aspectos morfolgicos: a. Amastigote. Se caracteriza por ser de forma redondeada u oval, de 2 a 7 mm de dimetro, tiene membrana, citoplasma, ncleo esfrico y compacto, cromatina granulosa, cinetoplasto de forma bacilar y rizoplasto que dar origen al flagelo en la etapa siguiente. Esta forma es intracelular obligada y se encuentra en tejidos de los huspedes vertebrados o en cultivos de tejidos. b. Promastigote. Es fusiforme, de 16 a 18 mm de longitud, posee ncleo central y blefaroplasto situado
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en posicin muy anterior al ncleo, de donde se origina el flagelo que, sin formar membrana ondulante, emerge por la porcin ms anterior del parsito; sta forma se encuentra en el mosquito trasmisor y en medios de cultivo. El ciclo biolgico se inicia cuando un mosquito infectado del gnero Lutzomyia pica a un husped susceptible, inoculndole formas de promastigote, las cuales al penetrar clulas o ser fagocitados se redondean y adquieren forma de amastigote. stas se reproducen intensamente por biparticin rompiendo la clula e invadiendo otras produciendo su destruccin y dao en los tejidos parasitados. Localizacin en el husped Estos parsitos pueden encontrarse en diferentes sitios segn la especie responsable de la infeccin. As, por ejemplo L. tropica se localiza en los bordes de la lesin ulcerosa; L. mexicana y sus subespecies, en los bordes de la lesin o un poco ms profundos, como en los casos crnicos de pabelln auricular; en las formas clnicas nodulares de la forma diseminada o anrgica, se observan una gran cantidad de parsitos en estas lesiones. En la leishmaniasis mucocutnea se encuentran abundantes parsitos en las lesiones de la mucosa orofarngea, y mientras que en el kala-azar o leishmaniasis visceral se identifica a los parsitos en rganos o tejidos ricos en clulas reticuloendoteliales, como bazo, mdula sea e hgado, aunque en las fases agudas se pueden encontrar en mucosa y piel aparentemente sanas. Manifestaciones clnicas En el sitio de inoculacin de las formas infectantes, se observa una reaccin inflamatoria de clulas plasmticas y macrfagos con abundantes parsitos, la lesin se ulcera, produce exudado abundante; tejido de granulacin y necrosis. La lcera es de bordes regulares o irregulares pero bien definidos, indurados y enrojecidos, abarca piel y tejido subcutneo, generalmente es circular, nica y no dolorosa. La lesin tiende a la curacin espontnea en menos de un ao excepto las de pabelln auricular que se vuelven crnicas y mutilantes. En la leishmaniasis diseminada, la lesin, que puede ser lcera, placa o ndulo, es seguida de lesiones satlite que con el tiempo tienden a cubrir gran parte de la superficie cutnea. Generalmente son superficiales y no producen metstasis a mucosas, contienen gran cantidad de parsitos, no curan espontneamente, tienden a la cronicidad y son resistentes a los medicamentos especficos. En la leishmaniasis mucocutnea, domina el cuadro clnico la gran destruccin de mucosa nasofarngea, en la que se incluye el tabique nasal, dando un aspecto muy peculiar a la nariz de estos pacientes (nariz de tapir) por la falta de sostn. Frecuentemente se presentan complicaciones respiratorias y adelgazamiento por alteracin en la deglucin. En la leismaniasis visceral o kala-azar, se considera como reservorios al hombre, los perros y los zorros, y afecta tanto a nios como adultos. Los parsitos se multiplican abundantemente en bazo y mdula osea produciendo ante todo malestar general, fiebre, cefalea, anorexia, prdida de peso, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopata, pancitopenia, hipergammaglobulinemia, palidez de mucosas y obscurecimiento de la piel. Generalmente tiende a la cronicidad. Diagnstico Son importantes los aspectos epidemiolgicos y clnicos, ya que la procedencia del paciente y el tipo de lesin orientan el diagnstico. El diagnstico de laboratorio se efecta por mtodos directos e indirectos. El primero tiende a demostrar la presencia del parsito por examen microscpico mediante improntas en porta-objetos tomados del borde la la lesin ulcerosa y teidos con colorantes derivados del Romanowsky; este mtodo es efectivo en la fase aguda del padecimiento. Se puede recurrir a la biopsia de la lesin ulcerosa, de ndulos en la
leishmaniasis diseminada o de mdula sea en la leishmaniasis visceral o kala-azar para frotis y tincin. Como mtodos indirectos, se utilizan productos tomados de la lesin e inoculados en medios de cultivo especiales, como el de NNN, Nakamura y Diamon entre otros, observando al microscopio cada tercer da. Tambin se utiliza la inoculacin de estos productos al ratn blanco o hamster dorado, donde se desarrollarn lesiones caractersticas.
Entre los mtodos inmunolgicos utilizados para el diagnstico de las leishmaniasis se cuenta con la intradermorreaccin de Montenegro, altamente especfica y de gran utilidad en la leishmaniasis cutnea. A excepcin de la diseminada, en la cual resulta negativa, explora respuesta de inmunidad celular dependiente de linfocitos T y se vuelve positiva 24 a 48 horas despus de su aplicacin en individuos que estn o han estado en contacto con el agente etiolgico. Otras tcnicas utilizadas son la inmunofluorescencia indirecta, ELISA, Dot-ELISA y hemaglutinacin indirecta, con que se detectan inmunoglobulinas especficas. Los ttulos de estos anticuerpos son bajos en leishmaniasis cutnea localizada, altos en mucocutnea y muy elevados en cutnea diseminada y visceral. Las pruebas inmunolgicas cuantitativas son de utilidad para seguir la evolucin del padecimiento cuando se est instituyendo el tratamiento especfico.
Aun cuando la infeccin por Leishmania mexicana en el hombre no pone en peligro su vida, el parsito es capaz de inducir destruccin casi total del pabelln auricular.
Tratamiento Para el tratamiento de las leishmaniasis, los antimoniales pentavalentes son los medicamentos de eleccin. Entre ellos se utilizan con xito la metilglucamina-antimoniato (Glucantime) y el gluconato de antimonio y sodio (Pentostam). Con menor efectividad se emplean rifampicina, anfotericina B y ketoconazol. La pentamidina aplicada por va intramuscular ha dado buenos resultados tanto en la leishmaniasis cutnea como en el kala-azar. En Venezuela, Convit utiliza para la leismaniasis diseminada la inoculacin de promastigotes muertos y BCG vivos. Profilaxis y control Ante la presencia de algn paciente con leishmaniasis, se recomienda estudio epidemiolgico para detectar otros casos, instituir tratamiento y seguimiento clnico de los mismos, as como proteger las lesiones con objeto de evitar la infeccin por otros mosquitos transmisores y as evitar la diseminacin de esta parasitosis.
Protozoos
Malaria o paludismo
Agentes causales Plasmodium vivax , P. malariae, P. falciparum y P. ovale A pesar de que en Distribucin geogrfica En la dcada de 1950 era an la enfermedad ms extendida en el mundo, afectaba a el pasado esta centenares de millones de seres humanos y causaba la muerte a varios millones por parasitosis fue ao. Su distribucin geogrfica comprenda una amplia faja que daba la vuelta al una de las planeta, situada entre los 40 latitud norte a 60 sur. principales causas de muerte En Mxico ha constituido un verdadero azote. As, por ejemplo, fue la segunda y que con la causa de mortalidad de 1922 a 1929. Entre 1930 y 1939 constituye la tercera causa implantacin de de mortalidad y fue hasta 1960 que desapareci de las 10 primeras causas de la campaa de defuncin. erradicacin del paludismo en la En 1955, se cre la Comisin Nacional para la Erradicacin del Paludismo, con la Repblica que se disminuy mucho la transmisin de los parsitos y se redujeron Mexicana, hubo prcticamente a cero las defunciones por esta parasitosis. Pero debido a un una gran sinnmero de factores y deterioro del programa por fallas de distinta ndole, y disminucin en la ltimamente con las migraciones humanas provenientes del sur y asentamientos morbimortalidad, humanos de centroamericanos en Mxico, se han incrementado los casos de actualmente ha paludismo. En 1979 se reportaron 75,000 casos de paludismo, y en 1993 ,ms de retomado 100,000 casos. incremento sobre El ciclo biolgico del parsito se inicia cuando un mosquito del gnero Anopheles todo en las sp. inocula esporozoitos en el hombre, los cuales 30 a 40 minutos despus inician la nuevas invasin de hepatocitos. En este momento, comienza el ciclo exoeritroctico o infecciones ya esquizogonia preeritroctica. que por ejemplo en 1993 se Dentro de los hepatocitos, el parsito se multiplica profusamente, haciendo reportaron ms aumentar de volumen la clula parasitada y se transforma en esquizonte criptozoico de 100,000 casos apigmentado que contiene 40,000 criptomerozoitos de P. falciparum y 800 a 1,000 de infeccin por de las otras especies. Plasmodium sp. Al romperse el hepatocito, los merozoitos criptozoicos (con excepcin de los de P. falciparum) invaden otros hepatocitos, dando lugar a la fase paraeritroctica y tambin invaden los glbulos rojos iniciando el ciclo eritroctico. Se llama ciclo preeritroctico al originado por los esporozoitos inoculados por el transmisor que darn origen posteriormente a las formas que invadirn los eritrocitos.
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Se llama fase paraeritroctica a la parasitacin de los hepatocitos que ocurre en forma simultnea a la de los eritrocitos. P falciparum carece de ciclo paraeritroctico. El ciclo paraeritroctico es el responsable de las recadas y, por lo tanto, en el paludismo causado por P. falciparum no existen recadas. El ciclo eritroctico o de Golgi se inicia cuando los criptomerozoitos invaden los eritrocitos; el eritrocito invadido y el parsito invasor sufren cambios durante este proceso. Al penetrar al eritrocito el criptomerozoito crece, se redondea y le aparece una gran vacuola, por lo que el citoplasma y el grnulo de cromatina que lo conforman dan la apariencia de un anillo de compromiso; a esta forma se le conoce como trofozoito, el cual madura, su ncleo se divide y forma esquizontes maduros, que al reventar dejan en libertad merozoitos, los cuales invaden nuevos glbulos rojos. Algunos de los glbulos rojos invadidos por los merozoitos no se transforman en esquizontes sino en macrogametocitos y microgametocitos, con los cuales se inicia el ciclo sexuado o esporogonia que ocurre cuando un mosquito del gnero Anopheles chupa sangre humana con los gametocitos, los cuales en su tubo digestivo maduran y se transforman en macrogametos y microgametos. El microgameto sufre exflagelacin formando cuerpos filiformes con funciones de espermatozoide. stos se dirigen al macrogameto fecundndolo y formando el huevo o cigoto que se transforma en ooquiste al desplazarse para penetrar la pared del estmago del mosco y formar el ooquiste, dentro del cual se forman miles de esporozoitos que al romper el ooquiste invaden la cavidad general del mosco y llegan a las glndulas salivales. Ese mosco, al picar, inyecta saliva con esporozoitos, que completan ese ciclo biolgico. Manifestaciones clnicas En el paludismo, El periodo de incubacin vara segn la especie infectada y de acuerdo con la cepa el ciclo el periodo de incubacin de P. vivax y P. ovale, de 10 a 17 das; el de P. falciparum, eritroctico del de 8 a 12 y el de P. malariae, de 27 a 40 das. parsito es la causa principal Los ltimos das del perodo de incubacin pueden caracterizarse por signos y del cuadro sntomas prodrmicos de tipo inespecfico: cefalalgia, fotofobia, mialgias, anorexia, clnico, o sea de nusea e incluso vmitos; pero a menudo estos sntomas no se observan. la fiebre, escalofros y Durante los primeros das de un ataque primario, rara vez hay crisis febriles tpicas sudoracin, ya y el enfermo puede tener fiebre continua, remitente o intermitente. Aun en caso de que al momento paludismo por P. falciparum, puede haber una curva bimodal diaria, que simulara de la ruptura de la etapa febril de la enfermedad de Chagas o del kala-azar. los eritrocitos El paroxismo febril casi siempre va precedido de escalofros repentinos, que parasitados, en estremecen, al enfermo; al principio duran 10 a 15 minutos y se alarga un poco a forma medida que el cuadro clnico se repite. La etapa febril sigue a la de escalofros y se simultnea, acompaa a menudo de cefalea frontal intensa y dolores del tronco y miembros. La liberan en la etapa febril dura 2 a 6 horas y es seguida de una etapa de sudoracin intensa sangre materias (diaforesis), al final de la cual el paciente suele sentirse dbil y agotado, con lo que txicas que se queda casi siempre dormido. Al despertar, su temperatura es normal y suele inducen la sentirse bien hasta el comienzo de la siguiente crisis. produccin de dicho cuadro En el paludismo por P. vivax y P. ovale, la periodicidad de la crisis es de 48 horas, clnico. lo que corresponde al periodo de esquizogonia eritroctica. Con P. falciparum es Plasmodium casi de 48 horas, y con P. malariae, de 72 horas. En general, los cuadros clnicos falciparum es la menos graves son causados por P. ovale y P. vivax; los moderadamente graves, por especie, que al P. malariae, y los graves e incluso frecuentemente mortales, por P. falciparum. infectar al
Suelen acontecer recadas de paludismo en personas tratadas con medicamentos inadecuados y se deben principalmente al ciclo paraeritroctico que tienen P. vivax y P. malariae. hipotlamo.
Suele haber esplenomegalia apreciable al final de la primera semana de evolucin y aumenta en forma progresiva; igual ocurre con la hepatomegalia. La anemia, secundaria a la destruccin de eritrocitos parasitados, es mucho ms importante en el paludismo causado por P. falciparum en que el parsito ataca todas las etapas de desarrollo de los eritrocitos. En el causado por P. vivax, slo parasita reticulocitos; y en el debido a P. malariae ataca eritrocitos viejos.
hombre puede producir la muerte por s sola, ya que los esquizontes maduros de este parsito suelen formar trombos y taponamientos en venas y arterias profundas.
