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Supervisión de la edición en lengua española Xavier Fuentes Arderiu Presidente de la Comisión/Comité de Nomenclatura, Propiedades y Unidades de la Unión Internacional de Química Pura y Aplicada/Federación Internacional de Química Clínica. Presidente del Grupo de Trabajo sobre Terminología y Nomenclatura en Química Clínica en Lengua Española de la Federación Internacional de Química Clínica. Traducción María Dolores Vivancos Sanz Licenciada en Ciencias Químicas, especialidad Bioquímica. José Antonio Noguera Velasco Especialista en Análisis Clínicos. Nota La terminología científica usada en la presente edición es la recomendada por la Federación Internacional de Química Clínica y por la Unión Internacional de Química Pura y Aplicada. La traducción se ha hecho de acuerdo con el Diccionario inglés-español de Ciencias de Laboratorio Clínico publicado por el Grupo de Trabajo sobre Terminología y Nomenclatura en Química Clínica en Lengua Española de la Federación Internacional de Química Clínica (http:/ /www.leeds.ac.uk/medicine/ifcc/dict/spandict.html) © 1996 by GIT VERLAG GMBH D-64220 Darmstadtd, P.O.B. 110564 Reservados todos los derechos, específicamente de reproducción, plagio, artísticos y científicos fijados en cualquier tipo de soporte, sin la preceptiva autorización, de acuerdo con la Ley vigente. Front Cover: Fractal image from Mandelbrot’s non linear mathematics. Stephen Johnson; Tony Stone Bilderwelten 80469 München Typesetting: GIT VERLAG, 64220 Darmstadt Printing: Frotscher Druck, 64295 Darmstadt Printed in Germany 1996 ISBN 3-928865-22-6 Nota biográfica Dr. Walter G. Guder El Dr. Guder es Profesor de Química Clínica de la Universidad - Ludwig-Maximilians de Munich y Director del Instituto de Química Clínica, Hospital Comunitario Bogenhaus de Munich. Después de estudiar medicina en Colonia, Tübingen y Munich, completó su tesis doctoral (MD) sobre «La regulación de HMG-CoA-reductasa por las hormonas tiroideas». Su educación de postgrado y la habilitación la obtuvo en el Instituto de Química Clínica y en la Unidad de Investigación de Diabetes de Munich-Schwabing, dirigido por O.H. Wieland. Actividades científicas: Heterogeneidad bioquímica del hígado y del riñón; estrategias diagnósticas en las enfermedades renales; variables preanalíticas y garantía de la calidad. El Dr. Guder ha sido Presidente de la Sociedad Alemana de Química Clínica y es actualmente Presidente del grupo de trabajo sobre la fase preanalítica. Es miembro de consejo de redacción del European Journal of Clinical Chemistry and Clinical Biochemistry (actualmente denominado Clinical Chemistry and Laboratory Medicine). Dr. Bernd Zawta El Dr. Zawta es el Jefe del Departamento de Apoyo Científico al Cliente y Relaciones Públicas de Boehringer Mannheim GmbH. Estudió química en la Universidad Técnica, Dresden, donde su tesis doctoral versó sobre «La cromatografía de las hormonas esteroides». Desde 1967 a 1976 fue Jefe del Laboratorio Clínico del Hospital Weisser Hirsch de Dresden y entre 1976 y 1986 Jefe del Laboratorio del Blasewitz-Policlinic de Dresden. Actividades científicas: Cromatografía de esteroides, economía en las ciencias del laboratorio clínico, normalización de la medición de la actividad enzimática, libro sobre la fase preanalítica. El Dr. Zawta sirvió como consultor de la OMS en Mongolia en 1985. Dr. Hermann Wisser El Dr. Wisser, MD, PhD, es Profesor de Bioquímica en la Universidad de Stuttgart. Es el Director del Departamento de Química Clínica en el Hospital Robert-Bosch en Stuttgart y Presidente de la Junta Médica de la misma institución. El Dr. Wisser se graduó en la Facultad de Medicina en Marburg y Göttingen y obtuvo su doctorado (PhD) en la Universidad de Mainz. Actividades científicas: El Dr. Wisser tiene un gran interés en diversos aspectos de la bioquímica clínica. La mayoría de su trabajo científico se dedica a investigar sobre el sistema adrenérgico, desde el análisis de catecolaminas hasta la biología molecular de la señal de transducción. El Dr. Wisser ha sido Presidente de la Sociedad Alemana de Química Clínica y es miembro honorario en diversas sociedades de química clínica. Dr. Sheshadri Narayanan El Dr. Narayanan es Profesor Clínico de Patología en el New York Medical College-Metropolitan Hospital Center, de la ciudad de Nueva York. Se graduó en la Universidad de Bombay, India como Licenciado en Ciencias en Química y Botánica. Obtuvo sus grados de master (MSc) y doctor (PhD) en Bioquímica en la Facultad de Medicina de Nueva York, Nueva York, N.Y. Actividades científicas: Publicaciones sobre la fosfatasa alcalina, la creatinina, la lipoproteína x, los errores preanalíticos para una gran diversidad de magnitudes biológicas, incluyendo fallos en el uso de procedimientos de biología molecular en el laboratorio clínico. Sus actividades educativas incluyen conferencias en reuniones nacionales e internacionales y capítulos de libros sobre principios y aplicaciones de la instrumentación del laboratorio clínico. Es diplomado de la Junta Americana de Química Clínica y está autorizado para actuar como Director Clínico de Laboratorio en todas sus áreas (química, hematología, coagulación, microbiología etc.) en los Estados de Nueva York y Nueva Jersey. I Agradecimientos Los autores, partiendo de un conocimiento mutuo de muchos años, decidieron en 1992 resumir su experiencia de variables preanalíticas tras haber observado una contribución creciente de estos factores a los resultados del laboratorio clínico. Acordaron resumir sus conocimientos de forma corta y comprensible con la aspiración de incrementar el conocimiento de estos factores entre todas las profesiones involucradas en la fase preanalítica del proceso diagnóstico del laboratorio. Esta idea fue apoyada generosamente por Becton Dickinson, Heidelberg, Alemania y Grenoble, Francia. A los autores les gustaría agradecer encarecida y especialmente a Eckhard H. Reitz de la Sede Central Europea y H. Wolf, Heidelberg, su apoyo continuo al proyecto. Después de acordar el estilo y los contenidos generales del libro en un primer encuentro de los autores junto con el director de la edición, los manuscritos fueron completados por los autores en un corto espacio de tiempo con la ayuda de muchos colaboradores y colegas. A los autores les gustaría dar las gracias especialmente a Heidrun Dürr, Heidelberg, Klaus Krischok, Munich, Ulrich Wurster, Hannover. Gracias también a Ingrid Freina y Patrick Bernhard, Munich, Caroll Perello, Nueva Jersey, Kerstin Geiger, Mannheim, Annelies Frim, Stuttgart por su experta ayuda de secretaría. David J. Purnell, Plymouth, Wolfgang Heil, Wuppertal, y James Brawley, Gaiberg/Heidelberg que apoyaron en gran medida nuestro trabajo con la lectura crítica de los manuscritos. La experiencia y el generoso apoyo del editor, especialmente J. P. Matthes y Anke Arnold que nos permitió presentar este libro en un tiempo relativamente corto. Los autores esperan que este manual sea útil para todas las profesiones involucradas en la organización y realización de las distintas etapas de la fase preanalítica. Ellos se sentirían compensados si esto ayudase a mejorar la calidad del cuidado al paciente mediante el conocimiento creciente de la influencia de las variables preanalíticas en el proceso diagnóstico del laboratorio. Walter G. Guder julio 1996 Sheshadri Narayanan Hermann Wisser Bernd Zawta II Contenidos Muestras: del paciente al laboratorio Impacto de las variables preanalíticas sobre la calidad de los resultados de laboratorio Nota biográfica .......................................................................................... Agradecimientos ........................................................................................ Contenidos ................................................................................................ Prefacio, por Donald Young, Philadelphia .................................................. I II III VII Sueño y realidad -Un caso introductorio ............................................ Influencias biológicas Algo inevitable – Influencia de la edad, el género, la raza y el embarazo ...................... Hábitos variables – Influencias que pueden ocasionar variaciones (dieta, ayuno, ejercicio, altitud) ............................................................................ ¿Puedo tomar un café, fumar o beber antes de la extracción de sangre? – Estimulantes y drogas adictivas como factores de influencia biológica .. Recogida de la muestra ¿Cuándo se debe hacer el examen de laboratorio clínico? – Momento adecuado para tomar la muestra ........................................ ¿Toma de muestras durante la terapia de infusión venosa? – Impacto de la secuencia de procedimientos diagnósticos y terapéuticos ................................................................................ ¿La toma de muestras en posición supina o vertical? – Efectos de la postura y torniquete .................................................... ¿Qué sitio se debe elegir para la extracción de sangre? – flebotomía, punción arterial y toma de muestras desde catéteres .......... Obtención de sangre por punción cutánea – La extracción capilar ........ ¿Confundió el laboratorio mi muestra? – Métodos de identificación de muestras .............................................. Una muestra preciosa – El Líquido cefalorraquídeo ............................ 02 06 08 12 14 16 18 20 22 24 26 III Contenidos Una muestra que está casi siempre disponible – Orina y saliva como muestras diagnósticas .......................................... ¿Plasma o suero? – Diferencias a considerar ...................................... ¡Saque un tubo violeta! – Aditivos y códigos de color ........................ Transporte y almacenamiento Envíeme una muestra – Efectos de tiempo y temperatura durante el transporte .......................... Transporte de muestras – Reglamentación legal para el envío de muestras ................................ Como mantener una muestra «fresca» – El almacenamiento de muestras en el laboratorio .............................. Preparación de las muestras para su examen ¿Qué ha de hacerse a la llegada de una muestra? – Procesado, centrifugación y distribución de la muestra ........................ ¿Modo continuo o en serie? – Flujo de trabajo preanalítico y robótica ............................................ Aspectos de seguridad durante la fase preanalítica – La eliminación de muestras, agujas, tubos y productos químicos .......... Aspectos especiales de cada tipo de examen de laboratorio clínico ¿Qué se necesita antes de una transfusión de sangre? – Aspectos especiales en inmunohematología ...................................... ¿Por qué un tubo especial para los exámenes de la coagulación? – Aspectos especiales en hemostasiología ............................................ ¡Las células sanguíneas son sensibles! – Aspectos especiales de las mediciones hematológicas ........................ ¿Todo esto a partir de una gota de sangre? – Aspectos especiales en las mediciones bioquímicas ............................ ¿Tubos especiales para las magnitudes hormonales? – Factores preanalíticos en los procedimientos inmunoquímicos .............. Las células de la sangre pueden proporcionar información importante – Aspectos especiales en los exámenes celulares .................................. Como manejar genes – Aspectos especiales en los exámenes de biología molecular ................ Cuando los gases se evaporan – Aspectos especiales para los gases en sangre y el ion calcio................ 28 32 34 36 38 40 42 44 46 50 52 54 56 58 60 62 66 IV Contenidos El momento adecuado para los fármacos… – Aspectos especiales en la monitorización farmacoterapeútica .............. Interferencias exógenas y endógenas ¿Pueden utilizarse las muestras turbias? – Efectos de la lipemia ...................................................................... Un caso difícil – Dificultades con anticuerpos endógenos ............................................ La muestra de suero está rojiza – El efecto de la hemólisis .................. ¿Tiene el laboratorio que conocer toda mi medicación? – Mecanismos y tratamiento de las interferencias por medicamentos ...... ¿Todo bajo control? – Garantía de la calidad de la fase preanalítica .................................. Referencias ...................................................................................... Glosario ...................................................................................... Índice .......................................................................................... 68 72 74 76 78 80 84 92 97 MICROTAINER, SAFETY LOK y SAFETY FLOW son marcas registradas de Becton Dickinson and Company V Prefacio E n general, los resultados de los exámenes de laboratorio clínico constituyen un indicador más sensible del estado de salud de un paciente que lo que el propio paciente es capaz de contar sobre como se siente. Esto ha impulsado un interés creciente sobre el uso de los exámenes de laboratorio clínico en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Las principales decisiones sobre el tratamiento de un paciente se están tomando a partir de pequeños cambios en los datos de laboratorio clínico. Así, la decisión de cambiar la dosis de un fármaco de un paciente se toma, frecuentemente, a partir de su concentración en el plasma. Los laboratorios clínicos son conscientes desde hace tiempo de que muchos factores no relacionados con la enfermedad pueden afectar los resultados de los exámenes de laboratorio clínico. Estos incluyen, el efecto potencial de los fármacos, bien a través de un efecto sobre la función fisiológica de diversos órganos, o bien, a través de interferencias con un procedimiento de examen. Mientras que el especialista de laboratorio clínico es consciente de la posibilidad de una interferencia analítica, los médicos clínicos son, en su mayor parte, ignorantes de estos efectos y de los recursos disponibles para ayudar a interpretar correctamente los resultados del examen. Cuando esta información no se da en el informe de laboratorio clínico, los médicos clínicos pueden mal interpretar los resultados del examen y tomar una decisión inadecuada con sus pacientes. Las decisiones clínicas basadas en los resultados de los exámenes de laboratorio clínico se toman correctamente solamente cuando las condiciones bajo las cuales se ha recogido la sangre u otras muestras, están adecuadamente identificadas y normalizadas, o cuando se reconoce y se tiene en cuenta la carencia de normalización, al comparar con los valores previos de ese examen. Mientras los especialistas del laboratorio clínico conocen los conceptos de variación intra - e interindividual y cómo afectan a los datos de laboratorio, muchos de sus colegas no están familiarizados con la mayoría de ellos, excepto las causas más obvias de diferencias en los valores de magnitudes biológicas, tales como el género y la edad. Es importante un conocimiento adecuado sobre la variación intraindividual de los valores de una magnitud biológica, si se han de tomar decisiones clínicas apropiadas sobre un conjunto de datos seriados. Los nuevos conceptos de diferencias críticas o cambios de referencia son ahora importantes. Para una interpretación apropiada de las, típicamente, pequeñas diferencias entre los valores de las magnitudes biológicas obtenidos a partir de muestras sucesivas de pacientes, las variables que afectan los valores de la magnitud biológica han de ser normalizadas allí donde sea posible, pero primero han de identificarse las variables pertinentes. Estos son los puntos que impulsan la necesidad de revisar todos los factores relativos a las variables preanalíticas. La publicación de este libro es, por tanto, particularmente oportuna. Los autores esperan llegar a un público más amplio que los especialistas de laboratorio clínico, quienes probablemente son los que están más familiarizados con muchos de los factores que afectan los resultados de los exámenes del laboratorio clínico. Desde 1956, cuando Roger Williams publicó sus estudios pioneros sobre las diferencias entre las personas en un libro titulado «La individualidad bioquímica», los fisiólogos han estado interesados por las diferencias entre las personas. Ahora que tenemos un conocimiento más amplio de la influencia genética sobre el comportamiento y la fisiología humana y una mayor necesidad de extraer más información a partir de cambios pequeños en los valores de las magnitudes biológicas, la publicación de un nuevo libro sobre las variables preanalíticas que contribuye al conocimiento de la variabilidad intra - e interindividual, es a la vez oportuna y bienvenida. Este libro está destinado, no exclusivamente a especialistas en ciencias del laboratorio clínico sino también a médicos, enfermeras y todos aquellos involucrados en la cadena de sucesos que van desde la decisión de solicitar un examen de laboratorio clínico hasta la interpretación de sus resultados. La aplicación apropiada de la información contenida en este libro debería conducir a un menor número de exámenes de laboratorio clínico innecesarios, a reducir los costos y a una mejor comprensión de los resultados. Filadelfia, Abril 1996 Donald S.Young M.D., Ph.D. VII Sueño y realidad Se encuentra un nuevo paciente con diabetes mellitus La Sra. Haseltine es una mujer de 56 años que vive en un área rural. Consulta a su médico de familia porque durante las dos últimas semanas ha estado orinando con más frecuencia de la habitual. También, ha disminuido su peso corporal, aunque esta bebiendo más refrescos que nunca. El médico obtiene un resultado positivo para la glucosa en orina mediante una tira reactiva. Usando un «glucómetro», mide la concentración de glucosa en una muestra de sangre de la yema del dedo, obtenida por punción con una lanceta. La primera gota de sangre se limpia con una gasa. En la siguiente gota, se mide la concentración de glucosa con el aparato, un proceso que dura unos 30 s. El resultado es de 15,6 mmol/L (280 mg/dL), muy por encima del límite superior del intervalo de referencia. A la Sra. Haseltine se le informa que puede tener diabetes mellitus y se remite al especialista en diabetes para el día siguiente. traen al paciente dos muestras de sangre de la vena antecubital en tubos de vacío, uno, con un tapón de color violeta, conteniendo EDTA, el otro, con un tapón verde, conteniendo heparina. Se informa a la Sra. Haseltine que tiene diabetes mellitus de tipo 2 y que tendrá que seguir una dieta con el fin de controlar su enfermedad. Se le invita a telefonear el día siguiente para obtener información sobre sus resultados de laboratorio y para obtener consejo adicional. Entretanto, la muestra de sangre con heparina se ha centrifugado para separar el plasma de los elementos celulares. Ambos tubos se envían al laboratorio clínico por mensajero, en un recipiente especialmente diseñado para guardar las muestras a temperatura constante. El laboratorio recibe las muestras junto con los datos del paciente y la hoja de petición con las mediciones solicitadas: fracción de hemoglobina A1c; concentración de las diferentes células sanguíneas de la muestra de sangre con EDTA; concentraciones de ion potasio y creatininio en el plasma, que ha sido separado de las células sanguíneas, del tubo que contiene heparina. El técnico de laboratorio identifica todas las muestras comparando el nombre y el número del código de barras con los de la hoja de petición. Entonces introduce la petición en el sistema informático del laboratorio. Las muestras se ponen en los analizadores con lectores de códigos de barras para su identificación y la realización de las mediciones solicitadas. Se toma una alícuota de la muestra de sangre con EDTA después de haberse mezclado lentamente durante 3 min sobre un agitador de rodillos para la medición de la fracción de hemoglobina A1c por cromatografía. El informe de laboratorio clínico, mostrado en la Tabla 1- 1 , se envía al especialista en diabetes a la mañana siguiente. La Sra. Haseltine se presenta en el hospital de su localidad con un informe del diabetólogo informando al médico con todos los exámenes de laboratorio clínico realizados La muestra adecuada para el examen adecuado en el momento adecuado El diabetólogo confirma el resultado obtenido por el médico de familia utilizando una muestra de sangre capilar tomada 1 h después del desayuno. A la mañana siguiente (después de 12 h de ayuno), se ex- Fig. 1-1 02 Un caso introductorio y los resultados obtenidos. Después de dos de semanas de tratamiento, la Sra. Haseltine ha aprendido a controlar su concentración de glucosa en la sangre usando un pequeño «glucómetro». No necesitó ningún tratamiento adicional en los siguientes años. Tabla 1- 1 Informe de laboratoro clínico 13 de julio 1994 Resultado del paciente 8,5% 9,0 mmol/L 3,6 mmol/L 88 mmol/L (1,0 mg/dL) Hora 10:00 Intervalo de referencia 3,5 – 6,0 7,4 – 9,3 3,5 – 4,5 < 97 Haseltine, Elsa Hb(San)–Hemoglobina A1C; fr. sust. San–Hemoglobina (Fe); c. sust. Srm–Ion potasio; c. sust. Srm–Creatininio; c. sust. Ella siente nauseas mientras va consumiendo lentamente la bebida. Mientras espera a la enfermera, decide no beberla toda y vacía la bebida restante en el lavabo del cuarto de baño. Por supuesto, no informa esta incidencia a la enfermera cuando vuelve para tomar una muestra de sangre capilar una y dos horas después de la primera muestra. Cuando el médico estudia los resultados (Tabla 1- 2 ), ve que las concentraciones de glucosa después de la primera y segunda hora no son muy diferentes. El diabetólogo, incapaz de llegar a un diagnóstico, requiere al paciente para que al día siguiente se le extraigan dos muestras de sangre venosa, una en un tubo con tapón color violeta y otra en tubo con tapón verde. Los tubos se envían a un laboratorio clínico en automóvil. Al día siguiente se reciben por fax los resultados mostrados en la Tabla 1- 3 ), junto con los valores de referencia para cada magnitud bioquímica. El valor de la concentración de glucosa es ahora normal, el de ion potasio elevado y la fracción de hemoglobina A1c, un indicador del valor medio de la concentración de glucosa en la sangre, con una elevación propia de diabéticos. El diabetólogo, preocupado por el valor alto de la concentración de ion potasio, envía al paciente a una clínica. Esta institución diagnostica que el paciente tiene diabetes mellitus de tipo 2, basándose en sus resultados de laboratorio. Tabla 12 Fig. 1-2 Esto es lo que puede suceder en la realidad. La Sra. Haseltine va al médico de familia con los mismos síntomas en las mismas condiciones anteriores. En contraste con el resultado positivo de la tira reactiva para glucosa en orina, la concentración de glucosa en el plasma está cercana a los límites de referencia ((6,7 mmol/L)). El médico de familia, para jugar sobre seguro, envía nuevamente el paciente al diabetólogo. Una semana después, la Sra. Haseltine es llamada para una prueba de tolerancia a la glucosa. La única advertencia que se le da es que debe ayunar la noche anterior a la prueba. Sin embargo, la Sra. Haseltine se despierta tarde, y pierde su cita de la mañana. Llega al consultorio del diabetólogo al mediodía, habiendo tomado un tentempié por el camino. Se pone nerviosa cuando la enfermera le ofrece la bebida con la sobrecarga de glucosa después de tomarle una muestra de sangre en ayunas. Resultados en la consulta del diabetólogo: prueba de tolerancia a la glucosa Haseltine, Elsa 12 Julio de 1994 – 2 p.m. 8,9 mmol/L 6,1 mmol/L 6,7 mmol/L cSan–Glucosa; c. sust. (basal) cSan–Glucosa; c. sust. (1 h post-ingesta) cSan–Glucosa; c. sust. (2 h post-ingesta) 03 Sueño y realidad Fig. 1-3 Tabla 1- 3 Informe del Laboratorio privado Haseltine,Elsa – Resultado del paciente 8,5 % 8,4 mmol/L 5,8 mmol/L 88 mmol/L 5,8 mmol/L 13 Julio1994 15:00 h Intervalo referencia 3,5 – 6,0 7,4 – 9,3 3,5 – 4,5 < 97 3,9 – 6,1 Hb(San)–Hemoglobina A1c ; fr. sust. San–Hemoglobina (Fe); c. sust. Srm–Ion potasio; c. sust. Srm–Creatininio; c. sust. Srm–Glucosa; c. sust. los depósitos de glucógeno del hígado. Además, la Sra. Haseltine tomó un tentempié camino de la consulta del médico, porque tenía hambre. Ella no informó de esto al médico o la enfermera, porque no era consciente de la posible influencia de esta comida. Por la misma razón, no informó de que no había consumido toda la solución de glucosa, lo que condujo a una disminución, más que a un aumento, de la concentración de glucosa en la sangre después de una hora. El «incremento» a la segunda hora puede haberse debido o a la variación del procedimiento o a las reacciones metabólicas del atardecer. Normalmente, una prueba de tolerancia de glucosa se realiza por la mañana, por tanto, los valores de referencia son válidos únicamente para la mañana. Se debe efectuar bajo condiciones normalizadas, tal y como recomiendan los grupos de expertos nacionales e internacionales. ¿Que les sucedió a las muestras de la Sra. Haseltine? Indudablemente, la Sra. Haseltine estaba en un estado diabético. ¿ Por qué entonces la concentración de glucosa de la sangre en ayunas era casi normal? Respuesta: El ayuno puede producir valores cercanos a los fisiológicos en los diabéticos de tipo 2. En este caso, la enfermera tomó la primera gota de sangre de una punción dactilar después de exprimir el dedo para obtener sangre suficiente. ¿Por qué estaba elevada la concentración de ion potasio y no la de glucosa en la muestra de sangre venosa? Respuesta: La muestra se transportó en contacto con las células durante aproximadamente 2 h, en un automóvil sin aire acondicionado en un día caluroso. Esto ocasionó que las células de sangre metabolizaran la glucosa y liberaran ion potasio, cuya concentración es aproximadamente 40 veces mayor en las células que en el plasma. Esta influencia in vitro hace que la sangre sin ningún tipo de tratamiento no sea adecuada para la medición de la concentración de glucosa. La concentración de ion potasio únicamente puede medirse de forma fidedigna si el plasma se separa oportunamente de las células. Todos estos errores podrían haber sido evitados si la fase preanalítica hubiera sido estrictamente controlada. La Sra. Haseltine habría sido diagnosticada mucho antes, con menos estrés, y con mucho menor coste económico. El propósito de este libro es incrementar la conciencia sobre la importancia de todos ¿ Por qué el resultado de la prueba de tolerancia a la glucosa no fue concluyente? Respuesta: El primer resultado está relacionado con un paciente con estrés, lo que conduce a un aumento de la concentración de glucosa en el plasma debido a la glucosa que está siendo liberada desde 04 La importancia de la fase preanalítica los pasos de la fase preanalítica, incluyendo la preparación del paciente, la toma de muestras, el transporte y el almacenamiento de las mismas. En cada capítulo se explican las posibles variables preanalíticas con respecto a los mecanismos, efectos y acciones preventivas destinadas a impedir una mala interpretación de los resultados de laboratorio clínico. En estos capítulos, las advertencias se dan en rojo y las recomendaciones en verde. Al igual que in vivo los mecanismos de la enfermedad y las influencias biológicas pueden cambiar la concentración de los componentes en estudio, los cambios in vivo han de separarse, en los experimentados por la magnitud medida y los producidos por la interferencia del procedimiento utilizado para la medición de la misma. Estas definiciones son importantes, porque solamente estos últimos pueden evitarse por la utilización de un procedimiento de medida más específico. Se remite al lector interesado a la bibliografía resumida en las páginas 84-91 así como también al glosario que define todos los términos especiales usados en este libro (p. 92). Las influencias intrínsecas tales como raza, género y edad pueden afectar las magnitudes bioquímicas y hematológicas. Estas variables son características individuales y, por tanto, no sujetas a cambios. Muy frecuentemente, los factores intrínsecos y externos son difíciles de distinguir. El tratamiento óptimo del paciente y sus muestras se define como el «patrón de oro» 05 Algo inevitable Edad La edad puede afectar las concentraciones de ciertos componentes de la sangre y de la orina después del nacimiento, durante la adolescencia o en la vejez (Fig. 2-1). La concentración de eritrocitos en la sangre y, por tanto, la concentración de hemoglobina son mucho más altos en los neonatos que en los adultos. Durante los primeros días siguientes al nacimiento, el incremento de la presión parcial de oxígeno arterial provoca la degradación de los eritrocitos. El aumento resultante en la concentración de hemoglobina en el plasma conduce a su vez a concentraciones elevadas de bilirrubina en el plasma. Dado que la función del hígado (aquí en particular la glucuronización) no está totalmente establecida en los neonatos, se observan concentraciones de bilirrubina en el plasma aumentadas. Las concentraciones de urato en el plasma de los neonatos están en un intervalo parecido al de los adultos. Sin embargo, durante los días siguientes al nacimiento, se observa una disminución significativa. Otros ejemplos de magnitudes dependientes de la edad incluyen la concentración catalítica de fosfatasa alcalina en el plasma (que presenta picos durante la fase de crecimiento, reflejando la actividad osteoblástica del hueso) y las concentraciones de colesterol y colesterol de LDL en el plasma. Además de por la edad, las magnitudes citadas están µkat/L 13 mmol/L 8 7 urato 200 100 140 100 60 20 nacimiento 2 4 6 bilirrubina 160 influidas por el género. Estas diferencias de género cambian a su vez en función de la edad. Raza La Fig. 2-2 ilustra ejemplos de magnitudes que son afectadas por la raza. Los estadounidenses de raza negra de ambos génecreatina-cinasa µkat/L α-amilasa µkat/L 5 3 3 + + + + La influencia de la raza sobre las concentraciones de creatina-cinasa, α-amilasa en el plasma y de los granulocitos en la sangre. P = pancreática S = salival S S P granulocitos x109/L 4 S 3 w P británicos hispanos asiáticos indios americanos asiáticos blancos P Fig. 2-1 Dependencia de la edad de diversos substratos y actividades enzimáticas (5,26). La concentración catalítica de fosfatasa alcalina se midió a 30 °C w g/L µmol/L 200 hemoglobina fosfatasa alcalina 300 10 6 + 5 colesterol 7 4 3 3 + + 2 1 25 colesterol de LDL + colesterol de HDL 35 45 55 años 6 8 1012141618 15 días años ros tienen significativamente disminuida la concentración de leucocitos en la sangre comparada con los de raza blanca. Esta diferencia se explica fácilmente por una reducción de la concentración de granulocitos. En contraste, la fracción de volumen de los eritrocitos («hematocrito») y las concentraciones de hemoglobina y linfocitos son casi idénticas en ambos grupos (76). La concentración de monocitos en los de raza blanca excede la de los de raza negra (7). Se ha observado una diferencia importante en la actividad o concentración catalítica de creatina-cinasa en el plasma para ambos géneros entre personas negras y blancas. Esta diferencia no es debida a diferencias en la edad, la altura o la masa corporal (66). Se ha establecido una diferencia sustancial en la concentración catalítica de la α-amilasa en el plasma entre los antillanos y los nativos británicos. Basándonos en el valor umbral generalmente aceptado, el 50 por ciento de antillanos tenían la concentración catalítica de la α-amilasa en el plasma elevada (183). Se han informado diferencias raciales significativas para concentraciones de cobalaminas (vitamina B-12) 06 negros blancos negros Influencia de la edad, el género, la raza y el embarazo (1,35 veces más altas en personas de raza negra) (155) y lipoproteína(a) en el suero (concentraciones 2 veces más altas en negros que en blancos). En este contexto, es notable, que ni la ateroesclerosis ni la mortalidad es más alta en personas de raza negra con una concentración de lipoproteína (a) en el plasma alta (60). Género Al igual que en muchos aspectos macroscópicos y patrones hormonales específicos del género, pueden encontrarse diferencias en las magnitudes bioquímicas y hematológicas (Fig. 2-3). En pacientes mayores de 65 años desaparecen las diferencias, debidas al género, en las concentraciones de hierro en el suero. Otros ejemplos de diferencias debidas al género son las concentraciones de creatina-cinasa y creatininio en el plasma. Estas concentraciones dependen de la masa muscular que es, en general, mayor en los varones. Ciertas actividades atléticas que den como resultado un aumento de masa muscular pueden limar esta diferencia (ver p. 9-10). triglicérido creatina-cinasa γ-glutamiltransferasa bilirrubina alanina-aminotransferasa creatininio mioglobina urato urea amonio aspartato-aminotransferasa hemoglobina fosfatasa ácida eritrocitos aminoácidos fosfatasa alcalina colinesterasa hierro glucosa colesterol de LDL albúmina immunoglobulina G colesterol proteína reticulocitos apolipoproteína AI cobre prolactina colesterol de HDL 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Embarazo Cuando se interpretan resultados de laboratorio en una paciente embarazada, es necesario tener en cuenta la semana gestacional en que fueron tomadas cada una de las muestras. En el transcurso de un embarazo normal, el volumen medio de plasma aumenta desde aproximadamente 2600 mL a 3900 mL, con un cambio relativamente pequeño en las 10 primeras semanas de gestación, y un subsiguiente aumento progresivo hasta la semana 35, momento en que los valores se estabilizan. La Tabla 2- 1 describe el mecanismo esencial de los cambios en el plasma durante el embarazo. El volumen de orina también puede aumentar fisiológicamente por encima de un 25 % en el tercer trimestre. Hay un aumento fisiológico del 50 % en la velocidad de filtración glomerular en el último trimestre. Los cambios conocidos que tienen lugar durante el embarazo en la producción hormonal y en las concentraciones de las hormonas de la fertilidad en el plasma van acompañados por cambios en la concentración de diversos componentes, p. ej. las hormonas tiroideas, metabolitos, electrólitos, proteínas (especialmente las proteínas de fase aguda) y algunos lípidos, enzimas y activadores e inhibidores de la coagulación o la fibrinolisis de reconocido valor diagnóstico. La eritrosedimentación se eleva hasta cinco veces. Diferencias entre hombres y mujeres relativas a los valores medios en mujeres como se observan en (26) Tabla 2- Mecanismos que cambian los valores de algunas magnitudes biológicas durante el embarazo Mecanismo Ejemplos 1 Inducción Incremento de las proteínas de transporte en el plasma Hemodilución Incremento del volumen corporal y del metabolismo Deficiencias relativas a mayores requerimientos Incremento de proteínas de fase aguda Srm–Fosfatasa alcalina; c. cat. Pla-Factor VII de la coagulación; c. sust. arb. Srm–Tiroxina; c. sust. - Srm–Triglicérido, c. sust. Srm–Cobre; c. sust. - Srm–Ferroxidasa; c. masa Srm–Proteína; c. masa - Srm–Albúmina; c. masa Pac(Uri)–Excreción de hidroxiprolina; caudal sust. (24 h) Glo–Depuración de creatininio; caudal sust. (24 h) Srm–Hierro; c. sust. Srm–Ferritina; c. masa San–Eritrosedimentación; long. 07 Hábitos variables Fig. 3-1.Variación (%) de la concentración de diferentes componentes del plasma después de una comida normalizada (172) La Dieta La dieta y la ingestión de líquidos son dos de los principales factores que influyen en varias magnitudes bioquímicas. Desde un punto de vista práctico, se debería distinguir entre efectos agudos y aquellos obser- w triglicérido 50% aspartato-aminotransferasa bilirrubina fosfato glucosa alanina-aminotransferasa ion potasio urato, proteína, albúmina, calcio, urea, ion sodio, colesterol después de una comida normalizada con un