ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMA

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Revisado 2006

Traduccin realizada por : Dr. Manuel E Soto-Quirs Chairman GINA Mesoamrica Floryana Brenes Secretaria GINA Mesoamerica Costa Rica Costa Rica

Comit Ejecutivo GINA Mesoamrica Dr. Carlos Aguilar Dr Jorge Cuadra Dr. Carlos Jimnez Dr. Valente Mrida Honduras Nicaragua Mexico Mexico

La traduccin realizada es un esfuerzo por parte de GINA Mesoamerica, cualquier aclaracin,comentario o sugerencia se puede comunicar al correo electrnico ginamesoamerica@yahoo.com.

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ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMA

COMIT EJECUTIVO DE GINA Paul O'Byrne, MD, Chair McMaster University Hamilton, Ontario, Canada Eric D. Bateman, MD University Cape Town Lung Institute Mowbray, Cape Town, South Africa. Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, FRANCE Tim Clark, MD National Heart and Lung Institute London UK Ken Ohta. MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo, Japan Pierluigi Paggiaro, MD University of Pisa Pisa, Italy Soren Erik Pedersen, M.D. Kolding Hospital Kolding, Denmark Manuel Soto-Quiroz, MD Hospital Nacional de Nios San Jos, Costa Rica Raj B Singh MD Apollo Hospital Chennai, India Wan-Cheng Tan, MD St Paul's Hospital, Vancouver, BC, Canada Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute London, UK Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, France Jeffrey M. Drazen, MD Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA Mark FitzGerald, MD University of British Columbia Vancouver, BC, Canada Peter Gibson, MD John Hunter Hospital NSW, Australia Paul O'Byrne, MD McMaster University Hamilton, Ontario, CANADA Ken Ohta. MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokyo, Japan Soren Erik Pedersen, MD Kolding Hospital Kolding, Denmark Emilio Pizzichini. MD Universidade Federal de Santa Catarina Florianpolis, SC, Brazil Sean D. Sullivan, PhD University of Washington Seattle, Washington, USA Sally E. Wenzel, MD National Jewish Medical/Research Center Denver, Colorado, USA Heather J. Zar, MD University of Cape Town Cape Town, South Africa

COMITE CIENTIFICO GINA

Eric D. Bateman, MD, Chair University Cape Town Lung Institute Cape Town, South Africa

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PREFACIO El asma es un serio problema de salud a nivel mundial. Personas de todas las edades, en pases de todo el mundo se ven afectadas por esta enfermedad crnica, que cuando no se controla, puede afectar la vida cotidiana y en ocasiones inclusive podra ser fatal. La prevalencia de asma est aumentando en la mayora de los pases, especialmente en la poblacin peditrica. El asma representa una carga significativa, no solo en trminos de costos a nivel de sistemas de salud, sino tambin en trminos de prdida de productividad y en la reduccin de la participacin de vida en familia. Durante las dos ltimas dcadas, hemos sido testigos de avances cientficos que han mejorado nuestro entendimiento del asma y nuestra habilidad de tratarla y controlarla efectivamente. Sin embargo, la diversidad de sistemas nacionales de salud y las variaciones de disponibilidad de terapias para el tratamiento del asma, requieren una adaptacin de las recomendaciones para el tratamiento de dicha enfermedad a las condiciones locales en una determinada comunidad. Adems, las autoridades de salud requieren informacin sobre los costos para lograr manejar efectivamente esta enfermedad, as como de mtodos educativos para transmitir esta informacin a las necesidades particulares de cada pas. En 1993, el National Heart, Lung, and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre) colabor con la Organizacin Mundial de la Salud para convocar un taller que produjo el reporte: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Estrategia Global para el Manejo y Prevencin del Asma). Este present un plan comprensivo para manejar el asma con la meta de reducir esta incapacidad crnica y muertes prematuras, as como permitir a los pacientes con asma llevar una vida productiva y satisfactoria. As mismo, la Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma, GINA) fue implementada para desarrollar una red de individuos, organizaciones, y autoridades de salud pblica para diseminar la informacin sobre el cuido de pacientes con asma, al mismo tiempo que aseguraba un mecanismo para incorporar los resultados de investigaciones cientficas en el tratamiento de esta enfermedad. Las publicaciones basadas en el Reporte de GINA han sido preparadas y traducidas para promover colaboracin internacional y la diseminacin de la informacin. Para difundir la informacin sobre el cuidado del asma, una asamblea del GINA se inici contando con expertos de muchos pases para guiar talleres con mdicos locales y lderes de opinin nacional. Tambin se coordin para llevar a cabo seminarios a nivel nacional como internacional. Adems, GINA inici un Da Mundial del Asma por ao (en el 2001) , el cual ha logrado llamar la atencin de las personas ao con ao para crear conciencia sobre diferentes aspectos del asma, logrando as actividades a nivel local y nacional para educar a las familias y a los profesionales en servicios de salud sobre mtodos efectivos para su manejo y control.