El paroxismo paldico es desencadenado por la liberacin de metabolitos contenidos en el eritrocito parasitado cuando ocurre la lisis. Al ponerse en contacto estos metabolitos con los neutrfilos, hacen que liberen una lipoprotena, la cual acta sobre el centro termorregulador del
La gran invasividad que muestra P. falciparum, as como la intensa esquizogonia exoeritroctica le hacen ser la especie ms peligrosa. La hepatomegalia y esplenomegalia obedecen a hiperplasia de estas vsceras debido al incremento en la distancia y fagocitosis de clulas sanguneas parasitadas o no. A este mismo mecanismo se deben la anemia y el agotamiento de las reservas de hierro del organismo. Sin duda, el mecanismo patgenico ms importante en el paludismo por P. En el paludismo falciparum, que a veces suele observarse en los causados por P. vivax y P. malariae, crnico, la es la gran adhesividad que los eritrocitos parasitados muestran entre s y con el produccin de anemia es uno de endotelio vascular, lo cual da origen a fenmenos tromboemblicos que suelen ser los datos clnicos graves. y efectos del Diversas hemoglobinopatas tienen relacin con la resistencia a la enfermedad por parsito ms de P. falciparum, en especial la deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato tomarse en (G6-PD) en los eritrocitos, as como la anemia de clulas falciformes, la talasemia y consideracin, ya la presencia de hemoglobina s, c y e. que si no se ataca a tiempo, se pone Diagnstico en peligro la vida Productos: Sangre fresca, orina, suero sanguneo. del enfermo. Exmenes de laboratorio El diagnstico confirmatorio parasitolgico de esta parasitosis se efecta mediante la demostracin del parsito. Para lograrlo, se deben realizar frotis y gota gruesa de sangre, obtenida de los pacientes preferentemente poco antes del acceso paldico, momento en que estar parasitada la mayor cantidad de eritrocitos y, por tanto, ser mucho ms fcil localizarlos. Para hacer el frotis y gota gruesa, se tomarn del lbulo de la oreja o del pulpejo de algn dedo unas gotas de sangre, con la cual, sobre portaobjetos limpios y desengrasados, se har un extendido uniforme. En un extremo del portaobjetos se pondr una gota gruesa, la cual se extender un poco con el borde de otro portaobjetos. La parte del extendido o frotis se fija con alcohol metlico, y no as la de la gota gruesa. Se someten a la tincin mediante tcnica de Giemsa o de Wrigth, para posteriormente observar
primero la gota gruesa, para ver si hay parsitos, y despus el frotis, para ver las caractersticas morfolgicas del parsito, la etapa de desarrollo en que se encuentra y la especie de Plasmodium de que se trata. Asimismo, tambin se determinarn anomalas de los eritrocitos como anisocitosis, policromatofilia, poiquilocitosis, etc. y se determina la posible anemia. Se pueden detectar antgenos en la orina de los pacientes, realizar pruebas de hibridizacin del DNA con sondas o serologa mediante pruebas ELISA o de inmunofluorescencia; pero el diagnstico parasitolgico de certeza sigue siendo la demostracin del parsito en la sangre. Tratamiento El tratamiento del paludismo es a base de medicamentos antimalricos. Los antimalricos se agrupan de acuerdo con el estadio de desarrollo del parsito en que actan. No existen esporozoitocidas; pero s hay esquizonticidas, medicamentos derivados de la quinina. Entre los ms usados estn las 4-aminoquinolinas, que actan sobre esquizontes sanguneos (la cloroquina es de las ms usadas), as como las 8-aminoquinolinas, que actan sobre los esquizontes hepticos (primaquina). Los individuos infectados por P. vivax y P. ovale deben ser tratados con cloroquina y primaquina para erradicar la infeccin. En infecciones por P. malariae y P. falciparum, la aplicacin de cloroquina es curativa. Profilaxis Incluyen medidas tendientes a disminuir la transmisin de plasmodios hasta niveles en que deje de ser problema de salud pblica, as como la eliminacin de adultos y larvas mediante el uso de insecticidas.
Protozoos
Naegleriasis y acantamibiasis
Naegleriasis Agente causal Naegleria fowleri Distribucin geogrfica El gnero Naegleria est considerado dentro del grupo de las llamadas amibas de vida libre. Su distribucin es mundial, encontrndose frecuentemente en cuerpos de agua dulce como: lagos, lagunas, estanques, piscinas y canales de riego. Es a partir de 1983 que ha adquirido importancia mdica debido a los informes de casos en pases como Estados Unidos de Norteamrica, Australia, Checoslovaquia, Blgica, India y Per. Fases de desarrollo del parsito Naegleria fowleri puede encontrarse en forma de trofozoo, quiste y organismo flagelado. El trofozoo es alargado, mide de 15 a 30 micrmetros de dimetro y carece de cromatina perifrica. El cariosoma es grande y se observa rodeado de un halo; el citoplasma presenta granulaciones irregulares en tamao. El quiste es esfrico y presenta una doble pared con dos a tres poros. El organismo flagelado es un estado transitorio que adopta el parsito en cultivo o cuando se suspende en solucin salina isotnica estril. Es alargado y presenta dos flagelos, que emergen de su porcin anterior. Localizacin en el husped El contacto con aguas estancadas Puede invadir la faringe, nasofaringe y sistema nervioso central. y que estn contaminadas Mecanismo de infeccin por protozoitos La infeccin se produce al ponerse en contacto con la mucosa nasal, aguas de vida libre, contaminadas con trofozoitos u organismos flagelados de Naegleria fowleri, los sobre todo de la cuales invaden rpidamente los bulbos olfatorios, cruzan la lmina cribosa del mucosa nasal, es etmoides y llegan por esta va al sistema nervioso central y meninges. un riesgo importante para Manifestaciones clnicas adquirir La menigoencefalitis amibiana primaria se presenta en personas con antecedentes de naegleriasis o haber nadado en lagunas, estanques o piscinas. Despus de 3 a 7 das de la infeccin acantamibiasis. se presentan cefalea intensa de predominio frontal o bitemporal, fiebre de 38 a 40C, anorexia, nusea, vmito en proyectil, fotofobia, ageusia y parosmia, signos de irritacin
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menngea, seguros de Babinsky y Brudzinsky positivos, confusin mental, irri-tabilidad, intranquilidad y coma. La muerte sobreviene por edema pulmonar o paro cardiorrespiratorio 72 horas despus de haberse iniciado los sntomas. Diagnstico El inicio del cuadro clnico de Los productos biolgicos en que se debern hacer los estudios correspondientes son la encefalitis el lquido cefalorraqudeo (LCR), suero y material obtenido por biopsia. amibiana primaria ocurre El diagnstico parasitoscpico se realiza por la observacin del agente etiolgico en varias semanas o examen directo de LCR o frotis del mismo teidos con Giemsa o Wright, meses despus observndose el citoplasma de los trofozoos de color azul, y el ncleo, de rosa. del contacto con Las tcnicas inmunolgicas ms adecuadas son la inmunofluorescencia indirecta y aguas ELISA. La intradermorreaccin y la inhibicin de la migracin de los macrfagos estancadas. sugieren la existencia de inmunidad celular. El estudio histopatolgico por lo general es post mortem y del sistema nervioso central. Tratamiento Si el diagnstico se realiza oportunamente, pueden emplearse tetraciclinas, ketoconazol y anfotericina B. Profilaxis Debido a que estas amibas de vida libre pueden encontrarse en aguas estancadas, no se debe nadar o introducirse en ellas por el peligro potencial que representan. Acantamibiasis Agentes causales Acanthamoeba castellani, A. culbertsoni y A. poliphaga Distribucin geogrfica La acantamibiasis es producida por varias amibas de vida libre pertenecientes al gnero Acanthamoeba. Su distribucin es mundial, se encuentran frecuentemente en cuerpos de aguas dulces y marinas, as como en suelo, polvo, filtros de aire y ductos de enfriamiento. Tambin se ha aislado y cultivado a partir de tejidos y heces de humanos y animales. Su importancia como patgeno para el hombre se inicia en 1983, al informarse en Estados Unidos de 20 casos de encefalitis amibiana granulomatosa (EAG). En 1985 se notificaron casos de queratitis por Acanthamoeba en personas que usaban lentes de contacto. En Mxico no se ha reportado casos de queratitis ni de encefalitis debidas a estos organismos. Fases de desarrollo Las amibas pertenecientes al gnero Acanthamoeba presentan forma de trofozoo y de quiste. El trofozoito mide 20 a 40 micrmetros de dimetro, est rodeado de seudpodos en forma de espina, llamados acantapodios, el citoplasma es finamente granular y su ncleo contiene un cariosoma esfrico central grande y denso rodeado de un halo nuclear claro. El quiste mide 12 a 16 micrmetros de dimetro. Puede presentarse en forma esfrica, hexagonal o poligonal y con uno dos o ms orificios operculados. La pared qustica es doble, de aspecto arrugado y, en algunas especies, con poros dispuestos en el plano ecuatorial.
Localizacin en el husped Puede afectar la piel, pulmones, crnea y sistema nervioso central. Mecanismo de infeccin La infeccin se adquiere por la inhalacin de aire contaminado con quistes que se establecen en pulmones o por la presencia de trofozoitos y quistes en lesiones crnicas de la piel, boca, odo y mucosas. A partir de estos sitios de infeccin primaria, los parsitos se diseminan por va hematgena al sistema nervioso central, donde producen encefalitis amibiana granulomatosa. Manifestaciones clnicas El inicio del cuadro clnico de la encefalitis amibiana granulomatosa se presenta semanas o meses despus de la infeccin, con cefalea, irritabilidad, confusin mental, alucinaciones, vrtigo y somnolencia; pueden afectarse pares craneales y ocurrir anisocoria, diplopia, afasia, ataxia, papiledema y coma profundo. Algunos pacientes con encefalitis amibiana granulomatosa desarrollan ndulos das antes de la aparicin de los signos y sntomas. La queratitis por Acanthamoeba se caracteriza por ser una lesin crnica ulcerada de la crnea que produce dolor ocular, disminucin de la agudeza visual, conjuntivitis, iritis y uveitis. La infeccin por organismos del gnero Acanthamoeba puede provocar prdida de la visin, y en casos graves, prdida del ojo. Diagnstico La meningoencefalitis Los productos biolgicos en que se hacen los estudios para el diagnstico de esta primaria parasitosis son suero, LCR y biopsia de piel o de crnea. amibiana es causada por Estudios de laboratorio: se realizan exmenes parasitoscpicos para observacin amibas de vida directa de trofozoitos en LCR o en frotis del mismo teidos con los mtodos de libre adquiridas al Giemsa o Wright. nadar en Entre los mtodos inmunolgicos se pueden emplear la reaccin de fijacin de estanques, complemento, la inmunofluorescencia y ELISA. piscinas o lugares con aguas sucias Los estudios histopatolgicos de crnea, piel o tejido nervioso con presencia de estancadas. trofozoitos o quistes de Acanthamoeba sp. confirman el diagnstico. Tratamiento Si el diagnstico es oportuno, se pueden emplear ketoconazol, clotrimazol, sulfadiazina, miconazol, gentamicina y polimixina B. Profilaxis Al igual que en las protozoosis anteriores, hay que evitar el contacto de las fosas nasales con aguas estancadas por el peligro potencial de que puedan contener estos microorganismos ya que se trata de su hbitat natural.
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Protozoos
Neumocistosis
Agente causal Pneumocystis carinii Distribucin geogrfica Este padecimiento es cosmopolita. Pneumocystis carinii se encontr inicialmente en diversos reservorios, como ratones, ratas, cuyos, conejos, cabras, zorros y perros. Los primeros casos humanos se notificaron en Europa, pero posteriormente se le observ en casi todo el mundo; en Mxico es poco frecuente, y raro en la poblacin general. Este parsito ataca a prematuros y pacientes desnutridos, con leucemia linfoblstica aguda, con anemia aplstica, prpura trombocitopnica, en casos de trasplante de rganos, individuos con inmunodeficiencias primarias, o en aquellos pacientes que estn recibiendo medicamentos inmunosupresivos o con historia de inmunoterapia prolongada, pero las formas ms severas se observan principalmente en los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Fases de desarrollo del parsito Pneumocystis carinii fue observado por primera vez en 1909 por Carlos Chagas y posteriormente por Carini en ratones libres de otros parsitos. En 1912, Delane y Delane le pusieron el nombre con que actualmente se le conoce. P. carinii es un microorganismo que presenta forma de trofozoito y de quiste. Los trofozoitos son esfricos, de 2 a 4 micrmetros de dimetro, uninucleados, de forma piriforme o amebada y rodeados de una membrana muy delgada. Los quistes son redondeados u ovoides, miden de 6 a 12 micrmetros de dimetro, tienen pared ms gruesa que los trofozoos y contienen de 4 a 8 individuos, que se distribuyen en forma de roseta y se tien con colorantes derivados del Romanowski o con Pas. Localizacin en el husped La neumocistosis es una enfermedad originada por P. carinii, que ataca principalmente la pared de los alvolos pulmonares produciendo neumona intersticial de clulas plasmticas. A este microorganismo se le ha considerado como protozoo; sin embargo, en los ltimos aos ha habido contradicciones en relacin a su ubicacin taxonmica, ya que algunos lo consideran como un hongo. Mecanismos de transmisin El ciclo biolgico de P. carinii no est bien definido. Empero, el mecanismo de infeccin es por va respiratoria, establecindose en la luz y pared alveolares, donde se reproduce por fisin binaria y conjugacin. Los elementos que resultan de la divisin son pequeos al principio, aumentan de tamao para posteriormente reproducirse asexualmente y engrosar su pared constituida por tres capas, formando de esta manera el quiste. Manifestaciones clnicas Los parsitos que se establecen en los espacios alveolares se multiplican intensamente, produciendo
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cmulos que a su vez originan reaccin inflamatoria intersticial con presencia de monocitos, clulas plasmticas, eosinfilos e histiocitos en un exudado espumoso con apariencia de panal de abejas. Debido a estas caractersticas, el padecimiento recibe el nombre de neumona intersticial de clulas plasmticas o de tipo plasmocelular, en el que se presenta ensanchamiento de las paredes interalveolares. Los alvolos se llenan de lquido que interfiere con el intercambio gaseoso y dificulta la respiracin, por lo que las manifestaciones clnicas son principalmente de tipo respiratorio, como disnea, taquipnea, tos seca al inicio y posteriormente productiva, tiro intercostal y supraesternal, fiebre, anorexia, prdida de peso, taquicardia y cianosis. La evolucin de la enfermedad es grave sobre todo en individuos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida, en enfermedad mieloproliferativa, prematuros y en pacientes con desnutricin de tercer grado, que llegan a la insuficiencia respiratoria. Diagnstico El diagnstico etiolgico se realiza por demostracin del microorganismo en el material obtenido por lavado bronquial, cepillado bronquial o biopsia pulmonar para estudio histopatolgico ya que en el esputo es difcil su aislamiento. La tincin con PAS o las tcnicas de impregnacin argntica son de gran utilidad, dado que ponen de manifiesto las estructuras de 6 a 12 micrmetros de dimetro con 4 a 8 trofozoitos internos distribuidos en forma de margarita. Los mtodos anteriores y otros procedimientos, como las biopsias, deben considerarse tomando en cuenta el estado general del paciente, ya que el traumatismo y las complicaciones que se presentan pueden agravar el cuadro clnico de estos pacientes. La reaccin de fijacin del complemento y la inmunofluorescencia indirecta son de gran ayuda; pero su uso es muy limitado y no se ha generalizado debido fundamentalmente al equipo requerido. Otros datos de laboratorio que orientan el diagnstico son la disminucin de gammaglobulinas y sedimentacin globular aumentada. El estudio de rayos X muestra imgenes con infiltrados alveolares difusos en ambos campos pulmonares, as como infiltrados intersticiales ms evidentes del lado derecho y reforzamiento de las sombras hiliares y parahiliares. Tratamiento El tratamiento de esta parasitosis es a base de trimetoprim-sulfametoxazol a dosis de 20 mg/kg/da durante 10 a 14 das por va oral. Las pentamidinas y las diamidinas dan resultados satisfactorios, sobre todo en pacientes con sndrome de inmunodefiencia adquirida. Aunque en general en las primeras 48 horas despus de haberse instituido el tratamiento se observa mejora clnica, se debe seguir administrando el medicamento hasta completar la dosis correspondientes. Prevencin En pacientes con antibioterapia prolongada, se debern retirar los antibiticos y no dar antiinflamatorios, ya que pueden agravar el cuadro clnico e incluso presentarse cavitaciones.