aporte energético de 3 kJ antes Fig. 3-2 Variación de la concentración en el plasma de diversos componentes después de 40-48 h de ayuno (91). *Punto de partida después 14 h de ayuno w vados durante un período más largo. La pregunta crítica en la actividad diaria es sí una comida normalizada afecta las magnitudes biológicas. La Fig. 3-1 muestra el porcentaje de cambio en los valores de diferentes magnitudes como una función de la ingestión de alimentos (172). Por su irrelevancia clínica los efectos del 5% y menores pueden despreciarse. Por lo tanto, las to- mas de muestras para la medición de estas magnitudes no requieren un ayuno previo estricto. El alcance de las alteraciones inducidas por la alimentación en las magnitudes depende de la composición del alimento y del tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y la ingestión alimentaria. Por ejemplo, una dieta rica en grasas conduce a un aumento de la concentración de triglicérido en el suero (147). En contraste, se observan concentraciones elevadas de amoníaco, urea y urato durante una dieta rica en proteínas y nucleótidos. Los cambios que ocurren después de una ingestión normalizada de glucosa (417 mmol (75 g)) son diagnósticamente útiles en la prueba de tolerancia a la glucosa. Por otra parte la desnutrición y el ayuno pueden alterar las magnitudes de manera clínicamente relevante. Las reducciones de las concentraciones de prealbúmina y proteína enlazante de retinol en el plasma son indicadores tempranos de una dieta pobre en proteínas. En la Fig. 3-2 se resumen algunas alteraciones de magnitudes bioquímicas, inducidas por un ayuno de unas 48 hs. La acidosis metabólica con una disminución del pH y de la concentración de hidrogenocarbonato en el plasma resulta en un aumento en ácidos orgánicos, principalmente los cuerpos cetónicos (acetona, ácido acetoacético, ácido 2-hidroxibutírico). cambios en % El ayuno Los cambios en los valores de las magnitudes inducidos por periodos de ayuno prolongado (4 semanas) se muestran en la Fig. 3-3. Las concentraciones de proteína, colesterol, triglicérido, apolipoproteínas y urea en el plasma se reducen. En contraste, las concentraciones de creatininio y urato en el plasma se elevan. Este último, debido a la reducción de la depuración de urato como resultado de una cetonemia (33). Es evidente que los periodos de ayuno prolongado se asocian estrechamente con un gasto reducido de energía; de ahí, como resultado, se reducen las concentraciones de tiroxina en el plasma y, en mayor extensión, las de triiodotironina. Aparte de tales alteraciones, la excreción urinaria de diversos componentes 30x ß-hydroxibutirato* 10x acetoacetato* 5x ácidos grasos libres piruvato*, lactato* glicerol glucagon insulina 1x 8 Factores que pueden ocasionar variaciones (dieta, ayuno, ejercicio, altitud) se ve afectada, de igual manera, por periodos prolongados de ayuno. Se incrementa la excreción urinaria de amoníaco y creatininio mientras que se reduce la de urea, calcio(II) y fosfato (196). Los cambios producidos en los valores de las magnitudes biológicas por largos periodos de ayuno son similares a los observados tras procedimientos quirúrgicos o en pacientes con un estado catabólico. A fin de eliminar las variaciones en los hábitos de bebida y excreción de agua, es mejor medir la excreción en 24 h de los diversos componentes urinarios que medir la concentración de esos componentes en una muestra de orina tomada en cualquier momento, aunque sea la de primera hora de la mañana. -60 ion sodio ion potasio calcio cloruro proteína albúmina glucosa urato urea creatininio colesterol triglicérido fosfatasa alcalina alanina-aminotransferase aspartato-aminotransferasa γ-glutamiltransferasa hemoglobina “hematocrito” pérdida de peso -40 desviación (%) 0 -20 20 40 60 Los mecanismos Los cambios pueden ser debidos, o bien al incremento en la reabsorción del componente en estudio (triglicérido, glucosa, aminoácidos), por un metabolismo intestinal o hepático de los metabolitos reabsorbidos (VLDL, urea, amoníaco) o a cambios reguladores debido a la privación o a la ingestión alimentaria (urato, γ-glutamiltransferasa, colinesterasa, tiroxina, proteína enlazante de retinol, cuerpos cetónicos). Recomendación A fin de evitar una mala interpretación de los resultados de laboratorio, se recomienda como un procedimiento normalizado la toma de muestras después de 12 h de ayuno y de baja actividad o reposo. na) ya almacenada en el músculo y, segundo, el ejercicio dinámico o isotónico de inferior intensidad y más larga duración (p. ej. correr, nadar, montar en bicicleta) que utiliza ATP producido por las rutas aerobia o anaerobia. Además, debería mencionarse el efecto del entrenamiento físico y la masa muscular. Los cambios agudos de los valores de algunas magnitudes durante el ejercicio son debidos a los cambios de volumen entre los compartimentos intravasales e intersticiales, a la pérdida de volumen por el sudor y a cambios en las concentraciones hormonales (p. ej. incremento en las concentraciones de adrenalinio, noradrenalinio, glucagón, somatotropina, cortisol, corticotropina en el plasma y disminución de la concentración de insulina en el plasma) (2, 150). Estos cambios en las componentes Fig. 3-3 Cambio (%) de la concentración de algunos componentes del plasma después de 4 semanas de ayuno (33, 195) Fig. 3-4 Aumento de las concentraciones de diversos componentes del plasma después de una carrera de maratón. La sangre se extrajo un día antes y 45 min después de la carrera (169) 1x ion potasio ion sodio fosfatasa alcalina calcio albúmina glucosa fosfato urato urea bilirrubina aspartato-aminotransferasa piruvato-cinasa creatina-cinasa 2x 3x 4x El Ejercicio Antes de considerar la influencia del ejercicio sobre las magnitudes bioquímicas, se tienen que distinguir dos tipos de ejercicio. Primero, el ejercicio estático o isométrico de duración breve e intensidad alta que utiliza la energía (ATP y fosfato de creati- 09 9 Hábitos variables concentraciones de hormonas en el plasma pueden provocar el aumento de la concentración de leucocitos en la sangre a más de 25 x 109/L y de la concentración de glucosa en el plasma. La Fig. 3-4 muestra los cambios en los valores de varias magnitudes inducidos por una carrera de maratón (169). La extensión del cambio depende de una variedad de factores individuales o ambientales (p. ej. grado de entrenamiento, temperatura del aire e ingesta de líquidos conteniendo electrolitos y glúcidos durante la carrera). Los cambios observados (p. ej. incremento de la concentración de albúmina en el plasma) pueden en parte atribuirse al cambio de volumen anteriormente citado desde el compartimento intravasal al intersticial o a la pérdida de volumen por sudoración. El incremento de la concentración de urato en el plasma es una consecuencia de la reducción de su excreción urinaria debida al aumento de la concentración de lactato en el plasma. El aumento de la concentración de creatina-cinasa en el plasma debido a la hipoxia depende de la preparación física, con un alto grado de variabilidad individual. El individuo menos adaptado físicamente es el que presenta el aumento más pronunciado de concentra- ción de creatina-cinasa en el plasma. El entrenamiento aumenta tanto el número como el tamaño de las mitocondrias, hecho que se asocia con un incremento de la capacidad del sistema enzimático oxidativo. Este efecto, a su vez, aumenta la capacidad del músculo para metabolizar glucosa, ácidos grasos y cuerpos cetónicos por rutas aerobias. Como consecuencia, aumenta la fracción catalítica de la creatinacinasa 2 mitocondrial a más del 8% del total de creatina-cinasa en el plasma sin evidencia de alteración de la función miocárdica. Los individuos bien entrenados tienen una fracción catalítica de creatina-cinasa 2 del músculo esquelético más alta que los no entrenados. Las concentraciones de otros componentes dependen asimismo de la masa muscular y de la condición de entrenamiento. Así, el creatininio en el plasma, el creatininio en la orina y la excreción urinaria de creatininio aumentan y la formación de lactato después del ejercicio disminuye en los atletas entrenados comparados con los atletas no entrenados. El ejercicio enérgico puede ocasionar que los eritrocitos u otras células sanguíneas sean excretados en la orina Estos cambios inducidos por el ejercicio, sin embargo, desaparecen comúnmente al cabo de unos días. 10 Factores que pueden ocasionar variaciones (dieta, ayuno, ejercicio, altitud) La Altitud Las concentraciones de algunos componentes de la sangre exhiben cambios significativos debidos a altitud respecto a las observadas a nivel del mar. Se observan aumentos importantes con la altura, por ejemplo, para las concentraciones en el plasma de proteína C reactiva (hasta un 65 % a 3600 m) y α2-globulina (hasta un 43 % a 5400 m), la fracción de volumen de los eritrocitos de la sangre («hematocrito») y la concentración de hemoglobina en la sangre (hasta un 8 % a 1400 m) y la de urato en el plasma. La adaptación a la altura tarda semanas y la vuelta a los valores a nivel del mar tarda días. Se encuen- tra una disminución importante en los valores, al incrementar la altitud, en los casos de la excreción urinaria de estriol, creatininio, depuración de creatininio (hasta el 50 % a 4200 m), la osmolalidad del suero, y las concentraciones de renina y transferrina en el plasma (204). 11 ¿Puedo tomar un café, fumar o beber antes de la extracción de sangre? Cafeína La cafeína se encuentra en muchos de los alimentos ingeridos diariamente. A pesar de su amplio uso, la influencia de la cafeína sobre diversas magnitudes biológicas no ha sido investigada en detalle. La cafeína inhibe la fosfodiesterasa y, por consiguiente, la degradación de AMP cíclico. El AMP cíclico a su vez promueve la glucogenolisis incrementando la concentración de glucosa en el plasma. Además, la concentración de glucosa en el plasma también se incrementa debido a la gluconeogénesis vía adrenalina. La activación de la triacilglicerol-lipasa lleva a incrementar hasta tres veces la concentración de ácidos grasos no esterificados en el plasma (111). La medición de la concentración de hormonas y fármacos unidos a la albúmina en el plasma está obstaculizada por el efecto de desplazamiento inducido por los ácidos grasos. Se ha encontrado que 3 h. después de la ingestión de 250 mg de cafeína las concentraciones de renina y de adrenalinio+noradrenalinio (catecolaminas) en el plasma están elevadas (148). Consecuentemente los estudios interesados en investigar estas magnitudes deberán tener en cuenta el consumo de cafeína. vertidora de angiotensina») en el plasma de los fumadores es el resultado de la destrucción de las células del endotelio pulmonar con una subsiguiente reducción en la liberación de peptidil-dipeptidasa A a la circula- Fig. 4-1 Desviación (%) de las concentraciones de componentes de sangre y otras magnitudes entre fumadores habituales y no fumadores, efectos crónicos (204) -40 -30 -20 -10 0 + +20+30+40+50+60 (%) 10 lipoproteína (a) peptidil-dipeptidasa A prolactina β-carotenoides fosfato de piridoxal selenio colesterol de HDL colesterol de LDL colesterol hematocrito VCM fibrinógeno cobre masa de eritrocitos cadmio plomo monocitos limfocitos neutrófilos antígeno carcinoembrionario w Efectos del tabaco El tabaco produce algunos cambios agudos y crónicos en las magnitudes biológicas, siendo los cambios crónicos más moderados. Incrementa las concentraciones de ácidos grasos, adrenalinio, glicerol, aldosterona y cortisol en el plasma (204). Estos cambios aparecen a la siguiente hora de haber fumado de 1 a 5 cigarrillos. El tabaquismo crónico afecta las concentraciones de leucocitos, lipoproteínas, algunas enzimas, hormonas, vitaminas, marcadores tumorales y metales pesados (Fig.4-1) (204). El mecanismo subyacente bajo estos cambios no ha sido totalmente dilucidado. En el humo del tabaco se encuentran un gran número de componentes piridínicos, ácido cianhídrico y tiocianato. Ellos pueden ser los responsables de los cambios de las concentraciones citadas por efectos directos o indirectos. Se cree que el descenso de la concentración catalítica peptidil-dipeptidasa A («enzima con- ción pulmonar o inhibición enzimática (61). La extensión de los cambios también depende de la cantidad, clase (cigarrillos, cigarros, pipas) y la técnica de fumar (con o sin inhalación). Además, los cambios inducidos por el tabaco están influenciados por la edad y el género (170). La Fig. 4-2 muestra las concentraciones de cotinina, tiocianato en el plasma y la fracción de carboxihemoglobina de la hemoglobina, usadas como marcadores para el seguimiento cuali y cuantitativo de los hábitos del tabaco. La cotinina tiene la ventaja de tener una mayor semivida (20-28 h) que la nicotina que es el componente del que deriva (12-15 min) (158). fracción de CO-hemoglobina en % 4 8 concentración cotinina µg/L 200 nada bajo moderado alto 400 CO-hb Fig. 4-2 Efecto del tabaco sobre diferentes componentes sanguíneos ocasionado por componentes del humo (111, 204) w cotinina tiocianato 100 200 concentración de tiocianato µmol/L 12 Estimulantes y drogas adictivas como factores de influencia biológica Etanol El consumo de etanol dependiendo de su duración y extensión puede afectar a gran número de magnitudes biológicas. Estas alteraciones son utilizadas en parte, para el diagnóstico y la monitorización terapéutica. Dentro de los cambios relacionados con el etanol se deben considerar separadamente los efectos agudos y crónicos. Los efectos agudos (dentro de las 2-4 h siguientes) del consumo de etanol son, en el plasma disminución de la concentración de glucosa e incremento de la de lactato debido a la inhibición de la gluconeogénesis hepática. El etanol es metabolizado a acetaldehido y luego a acetato. Esto incrementa la formación en el plasma produciendo una acidosis metabólica. La concentración elevada de lactato reduce la excreción urinaria de urato. Consecuentemente después de la ingestión aguda de etanol, la concentración de urato en el plasma aumenta (170). Los efectos a largo plazo de la ingestión de etanol incluyen un aumento en la concentración catalítica de las enzimas hepáticas en el plasma. El incremento de la concentración catalítica de γ-glutamiltransferasa está causado por inducción enzimática. Las concentraciones catalíticas de glutamato-dehidrogenasa, aspartato-aminotransferasa y alanina-aminotransferasa en el plasma aumentan debido a un efecto tóxico directo sobre el hígado (44). El incremento de formas desializadas de proteínas en la sangre (esto es, transferrinas deficientes en glúcidos) es debido a una inhibición de la glicación enzimática durante el procesamiento postranslacional de estas proteínas en el hígado. En el alcoholismo crónico la concentración de triglicérido en el plasma aumenta debido a un descenso en la ruptura de los triglicéridos del plasma. El incremento del volumen Tabla 41 -50 osteocalcina prolactina vasodepresiva cortisol PNA colesterol triglicérido aldosterona colesterol de LDL AVM VCM colesterol triglicérido cortisol alanina-aminotransferasa estradiol-17β adrenalinio noradrenalinio aspartato-aminotransferasa γ-glutamiltransferasa cambios en % +100 +200 efectos agudos efectos crónicos +260 +1000% Fig. 4-3 Efectos agudos y tóxicos de la ingestión de etanol sobre la concentración de componentes del plasma y otras magnitudes (93, 141, 204) entítico de los eritrocitos («volumen corpuscular medio») puede estar relacionado con un efecto tóxico directo sobre las células eritropoyéticas o con una deficiencia de folato (146). Los datos en la Fig. 4-3 no tienen en cuenta ni la dosis ni el tiempo de dependencia, que influyen tanto en los efectos crónicos como en los agudos. La diuresis aumentada también es un resultado del descenso en la liberación de vasopresina seguida por un incremento en la secreción de renina y aldosterona (12,93). Drogas adictivas Las drogas adictivas tales como anfetamina, morfina, heroína, cannabis y cocaína pueden influir en los resultados de las magnitudes biológicas. La morfina causa espasmos del esfínter de Oddi, elevando así las concentraciones de enzimas como la α-amilasa y triacilglicerol-lipasa. Los efectos biológicos de las drogas adictivas sobre algunas magnitudes biológicas se listan en la Tabla 4- 1 Incremento/descenso en el plasma 3. Heroína Incremento: presión parcial de CO2, concentraciones de tiroxina, colesterol, ion potasio (debido a rabdomiolisis grave). Descenso: presión parcial de CO2, concentración de albúmina. Incremento: concentraciones de ion sodio, ion potasio, urea, insulina, cloruro. Descenso: concentraciones de creatinino, glucosa, urato. Efectos biológicos de las drogas adictivas sobre algunas magnitudes biológicas (206) Droga adictiva Incremento: concentración ácidos grasos no esterificados. Incremento concentraciones de α-amilasa, triacilglicerol-lipasa, aspartato-aminotransferasa, alanina-aminotransferasa, bilirrubina, fosfatasa alcalina, gastrina, tirotropina y prolactina. Descenso: concentraciones de insulina, noradrenalinio, neurotensina y polipéptido pancreático. 1. Anfetamina 2. Morfina 4. Cannabis 13 ¿Cuándo se debe hacer el examen de laboratorio clínico? En la fase preanalítica deberían tenerse en cuenta los cambios ocasionados en las muestras debidos al factor tiempo. Tres son las cuestiones esenciales en este contexto: q puede ser el responsable de los resultados incorrectos que se obtuvieron para la prueba de tolerancia oral a la glucosa realizada por la tarde. Por esta razón, los intervalos de referencia se obtienen normalmente entre las 07:00 y las 09:00 de la mañana. El ritmo circadiano puede también estar influenciado por los µmol/L 300 250 200 150 100 Fig. 5-2 Variación diaria de las concentraciones de cortisol en el plasma (áreas sombreadas = período de sueño) ¿Cuándo se debería tomar una muestra? – Momento (hora) del día. – El tiempo transcurrido después de la última extracción. – El tiempo transcurrido desde la última comida. – El tiempo transcurrido después de la administración de medicación, etc. ¿Cuándo necesito los resultados relacionados con la muestra que se toma ahora? ¿Son comparables los resultados con los obtenidos en un momento diferente de los ritmos diarios, mensuales y anuales, bien, a partir del mismo paciente o bien, de una población de referencia? cortisol q q 50 0 0 6 12 18 24 h En aras de la claridad, podemos diferenciar entre el tiempo lineal, que viene del pasado al futuro, y el tiempo cíclico; ambos pueden influir los resultados de los exámenes de laboratorio clínico (Fig. 5-1). La influencia del ritmo circadiano (181) Hay determinados componentes plasmáticos cuya concentración tiende a fluctuar en el transcurso de un día (Tabla5- 1 ). Así, la concentración de ion potasio es más baja por la tarde que por la mañana, mientras que la de cortisol aumenta durante el día y disminuye por la noche (Fig. 5-2). El ritmo de cortisol Fig. 5-1 Influencia cronobiológica lineal y cíclica ritmos individuales en lo que concierne a las comidas, ejercicio y sueño. Estas influencias no deben confundirse con los cambios circadianos reales. En algunos casos, también tienen que considerarse las influencias estacionales. Así, la concentración de triiodotironina en el plasma es un 20 % más baja en verano que en invierno (67) mientras que la de calcidiol es más alta en el verano (135). Magnitudes biológicas que pueden cambiar durante el ciclo menstrual (204) Las magnitudes biológicas también pueden presentar cambios estadísticamente significativos debido a los cambios biológicos que ocurren durante el ciclo menstrual. Así, la concentración de aldosterona en el plasma es dos veces más alta antes de la ovulación que en la fase folicular. Asimismo, la concentración de renina en el plasma puede mostrar un incremento preovulatorio. Incluso la concentración de colesterol en el plasma presenta una disminución importante durante la ovulación. En contraste, las concentra- Influencia cronobiológica Lineal (ej. edad) Cíclica Diaria (circadiana) Estacional Biológica (ej. ciclo menstrual) 14 Momento adecuado para tomar la muestra Tabla 5- 1 Variaciones diurnas de algunas magnitudes biológicas (198) Máximo Mínimo Amplitud Magnitud (hora del día) (hora del día) (porcentaje de la media diaria) 9-12 2-4 6-10 5-8 5-8 18-20 4-6 2-6 2-4 18-24 9-12 2-5 12-4 0-4 21-3 21-3 5-7 18-20 12-16 8-12 4-8 2-5 30-50 60-80 150-200 180-200 180-200 0,8-1,0°C 30-40 60-80 30-40 60-80 50-120 Máximo Mínimo Amplitud (hora del día) (hora del día) (porcentage de la media diaria) 14-18 14-16 4-6 9-12 9-12 5-7 0-6 21-23* 2-4 20-2 8-12 2-4 23-1 12-16 2-5 2-5 10-12 10-12 1-21 20-24 7-13 23-3 50-70 5-10 60-80 50-120 50-120 80-100 120-140 300-400 30-50 5-15 10-20 Magnitud Pla–Adrenalino; c. sust. Pla–Aldosterona; c. sust. Pla–Corticotropina; c. sust. arb. Pla–Cortisol; c. sust. Uri–Cortisol; c. sust. Pac–Cuerpo; temp. San–Eosinófilos; c. núm. Pac–Execreción de orina; vol. (24 h) Pla–Fosfato; c. sust. Uria–Fosfato; c. sust. San–Hemoglobina; c. masa * Comienzo de la fase del sueño Pla–Hierro; c. sust. Pla–Ion potasio; c. sust. Uri–Ion sodio; c. sust. Pla–Noradrenalinio; c. sust. Uri–Noradrenalinio; c. sust. Pla–Prolactina; c. sust. arb. Pla–Renina; c. cat. Pla–Somatropina; c. sust. arb. Pla–Testosterona; c. sust. Pla–Tirotropina; c. sust. Pla–Tiroxina; c. sust. ciones de fosfato y de hierro en el plasma disminuyen durante la menstruación. ¿Por qué se ha de tomar la muestra de sangre 12 h después de la última comida? (37, 204) La concentración de diversos metabolitos de los alimentos pueden aumentar en la sangre venosa o alterarse debido a efectos hormonales posabsortivos. Otras magnitudes pueden alterarse por la turbidez producida por la quilomicronemia presente en las muestras de sangre posprandial. Para eliminar estas variables, se recomienda un período de 12 h de ayuno antes de la extracción de sangre para la medición de estas magnitudes (Tabla5- 1 ). haber tomado la muestra de sangre. Por otra parte, en la monitorización farmacoterapéutica (ver p. 68) el momento exacto de la toma de muestra es esencial para la interpretación correcta de la misma. Normas importantes para la elección del momento de la toma de muestra: q q q q q El momento adecuado con respecto a procesos diagnósticos y terapéuticos Diversos procedimientos diagnósticos pueden influir en los resultados de laboratorio. A fin de impedir esto, el momento de la toma de muestra tiene que organizarse para que se realice antes de los procedimientos diagnósticos interferentes. Los fármacos que interfieran sé deberán administrar después de Las muestras deberán tomarse entre las 07:00 y las 09:00 de la mañana. La toma de muestras deberá efectuarse 12 h después de la última comida. Las muestras deberían extraerse antes de que se realicen procedimientos diagnósticos y terapéuticos interferentes. En monitorización farmacoterapéutica, se considerará el pico después de la administración del fármaco y la fase de estado estacionario antes de la próxima dosis. Debe registrarse siempre la hora exacta de la toma de muestras en el documento apropiado. Pero: Una muestra tomada en el momento equivocado puede ser peor que no tomar ninguna muestra. q Una muestra cuyos resultados llegan demasiado tarde es una muestra derrochada. q 15 ¿Toma de muestras durante la terapia de infusión intravenosa? ¿Resultados de laboratorio inverosímiles después de una intervención diagnóstica y terapéutica? Las siguientes medidas diagnósticas y terapéuticas pueden inducir efectos sobre los exámenes de laboratorio tanto in vivo (frecuente) como in vitro (menos común) (64,78,195): q q q q q q q q q q q Las Intervenciones quirúrgicas Los cambios en las concentraciones catalíticas de enzimas en el plasma son frecuentemente tan grandes que su utilización como marcadores organoespecíficos no es posible. La elevación de la concentración de las proteínas de fase aguda (p. ej. proteína C reactiva, fibrinógeno) en el plasma al principio de la fase posoperatoria se acompaña de una disminución en la concentración de albúmina; esto no puede explicarse sólo por la hemodilución. En los primeros días del posoperatorio, son muy frecuentes las elevaciones transitorias de la concentración de urea en el plasma (hasta 10 mmol/L y la disminución de la de colesterol, mientras que la de creatininio permanece en el intervalo de referencia. Esto puede ser debido a la metabolización de proteínas subsiguiente a la cirugía del tracto gastrointestinal, así como también a la hemorragia del lumen intestinal, p. ej. en el caso de una úlcera por estrés. Intervenciones quirúrgicas Infusiones y transfusiones Punciones, inyecciones, biopsias, palpaciones, masajes de todo el cuerpo Endoscopía Diálisis Estrés físico (p. ej. ergometría, ejercicio, electroencefalograma) Pruebas funcionales (p. ej. prueba de tolerancia oral a la glucosa) Immunoescintigrafía Medios de contraste, fármacos Estrés mental Radiación ionizante Tabla 6- 1 Infusiones/transfusionescomo factores interferentes o contaminantes de los exámenes de laboratorio clínico Se afectan Tiempo de trombina Tiempo de reptilasa Factor von Willebrand Proteína plasmática Tendencia ↓ ↓ ↑ Infusión/Transfusión Dextrano Comentarios, mecanismo 5 – 10 s más lento Biuret, dependiendo del método (turbidez, floculación, coloración verdosa) Seudoaglutinación Falso positivo Urea plasmática Anticuerpos eritrocíticos γ-Globulina Electrolitos Glucosa Glucosa Fructosa Citrato (Transfusión de sangre!) Anticuerpos contra virus o bacterias Ion potasio, ion sodio, ion magnesio Glucosa plasmática Fosfato e ion potasio plasmáticos -Amilasa y bilirrubina plasmáticas Urato pH del plasma Pruebas de coagulación ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓↑ Contaminación Contaminación Insulina Hasta un 15% especial. en neonatos Efectos metabólicos Inhibición 16 Impacto de la secuencia de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Las infusiones y transfusiones La hemólisis y, por tanto, las concentraciones de ion potasio y de hemoglobina, así como también la cocentración catalítica de lactatodehidrogenasa en el plasma obtenido de la sangre conservada, aumenta con el tiempo de conservación del material transfundido. La contaminación de las muestras de laboratorio por soluciones de infusión intravenosa es la forma de interferencia preanalítica más común y frecuentemente más relevante en el hospital (121, 192, 207) (Tabla 6- 1 ). La sangre nunca deberá extraerse de una zona próxima al lugar de infusión. Las muestras deberán extraerse en el brazo opuesto. Se debería permitir que transcurriera un período de tiempo seguro después de la terapia de infusión (Tabla 6- 2 ). Tabla 62 La toma de muestras para las pruebas de coagulación desde catéteres heparinizados es particularmente crítica. Para métodos sensibles a la heparina («tiempo de trombina», «tiempo de tromboplastina parcial»), se recomienda desechar una cantidad de sangre equivalente a dos veces el volumen del catéter; la primera sangre tomada después de esto debería usarse para exámenes no hemostáticos y la sangre citratada obtenida a continuación utilizarse únicamente para la medición de magnitudes insensibles a la heparina: «tiempo de protrombina», «tiempo de reptilasa», concentraciones de fibrinógeno (método Clauss), antitrombina y monómeros de fibrina en el plasma. Es importante que antes de transferir la sangre al tubo que contiene la solución de citrato de trisodio no haya una pausa larga durante la cual se permita a la sangre «reposar» en el catéter. Recomendaciones para programar el horario de extracción de sangre con respecto al tipo de infusiones intravenosas Estrés mental La importancia del estrés mental sobre los resultados de laboratorio se subestima frecuentemente (la ansiedad ante la extracción de sangre, el estrés preoperatorio, etc.). Se ha observado un incremento en la secreción de aldosterona, angiotensina, catecolaminas, cortisol, prolactina, somatotropina, tirotropina, vasopresina y renina, y un incremento en las concentraciones de albúmina, fibrinógeno, glucosa, insulina, lactato y colesterol en el plasma (hasta 1,8 mmol/L bajo la tensión de un examen estudiantil). Infusión intravenosa Tiempo mínimo (horas), para la extracción de sangre después de finalizar la infusión Emulsión grasa intravensa 8 Soluciones ricas en glúcidos 1 Hidrolizados de aminoácidos y proteínas 1 Electrólitos 1 Se recomienda que se informe al laboratorio de cuando y qué tipo de infusiones se efectuaron y cuando se tomaron las muestras de sangre. Extracciones desde catéteres Si las muestras han de ser tomadas desde catéteres de infusión intravenosa e intraarterial, la cánula debe enjuagarse con solución salina isotónica en cantidad proporcional al volumen del catéter. Los 5 mL primeros de sangre deberán desecharse antes de la recolección de la muestra de sangre. 17 ¿La toma de muestras en posición horizontal o vertical? Postura Es un hecho bien conocido que la posición del cuerpo influye en las concentraciones de los componentes de la sangre. Este fenómeno está ocasionado por mecanismos diferentes. El primero, la presión de filtración efectiva (esto es, la diferencia entre la presión capilar y la presión osmótica coloidal en el plasma) aumenta en las extremidades más bajas cuando se cambia desde la postura horizontal a la vertical. Como consecuencia, el agua se mueve desde el compartimento intravascular al intersticial; reduciendo el volumen de plasma alrededor del 12 por ciento en individuos normales. Las partículas sanguíneas con un diámetro de más de 4 nm son retenidas por las membranas y no pueden acompañar este cambio de volumen. Un cambio desde la posición vertical a la horizontal conduce a una disminución en la presión efectiva de filtración y como consecuencia el cambio de volumen se produce en la dirección contraria (149). Fig. 7-1 Incremento (%) de la concentración de diversos componentes de la sangre cuando se cambia desde una posición horizontal a una posición vertical (42,106,195, 204) Un cambio en el volumen plasmático conduce a un cambio aparente de concentración en las células, macromoléculas y pequeñas moléculas enlazadas a proteínas. Otros cambios son debidos a la alteración de la presión sanguínea que a su vez causa la secreción de componentes vasoactivos. Por tanto, las consecuencias metabólicas de los cambios reguladores debido a cambios posturales pueden alterar la composición del fluido corporal. La mayoría de los componentes de baja masa molar no muestran cambios en sus concentraciones aparentes cuando se cambia desde la posición vertical a la horizontal. A causa del enlace parcial a proteínas, las concentraciones de ion calcio y ligado se ven afectadas de manera diferente. Mientras que la concentración de ion calcio es independiente de la postura, la de calcio(II) aumenta en un 5-10 por ciento cuando se cambia desde la posición horizontal a la vertical (145). En la Fig. 7-1. se muestran los efectos de la postura sobre la concentración de diversos componentes en sangre venosa antecubital. Como podía esperarse a partir del mecanismo descrito, la concentración de la mayor parte de los componentes celulares y macromoleculares de la sangre aumenta entre un 5 y 15 % comparado con la posición horizontal. Estos efectos pueden pronunciarse más en pacientes con tendencia a presentar edema (insuficiencia cardiovascular, cirrosis hepática). La reducción en el volumen de plasma induce una disminución en la presión sanguínea que a su vez conduce a un aumento de la secreción de renina, aldosterona, noradrenalinio y adrenalinio. Una caída en la presión sanguínea ocasiona un incremento en la secreción de péptido natriurético atrial que conlleva un incremento en sus concentraciones plasmáticas (175). Un ejemplo de los cambios metabólicos ocasionados por la influencia de la postura es la excreción urinaria de calcio(II) que aumenta durante periodos prolongados de reposo en cama (ver Fig. 12-2, p. 28). 10 hemoglobina leucocitos hematocrito eritrocitos calcio aspartato-aminotransferasa fosfatasa-alcalina immunoglobulina M tiroxina immunoglobulina G immunoglobulina A albúmina proteína apolipoproteína B colesterol colesterol de LDL triglicéridos colesterol de HDL apoliproteína AI 20 % de incremento 50 % de incremento aldosterona adrenalinio renina noradrenalinio 18 Efectos de la postura y torniquete El torniquete 10 ¿Qué sucede cuando un torniquete se mantiene puesto durante la extracción de sangre? Un torniquete se aplica comúnmente para facilitar la localización de la vena apropiada para la venopunción (ver p. 20). Usando una presión superior a la presión sistólica se mantiene la presión efectiva de filtración dentro de los capilares. Como consecuencia, el fluido y los componentes de baja masa molar se trasladan desde el espacio intravascular al intersticial. Las macromoléculas, los componentes unidos a proteínas y las células sanguíneas, no penetran la pared capilar por lo que su concentración aparentemente aumenta. La Fig. 7-2 muestra los cambios de las concentraciones de diferentes componentes (75). Las alteraciones de componentes de baja masa molar observadas después de 6 min de constricción están en un intervalo de ±3 % y, por tanto, dentro del intervalo de imprecisión interserial. Sin embargo, se ha demostrado que esa constricción de los músculos del antebrazo ocasiona un aumento en la concentración de ion potasio en el plasma. Las diferencias en la concentración de este componente en muestras tomadas ordinariamente y aquellas tomadas sin ejercicio de una vena superficial en el brazo opuesto eran de hasta 0,8 mmol/L. Las diferencias eran todavía mucho más pronunciadas cuando la sangre se extrajo de una vena profunda y el ejercicio fue muy intenso durante la extracción. Por lo tanto, durante la venopunción para la medición de la concentración de ion potasio, debería evitarse el ejercicio y seleccionarse una vena superficial (164). Una venostasis de 2 min no cambió la concentración de lactato en el plasma (media +2,2 %), pero disminuyó significativamente la de piruvato (media -18 %) (87). El alcance de los cambios en componentes de alta masa molar depende de la duración de la constricción. La Fig. 7-3, por ejemplo, muestra los cambios de la concentración catalítica de lactatodeshidrogenasa y de la concentración de proteína en el suero. Los mayores efectos 8 % de cambio 6 4 2 alanina-aminotransferasa creatina-cinasa bilirrubina lactato-deshidrogenasa γ-glutamiltransferasa albúmina fosfatasa alcalina proteína colesterol triglicérido aspartato-aminotransferasa calcio eritrocitos hemoglobina urato ion sodio 0 -1 -2 -3 antes después de 6 minutos con torniquete ion potasio cloruro, creatininio, urea, fosfato, leucocitos, glucosa se observaron dentro de los primeros 5 min, a partir de ahí, los cambios fueron poco importantes (45). Tiempos de constricción de 1 min seguidos de liberación del torniquete no tienen consecuencias sobre las concentraciones de los componentes del suero y los factores de coagulación del plasma (200). Fig. 7-2 Cambio (%) en la concentración en suero de diversos componentes después de un tiempo de aplicación de torniquete de 6 min (75) Fig. 7-3 Cambio en las concentraciones de proteína ( lactato-dehidrogenasa ( ) y de ) en el suero, durante un tiempo de aplicación de torniquete de 15 min (45) proteína (g/I) 90 85 80 1,8 75 70 1,7 lactato-deshidrogenasa (µKat/L) Al comparar resultados de laboratorio, los intervalos de referencia deberán obtenerse bajo condiciones idénticas con respecto a la posición del cuerpo (149). Se recomienda que la toma de muestra se lleve a cabo bajo condiciones normalizadas de posición del cuerpo. Cuando la toma de muestras de sangre es en la fosa antecubital, inserte la aguja dentro del 1er min después de la aplicación del torniquete. Evite el ejercicio durante la extracción. Libere el torniquete tan pronto como la sangre fluya dentro del primer tubo. Use el otro brazo, cuando haya de repetirse el torniquete. 