Universidadnacionalinforme 2010

UAE-CRES Concurso de Mritos con precalificacin No.
01 de 2010 Informe de avance UPC
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL COMISIN DE REGULACIN EN SALUD (CRES) CONCURSO DE MRITOS CON PRECALIFICACIN No. 01 DE 2010
INFORME DE AVANCE DEL CLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION NOTA TECNICA
BOGOTA, diciembre 21 de 2010 Contenido

Introduccin..................................................................................................................................... 3 CONSIDERACIONES PRELIMINARES ...................................................................................... 4 1. ENFOQUE DEL ESTUDIO.................................................................................................... 6 1.1. Elementos conceptuales del sistema de aseguramiento en salud..................................... 8 1.1.1. Rasgos centrales de los mercados en Salud ............................................................. 8 1.1.2. La teora de la agencia en el aseguramiento social ................................................ 12 1.1.3. Los problemas de agencia en los servicios de salud .............................................. 15 1.1.4. El Riesgo en los Sistemas de Salud ....................................................................... 20 1.1.5. El marco legal del aseguramiento en Colombia ......................................................... 24 1.2. Estructuracin de la informacin................................................................................... 27 CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 1
UAE-CRES Concurso de Mritos con precalificacin No.01 de 2010 Informe de avance UPC
1.3. Proyeccin del gasto en funcin de indexacin de precios a partir de la base de servicios de 2009 ....................................................................................................................... 29 1.4. Propuesta del Ministerio de la Proteccin Social .......................................................... 33 1.5. Propuesta metodolgica de la Universidad Nacional de Colombia............................... 34 1.2.1. Clculo de la prima pura.............................................................................................. 35 1.1.2. Clculo de otros componentes .................................................................................... 40 1.1.3. Elementos a incluir para el clculo de la UPC 2011 ................................................... 45 2. CALCULOS Y RESULTADOS CON INFORMACION 2009 ............................................ 48 2.1. Rgimen contributivo ......................................................................................................... 48 2.1.1. Estimacin de la prima pura ....................................................................................... 48 2.1.2. Resultados del anlisis de otros componentes ............................................................. 61 2.2. Rgimen subsidiado....................................................................................................... 67 2.2.1. Estimacin de la prima pura .................................................................................. 67 2.2.2. Resultado de otros componentes ................................................................................ 82 3. ESTIMACION DE LA UPC 2011 ........................................................................................ 84 3.1. Impacto de las inclusiones de los Acuerdos 003 y 008 de 2009 ........................................ 85 3.2. Impacto de la inclusin de 12 tecnologas en estudio ........................................................ 86 3.2.1. Rgimen contributivo ................................................................................................. 86 3.2.2. Rgimen subsidiado.................................................................................................... 86 3.3. Impacto en la UPC del rgimen subsidiado por la ampliacin del POS a los menores de 18 aos............................................................................................................................................ 87 3.4. Proyeccin de los ndices de precios .................................................................................. 88 3.5. Proyeccin de Otros componentes .................................................................................... 96 3.6. Resultado estimacin de la UPC 2011 ............................................................................. 98 3.6.1. Rgimen contributivo .................................................................................................. 98 3.6.2. Rgimen subsidiado................................................................................................... 102 4. COPAGOS .......................................................................................................................... 103 5. HACIA UN ESQUEMA COHERENTE Y CONSISTENTE DEL BALANCE FINANCIERO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ................................ 107 6. ADENDA. Diciembre 28 de 2010......................................................................................... 110 6.1. AJUSTE POR MEDICAMENTOS .................................................................................. 110 6.2. PROGRESIVIDAD EN EL ACCESO DE LOS AFILIADOS AL RGIMEN SUBSIDIADO MENORES DE 18 AOS.............................................................................. 118 6.3. AJUSTE POR CAMBIO EN LA PONDERACION DE OTROS COMPONENTES ..... 120 6.4. RESUMEN DE LOS ESCENARIOS DE ESTIMACION DE LA UPC DE 2011 ......... 121 ANEXO 1. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN ...................................................... 125 ANEXO 2. DESCRIPCIN DE CUENTAS PUC ..................................................................... 130 ANEXO 4. ANALISIS DEL GASTO EN MEDICAMENTOS ................................................ 135
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ESTIMACION DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION PARA EL 2011

Introduccin
Con la expedicin de la Ley 100 de 1993 que cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) se dio paso al modelo conocido bajo el nombre de Pluralismo Estructurado, que combina el aseguramiento basado en la relacin salarial (Rgimen Contributivo), con subsidios a la demanda para la poblacin pobre (Rgimen subsidiado). Entre las ideas capitales de la reforma estaba la de separar las distintas funciones propias de un sistema de seguridad social en salud (modulacin, financiamiento, articulacin y prestacin) y crear un conjunto de instituciones para responder a las funciones propias de la articulacin en un marco de competencia regulada: las administradoras de planes de beneficios o administradoras de riesgo que unifican las funciones de agencia y de aseguramiento. Para garantizar el aseguramiento la Ley 100 de 1993 en su artculo 156 estableci que por cada persona afiliada y beneficiaria, las administradoras de planes de beneficios recibiran una Unidad de Pago por Capitacin UPC que sera establecida peridicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. La Ley en mencin define a las Entidades Promotoras de Salud como entidades de naturaleza pblica, privada o mixta, responsables de la afiliacin y el registro de los afiliados y del recaudo de las cotizaciones. Su funcin bsica es organizar y garantizar directa o indirectamente, la prestacin del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados y girar, dentro de los trminos previstos en la Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y el Valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitacin (UPC) al Fondo de Solidaridad y Garanta. Estas instituciones deben cumplir fundamentalmente dos tipos de funciones: la gestin del aseguramiento y la proteccin de la salud, en el sentido que deben desarrollar un plan de proteccin de la salud de los beneficiarios que deber ser garantizado en forma directa o por medio de contratacin con terceros. Con la expedicin de la Ley 1122 del 2007 se le asign a la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) la funcin de Definir el Valor de la Unidad de Pago por Capitacin de cada Rgimen de Acuerdo con la presente Ley. Si a 31 de diciembre de cada ao la Comisin no ha aprobado el incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementar automticamente con la inflacin causada. Dado que las decisiones que en esta materia tome la CRES deber estar sustentada en estudios tcnicos, la Universidad Nacional de Colombia particip y gan la Convocatoria realizada por la CRES para desarrollar la metodologa y los estudios necesarios para actualizar el plan obligatorio de salud del Sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) en Colombia, establecido mediante el Acuerdo 008 de 2009 de la Comisin de Regulacin en Salud, en sus aspectos generales y los contenidos de los planes de beneficios de los regmenes contributivo y subsidiado, garantizando la participacin amplia de los actores del SGSSS y la ciudadana, y realizar los estudios tcnicos y elaborar los documentos necesarios que soporten las decisiones de la Comisin de Regulacin en Salud CRES, respecto a la definicin del valor de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), para los regmenes contributivo y subsidiado (pleno y parcial) de salud, cuotas moderadoras y copagos. Respecto a la definicin del valor de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), la fuente fundamental para realizar este trabajo es la base de datos de servicios pagados -que reportan las EPS al Ministerio de la Proteccin Social y a la CRES-; la informacin adicional incluye la base CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 3
de datos de recobros, de tutelas y CTC, de afiliados, las declaraciones de gastos de los representantes legales de las EPS y los estados financieros de las EPS. En su propuesta tcnica y en los documentos metodolgicos iniciales, la Universidad Nacional de Colombia consider la necesidad de validar la informacin presentada por las EPS mediantes equipos de auditores en aquellos casos en que se observaran valores extremos en las bases de datos de servicios tanto en frecuencias como en costos de los servicios, para comprobar las causas de las grandes desviaciones. Sin embargo, este procedimiento fundamental no se pudo llevar a cabo y por sugerencia de la Interventora se sustituy por una verificacin de suficiencia de los archivos y retroalimentaciones con las EPS en los casos en los que haba problemas en la estructura de los archivos que contenan las bases de datos. Por supuesto esta variacin metodolgica no permiti validar los contenidos mismos de la informacin y se dej constancia de que el anlisis partira de aceptar la buena fe en la informacin reportada. El presente documento est compuesto por unas consideraciones preliminares y cinco captulos. En el primer captulo de este informe se explicarn dos aproximaciones al clculo de la UPC y se destacar la metodologa aplicada por la Universidad Nacional, en el segundo se presentarn los clculos y los resultados de la estimacin de la UPC con base en la informacin recibida del ao 2009 y anteriores, diferenciado por regmenes, el captulo tres est dedicado a la estimacin de la UPC de 2011 diferenciado por regmenes, en el cuatro se expone una aproximacin al tema de copagos y cuotas moderadoras, por ltimo se presenta una propuesta metodolgica para estimar los efectos sobre el balance financiero de los planes de beneficio.
CONSIDERACIONES PRELIMINARES
Las limitaciones de la informacin disponible para el clculo de la UPC Es indispensable precisar que la informacin recopilada de la base de servicios, de recobros, de tutelas y CTC, as como las declaraciones de gastos de los representantes legales de las EPS y los estados financieros de las EPS proceden de las EPS de los regmenes contributivo y subsidiado; es decir, las EPS se constituyen en la nica fuente de informacin disponible en la prctica para realizar la regulacin del sistema de aseguramiento en salud, lo que en trminos analticos no brinda la posibilidad de contrastacin emprica. Esta caracterstica crea un reto futuro tanto para el anlisis como para la tarea de rectora del Sistema, en tanto debe generarse un proceso que permita contrastar la informacin de prestadores y aseguradores acercndose a un modelo dinmico que opere en tiempo real, en lugar de un conjunto de registros con amplio retraso y proveniente de una sola fuente. La segunda limitacin tiene que ver con cambios en las formas de presentar la informacin de un ao a otro, v.g. lo que antes apareca agrupado en capitacin ahora figura con informacin discriminada o viceversa; tal circunstancia impide comparar las frecuencias y costos de los distintos servicios entre las distintas vigencias, aspecto fundamental para estimar las tendencias del gasto, la frecuencia y la prima pura. Resulta, por tanto, poco til, como se ver ms adelante, hacer proyecciones a partir de cifras que cubren un perodo muy corto y con datos que no son comparables debido a los cambios sealados. Por ejemplo, en trminos estadsticos no es posible que las frecuencias y costos de las consultas especializadas o de los medicamentos tengan cambios dramticos en cada vigencia, cuando se refieren a millones de servicios, pero desafortunadamente es lo que se observa en la informacin suministrada. Esto no se aprecia en los agregados estadsticos de aseguramiento en salud de otros pases.
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La tercera restriccin se refiere a la ausencia de informacin suficiente sobre servicios por parte de algunas administradoras de planes de beneficios, como se seala ms adelante en la seccin de caractersticas de la informacin. Insuficiencia que se manifiesta en dos modalidades, de una parte, aquellas entidades que no entregaron informacin alguna de servicios, situacin que el equipo de la Universidad Nacional no puede resolver; y de otra, las que entregan informacin no completa, es decir, que alguna parte de su informacin no est presente en las bases de datos de servicios y as lo certifican sus representantes legales en las declaraciones de gasto y cobertura, y las que entregan un porcentaje de servicios con un elevado grado de agrupamiento que imposibilita el anlisis, es decir, se trata slo de una declaracin de gasto sin mayor soporte. El clculo y el significado de la UPC Como estableci la Ley la UPC debe ser reconocida a las administradoras de planes de beneficios por cada afiliado. Como una prima de seguros la UPC no equivale al costo bruto de los siniestros sino que incluye la administracin de dicho seguro, as lo reconoci la Ley expresamente en el caso del rgimen subsidiado, al establecer un margen fijo de administracin, si no se estableci en el rgimen contributivo fue por razn de estimular un buen manejo del riesgo y una libertad en la definicin de la ganancia y en el manejo financiero a que diera lugar la gestin eficiente. Sin embargo, la Ley y las normas reglamentarias tambin establecen que las EPS tendran otros ingresos, entre ellos los copagos y las cuotas moderadoras, el per-cpita de promocin y prevencin, los recobros al sistema de riesgos profesionales y al de trnsito, as como al Fosyga en el caso de que atendieran eventos no incluidos en el POS realizados por orden judicial o recomendacin de los Comits Tcnico-Cientficos CTC. Lo anterior quiere decir que las EPS cuentan con un grupo de ingresos para cumplir su funcin, adicionales a la UPC que determine el organismo de regulacin. En consecuencia, aunque existe una relacin entre la UPC y el costo del plan de beneficios no se trata de una equivalencia, y la utilidad del negocio del asegurador depende de la sumatoria de todos los factores sealados. As, es funcin del regulador, explcita o implcita, aprobar anualmente una UPC que tenga cuenta de la posibilidad de utilidad por parte de los aseguradores contemplados todos los ingresos y gastos derivados de la operacin del aseguramiento, al menos mientras no se defina, como en el rgimen subsidiado, un margen fijo de administracin y utilidad sobre el costo de la prima bruta. Dado que el Rgimen Contributivo mediante Acuerdos del CNSS y la CRES1 en los ltimos aos estableci una UPC diferencial para 56 grupos de riesgo, segn edad, sexo y zona geogrfica, es necesario contemplar estas tres variables para establecer la UPC diferencial o, lo denominado en otros trminos, ajuste de la UPC y ponderacin por riesgo. Cabe tambin la consideracin que la ponderacin por grupos de riesgo segn edad, sexo y zona geogrfica se tradujo en los ltimos aos en un incremento real de la UPC, ya que la diferencia entre la UPC nominal y la UPC pagada por el Sistema en el Rgimen Contributivo fue superior a un 9% en los ltimos dos aos2, como consta en los considerandos de los respectivos Acuerdos en los que se fija el valor de la UPC por parte del CNSSS y la CRES.
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Acuerdo 404 CNSSS y Acuerdo 009 CRES Segn el Acuerdo 403 de 2008, del CNSSS, el pago real o UPC promedio en la vigencia de 2007 fue un 9,265% superior a la UPC formulada, y segn el Acuerdo 009 de 2009, de la CRES, para la vigencia de 2008 fue un 9,3971% superior a la UPC formulada.
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Esta consideracin es importante adems por cuanto la UPC promedio no existe realmente en el Rgimen Contributivo y cualquier aumento promulgado sobre ella resultar inocuo. Por ello es necesario conocer el riesgo diferencial segn las variables de edad, sexo y zona contempladas en la fijacin de la UPC en los aos anteriores, toda vez que este riesgo diferencial est diseada por el regulador para evitar la seleccin adversa por parte de los aseguradores, aun cuando ello limitara la gestin del riesgo por parte de las administradoras de planes de beneficios. Por otra parte, un exceso en la discriminacin del riesgo convierte al Sistema en el asegurador al reducir el margen de riesgo del asegurador.
1. ENFOQUE DEL ESTUDIO

En los ltimos aos el Ministerio de la Proteccin Social ha venido aplicando una metodologa de clculo del valor de la UPC, que tiene como fundamento la creacin, que para el efecto hizo este organismo estatal, de un sistema de informacin sobre la utilizacin de servicios y su costo el cual es alimentado por los datos que registran las EPS. A travs de las diferentes experiencias tanto el formato de captura de informacin como el tratamiento estadstico de la misma se ha venido perfeccionando, en los aos iniciales de la puesta en funcionamiento el nmero de EPS que eran consideradas para elaborar el ejercicio de clculo era bastante reducido, pero para estimar el valor de la UPC de 2010 se cont con 12 entidades del rgimen contributivo y 5 del subsidiado, pues en este ltimo los problemas en el registro de la informacin son enormes. Ese proceso de construccin de un sistema de informacin es un objetivo que debe consolidarse y ello se hace, entre otros mecanismos, por medio de su utilizacin como herramienta en la toma de decisiones. Por supuesto es necesario que cada vez se alcance un mayor nivel en la suficiencia y calidad de los registros, y se genere la posibilidad de que ellos sean verificables a travs de sistemas de auditora. En este sistema de informacin queda el registro de las acciones realizadas por las entidades y el costo asumido en la prestacin de los servicios, en este sentido se puede entender que dicha informacin es parte importante para observar los resultados del sistema de seguridad social en salud. Dado que se trata de un sistema de aseguramiento social, que de acuerdo a la Constitucin Nacional debe comportarse bajo los principios de equidad, solidaridad, integralidad, calidad y eficiencia, requiere unos anlisis especficos y diferenciados frente al enfoque general de los seguros comerciales, en particular porque la prima del seguro no es definida por los aseguradores sino que depende de la actividad regulatoria del Estado. En este sentido no podra aplicarse una aproximacin actuarial basada en aspectos como la prima que estara dispuesto a cobrar el asegurador segn unas caractersticas del riesgo; igualmente, en trminos sistmicos, dada la existencia de un paquete de servicios y la posibilidad de realizar recobros al Fosyga, los efectos de comportamientos de riesgo moral de los individuos no resultan tiles para el clculo de la prima y, finalmente, no seran los aseguradores quienes hacen la estimacin de utilidades. De otra parte, un elemento fundamental a discutir es cul debe ser el papel del regulador al fijar la prima del aseguramiento. Esta pregunta es central porque los clculos podran realizarse suponiendo que el regulador utiliza la perspectiva del asegurador, es decir, garantizando al operador su funcionamiento y los rendimientos por este esperados, o bien podra adoptar una visin sistmica en donde se garantiza plenamente la prestacin de los servicios a los afiliados, teniendo un buen ajuste entre la prestacin y el financiamiento, pero con un margen adecuado para la gestin del aseguramiento. Con esta perspectiva habra dos aproximaciones al clculo estimacin- de la UPC, de una parte utilizando las metodologas de seguros se puede realizar un pronstico sobre las condiciones de gasto y financiamiento; de otra, se podran adelantar anlisis actuariales, mediante tcnicas de
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modelizacin, con el propsito de suministrar elementos de juicio sobre los posibles resultados que, bajo distintas hiptesis, obtendran algunos parmetros como demogrficos, financieros, epidemiolgicos, etc. Tales aproximaciones bien pueden ser complementarias, pues la primera permite establecer un valor en un punto y la otra hace posible construir tantos escenarios como el regulador necesite para orientar sus decisiones. Tomando en consideracin que la principal fuente de informacin con la que se cuenta, es decir, la base de prestacin de servicios, recoge la informacin hasta diciembre de 2009 y que no parece haber entre ese momento y diciembre de 2010 cambios sustanciales en variables paramtricas como las derivadas del mercado laboral (que incide sobre la cotizacin)3 o las del perfil epidemiolgico, o del funcionamiento del modelo de atencin, es posible concluir que un anlisis de las condiciones de gasto y financiamiento puede constituirse en una buena aproximacin a la estimacin de la UPC. En este caso, cuando los cambios no son fuertes en trminos estructurales, las variaciones obedecen bsicamente a movimientos monetarios que revierten en los precios, tal como se puede apreciar por los efectos combinados de la revaluacin y los esfuerzos gubernamentales por controlar la inflacin.
Cuadro 1. Tasa de cambio representativa del mercado y variacin Reporte Diciembre de 2010 Indicador ltimo da hbil 03-Dic-10 1.920 -3,6 Una semana atrs 26-Nov-10 1.889,11 -4,3 Un mes atrs 03-Nov-10 1.845,51 -7,4 Tres meses atrs 03-Sep-10 1.810,65 -12,3 Un ao atrs 03-Dic-09 1.990,80 -14,0
Tasa Representativa del Mercado Variaciones porcentuales anuales
Fuente: Banco de la Repblica. Diciembre de 2010.
Cuadro 2. ndice de precios al consumidor

Variaciones porcentuales-Noviembre de 2010 Variacin porcentual Mensual Ao corrido Ao completo IPC TOTAL 2009 2010 -0,07 0,19 1,92 2,51 2,37 2,59 IPC SIN ALIMENTOS1/ 2009 2010 0,08 0,17 2,80 2,55 2,96 2,66 IPC NUCLEO2/ 2009 2010 0,04 0,13 3,43 2,78 3,51 3,09
Fuente: Banco de la Repblica, Diciembre de 2010. 1/ Excluye del IPC total el rubro de alimentos 2/ Se excluye del IPC el 20% de la ponderacin de los tems que entre enero de 1990 y abril de 1999 registraron la mayor volatilidad de precios
Ms adelante esta aproximacin puede complementarse con un anlisis actuarial que permita fijar un horizonte de estimaciones mucho ms amplio (cinco o diez aos), que a su vez sirva para fijar derroteros de poltica y de regulacin. All se podran disear escenarios en los que se capturen las caractersticas centrales del modelo de aseguramiento, su relacin con el nivel de costos, las
En Colombia, como en el conjunto de Amrica Latina existe una paradoja del empleo, por cuanto se ha ampliado la diferencia entre los resultados macroeconmicos y el desempeo del mercado laboral. El empleo se sigue caracterizando por alta informalidad, precariedad laboral, y porque exacerba la pobreza en el desempleo y, adems, se presenta una pobreza laboral. Esta dinmica no se ha revertido en los dos ltimos aos y sigue de manera uniforme.
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necesidades de financiamiento y la simulacin de medidas de ajuste conducentes a mejorar los resultados del sistema. A continuacin presentaremos la manera como est configurado el sistema de aseguramiento en salud en Colombia; la forma en que est estructurada la informacin que sirvi de base para el estudio; dos modalidades previas de clculo de la UPC, una a partir de la proyeccin del gasto en funcin de indexacin de precios a partir de la base de servicios de 2009, el estudio del Ministerio de la Proteccin Social para el clculo de la UPC de 2010 y la propuesta de la Universidad Nacional de Colombia.
1.1.
Elementos conceptuales del sistema de aseguramiento en salud
Los recientes ajustes al sistema de salud en Colombia estn basados en la teora de la agencia, con la cual se desarrolla el aseguramiento social. El llamado pluralismo estructurado propuesto por Juan Luis Londoo y Julio Frenk adems de retomar esta idea adicionan la participacin del Estado en la bsqueda de las mejoras en la condicin de salud de la poblacin ya sea por intervencin directa o a travs de la estructura institucional que adopte, con el fin de garantizar el derecho a la salud a los miembros de su comunidad. La razn de la regulacin estatal obedece a que las condiciones de mercado puro no podran satisfacer la condicin de universalidad, porque los mercados de servicios de salud se caracterizan por mltiples imperfecciones, en parte derivadas de la incertidumbre y de la informacin asimtrica entre compradores y vendedores, factores inherentes a la naturaleza de los servicios mdicos4. Como en todo seguro la asuncin del riesgo implica el pago de una prima (UPC) que en el caso del sistema de salud es fijada por el Estado; las reflexiones que se presentan a continuacin, se orientan a presentar las razones tericas que condujeron a establecer el rgimen de aseguramiento en Colombia. 1.1.1. Rasgos centrales de los mercados en Salud
Varias son las caractersticas que se han sealado sobre el sector salud. De una parte, la economa de este sector ha sido calificada de anmala5. Tal calificativo se imputa por tres razones: consta de bienes pblicos, casi pblicos y privados; los diferentes mercados del sector adolecen de graves fallas; posee interrelaciones complejas entre los diferentes mercados, que dificulta el logro del mayor beneficio para la poblacin en condiciones de mercado puro. De otra, se ha insistido en que es un mercado altamente regulado. All se encuentra normatizado desde el ejercicio mdico hasta el precio, incluyendo las formas de acceso. Los bienes pblicos no son exclusivos en el consumo, es decir, que un individuo los puede utilizan sin que disminuya el consumo o el beneficio de los dems. Por su parte, los casi pblicos procuran mayores beneficios sociales que privados. En estos dos tipos de bienes se generan externalidades, de modo que una actividad produce beneficios o daos incidentales a otros sin que haya compensacin proporcionada o indemnizacin por parte de quien los genera. Arrow (1963) sostena que otra especificidad del mercado de los servicios de salud es definida por las caractersticas de los bienes que la componen. Son bienes que ocasionan fallas de
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Arrow, Kenneth 1963. Uncertainty and the welfare economics of medical care. Collected papers, Cambridge, Massachusetts: The Belknap Press of Harvard University 1983. 5 Hsiao,W. 1995. Abnormal economics in the health sector. Health policy, 32. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 8
mercado al punto de provocar ineficiencia en la asignacin de recursos si se los deja al libre juego de las fuerzas del mercado. Entre tales caractersticas se destacan: la asimetra de informacin y su condicin de demanda derivada. Respecto a la primera, el desnivel radica en que el manejo de la informacin se convierte en una ventaja inmediata en el lado de la oferta de servicios. En torno a la segunda, se afirma que en este mercado el consumo no es un fin en s mismo y puede registrar diferentes formas. Adems, la demanda por atencin mdica no es unidimensional. En principio la demanda estara ligada a las necesidades y a la utilizacin efectiva. Pero la demanda es un concepto distinto al de necesidad, y los consumidores podran solicitar un servicio que no necesitan o necesitarlo y no demandarlo; de igual manera, el servicio ofrecido puede diferir del solicitado o del necesitado. En general, la demanda por servicios de salud sera una demanda inducida por la oferta6. Para algunos autores, los mercados de salud se diferencian de otros mercados principalmente porque su producto es diferenciado7. El cuidado de la salud es un servicio y ste, por su naturaleza, es heterogneo y no transable. Adems, los productos del servicio mdico slo pueden ser adquiridos por intercambio directo con el proveedor, de tal forma que no pueden ser recomercializados entre consumidores. Tambin, las preferencias son heterogneas. Por otra parte, estos autores enfatizan en la naturaleza idiosincrsica del mercado de servicios mdicos en particular. Algunos pacientes prefieren extensas explicaciones discusiones sobre sus casos, mientras que otros prefieren saber lo mnimo. Y es precisamente esa combinacin de un producto heterogneo con preferencias heterogneas la clave que otorga a los proveedores un poder de mercado. Los pacientes escogen aquellos proveedores que producen el tipo de servicio con las caractersticas que coinciden con sus preferencias. El hecho de que los pacientes escojan proveedores que les dan un mayor nivel de utilidad les da a los proveedores un poder de mercado, dado que cambiarse a otro proveedor reduce la utilidad del paciente. Entre menos sustituible sea un proveedor, mayor ser su poder de mercado, esto es, menor ser la elasticidad de demanda a la que se enfrenta. El producto en estos mercados no es el tpico servicio que los vendedores (mdicos y otros agentes) proveen no slo cuidado mdico, o tratamientos, sino tambin diagnsticos y consejos, tal como ocurre en los servicios de reparacin, de asesores financieros o incluso de taxis. Este tipo de servicios han sido analizados en la literatura bajo el nombre de juegos de persuasin. Tales juegos tienen la siguiente estructura de informacin: el consumidor observa un sntoma, aunque no conoce la naturaleza del problema. Hay alguna probabilidad de que el problema sea serio y que implique un tratamiento costoso, y alguna probabilidad de que sea un problema menor. El experto puede observar si el problema es serio o menor, y desarrollar un tratamiento costoso o uno barato. El consumidor prefiere el tratamiento apropiado, pero no puede observar el problema. As, la eleccin del consumidor slo puede estar basada en el diagnstico que el doctor le ha dado. Hay una asimetra de informacin entre el comprador y el vendedor, y por ende una relacin de agencia.
Musgrove, P. 1985. Reflexiones sobre la demanda por salud en Amrica Latina. Cuadernos de Economa No.22. Bogot 7 Gaynor Martin and William Vogt 1999. Antitrust and competition in health care markets, NBER Working Paper 7112 May. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 9
Esto crea la posibilidad de que el proveedor distorsione la naturaleza del problema del consumidor. Tambin existe un incentivo cuando el tratamiento ms costoso es ms rentable. Este problema se ha tratado en la literatura de la economa de la salud como demanda inducida y es otra imperfeccin frecuentemente mencionada en los mercados de salud. Mientras que deductivamente es posible que los mdicos exploten su papel de agentes para inducir la demanda de sus pacientes, no es claro si empricamente es un fenmeno significativo. La literatura emprica sobre este tpico tiene varias limitaciones que no permiten obtener una conclusin de la magnitud de este efecto. El problema relevante aqu es si la competencia produce ms o menos induccin. Una de las formas ms usadas para probar la induccin de la demanda por los mdicos toma la forma de una regresin del precio contra el nmero de mdicos per cpita, y de controles. La nocin es que si el mercado es competitivo, la presencia de ms mdicos implica una mayor oferta y de all menores precios. La demanda inducida, por el contrario, ocurrir hipotticamente de la siguiente forma: la entrada de ms mdicos implica la reduccin de demanda por mdico en promedio. Los mdicos entonces querrn inducir la demanda para incrementar sus ingresos. As mismo, Arrow (1963) mostr cmo la incertidumbre sobre la calidad de los bienes consumidos por parte de los usuarios de los sistemas de salud condiciona, en gran medida, la estructura que habra de tener este mercado: La incertidumbre sobre la calidad del producto es tal vez ms intensa que en cualquier otro bien importante Adems, hay una calidad especial de incertidumbre; es muy diferente en los dos lados de la transaccin. Debido a que el conocimiento medico es demasiado complicado, la informacin que posee el mdico sobre las consecuencias y las posibilidades de tratamiento es, necesariamente, mucho mayor que la del paciente, o al menos eso creen las partes. Adems, ambas partes aceptan esta desigualdad de informacin y su relacin es marcada por este conocimiento8. En esta direccin, la incertidumbre y la informacin se convierten en piezas claves para entender los mercados de atencin mdica9. La informacin, que es fuertemente asimtrica entre proveedores y demandantes de servicios es la ventana a travs de la cual se introduce la teora de la agencia, con el fin de encontrar mecanismos que intermedien la relacin proveedordemandante para reducir los efectos negativos que produce el poseer distintos niveles de informacin. Es tambin el camino por el cual se ha sostenido la necesidad de contar con aseguradoras en salud, entidades que tienen entre sus funciones la disminucin de los efectos adversos de la asimetra de informacin, de modo que se pueda ajustar la asignacin que produce el mercado. Uno de los elementos centrales al recurrir a la categora de mercado es la nocin de eficiencia, que en las discusiones sobre las reformas a los sistemas de salud, desde los aos noventa, ha ocupado un lugar destacado. Vale la pena precisar, que en la teora econmica, el trmino eficiencia tiene dos sentidos, el primero de eficiencia tcnica, que requiere que no se pueda producir ms de un bien sin que se obtenga menos de otro...; y <<eficiencia econmica>> identificada con la optimalidad de Pareto, que exige que ninguna persona pueda mejorar sin empeorar la situacin de otra persona.10 Los trabajos ms serios sobre este asunto, toman en cuenta la proposicin del profesor Sen, quien afirma que ninguna de las nociones de eficiencia presta atencin a las consideraciones distributivas relativas a la utilidad11.
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Traducido de Arrow 1963, p.2 Arrow, 1963. Op. cit. 10 Sen, 1997 p.39 11 Ibd, p.50
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Esta discusin sobre la eficiencia se encuentra en trabajo pionero de Arrow (1963), quien caracteriz las condiciones que operan en el sector salud, mostrando a saber varias consideraciones importantes las primeras sobre las limitaciones que existen en el sector salud acerca de la consecucin de los estndares de eficiencia econmica, necesarios para hablar de un mercado competitivo. Tal como lo explic Gonzlez, la equidad y la eficiencia no son compatibles porque cada una responde a factores distintos. Los ptimos paretianos pueden ser injustos e inequitativos [Arrow 1972]. A su vez, la bsqueda de equidad conduce a situaciones que no son Pareto ptimas.12 La tradicin ortodoxa de la economa ha premiado las nociones de eficiencia. Con la llegada de la imperialista ciencia econmica a otras reas del conocimiento, la idea de mercados y cuasimercados ha aparecido recurrentemente en el campo de la organizacin de los sistemas de salud. Ver por ejemplo13, quien desarrolla en su trabajo un anlisis de las reformas a los sistemas de salud de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica. De manera paralela, se han involucrado discusiones que se relacionan con el problema de la distribucin, tales como las reglas de asignacin de lo que en Rawls14 se consider podran ser las condiciones para hablar de asignaciones justas, o los trabajos sobre capacidades y libertades a la manera de Sen15. Desafortunadamente, los trabajos sobre la distribucin se han desarrollado la mayor parte de las veces, slo acuden a la comparacin de algunos indicadores sobre acceso, atencin, y equidad en la financiacin, respecto a la organizacin de salud previa a la aparicin de la Ley 100/9316 . Sin embargo, al interior del Sistema General de Seguridad en Salud, el problema de la distribucin de los beneficios la mayor parte de las veces no ha tenido un tratamiento satisfactorio, se ha supuesto que la operacin del mercado es garante de una adecuada asignacin entre instituciones dentro del sistema. Basta desde esta perspectiva, con abordar la discusin sobre como proveer condiciones adecuadas para que el mercado funcione a la manera de un modelo competitivo, donde el estado debe regular algunas falencias que se pueden presentar. Para dotar de eficiencia a un mercado con fallas, como lo sealado para el mercado, de servicios de salud, se ha considerado que los agentes aseguradores serviran para equilibrar el diferencial de informacin entre proveedores y consumidores, de modo que el riesgo moral de los primeros estara controlado por un comprador colectivo que por delegacin del Estado manejara el plan de salud de los afiliados.
12
Gonzles Jorge I, Perez, Fancisco 1997. La transicin de los hospitales pblicos de Colombia hacia la financiacin por venta de servicios (1993-1995) Coyuntura Social N 16 Fedesarrollo, Mayo de 1997. P.153
13
Sojo A. 2000. Reformas de gestin en salud en Amrica Latina. Los cuasimercados de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica. CEPAL. Serie polticas Sociales No.39. Santiago de Chile 14 Rawls , John (1971). Teora de la Justicia. Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1997 15 Sen, Amartya 1985. La Eleccin Social y la Justicia. En: Nueva Economa del Bienestar. Escritos Seleccionados. Universidad de Valencia. 1995 P. 178-180. Versin Original publicada en Diciembre de 1985 En: Journal Of Economic Literature. 16 Castao, Arbelaes, Giedion, y Morales 2001. Evolucin de la equidad en el sistema de salud colombiano. CEPAL. Serie Financiamiento del Desarrollo. N.108. Mayo. Mora, Humberto 2000. Riesgo del aseguramiento en el sistema de salud en Colombia en 1997. CEPAL ECLAC. Santiago de Chile Mayo. Rodrguez Jorge, Tokman Marcelo 2000. Resultados y rendimiento del gasto en el sector pblico de salud en chile 1990-1999.CEPAL, Unidad de estudios especiales, Santiago de Chile, diciembre CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 11
1.1.2.
La teora de la agencia en el aseguramiento social
Aunque la teora de la agencia no estuvo presente explcitamente en la expedicin de la Ley 100 de 1993, luego de ms de 17 aos de experiencia esta forma de examinar el sistema de seguridad social se ha impuesto como un elemento irrebatible. Una prueba de ello es que los actuales proyectos de ley que intentan reformar el sistema de seguridad social, de una u otra forma, han reivindicado el aseguramiento con argumentos propios de la relacin entre el principal y el agente. Entre los fundamentos de la teora de la agencia propuesta inicialmente para entender el comportamiento de las grandes corporaciones que escapaban al control directo del empresario, se hizo evidente la necesidad de separar la propiedad de la conduccin/control de la empresa. Incluso cuando un propietario intenta dirigir por s mismo, ser su propio gerente, se ve enfrentado a la complejidad de las exigencias de capital en una firma moderna17. De hecho, es casi imposible la propiedad nica de una empresa y hay que recurrir a multipropiedad, y cada uno de los propietarios intentar maximizar su propia utilidad sacando el mximo de su inversin. Los propietarios se convierten as en principales al contratar gerentes, los agentes, para que conduzcan la firma en su lugar. Para aclarar y explicar en lo posible los problemas implicados en esta situacin surgi la Teora de la Agencia, tambin denominada Teora del Principal y del Agente que se enmarca en la corriente de pensamiento neoinstitucional en economa. Como otras teoras de esa corriente (por ejemplo, la de los Costos de Transaccin, o la de los Derechos de Propiedad) tambin busca explicar las razones de la existencia de esa institucin que es la "Firma" (empresa). En lugar de considerar la firma como un ordenamiento jerrquico de actividades econmicas, como ocurre en la teora de los Costos de Transaccin, aqu se la considera sobre todo como una forma especial de aplicacin de la institucin social que es el contrato. El trmino agente-principal fue formulado originalmente por Stephen Ross en su artculo The Economic Theory of Agency: the Principals Problem, publicado en 1973. Segn este autor, la relacin de agencia entre dos partes surge cuando una de ellas, designada como el agente, acta para, o en nombre de, o como representante de la otra, designada como el principal, en un campo particular de problemas de decisin18. Ross destaca que este problema es una de las formas ms antiguas y comunes de codificar las interacciones sociales y como sus ejemplos son universales. Todos los tipos de arreglo contractual, tales como los que se dan entre empleado y empleador o entre gobernante y gobernado, contienen problemas de agencia. En el contexto de las teoras del equilibrio general, la literatura sobre el riesgo moral, los flujos de informacin o el caso de los intermediarios financieros son algunos ejemplos. El ncleo de inters de esta teora recae entonces sobre la institucin del contrato que regula las relaciones y funciones desempeadas por un mandatario (principal) y un ejecutor (agente). Decidir quin es en esas relaciones el principal y quin el agente, es decir, quin dispone de ms competencias o informacin para el desempeo de una actividad para la que se le contrata, depender de las circunstancias. Por ejemplo, un mdico puede ser contratado por un hospital o
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Berle, A.A. & Means G.C. 1932. The modern corporation and private property. New York: Macmillan 18 Ross, S.A. (1973): The Economic Theory of Agency: The Principal's Problem; en: American Economic Review, Papers and Proceedings. 63: pp. 134-139 CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 12
sociedad mdica para actuar de agente, pero l mismo puede asumir el papel de principal cuando delega en sus mdicos asistentes determinadas tareas. Para el principal, en ese tipo de delegacin contractual, su propia ventaja consiste en poder aprovechar en inters propio las competencias y dominio de informaciones que posee el agente. Pero al mismo tiempo, esa delegacin origina un problema: en la medida en que la informacin poseda por el principal sobre los motivos, posibilidades de accin, y rendimientos efectivos del agente sea ms imperfecta, ser tambin mayor el riesgo para el principal de que el agente no slo oriente su actividad al cumplimiento de los objetivos que realizaran los intereses del principal sino tambin acte en provecho propio, incluso en perjuicio de los intereses del mandatario. Por tanto, ste se ve confrontado con el problema de asegurar contractualmente que su agente aporte los rendimientos que mejor respondan a los intereses del principal. Si fuera posible que todas las partes poseyeran informacin perfecta y sin costes, entonces no sera necesario recurrir a la funcin del agente Este es el problema que constituye el objeto central de la teora de la agencia: estudiar la configuracin contractual entre principal y agente, en que el mandatario delega en su ejecutor competencias de decisin y ejecucin, determinndose dicha relacin por condiciones de reparto asimtrico de informacin y de incertidumbre as como por distinto reparto de riesgos. Adems, analiza los problemas planteados tpicamente en las relaciones de ese contrato y discutir qu mecanismos (de incentivos, de control, o de sistemas de informacin) pueden ayudar a manejar ms eficientemente estos problemas. En resumen, la teora se apoya en varias ideas bsicas: Un concepto de organizacin construido desde la teora de los contratos; Un modelo de "comportamientos" que se centra en la maximizacin de la utilidad, diferencias en los intereses de las dos partes, y actitud ante el riesgo en esas partes, as como en una pre-concepcin sobre la "racionalidad econmica". Una concepcin sobre la influencia que conlleva la asimetra en el reparto de informacin en las partes contratantes. Presuponer que la configuracin ptima de los contratos de agencia incluye el clculo sobre los costes de esa agencia. Adicionalmente, debe destacarse que esta teora considera las organizaciones y sus relaciones al entorno como "redes de contratos" establecidos entre las partes para regular sus intercambios (transacciones) econmicas. Es decir, todo tipo de ordenamiento de actividades econmicas que se manifieste como "organizado" (diferente a la forma en que se manifiestan otras interacciones en que no se percibe tipo alguno de regulacin) es comprendido con este marco de anlisis del "concepto de lo contractual" como una "red" de contratos entre distintas partes. Los contratos vinculan jurdicamente o tcitamente derechos, competencias y obligaciones de las partes contratantes as como el reparto de los beneficios obtenidos. Es decir, son considerados como reglas de juego19. La teora, en su anlisis de las actividades empresariales y econmicas, parte del supuesto (aceptado como postulado inicial) de que los individuos que establecen estos contratos se mueven sobre todo por la expectativa de poder maximizar sus utilidades individuales. Como resultado de
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Fama, E.F./Jensen, M.C. 1983b. Agency problems and residual claims; en: Journal of Law and Economic, 26: pp. 327-349 CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 13
la tendencia a maximizar utilidades propias, se puede implicar la afirmacin de que hay una alta probabilidad de que exista un conflicto de objetivos entre las partes. Mientras que el principal se interesa esencialmente por un resultado favorable, el agente puede orientarse segn clculos de utilidad individual y actitud oportunista incluyendo en ellos la posibilidad de daos para la otra parte. Una consecuencia lgica de estos supuestos sobre el oportunismo individual, como lo destaca la teora de esta situacin previsible, es la necesidad que tiene el principal de configurar mecanismos de control (o de gobierno) que motiven al agente a actuar en la lnea de decisiones favorable a los intereses del principal y no a seguir sus intereses en estrategias oportunistas. Entre los supuestos bsicos de esta teora esta la afirmacin de un reparto asimtrico de la informacin entre las partes contratantes, en lo que concierne a la informacin relevante para la toma de decisiones y ejecucin de las tareas delegadas. Esta presuncin es considerada como realista, pues se cree que son los conocimientos, competencias y experiencias del agente lo que fundamenta el inters del principal por utilizar los servicios del agente, al tiempo que se constata un dficit de informacin en el principal con respecto a las posibles conductas del agente: es decir, a la difcil observabilidad" de las posibles situaciones, intenciones y acciones fcticas del agente. Aparte de que tampoco seran observables perfectamente los resultados de tales acciones, y por tanto tambin el control sera incompleto. Esa inobservabilidad del otro se traduce a asimetra o desigual distribucin de informaciones. Se considera un caso hipottico en el que todas las partes poseen la misma perfecta informacin, obtenida adems sin coste alguno, en la que la interaccin entre los individuos estara configurada de acuerdo al clculo de la llamada "primera solucin ptima" (first-best), de forma que ex ante se especifican todos los estados del entorno posibles y las correspondientes reacciones de las partes que quieren alcanzar esta relacin de cooperacin concertada, sin dejar lugar a conductas desviadas de lo estipulado. Situacin que puede asimilarse al ptimo paretiano en economa. En contraste a tal hiptesis, la teora de la agencia construye la suposicin de que en la realidad, la informacin y conocimientos de las partes es imperfecta, y distribuida asimtricamente entre ellas. La obtencin de informaciones para mejorar o apoyar las decisiones implica consumos de recursos, es decir, costos de agencia. Tales costos son vistos como la "diferencia" entre la solucin ptima "first best solution" (donde el coste de agencia sera cero) y la solucin fctica, es decir, el rendimiento efectivo obtenible segn las circunstancias de imperfeccin de la informacin, "oportunismo" posible del agente, etc. Estos costos de agencia pueden ser de tres tipos20: 1. Costos de las medidas de supervisin emprendidas por el principal para establecer y controlar el cumplimiento del contrato de agencia. Estos incluyen los costos de la realizacin del contrato o acuerdo, ciertos componentes de incentivar al agente, premios a los riesgos asumidos, supervisin y evaluacin o control de las actividades realizadas en agencia. 2. Costes del agente: costes de su promesa de no actuar en contra del inters del principal como los originados al tener que responder a las exigencias de control interno impuestas por el principal (gran parte de las actividades de control contable, auditora interna etc.), o los costes de autocontrol, los de la obtencin y proceso de informaciones
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Jensen, M. C.; Meckling, W. H. 1976. Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and Ownership Structure, in: Journal of Financial Economics, No. 3, 1976, p. 305-360 CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 14
sobre lo que espera el principal, o los costes de garanta (obligacin de indemnizar por posibles daos al principal). 3. Costes residuales: son los costes de la prdida de bienestar a consecuencia de una decisin-accin del agente que no logra para el principal el mximo posible hipotticamente (se evalan como equivalente monetario de la reduccin de esa reduccin de bienestar). As, en sntesis, los problemas bsicos que observa la teora de la agencia se restringen a las diferencias en el nivel de informacin y de orientaciones de los intereses de las partes que intervienen en las transacciones en la esfera social econmica, es decir, en la "inobservabilidad" u observabilidad muy limitada del principal sobre las acciones del agente. 1.1.3. Los problemas de agencia en los servicios de salud
Como se deduce de las secciones anteriores, la incertidumbre del consumidor sobre la enfermedad y sus costos asociados lo conducen a demandar aseguramiento en salud. Sin embargo, dado que es difcil verificar la naturaleza exacta de la enfermedad y el tratamiento apropiado, hay una asimetra de informacin entre el consumidor y el asegurador que conduce a riesgo moral. De hecho, una de las imperfecciones ms importantes de los mercados de atencin en salud es el efecto del riesgo moral sobre el debido consumo de aseguramiento en salud. La mayora de los servicios de salud que son comprados y vendidos son cubiertos por el aseguramiento. Eso significa que el consumidor del servicio paga slo una pequea fraccin del costo, mientras que la mayor parte es reembolsada por terceros pagadores. Asegurar a los individuos contra el riesgo reduce el precio que ellos deben enfrentar por cuidados mdicos, induciendo as a un posible consumo excesivo. Dado que el riesgo moral induce al consumo excesivo, podra parecer que el poder de mercado sobre parte de las firmas proveedoras de servicios de salud podra reducir el problema al restringir el producto. Para algunos analistas, una poltica de aseguramiento dada para la cual hay un exceso de consumo de bienes y servicios de salud al precio competitivo (costo marginal), incrementar el precio de esos bienes y servicios por encima del nivel competitivo, podra incrementar el bienestar. De tal forma que, si el mercado de aseguramiento es competitivo, entonces fijar el precio al costo marginal en el mercado de servicios de salud es siempre un ptimo second-best21. Otra forma de riesgo moral es la disminucin de incentivos para los consumidores para buscar el menor precio. Aunque, en general, el aseguramiento puede llevar a los consumidores a buscar ms o menos un equilibrio. La presencia del aseguramiento tiende a producir gran dispersin en los precios. Es posible que los consumidores puedan buscar ms porque la mayor dispersin en los precios significa que hay un mayor beneficio potencial al buscar, dado que la brecha esperada entre el precio actual y el menor precio es mayor. Sin embargo, de otra parte, dado que los consumidores slo pagan una pequea fraccin del gasto, el beneficio de buscar puede no ser mayor que el costo de hacerlo. La emergencia de consumidores altamente sensibles al precio, en la forma de planes de manejo de la atencin, puede ser pensada como una innovacin institucional en respuesta a este problema.
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Gaynor Martin and William Vogt 1999. Antitrust and competition in health care markets, NBER Working Paper 7112 May CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 15
Por otra parte, en los mercados de aseguramiento en salud se puede llegar a que la calidad sea el factor competitivo sobresaliente, especialmente en los casos en los que se tiene una competencia regulada por el precio, como sucede en Colombia. En ese caso, la bsqueda de los consumidores puede enfocarse fundamentalmente en la calidad. Otra forma de informacin asimtrica entre consumidores y aseguradores es cuando los consumidores son de diferentes tipos de riesgo, conocido por ellos mismos pero no por los aseguradores, generando una seleccin adversa en estos mercados. El conocido artculo de Rothschild y Stiglitz22 muestra que mercados de aseguramiento competitivos pueden fracasar al enfrentar la seleccin adversa. Cuando los individuos conocen su tipo de riesgo pero los aseguradores no, no existe un equilibrio en el que ambos tipos de individuos son reunidos en un solo contrato de aseguramiento. Puede existir un equilibrio al separarlos en el cual los individuos de alto riesgo compren aseguramiento completo, mientras que los individuos de bajo riesgo compren uno incompleto. Este equilibrio no existir si hay suficientemente pocos tipos de alto riesgo. Stiglitz23 analiza el equilibrio de los contratos de aseguramiento ofrecidos por monopolistas para enfrentar la seleccin adversa. Muestra que un equilibrio al reunirlos a todos no existe tampoco en el caso del monopolio. En el equilibrio separado los individuos de alto riesgo compran el aseguramiento completo, pero los de bajo riesgo pueden comprar un seguro parcial o no asegurarse. Los trminos de los contratos de estos individuos son tales que no hay gran diferencia entre asegurarse o no. La comparacin entre los efectos sobre el bienestar de la competencia o el monopolio en los mercados de aseguramiento basados en el anlisis de Rothschild-Stiglitz no es clara. La competencia es sub ptima, pero el monopolio no es mejor. Otro asunto es que es posible que el supuesto de Rothschild-Stiglitz de un tipo de riesgo inmutable conocido por el individuo no sea plausible. Las implicaciones normativas de la competencia en el mundo real del aseguramiento en salud no son claras an. Es en el marco de este esquema general de anlisis terico, que aparece el proceso de construccin de algunos modelos que intentan entender lo que es la operacin de los sistemas de salud. El ms importante para el caso colombiano fue el pluralismo estructurado propuesto por Frenk y Londoo24, donde se recurre al mercado como estrategia de operacin, valindose de instrumentos como el aseguramiento para el manejo del riesgo, mediante la llamada competencia regulada, donde se dividen las diferentes funciones. En particular, la funcin de articulacin entre la poblacin y los prestadores, que incluye la administracin de riesgos, la administracin del acceso y la representacin de los usuarios25 ha resultado particularmente importante, cuando se intenta evaluar el desempeo del sistema y de las aseguradoras en salud. Anteceden a la propuesta de Frenk y Londoo los trabajos de Enthoven26 sobre competencia regulada, cuyos escritos permiten centrarse ms en la rbita del mecanismo de precios como
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Rothschild, M. and J. Stiglitz 1976. Equilibrium in Competitive Insurance Markets, Quarterly Journal of Economics 90, 629-650 23 Stiglitz, J.E. 1977. "Monopoly, non-linear pricing and imperfect information: the insurance Tabor S. community-based health insurance y social protection policy 2005. World Bank. Social protection discussion papers series 0503. Washington DC
24
Frenk Julio, y Londoo Juan Luis 1997. El Pluralismo Estructurado. Hacia un modelo Innovador para la reforma de los sistemas de salud en Amrica Latina Salud Y Gerencia. N.15 Julio Diciembre. 25 Frenk y Londoo, 1997. P.19 26 Enthoven, A. 1978. Consumer- Choise Health Plan En: New England Journal of Medicine. Vol 320, No 1, March 1978. p. 29 37 & 94 -101. Enthoven, A. 1981. The Health Plan. Stanford. Addison- Wesley
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asignador de recursos, en sistemas de salud donde los planes de beneficios en salud no necesariamente son definidos por el estado. En los dos casos, se acepta que hay fallas de mercado, pero se conserva el principio de que la competencia es mejor que la no competencia27 Ha resultado particularmente explicativa del debate reciente, la propuesta de Frenk y Londoo (1997), en tanto introdujo la funcin de representacin de los usuarios ante las IPS por parte de las EPS, dando cabida a involucrar en la discusin la literatura de agencia, al mismo tiempo que dio una base relativamente slida para avanzar en la discusin del trabajo de aseguramiento. La organizacin articuladora acta como el agente informado de los consumidores y representa sus intereses agregados (as como aquellos de la agencia financiera) operando como un comprador cauto de servicios de salud a su nombre. 28. Para explicar el proceso de maximizacin al que se enfrenta un consumidor del bien salud, se han involucrado otros desarrollos, en particular los modelos de bsicos de seleccin adversa, ver por ejemplo Macho y Prez29. En ellos al analizar la relacin al principal y el agente, usuarios de los servicios de salud versus EPS, muestran la aparicin de rentas derivadas de la tenencia de informacin especfica que se encuentra en manos del asegurador, quien a su vez se supone agencia los derechos de los principales que han establecido un contrato, ya sea directamente como en el caso del rgimen contributivo, o por medio de los entes territoriales como en el caso del rgimen subsidiado30. Desde la perspectiva de administracin del sistema de seguro se ha destacado un importante problema: la existencia de cuasimercados. En principio en un sistema de aseguramiento puro se espera que las aseguradoras compitan entre s ofreciendo productos y precios diferenciables. Sin embargo, la particularidad del bien que se est asegurando genera fuertes diferencias de funcionamiento respecto al modelo puro de competencia. En esta direccin se manifiestan condiciones de cuasimercado, es decir, sistemas particulares de relaciones de intercambio econmico que se sustentan en principios, marco regulatorio e incentivos. En parte funcionan las reglas de mercado porque hay competencia entre entidades, pero la demanda no funciona como el pago que hace un individuo sino que existe ya sea un presupuesto estatal una empresa encargada de hacerlo. As, las decisiones de compra estn delegadas en una entidad cuyo carcter est determinado por la organizacin del cuasimercado y por las reglas del juego del aseguramiento31. De otra parte, los precios no son libres sino administrados, y la propiedad puede comprender enormes gamas, que pueden estar sometidas a diversas reglas de financiamiento, de all que no todos los proveedores busquen maximizar la utilidad.
Publishing Company. p. 37-54. Enthoven, A. 1990. Multiple choice health insurance: The lessons and challenge to employers En: Inquiry. Vol 27. p. 368-373. Enthoven, A. 1993. The history and principles of managed competition En: Health Affairs. Vol. 12. Supplements, September. p. 24-48 27 Gonzles Jorge I, Perez, Fancisco 1997. La transicin de los hospitales pblicos de Colombia hacia la financiacin por venta de servicios (1993-1995) Coyuntura Social N 16 Fedesarrollo, Mayo. P.150 28 Frenk y Londoo, 1997. P.20 29 Macho y Prez. 1997. An introduction to the economics of information: Incentives & Contracts. Oxford University Press. 30 Salani, B 1997. The economics of contract 31 Sojo A. 2000. Reformas de gestin en salud en Amrica Latina. Los cuasimercados de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica. CEPAL. Serie polticas Sociales No.39. Santiago de Chile
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La estructura regulatoria de la organizacin del cuasimercado determina entre otros aspectos: la tensin entre el proceso de operacin de mercado y de control jerrquico, los grados diversos de independencia del proveedor y del comprador, los organismos encargado de la regulacin y del control y la definicin del papel del gobierno en sus distintos niveles32. Como lo afirma Jack33, la participacin del Estado, adems de considerar las fallas de mercado, se ha justificado por criterios de equidad, dado que los gastos en salud y las prdidas de trabajo causadas por la enfermedad son el mayor riesgo que corren los individuos y las familias. Expuestos a tales riesgos puede resultar muy costoso para la familia asumir los costos que la atencin en salud demanda, especialmente en el largo plazo para las familias pobres. De igual manera, puede haber sensibles desajustes en equidad si las altas necesidad de atencin o un alto riesgo de demanda de servicios reduce la disponibilidad de recursos en el conjunto. Tales costos se pueden afrontar reduciendo la variabilidad de la influencia del riesgo en la poblacin a travs de acciones pblicas o haciendo un diseo institucional que permita manejar el riesgo. Las propuestas de intervencin operan en varias direcciones. Algunos sugieren la fijacin de un seguro uniforme, recurriendo a modelos de optimizacin34; otros, destacan la importancia de la uniformidad de los precios, aun cuando deban generarse elementos para controlar la presencia de seleccin adversa35, otros ms promueven la regulacin institucional, pues en trminos de equilibrio general resulta provechosa aun cuando no se disponga de ventajas de informacin frente a los aseguradores privados36; por ltimo se podran sealar los que estudian la relevancia de la redistribucin del ingreso, no slo para sectores con baja capacidad de pago sino tambin para aquellos que puedan tener un seguro privado en forma complementaria37. De lo anterior se ha derivado la necesidad de dar respuesta a cmo se llevan a cabo las funciones de representacin y agencia por parte de las EPS. En este sentido, las nociones de eficiencia, justicia y equidad en tanto reglas de asignacin permiten avanzar en dar repuesta ms o menos satisfactorias. Se entiende que existen riesgos crecientes respecto a la adecuada distribucin de beneficios al interior del sistema general de seguridad social en salud, en particular algunos tratadistas han expresado estos temores as: De otra parte, los incentivos a la reduccin de costos son tambin grandes en el sector privado, pero el control de costos est asociado con baja calidad. El sector privado (en el modelo) siempre produce a bajo costo, pero puede producir con alta o baja calidad. Cuando una de las vas para la reduccin de costos es primordialmente el tratamiento fcil a paciente y no los
32
Walsh k. 1995. Public services y market mechanisms. Macmillan Press. Public policy and politics. England 33 Jack, W. 2000. Health insurance reform in four Latin American countries. Theory and practice. Policy research working paper 2492. World Bank. Washington 34 Henried and Rochet 1999 35 Jack, W. 2000. Health insurance reform in four Latin American countries. Theory and practice. Policy research working paper 2492. World Bank. Washington 36 Geenwald E y Stiglitz J. 1986. Externalities in economies con imperfect information and incomplete
markets. Quaterly journal of economic 101 (2)