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Protozoos
Toxoplasmosis
AGENTE CAUSAL Toxoplasma gondii Distribucin geogrfica Infeccin parasitaria cosmopolita muy difundida en la Naturaleza. El parsito se ha aislado en mamferos, aves y reptiles. Entre los factores relacionados con la prevalencia de la toxoplasmosis estn la convivencia con gatos, clima clido, hbitos alimenticios deficientes en cuanto a higiene, susceptibilidad a las infecciones, hbitos higinicos deficientes. En Mxico, de acuerdo a encuestas realizadas por Biagi, Ruzh y Varela, la tercera parte de la poblacin est infectada y la positividad aumenta con la edad, superando valores de 70% despus de los 50 aos. No hay diferencia de positividad en cuanto a sexo u ocupacin del individuo. La toxoplasmosis enfermedad, es ms frecuente en lactantes y preescolares que en adultos. Ciclo de vida del parsito En la Naturaleza, el gato se infecta mediante ingestin de quistes presentes en las carnes de otros animales y de ooquistes provenientes de otros gatos. Los esporozoitos que salen de los ooquistes a los trofozoitos que salen de los quistes, al ver disuelta su membrana por los jugos digestivos llegan al intestino delgado, penetran en las clulas epiteliales e inician su reproduccin asexual por esquizogonia. sta da un nmero variable de merozoitos que parasitan otras clulas y se diferencan en macrogametocitos y microgametocitos, las cuales se fecundan y originan ooquistes, que salen con la materia fecal del gato. Si las condiciones ambientales externas son propicias, el parsito contina su desarrollo, dividindose por esporogona, lo cual da como resultado ooquistes infectantes con ocho esporozoitos. El hombre se infecta si ingiere estos ooquistes por contaminacin de sus alimentos con materias fecales de gato que contengan ooquistes, o si come carne de animales con ooquistes. Localizacin en el husped T. gondii invade cualquier clula de los tejidos humanos, excepto los eritrocitos. Lo anterior lo realiza mediante accin enzimtica o porque se dejan fagocitar. Los sntomas obedecen a la reaccin inflamatoria y a fenmenos de hipersensibilidad consecutivos a la destruccin celular, que se hacen ms evidentes en el sistema nervioso central, ojo y ganglios linfticos. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico es muy variado y depende bsicamente de la edad a la que se adquiere la infeccin, ya sea en vida intrauterina o despus del nacimiento. En la toxoplasmosis intrauterina o congnita se suele presentar meningoencefalitis, hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales.
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La toxoplasmosis congnita se puede agrupar en casos subclnicos, con manifestaciones clnicas al nacimiento o durante los primeros meses de vida, y con secuelas. q Subclnicos. Son nios prematuros o a trmino sin signos o sntomas de toxoplasmosis que se detectan mediante pruebas de laboratorio que sealan datos anormales como linfocitosis y altos niveles de protenas en lquido cefalorraqudeo. El seguimiento posterior de estos casos ha demostrado retraso mental significativo a partir de los 2 aos de edad. q Con manifestaciones clnicas. Puede haber generalizacin del padecimiento desde la etapa de recin nacido que se manifiesta con peso subnormal, prematurez, neumonitis intersticial, miocarditis, hepatoesplenomegalia y exantema. La exploracin del ojo puede arrojar resultados normales o mostrar disminucin de la transparencia del humor acuoso. Tambin puede haber sntomas neurolgicos, como letargia, quejido y convulsiones. En caso de obstruccin del acueducto hay hidrocefalia que despus conduce a la muerte. Asimismo, se pueden presentar calcificaciones intracraneanas, coriorretinitis, iritis e iridociclitis. Si el dao cerebral es muy amplio, ocurre microcefalia aunque en menor proporcin que la hidrocefalia. Los pacientes de este tipo rara vez se recuperan sin tener posteriormente secuelas, a pesar de la quimioterapia instituida. q Secuelas. Consisten fundamentalmente en retraso mental, convulsiones, coriorretinitis, calcificaciones cerebrales y sordera. La toxoplasmosis adquirida despus del nacimiento puede ser ganglionar, generalizada, ocular. Diagnstico Productos. Lquido cefalorraqudeo, humor acuoso, sangre, esputo, biopsias de ganglios, impronta de mdula sea o placenta y autopsia. Exmenes de laboratorio El aislamiento del parsito se efecta mediante inoculacin intraperitoneal de los distintos productos en ratones, hmster o conejos, en los cuales se requiere demostrar previamente que estn libres de infeccin. El parsito se busca en frotis de lquido intraperitoneal, impronta de tejidos o cortes histolgicos. En la identificacin morfolgica, debe tomarse en consideracin que se le puede confundir con Sacocystis, Besnoitia, Nosema, levaduras u otros organismos. En tales casos se aconseja recurrir a tinciones especficas, inmunofluorescencia o microscopia electrnica. Debido a las dificultades prcticas que existen en un laboratorio clnico general para llegar al diagnstico etiolgico de la toxoplasmosis, un recurso muy necesario es la serologa. Estudio Histopatolgico Tejidos obtenidos por biopsia y bsqueda de quistes. TRATAMIENTO q Sulfametoxipiridoxina y pirimetamina. q Metoxipiridazina: 500 mg/kg de peso/da/30 das q Pirimetamina: 1 mg/kg de peso/da/8 das; despus, 5mg/kg/da/25 das. Se deben realizar cuentas de plaquetas y glbulos blancos 2 veces a la semana. Para neutralizar el efecto antifolnico en la mdula sea, se administran 3-10 mg/da de cido folnico, que a diferencia del cido flico no disminuye el efecto teraputico.
La pirimetamina no se aplica en embarazadas por efectos teratognicos. Prevencin Evitar consumo de carne cruda, estimular el aseo de las manos, eliminar defecaciones de gatos tan pronto como sean depositadas en el suelo y evitar cucarachas y moscas.
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Protozoos
Tricomoniasis vaginal
Agente causal Trichomonas vaginalis. Distribucin geogrfica La tricomoniasis es una parasitosis cosmopolita. Las cifras de frecuencia van del 10 al 25% en mujeres adultas. Sin embargo, puede llegar a cifras de 60 a 70% en poblacin de mujeres que tienen varios compaeros sexuales con higiene personal deficiente y nivel socioeconmico bajo, as como en prostitutas y mujeres recluidas en prisin. Se ha calculado que slo en 4% de los esposos o compaeros sexualmente activos se ha demostrado el parsito, quiz debido a dificultades tcnicas para la obtencin de la muestra. Con cierta frecuencia se le puede encontrar con otra infeccin adquirida por contacto sexual, como la producida por Neisseria gonorrhoeae. Es importante sealar que tanto en el hombre como en la mujer la incidencia de la tricomoniasis aumenta con la edad, siendo ms frecuentemente observada entre los 15 y 50 aos. Fases de desarrollo T. vaginalis es un protozoo que slo presenta forma de trofozoito, es de aspecto piriforme y mide 7 a 30 mm de dimetro mayor por 4 a 15 mm de ancho; su citoplasma es granular, con presencia de vacuolas y un ncleo excntrico con cromatina uniformemente distribuida. Por arriba del ncleo est situado el blefaroplasto, del que se originan 4 flagelos libres, que emergen por el polo anterior del parsito, y uno ms, que forma una membrana ondulante y recorre una tercera parte del protozoo. Cerca del blefaroplasto, se originan 3 estructuras. Una de ellas es el axostilo, que recorre el centro del parsito; su extremo puntiagudo sobresale del polo posterior, formando en su salida el anillo cromtico. Otra estructura es la llamada costa que no es ms que material de reserva y recorre dos terceras partes del parsito, y finalmente el cuerpo parabasal con su filamento parabasal. T. vaginalis tiene citostoma pequeo o poco aparente. Localizacin en el husped En la mujer, T. vaginalis se localiza habitualmente en vagina, uretra y en ocasiones vejiga y trompas de Falopio. En el hombre puede localizarse en uretra, prstata y vejiga. Mecanismo de transmisin Como T. vaginalis no presenta forma de resistencia (quiste), su mecanismo de transmisin es directo, generalmente por contacto sexual, establecindose en vagina y uretra. En el hombre se localiza en la uretra, prstata y vesculas seminales reproducindose por biparticin. Se ha mencionado que se puede adquirir mediante fmites (ropa, agua, toallas e instrumentos de exploracin); pero esto es raro, ya que el parsito es poco resistente a los cambios bruscos de temperatura y pH del medio ambiente. Sin embargo, se han descrito casos de nias y recin nacidas que pueden adquirir la parasitosis de la madre infectada, que las contamina durante el bao cuando lo realizan juntas o durante el parto en el segundo de los casos.
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Manifestaciones clnicas T. vaginalis contiene enzimas citolticas de accin moderada, las cuales producen erosin de la mucosa vaginal con depsito fibrinoleucocitario e inflamacin importante del corion a base de polimorfonucleares y predominio de eosinfilos en la submucosa; se pueden producir pequeas hemorragias y vasculitis. Se pueden presentar como formas clnicas la seudosalpingtica, la seudocancerosa y la urinaria. En la primera, existen leucorrea, induracin de los fondos de saco vaginales y dolor plvico y lumbar. La seudocancerosa se observa frecuentemente en menopusicas con leucorrea mucopurulenta, estras de sangre, disuria, polaquiuria y ardor vaginal; la urinaria se presenta con uretritis y cistitis. En las nias con este problema predominan el prurito y la secrecin vaginal. En las fases agudas de la infeccin, la leucorrea es blancoamarillenta o verdosa, y en las etapas crnicas es de color blanquecino, ftida y espumosa. El prurito vulvar puede producir irritacin e insomnio; en cambio, el ardor a nivel de vagina ocasiona dispareunia. En embarazadas con la infeccin es frecuente observar edema y ulceraciones sangrantes del crvix. El hombre puede presentar en la fase aguda uretritis, disuria, secrecin uretral y prostatitis; en la fase crnica, hay discreto prurito, secrecin uretral, prostatitis, disuria, nicturia y eyaculacin precoz. Diagnstico El diagnstico etiolgico de la tricomoniasis se realiza por examen directo y en fresco de la secrecin vaginal observada al microscopio, obtenida con una pipeta de los fondos de saco vaginales laterales y posterior, debiendo tomarse en cuenta la menstruacin, ya que es conveniente tomar, la muestra 4 das antes y 6 das despus de esta. Es recomendable que la muestra se tome por la maana y antes del aseo vaginal. Tambin puede realizarse el estudio en la primera orina de la maana, la cual se centrifuga y se toma muestra del sedimento, observndose, adems de los parsitos, piocitos y clulas epiteliales. En el hombre, el examen debe realizarse de la secrecin obtenida por la maana antes de la primera miccin. Si esto es imposible, se recurre al estudio del sedimento de orina obtenido por centrifugacin o al examen de la secrecin uretral obtenida por masaje prosttico. Cuando el nmero de parsitos es escaso y el resultado es negativo, se puede recurrir al cultivo en medios especiales, como el de Hollander. Es posible recurrir a tcnicas inmunolgicas, como la inmunofluorescencia. Empero, los mtodos anteriores, y sobre todo si se fijan y tien las muestras, son suficientes para poner de manifiesto la presencia del parsito. TRATAMIENTO El metronidazol por va oral en dosis de 40 mg/kg/da/5 das u vulos vaginales durante 10 noches, as como el nimorazol por va oral o vaginal, son los medicamentos de eleccin; sin embargo, no se recomiendan los imidazoles en embarazadas, sustituyndose stos por aplicacin local de crema de clotrimazol. Tambin dan buenos resultados el ornidazol y el secnidazol por va oral. Se deben recomendar duchas vaginales con soluciones cidas. En el hombre, tambin dan resultados satisfactorios los imidazoles. Prevencin En la mujer es importante la higiene personal. En el hombre, el uso de preservativos y el tratamiento oportuno de la infeccin en la pareja sexualmente activa reducen el riesgo de infeccin.
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Protozoos
Tripanosomiasis o Enfermedad de Chagas
Agente Causal Trypanosoma cruzi Distribucin geogrfica La tripanosoniasis americana o enfermedad de Chagas es una infeccin producida en el hombre y animales por T. cruzi, protozoo de la clase Zoomastigophora. Se trasmite de animales al hombre, o de hombre a hombre por insectos hematfagos de la familia Triatominae, conocidas en nuestro medio con diversos nombres, entre otros chinche de Compostela, chinche hocicona, del monte, Talaje, Pick, etc. La enfermedad de Chagas es endmica prcticamente en toda Amrica, ya que se han reportado casos humanos desde EUA hasta Argentina. En Mxico ha sido estudiada principalmente por Mazzotti, Biagi, Tay, Salazar y otros. La infeccin de triatminos se ha encontrado prcticamente en todos los estados de la Repblica Mexicana, as como tambin se han encontrado y notificado varios cientos de casos humanos y se han detectado diversos reservorios del parsito en la naturaleza, como tlacuaches, armadillos, ratas y ratones principalmente. Fases de desarrollo T. cruzi se presenta en la Naturaleza en cuatro estadios morfolgicos que son: el tripomastigote metacclico, que deposita los transmisores sobre la piel de las personas o animales sobre los que se alimentan y que salen con sus materias fecales, es la forma infectante principal para el hombre. Mide unas 25 micras de longitud, se mueve activamente gracias a su flagelo y membrana ondulante, y se transforma rpidamente en epimastigote, promastigote y por ltimo en amastigote, que se queda dentro de las clulas y tejidos, formando lo que se denomina "nidos", los cuales contienen gran cantidad de los parsitos que se multiplicaron por fisin binaria. Los amastigotes miden unas 2.5 micras de dimetro, con un gran ncleo, cinetoplasto y rizoplasto o pequeo flagelo que no sale de la clula. Cuando un transmisor (triatmino), pica y chupa sangre ya sea de un animal reservorio o del hombre que estn infectados, junto con la sangre ingiere parsitos que se trasformarn en su tubo digestivo en epimastigotes, los cuales se multiplicarn y darn origen a los tripomastigotes metacclicos, que son los infectantes para el hombre. Mecanismo de infeccin El mecanismo principal de infeccin es mediante la defecacin de triatminos infectados por T. cruzi sobre la piel o mucosas de los reservorios o del hombre. Tambin se puede adquirir la enfermedad de Chagas por transfusin sangunea, manejo de carnes de animales infectados, ingestin de insectos infectados y accidentes de laboratorio. Localizacin en el husped
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El parsito se localiza en el husped vertebrado, ya sea hombre o reservorios, principalmente formando nidos de amastigotes en los tejidos, en especial el msculo cardaco, o como tripomastigote sanguneo, nadando activamente entre los eritrocitos y glbulos de la sangre. En el husped transmisor, o sea en los triatminos, se localiza en el tubo digestivo de los mismos y sale como tripomastigote metacclico junto con sus materias fecales al momento de estarse alimentando. Manifestaciones clnicas El parsito agrede al husped por varios mecanismos. Pero quizs la destruccin de la masa de clulas del retculo endotelio, as como de otros tejidos, sean los ms importantes. La infeccin por T. cruzi tiene una fase aguda inicial, que puede durar varias semanas, y una crnica, que puede perdurar durante el resto de la vida del paciente, que en ocasiones pueden ser muchos aos. Una vez que el parsito penetra en el husped, ya sea por el sitio de la picadura (Chagoma de inoculacin), por la conjuntiva ocular (signo de Romaa) o por otros mecanismos, comienza a multiplicarse como amastigote dando origen a un gran nmero de parsitos, que se diseminan por va hematgena a cualquier parte del organismo. En la mayora de los casos, el perodo agudo es asintomtico o se presenta como influenza leve. A la penetracin del parsito ya sea por la piel o por la conjuntiva ocular, sigue un perodo de incubacin de 4 a 15 das para que se presente, si la penetracin es por la conjuntiva ocular, el llamado signo de Romaa, que se caracteriza por la aparicin de edema bipalpebral unilateral, generalmente con infartacin ganglionar posauricular y fiebre de 39 a 41C, cuadro clnico que desaparece espontneamente en dos o tres semanas. Si la penetracin fue por debajo de la piel,aparece el denominado chagoma de inoculacin, en cuyo caso se presenta como ndulo subcutneo, microadenitis regional y fiebre. En 10% de los casos agudos de enfermedad de Chagas, ms frecuentemente en los nios, puede surgir miocarditis aguda fulminate y apare-cer lesiones neurolgicas, sobre todo en pacientes inmunocompremetidos (SIDA, por ejemplo). Los sobrevivientes a la infeccin aguda, ya sea aparente o inaparente entran al estado crnico asintomtico e indeterminado que, como se mencion, puede durar muchos aos, en cuyo caso el paciente muere de viejo; pero 10 a 30% de personas en estado crnico desarrollan miocarditis y "organomegalia" despus de varios aos o dcadas. Entre los signos ms tempranos de miocarditis est la aparicin de alteraciones en el electrocardiograma (ECG), principalmente bloqueos de rama derecha del haz de His, el cual puede aparecer aos antes que los sntomas. Los sntomas de miocarditis aparecen con mayor frecuencia en adultos jvenes, con falla cardaca por congestin biventricular, que frecuentemente se complica con tromboembolias pulmonares y sistmicas. El bloqueo auriculoventricular completo o arritmias ventriculares pueden causar paro cardaco sbito (muerte sbita del leador). La denervacin del esfago en casos de enfermedad de Chagas crnica produce un sndrome idntico al de las acalasias idiopticas del esfago. La disfuncin del esfnter esofgico y desrdenes del peristaltismo causan disfagia, regurgitaciones, episodios recurrentes de neumona por broncoaspiracin y, algunas veces, dilatacin permanente del esfago (megaesfago). El megacolon en la enfermedad de Chagas crnica se caracteriza por perodos prolongados de estreimiento y ocasionalmente obstruccin intestinal y vlvulos.