2,0 0 2 5 10 15 min. 19 ¿Qué sitio se debe elegir para la extracción de sangre? El procedimiento de obtención de la muestra depende en gran medida del sitio de recolección, ya sea vena, capilar o arteria (171). Existen documentos específicos del Comité Nacional de Normas para el Laboratorio Clínico (NCCLS) estadounidense que detallan los procedimientos para la recolección de muestras de sangre por venopunción (121), punción cutánea (122) y punción arterial (123). Flebotomía Los pasos críticos de la flebotomía incluyen no solamente la preparación del paciente para la extracción de la sangre y la recolección apropiada de la muestra, sino también otros entre los cuales está la identificación apropiada del paciente. Esto evita confusiones entre pacientes y asegura la identidad de los mismos. La Fig. 8-1 muestra los pasos a seguir en la recolección de la sangre utilizando tubos de vacío para la extracción. • Identificación: Marque la hoja de petición con el número de paciente, el código de barras o el número del brazalete de identificación. • Posición: La posición del paciente (sentando o tendido) para la venopunción. • Materiales: Asegúrese de que el equipo necesario para la extracción de sangre (aguja, gradilla, tubos de vacío) está a la mano. • Inspección: Revise el brazo del paciente, seleccione una vena mientras que el paciente aprieta el puño con fuerza. • Desinfección: Limpie el lugar de venopunción. • Exposición de la vena: Aplique un torniquete. • Punción y recolección: Ver Fig. 8-1. • Mezclado: Mezcle la sangre en los tubos que contienen aditivos o activadores de la coagulación. • Prevención de hemorragias: Aplique una gasa al lugar de venopunción mientras retira la aguja. Aplique un vendaje al paciente en el lugar de la venopunción. • Eliminación: Deposite la aguja en una unidad de recolección y eliminación de residuos de seguridad. El orden de recolección de los tubos es importante cuando se recogen varios tubos de sangre (Tabla 8- 1 ). La calidad de la muestra: Examine si se han sobrellenado o no se ha introducido la cantidad suficiente de sangre. El sobrellenado de los tubos destinados a exámenes hematológicos puede ocasionar resultados incorrectos debido a la ausencia de una burbuja en el extremo superior que impedirá la mezcla apropiada de la muestra Fig. 8-1 Pasos en la recolección de muestras de sangre a Durante la punción, sostener la unidad completa (portatubos y aguja) entre el dedo índice y el pulgar de la mano derecha. b 15o d Retire el tubo con la mano derecha, apoyando el pulgar sobre una de las aletas del portatubos. Cambie la posición de las manos tan pronto como la aguja esté en la vena. Los dedos medio e índice se sitúan en las aletas del portatubos, mientras se presiona para introducir el tubo dentro del portatubos con el pulgar de la mano derecha. c La sangre es aspirada por vacío y fluye dentro del tubo (*) por sí sola. Libere el torniquete inmediatamente con su mano izquierda sosteniendo todavía el portatubos. Si han de sacarse múltiples muestras de sangre, inserte un segundo tubo y repita las operaciones desde el apartado b). e Homogeinice el tubo muy suavemente, invirtiéndolo varias veces para asegurar la mezcla apropiada de la sangre con el anticoagulante. f * Si la sangre no fluye en el tubo, se deberá girar ligeramente la aguja para excluir que esté ocluida por la pared interna de la vena. Sí la sangre sigue sin fluir puede ser que no haya encontrado la vena en la punción. Antes de retirar la aguja saque el tubo para preservar el vacío para una utilización posterior. Recomience las operaciones desde el apartado a). Nota: En todos los pasos anteriores (b a f) el flebotomista está utilizando guantes. 20 Flebotomía, punción arterial y toma de muestras desde catéteres sobre dispositivos mezcladores, como los agitadores de rodillos (139). Para la medida de ciertas magnitudes, la relación de anticoagulante a sangre es crítica (ver p. 52) Si se recogen múltiples tubos en la misma extracción (121), se recomienda el siguiente orden de llenado: Tabla 81 Recolectar dos veces la cantidad de sangre necesaria para los exámenes de laboratorio clínico solicitados. Toma de muestras de arteria Debe tenerse un cuidado especial cuando la sangre se toma de una arteria (123). Los sitios más comunes de punción arterial son la arteria femoral, la arteria braquial y la arteria radial. Otros lugares incluyen las arterias del cuero cabelludo en lactantes y las arterias umbilicales durante las primeras 24 a 48 h de vida. La punción arterial es necesaria cuando la sangre venosa no permita la medida de la magnitud deseada (p. ej. presiones parciales de los gases sanguíneos, pH del plasma arterial). La punción arterial puede realizarse simplemente por inserción de una aguja fina, biselada en una arteria. A esta aguja puede conectarse una jeringa, bien directamente, o a través de un tubo con un adaptador, tal como viene en una palomilla de infusión. La sangre arterial puede recogerse sin aspiración cuando se usan agujas del calibre 23 o mayores, dejando que la presión en la arteria bombee la sangre en la jeringa. Secuencia recomendada de recolección de diferentes muestras de sangre Sangre Suero Plasma Sangre Sangre/plasma Glucosa/lactato Rojo Rojo Azul Verde Violeta Gris 1. Cultivo de sangre 2. Tubo sin aditivos 3. Tubo con citrato 4. Tubo con herparina 5. Tubo con EDTA 6. Tubo con inhibitor Si en primer lugar hay que llenar un tubo de citrato con tapón azul destinado a las pruebas de coagulación, antes se debería de llenar un tubo de descarte de unos 5 mL para eliminar la posible contaminación por tromboplastina tisular proveniente del sitio de venopunción. ¿Qué cantidad de sangre se necesita? El volumen de sangre extraído de un paciente debería reducirse al mínimo posible para evitar que se pueda producir anemia en algún paciente. Se ha acuñado el término anemia investigacional para referirse a las pérdidas de sangre debidas a venopunciones repetidas. Frecuentemente, se saca demasiada sangre, como se evidencia en un estudio de la Clínica Mayo donde se informó que para extracciones ordinarias, se recogía un promedio de 45 veces el volumen requerido de muestra (¡intervalo de 2 a 102 veces!), mientras que, para micromuestras se recogía un promedio de 7 veces el volumen requerido de muestra (intervalo de 1 a 20 veces) (30). En un estudio anterior se informó que el 47% de los pacientes que requirieron transfusiones de sangre tenían unas pérdidas de eritrocitos relacionadas con flebotomías de más de 180 mL, una cantidad equivalente a 1 unidad de concentrado de eritrocitos (165). Toma de muestras con catéter El muestreo continuo o repetido de sangre arterial puede realizarse dejando una aguja permanente, cánula o catéter en la arteria o vena central. Debe tomarse especial cuidado en asegurar que no se forma ningún coágulo en el extremo o el lumen del catéter. Entre muestras, se debería utilizar un anticoagulante (preferentemente heparina) para enjuagar la aguja. Cuando la toma de muestras es con un catéter venoso, el tubo de coagulación que contiene citrato de trisodio debería llenarse después del tubo que contiene heparina. Los primeros mililitros de sangre, representando de1 a 2 volúmenes del catéter, deben ser descartados para evitar contaminación con el anticoagulante. 21 Obtención de sangre por punción cutánea Fig. 9-2 Microtainer TM lanceta SAFETY FLOW TM La punción cutánea es el procedimiento de elección si se ha de obtener una pequeña cantidad de sangre de niños. En adultos, la sangre capilar se usa para estudiar los gases de la sangre, la glucosa y el lactato. Hay diferencias entre la sangre capilar y venosa, especialmente en la prueba de tolerancia oral a la glucosa. La sangre obtenida por la punción cutánea se compone de una mezcla de sangre procedente las arteriolas, vénulas y capilares, y puede también estar diluida con fluido intersticial e intracelular. La composición relativa de la sangre obtenida por punción cutánea dependerá de variables tales como el flujo de sangre a la piel durante la recolección. El calentamiento del lugar de punción con anterioridad a la recolección de sangre es efectivo para «arterializar» la sangre obtenida en este tipo de punción (122). Los lugares para la obtención de sangre se ilustran en Fig.9-3. Incluyen la superficie palmar de la falange distal de cualquier dedo y la superficie plantar lateral o medial del talón (122). La punción del dedo no deberá realizarse en lactantes menores de 1 año ya que hay una cierta probabilidad de lastimar el hueso. Existe una relación lineal entre el volumen de sangre recolectado y la profundidad de penetración en el sitio de punción (4); por lo tanto, la lanceta debería seleccionarse según el sitio de punción y la cantidad de sangre necesitada (Fig. 9-1). 1 2 un solo uso w operación adecuada con pulsador 3 retracción automática de la hoja profundidad de penetración segura y uniforme 4 La profundidad de la incisión hecha en el talón de un infante es crítica ya que una punción más profunda de 2,4 mm sobre la superficie plantar del talón especialmente de niños muy pequeños puede dañar el calcáneo o hueso del talón. Esto puede evitarse con el uso de lancetas semiautomáticas desechables de flujo de seguridad (Fig. 9-2). Después de la selección del lugar de punción cutánea, y antes de realizar la misma, deberá limpiarse la zona con una solución acuosa de propanol-2 al 70 % (102). Después de secar el lugar con una gasa estéril para asegurar que el propanol-2 residual se ha eliminado (ya que de otra manera podría causar hemólisis), la punción cutánea deberá realizarse con una lanceta desechable. Debería evitarse el uso de otros desinfectantes para limpiar la zona de punción ya que podrían elevar incorrectamente los resultados de las concentraciones de urato, fosfato o ion potasio (189). La primera gota de sangre que fluye después de la punción cutánea deberá ser des- Fig. 9-1 Profundidad de penetración de la lanceta SAFETY FLOW TM de MicrotainerTM a b c hoja cuadrada 2,5 mm hoja aguda 1,9 mm micropunción 1,4 mm 22 La extracción capilar SÍ NO a) Reúna el material y prepare al paciente SÍ Fig. 9-3 Recolección de sangre capilar con un dispositivo típico de extracción de micromuestras SÍ b) Seleccione la zona, caliente, desinfecte y deje secar al aire (ver los ejemplos de zonas de elección arriba) c) Realice la punción: sujete con firmeza, aplique la lanceta SAFETY FLOW(tm). Empuje el émbolo y suelte. Retire la lanceta y deposítela en un contenedor para objetos cortantes. d) Enjuague la primera gota de sangre. Coloque el tubo en el lugar de la punción y canalice la sangre para que fluya por el centro del colector hacia el interior del tubo. No exprima la zona. 500 250 EDTA MAXI MINI 500 250 500 250 250 500 e) Llene el tubo de EDTA entre las marcas de 250 (L y 500(L. f) Empuje el tapón de cierre hasta oír un «click» g) Inmediatamente mezcle la muestra invirtiendo el tubo 10 veces. No agite cartada, retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisulares. Aplicando una ligera presión, pero sin exprimir el área alrededor del lugar de la punción, deberán recogerse las gotas de sangre que fluyen libremente, tocándolas con el borde del recolector y dejándolas fluir por capilaridad en el recipiente de micromuestras adecuado. La Fig. 9-3 ilustra una técnica típica de recolección de micromuestras. En el caso que las gotas no fluyan libremente desde el tapón colector al tubo de micromuestra, éste puede golpearse suavemente para facilitar el flujo de gotas de sangre en el tubo. Al terminar la recolección de sangre, deberá cerrarse el tubo firmemente. Los tubos que contienen aditivos deberán mezclarse bien después de la recolección de la muestra, invirtiendo suavemente el tubo aproximadamente 10 veces. La recolección de muestras de sangre en tubos capilares heparinizados destinados a las mediciones relacionadas con los ga- ses de la sangre debería hacerse después de calentar la zona de punción con una toalla empapada en agua corriente a una temperatura no mayor de 42 °C para conseguir la «arterialización» del lugar de punción. Los tubos capilares deben estar libres de burbujas de aire después de la recolección. Al concluir la recolección de la muestra, deberá presionarse la zona de punción con un algodón o compresa de gasa estéril y mantenerla en la zona hasta que deje de sangrar. Como una medida de seguridad, es aconsejable no aplicar vendajes adhesivos sobre la zona de punción de recién nacidos y niños pequeños, no solamente a causa de la irritación que el adhesivo puede ocasionar sino también debido a que el vendaje podría llegar a soltarse y ser tragado por el niño. Las lancetas desechables usadas para la punción cutánea deberán depositarse en un contenedor de seguridad resistente a la perforación, destinado a tal propósito. 23 ¿Confundió el laboratorio mi muestra? Fig. 10-1 Flujo de información durante un examen de labotatorio clínico en un hospital. SIH = Sistema informático del hospital SIL = Sistema informático del laboratorio Todas las personas involucradas en los procedimientos diagnósticos son conscientes del problema de la identificación de las muestras. La confusión en los nombres, peticiones, muestras o resultados de las pruebas de los pacientes puede tener serios efectos sobre el tratamiento del paciente y podría, por lo tanto, considerarse como una «mala praxis». Este capítulo resume brevemente la situación actual en la identificación de muestras y pacientes durante la fase preanalítica (13). el clínico solicita exámenes de lab. flebotomía en la sala Este número no puede ser utilizado para ningún otro individuo. Idealmente, este número se imprime junto con el nombre sobre cualquier pedido, muestra e informe. Los números de la sala, habitación y cama pueden ser una ayuda adicional. Esto es especialmente útil si la extracción de muestras no se hace por la misma persona que pide los exámenes de laboratorio clínico. La Fig. 10-2 utilizada como fondo en el texto de la parte superior de esta página ilustra un ejemplo de una hoja de petición que contiene un número suficiente de etiquetas para todas las muestras posibles, que se usan sobre los distintos tubos de muestras. Alternativamente, un paquete de etiquetas autoadhesivas preimpresas con la identificación del paciente pueden facilitarse en el momento de la admisión al hospital (Fig.10-3). etiquetas adhesivas preidentificativas Sala Lab resultados SIH muestra del paciente muestra identificada impresión del número de acceso en las etiquetas adhesivas SIL edición de la lista de trabajo muestra del paciente identificada y provista de un número de acceso Los métodos de identificación A la llegada al laboratorio, el paciente ha de ser identificado a partir de la información facilitada. Esto puede hacerse visualmente leyendo el nombre y sala de la etiqueta y de la hoja de petición, transfiriendo esta información a las planillas de laboratorio y a todas las alícuotas de la muestra. La fase siguiente requiere la generación de un sistema de subnumeración que vincule al individuo y el día de la obtención de las muestras (comúnmente no más largo de tres de dígitos). Muchas instituciones, sin embargo, usan medios electrónicos para transferir datos de identificación: esto puede hacerse en línea usando el sistema informático del hospital, que transfiere los datos básicos del paciente junto con la petición directamente al sistema informático del laboratorio. En este caso, las muestras que llegan al laboratorio tienen que estar vinculadas a una hoja petición determinada por el código de barras o un sistema de código alternativo fijado a las muestras. En el ejemplo dado en la Fig. 10-2, el número sobre la muestra es idéntico al número de la hoja de petición que se entrada de resultados a través de teclado técnica con lectura manual de identificación Como requisitos mínimos la muestra que llega al laboratorio deberá contener la siguiente información: * Nombre y apellidos * Fecha de nacimiento * Número de identificación de la muestra, o del paciente o de la hoja de petición * Número de la sala (remitente, nombre del médico peticionario) * Fecha y hora de la toma de la muestra (día, hora, min.) ¿ Nombre o número? Cuando un paciente es admitido en un hospital, tiene que ser identificado por mucha gente, incluyendo enfermeras, facultativos, técnicos y otras personas. Lo mismo ha de ser válido para cualquier muestra tomada del paciente y trasladada al laboratorio del propio hospital u otro laboratorio externo. Como puede verse en la Fig.10-1, la comunicación entre todas las partes del proceso diagnóstico requiere la transferencia de esta identificación del paciente. El uso del nombre y apellidos para identificar un individuo ha demostrado ser insuficiente para asegurar la transferencia correcta de la identidad. El nombre, apellidos y la fecha de nacimiento es la combinación de información usada más frecuentemente para la identificación. A fin de reducir la cantidad de información manejada, en muchos hospitales se destina al paciente un número. 24 Métodos de identificación de muestras admisión del hospital sala consulta 06 85 Juan López 0001 Gluc. UR CH Fig. 10-2 Número de petición sobre etiquetas adhesivas para tubos de muestras. w w zona de trabajo del laboratorio número de acceso recepción del lab. Fig. 10-3 El suministro de etiquetas de paciente en la admisión del hospital y su utilización en el laboratorio clínico. w vincula entonces electrónicamente al paciente por el sistema informático del laboratorio (Fig. 10-3). Recientemente, se han sugerido sistemas más sofisticados que se utilizarán ampliamente en el futuro: un código de barras bidimensional (Fig. 10-4), código de puntos (Fig.10-5) o chips fijados a la muestra que pueden contener toda la información necesaria incluyendo la petición y la información sobre el paciente (176). mecanismos directos de identificación permiten identificar la muestra en cualquier momento y posición, la identificación indirecta por la posición puede hacerse únicamente con la ayuda de una lista numerada de posiciones o un sistema informático de laboratorio. Además, cualquier porción alícuota tiene el peligro inherente de una confusión adicional entre muestras. Recomendación: * Cualquier muestra deberá identificarse inequívocamente antes de ser procesada. * Los procedimientos de identificación directa de muestras primarias deberían usarse preferentemente a la identificación indirecta y subdivisión de la muestra en alícuotas, para reducir los errores en la identificación. * Cualquier muestra cuya identidad y origen no esté suficientemente documentada deberá separarse a una forma estable (suero, plasma), guardarla en el refrigerador y completar la información omitida antes de procesarla. Identificación de la muestra en el laboratorio, forma directa respecto a la indirecta Fig. 10-4 Un código de barras bidimensional en La identidad del paciente se vincula inequívocamente al recipiente de la muestra en el punto de extracción o recolección de la misma, siempre que la muestra primaria se mantenga a lo largo de todo el proceso analítico. Esto necesita separadores suero/plasma para mantener la muestra de trabajo (plasma o suero) en el tubo de muestra primario (sangre) y de esta forma ser identificado directamente por el lector del analizador. Si el lector no está disponible o se hacen alicuotas la muestra original, puede usarse un dispositivo que automáticamente defina las posiciones de cada muestreo en cada uno de los analizadores utilizados. Este tipo de identificación se llama identificación indirecta (por localización) (105). Mientras que los comparación con un código de barras unidimensional. Fig. 10-5 CCITT (código télex) expresa números y letras en una matriz de puntos bidimensional. HITECO PROJECT CCITT INTERNATIONALE CODE código dígitos/símbolos - ? : 3 % 8 ( ) . , 9 0 1 4 . 5 7 = 2 / 6 + letras A B C D E F G H I J K L M NOP Q R S T U V W X Y Z 25 Una muestra preciosa Fig. 11-1 Toma de muestra de líquido cefalorraquídeo El líquido cefalorraquídeo y el suero (o el plasma) forman una unidad inseparable en el diagnóstico moderno; por esta razón líquido cefalorraquídeo y suero (o plasma) deberían recogerse tan simultáneamente como sea posible (82). La zona de punción es generalmente la lumbar, pero también habría de nombrarse la ventricular, suboccipital o por una derivación. les, es importante obtener tanto líquido cefalorraquídeo como se pueda (hasta 30 mL sería un volumen óptimo en adultos) (Tabla 11- 1 ). El tiempo de recolección de la muestra deberá ser tan largo como sea posible, usando una aguja lo más fina posible, para evitar el dolor de cabeza siguiente a la punción. ¿Qué aspectos específicos son importantes en la extracción y recolección del líquido cefalorraquídeo? El paciente en ayunas, debería estar sentado, o pedirle que se tumbe de lado sobre un lecho plano. La espalda del paciente deberá doblarse hacia delante y la posición será asegurada por un asistente. La musculatura debería estar tan relajada como sea posible (Fig. 11-1). Debe anotarse la hora en que se toma la muestra, junto con información sobre cualquier tratamiento inicial (p. ej. en la meningitis bacteriana). Se recomienda usar una aguja «atraumática» de «punta de lápiz» (0,7 mm el diámetro exterior), como la diseñada por Sprotte y Whitacre (Fig.11-2), en vez de usar una aguja de 22G con filo Quincke, para así, evitar el síndrome post-punción (dolor de cabeza) (18). Se debe marcar y desinfectar la zona de punción. Es deseable para el paciente un tratamiento paliativo del dolor con un anestésico local. La punción deberá ser sagital y ligeramente inclinada hacia arriba (20°) (Fig. 11-1). Cantidad requerida La cantidad que se recoja dependerá de la situación clínica, la cual no es demasiado crítica en adultos; el líquido cefalorraquídeo se repone muy rápidamente (500 mL/día en adultos). De manera particular, cuando se están buscando células tumora- Con el fin de evitar la contaminación de la muestra, se debe obtener y transportar el líquido cefalorraquídeo en tubos cerrados. El líquido cefalorraquídeo deberá distribuirse, en condiciones asépticas, en varios tubos de poliestireno transparente con tapón (estériles para microbiología y sin aditivos para citología y bioquímica). Para citología, debe evitarse el uso de aditivos tales como EDTA y fluoruro. Después de la obtención de la muestra, se debe retirar la aguja y cubrir la herida adecuadamente. Los pacientes deberán guardar reposo tendidos boca abajo al menos durante 30 min para evitar pérdidas subsiguientes. Fig. 11-2 Aguja de «punta de lápiz» «atraumática» 26 El líquido cefaloraquídeo Tabla 11Fracción A B C 1 Secuencia y cantidades recomendadas de líquido cefalorraquídeo Adultos Niños Descartar los primeros 0,5 mL y todo el líquido cefalorraquídeo contaminado con sangre Microbiología* ~ 2 mL ~ 1 mL Citología > 10 mL > 1 mL El sobrenadante se (¡células tum.!) (¡células tum.!) usa para bioquímica Total 12 mL 2 mL *Antes de comenzar la antibioticoterapia o 2-4 días después de su suspensión paciente usando una centrifuga especial (centrifugación durante 20 min a 180 g). Estas muestras son estables de 4 a 6 días a temperatura ambiente o de 3 a 12 meses a –70°C si se fijan con acetona (dependiendo de la inmunocitología del antígeno) (202). Indicaciones especiales para la recolección de muestras de líquido cefalorraquídeo q La recolección de muestras en diferentes porciones significa que no se tienen en cuenta los gradientes de concentración que siempre existen (p. ej. para albúmina e IgG). Esto puede evitarse si primero se recoge el volumen entero en un único tubo, se mezcla bien y entonces se divide en alícuotas. q No deberían usarse guantes empolvados con talco cuando se está extrayendo líquido cefalorraquídeo, ya que podría alterar el examen citológico del líquido cefalorraquídeo. q Una concentración de leucocitos ( 6 x 109/L no debería alterar la concentración de lactato dentro de las 3 primeras horas a temperatura ambiente (97). q La congelación del líquido cefalorraquídeo es mejor llevarla a cabo a –70°C que a –20°C ya que, por ejemplo, las bandas de proteínas oligoclonales desaparecen lentamente después de estar almacenadas durante unos 6 meses a -–20°C. ¿Qué hay que saber sobre el transporte y almacenamiento? Lo más importante de todo: Después de tomada la muestra, enviarla al laboratorio lo antes posible por el medio más rápido. El líquido cefalorraquídeo no es un medio particularmente «amistoso» con las células. Es posible su transporte en baño de hielo durante aproximadamente 3 h. Algunas recomendaciones adicionales se recogen en la Tabla 11- 2 . Tabla 112 Recomendaciones paa el transporte y almacenamiento de líquido cefalorraquídeo No refrigerar Transportar en hielo No congelar Sin aditivos Sin fijación parcial Después de centrifugar las células, enfriar inmediatamente a –70 oC en envases de vidrio o polipropileno que puedan cerrarse herméticamente. Hasta 1 h Hasta 3 h Almacenamiento de larga duración Para exámenes citológicos, en vez del líquido cefalorraquídeo original, se envían al laboratorio preparaciones centrifugadas. Estas deberían prepararse cerca del 27 Una muestra que está casi siempre disponible La orina Una revisión de los diez errores más comunes en el examen de la orina revelaba que algunos de los problemas eran de una naturaleza preanalítica: las muestras eran demasiado viejas, los recipientes de recogida estaban contaminados, las muestras no eran homogéneas y los factores preanalíticos no se habían cuidado adecuadamente (46). La calidad de los recipientes de recolección es un factor crítico en este contexto. El recipiente ideal para cualquier muestra de orina es una botella de boca ancha de tamaño apropiado (Fig.12-1). Los recipientes de orina usados deberían, o bien ser desechables o, si no, enjuagarse cuidadosamente antes de su uso para eliminar los detergentes. Si a la orina se le van a realizar exámenes bacteriológicos, los recipientes tienen que ser estériles. En los exámenes relacionados con las y las proteínas, debería evitarse la absorción de estos compo- nentes en la pared del recipiente. Las diferentes clases de muestra se listan en la Tabla 12- 1 . Para pacientes pediátricos y recién nacidos, deben utilizarse bolsas de recolección de orina con adhesivo hipoalergénico para fijarlas a la piel. Primero, se deben lavar las zonas púbicas y perineales con agua y jabón. Después, presionar el adhesivo alrededor de la vagina o fijar la bolsa sobre el pene y las solapas al perineo. Debe verificarse el recipiente cada 10-15 min. (120). La primera orina de la mañana ofrece numerosas ventajas. Una osmolalidad elevada indica una capacidad de concentración intacta por parte del riñón. Estas muestras matinales también son particularmente útiles para cultivos e identificaciones de micobacterias. Las desviaciones debido a la dieta, postura y actividad física están dimi% Fig. 12-1 Recipientes para muestras de orina. Izquierda: para exámenes cualitativos; derecha: para exámenes cualitativos y cuantitativos 240 200 porcentaje de excreción Kühl lagern! 160 120 100 inmovilización Tabla 12- 1 : Diferentes tipos de muestras de orina y su uso en el laboratorio Exámenes urinarios Examen de entidades celulares y cilindros Mediciones relacionadas con el creatininio Medición de excreciones urinarias -4 v Fig. 12-2 Excreción urinaria de calcio(II) durante un período de inmovilización de seis semanas 1. Orina aleatoria o muestra puntual 2. Primera orina de la mañana 3. 07:00–10:00 (segunda orina de la mañana) 4. Orina de 24 h -2 0 2 4 semanas 6 8 10 28 Orina y saliva como muestras diagnósticas Fig. 12-3 % de cambio amonio urea 144 212 creatininio sulfato fosfato cloruro magnesio calcio ion potásico ion sódico 50 100 Influencia de 4 días de ayuno sobre la excreción urinaria de electrólitos y substratos. Cambio (%) relativo al valor inicial, durante ( ( ) y un día después ) del ayuno voluntario (85). –50 –100 nuidas. La Fig.12-2 muestra el aumento de la excreción urinaria de calcio(II) en un 240% durante un período de inmovilización de seis semanas (205). La Fig.12-3 ilustra un ejemplo de la influencia de la dieta sobre la excreción urinaria de electrólitos y algunos substratos. Bajo condiciones especiales, cinco voluntarios sanos recibieron únicamente agua destilada durante un período voluntario de ayuno de cuatro días. La mayoría de los componentes mostró una reducción del caudal de excreción. Solamente se aumentó la excre- ción de amonio a causa de la acidosis metabólica inducida por el ayuno (85). Para el análisis cuantitativo, se debería utilizar orina recolectada durante un intervalo de tiempo, preferentemente en periodos de 24 h. En este caso es sumamente importante dar instrucciones exactas al paciente (83). Para las investigaciones bacteriológicas se recomiendan las muestras de orina recolectadas a «mitad de micción», de catéter o por punción suprapúbica (46). En la Fig.12-4, se muestra esquemáticamente la recolección de orina a mitad de micción Fig. 12-4 Recolección y toma de muestra de orina de mitad de micción (orina no contaminada) 29 Una muestra que está casi siempre disponible Fig.12-5 La influencia del tiempo de almacenamiento sobre la recuperación de diversos componentes en muestras de orina sin aditivos y almacenadas a temperatura ambiente (% cambio sobre los valores iniciales) (156). albúmina citrato urea urato creatininio glucosa oxalato proteína calcio(II) magnesio(II) fosfato ion potasio ion sodio % de incremento 50 2 días 4 días 6 días 100 (orina no contaminada). Se considera que una concentración de bacterias > 108/L en una orina obtenida a mitad de micción es indicativa de bacteriuria significativa. El análisis de las muestras de orina deberá llevarse a cabo idealmente dentro de la hora siguiente a su recolección (excepto en el caso de muestras de orina de 24 h). Un tiempo de análisis corto es de particular importancia cuando ha de realizarse una evaluación morfológica de los componentes lábiles del sedimento urinario. Así, la estabilidad de eritrocitos y leucocitos en la Tabla 122 : Conservantes de la orina (46,74) Componentes estabilizados La mayoría de los componentes Glucosa, urea, urato, citrato, ion potasio, calcio (II), oxalato Catecolaminas y metabolitos, 5-hydroxiindolilacetato, calcio (II), magnesio (II) y fosfato Porfirinas, urobilinógeno Urato Conservante Timol, 5 mL de una solución al 10 % en propanol-2 Azida de sodio, 10 mmol/L de orina Ácido clorhídrico, 25 mL 6 mol/L por volumen de orina de 24 h Carbonato de disodio, 2 g/L de orina pH de la orina > 8,0 orina depende tanto del pH como de la osmolalidad. Un pH superior a 7,5 y una osmolalidad por debajo de 300 mmol/kg produce una degradación rápida de estas células (138). Otros componentes tienden a formar cristales a pH fisiológicos (oxalato, urato), o se descomponen si no están adecuadamente estabilizados (glucosa, urea, citrato). La Fig.12-5 muestra los cambios (%) de diversos componentes después de un almacenamiento de dos, cuatro y seis días a temperatura ambiente sin aditivos. Citrato, glucosa, oxalato y magnesio son inestables. La adición de azida de sodio en una concentración final de 10mmol/L de orina para el mismo tiempo y temperatura, estabilizó todos estos componentes durante 6 días a temperatura ambiente (156). La Tabla 12- 2 . enumera diversos aditivos que se usan para estabilizar componentes de la orina. No se dispone de ningún aditivo único que estabilice todas las clases de componentes. Para la medición de magnitudes, se recomienda el almacenamiento con un estabilizante a temperatura ambiente. Si las muestras de orina se almacenan a 4-6°C se recomienda, para la medición de la con- 30 Orina y saliva como muestras diagnósticas centración de calcio(II), magnesio(II), oxalato y fosfato la acidificación (pH entre 1,5 y 2,5), y para el urato, la alcalinización (pH > 8,0). Para otros componentes, son necesarios diferentes tipos de conservantes (ver la Tabla 12- 2 ). Tabla 12Nombre Saliva-Sac Salivette Ora-Sure 3 : Dispositivos para la recolección de saliva utilizando materiales absorbentes disponibles comercialmente Material Dispositivo de ultrafiltración Rollo de algodón y centrifugación Almohadilla sobre bastoncillo de «pirulí» Colector con almohadilla absorbente y fluido indicador Torunda salivar Torunda salivar Bola de rayón y expulsión por un pistón a rosca Tiras de papel triangulares Fabricante BioQuant Sarstedt Epitope Saliva Diagnostic Systems Chem-Elec Lifescan Trinity Biotech Inami Co Ltd, Tokyo Saliva Omni-Sal En la saliva se puede medir la concentración de diversos componentes, tales como esteroides y fármacos. Las muestras pueden obtenerse de una sola glándula (saliva específica de glándula) o de varias glándulas diferentes (saliva mezclada) (Fig. 12-6). Esta última muestra es la que se usa ordinariamente. Se emplean diferentes métodos para obtener saliva desde la cavidad oral (62). Se han desarrollado varios dispositivos de toma de muestra para normalizar la recolección de saliva para medir la concentración de hormonas o fármacos. La Tabla 12- 3 presenta una lista de algunos de los dispositivos actualmente disponibles y materiales absorbentes. Ninguno de estos puede considerarse ideal para todos los propósitos. Los dispositivos que usan materiales que absorben la saliva pueden contaminarse con sustancias que interfieren con el procedimiento de medida, o bien el fármaco en estudio puede absorberse por dichos materiales en grado variable dependiendo del dispositivo utilizado. Las recuperaciones de fármacos que se han publicado recientemente oscilan en un intervalo de 59 a 107% (63). Abusa-stick Alcoscan Dispositivo para la recolección de saliva Quick Absorber* * También aplicable para la recolección de saliva directamente desde los orificios de los conductos glandulares. Fig. 12-6 Recolección de saliva de diferentes ubicaciones de la cavidad oral. En la parte superior 4 rollos de algodón unidos por un hilo se colocan encima de la lengua. Al pie, 3 rollos de algodón acortados y unidos por un hilo se pusieron delante de la lengua. En el lado izquierdo y derecho se muestran bandas revestidas de metal que están envueltas en una lámina de polietileno con una abertura rectangular en el área del orificio de los conductos parótidos. Las 4 partes se pusieron en la cavidad oral y se dejaron allí durante 9 min sin mover la lengua. La saliva se recolectó a partir de las bandas y de los rollos de algodón por centrifugación en Salivettes(r)(63). 