Infecciones Respiratorias Discusin caso 1 (para casos ver anexo) Cada vez que uno enfrenta a un paciente que

aparenta tener un cuadro respiratorio agudo, probablemente infeccioso, se debe ver cun brusco fue empez ayer? Hace poco? Hace un mes? La respuesta a estas preguntas generara distintos diagnsticos diferenciales. En este caso es importante que fuera de inicio brusco y con gran compromiso general. Al examen fsico destaca la taquicardia, taquipnea, la temperatura y las crepitaciones del tercio inferior del hemitrax derecho. En la radiografa del paciente se ve una opacidad paracardaca derecha que aparentemente esta en anterior, por ende est ubicada en lbulo medio. 1. Cul es el diagnostico principal? Neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo, se debe determinar si es II o III. Los tabquicos tienen mayor riesgo a hacer neumona y a tener una evolucin ms trpida, pero no es ms grave. Ahora, de adonde vienen los factores de riesgo? Son todos estudios que se han hecho de pronstico, donde se comparaba los que fallecieron con los que no fallecieron, y que variables se asociaban a mortalidad. Aqu aparecen estas variables: las que ms se repiten en todos los estudios son edad, morbilidad (EPOC, Insuficiencia cardiaca, renal y heptica, diabetes y cncer), frecuencia respiratoria (taquipnea), hipotensin (aparece antes que la taquicardia) y el compromiso de conciencia. De los parmetros de laboratorio los ms importantes son el nitrgeno ureico. Por lo tanto, en el tamizaje inicial en el cual contamos con pocos recursos, lo que tenemos que ver es si hay compromiso de conciencia, si tienen hipotensin, la frecuencia respiratoria, y si es posible la uremia, mas la edad del paciente. Con esto podemos tener una aproximacin muy clara acerca del pronstico del paciente. La determinacin si es I, II, III o IV a que apunta? Ms que a hospitalizar o no, que es el enredo que se crea, es al tratamiento, porque nos permitir decir que pacientes se encuentran en un grupo en el cual predomina tal grupo de microorganismo o que aparecen estos otros microorganismos por lo tanto tengo que tener una cobertura distinta de tratamiento. Antes de definir si es I, II, III o IV se puede clasificar en la clasificacin de FINE, el cual recopilo una pila de factores, y si no estn presentes nos puede dar mucha tranquilidad para mandar el paciente a su casa. Si empiezan a aparecer factores nos tenemos que preocupar por que probablemente tendremos que hospitalizar. La otra clasificacin es la derivada de las antiguas reglas de la sociedad britnica que es el CURB. Incluso si uno no tiene la uremia puede hablar de CRB. Los componentes son: conciencia (C), uremia (U), frecuencia respiratoria (R) y presin arterial (P) y la edad. La mayor gracia de esto es que si no tiene ninguno de los criterios tenemos una gran seguridad de que el paciente puede ser tratado ambulatoriamente, la mortalidad de ese paciente va a ser del 0,3 0,5%. Para esto es lo que sirven estos esquemas. Cuando empiezan a aparecer factores se debe tener cuidado porque el riesgo de mortalidad aumenta.

En este caso de acuerdo al CURB 65 la seora tendra 1 punto (por la frecuencia respiratoria) y podra llegar a dos si dispusisemos de la uremia. Como no podemos medir la funcin renal la hospitalizamos o no? Aunque cada cosa van junto, tener compromiso de conciencia asociado a un infiltrado nuevo en la radiografa y fiebre tiene una connotacin bastante distinta de gravedad a tener una presin arterial de 60 con 90, que en una mujer a esta edad pudiese ser normal. A esto es lo que se refiere cuando en la gua dice criterio medico. Respecto a la frecuencia respiratoria, sobre 30 por minuto se dispara la mortalidad, con una mortalidad 30veces mayor. Entre 20 y 30 empieza a subir la mortalidad, y sobre 30 definitivamente es un factor de riesgo muy importante. 2. Cul es el diagnostico diferencial? El diagnostico diferencial ms importante es la influenza. Para esto faltan datos: la presencia de mialgias, el antecedente de contagio y la poca del ao. Otros diagnsticos diferenciales son TBC que suele ser un cuadro ms prolongado. Cncer es otro porque debutar como neumona, especialmente en los fumadores con ms de 20 paquetes aos, por lo cual en este subgrupo de pacientes es de suma importancia tener una radiografa despus de un tiempo de resuelto el cuadro para ver la desaparicin de los hallazgos radiogrficos. Muchas veces un cncer pasa desapercibido porque hay una neumona, y esto es porque hay una obstruccin bronquial, es raro verlo en el lbulo medio, es ms frecuente en los superiores pero puede haber ocurrir tambin en el lbulo medio. Lo que nos tiene que obligar a hacer un estudio con TAC o broncoscopia es cuando aparece un nivel hidroaereo (una cavitacin en la radiografa). Una radiografa inicialmente con cavitacin es una seal de que puede haber obstruccin bronquial porque implica que hay grmenes anaerobios y eso no debera ocurrir a menos que hubiese un factor local o que hubiese aspirado (lejos lo ms frecuente el OH). La piorrea es lo ms frecuentemente asociado a anaerobios. En el TEP puede haber fiebre aunque en general no tanto pero puede dar fiebre. Tos tambin puede dar (irritativa muy molesta). Por ende TEP es siempre el fantasma. 3. Qu exmenes le piden a esta paciente? Si tuviramos acceso a un solo examen el ms importante es el BUN. 4. Esquema teraputico a seguir? Depende si se hospitaliza o no. En general en los casos limites es mejor hospitalizar por que uno tienen mucha incertidumbre en cuanto al pronstico del paciente, y en esos casos no es bueno arriesgarse a mandarlo a domicilio. Hospitalizar no significa que el paciente tiene que estar 20 das con tratamiento antibitico endovenoso y en la cama, lo ms probable es que la gran mayora de los enfermos debera estar al cuarto da en la casa por que evolucionan bien y algunos incluso antes cuando la evolucin de las primeras 24 hrs es muy buena. Por ende en la hospitalizacin el esquema seria ceftriaxona 1-2 gm por siete das, pero de acuerdo a respuesta se puede cambiar a va oral, reposo, hidratacin, o2 segn requerimiento,

antipirticos y analgsicos segn requerimientos. Si no responden a tto se puede agregar un macrolido. Cules son los criterios para definir que no responde a tratamiento? Son 3 das (no 2) de fiebre persistente, deterioro clnico, etc. Qu criterios usamos para cambiar a tratamiento oral? Ms de 24 hrs de buena evolucin, tolerancia oral, mejora de la frecuencia respiratoria y disminucin de parmetros inflamatorios y eso aparece en la mayora de los pacientes al 3-4 da. Hay un aspecto que no est descrito es como enfocan los pacientes el tratamiento ambulatorio. Un paciente al cual le dan una tableta cree que no es tan grave. Es posible que ni tome el tto o que lo tome 2 das y despus lo deja. La mortalidad antes de la era ATB por pneumococo era solo un 80%. Pero en casos ms leves de otros grmenes la mejora es mejor. Caso Numero 2 1. Diagnsticos diferenciales En este caso es importante que es de inicio brusco, fiebre alta, lo cual descarta neumonas atpicas. Este es un cuadro que podra ser una influenza (en especial la A). la influenza A se asocia fuertemente a obstruccin provocando sibilancias. El TEP se podra dar pero es raro que se presente con fiebre tan alta. 2. Planteamiento teraputico Sera bueno tener una radiografa de trax y una IFI viral.