A pesar de estos esfuerzos de difusin, las encuestas internacionales brindan evidencia de un control ineficiente del asma en muchos pases, an con la disponibilidad de terapias efectivas. Est claro que si las recomendaciones de este reporte tienen el objetivo de mejorar el cuidado del asma, todo esfuerzo debe ser encaminado a fomentar a los lderes de los diferentes sistemas de salud a asegurar la disponibilidad del acceso a los medicamentos, y desarrollar medios para implementar programas efectivos de manejo del asma, incluyendo el uso de herramientas apropiadas para medir el xito. En el 2002, el Reporte GINA sostuvo que es razonable esperar que en la mayora de pacientes asmticos, el control de la enfermedad puede y debe ser lograda y mantenida. Para enfrentar este reto, en el 2005 El Comit Ejecutivo recomend la preparacin de un reporte nuevo no solo para incorporar datos cientficos actualizados, sino tambin para implementar un enfoque del manejo del asma basado en el control del asma, ms que en la severidad. El documento proporciona recomendaciones para evaluar, tratar y mantener el control del asma. Los mtodos utilizados para preparar este documento estn descritos en la Introduccin. Es para m un privilegio reconocer el trabajo de muchas personas que colaboraron en la actualizacin de este proyecto, as como tambin reconocer el trabajo monumental de todos los que contribuyeron al xito del programa GINA. El programa GINA ha sido dirigido por las subvenciones sin restricciones de Altana, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmithKline, Meda Pharma, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Pharma Corporation, LTD., Novartis, y PharmAxis. Las contribuciones tan generosas de estas compaas hicieron posible que los miembros de los Comits se reunieran y discutieran los diferentes asuntos y llegaran a un consenso de manera constructiva y oportuna. Los miembros de los comits GINA son los nicos responsables por las afirmaciones y conclusiones presentadas en esta publicacin. Las Publicaciones GINA estn disponibles en Internet . (http://www.ginasthma.org).

Paul O'Byrne, MD Chair, GINA Executive Committee McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

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ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCION DEL ASMA TABLA DE CONTENIDOS PREFACIO INTRODUCCION RESUMEN EJECUTIVO: MANEJO DEL ASMA EN NIOS MENORES DE 5 A OS CAPITULO 1. DEFINICION Y DESCRIPCIN PUNTOS CLAVES DEFINICION IMPORTANCIA DEL ASMA Prevalencia, Morbilidad y Mortalidad Social and Economic Burden FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA Factores del huesped Geneticos Obesidad Sexo Factores Ambientales Alergenicos Infecciones Sensibilizadores ocupacionales Humo del Tabaco Pulucion ambiental Intra y extra domiciliaria Dieta MECANISMOS DE ASMA Inflamacion de las Vias aereas en el asma Celulas inflamatorias Mediadores de la inflamacion Cambios Estructurales de las Vas Areas Fisiopatologia Hiperreactividad de la via aerea Mecanismos Especiales Exacerbaciones agudas Asma Nocturna Limitacion Irreversible de las Vas Areas Dificultad para tratar el asma El Fumado y el Asma REFERENCIAS