31 ¿Plasma o suero? Sangre Anticoagulantes Se puede centrifugar inmediatamente Sin anticoagulantes Dejar 30-45 min en reposo y, si es posible, en la oscuridad; centrifugar El suero se obtiene a partir de la sangre por centrifugación después de la finalización del proceso de coagulación llevado a cabo por las plaquetas y los factores de la coagulación. Por definición, está desprovisto de factores de coagulación pero enriquecido con los componentes celulares y productos metabólicos de plaquetas. El plasma es el sobrenadante virtualmente libre de células obtenido tras la centrifugación de la sangre, cuya coagulación está inhibida por la adición de anticoagulantes inmediatamente después de la toma de la muestra. Los anticoagulantes inhiben la formación del coágulo mediante diversos mecanismos. Para algunos componentes, hay diferencias de relevancia diagnóstica entre los resultados obtenidos en suero y los obtenidos en el plasma (ver Tabla 13- 1 y Fig.13-1). Se ha demostrado una correlación lineal entre la diferencia en la concentración de ion potasio y fosfato en el suero o en el plasma y la concentración de plaquetas en la sangre (Fig.13 -2). Para algunos componentes que se encuentran en gran cantidad en las plaquetas puede suceder, que su concentración en el suero no se mida correctamente, p. ej. las concentraciones de fosfatasa ácida, γ, γ-fosfopiruvato-hidratasa («enolasa específica neuronal»), dopamina y serotonina (56). Las diferencias, entre las concentraciones obtenidas en el suero y en el plasma, son debidas a las siguientes razones fisiológicas y técnicas: q El componente puede agotarse durante la coagulación: fibrinógeno, plaquetas, glucosa. q El componente puede liberarse desde las células durante la coagulación: amonio, fosfato, ion potasio, lactato, lactatodeshidrogenasa. q El anticoagulante puede interferir o contaminar el procedimiento de medida: γ-glutamiltransferasa, litio por espectrome- Plasma Suero Tabla 13- 1 : Componentes con diferencias en su concentración en el suero o en el plasma heparinizado con relevancia diagnóstica y sus causas más importantes (190) % de cambio en comparación Causa principal de la diferencia con el medido en el plasma entre el suero y el plasma +6,2 +10,7 –5,2 +38 +22 Lisis celular, particularmente de plaquetas* Liberación desde elementos celulares Efecto del fibrinógeno Trombocitolisis, hidrólisis de glutamina Liberación desde elementos celulares Componente Ion potasio Fosfato Proteína Amonio Lactato * También son causas responsables de la elevación de la concentración de ion potasio en el suero flademás de la trombocitolisis, la hemólisis y la leucocitolisis extrema (cuando la concentración de leucocitos es > 50 x 109/L). Relativo a la influencia de las plaquetas en la sangre se puede aplicar lo siguiente: un incremento en la concentración de plaquetas de 100 x 109/L significa un incremento promedio de 0,11 mmol/L en la diferencia entre la concentración de ion potasio en el suero y en el plasma. Fig. 13-1 Diferencias entre el plasma y el suero obtenidas en tubos separadores de 4mL (190). Razón de la diferencia media entre suero y plasma y el coeficiente de variación del procedimiento analítico utilizado. Fig. 13-2 Dependencia de la diferencia de ion potasio entre el plasma y el suero de la concentración de plaquetas en la sangre (98) proteína albúmina tirotropina transferina aspartato-aminotransferasa creatina-cinasa bilirrubina ion sodio hierro colinasterasa fosfatasa alcalina bilirrubina esterificada triglicérido lactato-deshidrogenasa fosfato ion potasio γ−glutamiltransferasa triiodotironina lactato más alto en plasma más alto en suero 1.8 1.6 1.4 K diff (mmol/L) 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -0.2 00 00 00 20 40 60 80 10 12 14 concentración de plaquetas (x 10 9/l) 32 16 00 0 0 0 0 v 10 –5 0 5 ratio de suero – plasma x 100 plasma x cv v v Diferencias a considerar tría de emisión atómica de llama, cuando se calibra con litio. q La metodología de la medición respec- tiva, incluyendo por ejemplo el tipo de instrumento de medida utilizado (medida monocromática o bicromática) (65) puede ocasionar interferencias. q El fibrinógeno puede interferir el pro- 2. Las interferencias. Los anticoagulantes puedencomo potenciales agentes complejantes e inhibidores enzimáticos, producir interferencias según el método de medida. Cada nuevo procedimiento de medida deberá, probarse para diversos anticoagulantes, p. ej. interferencias frente a la heparina. 3. Las interferencias catiónicas. Cuando se usan heparinatos, el litio o el amonio pueden interferir con los procedimientos para medirlos. Los sistemas desechables para la extracción de sangre con aditivos facilitan y mejoran el procedimiento de toma de muestras y han supuesto una contribución global a la mejora del grado de normalización en la recolección de sangre venosa. Si se utilizan tubos con separador de suero o plasma, debería evitarse una nueva centrifugación posterior al almacenamiento de la muestra en el refrigerador, ya que esto conduciría a aumentos apreciables en las concentraciones de ion potasio, fosfato, lactato-deshidrogenasa y alanina-aminotransferasa. Cuando se obtiene una muestra de sangre, es imperativo que se ponga atención en asegurar la mezcla completa de la sangre con el anticoagulante; debe evitárse la formación de espuma. cedimiento de medida (algunos procedimientos inmunoquímicos heterogéneos). No deberían transcurrir más de 2 minutos entre el comienzo de la estasis venosa y la mezcla de la sangre con el anticoagulante ¿Qué ventajas tiene el plasma sobre el suero? 1. Ahorro de tiempo. Se elimina la espera para que la sangre coagule. El período de centrifugación puede reducirse aumentando la velocidad de rotación. 2. Mayor rendimiento. De la sangre puede obtenerse un 15-20% más de plasma que de suero. 3. No hay virtualmente interferencias debidas a la coagulación subsiguiente. En suero puede producirse coagulación poscentrifugación. Esto no ocurre en el plasma. 4. Los resultados del plasma son más representativos del estado in vivo que los del suero. 5. Bajo riesgo de hemólisis y trombocitolisis. En personas sanas, la concentración de hemoglobina es unas 10 veces menor en el plasma que en el suero. En el plasma, las plaquetas permanecen intactas in vitro; por tanto, no liberan ion potasio, tal y como sucede en el suero. Tipos de plasma Para las pruebas de coagulación, se utilizan diversos tipos de plasma obtenidos a partir de sangre citratada: Tabla 13Plasma Rico en plaquetas Pobre en plaquetas Libre de plaquetas 2 Diferentes tipos de plasma Aceleración centrí Tiempo de centrifuga relativa (g) fugación (min) 150–200 1000–2000 2000–3000 5 10 15–30 ¿Que desventajas tiene el plasma con respecto al suero? 1. Se altera la electroforesis de proteínas. El fibrinógeno aparece como un pico en la región de las γ-globulinas y puede confundirse o enmascarar un gradiente. Cuando se obtiene suero, es necesario esperar hasta que la sangre haya coagulado completamente (30 min a temperatura ambiente); si no se hace así, puede producirse una poscoagulación, que puede ocasionar errores, así como también obstrucciones en los sistemas de analizadores. 33 ¡Saque un tubo violeta! Aditivos Además de los anticoagulantes, tales como EDTA, heparina, citrato y oxalato, se usan otros aditivos para la recolección de sangre. Para asegurar que no hay confusión por parte del flebotomista en la identificación del tubo apropiado, los tapones de los tubos que contienen anticoagulante y aditivo están codificados por colores. Así, para los tubos que contienen anticoagulante, el código de color del tapón es violeta para el EDTA, verde para la heparina y azul para el citrato. Los inhibidores glicolíticos tales como fluoruro o iodoacetato solos o en combinación con anticoagulantes tales como la heparina o el EDTA se han codificado de color gris. Estos colores se han incluido en una norma ISO (72). Fig. 14-1 Códigos de colores para anticoagulantes y aditivos descritos en la norma ISO 6710 (72). Heparina La heparina, cuyo uso es muy útil en los tubos de recolección de sangre, actúa acelerando la inhibición del factor Xa por la antitrombina. A diferencia de las preparaciones de heparina de baja masa molar, la heparina convencional de masa molar alta utilizada en los tubos de recolección de sangre también posee actividad de antitrombina. Aunque para las mediciones bioquímicas en el plasma el anticoagulante más utilizado es la sal de litio de la heparina, también están disponibles comercialmente los tubos de extracción de sangre que contienen las sales de sodio o de amonio de la heparina. La heparina de amonio puede limitar la medición de la concentración de urea mediante los iones amonio. La Fig.14-1 muestra imágenes de los tubos utilizados en la recogida de sangre e identificados por sus códigos de color apropiado. EDTA Este compuesto funciona como un anticoagulante quelando el calcio. El EDTA se discute más adelante en el capítulo de hematología (p. 54). Tabla 14Tubo 1 Códigos de color de los tubos con aditivo Aplicación Bioquímica y serología Bioquímica en el plasma Hematología y algunas magnitudes bioquímicas del plasma Coagulación Glucosa, lactato Color Rojo Verde Violeta Azul Gris 1. Seco (sin aditivo), se obtiene suero 2. Heparina (14,3 kint.u./L) 3. K2 EDTA o K3 EDTA (1,5 g/L) 4. Citrato de trisodio (0,105 mol/L) 5. Fluoruro de sodio (2,5 g/L)/oxalato de potasio (2,0 g/L) 6. Iodoacetato de sodio (0,5 g/L)/heparina (14,3 kint.u./L) Citrato El citrato de trisodio también funciona como un anticoagulante por quelación del calcio. El citrato de trisodio se discute en el capítulo de coagulación (p. 52). Inhibidores de la glicólisis Tanto el fluoruro de sodio como el iodoacetato de litio se utilizan en los tubos de extracción de sangre para conservar la glucosa. También se ha sugerido el uso de manosa y fluoruro. Cuando se combina con un anticoagulante tal como Na2 EDTA (1 g/L de sangre) u oxalato de potasio (2 g/L de sangre), la concentración nominal de fluoruro que se utiliza para inhibir la glicólisis es 60 mmol/L (2,5 g/L) de sangre . Glucosa Verde Los tubos que contienen ácido-citrato-D-glucosa (ACD fórmula A o B) se usan para la conservación de células y están codificados con el color amarillo. 34 Aditivos y códigos de color concentración de glucosa (% de la inicial) El fluoruro inhibe la enzima fosfopiruvatohidratasa en la ruta de la glicólisis y por esto previene la degradación de la glucosa (25). En contraste con el fluoruro, el iodoacetato actúa sobre la gliceraldehido-3-fosfatodeshidrogenasa. Después de una disminución inicial de la glucosa durante las primeras 3 h de la extracción de la muestra (una pérdida media de 0,5 mmol/L en sujetos sanos), tanto el fluoruro como el iodoacetato son efectivos en la preservación de la glucosa durante 3 días al menos (25, 162). Sin embargo, debería tenerse en cuenta que muestras de sangre con elevadas concentraciones de leucocitos, eritrocitos o plaquetas tienen un consumo de glucosa más rápido, antes de que los inhibidores tales como fluoruro o iodoacetato comiencen a ser efectivos (25). En los neonatos, debido particularmente a la elevada fracción de volumen de los eritrocitos en la sangre («hematocrito»), puede consumirse hasta un 68% de la glucosa en las muestras de sangre recolectadas sin inhibidores de la glicólisis y almacenadas a temperatura ambiente durante 5 h (103). Para superar este problema se han sugerido inhibidores que inhiban la primera enzima, la hexocinasa, de la ruta glicolítica. Un inhibidor tal como la manosa se utiliza en combinación con fluoruro para una mejor conservación de la glucosa (94). La inhibición por manosa, que es un inhibidor competitivo, es de vida corta, inhibiendo la glicólisis solamente en las 4 h siguientes a la recolección de la sangre. Por otra parte, el fluoruro empieza a ser efectivo a partir de la tercera hora de la recolección de la muestra; de este modo, una mezcla de manosa (2 g/L de sangre) y fluoruro de sodio (2 g/L de sangre), debería ser efectiva para minimizar las pérdidas de glucosa que de otra forma ocurren cuando se extrae la sangre utilizando sólo o fluoruro de sodio o iodoacetato de litio. La Fig. 14-2 representa la eficacia de los inhibidores de la glicólisis en la conservación de la glucosa (37, 184). mezcla de inhibición rápida +NaF 100 -NaF 90 80 70 60 50 0 2 4 20 22 24 (h) sin inhibidor Fig. 14-2 Conservación de la glucosa con inhibidores glicolíticos (37). tiempo de almacenamiento a temperatura ambiente Conservación de células Se han utilizado mezclas de anticoagulante-aditivo, tales como ACD (anticoagulantecitrato-glucosa o ácido-citrato-D-glucosa) en los tubos de extracción de sangre para preservar eritrocitos. El ACD esta disponible en dos fórmulas, A y B. La diferencia entre las dos fórmulas es la diferente relación sangre/ mezcla de aditivos. Tabla 142 Composición de las fórmulas de ACD ACD A 2,2 g 0,73 g 2,45 g 100 mL 15 mL 5,05 ACD B 1,32 g 0,44 g 1,47 g 100 mL 25 mL 5,1 Citrato de trisodio Ácido cítrico anhidro D-Glucosa) Agua Vol. por mL de sangre pH En la fórmula ACD A, se usa una relación aditivo a sangre de 1:5,67 mientras que en la fórmula ACD B la relación de aditivo a sangre es 1:3. De ahí, que haya una menor dilución del aditivo con la fórmula ACD B, teniendo de esta forma cantidades relativamente mayores de D-glucosa disponibles para ser metabolizada por los eritrocitos y así conservarlos mejor. La mezcla ACD conserva los eritrocitos durante 21 días cuando la sangre se almacena entre 1 y 6°C (16). 35 Envíeme una muestra Los efectos del tiempo y temperatura durante el transporte El traslado de muestras al laboratorio clínico puede realizarse de diferentes maneras. Normalmente, los tiempos de traslado son cortos cuando el laboratorio se ubica cerca, o en las mismas instalaciones clínicas y no representa ningún problema. Sin embargo, el tiempo transcurrido desde la extracción de la sangre a la centrifugación, no debería exceder de una hora. Algunos procedimientos de medida requieren aditivos especiales tales como fluoruro de sodio/oxalato para medir la concentración de lactato (6) o borato de sodio serina EDTA para medir la concentración de amonio (43). La medición de la concentración de hemoglobina en el plasma requiere la manipulación cuidadosa de la Fig.15-1 Efecto del tiempo y la temperatura de almacenamiento sobre la concentración de diversos componentes del suero de sangre coagulada sin anticoagulante (136). ( ) 4°C, ( ) 23 °C, ( ) 30 °C muestra de sangre con EDTA. El traslado al laboratorio puede realizarse bien mediante un mensajero, o bien mediante un sistema de reparto por tubo neumático. Los adelantos actuales en los sistemas de este último tipo aseguran un traslado cuidadoso con el fin de evitar la hemólisis. Tales muestras pueden usarse para medir magnitudes bioquímicas, hematológicas o para la realización de gasometrías (80). Si por alguna razón técnica se requiere un traslado de la muestra a larga distancia (p. ej. por correo o mensajeros de laboratorio), debería evitarse hacerlo con las muestras de sangre. La Fig.15-1 muestra la influencia de la temperatura y duración del almacenamiento de muestras de sangre coagulada sobre algunas magnitudes (69, 136). glucosa 55,5 50,0 44,5 mmol/L alanina-aminotransferasa 0,5 100 cambio (%) 329 293 0,4 µKat/L 33,3 27,8 22,2 16,6 11,1 0 2 4 6 8 24 46 29 0,3 0,2 0,1 0 2 4 6 8 24 160 130 100 48 hours 48 horas fosfato 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 0 2 4 6 8 24 325 11 10 9 8 7 6 5 4 3 0 ion potasio 252 cambio (%) cambio (%) mmol/l 190 mmol/l 237 198 100 48 horas 100 2 4 6 8 24 48 horas 36 cambio (%) 38,8 78 Efectos del tiempo y la temperatura durante el transporte Fig.15-2 alanina-aminotransferasa fosfatasa-alcalina creatininio bilirrubina albúmina calcio (II) ion potasio ion sodio aspartatoaminotransferasa lactatodeshidrogenasa leucocitos volumen entítico de los eritrocitos “hematocrito” eritrocitos hemoglobina 6 4 cambio (%) 2 0 –2 –4 –6 –8 –10 Estabilidad de diversas magnitudes biológicas durante el transporte por correo (8, 99). La liberación de ion potasio desde los eritrocitos es mínima a temperatura ambiente debido a la actividad de la ATPasa intercambiadora de Na+/K+ dependiente de la temperatura. Este efecto aumenta tanto a 4°C como por encima de 30°C. Las concentraciones de glucosa disminuyen con el aumento de temperatura, mientras que con el fosfato se observa el fenómeno opuesto, ya que las fosfatasas del plasma y los eritrocitos aumentan la concentración de este compuesto. Como se ha demostrado en la Fig.15-1, la duración del almacenamiento a una temperatura determinada es un factor importante. Si una muestra de sangre se almacena durante 2 h a 23°C, las concentraciones de glucosa disminuyen aproximadamente un 10 por ciento (ver Fig. 14-2, p. 35). En las muestras patológicas los efectos de tiempo y temperatura comúnmente observados pueden presentar desviaciones. La disminución dependiente del tiempo de la concentración de glucosa en las muestras de sangre es mayor en las leucocitosis. Del mismo modo, el aumento de la concentración de amonio dependiente del tiempo está más acentuado en muestras con la concentración catalítica de γ-glutamiltransferasa elevada (43). Los anticuerpos pueden alte- rar las concentraciones de las células sanguíneas en función de la dependencia de la temperatura que tengan dichos anticuerpos (ver p. 74-75). Las concentraciones de muchos componentes bioquímicos tales como electrólitos, sustratos o enzimas no resultan afectados por un tiempo de transporte de envío de hasta cuatro días. Las concentraciones de hemoglobina y de eritrocitos son también estables. Se observan diferencias importantes en la fracción de volumen de los eritrocitos en la sangre («hematocrito»), el volumen entítico de los eritrocitos (VCM) y la concentración de bilirrubina en el plasma (ver Fig. 15-2). Un examen fiable de los distintos leucocitos requiere que la preparación de la extensión de sangre se realice dentro de las 3 h siguientes a la toma de la muestra. 37 Transporte de muestras Fig.16-2 Etiqueta estadounidense de sustancia infecciosa para paquetes que contienen agentes etiológicos Cuando es necesario enviar sangre u otros fluidos corporales humanos a un laboratorio distante, se han de cumplir ciertas normas de seguridad. Además, tiene que conservarse la integridad de la muestra para asegurar su correcto examen. Las muestras deben enviarse en recipientes que «sean resistentes a la filtración, golpes y cambios de presión, y otras condiciones que puedan incidir en la manipulación ordinaria que se realiza en el transporte» (124). Las reglas del transporte aéreo están detalladas por la Organización Internacional de Aviación Civil (OIAC) estadounidense en las «Instrucciones técnicas para la seguridad en el transporte de mercancías peligrosas por aire» (124). La Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA) requiere que en el exterior de paquete se escriba «Muestras diagnósticas». En los Estados Unidos, las regulaciones de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) (Administración de Salud y Seguridad Laboral) requieren que se adhiera al paquete una etiqueta de biorriesgo. El departamento de transporte en las regulaciones estadounidenses requiere que se adhiera al paquete que contiene agentes etiológicos una etiqueta de sustancia infecciosa como la que se muestra en la Fig. 16-2. Las muestras deberán empaquetarse de una manera tal que puedan resistir las con- Debería adherirse al paquete una etiqueta de biorriesgo como la que se muestra en la Figura 16-1. Fig.16-1 Etiqueta estadounidense de biorriesgo para el transporte aéreo de muestras. v INFECTIOUS SUBSTANCE IN CASE OF DAMAGE OR LEAKAGE IMMEDIATELY NOTIFY PUBLIC HEALTH AUTHORITY IN U.S.A. NOTIFY DIRECTION – ODC ATLANTA GA 404/633-5313 6 diciones ambientales (temperatura y presión) a que puedan ser sometidas durante el transporte. Debe evitarse la exposición de muestras a la luz directa con el fin de proteger a los componentes sensibles a la luz, tal como la bilirrubina. Idealmente, deberían llevar varias capas de embalaje, con un recipiente primario con cierre que debería introducirse en un recipiente secundario que a su vez debería ponerse dentro un recipiente exterior, como se representa en la Fig.16-3. Debe ponerse siempre un material absorbente entre los recipientes primario y secundario para asegurar que se absorba cualquier derrame durante el transporte. Se debe utilizar una bolsa impermeable para asegurar que los documentos que acompañen esa muestra no serán dañados por cualquier filtración o derrame de la misma. La muestras de sangre seca sobre papel de filtro deberán enviarse en una envoltura de papel recio introducido en un sobre con precinto sellado para asegurar que los manipuladores del envío estén protegidos de la exposición a la sangre seca, además de asegurar la integridad de la muestra durante el transporte. Para enviar muestras congeladas y refrigeradas, son adecuados materiales aislantes tales como un recipiente de poliestireno. Para la congelación puede utilizarse hielo seco. ETIOLOGIC AGENTS BIOHAZARD Packaged in Complance with 42 CFR Part 72 IN CASE OF DAMAGE OR LEAKAGE, NOTIFY CENTERS FOR DISEASE CONTROL (404) 633-5313 38 Reglamentación legal para el envio de muestras Deben tomarse precauciones para asegurar que el recipiente empaquetado con hielo seco sea capaz de liberar el dióxido de carbono gaseoso para evitar una sobrepresión que podría ocasionar el estallido del paquete. El documento H5-A3 del Comité Nacional de Normas para el Laboratorio Clínico (NCCLS) estadounidense describe procedimientos para la manipulación y transporte de muestras diagnósticas y agentes etiológicos (124). La norma prEN 829 sobre sistemas diagnósticos in vitro del Comité Europeo de Normalización (38) reza lo siguiente: contenedor primario material absorbente de empaquetado tapa contenedor secundario registro de la muestra (CDC 3.202) Fig.16-3 Empaquetado de muestras para el transporte según el documento H5-A3 del Comité Nacional de Normas para el Laboratorio Clínico (NCCLS) estadounidense (124). tapa etiqueta EA contenedor de envío etiqueta con dirección Cláusulas 3.2-4.2 Embalajes de transporte para muestras médicas y biológicas El embalaje de transporte para muestras médicas y otras muestras biológicas es un paquete integrado. Consta de: q Uno o más recipientes de muestra q Material absorbente q Un recipiente protector q Una caja o bolsa de envío Requisitos Generales Deberían observarse consideraciones ecológicas y de recolección de residuos cuando se esté diseñando el embalaje para el transporte. El embalaje del paquete de transporte El embalaje del paquete de transporte deberá ser impermeable a filtraciones y resistente a la tensión mecánica, a los cambios de temperatura y a una disminución de la presión exterior. El embalaje de transporte, cuando se pruebe según la cláusula 5, no deberá mostrar ninguna evidencia de filtración bien desde el contenedor de la muestra o desde el de protección. El recipiente de muestra El recipiente de la muestra deberá ser resistente a filtraciones cuando se pruebe según las subcláusulas 5,3,1,1 a), b), c), f) y g), y deberá, ser apropiado, conforme a las normas internacionales existentes, p. ej. ISO 6710 (72). El material absorbente El material absorbente deberá ser suficiente para absorber cualquier filtración potencial. El volumen máximo que puede absorberse debe darse en la información de producto. Recipiente de protección Si se destina a uso múltiple, el recipiente protector deberá ser lavable y capaz de resistir la esterilización. cinta impermeable cultivo material absorbente de empaquetado sección transversal de empaquetado correcto Los impresos de papel no protegidos que acompañan al envío no deben ponerse en el recipiente de protección. La bolsa de envío La caja o bolsa de envío debe ser suficientemente fuerte para resistir la tensión normal durante el transporte. Estos requisitos se consideran que se cumplen si la bolsa de envío corresponde a las especificaciones de cláusulas 4,6,1 y 4,6,2. Resistencia a la explosión Cuando se pruebe según la norma ISO 2758, el papel aplicado debería ser capaz de resistir una presión de explosión de 230 kPa. Longitud de tensión de ruptura El promedio de longitud de tensión de ruptura del papel aplicado deberá ser al menos 4800 m. Nota: Los procedimientos de prueba se dan en las normas ISO 1924-1 e ISO 1924-2 Uso de refrigerantes Referirse a las Recomendaciones UN sobre el Transporte de Mercancías Peligrosas, cláusula 6,13,2 y artículo 120, Convención de la Unión Postal Universal 39 Como guardar una muestra «fresca» 10 reglas y algunas recomendaciones 1. El procedimiento está regido por la estabilidad de los componentes de la muestra. Las causas más importantes que pueden ocasionar alteraciones en la calidad de la muestra son: q Metabolismo de las células sanguíneas q Evaporación o sublimación q Reacciones químicas q Descomposición microbiológica q Procesos osmóticos q Efecto de la luz q Difusión de gases 6. Los problemas de almacenamiento se reducen si se usan sistemas desechables de tomar muestras. 7. Los agentes de separación (p. ej. geles separadores) mejoran los rendimientos de suero o plasma y permiten que estos puedan mantenerse en los tubos originales encima de la sangre (89). 8. Evite sacudir los recipientes de muestra (¡sistemas de distribución de tubo neumático!): riesgo de hemólisis. 9. Almacenar siempre verticalmente los recipientes de muestra que contienen sangre; el proceso de la coagulación se acelera. 10. Etiquete el material infeccioso y manéjelo con especial cuidado. 2. Un transporte rápido y un corto tiempo de almacenamiento mejoran la fiabilidad de los resultados de laboratorio. 3. Las muestras se conservan más tiempo almacenadas en frigorífico (¡pero hay notables excepciones!). 4. Las muestras deberían almacenarse siempre en recipientes cerrados (¡evaporación!). 5. El peligro de evaporación también existe en los refrigeradores (condensación de humedad sobre los elementos de enfriamiento). Fig. 17-1 Formación de gradientes de concentración de plasma después de descongelar sin homogeneizar. calcio mmol/l calcio(II) en muestras de 1.5 2.0 8 reglas especiales y algunas recomendaciones más útiles 1. Evite el almacenamiento de la sangre. Las muestras de sangre deberían llegar al laboratorio dentro de los 45 min siguientes a su recolección, a fin de asegurar que la centrifugación y separación de la muestra se efectúa dentro de la primera hora (37, 90, 125). 2. Evite la glicólisis para mantener estables las concentraciones de glucosa y de lactato y el pH. La glicólisis puede evitarse por la adición de un inhibidor junto con un anticoagulante (144, 184). 3. Evite el efecto de la luz de otra manera habrá una disminución en las concentraciones de bilirrubina, ascorbato, porfirinas, creatina-cinasa y folatos. 4. Reduzca el contacto con el aire tanto como sea posible. Si no se hace esto, la evaporación o la sublimación dará como resultado un aumento aparente en la concentración de todos los componentes no volátiles. Este es particularmente el caso cuando el volumen de la muestra es relativamente pe- 1.0 0.5 superior medio inferior superior medio inferior 40 El almacenamiento de muestras en el laboratorio clínico queño y el área de superficie es relativamente grande. 5. La sangre no debería almacenarse en el refrigerador. Cuando la orina se enfría, las sales pueden precipitar (fosfato de magnesio y calcio, urato). 6. Para ciertos componentes, las muestras no deberían congelarse. Esta congelación puede redundar en resultados erróneos para los siguientes componentes: Tabla 171 8. El almacenamiento de las muestras después de su examen se debe realizar de tal manera que permita la confirmación de los resultados, la comprobación de la identidad de las muestras o la realización de exámenes adicionales por razones médicas o legales: Tabla 172 Tiempo y condiciones de almacenamiento recomendadas para muestras tras ser examinadas Ejemplos de componentes de la sangre y la orina que no deben almacenarse congelados Componentes Muestra para Tiempo Temperatura almacenamiento Bioquímica: Inmunología: Hematología: Coagulación: Toxicología: Grupo sang.: 1 semana 1 semana 2 días 1 día 6 semanas 1 semana (por lo menos) Refrigerador Refrigerador Temperatura amb. Refrigerador Refrigerador Refrigerador Fig. 17-2 El almacenamiento de las muestras debería permitir una fácil reidentificación para los exámenes de confirmación. Muestra Suero o plasma: Lipoproteínas (fracciones electroforéticas Lipoproteína X Apolipoproteína A-I y B Colesterol de LDL (prevenida por la adición de glicerol) Monómeros de fibrina en el plasma* Sangre con EDTA Células sanguíneas Orina IgG Sedimento Urato (¡precipitaciones!) *No se detectan, «tiempo de tromboplastina parcial» prolongado, «tiempo de trombina» acortado, «tiempo de reptilasa» acortado (180). 7. Una descongelación adecuada. La homogeneización inadecuada de las muestras congeladas después de la descongelación es una fuente muy común de error. Durante la descongelación se producen gradientes de concentración que van desplazándose desde las soluciones concentradas que primero funden hacía las capas inferiores por las paredes del recipiente (ver Fig.17-1). Por tanto, después de la descongelación, la muestra deberá invertirse varias veces, evitando la formación de espuma. Con especial atención sobre los materiales no disueltos, disolviéndolos por calentamiento suave si fuera necesario. 41 ¿Qué ha de hacerse a la llegada de una muestra? Centrifugación La centrifugación de la sangre coagulada para obtener suero debería realizarse después de haberse asegurado de que la sangre ha coagulado. Normalmente, el tiempo de espera para que la sangre coagule es aproximadamente de 30 min. Sin embargo, los pacientes que están con una terapia anticoagulante, o aquellos con deficiencias en la coagulación tendrán una coagulación retrasada. La centrifugación de sangre coagulada para obtener suero o de sangre anticoagulada para obtener plasma se realiza típicamente entre 1000 y 1200 g durante 10 a 15 min (125). En las pruebas de coagulación, la sangre citratada debería centrifugarse a 2000 g durante 15 min (125). La aceleración centrífuga puede calcularse bien, por el uso de una ecuación empírica o bien, utilizando un nomograma como el que se muestra en la Fig. 18-1. La ecuación usada para calcular la aceleración centrífuga (arot) es la que se indica a continuación: 20,000 15,000 cm 25 20 18 16 14 12 10 9 8 7 6 5 4 3 2 radio de rotación 30,000 20,000 10,000 5,000 2,000 1,000 500 200 100 50 20 10 g 10,000 6,000 4,000 3,000 2,000 1,500 1,000 50 velocidad arot = 1,118 x 10–5 r n2 donde r es la media de la distancia radial desde el eje de rotación, en centímetros, y n es la velocidad de rotación en revoluciones por minuto (r.p.m.). 1,118 x 10-5 es una constante que tiene en cuenta la aceleración debida a la gravedad. La centrifugación se realiza comúnmente entre 20 y 22 °C. Sin embargo, para algunos componentes que son lábiles durante la centrifugación a temperatura ambiente, especialmente si durante la centrifugación aumenta la temperatura, las muestras deberían centrifugarse a temperatura refrigerada (4°C). Sin embargo, la refrigeración puede conducir a la filtración de ion potasio desde la célula, aumentado el valor de su concentración en el plasma. Las muestras no deberán volverse a centrifugar después de la obtención de suero o plasma. La alteración de la relación entre el agua plasmática y la celular puede afectar la concentración de los componentes, y así, introducir errores. Las muestras con una barrera de gel nunca deben volverse a centrifugar. El tiempo y la fuerza centrífuga aplicada al sedimento de sangre heparinizada debería ser tal que no deje plaquetas en la capa de plasma. Un fracaso al conseguir la sedimentación completa de plaquetas producirá aumentos inadecuados en la concentración de ion potasio, lactato-deshidrogenasa, fosfatasa ácida y fosfato procedentes de las plaquetas remanentes en el plasma (Fig. 18-2) de la muestra (56). La Fig. 18-3 muestra el control visual del plasma después de la centrifugación a diversas velocidades. Los tubos de micromuestra con o sin anticoagulantes pueden centrifugarse para obtener suero o plasma en una microcentrífuga con un adaptador que acepte estos tubos. La centrifugación de tales tubos de recolección de micromuestras se realiza a velocidades que van desde las 6000 a las 15000 g durante un mínimo de 90 s. Fig.18-1 Nomograma para el cálculo de la fuerza centrífuga relativa 3 aceleración centrífuga 20 revoluciones por minuto 42 Procesado, centrifugación y distribución de la muestra Los programas preventivos de mantenimiento para las centrífugas deben incluir la comprobación periódica de las velocidades de centrifugación logradas a unas velocidades específicas ajustadas con un tacómetro. sonda de muestra capa de plasma libre de plaquetas sonda de muestra Fig.18-2 Efecto de la contaminación por plaquetas debido al tiempo de centrifugación insuficiente y a la aceleración centrífuga que se aplicó a la sangre heparinizada gradiente de plaquetas en plasma plaquetas plaquetas sedimentadas Manejo de la muestra después de la centrifugación Después de la centrifugación, las muestras pueden transferirse directamente al analizador. Idealmente, la pipeta del analizador toma un volumen de la muestra taladrando el tapón cerrado después de que la muestra se ha homogeneizado. En la mayoría de los laboratorios, sin embargo, tienen que quitarse los tapones y distribuir las muestras. Para impedir la evaporación, esto debería hacerse poco tiempo antes de las mediciones. Las alícuotas de las muestras deben someterse a las mismas reglas que las muestras primarias con respecto a la identificación, condiciones de almacenamiento y aspectos de seguridad. Para evitar el contacto con la sangre que contiene materiales potencialmente infec- células Tiempo y fuerza centrífuga suficientes. célulass Tiempo y fuerza centrífuga insuficientes. La sonda de muestra tomará plaquetas presentes en el plasma dando lugar a resultados espurios. ciosos, la división de las muestras y la preparación de alícuotas deberá evitarse en la medida de lo posible. Esto se facilita con el uso de separadores en los tubos. Alternativamente, la distribución puede realizarse por dispositivos mecánicos (p. 44-45). Fig.18-3 Control visual de la adecuación de la centrifugación antes del análisis del plasma Insuficiente velocidad de centrifugación Suficiente velocidad de centrifugación 43 ¿Modo continuo o en serie? El flujo de trabajo puede definirse como los pasos efectuados desde el momento en que una muestra llega al laboratorio hasta el momento en que los resultados se informan al médico. Este flujo de trabajo determina entonces un tiempo de respuesta (plazo de entrega) de los resultados de laboratorio. Una definición más amplia del flujo de trabajo comprende los pasos incluidos desde el instante en que el médico realiza una petición hasta el momento en que recibe el informe de laboratorio clínico. La importancia del tiempo preanalítico desde el punto de vista del tiempo de respuesta puede apreciarse en un estudio realizado por Godolphin que se detalla más adelante (49). Tabla 19Contribución de las distintas fases del flujo de trabajo al tiempo de respuesta % de tiempo de respuesta Fase preanalítica 57,3% Fase analítica 25,1% Fase posanalítica 17,6% 1 trabajo de los grandes laboratorios y los sistemas de distribución de alicuotas automático han proporcionado una alternativa simplificada a los procedimientos manuales de distribución de alicuotas, que son engorrosos y ocupan una gran cantidad de tiempo. La Fig.19-1 ilustra un sistema automatizado de clasificación de muestras (104). La fusión de áreas de trabajo tales como las secciones de bioquímica general, bioquímica especial y hematología deberían facilitar el flujo de trabajo. Un flujo de trabajo eficiente depende en gran medida de la modernización del procesado de las muestras, así como de la distribución de alicuotas y de los pasos del procesamiento (48). Los pasos discontinuos tales como la centrifugación y el etiquetado de las muestras afectan adversamente el tiempo total de respuesta. Robótica Los robots son dispositivos que pueden programarse para desempeñar tareas específicas. Como tal, la robótica es un término usado para describir la utilización de robots para desempeñar tareas mecánicas repetitivas especificas que se programan, y de ahí en adelante quedan bajo control electrónico e informatizado. Hay disponibles robots de flexibilidad variable (112). Los robots con tres de grados de libertad que pueden moverse en un espacio tridimensional, pero son incapaces de realizar movimientos de rotación se llaman robots cartesianos y tienen aplicaciones que van desde dispositivos de muestreo en analizadores automatizados a unidades pipeteadoras para manejo y dispensado de líquidos (41). Los robots con cuatro de grados de libertad se llaman robots cilíndricos y son capaces de moverse dentro y fuera del plano con un giro de la articulación. La utilización de brazos robóticos, ha hecho que estos robots cilíndricos se hayan empleado Fig.19-1 Sistema clasificador de muestras automatizado (gentileza de P. Mountain, Autolab, Toronto, Canadá. En los últimos años, los sistemas automatizados de clasificación de muestras se han introducido para hacer frente a la carga de 44 Flujo de trabajo preanalítico y robótica para tareas de preparación de muestras tales como la tipificación de la sangre o en pasos múltiples tales como extracción de muestras, la separación de fases acuosas y orgánicas e inyección de muestras asociada a procedimientos de cromatografía líquida de alta resolución. Los robots altamente flexibles con cinco de grados de libertad se llaman robots articulados y son muy versátiles con su movimiento rotatorio de la articulación y su capacidad para alcanzar posiciones remotas dentro de los instrumentos. La Fig.19-2 ilustra robots de diferentes grados de flexibilidad. Los robots se usan también para transportar muestras al laboratorio a través de pistas grabadas (95). M. Sasaki, pionero en el uso de la robótica, utilizó un sistema de cinta transportadora para transportar las muestras a los analizadores robotizados que a su vez estaban conectados a la cinta transportadora (Fig.19-3). Sasaki ha usado analizadores robotizados para realizar diferentes exámenes de laboratorio clínico que incluyen exámenes de agregación serológica incluyendo el examen del sida, los exámenes de transfusión de sangre tal como la tipificación de sangre ABO, pruebas cruzadas, el examen del factor Rh y las mediciones de magnitudes hormonales (153, 154). Si bien la robótica puede contribuir a la eficiencia del flujo de trabajo, por su propia naturaleza requiere consideraciones especiales. Esto se debe al hecho de que los movimientos de los brazos robóticos están bajo el control de circuitos electrónicos complejos. Como tal, cualquier fluctuación en la línea de voltaje puede interrumpir la operación del robot. Por tanto, es esencial para las operaciones robóticas tener acceso a una fuente de alimentación continua y estabilizada con baterías de reserva. Finalmente, tienen que contemplarse consideraciones de espacio y coste económico en el proceso de determinar la convenien- Fig.19-2 Robots de grados variables de flexibilidad Robot cartesiano Robot cilíndrico Fig.19-3 Robot articulado El sistema de cinta transportadora para transportar las muestras a los analizadores robotizados (gentileza de M. Sasaki, Kochi, Japón.) cia de la implantación de operaciones robóticas en un laboratorio clínico. 