Las infecciones congnitas por T. cruzi pueden producir abortos, problemas agudos de nacimiento o desarrollar, semanas posteriores al nacimiento, la enfermedad de Chagas congnita, que cursa con fiebre, ictericia, anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia y lesiones de piel que contienen parsitos. La mortalidad en estos casos se produce por miocarditis, neumona y encefalitis. Materiales para estudio Sangre, biopsias. Exmenes de laboratorio y gabinete Establecer el diagnstico de enfermedad de Chagas es complicado, por lo que se deben tomar en consideracin tanto aspectos epidemiolgicos como clnicos o de gabinete y de laboratorio. Se debe efectuar examen directo de la sangre para buscar tripomastigotes sanguneos, sobre todo en las dos primeras semanas posteriores a la infeccin. Tambin se inocular la sangre del paciente en ratones y se sembrarn medios de cultivo para tripanosomtidos. Se debe practicar el xenodiagnstico, con triatomas limpios y libres de infeccin criados en el laboratorio desde huevos. Se practicarn radiografas de trax, as como ECG y fluoroscopia de esfago. Con el suero, se practicar reaccin de fijacin del complemento de Machado y Guerreiro, con antgeno de T. cruzi. Tratamiento Se emplean varias drogas para destruir los tripomastigotes sanguneos tales como el nifurtimox, metronidazol, nitrofuranos, primaquina y tetraciclinas. Pero contra de los amastigotes, que son la principal causa del cuadro clnico, no se ha descubierto niguna droga capaz de destruirlos. Las personas con miocarditis chagsica u organomegalia, debern ser tratadas en forma sintomtica y funcional.
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Helmintos
Ascariasis
Agente causal Ascaris lumbricoides Distribucin geogrfica Cosmopolita. Es ms frecuente en clima tropical, subtropical y templado. Su prevalencia se debe Cuando la fundamentalmente a la contaminacin fecal del suelo y a la capacidad de ascariasis es supervivencia de los huevos. masiva, es decir que el individuo Fases de desarrollo del parsito tenga en su Adulto. Ascaris es el nemtodo de mayor tamao que parasita al hombre; es un intestino delgado helminto dioico (sexos separados). El adulto es de color rosado o blanco nacarado. varias decenas de El macho mide de 15 a 31 cm de longitud por 2 a 4 mm de dimetro; su extremo parsitos adultos, posterior estos pueden est incurvado hacia la parte ventral. La hembra tienen una En las apelotonarse y longitud que vara de 20 a 35 cm; en ocasiones mide ms de 49 infecciones producir un cm con un dimetro de 3 a 6 mm. Su porcin posterior termina recientes por A. cuadro de en forma recta. lumbricoides, y oclusin antes de que los intestinal. Huevo fertilizado. Es ancho y ovoide, mide 75 micras de parsitos lleguen longitud por 50 micras en su dimetro menor, con una capa gruesa y transparente a adultos y se constituda por una membrana vitelina interna lipoide, una capa media trasparente y establezcan en el gruesa, una capa externa, albuminoide, mamelonada generalmente de color caf intestino delgado, dorado. las larvas tienen que pasar por los No fertilizado. Es alargado, mide 90 micras de longitud, tiene una capa media pulmones, donde delgada y a menudo una capa externa albuminoide, mamelonada escasa o producen el inexistente. sndrome de Mecanismo de infeccin Lffler, que se El hombre adquiere la ascariasis al ingerir los huevos larvados del parsito junto caracteriza por la con alimentos contaminados, manos sucias, fmites, etc. aparicin de tos, disnea, Localizacin definitiva en el husped infiltrados Los adultos de Ascaris lumbricoides se localizan en el intestino delgado, aunque pulmonares, algunas veces puede haber migraciones errticas de parsitos adultos a lugares fiebre y como el hgado, peritoneo, riones, etc. eosinofilia sangunea. Manifestaciones clnicas
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La mayora de personas infectadas por Ascaris no manifiestan sintomatologa o sta es leve, pero en los casos de ascariasis masiva se puede presentar un cuadro clnico severo. De acuerdo con el ciclo biolgico, las manifestaciones clnicas son de varios tipos. Las respiratorias consisten en tos, expectoracin y fiebre. Cuando la infeccin es intensa, el enfermo presenta un cuadro agudo con fiebre, tos espasmdica, expectoracin abundante ocasionalmente hemoptsica, estertores bronquiales y signos de condensacin pulmonar. A este cuadro se le conoce como sndrome de Lffler, en el que adems existe eosinofilia. Los intestinales comprenden dolor abdominal difuso, diarrea, meteorismo, nusea, vmito. En infecciones graves puede presentarse signologa de suboclusin u oclusin intestinal. Ocasionalmente, existe migracin errtica a vas biliares y hay dolor agudo en la zona heptica, ictericia, fiebre y vmito. Si es al hgado se presentan fiebre, dolor en hipocondrio derecho malestar general. Tambin pueden estar afectadas el apndice (apendicitis) y el pncreas (pancreatitis). Materiales para estudio Materia fecal, exudado bronquial. Exmenes de laboratorio Microscopio en fresco y centrifugacin-flotacin (Faust) para buscar huevos; estos son cualitativos. Si se requiere investigar la magnitud de la parasitosis entonces se practican exmenes cuantitativos como Stoll, Ferreira, Kato-Katz o Kato-Miura. Cuando salen espontneamente, se puede realizar estudio macroscpico de ejemplares adultos. Tambin se puede hacer estudio microscpico de exudado bronquial para buscar larvas en trnsito. Tratamiento Piperazina. 100 mg/kg/da/2 das (mximo 2 g al da) Pirantel. 750 mg/da/ 1 da. Mebendazol. 100 mg/12 h/1 da Albendazol. 400 mg/1 da.
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Helmintos
Cisticercosis
Agente causal Metacstodo de Taenia solium o cisticerco Distribucin geogrfica La cisticercosis humana es comn entre las personas que albergan al parsito adulto se le encuentra en frica, India, China, Rusia, Asia, Ecuador, Mxico y menos en Europa. En Mxico, la cisticercosis humana constituye un problema de salud pblica. Se tienen datos de frecuencia como los de Albores y Altamirano, que en 9412 autopsias realizadas en el Hospital General de la Ciudad de Mxico en un perodo de 18 aos identificaron cisticercosis en el 1.3%; Briseo la seala en el 3.5.%, y Costero, en 3.3%. Segn Reyes Armijo y Beltrn Goi esta parasitosis origina 10% de los casos de hipertensin endocraneana. Fases de desarrollo El metacstodo de T. solium se presenta como una vescula blanquecina opalescente, que mide de 0.5 al 1.5 cm de largo, constituida por una membrana externa de grosor uniforme que se invagina para formar en el interior de la vescula el esclex o cabeza; tiene cuatro ventosas y una doble corona de ganchos. En su interior, la vescula est llena de lquido vesicular trasparente como agua de roca, que baa el esclex y consiste en protenas, sales y agua, principalmente. Algunas veces se presenta de tamao mayor, hasta de 9 cm de longitud, a la que se ha denominado forma "racemosa" por su aspecto de racimo o multilobulado. A diferencia del anterior, su membrana es de grosor irregular y no se identifica el esclex. Generalmente se encuentra en las cavidades ventriculares y en la base del cerebro. Mecanismos de infeccin El hombre puede adquirir la cisticercosis por varios mecanismos, a saber: heteroinfeccin (quizs el principal mecanismo), que es cuando una persona sana ingiere los huevos de T. solium procedentes de otro individuo o los huevos de T. solium del mismo individuo por el mecanismo de ano-mano-boca y a la que se le denomina autoinfeccin externa. Por ltimo, la autoinfeccin interna, que es cuando hay movimientos antiperistlticos en un individuo parasitado por T. solium, en el cual los huevos que normalmente salen al ambiente exterior junto con los progltidos grvidos, regresan en el mismo individuo internamente al estmago, liberan los huevos y se inicia la infeccin por la liberacin de las oncosferas. Localizacin en el husped Las localizaciones ms frecuentes y ms estudiadas de los cisticercos
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Los parsitos pueden encontrarse en el parnquima cerebral, en las circunvoluciones o en la base del cerebro, as como libres en los ventrculos, afectando nervios craneales por compresin. Si la larva muere, se presentan alteraciones inflamatorias y alrgicas, como vasculitis y meningitis basal crnica, que frecuentemente causan la muerte. En el sistema ventricular, interfieren en el flujo normal del lquido cefalorraqudeo, produciendo hipertensin intracraneal y, en ocasiones, hidrocefalia. Tambin se localizan en diversos msculos y masas Contrariamente a musculares, tejido celular subcutneo, mucosa bucal, glndulas lo que pasa con la sublinguales y otras localizaciones, como el corazn, aunque infeccin en el se le puede encontrar en casi todos los tejidos y rganos. adulto, que casi es asintomtica, la La localizacin ocular es ms frecuente de lo que parece y es del dominio del infeccin por un oftalmlogo, ya que los parsitos suelen encontrarse en la cmara posterior y solo metacstodo producen reaccin inflamatoria. Cuando se localizan en la camara anterior, se de la T. Solium es observan fcilmente casi a simple vista. Mientras el cisticerco est vivo produce suficiente para que pocos problemas; pero si muere, se desencadena una reaccin inflamatoria grave. en algunos casos se produzca la Manifestaciones clnicas La presencia de los cisticercos en los diferentes tejidos u rganos origina reacciones muerte. celulares a cuerpo extrao y los sntomas sobre todo en cerebro y ojo aumentan cuando el parsito est localizado en una zona importante, muere y entra en desintegracin. Se produce hipertensin intracraneana con cefalea, edema de la papila, alteraciones de la visin, vmito y sntomas de pares craneales. Los cuadros convulsivos de tipo epileptiforme son frecuentes. La localizacin muscular es generalmente asintomtica o quizs con alteraciones dolorosas leves por compresin de terminaciones nerviosas. Habitualmente, la localizacin muscular pasa inadvertida. La localizacin en tejido celular subcutneo casi no produce sntoms, ya que los parsitos aparecen como pequeos ndulos indoloros y no fijados a planos profundos, genralmente nicos y algunas veces mltiples. En la localizacin ocular, mientras est vivo el parsito casi no produce sintomatologa; pero si muere, se produce reaccin inflamatoria grave, que puede llegar a requerir la enucleacin del ojo. Materiales para estudio Biopsias del parsito mismo, suero, LCR. Exmenes de laboratorio y gabinete Mediante rayos X, tomografa computarizada, etc. se pueden localizar los cisticercos en un individuo infectado. Cuando se obtiene un cisticerco mediante biopsia, intervencin quirrgica, material de autopsia, etc., se pondr el cisticerco en dos portaobjetos, presionndolos levemente para hacer que el cisticerco evagine y posteriormente se observar bajo microscopio. La determinacin de las distintas caractersticas
Cuando el hombre se comporta como cerdo e ingiere materias fecales humanas que contengan huevos de T. Solium, entonces se adquiere la cisticercosis al igual que en dichos animales.
corresponden al sistema nervioso central, debido a la alteraciones tan graves que ocasionan, as como por el examen minucioso que de la masa enceflica se realiza en las autopsias.
Tratamiento Prazicuantel 50 mg/da/15 das. Toxicidad: vrtigo, nusea, vmito. Recomendaciones: administrar simultneamente dexametasona a razn de 1 a 16 mg/da. Tratamiento quirrgico En la neurocisticercosis, solamente el neurocirujano puede decidir si es factible o no realizar este tipo de teraputica. En la cisticercosis de localizacin subcutnea, es recomendable la extirpacin quirrgica conjuntamente con tratamiento mdico. En la localizacin intraocular, Puig Solanes seala un muy buen porcentaje de xito con la extirpacin de la larva completa.
Mediante pruebas de gabinete como rayos X, tomografas computarizadas, ecosonogramas, etc., se pueden localizar a el o los cisticercos que estn infectando a un individuo.
morfolgicas del parsito, sobre todo del esclex, permitir establecer el diagnstico parasitolgico de certeza. La presencia de eosinofilia sangunea es un dato que orienta hacia el diagnstico de este padecimiento cuando hay correlacin clnica. El estudio del lquido cefalorraqudeo muestra hipoglucorraquia y aumento de protenas y de clulas, principalmente eosinfilos. Se han utilizado varias reacciones para el diagnstico de la cisticercosis, como son la reaccin de fijacin del complemento en LCR, hemaglutinacin, inmunofluorescencia, ELISA, etc.