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CAPITULO 2. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION PUNTOS CLAVES INTRODUCCION DIAGNOSTICO CLINICO Historia Mdica Sntomas Tos como variante del asma Ejercicio induciendo broncoespasmo Exmen Fsico Exmenes para el Diagnstico y Monitoreo Pruebas de funcion pulmonar Pruebas para medicion de la hiperreactividad de la via aerea Marcadores No-Invasivos de vla Inflamacion de la vias aereas Medicin del Estado Alrgico RETOS DIAGNOSTICOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Nios menores de 5 aos Nios mayores y adultos Asma en el anciano Asma Ocupacional Distinguir Asma de EPOC (COPD) CLASIFICACION DEL ASMA Etiologia Severidad del Asma Control del Asma REFERENCIAS CAPITULO 3: MEDICAMENTOS PARA EL ASMA PUNTOS CLAVES INTRODUCCION MEDICAMENTOS DEL ASMA: ADULTOS Va de Administracin Medicamentos Controladores Glucocorticosteroides Inhalados Glucocorticosteroides Sistmicos Modificadores Leucotrienos b2-agonistas de accin prolongada Teofilina Cromonas:crmoglicato sodico y nedocromil sodico b2-agonistas de accin prolongada Anti-IgE Glucocorticoesteroides Sistmicos Medicamentos antialergicos oraless Terapia Sistemica con esteroides Inmunoterapia alergeno-especifica viii

Medicamentos de rescate b2-agonistas de accin prolongada Glucocorticosteroides Sistmicos Anticolinergicos Teofilina b2-agonistas de accin corta Medicina Complementaria y Alternativa MEDICAMENTOS PARA EL ASMA: NIOS Ruta de administracion Medicamentos Controladores Glucocorticosteroides Inhalados Modificadores Leucotrienos b2-agonistas de accin prolongada Teofilina Cromonas: cromoglicato sodico y nedocromil sodico b2-agonistas de accin prolongada Glucocorticosteroides Sistmicos Medicamentos de Alivio b2-agonistas de accin prolongada y b2-agonistas de accin corta Anticolinergicos REFERENCIAS CAPITULO 4. ASMA PROGRAMA DE MANEJO Y PREVENCION INTRODUCCION COMPONENTE 1: DESARROLLO DE LA RELACION PACIENTE/MEDICO PUNTOS CLAVES INTRODUCCION EDUCACION DEL ASMA Al principio de la Consulta Planes Personales Accin del manejo del Asma Seguimiento y Revisin Mejorando la adherencia o cumplimiento Automanejo en Nios LA EDUCACION EN OTROS REFERENCIAS COMPONENTE 2: IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION A LOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS CLAVES INTRODUCCION ix

PREVENCION DEL ASMA SINTOMAS Y ATAQUES Alergenos intradomiciliarios Acaros domesticos Pieles de animaless Cucarachas Hongos Alergenos extradomiciliarios Contaminantes aereos intradomiciliarios Contaminantes aereos extradomiciliarios Exposicin Ocupacional Comida y Aditivos en la Comida Drogas Vacunacion contra Influenza Obesidad Estrs Emocional OTROS FACTORES QUE PUEDEN EXACERBAR EL ASMA REFERENCIA COMPONENTE 3: EVALUACION, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL ASMA PUNTOS CLAVES INTRODUCCION EVALUANDO EL CONTROL DEL ASMA Tratamiento Pasos para obtener control Paso1: Medicamento de rescate cuando es necesario Paso2: Medicamento de rescate mas un solo o baja dosis de un controlador Paso3: Medicamento de rescate mas una dosis media de un controlador o combinacion de tratamiento con controladores Paso4: Medicamento de rescate mas la combinacion de controladores en dosis media o alta Paso5: Medicamento de rescate mas controladores adicionales MONITOREANDO PARA MANTENER EL CONTROL Tiempo de duracion de respuesta del tratamiento y duracin del Tratamiento Dificultades para tratar el asma REFERENCIAS COMPONENTE 4 MANEJANDO LAS EXACERBACIONES DEL ASMA PUNTOS CLAVES EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES MANEJO EN CASA DE LAS EXACERBACIONES Tratamiento x