45 v Aspectos de seguridad durante la fase preanalítica Los pasos para garantizar la seguridad son primordiales para la protección de la salud pública de los trabajadores. El Comité Nacional de Normas para el Laboratorio Clínico (NCCLS) estadounidense en el documento GP17-T provee directrices sobre la seguridad en el laboratorio clínico (126). Este documento diseña los pasos para el mantenimiento e inspección de los laboratorios, los requisitos generales para la seguridad personal y del laboratorio, los carteles y señales de advertencia necesarias, prevención y control del fuego, seguridad eléctrica y de radiación, manipulación de gases comprimidos y carcinógenos, riesgo químiFig. 20-1 Contenedor para la eliminación de objetos afilados Needle Disposal Container co y microbiológico y eliminación de residuos peligrosos (126). En este capítulo, se discute específicamente la eliminación de muestras, agujas, tubos, y productos químicos. Eliminación de agujas y otros objetos cortantes La eliminación de todos los objetos cortantes y punzantes tales como agujas se realiza mediante su colocación en recipientes herméticos, resistentes a la punción, con las a b FILL TO THIS LEVEL ONLY FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY BIOHAZARD WASTE SHARPS DISPOSAL SINGLE USE ONLY WARNING: This container is puncture-resistant, but not puncture-proof. To avoid injury examine the container carefully before you fill, carry, or dispose of it. For use only with VACUTAINER Brand Blood Collection Needles. RD WASTE USE ONLY SINGLE USE ONLY Needle Disposal Container FILL TO THIS LEVEL ONLY FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY SHARPS D SINGLE U Contenedor Inserte la aguja unida al portatubos c d Needle Disposal Container Needle Disposal Container FILL TO THIS LEVEL ONLY FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY ARD WASTE FILL TO THIS LEVEL ONLY FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY SHARPS DI E USE ONLY D WASTE E ONLY Gire el portatubos en sentido contrario a las agujas del reloj Cuando el contenedor esté lleno, puede cerrarse permanentemente SINGLE US SHARPS Retire el portatubos lentamente permitiendo que la aguja caiga en el contenedor SINGLE 46 La eliminación de muestras, agujas, tubos y productos químicos Fig. 20-2 Dispositivo de a b reenfundado de agujas c d El capuchón de la aguja retirado antes de la punción se mantiene en el dispositivo (a) para meter la aguja con el portatubos (b). La aguja reencapuchada puede ser fácilmente retirada desenroscándola del portatubos (c). En el caso de contaminación accidental del portatubos se recomienda desecharlo y reemplazarlo por uno nuevo. etiquetas y el código de color apropiados; en la Fig. 20-1 se ilustra un ejemplo de estos recipientes. Deberá evitarse reenfundar los objetos punzantes, así como doblar y romper las agujas. Sin embargo, si fuese necesario el reencapuchar, deberá usarse o bien una espátula de un solo uso, o preferentemente, un dispositivo para reencapuchar (Fig.20-2). Están disponibles dispositivos simples de reencapuchar, que permiten al flebotomista reenfundar la aguja con un riesgo mínimo de daño por punción (Fig.20-2). También se han desarrollado dispositivos específicos de seguridad para la eliminación de los equipos de recolección de micromuestras de sangre (Fig. 20-3). Eliminación de tubos y muestras Los tubos de recolección de la muestra que contienen sangre y que son destinados a su eliminación deberán colocarse en bolsas de biorriesgo que puedan resistir procesos de 47 Aspectos de seguridad durante la fase preanalítica Fig. 20-3 Sistema SAFETY LOKTM para el reencapuchado de agujas de los equipos de recolección de sangre a b Retire la aguja del paciente sujetándola por las alas. Sujete un ala con una mano y con la otra la parte inferior del dispositivo de seguridad. c d Needle Disposal Container FILL TO THIS LEVEL ONLY FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER MAY CAUSE SERIOUS INJURY BIOHAZARD SHARPS Tire de las alas hacia atrás introduciendo la aguja en el dispositivo de seguridad hasta que sienta un «snap». Esto indica que la aguja se ha retraído completamente. Deseche la palomilla en un contenedor adecuado. esterilización en autoclave. Estas bolsas deberían ponerse en recipientes a prueba de fugas que luego deben cerrarse de forma hermética. Los fluidos corporales voluminosos tales como orina, vómitos, heces y otros fluidos corporales pueden ser eliminados por vertido al inodoro. Los recipientes de fluidos, tales como bolsas de sangre, deberán incinerarse después de colocarlos en recipientes de desechos biopeligrosos. Productos Químicos Los residuos químicos pueden ser inflamables, corrosivos, reactivos y tóxicos (127). Ejemplos de residuos químicos inflamables incluyen líquidos volátiles combustibles tales como solventes orgánicos (p. ej., etanoles, acetona, xileno, tolueno, etc.), oxidantes tales como peróxidos y sales de nitrato y gases combustibles tales como butano, silano e hidrógeno. Estos materiales deben marcarse con las etiquetas apropiadas de tóxicos y peligrosos mostrados en la Fig. 20-4. 48 La eliminación de muestras, agujas, tubos y productos químicos Fig. 20-4 DANGER Etiquetas de seguridad de origen Europeo y de Estados Unidos FLAMMABLE PELIGRO INFLAMMABLE CORROSIVE DANGER HAZARDOUS WASTE STORAGE AREA No está recomendada la eliminación de disolventes combustibles a través de un fregadero o el inodoro. Si tales solventes son fácilmente solubles en agua, podrían, ser eliminados en pequeñas cantidades por vertido a un desagüe, seguido por grandes cantidades de agua. Lo mejor es recoger los disolventes inflamables en bidones de seguridad y almacenarlos en una cabina de almacenamiento previo a la recolección por un gestor de residuos autorizado. El éter y los disolventes clorados se deberán recoger en latas separadas. Los otros disolventes pueden combinarse en una sola. Ejemplos de disolventes corrosivos son los ácidos fuertes tales como ácido sulfúrico, clorhídrico, y fosfórico y bases tales como hidróxido de amonio. No deben usarse productos químicos tóxicos, corrosivos e inflamables como conservantes en la fase preanalítica. Nunca se ha de agregar orina a ácidos concentrados. Dichos ácidos deberán ser diluidos añadiéndolos lentamente, dejándolos resbalar por las paredes del contenedor de orina. La eliminación de ácidos fuertes y materiales corrosivos deberá hacerse preferentemente por vertido al fregadero, dejando correr el agua fría del grifo, a continuación, en cantidades abundantes Así, cuando la orina se recoge en ácido clorhídrico, la primera porción debería recogerse antes de agregar el ácido. El desecho de productos químicos tóxicos tales como metales tóxicos puede suponer contaminación para la capa de agua. La Agencia de Protección Medioambiental estadounidense enumera los productos químicos que constituyen un residuo tóxico (186). También se dispone de una lista Europea de concentraciones máximas permitidas de productos químicos en aire, agua y alimentos (32). Finalmente, para estar bien informado sobre los productos químicos peligrosos, cada laboratorio deberá tener un archivo de hojas de datos de seguridad del material que enumere las propiedades peligrosas de cada producto químico, y que pueden consultarse fácilmente en casos de emergencia o cuando haya duda con respecto a la naturaleza del riesgo. explosivo oxidante inflamable tóxico irritante corrosivo Perjudicial para el medio ambiente 49 ¿ Qué se necesita antes de una transfusión de sangre? Asegurar la identidad de la muestra y del paciente La mayoría de las reacciones hemolíticas transfusionales son el resultado de equivocaciones en la identidad de la muestra o del paciente. La frecuencia de administración de una transfusión equivocada debido a la separación de las muestras pareadas es 1:60000 transfusiones. Por lo tanto, las hojas de petición para la transfusión de sangre deben contener el nombre, apellidos, la fecha de nacimiento y, sí es posible, un número de identificación único para el paciente. Antes de tomar la muestra de sangre, la identidad del paciente tiene que ser completamente comprobada mediante un control activo preguntándole al sujeto sus apellidos, nombre y fecha de nacimiento. Las muestras de sangre deben recolectarse en tubos correctamente etiquetados. También se debe especificar el nombre de la persona que ha tomado la muestra. q El suero se utiliza para exámenes q Se necesita sangre citratada si la identificación de anticuerpos ligados a eritrocitos requiere elución. q Las muestras de sangre con EDTA se usan para la detección de la activación del complemento por eritrocitos in vivo. Para exámenes de antígenos eritrocíticos especiales, deberá usarse sangre anticoagulada con citrato. q Las muestras de sangre contaminadas con gelatina de Wharton pueden aglutinar espontáneamente. Las células deberán separarse lavando tres veces con solución de cloruro de sodio 0,15 mol/L. q Las interferencias de las reacciones de aglutinación implican seudoaglutinaciones o poliaglutinaciones. La seudoaglutinación (formación de «rouleaux») puede tener una causa endógena o exógena (Fig. 21-1). Se observan eritrocitos apilados («rouleaux») en pacientes con disproteinemia tal como plasmocitoma, cirrosis hepática o hiperfibrinogenemia. q En muestras de sangre sacadas des- inmunohematológicos. Los anticoagulantes tales como EDTA o citrato impiden la activación del complemento. Consiguientemente, en tales muestras de plasma no son detectables los anticuerpos activadores del complemento. q El uso de muestras hemolíticas normal- pués de la infusión de dextrano, fibrinógeno o polivinilpirolidona se han demostrado interferencias con la reacción de aglutinación. q En la poliaglutinación los eritrocitos se aglutinan por una alta proporción de sueros con compatibilidad de grupo. Estas reacciones pueden ser inducidas por bacteriemia o viremia o por contaminación bacteriológica de los eritrocitos ocasionada exógenamente, es decir, en el tubo piloto. La poliaglutinación por inducción microbiana es el resultado de la acción de los enzimas microbianos que modifican los antígenos eritrocitarios. La poliaglutinación-T está ocasionada por una neuraminidasa microbiana, la poliaglutinación-TK por una α-galactosidasa o el β-antígeno adquirido por deacetilasa. Estas últimas enzimas deacetilan la α-N-acetil-D-galactosamina, el glúcido immunodeterminante que contribuye a la actividad del grupo sanguíneo A. La resultante α-D-galactosamina es a su vez pa- mente no esta permitido porque se pueden enmascarar la hemólisis inducida por anticuerpos. q La muestra del paciente para la prueba de pretransfusión no debería ser tomada a menos de 72 h antes del examen de laboratorio. q Cada muestra de paciente para examen immunohematológico debe conservarse entre 4-6°C durante la semana siguiente al mismo. q Para la medición de la concentración de aglutininas frías, la muestra de sangre debe guardarse a 37°C hasta la separación del suero. 50 Aspectos especiales en inmunohematología recida a la α-D-galactosa, que es el glúcido immunodeterminante del grupo B, lo que conduce a una reacción cruzada con anti-B. También se conocen poliaglutinaciones no microbianas. Estas están ocasionadas por mutación somática de una célula madre hematopoyética pluripotencial (Tn) o por defectos genéticos congénitos. q Todos los resultados immunohematológicos deberían observarse e interpretarse por dos personas independientes que deberían firmar para garantizar que el procedimiento ha sido correcto. El almacenamiento de la sangre para la transfusión Las unidades de sangre tienen que almacenarse en refrigeradores especiales equipados con un sistema de registro automático de la temperatura y un sistema de alarma audible u óptico. La activación de la alarma por abajo debería colocarse a (3,5 ± 0,5)°C y la activación de la alarma por alto a (5,5 ± 0,5)°C. La superficie del contenedor de la sangre debe estar limpia y seca. Cualquier artículo que puede producir la perforación de los recipientes de sangre deberá eliminarse del área de almacenamiento. Los productos para la transfusión deben almacenarse separadamente de reactivos o tubos piloto usados. El refrigerador de almacenamiento debe mantenerse limpio. Es preceptivo un procedimiento normalizado para la limpieza del refrigerador de almacenamiento (3). rificarse para ambos, la unidad de sangre y el receptor, mediante un examen junto a la cabecera del paciente. La sangre residual de la unidad transfundida ha de ser guardada entre 2-8°C por lo menos 24 h después de la infusión (194). Fig. 21-1 Seudoaglutinación («rouleaux») Fig. 21-2 Tipificación sanguínea Qué ha de hacerse antes de la transfusión En ambos pasos, a la entrega de la unidad de sangre y con anterioridad a la transfusión, toda la información sobre el recipiente y la hoja de petición adjunta de transfusión tiene que ser revisada para comprobar la identidad. El grupo ABO del donante debe evaluarse inmediatamente antes de la transfusión por medio de un examen junto a la cabecera del paciente. En el caso de transfusión autóloga, el grupo ABO tiene que ve- 51 ¿Por qué un tubo especial para los exámenes de la coagulación? El efecto de la fracción de volumen de los eritrocitos en la sangre sobre «tiempo de tromboplastina parcial» usando citrato tamponado 0,129 mol/L. tiempo de tromboplastina parcial Fig. 22-1 Toma de muestras Cuando se toman muestras para exámenes globales tales como la medida del tiempo de coagulación del plasma inducida por el factor tisular (comúnmente denominado «tiempo de protrombina») y el tiempo de coagulación del plasma inducida por una superficie (comúnmente conocido como «tiempo de tromboplastina parcial activada»), el anticoagulante usado, su concentración, su relación con la sangre y la manera en que la muestra es recolectada y procesada, influyen de forma importante sobre los resultados. El citrato es el anticoagulante estándar para la recolección de muestras destinadas a la realización de los exámenes globales de coagulación (84). 80 60 40 20 w 0.3 0.6 0.9 fracción de volumen de los eritrocitos Cuando se usan múltiples tubos de recolección para obtener las muestras de sangre venosa, el tubo destinado a los exámenes de la coagulación debería ser el segundo o preferiblemente el tercer tubo para minimizar la contaminación con tromboplastina tisular. La concentración de anticoagulante La concentración recomendada de citrato es 0,105 o 0,129 mol/L (128). Se prefiere citrato tamponado a pH de 5,5 ya que el pH permanece más cerca del pH fisiológico cuando se compara al del citrato no tamponado (113). Puesto que el pH de la mezcla de reacción para los exámenes de la coagulación, tales como «tiempo de protrombina» y «tiempo de tromboplastina parcial», debería mantenerse preferentemente dentro del estrecho intervalo de pH 7,10 a 7,35, no se recomienda el uso de citrato no tamponado para la recolección de sangre. eritrocitos se debe al hecho de que, con la reducción en el compartimento del plasma debido al aumento en el volumen de los eritrocitos, habrá un exceso de citrato en el plasma. Este citrato extra en el plasma forma complejos con parte del calcio agregado durante la medida de «tiempo de protrombina» y «tiempo de tromboplastina parcial», elevando así ambos tiempos debido a un descenso lento del proceso de coagulación a causa del calcio insuficiente. Se ha demostrado que una relación 1:19 de anticoagulante (0,129 mol/L de citrato) y sangre minimiza el efecto de la fracción de volumen de los eritrocitos (« hematocrito») sobre el «tiempo de protrombina» y el «tiempo de tromboplastina parcial» cuando se utiliza plasma procedente de pacientes anémicos y policitémicos (84). Procesamiento y recolección de la muestra Las muestras deben ser recolectadas en un recipiente que no se humedezca o siliconado que permita el mantenimiento estricto de la relación óptima de anticoagulante y sangre. Después de asegurar que se ha mantenido la relación de aditivo y sangre de 1:9, y que cuando se examina el tubo por inversión suave la muestra está libre de cualquier coágulo, ésta, con el tubo adecuadamente tapado, deberá centrifugarse a 2500 g durante 15 minutos (128). La muestra no deberá procesarse si el plasma tiene una concentración de hemoglobina visible (plasma procedente de sangre hemolizada), ya que puede haber una posible activación de los factores de coagulación. Es también importante estar sobre aviso para detectar mues- La relación anticoagulante/sangre La relación nominal de volumen de anticoagulante (citrato) y sangre es 1:9. Si la relación se incrementa, es decir, si se recolecta menos sangre, la concentración efectiva de anticoagulante aumenta. Esto tiene el efecto de aumentar el valor de «tiempo de tromboplastina parcial», especialmente si la relación baja de 1:7. Sin embargo, a la relación de 1:9, la concentración de citrato usada requiere un ajuste cuando el valor de la fracción de volumen de los eritrocitos en la sangre (« hematocrito») del paciente exceda de 0,55. La razón de que los valores de «tiempo de protrombina» y «tiempo de tromboplastina parcial» sean afectados por valores elevados de la fracción de volumen de los Se recomienda que la relación nominal 1:9 de anticoagulante a sangre se mantenga estrictamente cuando se extrae para «tiempo de tromboplastina parcial» y otros exámenes globales de la coagulación. 52 Aspectos especiales de las mediciones en hemostasia tras hiperlipídicas o ictéricas que pueden interferir con los instrumentos foto-ópticos. Transporte Durante el transporte de muestras cerradas desde el lugar de recolección al laboratorio, en el mismo local o externo, las muestras destinadas a exámenes globales («tiempo de protrombina» y «tiempo de tromboplastina parcial») deberán mantenerse a temperatura ambiente (22°C - 24°C), ya que el transporte en hielo de las muestras de sangre podría activar el factor VII y acortar el «tiempo de protrombina». Las muestras destinadas al examen de factores lábiles deberían transportarse tan rápidamente como sea posible. obtener el plasma. Cuando se almacena a –20°C, la actividad coagulante del factor VIII (VIII.C) deberá medirse antes de las 2 semanas de almacenamiento, mientras que el almacenamiento de muestras a –70°C no deberá exceder de un año. Las muestras congeladas, con anterioridad a realizar la medición, deberían ser descongeladas de forma rápida a 37°C hasta su total licuación. Las muestras descongeladas deben mezclarse suavemente por inversión del tubo antes de realizar la medición. Evaluación de la fibrinolisis y monitorización de la terapia fibrinolítica La sangre destinada a medir la concentración de productos de degradación de la fibrina en el plasma debería recolectarse en una mezcla que contiene 10 arb.u. de trombina y 1835 arb.u. de inhibidor tripsina de soja por mL de sangre. La trombina convierte el fibrinógeno residual en fibrina, ya que de otra manera el anterior daría una concentración de productos de degradación de la fibrina falsamente elevada. La generación de productos de degradación de la fibrina in vitro después de la recolección de sangre se impide o por el inhibidor tripsina de soja o por aprotinina, que también inhibe la enzima plasmina generadora de productos de degradación de la fibrina. En contraste, la medición de la concentración de dímero D, que refleja la fibrinolisis, puede realizarse sobre plasma citratado. Para monitorizar la terapia fibrinolítica usando estreptoquinasa o uroquinasa, la sangre se extrae en una mezcla de EDTAaprotinina que es efectiva en la inhibición rápida de la activación del plasminógeno por estos dos agentes fibrinolíticos (114). Se debe combinar la aprotinina 150 Gint.u./L de sangre, o con citrato de trisodio (10 mmol/L) o EDTA (4,2 mmol/L). Se ha encontrado que una concentración de 5 mmol/L de D-fenilalanina-prolina-argininaclormetilcetona agregada a 10 mmol/L de citrato, o a 4,2 mmol/L EDTA es un inhibidor de las proteasas superior a la aprotinina (114). El efecto sobre «tiempo de protrombina» y «tiempo de tromboplastina parcial» será mínimo si la medición se desarrolla sobre plasma almacenado a temperatura ambiente dentro de las 2 h siguientes a la recolección de sangre. Almacenamiento La refrigeración debe evitarse para el examen de los factores VII, XI y XII, ya que son activados por el frío. A causa de la activación del factor VII por el almacenamiento en frío, se podría esperar que el «tiempo de protrombina» disminuyera. Sin embargo, ya que el «tiempo de tromboplastina parcial» mide algunos factores lábiles tales como el factor VIII, generalmente se recomienda la refrigeración para el plasma destinado a medidas de «tiempo de tromboplastina parcial». En ambos casos, el plasma puede almacenarse sobre el paquete celular. Más allá de 4 h después de la recolección, las muestras de plasma pueden almacenarse en el congelador a –20°C hasta 4 semanas, y si se congelan rápidamente a –70°C, hasta 6 meses (68,128). Se ha informado que el «tiempo de protrombina» permanece estable hasta 24 h en los tubos de extracción cerrados, almacenados a temperatura ambiente (84). Bajo las mismas condiciones, ha sido observado un alargamiento del «tiempo de tromboplastina parcial» entre un 10 y un 15%, después de 24 h de almacenamiento. Los Factores V y VIII son lábiles. Para la medición de la concentración de los factores de la coagulación, especialmente para el factor VIII, el plasma deberá congelarse entre –20°C y –70°C tan pronto como la sangre sea recolectada y centrifugada a 4°C para 53 ¡Las células sanguíneas son sensibles! El anticoagulante óptimo El Consejo Internacional para la Normalización en Hematología (ICSH) ha recomendado el EDTA de dipotasio (K2EDTA) como el anticoagulante de elección para la recolección de muestras de sangre destinadas a la medida de la concentración de las células de la sangre, así como para su clasificación según su tamaño (143). Se seleccionó K2EDTA preferentemente a Na2EDTA a causa de la mayor solubilidad de la sal de potasio comparada con la sal de sodio. Con todas las sales de EDTA, las células encogen, afectando así la fracción de volumen de los eritrocitos en la sangre («hematocrito») medida por centrifugación. Sin embargo, a causa del pH inferior de Na2EDTA y K2EDTA comparado con K3EDTA, las células se hinchan, compensando así la reducción celular inducida osmóticamente. La calibración de los contadores electrónicos de células sanguíneas por volumen entítico de los eritrocitos («volumen corpuscular medio») usando el valor de la fracción de volumen de los eritrocitos obtenido a partir de muestras de sangre recolectadas con K2EDTA o Na2EDTA ha demostrado que da resultados aceptables al procesar materiales de control comercialmente disponibles, en contraste con los resultados inaceptables obtenidos cuando los valores de la fracción de volumen de los eritrocitos se obtuvieron a partir de muestras de sangre extraídas con K3EDTA (143, 157). Con la variedad de técnicas ahora incorporadas en los nuevos instrumentos automatizados para la medición de la concentración y del tamaño de los leucocitos diferenciando 5 poblaciones, la pregunta que se ha planteado es si cualquier sal de EDTA es un anticoagulante adecuado para los exámenes hematológicos (142). Las plaquetas cambian desde su forma discoide a una esférica, al recoger la sangre sobre EDTA, introduciendo así un error en la medición del volumen entítico de las plaquetas («volumen plaquetario medio»). La influencia del EDTA sobre la estabilidad de las poblaciones leucocíticas, siendo los linfocitos relativamente más estables y los neutrófilos y monocitos más fácilmente influidos por el almacenamiento con EDTA, introduce una variable que debe tenerse en cuenta en los programas informáticos de análisis de grupos de datos usados por los diferentes analizadores hematológicos. Relación anticoagulante / sangre El volumen de sangre extraído debe asegurar el mantenimiento del intervalo de concentraciones recomendado para la sal de EDTA (152). Puesto que la concentración de EDTA tiene un efecto sobre la morfología de los neutrófilos, la calidad de la extensión de sangre periférica puede comprometerse si no se pone atención a la relación anticoagulante / sangre y al tiempo transcurrido entre la extracción de la sangre y la preparación de la extensión. A concentraciones de EDTA de hasta 1,50 g/L de sangre en muestras de no más de 1 h aparecen cambios mínimos en la morfología de los neutrófilos. Conforme la concentración de EDTA aumenta, aparecen cambios más graves, dentro de la primera hora, tales como la pérdida de puentes entre lóbulos, pérdida de contorno citoplasmático y degeneración temprana de los núcleos. El efecto del aumento de la concentración de EDTA sobre el valor nominal disminuye el valor de la fracción de volumen de los eritrocitos medido por centrifugación, que es más pronunciado con K3EDTA que con K2EDTA. Sin embargo, con instrumentos automatizados, el volumen entítico de los eritrocitos no está influido a concentraciones de K3EDTA de hasta 10 veces el valor nominal; y los resultados obtenidos con K2EDTA se La concentración de EDTA en la sangre debería estar en el intervalo de 4,55 ± 0,85 mmol/L. 54 Aspectos especiales de las mediciones hematológicas mostraron dependientes del instrumento utilizado (50). Usando la concentración recomendada de K2EDTA o K3EDTA y realizando la medición entre 1 y 4 h después de la extracción de sangre, no se observó ninguna diferencia importante en los resultados obtenidos en sangre extraída con cualquiera de los 2 anticoagulantes (50). nota: en la figura las plaquetas (puntos rojos) se sitúan alrededor de los neutrófilos (N) N N Recolección y manipulación de la muestra Un requisito previo es la homogeneización completa de la muestra de sangre con el anticoagulante por inversión repetida del tubo El tipo de mezclador usado (balanceo respecto a rotación) puede afectar el grado de homogeneización, especialmente si el tubo se llena excesivamente, produciendo así resultados inexactos (139). desarrollan progresivamente con el tiempo transcurrido después de la extracción. Estos cambios elevan la concentración de leucocitos mientras disminuyen la de plaquetas. El problema se puede reconocer por el examen microscópico de la extensión de sangre periférica, y también por los avisos o alarmas de plaquetas en el instrumento (29). El valor de la concentración de plaquetas en sujetos que muestran satelitismo plaquetario inducido por EDTA se puede obtener por dilución de la sangre procedente de una punción dactilar o por recolección de sangre con citrato como anticoagulante. Fig. 23-1 Satelitismo plaquetario sobre granulocitos (neutrófilos) Si un tubo de recolección de sangre se saca a la mitad de su volumen nominal, la concentración efectiva de EDTA sería inadecuada para la preparación de una extensión de sangre periférica destinada a la medición de la concentración de los diferentes tipos de leucocitos (152). Los tubos de recolección de sangre deben tener un espacio de aire que represente por lo menos el 20% del volumen del tubo para facilitar la homogeneización (143). Transporte, almacenamiento y estabilidad de los componentes A causa de las variaciones entre los instrumentos automatizados más modernos, incluyendo los reactivos, se recomienda que la sangre anticoagulada con EDTA se examine dentro de las 6 h de su extracción (129, 143). En algunos casos, sin embargo, este tiempo ya es demasiado largo para asegurar resultados fiables. Asimismo, la estabilidad a temperatura de refrigeración es dependiente del analizador. Por las razones descritas arriba, la extensión de sangre debería prepararse dentro de 1-2 h siguientes a la extracción de sangre. No se recomienda el almacenamiento prolongado de hasta 24 h. Consideraciones especiales para la medición de la concentración de plaquetas Para evaluar la activación in vivo de plaquetas por la medida de componentes de los gránulos α-plaquetarios, tales como factor plaquetar IV, β-tromboglobulina, fibronectina y factor de crecimiento derivado de las plaquetas, se debe minimizar la activación de las plaquetas después de la extracción de sangre. Esto puede realizarse previniendo la formación de tromboxano-A2 o por mantenimiento de concentraciones altas de AMP cíclico dentro de las plaquetas. Una mezcla aditiva utilizada para este fin consiste en 0,11 mol/L de ácido cítrico, 15 mmol/L de teofilina, 3,7 mmol/L de adenosina y 0,198 mmol/L de dipiridamol con el pH final ajustado a 5,0 (28, 114). Las concentraciones de factor plaquetario IV en la sangre extraída en esta mezcla de aditivos llamada «CTAD» son casi 10 veces menores que los obtenidos en un tubo con citrato convencional (187). Seudotrombocitopenia La aglutinación de plaquetas o aglutinación, y la adhesión de plaquetas a neutrófilos (satelitismo plaquetario (Fig. 23-1)), se ha observado en alguna ocasión con sangre anticoagulada con EDTA. Dichos cambios se 55 ¿Todo esto a partir de una gota de sangre? En bioquímica clínica, hay que considerar un gran número de problemas específicos de los reactivos y del analizador. Así muchos factores de interferencia actúan de una manera específica dependiendo del reactivo. Además, hay diferencias entre analizadores y principios de medida (por ejemplo, entre los reactivos ordinarios y los reactivos en fase sólida («química seca»), potenciometría directa e indirecta). En este capítulo, se muestran unos pocos ejemplos (53, 177, 204). de la fracción de volumen de los eritrocitos («hematocrito») de la muestra, porque la cantidad de plasma disponible para la reacción en tira reactiva varía según este valor. Los métodos de química en fase sólida, ofrecen por un lado la posibilidad de separar los componentes en estudio de muchos otros componentes perturbadores de la matriz. En los procedimientos que no usan reactivos en fase sólida la matriz se diluye más, dando como resultado concentraciones inferiores del componente en estudio y también de posibles interferentes. Aspectos especiales cuando se usan reactivos en fase sólida (78, 167) Cuando se usa un analizador de sangre capilar de reactivos en soporte sólido, la extracción correcta de las muestras de sangre capilar es de importancia decisiva para la fiabilidad de los resultados. El fabricante del Sistema Reflotron® (Roche Diagnostics) recomienda: «Cuando se ha formado una gota grande que cuelga libremente, se debe colocar en la zona de aplicación de muestra de la tira reactiva, sin tocar directamente dicha tira con el dedo. Para una medida adicional es necesaria la punción del dedo en un sitio diferente.» Los resultados en un analizador que utiliza la sangre como muestra pueden depender Fig. 24-1 Cambio de concentración de sustancias de baja masa molar después de la desproteinización (19) ¿Resultados diferentes utilizando procedimientos con y sin desproteinización? Las moléculas de proteínas en el plasma y en el suero ocupan un volumen definido, dependiendo de la concentración y el tamaño de la proteína. Como resultado, la concentración de solutos de baja masa molar (p. ej. glucosa, electrólitos, etc.) en filtrados exentos de proteínas se encuentra que es aproximadamente 5% más alta que en muestras de suero o de plasma no desproteinizadas. La influencia de la desproteinización sobre la medición de la concentración de componentes de baja masa molar que se disuelven en el agua del suero o del plasma, se muestra en la Fig. 24-1 (19). El efecto del desplazamiento de volumen de las proteínas reviste especial importancia para la medición de la concentración de electrólitos, cuando se usan procedimientos potenciométricos directos en comparación a los de medida indirecta (88). El efecto de desplazamiento de volumen de los lípidos Un efecto similar de desplazamiento se observa con los triglicéridos en la sangre. Concentraciones de triglicérido de 57 mmol/L, dan resultados de electrólitos un 5 % más alto (y más cierto) por potenciometría directa que la espectrometría de emisión atómica de llama o potenciometría indirecta (después de dilución) (88). sustancias de baja masa molar volumen de proteína 56 Aspectos especiales de las mediciones bioquímicas Concentración de glucosa en la sangre respecto al plasma Puesto que las células de la sangre tienen un alto contenido en proteínas y lípidos y la glucosa no está distribuida uniformemente entre el espacio intracelular y extracelular, los resultados obtenidos en el plasma son aproximadamente un 15% más altos comparados con los de la sangre, cuando se refieren al mismo volumen. Los criterios de la OMS para el diagnóstico de diabetes mellitus son por lo tanto diferentes para el plasma que para la sangre. plasma/suero CO2 HCO3– + + célula glucosa K Na CI– Electrólitos (Na+, K+, Cl–, HCO3–) Si durante el transporte y almacenamiento de la sangre la concentración de glucosa cae por debajo de una concentración crítica, las células pierden su ion potasio intracelular y captan ion sodio en su lugar. Si escapa CO2 de una muestra de sangre, las células pierden hidrogenocarbonato y lo reemplazan con cloruro del plasma circundante (la concentración de cloruro en el plasma disminuye) (Fig.24-2). Esto limita la estabilidad de la sangre para la medición de la concentración de electrólitos con respecto al plasma o al suero. Es interesante observar que el