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Besley T y Coate S. 1991. Public provision of private goods and the redistribution income. American Economic Review, 81 (4)
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costos, el aspecto social de la calidad se puede afectar severamente por los incentivos al control de costos38 En el caso del SGSSS, la existencia de las EPS que interactan en el mercado, venden plizas de seguros de salud. Se enfrentan a una funcin de costos de provisin de servicios de salud, que puede ser diferente para cada EPS. De la competencia o en sustitucin de sta, por medio de contratos bien definidos, se espera lograr un nivel adecuado de cubrimiento frente a los riesgos de salud. William39 afirma que las empresas aseguradoras en salud, se enfrentan a la produccin de un nivel adecuado de proteccin en salud mediante la provisin o contratacin de servicios mdicos, y al manejo de un portafolio financiero para la produccin de rendimientos econmicos. Existiendo un trade-off entre estas dos opciones, si se produjera uno solo de estos bienes, se podra cumplir las condiciones de eficiencia expuestas arriba, sin que se consiguiera tener una distribucin adecuada de beneficios al interior del sistema40. En este sentido, cualquier intento serio de aproximacin a las EPS a partir de sus funciones, debe necesariamente involucrar el problema de la distribucin al interior de las instituciones que confluyen en el sistema. Los problemas se profundizan cuando el modelo de Frenk y Londoo no opera con separacin de funciones, en este caso la representacin y prestacin de los servicios de salud suelen aparecer en muchos casos confundidos en una misma entidad. Es decir, se manifiesta el fenmeno de integracin vertical entre el asegurador- agencia y el prestador de servicios de salud. En este caso nuevamente la relacin entre eficiencia y distribucin aparece para ser explicativa de los efectos que tienen este proceso. Los trabajos de algunos institucionalistas son particularmente importantes en esta va de explicacin. El trabajo clsico de Coase (1937) La Naturaleza de la Firma, introdujo las primeras explicaciones al fenmeno de integracin vertical, como estrategia de sustitucin de las relaciones de mercado, por relaciones administrativas al interior de la organizacin. Coase sostiene que: una firma, entonces, consiste en un sistema de relaciones que se concreta cuando la direccin de los recursos depende de un empresario [Traducido de Coase, 1937, p.6.] Igualmente el trabajo de Williamson, considera este proceso de integracin vertical, como la sustitucin del intercambio de mercado por la organizacin interna.41 En ambos caso, tanto Coase como Williamson, afirman que este tipo de estrategias obedecen a la necesidad de reducir costos, y por esta va lograr mejores niveles de eficiencia, al sustituir relaciones de mercado donde existen costos de transaccin y opera el mecanismo de precios en la asignacin de productos, por decisiones administrativas internas a las firmas. Las consideraciones distributivas en este caso, apelaran nuevamente a evaluar los modelos donde se supone que las labores de representacin se ejercen ante un productor de servicios de salud, y supone que el proceso de agenciamiento elimina la asimetra de la informacin que existe entre el usuario (principal) y el prestador de servicios de salud. Cuando el agente asegurador, el
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Traducido de William, Jack 2000. Health Insurance Reform in Four Latin American Countries Policy research working paper. The World Bank 2000, p.15 39 William, 2000. P.8 40 Crdenas Ral, Restrepo Daro 2002. Polticas sociales en salud .Tensiones entre subsidios de oferta y demanda en relacin con la justicia social, el caso colombiano. En: Los avatares del servicio de salud para pobres. Transformaciones de subsidios de oferta demanda, sostenibilidad financiera y comparacin internacional. Tomo II. Universidad Nacional de Colombia CID 2002. Universidad Nacional de Colombia CID. P.223 41 Williamson Oliver E. 1999. La integracin vertical en la produccin. Consideraciones acerca de las fallas del mercado, Empresas, mercados y jerarquas. Ed. Oxford University Press Mxico, S.A. de C.V. P.15
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comprador de servicios cautos que representa los intereses del beneficiario es a la vez productor de servicios mdicos, las rentas derivadas de tener informacin privada, no se reducir sino que se profundizar. Son ms eficientes las organizaciones que presentan procesos de integracin vertical entre aseguradores y prestadores? Posiblemente la respuesta es s. La distribucin del los beneficios sociales es la deseada por la poltica pblica? La respuesta es no. Por supuesto, esto slo resume alguno de los problemas de agencia que han sido tradicionalmente abordados en la literatura econmica. Sin embargo, es notable la tendencia a analizar los problemas de agencia presentes en la relacin mdico paciente, ms que en la del aseguradorasegurado, a lo que se suma una propensin a enfocar la atencin en las asimetras de informacin que desembocan en riesgo moral y seleccin adversa, en el sentido de la informacin privada que tiene el agente sobre su estado de salud, siendo escasas las reflexiones encaminadas a analizar los problemas de informacin que poseen los agentes sobre la calidad de las empresas aseguradoras. 1.1.4. El Riesgo en los Sistemas de Salud
La reforma realizada al sistema de salud en Colombia con la expedicin de la Ley 1122 introduce un nuevo elemento que es la teora del riesgo. En realidad desde los aos ochenta se empez a difundir la aproximacin del riesgo en el sistema de salud, fue con el inicio de siglo que se fundieron en un esquema varios propsitos, articulados por dicha perspectiva. De una parte, se profundiz en los anlisis de riesgo epidemiolgico y de otra se extendi la visin financiera del riesgo, ambos componentes pasaron a configuran un modelo de planeacin, que resulta central en la labor de rectora que desarrolla el gobierno. Con estos instrumentos, manejados no solo por el regulador sino tambin por cada uno de los operadores, permite dotar de un horizonte al desarrollo de las labores y mantener el seguimiento necesario, por medio del cual se pueden adoptar las medidas correctivas. El debate en torno al concepto de riesgo En la actualidad son mltiples las voces que remiten a la idea de riesgo. Desde la perspectiva de las relaciones internacionales se utilizan expresiones como riesgo pas, en el mundo empresarial son tpicos los anlisis de riesgo de las inversiones, riesgo financiero, y en materia de asuntos colectivos se habla de riesgo social; an dentro de las conversaciones comunes figura la idea de no correr riesgos. Esta situacin muestra que la idea de riesgo ha perneado no slo la creacin de conocimientos o el diseo de las polticas (privadas y pblicas) sino tambin el lenguaje corriente. Sin embargo, cuando todas estas voces se pronuncian es posible que no se estn refiriendo a lo mismo, pues tal pluralidad tiene su contraparte en el oscurecimiento de la definicin de riesgo. Desde el punto de vista conceptual se podran distinguir, al menos, dos tipos de aproximacin, ligadas a perspectivas terico-epistemolgicas distintas. Una de ellas concibe el riesgo como un atributo fsicamente dado por la aplicacin de tecnologas peligrosas, es decir, hechos objetivos que se pueden explicar, predecir y controlar por medio de la ciencia. Una segunda aproximacin concibe el riesgo como un atributo de la construccin social, ms que una entidad fsica que existe en forma independiente de las personas, quienes valoran y experimentan sus efectos42. Dentro de la aproximacin tcnica tradicional el riesgo se define como el producto de la probabilidad y las consecuencias de un evento adverso. Este concepto, que ha dominado la
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Judith Bradbury. The policy implications of differing concepts of risk. En Science, technology & human values Vol14, No.4 (autumn, 1989) pp 380-399 pag.381
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literatura reciente del anlisis de riesgo, refleja la influencia de los estudios de seguridad desde la perspectiva de la ingeniera y remite a una concepcin individualista de la sociedad. En este sentido se afirma que el desenvolvimiento de la vida de los individuos, en medio de la incertidumbre, est expuesto a un conjunto de factores que pueden afectar su ptimo desempeo, de ah que el conocimiento cientfico debe orientarse a determinar cules y en qu medida los factores adversos afectan el desempeo de los individuos, con el fin de mejorar la toma de decisiones. Aqu el individuo es un agente racional que observa el ambiente y toma decisiones con el fin de maximizar su bienestar o su ganancia, de modo que la ciencia se convierte en la herramienta que le provee la informacin correcta para lograr su funcin objetivo. El recurso a la ciencia permite diferenciar la amenaza real de la subjetiva. La determinacin de lo real se hara a travs de la aplicacin del mtodo cientfico al objeto observado y, por ello, el avance en la estadstica dar un grande impulso a esta aproximacin. Se trata entonces de medir la probabilidad de que un suceso adverso genere un efecto no deseado en una poblacin o, mejor an, de establecer las condiciones en las cuales una relacin de eventos asociados se pueda repetir en mltiples experiencias. De otra parte, la perspectiva de riesgo como un proceso social cambia el foco de atencin del clculo de riesgo al contexto social y cultural en el cual se valora y se administra el riesgo. En esta lnea se argumenta que los eventos que pueden ser considerados como riesgos dependen de que la sociedad o el grupo los perciba o conciba como tales, es decir, el riesgo existe en la medida en que el colectivo lo identifique; as diferentes experiencias sociales generan distintos esquemas de riesgo. En esta direccin la ciencia debe ser entendida como uno entre los mltiples agentes que se reconocen en la sociedad y, adems, debe entenderse que el conocimiento es parte de un proceso de construccin social en el que existen componentes ideolgicos, de poder y tcnicos que delimitan el tipo de conocimiento producido. Esta manera de apreciar el riesgo pone en el tapete de la discusin las variadas formas de comprender el riesgo que se presentan en una sociedad. La posibilidad de que una de tales visiones prevalezca sobre las otras depende de la capacidad hegemnica que logre, es decir, las posibilidades de conectarse con centros de produccin de conocimiento con amplia difusin o con su capacidad de integrar sus tesis dentro de las decisiones de poltica, que se traduce en normas que debe cumplir la poblacin. El riesgo en la perspectiva epidemiolgica Tal como se ha sealado en el aparte anterior, en la perspectiva epidemiolgica tambin persiste la dificultad de encontrar unidad en la definicin de riesgo. Bien puede entenderse como una probabilidad absoluta o relativa de ser afectado, estar expuesto, ser vulnerable o pertenecer a una determinada poblacin y, lo que es peor, a una variada combinacin de estas cosas43. Cualquiera sea la opcin que se tome el resultado es la discusin del o de los factores de riesgo que estn involucrados, situacin que traslada el debate hacia la definicin de factor de riesgo. Knap y Miller afirma que el factor de riesgo para una enfermedad son las condiciones, caractersticas fsicas, o conductas que incrementan la probabilidad de que un individuo
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Jenicek M. y Cleroux R. Epidemiologa. Barcelona: Masson Salvat, 1993, citado por Alfredo Zurita. El uso mdico del concepto de riesgo, sus implicancias prcticas y ticas. http://www.google.com.co/search?sourceid=navclient&hl=es&ie=UTF8&rlz=1T4SKPB_esCO281CO299&q=%22el+uso+medico+del+concepto+de+riesgo%22. Ver tambin Daz, Mara del Pilar. El riesgo en salud: entre la visin del lego y el experto. Todo depende del cristal con que se mire. Universidad nacional de Colombia, Bogot, 2002
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actualmente sano desarrolle esa enfermedad44. Por su parte, en el Manual sobre enfoque de riesgo en la atencin materno-infantil de la Organizacin Panamericana de la Salud se expresa que un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable en una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un incremento de la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesta a un proceso mrbido45. En otras definiciones el factor de riesgo es una: caracterstica o factor que se ha observado que est asociado con un aumento de la probabilidad de que aparezca una enfermedad. Un factor de riesgo no implica necesariamente una relacin de causalidad46. Dado que la clave est en la asociacin de una caracterstica, el problema se convierte en un asunto de la metodologa con la que se determina que una caracterstica o circunstancia detectable en una persona est asociada con un incremento de la morbilidad. De ah que el registro de la informacin disponible se convierte en un tema central de los anlisis, teniendo la informacin se puede calcular la tasa especfica de incidencia de la aparicin de una enfermedad o del dao en la parte de la poblacin que tiene la caracterstica y, en esa, direccin se puede hablar prospectivamente como el riesgo al que est expuesta una poblacin similar. Este paradigma epidemiolgico se caracteriza en primer lugar por la preponderancia que presta a la previsin de los fenmenos estudiados. Esta primaca se apoya en una larga tradicin que cree probada su eficacia despus de dos siglos, en particular desde el surgimiento de la tesis higienistas, que fijan la ruta de la epidemiologa, en tanto, lo que se pretende estudiar son las variaciones de un mal en funcin de factores modificables, con el fin de identificar sobre cual factor se debe actuar para erradicar el mal. Es decir, el problema no es tanto demostrar hiptesis sobre la enfermedad como adoptar medidas preventivas eficaces. Si en el pasado se buscaba un factor o caracterstica que desencadenaba el mal, el desarrollo de este paradigma ha conducido a las interpretaciones multifactoriales: a un efecto negativo (una patologa por ejemplo) corresponden mltiples factores de riesgo. Ninguno de esos factores es necesario ni suficiente pero cada uno aumenta la probabilidad de ocurrencia del efecto. En esta aproximacin multifactorial se privilegia al individuo como unidad de anlisis, l sera el centro de la red de causas. El argumento que sustenta esta tesis es que el individuo es el primer actor en la conservacin o mejora de su propia salud, en tanto es un tomador de decisiones autnomo y actuar en la direccin correcta una vez que este convenientemente informado y sea incitado por las acciones de prevencin. En virtud de este proceso el individuo tomar a su cargo su capital salud y gerenciar adecuadamente los riesgos que amenazan su bienestar. Este tipo de enfoque es propio de las evaluaciones personalizadas de riesgo sanitario, orientadas a desarrollar la medicina preventiva: el practicante interroga al paciente sobre su peso, su talla, su edad, su higiene, sus hbitos alimentarios o an de sus antecedentes mdicos, despus introduce estos datos en un modelo estadstico donde aparecen los parmetros que han sido estimados por estudios epidemiolgicos a fin de evaluar la esperanza de vida del paciente o su probabilidad de contraer una u otra enfermedad en un futuro prximo. Esta prctica corresponde a una concepcin que sita al individuo en el centro de su dispositivo: la promocin de la salud es el
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Knapp R y Millar C. Clinical epidemiology and biostatitstics. Baltimore: Williams y Wilkins, 1992. citado por Alfredo Zurita. El uso mdico del concepto de riesgo. Op.cit. 45 OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atencin materno-infantil. Serie Paltex No.7 OPS/OMPS, Washington, 1986 46 Alfredo Zurita. El uso mdico del concepto de riesgo. Op.cit.
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arte y la ciencia de ayudar a las personas a cambiar su estilo de vida para lograr un estado de salud ptimo47. En esta misma direccin se pueden apreciar los enfoques de conductas a riesgo, en las cuales adems de identificar los factores de riesgo se busca que los individuos adapten su modo de vida con el fin de evitar la presencia de dichos factores, es decir, se trata de generar patrones de comportamiento que deben seguir las personas con el fin de que no incurran en una exposicin innecesaria al riesgo. El xito del paradigma epidemiolgico tambin se puede observar su adopcin como enfoque en la extensin de la cobertura de los servicios de salud. Desde principios de los setenta se percibi el valor que poda tener el enfoque de riesgo si se lograba desarrollar una metodologa que permitiera su aplicacin de una manera sistemtica para la racionalizacin del uso de los recursos de salud. El gran impulso a la insercin del enfoque epidemiolgico en los sistemas de salud provino de la convocatoria que hizo la Organizacin Mundial de la Salud en 1977 para disear una metodologa que abarcara todos los campos en que se desenvuelve el proceso de atencin en salud. De forma sinttica los resultados de esa metodologa son: primero, es preciso que cada comunidad o rea defina sus propios problemas prioritarios, los analice con criterio epidemiolgico y llegue a una comprensin de su cadena etiolgica. El paso siguiente es decidir dnde intervenir en esa cadena, de acuerdo con criterios de factibilidad y viabilidad, para modificar los resultados indeseables. Para esto es necesario la reasignacin de recursos existentes y la movilizacin de otros no considerados clsicamente como recursos de salud. Una parte esencial de este proceso consiste en definir las caractersticas de los individuos y grupos en riesgo, con el fin de permitir su temprana identificacin y la adecuada intervencin. La adjudicacin de cifras de riesgo a individuos, familias y comunidades permite el desarrollo de estrategias apropiadas y la reasignacin de recursos para evitar o reducir los resultados indeseables. Por lo tanto, el enfoque de riesgo es una estrategia de gestin que puede llevar a un mejor diseo de los servicios de salud y a la movilizacin de los recursos de la comunidad para la promocin de su salud y prevencin de la enfermedad. La adopcin de esta metodologa en diversas experiencias internacionales debilit las posturas que se negaban a considerar como elemento de la toma de decisiones las relaciones estadsticas no probadas y centraban su accin en la bsqueda de las causas de la enfermedad a partir la observacin de un agente patgeno en el laboratorio. As el nfasis cambia desde el inters de encontrar una causa necesaria y suficiente de un efecto a la de establecer la red de factores de riesgo. El enfoque de manejo de riesgo financiero Desde la perspectiva de la administracin financiera el riesgo se concibe como una prdida potencial debido a la realizacin de un suceso adverso, o la prdida que puede producirse debida a la diferencia entre el resultado esperado y el resultado realizado, medida con una determinada probabilidad en un horizonte temporal determinado. A partir de esta definicin, el objetivo de la administracin de riesgos consiste en: prevenir prdidas no esperadas y optimizar el desempeo financiero de los agentes, tomando en cuenta el rendimiento ajustado por riesgo.
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M.P. ODonnell. definition of health promotion, American Journal for health promotion 1: pp 4-5, 1986, pg.4 citado por Patric Peretti-watel, pg.110
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Varios son los tipos de riesgo que se han identificado en el funcionamiento de las entidades, entre ellos: mercado, crdito, liquidez, operacional, legal, transaccin y econmico. Frente a estos tipos se disean metodologas que le permiten a las entidades administrar el riesgo, de modo que a travs de un conjunto de pasos se puedan determinar y solventar el riesgo. Un primer paso es la identificacin del riesgo, es decir determinar el grado de exposicin a determinados factores, luego su evaluacin en trminos de los costos que implica la verificacin del evento adverso, en seguida se determina el mtodo a travs del cual se administrar el riesgo, el cual depende de los objetivos que se fije la entidad, la orientacin bien podra ser no exponerse, o disear medidas tendientes a minimizar la probabilidad de ocurrencia o disminuir su incidencia, o bien establecer mecanismos para absorber el riesgo, o finalmente, definir procedimientos que permitan la transferencia del riesgo. Despus de implementada la estrategia seleccionada siguen los procesos de monitoreo y seguimiento. Con esta orientacin se requiere un proceso de planificacin, diseo de estrategias, evaluacin y monitoreo, que le permita a las entidades enfrentar el ambiente en que se desenvuelven, con miras a reducir las prdidas. As, la administracin de riesgos implicara la aplicacin de un mtodo para determinar el contexto, identificar, analizar, evaluar, clasificar, tratar, monitorear y comunicar los riesgos asociados con una actividad, funcin o proceso de una forma tal que permita a las organizaciones minimizar prdidas y maximizar oportunidades. 1.1.5. El marco legal del aseguramiento en Colombia Con la creacin del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) se consagr el aseguramiento como la forma de garantizar la salud de los colombianos. Una de las razones que sustenta esta tendencia es que la complejidad de la prestacin de los servicios de salud puede generar ineficiencias en los contratos que hacen los individuos con las entidades prestadoras de servicio, toda vez que se trata de un mercado con altas asimetras de informacin. En virtud de esta particularidad fue justificada la creacin de organismos que desempeen el papel de intermediarios entre los dos tipos de agentes involucrados en este mercado. En ese marco, las entidades promotoras de salud (EPS) y las administradoras del rgimen subsidiado (ARS), como se les denomino en la Ley 11/93, han sido diseadas para cumplir la funcin de agencia dentro del aseguramiento. Como se mencion anteriormente el modelo con el cual se organiz el SGSSS, definido como pluralismo estructurado, le asigna una importante responsabilidad al Estado como agente regulador del sistema de salud. As, las actividades realizadas por las EPS y las soportaba una restriccin directa por parte del Estado, por tratarse de un servicio pblico dirigido y regulado por l. La Constitucin Nacional, en su artculo 48, demand que la seguridad social en salud se configurar como un derecho irrenunciable, de carcter obligatorio y de universalidad progresiva. Dentro del marco legal que crea, busc reactivar los mercados en los servicios pblicos y fomentar la competencia en la bsqueda de la calidad y la eficiencia. La ley 100/93 se enmarc en ese contexto e impuso una serie de objetivos, entre los que destacamos: reordenar la demanda de los servicios de salud e integrar a todos los usuarios dentro de un sistema de mercados complementarios regmenes subsidiado, contributivo simple y contributivo complementario ; ampliar la cobertura de la seguridad social entre los beneficiarios del rgimen contributivo, eliminando el monopolio del ISS y posibilitando la competencia y la complementariedad entre las diferentes entidades promotoras de salud; ampliar la cobertura de la seguridad social a los estratos de escasos recursos, a travs de subsidios a la demanda; crear un espacio en donde pueda operar el principio de la libertad de eleccin por arte de los usuarios, entre los diferentes proveedores de CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 24
proteccin en salud (EPS) y los prestadores de los servicios de salud (IPS); y preservar la solidaridad propia de la seguridad social mediante la compensacin entre regiones, ramas de la produccin, grupos sociales y EPS, transfiriendo recursos del rgimen contributivo al rgimen subsidiado. Uno de los aspectos ms novedosos de la Ley 100 de 1993 en materia institucional es la aparicin de las EPS, como resultado del fin de los monopolios en los procesos de afiliacin y de la separacin entre los sistemas de afiliacin y la provisin de los servicios, estos ltimos a cargo de las IPS. La Ley en mencin define a las Entidades Promotoras de Salud como entidades de naturaleza pblica, privada o mixta, responsables de la afiliacin y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones. Su funcin bsica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestacin del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados y girar, dentro de los trminos previstos en la ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitacin (UPC) al Fondo de Solidaridad y Garanta48. As mismo, en el artculo 178 se establece que las EPS tendrn las siguientes funciones: 1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garanta para la captacin de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Promover la afiliacin de grupos de poblacin no cubiertos actualmente por la Seguridad Social. 3. Organizar la forma y mecanismos a travs de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de Salud tienen la obligacin de aceptar a toda persona que solicite afiliacin y cumpla con los requisitos de Ley. 4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su rea de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia. 5. Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensacin la informacin relativa a la afiliacin del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestacin de servicios. 6. Establecer procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 7. Las dems que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. De esta lista se concluye que deben cumplir fundamentalmente dos tipos de funciones: la gestin del aseguramiento, que incluye el proceso de afiliacin, registro y recaudo de cotizaciones, y la proteccin de la salud, en el sentido de que deben desarrollar un plan de proteccin de la salud de los beneficiarios que deber ser garantizado en forma directa o por medio de contratacin con terceros. Por la gestin del aseguramiento se les reconoce una prima denominada Unidad de Pago por capitacin. Para cumplir con las funciones que les asigna la ley, en particular para garantizar el POS a sus afiliados, las aseguradora pueden prestar directamente o contratar los servicios de salud con IPS y
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Libro II, ttulo II, captulo I, de las Entidades Promotoras de Salud. Artculo 177.
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profesionales. La ley establece que cada entidad debe ofrecer a sus afiliados varias alternativas de IPS, salvo cuando la restriccin de oferta lo impida. As mismo, las EPS pueden buscar mecanismos de agrupamiento de riesgo entre sus afiliados, entre empresas o asociaciones, o por asentamientos geogrficos. Algunos de los requisitos que estas entidades deben cumplir, conforme a lo dispuesto en el artculo 180, es disponer de una organizacin administrativa y financiera que les permita mantener informacin sobre las caractersticas socioeconmicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias; acreditar la capacidad tcnica y cientfica necesaria para el correcto desempeo de sus funciones, y verificar la de las Instituciones y Profesionales prestadores de los servicios; y evaluar sistemticamente la calidad de los servicios ofrecidos. Adems, deben acreditar peridicamente un nmero mnimo y mximo de afiliados, de forma que se obtengan escalas viables de operacin y se logre la afiliacin de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Las cotizaciones que recaudan las EPS pertenecen al SGSSS, el cual reconoce a cada EPS un valor per cpita (Unidad de Pago por Capitacin). Por otra parte, la ley tambin contempla un sistema de incentivos para obtener un mejor servicio calidad y eficiencia en la provisin de los servicios de salud contemplados en ella. Los sistemas de incentivos estn dirigidos al control de costos, al aumento de productividad y a la asignacin de recursos utilizando criterios de costo eficiencia. De la misma manera, se propone aplicar sistemas de incentivos a la demanda con el fin de racionalizar el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, ampliar el conocimiento y manejo del sistema de parte de los beneficiarios y promover un servicio de mayor calidad al usuario. Con el fin de mejorar la prestacin de los servicios de salud en 2007 se expidi la Ley 1122, a travs de la cual se hacen reformas en los aspectos de direccin, universalizacin, financiacin, equilibrio entre los actores del sistema, racionalizacin, y mejoramiento en la prestacin de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pblica y de las funciones de inspeccin, vigilancia y control y la organizacin y funcionamiento de redes para la prestacin de servicios de salud [Art.1 Ley 1122 de 2007]. En esta norma, que puede ser considerada como una Ley marco, qued claramente expuesta la perspectiva de riesgo que debe tener el sistema de aseguramiento en salud. En el artculo 14 el aseguramiento se define como: la administracin del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Tal perspectiva est ligada al papel de rectora que se le imputa al Estado, en cabeza del Ministerio de la Proteccin Social al cual se le adiciono la creacin de la Comisin de Regulacin en Salud (CRES). Estos organismos tienen como funciones disear y regular el sistema, elabora un sistema en el que se ligan distintos pasos del proceso, desde la planeacin hasta la evaluacin. Por ello, de un lado se establece que los agentes administrativos comprometidos deben elaborar planes, los cuales estarn ligados al plan que desarrolle el nivel central del gobierno, en particular, en lo referente a los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. En la Ley 1122 de 2007 se estipula que las EPS son las encargadas de cumplir las funciones del aseguramiento: CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 26
administracin del riesgo financiero, gestin del riesgo en salud, articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud, representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Implementar programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad enmarcadas en las prioridades definidas en el Plan Nacional de Salud Pblica Con la resolucin se recoge la perspectiva general del gobierno expresada en el CONPES 3144 de 2001, que propende por la creacin de un Sistema Social de Riesgo que implica el concurso de las diversas entidades del sector pblico que concurren en la provisin de bienestar para la poblacin. Igualmente, hace parte del sistema regulatorio de la proteccin social, siguiendo las tesis de la teora del principal-agente aplicado al sistema de aseguramiento nacional, toda vez que en tanto entidades que administran riesgos de terceros existe el riesgo potencial de la desviacin de recursos, las fallas de atencin a los afiliados, la integracin vertical sin relacin directa con la seguridad, la efectividad o la eficiencia49. Entre las funciones adscritas al CRES se contemplo el clculo de la Prima y el establecer el POS; el presente documento tiene como objetivo central proponer los diferentes escenarios que puede analizar la CRES para establecer el valor de la UPC para el ao 2011
1.2.
Estructuracin de la informacin
Para la estimacin del valor de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) de 2011, se utiliza informacin bsica de los afiliados que permita realizar el anlisis de los servicios y sus costos. La informacin recolectada es la siguiente: Servicios de salud prestados a los afiliados por las Entidades Promotoras de salud del rgimen Contributivo de los aos 2007, 2008 y 2009 Servicios de salud prestados a los afiliados de las Entidades Promotoras de salud del rgimen Subsidiado de los aos 2007, 2008 y 2009 Base de datos nica de afiliados al Sistema General de Seguridad Social - BDUA, discriminada por mes, de los aos 2007, 2008 y 2009 Base de datos de afiliados compensados mes a mes del periodo anterior, que incluye cotizantes, beneficiarios y adicionales de los aos 2008 y 2009. Estados financieros de las EPS Para el cargue de los servicios de salud prestados a los afiliados por las Entidades Promotoras de salud del rgimen Contributivo y del rgimen Subsidiado; se tuvieron en cuenta las bases de datos de los aos 2007 y 2008 utilizadas para el clculo de la UPC. Para el 2009, se valid la estructura de los archivos de servicios con los parmetros definidos por el MPS, estas validaciones son estrictamente en el carcter formal de la informacin. Los resultados de dicho cargue se presentan en el siguiente cuadro:
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Muoz, lvaro. 2009. Lineamientos tcnicos para la gestin del riesgo individual en salud en el marco del Sistema de Administracin de Riesgos (SAR) de que trata la resolucin 1740 de 2008. Documento tcnico para discusin y comentarios. Ministerio de la Proteccin Social. Noviembre de 2009. http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo19106DocumentNo 11133.PDF
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Cuadro 3. Resultados del cargue de informacin

EPS EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS017 EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035 EPS037 EPS039 Registros 6.305.056 25.685.810 9.422.362 18.463.299 9.525.421 5.406.081 22.870.301 4.639.735 50.896.100 501.085 115.930 32.731.404 16.011.544 6.185.881 8.019.755 1.110.496 121.949 188.243 195.407 34.450.751 31.666 Valor 183.931.785.311 698.956.173.265 337.495.584.288 461.607.391.009 319.362.330.251 152.095.327.933 560.623.790.995 122.398.882.414 1.573.314.418.736 65.646.747.507 21.805.658.274 1.399.118.118.929 568.831.865.884 310.944.682.310 242.158.918.455 25.873.114.268 23.650.697.748 3.516.901.428 5.740.851.695 1.850.341.975.217 1.467.970.450
Para asegurar la calidad del proceso, se realiz verificacin de las cifras con el Ministerio de la Proteccin Social, con el fin de lograr coincidencia entre los datos. De este proceso algunas EPS no coincidieron, bsicamente por que se haba solicitado informacin actualizada hasta el 5 de Noviembre de 2010. En vista de tal situacin se asume por parte del equipo de la UPC que los clculos se realizaran con la informacin entregada y actualizada por las EPS en los periodos descritos. La base de datos nica de afiliados al Sistema General de Seguridad Social - BDUA, se solicit al MPS discriminada por mes, de los aos 2007, 2008 y 2009. El siguiente cuadro ilustra la composicin de la informacin por meses y aos. Cuadro 4. Datos mensuales
Tabla de Datos Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio 2007 33.569.970 33.997.860 27.836.478 30.112.052 31.553.816 2008 35.409.254 35.699.427 36.228.424 36.583.528 36.958.280 37.753.734 2009 41.346.853 41.610.199 41.769.385 41.959.838 42.137.405 42.342.039
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Tabla de Datos Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
2007 32.257.869 32.280.198 33.050.133 34.297.976 33.986.483 35.242.623
2008 38.167.905 38.484.964 39.517.008 39.762.748 40.290.604 40.815.909
2009 42.633.711 42.983.903 43.240.373 43.427.438 43.423.519 43.566.552
La informacin de compensados para el ao 2008, se obtuvo de la base de datos entregada por la CRES y utilizada en el clculo de la UPC del ao 2009. La base de datos del ao 2009 se obtuvo directamente del MPS, discriminada mes a mes, y organizada en tres tablas (cotizantes, beneficiarios y adicionales). Como se expres, previo al clculo de la prima pura se hizo una validacin de estructura de la base, la revisin e identificacin de la informacin sobre poblacin afiliada y de gasto en salud, entregada por el Ministerio de la Proteccin Social (BDUA), y de servicios y gastos reportados por las EPS. La informacin de afiliados se obtiene de la Base de datos nica de afiliados al Sistema General de Seguridad Social BDUA, donde se consulta: el tipo y nmero de identificacin, el rgimen (S), la fecha de nacimiento, el estado de la afiliacin (activo, suspendido, etc.), municipio y departamento de residencia. La informacin de gasto es obtenida de los registros individuales de atencin reportados por las EPS al Ministerio de la Proteccin Social para la realizacin del estudio de suficiencia de la UPC, junto con las declaraciones de gasto total y por cada una de las formas de reconocimiento y pago que tienen las EPS, as como la cobertura de la informacin contenida en los registros individuales que sirven de soporte al gasto. Para el anlisis en el rgimen contributivo se incluyeron todas las EPS que reportaron informacin en la base de datos de servicios. En el caso del rgimen subsidiado, la baja cobertura en la mayora de la EPS condujo a identificar las EPS que hubieran enviado la mejor informacin segn los siguientes criterios: a) Consistencia interna definida como la correspondencia entre las causas de atencin y las variables de edad, sexo, as como la pertinencia de las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos entregados, con la edad, el sexo y las causas de atencin. Los registros individuales que no tengan la consistencia interna buscada se descartan del estudio. b) Cobertura del gasto reportado por parte de la informacin soportada en registros individuales de atencin. Las EPS con coberturas por encima del promedio ms una desviacin estndar del valor declarado e inferior al 100% se consideran en el estudio. De estas EPS se excluyen del estudio aquellas que no dispongan de una poblacin de afiliados para el perodo de estudio.
1.3.
Proyeccin del gasto en funcin de indexacin de precios a partir de la base de servicios de 2009
Esta modalidad fue planteada al equipo de la Universidad Nacional por parte de la entidad contratante, para ser desarrollada por cada uno de los 7337 cdigos de procedimientos (CUPS) y medicamentos contenidos en la base. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 29
Si bien inicialmente se plante la elaboracin del ejercicio sobre una serie de tres aos, el perodo resulta muy corto para cualquier proyeccin, lo que sumado a la gran magnitud en las oscilaciones en los datos de frecuencias y costos impide una rigurosa estimacin, de modo que el ejercicio queda limitado a una proyeccin monetaria de los costos desde diciembre de 2009 hasta diciembre de 2011 con base en los ndices de precios. A modo de ejemplo, en los grficos 1 y 2 se ilustra la magnitud de las variaciones de un ao a otro tanto en frecuencias como en costo de los servicios que por su altsima frecuencia deban presentar menores variaciones como lo muestra la experiencia internacional50. Grfico 1
Frecuencias y costos consulta de medicina general de primera vez 2007-2009