Broncodilatadores Glucocorticosteroides MANEJO DE LAS EXACERBACIONES TRATAMIENTO AGUDO Evaluacin Tratamiento OIygeno 2 agonistas de accion rapida Epinepfrina Bbronchodilaadores adicionales Glucocorticosteriodes sistemicos Glucocorticosteroides inhalados Magnesio Terapia con Helio oxigeno Modificadores de leucotrienos Sedacin Criterio para distinguir entre el Departamento de Emergencias vrs Hospitalizacin REFERENCIAS COMPONENTE 5: CONSIDERACIONES ESPECIALES Embarazo Ciruga Actividad Fsica Rinitis, Sinusitis, y Plipos Nasales Rinitis Sinusitis Plipos Nasales Asma Ocupacional Asma Infecciones Respiratorias Reflujo Gastroesofagico Aspirina-Induciendo asma Anafilaxis y asma REFERENCIAS CAPITULO 5: IMPLEMENTACION DE UNA GUIA DEL ASMA EN LOS SISTEMAS DE SALUD PUNTOS CLAVES INTRODUCCION GUIA PARA LA IMPLEMECION DE ESTRATEGIAS VALOR ECONOMICO DE LAS INTERVENCIONES EN EL ASMA Utilizacin De los recursos en salud y el impacto en el costo como una medida directa. Utilizacin y datos de costos para encontrar el control del asma Determinando el valor econmico de las intervenciones en el asma DISEMINACION E IMPLEMENTACION DE LAS GUAS GINA REFERENCIAS xi

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED INTRODUCCION El asma es un problema serio de salud pblica a travs del mundo, afectando a la gente de todas las edades. Cuando el asma no est controlada, puede poner lmites graves en la vida diaria, y algunas veces es fatal. En 1993, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) fue formada. Sus metas y objetivos fueron descritos en un informe 1995 NHLBI/WHO Workshop Report, Una Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma. Este informe (revisado en 2002), y los documentos que lo acompaaban, se han distribuido y se han traducido extensamente a muchos idiomas. Se ha creado una red de individuos y de organizaciones interesados en los cuidados del asma y se han iniciado varios programas especficos por sobre el manejo del asma. Todava se requiere mucho trabajo para reducir la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad crnica. En enero de 2004, el Comit Ejecutivo de GINA recomend que la Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma sea revisada para enfatizar el manejo del asma basado en el control clnico, ms que en la clasificacin de severidad del paciente. Este cambio importante del paradigma para el cuidado del asma refleja el progreso que se ha hecho en el cuidado farmacolgico de pacientes. Muchos pacientes con asma estn recibiendo, o han recibido, algunas medicaciones para el asma. El papel del profesional de la salud es establecer el nivel actual de tratamiento y de control de cada paciente, despus ajustar el tratamiento para aumentar y para mantener el control. Esto significa que los pacientes asmticos no deben tener que stos sean los mnimos (incluidos los sntomas nocturnos), no tener ninguna limitacin en sus actividades (ejercicio fsico incluido), no tener (o mnima) necesidad de las medicamentos de rescate, tener la funcin pulmonar cerca de lo normal, y experimentar solamente exacerbaciones muy infrecuentes.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED DESAFIOS DEL FUTURO A pesar de esfuerzos loables de mejorar el cuidado del asma en la ltima dcada, una mayora de pacientes no se ha beneficiado de los avances en el tratamiento del asma y hay mucha carencia incluso de los rudimentos del cuidado. Un desafo para los prximos aos es trabajar con los proveedores primarios del cuidado de la salud y los funcionarios de la salud pblica en varios pases para disear, implementar, y evaluar los programas del cuidado en ejecucin del asma para resolver necesidades locales. El Comit Ejecutivo de GINA reconoce que esto es una tarea difcil y, para ayudar en este trabajo, ha formado a varios grupos de expertos globales, incluyendo: un Grupo encargado de la Difusin; la Asamblea de GINA, una red de personas que se encargan de los pacientes con asma en diversas formas diseando programas regionales (los primeros dos son GINA Mesoamerica y GINA Mediterrneo). Estos esfuerzos apuntan realzar la comunicacin de los especialistas del asma, los profesionales a nivel primario de salud, otros trabajadores del cuidado de la salud y organizaciones de ayuda a los pacientes. El Comit Ejecutivo contina examinando barreras para poner en prctica las recomendaciones del tratamiento del asma, especialmente a los desafos que se presentan en ajustes del cuidado primario y en pases en vas de desarrollo. Mientras que el diagnstico temprano del asma y la puesta en prctica de la apropiada terapia significa reducir las cargas socioeconmicas del asma y realzan la calidad de vida de los pacientes, las medicaciones continan siendo el componente principal del costo del tratamiento del asma. Por esta razn, el costo de los medicamentos del asma contina siendo un tema urgente para la investigacin, pues sta tiene implicaciones importantes para los costos totales para el manejo del asma. Por otra parte, un segmento grande de la poblacin del mundo vive en reas con las instalaciones mdicas inadecuadas y con pobres recursos financieros. El Comit Ejecutivo de GINA reconoce que fijas pautas internacionales y rgidos protocolos cientficos no trabajarn en muchas localidades. As, las recomendaciones encontradas 1-13