aumento de la concentración de ion potasio en el plasma es más alto en muestras de sangre refrigeradas comparado con muestras almacenadas a temperatura ambiente (69). Esto es debido a una inhibición de la actividad celular de la ATPasa intercambiadora de Na+/K+ producida por el frío. glicérido en la muestra cae mientras la de glicerol no esterificado se eleva. El alcance de este efecto varía de una persona a otra y no se correlaciona con la concentración inicial de triglicérido. Además, la composición de los lípidos plasmáticos determina su comportamiento durante la centrifugación. Los quilomicrones y sus remanentes tienden a flotar en la capa superior del plasma, mientras que otras lipoproteínas permanecen distribuidas uniformemente. Esto debe tenerse en cuenta cuando en los analizadores se usen tubos primarios (106). Fig. 24-2 El flujo de electrólitos entre las células sanguíneas y el plasma o el suero durante el almacenamiento de la sangre Creatininio La concentración de cromógenos no creatinínicos aumenta a temperatura ambiente. Este efecto es más pronunciado en la sangre que en el suero o el plasma (a mayor temperatura, mayor es el efecto). Este aumento que varía de una persona a otra y es independiente de la concentración inicial de creatininio ocurre cuando la concentración de creatininio se mide por el método de Jaffé (118). Elementos traza La contaminación representa un papel importante en la medición de la concentración de elementos traza. La sangre deberá, por lo tanto, obtenerse con un sistema de extracción apropiado que haya sido declarado exento de elementos traza por el laboratorio. Recomendaciones Deben tenerse en cuenta las influencias e interferencias preanalíticas específicas del sistema de medida (reactivos y analizador). Los resultados obtenidos con un sistema no son intercambiables con otros sin la adecuada demostración experimental. Puede obtenerse información detallada de los fabricantes de analizadores y reactivos. Lípidos El almacenamiento altera la concentración de triglicérido debido a la acción de las lipasas endógenas. La concentración de tri- 57 ¿Tubos especiales para las magnitudes hormonales? Toma de muestras, almacenamiento y transporte para los procedimientos inmunoquímicos Los procedimientos inmunoquímicos que poseen una gran detectabilidad se prestan para la medida de pequeñas concentraciones de hormonas lábiles, proteínas y otros componentes de la sangre. Debido a la amplia gama de componentes cuya concentración se mide por procedimientos inmunoquímicos, este capítulo intentará enfocar algunos componentes representativos. medición. También es importante evitar la hemólisis, ya que disminuiría las concentraciones de insulina y proinsulina. El procesamiento rápido de la sangre una vez coagulada y la congelación del suero a –70°C proporciona estabilidad a largo plazo para componentes tales como la gastrina, el pepsinógeno-1 y la insulina. Recolección de sangre en un anticoagulante apropiado Para la mayoría de los componentes cuya concentración se mide por procedimientos inmunoquímicos puede utilizarse suero o plasma heparinizado. La recolección de sangre en EDTA y la rápida congelación del plasma se ha demostrado adecuado para conservar hormonas polipeptídicas lábiles tales como endorfinas, péptido intestinal vasoactivo, sustancia P y péptido pancreático. La postura y momento de la extracción Han de tenerse en cuenta variables como la postura durante la extracción de la sangre y los cambios diurnos. Las variaciones posturales tienen un impacto importante sobre la renina, observándose una elevación de su concentración en el plasma cuando el paciente se mueve desde la posición horizontal a la vertical. La concentración de cortisol en el plasma tiene valores máximos entre las 04:00 y las 06:00 de la madrugada. Diversas hormonas, como la somatotropina, la lutropina y la folitropina, se liberan en pulsos, por lo que es necesario tomar varias muestras de sangre en intervalos pequeños de tiempo y estimar la mediana de las concentraciones. Recolección de sangre con inhibidor de las enzimas proteolíticas La aprotinina, inhibidor de la proteínasa, también conocido por su nombre comercial Trasylol, agregada a un anticoagulante tal como EDTA o heparina tiene aplicación en la estabilización de hormonas polipeptídicas lábiles y enzimas (115). Puesto que la aprotinina inhibe la calicreína, su potencia se expresa en unas unidades arbitrarias basadas en la capacidad de inhibir la calicreína. La concentración de aprotinina usada para la conservación de hormonas y enzimas lábiles oscila desde 500 a 2000 karb.u./L. Así, se ha usado una mezcla de EDTA γ-aprotinina para estabilizar el glucagón, la corticotropina, la renina y ciertas hormonas gastrointestinales tales como β-endorfinas, secretina, neurotensina, glucagón intestinal, somatostatina y péptido intestinal vasoactivo (115). En un estudio se demostró que las concentraciones de glucagón medidas por radioin- Refrigeración y congelación Algunos componentes como la insulina, la proinsulina y el péptido C pueden estabilizarse poniendo simplemente los recipientes de muestra de sangre sobre hielo inmediatamente después de la recogida. Tales muestras deberían centrifugarse rápidamente, preferentemente en una centrifuga refrigerada a 4°C, y guardar el suero congelado hasta que se realice la medición. Por supuesto, la muestra congelada debe estar completamente descongelada con anterioridad a la 58 Factores preanalíticos en los procedimientos inmunoquímicos munoanálisis en el plasma con EDTA eran aproximadamente un 26% más elevados que en el plasma obtenido a partir de sangre extraída en una mezcla de 1,5 g de EDTA y 2000 karb.u. de aprotinina por litro de sangre (Tabla 25- 1 ). La elevada concentración de glucagón en las muestras recolectadas sin aprotinina fue debido a los fragmentos de hormona producto de la degradación por la enzima proteolítica, que aparentemente fueron reconocidos como moléculas intactas por el anticuerpo usado en la medición. Además, alguna de las hormonas marcadas con isótopos radiactivos experimentaron degradación por la enzima proteolítica, limitando así la cantidad de hormona marcada radioactivamente disponible para competir con la hormona plasmática por los centros de unión con el anticuerpo (36). Tabla 251 nentes del complemento se dobla con cada ciclo congelación-descongelación en muestras recolectadas con EDTA, no se ven tales discrepancias en muestras recolectadas en EDTA y suplementadas con mesilato de nafamostato (191). Los anticoagulantes tradicionales tales como el EDTA y la heparina han sido ineficaces en la estabilización de componentes lábiles tales como la proteína relacionada con la paratirina. Este marcador tumoral es tan inestable que en las muestras de sangre recolectadas con heparina o EDTA después de 16 h de almacenamiento a temperatura ambiente queda menos del 10% de la concentración original. La mezcla óptima para la extracción de sangre es EDTA (1,5 g/L de sangre), aprotinina (500 karb.u./L), leupeptina (2,5 g/L) y pepstatina (2,5 g/L). Con esta mezcla de aditivos, la proteína relacionada con la paratirina es estable hasta 1 hora a temperatura ambiente y 24 h si se mantiene refrigerada a 4°C. Incluso cuando la sangre se recoge en esta mezcla de aditivos, si la muestra se almacena a temperatura ambiente durante 24 h puede perderse hasta el 60% de la concentración de proteína relacionada con la paratirina. En la sangre recolectada sin esta mezcla de aditivos, puede perderse hasta un 70% de la concentración de proteína relacionada con la paratirina por el almacenamiento a temperatura ambiente durante una hora (137). Para la medición de la concentración de adrenalinio más noradrenalinio en el plasma, la sangre debería recogerse en una mezcla de anticoagulante tal como EGTA (90 g/L) suplementada con metabisulfito de sodio o glutatión (60 g/L). Incluso con esta mezcla de aditivos, la sangre tiene que ser conservada en frío en un baño de hielo y centrifugada en una centrífuga refrigerada. El plasma debe transferirse entonces a un vial de plástico, tapado y almacenado en un congelador a temperatura inferior a 20°C hasta que se vaya a realizar la medición. El plasma congelado y preparado en las condiciones arriba indicadas conserva las catecolaminas mencionadas durante al menos tres meses (14). El EDTA con o sin aprotinina no es compatible con procedimientos inmunoquímicos que usen enzimas lábiles tales como fosfatasa alcalina, ya que el EDTA quela los iones metálicos, como el ion zinc y el ion magnesio que se requieren para la medición de la concentración catalítica de fosfatasa alcalina. Efecto de la aprotinina sobre las mediciones de la concentración de glucagón en el plasma con EDTA EDTA + Aprotinina EDTA 21 147 21 111 25,5 n Media pmol/L % de diferencia También se ha utilizado una mezcla de heparina de litio y aprotinina para estabilizar somatostatina, secretina, glucagón, péptido C y pancreozimina. Recolección de sangre en una mezcla de anticoagulante y aditivo Hay ejemplos donde el EDTA solo no es suficiente para estabilizar un componente. Incluso cuando la sangre se recolecta con EDTA y el plasma se separa rápidamente y se almacena en las condiciones ideales, hay activación del complemento. Sin embargo, cuando un inhibidor de proteasa sintético, tal como mesilato de nafamostato, se agrega al EDTA, la estabilidad de los componentes del complemento (C3a, C4a y C5a) se mejora significativamente. Además, mientras la actividad de los compo- 59 Las células de la sangre pueden proporcionar información importante La separación de células de la sangre periférica para el examen celular Para exámenes de laboratorio clínico tales como la tipificación de antígeno leucocítico humano (HLA) se requiere la separación de una población pura de células como los linfocitos de la sangre periférica. Si la preparación de células se contamina significativamente con granulocitos y plaquetas, estos podrían enlazar algún anticuerpo contra el HLA dando así como resultado un falso negativo. Un resultado negativo falso en la tipificación según el sistema HLA tendrá serias consecuencias cuando un paciente o el órgano donado para trasplante este siendo tipificado para la compatibilidad de HLA. con una densidad de 1,2 kg/L y 24 partes de solución acuosa al 9% de Ficoll. Ambas soluciones de Hypaque y de Ficoll deben mezclarse a temperatura ambiente. La concentración final de Ficoll en la mezcla debe ser 6,4% y la densidad de la mezcla 1,077 kg/L (17). En el procedimiento, la sangre diluida se deposita formando capas sucesivas sobre la mezcla de Ficoll-Hypaque y se centrifuga a temperatura ambiente (20°C) durante 40 min. La aceleración centrífuga lograda en la interfase es de 400 g. Puesto que el medio Ficoll-Hypaque es menos denso que los eritrocitos y los granulocitos, pero más denso que las células mononucleares (linfocitos y monocitos) y las plaquetas, las células mononucleares permanecerán en la interfase plasma Ficoll-Hypaque. Los lavados subsiguientes eliminan las plaquetas del sedimento de linfocitos. Un estudio reciente describió el uso de heparina o citrato tamponado como anticoagulante y una barrera de gel de poliéster y un medio líquido con un gradiente de densidad en un tubo de extracción a vacío para la recolección de sangre. Una centrifugación durante 20 min a 1500 g a temperatura ambiente da como resultado el Cómo purificar linfocitos Los linfocitos pueden purificarse usando el procedimiento de centrifugación con FicollHypaque. El Ficoll es un polímero de la sacarosa de alta masa molar. El Hypaque (o Isopaque) es un compuesto orgánico yodado usado como medio de contraste en rayos-X para la visualización de los riñones. El Ficoll añade viscosidad y promueve la formación de «rouleaux» de eritrocitos. El Hypaque aumenta la densidad del medio. Una mezcla típica de Ficoll-Hypaque consiste en 10 partes de Hypaque al 33,9% Fig. 26-1 Pasos del proceso con el tubo de separación de células DESPUÉS DE LA RECOGIDA DE SANGRE Invertir suavemente 8 veces. Volúmenes aceptables de sangre – 8mL – 7mL – 6mL CENTRIFUGADO A temperatura ambiente Durante 20 minutos En un rotorhorizontal (cabezal basculante – acabados de tubos apropiados) DESPUÉS DE LA CENTRIFUGACIÓN PARA EL TRANSPORTE Invertir suavemente una vez. A 1500 g Para mejores resultados centrifugar dentro de las dos horas siguientes a la recogida de sangre. 1 2 3 fluido de gradiente de densidad 4 suspensión de células (plasma y células mononucleares) sangre anticoagulada barrera de gel fluido de gradiente de densidad plasma limfocitos y monocitos barrera de gel eritrocitos y neutrófilos 60 Aspectos especiales de los exámenes celulares aislamiento de células mononucleares de la sangre periférica sobre la barrera de gel y la separación de eritrocitos y granulocitos atrapados bajo el gel (108). La figura 26-1 ilustra los pasos del proceso usando este tubo de separación celular. Algunos métodos para mejorar la pureza de la separación de los linfocitos incluyen la eliminación de las células fagocíticas (granulocitos y monocitos) y la sedimentación eficaz de los eritrocitos (107). sangre debe estar libre de fenol, que es citotóxico. Los medios de dilución de nutrientes podrían influir en la calidad de las separaciones de linfocitos con Ficoll-Hypaque. Así, la sangre extraída en heparina y complementada con glutamina y gentamicina da buenas separaciones con Ficoll-Hypaque de sangre almacenada a temperatura ambiente un periodo de hasta 3 días (110). El efecto de los anticoagulantes sobre la recuperación de granulocitos Los granulocitos pueden recuperarse desde la centrifugación de la mezcla Ficoll-Hypaque recuperando la capa de encima de la masa de eritrocitos, que está presente bajo la capa de Ficoll-Hypaque. Entonces se agregan a esta fracción 0,4 mL de dextrano al 4,5% y 1 mL de plasma heparinizado. Los eritrocitos residuales se dejan sedimentar a 4°C durante 40 minutos. El dextrano promueve la formación de «rouleaux» por parte de los eritrocitos y favorece su sedimentación. El sobrenadante se enriquece así con granulocitos. Boyum encontró que el EDTA da mejores rendimientos en granulocitos (promedio del 59%, amplitud 43-71%) que la heparina (promedio 49%, amplitud 38-61%) (17). La lisis de sangre para aplicaciones de la citometría de flujo Los métodos de lisis de sangre para aplicaciones de inmunofenotipificación por citometría de flujo han desplazado, por su rapidez, al procedimiento de separación de células Ficoll-Hypaque que requiere más tiempo (81). Incluso los métodos de lisis han progresado desde los métodos de lisis hipotónicas originales a los actuales métodos no hipotónicos disponibles comercialmente. En un estudio realizado para evaluar los efectos de diversos anticoagulantes sobre ambos métodos, los de lisis y el procedimiento de Ficoll-Hypaque, se demostró que si la citometría de flujo se aplica el mismo día, EDTA, ACD o heparina dan resultados equivalentes. Sin embargo, más allá de 24 h hay una disminución importante en la viabilidad de los granulocitos en EDTA. Además, se ha informado que el K3EDTA está asociado con una pérdida de función en la estimulación mitogénica de los linfocitos. La viabilidad de los granulocitos fue mejor con heparina. Los linfocitos se conservaron igualmente en heparina y ACD. Aunque el ACD puede usarse como una alternativa a la heparina, las plaquetas tienden a agregarse en ACD, especialmente si las muestras no pueden examinarse con prontitud (23). La formulación del anticoagulante ACD-B se prefiere a la formulación ACD-A, ya que proporciona más estabilidad durante el transporte. Méritos relativos de anticoagulantes y nutrientes para la separación y estabilidad de las células El ACD (ácido-citrato-D-glucosa), la heparina y el EDTA se han utilizado para la separación de células mononucleares. Sin embargo, prescindiendo de cuales fuesen los anticoagulantes, se ha informado que si la muestra de sangre era de más de 14 h, la fracción de linfocitos estaba contaminada con granulocitos. La contaminación con eritrocitos es un problema en la sangre con EDTA de más de dos días (134). La heparina usada para la recolección de 61 Como manejar genes Polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción Para ayudar a comprender algunos de los problemas preanalíticos, imaginemos una persona a la que se le está examinando su DNA para hallar un posible polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción de su DNA con el fin de detectar algunos defectos genéticos o reagrupamientos de genes. Cuando el DNA se escinde usando enzimas de restricción, se obtienen fragmentos de varios tamaños dependiendo de si el polimorfismo está o no dentro del centro de ruptura de la enzima de restricción (116). Se ha informado que se obtuvieron fragmentos de restricción inesperados o aberrantes en DNA que estaba siendo examinado para detectar reagrupamientos de genes de células T y B utilizando sangre extraída en heparina (71). Tales fragmentos aberrantes no se encontraron tras la actuación de la enzima de restricción de DNA obtenida de sangre recolectada en EDTA o ACD. Puesto que estos fragmentos aberrantes encontrados usando sangre heparinizada pueden confundirse con reagrupamientos de genes, la elección del anticoagulante para la recolección de sangre destinada a determinados procedimientos de biología molecular puede ser crítica (179). be completamente la amplificación de DNA durante la reacción en cadena por la polimerasa (70). Sin embargo, también se ha comunicado que el tratamiento de sangre heparinizada con heparinasa para escindir la heparina o la separación de leucocitos por centrifugación seguido, por lo menos, de dos lavados con un tampón salino son suficientes para superar el efecto de la heparina (11). De hecho, otros anticoagulantes tales como EDTA y ACD también inhiben las enzimas de restricción. Sin embargo, los métodos habituales de precipitación de DNA con etanol eliminan tanto EDTA como ACD, mientras que no retiran la heparina (27). La heparina no debe usarse como anticoagulante en los procedimientos de biología molecular en sangre. Es esencial eliminar la contaminación por eritrocitos cuando se usan procedimientos de amplificación de DNA tales como la reacción en cadena por la polimerasa, ya que la hematina inhibe la enzima DNA polimerasa dirigida por DNA (116). Los eritrocitos pueden eliminarse por lisis selectiva con una mezcla tampón que consiste en 155 mmol/L de cloruro de amonio, 10 mmol/L de hidrogenocarbonato de potasio y 0,1 mmol/L EDTA, ajustado a pH 7,4. Alternativamente, la membrana citoplasmática de todas las células se puede disolver con una mezcla tampón que contiene el detergente no iónico Triton-X100, quedando los núcleos de los leucocitos de los que puede extraerse el DNA. Sin embargo, este método dará como resultado la pérdida de DNA y RNA extranuclear en el sobrenadante; como consecuencia, no se podrá extraer el DNA mitocondrial (21). Reacción en cadena por la polimerasa La heparina a una concentración muy baja se ha informado que retrasa o incluso inhiFig. 27-1 Efecto de los anticoagulantes sobre los polimorfismos de la longitud de los fragmentos de restricción incubación con endonucleasa de restricción examen de los fragmentos de restricción por electroforesis banda 1 banda 2 banda 1 los efectos inhibitorios de la heparina ocasionan la incompleta formación de polimorfismo. muestra recogida en EDTA o ACD muestra recogida en heparina extracto de DNA Consideraciones para el aislamiento de DNA y RNA Los métodos clásicos están basados en una lisis de las células con lisozima, álcali o detergentes. La eliminación de proteínas y otros 62 Aspectos especiales de los exámenes de biología molecular contaminantes se efectúa por incubación con proteasa o extracción con fenol o cloroformo. El extracto debería concentrarse por precipitación con etanol en presencia de acetato de sodio o amonio. Si fuera necesario, el RNA puede eliminarse usando ribonucleasa pancreática exenta de desoxirribonucleasa. La ventaja de usar proteínasa K1 es que, además de liberar DNA desde la cromatina, también destruye las nucleasas que de otra manera reducirían la masa molar media del DNA (116). Sin embargo, la proteínasa K tiene que ser eliminada antes de que el DNA aislado pueda someterse al tratamiento de la enzima de restricción. También la DNA polimerasa dirigida por DNA puede ser degradada por las proteasas. La proteínasa K también puede inactivarse calentando el lisado celular o purificando el DNA a 95°C durante 10 minutos. El fenol residual puede inhibir la DNA polimerasa dirigida por DNA. En consecuencia, se debería realizar una extracción final con cloroformo/3-metil-1-butanol (49:1) después de la fenolización, para quitar cualquier rastro de fenol que pudiera permanecer en la fase acuosa. Las sales utilizadas para la precipitación subsiguiente de DNA deberían eliminarse lavando el sedimento de DNA con etanol al 80%. El tipo de detergente utilizado para la lisis celular puede influir en la amplificación de DNA por la reacción en cadena de la polimerasa. Generalmente, los detergentes no iónicos tales como Tween 20 y Triton X-100 no inhiben la DNA polimerasa dirigida por DNA en concentraciones menores del 5% (v/v). Sin embargo, los detergentes iónicos tales como el dodecilsulfato de sodio que se usa generalmente en concentraciones tan altas como el 20 g/L pueden ser inhibidores de la DNA polimerasa dirigida por 1 La proteinasa K es en realidad una mezcla de las enzimas cuyos códigos son EC 3.4.21.62, EC 3.4.21.63, EC 3.4.21.64, EC 3.4.21.65 y EC 3.4.21.67. DNA, ya que se ha encontrado que es inhibidor desde concentraciones mayores de 0,1 g/L. Otros detergentes iónicos tales como el Sarkosil y el desoxicolato de sodio han mostrado que inhiben la DNA polimerasa dirigida por DNA a concentraciones mayores del 0,2 g/L y 0,6 g/L, respectivamente. Por todo ello, es importante que los detergentes iónicos sean eliminados eficazmente por extracción con fenol/cloroformo y por precipitación con etanol y lavado subsiguiente del sedimento de DNA. Incluso con los detergentes no iónicos tales como Nonidet P40, que a una fracción de volumen de 1% no tiene ningún efecto sobre la enzima DNA polimerosa dirigida por RNA («transcriptasa inversa»), a una fracción de volumen de 1% puede inhibir la DNA polimerasa dirigida por DNA. En consecuencia, es importante llevar a cabo experimentos preliminares para establecer las concentraciones efectivas de detergentes y otros reactivos inhibidores conocidos que pueden afectar la amplificación del DNA por la reacción en cadena por la polimerasa. Los agentes caotrópicos tales como isotiocianato de guanidinio se utilizan frecuentemente para la extracción de DNA o RNA. La ventaja de utilizar isotiocianato de guanidinio 5 mol/L para el aislamiento de RNA es que es capaz no solamente de eliminar proteínas del RNA sino también de desnaturalizar las ribonucleasas que de otra manera degradarían el RNA (116). Estabilización del RNA durante la preparación, el almacenamiento y el transporte de la muestra En la estabilidad del RNA influyen una serie de factores. La rápida disminución de la sensibilidad de la DNA polimerasa dirigida por RNA se ha comprobado que es debida a las ribonucleasas presentes en la muestra, limitando el tiempo de procesamiento de las muestras nativas a 2 h (116). 63 Como manejar genes Con el uso de isotiocianato de guanidinio 5 mol/L, la muestra estaría estabilizada por desnaturalización durante aproximadamente una semana a temperatura ambiente. El hecho de que las extracciones con fenol/cloroformo sean engorrosas ha dado como resultado la aplicación de métodos alternativos tales como la utilización de columnas de intercambio aniónico para la elución selectiva de DNA y RNA y la introducción de equipos comerciales que han eliminado las extracciones con fenol/cloroFig. 27-2 Uso de anticoagulantes y estabilizadores en la muestra de sangre para los exámenes genéticos H E P A R I N A formo, simplificando así la preparación de la muestra. Desde el punto de vista del aislamiento del RNA no degradado, se debe eliminar la contaminación con ribonucleasa. Esta enzima es tan estable en un amplio intervalo de pH y resistente incluso a la ebullición que, el vidrio, los reactivos e incluso los dedos de los investigadores son una fuente de contaminación potencial. El vidrio debería tratarse con una solución de dietilpirocarbonato 10 g/L que tiene reconocida capacidad inhibidora de la ribonucleasa. El dietilpirocarbonato residual, sin embargo, debería ser completamente eliminado tratando en autoclave el vidrio con el fin de convertirlo en dióxido de carbono y agua y a continuación un tratamiento por calor del material de vidrio a 250°C durante 4 h. a en RFLP y PCR ! El material de plástico estéril desechable se considera exento de ribonucleasa Las puntas de pipeta y los tubos Eppendorf deberían ser esterilizados en autoclave por lo menos dos veces antes de su uso. b EDTA Citrato o ACD en RFLP y PCR ! Control de la contaminación El DNA procedente de fuentes exógenas como el pelo o la piel humanos, los pomos de las puertas, los bancos de laboratorio, el polvo, los reactivos, los termocicladores y las puntas de pipeta es una fuente común de contaminación. Idealmente, una campana de flujo laminar con aire filtrado provee un ambiente limpio y libre de polvo. La preparación de la muestra debe efectuarse en un área o sala separada. La adición de la muestra a la mezcla de reacción en el termociclador para la reacción en cadena por la polimerasa también debe realizarse en un área separada. Para verificar la fiabilidad de los resultados deben examinarse materiales de control postivos y negativos. c 5 mol/l guanidinio isotiocianato estabilización en RFLP y RNA ! 64 Aspectos especiales de los exámenes de biología molecular Recientemente, la Federación Internacional de Química Clínica ha publicado recomendaciones sobre la evaluación de la calidad de los procedimientos de biología molecular (133) describiendo aspectos preanalíticos: Muestras: los exámenes que utilizan la reacción en cadena por la polimerasa pueden aplicarse a la sangre con EDTA y citrato, sangre seca (tarjetas de papel de filtro), médula ósea, capa leucocítica, esputo, lavado bucal, lavado bronquial, líquido cefalorraquídeo, orina, heces, material de biopsia, cultivos celulares, tejidos fijados o embebidos, etc.). Dependiendo del material a examinar, puede ser necesario un pretratamiento de la muestra con anterioridad a la estabilización, p. ej., licuefacción de esputo. Toma de muestra: la toma de muestras es mejor realizarla en sistemas de extracción cerrados desechables tales como los utilizados para otros exámenes de laboratorio clínico. Se considera que los nuevos materiales de plástico desechables están exentos de nucleasas. Cuando se utilicen sistemas de extracción no cerrados, deberían utilizarse al menos guantes desechables. Estabilización de la muestra: la estabilización del material a examinar es esencial ya que los ácidos nucleicos se degradan rápidamente. Esto reviste especial importancia cuando se va a examinar el RNA. La inactivación rápida de las nucleasas se logra eficazmente mediante sustancias caotrópicas (especialmente isotiocianato de guanidinio). Los disolventes orgánicos, p. ej., fenol, pueden agregarse en paralelo. Los sistemas de extracción con esos aditivos están disponibles comercialmente, p. ej., RNazol, Trizol. Ha de tenerse en consideración la estabilidad limitada de las sustancias reductoras (aquí: 2-mercaptoetanol) y su efecto sobre la estabilidad de la muestra. El usuario tiene que ser consciente de que los lotes de las soluciones de extracción «listas para usar» tienen una vida limitada debido a la inestabilidad de los componentes individuales, p. ej., 2-mercaptoetanol. Las células enriquecidas o las muestras nativas de compo- nentes individuales son lisados por la adición de isotiocianato de guanidinio. La concentración final de isotiocianato de guanidinio en la muestra estabilizada no debería bajar de 4 mol/L. El material estabilizado de esta manera no necesita ser enfriado. A temperaturas inferiores a la temperatura ambiente, el isotiocianato de guanidinio puede cristalizar. La sangre con EDTA para la extracción de DNA de leucocitos no requiere ninguna estabilización especial. Envío de la muestra: las muestras estabilizadas adecuadamente pueden ser enviadas por correo a temperatura ambiente. Esto se aplica también a muestras de sangre con EDTA para la preparación de DNA y a muestras estabilizadas con isotiocianato de guanidinio para la recuperación de RNA. La refrigeración no es necesaria, pero si el almacenamiento es prolongado a temperatura ambiente dará como resultado una pérdida crítica en la sensibilidad. Las muestras han de ser enviadas en recipientes irrompibles. Las muestras no estabilizadas deben ser sometidas a congelación súbita y enviadas en hielo seco. La cadena de frío no debe ser interrumpida. Almacenamiento de la muestra: la muestra para el análisis de DNA ha de ser almacenada en una solución tampón TE (10 mmol/L de TRIS, 1 mmol/L de EDTA, a pH 7,5-8,0) a 4°C. Las muestras para el examen del RNA han de guardarse en solución tamponada preferiblemente a –20°C. Las muestras de RNA estabilizadas con isotiocianato de guanidinio pueden almacenarse durante aproximadamente siete días a temperatura ambiente. En casos de almacenamiento más prolongado se ha observado una reducción en la sensibilidad para la detección de RNA. Esto ha de tenerse en cuenta cuando haya que detectar pequeñas cantidades de virus o células. En conclusión, el conocimiento de las dificultades preanalíticas en las aplicaciones de biología molecular y la minimización o eliminación de las mismas es un requisito previo a la utilización exitosa de tales técnicas (96, 159, 133). 65 Cuando los gases se evaporan Las variables preanalíticas relacionadas con las mediciones de las concentraciones de electrólitos en el plasma, de las presiones parciales de gases en la sangre y del estado ácido-básico han sido recogidas recientemente en las recomendaciones de la Federación Internacional de Química Clínica (22). Recolección de la muestra Hay diferencia en las presiones parciales de los gases sanguíneos y en el estado ácido-básico entre la sangre arterial y venosa, debida al metabolismo en el tejido o miembro respectivo. En general, el oxígeno se consume, el CO2 aumenta y el pH disminuye debido a componentes respiratorios y metabólicos a lo largo del flujo sanguíneo arteriovenoso. Deberían preferirse, por lo tanto, los lugares de extracción de muestras capilares y arteriales para obtener resultados sistémicos del estado ácido-básico y de las presiones parciales de gases en la sangre. Si se usan catéteres permanentes o cánulas para la toma de muestras, tiene que asegurarse de que el fluido o las soluciones de lavado se eliminan completamente del sistema retirando un volumen igual a tres veces el volumen del sistema del catéter con anterioridad a la recolección de la sangre (131). La sangre debe recolectarse en condiciones ana- Anticoagulante La heparina es el anticoagulante recomendado para las mediciones de las concentraciones de electrólitos en el plasma y de las presiones parciales de gases en la sangre. El heparinato de sodio seco puede aumentar la concentración de ion sodio, y disminuir la de hidrogenocarbonato y exceso de base, y el pH. Además, se Recomendaciones para el uso de la heparina en las mediciones de las presiones parciales de gases en la sangre y las concentraciones de electrólitos La solución de heparina debe ser adicionada en una concentración final de 8-12 kint.u./L en tubos de vidrio y de 4-6 kint.u./L en tubos de plástico. Los intervalos de concentración finales para soluciones de heparina tamponada deberían ser: Pla–Ion sodio; c.sust.: 120-150 mmol/L Pla–Ion potasio; c.sust.: 3,5-4,5 mmol/L Pla–Ion calcio; c.sust.: 1,2-1,4 mmol/L Pla–Cloruro; c.sust.: 100-130 mmol/L El pH de la solución de heparina debería estar entre 6 y 8 (22). Recomendaciones sobre la extracción capilar Cuando se toman muestras cutáneas, la primera gota se debe eliminar y dejar fluir la sangre siguiente en un capilar heparinizado sin exprimir. La punta del capilar debe colocarse en el interior de la gota y llenarse completamente sin ninguna presión, mientras se mantiene en una posición horizontal o ligeramente inclinado hacia abajo. El capilar una vez lleno debe cerrarse inmediatamente por el fondo con masilla plástica seguido de la inserción de una barrita mezcladora de metal. Finalmente debe sellarse el extremo opuesto del capilar con la masilla plástica. La sangre y heparina se mezclan moviendo la barrita con ayuda de un imán de extremo a extremo del capilar cinco veces. disminuye la concentración de ion calcio si los centros de enlace de la heparina no están saturados. La concentración final recomendada de heparina en la sangre difiere para tubos de vidrio y plástico (163). 66 Aspectos especiales para los gases e ion calcio en sangre erobias para impedir el intercambio de gases con el aire circundante. La oclusión venosa por el torniquete deberá restringirse a un máximo de 2 minutos. Deberá impedirse la formación de burbujas. Los lugares recomendados para la extracción de sangre son los descritos en los capítulos sobre la toma de muestras de sangre arterial y capilar (ver p. 20-23). ∆pO2 (kPa) (mm Hg) 4,8 36 30 3,2 24 18 1,6 12 6 jeringa de vidrio jeringa de plástico Almacenamiento y transporte Las muestras para las medidas de la presión parcial de gases en la sangre y la concentración de electrólitos pueden afectarse durante el almacenamiento por los siguientes procesos (109): Metabolismo de las células de la sangre: la glicólisis, principalmente en los eritrocitos, ocasiona la formación de lactato y cambios en el pH, hidrogenocarbonato y exceso de base hacia el intervalo de la acidosis metabólica. El consumo de oxígeno por los leucocitos y plaquetas disminuye la pO2 y aumenta la pCO2. La caída en pO2 se acelera si en la muestra original la pO2 estaba elevada. Los procesos metabólicos pueden reducirse enfriando la muestra. El enfriamiento es necesario si las mediciones no van a poder realizarse en los 15 minutos siguientes a la extracción. q q Liberación de iones desde las células sanguíneas: el almacenamiento prolongado, la vibración durante el transporte de las muestras y la plaquetosis (trombocitosis) grave son los factores que pueden contribuir al aumento de la concentración de ion potasio y de la disminución de la de ion calcio en el plasma. Durante la primera hora de almacenamiento en agua con hielo, el promedio de aumento de la concentración de ion potasio en el plasma es 0,1 mmol/L. q 0,4 0 -0,8 0 -6 10 20 30 40 50 t (min) plástico refrigerados perdieron más gases que los que se guardaron a temperatura ambiente. Se ha sugerido el compromiso de que, por lo tanto, ese almacenamiento en agua con hielo no debería exceder de 30 minutos cuando el material de almacenamiento sea de plástico. Los capilares y jeringas de vidrio permanecen sin pérdidas de gas durante varias horas (109) (Fig. 28-1). Fig. 28-1 Alteración de la pO2 en la sangre (pO2 = 11,3 kPa = 85 mmHg) cuando se almacenó en una jeringa de vidrio o plástico durante 45 minutos a temperatura ambiente (media y desviación típica de 15 medidas en cada tipo de jeringa) Preparación de la muestra A la llegada de las muestras para la medición de la presión parcial de gases sanguíneos y del estado ácido-básico, es necesario que las muestras sean homogeneizadas cuidadosamente antes de las mediciones. Las muestras en capilares de vidrio deberán volverse a mezclar moviendo la barrita de metal desde un extremo a otro del tubo durante unos 10 s. Las jeringas de vidrio o plástico deberán invertirse 10 veces y luego agitarse mediante giros horizontales durante 10 s (22). Durante el mezclado no deberá formarse ninguna burbuja o espacio muerto. (109). Intercambio de gases: Como se ha mencionado arriba, los materiales plásticos no son absolutamente impermeables a los gases. Se ha observado que los tubos de 67 El momento adecuado para los fármacos... Fig. 29-1 La eliminación de la mayoría de los fármacos tiene lugar de acuerdo a una reacción de primer orden, es decir, se elimina por unidad de tiempo un porcentaje fijo de la cantidad total en el cuerpo, independientemente de la dosis administrada y de la concentración del fárnaco en la muestra (140). Fig. 29-2 La concentración de teofilina en el plasma después de la administración oral de comprimidos de liberación inmediata (los puntos rojos) o de liberación retardada (puntos azules). La fórmula de liberación inmediata se administró 3 veces al día (a las 06:00, 15:00 y 22:00 h), la fórmula de liberación retardada 2 veces al día (a las 08:00 y a las 20:00 h) (40) concentración en la sangre 8 La toma de muestras - una cuestión de oportunidad El momento óptimo para la toma de muestras varía según el fármaco y la programación de la dosis usada (ver Tabla 29-12 y Fig. 29-2). Cuando se hace una estimación de un intervalo significativo para seleccionar entre dos mediciones, se debe recordar que aproximadamente son necesarias cinco semividas para que se alcance el equilibrio en el cuerpo entre la toma y la eliminación, es decir, antes de adaptar la dosis se debería esperar hasta que por lo menos haya transcurrido este intervalo antes de la próxima medida de la concentración del fármaco. Los máximos se dan en la Tabla 29- 2 , las concentraciones mínimas deberán obtenerse poco tiempo antes de que se aplique la siguiente dosis (Tabla 29- 2 ). Table 291 4 2 1 0,5 0 4 8 12 16 20 24 28 hora del día ¿Que muestras utilizar para la monitorización farmacoterapéutica? (37, 101, 119) Los sistemas biológicos más usualmente estudiados son la sangre, el plasma y el suero debido a que puede encontrarse generalmente una buena correlación entre la concentración de fármaco y su efecto terapéutico. Además, la monitorización farmacoterapéutica en el plasma o en el suero es útil para prevenir los efectos tóxicos colaterales provocados por la sobredosis o eliminación disminuida (metabolismo) del fármaco. En casos especiales, la orina también es útil como material de muestra; la saliva y el líquido cefalorraquídeo se usan con menor frecuencia, aunque en algunos casos puedan representar mejor la concentración de fármaco no unido a proteína. Pautas para la toma de muestras de sangre para la monitorización farmacoterapéutica Intervalos en que debería tomarse la muestra de sangre Terapia largo plazo Administración intravenosa Básicamente siempre en estado estacionario (después de unas 5 semividas) Hay que esperar hasta que se complete la fase de distribución (aprox. 