450.000.000.000 400.000.000.000 350.000.000.000 22.000.000 20.000.000 18.000.000 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 Costos Frecuencia
Costos
300.000.000.000 250.000.000.000 200.000.000.000 150.000.000.000
2007
2008
2009
Fuente: CRES. Base de datos de servicios y clculos del autor Grfico 2.
Frecuencias y costos consulta especializada de primera vez 2007-2009

400.000.000.000 10.500.000 10.000.000 350.000.000.000 9.500.000 9.000.000
Costos
300.000.000.000
8.500.000 8.000.000 7.500.000 Costos Frecuencia
250.000.000.000
200.000.000.000
7.000.000 6.500.000
150.000.000.000
6.000.000
2007
2008
2009
50
Para el efecto se podra ver Superintendencia de Salud de Chile. Prestaciones otorgadas ISAPRES abiertas y cerradas. www.supersaludcl/documentacion/569/w3-propertyvalue-2949.html
Pgina 30
Fuente: CRES. Base de datos de servicios y clculos del autor
La gran variabilidad de los datos ao tras ao podra obedecer, como se ha sealado, al cambio en los mtodos de informacin anuales de las EPS (detallado a capitacin o viceversa) y a los problemas relacionados con la cobertura de informacin de las distintas EPS en cada ao. Este comportamiento de los registros hace preciso disear un mecanismo de verificacin que permita explicar y corregir los defectos que pudiere haber en la informacin. A pesar de estas restricciones y considerando la sugerencia realizada por la Interventora del proyecto, se construyeron las tablas de frecuencia y costos por cada uno de los CUPS relacionados en la base de 2009 y se proyectaron con la variacin de los precios de los productos mdicos y de los salarios promedios de la industria, aplicados segn si el CUPS referido era intensivo en fuerza de trabajo o en tecnologa. Para ese ao el nmero de afiliados activos al menos un mes ascenda a 21.666.394, es decir, 17.664.137 equivalentes ao. Dado el elevado nmero de CUPS considerado los resultados completos slo se pueden apreciar en medio digital anexo a este documento, en suma el resultado es un incremento de los costos en 3,57% entre 2009 y 2011. Para tener una idea de los resultados en el cuadro 5 se presenta una sntesis con CUPS agrupados en captulos. La debilidad de esta modalidad est en la incertidumbre de las cifras registradas para el 2009, en trminos de la completitud de la informacin y de la variacin de costos y frecuencias a lo largo de los aos. Esta situacin se constituye en un fuerte motivo para no recomendar el procedimiento, por no contar con un mtodo de validacin del contenido de la informacin.
Pgina 31
Cuadro 5. Frecuencias y costo por grupos de CUPS 2009 con gastos indexados a 2011
Codigo agrupado NT001 NT021 NT022 NT031 NT032 NT041 NT042 NT051 NT061 NT062 NT071 NT081 NT082 NT083 NT101 NT102 NT110 NT110 A NT120 NT141 NT191 NT192 NT902 NT903 NT904 NT905 NT906 NT907 NT908 NT910 Actividades p y p Consulta Medicina General Consulta Mdica Especializada Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga General y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros Medios Dx y tratamiento especializado Consultas Rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios 7 MEDIAMBU (capitacin sin especificar) INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga Cardiovascular Ciruga del Sistema Nervioso Central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos Articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento del Cncer Quimio o radio Trasplantes actividad p/c gasto p/c % gasto costo prom/act 0,473 7.073 1,40% 14.965 1,810 36.547 7,23% 20.188 0,848 17.426 3,45% 20.545 0,322 4.394 0,87% 13.663 0,183 5.476 1,08% 29.862 0,689 21.542 4,26% 31.245 0,021 3.062 0,61% 148.224 0,149 59.238 11,72% 397.790 0,010 4.935 0,98% 482.576 0,006 3.836 0,76% 625.846 0,157 58.952 11,66% 375.128 2,106 26.537 5,25% 12.599 0,450 29.721 5,88% 66.102 0,449 26.904 5,32% 59.982 0,013 266 0,05% 20.877 0,324 6.460 1,28% 19.957 5,254 62.677 12,40% 11.930 0,514 33.644 6,66% 65.494 0,244 26.344 5,21% 107.835 0,177 2.631 0,52% 14.882 0,033 2.626 0,52% 79.055 0,011 1.160 0,23% 109.349 0,003 8.168 1,62% 2.621.375 0,005 3.738 0,74% 780.143 0,016 16.356 3,24% 1.042.912 0,001 2.282 0,45% 3.916.640 0,001 6.066 1,20% 6.256.452 0,003 24.398 4,83% 8.831.747 0,001 1.904 0,38% 2.037.840 0,000 1.121 0,22% 14.907.798 505.481 CANTIDAD 8.348.286 31.977.270 14.981.776 5.680.591 3.238.975 12.178.643 364.872 2.630.519 180.632 108.279 2.775.955 37.204.820 7.942.302 7.923.065 224.952 5.717.790 92.804.542 9.073.873 4.315.282 3.122.772 586.663 187.363 55.043 84.628 277.030 10.290 17.126 48.797 16.504 1.328 GASTOS 124.930.047.947 645.570.414.993 307.807.971.405 77.614.278.839 96.722.554.422 380.517.869.033 54.082.664.465 1.046.395.384.230 87.168.639.953 67.765.938.953 1.041.339.348.285 468.753.206.522 524.998.674.614 475.239.147.889 4.696.261.510 114.108.114.469 1.107.134.887.880 594.287.205.800 465.340.500.635 46.472.194.546 46.378.681.614 20.487.877.063 144.288.326.992 66.021.979.634 288.917.964.579 40.302.222.791 107.147.997.503 430.962.765.028 33.632.509.094 19.797.555.679 8.928.883.186.367 GASTOS P 2011 136.723.444.473 706.512.262.168 336.865.043.906 84.941.066.761 105.853.163.559 416.438.755.870 59.188.067.990 1.145.175.108.501 95.397.359.565 74.163.043.590 1.139.641.782.763 455.956.243.984 510.666.210.797 462.265.119.152 5.139.588.597 124.879.920.475 1.076.910.105.441 578.063.165.082 452.636.704.968 50.859.169.711 50.756.829.158 19.928.558.019 157.909.145.060 72.254.454.511 281.030.504.146 39.201.972.109 110.742.812.819 445.421.565.795 32.714.341.596 19.257.082.409 9.247.492.592.975
Fuente: CRES. Base de servicios y clculos del autor
Pgina 32
1.4.
Propuesta del Ministerio de la Proteccin Social
En diciembre de 2009 el Ministerio de la Proteccin Social, como lo ha hecho en aos anteriores, present su propuesta sobre el clculo de la UPC que debera aplicarse en el 2010. A continuacin se hace una resea del documento elaborado por el equipo del Ministerio y se realizan algunas consideraciones sobre su aplicacin51. El punto de partida en este estudio es considerar que la UPC debe estar relacionada directamente con los contenidos del POS, incentivar la eficiencia, reducir el riesgo a los incentivos de seleccin adversa y reflejar los costos esperados, garantizando el acceso al POS, dadas unas condiciones demogrficas, epidemiolgicas, de utilizacin y estndares de calidad. As mismo, la UPC debe ser suficiente para cubrir los gatos esperados de salud, previniendo el racionamiento implcito, ser apropiada para evitar que las finanzas pblicas se malgasten y debe minimizar los incentivos para hacer la seleccin de riesgo, manteniendo los incentivos a la eficiencia. Con tales consideraciones se acoge la metodologa de los estudios actuariales sobre clculos de primas de riesgo, definiendo algunas caractersticas que deben cumplir tales primas, a saber: cargas por riesgo no negativas, principio de no engao, consistencia, aditividad e iteratividad. En opinin del equipo del Ministerio el modelo de prima neta, pues de esta manera se minimizan los costos del aseguramiento, se generan primas consistentes entre subgrupos y se permiten interpretaciones claras por parte de todos los agentes (p.8). Esta prima pura se expresa como: ,
Los resultados de esta operacin son ajustados por un proxy del IBNR, dada la imposibilidad de contar con los datos adecuados para realizar el clculo correspondiente. El proxy mencionado equivale a un % de IBNR sobre el total de las reclamaciones segn altura de desarrollo, es decir el tiempo (en meses) transcurridos desde la ocurrencia de la atencin hasta la fecha de la recoleccin de la informacin por parte del Ministerio. Dado que uno de los intereses es considerar el ajuste por riesgo (edad, sexo, zona), se recurre a mtodos multivariados que permiten capturar la relacin funcional entre los grupos. La informacin se obtiene principalmente de las bases de datos de servicios y de afiliacin, el anlisis y aplicacin de las validaciones formales conduce a la seleccin de un conjunto de EPS que responden a los criterios de suficiencia de la informacin establecida por el equipo del Ministerio. Dado que la informacin corresponde a un perodo anterior al que se quiere pronosticar, el procedimiento utilizado por el equipo del Ministerio es indexar los resultados obtenidos por la inflacin esperada, estimada por el Banco de la Repblica para el ndice de precios al consumidor en el ao 2010: 3%.
51
El documento mencionado es un Informe a la Comisin de Regulacin en Salud CRES. Estudio de suficiencia Plan Obligatorio de Salud Unidad de Pago por Capitacin 2008 y de los actuales mecanismos de ajuste del riesgo determinantes del gasto de la unidad de pago por capitacin. Autores: Mery Bolvar, Axel Arcila, Eduardo Alfonso, Guillermo Crdoba, Giovanni Hurtado, Genny Torres, Marcela Torres, Edison Montenegro, Jaime Ardila.
Pgina 33
A este valor inicial de prima pura se transforma en prima comercial, es decir se carga la prima con los gastos necesarios para financiar la administracin y la utilidad, entre otros, para lo cual se construyen escenarios probables del porcentaje a asignar. Para determinar la prima necesaria por cada variable de tarificacin se calcular cuales seran (sic) el total de los ingresos que se reconoceran con base en la expectativa de exposicin para el siguiente perodo y la ltima estructura de UPC vigente (p.15). En los gastos se encuentra la prima pura con el ajuste de proxy IBNR, en los ingresos se considera la UPC, la UPC de promocin y prevencin, los copagos y las cuotas moderadoras. A estos valores tambin se adiciona una estimacin del impacto de las inclusiones y exclusiones que se habran generado con el Acuerdo 003 de 2009. Este ejercicio se realiza, en lo fundamental con revisin de literatura en los casos en que hay disponibilidad para el procedimiento o insumo en anlisis o a travs de consulta de expertos en los casos en que no hay informacin. El resultado cuantitativo del ejercicio se present en varios escenarios y se tradujo en la recomendacin de incrementar la UPC del rgimen contributivo dentro de un rango que va de 2,5% a 4%. Los comentarios que pueden sealarse respecto al mtodo reseado se refieren a que para lograr un volumen de informacin suficiente, completa los vacos de informacin reportados por las EPS agregando a las bases de datos valores probables de servicios no registrados previo al anlisis de los datos reportados en la base. En opinin de esta consultora las bases no deben ser aadidas o modificadas, de modo que cualquier estimacin sobre el dficit de informacin y su valor econmico debe ser externa a la base, adicionalmente, de no acogerse esta recomendacin los clculos no se podran automatizar hacia adelante. Otro comentario es que a pesar de que adoptan un enfoque de gasto y financiamiento no incluyen todos los elementos del financiamiento, aun cuando si todos los del gasto. El sentido de la base de datos de servicio es tener todos los registros de servicios que a travs de la EPS se presten a sus afiliados, de manera independiente de la fuente de financiacin. Por ello all se encuentran los servicios de un afiliado pero que posteriormente corren a cargo de riesgos profesionales o de un empresario que no pag oportunamente o del Fosyga.
1.5.
Propuesta metodolgica de la Universidad Nacional de Colombia
Como se coment en las consideraciones iniciales, dentro del Sistema la UPC es equiparada a una prima de seguro que reconoce el valor suficiente para asumir los costos derivados de la atencin en salud de sus afiliados y tener un margen para los gastos de administracin y las utilidades. En esta perspectiva se puede tener un acercamiento con la propuesta realizada por el Ministerio de la Proteccin Social para la UPC de 2011, por lo menos en su presentacin general. A partir del enfoque de condiciones del gasto y del financiamiento se obtiene un esquema como el que se presenta a continuacin:
Conjunto de servicios prestados POS - NO POS Financiamiento de la prestacin de servicios: UPC reconocida UPC Adicional CID IIC Universidad Nacional de Colombia UPC de P y P Recobros Copagos y cuotas moderadoras
Costos de la gestin Ingresos no operacionales Gastos no operacionales Administracin Ventas Utilidades
Pgina 34
Se parte de la existencia de un conjunto de servicios prestados por las IPS a los afiliados que los han demandado, es decir tenemos un componente de gasto. De otro lado se encuentran las formas en que se financia la prestacin de tales servicios, all quedan incluidos los pagos realizados a travs de la compensacin, los aportes de los afiliados, los valores recobrados a otros aseguradores, como por ejemplo los de riesgos profesionales, o los recobros por atenciones que no estaban contemplados en el POS. Finalmente, hay otro conjunto de gastos que corresponden a la gestin realizada por las EPS, que incluyen aquellos ingresos o gastos que se generan por el mismo proceso de gestionar los recursos, y los derivados de la administracin y las utilidades por la realizacin de la labor, usualmente denominados como carga de prima comercial en los manuales de actuara. De modo que de este esquema se deriva el valor de la UPC. La UPC en tanto prima de aseguramiento se diferencia sustancialmente del valor del reconocimiento por la prestacin de unos servicios, en este caso los definidos en el POS. Aun cuando en los anlisis actuariales existen diferentes mtodos, para calcular las primas comerciales de seguros todos incluyen la estimacin de la prima pura y la carga. La UPC adems de los costos que significa la atencin de la poblacin que demanda servicios, como se mencion en las consideraciones inciales, incluye otros gastos e ingresos de la operacin, as como los gastos generados por la gestin del objetivo para el cual fueron creadas. Con esta perspectiva la UPC debe ser entendida como la sumatoria entre la prima pura obtenida a travs del clculo de la frecuencia por los costos en la utilizacin de servicios y el valor resultante de considerar otros componentes como otros ingresos y gastos operacionales, los gastos operacionales y los gastos correspondientes a administracin, ventas y utilidades. Esta identidad se puede expresar como:
UPC Prima pura + otros componentes

Hay que reconocer que se trata de estimaciones tcnicas y no valores contables de igualdad, por lo tanto esta identidad debe entenderse como los recursos necesarios para que los operadores del sistema realicen las atenciones y cubran los costos de dicha gestin. 1.2.1. Clculo de la prima pura Para el clculo de la prima pura se parte de la frmula clsica de seguros, expresada como:
Pgina 35
En nuestro caso el tamao del pool corresponde a los afiliados equivalentes, que es la manera de estandarizar la variabilidad en nmero de los afiliados a lo largo del ao. La expresin matemtica de este clculo es:
Para este anlisis se solicit construir el denominador no a partir de la base de datos de compensacin suministrada por el FOSYGA, sino de la Base de Datos nica de Afiliados (BDUA), aunque se aclara que las EPS legalmente cobran por afiliados compensados, an con retraso. Se sabe de antemano que la utilizacin del denominador afiliados es mayor pues incluye los afiliados que estn suspendidos, de los cuales un porcentaje volver a ser activo cuando se realice el pago y otro porcentaje quedar desafiliado. Por otra parte, anlisis realizados por la Direccin general de Gestin de la Demanda demuestran el problema de rezago en la compensacin, que trae consigo la posibilidad de subestimar el denominador ms de un 2% aun si se toma la base con seis o nueve meses de correcciones despus del cierre de la vigencia. En nuestro caso el tamao del pool de riesgo para la frmula sealada de clculo de la prima pura corresponde a los afiliados equivalentes, que es la manera de estandarizar la variabilidad en nmero de los afiliados a lo largo del ao. Dado que la BDUA no registra fechas de retiro del afiliado, se utiliza para determinar el nmero de afiliados el concepto de afiliados activos, campo que registran los afiliados de la BDUA mes a mes, y que permite calcular los afiliados equivalentes para los aos 2007, 2008 y 2009 segn el nmero de meses que cada afiliado (cdula) permanece activo en el ao. La expresin matemtica de este clculo es:
Sin embargo debe tenerse en cuenta que este clculo de afiliados equivalentes no es ms que un estimativo del nmero de aos completos para el clculo de una UPC anualizada, por lo que cabe sealar la conveniencia para el proyecto de mediano plazo de trabajar la afiliacin mensualizada y la UPC igualmente fijada en trminos de afiliado-mes, dado que la BDUA lleva el registro mensual y el pago a las EPS es igualmente por mes. Un segundo paso para ajustar el denominador antes determinado, consiste en retirar de la base de datos de afiliados activos a aquellos afiliados que corresponden a EPS que no entregaron registros de servicios en el mismo perodo considerado, es decir que no van a ser incluidos en el numerador, en busca de igualar los afiliados de los cuales se tiene informacin de servicios y gastos en el numerador, con el promedio estimado para el denominador. Por su parte el numerador de la razn se construye a partir de la elaboracin de una anlisis del gasto en la que se da cuenta de la frecuencia promedio y el valor promedio del gasto con que se presenta un siniestro o contingencia en salud (demanda y obtencin de un servicio de salud, actividad, procedimiento, intervencin, medicamento o insumo) para un afiliado durante un ao. La anlisis del gasto se define a partir de un listado ordenado de siniestros, identificados con los cdigos CUPS, de medicamentos e insumos, identificados en la base de datos de las prestaciones de salud correspondientes a los afiliados de las EPS incluidas en el estudio, a la que se le adiciona una columna con la frecuencia de uso de cada procedimiento, actividad, intervencin, insumo o medicamento, una tercera columna para el gasto per-cpita, ocasionado por la prestacin del servicio, y una cuarta columna para el per-cpita del costo asumido por el usuario a travs de copagos y cuotas moderadoras, en cada uno de los aos del estudio (Ver tabla). CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 36
Tabla 1 Estructura del anlisis del gasto.

2007 COPAGOS Y CUOTAS MODERA DORAS PERCPITA 2008 COPAGOS Y CUOTAS MODERAD ORAS PERCPITA 2009
COD_ CUPS_ MED
FRECUENC IA DE USO
GASTO PERCPITA
COD_ CUPS_ MED
FRECUE NCIA DE USO
GASTO PERCPITA
TOTAL
Prima Pura
TOTAL
Prima Pura
Los valores per-cpita se obtienen utilizando como numerador la suma de veces que se presta un servicio (frecuencia), la suma del gasto generado por la prestacin del servicio y la suma de los copagos y cuotas moderadoras pagados por los usuarios por cada uno de los tipos de servicio, el denominador est constituido por la poblacin que tena derecho a la prestacin de los servicios de salud durante el ao, que en este estudio se denomina afiliados activos equivalentes, es decir la suma de afiliados que tericamente estuvieron activos durante todo el ao, tomados de la BDUA. Para facilitar el anlisis del gasto se realiza un ejercicio de agrupacin por captulos o grandes servicios, que permita observar en trminos generales las utilizaciones de servicios y los cambios en el tiempo. La agrupacin no pretende exactitud o precisin absoluta pero si exhaustividad, de tal modo que ningn registro de servicio quede por fuera de las agrupaciones, para lo que es til un cdigo que agrupa algunos tems difciles de agrupar y miscelneos (NT141). Tabla 2. Organizacin y contenido de la Anlisis del gasto.
VALOR DEL GASTO EN SALUD DESVIACI ON ESTANDA R Col 6 VALOR DEL COPAGO Y CUOTA MODERADO RA Col 9
CODIG O CUPS Col 1
FRECUENC MINIM MAXIM PROMEDI IA DE USO O O O Col 2 Col 3 Col 4 Col 5
COEFICIEN PERTE DE CPIT VARIACION A Col 7 Col 8
Col 1
Cdigo del servicio, actividad, procedimiento e intervencin, segn CUPS. Se incluyen adicionalmente cdigos de medicamentos e insumos Es el nmero o fraccin de veces que se prest o brind un servicio, actividad, procedimiento e intervencin, por una persona de la poblacin de afiliados. Es igual al nmero de actividades per-cpita. Es el menor valor que toma la distribucin del valor del gasto en cada uno de los servicio, actividad, procedimiento e intervencin Es el mayor valor que toma la distribucin del valor del gasto en cada uno de los servicio, actividad, procedimiento e intervencin Es el valor promedio de la distribucin del valor del servicio, actividad, procedimiento e intervencin. (Suma de todos los valores de la distribucin del gasto / el nmero de valores de gasto sumados)
Col 2
Col 3
Col 4
Col 5
Pgina 37
Col 6 Es el valor promedio de las desviaciones de cada uno de los valores del gasto con respecto al valor promedio
Col 7 Es el peso relativo de la desviacin estndar con relacin al promedio del valor del gasto (DESVEST *100/PROMEDIO) Es el valor del gasto en servicios de salud por una de las personas afiliadas al rgimen contributivo (Suma de todos los valores Col 8 de la distribucin del gasto de cada uno de los servicios, actividades, procedimientos e intervenciones / total de la poblacin de afiliados activos equivalentes)
Una vez se cuenta con el numerador (frecuencia por costo en prestacin de servicios) para cada ao y el denominador (afiliados o afiliados equivalentes) en el mismo perodo, se procede a estudiar dos alternativas de clculo, dada la premura generada por el cambio de perspectiva que fue necesario adoptar luego de recibida la observacin sobre la metodologa propuesta de calcular separadamente la prima por grupos de riesgo (edad, sexo y zona utilizados en los Acuerdos previos de la UPC) para despus integrar la prima global. Cualquiera de las opciones debera considerar el problema de los denominadores, que no son los afiliados reales existentes en la base sino un artificio de clculo. La opcin inicial consisti en realizar una cohorte con el mayor nmero de personas posible que estuviera presente en los tres aos analizados, con el fin de observar las diferencias en gasto en los tres aos. Sin embargo, esta metodologa present el gran inconveniente de expulsar de la seleccin a los extremos etreos de la poblacin y los fallecidos, en razn de que la condicin es permanencia en los tres aos analizados, con esta caracterstica se pierde poblacin que eventualmente podra reportar gastos elevados y, por ello, sesgar el resultado. Los ajustes requeriran un importante grado de complejidad, por lo cual se desech esta posibilidad. Una segunda opcin fue obtener en cada ao una muestra representativa de la poblacin afiliada para observar el cambio en las frecuencias de uso y costos de los servicios en la anlisis del gasto. Para cada uno de los afiliados seleccionados en la muestra se identifican todos los servicios de salud recibidos o pagados durante el ao de estudio. Esta muestra evita los problemas existentes en la definicin inicial del numerador o denominador (afiliado equivalente, compensado equivalente) para el clculo de la prima, pues calcula los servicios y costos promedio por afiliado real y permite el posterior ajuste para el clculo sobre afiliados equivalentes. Para este efecto se calcul una muestra con el 99,7% en el nivel de confianza, es decir un margen de error de 0,3% y un Z de 2,96. Se trata de una muestra con un muy alto nivel de confianza. Su expresin matemtica es: n= p*q*N/((a/z)2 * (N-1)+(p*q)) Esta muestra permite obtener estimaciones puntuales de promedios y proporciones, caso de la frecuencia de uso y del valor del gasto per-cpita para la totalidad de los afiliados, as como para categoras o agrupaciones menores de los afiliados, tales como sexo, ubicacin geogrfica y grupos de edad. Igualmente si se quiere hacer estimaciones por intervalo estas se realizaran con la siguiente frmula: Estimacin por intervalo del promedio: El promedio del universo est en el siguiente intervalo, con un nivel de confianza del 99.7%
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Estimacin por intervalo de la proporcin P: La proporcin en el universo est en el siguiente intervalo, con un nivel de confianza del 99.7%
Adicionalmente a los pasos metodolgicos propuestos para la utilizacin de la informacin disponible para el estudio de la UPC, cohorte de afiliados y muestra de afiliados, para la obtencin del gasto en salud y frecuencias de uso de las actividades, servicios, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos en el rgimen contributivo, se propone realizar dos procesos adicionales, para el rgimen subsidiado: Para realizar el estudio en los aos 2007 y 2008 se tomarn las mismas EPS consideradas en los estudios de suficiencia de los respectivos aos por el Ministerio de la Proteccin Social. Para el ao 2009, se obtendr la cobertura del gasto reportado en las declaraciones de los representantes legales de las EPS a travs del gasto soportado mediante registros individuales de atencin, e igualmente se examinar la cobertura del gasto reportado bajo la forma de pago por CAPITACION en los registros individuales, para ello se obtendr el porcentaje del valor del gasto soportado en la base de datos, ver cuadro siguiente.
Tabla 3. Porcentaje del valor soportado en la base de datos de servicios del rgimen subsidiado con relacin al valor declarado del gasto en salud segn EPS, ao 2009
COD_EPS TOTAL DECLARADO TOTAL SOPORTADO % SOPORTADO
TOTAL
Fuente: Clculos con base en Declaraciones de los representantes legales de las EPS.
La decisin sobre las EPS que tienen una mejor cobertura de los valores declarados se toma utilizando las medidas estadsticas que se relacionan en la siguiente tabla. Las EPS que cumplen sern las que tienen una cobertura del valor declarado superior al promedio ms una desviacin estndar e inferior o igual al 100%.
Tabla 4. Medidas estadsticas sobre el porcentaje de los valores del gasto soportado en la base de datos de servicios, para las EPS no descartadas, ao 2009.
MEDIDA ESTADISTICA PROMEDIO VALOR
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DESVEST PROMEDIO + 1 DESVEST
1.1.2. Clculo de otros componentes Recurrir a los estados financieros permite establecer distintos componentes de la operacin desarrollada por las entidades, pues adems de prestar los servicios que se encuentran en el POS las aseguradoras realizan otras prestaciones, igualmente, a parte de la UPC perciben otros ingresos que les permiten cubrir la atenciones, as mismo incurren en un conjunto de gastos como son los correspondientes a la administracin de la entidad, la dotacin de equipos y suministros, deben disponer de recursos para los pagos de impuestos, trmites legales, en fin, muchas tareas ms para lograr el papel de intermediarios entre el afiliado y la entidad prestadora de servicios de salud. Los estados financieros son reportados por las aseguradoras a la Superintendencia de salud y realizados con base en el PUC establecido a travs de la resolucin 724 de 2008, que entr a regir en 2009. La consideracin central que debe establecerse para trabajar con los estados financieros es que tanto los ingresos como los gastos que entren en consideracin para estimar este segmento de la UPC deben corresponder o derivarse directamente de la operacin. Es sustancial esta alerta porque no hay razn para que dentro de la UPC queden comprendidos asuntos o cuentas que corresponde a transformaciones del patrimonio de las entidades, o la realizacin de actividades diferentes a las relacionadas con la prestacin, que pueden generar prdidas o ganancias ajenas al objetivo principal de la entidad. En esta perspectiva los componentes a considerar son: Otros costos operacionales, del tipo que no se pueden capturar en la base de datos de servicios, en este grupo se incluyeron las reservas tcnicas. Otros ingresos operacionales, es decir, aquellos diferentes a la UPC recibida. Gastos no operacionales, es decir, los gastos no relacionados directamente con la explotacin del objeto social, pero causados en razn del desarrollo de esas actividades Ingresos no operacionales, que no provienen directamente del objetivo principal de la entidad, pero se generan en virtud de la funcin que realizan. Gastos de administracin, relativos al personal, a los equipos, instalaciones, suministros, etc. Gastos de ventas, correspondiente a elementos especficos de la venta del servicio de aseguramiento Recobros de Alto Costo y gastos de Alto Costo Utilidad, dado que es el estmulo a la asuncin de un negocio
Como identidad matemtica este componente se expresara de la siguiente manera: Prima pura + (otros costos operacionales otros ingresos operacionales) + (Gastos no operacionales ingresos no operacionales) + (Alto costo Recobros alto costo) A partir de los balances financieros de 2009, adecuados a lo establecido en la Resolucin + Administracin + hacen + utilidades mencionada, se ha establecido el listado de cuentas que ventas parte de los anlisis. El detalle de CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 40 UPC
la descripcin de las cuentas se encuentra en el anexo 1 y en el anexo 2 est la informacin tal como la entrega la Superintendencia. Con la modificacin del PUC se logra una mayor especificacin de las cuentas con respecto a los aos anteriores y se trabajaron desagregadas a 8 dgitos, salvo algunas excepciones en que la desagregacin slo alcanza a 6 dgitos. En el caso de los otros costos operacionales tomados para el clculo se considera el cdigo 61659501, que segn el PUC registra otros costos operacionales provenientes de conceptos diferentes a contratos de capitacin, contratos por evento, contratos para actividades de promocin y prevencin, e incluye los costos asumidos por las entidades (EPS), por el mayor valor de las actividades de Promocin y Prevencin que no se alcanzaron a cubrir con los recursos reconocidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dentro de este grupo de otros costos operacionales se sumaron tambin las reservas. Para agrupar los ingresos operacionales se tom en consideracin todos aquellos rubros diferentes a la UPC, es decir, los que no hacen parte de la compensacin. Este argumento se utiliza por cuanto estos ingresos constituyen el equivalente que se est capturando a travs de la prima pura, e incluye la UPC reconocida y la UPC adicional. El resumen se puede observar en la tabla siguiente: Tabla 4. Rubros de otros ingresos operacionales
Cdigos 41650101 41657001 41658001 41658701 41654201 41654501 41654801 41659401 41659501 41659601 OTROS INGRESOS OPERACIONALES Liberacin de las reservas tcnicas Recobros ARP Recobro a empleadores Recobros al Fosyga Unidad de Pago para Actividades de Promocin y Prevencin Cuota moderadora Copagos Ingresos por duplicado de carnet y certificaciones Sancin por inasistencia Otros ingresos operacionales
Como bien se puede apreciar en el cuadro anterior son variados los ingresos, diferentes a la UPC reconocida, que llegan a la EPS para cumplir con su funcin. Figuran de manera importante los diversos recobros que hace la entidad, es decir, una parte de las atenciones que se prestan y que figuran en la base de datos de prestacin de servicios son posteriormente pagadas por otros agentes, si fue un accidente de trabajo o una enfermedad laboral se puede hacer un recobro a la ARS, o aquellas prestaciones que no estn en el POS se cubren finalmente con recobros al Fosyga. Tambin como parte directa del funcionamiento estn la UPC adicional que segn el PUC Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico, correspondientes al aporte adicional a cargo del cotizante, equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitacin, UPC, establecida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS, segn la edad y el gnero de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, que dependa econmicamente del cotizante, conforme a las normas establecidas por el SGSSS. Igualmente son importantes las cuotas moderadoras y los copagos que son pagos compartidos a cargo del afiliado, sobre quien recaen tambin las sanciones y el pago de algunos trmites administrativos ante la entidad. Por ltimo se encontraran los beneficios provenientes de la CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 41
gestin en materia de compras por ejemplo, a travs del logro de rebajas y descuentos, en el caso de que los haya. Para los gastos no operacionales se consideran algunos componentes de rubro 53 que segn el PUC comprende las sumas causadas por gastos no relacionados directamente con la explotacin del objeto social del ente econmico. Aqu se incorporan los registros del rubro 5305 Financieros, en los que se "Registra el valor de los gastos causados durante el perodo, en la ejecucin de diversas transacciones con el objeto de obtener recursos para el cumplimiento de las actividades del ente econmico o solucionar dificultades momentneas de Fondos. Se agrega el rubro 5315 de gastos extraordinarios en los que se Registra el valor de los gastos causados en que incurre el ente econmico para atender operaciones diferentes de las del giro ordinario de sus actividades y que no corresponden a los conceptos enunciados en las cuentas 5305 y 5310 del presente Plan, tales como: Costas y procesos judiciales y actividades culturales y cvicas, costos y gastos de ejercicios anteriores, impuestos asumidos y otros. La tabla resultante se observa a continuacin: Tabla 5. Rubros de gastos no operacionales
53 53050501 53051501 53052001 53053501 53059501 53150501 53152001 53159501 GASTOS NO OPERACIONALES Gastos bancarios Comisiones Intereses Descuentos comerciales condicionados Otros gastos financieros Costas y procesos judiciales Impuestos asumidos Otros gastos extraordinarios
Por su parte, el ramo de ingresos no operacionales segn el PUC comprende los ingresos provenientes de transacciones diferentes a las del objeto social o giro normal de los negocios del ente econmico e incluye entre otros, los tems relacionados con operaciones de carcter financiero en moneda nacional o extranjera, arrendamientos, servicios, honorarios, utilidad en venta de propiedades, planta y equipo e inversiones, dividendos y participaciones, indemnizaciones, recuperaciones de deducciones e ingresos de ejercicios anteriores. Tabla 6. Rubros de ingresos no operacionales
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42 42100501 42101501 42104001 42109501 42201001 42202501 42250501 42259501 42300501 42352001 42359501 42500501 42501001 42501501 42503001
INGRESOS NO OPERACIONALES Intereses Descuentos amortizados Descuentos comerciales condicionados Otros Arrendamientos - Construcciones y edificios Arrendamiento Equipo de computacin y comunicacin Sobre inversiones Diversas Servicios Asesoras Administrativos Otros servicios Recuperaciones - Deudas malas Seguros Reclamos Descuentos concedidos 42503501 42504001 42505001 42509501 42550501 42551501 42554001 42559501 42950501 42950901 42953301 42955101 42955301 42958101 42959001 Reintegro provisiones Gastos bancarios Reintegro de otros costos y gastos Otras Recuperaciones Por siniestro Lucro cesante compaas de seguros Por incapacidades Otras indemnizaciones Diversos - Aprovechamientos Donaciones Multas y recargos Excedentes Sobrantes caja menor Ajuste al peso Otros ingresos diversos
Pero estas operaciones suceden justamente porque la entidad est desarrollando su labor principal, ejemplos tpicos son las amortizaciones, los reintegros de provisin, las indemnizaciones de seguros por siniestro, el reconocimiento de las incapacidades de los trabajadores por el sistema de aseguramiento, entre otros. Los gastos de administracin se tomaron del rubro 51, definidos en el PUC como los:
ocasionados en el desarrollo del objeto social principal del ente econmico y registra, sobre la base de causacin, las sumas o valores en que se incurre durante el ejercicio, directamente relacionados con la gestin administrativa encaminada a la direccin, planeacin, organizacin de las polticas establecidas para el desarrollo de la actividad operativa del ente econmico incluyendo bsicamente las incurridas en las reas ejecutiva, financiera, comercial, legal y administrativa. Se clasifican bajo el grupo de gastos de administracin, por conceptos tales como: Gastos de Personal, Honorarios, impuestos, arrendamientos y alquileres, contribuciones y afiliaciones, seguros, servicios, gastos legales, mantenimiento y reparaciones, adecuacin e instalaciones, gastos de viaje, depreciaciones, amortizaciones, gastos diversos y provisiones.
El detalle de las subcuentas incluidas se encuentra en la tabla que est a continuacin.
Tabla 7. Rubros en gastos de administracin
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51 51050301 51050601 51051501 51051601 51051801 51052001 51052101 51052401 51052701 51052801 51053001 51053301 51053601 51053701 51053901 51054101 51054201 51054501 51054801 51055101 51055401 51055701 51055901 51056001 51056301 51056601 51056801 51056901 51057001 51057201 51057501 51057801 51058401 51059001 51059501 51100501 51101001 51101501 51102001 51102501 51103001 51103501 51109501 51150501 51151001 51151501 51152501 51153501
GASTOS DE ADMINISTRACION Salario integral Sueldos Horas extras y recargos Subsidio de alimentacin Comisiones Viticos ocasionales Viticos permanentes Incapacidades Auxilio de transporte Otros auxilios Cesantas Intereses sobre cesantas Prima de servicios Prima de vacaciones Prima de clima Vacaciones Primas extralegales Auxilios Bonificaciones Dotacin y suministro a trabajadores Seguros Cuotas partes pensiones de jubilacin Pensiones de jubilacin Indemnizaciones laborales Capacitacin al personal Gastos deportivos y de recreacin Aportes ARP Aportes a EPS Aportes a fondos de pensiones y/o cesantas Aportes cajas de compensacin familiar Aportes ICBF Sena Gastos mdicos y drogas Cuota sostenimiento sena Otros gastos de personal Junta directiva Revisora fiscal Auditoria externa Avalos Asesora jurdica Asesora financiera Asesora tcnica Otros honorarios Impuestos Industria y comercio De timbres Impuesto Predial De valorizacin Tasa por utilizacin de puertos
51154001 51159501 51200501 51201001 51201501 51202001 51202501 51204001 51209001 51209501 51250501 51251001 51259501 51300501 51301001 51301501 51302001 51302501 51303001 51303501 51304001 51306001 51307001 51307501 51308501 51309501 51350501 51350601 51351001 51351501 51352001 51352501 51353001 51353501 51354001 51354501 51355001 51355501 51356001 51356501 51359501 51400501 51401001 51401501 51409501 51450501 51451001
De vehculos Otros impuestos Terrenos Construcciones y edificaciones Maquinaria y equipo Equipo de oficina Equipo de computacin y Equipo de transporte Cuotas de administracin Otros arrendamientos Contribuciones Afiliaciones y sostenimiento Otras Contribuciones y Afiliaciones Manejo Cumplimiento Corriente dbil Vida colectiva Incendio Terremoto Sustraccin y hurto Equipo de transporte Responsabilidad civil y Rotura de maquinaria Obligatorio accidente de transito Transporte Otros seguros Servicio de aseo Vigilancia Temporales Asistencia tcnica Procesamiento electrnico de datos Acueducto y alcantarillado Energa elctrica Telfono Correo, portes y telegramas Fax y tlex Transporte, fletes y acarreos Gas Publicidad Comunicaciones Otros servicios Gastos legales -Notariales Registro mercantil Tramites y licencias Otros gastos legales Terrenos Construcciones y edificaciones
51451501 51452001 51452501 51454001 51454501 51455001 51456001 51456501 51459501 51500501 51501001 51501501 51509501 51550501 51551001 51551501 51552001 51559501 51600501 51601001 51601501 51602001 51603001 51603501 51605501 51606001 51651001 51651501 51659501 51950501 51951001 51951501 51952001 51952501 51953001 51953501 51954001 51954501 51955001 51956001 51956501 51957001 51959501 51990501 51991001 51992001 51999501
Maquinaria y equipo Equipo de oficina Equipo de computacin y Equipo de transporte Equipo fluvial y/o martimo Equipo areo Plantas y redes Armamento de vigilancia Otros mantenimientos y Instalaciones elctricas Arreglos ornamentales Reparaciones locativas Otros gastos de adecuacin e Alojamiento y manutencin Pasajes fluviales y/o martimos Pasajes areos Pasajes terrestres Otros gastos de viaje Depreciaciones -Construcciones Maquinaria y equipo Equipo de oficina Equipo de computacin y Dotacin de clnicas y Equipo de transporte Plantas y redes Armamento de vigilancia Intangibles Cargos diferidos Otras amortizaciones Diversos -Rgimen Contributivo Libros, suscripciones, peridicos Msica ambiental Gastos de representacin y Elementos de aseo y cafetera tiles, papelera y fotocopias Combustibles y lubricantes Envases y empaques Taxis y buses Estampillas Casino y restaurante Parqueaderos Indemnizacin por daos a Otros gastos diversos Inversiones Deudores Propiedad planta y equipo Otros activos
El rubro gastos operacionales de prestacin de servicios ventas, de acuerdo con el PUC comprende los gastos ocasionados en el desarrollo principal del objeto social del ente econmico y se registran, sobre la base de causacin, las sumas o valores en que se incurre durante el ejercicio, directamente relacionados con la gestin de ventas de servicios de salud o administracin del rgimen de salud, encaminada a la direccin, planeacin, organizacin de las polticas establecidas para el desarrollo de la actividad de ventas o prestacin de servicios del ente econmico incluyendo bsicamente la incurridas en las reas ejecutiva, de distribucin, mercadeo, comercializacin, promocin, publicidad y ventas. Se clasifican bajo los conceptos de gastos de personal, honorarios, comisiones, impuestos, arrendamientos, contribuciones y afiliaciones, seguros, servicios, provisiones entre otros. Las subcuentas incluidas se encuentran en la tabla siguiente:
Tabla 8. Rubros de gastos de ventas
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52 520569 520575 520527 520545 520563 520551 520515 520533 520595 520539 520537 520541 52050301 52050601 52051801 52052401 52053001 52053601 52053801 52054201 52054801 52055401 52056001 52056601 52056801 52057001 52057201 52057801 52059001 52102501 52103501 52109501 52058401 52150501 52151501 52154001
GASTOS OPERACIONALES DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD Y DE ADMINISTRACION DE REGIMEN DE SALUD Aportes EPS Aportes ICBF Auxilio de Transporte Auxilios Capacitacin al Personal Dotaciones suministros a trabajadores Horas Extras y Recargos Intereses sobre Cesantas Otros Gastos de Personal Prima de Clima Prima de Vacaciones Vacaciones Salario integral Sueldos Comisiones Incapacidades Cesantas Prima de Servicios Prima Zona Especial Primas Extralegales Bonificaciones Seguros Indemnizaciones Laborales Gastos Deportivos y de Recreacin Aportes ARP Aportes a Fondos de Pensiones y/o Cesantas Aportes CCF SENA Cuota Sostenimiento SENA Asesora jurdica Asesora tcnica Otros honorarios Gastos Mdicos y Drogas Industria y comercio Impuesto Predial De vehculos 52157001 52159501 52201001 52201501 52202001 52202501 52204001 52209001 52209501 52251001 52300501 52301001 52302001 52304001 52306001 52307501 52309501 52350501 52350601 52351001 52351501 52352001 52352501 52353001 52353501 52354001 52355001 52355501 52356001 52356501 52357001 52359501 52400501 52401001 52401501 52409501 IVA descontable Otros impuestos Arrendamientos - Construcciones y edificaciones Maquinaria y equipo Equipo de oficina Equipo de computacin y comunicacin Equipo de transporte Cuotas de administracin Otros arrendamientos Afiliaciones y sostenimiento Servicios -Manejo Rgimen Contributivo Vida colectiva Equipo de transporte Responsabilidad civil y extracontractual Obligatorio accidente de transito Otros seguros Servicio de aseo Servicio de vigilancia Temporales Asistencia tcnica Procesamiento electrnico de datos Acueducto y alcantarillado Energa elctrica Telfono Correo, portes y telegramas Transporte, fletes y acarreos Gas Publicidad, propaganda y promocin Comunicaciones Contratos con cooperativas Otros gastos por servicios Gastos legales -Notariales Registro mercantil Tramites y licencias Otros gastos legales 52451001 52451501 52452001 52452501 52453001 52454001 52459501 52500501 52501001 52501501 52509501 52550501 52551501 52552001 52559501 52600501 52601001 52601501 52602001 52603001 52603501 52609501 52651001 52651501 52950501 52951001 52951501 52952001 52952501 52953001 52953501 52954501 52956001 52956501 52959501 Mantenimiento -Construcciones y edificaciones Maquinaria y equipo Equipo de oficina Equipo de computacin y comunicacin equipo medico - cientfico Equipo de transporte Otros Mantenimientos y Reparaciones Instalaciones elctricas Arreglos ornamentales Reparaciones locativas Otros gastos de adecuacin e instalacin Alojamiento y manutencin Pasajes areos Pasajes terrestres Otros gastos de viaje Depreciacin Construcciones y edificaciones Maquinaria y equipo Equipo de oficina Equipo de computacin y comunicacin Dotacin de clnicas y restaurantes Equipo de transporte Otras depreciaciones Intangibles Cargos diferidos Comisiones Diversos Libros, suscripciones, peridicos y revistas Msica ambiental Gastos de representacin y relaciones publicas Elementos de aseo y cafetera tiles, papelera y fotocopias Combustibles y lubricantes Taxis y buses Casino y restaurante Parqueaderos Otros gastos diversos
Para el Alto Costo se consideraron los rubros: 61657501 denominado Enfermedades catastrficas y enfermedades de alto costo rgimen contributivo y el 41657501 recobro de enfermedades de alto costo. El saldo entre estas dos subcuentas corresponder a la asuncin de gasto por parte de las entidades aseguradoras. Finalmente, para el caso de las utilidades, existe el obstculo de la alta variabilidad entre las empresas puesto que algunas corresponden al sistema solidario, por tanto segn su vocacin no deben registrar utilidades, pero tambin otras entidades conjugan distintos planes de atencin que derivan en diferentes magnitudes de utilidad. Por estas razones se decidi establecer dos escenarios de utilidad, basados en la experiencia del sector servicios en el pas y en la de las compaas de seguros generales. 1.1.3. Elementos a incluir para el clculo de la UPC 2011 CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 45
Dado que el objetivo es estimar el valor de la UPC para 2011 es preciso hacer algunas consideraciones. La primera de ella tiene que ver con las transformaciones operadas en POS, que quedaron consignadas en el Acuerdo 008 de 2009; el valor de las inclusiones que se estn analizando; y la igualacin del POS para menores de 18 aos. La segunda se refiere a la proyeccin de los ndices de precios que permitirn adicionar los cambios monetarios que operan en los costos y el financiamiento de la prestacin de servicios. Para estimar el impacto de las inclusiones del Acuerdo 008 se revisaron los datos recogidos por el Observatorio organizado por la CRES, en el que 11 EPS (con 6.331.271 afiliados equivalentes en 2009) aportaron informacin sobre las inclusiones en servicios y costos. La informacin corresponde a servicios prestados en los primeros meses de 2010, reportando un nmero de meses distinto cada EPS. Esta informacin se anualiza esta informacin de gasto, dividiendo por el nmero de meses reportado y multiplicando por 12 y la suma del gasto se divide sobre el total del gasto de estas EPS en 2009. En el impacto estimado de las inclusiones que se estn estudiando se recogen los resultados generados en el estudio de las 12 tecnologas, del cual se presentan las fichas correspondientes en el Anexo 3 de este documento. Para establecer el impacto que generara en la UPC del rgimen subsidiado la prestacin de los servicios incluidos en el POS del contributivo a los menores de 18 aos, se siguen los siguientes pasos: a) La obtencin de la prima pura para cada uno de los grupos de riesgo definidos para el rgimen subsidiado, a saber: menores de 1 ao, de 1 a 17 aos y de 18 y ms aos. b) La obtencin de la prima pura para los mismos grupos de riesgo en el rgimen contributivo. c) Reemplazar los valores de la prima pura (gasto per-cpita) estimados para el rgimen subsidiado en los menores de 18 aos por los valores de la prima pura correspondientes a estos grupos en el rgimen contributivo. d) Con estos gastos per-cpita estimar la totalidad del gasto que generara la poblacin afiliada en cada grupo de riesgo y luego calcular el valor total de la prima pura para el rgimen subsidiado. Tabla 9. Cuadro de salida de los resultados del clculo de la estimacin de la prima pura para el rgimen subsidiado, con cobertura del POS contributivo de los menores de 18 aos. Poblacin Total Edad Gasto per-cpita equivalente gasto rgimen subsidiado Menor de un ao De 1 a 17 aos De 18 y mas aos Total Prima pura rgimen contributivo Prima pura rgimen contributivo Prima pura rgimen subsidiado Estimacin prima pura total rgimen subsidiado
Como se ha mencionado las proyecciones de los ndices de precios fueron usadas en la estimacin de los valores de los gastos reportados en la base de prestacin de servicios y en los componentes derivados de los registros financieros, a travs de incrementar los valores de la prima pura, as como de los otros componentes de la UPC con la variacin que se registra entre enero de 2010 y diciembre de 2011. Se elige esta alternativa porque presenta un suficiente nmero de observaciones que dara lugar a un buen pronstico del comportamiento futuro y a ese resultado se indexaran los valores obtenidos en cada componente en 2009.
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Para obtener el pronstico de los precios de los diferentes productos y actividades se opt por usar la proyeccin de grupos de productos y actividades homogneos en lugar de considerar la proyeccin desagregada de cada uno de ellos. Son varios los aspectos que influyeron en la seleccin del procedimiento de proyeccin. En primer lugar, como la razn ms importante, debe mencionarse la carencia de informacin a travs del tiempo de las fluctuaciones de los diferentes precios. La agregacin de series de tiempo es tema que es ampliamente discutido en literatura estadstica. Trabajos como los realizados por Wei52 y Stram y Wei53 muestran en general que las ventajas de la agregacin frente a la desagregacin de series de tiempo depende de la estructura de las series en trminos de su estacionariedad, estacionalidad y periodo de medicin de las variables que conforman las series. Determinar esta estructura solo es posible si se cuenta con informacin histrica de suficiente longitud que permita analizar la autocorrelacin de las series. Obviamente este no es el caso que nos ocupa donde no se dispone de informacin desagregado de precios. De otra parte debe considerarse la variacin de los precios cuando se tienen los productos y servicios de manera desagregada. La precisin de los pronsticos depende de la variabilidad de las series, su longitud y su estructura de autocorrelacin. Si se dispone de series muy cortas y adems de una alta variabilidad no pueden esperarse pronsticos con una alta confiabilidad. Como es ampliamente conocido los medicamentos presentan grandes fluctuaciones debido a la particularidades de este mercado, fluctuaciones que como ya se mencion tienen gran incidencia en la proyeccin individual de los precios. Al considerar agrupaciones de estos precios es posible mitigar el efecto de estas fluctuaciones. Otro aspecto que incidi en la decisin de considerar los precios de productos y servicios agregados es la informacin disponible de ndices de precios a nivel solo de grandes grupos. Hacer lo pronsticos de manera desagregada producto por producto no tiene grandes aportes a la precisin de los pronsticos, mxime si adems se conoce la diferencia de variabilidad de los preciso de manera diferenciada En la tabla siguiente se muestran los ndices que fueron proyectados y la informacin disponible de cada uno de ellos.
Tabla 10. ndices considerados para la proyeccin