Helmintos
Dermatitis verminosa reptante
Agente causal Ancylostoma caninum, A. braziliense, Uncinaria stenocephala, Gnatostoma spinigerum, A. tubaeforme, Bunostomum phlebotomum Introduccin La geohelmintiasis denominada larva migrans cutnea o dermatitis verminosa reptante (DVR) es una entidad clnica que forma parte del complejo sndrome de las larvas migratorias cutneas y viscerales. Se define como una erupcin autolimitada de la piel producida por larvas de nemtodos parsitos de diversos animales, cuyo husped natural no es el hombre, por lo que no pueden completar en l su ciclo evolutivo. Los agentes etiolgicos predominantes son A. caninum y A. braziliense. Se ha comprobado que el primero puede alcanzar el tubo digestivo y producir el cuadro clnico conocido como enteritis eosinoflica, de la cual se han identificado ms de 160 casos, la mayora de ellos procedentes de Australia. Distribucin geogrfica La ancilostomiasis de caninos y felinos domsticos y silvestres es una zoonosis de distribucin en regiones tropicales y subtropicales con temperatura alrededor de 29C y humedad por arriba de 87%, aunque tambin puede presentarse en algunas zonas templadas. Predomina en Australia, Cuba, Brasil, EUA, Chile, Indonesia, Jamaica, Corea, Marruecos, Mxico, Surinam, sur de Europa y sur y norte de frica, donde se han realizado estudios que demuestran la alta endemicidad de la parasitosis en mascotas y en animales sin dueo, por lo que resulta evidente la existencia de informes mdicos de larva migrans cutnea en seres humanos de estos pases. Fases de desarrollo y ciclo biolgico Los gusanos adultos presentan caractersticas morfolgicas semejantes a las de las uncinarias de humanos y viven en el intestino delgado de caninos y felinos. Cada hembra oviposita de 10 000 a 20 000 huevos al da, aunque el nmero se reduce en infecciones intensas y despus de los primeros meses de vida de los parsitos, cuyo promedio de longevidad es de 6 a 18 meses. Los huevos eliminados durante la defecacin hacen eclosin bajo condiciones adecuadas de temperatura, humedad y aereacin. Una vez que hacen eclosin los huevos y despus de dos mudas (2 a 5 das), es posible encontrar casi en la superficie del suelo (aproximadamente a 1.5 cm de profundidad) larvas filariformes (L3), las cuales son las formas infectantes y pueden tener supervivencia de seis meses. Los huspedes naturales se infectan por vas percutnea, oral y transmamaria; pero las larvas no pueden realizar su ciclo completo limitndose a migrar por las capas superficiales del tegumento. Localizacin en el husped
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La localizacin ms frecuente de las larvas L3 en el hombre es la piel; pero tambin se ha documentado su hallazgo en msculo esqueltico, esputo e intestino delgado. Mecanismo de infeccin y patogenia El hallazgo, reconocimiento y penetracin en el husped de las larvas filariformes consiste en una serie de fases conductuales progresivas y dependientes de seales ambientales y del husped como son vibraciones del suelo, aumento de temperatura, CO2 y suficiente humedad, contacto/calor del husped y protenas de la piel, entre otras. La penetracin de las larvas en el hombre es a travs de la piel; pero no se descarta la va oral. Se ha establecido que la forma larvaria de A. caninum produce una cisteinproteinasa, una metaloproteinasa, una hialuronidasa y un factor inhibidor de la adhesin de neutrfilos activados, los cuales podran explicar los mecanismos patognicos involucrados en la penetracin, la presencia de larvas viables en los tejidos, el elemento alrgico presente en la enteritis eosinoflica y una de las respuestas de evasin de la respuesta inmune. En los cortes histolgicos de las reas por donde migran las larvas se observan eosinfilos y clulas mononucleares.
Manifestaciones clnicas El cuadro clnico de la larva migrans cutnea es caracterstico. Sin embargo, el perodo de incubacion es variable. Los signos y sntomas pueden presentarse durante el transcurso de la primera semana o hasta 50 das despus de la exposicin. Los sitios anatmicos afectados con mayor frecuencia son pies, tobillos, glteos, manos y trax. La lesin inicial consiste de una ppula rojiza y pruriginosa o una dermatitis inespecfica localizada en el sitio de penetracin. El hallazgo tpico de consultorio es el trayecto (tnel) serpinginoso indurado que hace relieve, nico o mltiple, causado por la migracin larvaria, con reaccin inflamatoria que en raras ocasiones va ms all de la capa basal de la epidermis y crecimiento diario de 1 a 3 cm/da, marcado por prurito intenso, eritema y erupcin vesiculosa. El rascado constante induce la aparicin de costras y propicia infecciones bacterianas secundarias. Algunos pacientes presentan edema o dolor de la zona afectada. Sin tratamiento el trastorno puede autolimitarse y desaparecer al cabo de semanas o meses. Se han descrito casos poco usuales de sndrome de Lffler y de foliculitis pustulosa. Es importante mencionar la frecuencia creciente de informes de enteritis eosinoflica causada por A. caninum. Diagnstico El cuadro clnico usual, aunado al antecedente de contacto directo de la piel (o a travs de ropa ligera) con suelos contaminados con excreta de perros o gatos en el hogar o sitios de recreo (playas, parques, cajas de arena) o trabajo, orientan al diagnstico correspondiente. La biopsia de piel, necesaria para identificar la especie del parsito involucrado, tiene poca utilidad prctica, adems de que con cierta frecuencia es negativa debido a que la larva se encuentra un poco ms adelante de la lesin visible. Tratamiento
La convivencia con perros y gatos, sobre todo en regiones tropicales y subtropicales, es factor de riesgo para adquirir las geohelmintiasis de animales como los mencionados y, as, desarrollar cuadros clnicos diversos de dermatitis verminosa reptante, de larva migrans cutnea o granulomatosis viscerales.
El medicamento de eleccin es el albendazol en dosis de 400 mg por da durante 3 a 5 das; tambin puede administrase ivermectina por va oral, en dosis nica de 200 mg/kg de peso. Profilaxis En zonas endmicas, es conveniente el tratamiento peridico de perros y gatos a partir de las 4 semanas de edad. Tambin conviene evitar el acceso de estos animales a las reas de juego como playas y reas de trabajo donde ocurra el contacto de la piel con el suelo.
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Helmintos
Enterobiasis
Agente causal Enterobius vermicularis Distribucin geogrfica La enterobiasis u Esta infeccin cosmopolita, tambin llamada oxiuriasis, es una helmintiasis de grupo ms comn en familias numerosas y en lugares donde conviven muchas oxiuriasis es una personas, como internados, casas hogar, etc. Se presenta con mayor proporcin en parasitosis que los nios que en los adultos. afecta muchas personas, sobre Fases de desarrollo del parsito todo las que Adultos. Son ms o menos fusiformes y los sexos estn separados. El macho es de viven en color blanquecino y mide 2 a 5 mm de longitud por 0.1 a 0.2 mm de dimetro. La condiciones de parte posterior es muy afilada y constituye un tercio de la longitud total del hacinamiento helminto. como familias promiscuas, Huevos. Son ovoides, alargados y aplanados en su cara ventral, miden de 50 a 60 orfelinatos, micras de largo por 20 a 30 micras de ancho, poseen una envoltura formada por una cuarteles, capa externa albuminoidea, relativamente gruesa, hialina y una cpsula propiamente crceles, etc. dicha, compuesta de dos capas de quitina y una membrana embrionada interna lipoide. Mecanismo de infeccin El hombre adquiere la enterobiasis por la ingestin de los huevos larvados de E. vermicularis junto con los alimentos o por contacto con manos y fmites contaminados. Localizacin en el husped Ciego. Manifestaciones clnicas Los sntomas principales se deben a irritacin de la regin cecal, perineal, perianal y vulvovaginal. Excepcionalmente puede haber migracin errtica de las hembras hacia la vulva, vagina, trompas de Falopio, ovarios y cavidad abdominal. Los signos y sntomas ms comunes consisten en prurito anal nocturno, insomnio, irritabilidad, dolor abdominal referido a la fosa iliaca derecha, disminucin de apetito, sialorrea, buxismo, vmito, prurito nasal y vulvovaginitis en las mujeres. Exmenes de laboratorio El mtodo de eleccin es el raspado perianal (Graham), que se prctica en tres das ms o menos
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sucesivos. Debe recomendarse al paciente que asista al laboratorio temprano por la maana sin haberse baado ni defecado. Si no se toma en cuenta esto se corre el riesgo de que se eliminen mecnicamente los huevos depositados durante la noche por la hembra y de obtener resultados falsos negativos. Tratamiento Piperazina 100 mg/kg/7 das, seguido de descanso de 7 das y repetir igual otros 7 das. Pirante. 10 mg/kg/un da. Mximo 1 g. Mebendazol 100 mg/12 horas/3 das. Albendazol 400 mg/12 horas/1 da.
Cuando se detecte un caso de oxiuriasis, es importante investigar al resto de la familia o del ncleo de personas con las que convive el paciente, pues seguramente se encontrarn ms casos y si no se les trata a todos, se seguirn infectando las personas.
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Helmintos
Estrongiloidiasis
Agente causal Strongyloides stercoralis Esta parasitosis y Distribucin geogrfica reas tropicales y subtropicales; hay zonas altamente endmicas como el suroese de la uncinariasis, Asia y Brasil. En Mxico se encuentra en los estados costeros del Golfo y del por ser Pacfico. helmintiasis transmitidas por Fases de desarrollo del parsito el suelo y Adulto. La hembra es filiforme y puntiaguda y mide hasta 2.7 mm de longitud. El requerir macho es ms pequeo y mide alrededor de 0.7 mm de longitud por 40 micras de condiciones dimetro; su porcin posterior, termina incurvada. climticas y de suelos Larva rabditoide. Mide 300 micras de longitud por 20 micras de ancho, con cavidad particulares para bucal corta y estrecha, esfago con su porcin anterior en forma de maza, un su ciclo estrechamiento en la parte media y bulbo posterior. biolgico, tienen Larva filariforme. Es larga y delicada, mide 630 micras de A diferencia de lo patrones de largo por 16 micras de ancho, esfago largo y una muesca en que sucede con distribucin forma de W en su extremo caudal. otros nemtodos geogrfica intestinales, S. similar en Huevo. Forma ovoide transparente y con una cscara delgada; stercoralis puede Mxico, es decir, mide 50 a 58 micras por 30 a 34 micras. En su interior repetir muchas zonas tropicales y contiene una larva. veces su ciclo subtropicales. biolgico en el Mecanismos de infeccin mismo husped Penetracin por la piel desnuda, principalmente de pies y manos (pliegues humano interdigitales), de las larvas filariformes de S. stercoralis; tambin puede haber infectado, autoinfeccin interna. produciendo Localizacin en el husped parasitosis Duodeno. masivas a partir de un macho y Manifestaciones clnicas una hembra, ya Segn el ciclo biolgico son a nivel cutneo: eritema, ppulas, edema y prurito. que es capaz de hacer En pulmn. Son semejantes a las que se presentan en la uncinariasis. autoinfccin En el tubo digestivo abarcan dolor epigstrico, punzante o ardoroso o semejante al interna. que se presenta en la lcera pptica; diarrea pertinaz, a veces alternada con estreimiento; nusea, vmito y disminucin del apetito.
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En infecciones graves del intestino, puede ocurrir sndrome de malabsorcin, con evacuaciones esteatorreicas y deterioro progresivo del estado general. Recientemente se han comunicado, en la literatura, casos de pacientes sometidos a trasplante renal, tratamiento con corticoides u otros factores que alteran la funcin de los lifocitos T como el SIDA, que presentan cuadros graves de hiperinfeccin o diseminacin sistmica de S. stercoralis. Materiales para estudio Materia fecal, lquido duodenal, exudado bronquial. Exmenes de laboratorio Bsqueda de larvas en materia fecal mediante examen microscpico en fresco o con el mtodo de Baerman. Tambin se puede recurrir al estudio por concentracin-flotacin (Faust). En caso de no encontrarse larvas en el estudio de materia fecal, se puede recurrir al estudio microscpico de lquido duodenal obtenido por sondeo. Cuando existan alteraciones a nivel pulmonar y clnicamente se sospeche estrongiloidiasis, se debe hacer estudio microscpico de exudado bronquial para buscar larvas. Excepcionalmente, se encuentran huevos de S. stercoralis en el estudio de heces. Tratamiento q Albendazol. 400 mg/da/3 das. q Mebendazol. 200 mg/12 horas/3 das. q Ivermectina: 1 a 2 mg/kg/da/2 das.
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Helmintos
Fasciolosis
La fasciolosis es una enfermedad parasitaria producida en el hombre por el tremtodo Fasciola hepatica. La importancia de este parsito radica en las grandes prdidas econmicas que produce en los ganados bovino, porcino, etc., a los cuales infecta con relativa frecuencia, con lo que produce en ellos enfermedad, menor produccin y, con frecuencia, muerte. Al hombre lo infecta de manera ocasional, produciendo dao principalmente al hgado y vas biliares, lo que se traduce en enfermedad que va desde leve hasta la muerte del paciente; esto ltimo depende del nmero de parsitos que infectan a un individuo. Antecedentes histricos La primera referencia escrita en que se describe el agente etiolgico de la fasciolosis es la que hizo Jean de Brie en 1379, cuando se refiri a F. hepatica como el agente causal de la putrefaccin del hgado. En 1686 Redi hizo el primer dibujo del parsito. Las cercarias y redias, que son estadios larvarios del parsito, fueron descritos por Swammerdam en 1737 y Linneo en 1758 le di el nombre que tiene actualmente: Fasciola hepatica. Pallas lo identifica como parsito del hombre y lo menciona por primera vez en 1818. Thomas, en 1880, identifica a los caracoles pulmonados de agua dulce de la especie Lynmaea trucantula como huspedes intermediarios de F. hepatica. Morfologa El adulto de F. hepatica es un gusano plano, sin segmentos ni cavidad celmica, que mide de 2 a 3.5 cm de longitud por 1 a 1.5 cm de ancho y tiene apariencia de hoja. Presenta una porcin anterior ceflica, en la que se encuentra una ventosa oral, la cual se comunica con el esfago muscular, parte anterior de los ciegos intestinales que tiene en su tubo digestivo. Despus de la porcin ceflica, el parsito se ensancha como si tuviera hombros y ms o menos a ese nivel, en la parte media, se encuentra la ventosa ventral, que le sirve para fijarse a las paredes de los conductos biliares. Como es hermafrodita, se autofecunda y despus de un tiempo pone unos 600 huevos diariamente. Los huevos son operculados y miden 130 a 150 micras de longitud por 60 a 90 micras de ancho. Los huevos al embrionar en el agua, desarrollan una forma larvaria ciliada o miracidio, la cual madura en 15 das, levanta el oprculo y sale a nadar libremente en el agua. Tiene que buscar forzosamente a los caracoles pulmonados de agua dulce, principalmente del gnero Lymnaea, a los cuales infecta para continuar su evolucin. Dentro de los caracoles se transforma en esporoquiste, luego en redia madre, redia hija y, dentro de stas, se forman las cercarias, las cuales abandonan al caracol y con la cola que poseen nadan libremente para ir a enquistarse en las plantas acuticas semisumergidas o en el fondo de acequias y corrientes lentas de agua, formando las metacercarias, que son
Las reas de distribucin geogrfica de la fasciolosis en la Repblica Mexicana estn confinadas a lugares donde hay corrientes de agua dulce lentas, presencia de caracoles pulmonados, ganado tipo vacuno, ovino, caprino, etc., que defequen en las aguas
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infectantes para el hombre y los animales hervboros. mencionadas y adems la Ciclo biolgico y mecanismos de transmisin La costumbre de costumbre del El mecanismo de transmisin fundamental por medio del cual ingerir plantas el hombre adquiere la infeccin por F. hepatica, es mediante la hombre de acuticas ingerir plantas ingestin de plantas acuticas que crecen semisumergidas semisumergidas acuticas, ya que (como los berros) y que contengan metacercarias del parsito. del tipo de los ah estn las Al llegar al intestino delgado stas hacen eclosin y dejan en berros, es un formas libertad al parsito juvenil, el cual atraviesa la pared intestinal factor de riesgo infectantes del y se dirige al hgado, atraviesa la cpsula de Glisson, penetra muy importante en el parnquima heptico hasta llegar a los conductos biliares parsito (las para adquirir la metacercarias) y en la luz de stos se establecen para desarrollarse hasta infeccin por F. adultos. Cuando maduran sexualmente, se autofecundan y empiezan a poner hepatica. huevos, los cuales salen con la bilis y se mezclan con las materias fecales para ser expulsados al exterior. Si caen en el agua dulce de corriente lenta (canales de riego, acequias, etc.), en unos 15 das se desarrolla el miracidio que sale libre, infecta caracoles pulmonados y se transforma consecutivamente en esporoquiste, redia madre, redia hija y cercarias (unas 600 por cada miracidio que penetra al caracol), las cuales abandonan al caracol y se enquistan formando las metacercrrias sobre plantas acuticas o en el fondo del agua. Al ser ingeridas las metacercarias por el ganado vacuno, ovino, porcino, etc., o por el hombre, se completa el ciclo biolgico. Relacin husped parsito En la fasciolosis La migracin prolongada del parsito juvenil por los tejidos del husped es un humana, la aspecto importante de la patologa resultante. Durante este perodo, el paciente presencia de puede presentar fiebre prolongada, dolores en el cuadrante superior eosinofilia elevada en derecho, hepatomegalia, urticaria y eosinofilia marcada. Los La localizacin sangre, sntomas desaparecen una vez que el parsito llega a los de adultos de F. generalmente de conductos biliares, aunque en menor grado. Pero los sntomas hepatica ms del 20%, es biliares persisten y se desarrolla fibrosis local alrededor de los corresponde un dato de parsitos maduros. Algunas veces los parsitos juveniles llegan principalmente a importancia. a los conductos biliares y continan migrando por los tejidos los conductos del peritoneo y retroperitoneo. biliares, produciendo Aspectos clnicos alteraciones En la fasciolosis se distinguen dos perodos: el primero, denominado inicial o de como colecistitis, invasin, que va desde el momento de la ingestin de las metacercarias hasta la colelitiasis y implantacin de los parsitos en los conductos biliares, y el segundo perodo, que se hepatomegalia conoce como de estado y es cuando los parsitos alcanzan la madurez sexual y dolorosa. comienzan a eliminar huevos en la materia fecal del hombre o animales infectados. Durante el perodo inicial, los parsitos juveniles, al migrar por el peritoneo y el parnquima heptico, inducen reaccin tisular a cuerpo extrao y producen inflamacin del peritoneo con exudado e infiltrado leucocitario, principalmente de eosinfilos; el hgado aumenta de tamao, con presencia de microabscesos y necrosis. Durante el perodo de estado, y una vez que los parsitos se localizan en los conductos biliares, stos aparecen dilatados y esclerosados, con reaccin inflamatoria crnica en la periferia de los conductos biliares de tipo fibrosis. El epitelio puede presentar hiperplasia seudoglandular. Cuando el nmero de parsitos es muy grande, se presenta atrofia en el parnquima heptico por compresin y cirrosis periportal.