1-2 h después de la terminación de la infusión Excepciones: Digoxina: 6–8h Digitoxina: 6–8h concentración en el plasma (mg/L) 15 10 Para detalles adicionales, ver el documento del Comité Nacional de Normas para el Laboratorio Clínico (NCCLS) estadounidense sobre la monitorización farmacoterapéutica (132). 5 ¿Que aspectos específicos son importantes en la toma de muestras para la monitorización farmacoterapéutica? 1200 1600 2000 2400 hora del día 0 800 La sangre no se debe tomar en el brazo en el que están siendo infundidos fármacos o fluidos de transfusión. 68 Aspectos especiales en la monitorización farmacoterapéutica La heparina, el EDTA, o el oxalato de potasio pueden utilizarse como anticoagulantes. Sin embargo, la heparina da lugar a un cambio en el enlace a proteínas de algunos fármacos (201). Se cree que el EDTA es el anticoagulante óptimo y debería ser el agente de elección para la medida de concentraciones de antidepresivos tricíclicos ya que, por quelación de los cationes divalentes, el EDTA puede contribuir a la estabilidad de estos fármacos protegiéndolos de la oxidación (117). Para medir la concentración de ciclosporina se prefieren las muestras de sangre hemolizada a las de suero o plasma, porque numerosos factores (temperatura, fracción de volumen de los eritrocitos, concentración de lipoproteínas) afectan a la interrelación de ciclosporina en sangre y plasma (203). También se recomienda el EDTA como anticoagulante. Algunos procedimientos inmunoquímicos para medir la concentración de fármacos se pueden ver perturbados por reacciones cruzadas inespecíficas de factores de interferencia endógenos, p. ej. las sustancias immunorreactivas similares a la digoxina (esteroides, lípidos) pueden interferir la medición de la concentración de digoxina (resultados falsamente elevados). La toma de muestras de orina debería efectuarse después de por lo menos, unas 7-10 semividas (39), lo que cubriría más del 99% de la fase de excreción. Los tiempos de toma de muestra para la saliva deben ser parecidos a los de la sangre. La boca debe limpiarse completamente con agua antes de la toma de muestra. La saliva debe estar completamente libre de partículas alimentarias y de cualquier fármaco retenido en la boca después de la administración oral. la posibilidad de contaminación. Algunos plastificantes liberados desde jeringas de plástico o desde los tapones de goma de los recipientes de vidrio pueden afectar los resultados de las pruebas (160). Para asegurar su integridad, las muestras deberán enviarse al laboratorio sin demora. Para evitar la hemólisis y descomposición, sólo debería transportarse plasma, suero, orina o líquido cefalorraquídeo. Se ha encontrado, por ejemplo, que nitrazepam, clorazepam y cocaína, se descomponen durante el almacenamiento de las muestras de sangre a 4°C. Para la ciclosporina, la muestra de elección es la sangre, ya que rápidamente penetra en los eritrocitos de la sangre cuando esta se enfría desde la temperatura del cuerpo (37°C) a la temperatura ambiente (20°C) después de la recolección. El anticoagulante preferido para la monitorización de ciclosporina es el EDTA (161). Cuando el plasma se separa a temperatura ambiente, la relación plasma/sangre para la ciclosporina G es 0,8, mientras que para ciclosporina es 0,6 (117). ¿Cómo varia la estabilidad de las muestras a diferentes temperaturas? Se recomienda una estricta observación de las instrucciones de los fabricantes de equipos de reactivos. La congelación de sangre para la medición de la concentración de ciclosporinas debe evitarse estrictamente. Además, las muestras para fluorouracilo necesitan ser recolectadas sobre hielo (inestable a temperatura ambiente). Las muestras congeladas deben descongelarse preferentemente a temperatura ambiente. Una descongelación demasiado rápida por calentamiento de la muestra puede causar sobrecalentamiento y descomposición. La mezcla completa es muy importante a fin de asegurar la homogeneidad antes de la medición. ¿Qué hay sobre el almacenamiento y el transporte? Deberán usarse recipientes desechables para recoger las muestras, a fin de reducir 69 El momento adecuado para los fármacos... Tabla 29- 2 Monitorización farmacoterapéutica: propiedades farmacocinéticas con recomendaciones para la recolección de muestras. Datos para adultos (39). Tiempo para alcanzar la concentración máxima 1–3 h Tiempo para alcanzar el estado estacionario 2d Semivida de eliminación Enlace a proteínas Recomendaciones sobre la recolección de muestras Sustancia ANTIARRÍTMICOS Quinidina 6–7 h 80 – 90 % Máximo 1 h después de la administración (después de 8 h con preparaciones de liberación sostenida) Máximo 2–3 h tras administración El enlace a proteínas es dependiente de la concentración Durante la infusión. El enlace a proteínas es dependiente de la concentración. Formación de metabolitos activos Máximo inmediatamente después de la última dosis administrada oralmente; la absorción oral es muy variable Disopiramida 2–3 h 1– 2 d 4–9 h 10 – 65 % Lidocaina End of the initial dose 1– 4 h (oral) 15 – 30 min (i.v.) 30 – 90 min 70 – 200 min 60 – 70 % Procainamida/ N-acetil-procainamida ANTIBIÓTICOS Gentamicina Tobramicina Netilmicina Amikacina Vancomicina Estreptomicina Carbamazepina Etosuximida 15 – 25 h 3–5 h 6 –10 h aprox. 15 % 1 h tras administración; 30 min tras administración 30 min 1– 2 h 6 –18 h 2–4 h < 30 años: 2.5 –15 h > 30 años: 7,5 – 75 h 20 – 30 h 10 –15 h 2–6 d 7 –14 d < 30 años: 0,5 – 3.0 h > 30 años: 1,5 – 15 h 4 –10 h 2–3 h 10 – 25 h 10 – 60 h ≤ 10 % 30 –55 % ≤ 30 % 65 – 80 % 0% Momento de la toma de muestras 1 h después de la administración. Concentraciones valle justo antes de la siguiente inyección Pico 30 min tras la infusión de 1 h Pico 1– 2 h tras la infusión i.m. Máximo 6-18 h tras la última dosis; Durante el intervalo de dosificación; el momento concentro de la toma de muestra no es importante El momento concreto de la toma de muestra no es importante Durante el intervalo de dosificación; el momento concreto de la toma no es importante Máximo 2 – 4 h tras la última dosis ANTICONVULSIVANTES Fenobarbital Fenitoina Preparaciones de liberación sostenida: Primidona PEMA: Fenobarbital: Ácido valpróico 6 –18 h 15 – 30 h 3–9 h 0,5 –7 h 10 – 25 d 8 – 50 d 50 –120 h 25 – 200 h 50 % 92 % 2–8 h 2–4d 10 –14 d 10 – 25 d 2–3 d 6–8 h 24 – 60 h 48 –120 h 8 –15 h 35 % 90 % Máximo de 1-8 h tras la última dosis v v 70 Aspectos especiales en la monitorización farmacoterapéutica Sustancia Tiempo para alcanzar la concentración máxima 1– 4 h Tiempo para alcanzar el estado estacionario 2d Semivida de eliminación Enlace a proteínas Recomendaciones sobre la recolección de muestras BRONCOSPASMOLÍTICOS Teofilina 3 –12 h 55 – 65 % Máximo 1 h tras la última administración, 4 h para preparaciones de liberacion sostenida GLICÓSIDOS CARDÍACOS Digitoxina Digoxina 3–6 h 60 – 90 min 30 d 5–7 d 6–8 d 40 h 90 – 97 % 20 – 40 % 8-24 h después de la ingestión 8-24 h tras la ingestión. Tratamientos simultáneos con quinidina llevan a una elevación de la cocentración de digoxina en el plasma INMUNOSUPRESORES Ciclosporina SICOFÁRMACOS Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Litio CITOSTÁTICOS Metotrexato 1– 2 h 12 – 24 h 2–4 h 50 – 60 % Varía de una persona a otra 2–6 h 2–6 h 1–6 h 2–6 h 1–3 h 3–8 d 2 – 11 d 2–5 d 4 – 20 d 3–7 d 17 – 40 h 12 – 54 h 9 – 24 h 18 – 56 h 14 – 33 h 90 % 75 – 90 % 63 – 95 % 87– 93 % 0% No crítico. En el equilibrio, justo antes de tomar la siguiente dosis 12 h tras la última administración 2–6 h aprox. 2 d 10 – 27 h 90 % Inmediatamente antes de la siguiente dosis 71 ¿Pueden utilizarse las muestras turbias? La muestra lipémica Las muestras de plasma y suero a veces presentan turbidez en grados variables debido a un aumento de la concentración de lipoproteínas (Fig. 30-1). En casi todos los casos, la turbidez esta ocasionada por una concentración elevada de triglicérido. Al plasma o suero turbio también se le ha llamado opaco, translúcido, o lechoso. El grado de turbidez depende no solamente de la concentración de triglicérido sino también, más notablemente, de la presencia de especies macromoleculares de lipo- cenamiento (53, 177, 178). Una capa cremosa distinguible que flota sobre una capa clara después de centrifugar y almacenar durante al menos 12 h en el refrigerador indica la presencia de quilomicrones. En contraste, una turbidez más homogénea está ocasionada por la presencia de concentraciones aumentadas de VLDL en la mayoría de los casos. La concentración de triglicérido que produce turbidez depende de la composición de las lipoproteínas. Los quilomicrones, debido a su tamaño, desvían la luz en proporción perceptible incluso a concentraciones de triglicérido por debajo de 3,4 mmol/L. Sin embargo, las lipoproteínas de densidad intermedia pueden ser invisibles incluso a concentraciones de triglicérido de 9,0 mmol/L, o más altas. Con las VLDL se observan diversos grados de turbidez, dependiendo de su tamaño y composición (47). Fig. 30-1 Muestras de plasma con diferentes grados de turbidez Relevancia de la turbidez como un factor interferente Considerando que el grado de hiperlipidemia tiene importancia diagnóstica, la interferencia de las lipoproteínas con la medición de la concentración de lípidos y los otros componentes sanguíneos, deberán ser consideradas como factores interferentes perturbadores que deberían evitarse en la medida de lo posible proteínas. Por esta razón a las muestras turbias se les llaman lipémicas. La importancia diagnóstica de la turbidez Debido a que las muestras normales no exhiben ninguna turbidez excepto después de una comida rica en grasas, la turbidez de una muestra es siempre de relevancia clínica y debería ser evaluada, documentada e informada por el laboratorio. Puede indicar hipertrigliceridemia debido a un aumento en quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) o ambos. Como se describe en los libros de texto, estas formas pueden ser diferenciadas observando el comportamiento en la flotación de las lipoproteínas durante la centrifugación y alma- Mecanismos de interferencia Se ha encontrado que los siguientes mecanismos pueden ocasionar que los resultados de laboratorio estén falsamente elevados o disminuidos: q No homogeneización: las lipoproteínas ricas en triglicérido flotan durante la centrifugación y el almacenamiento de las muestras de suero o plasma. Cuando se realizan las mediciones después de este tratamiento (centrifugación) sin un mezclado cuidadoso, los triglicéridos y otros componentes pueden estar distribuidos en la muestra de 72 Efectos de la lipemia forma no homogénea. Esto puede ocasionar una concentración desproporcionadamente alta de lípidos en la capa superior y causar interferencias en otros métodos como el usado para medir la concentración de proteína en el suero. Por otra parte, los lípidos pueden desplazar agua de la fase superior de una muestra conduciendo por medio de esto, a concentraciones aparentes menores de componentes hidrosolubles como electrólitos y metabolitos. q El desplazamiento de agua es también responsable de la mayor concentración de ion sodio e ion potasio observada en las mediciones directas por electrodo selectivo de iones comparadas con las de espectrometría de emisión atómica de llama (88). En casos excepcionales, los lípidos pueden desplazar hasta un 10% del contenido de agua de una muestra de suero o plasma. q Fig. 30-2 concentración relativa 2.0 1.5 1.0 0.5 urato proteína, glucosa cloruro ion sodio creatina-cinasa creatininio Interferencias dependientes del método causadas por un incremento de la concentración de triglicérido que afectan a diversos procedimientos de medida (52). 0 0,7 1,4 2,7 5,4 10,8 triglicérido añadido mmol/L que un procedimiento de medida puede ser perturbado por cualquiera de los mecanismos mencionados, los triglicéridos pueden eliminarse de la muestra, bien por ultracentrifugación (9) o bien, por precipitación (92), y se repetiría la medición con la muestra sin triglicérido. Ha de tenerse precaución con respecto al procedimiento de eliminación de la turbidez, ya que en sí mismo puede ser una posible causa de interferencia. En algunos casos un cambio de método puede ser útil para eliminar interferencias debidas a los lípidos. Así, una segunda longitud de onda puede compensar la turbidez. Alternativamente, puede analizarse una muestra en blanco sin el reactivo pertinente, pero por lo demás, bajo condiciones idénticas. En cada caso el grado y el tipo de turbidez deberá documentarse e informarse y deberá almacenarse una alícuota de la muestra no tratada para mediciones posteriores con propósitos de verificación. Los procedimientos para tratar muestras lipémicas deberían documentarse en los manuales de garantía de la calidad de cada laboratorio. Los fabricantes de los equipos de reactivos deberán indicar cómo interfieren las muestras lipémicas y proporcionar la información correspondiente en el folleto del producto. Interferencia por turbidez: Los procedimientos de espectrometría de absorción molecular son sensibles a la turbidez a casi todas las longitudes de onda. Esto conduce a diversos grados de absorción (Fig. 30-2). q Interferencia por mecanismos fisicoquímicos: Las lipoproteínas de una muestra pueden incorporar componentes lipofílicos, y por medio de esto disminuir su accesibilidad a los anticuerpos. Asimismo, los procedimientos electroforéticos y cromatográficos pueden ser perturbados por lipoproteínas. «Diagnóstico» y «tratamiento» de las interferencias debidas a la turbidez La turbidez relevante puede detectarse fácilmente a simple vista. Alternativamente, la turbidez de cada muestra puede medirse en los analizadores automáticos usando una longitud de onda específica (52). El grado de interferencia de cada método puede cuantificarse agregando cantidades diferentes de muestra de un paciente hiperlipémico a una muestra clara después de la medición de la concentración de ambas muestras separadamente. Cuando se sabe 73 Un caso difícil Fig. 31-1 Medición de volumen entítico de los eritrocitos («volumen corpuscular medio») en la enfermedad de aglutininas frías a diferentes temperaturas (10) Aglutininas frías Los anticuerpos como factores de interferencia en bioquímica clínica se descuidan frecuentemente, ya que la detección de este factor es difícil en las condiciones ordi- 100 75 frecuencia (%) 50 25 20°C 31°C 36°C 37°C 30 60 90 120 150 180 210 volumen entítico (fL) Fig. 31-2 La distribución de partículas de crioglobulinas a diferentes temperaturas y el correspondiente aumento en la concentración de leucocitos en diferentes tiempos de almacenamiento a temperatura ambiente (1) narias de trabajo. Los procedimientos de medida en bioquímica clínica, hematología e inmunohematología pueden afectarse por anticuerpos (86). Los anticuerpos pueden afectar la concentración de eritrocitos, leucocitos y plaquetas (199). Las concentraciones altas de aglutininas frías dirigidas contra eritrocitos producen aglutinaciones. Tales aglutinaciones alteran las mediciones electrónicas de la concentración de células de la siguiente manera: la concentración de eritrocitos es baja a con- centraciones fisiológicas de hemoglobina; el volumen entítico de los eritrocitos («volumen corpuscular medio») está excesivamente aumentado (Fig. 31-1); los valores de la fracción de volumen de los eritrocitos en la sangre («hematocrito») son bajos, dando lugar a valores altos de masa entítica de hemoglobina («HCM») y de concentración de hemoglobina («CHCM») en los eritrocitos. Las concentraciones de leucocitos y plaquetas están falsamente elevadas. La extensión de sangre muestra aglutinación de eritrocitos. Tanto el examen de grupo sanguíneo como las pruebas cruzadas pueden estar afectados por la aglutinación fría de dos maneras. Primera, la panaglutinación introducida por los anticuerpos puede influir en la correcta asignación de antígenos de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Segunda, la aglutinación fría por anticuerpos puede enmascarar otros tipos de anticuerpos que pueden afectar a los procedimientos de examen de manera diferente. Crioglobulinas Las crioglobulinas cristalizan en muestras guardadas a temperatura ambiente. Las partículas resultantes son de forma variable y pueden confundirse con leucocitos, dando lugar a una concentración falsamente elevada de los mismos (Fig. 31 -2). Además, las concentraciones altas de crioglobulinas pueden afectar la concentración de eritrocitos, hemoglobina (fenómeno de floculación) y plaquetas (seudoplaquetosis) (Fig. 31-2). La extensión de sangre muestra cristales azules oscuros floculados sin un elevado número de leucocitos. El fenómeno de seudoleucocitosis depende de la duración del contacto, temperatura, de la concentración de crioglobulinas y de la interacción de las crioglobulinas con otras proteínas del plasma (1). partículas x 10 /L 8 7 4°C 6 5 4 3 2 1 9 25°C 37°C 14,6 18,5 11,6 diámetro de la partícula (mm) leucocitos x 10 /L 50 40 30 20 1 10 9 14,6 3,7 3,7 5,8 2,9 4,6 7,3 5,8 9,2 9,2 Anticuerpos dependientes de EDTA 2 3 4 5 6 tiempo (h) Las concentraciones de plaquetas falsamente disminuidas inducidas por anticuerpos 74 Dificultades con anticuerpos endógenos (sin diátesis hemorrágica) pueden ser debidas a las aglutininas frías o a anticuerpos activos en presencia de EDTA. En ambos casos, la aglutinación necesita algún tiempo. Así, una demora prolongada entre la obtención de la muestra y la concentración de plaquetas da como resultado una seudotrombocitopenia más pronunciada. Las plaquetas de pacientes con trombastenia, que carecen de las glicoproteínas de membrana IIb y IIIA, no reaccionan con los anticuerpos dependientes de EDTA. Esta observación sugiere que estas glicoproteínas están involucradas activamente en la unión al anticuerpo. Dependiendo de su forma y volumen, los agregados de plaquetas pueden confundirse con leucocitos. Por tanto, pueden obtenerse unas concentraciones de plaquetas propias de seudotrombocitopenia y unas concentraciones de leucocitos elevadas. La detección de partículas del tamaño de linfocitos en el histograma de células eritrocíticas es la evidencia de un recuento incorrecto de leucocitos. El frotis de sangre periférica permite la detección de agregados de plaquetas. dores de la fracción muscular (fracción M) de la creatina-cinasa dando lugar a cocentraciones catalíticas de creatina-cinasa 2 (que contiene las fraciones MB) falsamente elevadas. Otro ejemplo es la «macro-αamilasa», que se caracteriza por la actividad incrementada en suero mientras que la excreción urinaria de α-amilasa urinaria no varía (174). Autoanticuerpos Los procedimientos de medida inmunoquímicos pueden verse afectados por autoanticuerpos o anticuerpos heterofílicos (15). Ejemplos bien descritos son los autoanticuerpos dirigidos contra la triiodotironina y la tiroxina. Las concentraciones de hormonas tiroideas están aparentemente incrementadas ya que el marcador se une no solamente al anticuerpo receptor agregado a la muestra sino también al autoanticuerpo. Los anticuerpos contra los fosfolípidos en el plasma dan lugar a valores aumentados del «tiempo de tromboplastina parcial» debido a que el anticuerpo enlaza fosfolípidos empleados como reactivos en el procedimiento de medida. «Macroenzimas» La posibilidad de complejos con inmunoglobulinas («macroenzimas») ha sido demostrada para todas las enzimas diagnósticamente importantes. Una consecuencia de tales fenómenos es un incremento en la semivida de tales enzimas. Este aumento en la semivida puede a su vez dar lugar a una actividad catalítica incrementada que puede provocar medidas diagnósticas adicionales. El fenómeno de las «macroenzimas» se observó por primera vez en pacientes ancianos con enfermedades crónicas. Ejemplos bien descritos son los de la «macrocreatina-cinasa» de tipo I y de tipo II. La»macrocreatina-cinasa» tipo I es un complejo de inmunoglobulina y creatinacinasa 3. El tipo II representa polímeros de creatina-cinasa mitocondrial, que pueden ser detectados por electroforesis. Ambos tipos de «macrocreatina-cinasa» pueden afectar la cuantificación precisa de creatinacinasa 2 por medio de anticuerpos inhibi- Anticuerpos heterófilicos Los anticuerpos heterofílicos se detectan en algunas muestras de plasma o suero humano, siendo desconocido el mecanismo subyacente de su generación. En algunos casos, la interferencia por anticuerpos heterofílicos puede ser de importancia diagnóstica. Si los anticuerpos tienen especificidad contra el ratón y los procedimientos de medida emplean inmunoanticuerpos de ratones (anticuerpos monoclonales murinos), es posible que se produzcan interferencias. Existen varios trabajos que describen medidas terapéuticas equivocadas a causa de tales interferencias (15). 75 La muestra de suero está rojiza La sangre se compone de células y plasma. Muchos componentes cuya concentración se mide en el plasma tienen concentraciones relativamente altas en las células de la sangre (197). Por lo tanto, deberá evitarse la hemólisis para obtener resultados fiables. bina inferiores a las detectadas a simple vista. La hemólisis no se acompaña siempre de la liberación de hemoglobina (por ejemplo, sí la sangre se almacena a temperatura baja pero no congelada). Los componentes que interfieren pueden también provenir de la lisis tanto de las plaquetas como de los granulocitos. ¿Qué es la hemólisis? La ausencia de color rojo no excluye, sin embargo, interferencias por hemólisis, ya que la hemoglobina se observa a simple vista a concentraciones de aproximadamente 300 mg/L y mayores. La hemólisis se ha definido como la salida de componentes de las células sanguíneas al plasma o al suero. Se reconoce comúnmente por un aspecto más o menos rojizo del plasma o suero después de la centrifugación (Fig. 32-1), ocasionado por la hemoglobina liberado desde los eritrocitos. De este modo, la interferencia puede ocurrir incluso a concentraciones de hemoglo- Mecanismos de interferencia (58) Los efectos de la hemólisis pueden clasificarse de acuerdo con los mecanismos implicados: q Fig 32-1 Muestras de plasma con diversos grados de hemólisis Fig 32-2 Cambios en la concentración de diversos componentes, con hemólisis crecientes, en un analizador con doble longitud de onda Aumento de los componentes intracelulares en el fluido extracelular. La afluencia de componentes intracelulares puede ocurrir in vivo, durante la toma de muestras y en todas las etapas de la fase preanalítica. Por consiguiente, la hemólisis puede ser una observación diagnósticamente importante, definida como un factor de influencia in vitro cuando ocurre durante la extracción de la muestra u otros pasos de la fase preanalítica, ya que conduce a la alteración de la composición de la muestra. La Fig. 32-2 muestra el efecto de una hemólisis creciente sobre diversos componentes del suero. Interferencia óptica, puede ser debida al color de la hemoglobina, que puede cambiar durante el almacenamiento de la muestra debido a la formación de hemoglobina. La dirección y el grado de interferencia difiere no solamente con la longitud de onda sino también con el tipo de blanco y el reactivo usado. q 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 0 1 2 3 4 5 concentración de hemoglobina g/l lactato-deshidrogenasa concentración relativa (actividad) aspartato-aminotransferasa colesterol de HDL alanina-aminotransferasa ion potasio creatina-cinasa triglicérido cholesterol urea, cloruro, magnesio, ion sodio γ−glutamiltransferasa q fosfatasa alcalina, α-amilasa Interferencia por componentes intracelulares con el mecanismo de reacción del procedimiento de medida (interferencia química, bioquímica e inmunológica). En este caso se observa, una interferencia dependiente del método, que no es debida a la interferencia óptica por la hemoglobina. Así, la adenilato-cinasa liberada desde los eritrocitos interfiere con la mayoría de los 76 El efecto de la hemólisis procedimientos habituales para la medida de actividad o concentración catalítica de creatina-cinasa, siendo la interferencia dependiente de la concentración de los inhibidores de adenilato-cinasa agregados a la mezcla de reactivos. La Fig. 32-3 ilustra la dependencia del método de la interferencia de la hemoglobina con diversos «métodos diazo» para medir la concentración de bilirrubina en el plasma, ocasionada por el efecto peroxidativo del grupo hemo (188). fracción de bilirrubina encontrada en las diferentes pruebas estudiadas 1.50 detergente 2,5-diclorofenil 1.40 diazonio 1.30 1.20 1.10 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 Jendrassik-Grof, Nosslin Jendrassik-Grof (+Fehling) detergente 2,5-dichlorofenil diazonio 2,4-dicloroanilina 2,5-diclorofenildiazonio nitrofenildiazonio 1,0 2,5 4,0 5,0 método de lectura directa Como «diagnosticar», prevenir y «tratar» la interferencia ocasionada por la hemólisis La hemólisis manifiesta se detecta fácilmente cuando la muestra se inspecciona visualmente antes de realizar las mediciones. La hemólisis in vivo e in vitro puede ser diferenciada comparando diversas muestras del mismo paciente y por la medición de la concentración de marcadores sensibles a la hemólisis in vivo, tal como la haptoglobina, además de considerar la información clínica. La consulta al médico clínico es aconsejable ante la sospecha de hemólisis in vivo. Por otra parte, cualquier aumento inesperado en componentes «sensibles» debería observarse como producto de la hemólisis in vitro a menos que esta pueda ser excluida. La hemoglobina plasmática, las concentraciones de lactato-deshidrogenasa y de ion potasio deberían aumentar en paralelo en este caso. Una vez diagnosticado, los resultados obtenidos de una muestra hemolizada deberían retenerse (o no medirse las magnitudes) si la interferencia es tal y como se espera. Si no puede obtenerse una nueva muestra, el médico clínico debería recibir información sobre el grado posible de interferencia junto con el resultado. Una fórmula de corrección como la sugerida por Caraway (24) puede aplicarse únicamente si puede comprobarse que se trata de una hemólisis in vitro con la emisión paralela de todos los componentes. La evaluación de la posible causa de la hemólisis ayudará ciertamente a prevenir interferencias. 0.40 0.30 0 La hemólisis in vitro puede impedirse normalizando la fase preanalítica. El uso de agujas normalizadas, el cerrado de los tubos y el calibrado de las centrífugas son de gran ayuda para reducir la hemólisis. El uso de plasma en vez de suero puede minimizar también la hemólisis, especialmente evitando la salida de componentes celulares de las plaquetas (98). La Fig. 132 (ver p. 32) muestra como las diferencias en la concentración de ion potasio entre suero y plasma dependen del número de plaquetas. El laboratorio debería ser consciente de los efectos de la hemólisis sobre los resultados de cada magnitud (168). El usuario espera que los fabricantes estudien el efecto de la hemólisis en los nuevos procedimientos de medida y den información al respecto en el manual de aplicación del producto. Cada laboratorio debería documentar en su manual de garantía de la calidad como se tratan las muestras hemolizadas. La responsabilidad del laboratorio de suministrar resultados diagnósticamente fiables hace que deban tomarse medidas rigurosas para prevenir malas interpretaciones de los resultados ocasionadas por la hemólisis. Fig. 32-3 La interferencia de hemoglobina con diversos métodos «diazo» para medir la concentración de bilirrubina (188) 77 ¿Tiene el laboratorio que conocer toda mi medicación? Los mecanismos de interferencia de los fármacos Las interferencias por fármacos en los exámenes de laboratorio clínico son tan extensas, debido a la multiplicidad de fármacos y de procedimientos de laboratorio, que un directorio informatizado es la mejor fuente de información disponible sobre el tema. En lo principal, sin embargo, la interferencia de los fármacos sobre las pruebas de laboratorio pueden catalogarse en sentido amplio como biológica o química. Un efecto farmacológico surge como consecuencia de que el fármaco se metaboliza en el cuerpo y el metabolito subsiguiente interfiere con el examen de laboratorio. Así, mientras el propranolol no interfiere con los métodos de Jendrassik-Grof y de Evelyn Malloy para la medición de la con- centración de bilirrubina, el 4-hidroxi-propranolol, metabolito del fármaco citado, interfiere en los dos métodos indicados (118, 173). Otro efecto farmacológico es el relacionado con la capacidad del fármaco para aumentar la concentración de proteínas transportadoras. Esto puede dar lugar a un aumento en la concentración de componentes enlazados a tales proteínas. Por ejemplo, los anticonceptivos orales aumentan la concentración en el plasma de globulina transportadora de tiroxina, ferroxidasa («ceruloplasmina»), transferrina y transcortina, aumentando así la concentración de los componentes enlazados (tiroxina, cobre, hierro y cortisol) (206). Tabla 33- 1 Efectos e interferencas de los fármacos; mecanismos y cambios en la concentración de diversos componentes Mecanismo Inducción enzimática Ejemplo de fármaco fenitoína Componente γ-glutamiltransferasa urato colinesterasa cobre y ferroxidasa bilirrubina Cambios en el plasma ➚ ➚ Category Influencia biológica in vivo Inhibición enzimática en el hígado alopurinol Inhibición enzimática en el plasma ciclofosfamida Incremento de proteína enlazante Competición con componentes endógenos por glucoronización Efecto antivitamina Citotoxicidad hepática del riñón anticonceptivos orales novobiocina warfarina, fenprocoumon biguanidas gentamicina cis-platino espironolactona cefalotina salicilatos proteína C protrombina ➚ lactato alanina-aminotransferasa ➚ ➚ creatininio Interferencias Reactividad cruzada en procedimientos inmunoquímicos químicas y físicas Reacción química con in vitro el reactivo de Jaffé Producción de hemoglobinas atípicas digoxina creatininio hemoglobina A 1c aparente ➚ ➚ ➚ 78 ➚ ➚ ➚ ➚ ➚ Mecanismos y tratamiento de las interferencias por fármacos La interferencia de fármacos que se clasifica como técnica, por otra parte, se refiere a las interferencias in vitro que pueden ser o bien químicas o físicas, tales como muestras hemolizadas o ictéricas, etc. (111). La Tabla 33- 1 enumera algunos de los otros tipos de interferencias ocasionados por los fármacos más comunes (77, 100, 111, 118, 206). La unión de fármacos a proteína La unión de fármacos a proteínas puede alterarse debido o a la presencia de otros fármacos que compiten por el mismo centro de unión sobre la proteína o debido a una concentración elevada de ácidos grasos (111). En general, los fármacos que están enlazados débilmente tienden a ser desplazados de sus centros de unión a la proteína por un fármaco competidor o un ácido graso. Así, las concentraciones de fármaco no unido a proteínas pueden aumentar en tales circunstancias. Además, a menos que el fármaco desplazado se metabolice rápidamente, el paciente podría intoxicarse con concentraciones correspondientes a dosis terapéuticas. Las bajas concentraciones de albúmina encontradas en pacientes con enfermedades de riñón e hígado afectan a la unión a proteínas. En tal caso, cuando se están administrando fármacos múltiples, la competición por los centros de enlace de la albúmina puede ser importante. Por ejemplo, cuando el ácido valproico es coadministrado con fenitoína, la competición por los centros de unión a la proteína puede conducir al desplazamiento de la fenitoína por el ácido valproico, lo que da lugar a un decrecimiento de las concentraciones totales de fenitoína, ya que la fenitoína desplazada se transforma rápidamente en un metabolito inactivo (119). La capacidad de enlace de la proteína a un fármaco particular puede alterarse dramáticamente en condiciones tales como la uremia donde por ejemplo la proteína que enlaza la fenitoína puede variar desde el 70 % a cerca del 0 %. El amplio espectro de interferencias de fármacos con los exámenes de laboratorio clínico se ha recopilado en varias revisiones y libros (100, 151, 182, 206). Cuando se usen estas listas, se tiene que tener en cuenta la dependencia del método de muchos de los efectos descritos. Como con otros tipos de interferencia, la comparación de los resultados obtenidos usando dos métodos independientes puede indicar el mecanismo de interferencia. Se aconseja la consulta con el clínico a fin de impedir malas interpretaciones debidas a la interferencia del fármaco. Secuencia de criterios de clasificación grajea redonda blanca amarilla naranja rojo comprimido oval rosa violeta azul caápsulas de gelatina blanda oblongo verde beige marrón cápsulas de gelatina dura otras formas triangular negro gris plata Fig. 33-1 Mapa de color de fármacos utilizado para caracterizar e identificar los fármacos hallados 79 ¿Todo bajo control? Usualmente, la calidad del resultado de la medición de una magnitud biológica es evaluada comparando la imprecisión y el error sistemático con los requisitos cualitológicos correspondientes previamente establecidos. Estos requisitos son o bien obtenidos