Indice Precios al consumidor (IPC) Precios del grupo de salud Salarios para empleados Salarios para obreros Precios al productor, Instrumentos mdicos y pticos Precios al productor, Industria manufacturera
52
Informacin disponible Desde Julio de 1954 Enero de 1989 Enero de 1990 Enero de 1990 Enero de 1991 Enero de 1970 Hasta Octubre de 2010 Octubre de 2010 Agosto de 2010 Agosto de 2010 Octubre de 2010 Octubre de 2010
Wei, W. W. S. (1978). The effect of temporal aggregation of parameters estimation in distributed lag model, Journal of Econometrics, 8, 237-246. 53 Stram, D. y Wei, W. W. S. (1986). A methodological note on the disaggregation of time series totals, Journal of Time Series Analysis, 7, No. 4, 293-302.
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Fuente: banco de la Repblica, http://www.banrep.goc.co/series-estadisticas Con el fin de hacer uniforme la metodologa de la construccin de los pronsticos y prevenir la influencia de estructuras de las series diferentes en el tiempo, se emple en cada uno de los casos la informacin disponible a partir de enero de 1991. De otra parte, se us como periodo de referencia en cada serie el dato correspondiente al mes de junio de 1999. Las proyecciones de cada una de la series se obtuvo por medio de modelos ARIMA o modelos SARIMA, cuando las series mostraban un comportamiento estacional. En los casos en los que las series de los ndices presentaban un considerable aumento en la varianza con el transcurrir de los meses, se construyeron modelos con las series de ndices transformadas logartmicamente. Los modelos empleados son de la forma:
( B12 ) ( B)(1 B12 ) D (1 B) d X t ( B12 ) ( B)at

Siendo:
( B12 ) 1 1 B12 2 B 24 P B12P el operador autogresivo estacional de orden P, ( B) 1 1 B 2 B 2 p B p el operador autoregresivo no estacional de orden p,
D el nmero de diferencias estacionales necesarias, d el nmero de diferencias no estacionales necesarias, ( B12 ) 1 1 B12 2 B 24 B12Q el operador estacional de promedio mvil de orden Q, y ( B) 1 1 B 2 B 2 p B p el operador no estacional de promedio mvil de orden q. La construccin de los modelos se realiz con el paquete de cmputo estadstico GRETL, el cual es de uso libre y se adquiere fcilmente en la red de Internet. El resultado de este proceso consiste en determinar varios escenarios segn se introduzcan las modificaciones consideradas: a. UPC inicial con inclusiones de Acuerdo 003/008, sin inclusin de tecnologa, con incremento por variacin en ndices de precios b. UPC inicial con inclusiones de Acuerdo 003/008, con inclusiones de tecnologa, con incremento por variacin en ndice de precios c. En el rgimen subsidiado estos escenarios se presentan diferenciando el valor para menores de 18 aos y el de adultos
2. CALCULOS Y RESULTADOS CON INFORMACION 2009

A continuacin se presentan los clculos realizados aplicando la metodologa antes sealada. La exposicin se dividir segn los regmenes: contributivo y subsidiado.
2.1. Rgimen contributivo

2.1.1. Estimacin de la prima pura CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 48
De la informacin existente en la base de datos de prestacin de servicios, se realiza un proceso de seleccin, pues para el anlisis se requiere que las entidades reporten datos tanto en el numerador como en el denominador de la identidad bsica de los seguros:
En el caso del rgimen contributivo, para 2009 en el anlisis quedaron comprendidas 21 EPS y no pudieron ser incluidas las EAS y una EPS pequea porque registran afiliados en la BDUA, pero no servicios prestados en la base de datos de servicios. En 2008 no se presenta este caso pero, la falta de informacin de la Nueva EPS plantea un desafo para el clculo. La descripcin del contenido de la base de datos para realizar el anlisis de la prima pura del 2009 es la siguiente: Cuadro 6. EPS incorporadas en el numerador con servicios y gastos
EPS EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS017 EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035 EPS037 EPS039 Gastos 183.931.785.311 698.956.173.265 337.495.584.288 461.607.391.009 319.362.330.251 152.095.327.933 560.623.790.995 122.398.882.414 1.573.314.418.736 65.646.747.507 21.805.658.274 1.399.118.118.929 568.831.865.884 310.944.682.310 242.158.918.455 25.873.114.268 23.650.697.748 3.516.901.428 5.740.851.695 1.850.341.975.217 1.467.970.450 BDUA 354.697 1.534.235 708.182 751.375 672.784 325.091 1.189.632 306.281 3.354.107 263.893 70.962 2.731.438 1.264.109 709.618 560.799 217.926 81.922 51.110 78.228 2.423.867 13.883 per cpita 518.560 455.573 476.566 614.350 474.688 467.855 471.258 399.630 469.071 248.763 307.287 512.228 449.987 438.186 431.810 118.724 288.698 68.810 73.386 763.384 105.736 Compensados 348.879 1.406.805 690.115 794.408 645.888 315.461 1.114.132 270.259 3.298.310 229.210 67.615 2.656.274 1.197.452 675.745 545.011 198.815 69.469 50.565 56.892 2.243.586 13.803 per cpita 527.208 496.839 489.043 581.071 494.455 482.137 503.193 452.895 477.006 286.404 322.497 526.722 475.035 460.151 444.319 130.137 340.450 69.552 100.908 824.725 106.352
8.928.883.186.367
17.664.137 505.481
16.888.694 528.690
Fuente: Base de Datos de Registros Individuales de Servicios, y Clculos del autor
Con esta base de datos ajustada, se procede a la construccin de la Anlisis del gasto discriminada para cada uno de los CUPS y cdigos de medicamentos e insumos y otros contenidos en la base. Se consigna para cada cdigo el nmero de veces que ha sido registrado (prestado o cobrado el servicio, la medicamento o insumo, el menor y el mayor valor registrado, el costo promedio, la desviacin estndar y el coeficiente de variacin. De modo que se calcula CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 49
el nmero de servicios por afiliado equivalente, as como el valor del gasto por afiliado equivalente, para los aos 2007, 2008 y 2009. Estas expresiones en per-cpita o afiliado equivalente son utilizadas en todos los sistemas de seguridad social para calcular la frecuencia y el gasto, y hacerlos comparables en una unidad comn de anlisis, un afiliado, en perodos anuales sucesivos. Para efectos del anlisis del gasto el per-cpita se desagrega tanto por captulos de gasto como por entidades a fin de poder observar detalladamente las causas de las modificaciones de frecuencias y gastos entre los perodos anuales considerados. Para el ao 2011 se propone una anlisis del gasto con la misma frecuencia de uso del ao 2009 y un valor del gasto per-cpita por cada siniestro o contingencia en salud igual al del ao 2009 incrementado en la misma proporcin en que se incrementa el valor de la UPC para el ao 2011, entre los aos 2009 y 2011. Para el clculo del numerador o numeradores del anlisis del gasto se utiliza la frecuencia de los servicios y el valor del gasto de los mismos, correspondientes al total de los afiliados de las EPS que reportaron informacin en las bases de datos de servicios. Cuadro 7. Anlisis del gasto agregada o resumida 2009
Anlisis del gasto NT001 NT021 NT022 NT031 NT032 NT041 NT042 NT051 NT061 NT062 NT071 NT081 NT082 NT083 NT101 NT102 NT110 NT120 NT141 NT191 NT192 NT902 NT903 NT904 NT905 NT906 Actividades p y p Consulta Medicina General Consulta Mdica Especializada Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga General y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros Medios Dx y tratamiento especializado Consultas Rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios 7 INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga Cardiovascular Ciruga del Sistema Nervioso Central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos Articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales actividad p/c gasto p/c 0,473 1,810 0,848 0,322 0,183 0,689 0,021 0,149 0,010 0,006 0,157 2,106 0,450 0,449 0,013 0,324 5,768 0,244 0,177 0,033 0,011 0,003 0,005 0,016 0,001 0,001 7.073 36.547 17.426 4.394 5.476 21.542 3.062 % gasto 1,40% 7,23% 3,45% 0,87% 1,08% 4,26% 0,61% CANTIDAD 8.348.286 31.977.270 14.981.776 5.680.591 3.238.975 12.178.643 364.872 2.630.519 180.632 108.279 2.775.955 37.204.820 7.942.302 7.923.065 224.952 5.717.790 101.878.415 4.315.282 3.122.772 586.663 187.363 55.043 84.628 277.030 10.290 17.126
59.238 11,72% 4.935 3.836 0,98% 0,76%
58.952 11,66% 26.537 29.721 26.904 266 6.460 5,25% 5,88% 5,32% 0,05% 1,28%
96.321 19,06% 26.344 2.631 2.626 1.160 8.168 3.738 16.356 2.282 6.066 5,21% 0,52% 0,52% 0,23% 1,62% 0,74% 3,24% 0,45% 1,20%
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Anlisis del gasto NT907 NT908 NT910 Atencin en Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento del Cncer Quimio o radio Trasplantes
actividad p/c gasto p/c 0,003 0,001 0,000 24.398 1.904 1.121 505.481
% gasto 4,83% 0,38% 0,22%
CANTIDAD 48.797 16.504 1.328
Total Fuente: Base de Datos de Registros Individuales de Servicios, y Clculos del autor
El siguiente paso es determinar la muestra de afiliados que ser sujeto de anlisis, para este propsito se establecieron los siguientes parmetros: Elementos de la muestra Valores Poblacin afiliados equivalentes N = 17.000.000 Error de muestreo Proporcin de xito Proporcin de fracaso Nivel de confianza Valor de Z, en la normal estandarizada Tamao de muestra a = 0.3% p= 50% q= 50% 99.7% Z= 2.967737 n= 241.371
n= (0.5)(0.5)(17.000.000) /( (0.003/2,97)(0.003/2,97)(17.000.000-1)+(0.5)(0.5))=241.371 Considerando como universo a la poblacin afiliada al rgimen contributivo, cerca de 22.000.000 de personas y 17.000.000 de afiliados equivalentes, la muestra seleccionada incluye un total de 250.000 afiliados. Como se puede apreciar en el grfico siguiente, en el que se compara el comportamiento de la distribucin de la variable edad tanto de la base de datos BDUA y como de la muestra de la poblacin afiliada, el ajuste es elevado con respecto al universo de la base de datos. Grfico 3. Distribucin de la poblacin de afiliados al rgimen contributivo por edades simples del universo y de la muestra, ao 2009
Con esta seleccin se procedi a elaborar la anlisis del gasto para las muestras de los dos aos y la anlisis del gasto resumida que ilustra sobre las diferencias en las frecuencias de servicios agrupados y los costos respectivos (ver cuadro 8). En este resultado se destaca el gran crecimiento en el rubro de medicamentos, cuidados intensivos y otros, junto con una reduccin de consultas especializadas y ciruga, como se puede apreciar en el cuadro siguiente: CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 51
Cuadro 8. Anlisis del gasto resumida muestras 2008 2009 Junio

CODIGO AGRUPACIONES 2009 2008
Anlisis del gasto
actividad p/c
gasto p/c
% gasto
costo p/a
actividad p/c
gasto p/c
% gasto
costo p/a
NT001 NT021
Actividades p y p Consulta Medicina General
0,41 1,64
5.717 27.558
1,7% 8,2%
13.835 16.840
0,42 1,65
6.531 33.444
1,4% 7,2%
15.511 20.223
NT022 NT031 NT032 NT041 NT042 NT051 NT061 NT062 NT071 NT081 NT082 NT083 NT101 NT102 NT110 NT120 NT141 NT191 NT192 NT902 NT903 NT904 NT905 NT906 NT907 NT908 NT910
Consulta Mdica Especializada Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga General y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros Medios Dx y tratamiento especializado Consultas Rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios 7 INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga Cardiovascular Ciruga del Sistema Nervioso Central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos Articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento del Cncer Quimio o radio Trasplantes
0,61 0,29 0,16 0,61 0,01 0,15 0,01 0,01 0,12 1,38 0,33 0,46 0,01 0,27 3,58 0,18 0,03 0,01 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
32.599 4.199 3.730 16.833 2.012 35.981 3.865 3.741 51.843 18.898 22.240 20.064 160 5.519 25.392 18.013 1.431 648 642 7.607 3.037 11.533 1.563 2.852 6.596 1.712 1.094 337.079
9,7% 1,2% 1,1% 5,0% 0,6% 10,7% 1,1% 1,1% 15,4% 5,6% 6,6% 6,0% 0,0% 1,6% 7,5% 5,3% 0,4% 0,2% 0,2% 2,3% 0,9% 3,4% 0,5% 0,8% 2,0% 0,5% 0,3%
53.784 14.261 23.630 27.791 134.744 239.453 544.946 663.693 430.903 13.689 68.203 44.058 24.029 20.730 7.095 101.370 41.867 65.963 112.401 3.196.318 762.404 942.852 3.652.210 5.750.570 4.849.934 2.872.328 10.127.264
0,78 0,28 0,18 0,61 0,02 0,13 0,01 0,01 0,15 1,96 0,41 0,42 0,01 0,29 5,27 0,22 0,16 0,03 0,01 0,00 0,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
16.300 3.952 5.261 20.521 2.785 53.287 4.353 3.638 56.009 24.357 27.725 24.060 229 6.154 87.783 25.168 2.464 2.782 799 7.913 2.644 17.289 2.300 4.056 23.163 2.071 390 467.426
3,5% 0,8% 1,1% 4,4% 0,6% 11,4% 0,9% 0,8% 12,0% 5,2% 5,9% 5,1% 0,0% 1,3% 18,8% 5,4% 0,5% 0,6% 0,2% 1,7% 0,6% 3,7% 0,5% 0,9% 5,0% 0,4% 0,1% 100,0%
20.848 13.963 29.775 33.584 142.187 407.706 495.576 638.211 379.667 12.418 66.983 57.736 19.625 21.129 16.660 112.938 15.053 86.164 90.088 2.582.431 610.284 1.085.748 3.733.121 8.047.180 9.339.933 2.121.922 6.957.624
Nota: para 2008 la muestra no incluye el Seguro Social ni la Nueva EPS
En las cifras obtenidas en este ejercicio se aprecia un crecimiento notorio del gasto per-cpita de los grupos mayores de 50 aos entre los aos 2008 y 2009.
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Grfico 4.
A la dinmica del comportamiento del gasto, a partir de las muestras, en funcin de edad y sexo, se le aplica metodologa de ajuste polinmico, para suavizar la curva, como se observa en el siguiente grfico, lo que ajustar las ponderaciones de la UPC que se determinen. Grfico 5.
Se calcularon inicialmente las muestras con los afiliados activos a Diciembre, en 2008 y 2009, pero al analizar dichas muestras se observ que representaban a los afiliados de la base y no a los afiliados equivalentes estimados previamente. Se revers la muestra mes por mes y se observ una pequea tendencia a la disminucin del grupo de afiliados del mes de Diciembre en los meses anteriores, por el ingreso de algunos de los afiliados de la muestra a lo largo del ao. Por tanto se decidi tomar nueva muestra a mitad de ao, Junio, para que equilibrara ingresos y retiros en el periodo.
Cuadro 9. Comportamiento de la muestra de 250.000 afiliados de las muestras de Diciembre y Junio (activos durante los meses del ao)
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Muestra Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agto Sept Oct Nov Dic Suma Afil. Equivalentes ao sobre 250.000 242.918 243.777 244.650 245.654 246.421 247.295 248.114 249.164 250.000 249.976 249.998 250.000 2.967.967 247.330 0,9893
Muestra Junio 244.740 245.663 246.689 247.952 248.917 250.000 250.000 249.998 250.000 249.988 249.818 249.754 2.983.519 248.626 0,9945
Al comparar los resultados de las muestras de Junio 2008 y 2009 rpidamente se observ un resultado menor al esperado en la muestra de Junio de 2009. Se investig la causa y se encontr: La base de 2008 no inclua los servicios de la nueva EPS y la relacin entre afiliados al ISS y el gasto incluido arrojaba un per cpita 20 veces menor del esperado, lo que evidenciaba que la informacin de esta EPS no era confiable y debera ser retirada para cualquier clculo. En 2008 se dio la transicin entre el Seguro Social en liquidacin y la Nueva EPS. Cuadro 10. Base de datos de servicios de 2008
EPS EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS006 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS017 EPS018 EPS023 EPS026 Gastos 145.016.960.590 553.348.404.713 292.365.686.981 292.630.014.641 51.738.259.155 222.282.977.271 104.533.659.685 428.133.258.564 110.092.238.799 1.287.743.965.560 240.073.759.610 25.436.924.218 1.157.900.699.574 445.466.208.796 271.581.761.407 218.224.212.709 27.521.558.457 BDUA 363.963 1.492.464 711.871 731.065 1.464.824 653.237 318.053 1.205.687 306.312 3.214.227 336.637 75.029 2.719.855 1.208.703 692.982 585.722 234.512 Per-cpita 398.439 370.762 410.700 400.279 35.320 340.279 328.668 355.095 359.412 400.639 713.152 339.028 425.722 368.549 391.903 372.573 117.357
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EPS033 EPS034 EPS035 EPS038
22.505.435.760 7.540.796.252 10.018.413.753 76.543.737 5.914.231.740.232
75.139 59.785 73.592 723 16.524.381
299.517 126.133 136.134 105.899 323.598
Por supuesto, la necesidad de retirar esta EPS para el clculo de la Anlisis del gasto de 2008, abre la posibilidad de un problema de comparacin entre el per cpita resultante en los distintos ejercicios realizados con cambios de denominador y muestras, pues es conocida la concentracin de poblacin de mayor edad y riesgo en esta EPS, que aporta al promedio un per cpita mayor. Sin embargo, esta observacin es superable si se realiza posteriormente un ejercicio de retirar igualmente la Nueva EPS de la base de datos de 2009, para hacer comparables las frecuencias y gastos de cada captulo de servicios. Se aclara que para efectos del clculo de la prima pura de 2009 no se retira la EPS mencionada y se aprecian las diferencias. Los resultados se presentan en el cuadro 11:
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Cuadro 11. Anlisis del gasto sobre muestras Junio 2008 y 2009 sin EPS 006 y 037
Cdigos agrupados NT001 NT021 NT022 NT031 NT032 NT041 NT042 NT051 NT061 NT062 NT071 NT081 NT082 NT083 NT101 NT102 NT110 NT120 NT141 NT191 NT192 NT902 NT903 NT904 NT905 NT906 NT907 NT908 NT910 Actividades p y p Consulta Medicina General Consulta Mdica Especializada Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga General y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros Medios Dx y tratamiento especializado Consultas Rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios 7 INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga Cardiovascular Ciruga del Sistema Nervioso Central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos Articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento del Cncer Quimio o radio Trasplantes 2008 actividad p/c 0,413 1,636 0,606 0,294 0,158 0,606 0,015 0,150 0,007 0,006 0,120 1,380 0,326 0,455 0,007 0,266 3,579 0,178 0,034 0,010 0,006 0,002 0,004 0,012 0,000 0,000 0,001 0,001 0,000 gasto p/c 5.717 27.558 32.599 4.199 3.730 16.833 2.012 35.981 3.865 3.741 51.843 18.898 22.240 20.064 160 5.519 25.392 18.013 1.431 648 642 7.607 3.037 11.533 1.563 2.852 6.596 1.712 1.094 337.079 % gasto 1,70% 8,18% 9,67% 1,25% 1,11% 4,99% 0,60% 10,67% 1,15% 1,11% 15,38% 5,61% 6,60% 5,95% 0,05% 1,64% 7,53% 5,34% 0,42% 0,19% 0,19% 2,26% 0,90% 3,42% 0,46% 0,85% 1,96% 0,51% 0,32% costo p/a 13.835 16.840 53.784 14.261 23.630 27.791 134.744 239.453 544.946 663.693 430.903 13.689 68.203 44.058 24.029 20.730 7.095 101.370 41.867 65.963 112.401 3.196.318 762.404 942.852 3.652.210 5.750.570 4.849.934 2.872.328 10.127.264 actividad p/c 0,464 1,657 0,829 0,274 0,177 0,603 0,016 0,129 0,010 0,006 0,142 1,766 0,401 0,392 0,014 0,306 5,263 0,209 0,188 0,032 0,008 0,003 0,005 0,011 0,001 0,000 0,001 0,001 0,000 gasto p/c 7.003 35.327 17.391 3.606 5.636 18.138 2.424 33.622 5.141 4.030 52.440 22.134 26.306 21.516 297 6.338 89.712 23.041 2.511 2.885 774 7.429 3.306 8.722 2.258 3.686 10.212 1.661 844 418.391 2009 % gasto 1,67% 8,44% 4,16% 0,86% 1,35% 4,34% 0,58% 8,04% 1,23% 0,96% 12,53% 5,29% 6,29% 5,14% 0,07% 1,51% 21,44% 5,51% 0,60% 0,69% 0,19% 1,78% 0,79% 2,08% 0,54% 0,88% 2,44% 0,40% 0,20% 24% costo p/a 15.095 21.323 20.972 13.145 31.862 30.067 147.447 260.757 498.206 645.484 368.055 12.534 65.672 54.818 21.983 20.700 17.044 110.230 13.338 89.386 96.851 2.809.854 704.553 824.695 4.150.824 7.615.682 6.844.320 2.015.666 21.092.190
Nota: Se destaca el tem de medicamentos que muestra mayor variacin en el peso relativo, sobre el total del gasto, entre los dos aos
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Cuadro 12. Comparacin de muestras

Per cpita bases de datos y muestras 2008 2009 BDUA EPS con servicios
BDUA
compensados
muestra Diciembre afiliados
muestra Junio afiliados
2008 2.009 relacin
384.851 503.221 1,31
384.851 505.481 1,31
404.534 481.092 1,19
332.901 448.235 1,35
337.079 467.426 1,38
Nota: para 2008 la muestra no incluye el Seguro Social ni la Nueva EPS
Per cpita bases de datos y muestras 2008 2009 (ajustado equivalentes) BDUA con servicios muestra Junio afiliados
BDUA
compensados
muestra Diciembre afiliados
2008 2.009 relacin
384.851 503.221 1,31
384.851 505.481 1,31
404.534 481.092 1,19
336.264 453.073 1,35
340.484 470.009 1,38
Per cpita bases de datos y muestras 2008 2009 sin Seguro social o Nueva EPS BDUA BDUA con servicios muestra Diciembre afiliados 332.901 408.939 1,23 muestra Junio afiliados 337.079 418.391 1,24
2008 2.009 relacin
384.851 503.221 1,31
384.851 441.419 1,15
Como se puede observar, el crecimiento en el gasto de 2008 a 2009 se encuentra oscila entre el 35 y el 38%, pero si se igualan las bases sin la Nueva EPS y el seguro social el crecimiento del gasto entre los dos periodos oscila entre el 23 y el 24%, siendo el resto del porcentaje el mayor costo de la Nueva EPS en la muestra del 2009. Se determina con base en lo sealado que el per-cpita ajustado de la muestra a Junio del 2009 permite la mejor estimacin del per cpita de gasto o prima pura. Ajuste afiliados equivalentes Tal como se seal previamente la muestra de 250.000 afiliados revisados mes a mes durante todo el ao equivala a 248.626 afiliados equivalentes, es decir un 99,45%, por lo que se requiere un ajuste para llevar al 100% de 250.000 afiliados equivalentes de 2.524 pesos por afiliado. La Prima pura con este ajuste asciende a 472.533
Ajuste menores de un ao en la muestra Como se observa que la muestra tomada a mitad de ao registra un nmero de menores de un ao sensiblemente menor al que se debe observar en el ao completo, en razn de las fechas de nacimiento y el retardo en los registros, se efecta un ajuste para equiparar en nmero este grupo de mayor costo al del grupo de 1 a 2 aos. 2.334.114.665 pesos de gasto en ese grupo de edad o 9.256 pesos per cpita para 250.000 afiliados, adicionados en 2.178 menores de un ao. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 57
La Prima pura con este ajuste asciende a 481.789 Ajuste por dficit de informacin en la base de datos Segn las declaraciones de gasto presentadas por los representantes legales de las EPS incluidas en el anlisis del 2009, la cobertura de la base de datos alcanza el 96.2%. El 3,8% restante corresponde al gasto declarado no soportado en la base de datos. Cuadro 13. Declaraciones de Gasto Total y Cobertura en la base de datos, segn EPS
Concepto Gasto total Gasto en la base de datos Diferencia Valor 9.372.848.960.002 9.021.342.875.070 451.506.084.932 Proporcin 100,0% 96,2% 3,8%
La consultora considera que aceptar la totalidad del gasto declarado por las EPS, aun sin soportes, supondra innecesario cualquier anlisis de la prima pura, y bastara dividir el gasto declarado por las EPS por el nmero de afiliados equivalentes. Si bien la ausencia de soportes en servicios de los gastos de capitacin, son en parte responsabilidad de las IPS contratadas, por lo que regularmente han sido los menos soportados, cabe tambin responsabilidad por la ausencia de soportes en este y otros rubros a las EPS. Por otra parte, la tarifa de capitacin o los gastos que corresponden a entidades propias o relacionadas con el negocio de la EPS no necesariamente se ajustan al valor del mercado, por lo cual se requiere prudencia al aceptar como necesario el 100% del gasto reportado. Aplicado este porcentaje (3,8%) sobre la prima pura de la muestra de Junio de 2009 recomendada, se obtiene el siguiente resultado: La Prima pura con este ajuste quedara en 500.820
Consideraciones sobre IBNR Luego de los diversos anlisis en torno al clculo de la prima pura se concluye que debera cambiarse el nombre de esta expresin, la cual es usada en la industria de seguros para identificar aquellas situaciones en que existen siniestros que ya han ocurrido pero an no han sido notificados a la aseguradora (IBNR) o en que la reserva que se tiene constituida para atender siniestros ya declarados es insuficiente (IBNER). Estas situaciones no se viven en una EPS pues una vez que la EPS presta el servicio este no puede catalogarse como IBNR pues para prestarse debi ser conocido por parte de la EPS y la segunda de las situaciones (IBNER) no se presenta pues a diferencia de los seguros en donde la ocurrencia de un siniestro tiene un momento determinado y una cuanta que se puede especificar y limitar en el caso de la prestacin de servicios de salud la persona puede hacer uso de los mltiples servicios en cualquier momento y es desconocido el costo que puede tener para una EPS la atencin de un afiliado en particular. Bajo estas consideraciones la nica situacin que puede afectar las cifras que se manejan para estimar el clculo de la UPC corresponde a rezagos en la operacin administrativa de la EPS que provocan que algunas atenciones sean reportadas con varios meses de retraso. La tcnica habitualmente utilizada para la estimacin de los IBNR en la industria de seguros la cual se basa en los tringulos de desarrollo podra ser utilizada para estimar cual es el desfase que se presenta y usar la estimacin que salga resultante para corregir las cifras conocidas. Para esto CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 58
se requiere conocer cul es la fecha en que cada atencin es prestada y cul es la fecha en que esta misma atencin es reportada o cargada en los sistemas de las EPS. Esta ltima informacin es la que no se conoce por lo cual con la informacin que se posee en la actualidad no es factible adelantar esta estimacin. Adicionalmente se requiere que en la informacin suministrada para cada ao, supongamos por ejemplo para el ao 2009, registre los "pagos" rezagados, siguiendo con el ejemplo, atenciones que tuvieron lugar antes del 1 de enero de 2009 pero que solo fueron reportadas durante el 2009. Esto con el fin de estimar cual puede ser el mencionado "rezago" y poder utilizar el porcentaje resultante para "corregir" las cifras conocidas. Las bases de datos recibidas corresponden en su mayora a informacin de servicios de 2009 con fecha de corte a Marzo 31 de 2009, exceptuando la Nueva EPS que entreg informacin actualizada al mes de Septiembre. Lo anterior hace suponer que rezagos del orden del 2% se deberan tener en cuenta para el clculo de la prima pura, segn estimaciones del rezago correspondientes a aos previos. El estudio realizado por la Universidad Nacional el ao anterior estimaba un rezago del 2% en los servicios soportados al corte de Marzo, pero estimaba igualmente un rezago del 2% en el denominador de compensados a corte de Marzo, que posteriormente se confirm con los anlisis de la Direccin General de la Gestin de la Demanda, por lo que se anulaban mutuamente para el clculo de la prima pura. Como la BDUA no trae consigo el rezago de la base de compensados, sera necesaria la correccin del numerador con la estimacin del rezago. Sin embargo, conocidos los anlisis de los aos previos que indicaban un rezago a la informacin suministrada en las EPS del 1,6% al corte de Marzo, segn presentaciones de ACEMI a la CRES para el clculo de la UPC de 201054, y que las previsiones reportadas por los representantes legales en las declaraciones de gasto ascienden al 1,2% en el conjunto de las EPS, previsiones que precisamente estn dadas para los servicios autorizados y no facturados o los servicios an no reportados, pero que no contemplan los siniestros no avisados, para los cuales debe constituirse tambin provisin equivalente al 0,4% restante, equivalente a 1.918 pesos por afiliado equivalente. La Prima pura con este ajuste asciende a un total de $502.831 Anlisis del incremento anual del 24% Una cifra de crecimiento tan importante como la que se refleja entre 2008 y 2009 llama la atencin para indagar sobre los elementos que la propician (ver anexo 4). El anlisis realizado sobre este particular muestra que buena parte del aumento obedece al comportamiento del rubro de medicamentos: del 100% del incremento del gasto, el 79,1% lo explica este rubro, que en valores absolutos involucra un crecimiento de $64.320 per-cpita, que equivale al 15.7% del total del gasto per cpita. Acto seguido se analiza la estructura del gasto en medicamentos por EPS y por tipo de medicamento para observar en qu radica ese elevado crecimiento. Al analizar el gasto en medicamentos se obtiene el siguiente resultado Grfico 6. Anlisis del gasto total 2009. Gasto per-cpita medicamentos, por EPS
54
Al igual que el restante 99% de la informacin procesada, esta informacin procede de las EPS y no existe ninguna otra fuente para obtener la informacin. Ver. Presentacin en power point. Recomendaciones suficiencia de la UPC, diciembre de 2009.
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250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS017 EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035 EPS 037 EPS 039
Frente a este aparente comportamiento atpico se revisa nuevamente la base de datos en todos los tems relacionados con medicamentos. Se encuentra que en 2009 un cdigo denominado MEDIAMBU, que agrupaba en los aos anteriores facturaciones no detalladas de medicamentos ambulatorios, presenta un gran crecimiento en las EPS sealadas, al tiempo que las mismas muestran decrecimiento en otros tems de servicios ambulatorios, por lo que se supone que estas precisamente estas EPS incluyeron capitaciones en MEDIAMBU, posiblemente no slo de medicamentos, razn por lo cual se considera separar el tem en la Anlisis del gasto. An con la separacin de este ITEM, el incremento del gasto en medicamentos sigue siendo considerable, pero tambin el rubro MEDIAMBU pesa en el incremento total del anlisis del gasto entre 2008 y 2009, por lo que se revisa el peso especfico de cada uno de los rubros. Cuadro 14. Principales componentes del incremento del gasto 2008 2009.
valor Total medicamentos MEDIAMBU insumos med gral laboratorio radiolog 81.312 37.257 27.063 5.028 7.769 3.237 4.066 % sobre gasto total % del incremento anual 24,12% 8,90% 6,47% 1,20% 1,86% 0,77% 0,97% 100% 45,8% 33,3% 6,2% 9,6% 4,0% 5,0%
UCI 3.616 0,86% 4,4% Nota: los incrementos suman ms de 100, pues algunos rubros decrecen
Dado que es consistente la participacin de las mismas EPS en el gasto, tanto por el rubro de medicamentos ambulatorios, como por el de MEDIAMBU donde se integra capitacin que tambin puede incluir medicamentos, se procede a un anlisis ms detallado del gasto por este concepto. En consecuencia se compara el precio promedio registrado en la base de datos para los 25 medicamentos ms utilizados o de mayor volumen de despachos por afiliado en la EPS 013, la de CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 60
mayor tamao entre las sealadas y se comparan con el promedio registrado en las bases de datos de servicios para los mismos medicamentos en todo el conjunto de EPS. El resultado son unos precios, para los 25 medicamentos, muy superiores al promedio reportado por el conjunto de las EPS, an incluyendo en este promedio las tres EPS con reporte de gasto ms elevado. En consecuencia, la consultora considera que tan alta divergencia del gasto per cpita en medicamentos ilustra un incremento respecto a la vigencia anterior que no tiene antecedentes en perodos tan cortos. An si el mtodo de registro hubiera trasladado medicamentos hospitalarios a este rubro, el gasto per cpita queda fuera de proporcin para el Plan de Beneficios. Si se aplican medidas de tendencia central al gasto en medicamentos, se encuentra que un dato mximo esperado de gasto promedio de una EPS con millones de despachos farmacuticos no debera ser superior a la mediana de las dems EPS ms una desviacin estndar, es decir 40.722 pesos con una mediana de 20.505. An considerando las EPS con gran desviacin, la mediana permanece en 25.160 pesos y la mediana ms una desviacin en 61.946, lmite de gasto en el rubro que debera ser considerado para el clculo de la UPC. Cuadro 15. Medidas de tendencia central en el gasto per cpita en medicamentos
Promedio Mediana Desv. Estandar Prom + Desv. Mediana + Desv. Todas las EPS 38.192 25.160 36.337 74.529 61.946 Las dems EPS 23.469 20.505 20.217 43.686 40.722
Si el lmite aceptable del gasto en medicamentos fuera 62.000 per cpita, el exceso de gasto en medicamentos sobre este valor, incluido en la anlisis del gasto 2009, representara $267.493.169.037, es decir 15.143 pesos per cpita. Por tanto, se ajusta el anlisis del gasto de 2009 en dicho valor, de 505.481 pesos a 474.707 pesos. El gasto promedio en medicamentos se ajusta de 96.321 a 65.547 pesos. En este punto cabe dejar constancia de la problemtica que significa el reducir la informacin detallada de servicios y costos, para incrementar gastos agrupados, sin informacin de frecuencias y costos certera, como en el caso de MEDIAMBU sealado, para efectos de construir la Anlisis del gasto. Igualmente los cambios dificultan las comparaciones anuales y no se justifican en las entidades con gran integracin vertical o corporativa, que previamente presentaban la informacin detallada, como tampoco parecen justificarse mayores gastos en medicamentos cuando tambin las compras estn integradas. En suma, las dificultades alrededor de la informacin se traducen en obstculos para una adecuada regulacin y por tanto se recomienda crear incentivos sobre la cobertura de la informacin desagregada y, por el contrario, desincentivos severos a la entrega de informacin agrupada y poco clara sobre frecuencias y costos de los distintos servicios. 2.1.2. Resultados del anlisis de otros componentes Las entidades que fueron consideradas en el estudio son las que presentaron registros financieros ante la superintendencia de salud y hacen parte de la seleccin realizada para el clculo de la prima pura. A continuacin se presentan las entidades:
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Cuadro 16.
ENTIDADES ASEGURADORAS EN EL ANALISIS FINANCIERO
EPS001 EPS003 EPS012 EPS008 EPS016 EPS023 EPS009 EPS010 EPS017 EPS039 EPS014 EPS034 EPS037 EPS035 EPS015 EPS002 EPS013 EPS033 EPS005 EPS018 EPS026 ALIANSALUD EPS S.A. CAFESALUD EPS S.A. COMFENALCO VALLE E.P.S. COMPENSAR E.P.S. COOMEVA E.P.S. S.A. CRUZ BLANCA EPS S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA de la Caja de Compensacin Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA EPS | SURA. FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO E.P.S. GOLDEN GROUP S.A. EPS HUMAN HEART S.A. EPS SALUD COLOMBIA NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. RED SALUD ATENCIN HUMANA E.P.S. S.A. SALUD COLPATRIA E.P.S. SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SALUDCOOP E.P.S. SALUDVIDA E.P.S. S.A. SANITAS S.A. E.P.S. SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. - S.O.S. EPS SOLIDARIA DE SALUD SOLSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO SOLSALUD SA
La estimacin del aporte de los otros componentes de la UPC se realiza con los datos reportados por las EPS para el ao 2009, que es el ltimo informe del que se dispone en el pas. Otro elemento importante del estudio es que los clculos se realizan con valores per-cpita, es decir cada tem se divide por la poblacin afiliada en cada una de las entidades aseguradoras. Por ltimo este dato per-cpita se pondera por la participacin que tiene la entidad en el total de afiliados. Los valores resultantes de la aplicacin de dicho procedimiento constituyen los datos que se utilizan en la identidad arriba sealada. La estimacin de los valores de los tems considerados se realiz tomando los afiliados reportados en la BDUA a diciembre de 2009. Una
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vez clasificados los registros segn el agrupamiento propuesto se procedi a dividir por el nmero de afiliados en cada entidad y los resultados son los siguientes:
Cuadro 17. Resultado de otros gastos y otros ingresos operacionales

EPS EPS001 EPS003 EPS012 EPS008 EPS016 EPS023 EPS009 EPS010 EPS017 EPS039 EPS014 EPS037 EPS035 EPS015 EPS002 EPS013 EPS033 EPS005 EPS018 EPS026 EPS034 Otros ingresos operacionales 4,842 9,415 1,582 6,689 25,867 3,694 2,162 13,304 4,722 0,004 2,222 46,094 0,088 2,147 8,079 23,460 0,060 31,294 4,183 0,000 0,000 Ingresos no operacionales 0,134 0,159 0,004 0,331 0,555 0,060 0,062 1,280 0,077 0,001 0,308 0,467 0,017 0,177 0,889 1,418 0,003 1,282 0,150 -0,042 0,008 Gastos no operacionales 0,010 0,716 0,000 0,102 0,477 0,522 0,023 0,085 0,030 0,001 0,128 0,422 0,003 0,018 0,060 3,191 0,039 0,693 0,045 0,067 0,005 Otros costos operacionales 1,343 0,249 0,000 0,000 0,000 0,165 0,125 0,213 0,014 0,000 0,000 4,796 0,034 1,728 7,234 0,884 0,000 0,989 0,145 0,242 0,000 Alto costo 0,011 0,000 1,105 4,536 9,714 0,000 1,067 6,412 0,380 0,000 2,018 -18,244 0,077 0,168 0,055 0,000 0,000 1,828 0,344 3,030 0,018
Para el componente de administracin se calcul el porcentaje promedio de gastos de administracin y ventas que reportaban las entidades y su valor en trminos de la contribucin a la UPC se defini con respecto a los costos totales, es decir, administracin, ventas y total operacionales y no operacionales. Los resultados se muestran en el cuadro siguiente: Cuadro 18. Resultados de administracin y ventas
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EPS EPS001 EPS003 EPS012 EPS008 EPS016 EPS023 EPS009 EPS010 EPS017 EPS039 EPS014 EPS037 EPS035 EPS015 EPS002 EPS013 EPS033 EPS005 EPS018 EPS026 EPS034
Gastos de Administracin 1,084 2,060 0,418 2,790 8,695 1,115 0,681 3,928 2,465 0,058 0,877 12,749 0,106 0,946 1,584 7,132 0,038 4,946 1,468 0,254 0,050
Gastos de Ventas 0,066 0,744 0,100 0,000 1,017 0,323 0,135 1,062 0,428 0,007 0,247 1,368 0,020 0,001 1,133 2,367 0,067 0,000 0,373 0,187 0,008
Porcentaje de Total gasto y participacin Total ingresos costo Admon y per-cpita percapita ventas 0,071 16,136 15,538 0,085 33,083 33,347 0,072 7,173 7,164 0,126 22,110 25,872 0,102 95,089 97,065 0,090 15,905 16,027 0,080 10,231 10,129 0,105 47,351 47,270 0,105 27,645 25,143 0,621 0,105 0,049 0,125 8,962 8,939 0,073 192,642 166,156 0,003 43,420 0,714 0,232 4,085 6,202 0,552 4,925 36,749 0,709 13,404 106,709 0,008 12,774 0,710 0,022 226,695 86,200 0,532 3,462 18,435 0,021 20,785 3,638 0,010 5,535 1,532
Como se puede apreciar en el cuadro anterior existe una gran variabilidad en los datos que registran las EPS, lo que muestra una distribucin diferente a la normal. En los histogramas que se presentan a continuacin se puede apreciar la caracterstica sealada. Grfico 7. Histogramas de los rubros considerados
Histogram 6 5
frequency
4 3 2 1 0 -0,02 0,08 0,18 0,28 Ingresos_Operacionales 0,38
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Histogram 8
6
frequency
0 -0,01 0 0,01 0,02 Ingresos_No_Operacionales 0,03 0,04
Histogram 18 15
frequency
12 9 6 3 0 0 0,2 0,4 Gastos_Administracion 0,6 0,8
Histogram 18 15
frequency
12 9 6 3 0 -0,02 0,02 0,06 0,1 0,14 Gastos_Ventas 0,18 0,22
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Histogram 12 10
frequency
8 6 4 2 0 -2 8 18 28 Gastos_No_Operacionales 38 (X 0,001)
Histogram 18 15
frequency
12 9 6 3 0 -0,02 0,08 0,18 0,28 Otros_Costos_No_Operacionales 0,38
Tal caracterstica de las series implica que, en ningn caso podran utilizarse los datos agregados para hacer los clculos de promedio, es decir, no se podra tomar la totalidad de los gastos (o ingresos de las EPS) para dividirlos por el total de los afiliados equivalentes ao. La razn fundamental es que la variabilidad de los datos conduce a que el promedio quede sesgado por el peso de la mayor varianza. Esta razn induce a que los datos deban considerarse no slo en trminos per-cpita por cada una de las entidades, sino que tambin debe tomarse en cuenta la magnitud que tiene la entidad en el mercado. En estos casos resulta ms apropiado utilizar la mediana como medida de tendencia central, pues para un conjunto de valores ordenados en forma creciente o decreciente, genera un valor que deja igual nmero de valores antes y despus de l. Sin embargo, las diferencias en la serie podran dar como resultado una mediana pequea, dado que los datos parecen sesgados. As, concentrar la serie de datos dara un mejor ajuste de la mediana, por ello el clculo del promedio se har con el promedio de los datos que resulten de una seleccin a travs de la mediana y una desviacin estndar. Con este procedimiento los resultados son los siguientes:
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CONCEPTOS Otros ingresos operacionales Ingresos no operacionales Gastos de Administracin Gastos de Ventas Gastos no operacionales Otros costos operacionales Porcentaje de participacin Admon y ventas Total gasto y costo percapita Total ingresos per-cpita Alto costo
Mediana 4,183 0,150 1,115 0,187 0,060 0,145 0,090 15,905 16,027 0,168
Desviacin 12,400 0,467 3,320 0,616 0,700 1,822 0,220 60,937 44,003 5,003
Media + desv Media - desv 16,584 0,617 4,435 0,804 0,760 1,967 0,310 76,842 60,029 5,171 -8,217 -0,316 -2,206 -0,429 -0,640 -1,677 -0,129 -45,032 -27,976 -4,836
Promedio 3,717 0,145
0,172 0,323 0,104 16,505 15,144 0,813
Retomando la identidad base del anlisis:

UPC Prima pura + (otros costos operacionales otros ingresos operacionales) + (Gastos no operacionales ingresos no operacionales) + (Alto costo Recobros alto costo) + Administracin + ventas + utilidades
Los resultados son:

(Gastos - ingresos) Operacionales (Gastos - ingresos) No Operacionales Administracin y ventas Alto Costo Utilidades 1,5% de ingreso Utilidades 3% de ingreso Resultado para agregar a prima pura Utilidades 1,5% de ingreso Utilidades 3% de ingreso -0,618 -0,391 -3,395 0,027 1,709 0,813 0,227 0,454
Como se haba mencionado para el tema de la utilidad se construyen dos escenarios: 1,5% y 3% de los ingresos. El resultado final de los otros componentes de la UPC implica que al resultado de la prima pura se debe restar $618 pesos en el primer escenario y $391 en el segundo.
2.2.
Rgimen subsidiado
A continuacin se describen los principales resultados obtenidos en el estudio adelantado para calcular la prima pura y la anlisis del gasto del rgimen subsidiado. 2.2.1. Estimacin de la prima pura El primer paso para estimar la prima pura es determinar los afiliados a considerar. En la Base de Datos nica de Afiliados-BDUA, existen registradas 18.841.618 personas, al final del ao 2009. La EPS que tiene un mayor nmero de personas afiliadas es CAPRECOM con 2.104.706, lo que equivale al 11.17% del total de los afiliados. La segunda EPS, segn el nmero de afiliados es la SOLSALUD, con 1.213.742 personas, un 6.44% del total. Cuadro 19. Distribucin de la poblacin de afiliados al rgimen subsidiado segn sexo por EPS, ao 2009.
CODIGO EPS FEMENINO MASCULINO TOTAL %
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CODIGO EPS FEMENINO MASCULINO CCF001 CCF002 CCF007 CCF009 CCF015 CCF018 CCF023 CCF024 CCF027 CCF028 CCF029 CCF031 CCF032 CCF033 CCF035 CCF037 CCF040 CCF045 CCF049 CCF053 CCF054 CCF055 CCF101 CCF102 CCF103 CCF37 EPIO06 EPS002 EPS003 EPS009 EPS014 EPS018 EPS020 EPS022 EPS025 EPS026 EPS028 EPS030 EPS031 EPS033 42993 214.822 73.478 38.854 118.725 70.813 37.834 157.533 41.510 40.478 154 22.170 19.627 29.519 45.395 52.074 196 82.022 59.009 57.427 5.804 173.213 93.245 17.127 23.189 7 878 188.337 380.959 320.091 222.879 3 1.085.352 173.523 69.397 621.558 187.008 185.500 185.280 437.341 38854 186.455 65.448 34.653 114.570 68.123 33.272 149.619 38.383 34.905 143 19.800 16.591 28.065 40.454 48.918 180 74.418 54.154 54.189 4.795 164.832 90.073 15.627 22.202 8 850 180.120 356.646 271.148 207.631 1 1.019.354 170.221 60.984 592.184 162.065 172.615 170.618 406.773
TOTAL 81847 401.277 138.926 73.507 233.295 138.936 71.106 307.152 79.893 75.383 297 41.970 36.218 57.584 85.849 100.992 376 156.440 113.163 111.616 10.599 338.045 183.318 32.754 45.391 15 1.728 368.457 737.605 591.239 430.510 4 2.104.706 343.744 130.381 1.213.742 349.073 358.115 355.898 844.114
% 0,43% 2,13% 0,74% 0,39% 1,24% 0,74% 0,38% 1,63% 0,42% 0,40% 0,00% 0,22% 0,19% 0,31% 0,46% 0,54% 0,00% 0,83% 0,60% 0,59% 0,06% 1,79% 0,97% 0,17% 0,24% 0,00% 0,01% 1,96% 3,91% 3,14% 2,28% 0,00% 11,17% 1,82% 0,69% 6,44% 1,85% 1,90% 1,89% 4,48%
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CODIGO EPS FEMENINO MASCULINO EPSI01 EPSI02 EPSI03 EPSI04 EPSI05 EPSI06 ESS002 ESS024 ESS062 ESS068 ESS076 ESS091 ESS115 ESS118 ESS133 ESS164 ESS177 ESS182 ESS184 ESS207 ESS208 ESSI06 UT-001 UT-002 UT-003 UT-004 Total general 68.563 58.713 75.333 44.131 106.538 17.468 489.994 557.966 571.782 1 234.200 292.260 1.942 554.239 587.013 7.184 9.061 39.713 14.837 422.575 484 39 18.905 22.784 5.558 1 9.776.608 65.207 59.667 72.946 37.927 100.823 16.706 451.929 511.198 534.768 222.397 271.571 1.979 489.942 555.527 6.869 8.876 33.832 14.049 394.940 464 48 17.763 20.632 5.007 2 9.065.010
TOTAL 133.770 118.380 148.279 82.058 207.361 34.174 941.923 1.069.164 1.106.550 1 456.597 563.831 3.921 1.044.181 1.142.540 14.053 17.937 73.545 28.886 817.515 948 87 36.668 43.416 10.565 3
% 0,71% 0,63% 0,79% 0,44% 1,10% 0,18% 5,00% 5,67% 5,87% 0,00% 2,42% 2,99% 0,02% 5,54% 6,06% 0,07% 0,10% 0,39% 0,15% 4,34% 0,01% 0,00% 0,19% 0,23% 0,06% 0,00%
18.841.618 100,00%
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, BDUA, y clculos del autor.
Estudio longitudinal del gasto de las atenciones de salud de una cohorte de afiliados De la misma forma, que en el rgimen contributivo, se seleccion una cohorte de usuarios, afiliada en los tres aos del estudio al rgimen subsidiado plenos, en todas las EPS, a quien se le identificaron todos los registros individuales de servicios de salud que recibi en cada uno de los aos del estudio, conformando de esta manera una nueva tabla de la base de datos. Esta alternativa fue desechada por que se presentaron dificultades para la conformacin de la cohorte en los primeros aos de vida de los usuarios, por varias razones, una de ellas el cambio de identificacin del afiliado que dificult la ubicacin de un mismo afiliado durante los tres aos de estudio. Los afiliados deban estar registrados en los tres aos, hecho que descartaba el ingreso a la cohorte de personas que nacan en el segundo y tercer ao, o de los afiliados que fallecan en el primero o segundo ao. Uso de la informacin de los registros individuales de prestacin de servicios de una muestra de 250.000 afiliados activos en la BDUA en diciembre de cada ao de estudio. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 69
Con el propsito de subsanar deficiencias de los datos tanto en prestaciones de servicios, base del gasto en salud, as como en la poblacin de afiliados equivalentes, se opt por analizar las atenciones de salud recibidas por una muestra de 250.000 afiliados en cada uno de los aos de estudio. Muestra suficiente para estimar valores de baja frecuencia con un error de muestreo alrededor del 0,3%. A continuacin se cita los elementos de la frmula utilizada para el clculo del tamao de la muestra, con el clculo de la muestra de 241.371 afiliados, por aproximacin se tomaron 250.000. n= p*q*N/((a/z)2 * (N-1)+(p*q)) Cuadro 18. Elementos considerados en la definicin del tamao de muestra de afiliados al rgimen subsidiado. Elementos de la muestra Valores Poblacin afiliados equivalentes N = 18.841.618 Error de muestreo a = 0.3% Proporcin de xito p= 50% Proporcin de fracaso q= 50% Nivel de confianza 99.7% Valor de Z, en la normal estandarizada Z= 2.967737 Tamao de muestra n= 241.5165 n= (0.5)(0.5)(17.000.000) /( (0.003/2,97)(0.003/2,97)(17.000.000-1)+(0.5)(0.5))=241.516 Para la seleccin de la muestra de 250.000 se tuvieron en cuenta solo las EPS que tienen registros individuales de servicios con el respectivo valor del gasto en la base de datos de servicios de salud en cada uno de los aos del estudio. Los valores de las primas puras, obtenidas para los aos del estudio, son inferiores a los $83.000 en cada uno de los aos, valor que representa aproximadamente la tercera parte de la UPC normada para cada uno de los aos. Cuadro 20. Prima pura obtenido en muestras de 250.000 afiliados en los aos 2007, 2008 y 2009 (pesos corrientes)
FRECUENCIA DE USO 2,30 1,95 GASTO PERCAPITA 76.727,20 82.973,74
AO 2.007 2.008
COPAGO PERCAPITA 115,57 256,99 68,14
2.009 2,46 82.319,88 Fuente: Base de datos de servicios y BDUA.
Utilizar esta estrategia metodolgica requiere hacer un ajuste del 70% del valor del resultado obtenido. Esto puede generar un error muy alto debido a que en la base de datos est soportado en registros solo el 15.9% de los valores declarados por las EPS. Esta estrategia metodolgica se prob en una nueva muestra de 250.000 afiliados, correspondiente a las EPS con mejor cobertura de la frecuencia y el gasto para el ao 2009: CCF001, CCF002, CCF028, CCF101, EPS009, EPS031, EPSI02, ESPSI05 y ESS207, obteniendo un resultado similar para el ao 2009, en la simulacin hecha con todas las EPS que tenan registros de prestacin de servicios.
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La anlisis del gasto resultante de este ejercicio se presenta a continuacin. Entre los resultados obtenidos en este ensayo, es de destacar el bajo valor de la prima pura, tan solo de $107.907 para el ao 2009, y una frecuencia de uso de 3.43 atenciones ao. Resultado igualmente afectado por la baja proporcin del gasto soportado efectivamente en las base de datos de registros de prestacin de servicios. Cuadro 20. Anlisis del gasto de una muestra de 250.000 afiliados al rgimen subsidiado, 2009.
NOMBRE DE LA AGRUPACION Actividades p y p Consulta Medicina General Consulta Mdica Especializada Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga General y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros Medios Dx y tratamiento especializado Consultas Rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga Cardiovascular Ciruga del Sistema Nervioso Central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos Articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento del Cncer Quimio o radio Trasplantes TOTAL FRECUENCIA DE USO 0,395900 0,394820 0,042312 0,038968 0,073204 0,108292 0,003084 0,027752 0,002748 0,001800 0,028032 0,546264 0,049748 0,074028 0,002204 0,042792 1,378556 0,187524 0,020912 0,004132 0,002528 0,000496 0,003156 0,005284 0,000052 0,000192 0,000780 0,000124 0,000012 3,435696 GASTO PERCPITA 6.859 10.007 1.724 624 1.883 4.473 548 4.566 1.279 1.262 6.351 8.506 2.539 3.996 70 989 32.155 6.540 3.304 96 402 407 507 6.153 120 563 1.808 179 7 107.917 3.386 0 3 COPAGO PERCPITA 0 9 4 3 4 2 2 7 0 0 29 1 2 2 2 3 3.312 1
Fuente: Base de datos de servicios y BDUA.
Por los resultados obtenidos en esta estrategia metodolgica se decidi explorar otra opcin adicional a las expuestas.
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Identificacin de la mejor informacin de poblacin de afiliados y gasto en salud disponible en el rgimen subsidiado para el clculo de la prima pura. La informacin del gasto en servicios de salud se obtuvo de las bases de datos entregadas por las EPS a la CRES correspondientes a las vigencias de 2007, 2008 y de 2009. La informacin de la poblacin afiliada al rgimen contributivo, modalidad de plenos, se tom de la BDUA del SGSSS, para los mismos aos. Para realizar el estudio en los aos 2007 y 2009 se tomaron las mismas EPS consideradas en los estudios de suficiencia de los respectivos aos por el Ministerio de la Proteccin Social. Para el ao 2009, se obtuvo la cobertura del gasto reportado en las declaraciones de los representantes legales de las EPS a travs del gasto soportado mediante registros individuales de atencin, e igualmente se examin la cobertura del gasto reportado bajo la forma de pago por CAPITACION en los registros individuales. En el cuadro siguiente, donde se relaciona el valor del gasto declarado por las EPS, se observa en las lneas sombreadas de amarillo, grandes inconsistencias en la informacin, en este caso el valor del gasto soportado es mayor que el gasto declarado, EPS que se descartaron para el clculo de las medidas estadsticas aplicadas a las coberturas. Las casillas resaltadas con color verde contienen valores de cobertura del gasto soportado entre el 97 y 100%, rango de aceptacin definido a travs de las medidas estadsticas, expuestas al pie del cuadro, donde se tom aquellas EPS con cobertura mayor o igual al tercer cuartil de la distribucin de los porcentajes.
Cuadro 21. Porcentaje del valor soportado en la base de datos de servicios del rgimen subsidiado con relacin al valor declarado del gasto en salud segn EPS, ao 2009
COD_EPS CCF001 CCF002 CCF009 CCF015 CCF018 CCF023 CCF024 CCF027 CCF028 CCF031 CCF032 CCF033 CCF037 CCF045 CCF049 CCF055 CCF007 CCF101 CCF103 EPS002 EPS009 EPS014 TOTAL DECLARADO 28.020.882.631 68.441.266.716 23.600.510.952 39.267.896.234 39.205.406.252 19.760.753.140 2.472.598.309.386 27.753.756.801 7.031.497.525 5.059.769.682 7.193.739.115 170.671 26.679.982.498 2.423.564.413.149 976.008.916.106 51.589.375.000 30.005.518.846 58.388.892.623 9.034.473.700 99.928.823.447 83.057.950.447 1.639.288.717.863 TOTAL SOPORTADO 27.080.241.846 67.984.323.661 7.025.580.456 12.336.260.695 8.158.984.899 6.671.566.289 31.301.205.846 23.413.439.573 6.811.203.264 2.720.603.842 2.423.170.363 170.671 13.339.991.249 1.337.017.822.314 194.232.799.353 12.088.659.259 5.229.319.344.976 58.388.892.623 8.201.765.325 53.968.038.381 81.250.876.706 121.965.427.289 % SOPORTADO 97% 99% 30% 31% 21% 34% 1% 84% 97% 54% 34% 100% 50% 55% 20% 23% 17428% 100% 91% 54% 98% 7%
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COD_EPS EPS020 EPS026 EPS030 EPS031 EPS033 EPSI01 EPSI05 EPSI03 EPSI04 EPSI02 ESS091 ESS118 ESS207 TOTAL
TOTAL DECLARADO 153.668.232.002 23.162.146.616 42.973.476.001 40.554.442.173 30.137.308.273 34.259.309.182 67.189.994.512 27.822.370.639 24.437.206.294 63.679.016.229 120.590.051.888 64.484.720.129 8.828.439.296.722
TOTAL SOPORTADO 241.266.803.776 46.255.765.011 3.043.565.176 42.097.743.125 40.554.442.173 1.715.564.401.295 34.259.309.182 36.801.436.098 6.669.562.779 24.437.206.294 16.030.379.613 63.222.527.853 62.071.122.113 9.637.974.633.368
% SOPORTADO 30% 13% 98% 100% 5692% 100% 55% 24% 100% 25% 52% 96% 109%
Fuente: Clculos con base en Declaraciones de los representantes legales de las EPS. Cuadro 22. Medidas estadsticas sobre el porcentaje de los valores del gasto soportado en la base de datos de servicios, para las EPS no descartadas, ao 2009.
MEDIDA ESTADISTICA PROMEDIO DESVEST PROMEDIO + 1 DESVEST VALOR 57% 35% 92%
Al revisar el valor realmente soportado en la Base de datos de Servicios se encontr para el ao 2009 que solo hay un valor de $1.376.121.579.383 con relacin a una declaracin total de $8.828.439.296.722, es decir un 15.59% del total declarado. Ver cuadro 23. El nmero de registros y el valor del gasto para los tres aos del estudio son similares, lo que indica que no ha existido un mejoramiento en el reporte durante los tres ltimos aos. Cuadro 23. Cantidad de registros y suma del gasto en salud contenido en la base de datos de servicios de salud prestados a los afiliados al rgimen subsidiado aos 2007, 2008 y 2009, segn EPS.
AO 2007 CODIGO DE EPS CCF001 CCF002 CCF007 CCF009 CCF015 CCF018 CCF023 CCF024 CANTIDAD DE REGISTROS 450.844 3.251.168 498.511 226.642 205.830 29.299 157.078 895.010 AO 2008 AO 2009 CANTIDAD CANTIDAD DE DE TOTAL GASTO REGISTROS TOTAL GASTO REGISTROS TOTAL GASTO 789.715 27.080.241.846 223.273 704.570 18.904.324.734 15.132.790.785 1.374.388 65.999.119.686
12.012.911.539 69.204.776.403 10.524.463.314 5.795.579.170 3.757.077.728 14.282.977.591 5.231.782.404 16.903.660.059 423.031 1.270.602 10.319.743.145 25.726.520.813
1.519.873 212.011 7.025.680.456 18.204 924.972 289.446 1.832.407 665.122.136 8.340.407.135 21.883.542.043 31.251.205.846
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AO 2007 CODIGO DE EPS CCF027 CCF028 CCF031 CCF032 CCF033 CCF035 CCF037 CCF045 CCF049 CCF055 CCF101 CCF103 EPS002 EPS003 EPS009 EPS014 EPS020 EPS022 EPS025 EPS026 EPS028 EPS030 EPS031 EPS033 EPSI02 EPSI03 EPSI04 EPSI05 EPSI06 ESS062 ESS076 ESS091 1.368.748 168.590 2.293.181 264.593 7.065.324 1.224.203 595.388 1.953.169 873.713 70.482 75.481 99.828 196.539 131.784 213.459 168.763 189.970 21.086 955.411 802.259 3.618.117 154.547 2.489.938 40.753 1.070.088 131.489 CANTIDAD DE REGISTROS 525.177 299.424
AO 2008 AO 2009 CANTIDAD CANTIDAD DE DE TOTAL GASTO REGISTROS TOTAL GASTO REGISTROS TOTAL GASTO 821.121 18.226.693.406 1.193.642 23.413.439.573
11.321.570.131 897.550.790
74.913 1.818.592.669 4.167.476.020 3.567.588.108 33.822.908.601 4.368.557.254 70.241.045.537 3.107.959.556 7.691.379.954 5.283.853.303 41.164.528.358 40.473.950.159 136.172.462.419 35.259.754.554 51.518.560.898 978.696.746 26.719.598.596 68.360.350.279 588.408 2.045.884 40.694.802.703 31.209.182.749 1.746.099 2.300.938 186.382 630.753 25.066.460.715 4.326.931.319 44.371.761.042 4.542.650.459 138.562.258.905 30.435.858.818 192.986 2.410.851 509.219 7.378.467 2.496.053 4.858.658.547 69.561.798.993 10.057.630.233 277.990.368.148 56.332.251.766 4.917.452 3.987.707 91.691.097.747 45.961.162.331 24.281.025.160 54.604.848.483 93.122.654.265 15.917.112.768 739.713 4.381.624 369.023 42.673.550.844 132.438.299.069 3.640.990.828 844.144 487.691 2.120.470 1.200.535 830.578 2.345.178 178.860 1.956.652 2.462.244 278.087 122.497 8.999 239.481 193.685 131.339 286.389 1.710.120 260.300 959.030 1.241.896 6.103.006.129 464.779.766 4.638.641.147 7.300.107.889 9.456.405.517 25.026.500.792 11.280.013.500 8.892.060.702 44.517.419.680 42.882.248.475 1.421.052 270.220 948.257 1.975.892 3.356.738 608.678 85.209 179.246 392.912 100.144
8.681.562.577 8.446.598.683
17.815.204.945 8.286.849.092 53.739.620.031 92.026.315.394 124.613.266.237 55.958.851.651
2.553.835.949 17.422.993.836 46.255.765.011 31.582.037.510 18.418.406.596 71.446.870.403 89.735.765.928 22.069.397.118 37.249.970.194 6.669.479.279
120.612.101.776
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AO 2007 CODIGO DE EPS CANTIDAD DE REGISTROS
AO 2008 AO 2009 CANTIDAD CANTIDAD DE DE TOTAL GASTO REGISTROS TOTAL GASTO REGISTROS TOTAL GASTO 46.704.550.615 2.899.656 64.407.200.214 76.093.522.369 60.733.060.560 82.708.989.170 108.617.874.811 1.881.387 31.366.797.010 1.368.330.827.476 3.983.327 100.554.124.590 4.490.227 3.823.003 8.529.437 56.020.184 118.167.577.317 162.616.828.766 1.376.121.579.383 8.828.439.296.722
ESS118 ESS133 ESS207
1.532.549 2.714.313 1.306.498
TOTAL 38.329.246 TOTAL DECLARADO Porcentaje de lo declarado
1.302.623.994.006 43.337.103
15,59%
De esta manera se identificaron siete EPS que podan hacer parte del estudio del ao 2009, a las que se les revis la cobertura del valor capitado en los valores del gasto en los registros de la base de datos de registros individuales de prestacin de servicios. Aqu se observan, igualmente inconsistencias en los valores del gasto pagado bajo la modalidad de capitacin con relacin a los valores declarados de esta modalidad de pago.
Cuadro 24. Porcentaje del valor del gasto en salud pagado bajo la forma de pago por capitacin soportado con relacin al total del valor declarado del gasto capitado, segn EPS seleccionada, ao 2009
VALOR CAPITADO CODIGO EPS DECLARADO SOPORTADO % SOPORTADO CCF001 13.463.356.621 15.569.647.483 116% CCF002 31.148.273.848 31.148.273.848 100% CCF101 40.556.985.137 40.556.985.137 100% EPS009 29.636.531.650 27.829.457.909 94% EPS031 23.874.153.334 25.336.205.347 106% EPSI02 4.453.054.282 4.453.054.282 100% ESS207 75.242.503 9.659.836 13% TOTAL 157.087.179.111 158.669.642.074 101% Fuente: clculos con base en Declaraciones de los representantes legales de las EPS.
En el cuadro siguiente se hace un ajuste de los valores del gasto declarados, ya que no pueden ser menores a los valores del gasto soportados en registros individuales en la base de datos de servicios. La EPS identificada con el cdigo ESS207 es la nica que presenta una cobertura baja de los valores capitados en la base de datos de servicios. En conjunto estas EPS soportan, en registros individuales de servicios, el 99% del valor declarado por los representes legales de las EPS Cuadro 25. Porcentaje del valor capitado soportado en la base de datos de registros individuales de atencin segn EPS seleccionada, 2009.
VALOR CAPITADO CODIGO EPS CCF001 CCF002 DECLARADO 15.569.647.483 31.148.273.848 % SOPORTADO SOPORTADO 15.569.647.483 31.148.273.848 100% 100%
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VALOR CAPITADO CODIGO EPS CCF101 EPS009 EPS031 EPSI02 ESS207 DECLARADO 40.556.985.137 29.636.531.650 25.336.205.347 4.453.054.282 75.242.503 % SOPORTADO SOPORTADO 40.556.985.137 27.829.457.909 25.336.205.347 4.453.054.282 9.659.836 100% 94% 100% 100% 13%
TOTAL 146.775.940.250 144.903.283.842 99% Fuente: Clculos con base en Declaraciones de los representantes legales de las EPS
Por lo expuesto en esta estrategia metodolgica de revisin y escogencia de la mejor informacin, las EPS seleccionadas, no descartadas del estudio 2009, son las que aparecen en el cuadro anterior. A partir de la base de datos, conformada por esta seleccin de 7 EPS (CCF001, CCF002, CCF101, EPS009, EPS031, EPSI02, ESS207), se obtuvo el insumo para la anlisis del gasto detallada, conformada por la frecuencia con que los usuarios recibi cada uno de los procedimientos, actividades, intervenciones y medicamentos, as como la suma del gasto asumido por la EPS y los usuarios (copagos) para cada uno de los procedimientos, actividades, intervenciones y medicamentos. Clculo de la prima pura A continuacin se presentan los resultados obtenidos en la estrategia metodolgica de validacin, seleccin y clculo tanto de la prima pura y de la anlisis del gasto para el rgimen subsidiado dominada c) Uso de la informacin de la prestacin de servicios de las EPS que cumplieron con los criterios de calidad, y que tienen una buena cobertura de informacin, segn los soportado en la base de datos de servicios. Los dems resultados obtenidos y presentados en la descripcin de las estrategias metodolgicas de validacin y seleccin de EPS que hacen parte del estudio, deben asumirse como ejercicios propios de la prueba de la estrategia. Debido a que la serie de datos solo corresponde a tres aos, de 2007 a 2009, y que tiene un comportamiento irregular, especialmente en el gasto per-cpita, puesto que los valores correspondientes al primer ao (2007) son muy bajos, es necesario mirar con precaucin estos resultados. Aunque el valor de la prima pura (gasto per-cpita) es relativamente bajo para todos los aos del estudio, corresponde al resultado obtenido del proceso adelantado con la mejor informacin disponible, esto es que tiene la mejor cobertura, es el caso del ao 2009, donde ms del 96% del gasto declarado por las EPS est soportado en registros individuales en la base de datos de servicios. Por lo dicho la prima pura calculada para el ao 2009 es de $192.297,50 (precios corrientes), un 5% superior a la prima pura del ao 2008.
Cuadro 26. Datos de poblacin afiliada, y del gasto en salud de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado, aos 2007, 2008 y 2009 (Pesos corrientes).
DATOS AFILIADOS EQUIVALENTES 3.160.449 1.866.490 2.551.995 CANTIDAD ACTIVIDADES 9.458.831 8.207.977 14.642.454 GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD 498.840.710.940 342.397.568.362 490.742.253.095
AO 2007 (1) 2008(2) 2009(3)
COPAGOS 1.300.949.952 169.345.330 9.950.979.230
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1.4.4.1. EPS consideradas:CCF101, CCF103, EPS002, EPS003, EPS009, EPS026, EPSI05, ESS091, ESS207. 1.4.4.2. EPS consideradas: CCF001, EPS031, EPSI05, ESS062, ESS091 1.4.4.3. EPS consideradas: CCF001, CCF002, CCF101, EPS009, EPS031, EPSI02, ESS207
Fuente: Clculos del autor
Cuadro 27. Frecuencia de uso, gasto per-cpita, y copagos y cuotas moderadoras percpita de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado, aos 2007, 2008 y 2009 (Pesos corrientes).
INDICADORES COPAGOS Y CUOTA MODERADORAS PER-CPITA 411,63 90,73 3.899,29 % INCREMENTO ANUAL DEL GASTO PERCAPITA 0% 16% 5%
AO 2007 (1) 2008 (2) 2009 (3)
FRECUENCIA DE USO 2,992876 4,397547 5,737650
GASTO PERCPITA 157.838,56 183.444,63 192.297,50
Fuente: Clculos del autor

(1) EPS consideradas:CCF101, CCF103, EPS002, EPS003, EPS009, EPS026, EPSI05, ESS091, ESS207. (2) EPS consideradas: CCF001, EPS031, EPSI05, ESS062, ESS091 (3) EPS consideradas: CCF001, CCF002, CCF101, EPS009, EPS031, EPSI02, ESS207
Los resultados de la prima pura por grupos de riesgo en el rgimen subsidiado se pueden apreciar en el cuadro siguiente:
Cuadro 28. Prima pura por grupos de edad del rgimen subsidiado 2009 (Pesos corrientes).
AO 2007 FRECUENCI A DE USO 30,82 2,22 3,19 2,99 GASTO PERCAPITA 1.670.046,63 68.166,08 193.615,45 157.838,56 AO 2008 FRECUENCI A DE USO 22,77 3,22 4,85 4,40 GASTO PERCAPITA 1.191.080,45 113.935,58 211.231,71 183.444,63 AO 2009 FRECUENCI A DE USO 21,22 3,84 6,73 5,74 GASTO PERCAPITA 806.800,98 85.968,56 251.723,57 192.297,50
GRUPO DE EDAD MENOR DE UN AO DE 1 A 17 AOS DE 18 Y MAS AOS TOTAL
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social. BDUA. Base de datos de servicios reportados por las EPS. Clculos del autor.
Anlisis del gasto Se obtuvo una anlisis del gasto detallada, frecuencia de uso y gasto per-cpita, para cada uno de los siniestros o contingencia en salud, identificados en la base de datos de servicios, con los cdigos de los CUPS, MEDICAMENTOS e INSUMOS para cada uno de los aos de estudio, resultado que se anexa en medio electrnico. Se incluye a continuacin la anlisis del gasto agregada en 29 tems para los menores de un ao, para los afiliados de 1 a 17 aos, los afiliados de 18 aos y ms, y para toda la poblacin. Los grupos de siniestros o contingencias con un mayor gasto per-cpita son los relacionados con el suministro de medicamentos, insumos y servicios de hospitalizacin, en todos los aos.
Cuadro 29. Anlisis del gasto de los afiliados al rgimen subsidiado menores de un ao, 2007, 2008 y 2009 (pesos corrientes).
FRECUENCIA DE USO NOMBRE DE LA AGRUPACION Actividades de promocin y prevencin Consulta medicina general Consulta mdica especializada 2007 3,63342 2,62993 0,81729 2008 6,165838 2,641160 0,478930 2009 3,78403 1,89624 0,31328 2007 15.019 73.116 19.918 GASTO PERCAPITA 2008 33.444 49.421 12.756 2009 21.494 45.873 10.132
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FRECUENCIA DE USO NOMBRE DE LA AGRUPACION Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga general y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros medios dx y tratamiento especializado Consultas rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga cardiovascular Ciruga del sistema nervioso central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en unidad de cuidados intensivos Tratamiento del cncer quimio o radio Trasplantes TOTAL 2007 0,03204 0,00576 1,26684 0,08025 1,38082 0,00045 0,00013 0,77717 5,24367 1,12569 1,82396 0,00634 3,08906 5,69238 2,26594 0,50754 0,11520 0,17766 0,02323 0,04718 0,00116 0,00006 0,02932 0,04725 0,00006 0,00116 30,82098 2008 0,006808 0,004289 1,150861 0,029206 0,624957 0,000340 0,000204 0,053101 2,780993 0,568657 0,491729 0,024236 1,170263 5,792089 0,017632 0,534686 0,058275 0,044455 0,002247 0,008714 0,075158 0,020492 0,019879 0,000068 22,765267 2009 0,01044 0,00895 0,66230 0,03300 0,59541 0,00064 0,00020 0,07446 2,54348 0,47828 0,82924 0,02353 1,26880 4,92957 3,60811 0,02418 0,04424 0,04577 0,00338 0,01169 0,00117 0,00004 0,01023 0,01858 0,00024 0,00004 21,21952 2007
GASTO PERCAPITA 2008 601 129 32.617 17.969 384.913 440 1.141 208.022 78.094 75.112 194.313 259 54.249 109.385 97.627 10.675 2.097 20.334 56.634 8.928 685 68 81.525 125.978 59 138 1.670.047 96 252 36.351 7.302 199.613 151 92 20.282 54.022 41.541 35.566 381 21.816 123.895 47.718 314.038 1.523 5.144 9.747 2.507 48.292 42.260 82.847 25 1.191.080 2009 172 219 26.062 7.942 145.398 278 84 16.374 45.609 31.696 48.329 701 21.755 113.543 177.401 980 1.021 5.211 4.060 2.318 2.802 275 26.906 50.060 107 1 806.801
Fuente: Base de datos de servicios y BDUA. Clculos del autor. Cuadro 30. Anlisis del gasto de los afiliados al rgimen subsidiado de edades comprendidas entre 1 a 17 aos, 2007, 2008 y 2009 (pesos corrientes).
FRECUENCIA DE USO NOMBRE DE LA AGRUPACION Actividades de promocin y prevencin Consulta medicina general Consulta mdica especializada Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias 2007 0,63407 0,26386 0,03487 0,02481 0,08363 0,09571 2008 1,049331 0,438087 0,021155 0,070443 0,154620 0,153477 2009 1,18659 0,44262 0,02685 0,06698 0,10190 0,12601 2007 6.087 4.767 843 301 1.290 2.477 GASTO PERCAPITA 2008 19.235 8.182 598 987 3.751 4.634 2009 15.223 10.085 821 1.022 2.160 4.783
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FRECUENCIA DE USO NOMBRE DE LA AGRUPACION Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga general y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros medios dx y tratamiento especializado Consultas rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga cardiovascular Ciruga del sistema nervioso central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en unidad de cuidados intensivos Tratamiento del cncer quimio o radio Trasplantes TOTAL 2007 0,00251 0,01954 0,00228 0,00149 0,08268 0,21132 0,03806 0,06856 0,00030 0,06033 0,42824 0,12688 0,01915 0,00326 0,00565 0,00040 0,00560 0,00182 0,00001 0,00027 0,00078 0,00004 0,00004 2,21614 2008 0,001896 0,022857 0,002095 0,001063 0,015735 0,256403 0,033987 0,056004 0,000799 0,039601 0,821854 0,000700 0,069065 0,002250 0,001110 0,000085 0,000583 0,004385 0,000013 0,000103 0,000398 0,000028 0,000001 3,218129 2009 0,00340 0,02701 0,00193 0,00102 0,02763 0,28134 0,03862 0,09462 0,00128 0,05658 1,06113 0,26516 0,01884 0,00204 0,00149 0,00029 0,00220 0,00095 0,00005 0,00016 0,00079 0,00005 0,00001 3,83754 2007
GASTO PERCAPITA 2008 657 5.626 1.205 1.054 19.652 3.032 1.941 3.787 8 943 5.235 2.569 436 59 394 729 488 1.085 32 1.020 2.351 81 15 68.166 532 4.864 941 589 3.258 4.146 1.577 1.896 12 650 10.594 1.419 40.754 64 188 149 1.289 1.550 8 251 1.788 30 1 113.936 2009 726 5.560 904 675 3.812 4.062 1.809 5.360 41 1.059 14.255 7.999 1.895 63 186 166 239 561 5 554 1.905 24 14 85.969
Fuente: Base de datos de servicios y BDUA. Clculos del autor. Cuadro 31. Anlisis del gasto de los afiliados al rgimen subsidiado de 18 aos y ms, 2007,2008 y 2009 (pesos corrientes).
FRECUENCIA DE USO NOMBRE DE LA AGRUPACION Actividades de promocin y prevencin Consulta medicina general Consulta mdica especializada Consultas odontologa 2007 0,63407 0,26386 0,03487 0,02481 2008 1,049331 0,438087 0,021155 0,070443 2009 0,51926 0,72829 0,08724 0,06659 2007 6.087 4.767 843 301 GASTO PERCAPITA 2008 19.235 8.182 598 987 2009 10.714 17.913 3.439 1.027
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FRECUENCIA DE USO NOMBRE DE LA AGRUPACION Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga general y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros medios dx y tratamiento especializado Consultas rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga cardiovascular Ciruga del sistema nervioso central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en unidad de cuidados intensivos Tratamiento del cncer quimio o radio Trasplantes TOTAL 2007 0,08363 0,09571 0,00251 0,01954 0,00228 0,00149 0,08268 0,21132 0,03806 0,06856 0,00030 0,06033 0,42824 0,12688 0,01915 0,00326 0,00565 0,00040 0,00560 0,00182 0,00001 0,00027 0,00078 0,00004 0,00004 2,21614 2008 0,154620 0,153477 0,001896 0,022857 0,002095 0,001063 0,015735 0,256403 0,033987 0,056004 0,000799 0,039601 0,821854 0,000700 0,069065 0,002250 0,001110 0,000085 0,000583 0,004385 0,000013 0,000103 0,000398 0,000028 0,000001 3,218129 2009 0,14835 0,18531 0,00768 0,06624 0,00752 0,00468 0,06307 1,24147 0,11012 0,29164 0,00315 0,06910 2,47966 0,57253 0,03133 0,01025 0,00697 0,00145 0,00581 0,01560 0,00020 0,00047 0,00217 0,00038 0,00004 6,72656 2007
GASTO PERCAPITA 2008 3.751 4.634 532 4.864 941 589 3.258 4.146 1.577 1.896 12 650 10.594 1.419 40.754 64 188 149 1.289 1.550 8 251 1.788 30 1 113.936 2009 3.795 7.151 1.515 11.232 3.684 3.054 15.224 19.095 6.004 26.698 120 1.655 62.778 25.074 6.988 257 955 1.389 1.112 12.871 517 1.997 4.880 509 76 251.724
1.290 2.477 657 5.626 1.205 1.054 19.652 3.032 1.941 3.787 8 943 5.235 2.569 436 59 394 729 488 1.085 32 1.020 2.351 81 15 68.166
Fuente: Base de datos de servicios y BDUA. Clculos del autor. Cuadro 32. Anlisis del gasto agregada de los afiliados al rgimen subsidiado todas las edades, 2007, 2008 y 2009, (pesos corrientes)
FRECUENCIA DE USO NOMBRE DE LA AGRUPACION Actividades de promocin y prevencin Consulta medicina general Consulta mdica especializada Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes 2.007 0,33404 0,33784 0,05850 0,01904 0,08007 0,10796 0,00573 2.008 0,77676 0,63874 0,04245 0,06177 0,17232 0,18558 0,00363 2.009 0,81199 0,62793 0,06582 0,06620 0,12883 0,16675 0,00625 GASTO PERCAPITA 2007 3.789 6.653 1.375 232 1.491 2.852 1.213 2008 14.705 11.697 1.573 860 4.560 5.693 911 2009 12.582 15.124 2.480 1.017 3.121 6.409 1.269
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Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga general y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros medios dx y tratamiento especializado Consultas rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga cardiovascular Ciruga del sistema nervioso central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en unidad de cuidados intensivos Tratamiento del cncer quimio o radio Trasplantes TOTAL
0,04653 0,00561 0,00443 0,10673 0,58207 0,07990 0,10249 0,00029 0,09312 0,75575 0,19014 0,00248 0,00909 0,01179 0,00158 0,00875 0,02411 0,00029 0,00071 0,00217 0,00046 0,00005 2,97173
0,05073 0,00528 0,00267 0,03047 0,68221 0,07069 0,10930 0,00169 0,05497 1,38774 0,00124 0,09544 0,00573 0,00263 0,00034 0,00118 0,01228 0,00031 0,00032 0,00087 0,00022 0,00001 4,39755
0,05605 0,00527 0,00320 0,04932 0,87864 0,08574 0,21982 0,00262 0,07587 1,94872 0,48184 0,02637 0,00737 0,00520 0,00102 0,00445 0,00973 0,00014 0,00045 0,00179 0,00025 0,00003 5,73765
11.769 2.759 2.860 31.569 18.606 9.669 7.210 9 1.835 13.162 7.020 52 746 2.987 3.112 1.524 12.982 600 2.509 7.626 774 85 157.071
10.816 2.361 1.456 7.593 11.358 3.750 4.024 23 1.058 25.099 3.139 56.132 151 509 737 872 9.230 575 856 3.307 382 17 183.445
10.319 2.564 2.095 10.772 13.474 4.613 18.563 95 1.618 44.295 19.878 4.938 188 696 937 782 7.959 314 1.675 4.156 316 51 192.297
Fuente: Base de datos de servicios y BDUA. Clculos del autor.
Ajuste a los clculos de prima pura del rgimen subsidiado: En el siguiente cuadro se presenta la prima pura calculada para los afiliados al rgimen subsidiado para el total de los afiliados y para tres grupos de edad, menores de un ao, de 1 a 17 aos y para los de 18 aos y ms, grupos que permiten hacer comparaciones con los afiliados al rgimen contributivo, que se presentan en el cuadro 38. El resultado para el ao 2009 es de $192.297,50. En el cuadro 31 se observan diferencias notables entre los tres grupos de edad. Cuadro 33. Frecuencia de uso y gasto per-cpita de los afiliados al rgimen subsidiado segn grupos de edad, ao 2009 (pesos corrientes).
GRUPO DE EDAD MENOR DE UN AO DE 1 A 17 AOS DE 18 Y MAS AOS TOTAL FRECUENCIA DE USO 21,22 3,84 6,73 5,74 GASTO PERCAPITA 806.801 85.969 251.724 192.297,50 COPAGO PERCAPITA 4.795 1.421 5.503 3.899,29
Fuente: Base de datos de servicios y BDUA. Clculos del autor.
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Ajuste de poblacin de afiliados menores de un ao En el siguiente cuadro se presenta un ajuste a la prima pura calculada para el ao 2009 dado por el ajuste a la poblacin de afiliados menores de un ao, ajuste que se hace para corregir el subregistro de esta poblacin en la BDUA. Este ajuste se hace bajo el supuesto de que los menores de un ao del 2009 son iguales al nmero de afiliados registrados en la BDUA con edad igual a un ao del 2009, incrementado en las defunciones ocurridas cuando estos eran menores de un ao, para el caso se asumi una tasa de mortalidad infantil de 20 por mil nacidos vivos. Como resultado se obtiene una prima pura de $ 196.702,05 para los afiliados al rgimen subsidiado en el ao 2009, un 2,29% adicional.
Cuadro 34. Frecuencia de uso y gasto per-cpita de los afiliados al rgimen subsidiado, 2009, con ajuste del volumen de afiliados menores de un ao (pesos corrientes)
FRECUENCIA DE USO 21,22 3,84 6,73 5,85 GASTO PERCAPITA 806.800,98 85.968,56 251.723,57 196.702,05 COPAGO PERCAPITA 4.794,58 1.420,70 5.502,51 3.905,71 POBLACION AFILIADOS EQUIVALENTES (1) 43.242 998.045 1.529.132 2.570.419
GEDAD MENOR DE UN AO DE 1 A 17 AOS DE 18 Y MAS AOS TOTAL
FUENTE: Fuente: Base de datos de servicios y BDUA. Clculos del autor. 1) La poblacin de afiliados equivalentes corresponde a las 7 EPS consideradas en el estudio. Incluye un ajuste en los afiliados menores de un ao, igual a la poblacin de nios de un ao DEL 2009, incrementado en funcin de una tasa de mortalidad infantil de 20 por mil nacidos vivos.
2.2.2. Resultado de otros componentes Con la misma fuente de informacin, es decir, los estados financieros de las Entidades administradoras de planes de beneficios entregados por las empresas a la Superintendencia de salud, y con los mismos criterios aplicados al anlisis del rgimen contributivo, en el rgimen subsidiado se toman en consideracin los siguientes rubros:
INGRESOS OPERACIONALES 41654502 41654802 41657502 41658702 41659402 41659502 41659602 4175 Cuota moderadora Copagos Recobro de enfermedades alto costo Recobros al Fosyga Ingresos por duplicado de carnet y certificaciones Sancin por inasistencia Otros ingresos operacionales Devoluciones, rebajas y descuentos
En el caso de los ingresos no operacionales se tiene:
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42 42100502 42104002 42109502 42201002 42501002 42503502 42505002 42509502 42550502 42554002 42950502 42955102 42955302 42958102 42959002
NO OPERACIONALES Intereses Descuentos comerciales condicionados Otros Arrendamientos Construcciones y edificios Seguros Reintegro provisiones Reintegro de otros costos y gastos Otras Recuperaciones Por siniestro Por incapacidades Aprovechamientos Excedentes Sobrantes caja menor Ajuste al peso Otros ingresos diversos
Los gastos no operacionales corresponden a la cuenta 53 del PUC y el componente de otros costos operacionales proviene del rubro 65, administracin de rgimen de seguridad social en salud, en lo atinente a provisiones y otros costos operacionales.
53 53050502 53051502 53052002 53059502 53150502 53152002 53950502 53951002 53952002 53952502 53959502 NO OPERACIONALES Gastos bancarios Comisiones Intereses Otros gastos financieros Costas y procesos judiciales Impuestos asumidos Demandas laborales Demandas por incumplimiento de contratos Multas, sanciones y litigios Donaciones Otros gastos diversos 6165 61659002 61659502 ADMINISTRACION DEL REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Provisin de Servicios Autorizados y no cobrados Otros costos operacionales
A diferencia del rgimen contributivo, en el subsidiado no se elaboran los clculos de gastos en administracin y ventas, dado que en este rgimen de acuerdo a la legislacin se reconoce un 8% para estos rubros. Debido a las dificultades de informacin del rgimen subsidiado, tal como se coment en la primera parte de este estudio, solo pudieron ser consideradas 9 administradoras de planes de beneficio del rgimen subsidiado. Las seleccionadas son:
ENTIDADES EN EL ANALISIS DE OTROS COMPONENTES
EPSI02 EPSI05 ESS207 CCF101 CCF001 CCF002 CCF028 EPSS09 EPS031 ASOCIACIN DE CABILDOS DEL RESGUARDO INDGENA ZEN DE SAN ANDRS DE SOTAVENTO CRDOBA Y SUCRE "MANEXKA" ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MALLAMAS EPSI ASOCIACIN MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD ESS CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR "COLSUBSIDIO" CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR CAMACOL-COMFAMILIAR CAMACOLCAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR DE ANTIOQUIA COMFAMA CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR DE FENALCO COMFENALCO QUINDO ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA de la Caja de Compensacin Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA SELVASALUD S.A. EPS ARS
Pgina 83
Es necesario aclarar que los registros financieros de la EPSI02 y EPSI05 no son estrictamente similares a los de las dems entidades, pues estn autorizadas a utilizar otras cuentas. Con el fin de lograr la comparabilidad necesaria entre las entidades se procedi a hacer la homologacin por los rubros equivalentes. Los resultados de los clculos de los promedios se pueden observar en el cuadro siguiente:
Cuadro 35. Valores promedio