La localizacin principal de los adultos de F. hepatica son los conductos biliares, aunque se pueden desplazar hacia otros sitios como el coldoco, vescula biliar, ampolla de Vater, etc., complicaciones que generalmente obligan a intervenciones quirrgicas algunas veces y es cuando en ocasiones se hace el diagnstico de fasciolosis al encontrar en esos sitios a los parsitos adultos. Durante el perodo inicial, se presenta fiebre elevada constante y dolor en hipocondrio derecho de intensidad variable, que va desde un simple malestar hasta clico biliar, se acenta a la compresin; hepatomegalia dolorosa, debida a la congestin e inflamacin del parnquima heptico, y urticaria fugaz. En la sangre hay leucocitosis con eosinofilia hasta de 80%. Las pruebas funcionales hepticas estn alteradas. La gravedad del cuadro clnico est en relacin directa con el nmero de parsitos, ya que si son escasos la infeccin puede pasar inadvertida y quizs el nico dato es la eosinofilia elevada. Durante el perodo de estado, se produce sintomatologa de tipo digestivo y suele presentarse dispepsia de tipo biliar, anorexia, flatulencia, nusea, vmito, sensacin de plenitud abdominal, constipacin con perodos de diarrea y cuadros dolorosos con carcter de clico biliar a veces tan intensos que inducen a la intervencin quirrgica. Suelen ocurrir ictericia transitoria de tipo obstructivo, hepatomegalia y fiebre. En el curso del perodo de estado pueden aparecer cuadros de colecistitis y colelitiasis. Durante este perodo desciende la eosinofilia paulatinamente hasta llegar a niveles normales. Diagnstico Los mtodos directos son los que con mayor frecuencia establecen el diagnstico de la fasciolosis, bien mediante el hallazgo de huevos en exmenes coproparasitoscpicos seriados por sedimentacin o flotacin, o bien durante el sondeo duodenal simple o utilizando el mtodo de la cpsula de Beal. Tambin se identifican parsitos adultos en las intervenciones quirrgicas. Durante el perodo inicial, cuando todava no hay produccin de huevos-lo cual facilita el diagnstico-, se emplean reacciones serolgicas para determinar la infeccin por F. hepatica. La eosinofilia elevada es un dato muy importante que debe considerarse en el diagnstico de la fasciolosis. A veces, se pueden ver los parsitos adultos en cortes histolgicos. Entre los frmacos que han resultado eficaces en el tratamiento de esta parasitosis, se encuentra la dehidrometina. Hoy, con el prazicuantel y el bitionol ha habido resultados satisfactorios. En ocasiones, se aconseja repetir los tratamientos si vuelven a aparecer huevos en la materia fecal. Epidemiologa En Mxico, el ganado vacuno se encuentra infectado con relativa frecuencia, con ndices que van de 5% a 50% y, en situaciones muy particulares, hay ranchos en que el ganado vacuno se encuentra parasitado en el 100%. La fasciolosis humana, por el contrario, es mucho ms limitada y slo se ha informado de unas decenas de casos, ya que el hombre funciona como husped accidental. Es de hacer notar que se han realizado muy pocos estudios en el pas para dilucidar la importancia de esta parasitosis en seres humanos. Debido a que la fasciolosis se suele presentar con epidemias familiares o de las personas que ingirieron el mismo alimento, cuando se detecte un caso, se debe estudiar a todos los miembros de la familia. Profilaxis y control Las principales medidas profilcticas son el lavado y coccin adecuada de las plantas acuticas
comestibles, como berros y ppalos quelite. En otros pases, donde se ha demostrado que la fasciolosis es un problema de salud pblica importante, se emplean molusquicidas para interrumpir el ciclo biolgico del parsito.
Curiosamente, el cuadro clnico de la fasciolosis es similar al de la amibiasis heptica; el primero cede con los quimioterpicos que se usan para tratar la amibiasis heptica, sobre todo la dehidroemetina. Cuntos casos no sern confundidos?
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Helmintos
Gnatostomiasis
Agente causal Gnatostoma spinigerum Distribucin Geogrfica En Mxico, ya se Mundial: Tailandia, Japn y otros pases asiaticos, adems de otros continentes. ha encontrado un En Mxico: poblaciones localizadas en las riberas del ro Papaloapan, tales como gran nmero de Tuxtepec, Temazcal, Papaloapan, etc. Recientemente hubo un caso en Acapulco, casos humanos Guerrero (Ruiz y Tay). de Fases de desarrollo del parsito La gnatostomiasis, Adulto. es un gusano redondo que mide de 25 a 50 mm de gnatostomiasis es sobre todo en longitud, con una protuberancia globular en la cabeza que est una parasitosis personas que armada con ganchos. Los adultos se desarrollan principalmente que viven en en gatos, perros, cerdos, etc., que funcionan como husped recientemente ha poblaciones definitivo. adquirido gran ribereas del Huevos. de 45 a 65 micras, los cuales caen al agua con la importancia por Papaloapan. materia fecal de los huspedes definitivos. la frecuencia con Larva primera. Se desarrolla dentro de los huevos. que se Larva segunda. Se desarrolla dentro de coppodos y pequeos crustceos acuticos, diagnostican en como los cyclops. personas que Larva tercera. Se desarrolla en peces, ranas, serpientes, pollos, etc., que ingieren acostumbran cyclops con la larva segunda. comer pescado crudo o Mecanismos de infeccin semicrudo El hombre adquiere la gnatosmiasis al ingerir carne de pescado, rana, serpiente, (ceviche). pollos, etc. mal cocida cruda, o por la ingestin de agua contaminada sin filtrar. El hombre es husped inadecuado para este parsito; la larva de tercer estadio puede evolucionar hasta adulto (lo cual es raro); pero no se establece en la pared del estmago, sitio donde queda el adulto en los huspedes inadecuados, sino que en forma de larva o de adulto inmaduro deambula bajo la piel o en tejidos profundos. Localizacin en el husped humano Ningn sitio en particular. El parsito deambula bajo la piel o tejidos profundos. Manifestaciones clnicas Se presentan cuatro tipos de manifestaciones clnicas: cutneas, neurolgicas, oftlmicas y viscerales. En las cutneas, por cierto las ms frecuentes y menos graves, se presentan en forma inflamatoria con
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edema inflamatorio eosinfilo, con o sin antecedentes de trastornos abdominales (dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, vmito, distensin abdominal, etc.) y aparece una placa edematosa redondeada u oval, caliente, de unos 10 cm de dimetro, de bordes difusos, indolora y no pruriginosa. Despus de horas o das, su intensidad disminuye o desaparece. Pero luego de permanecer latente semanas o meses, reaparece en el mismo sitio o regiones vecinas, recadas que son caractersticas del padecimiento y tienen duracin variable, hasta de varios aos. La localizacin principal de este tipo de lesiones es el tronco. Otro tipo de lesin dermatolgica es la serpiginosa o tambin denominada "larva migrans profunda", que causa el parsito durante su migracin por el tejido subcutneo, dejando lesiones parecidas a tneles. Cuando invade la regin ocular, produce edema de prpados, dolor ocular intenso y quemosis cuando el parsito penetra el globo ocular. En ocasiones, llega a producir uvetis y glaucoma secundario, con prdida de la visin. Si el parsito penetra en la cavidad craneana se producen cuadros neurolgicos, con lesiones necrticas y hemorrgicas en mdula y encfalo. Si el gusano llega a la cavidad torcica, se presentan manifestaciones viscerales, como derrame pleural, neumotrax y pericarditis. Productos Biopsias, sangre, suero. Exmenes de laboratorio q En la biopsia, se busca directamente el parsito. q En la sangre, determinacin de eosinofilia. q En el suero, anticuerpos contra G. spinigerum por hemoaglutinacin y ELISA. q Fijacin del complemento, etc. Tratamiento q Remocin quirrgica del gusano q Drogas sintomticas antiinflamatorias q Derivados imidazlicos, como albendazol, tinidazol, etc., que actan contra el parsito.
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Helmintos
Himenolepiasis
Agente casual Hymenolepis nana Distribucin geogrfica Aunque es cosmopolita, se le encuentra con mayor frecuencia en reas templadas y clidas. En general, es ms prevalente en nios, con ndices de frecuencia elevados en pre-escolares y escolares debido a sus hbitos higinicos y de juegos. Los ndices de frecuencia de esta parasitosis en Mxico han sido publicados por varios investigadores, entre otros Tay, Salazar, Daz, etc., con frecuencias que van de 0.6 hasta 35%. Fases de desarrollo Adulto. Es un gusano plano que mide de 30 a 40 mm de longitud por 1 mm de ancho; su cuerpo est dividido en cabeza o esclex, que mide unas 300 micras, y cuatro ventosas musculares con las que se fija a la mucosa intestinal, adems un rostelo retrctil con una corona de ganchos en nmero de 20 a 30. Cisticercoide. Es un estadio larvario en forma de vescula que se origina de los huevos y queda localizada en las vellosidades intestinales. Huevos. Miden 30 a 45 micras, con envoltura gruesa, membranosa y translcida, la cual mide unas siete micras de espesor. La oncosfera interna tiene dos salientes polares que se dirigen hacia el ecuador del huevo. En el centro del embrin se encuentran tres pares de ganchos por lo que se denomina embrin hexacanto. Mecanismos de infeccin Entre los Principalmente por la ingestin de los huevos de H. nana en alimentos cstodos contaminados, manos y fmites contaminados. (gusanos planos) que con mayor En esta parasitosis puede haber autoinfeccin interna. frecuencia infectan al Localizacin en el husped hombre en la Intestino delgado. Repblica ManifestaciOnes clnicas Los individuos parasitados por H. nana, cuando es por pocos parsitos, pueden estar Mexicana se puede mencionar asintomticos. Asimismo, en personas adultas rara vez existen sntomas. a H. nana. Los sntomas, que suelen presentarse sobre todo en nios, consisten en dolor abdominal mesogstrico, diarrea con moco, hiporexia, cefalea, mareos, nusea y vmito. Materiales para estudio
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En la infeccin por H. nana, que se adquiere al ingerir huevos de este parsito en los alimentos contaminados, es de hacer notar que una vez adquirida la infeccin, suele haber autoinfeccin interna, es decir, a partir de un solo parsito se pueden generar muchos.
Materia fecal. Exmenes de laboratorio El diagnstico parasitolgico se establece mediante el hallazgo de huevos en materia fecal, por lo cual se deben realizar exmenes coproparasitoscpicos en serie de tres das sucesivos con mtodos como el de Faust o de Ferreira cuantitativo. Tratamiento Prazicuantel, 25 mg/kg, un solo da.
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Helmintos
Hidatidosis
Agente causal Es la forma larvaria del cstodo Echinococus granulosus, que tambin se conoce como quiste hidatdico. Distribucin geogrfica En Mxico, la Mundial: el padecimiento producido por la larva de este cstodo -la "hidatidosis"- se hidatidosis conoce desde la ms remota antigedad, ya que Hipcrates describi una tcnica humana es rara, denominada "marsupializacin" para extirpar el quiste hidatdico. La infeccin es ya que se han prevalente en pases ganaderos como en Oceana, pases del litoral del mediterrneo reportado menos en Europa, Medio Oriente, Australia, Argentina, Chile, Uruguay, Brasil, Paraguay, de 10 casos Per, etc. autctonos. Sin embargo, por ser En Mxico no est bien definida su distribucin. Sin embargo, existen informes de frecuente en infeccin en perros de 10% a 15% en la ciudad de Mxico y el estado de perros, no hay Michoacn. Escasamente llegan a 10 los casos notificados de hidatidosis humana en que perder de Mxico; pero cabe aclarar que han sido casos autctonos y no importados. vista a esta parasitosis, sobre Fases de desarrollo todo en personas El parsito adulto se encuentra infectando a cnidos, principalmente perros y lobos que sufran de los que funcionan como hespedes definitivos, y en los cuales se desarrolla el procesos parsito adulto. Pero la forma larvaria o quiste hidatdico se desarrolla en el humano tumorales de y en animales que funcionan como huspedes intermediarios tales como los ganados hgado. vacuno, ovino, caprino, suino, etc. Mecanismo de infeccin Tanto el hombre como los animales que sirven como huspedes intermediarios, ya mencionados, se infectan al ingerir los huevos del parsito adulto, que son eliminados junto con la materia fecal de los cnidos que los albergan, y en los que se desarrollar la fase larvaria o quiste hidatdico, formado por varias membranas, unas de estructura fibrosa, y otra la ms importante, que es la germinativa interna, da origen a la formacin de vesculas que se proyectan hacia la cavidad del quiste con medidas de 250-300 micras de dimetro, en cuyo interior se originan los esclices a los cuales se les denomina como "arenillas hidatdicas". El quiste hidatdico que se forma en el hombre, rompe con el ciclo biolgico del parsito, ya que necesitaran ser ingeridos estos quistes junto con la carne humana, ya sea por perros o lobos, para que en estos animales se desarrolle el parsito adulto. Localizacin en el husped Principalmente el hgado, en 65% de los casos. En segundo lugar se encuentra la localizacin pulmonar en el 10%, y despus, otros rganos o tejidos de la economa con frecuencias mucho menores.