de expertos,o bien formulados mediante experiencias propias o definidos por las organizaciones externas de control de la calidad (34,185). No se ha definido ninguno de tales requisitos para la calidad de la fase preanalítica. Desde el conocimiento actual, sin embargo, pueden derivarse varios criterios que pueden tomarse como criterios de calidad en cada laboratorio individual. idoneidad de la petición, el tipo de muestra y el momento oportuno tienen que estar definidos en relación con las necesidades individuales en cualquier situación clínica determinada. En contraste al resultado analítico de una propiedad biológica, que se define a menudo como un «producto», la fase preanalítica puede definirse como una mezcla de procesos y materiales. La Tabla 34- 1 resume numerosos ejemplos de materiales y procedimientos (procesos) usados durante la fase preanalítica. ¿Quién define la calidad? Las quejas, sugerencias y propuestas de las personas involucradas, son las fuentes principales de información sobre las que puede iniciarse un programa de garantía de la calidad para la fase preanalítica. La calidad de los productos y los procesos tiene que ser definida en relación con las necesidades médicas. Esto puede ser hecho por un grupo de expertos en un «círculo de la calidad « o por una auditoría externa. También pueden utilizarse los documentos normativos (recomendaciones) locales, nacionales o internacionales. Los resultados de estas actividades se registran de forma preliminar, y Definiendo la calidad El propósito del examen de las muestras tomadas de pacientes es obtener una información que describa la condición del paciente en función de la concentración de un componente de la sangre o de otros fluidos corporales. Estos resultados ayudan al clínico a establecer un diagnóstico, siempre y cuando le lleguen antes de que haya tomado una decisión que pueda ser orientada adecuadamente por los resultados. Así, la Tabla 34Pasos Preparación del paciente Preparación de la muestra Muestra 1 Procesos y materiales preanalíticos que pueden someterse a la garantía de la calidad Proceso Información sobre la dieta, postura y procedimiento de toma de muestras Definición y cumplimentación de hojas de petición, marcado de tubos Identificación del paciente, momento adecuado, torniquete, limpieza del lugar de toma de muestra, posición de la aguja, cambio de tubos Recolección de muestras, transporte de muestras Registro, centrifugación, distribución, homogeneizado, identificación, extracción Control del tiempo de almacenamiento, selección del lugar y la temperatura, finalización del almacenamiento, homoeneización después del almacenamiento Materiales Recipientes de orina Hoja de petición, programa de petición, sistema de identificación del paciente y la muestra Agujas, tubos, desinfectante Transporte Tratamiento de la muestra Almacenamiento Recipìente de muestras, sistema de tubos neumáticos, sistemas de enfriamiento Programa de identificación y registro Dispositivos de almacenamiento, dispositivos de frío, control 80 Garantía de la calidad en la fase preanalítica después de la evaluación pueden usarse como la base para futuros esquemas de evaluación de la calidad. Los resultados de esta evaluación y los objetivos del programa de garantía de la calidad deberían definirse en un manual de la calidad. La fase preanalítica en el proceso diagnóstico Sala /Consulta Fase posanalítica en el laboratorio 13,6% Fase preanalítica fuera en el laboratorio 20,2% La calidad de la muestra La idoneidad de una muestra debe considerarse desde el punto de vista del paciente, del clínico y del laboratorio. Criterios del paciente: Es preferible la muestra indolora a la muestra dolorosa. Es mejor menos sangre que una recolección excesiva de sangre. Un procedimiento rápido de toma de muestras es mejor que un procedimiento dilatado (es decir, una muestra de orina al azar o una muestra puntual respecto a una orina de 24 h, excepto cuando es absolutamente necesario). Criterios del clínico: Es deseable obtener la mayor información posible de una muestra. En general se prefiere una toma de muestra rápida a una que lleve mucho tiempo. Una prueba rápida es preferible a una lenta. El procedimiento ideal de toma de muestras es aquel que presenta un bajo grado de riesgo tanto para el paciente como para el flebotomista. Criterios del laboratorio: Es mejor tener más muestra de la que se necesita que una cantidad insuficiente. Tiene que definirse una cantidad adecuada. Se prefiere una muestra normal a una muestra con interferencias potenciales (hemolítica, lipémica) o factores de riesgo (infeccioso). Se prefieren muestras con la concentración de anticoagulante en la sangre normalizada a muestras no normalizadas. Fase analítica 25,1% Laboratorio Fase preanalítica 37,1% en el laboratorio Fase preanalítica-personas involucradas Selección Toma de muestras Fase preanalítica fuera del laboratorio 20,2% Transporte Registro Almacenamiento Fase preanalítica en el laboratorio 37,1% Centrifugación Preparación de las muestras Distribución La Fig. 34-1 ilustra un ejemplo de los tiempos preanalíticos (antes de llegar al laboratorio y en el laboratorio) analizados (49, 55, 59). También muestra que están involucradas muchas personas diferentes, que tienen que tenerse en cuenta para intentar mejorar la calidad. Fig. 34-1a vv La contribución relativa de la fase preanalítica al total del tiempo de respuesta de un examen de laboratorio clínico Fig. 34-1b v ¿Cómo puede documentarse y controlarse el tiempo utilizado? A fin de documentar claramente el tiempo utilizado en los exámenes de laboratorio clínico, en la evaluación de la calidad han de ser controlados tres periodos de tiempo: 1. Tiempo de toma de muestras 2. Tiempo de llegada de la muestra al laboratorio Personas involucradas en la fase preanalítica Calidad en el control del tiempo La fase preanalítica necesita más tiempo que la fase analítica. Por lo tanto, su control es de importancia crítica para el procedimiento diagnóstico completo. 81 ¿Todo bajo control? 3. Tiempo de impresión de los resultados La diferencia entre el tiempo 1 y 2 da el tiempo preanalítico antes de llegar al laboratorio, el intervalo de tiempo entre 2 y 3 da el tiempo preanalítico y analítico dentro del laboratorio, y el posanalítico. La documentación adicional de las diversas fases del tiempo preanalítico es posible si se resta el tiempo analítico. Haciendo esto, la fase preanalítica mostró ser la responsable de más del 50% del tiempo total de entrega de resultados, en la mayoría de los laboratorios. La Fig. 34-2 muestra un ejemplo de la documentación de tiempos preanalíticos en un sistema informático de un laboratorio. que las normas sean seguidas, incluyendo las responsabilidades, los materiales usados y las consecuencias en casos de incumplimiento Tabla 34- 2 Contenidos de un manual de la calidad para la fase preanalítica Fig. 34-2 Documentación de periodos preanalíticos durante un día de trabajo normal Diario de la calidad de la fase preanalítica Los procedimientos y los requisitos utilizados en un laboratorio individual deberían estar documentados en un manual de la calidad accesible a todos los empleados así como también a visitantes y gestores externos de la calidad. La Tabla 34-2 da un ejemplo del índice de materias posibles de tal manual de la calidad. Según la serie de normas de la calidad ISO 9000 (73), cada aspecto individual puede describirse en un manual de procedimiento, que, como la descripción de procedimientos de examen de propiedades biológicas, contiene toda la información necesaria para 1. Proceso de petición a. Hoja de petición b. Identificación del paciente 2. Toma de muestra Materiales a. Agujas b. Tubos c. Contenedores Procedimiento a. Sangre venosa b. Sangre capilar c. Sangre arterial d. Orina planificada e. Orina del momento f. Líquido cefalorraquídeo g. Esputo h. Líquido ascítico o pleural i. Otras muestras 3. Transporte 4. Registro 5. Centrifugación 6. Identificación de la muestra 7. Almacenamiento 8. Manejo de interferencias a. Hemólisis b. Lipemia c. Ictericia d. Fármacos y otros contenidos 9. Desechado de muestras 10. Duración de la fase preanalítica 11. Documentación 12. Responsabilidades 82 Esperamos que este libro le ayude para alcanzar la norma de oro en la fase preanalítica Chapter 1 83 Referencias 221. 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GIT VERLAG LaborMedizin, 1994; 17: 171 – 3. 91 Glosario La definición de los términos usada en este volumen sigue el «Vocabulary of Reference Method Procedures and Materials in Laboratory Medicine», preparado por R. Dybkaer (34). Las otras fuentes se dan en paréntesis (20, 57, 73, 79, 121, 130, 193). analito: componente de una muestra indicado en el nombre de una magnitud mensurable asentimiento: conjunto de pasos necesarios para asegurar que una muestra específica de sangre y los impresos que la acompañan son inequívocamente identificados como pertenecientes a una persona específica buenas prácticas de laboratorio: proceso de organización y condiciones bajo las que se planifican, realizan, controlan, registran e informan los estudios de laboratorio componente: parte definible de un sistema NOTA: En química analítica los componentes de un sistema se dividen a veces en «analitos», «acompañantes» y «solvente»; a los dos últimos se les llama frecuentemente «matriz» control de la calidad interno: actividades y técnicas operacionales dentro de un sitio de producción que se usan para cumplir los requisitos cualitológicos de los servicios, incluyendo las mediciones efecto matriz: influencia de un componente en la muestra analítica, con la excepción del componente que está siendo investigado, sobre la medida y por ende sobre el valor de la magnitud biológica endógeno: factor o mecanismo actuando o derivado del sistema desde el que se toma la muestra analítica NOTA: Ver también factor de interferencia. error aleatorio: resultado de una medición menos la media de los resultados de un número grande de mediciones repetidas del mensurando error de medida: resultado de una medición menos el valor verdadero del mensurando error sistemático: media aritmética del resultado de un número grande de mediciones repetidas del mismo mensurando menos su valor verdadero especificidad analítica: Capacidad de un procedimiento de medida para medir únicamente la magnitud particular que se tiene intención de medir especificidad diagnóstica: Ver especificidad nosográfica. especificidad nosográfica: número de personas correctamente clasificado por los resultados de medida, como que no están en un estado definido, dividido por el número de todas las personas que no están en ese estado definido estabilidad: capacidad de un sistema, cuando se conserva bajo condiciones específicas, para mantener un valor establecido de una propiedad dentro de unos límites especificados para un período especificado de tiempo 92 Glosario exactitud: concordancia entre el resultado de una medición y el valor verdadero del mensurando exógeno: cualquier factor o mecanismo agregado a la muestra in vivo (es decir, un fármaco) o in vitro (es decir, un contaminante) factor de influencia: influencia biológica (in vivo e in vitro) sobre el valor de una magnitud biológica en un sistema (p. ej. sangre venosa) factor de influencia biológica: Ver factor de influencia. factor de interferencia: componente de la matriz de una muestra que difiere del analito e interfiere con el procedimiento analítico para dar una señal de medida falsa fracción de volumen de los eritrocitos: «Hematocrito» garantía de la calidad: conjunto de acciones planificadas y sistemáticas necesarias para proporcionar una confianza adecuada, en que una entidad cumplirá los requisitos cualitológicos NOTAS: En las ciencias de laboratorio clínico, es normal considerar el control de la calidad interno y la evaluación externa de la calidad como partes complementarias pero no completas de la garantía de la calidad. El término «garantía de la calidad externa» también se usa para englobar las acciones que aseguran la transferibilidad de los resultados de medida. imprecisión: dispersión de resultados independientes de mediciones obtenidas por un procedimiento de medida bajo condiciones especificadas NOTAS: La imprecisión se expresa comúnmente como la desviación típica de la reproducibilidad de los resultados de medida. La imprecisión, cuando se aplica a un conjunto de resultados de medida, depende únicamente de la dispersión de los errores aleatorios de las mediciones. individuo de referencia: persona seleccionada con criterios de exclusión e inclusión desde una población determinada para formar las poblaciones de referencia, a partir del cual se obtienen los valores de referencia para la comparación con un individuo que tiene una enfermedad específica NOTA: La población de referencia debería ser tan similar como fuese posible a los pacientes, a excepción de la enfermedad que está siendo investigada. inespecifidad: efectos de componentes de la muestra, que no son el analito, que por sí mismos producen una señal del sistema medidor inexactitud: discrepancia entre el resultado de una medición y el valor verdadero del mensurando NOTAS: La inexactitud se expresa comúnmente como el error de la medida. La inexactitud, cuando se aplica a un conjunto de resultados de medida, describe una combinación de errores aleatorios de las medidas y un error sistemático común de las mismas. interferencia: error sistemático de medida ocasionado por un componente de la muestra que por sí mismo no produce una señal en el sistema medidor intervalo de referencia: intervalo que define el 95% central de los valores de referencia obtenidos desde una población de referencia 93 Glosario NOTA: No se aconseja el término de valores normales a causa de la ambigüedad inherente de la palabra «normal». intervalo de referencia biológico: conjunto de valores en un grupo de individuos en un estado definido NOTA: El término ambiguo de valores normales no debe usarse como un sinónimo para «intervalo de referencia biológico» ya que este último puede referirse a la muestra de referencia de un grupo de individuos en un estado definido de enfermedad. límite de detección: resultado más bajo de una medición obtenido por un procedimiento de medida determinado que puede aceptarse con una concentración establecida de confianza como diferente del valor de la magnitud obtenido sobre un material en blanco (valor cero) límite de referencia: límite superior o inferior del intervalo de referencia NOTA: No es sinónimo de valor discriminante. magnitud: magnitud mensurable, magnitud biológica magnitud mensurable; magnitud: propiedad de un fenómeno, cuerpo, o sustancia que puede ser distinguido cualitativamente y determinado cuantitativamente. material de referencia: material del cual una o más propiedades son lo suficientemente homogéneas y bien definidas como para utilizarlas en la calibración de un instrumento, la evaluación de un procedimiento de medida o la asignación de valores a otros materiales medición; medida: conjunto de operaciones que tienen el objeto de obtener un valor de una magnitud particular mensurando: magnitud particular sujeta a medición metrología: ciencia de la medida muestra de paciente: volumen de sangre adecuadamente recolectado para realizar uno o más exámenes de laboratorio clínico muestra: porción de un sistema destinada a proveer información sobre dicho sistema o para servir como base para una decisión sobre el mismo NOTAS: Una porción tomada de un sistema cambiante también se conoce como «espécimen». Puede ser útil el distinguir entre «muestra primaria» (tomada del sistema original), «muestra de laboratorio» (a la recibida por el laboratorio), y «muestra analítica» de la que se toma la «porción analítica». muestreo: proceso de extracción, selección o constitución de muestras, comúnmente calificado por una descripción del procedimiento de muestreo precisión: concordancia entre los resultados independientes de medidas obtenidas bajo condiciones estipuladas procedimiento de medida: conjunto de operaciones en términos detallados, usados en la realización de mediciones según un método de medida determinado 94 Glosario procedimiento de medida de referencia: procedimiento de medida exhaustivamente investigado y descrito que tiene características analíticas de realización, especialmente expresiones de exactitud de medidas, que permiten su uso para evaluar la exactitud de otros procedimientos y caracterizar materiales de referencia procedimiento de muestreo: requerimientos operacionales o instrucciones relacionados con un plan particular de muestreo reactivo: sustancia empleada para producir una reacción química con el fin de medir magnitudes, que pertenecen a otras sustancias repetibilidad: concordancia entre los resultados de las medidas sucesivas de la misma magnitud biológica efectuadas aplicando todas las condiciones siguientes: q el mismo procedimiento de medida; q el mismo observador; q el mismo instrumento de medida, usado en las mismas condiciones; q la misma ubicación; q repetición durante un período corto. NOTA: La repetibilidad se expresa comúnmente de manera inversa como «desviación típica de repetibilidad». resultado de una propiedad biológica: resultado analítico sensibilidad analítica: curva de la función de calibración NOTA: El término «sensibilidad analítica» no es un sinónimo de límite de detección. sensibilidad diagnóstica: Ver sensibilidad nosográfica. sensibilidad nosográfica: número de personas correctamente clasificado por los resultados de medida que están en un estado definido, dividido por el número de todas las personas en ese estado Sistema internacional de unidades; SI: sistema coherente de unidades de medida adoptado y recomendado por la Conferencia General sobre Pesos y Medidas NOTA: El SI está basado actualmente sobre siete unidades de medidas básicas: el metro (m), el kilogramo (kg), el segundo (s), el amperio (A), el grado kelvin (K), el mol (mol) y la candela (cd) (193). unidad de medida: magnitud particular, definida y adoptada por convención, con la que las otras magnitudes mensurables del mismo tipo se comparan a fin de expresar sus magnitudes relativas respecto a tal magnitud valor de una magnitud: cuantía de una magnitud generalmente expresada como el producto de un número y una unidad de medida apropiada valor de referencia biológica; valor de referencia: valor de una magnitud biológica obtenido por la medida en un individuo que pertenece a la muestra de un grupo de referencia definido variación interindividual: distribución de los valores dentro de un conjunto determinado de individuos variación intraindividual: distribución de los valores en un individuo determinado NOTA: Se asume comúnmente que la variación ocurre con el tiempo como una variable independiente. 95 Glosario venopunción: conjunto de pasos involucrados en la obtención de una muestra de sangre adecuadamente identificada desde la vena de una persona Volumen entítico de los eritrocitos: volumen corpuscular medio Volumen entítico de las plaquetas: volumen plaquetar medio 96 Índice A acetato 13 acetoacetato 8 ácido cítrico/teofilina/adenosina/ dipiridamol 55 ácido clorhídrico 30 ácido fólico 40 ácido valproico 70, 79 ácido-citrato-D-glucosa (ACD) 35, 61, 62 ácidos grasos libres 8, 13 acidosis metabólica 13 adenilato-cinasa 76-77 aditivos 34-35 adrenalinio adsorción de componentes a la pared del recipiente 28 aglutinación fría 74 agua plasmática 56 agua, desplazamiento de 73 aguja de punta de lápiz «atraumática» 26 agujas, eliminación de 46-48 agujas, reenfundado de 47 alanina-aminotransferasa 8-9, 13, 19, 36-37, 76, 78 albúmina 7-9, 17, 18-19, 27, 30, 32, 37, 79 aldosterona 12-13, 14-15, 17, 18 almacenamiento de muestras 27, 30, 40-41, 55, 57-58, 64, 67, 69, 80, Anexo almacenamiento, temperatura de 30, 36, 51 alopurinol 78 altitud 11 amikacina 70 α-amilasa 6, 13, 16, 75, 76 aminoácidos 7 amitriptilina 71 amonio 7, 9, 32-33, 36 AMP cíclico 12 análisis celular 61 anfetamina 13 angiotensina 17 anticoagulante-citrato-D-glucosa (ACD) 35 anticoagulantes 21, 32 anticonceptivos orales 78 anticuerpos 37, 74-75 anticuerpos antifosfolípidos 75 anticuerpos heterófilos 75 anticuerpos monoclonales murinos 75 antidepresivos tricíclicos 69 antígeno carcinoembrionario 12 antígeno leucocítico humano (tipificación HLA) 60 apolipoproteína AI 7, 18, 41 apolipoproteína B 8, 18, 41 aprotinina 53, 59 arteria femoral 21 arteria radial 21 arterialización del lugar de punción 23 aspartato-aminotransferasa 7-9, 13, 3233, 18-19, 37, 76 ATP-asa -Na+, K+57 autoanticuerpos 75 ayuno 8, 15, 29 ayuno prolongado, periodos de 8 azida sódica 30 B β-carotenos 12 β--endorfina 58 β--tromboglobulina 55 barrita mezcladora 66 bebida (ingesta de líquidos) 8 biguanidas 78 bilirrubina esterificada 32 bilirrubina 6-9, 13, 16, 19, 32, 37, 40, 77, 78 biología molecular 62-65 biopsias 16 bioquímica clínica 56-57 biorriesgo 38 blanco 76 borato de sodio serina EDTA 36 borato serina EDTA 36 C cadmio 12 café 12 cafeína 12 calcio(II) 8-9, 18-19, 28-30, 37, 40 calcio(II), excreción urinaria de 18, 28 calcio, ion 66-67 calidad, de la muestra 81 calidad, en el control del tiempo 81 calidad, garantía de la 80-83 calidad, gestores de 82 calidad, manual de la 82 cambios diurnos 58 cannabis 13 capilar, extracción 22-23, 66, 80 capilares de vidrio 67 carbamazepina 70 carbonato de sodio 30 carboxihemoglobina 12 catecolaminas 17, 30, 59 cefalotina 78 células mononucleares 61 células, tubo de separación 60-61 centrifugación 33, 42-43, 72, 80 ceruloplasmina Ver ferroxidasa ciclo menstrual 14 ciclofosfamida 78 ciclosporina 69, 71 cigarrillos 12 cilindros 28 cirugía del tracto gastrointestinal 16 cis-platino 78 citometría de flujo, aplicaciones de la 61 citotoxicidad 78 citrato 16, 30, 34, 52-53, 55 citrato tamponado 52, 60 clorazepam 69 cloruro 19, 29, 57, 66, 73, 76 CO2 57, 66 coagulación 52-53 coagulación factores 7, 32 coagulación poscentrifugación 33 coágulo, activadores 20 coágulo, formación 32 cobre 7, 12, 78 cocaína 69 código de barras 24-25 código de barras bidimensional 25 código de puntos bidimensional 25 códigos de color 34-35 colecalciferol 14 colesterol 7-8, 12-13, 16-17, 18, 76 colesterol de HDL 6-7, 12, 18, 76 colesterol de LDL 6-7, 12, 18, 41 colinesterasa 7, 9, 32, 78 comida 8, 15 comida normalizada 8 competición por sitios de enlace 79 complemento, activación 50, 59 complemento, componentes 59 concentración de los diferentes leucocitos 54 condensación 40 congelación de sangre 69 Índice 97 conservación de células 35 contaminación 16-17, 69 contaminación, con los anticoagulantes 21 contaminación, control de, en biología molecular 64-65 correr 9-10 corticotropina 9, 15, 58 cortisol 9, 13, 14œ15, 17, 58, 78 cotinina 12 creatina-cinasa 6-10, 19, 32, 40, 73, 76 creatininio 2-3, 7-9, 16, 19, 28, 29-30, 37, 57, 73, 78 creatininio urinario 10-11 creatininio, aclaramiento de 7, 11 crioglobulinas 74 cristales in orina 30 criterios de la calidad del paciente 81 cuero cabelludo, arteria del 21 cuerpos cetónicos 8-10 D D-fenilalanina-prolina-arginina-clormetil- cetona 53 descongelación de muestras 40-41 descongelación, efectos de 40-41 desipramina 71 desnutrición 8 desproteinización 56 detergentes 28, 63 detergentes no iónicos 63 dextrano 16 diabetes mellitus 2 dieta 8, 80 dieta rica en grasas 8 dietilpirocarbonato (DEPC) 64 digitoxina 68, 71 digoxina 68, 71, 78 dímero-D 53 dióxido de carbono (pCO2) 13, 66-67 disopiramida 70 distribución de la muestra 42-43, 80 DNA (ácido desoxirribonucleico) 62-65 DNA mitocondrial 62 DNA polimerasa dirigida por DNA 62 documentación 81-82 dodecilsulfato de sodio 63 dopamine 32 drogas adictivas 13 duración del almacenamiento 36 EDTA, anticuerpos dependientes 74 EDTA, plasma 58 EDTA-aprotinina, mezcla 53 efecto de desplazamiento de volumen 56 efecto de la luz 40 efecto farmacológico 78 efectos de la luz 40 EGTA 59 ejercicio 9-10, 14, 16, 19 ejercicio isométrico 9 ejercicio isotónico 9 electroforesis de lipoproteínas 41 electroforesis de proteínas 33 electrolitos 56, 57, 66 elementos traza 57 eliminación de agujas 46, 48 eliminación de muestras 47-48 eliminación de objetos afilados 46-47 eliminación de productos químicos 4849 eliminación de residuos 46-49 eliminación de tubos y muestras 47 embarazo 7 endorfina 58 enlace a proteínas de fármacos 70-71, 79 enolasa específica neuronal Ver γ,γ-fosfopiruvato -hidratasa enzima convertidor de angiotensina Ver peptidil-dipeptidasa A eosinófilos 15 epinefrina 9, 12-13, 15, 18 ergometría 16 eritrocitos 7, 18-19, 37, 7 eritrosedimentación 7 espironolactona 78 estabilidad de los componentes en la muestra 30, 40-41, 55, 69 estado estacionario de fármacos 70-71 estradiol-17β 13 estreptocinasa 53 estreptomicina 70 estrés mental 16-17 estriol 11 etanol 13, etanol 13 etiqueta de sustancia infecciosa 38 etosuximida 70 evaporación 40 excreción de amonio 29 extracción 80 extracción desde catéteres 17, 21 factor XII 53 fármacos 68-71, 78-79 fármacos, efectos e interferencias 78-79 fármacos, monitorización de 15, 31, 68-71 fecha de nacimiento 24 fenitoína 70, 78-79 fenobarbital 70 fenol 63 fenprocoumon 78 ferritina 7 ferroxidasa 7, 78 fibrinógeno 12, 16-17, 32-33, 53 fibrinolisis 53 FICOLL-HYPAQUE 60-61 flebotomía 20-21 flujo de información 24 flujo de trabajo 44, 45 fluoruro 26, 34-35 folato 13 folitropina 58 fosfatasa ácida 7, 32, 42 fosfatasa alcalina 6-7, 9, 18-19, 32, 37, 76 fosfato 8-9, 15, 16, 19, 22, 29-30, 32, 36, 42 fosfato de piridoxal 12 fosfato magnésico 41 fosfodiesterasa 12 γ,γ-fosfopiruvato -hidratasa 32 fracción de volumen de los eritrocitos 9, 11, 12, 18, 37, 52, 56 fructosa 16 fumar 12 G γ-globulina 16, 33 γ-glutamiltransferasa 7, 9, 13, 19, 32, 37, 76, 78 gases, difusión 40 gases, intercambio 67 gastrina 58 género 7 genes 62-65 genes, reagrupamiento de 62 gentamicina 70, 78 glicerol 8, 12 glicólisis 40, 67 glicolíticos, inhibidores 21, 34-35 glicoproteínas IIIA, IIb 75 globulina transportadora de tiroxina 78 glucagón 8-9, 59 glucagón intestinal 58 glucosa 2-3, 7-9, 12-13, 16-17, 19, 21, 30, 36, 40, 57, 73 glucosa, tolerancia a 8, 14 glutamato-dehidrogenasa 13 glutamina, hidrólisis de 32 glutation 59 E edad 6 edema, formación 18 EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) 2, 34, 50, 54-55, 58-59, 61, 62, 68-69 F factor plaquetar IV (PF4) 55 factor VII 53 factor VIII 53 factor XI 53 98 Índice grado de entrenamiento 9-10, 11 granulocitos 6, 61 granulocitos, lisis de 76 granulocitos, viabilidad de 61 H hematina 62 «hematocrito» Ver fracción de volumen de los eritrocitos hematología 54-55 hemoglobina 6-7, 11, 15, 17, 18-19, 37, 76-77 hemoglobina A1c 3-4, 78 hemoglobina libre77 hemólisis 33, 50, 76-77 hemostasiología 52-53 heparina 34, 58-59, 60-61, 62, 66, 68 heparina, interferencia por 33, 62 heroína 13 hidrogenocarbonato 8, 13, 57 hidrólisis de glutamina 32 hidroxibutirato 8 5-hidroxiindolilacetato 30 4-hidroxi-3-metoximandelato 13 hidroxiprolina en orina 7 hierro 7, 15, 32, 78 hiperlipidemia 72-73 hipoxia 10 hojas de datos de seguridad del material 49 homogeneización de muestras congeladas 41 hora de la toma de muestra (tiempo de muestreo) 14-15, 24 humo de tabaco 12 inmunoglobulina A 18 inmunoglobulina G (IgG) 7, 18, 27, 41 inmunoglobulina M 18 insulina 8-9, 13, 16-17, 58 interferencia 33, 72-73, 76-77 interferencia catiónica 33 interferencia óptica 76 interferencia, factores de 5 interferencias método-dependientes 33, 77 intervención diagnóstica y terapéutica 16 intervenciones quirúrgicas 16 inyecciones 16 iodoacetato 35 isotiocianato de guanidinio 63 J jeringas de plástico 67, 69 jeringas de vidrio 67, 69 juegos de recolección de micromuestras de sangre, eliminación de 47-48 L lactato 8, 10, 13, 17, 19, 21, 27, 32, 40, 67, 78 lactato-deshidrogenasa 19, 32-33, 37, 42, 43, 76 lancetas de flujo de seguridad 22 leucocitos 18-19, 27, 37, 74-75 leupeptina 59 liberación de iones desde las células sanguíneas 67 lidocaína 70 linfocitos 6, 12, 60, 74 linfocitos, separación de 60-61 lipemia 72-73 lipémica, muestra 72-73 lípidos 57 lipoproteína X 41 lipoproteína(a) 12 lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) 9, 72 líquido cefaloraquídeo 26-27, 69 líquido cefaloraquídeo , citología 27 lisis de células sanguíneas 62 lisis de eritrocitos 62 lisis de las células 32 lisis hipotónica 61 litio 32, 71 lugar de infusión 17 lutropina 58 I identidad de las muestras 24-25, 41 identificación de la muestra indirecta 25 identificación del paciente 20, 50, 80 imipramina 71 incremento pre-ovulatorio 15 inducción enzimática 78 influencia cronobiológica 14-15 influencia de la temperatura sobre los componentes del suero 36 influencias biológicas 5, 13, 78 influencias estacionales 14 infusiones 16-17 ingesta de comida 8 inhibidor de enzimas proteolíticas 5859 inhibidor tripsina de soja 53 inmuno hematología 50-51 inmunocitología 27 inmunoensayos 59 magnesio 29-30 mapa de color de fármacos79 maratón, carrera de 9 marcado 80 masa muscular 7, 10 metabisulfito 59 metabolismo de las células de la sangre 67 metales pesados 12 metotrexato 71 mezcla u homogeneización de la muestra 20, 67 mezclado 55, 67, 80 micobacteria 29 microbiología del líquido cefalorraquídeo 26-27 micromuestra, tubos de 42-43 mioglobina 7 mitad de micción, orina de 29 momento (hora) del día 14-15 momento adecuado 14-15, 24, 58, 68, 80-81 monitorización farmacoterapéutica 6871 monocitos 6, 12, 60-61 monómeros de fibrina 17, 41 morfina 13 muestra, bolsas de recolección de 28 muestra, identificación 24-25 muestra, manipulación de 43, 55 muestra, no homogeneidad de la 40, 72 muestra, preparación de 64, 67 muestra, procesado de 42-43 muestra, toma de la, extracción de, muestreo 14-15, 26-27, 52, 58, 67, 68-71 muestra, tratamiento de la 80 muestras turbias 72-73 muestras, alícuotas de las 24 muestras, clasificador de 44 N N-acetil-procainamida 70 nafamostate mesylate 59 natación 9 netilmicina 70 neumático tubo, sistema de reparto por 36 neurotensina 13, 58 neutrófilos 12 neutrófilos, morfología 54 nicotina 12 nitrazepam 69 noradrenalinio 9, 13, 15, 18 norma de oro 5, 83 Norma europea sobre el transporte de muestras 39 nortriptilina 71 novobiocina 78 M «macro-α-amilasa» 75 «macrocreatina-cinasa» 75 macroenzimas 75 Índice 99 O oligoclonales, bandas de proteínas 27 orden de recolección 21 orina 28-30, 69 orina, conservación de 30 orina, pH 30 orina, recipientes de 28, 80 orina, sedimento de 41 orina, volumen 7, 15 osmolalidad 18, 30 osmolalidad sérica 11 osteocalcina 13 ovulación 14 oxalato 30, 68 oxígeno (pO2) 67 P pancreocimina 59 pepsinógeno-1 58 pepstatina 59 peptidil-dipeptidasa A 2 péptido C 58, 59 péptido intestinal vasoactivo 58 péptido natriurético atrial 13, 18 péptido pancreático 58 petición 80 petición, hoja de 24, 80 pH 8, 21, 40, 67 pH, valor en sangre 16, 21, 66-67 piruvato 8, 19 piruvato-cinasa 9 plantar, superficie del talón 22 plaquetas 32-33, 43, 54-55, 60, 61, 74 plaquetas, concentración de 32, 55 plaquetas, contaminación por 43 plaquetas, factor de crecimiento derivado de 55 plaquetas, lisis de 76 plaquetas, plasma libre de 33 plaquetas, plasma pobre en 33 plaquetas, plasma rico en 33 plaquetas, satelitismo 55 plaquetosis 67 plasma - suero, diferencias 32-33 plasma 16, 32-33, 57 plastificantes 69 plomo 12 pO2 67 poliaglutinación 50-51 polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción 62-64 polipéptido pancreático 13 porfirinas 30, 40 posición del paciente 20 posición erecta 18 posición supina 18 postura 18, 58, 80 potasio, ion 2-4, 8-9, 13, 15, 16-17, 19, 22, 29-30, 32-33, 36-37, 42, 57, 66-67, 76-77 potenciometría directa 56 preparación del paciente 80 preparaciones de liberación retardada 70 primera orina de la mañana 28 primidona 70 procainamida 70 procedimientos diagnósticos y terapéuticos 14-15, 16-17 procedimientos quirúrgicos 9, 16 productos de degradación de la fibrina 53 productos químicos corrosivos 48-49 productos químicos tóxicos 48-49 productos químicos y residuos explosivos 48-49 programación horaria de infusiones y extracción de sangre 17 proinsulina 58 prolactina 7, 12-13, 15, 17 propanol-2 22 proteasa, inhibidor de 59 proteína 7, 16, 18-19, 30, 32, 73, 78 proteína C 78 proteína C reactiva 11, 16 proteína fijadora del retinol 8 proteína relacionada con la hormona paratiroidea 59 proteínas de fase aguda 7 prueba de tolerancia oral a la glucosa 16, 22 punción arterial 20-21 punción cutánea 20, 22-23 punción del dedo 22-23 refrigeración 58 relación anticoagulante / sangre 52, 54 remezclado después del almacenamiento 41, 80 renina 11, 13, 15, 17, 18, 58 reposo en cama 18 residuos inflamables 48-49 residuos peligrosos 48-49 residuos químicos 48-49 reticulocitos 7 ribonucleasas, contaminación con 64 ritmo circadiano 14-15 RNA (ácido ribonucleico) 62-64 RNA, estabilización del 64 robot articulado 45 robot cartesiano 45 robot cilíndrico 45 robótica 44-45 S salicilatos 78 saliva, recolección 31, 69 sangre 57, 67 sangre, células de la 54-55, 60, 62-65 sangre, cultivo 21 sangre, extensión de 37, 55 sangre, gases en 21, 23, 66-67 sangre, lisis de 61 sangre, recolección de 60-61 sangre, tipificación de grupo 16, 50-51 sangre, transfusión 50-51 satelitismo, de plaquetas 55 secretina 58-59 segunda orina de la mañana 28 seguridad, aspectos 46-49 seguridad, etiquetas 49 selección de vena 80 selenio 12 semivida biológica 69 semivida de eliminación de fármacos 70-71 separador de gel 60-61 serotonina 32 seudoaglutinación 16 seudoleucocitosis 74 seudoplaquetasis 74 seudotrombocitopenia 55, 75 sistema de cinta transportadora 45 sistema informático del laboratorio 2425 sitio para la extracción de sangre 20, 22-23 sobrellenado de tubos 20 sodio, ion 8-9, 13, 15, 19, 30, 32, 37, 57, 66, 73, 76 somatostatina 58-59 somatotropina 9, 15, 17 Q quilomicronemia 15 quilomicrones 57, 72 química en fase sólida 56 quinidina 70 R radiación ionizante 16 raza 6-7 reacción en cadena por la polimerasa 62, 65 recolección de micromuestras, método de 23 recolección de muestras 28-31, 52, 55, 66 reenfundado de agujas 47 100 Índice somatotropina 58 sueño 14 suero 16, 32-33 suero-plasma, diferencias 32-33 sustancia P 58 sustancias immunoreactivas similares a la digoxina 69 T tapones de goma 69 temperatura (corporal) 15 temperatura corporal 15 temperatura del aire 10 temperatura, control de 80 temperatura, durante el transporte 36-37 teofilina 68, 71 testosterona 15 Tiempo analítico 81-82 tiempo de almacenamiento 80 «tiempo de protrombina» 17, 52-53, 78 «tiempo de reptilasa» 16-17 tiempo de respuesta 44, 81-82 «tiempo de tromboplastina parcial» 17, 52-53 tiempo desde la última comida 14-15 tiempo desde la ultima extracción 14-15 tiempo después de la administración de medicación 14-15 tiempo, ahorro de 33 tiempo, cambios dependientes del 14 tiempos preanalíticos 81-82 timol 30 tiocianato 12 tirotropina 13, 15, 17, 32 tiroxina 7, 9, 13, 15, 18, 75, 78 tobramicina 70 torniquete 19, 20, 66, 80 torniquete, tiempo de aplicación 19 total bilirrubina 32 transcortina 78 transferrina 32 transferrina deficiente en glúcidos 13 transfusiones 16-17 transporte de muestras diagnósticas 27, 36-37, 38-39, 53, 55, 58, 64, 67, 69, 80 transporte de componentes 55 transporte y envío de sangre 36-37, 38-39 triacilglicerol-lipasa 13 triglicérido 7-8, 13, 18-19, 32, 56, 57, 72-73, 76 triiodotironina 8, 32, 75 trombina 53 trombina», «tiempo de 16-17 trombocitolisis 32-33 tromboxano A255 tubos de plástico 66 turbidez 15, 72-73 U ultracentrifugación 73 umbilical, arteria 21 urato 7-11, 13, 16, 19, 22, 30, 41, 73, 78 urea 7-9, 16, 19, 29-30 urobilinógeno 30 urocinasa 53 V vancomicina 70 variación diurna 14-15 vasopresina 13, 17 velocidad de filtración glomerular 7 venopunción 20-21 Volumen corpuscular medio Ver Volumen entítico de los eritrocitos volumen de sangre extraído 21 Volumen entítico de los eritrocitos 1213, 37, 54, 74 volumen, cambio de 10, 18-19 volumen, errores de 33 von Willebrand, factor de 16 W warfarina 78 Índice 101