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED en este reporte se deben adaptar para que sirvan en las prcticas locales y la disponibilidad de los recursos del cuidado de la salud. Cuando los comits de GINA amplien su trabajo, cada esfuerzo ser hecho para interactuar recprocamente con los pacientes y grupos de mdicos a nivel nacional, distrital, y a nivel local, y en mltiple locales de salud para fijar los ajustes, para examinar continuamente los nuevos e innovadores tratamientos que asegurarn la entrega del mejor cuidado posible del asma. GINA es un socio en la organizacin de en un programa lanzado en marzo de 2006 por la Organizacin Mundial de la Salud, la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crnicas (GARD). A travs del trabajo de los comits de GINA, y en cooperacin con iniciativas de GARD, el progreso hacia un cuidado mejor para todos los pacientes con asma debe ser substancial en la dcada prxima. METODOLOGIA A. Preparacin de actualizaciones anuales: Inmediatamente despus del lanzamiento del reporte actualizado de GINA en el 2002, el Comit Ejecutivo design al Comit Cientfico de GINA*, como el encargado de mantener el reporte actualizado todas las publicaciones sobre el manejo y la prevencin del asma, evaluando el impacto de esta investigacin sobre las recomendaciones del manejo y de la prevencin en los documentos de GINA, y fijando las actualizaciones anuales de estos documentos en el sitio Web de GINA. La primera actualizacin fue fijada en Octubre de 2003, basado en publicaciones a partir de enero de 2000 hasta Diciembre de 2002. Una segunda actualizacin apareci en Octubre de 2004, y una tercera en Octubre de 2005, cada una incluyendo las publicaciones de impacto a partir de Enero hasta Diciembre del ao previo.

Members 2005: E. Bateman, Chair; P. Barnes, J. Bousquet, W. Busse, J. Drazen, M. FitzGerald, P. Gibson, P. OByrne, K. Ohta, S. Pedersen, E. Pizzichini, S. Sullivan, S. Wenzel, H. Zar.

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El proceso de producir las actualizaciones anuales comenz con una bsqueda de la Publicacin Med usando los campos de la bsqueda establecidos por el comit: 1) Asma, Todos los Campos, Todas las Edades, solamente artculos con los resmenes, Ensayo Clnico, Ser Humano, clasificado por Autores; y 2) Asma Y Sistemtico, Todos los Campos, TODAS LAS Edades, solamente artculos con los resmenes, Ser Humano, Clasificado por Autor. Adems, las publicaciones pre-revisadas no capturadas por la Publicacin Med se podran someter por miembros individuales del Comit que proporcionarn un resumen y los artculos completos fueron traducidos a ingls. Todos los miembros del Comit recibieron un resumen de citaciones y de todos los resmenes. Cada uno de los resmenes fue asignado a dos miembros del comit, y se dio la oportunidad de proporcionar una opinin sobre cualquier resmen fue dada a todos los miembros. Los miembros evaluaron el resumen o, de acuerdo a su juicio, si la publicacin completa, contestando a preguntas especficas escritas de un cuestionario corto, indicando si los datos cientficos presentados afectaron las recomendaciones dadas en el informe de GINA. Si fue as pidieron al miembro identificar especficamente las modificaciones que deben ser hechas. Todo el Comit de la Ciencia de GINA se reuni sobre una base regular para discutir cada publicacin individual que fue juzgada por lo menos por un miembro para tener un impacto en las recomendaciones del manejo y de la prevencin del asma, y para alcanzar un consenso en los cambios del informe. Los desacuerdos eran decididos por voto. Las publicaciones que resolvieron los criterios de la bsqueda para cada actualizacin anual (entre 250 y 300 artculos por ao) afectaron principalmente el captulo 7, un Programa de seis Partes sobre el Manejo del Asma. Las listas de las 1-15