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Manifestaciones clnicas Dependiendo de la localizacin del parsito en el hombre, ser el cuadro clnico que se presente. Tambin influyen en ste, tanto el tamao los quistes como el nmero de stos que estn presentes. Si la localizacin es heptica, aparecer dolor en el cuadrante superior derecho El desarrollo de la con irradiaciones hacia el hombro del mismo lado, distensin, cefalea y larva del cstodo alteraciones cutneas, como la urticaria. Cuando la localizacin es cerebral, se de perros, presenta la hipertensin intracraneana y sntomas y signos que dependern de la Echinococcus zona afectada, ya sea motora o sensitiva. Cuando los quistes se localizan en granulosus, en el pulmones, con frecuencia se rompen y producen una vmica caracterstica, debida hombre produce el a la expulsin del lquido hidatdico. A veces los quistes se rompen denominado quiste espontneamente, lo cual origina la salida de lquido hidatdico y puede provocar hidatdico, ya choque anafilctico grave, que en ocasiones acarrea la muerte o la siembra de conocido por el mltiples esclices que a posteriori darn origen a nuevos quistes. hombre desde la poca de Materiales para estudio Hipcrates, el cual Biopsias, el quiste mismo, lquido hidatdico, suero. ide una tcnica para extirparlo Exmenes de laboratorio quirrgicamente: la Parasitoscpicos. Tendientes a establecer el hallazgo de los esclices del quiste "marsupializacin". hidatdico, lo cual de ser positivo nos dara el diagnstico parasitoscpico de certeza. Se realizan mediante estudio al microscopio de las biopsias obtenidas de los pacientes o al estudiar al quiste hidatdico mismo. Inmunolgicos. La reaccin de Montenegro es una intradermoreaccin muy especfica para el diagnstico. Tambin se utilizan en suero sanguneo reacciones como la hemoaglutinacin indirecta, ELISA, Inmunoblott, etc. Tratamiento Bsicamente es la extirpacin completa y total sin romper el quiste, para evitar la salida del lquido hidatdico y as no provocar en el paciente choque anafilctico o siembra de esclices en los tejidos adyacentes al quiste, lo que originara el desarrollo de nuevos quistes. Actualmente, se estn ensayando imidazoles, al parecer con buenos resultados.
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Helmintos
Oncocercosis
Agente causal Onchocerca volvulus Distribucin geogrfica La oncocercosis es un padecimiento producido en el hombre por nemtodos del gnero Onchocerca, en frica por O. caecutiens y en Amrica por O. volvulus. Se ha notificado en Mxico, Guatemala, Colombia y Venezuela. En Mxico, existen tres focos endmicos de oncocercosis: uno en el estado de Oaxaca, que empieza al norte de la ciudad de Oaxaca, a la altura de Ixtln de Jurez, y otros dos ms en el estado de Chiapas, el mayor, que est en la sierra de Soconusco y se contina hasta Guatemala, y el segundo se encuentra localizado en los altos de Chiapas en la zona chamula. Fases de desarrollo La oncocercosis El parsito se presenta en la Naturaleza como adultos machos y hembras, por lo es una parasitosis general entrelazados dentro de ndulos, subcutneos principalmente. Los parsitos circunscrita a adultos son de color blanco opalescente y transparentes, con estriaciones reas de transversales en su cutcula. El macho mide 9 a 24 milmetros de longitud por 130 a distribucin 210 micras de dimetro, y la hembra, 330 a 700 mm de longitud por 270 a 400 geogrfica bien micras de ancho, es decir ms o menos como un cabello de mujer. defindas en la Repblica El principal dao Cuando los machos y hembras copulan, las hembras paren, Mexicana: una en despus de un corto tiempo, microfilarias que son filiformes, que produce el de 285 a 365 micras de longitud por 6 a 10 micras de dimetro. el estado de parsito O. Oaxaca y dos en En ningn caso las microfilarias que se encuentran en el volvulus al el estado de husped humano evolucionan in situ a la forma adulta, ya que hombre es el Chiapas (regin es indispensable que un dptero transmisor (del gnero causado por las chamula y regin Simulium sp.) pique y chupe sangre con microfilarias, las larvas cuando del Soconusco). stas llegan a los cuales a travs de la probscide del mosco penetran hasta sus msculos torcicos, donde sufren metamorfosis y se transforman en las llamadas ojos, donde "salchichas". stas triplican su tamao, adquieren gran movilidad y se trasladan a la daan el porcin ceflica del simlido cerca de la probscide. En este momento ya son parenquima microfilarias metacclicas, las cuales son introducidas en un nuevo husped al ocular al grado momento de la picadura de un simlido infectado, y ya en el nuevo husped se de producir desarrollarn hasta adultos. opacidad de la crnea y ceguera Mecanismo de infeccin total. Mediante la picadura de un simlido infectado e introduccin en el husped humano de las microfilarias metacclicas.
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Localizacin en el husped Los parsitos adultos quedan atrapados en los tejidos del husped, formando generalmente ndulos fibrticos subcutneos cuyo tamao, depende de los meses o aos de evolucin del padecimiento. As, algunos tienen el tamao de una lenteja, mientras que otros pueden alcanzar el de un huevo de gallina. Se localizan principalmente en la cabeza, cuello, hombros, a lo largo de la columna vertebral, y parte superior de los glteos; pero a veces tienen localizaciones raras como en el lbulo de la oreja o viscerales, etc.
Los parsitos adultos en la forma de ndulos subcutneos, pueden ser soportados por los pacientes con relativa facilidad. Pero de la Las microfilarias, al quedar atrapadas en los tejidos, sobre todo por debajo de la extirpacin piel, provocan reaccin inflamatoria que se traduce en un cuadro cutneo llamado quirrgica de erisipela de la costa o mal morado, y despus, al engrosarse la piel, da el aspecto de estos ndulos, piel de elefante por lo que se ha dado en llamarla "paquidermitis". Algunas veces depende en gran las microfilarias, llegan al parnquima ocular y al humor acuoso. Si quedan medida la atrapadas en el parnquima ocular y mueren, producen el cuadro clnico ocular. curacin del paciente y evitar Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas que se presentan en la oncocercosis suelen aparecer en que desarrolle ceguera. forma variable de una zona geogrfica a otra. La afeccin se presenta en ambos sexos y edades. En Amrica, las manifestaciones clnicas oculares son fotofobia, queratitis punteada, queratosis, opacidad de la crnea y ceguera total. Los ndulos, dependiendo de su tamao y localizacin en el husped, pueden ser desde asintomticos hasta causar sntomas y signos correspondientes a la presencia de un cuerpo extrao. Bajo la piel, las microfiliarias producen dermatitis y dermatosis. Cuando existen infiltracin y alergia cutnea, la piel se pone tersa y lustrosa, eritematosa con hipertermia localizada, cuadro al que se conoce como erisipela de la costa. Despus de varios ataques de sta, la piel toma una coloracin violcea obscura, la que se denomina "mal morado". Posteriormente la piel del oncocercoso pierde su elasticidad y se vuelve flccida, lo cual se conoce como "cara de perro". Materiales para estudio Ndulos extirpados para estudio parasitoscpico, y piopsias de la piel, orina y suero. Exmenes de laboratorio Se recurre a la bsqueda de microfilarias mediante la biopsia de piel, para lo cual se obtiene un pequeo fragmento de epidermis, principalmente de la regin de los hombros, que se pone sobre un portaobjetos junto con una gota de solucin salina isotnica. Con una aguja de diseccin se dilacera la piel para permitir que se liberen las microfilarias; despus, se lleva a un microscopio y, como las microfilarias estn vivas y son relativamente grandes, se podrn observar fcilmente con el objetivo seco dbil. Tambin se pueden observar las microfilarias mediante la observacin con lmpara de hendidura y el humor acuoso del ojo; asimismo si se aspiran los ndulos con jeringa. La extirpacin de los ndulos permite observar a los parsitos adultos mediante corte histolgico y tinci. Si se digiere al ndulo con jugo gstrico e intestinal artificial, tambin se obtienen los parsitos adultos completos. Asimismo, se recomienda la bsqueda de microfilarias en el filtrado de orina y el uso de las pruebas
inmunolgicas, como la inmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta, ELISA e Inmunoblott. TRATAMIENTO La desnodulizacin es una forma de tratamiento masivo para eliminar a las hembras y machos que estn produciendo microfilarias. El tratamiento con hetrazn (dietilcarbamazina), que es muy buen microfilaricida, junto con antihistamnicos, da buenos resultados. Actualmente, tambin se emplean imidazoles, prazicuantel y metrifonato. La suramina se usa para matar adultos dentro de los ndulos que no se localizan y pueden extirpar quirrgicamente, con el debido cuidado por ser nefrotxica.
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Helmintos
Teniasis
Agente causal Taenia solium y T. saginata Distribucin geogrfica Cosmopolita. Es un parsito importante del hombre en aquellos lugares donde el consumo frecuente de la carne de cerdo y de res cruda o insuficientemente cocida, ya que la carne de estos animales puede contener las fases larvarias de las tenias mencionadas, las cuales se denominan metacstodos o cisticercos. La frecuencia de la teniasis en Mxico es de alrededor de 1.5%. Fases de desarrollo Adulto (de T. solium.) Mide de 2 a 7 metros de longitud y posee esclex o cabeza cuadrangular de aproximadamente 1 mm de dimetro, con cuatro ventosas musculares grandes en forma de copa que miden 0.5 mm de dimetro y rostelo prominente, redondeado y armado con una doble corona de ganchos en nmero de 22 a 32. Luego sigue el cuello y la cadena estrobilar compuesta por unos 1,000 a 2,000 segmentos o progltidos. Metacstodo, cisticerco, etc. Existen dos tipos fundamentales el de T. solium, tambin denominado Cysticercus cellulosae, el cual es una vescula blanquecina de 0.5 a 1.5 cm de ancho, con esclex invaginado y armado con doble corona de ganchos, al igual que el adulto, y el de T. saginata, denominado Cysticercus bovis, ms o menos con las mismas caractersticas que el anterior, pero sin corona de ganchos en el esclex.
Si una persona ingiere carne de cerdo con cisticercos, adquiere infeccin por T. solium, y si ingiere huevos de T. solium entonces adquiere cisticercosis.
Huevos. Los huevos que producen los adultos de ambas especies de Taenia son semejantes e indistinguibles al examen microscpico. Son esfricos, miden de 30 a 45 micras de dimetro y poseen una cpsula gruesa radiada y una membrana hialina de origen embrionario. En su interior, se encuentra el embrin (oncosfera o embrin hexacanto) que generalmente posee tres pares de ganchos. Mecanismo de infeccin El hombre adquiere la teniasis al ingerir, con la carne de cerdos infectados por C. cellulosae o de res infectada por C. bovis, formas larvarias que en ambos casos se transforman en el parsito adulto ya sea T. solium o T. saginata, respectivamente. A estos parsitos adultos se les denomina comnmente como "solitaria". Localizacin en el husped
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Masas musculares y otras localizaciones cuando metacstodos, aclarando que slo C. cellulosae puede parasitar al hombre y causar la cisticercosis. Manifestaciones clnicas A pesar de que La sintomatologa es polimorfa e inespecfica, con intensidad una persona se que vara de un individuo a otro y consiste en dolor abdominal encuentre epigstrico, sensacin de hambre, disminucin o aumento de infectada por 3 apetito, baja de peso, nusea. Algunos pacientes describen la metros adulto de sensacin de una masa que les sube por el esfago hacia la T. Solium, la garganta, adems de que existe irritabilidad y cambio de sintomatologa carcter, y se presenta con frecuencia prurito anal. que le produce el parsito al Materiales para estudio hombre es Materia fecal. mnima o pasa generalmente Exmenes de laboratorio inadvertida. El dato ms importante para establecer el diagnstico es la expulsin espontnea de progltidos que adems se pueden recuperar mediante la tcnica del tamizado de heces expulsadas durante 24 horas. En caso de obtenerse progltidos, deben comprimirse entre dos portaobjetos y observarlos a contraluz o en un microscopio estereoscpico. Hay que estudiar los progltidos grvidos y contar el nmero de ramas uterinas, ya que en caso de pertenecer a la especie T. solium son poco numerosas (8 a 12), y si se trata de T. saginata, generalmente son numerosas (12 a 24). Es de hacer notar que con frecuencia se recurre al clarificado de los progltidos con sosa o potasa al 10% y a la tincin con los mtodos de Giemsa, Gomori, etc. Mediante el tamizado de las heces tambin es posible recuperar el esclex, sobre todo despus de los tratamientos, el cual se observar bajo el microscopio para determinar sus caractersticas morfolgicas. Ocasionalmente se pueden encontrar huevos de Taenia sp. por los exmenes coproparasitoscpicos de flotacin como el Faust, Ferreira, etc, o de sedimentacin, como el Ritchie, o a buscar huevos de Enterobius vermicularis mediante el mtodo de Grahma. El hallazgo de los huevos de Taenia sp. por cualquiera de los mtodos empleados de ninguna manera permiten realizar el diagnstico de una especie de tenia, y slo se informan como "huevos de Taenia sp." Recientemente, se ha desarrollado la deteccin de coproantgenos de Taenia; pero tampoco permiten discriminar la especie. Tratamiento Prazicuantel, 10 mg/kg/1 da.
El diagnstico de certeza en la teniasis se efecta mediante la observacin de los progltidos grvidos o el esclex que salen con la materia fecal. A veces se encuentran huevos, pero stos no permiten discriminar entre T. solium y T. saginata.
Intestino delgado cuando adultos.
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Helmintos
Tricocefalosis
Agente causal Trichuris trichiura Distribucin geogrfica Cosmopolita. Sin embargo, tiene una mayor prevalencia en zonas tropicales, subtropicales y templadas con lluvias abundantes. Fases de desarrollo del parsito En las Adulto. Es de color blanquecino y a veces rojo ms o menos intenso, tiene muy infecciones delgados los tres quintos anteriores del cuerpo y el resto es ms grueso (semeja un masivas por ltigo). tricocfalos, es frecuente, El macho mide 30 a 45 mm de longitud con el extremo caudal enrollado. La hembra adems de la mide 35 a 50 mm de longitud con el extremo posterior romo. diarrea que se Huevo. Tiene forma de barril y mide de 50 a 54 micras por 22 Trichuris produce y sobre a 23 micras. Adems de membrana vitelina, posee triple trichiura, todo en nios, la cpsula; la ms externa se encuentra impregnada de bilis y vulgarmente aparicin de presenta dos prominencias, una en cada polo, incoloras y que llamado prolapso rectal, le confieren el aspecto caracterstico. tricocfalo, es un en que se pueden nemtodo muy observar a simple Generalmente no estn segmentados al ser expulsados con las peculiar, ya que vista los heces. cuando es adulto, parsitos su cabeza es tan enhebrados en la Mecanismos de infeccin delgada como un mucosa El hombre adquiere la trichurosis ingiriendo junto con los intestinal. alimentos, manos y fmites contaminados, los huevos larvados hilo y se enhebra en la mucosa del de T. trichiura. intestino grueso, Localizacin definitiva en el husped dejando colgado Ciego. Los adultos del parsito se localizan en el ciego. su cuerpo hacia la luz del Manifestaciones Clnicas intestino, para A veces, los individuos con infeccin por T. trichiura estn asintomticos. La aparicin de sntomas est condicionada por la cantidad de helmintos presente en el poner huevos que salen con la intestino. materia fecal e infectan a otros Las manifestaciones clnicas consisten en evacuaciones mucosanguinolentas individuos. pertinaces, pujo, tenesmo, dolor abdominal, meteorismo y prolapso rectal, sobre todo en los nios con parasitosis grave. Entre los sntomas generales destacan la palidez, disminucin del apetito, astenia y alteracin progresiva en el desarrollo pondoestatural.