EPS
EPSI02 ESS207 CCF101 CCF001 CCF002 EPSS09 EPS031 Mediana
Ingresos operacionales per-cpita 0,044 0,020 4,259 0,672 6,370 4,241 -0,498 0,672 2,158
Ingresos no operacionales 0,510 0,982 0,707 0,011 0,769 0,077 0,130 0,510 0,455
Gastos no operacionales 0,162 0,203 0,219 0,005 0,023 0,121 1,180 0,162 0,273
Otros costos operacionales 0,000 2,075 0,982 0,089 0,663 0,119 7,202 0,663 1,590
Alto costo 3,822 21,153 3,408 2,798 12,689 12,071 6,312 6,312 8,893
Total gasto y costo percapita 18,634 85,645 23,838 9,949 52,105 48,507 42,081 42,081 40,108
Media acotada 10%
Fuente: Clculos con base en Superintendencia de salud. Balances financieros de las EPS, 2009
Como se puede apreciar en el cuadro anterior la divergencia entre los valores que registran las series implica la utilizacin de una media sobre un grupo ms concentrado de datos. En el cuadro se ilustra las diferencias entre las distintas medidas de tendencia central, si se considera la mediana se obtiene un registro muy bajo, pero se utiliza la media acotada a 10% se incrementa ese promedio, un intermedio entre estos dos valores es el promedio de los datos seleccionados a travs de la mediana y una desviacin estndar. Con estos promedios el resultado en la identidad que estamos aplicando en el ejercicio es: Con media acotada 10% (Gastos - ingresos) Operacionales (Gastos - ingresos) No Operacionales Alto costo Total para agregar a prima pura
-0,568 -0,182 8,893 8,143
La cifra anterior quiere decir que a la prima pura se le debe descontar $8.143 para establecer la UPC del rgimen contributivo. Es preciso recordar que en el caso del rgimen subsidiado legalmente se ha definido el 8% como el porcentaje imputable al reconocimiento por la gestin realizada por las entidades aseguradoras, de modo que el componente de administracin en este caso sera calculado como: Prima pura * 0.08 = gasto de administracin $196.702 * 0.08 = 15.736
3. ESTIMACION DE LA UPC 2011

Para realizar los clculos de la UPC de 2011 se parte de la UPC estimada para 2009. Sobre la base de las estimaciones de 2009 se revisa la incidencia de las probables inclusiones generadas a raz de los Acuerdos 003 y 008 de 2009 de la CRES, se introduce la estimacin de las inclusiones CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 84
de 12 tecnologas que se aplicaran a partir de 2011, la homologacin del POS para menores de 18 aos. Estos datos se proyectan a travs de los ndices de precios, que capturan las variaciones de precios de los distintos componentes de bienes y servicios que se utilizan en el funcionamiento del aseguramiento y la prestacin de los servicios. Este mtodo se aplica porque la alternativa no est disponible, es decir si se pudiera contar con una serie suficientemente larga (ms de 120 observaciones) del comportamiento de la prima pura y de los otros componentes de la UPC, se podra proyectar directamente con estos datos. Una aproximacin a recoger los posibles cambios de estructura dentro de los componentes involucrados en el clculo de la UPC, al utilizar la metodologa de los ndices de precios, es determinar la participacin de grupos de gasto durante los aos 2007, 2008 y 2009, para sobre esta base observar si hay tendencias, o constantes en dichas participaciones. A partir de esa observacin, el resultado que se obtenga a travs del ndice correspondiente se ponderara por la participacin del componente dentro del clculo de la UPC. El recurso a la ponderacin obedece a que no todos los elementos del clculo tienen el mismo comportamiento, hay unos que son intensivos en fuerza de trabajo por lo cual se deben proyectar con ndices salariales, otros son intensivos en tecnologa o capital y deben proyectarse con ndices de precios al productor, en fin el objetivo es lograr un ndice adecuado al elemento que se desea proyectar.
3.1. Impacto de las inclusiones de los Acuerdos 003 y 008 de 2009

Como se mencion en el captulo 1, la fuente de la estimacin en este segmento son los datos recogidos por el Observatorio organizado por la CRES. Cuadro 36. Clculos costo per cpita inclusiones Acuerdo 008
EPS
EPS001 EPS002 EPS005 EPS008 EPS009 EPS012 EPS014 EPS015 EPS017 EPS018 EPS035 Total
Gastos totales EPS

201.167.889.351 731.166.107.106 472.818.226.535 458.378.369.275 147.169.751.681 109.255.632.572 80.197.801.912 21.599.208.650 570.835.063.368 312.580.974.346 5.447.238.396 3.110.616.263.192
BDUA
354.697 1.534.235 751.375 672.784 325.091 306.281 263.893 70.962 1.264.109 709.618 78.228
Gastos inclusiones
151.225.448 269.731.773 879.804.016 74.737.160 132.179.008 24.291.322 50.284.549 40.772.192 112.613.511 512.074.902 19.880.483
factor de ajuste a 12 meses

1,5 6,0 1,5 4,0 3,0 3,0 1,3 3,0 4,0 1,5 1,5
Gasto anualizado
226.838.172 1.618.390.638 1.319.706.024 298.948.640 396.537.024 72.873.966 67.046.065 122.316.576 450.454.044 768.112.353 29.820.725 5.371.044.227
Porcentaje sobre gasto total 2009

0,0011 0,0022 0,0028 0,0007 0,0027 0,0007 0,0008 0,0057 0,0008 0,0025 0,0055 0,00173
6.331.271 2.267.594.364
El clculo sobre de la base de datos del observatorio arroja un incremento del gasto de 0,00173 por motivo de las Inclusiones del Acuerdo 008, de modo que con base en 2009 los resultados seran: Prima pura antes de inclusiones = CID IIC Universidad Nacional de Colombia 502.831 Pgina 85
Costo per cpita inclusiones Ac 008 PRIMA PURA CON INCLUSIONES =
848 503.679
3.2. Impacto de la inclusin de 12 tecnologas en estudio

En este segmento se recogen los resultados obtenidos en el estudio Anlisis de impacto financiero sobre la UPC para los regmenes subsidiado y contributivo de la inclusin al POS de doce tecnologas sanitarias, que se encuentra en el Anexo 3 de este documento 3.2.1. Rgimen contributivo Cuadro 37. Impacto de 12 tecnologas en estudio sobre la UPC del rgimen contributivo Caso Lmite Lmite Tecnologa base (%) inferior (%) superior (%) Stent coronario 0,172 0,13 0,197 Kit cuidado de ostoma cncer de colon 0,033 0,03 0,039 Kit cuidado de ostoma cncer de recto 0,147 0,131 0,171 Kit cuidado de ostoma otras causas 0,032 0,017 0,023 Implante coclear 0,997 0,497 1,205 CPAP 0,047 0,036 0,07 Kit glucometra 1,50 0,977 2,017 Lamotrigina 0,732 0,58 1,29 Somatropina Sndrome de Turner 0,328 0,276 0,478 Somatropina insuficiencia renal en nios 0,013 0,011 0,019 Somatropina en insuficiencia de la hormona de crecimiento en menores de 15 aos 0,416 0,349 0,606 Trastuzumab en cncer de mama metastsico 0,958 0,881 1,244 Trastuzumab en cncer de mama temprano 0,707 0,651 0,914 Prueba FISH para mujeres con cncer de mama y prueba IHC 2+ o 3+ 0,00075 0,0006 0,0009 Misoprostol 0,016 0,013 0,019 Levetiracetam 0,949 0,202 1,591 Alendronato -0,189 -0,19 -0,181 Clopidogrel 0,02 0,009 0,086 IMPACTO TOTAL 6,87775 4,6006 9,7889 Prima pura antes de inclusiones = Valor de las inclusiones PRIMA PURA CON INCLUSIONES 503.679 34.641 538.320
3.2.2. Rgimen subsidiado Cuadro 38. Impacto de 12 tecnologas en estudio sobre la UPC del rgimen subsidiado
Pgina 86
Tecnologa Stent coronario Kit cuidado de ostoma cncer de colon Kit cuidado de ostoma cncer de recto Kit cuidado de ostoma otras causas Implante coclear CPAP Kit glucometra Lamotrigina Somatropina Sndrome de Turner Somatropina insuficiencia renal en nios Somatropina en insuficiencia de la hormona de crecimiento en menores de 15 aos Trastuzumab en cncer de mama metastsico Trastuzumab en cncer de mama temprano Prueba FISH para mujeres con cncer de mama y prueba IHC 2+ o 3+ Misoprostol Levetiracetam Alendronato Clopidogrel IMPACTO TOTAL Prima pura antes de inclusiones = Valor de las inclusiones PRIMA PURA CON INCLUSIONES
Caso Lmite Lmite base (%) inferior (%) superior (%) 0,262 0,197 0,299 0,056 0,049 0,065 0,246 0,218 0,286 0,053 0,028 0,037 1,59 0,704 1,709 0,06 0,046 0,091 2,00 1,3 2,686 1,022 1,01 2,26 0,657 0,551 0,956 0,026 0,022 0,037 0,835 1,165 0,859 0,00092 0,026 1,389 -0,279 0,03 9,99292 0,7 1,072 0,792 0,00073 0,022 0,299 -0,281 0,014 6,74373 196.702 19.656 216.358 1,216 1,513 1,112 0,0011 0,031 2,329 -0,267 0,129 14,4901
3.3. Impacto en la UPC del rgimen subsidiado por la ampliacin del POS a los menores de 18 aos
En el cuadro 39 se presenta el valor de la prima pura, despus de ajustes, de los afiliados al rgimen contributivo en el ao 2009, con el objeto de estimar el ajuste que tendra el valor de la prima pura del rgimen subsidiado si se extienden los beneficios del POS contributivo a los afiliados menores de 18 aos del rgimen subsidiado. Cuadro 39. Gasto per-cpita de los afiliados al rgimen contributivo segn grupos de edad, ao 2009 (pesos corrientes). GASTO PER-CPITA AJUSTADO GRUPO DE EDAD CON INCLUSION DE ACUERDO 08 DE 2009 MENOR DE UN AO 1.585.924 DE 1 A 17 AOS 221.217 DE 18 Y MAS AOS 595.101 TOTAL 503.679 CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 87
Fuente: Base de datos de servicios rgimen contributivo y BDUA, Rgimen contributivo.
En el cuadro 40 se hace un estimativo de la UPC para el rgimen subsidiado bajo el supuesto de que los menores de 18 aos, en virtud de la normatividad vigente, sern beneficiarios del mismo POS existente para los afiliados menores de 18 aos del rgimen contributivo. Como resultado de estos ajustes la prima pura calculada para los afiliados al rgimen subsidiado en el ao 2009 es de $262.323.69
Cuadro 40. Gasto per-cpita estimado para los afiliados al rgimen subsidiado segn grupos de edad, ao 2009, resultado de aplicar el gasto per-cpita del rgimen contributivo a los menores de 18 aos (pesos corrientes). GRUPO DE EDAD MENOR DE UN AO (1) DE 1 A 17 AOS (1) DE 18 Y MAS AOS (2) TOTAL GASTO PERCPITA POBLACION EQUIVALENTE (3) 43.242 998.045 1.529.132 2.570.419 TOTAL GASTO
1.585.923,97 221.216,52 251.724,00 262.323,69
68.578.524.419 220.784.043.953 384.919.223.568 674.281.791.940
(1) Estimacin del gasto per-cpita corresponde al rgimen contributivo con inclusiones del Acuerdo 008 y sin inclusin de 12 tecnologas en estudio (2) Estimacin del gasto per-cpita corresponde al rgimen subsidiado, (3) La poblacin de afiliados equivalentes corresponde a las 7 EPS consideradas en el estudio, ajustada en los menores de un ao. FUENTE: Fuente: Base de datos de servicios y BDUA. Clculos del autor.
Es necesario sealar que el valor de gasto per-cpita en los menores de un ao en el rgimen contributivo es casi el doble del valor de gasto per-cpita del rgimen subsidiado, este es el 53% del rgimen contributivo. Razn por la que se sugiere considerar la posibilidad de hacer un incremento menor a la UPC del rgimen subsidiado y por analoga un menor incremento para los afiliados al rgimen subsidiado con edades entre 1 y 17 aos cumplidos.
3.4. Proyeccin de los ndices de precios

Serie del ndice de Precios al Consumidor (IPC) El modelo obtenido para el ndice de Precios al Consumidor es de la forma
(1 1 B 6 B 6 )(1 B12 )Yt (1 1 B12 )at

siendo Yt la serie del IPC. Este modelo indica que el incremento del IPC mensual e interanual depende del IPC del mes anterior y de lo ocurrido hace un semestre y u ao. La estimacin de los parmetros del modelo se presenta continuacin Parmetro Estimacin 1 0.532 Error Estndar Valor p 0.055 0.000 0.055 0.014 Pgina 88
0.195
-0.865
0.079
0.000
Con el modelo descrito anteriormente se obtuvieron las proyecciones que se muestran a continuacin en la cuadro 46. Como puede observarse los errores de pronstico en el ltimo ao son inferiores al 0.5%. En el grfico 8 se muestra la serie del IPC a partir de enero de 1991 y las proyecciones entre noviembre de 2010 y diciembre de 2011. En el grfico se muestran los intervalos de pronstico con una confiabilidad del 95%. Serie del ndice de Precios al Consumidor del grupo de salud. El modelo construido para la componente de salud del IPC este es de forma similar al IPC total. Las estimaciones de los parmetros son las siguientes: Parmetro Estimacin 1 0.419 Error Estndar Valor p 0.062 0.000 0.069 0.066 0.000 0.000
6 1
0.203 -0.354
Cuadro 41. Proyecciones de serie del IPC
Pgina 89
Mes Ene-10 Feb-10 Mar-10 Abr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Ago-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dic-10 Ene-11 Feb-11 Mar-11 Abr-11 May-11 Jun-11 Jul-11 Ago-11 Sep-11 Oct-11 Nov-11 Dic-11
IPC 184,71 186,24 186,71 187,57 187,77 187,98 187,90 188,11 187,86 187,69
Pronstico 184,40 186,43 187,32 187,19 188,06 187,91 188,09 187,89 188,23 187,73 187,78 188,05 189,10 190,69 191,72 192,58 193,06 193,40 193,53 193,69 193,79 193,87 194,15 194,54
% Error 0,17 0,10 0,33 0,21 0,16 0,03 0,10 0,12 0,20 0,02
Grfico 8. Serie del IPC con sus correspondientes proyecciones

210 Indice prediccin Intervalo de 95 por ciento
200
190
180
170
160
150
140
130
120 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Pgina 90
En la cuadro 42 y la Grfico 9 se muestran las proyecciones obtenidas con el modelo descrito anteriormente para la componente de salud del IPC. Cuadro 42. Proyecciones de la componente de salud del IPC
Mes Ene-10 Feb-10 Mar-10 Abr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Ago-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dic-10 Ene-11 Feb-11 Mar-11 Abr-11 May-11 Jun-11 Jul-11 Ago-11 Sep-11 Oct-11 Nov-11 Dic-11 Indice 211,89 213,44 214,98 215,61 216,40 217,15 217,74 218,19 218,21 218,26 Pronstico 211,35 214,26 215,02 215,67 216,17 217,06 217,80 218,07 218,53 218,33 218,44 218,64 220,70 222,43 224,04 224,71 225,44 226,18 226,74 227,13 227,25 227,40 227,65 227,88 % Error 0,26 0,38 0,02 0,03 0,11 0,04 0,02 0,05 0,15 0,03
Grafico 9. Serie del IPC para el grupo salud y sus proyecciones

240 230 Indice prediccin Intervalo de 95 por ciento
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
ndice de salarios para empleados CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 91
Como la serie correspondiente al ndice los salarios muestra un considerable aumento en la varianza de la variacin mensual, es necesario transformar logartmicamente esta serie para la construccin del modelo. Una vez obtenido el modelo se obtienen los pronsticos de los logaritmos de los pronsticos y esto se trasforman a los valores iniciales del ndice para obtener las proyecciones requeridas. El modelo construido para esta serie es de la forma
(1 1 B12 )(1 1 B)(1 B12 )(1 B)Yt at

siendo Yt , como se dijo antes, el logaritmo natural del ndice. La estimacin de los parmetros del modelo, el error estndar de cada uno y el valor de la probabilidad que muestra la significancia de los parmetros se muestra a continuacin: Parmetro Estimacin 1 0.419 Error Estndar Valor p 0.062 0.000 0.066 0.000.
-0.354
En el siguiente cuadro se muestran los pronsticos del ndice de salarios para empleados obtenidos a partir de enero del ao 2010. Cuadro 43 Proyecciones del ndice de salarios para empleados
Mes Ene-10 Feb-10 Mar-10 Abr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Ago-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dic-10 Ene-11 Feb-11 Mar-11 Abr-11 May-11 Jun-11 Jul-11 Ago-11 Sep-11 Oct-11 Nov-11 ndice 194,93 217,05 217,13 219,72 220,46 216,45 214,86 222,09 Pronstico 196,77 216,77 218,37 218,66 221,12 217,29 218,97 219,07 218,02 221,46 220,09 208,50 201,29 223,26 224,07 225,89 227,27 223,20 222,58 228,72 225,19 228,29 227,05 % Error 0,94 0,13 0,57 0,48 0,30 0,39 1,91 1,36
Pgina 92
Dic-11
215,34
Grfico 10. Serie del ndice de salarios para empleados y sus proyecciones
220
200
180
160
140
120 2004 2006 2008 2010 2012
ndice de precios al productor (IPP), instrumentos mdicos y odontolgicos
A diferencia de las series de ndices anteriores, la serie del ndice de precios de los instrumentos mdicos y odontolgicos no presenta un comportamiento estacional, por lo tanto el modelo considera solamente los incrementos mensuales del ndice. El modelo identificado para esta serie es
(1 1 B)(1 B)Yt 0 (1 9 B)at

y la estimacin de las parmetros Parmetro
1 9
Estimacin Error estndar Valor p 0.341 0.061 0.000 0.138 0.065 0.035
Los pronsticos obtenidos con este modelo se presentan en el cuadro 44 y la Grfico 11.
Cuadro 44. Proyecciones de los precios de los instrumentos mdicos y odontolgicos
Pgina 93
Mes Ene-10 Feb-10 Mar-10 Abr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Ago-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dic-10 Ene-11 Feb-11 Mar-11 Abr-11 May-11 Jun-11 Jul-11 Ago-11 Sep-11 Oct-11 Nov-11 Dic-11
Indice 128,23 127,41 125,93 126,61 129,04 127,30 125,78 123,79 123,28 123,16
Pronstico 130,55 127,31 126,95 125,50 126,97 129,99 126,54 125,50 123,64 123,01 123,35 123,50 123,93 124,58 124,66 124,80 124,83 125,02 125,32 125,65 125,98 126,32 126,66 126,99
% Error 1,81 0,08 0,81 0,88 1,60 2,11 0,61 1,38 0,30 0,12
Grfica 11. Serie del ndice de precios de instrumentos mdicos y odontolgicos

150
140
130
120
110
100
90 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
ndice de precios al productor. Industria manufacturera. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 94
La serie del ndice de precios de la industria manufacturera presenta un comportamiento estacional y adems un aumento considerable en la varianza del incremento mensual. Por ello es necesario contemplar un modelo SARIMA para la obtencin de los pronsticos requeridos. El modelo identificado para esta serie es el que muestra a continuacin:
(1 1 B)(1 B12 )(1 B)Yt (1 1 B12 )at

este modelo muestra una clara relacin de los preciso en determinado mes de los precios del mes anterior y de los del ao anterior. Las estimaciones de los parmetros son las siguientes: Parmetro
1 1
Estimacin 0.486 -0.749
Error estndar 0.058 0.053
Valor p 0.000 0.000
El cuadro 45 y la Grfico 12 muestran los pronsticos de este ndice para los perodos comprendidos entre enero del ao 2010 y diciembre de 2011. Cuadro 45. Proyecciones del ndice de precios de la industria manufacturera
Mes Ene-10 Feb-10 Mar-10 Abr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Ago-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dic-10 Ene-11 Feb-11 Mar-11 Abr-11 May-11 Jun-11 Jul-11 Ago-11 Sep-11 Oct-11 Nov-11 Dic-11 ndice 173,68 174,82 175,05 176,35 177,49 177,40 176,23 175,54 175,08 175,18 Pronstico 174,14 174,98 175,12 175,06 176,52 177,77 177,74 175,33 175,59 174,61 174,97 174,49 174,53 175,45 175,57 175,79 175,45 174,75 174,38 174,02 174,00 173,87 173,42 172,75 % Error 0,27 0,09 0,04 0,73 0,55 0,21 0,85 0,12 0,29 0,33
Grfica 12. Serie del ndice de precios de la industria y sus proyecciones
Pgina 95
5,5
l_Indice prediccin Intervalo de 95 por ciento
5,4
5,3
5,2
5,1
4,9
4,8 2004 2006 2008 2010 2012
3.5. Proyeccin de Otros componentes

En el caso de los valores correspondientes al grupo de otros componentes de la UPC, derivados de los estados financieros de las EPS, se ponderan por la estructura de los diferentes grupos de subcuentas, utilizando la composicin en 2009. Esta consideracin se aplica porque en los aos anteriores el nivel de desagregacin de los datos era bajo, para 2009 se cambi el Plan nico de Cuentas que tuvo como uno de sus grandes variaciones establecer un rubro especfico para recobros de Fosyga, a donde se contabilizan los ingresos correspondientes y salieron de la subcuenta de otros gastos operacionales en la que estuvo en los aos anteriores. Estas variaciones se aprecian en el cuadro siguiente:
Cuadro 46. Participacin de los ndices por rubros financieros
Pgina 96
Porcentaje de participacin de los deflactores por rubro 2009 2008 2007 Conceptos Ingresos operacionales IPC salud 0,75 0,05 0,07 Indice de salarios medios 0,24 0,82 0,93 Ingresos no operacionales IPC 1,00 1,00 1,00 Gastos de administracin 1,00 1,00 IPC salarios medios industria 0,47 IPC total 0,45 IPP total 0,08 Gastos operacionales - Ventas 1,00 1,00 Indce de salarios medios industria 0,36 IPC total 0,33 IPP total 0,31 Gastos no operacionales 1,00 1,00 IPC total 1,00 Ingresos totales IPC salud 0,72 0,06 0,06 Indice de salarios medios 0,24 0,86 0,86 IPC 0,04 0,04 0,08 Alto costo Indice de salarios medios 0,50 IPP productos mdicos 0,50 Fuente: clculos con base en Superintendencia de Salud. Estados financieros EPS 2006 0,03 0,97 1,00 1,00 2005 -0,06 1,06 1,00 1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,03 0,90 0,07
-0,05 1,00 0,05
De acuerdo a la proyeccin de los ndices, la variacin durante el perodo que se estudia es como se observa en el cuadro siguiente: Cuadro 47. Variacin de los ndices de precios
Indces Indice de precios de salud Indice de salarios medios industria Indice de precios al consumidor -total Indice de precios al productor - Total Indice de precios de productos mdicos ene-10 211,35 196,77 184,4 174,14 130,55 dic-11 227,88 215,34 194,54 172,75 126,99 Variacin 0,0782 0,0944 0,0550 -0,0080 -0,0273
Al tomar los datos obtenidos para 2009 y proyectarlos con el ndice correspondiente en la participacin sealada, se genera el siguiente resultado: Cuadro 48. Resultados proyeccin otros componentes rgimen contributivo Concepto Ingresos operacionales Ingresos no operacionales Gastos no operacionales Otros costos operacionales Porcentaje de participacin Admon y ventas Total gasto y costo per-cpita Total ingresos per-cpita Alto costo (Gastos - ingresos) Operacionales (Gastos - ingresos) No Operacionales Administracin y ventas Alto Costo Utilidades 1,5% de ingreso Utilidades 3% de ingreso CID IIC Universidad Nacional de Colombia Vr. 2009 3,717 0,145 0,172 0,323 0,104 16,505 15,144 0,813 -3,395 0,027 1,709 0,813 0,227 0,454 Vr. 2011 3,946 0,153 0,186 0,334 0,118 17,494 16,073 0,840 -3,612 0,032 1,896 0,840 0,262 0,525 Pgina 97
Resultado para agregar a prima pura: Con Utilidades 1,5% de ingreso Con Utilidades 3% de ingreso -0,618 -0,391 -0,582 -0,319
Para la proyeccin de otros componentes se utilizan los ndices correspondientes como ya se ha citado para el rgimen contributivo. Los resultados son los siguientes: Cuadro 49. Resultados proyeccin otros componentes rgimen subsidiado Concepto Otros Ingresos operacionales Ingresos no operacionales Gastos no operacionales Otros costos operacionales Total gasto y costo per-cpita Alto costo (Gastos - ingresos) Operacionales (Gastos - ingresos) No Operacionales Alto Costo Resultado para agregar a prima pura: Vr. 2011 2,141 0,443 0,266 1,584 42,511 8,858 -0,557 -0,177 8,858 8,124
3.6. Resultado estimacin de la UPC 2011

La prima pura se proyect tomando en cuenta los ndices de salarios medios y el ndice de precios al productor de artculos mdicos, en proporciones iguales. Los resultados se observan a continuacin 3.6.1. Rgimen contributivo a. Con inclusiones del Acuerdo 003/Acuerdo 008, y utilidad de 1.5%
Con inclusin de Acuerdo 008 sin inclusin de 12 tecnologas y utilidad de 1,5% Prima pura Otros componentes UPC
2011 520,579 -0,582 519,997
b. Con inclusiones del Acuerdo 003/Acuerdo 008, y utilidad de 3% Con inclusin de Acuerdo 008 sin inclusin de 12 tecnologas y utilidad de 3% Prima pura Otros componentes CID IIC Universidad Nacional de Colombia 2011 520,579 -0,319 Pgina 98
Total
520,259
c. Con inclusiones del Acuerdo 003/Acuerdo 008, inclusiones de 12 tecnologas y utilidad de 1,5% Con inclusin de 12 tecnologas y 1,5% utilidad Prima pura Otros componentes Total 2011 556,383 -0,582 555,801
d. Con inclusiones del Acuerdo 003/Acuerdo 008, inclusiones de 12 tecnologas y utilidad de 3% Con inclusin de 12 tecnologas y 3% utilidad Prima pura Otros componentes Total 2011 556,383 -0,319 556,064
Clculos de los ponderados de la UPC por grupos de riesgo a. Para el clculo de los ponderadores a partir del gasto registrado en la base de datos de servicios se sigue la secuencia:
Disponer de la suma del valor del gasto del ao 2009 por grupo de riesgo (edad, sexo, zona de ubicacin) y de toda la poblacin afiliada ii. Disponer de la suma de afiliados equivalentes del ao 2011, o el ltimo ao disponible, por grupo de riego (edad, sexo, zona de ubicacin) y de toda la poblacin afiliada. iii. Disponer del valor de la UPC 2011. iv. Calcular el valor del gasto total del 2011, con el total de la poblacin 2011 o el ltimo ao disponible. v. Calcular el valor del gasto para el ao 2011 de los afiliados de cada uno de los dos sexos (F y M), haciendo una distribucin proporcional en funcin del valor del gasto observado en el ao 2009. vi. Calcular el valor del gasto para el ao 2011 de los afiliados de cada uno de los grupos de edad, en cada uno de los sexos, y en cada uno de las zonas de ubicacin, haciendo una distribucin proporcional en funcin del valor del gasto observado para cada grupo de edad en el ao 2009. Los ponderadores por grupos de edad, sexo y zona seran los siguientes: Cuadro 50. Grupos de riesgo gasto diferencia
F GRANDES CIUDADES De 0 aos De 1 a 4 aos De 5 a 12 aos De 13 a 17 aos De 18 a 44 aos De 45 a 59 aos De 60 a 69 aos 3,10656 0,70891 0,37368 0,45895 0,90303 1,46958 2,37342 M 3,99416 0,81071 0,40390 0,41005 0,54375 1,26355 2,73071 Total general 3,53675 0,75942 0,38915 0,43471 0,73175 1,37931 2,52741
i.
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De 70 y ms aos TOTAL GRANDES CIUDADES MUNICIPIOS ZONA ESPECIAL De 0 aos De 1 a 4 aos De 5 a 12 aos De 13 a 17 aos De 18 a 44 aos De 45 a 59 aos De 60 a 69 aos De 70 y ms aos TOTAL MUNICIPIOS ZONA ESPECIAL PAIS RESTO DEL De 0 aos De 1 a 4 aos De 5 a 12 aos De 13 a 17 aos De 18 a 44 aos De 45 a 59 aos De 60 a 69 aos De 70 y ms aos TOTAL RESTO DEL PAIS -ZONA NORMAL MUNICIPIOS CONURBADOS De 0 aos De 1 a 4 aos De 5 a 12 aos De 13 a 17 aos De 18 a 44 aos De 45 a 59 aos De 60 a 69 aos De 70 y ms aos TOTAL MUNICIPIOS CONURBADOS Total general De 0 aos De 1 a 4 aos De 5 a 12 aos De 13 a 17 aos De 18 a 44 aos De 45 a 59 aos De 60 a 69 aos De 70 y ms aos TOTAL GENERAL
3,49482 1,17592 2,22561 0,43925 0,25274 0,40895 0,86572 1,38512 2,05059 0,17307 0,61449 2,19766 0,55261 0,30333 0,40539 0,87156 1,48353 2,35817 3,47403 1,06279 2,73283 0,64577 0,32740 0,46291 0,92475 1,57287 2,66278 1,12922 1,05297 2,61768 0,62283 0,33378 0,43306 0,88911 1,47822 2,37397 2,62949 1,09827
4,44417 0,97566 2,68697 0,54200 0,29983 0,27045 0,40852 0,83674 1,81145 1,09630 0,56594 3,66631 0,75870 0,35479 0,33107 0,48712 1,05779 2,15751 3,03281 0,82706 3,94196 0,82770 0,35824 0,40151 0,56602 1,20019 2,61387 4,32604 0,94796 3,80573 0,77762 0,37538 0,36742 0,51471 1,15221 2,43150 3,58636 0,89234
3,86412 1,08179 2,44395 0,49009 0,27664 0,33869 0,62842 1,09020 1,92317 0,30154 0,59309 2,79318 0,64680 0,32888 0,36707 0,68441 1,27236 2,25808 3,24846 0,94693 3,27561 0,73217 0,34290 0,43240 0,75433 1,40043 2,64006 1,67251 1,00635 3,14868 0,69678 0,35475 0,39989 0,70846 1,32591 2,40070 2,99722 1,00000
Para calcular el valor del gasto per-cpita en cada uno de los grupos de edad en cada uno de los sexos y zona de ubicacin para el ao 2011, basta multiplicar el valor de la UPC por el ponderador sealado en el cuadro anterior. b. Se realiza un anlisis actuarial de estos ponderadores con la metodologa de ajustes polinmicos que permiten suavizar las series, como se observa en las siguientes grficas.
Pgina 100
Ajuste sexo masculino Edades 0 a 85

2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85
CP obs
CP ajust
Ajuste sexo femenino Edades 0 a 85

2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99101
CP obs
CP ajust
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Ajuste para mayores de 70 aos
2.500.000
2.000.000
1.500.000 y = -2746,x2 + 12294x + 65873 R = 0,885 1.000.000
500.000
Edades
CP obs
CP ajus
Polinmica (CP obs)
El resultado del ajuste polinmico sobre los grupos diferenciados por sexo y edad es el siguiente:
Rango etreo Menores de 1 ao De 1 a 4 aos De 5 a 12 aos De 13 a 17 aos De 18 a 44 aos De 45 a 59 aos De 60 a 69 aos De 70 y mas Femenino 2,589 0,710 0,370 0,387 0,895 1,448 2,395 3,420 Masculino 3,764 0,919 0,410 0,339 0,512 1,171 2,350 3,647 Global 3,114 0,810 0,390 0,363 0,710 1,319 2,374 3,521
Fuente: CRES. Base de datos de servicios y clculo del autor 3.6.2. Rgimen subsidiado En el rgimen subsidiado los resultados son: Con Inclusiones 288,538 2011 298,219 11,525 23,858 333,601 Sin Inclusiones 262,324 2011 271,126 11,525 Pgina 102
Prima pura con diferenciacin de grupos Otros componentes 8% de administracin UPC con diferenciacin
Prima pura con diferenciacin de grupos Otros componentes CID IIC Universidad Nacional de Colombia
8% de administracin UPC con diferenciacin
21,690 282,651
4. COPAGOS
La Ley 100 de 1993 en el numeral tercero del artculo 160 y en su artculo 187 establece que los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Al mismo tiempo seala que la aplicacin de los precitados pagos tiene como finalidad la racionalizacin del uso de servicios del sistema para el caso de los afiliados cotizantes. La ley, precisa que dichos pagos se determinan de acuerdo con la estratificacin socioeconmica y la antigedad de afiliacin al sistema segn la reglamentacin que defina el Gobierno Nacional a travs del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, con el fin de evitar que el cobro de la cuota constituya una barrera de acceso para los ms pobres. Posteriormente y en el marco de la regulacin sobre cuotas a cargo de Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se promulg el Acuerdo 260 del 4 de febrero de 2004 en el que se definen las finalidades de las cuotas moderadoras y copagos, como sigue: - Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS. - Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. De igual forma estipula los servicios que se encuentran sujetos al cobro de cuotas moderadoras55 y el monto de dichos cobros: 11,7% del salario mnimo legal diario para personas cuyo ingreso base de cotizacin sea inferior a dos salarios mnimos, 46,1% para quienes perciban ingresos de entre 2 y 5 salarios mnimos y 121,5% para quienes tengan ingresos superiores a 5 salarios mnimos. En lo que respecta al cobro de copagos seala que los mismos aplican a la prestacin de todos los servicios que se encuentran en el POS exceptuando los servicios de promocin y prevencin, programas de control en atencin materno infantil, programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastrficas o de alto costo, la atencin inicial de urgencias y los servicios que se encuentran sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Para este caso se define que los montos de los cobros se aplican como sigue: 11,5% de las tarifas pactadas por la EPS con la IPS para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes sin que el mismo exceda el 28,7% del valor de un SMMLV por un mismo evento; 17,3% para quienes perciban ingresos de entre 2 y 5 salarios mnimos sin que el mismo exceda el 115,7% del valor de un SMMLV por un mismo evento y 23% para quienes tengan un ingreso superior a los 5 salarios mnimos sin que el mismo exceda el 230% del valor de un SMMLV por un mismo evento. Adems, seala que personas en situacin de indigencia y comunidades indgenas estn exentas del cobro pero quienes hacen parte del rgimen subsidiado estarn sujetos al mismo en
55
1) Consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada, 2) Consulta externa por mdico especialista, 3) Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios, 4) Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante, 5) Exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante y 6) Atencin en el servicio de urgencias nica y exclusivamente cuando la utilizacin de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la proteccin inmediata con servicios de salud.
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proporciones de 5% del valor de la cuenta, para el caso de Sisbn 1 y 2% para quienes pertenecen al Sisbn 2. Los precitados cobros son realizados por Entidades Promotoras de Salud que cuentan con autonoma para su administracin y recaudo. Las EPS tienen la responsabilidad de organizar un sistema de informacin que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios para garantizar la exencin de la cuota moderadora pasado un ao calendario para la primera consulta y atencin en el servicio de urgencias. El Acuerdo 260 de 2004, reitera la importancia del principio de equidad en el Sistema y por tanto, en su artculo 5 indica que el pago de cuotas no debe constituir una barrera de acceso al Sistema. Por lo anterior, en la Ley 1122 de 2007, artculo 14 se definen las reglas de operacin de las entidades aseguradoras y en su inciso g indica que quienes pertenecen al Rgimen Subsidiado y estn clasificados en el nivel Sisbn 1 estn exentos del pago de copagos y cuotas moderadoras. La Ley 1122/07, promulgada en el mes de enero de 2007, fue precisada en marzo del mismo ao con la Circular Externa Nmero 20, emitida por el Ministerio de Proteccin Social. La Circular seala que la disposicin del inciso g reemplazar lo sealado en el Acuerdo 260 y que en consecuencia, a partir de la publicacin de la Ley, los clasificados en nivel 1 del Sisbn estarn exentos del pago de copagos y cuotas moderadoras. En el mes de septiembre de 2007, el CNSSS, expidi el Acuerdo 365 para definir las poblaciones especiales que estn exentas del cobro de copagos; de acuerdo con esta normatividad No sern objeto del cobro de copagos las poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al Sisbn, tales como listados censales u otros utilizados para su identificacin []. Las poblaciones a las cuales aplica lo sealado en este artculo son: Poblacin infantil abandonada, Poblacin indigente, Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado, Poblacin indgena, Poblacin desmovilizada, Personas de la tercera edad en proteccin, Poblacin rural migratoria y la poblacin ROM que sea asimilable al Sisbn 1, situacin que deber identificarse en el correspondiente listado censal. Adems, con el fin de garantizar la oportuna prestacin del servicio de salud se asign a la Superintendencia de Salud la responsabilidad de incluir en el carnet de estos grupos poblacionales informacin sobre la exencin del cobro de copagos. Para evaluar la dinmica que han seguido las cuotas moderados se dispone de los registros que hay en la base de prestacin de servicios que reportan las EPS al Ministerio de la Proteccin Social y a la CRES, as como de los datos financieros que dichas entidades envan a la Superintendencia de salud. En la base de datos de prestacin de servicios figuran de manera conjunta los pagos por cuotas moderadoras y los copagos, pues estn bajo la categora pagos del afiliado, de modo que para el estudio estos copagos deben entenderse como la sumatoria de las dos contribuciones. Segn dicha base de datos de los aos 2007, 2008 y 2009 el promedio de la participacin de los copagos en el pago de las atenciones realizadas oscila entre el 1,5% y el 2,4%; como se aprecia en el cuadro siguiente:
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Participacin de los copagos en el costo de las atenciones - Rgimen Contributivo

Concepto Actividades p y p Consulta Medicina General Consulta Mdica Especializada Consultas odontologa Tratamientos odontologicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga General y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros Medios Dx y tratamiento especializado Consultas Rehabilitacion Terapias rehabilitacion Otros procedimientos no quirurgicos y miscelaneos Atencion domiciliaria Hematologa Ciruga Cardiovascular Ciruga del Sistema Nervioso Central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos Articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento del Cncer Quimio o radio Total Promedio
2007 0,016 0,038 0,034 0,070 0,063 0,022 0,001 0,011 0,012 0,007 0,003 0,017 0,010 0,011 0,012 0,014 0,025 0,018 0,005 0,003 0,001 0,001 0,001 0,003 0,002 0,001 0,013 0,015
2008 0,009 0,053 0,080 0,065 0,110 0,019 0,001 0,020 0,029 0,024 0,009 0,024 0,017 0,017 0,021 0,025 0,057 0,018 0,013 0,004 0,002 0,006 0,002 0,003 0,003 0,000 0,031 0,024
2009 0,013 0,045 0,056 0,089 0,082 0,020 0,001 0,012 0,020 0,018 0,011 0,030 0,020 0,017 0,027 0,026 0,034 0,050 0,015 0,005 0,002 0,008 0,001 0,002 0,002 0,001 0,024 0,023
Con esta fuente es posible determinar la magnitud y proporcin de los copagos discriminados por edad, sexo y grupo de atencin. Sin embargo, sobre el ltimo discriminante habra posibilidad de un margen de imprecisin, dado que no en todos los casos las atenciones se registran de manera individual sino que se hace por paquetes o por grupos de elementos que componen un procedimiento, con lo cual la base mostrara una aproximacin. A partir de los registros financieros se obtiene el siguiente comportamiento de la participacin de los copagos y las cuotas moderadoras. Para tener una idea de la magnitud de los copagos y las cuotas se les ha calculado como proporcin de la UPC, de los ingresos y del total de gastos operativos. Los resultados se muestran a continuacin:
Pgina 105
Cuotas Moderadoras EPS / UPC

EPS001 EPS003 EPS012 EPS008 EPS016 EPS023 EPS009 EPS010 EPS017 EPS039 EPS014 EPS038 EPS037 EPS035 EPS015 EPS002 EPS013 EPS033 EPS005 EPS018 EPS026 Media Mediana
Copagos / gasto operativo total 0,0220 0,0231 0,0267 0,0340 0,0130 0,0254 0,0559 0,0423 0,0022 0,0083 0,0027 0,0179 0,0142 0,0138 0,0036 0,0121 0,0250 0,0109 0,0303 0,0047 0,0051 0,0187 0,0142 / UPC 0,0132 0,0128 0,0227 0,0299 0,0289 0,0133 0,0127 0,0189 0,0078 0,0038 0,0070 0,0147 0,0095 0,0066 0,0110 0,0134 0,0151 0,0073 0,0108 0,0060 0,0042 0,0128 0,0127 / suma ingresos 0,0090 0,0092 0,0177 0,0198 0,0210 0,0102 0,0099 0,0133 0,0064 0,0035 0,0052 0,0133 0,0062 0,0058 0,0071 0,0104 0,0117 0,0067 0,0068 0,0044 0,0036 0,0096 0,0090 / gasto operativo total 0,0093 0,0103 0,0191 0,0294 0,0240 0,0117 0,0249 0,0188 0,0074 0,0043 0,0067 0,0223 0,0065 0,0067 0,0083 0,0110 0,0136 0,0086 0,0072 0,0050 0,0040 0,0123 0,0093
/ suma ingresos 0,0213 0,0205 0,0248 0,0229 0,0114 0,0222 0,0223 0,0301 0,0019 0,0067 0,0021 0,0107 0,0136 0,0119 0,0031 0,0114 0,0215 0,0085 0,0288 0,0041 0,0046 0,0145 0,0119
0,0312 0,0287 0,0318 0,0347 0,0156 0,0288 0,0285 0,0427 0,0023 0,0072 0,0028 0,0118 0,0210 0,0136 0,0048 0,0148 0,0277 0,0093 0,0458 0,0056 0,0054 0,0197 0,0156
Sumatoria de cuotas moderadoras y copagos Con media Con mediana
0,0326 0,0283
0,0241 0,0209
0,0311 0,0236
Al comparar las proporciones agregadas de los copagos y las cuotas moderadoras se aprecia que como participacin de la UPC se ubica alrededor de 2,83% (segn la mediana), en 2,1% de los ingresos y en 2,3% de los gastos. Esta ltima medida resulta equivalente a la que se calcul a partir de la base de datos de prestacin de servicios. Al considerar un perodo ms amplio se observa que existe una gran variabilidad de la participacin de los copagos y cuotas moderadoras respecto de la UPC (ver cuadro siguiente):
2005
CUOTA / UPC COPAGO / UPC
2006 0,042 0,001 0,044
2007 0,033 -0,004 0,028
2008 0,022 0,015 0,037
2009 0,0197 0,0128 0,033
Sumatoria
0,019 0,095 0,114
Aun cuando pueda presentarse coincidencia en los resultados arrojados por las fuentes consultadas ellas no resultan suficientes para determinar si los copagos y las cuotas moderadoras estn cumpliendo con la funcin que corresponden. De una parte, en ninguna de las fuentes puede asociarse la prestacin del servicio al ingreso base de cotizacin del afiliado atendido, que es un elemento clave para dar cuenta de la justeza del cobro en proporcin a los ingresos del afiliado. En segundo lugar, al no poder diferenciar, en todos los casos, las atenciones que estn exentas de los copagos y cuotas moderadoras, dado que se encuentran asociadas a otras atenciones, no resulta fcil definir si se est respetando ese principio de exencin. De la misma manera, estas no son fuentes idneas para establecer la medida en que las cuotas moderadoras cumplen su funcin o estn constituyendo una barrera de acceso. Si bien, las cuotas fueron creadas como mecanismo de racionalizacin de la demanda no existe un estudio que muestre cual es la magnitud de la sobredemanda potencial de los afiliados, que sera el indicador que define si los copagos no estn actuando como contencin. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 106
En esta perspectiva, los estudios que permitan hacer una evaluacin de los copagos debern recurrir a mltiples fuentes, algunas que ser preciso construir, para dar cuenta de los efectos de los copagos y cuotas moderadoras sobre el sistema.
5. HACIA UN ESQUEMA COHERENTE Y CONSISTENTE DEL BALANCE FINANCIERO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
El objetivo del documento es presentar un marco coherente que permita determinar rigurosamente la compatibilidad de los balances contables y financieros a nivel agregado de las decisiones de cada uno de los agentes de la economa, con el fin de derivar las condiciones de equilibrio del stock-flujo del sistema de seguridad social en salud en Colombia. Esta mirada macrofinanciera del problema de financiamiento de la salud tiene ventajas evidentes pues permite entender la interaccin de todos los agentes en trminos de sus decisiones y consecuencias sobre los activos y los pasivos del sistema56. El esquema cuenta con los siguientes agentes: los hogares, las empresas, el rgimen contributivo, el Fosyga, el gobierno y las IPS. Se considera que se pueden integrar las EPS en el sector de empresas sin prdida de generalidad. Los hogares toman decisiones de oferta laboral, consumoahorro, aseguramientos y portafolio de activos. Las empresas son las poseedoras de capital, contratan servicios de trabajo para producir bienes y servicios de salud, invierten para aumentar su capacidad productiva y contribuyen a la seguridad social en salud. El Estado recibe transferencias de las empresas en forma de impuestos, realiza gasto pblico, contribuye a la seguridad social, emite pasivos monetarios y no monetarios. El Rgimen contributivo y el Fosyga son fondos pblicos que reciben las contribuciones a la seguridad social y pagan las primas a las IPS, estas ltimas utilizan dichos recursos para cancelar los servicios de salud utilizados por los usuarios del sistema a las EPS. En el cuadro de la pgina siguiente se muestran todas las operaciones de los agentes econmicos para el periodo t como flujos. Las operaciones de la cuenta de capital (CC) registran todas las operaciones que afectan los activos y pasivos de los agentes. Las operaciones corrientes (OC) incluyen todas las dems. El esquema muestra la equivalencia normal entre recursos y empleos. Se debe cumplir que la suma de todas las operaciones corrientes del lado de los recursos debe ser igual a la suma de la misma del lado de los empleos, lo mismo se debe cumplir para la cuenta de capital. Expresadas en valor, las operaciones en que interviene un agente durante un periodo estn necesariamente equilibradas, en el sentido de que la suma de los recursos resultantes siempre ser igual a la suma de los empleos. Esto resulta que cada operacin tiene su contrapartida exacta en una operacin de signo opuesto; toda produccin encuentra inmediatamente su empleo, aunque sea bajo la forma de una acumulacin de stocks, es decir, de una inversin; los dficit57. A continuacin se presenta una breve explicacin del cuadro y de las relaciones contables que se establecen para lograr la consistencia financiera y macroeconmica. En las dos primeras filas se asume que las empresas producen bienes y servicios y servicios de seguridad social finales, lo que en contabilidad nacional se conoce como el PIB. El flujo de bienes y servicios se utilizan para consumo de los hogares, inversin de las empresas y gasto del gobierno, los hogares son los nicos que usan los servicios de salud. La fila del trabajo muestra simplemente la identidad entre los ingresos laborales (wN) y los costos variables de las empresas (wN-). Las transferencias de las empresas (Z) se igualan a las rentas no laborales (R) y los impuestos (T). Las contribuciones a la salud (CS) las realizan los hogares, las empresas y el gobierno, dichos recursos los recibe el
56
Se siguen los esquemas de Edmond Malinvaud.1981. Teora Macroeconmica. 1. Comportamientos, crecimiento, Alianza Editorial, Barcelona. 57 Ibid, p.26.
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rgimen contributivo. Por su parte el Fosyga recibe transferencias del gobierno (TFs5) y del rgimen contributivo (TFs3). Las IPS reciben las primas (Pr) del rgimen contributivo y subsidiado, y los utilizan para pagar a las EPS los servicios prestados a los usuarios del sistema. Las filas de activos financieros y dinero recogen el efecto de las decisiones de los hogares sobre su vector de riqueza. Por ltimo se recogen las cuentas de ahorro (Si) para cada uno de los agentes i=1.6. Para el conjunto de la sociedad, la coherencia requiere que se cumplan las siguientes identidades: pQ+PAGS=pC+pI+pG+pSS (1) wN-=wN (2) Z=R+T (3) CS1+CS2+CS5 =CS (4) Pr3+Pr4=Pr (5) TFs3+TFs5=TFs (6) dM1+dM2+dM3+dM4+dM6 = dM (7) EBg1+EBg2+EBg3+EBg4+EBg6+EBg (8) EF2=EF (9) El equilibrio en las cuentas corrientes (OC) implica: pQ+PAGS= wN-+Z+CS1-+S1 (10) wN+R=pC+pSS+CS2-+S2 (11) CS=Pr3+TFs3+S3 (12) TFs=Pr4+S4 (13) Pr=PAGS+S6 (14) T=pG+CS5+TFs5+S5 (15) El equilibrio en las cuentas de capital implica EF+S1=pI+dM1+EBg1 (16) S2=dM2+EBg2+EF2 (17) S3=dM3+EBg3 (18) S4=dM4+EBg4 (19) S5+dM+EBg=0 (20) S6=dM6+EBg6 (21) En total son 21 ecuaciones que resultan del equilibrio del esquema contable. En verdad es suficiente que se satisfagan 20 ecuaciones de las 21, ya que una vez se garantiza la igualdad entre los empleos y los recursos en las n-1 ecuaciones, la n-esima estar en equilibrio por residuo. Es decir, el sistema tiene un grado de libertad. Esto permite que la ecuacin de residuo sea el balance del sistema contributivo de salud, lo que permitir determinar, por ejemplo, las contribuciones requeridas para el equilibrio macrofinanciero del sistema o los costos de intermediacin consistentes con el mismo. El sistema es lo suficiente flexible para elegir por lo menos una de las ecuaciones.
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Esquema de Flujos de Empleos-Recursos Empleos Recursos Empresas Hogares Contributivo Fosyga Gobierno IPS Empresas Hogares Contributivo Fosyga Gobierno IPS OC CC OC CC OC CC OC CC OC CC OC CC OC CC OC CC OC CC OC CC OC CC OC CC Bienes pI pC pG pQ Servicios de Salud pSS PAGS PAGS wN Trabajo wN Transferencias Z R T CS2CS5 Contribuciones Salud CS1 CS Pr3Pr4Seguros de Salud Pr TFs3TFs5Fosyga TFs
Dinero Bonos Acciones Ahorro S1 S2 dM1 EBg1 dM2 EBg2 EF2 S3 S4 S5 S6 dM3 EBg3 dM4 EBg4 dM6 EBg6 EF S1 S2 S3 S4 dM Ebg S5 S6
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6. ADENDA. Diciembre 28 de 2010

A continuacin se presentan algunos ajustes al documento remitido el pasado 22 de diciembre. Estas modificaciones surgen a partir de la reunin celebrada con funcionarios del Ministerio de Proteccin Social, el Ministerio de Hacienda y tanto el equipo tcnico como algunos comisionados de la CRES, que conducen a exponer con mayor amplitud los diferentes escenarios que puede considerar el regulador en torno a la fijacin de la UPC para el 2011. Las consideraciones que se realizan se refieren a la inclusin de los ajustes por diferencias de costos en medicamentos, incluidos los MEDIAMBU; la introduccin de un mecanismo de gradualidad en la atencin de los menores de 18 aos en las condiciones de cobertura del rgimen contributivo y una aplicacin adecuada del grupo otros componentes.
6.1. AJUSTE POR MEDICAMENTOS

La primera modificacin surge de la aclaracin hecha por el Ministerio de la Proteccin Social en el sentido de que el agrupamiento denominado MEDIAMBU corresponde exclusivamente a medicamentos ambulatorios, por lo tanto pueden ser agrupados conjuntamente con medicamentos. Esta haba sido una propuesta presentada por el equipo de la Universidad en el informe del 15 de diciembre, pero retirada posteriormente ante la posibilidad de que el rubro en mencin pudiera incluir otros componentes. Aclarado el tema, se retoma la metodologa expuesta en el anterior informe y con ello se elabora un nuevo escenario para el clculo de la prima pura. Retomando lo mencionado en el informe de 15 de diciembre, el llamado de atencin surge al analizar el crecimiento del gasto en salud entre 2008 y 2009. All se encontr que buena parte de dicho incremento se explicaba por el rubro de medicamentos, en el que algunas EAPB registraban valores per-cpita muy superiores al promedio. Dadas las consideraciones realizadas y presentadas tambin en el informe de 22 de diciembre se propone realizar un ajuste a la prima pura derivado de no considerar los excedentes de gasto. Del 100% del incremento del gasto, el 79,1% lo explica el rubro de medicamentos, es decir el rubro se incrementa en 64.320 pesos per cpita, que equivale al 15.7% del total del gasto per cpita. Cuadro 1. Principales componentes del incremento del gasto 2008 2009 .
Valor incremento Total medicamentos insumos Med. Gral laboratorio radiologa UCI 81.312 64.320 5.028 7.769 3.237 4.066 3.616 % sobre total del gasto 24,12% 15,37% 1,20% 1,86% 0,77% 0,97% 0,86% % del incremento anual 100% 79,1% 6,2% 9,6% 4,0% 5,0% 4,4%
Nota: los incrementos suman ms de 100, pues algunos rubros decrecen
Acto seguido se analiza el gasto en medicamentos por EPS para determinar que EPS estn aportando ms al elevado valor per cpita del 2009.
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Grfico 1
Gasto Rgimen Contributivo 2009. Gasto per capita medicamentos, por EPS
250.000
200.000 150.000 100.000 50.000 0
EPS002
EPS001
EPS003
EPS005
EPS008
EPS009
EPS010
EPS012
EPS013
EPS014
EPS015
EPS016
EPS017
EPS018
EPS023
EPS026
EPS033
EPS034
EPS035 10% 5% 5% 6% 7% 5% 4% 12% 15% 27%
EPS 037
Como se puede observar tres EPS, la 003 Cafesalud, la 013 Saludcoop y la 023, Cruz Blanca, presentan un gasto per cpita en medicamentos cercano a los 200.000 pesos (220.155, 208,654 y 194,562), muy alejados de las dems EPS, que muestran un gasto promedio por afiliado de tan slo 36.324 pesos, an incluyendo en este promedio la EPS 17 Famisanar, que alcanza los 122.342 pesos, cifra tambin muy elevada con respecto a la mayora de EPS. El gasto per cpita en medicamentos supera el 40% del gasto per cpita total en las tres EPS sealadas, mientras el gasto per cpita en medicamentos para todas las EPS, incluidas las tres citadas, es del 19% del gasto total y 15 de las 21 muestran un porcentaje inferior o igual al 15%. Cuadro 2. Gasto per cpita total y gasto per cpita en medicamentos por EPS, 2009.
EPS EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS017
Gasto total per cpita 518.560 455.573 476.566 614.350 474.688 467.855 471.258 399.630 469.071 248.763 307.287 512.228 449.987
Gasto per cpita en medicamentos 76.780 47.136 220.155 29.906 25.610 29.305 33.331 20.068 208.654 8.816 37.412 74.945 122.342
Porcentaje 15%
46%
44%
EPS 039
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EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035 EPS037 EPS039
438.186 431.810 118.724 288.698 68.810 73.386 763.384 105.736
11.125 194.562 22.060 15.934 7.834 1.258 67.173 22.436
3% 45% 19% 6% 11% 2% 9% 21%
Nota: se destacan las tres EPS cuyo gasto en medicamentos supera el 40% del gasto total
Se verifica el nmero de unidades de servicios de medicamentos registrados en la base de datos y se encuentra que el per cpita de estas EPS es un poco mayor al promedio de 5.5 servicios por afiliado equivalente ao (7,13, 8,07 y 7,51), lo que explicara cerca del 40% del mayor gasto, pero no un costo cinco veces mayor que el promedio. En consecuencia se compara el precio registrado en la base de datos para los 25 medicamentos ms utilizados o de mayor volumen de despachos y se comparan con el promedio registrado en las bases de datos de servicios para los mismos medicamentos. Grfico 2.
Valor pagado EPS 013 25 medicamentos de mayor consumo, en relacin con promedio pagado por todas las EPS
50.000
45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 -5.000
N02BA001011 M01AN002141 M01AD015701 A02BO002101 N02BA001221 M01AI002011 A03BH013021 N02BD026701 R06AL016011 C03AH006011 B04AL018011 M03BM015011 C09AE002012 A07CS002251 J01CA025142 M01AD015021 A03FM016701 R06AC026221 R03AS001471 B03AH011161 B03BF014011 R06AL016221 J01DC008142 A03FM016011 R03BB002451
mayor valor EPS 013 promedio todas las EPS
Los medicamentos aqu sealados con su cdigo respectivo corresponden a 25 medicamentos ambulatorios de uso muy frecuente, que se describen en la tabla siguiente.
CODIGO FARMACO N02BA001011 Acetaminofn FF/CONC 500 mg tableta
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M01AN002141 Naproxeno 250 mg tableta o cpsula M01AD015701 Diclofenaco sdico 75 mg 3 mL solucin inyectable A02BO002101 Omeprazol 20 mg Cpsula N02BA001221 Acetaminofn 150 mg/5 Ml (3%) jarabe M01AI002011 Ibuprofeno 400 mg tableta A03BH013021 Hioscina N-butil bromuro 10 mg gragea N02BD026701 Dipirona 40 - 50 solucin inyectable R06AL016011 Loratadina 10 mg tableta C03AH006011 Hidroclorotiazida 25 mg tableta B04AL018011 Lovastatina 20 mg tableta M03BM015011 Metocarbamol 750 mg tabletas C09AE002012 Enalapril maleato 20 mg tableta A07CS002251 Sales de rehidratacin oral, frmula Polvo para disolver en un litro de agua. Componentes: expresadosbase tableta o cpsula J01CA025142 OMS Amoxicilina 500 mg de en g/L. M01AD015021 Diclofenaco sdico 50 mg gragea A03FM016701 Metoclopramida (clorhidrato) 10 mg 2 mL de base solucin inyectable R06AC026221 Clorfeniramina 2 mg/5 mL jarabe B03AH011161 Hierro (ferroso) sulfato anhidro 100 - 300 mg tableta o tableta recubierta B03BF014011 Flico cido 1 mg tableta R06AL016221 Loratadina 5 mg/5 mL (0,1%) jarabe J01DC008142 Cefalexina 500 mg tableta o cpsula A03FM016011 Metoclopramida (clorhidrato) 10 mg de base tableta R03BB002451 Beclometasona dipropionato 50 mcg dosis solucin para inhalacin (aerosol)
El resultado son unos precios muy superiores al promedio reportado por el conjunto de las EPS, an incluyendo en este promedio las tres EPS con reporte de gasto ms elevado. La proporcin sobre el precio promedio registrado por el total de EPS se aprecia en la siguiente grfico. Grfico 3.
Mayor valor en medicamentos de mayor consumo EPS 013, sobre promedio registrado por el total de EPS
246% 227% 135% 87% 85% 37%
M01AN002141 M01AD015701 A02BO002101 N02BA001011 N02BA001221
91% 71% 42% 34% 13%

M01AI002011
B04AL018011 R06AL016011 N02BD026701 M03BM015011 A03BH013021 C03AH006011
99% 81%
C09AE002012 A07CS002251
A03FM016701
A03FM016011
R06AC026221
M01AD015021
La consultora considera en consecuencia fuera de proporcin el gasto per cpita en medicamentos registrado por las EPS citadas, a un nivel superior al 40% del gasto total por afiliado, cifra que no tiene antecedentes en las notas tcnicas. An considerando que el mtodo de registro hubiera trasladado la totalidad de los medicamentos hospitalarios a este rubro, el gasto per cpita est fuera de proporcin para el Plan de Beneficios del Rgimen Contributivo.
B03AH011161
R03BB002451
R06AL016221
R03AS001471
B03BF014011
J01DC008142
J01CA025142
120% 94% 74% 62% 54% 39% 54% 24% 19% 12% 11% -1%
Pgina 113
Si se aplican medidas de tendencia central al gasto en medicamentos, se encuentra que un dato mximo esperado de gasto promedio de una EPS con millones de despachos farmacuticos no debera ser superior a la mediana de las EPS ms una desviacin estndar, es decir 58.442 pesos con una mediana de 27.458. An considerando las EPS con gran desviacin, la mediana permanece en 29.906 pesos y la mediana ms una desviacin en 97.828, lmite de gasto en el rubro que debera ser considerado para el clculo de la UPC. Cuadro 3. Medidas de tendencia central en el gasto per cpita en medicamentos
Concepto Clculos con todas las EPS 60.802 29.906 67.922 128.724 97.828 Clculos sin las EPS de valores extremos 36.304 27.458 30.984 67.288 58.442
Promedio Mediana Desv. Estandar Prom + Desv. Mediana + Desv.
Si el lmite aceptable del gasto en medicamentos fuera 97.828 per cpita, es decir, el 25% del gasto total, el exceso de gasto en medicamentos sobre este valor incluido en la nota tcnica 2009 representara $ 543.587.091.60, es decir 30.773 pesos per cpita. Por tanto, se ajusta la el gasto Total de 2009 en dicho valor, de 505.481 pesos a 474.707 pesos. El gasto promedio en medicamentos se ajusta de 96.321 a 65.547 pesos. Ajustada al mismo techo del anlisis de frecuencias y gasto de la muestra de Junio de 2009, recomendada para el clculo de la prima pura, bajara de 467.426 pesos per cpita a 436.652, con igual reduccin de 30.773 pesos per cpita. Cuadro 4. Anlisis de frecuencias y costos, 2009, muestra de junio
Gasto Total muestra 2009 Junio (con ajuste en medicamentos) 2009 Cdigos agrupados NT001 NT021 NT022 NT031 NT032 NT041 NT042 NT051 NT061 NT062 NT071 NT081 NT082 Actividades p y p Consulta Medicina General Consulta Mdica Especializada Consultas odontologa Tratamientos odontologicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga General y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes actividad p/c gasto p/c % gasto 0,421 1,654 0,782 0,283 0,177 0,611 0,020 0,131 0,009 0,006 0,148 1,961 0,414 6.531 33.444 16.300 3.952 5.261 20.521 2.785 53.287 4.353 3.638 56.009 24.357 27.725 1,50% 7,66% 3,73% 0,90% 1,20% 4,70% 0,64% 12,20% 1,00% 0,83% 12,83% 5,58% 6,35% costo p/a 15.511 20.223 20.848 13.963 29.775 33.584 142.187 407.706 495.576 638.211 379.667 12.418 66.983
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NT083 NT101 NT102 NT110 NT120 NT141 NT191 NT192 NT902 NT903 NT904 NT905 NT906 NT907 NT908 NT910
Otros Medios Dx y tratamiento especializado Consultas Rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios 7 INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga Cardiovascular Ciruga del Sistema Nervioso Central dilisis Reemplazos Articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento del Cncer Quimio o radio Trasplantes
0,417 0,012 0,291 5,269 0,223 0,164 0,032 0,009 0,003 0,004 0,016 0,001 0,001 0,002 0,001 0,000
24.060 229 6.154 57.010 25.168 2.464 2.782 799 7.913 2.644 17.289 2.300 4.056 23.163 2.071 390
5,51% 0,05% 1,41% 13,06% 5,76% 0,56% 0,64% 0,18%
57.736 19.625 21.129 10.819 112.938 15.053 86.164 90.088
1,81% 2.582.431 0,61% 610.284
3,96% 1.085.748 0,53% 3.733.121 0,93% 8.047.180 5,30% 9.339.933 0,47% 2.121.922 0,09% 6.957.624
436.652 100,00%
Ajuste afiliados equivalentes Tal como se seal previamente la muestra de 250.000 afiliados revisados mes a mes durante todo el ao equivala a 248.626 afiliados equivalentes, es decir un 99,45%, por lo que se requiere un ajuste para llevar al 100% de 250.000 afiliados equivalentes de 2.413 pesos por afiliado. La Prima pura con este ajuste ascendera a 439.065
Ajuste menores de un ao en la muestra Como se observa que la muestra tomada a mitad de ao registra un nmero de menores de un ao sensiblemente menor al que se debe observar en el ao completo, en razn de las fechas de nacimiento y el retardo en los registros, se efecta un ajuste para equiparar en nmero este grupo de mayor costo al del grupo de 1 a 2 aos. 2.334.114.665 pesos de gasto en ese grupo de edad o 9.256 pesos per cpita para 250.000 afiliados, adicionados en 2.178 menores de un ao. La Prima pura con este ajuste asciende a 448.321 Ajuste por dficit de informacin en la base de datos Segn las declaraciones de gasto presentadas por los representantes legales de las EPS incluidas en el anlisis del 2009, la cobertura de la base de datos alcanza el 96,2%. Cuadro 5. Declaraciones de Gasto Total y Cobertura en la base de datos, segn EPS
Concepto Gasto total Gasto en la base de datos Valor 9.372.848.960.002 9.021.342.875.070 Proporcin 100,0% 96,2%
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Diferencia
451.506.084.932
3,8%
La consultora considera que aceptar la totalidad del gasto declarado por las EPS, aun sin soportes, supondra innecesario cualquier anlisis de la prima pura, y bastara dividir el gasto declarado por las EPS por el nmero de afiliados equivalentes. Si bien la ausencia de soportes en servicios como los gastos de capitacin, son en parte responsabilidad de las IPS contratadas, por lo que regularmente han sido los menos soportados, cabe tambin responsabilidad por la ausencia de soportes en este y otros rubros a las EPS. Por otra parte, la tarifa de capitacin o los gastos que corresponden a entidades propias o relacionadas con el negocio de la EPS no necesariamente se ajustan al valor del mercado, por lo cual se requiere prudencia al aceptar como necesario el 100% del gasto reportado. Aplicado este porcentaje (3,8%) sobre la prima pura, se incrementa 17.709 pesos y se obtiene el siguiente resultado: La Prima pura con este ajuste quedara en 466.030
Consideraciones sobre IBNR Luego de los diversos anlisis en torno al clculo de la prima pura se concluye que debera cambiarse el nombre de esta expresin, la cual es usada en la industria de seguros para identificar aquellas situaciones en que existen siniestros que ya han ocurrido pero an no han sido notificados a la aseguradora (IBNR) o en que la reserva que se tiene constituida para atender siniestros ya declarados es insuficiente (IBNER). Estas situaciones no se viven en una EPS pues una vez que la EPS presta el servicio este no puede catalogarse como IBNR pues para prestarse debi ser conocido por parte de la EPS y la segunda de las situaciones (IBNER) no se presenta pues a diferencia de los seguros en donde la ocurrencia de un siniestro tiene un momento determinado y una cuanta que se puede especificar y limitar en el caso de la prestacin de servicios de salud la persona puede hacer uso de los mltiples servicios en cualquier momento y es desconocido el costo que puede tener para una EPS la atencin de un afiliado en particular. Bajo estas consideraciones la nica situacin que puede afectar las cifras que se manejan para estimar el clculo de la UPC corresponde a rezagos en la operacin administrativa de la EPS que provocan que algunas atenciones sean reportadas con varios meses de retraso. La tcnica habitualmente utilizada para la estimacin de los IBNR en la industria de seguros la cual se basa en los tringulos de desarrollo podra ser utilizada para estimar cual es el desfase que se presenta y usar la estimacin que salga resultante para corregir las cifras conocidas. Para esto se requiere conocer cul es la fecha en que cada atencin es prestada y cul es la fecha en que esta misma atencin es reportada o cargada en los sistemas de las EPS. Esta ltima informacin es la que no se conoce por lo cual con la informacin que se posee en la actualidad no es factible adelantar esta estimacin. Adicionalmente se requiere que en la informacin suministrada para cada ao, supongamos por ejemplo para el ao 2009, registre los "pagos" rezagados, siguiendo con el ejemplo, atenciones que tuvieron lugar antes del 1 de enero de 2009 pero que solo fueron reportadas durante el 2009. Esto con el fin de estimar cual puede ser el mencionado "rezago" y poder utilizar el porcentaje resultante para "corregir" las cifras conocidas. Las bases de datos recibidas corresponden en su mayora a informacin de servicios de 2009 con fecha de corte a Marzo 31 de 2009, exceptuando la Nueva EPS que entreg informacin actualizada al mes de Septiembre. Lo anterior hace suponer que rezagos del orden del 2% se CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 116
deberan tener en cuenta para el clculo de la prima pura, segn estimaciones del rezago correspondientes a aos previos. El estudio realizado por la Universidad Nacional el ao anterior estimaba un rezago del 2% en los servicios soportados al corte de Marzo, pero estimaba igualmente un rezago del 2% en el denominador de compensados a corte de Marzo, que posteriormente se confirm con los anlisis de la Direccin General de la Gestin de la Demanda, por lo que se anulaban mutuamente para el clculo de la prima pura. Como la BDUA no trae consigo el rezago de la base de compensados, sera necesaria la correccin del numerador con la estimacin del rezago. Sin embargo, conocidos los anlisis de los aos previos que indicaban un rezago a la informacin suministrada en las EPS del 1,6% al corte de Marzo, segn presentaciones de ACEMI a la CRES para el clculo de la UPC de 201058, y que las previsiones reportadas por los representantes legales en las declaraciones de gasto ascienden al 1,2% en el conjunto de las EPS, previsiones que precisamente estn dadas para los servicios autorizados y no facturados o los servicios an no reportados, pero que no contemplan los siniestros no avisados, para los cuales debe constituirse tambin provisin equivalente al 0,4% restante, equivalente a 1.872 pesos por afiliado equivalente. La Prima pura con este ajuste asciende a un total de $467.902 Otras anotaciones Se repite insistentemente que las EPS son un negocio de especulacin financiera, donde presuntamente se derivan rentabilidades producto de demorar los pagos a los prestadores y poner a rentar estos recursos en el sector financiero, hecho que no es comprobable empricamente con los estados financieros. La preocupacin fundamental consiste, por el contrario, en que algunas entidades sin nimo de lucro, tanto del Rgimen Contributivo como del Subsidiado adopten comportamientos rentistas en los que no interesa la utilidad de la EPS sino la utilidad de los negocios derivados integrados verticalmente, como capitacin con entidades propias, compra de medicamentos o insumos, servicios de ambulancias, lavanderas, celadura y otros servicios generales. La ausencia de control de los verdaderos dueos del capital sobre los administradores (los miembros de las cooperativas asociadas en una EPS pueden ser decenas de miles y no tener ningn control real sobre las entidades asociadas en entidades ms grandes), permite que estos busquen rentabilidad en los negocios secundarios que sn mucho ms grandes cuando se da la integracin vertical. Mxime cuando no opera la prohibicin tica y explcita de las corporaciones insertas en el mercado internacional en el sentido de que los administradores realicen no pueden jams participar en ningn negocio de la empresa con inters personal. Las compras de servicios, medicamentos o insumos en estos procesos de integracin vertical con las empresas de la misma entidad o el consorcio, o en el que participan los administradores o sus allegados, quedan por fuera de mecanismos de mercado, sin competencia real de precios y por tanto no hay garanta de que las negociaciones se den a los precios ptimos.
58
Al igual que el restante 99% de la informacin procesada, esta informacin procede de las EPS y no existe ninguna otra fuente para obtener la informacin. Ver. Presentacin en power point. Recomendaciones suficiencia de la UPC, diciembre de 2009.
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Este comportamiento rentista en lugar de tener un incentivo a controlar el gasto del POS tiene un claro incentivo a aumentar los gastos en los servicios de los que se derivan rentabilidades, lo que significara una tendencia al aumento de los gastos de salud en la nota tcnica de ambos regmenes. Si el clculo de la UPC se limita a contabilizar los gastos que presentan las EPS, se completara el incentivo a presentar mayor gasto cada ao, para obtener una UPC mayor de la que se puedan derivar mayores rentabilidades en los negocios secundarios. Hasta el ao previo el clculo de la UPC se vea en dificultades para justificar el incremento, dado que los gastos en las bases de datos se encontraban muy lejos de la UPC. No sucede esto por primera vez en el anlisis del gasto de 2009, donde los gastos en servicios de salud reportados en la base de datos alcanzan de entrada y sin ningn ajuste 505.481 pesos para los 17.664.137 afiliados equivalentes ao, valor equivalente a toda la UPC aprobada para 2010 y presentan un incremento del 24% con respecto a 2008. A partir de este hecho, el desafo del regulador no consiste en estimar cuanto gastaron las EPS sino en revisar si se justifica el gasto reportado, tanto en trminos de frecuencias como de costos en la codificacin agrupada de servicios de salud, es decir las frecuencias y costos de los grandes grupos de gasto, consultas, hospitalizaciones, cirugas, medicamentos ambulatorios, exmenes diagnsticos, alto costo, etc.. y colocar lmites, por una parte a las EPS que muestren cifras de utilizaciones o gastos en estos rubros ms all de una desviacin estndar, lo que no es posible en grandes grupos poblacionales, si se parte de estructuras etreas similares. Al mismo tiempo el desafo consiste en desestimular informaciones agrupadas y poco transparente de servicios en capitaciones, especialmente cuando las EPS estn integradas verticalmente, lo que no permite una informacin transparente de frecuencias de utilizacin y costos promedio. Finalmente, como se seal, la informacin para el regulador no debe proceder exclusivamente de las EPS de los regmenes contributivo y subsidiado, sin ninguna verificacin y contrastacin con las IPS, pues las EPS actualmente se constituyen en la nica fuente de informacin disponible en la prctica para realizar la regulacin del sistema de aseguramiento en salud, lo que en trminos analticos no brinda la posibilidad de contrastacin emprica. Esta caracterstica crea un reto futuro tanto para el anlisis como para la tarea de rectora del Sistema, en tanto debe generarse un proceso que permita contrastar la informacin de prestadores y aseguradores acercndose a un modelo dinmico que opere en tiempo real, cuando se da el pago del asegurador al prestador, tal como opera en lnea la compra de bienes con tarjetas bancarias, en lugar de un conjunto de registros con amplio retraso y proveniente de una sola fuente.
6.2. PROGRESIVIDAD EN EL ACCESO DE LOS AFILIADOS AL RGIMEN SUBSIDIADO MENORES DE 18 AOS

El segundo cambio que se adiciona es una consideracin sobre la gradualidad con la que en la prctica puede operar el acceso de los afiliados al rgimen subsidiado menores de 18 aos a la prestacin de los servicios en equivalencia con el rgimen contributivo. Ante la sentencia T 760 de la Corte Constitucional que ordena igualar el POS del Rgimen Subsidiado con el del Contributivo, se busc informacin en el Estudio Nacional de Salud sobre la diferencia en la demanda de servicios entre los dos grupos de afiliados que sirva de referencia CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 118
para la toma de decisiones, dado que de all se puede estimar el porcentaje de demanda de servicios en el rgimen subsidiado (ver cuadros 2 y 3). Cuadro 2. Demanda de servicios. Por alguno de los problemas de salud que ha sentido en los LTIMOS 30 DAS, han consultado o buscado ayuda? por Tipo de Afiliacin Tipo de Afiliacin Rgimen Contributivo. especial Subsidiado. Vinculado. Indeterminado Ns/Nr. Total
Por alguno Si de los problemas de salud No que ha sentido _____ en los LTIMOS 30 DAS, han consultado o buscado ayuda? 2168271 54,2% 18,1% 1828636 45,8% 15,3% 217764 60,6% 1,8% 141511 39,4% 1,2% 2077913 43,5% 17,4% 2696169 56,5% 22,5% 845825 34,6% 7,1% 1600922 65,4% 13,4% 133033 44,7% 1,1% 164899 55,3% 1,4% 33740 5476546 34,8% 45,7% 0,3% 45,7% 63242 6495379 65,2% 54,3% 0,5% 54,3%
Fuente: Estudio Nacional de salud 2007. Efectivamente, se encuentra que a nivel de demanda general de servicios, los afiliados al Rgimen Subsidiado demandan servicios ambulatorios un 20% menos que los del Rgimen Contributivo. Esta diferencia, sin embargo no se encuentra en hospitalizacin, donde la utilizacin es apenas un 6% menor.
Cuadro 3. Tabla de contingencia En el LTIMO AO contado hasta hoy estuvo hospitalizado (a) una o ms noches? por Tipo de Afiliacin
Tipo de Afiliacin Contributivo. 1471 6,3% 21722 93,7% 23193 100,0% Rgimen especial Subsidiado. Vinculado. Indeterminado Ns/Nr. 206 2116 732 150 29 6,6% 2893 93,4% 3099 100,0% 6,0% 33283 94,0% 35399 100,0% 4,7% 14876 95,3% 15608 100,0% 5,7% 2476 94,3% 2626 4,1% 674 95,9% 703 Total 4704 5,8% 75924 94,2% 80628
En el LTIMO Si AO contado hasta hoy estuvo _____ hospitalizado (a) una No o ms noches? Total
100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Estudio Nacional de salud 2007. Dado que se conoce la asociacin existente entre el gasto total de los aseguradores y la utilizacin de consultas per cpita, en las que se generan y se desencadenan la gran mayora de las rdenes de gasto de servicios diagnsticos y teraputicos. Las diferencias de acceso al mdico en razn de zonas geogrficas, barreras econmicas o sistemas de autorizaciones, determina en gran parte las diferencias en utilizacin de servicios y gasto total de los aseguradores para un mismo grupo de edad. Tales diferencias tambin explican las diferencias de gasto entre grupos especiales de poblacin, regmenes de excepcin en Colombia o ISAPRES cerradas en Chile, en las que la CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 119
utilizacin de consultas per cpita puede doblar la utilizacin de la poblacin general. Este diferencial no se da en hospitalizacin, donde estos grupos presentan un comportamiento similar. Igual comportamiento se puede observar al comparar las cifras de produccin de distintos sistemas de salud. En sntesis y considerando que los servicios ambulatorios tienen un peso cercano al 55% del total del gasto en el gasto agrupado de 2009, contra un 33% aproximado de los gastos en servicios hospitalarios, quirrgicos y de maternidad y un 12% de otros, la reduccin del gasto por menor demanda se estima en el 12,38%, porcentaje en que se debera ajustar la UPC del Rgimen Contributivo para menores de 18 aos en el Rgimen Subsidiado (ver cuadro 4). Cuadro 4. Estimacin del porcentaje de demanda en servicios, segn ENS 2007
peso del grupo de servicios en la estimacin del gasto Rgimen Contributivo 2009 Servicios ambulatorios Servicios hospitalarios y quirrgicos Total 54,86% 32,45% Factor de demanda Rgimen Subsidiado ENS 2007 43,50% 6,00% Factor de demanda Rgimen Contributivo ENS 2007 54,20% 6,30% peso del grupo de servicios ajustado segn demanda ENS 2007 44,03% 30,90% Porcentaje de reduccin del gasto por menor demanda 10,83% 1,55% 12,38%
Con este referente se realizan dos estimaciones de la prima pura, una considerando un acceso del 100% y otro del 86% para los menores de 18 aos afiliados al rgimen subsidiado. Los resultados para 2009 seran: Prima pura con 100% de acceso de los menores de 18 aos al POS-C: Prima pura con 86% de acceso de los menores de 18 aos al POS-C: $262.324 $246.563
6.3. AJUSTE POR CAMBIO EN LA PONDERACION DE OTROS COMPONENTES

El tercer cambio tiene que ver con la presentacin del segmento de otros componentes. Como un argumento para reducir los efectos de la variabilidad sobre el clculo de los promedios se estableci una ponderacin de los valores registrados por las EPS de acuerdo con su participacin en el total de afiliados. Si bien tal mtodo permite una mejor estandarizacin de la serie reduce la escala, lo que a la postre puede ser menos apropiado que aceptar un poco de variabilidad. En esta direccin el procedimiento que se sigue es determinar el promedio del valor per-cpita de la variable entre las EPS a partir de la mediana, medida de tendencia central que hace posible eliminar valores extremos. En esta presentacin del saldo en el rubro de alto costo est incluido dentro del componente de otros costos operacionales. Siguiendo el procedimiento mencionado se obtienen los siguientes promedios: Cuadro 4. Rgimen Contributivo Otros componentes Valor per-cpita Valor per-cpita Concepto 2009 2011 Otros Ingresos operacionales 40,358 42,841 Ingresos no operacionales 6,657 7,023 Gastos no operacionales 1,270 1,340 CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 120
Otros costos operacionales Porcentaje de participacin Admon y ventas Total gasto y costo per-cpita Total ingresos per-cpita
4,656 0,104 519,957 528,757
4,812 0,104 537,403 574,812
(Gastos - ingresos) Operacionales (Gastos - ingresos) No Operacionales Administracin y ventas Utilidades 1,5% de ingreso Utilidades 3% de ingreso Resultado para agregar a prima pura: Con Utilidades 1,5% de ingreso Con Utilidades 3% de ingreso
-35,702 -5,387 54,118 7,931 15,863
-38,029 -5,683 59,828 8,061 16,122
20,960 28,892
24,177 32,238
Cuadro 5. Rgimen Subsidiado Otros componentes 2 Valor per-cpita Concepto 2009 Otros Ingresos operacionales 8,863 Ingresos no operacionales 4,499 Gastos no operacionales 2,521 Otros costos operacionales 12,590 (Gastos - ingresos) Operacionales (Gastos - ingresos) No Operacionales Otros componentes 3,727 -1,978 1,749
Valor per-cpita 2011 9,408 4,747 2,660 13,013 3,605 -2,087 1,517
6.4. RESUMEN DE LOS ESCENARIOS DE ESTIMACION DE LA UPC DE 2011

REGIMEN CONTRIBUTIVO 1. Tomando en cuenta el ajuste por medicamentos 2011
Con inclusin de Acuerdo 008 sin inclusin de 12 tecnologas y utilidad de 1,5%, con ajuste por medicamentos CID IIC Universidad Nacional de Colombia
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Prima pura Otros componentes UPC Con inclusin de Acuerdo 008 sin inclusin de 12 tecnologas y utilidad de 3%, con ajuste por medicamentos Prima pura Otros componentes Total Con inclusin de Acuerdo 008, inclusin de 12 tecnologas y 1,5% utilidad, con ajuste por medicamentos Prima pura Otros componentes Total Con inclusin de Acuerdo 008, inclusin de 12 tecnologas y 3% utilidad, con ajuste por medicamentos Prima pura Otros componentes Total 2. Omitiendo el ajuste por medicamentos
483,601 24,177 507,778 2011 483,601 32,238 515,839 2011 516,862 24,177 541,039
2011 516,862 32,238 549,100
Con inclusin de Acuerdo 008 sin inclusin de 12 tecnologas y utilidad de 1,5%, sin contemplar ajuste por medicamentos Prima pura Otros componentes UPC Con inclusin de Acuerdo 008 sin inclusin de 12 tecnologas y utilidad de 3%, sin contemplar ajuste por medicamentos Prima pura Otros componentes Total Con inclusin de Acuerdo 008, inclusin de 12 tecnologas y 1,5% utilidad, sin contemplar ajuste por medicamentos Prima pura Otros componentes Total CID IIC Universidad Nacional de Colombia
2011 520,579 24,177 544,755 2011 520,579 32,238 552,816
2011 556,383 24,177 580,559 Pgina 122
Con inclusin de Acuerdo 008, inclusin de 12 tecnologas y 3% utilidad, sin contemplar ajuste por medicamentos Prima pura Otros componentes Total
2011 556,383 32,238 588,620
REGIMEN SUBSIDIADO 1. 100% de acceso de los menores de 18 aos al POS contributivo
Con contributivo al 100% menores de 18 aos Prima pura con diferenciacin de grupos Otros componentes 8% de administracin UPC con diferenciacin Con Inclusiones 285,030 2011 294,593 1,824 23,567 319,984
Sin Inclusiones Prima pura con diferenciacin de grupos Otros componentes 8% de administracin UPC con diferenciacin 262,324
2011 271,126 1,824 21,690 294,639
2.
86% de acceso de los menores de 18 aos al POS contributivo
Con contributivo al 86% menores de 18 aos Prima pura con diferenciacin de grupos Otros componentes 8% de administracin UPC con diferenciacin Con Inclusiones 268,185 2011 277,183 1,824 22,175 301,181 Sin Inclusiones Prima pura con diferenciacin de grupos Otros componentes 8% de administracin CID IIC Universidad Nacional de Colombia 246,563 2011 254,836 1,824 20,387 Pgina 123
UPC con diferenciacin
277,046
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ANEXO 1. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN