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Materiales para estudio Materia fecal. Exmenes de laboratorio Para la bsqueda de huevos de T. trichiura se utiliza el examen microscpico en fresco y el coproparasitoscpico por concentracin-flotacin (Faust); estos mtodos son de tipo cualitativo. Cuando se desee tener una idea aproximada de la cantidad de tricocfalos presentes en el intestino, debe recurrirse a mtodos cuantitativos, como los de Stoll, Kato-Katz o Kato-Miura. Ya sea que se usen mtodos cualitativos o cuantitativos, deben estudiarse tres muestras de materia fecal, en das ms o menos sucesivos.
Actualmente los imidazoles, como el albendazol, mebendazol, etc., tienen buen efecto teraputico contra los tricocfalos, con la salvedad de que se debe recurrir a los Cuando se trata de nios, en ocasiones el paciente o un familiar llevan al exmenes laboratorio ejemplares adultos, los cuales hay qu observar microscpicamente e coproparasitoscpicos identificarlos segn la morfologa descrita. de control para estar seguros que se obtuvo Tratamiento la cura q Mebendazol. 200 mg/12 h/3 das parasitolgica. q Albendazol . 400 mg/da/3 das
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Helmintos
Uncinariasis
Agentes causales Necator americanus y Ancylostoma duodenale Distribucin geogrfica Regiones tropicales y subtropicales. Fases de desarrollo del parsito Adulto. Es de color blanquecino, su tamao vara entre 8 y 12 mm de longitud por 0.4 a 0.6 micras de dimetro. En su porcin anterior posee una cpsula bucal provista de dientes, llamados ganchos en el caso de A. duodenale y placas semilunares cortantes en N. americanus. La porcin posterior en la hembra termina en forma recta y en una dilatacin denominada bolsa copulatriz en el macho. Huevo. Es ovoide y mide de 60 a 70 micras por 30 a 40 micras, con una cubierta delgada y translcida; en su interior generalmente se observan de dos a cuatro blastmeros. Mecanismos de infeccin Normalmente el hombre adquiere la unicinariasis por la penetracin a travs de la piel de pies y manos principalmente (pliegues interdigitales) de las larvas filariformes del parsito. Localizacin definitiva en el husped Duodeno. Manifestaciones clnicas De acuerdo con el ciclo biolgico son las que se describen en los prrafos siguientes: Cutneas. En la piel se observa reaccin inflamatoria, localizada frecuentemente en espacios interdigitales o dorso de los pies, con presencia de mculas, ppulas y vesculas pruriginosas. Cuando estas lesiones cicatrizan, quedan manchas discrmicas comnmente llamadas sabaones. Pulmonares. Tos, expectoracin, fiebre (sndrome de Lffler). Digestivas. Dolor epigstrico, distensin abdominal, nusea, vmito, pirosis, diarrea simple o mucosa, presencia de sangre digerida en las heces (melena), esteatorrea, heces ftidas. Generales. Soplos cardacos funcionales (por anemia), palidez de mucosas y tegumento, cianosis, edema en miembros y cara, cansancio y fatiga. Materiales para estudio
Como la forma infectante de las uncinarias para el hombre son las larvas filariformes que estn en los suelos, las cuales penetran por la piel desnuda, el simple uso de calzado evita la mayor parte de la infecciones por estos parsitos.
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Materia fecal. Exmenes de laboratorio Estudio de materia fecal por examen microscpico en fresco, por concentracin-flotacin (Faust) o si se quiere investigar la magnitud de la infeccin, realizar mtodos cuantitativos como los de Stoll, Kato-Katz o Kato-Miura. Para verificar la especie de uncinaria que est afectando al paciente, se recurre al cultivo de huevos en materia fecal fresca por el mtodo de Harada Mori. Tratamiento Pirantel. 20 mg/kg/da/3 das. Mebendazol. 100 mg/12 horas./1 da. Albendazol. 200 mg/12 horas./1 da.
Como los adultos de las uncinarias se fijan a la mucosa intestinal mediante sendos dientes o placas dentarias y de hecho muerden al a mucosa intestinal, hacen que sangre abundantemente. Cuando son muchos los parsitos, aparecer melena y anemia microcitica hipocromica importante.
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AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos Respuestas
1. Cul de las siguientes enfermedades se puede transmitir mediante transfusin sangunea? a) Neumocistosis b) Malaria c) Paragonimiosis d) Fasciolosis e) Cisticercosis 2. De acuerdo a su mecanismo de transmisin, Entamoeba hystolitica se trasmite principamente por: a) Contacto sexual b) Ingestin de carne cruda c) El suelo d) Fecalismo e) Contagio 3. Entamoeba hystolitica produce lesiones fundamentales en: a) Estmago y duodeno b) Yeyuno e ileon c) Ciego y rectosignoides d) Ploro y ampolla de Vater e) Recto y ano 4. Naegleria fowleri es el agente causal de: a) Hepatitis crnica activa b) Meningoencefalitis amibiana primaria c) Coriorretinitis progresiva d) Neumona intersticial e) Sndrome coleriforme 5. Giardia lamblia puede ocasionar un cuadro clnico que radiolgicamente se evidencia por: a) Oclusin intestinal b) Duodenitis c) Suboclusin intestinal d) Peritonitis e) Neumatosis intestinal 6. El mecanismo de transmisin ms frecuente en la tricomoniasis urogenital es:
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a) Fecalismo b) Contacto sexual c) Por la piel d) Por el suelo e) Por el aire 7. La criptosporidiasis en el husped inmunocomprometido generalmente cursa con: a) Meningitis b) Retinitis c) Oclusin intestinal d) Diarrea e) Esofagitis 8. El siguiente parsito puede ocasionar evacuaciones diarreicas con sangre, pujo y tenesmo: a) Balantidium coli b) Trichomonas vaginalis c) Giardia lamblia d) Plasmodium vivax e) Enterobius vermicularis 9. Plasmodium puede ser transmitido al hombre por piquete de mosquitos y por: a) Ingestin de alimentos b) Contacto sexual c) Trasfusin sangunea d) Mordedura de animales infectados e) Coprofagia 10. Los accesos febriles en el paludismo son determinados por: a) Ruptura de eritrocitos b) Aglutinacin plaquetaria c) Focalizacin de eosinfilos d) Activacin del complemento e) Disminucin del factor Stuart 11. Manifestaciones como coriorretinitis, alteraciones del lquido cefalorraqudeo, convulsiones y calcificaciones cerebrales son propias de la toxoplasmosis: a) Congnita b) Coriorretiniana c) Ganglionar d) Adquirida enceflica e) Exantemtica 12. Las calcificaciones y el retraso mental pueden ser secuelas en la toxoplasmosis: a) Generalizada b) Ganglionar c) Congnita
d) Exantemtica e) Adquirida meningoenceflica 13. El megacolon y el megaesfago pueden ser signos de la infeccin por: a) Cryptosporidium sp. b) Leishmania donovani c) Trypanosoma cruzi d) Dientamoeba fragilis e) Trichomonas hominis 14. El humano adquiere Taenia solium al ingerir: a) Berros contaminados con quistes b) Carne de pescado cruda c) Carne de cerdo con cisticercos d) Carne de res con cisticercos e) Heces humanas 15. La cisticercosis la adquiere el humano despus de la ingestin de: a) Adultos de Taenia saginata b) Adultos de Hymenolepis nana c) Huevos de Taenia solium d) Huevos de Taenia Saginata e) Huevos de Hymenolepis diminuta 16. Una de las siguientes medidas es de utilidad prctica para romper el ciclo de teniasis-cisticercosis: a) Clorinacin del agua una parte a mil b) Tratamiento de reses infectadas c) Tratamiento de pacientes con T. saginata d) Tratamiento de pacientes con T. solium e) Evitar comer carne cruda 17. El prolapso rectal es una complicacin en la: a) Esquistosomiasis b) Teniasis c) Fasciolosis d) Tricocefalosis e) Gnatostomiasis 18. Cul de los siguientes es un frmaco til en el tratamiento de la ascariasis? a) Niclosamida b) Metrifonato c) Praziquantel d) Dietilcarbamazina e) Piperazina 19. La ascariasis intestinal puede ocasionar las siguientes complicaciones:
a) Rectorragia y melena b) Oclusin y vlvulo intestinal c) Poliposis y granulomas d) Sndrome disenterifome e) Diverticulosis 20. En la uncinariasis es factible observar a) Anemia y eosinofilia b) Hepatomegalia y fiebre c) Fiebre y tenesmo d) Pujo y tenesmo e) Hepatomegalia e ictericia 21. Sndrome febril, signos oculopalpebrales, mialgias generalizadas y eosinofila se presentan en: a) Oncocercosis b) Triquinosis c) Cisticercosis d) Toxoplasmosis e) Hidatidosis 22. Los simlidos son los transmisores del agente etiolgico de: a) Leishmaniasis mucocutnea b) Tripanosomiasis americana c) Kala-azar d) Oncocercosis e) Malaria 23. La granulomatosis visceral verminosa es causada por Toxocara canis, cuya forma infectante es: a) Metacercaria b) Huevo embrionado c) Larva rabditoide d) Larva filariforme e) Gusanos adultos 24. El mecanismo de infeccin en la enterobiasis es mediante: a) El suelo b) Fecalismo c) Contagio d) El agua e) Ingestin de carne
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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN
PREVIA 1. V 2. V 3. F 4. F 5. F 6. V 7. F 8. F 9. V 10. F 11. V 12. F 13. F 14. F 15. F 16. F 17. F 18. F 19. V 20. F 21. F 22. F 23. V 24. V 25. V POSTERIOR 1. B 2. D 3. C 4. B 5. B 6. B 7. D 8. A 9. C 10. A 11. A 12. C 13. C 14. C 15. C 16. D 17. D 18. E 19. B 20. A 21. B 22. D 23. B 24. C
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Lecturas recomendadas
q q
Biagi F.F. Enfermedades parasitarias. Prensa Mdica Mexicana. 3a edicin 1996. Tay J, Lara AR, Velasco CO y Gutirrez QM. Parasitologa Mdica. Mndez Editores, Mxico. 6a Edicin 1996.
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Atlas Parasitolgico
Las imgenes que ilustran las figuras son cortesa del Dr. Jorge Tay Amibiasis Balantidiasis Cryptosporidiosis Giardiasis Leishmaniasis Malaria Tricomoniasis Vaginal Tripanosomiasis o Enfermedad de Chagas Ascariasis Cisticercosis Enterobiosis Estrongiloidosis Fasciolosis Himenolepiasis Hidatidosis Oncocercosis Teniasis Tricocefalosis Triquinosis
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Atlas Parasitolgico
Amibiasis
Figura 1. Trofozoito de Entamoeba histolyticacon eritrocitos fagocitados (x 1000)
Figura 2. Trofozoito de E. histolytica. Ntese el ncleo con endosoma central (x 1000)
Figura 3. Quistes de E. histolytica en examen coproparasitoscpico
Figura 4. Trofozoitos de E. histolytica en lcera intestinal
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Atlas Parasitolgico
Balantidiasis
Figura 5. Quiste de Balantidium coli. Observacin en fresco
Figura 6. Trofozoitos de Balantidium coli en lcera intestinal
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Atlas Parasitolgico
Cryptosporidiosis
Figura 7. Criptosporidum sp. en materia fecal
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Atlas Parasitolgico
Giardiasis
Figura 8. Trofozoitos de Giardia lamblia en heces diarreicas
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Atlas Parasitolgico
Leishmaniasis
Figura 9. Impronta de lesin por Leishmania mexicana en la que se ven abundantes amastigotes
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Atlas Parasitolgico
Malaria
Figura 10. Frotis sanguneo en el que se ve Figura 11. Esquizonte exoeritroctico de un esquizonte maduro de Plasmodium vivax Plasmodium sp.
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Atlas Parasitolgico
Tricomoniasis Vaginal
Figura 12. Trofozoito de Trichomonas vaginalis en exudado leucorreico
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Atlas Parasitolgico
Tripanosomiasis o Enfermedad de Chagas
Figura 13. Tripomastigote sanguneo de Trypanosoma cruzi
Figura 14. Corte de miocardio con nidos de amastigotes de T. cruzi
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Atlas Parasitolgico
Ascariasis
Figura 15. Huevo de Ascaris lumbricoides Figura 16. Huevo de A. lumbricoides en el en materia fecal momento de la eclosin
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Atlas Parasitolgico
Cisticercosis
Figura 17. Esclex de metacstodo (cisticerco) de Taenia solium
Figura 18. Corte histopatolgico de un cisticerco de T. solium en el que se ven las ventosas y los ganchos
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Atlas Parasitolgico
Enterobiosis
Figura 19. Huevos de Enterobius vermicularis vistos al microscopio
Figura 20. Corte de un apndice cecal en el que se ve un adulto hembra de E. vermicularis
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Atlas Parasitolgico
Estrongiloidosis
Figura 21. Corte de intestino en el que se ven tres Strongyloides stercoralis en corte histolgico
Figura 22. Larvas de S. stercoralis en materia fecal
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Atlas Parasitolgico
Fasciolosis
Figura 23. Adulto de Fasciola hepatica
Figura 24. Huevos de F. hepatica
Figura 25. Corte histolgico de un conducto biliar en el que se observa un adulto de Fasciola hepatica y la reaccin inflamatoria
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Atlas Parasitolgico
Himenolepiasis
Figura 26. Hymenolepis nana. Esclex
Figura 27. Huevo de H. nana. Obsrvese el embrin hexacanto (6 ganchos)
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Atlas Parasitolgico
Hidatidosis
Figura 28. Arenillas hidatdicas
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/parasitologia/ahid.html [23/12/2000 12:26:25 a.m.]
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Atlas Parasitolgico
Oncocercosis
Figura 29. Ndulo oncocercoso. Corte Figura 30. Microfilarias de O. volvulus histolgico. Se observan microfilarias enlos teros de las hembras.
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/parasitologia/aonc.html [23/12/2000 12:26:49 a.m.]
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Atlas Parasitolgico
Teniasis
Figura 31. Huevos de Taenia sp.
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/parasitologia/aten.html [23/12/2000 12:27:02 a.m.]
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Atlas Parasitolgico
Tricocefalosis
Figura 32. Huevo de Trichuris trichiura
Figura 33. Porcin terminal de un macho de T. trichiura
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/parasitologia/acef.html [23/12/2000 12:27:18 a.m.]
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Atlas Parasitolgico
Triquinosis
Figura 34. Larva de T. spiralis al corte histolgico
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PAC Parasitologa Parte C Libro 4

PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES PARASITOLOGA

Dr. Francisco Biagi-Filizola

Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina

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Dr. Francisco Biagi-Filizola

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