INTRODUCCIN El proceso informtico desarrollado por el grupo de sistemas, est enfocado al desarrollo y procesamiento de informacin que apoye los estudios de clculo de UPC y ajuste al POS. Para el clculo de la Unidad por Capitacin UPC, se utiliza informacin bsica de los afiliados que permita realizar el anlisis de los servicios y sus costos, para que a partir de esta informacin se pueda realizar la definicin del valor de la UPC para el perodo siguiente. El procesamiento de la informacin se realiz en cuatro escenarios definidos durante el proceso de clculo de la UPC, as: Escenario 1: Clculo de la UPC, sobre grupos de riesgo utilizando la BDUA. Escenario 2: Clculo de la UPC, sobre grupos de riesgo utilizando la base de datos de compensados. Escenario 3: Clculo de la UPC, sobre una muestra aleatoria sobre la BDUA a Diciembre del 2009. Escenario 4: Clculo de la UPC, sobre una muestra aleatoria sobre la BDUA a Junio del 2009 El proceso informtico se detalla para cada uno de los escenarios, indicando insumo de datos, el proceso realizado y los resultados generados. Los escenarios 1 y 2, se desarrollaron sobre la metodologa de grupos de riesgo y el procesamiento fue realizado sobre los datos de la BDUA del rgimen contributivo. Los escenarios 3 y 4, fueron construidos con muestras representativas del universo del BDUA (Contributivo y Subsidiado). A continuacin se describe el procedimiento desarrollado por el grupo de sistemas para procesar la informacin requerida por el equipo de UPC INFORMACIN BSICA PARA CALCULO DE UPC Servicios de salud prestados a los afiliados por las Entidades Promotoras de salud del rgimen Contributivo de los aos 2007, 2008 y 2009 Servicios de salud prestados a los afiliados de las Entidades Promotoras de salud del rgimen Subsidiado de los aos 2007, 2008 y 2009 Base de datos nica de afiliados al Sistema General de Seguridad Social - BDUA, discriminada por mes, de los aos 2007, 2008 y 2009 Base de datos de afiliados compensados mes a mes del periodo anterior, que incluya cotizantes, beneficiarios y adicionales de los aos 2008 y 2009.
CARGUE Y VALIDACIN DE ARCHIVOS Para el cargue de los servicios de salud prestados a los afiliados por las Entidades Promotoras de salud del rgimen Contributivo y del rgimen Subsidiado; se tuvo en cuenta las bases de datos de los aos 2007 y 2008 utilizadas para el clculo de la UPC. Para el 2009, se valido la estructura de los archivos de servicios con los parmetros definidos por el MPS. Los resultados de dicho cargue se presentan en la siguiente tabla: CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 125
EPS EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS017 EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035 EPS037 EPS039
Registros 6.305.056 25.685.810 9.422.362 18.463.299 9.525.421 5.406.081 22.870.301 4.639.735 50.896.100 501.085 115.930 32.731.404 16.011.544 6.185.881 8.019.755 1.110.496 121.949 188.243 195.407 34.450.751 31.666
Valor 183.931.785.311 698.956.173.265 337.495.584.288 461.607.391.009 319.362.330.251 152.095.327.933 560.623.790.995 122.398.882.414 1.573.314.418.736 65.646.747.507 21.805.658.274 1.399.118.118.929 568.831.865.884 310.944.682.310 242.158.918.455 25.873.114.268 23.650.697.748 3.516.901.428 5.740.851.695 1.850.341.975.217 1.467.970.450
Para asegurar la calidad del proceso, se realiz verificacin de las cifras con el Ministerio de la Proteccin Social, con el fin de lograr coincidencia entre los datos. De este proceso algunas EPS no coincidieron, bsicamente por que se haba solicitado informacin actualizada hasta el 5 de Noviembre de 2010. En vista de tal situacin se asume por parte del equipo de la UPC que los clculos se realizaran con la informacin entregada y actualizada por las EPS en los periodos descritos. La base de datos nica de afiliados al Sistema General de Seguridad Social - BDUA, se solicito al MPS discriminada por mes, de los aos 2007, 2008 y 2009. La siguiente tabla ilustra la composicin de la informacin por meses y aos.
Tabla de Datos Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto 2007 33.569.970 33.997.860 27.836.478 30.112.052 31.553.816 32.257.869 32.280.198 2008 35.409.254 35.699.427 36.228.424 36.583.528 36.958.280 37.753.734 38.167.905 38.484.964 2009 41.346.853 41.610.199 41.769.385 41.959.838 42.137.405 42.342.039 42.633.711 42.983.903
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Tabla de Datos Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
2007 33.050.133 34.297.976 33.986.483 35.242.623
2008 39.517.008 39.762.748 40.290.604 40.815.909
2009 43.240.373 43.427.438 43.423.519 43.566.552
La informacin de compensados para el ao 2008, se obtuvo de la base de datos entregada por la CRES y utilizada en el clculo de la UPC del ao 2009. La base de datos del ao 2009 se obtuvo directamente del MPS, discriminada mes a mes, y organizada en tres tablas (cotizantes, beneficiarios y adicionales), as:
Tabla de Datos ADICIONALES BENEFICIARIOS COTIZANTES 2009 395.486 115.535.246 101.117.217 2008 579.497 142.829.339 124.029.777
Escenario 1: Clculo de la UPC, sobre grupos de riesgo utilizando la BDUA. Para este escenario se utiliza como denominador, el total de afiliados de la base de datos (G:/BDUA) de afiliados activos al rgimen contributivo de las EPS, que entregaron informacin de servicios. En sta base de datos se tiene informacin de tres aos discriminada mes a mes por tabla. Para dicha consulta se utiliza el siguiente query: Select * from <nombre_tabla> where ESTADO = AC and REGIMEN = C Donde el <nombre_tabla> vara dependiendo del mes de consulta y del respectivo ao. Como numerador, se utiliza la base de datos de servicios (K:/CRES2010) correspondiente a la informacin actualizada por las EPS, hasta el da 5 de Noviembre de 2010, de dicha base de datos se seleccionaron los servicios de salud correspondientes a los afiliados activos seleccionados en la BDUA. Los procesos que se realizaron son los siguientes: Seleccin de las EPS que poseen servicios. Seleccin de afiliados activos existentes en la BDUA, de las EPS que poseen servicios. Consolidacin de la informacin por grupos de riesgo (EPS, Gnero, Grupo Etario, Ubicacin). o Generacin de costos por grupo de riesgo o Generacin de cantidad de consultas por grupo de riesgo, en los siguientes cdigos del manual tarifario (890201, 890202, 890301, 890302, 890701, 890702). o Generacin de afiliados activos por grupo de riesgo. Generacin de archivos EXCEL, para calcular el per cpita de de gasto y consulta, realizando el clculo estadstico de la mediana y desviacin estndar. Generacin de EPS coincidentes, en gastos y en consultas y a partir de all generar las tablas de servicios de las EPS con las cuales se estimara la UPC. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 127
Generacin de informacin por grupos de riesgo, con la seleccin de los servicios y afiliados activos, base para la estimacin de la UPC. Los grupos de riesgo definidos para el proceso, son los siguientes: Grupo etario: 1. < 1 2. 1 4 3. 5 12 4. 13 17 5. 18 44 6. 45 59 7. 60 69 8. > 70 Gnero: 1. Masculino 2. Femenino Ubicacin geogrfica: 1. Urbano 2. Conurbano 3. Territorial 4. Resto
Escenario 3: Clculo de la UPC, sobre una muestra aleatoria sobre la BDUA a Diciembre del 2009 Para este escenario se utiliza como denominador, el total de afiliados de la base de datos del mes de Diciembre de los aos 2007, 2008 y 2009 (G:/BDUA) de afiliados activos al rgimen contributivo y subsidiado de las EAPB que entregaron informacin de servicios. Para dicha consulta se utiliza el siguiente query: Select * from <nombre_tabla> where ESTADO = AC and REGIMEN = C Donde el <nombre_tabla> vara dependiendo del ao de consulta para el mes de Diciembre. Como numerador, se utiliza la base de datos de servicios (K:/CRES2010) correspondiente a la informacin actualizada por las EAPB, hasta el da 5 de Noviembre de 2010, de dicha base de datos se seleccionaron los servicios de salud correspondientes a los afiliados activos al mes de diciembre seleccionados en la muestra de la BDUA. Los procesos que se realizaron son los siguientes: Seleccin de la es EPS que poseen servicios. Seleccin de afiliados activos existentes en la BDUA, de las EPS que poseen servicios. Seleccin de la muestra aleatoria de acuerdo por los parmetros definidos por el Grupo de UPC. Se seleccionaron 250 mil afiliados activos del mes de Diciembre. Distribucin del nmero de afiliados segn sexo y edad, para el total de afiliados de la BDUA y para la muestra representativa. Seleccin de los servicios de salud correspondientes a la poblacin de la muestra definida. Pgina 128
Generacin de archivos EXCEL, de gastos agregados por codificadores de la anlisis del gasto. Generacin de archivos EXCEL, de gastos detallados por la codificacin nica de procedimientos CUPS.
Escenario 4: Clculo de la UPC, sobre una muestra aleatoria sobre la BDUA a Junio del 2009 Para este escenario se utiliza como denominador, el total de afiliados de la base de datos del mes de Junio de los aos 2007, 2008 y 2009 (G:/BDUA) de afiliados activos al rgimen contributivo y subsidiado de las EAPB que entregaron informacin de servicios. Para dicha consulta se utiliza el siguiente query: Select * from <nombre_tabla> where ESTADO = AC and REGIMEN = C Donde el <nombre_tabla> vara dependiendo del ao de consulta para el mes de Diciembre. Como numerador, se utiliza la base de datos de servicios (K:/CRES2010) correspondiente a la informacin actualizada por las EAPB, hasta el da 5 de Noviembre de 2010, de dicha base de datos se seleccionaron los servicios de salud correspondientes a los afiliados activos al mes de Junio seleccionados en la muestra de la BDUA. Los procesos que se realizaron son los siguientes: Seleccin de la es EPS que poseen servicios. Seleccin de afiliados activos existentes en la BDUA, de las EPS que poseen servicios. Seleccin de la muestra aleatoria de acuerdo por los parmetros definidos por el grupo de UPC. Se seleccionaron 250 mil afiliados activos del mes de Junio. Distribucin del nmero de afiliados segn sexo y edad, para el total de afiliados de la BDUA y para la muestra representativa. Seleccin de los servicios de salud correspondientes a la poblacin de la muestra definida. Generacin de archivos EXCEL, de gastos agregados por codificadores de la anlisis del gasto. Generacin de archivos EXCEL, de gastos detallados por la codificacin nica de procedimientos CUPS.
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ANEXO 2. DESCRIPCIN DE CUENTAS PUC

Cdigo 4 Cuenta Ingresos DESCRIPCION DEL PUC Resolucin 724 de 2008 Agrupa las cuentas que representan los beneficios operativos y financieros que percibe el ente econmico en el desarrollo del giro normal de su actividad comercial o de prestacin de servicios en un ejercicio determinado. Comprende los valores recibidos y/o causados como resultado de las actividades desarrolladas en cumplimiento de su objeto social, mediante la entrega de bienes o la prestacin de servicios de salud y/o conexos, clasificados por Unidades Funcionales. Para el caso de Rgimen Contributivo, Rgimen Subsidiado y los planes adicionales de salud, los ingresos operacionales corresponden a los provenientes de la Administracin del Rgimen de Seguridad Social en Salud. Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico en la administracin del rgimen de seguridad social en salud durante el ejercicio Esta cuenta de control, registra el valor de la liberacin de reservas correspondientes a otro ejercicio contable, por servicios causados no facturados, hasta por un plazo de 12 meses o cuatro meses de la emisin si existe la constancia de no haberse causado el servicio. De otra parte, registra la liberacin de las reservas anuales para los eventos ocurridos no avisados, una vez la entidad determine el promedio simple del valor de los servicios prestados que habiendo ocurrido en otro ejercicio contable, fueron avisados en cada uno de los tres aos anteriores, como eventos ocurridos no avisados. Por ltimo, registra la liberacin de otras reservas cuando no existan indicios de prdidas probables y cuantificables de ejercicios futuros. Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico en la prestacin de servicios sociales y de salud durante el ejercicio. Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico, correspondientes al aporte adicional a cargo del cotizante, equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitacin, UPC, establecida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS, segn la edad y el gnero de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, que dependa econmicamente del cotizante, conforme a las normas establecidas por el SGSSS. Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico, correspondiente a las cuotas moderadoras a cargo de los afiliados cotizantes y beneficiarios, establecidas con el propsito de racionalizar el uso de los servicios del Sistema. Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico correspondiente a los pagos compartidos a cargo de los beneficiarios del cotizante que se aplicarn para complementar la financiacin del Plan Obligatorio de Salud. Registra el valor de las indemnizaciones efectivas y liquidadas, debidamente certificadas por parte de las compaas Aseguradoras de Riesgos Profesionales, en atencin a los reclamos presentados por los entes econmicos por los servicios de salud del rgimen contributivo y subsidiado, cuando estas sean originadas durante el respectivo ejercicio contable. En el evento que tales ingresos correspondan a otras vigencias, debern causarse como un ingreso no operacional. Registra el valor de las indemnizaciones efectivas y liquidadas, debidamente certificadas por parte de las compaas de seguros, en atencin a los reclamos presentados por los entes econmicos por enfermedades de alto costo del rgimen contributivo y subsidiado, cuando estas sean originadas durante el respectivo ejercicio contable. En el evento que tales ingresos correspondan a otras vigencias, debern causarse como un ingreso no operacional. Registra el valor de las indemnizaciones efectivas y liquidadas, debidamente certificadas por parte de los empleadores, en atencin a los reclamos presentados por los entes econmicos del rgimen contributivo, cuando estas sean originadas durante el respectivo ejercicio contable. En el evento que tales ingresos correspondan a otras vigencias, debern causarse como un ingreso no operacional. Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico correspondientes a la prestacin de servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, fallos de tutela y prestacin de servicios con periodos mnimos de cotizacin Registra el valor de los ingresos obtenidos por la expedicin de duplicados de
41
Operacionales
4165 416501
Administracin del rgimen de seguridad social en salud Liberacin de reservas tcnicas
416535 416540
Unidad de pago por capitacin Unidad de pago por capitacin adicional UPC adicional
416545
Cuota moderadora
416548
Copagos
416570
Recobros ARP
416575
Recobro de enfermedades de alto costo
416580
Recobro a empleadores
416587
Recobros al Fosyga
416594
Ingresos por duplicados de carn
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416595
y certificaciones Sanciones por inasistencia
416596
Otros ingresos operacionales
4175
Devoluciones, rebajas y descuentos (DB) No operacionales
42
4210
Financieros
4215
Dividendos y participaciones
4218
Mtodo de participacin
4220
Arrendamientos
4225
comisiones
4230
honorarios
carns de afiliacin y certificaciones solicitadas Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico correspondientes a las sanciones por inasistencia o no cancelacin oportuna de las citas programadas. Registra los Ingresos Operacionales provenientes de conceptos diferentes a los especificados anteriormente para cada uno de los regmenes que administre, tales como: los rendimientos financieros de las cotizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ingresos por los pagos efectuados por los usuarios que no acreditan los perodos mnimos de cotizacin, el valor asumido por el sistema por concepto de tutelas falladas a favor de los usuarios con cargo al Fosyga. Las EPS pueden optar por adicionar una subcuenta sobre los registros de fallos de tutela o CTC a cargo del Fosyga con la finalidad de efectuar los controles respectivos. Registra el valor de las devoluciones, rebajas y descuentos originados en ventas de servicios de salud y/o en la administracin del rgimen de seguridad social en salud por el ente econmico. Comprende los ingresos provenientes de transacciones diferentes a las del objeto social o giro normal de los negocios del ente econmico e incluye entre otros, los tems relacionados con operaciones de carcter financiero en moneda nacional o extranjera, arrendamientos, servicios, honorarios, utilidad en venta de propiedades, planta y equipo e inversiones, dividendos y participaciones, indemnizaciones, recuperaciones de deducciones e ingresos de ejercicios anteriores. Registra el valor de los ingresos obtenidos por el ente econmico por concepto de intereses, descuentos amortizados, diferencia en cambio, descuentos comerciales y bancarios, multas y recargos, sanciones por cheques devueltos, entre otros, conseguidos a travs de actividades diferentes al desarrollo de su objeto social principal Crditos a. Por el valor de los intereses corrientes y/o de mora devengados; b. Por el valor de los rendimientos devengados por las inversiones; c. Por los valores recibidos por concepto de intereses moratorios asumidos por los entes territoriales en el pago de la UPC-S a las EPS-S por fuera de los plazos establecidos. d. Por el valor de los descuentos amortizados, ajustes por diferencia en9cambio, etc. presentados durante el periodo. Dbitos a. Por la cancelacin de saldos al cierre del ejercicio. Registra el valor de los ingresos por concepto de dividendos y/o participaciones recibidas o causadas a favor del ente econmico, en desarrollo de actividades de inversin de capital diferentes a las de su objeto social principal. Es el procedimiento contable por el cual una persona jurdica registra su inversin ordinaria en otra, constituida en su subordinada o controlada, para posteriormente aumentar o disminuir su valor de acuerdo con los cambios en el patrimonio de la subordinada subsecuentes a su adquisicin, en lo que le corresponda segn su porcentaje de participacin. Esta cuenta registra el mayor valor de las inversiones patrimoniales, originado en las utilidades que presente la entidad receptora, en la proporcin del aporte. Registra el valor de los ingresos obtenidos por arrendamientos de las propiedades, planta y equipo del ente econmico a terceros y que no corresponde al desarrollo de la actividad principal Registra el valor de los ingresos no operacionales que el ente econmico obtiene a ttulo de comisiones originadas en conceptos tales como: Inversiones, Venta de seguros, derechos de autor y programacin, comisiones por recaudo o inversin publicitaria. Crditos a. Por el valor de las comisiones recibidas o causadas a favor del ente econmico. Dbitos a. Por la cancelacin de saldos al cierre del ejercicio Registra los ingresos causados o recibidos por servicios tcnicos o profesionales prestados por el ente econmico a terceros y que no corresponden al desarrollo del objeto social principal Crditos a. Por el valor de los honorarios recibidos o causados. Dbitos a. Por la cancelacin de saldos al cierre del ejercicio.
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4235
servicios
4240
Utilidad en venta de inversiones
4245 4248 4250
Utilidad en venta de propiedad, planta y equipo Utilidad en venta de otros bienes Recuperaciones
4255
indemnizaciones
4295
Diversos
Gastos
51
De administracin
5105
Gastos de personal
Registra los ingresos causados o recibidos por prestacin de servicios diferentes al giro normal de los negocios. Crditos a. Por el valor de los ingresos causados y/o recibidos. Dbitos a. Por la cancelacin de saldos al cierre del ejercicio Registra la diferencia a favor del ente econmico que resulta entre el precio de enajenacin y el costo de las inversiones tales como la venta de acciones, cuotas o partes de inters social, bonos, certificados, comerciales, ttulos, derechos fiduciarios e inversiones obligatorias entre otras. Registra la diferencia a favor del ente econmico que resulta entre el precio de venta de las propiedades, planta y equipo y su valor en libros Registra la diferencia a favor del ente econmico que resulta entre el precio de venta y el valor neto en libros, de bienes intangibles y otros activos Registra los ingresos extraordinarios originados en la recuperacin de costos o gastos en el presente ejercicio, provenientes entre otros de: Recuperacin de deudas malas, seguros, reclamos, Recuperacin de activos castigados en ejercicios anteriores; Reintegro de provisiones creadas en ejercicios anteriores que han quedado sin efecto por haber desaparecido o disminuido las causas que las originaron o por ser excesivas o indebidas y las devoluciones de impuestos. Crditos a. Por el valor de las recuperaciones de activos castigados; b. Por los reintegros de provisiones; c. Por la devolucin de impuestos e incapacidades; d. Por otras recuperaciones; recuperaciones de deudas malas, seguros, reclamos, gastos bancarios, etc. e. Por el valor de la recuperacin de la depreciacin solicitada como deduccin originada en la venta o cesin de propiedades, planta y equipo. Dbitos a. Por la cancelacin de saldos al cierre del ejercicio Registra el valor de los ingresos recibidos por el ente econmico por concepto de indemnizaciones por siniestros ocurridos, por suministros, por lucro cesante, por daos, por prdidas de mercancas, por incumplimiento de contratos e incapacidades, entre otros. Crditos a. Por el valor causado o recibido por concepto de indemnizaciones; Dbitos a. Por la cancelacin de saldos al cierre del ejercicio. Comprende el registro de aquellos valores correspondientes a ingresos de la vigencia presente diferentes o no relacionados en las cuentas de ingresos no operacionales anteriores, tales como aprovechamientos, auxilios, donaciones, derechos y licitaciones, premios, excedentes, sobrantes, ajustes y llamadas, entre otros. Agrupa las cuentas que representan los cargos operativos y financieros en que incurre el ente econmico en el desarrollo del giro normal de su actividad en un ejercicio econmico determinado. Los gastos de administracin son los ocasionados en el desarrollo del objeto social principal del ente econmico y registra, sobre la base de causacin, las sumas o valores en que se incurre durante el ejercicio, directamente relacionados con la gestin administrativa encaminada a la direccin, planeacin, organizacin de las polticas establecidas para el desarrollo de la actividad operativa del ente econmico incluyendo bsicamente las incurridas en las reas ejecutiva, financiera, comercial, legal y administrativa. Se clasifican bajo el grupo de gastos de administracin, por conceptos tales como: Gastos de Personal, Honorarios, impuestos, arrendamientos y alquileres, contribuciones y afiliaciones, seguros, servicios, gastos legales, mantenimiento y reparaciones, adecuacin e instalaciones, gastos de viaje, depreciaciones, amortizaciones, gastos diversos y provisiones. Registra los gastos ocasionados por concepto de la relacin laboral existente de conformidad con las disposiciones legales vigentes, el reglamento interno del ente econmico, pacto laboral o laudo. Dentro de los gastos de personal se relacionan los siguientes conceptos: salario integral, sueldos, sobresueldos, sueldos por comisiones al exterior, jornales, salarios en especie, horas extras y recargos, subsidio de alimentacin, comisiones, viticos, incapacidades, auxilio de transporte, cesantas, intereses sobre las cesantas, primas, vacaciones, bonificaciones, dotaciones, seguros, pensiones, indemnizaciones, aportes
Pgina 132
5110
Honorarios
5115
Impuestos
5120
Arrendamientos
5125
Contribuciones y afiliaciones
5130
Seguros
5135
Servicios
5140
Gastos legales
5145 5150 5155
Mantenimiento y reparaciones Adecuacin e instalaciones Gastos de viaje
5195 5160
Diversos Depreciaciones
5165
Amortizaciones
5195 5199
Diversos Provisiones
52
Operacionales de prestacin de servicios de salud y de administracin del rgimen de salud
5205
Personal
patronales y parafiscales, entre otros Registra los gastos causados por concepto de honorarios por servicios recibidos, tales como junta directiva, revisora fiscal, auditora externa, avalos, asesoras jurdicas, financieras, tcnicas, entre otros Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico originados en impuestos o tasas de carcter obligatorio a favor del Estado, tales como: industria y comercio, timbre, predial, instrumentos pblicos, valorizacin, turismo, puertos, vehculos, espectculos, diferentes a los de renta y complementarios, de conformidad con las normas legales vigentes Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico originados en servicios de arrendamientos de bienes muebles e inmuebles para el desarrollo del objeto social. Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico por concepto de contribuciones, aportes, afiliaciones y/o cuotas de sostenimiento, con organismos pblicos o privados por mandato legal o libre vinculacin Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico por concepto de seguros en sus diversas modalidades, tales como manejo, cumplimiento, de vida colectivos, incendios, terremotos, sustraccin y hurtos, de propiedades, planta y equipo, de responsabilidad civil y extracontractual, obligatorios, de transporte, de enfermedades de alto costo, entre otros. Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico por concepto de servicios tales como: aseo y vigilancia, temporales, asistencia tcnica, procesamiento electrnico de datos, servicios pblicos, correos, transportes, fletes y acarreos, publicidad, entre otros. Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico en cumplimiento de disposiciones legales de carcter obligatorio tales como: Gastos notariales, aduaneros y consulares, registro mercantil, trmites y licencias Registra los gastos ocasionados por concepto de mantenimiento y reparaciones que se efectan en desarrollo del giro operativo del ente econmico. Registra los gastos causados por concepto de adecuacin e instalacin de oficinas efectuados por el ente econmico Registra la acusacin de gastos por concepto de viaje que se efectan en desarrollo del giro normal de operaciones del ente econmico, tales como: alojamiento y pasajes. Registra la causacin de los gastos operacionales ocasionados por conceptos diferentes a los especificados anteriormente Registra los valores calculados por el ente econmico sobre las cuentas de propiedad, planta y equipo correspondientes al gasto por depreciacin mediante la utilizacin de un mtodo de depreciacin de reconocido valor tcnico, de acuerdo con las instrucciones sealadas en la cuenta 1592 Depreciacin Acumulada Registra los valores correspondientes a las amortizaciones efectuadas de conformidad con las instrucciones impartidas para los cargos diferidos en el grupo 17 e intangibles en el grupo 16. Registra la causacin de los gastos operacionales ocasionados por conceptos diferentes a los especificados anteriormente Registra el valor de las sumas provisionadas por el ente econmico para cubrir contingencias de prdidas probables as como tambin para disminuir el valor de los activos cuando sea necesario de acuerdo con las normas tcnicas. Las provisiones registradas deben ser justificadas, cuantificables y verificables y se debern efectuar de conformidad con las instrucciones impartidas para cada cuenta Comprende los gastos ocasionados en el desarrollo principal del objeto social del ente econmico y se registran, sobre la base de causacin, las sumas o valores en que se incurre durante el ejercicio, directamente relacionados con la gestin de ventas de servicios de salud o administracin del rgimen de salud, encaminada a la direccin, planeacin, organizacin de las polticas establecidas para el desarrollo de la actividad de ventas o prestacin de servicios del ente econmico incluyendo bsicamente la incurridas en las reas ejecutiva, de distribucin, mercadeo, comercializacin, promocin, publicidad y ventas. Se clasifican bajo los conceptos de gastos de personal, honorarios, comisiones, impuestos, arrendamientos, contribuciones y afiliaciones, seguros, servicios, provisiones entre otros. Registra los gastos relacionados con la venta de servicios de salud o la administracin del rgimen de salud, ocasionados por concepto de la relacin laboral existente de conformidad con las disposiciones legales vigentes, el reglamento interno del ente econmico, pacto laboral o laudo. Dentro de esta
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5210
Honorarios
5212 5215
Comisiones Impuestos
5220 5225
Arrendamientos Contribuciones y afiliaciones
5230
Seguros
5235
Servicios
5240
Gastos legales
5245 5250
Mantenimiento y reparaciones Adecuacin de instalaciones
5255
Gastos de viaje
5260
Depreciacin
5265
Amortizaciones
5295 5299
Diversos Provisiones
53
No operacionales
5305
Financieros
5310
Prdida en venta y retiro de bienes Mtodo de participacin
5313
cuenta se relacionan los siguientes conceptos: salarios, sueldos, jornales, horas extras y recargos, subsidios, comisiones, viticos, incapacidades, auxilios, prestaciones sociales, aportes patronales y parafiscales, entre otros. Registra los gastos causados por el ente econmico correspondiente a concepto de honorarios por servicios recibidos, tales como: junta directiva, revisora fiscal, auditorias, avalos, asesoras jurdicas, financieras, tcnicas, entre otros Registra los gastos causados por la entidad por concepto de comisiones en la venta de productos o la prestacin de servicios Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico originados en impuestos o tasas de carcter obligatorio a favor del Estado diferentes a los de renta y complementarios, de conformidad con las normas legales vigentes Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico originados en servicios de arrendamientos de bienes muebles e inmuebles. Registra el valor de los gastos pagados o causados por el ente econmico originados en contribuciones, aportes, afiliaciones y/o cuotas de sostenimiento, con organismos pblicos o privados por mandato legal o libre vinculacin. Registra el valor de los gastos pagados o causados por el ente econmico por concepto de seguros en sus diversas modalidades: de manejo, de cumplimiento, colectivos, incendios, terremotos, sustraccin y hurto, de propiedades, planta y equipo, obligatorios, entre otros. Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico por concepto de servicios tales como: Aseo y vigilancia, asistencia tcnica, procesamiento electrnico de datos, servicios pblicos, transportes, fletes y acarreos Registra el valor de los gastos causados por el ente econmico en cumplimiento de disposiciones legales de carcter obligatorio tales como: Gastos notariales, aduaneros y consulares, registro mercantil, trmites y licencias. Registra los gastos ocasionados por concepto de mantenimiento y reparaciones que se efectan en desarrollo del giro operativo del ente econmico Registra los gastos ocasionados por concepto de adecuacin e instalacin de oficinas efectuados por el ente econmico, relacionados directamente con la prestacin de servicios o la administracin del rgimen de salud Registra la causacin de los gastos ocasionadas por concepto de viaje que se efectan en desarrollo del giro operativo del ente econmico, tales como el alojamiento y los pasajes. Registra los valores calculados por el ente econmico sobre el grupo 15 de propiedades, planta y equipo, de acuerdo con las instrucciones sealadas en la cuenta 1592 - Depreciacin Acumulada y a travs de un mtodo de depreciacin de reconocido valor tcnico Registra los valores correspondientes a las amortizaciones efectuadas de conformidad con las instrucciones impartidas para los cargos diferidos en el grupo 17 e intangibles en el grupo 16 Registra los gastos operacionales ocasionados por conceptos diferentes de los especificados anteriormente Registra el valor de las sumas provisionadas por el ente econmico para cubrir contingencia de prdidas probables, as como tambin para disminuir el valor de los activos cuando sea necesario, de acuerdo con las normas tcnicas. Las provisiones registradas deben ser justificadas, cuantificables y verificables y se debern efectuar de conformidad con las instrucciones impartidas para cada cuenta. Comprende las sumas causadas por gastos no relacionados directamente con la explotacin del objeto social del ente econmico. Se incorporan conceptos tales como: Financieros, prdida en venta y retiro de bienes, gastos extraordinarios y gastos diversos. Registra el valor de los gastos causados durante el perodo, en la ejecucin de diversas transacciones con el objeto de obtener recursos para el cumplimiento de las actividades del ente econmico o solucionar dificultades momentneas de Fondos. Incluye conceptos tales como: Intereses, gastos bancarios, descuentos comerciales y comisiones Registra el valor de las prdidas en que incurre el ente econmico por la venta y retiro de bienes, tales como: Inversiones, cartera, propiedades, planta y equipo, intangibles y otros activos. El "mtodo de participacin patrimonial" es el procedimiento contable por el cual una persona jurdica registra su inversin ordinaria en otra, constituida en su subordinada o controlada, para posteriormente aumentar o disminuir su valor de acuerdo con los cambios en el patrimonio de la subordinada subsecuentes a su adquisicin, en lo que le corresponda segn su porcentaje de participacin. Esta cuenta registra el menor valor de las inversiones patrimoniales, originado
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5315
Gastos extraordinarios
5395 6
Gastos diversos Costo de ventas
61
Costo de ventas y prestacin de servicios
6165
Administracin del rgimen de seguridad social en salud Enfermedades catastrficas y enfermedades de alto costo
616575
en las utilidades que presente la entidad receptora, en la proporcin del aporte Registra el valor de los gastos causados en que incurre el ente econmico para atender operaciones diferentes de las del giro ordinario de sus actividades y que no corresponden a los conceptos enunciados en las cuentas 5305 y 5310 del presente Plan, tales como: Costas y procesos judiciales y actividades culturales y cvicas, costos y gastos de ejercicios anteriores, impuestos asumidos y otros. Registra los gastos no operacionales causados por conceptos diferentes de los especificados anteriormente Agrupa las cuentas que representan la acumulacin de los costos directos e indirectos necesarios en la prestacin de los servicios, de acuerdo con la actividad social desarrollada por el ente econmico, en un perodo determinado, de acuerdo con las normas legales vigentes. Agrupa las cuentas que representan la acumulacin de los costos directos e indirectos necesarios en la prestacin de los servicios de salud y conexos a los mismos y en la venta de medicamentos, materiales mdico-quirrgicos, etc., en un perodo determinado. Registra el valor de los costos incurridos por el ente econmico en la prestacin de servicios sociales y de salud que tienen relacin de causalidad con los ingresos percibidos durante el ejercicio. Registra el costo de cubrimiento de las enfermedades catastrficas o alto costo a los usuarios del plan obligatorio de salud Dbitos a. Por el valor correspondiente a la prima de seguros. b. Por los ajustes o modificaciones realizados al valor de la prima Eventos: Registra los servicios o tratamientos cubiertos por enfermedades catastrficas o de alto costo a los usuarios del plan obligatorio de salud, facturados bajo la modalidad de contratacin por evento o por cualquier otro sistema de contratacin diferente al de capitacin. Incluye las enfermedades o tratamientos sealados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud mediante Acuerdos Dbitos a. Por el valor de la actividad realizada. b. Por los ajustes o modificaciones efectuados.
ANEXO 4. ANALISIS DEL GASTO EN MEDICAMENTOS

Anlisis del incremento anual del 24% Una cifra de crecimiento tan importante como la que se refleja entre 2008 y 2009 llama la atencin para indagar sobre los elementos que la propician. El anlisis realizado sobre este particular muestra que buena parte del aumento obedece al comportamiento del rubro de medicamentos: del 100% del incremento del gasto, el 79,1% lo explica este rubro, que en valores absolutos involucra un crecimiento de $64.320 per-cpita, que equivale al 15.7% del total del gasto per cpita. Cuadro 1. Principales componentes del incremento del gasto 2008-2009
Valor incremento Total medicamentos insumos Med. Gral laboratorio radiologa UCI 81.312 64.320 5.028 7.769 3.237 4.066 3.616 % sobre total Anlisis del gasto 24,12% 15,37% 1,20% 1,86% 0,77% 0,97% 0,86% % del incremento anual 100% 79,1% 6,2% 9,6% 4,0% 5,0% 4,4%
Nota: los incrementos suman ms de 100, pues algunos rubros decrecen
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Acto seguido se analiza la estructura del gasto en medicamentos por EPS y por tipo de medicamento para observar en qu radica ese elevado crecimiento. Al analizar el gasto en medicamentos se obtiene el siguiente resultado Grfico 1. Anlisis del gasto total 2009. Gasto per-cpita medicamentos, por EPS
250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS017 EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035 EPS 037 EPS 039
Como se puede observar tres EPS, la 003 Cafesalud, la 013 Saludcoop y la 023, Cruz Blanca, presentan un gasto per cpita en medicamentos cercano a los 200.000 pesos (220.155, 208,654 y 194,562), muy alejados de las dems EPS, que muestran un gasto promedio por afiliado de tan slo 36.324 pesos, an incluyendo en este promedio la EPS 17 Famisanar, que alcanza los 122.342 pesos, cifra tambin muy elevada con respecto a la mayora de EPS. El gasto per cpita en medicamentos supera el 40% del gasto per cpita total en las tres EPS sealadas, mientras el gasto per cpita en medicamentos para todas las EPS, incluidas las tres citadas, es del 19% del gasto total y 15 de las 21 muestran un porcentaje inferior o igual al 15%. Cuadro 2. Anlisis del gasto 2009. Gasto per-cpita total y en medicamentos por EPS.
EPS EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015
gasto total per cpita 518.560 455.573 476.566 614.350 474.688 467.855 471.258 399.630 469.071 248.763 307.287
Gasto per cpita en medicamentos 76.780 47.136 220.155 29.906 25.610 29.305 33.331 20.068 208.654 8.816 37.412
Porcentaje 15% 10% 46% 5% 5% 6% 7% 5% 44% 4% 12%
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EPS016 EPS017 EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035 EPS037 EPS039
512.228 449.987 438.186 431.810 118.724 288.698 68.810 73.386 763.384 105.736
74.945 122.342 11.125 194.562 22.060 15.934 7.834 1.258 67.173 22.436
15% 27% 3% 45% 19% 6% 11% 2% 9% 21%
Nota: se destacan las tres EPS cuyo gasto en medicamentos supera el 40% del gasto total
Como quiera que estas cifras no parecen probables, se revisa nuevamente la base de datos en todos los tems relacionados con medicamentos. Se encuentra que en 2009 un cdigo denominado MEDIAMBU, que agrupaba en los aos anteriores facturaciones no detalladas de medicamentos ambulatorios, presenta un gran crecimiento en las EPS sealadas, al tiempo que las mismas muestran decrecimiento en otros tems de servicios ambulatorios, por lo que se supone que estas precisamente estas EPS incluyeron capitaciones en MEDIAMBU, posiblemente no slo de medicamentos, razn por lo cual se considera separar el tem en la Anlisis del gasto.
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Cuadro 3. Anlisis del gasto sobre muestras Junio 2008 y 2009 sin EPS 006 y 037 con tem MEDIAMBU
Cdigos agrupados NT001 NT021 NT022 NT031 NT032 NT041 NT042 NT051 NT061 NT062 NT071 NT081 NT082 NT083 NT101 NT102 NT110 NT110 A NT120 NT141 NT191 NT192 NT902 NT903 NT904 NT905 NT906 NT907 NT908 NT910 Actividades p y p Consulta Medicina General Consulta Mdica Especializada Consultas odontologa Tratamientos odontolgicos Urgencias Traslado de pacientes Hospitalizacin general y especialidades bsicas Atencin de parto normal Atencin de parto por cesrea Ciruga General y especializada excepto alto costo Laboratorio Radiologa e Imgenes Otros Medios Dx y tratamiento especializado Consultas Rehabilitacin Terapias rehabilitacin Medicamentos Ambulatorios 7 MEDIAMBU (capitacin sin especificar) INSUMOS Otros procedimientos no quirrgicos y miscelneos Atencin domiciliaria Hematologa Ciruga Cardiovascular Ciruga del Sistema Nervioso Central Tratamiento de la ERC mediante dilisis Reemplazos Articulares Unidad de cuidados intensivos neonatales Atencin en Unidad de Cuidados Intensivos Tratamiento del Cncer Quimio o radio Trasplantes actividad p/c 0,413 1,636 0,606 0,294 0,158 0,606 0,015 0,150 0,007 0,006 0,120 1,380 0,326 0,455 0,007 0,266 3,293 0,286 0,178 0,034 0,010 0,006 0,002 0,004 0,012 0,000 0,000 0,001 0,001 0,000 2008 gasto p/c 5.717 27.558 32.599 4.199 3.730 16.833 2.012 35.981 3.865 3.741 51.843 18.898 22.240 20.064 160 5.519 22.091 3.301 18.013 1.431 648 642 7.607 3.037 11.533 1.563 2.852 6.596 1.712 1.094 337.079 2009 % % costo p/a actividad p/c gasto p/c costo p/a gasto 1,70% 13.835 0,464 7.003 gasto 1,67% 15.095 8,18% 16.840 1,657 35.327 8,44% 21.323 9,67% 53.784 0,829 17.391 4,16% 20.972 1,25% 14.261 0,274 3.606 0,86% 13.145 1,11% 23.630 0,177 5.636 1,35% 31.862 4,99% 27.791 0,603 18.138 4,34% 30.067 0,60% 134.744 0,016 2.424 0,58% 147.447 10,67% 239.453 0,129 33.622 8,04% 260.757 1,15% 544.946 0,010 5.141 1,23% 498.206 1,11% 663.693 0,006 4.030 0,96% 645.484 15,38% 430.903 0,142 52.440 12,53% 368.055 5,61% 13.689 1,766 22.134 5,29% 12.534 6,60% 68.203 0,401 26.306 6,29% 65.672 5,95% 44.058 0,392 21.516 5,14% 54.818 0,05% 24.029 0,014 297 0,07% 21.983 1,64% 20.730 0,306 6.338 1,51% 20.700 6,55% 6.709 4,910 59.348 14,18% 12.088 0,98% 11.529 0,354 30.364 7,26% 85.799 5,34% 101.370 0,209 23.041 5,51% 110.230 0,42% 41.867 0,188 2.511 0,60% 13.338 0,19% 65.963 0,032 2.885 0,69% 89.386 0,19% 112.401 0,008 774 0,19% 96.851 2,26% 3.196.318 0,003 7.429 1,78% 2.809.854 0,90% 762.404 0,005 3.306 0,79% 704.553 3,42% 942.852 0,011 8.722 2,08% 824.695 0,46% 3.652.210 0,001 2.258 0,54% 4.150.824 0,85% 5.750.570 0,000 3.686 0,88% 7.615.682 1,96% 4.849.934 0,001 10.212 2,44% 6.844.320 0,51% 2.872.328 0,001 1.661 0,40% 2.015.666 0,32% 10.127.264 0,000 844 0,20% 21.092.190 418.391 24%
Pgina 138
An con la separacin de este ITEM, el incremento del gasto en medicamentos sigue siendo considerable, pero tambin el rubro MEDIAMBU pesa en el incremento total de la Anlisis del gasto entre 2008 y 2009, por lo que se revisa el peso especfico de cada uno de los rubros. Cuadro 4. Principales componentes del incremento del gasto 2008 2009.
valor Total medicamentos MEDIAMBU insumos med gral laboratorio radiolog 81.312 37.257 27.063 5.028 7.769 3.237 4.066 % sobre N.T. % del incremento anual 24,12% 8,90% 6,47% 1,20% 1,86% 0,77% 0,97% 100% 45,8% 33,3% 6,2% 9,6% 4,0% 5,0%
UCI 3.616 0,86% 4,4% Nota: los incrementos suman ms de 100, pues algunos rubros decrecen
A continuacin se analiza de nuevo el gasto en medicamentos por EPS para determinar que EPS estn aportando ms al incrementado gasto per cpita del 2009. Grfico 2. Anlisis del gasto per-cpita medicamentos 2009, por EPS (sin Mediambu)
medicamentos 2009, por EPS

(sin MEDIAMBU)
140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 EPS 037 EPS 039 EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS017 EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035
Nuevamente las EPS 003, Cafesalud, la EPS 013, Saludcoop y la EPS 023, Cruz Blanca, junto con la EPS 17, Famisanar, muestran el mayor gasto per cpita en medicamentos, esta vez sin el rubro MEDIAMBU, cuyo peso en el gasto total igualmente se revisa. Grafico 3. Anlisis del gasto gasto per-cpita mediambu 2009
Pgina 139
Gasto per cpita MEDIAMBU 2009 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0
EPS017
EPS 037 EPS 039 EPS001 EPS002 EPS003 EPS005 EPS008 EPS009 EPS010 EPS012 EPS013 EPS014 EPS015 EPS016 EPS018 EPS023 EPS026 EPS033 EPS034 EPS035
Dado que es consistente la participacin de las mismas EPS en el gasto, tanto por el rubro de medicamentos ambulatorios, como por el de MEDIAMBU donde se integra capitacin que tambin puede incluir medicamentos, se procede a un anlisis ms detallado del gasto por este concepto. En consecuencia se compara el precio promedio registrado en la base de datos para los 25 medicamentos ms utilizados o de mayor volumen de despachos por afiliado en la EPS 013, la de mayor tamao entre las sealadas y se comparan con el promedio registrado en las bases de datos de servicios para los mismos medicamentos en todo el conjunto de EPS. Grfico 4
Valor pagado EPS 013 25 medicamentos de mayor consumo, en relacin con promedio pagado por todas las EPS
50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 -10.000
N02BA001011 M01AN002141 M01AD015701 A02BO002101 N02BA001221 M01AI002011 A03BH013021 N02BD026701 R06AL016011 C03AH006011 B04AL018011 M03BM015011 C09AE002012 A07CS002251 J01CA025142 M01AD015021 A03FM016701 R06AC026221 R03AS001471 B03AH011161 B03BF014011 R06AL016221 J01DC008142 A03FM016011 R03BB002451
mayor valor EPS 013 promedio todas las EPS
Los medicamentos aqu sealados con su cdigo respectivo, corresponden a 25 medicamentos ambulatorios de uso muy frecuente, que se describen en el cuadro siguiente. Cuadro 5. Denominacin de medicamentos correspondiente a los cdigos en el grfico.
CODIGO FARMACO N02BA001011 Acetaminofn M01AN002141 Naproxeno M01AD015701 Diclofenaco sdico A02BO002101 Omeprazol FF/CONC 500 mg tableta 250 mg tableta o cpsula 75 mg/3 mL solucin inyectable 20 mg Cpsula
Pgina 140
N02BA001221 Acetaminofn 150 mg/5 Ml (3%) jarabe M01AI002011 Ibuprofeno 400 mg tableta A03BH013021 Hioscina N-butil bromuro 10 mg gragea N02BD026701 Dipirona 40 - 50 solucin inyectable R06AL016011 Loratadina 10 mg tableta C03AH006011 Hidroclorotiazida 25 mg tableta B04AL018011 Lovastatina 20 mg tableta M03BM015011 Metocarbamol 750 mg tabletas C09AE002012 Enalapril maleato 20 mg tableta A07CS002251 Sales de rehidratacin oral, frmula Polvo para disolver en un litro de agua. Componentes: expresadosbase tableta o cpsula J01CA025142 OMS Amoxicilina 500 mg de en g/L. M01AD015021 Diclofenaco sdico 50 mg gragea A03FM016701 Metoclopramida (clorhidrato) 10 mg/2 mL de base solucin inyectable R06AC026221 Clorfeniramina 2 mg/5 mL jarabe B03AH011161 Hierro (ferroso) sulfato anhidro 100 - 300 mg tableta o tableta recubierta B03BF014011 Flico cido 1 mg tableta R06AL016221 Loratadina 5 mg/5 mL (0,1%) jarabe J01DC008142 Cefalexina 500 mg tableta o cpsula A03FM016011 Metoclopramida (clorhidrato) 10 mg de base tableta R03BB002451 Beclometasona dipropionato 50 mcg dosis solucin para inhalacin (aerosol)
El resultado son unos precios muy superiores al promedio reportado por el conjunto de las EPS, an incluyendo en este promedio las tres EPS con reporte de gasto ms elevado. La proporcin sobre el precio promedio registrado por medicamento y afiliado para el total de EPS se aprecia en el siguiente grfico. Grfico 6.
Mayor valor en medicamentos de mayor consumo EPS 013, sobre promedio registrado por el total de EPS
246% 227% 135% 87% 85% 37% 91% 42% 34% 71% 120% 94% 74% 62% 54% 39% 54% 24% 19% 12% 11% -1%
99% 81%
13%
La consultora considera en consecuencia fuera de proporcin el gasto per cpita en medicamentos registrado por las EPS citadas en 2009, que configura un incremento respecto a la vigencia anterior que no tiene antecedentes en las notas tcnicas. Aun si el mtodo de registro hubiera trasladado medicamentos hospitalarios a este rubro, el gasto per cpita est fuera de proporcin para el Plan de Beneficios. Si se aplican medidas de tendencia central al gasto en medicamentos, se encuentra que un dato mximo esperado de gasto promedio de una EPS con millones de despachos farmacuticos no debera ser superior a la mediana de las dems EPS ms una desviacin estndar, es decir 40.722 pesos con una mediana de 20.505. An si se toman en cuenta las EPS con gran desviacin, la mediana permanece en 25.160 pesos y la mediana ms una desviacin en 61.946, lmite de gasto en el rubro que debera ser considerado para el clculo de la UPC. CID IIC Universidad Nacional de Colombia Pgina 141
Cuadro 6. Medidas de tendencia central en el gasto per cpita en medicamentos

Promedio Mediana Desv. Estandar Prom + Desv. Mediana + Desv. Todas las EPS 38.192 25.160 36.337 74.529 61.946 Las dems EPS 23.469 20.505 20.217 43.686 40.722
Si el lmite aceptable del gasto en medicamentos fuera 62.000 per cpita, el exceso de gasto en medicamentos sobre este valor, incluido en el anlisis del gasto 2009, representara $267.493.169.037, es decir 15.143 pesos per cpita.
Pgina 142

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Cuadro 3. Resultados del cargue de informacin

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Tabla de Datos Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2007 32.257.869 32.280.198 33.050.133 34.297.976 33.986.483 35.242.623

2008 38.167.905 38.484.964 39.517.008 39.762.748 40.290.604 40.815.909

2009 42.633.711 42.983.903 43.240.373 43.427.438 43.423.519 43.566.552

Frecuencias y costos consulta de medicina general de primera vez 2007-2009

300.000.000.000 250.000.000.000 200.000.000.000 150.000.000.000

Fuente: CRES. Base de datos de servicios y clculos del autor Grfico 2.

Frecuencias y costos consulta especializada de primera vez 2007-2009

8.500.000 8.000.000 7.500.000 Costos Frecuencia

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Fuente: CRES. Base de datos de servicios y clculos del autor

CID IIC Universidad Nacional de Colombia

Fuente: CRES. Base de servicios y clculos del autor

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Propuesta del Ministerio de la Proteccin Social

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Propuesta metodolgica de la Universidad Nacional de Colombia

Costos de la gestin Ingresos no operacionales Gastos no operacionales Administracin Ventas Utilidades

UPC Prima pura + otros componentes

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Tabla 1 Estructura del anlisis del gasto.

COD_ CUPS_ MED

COD_ CUPS_ MED

FRECUE NCIA DE USO

CODIG O CUPS Col 1

FRECUENC MINIM MAXIM PROMEDI IA DE USO O O O Col 2 Col 3 Col 4 Col 5

COEFICIEN PERTE DE CPIT VARIACION A Col 7 Col 8

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DESVEST PROMEDIO + 1 DESVEST

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El detalle de las subcuentas incluidas se encuentra en la tabla que est a continuacin.