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED publicaciones consideradas por el Comit de la Ciencia cada ao, junto con los informes actualizados anuales, se fijan en el sitio web de GINA, www.ginasthma.org.

B. Preparacin del nuevo informe 2006 En enero de 2005, el Comit de la Ciencia de GINA inici su trabajo sobre este nuevo informe. Durante una reunin de dos das, el Comit estableci que el tema principal del nuevo informe debe ser el control del asma. Se desarroll una tabla de contenidos, se establecieron los temas para cada captulo identificado, y se formaron los equipos que prepararn el informe escrito. El Comit se reuni en Mayo y en Setiembre del 2005 para evaluar el progreso y para alcanzar consenso en los mensajes que se proporcionarn en cada captulo. A travs de su trabajo, el Comit se puso como objetivo el desarrollar un documento que: alcanzara audiencia global, basado en la literatura cientfica ms actual, y que fuera tan conciso como sea posible, mientras que al mismo tiempo se reconociera que uno de los valores del informe de GINA ha sido proporcionar informacin de fondo sobre el manejo del asma y la informacin cientfica en las cuales se basan las recomendaciones del manejo. En enero de 2006, el Comit se reuni otra vez en una sesin de dos das durante los cuales otra profunda evaluacin de cada captulo fue conducida. En esta reunin, los miembros repasaron la literatura que apareci en 2005 - con los mismos criterios desarrollados para el proceso de la actualizacin. La lista de 285 publicaciones a partir de 2005 que eran consideradas se publicaron en el sitio web de GINA. En la reunin de Enero, estaba claro que el trabajo restante permitira que el informe fuera acabado durante el verano de 2006 y, por consiguiente, el Comit solicit que las publicaciones que aparecieron desde principios del 2006, fuesen cuidadosamente revisadas para valorar el impacto en este documento. En la siguiente reunin del Comit en mayo de 2006 las publicaciones que resolvan los criterios de la bsqueda eran consideradas e incorporadas en los bosquejos actuales de los 1-16

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED captulos si eran apropiados. Una reunin final del Comit fu celebrada en Setiembre del 2006, en donde todas las publicaciones que aparecieron antes del 31 de julio de 2006 fueron consideradas por su impacto en el documento. Peridicamente a travs de la preparacin de este informe, los representantes del Comit Cientfico de GINA se han reunido con los miembros de la Asamblea de GINA (mayo y septiembre de 2005 y mayo de 2006) para discutir los puntos fundamentales sobre el control del asma y de lospuntos especficos en cada uno de los captulos. La Asamblea de GINA incluye representantes de 50 pases y muchos participaron en el interin de estas discusiones. Adems, se invit a que los miembros de la Asamblea que propusieran comentarios sobre un documento de BOSQUEJO durante el verano de 2006. Los comentarios fueron considerados por el Comit en Septiembre de 2006 Durante el verano de 2006, varios otros expertos enviaron comentarios sobre el documento como revisores. Una lista de los revisores y de los miembros de la Asamblea de GINA que enviaron comentarios es proporcionada en el material delantero del documento final. NIVELES DE EVIDENCIA En este documento, los niveles de la evidencia se asignaron en las recomendaciones del manejo en el Captulo 4, los Cinco Componentes de Evidencia del Manejo del Asma. Los niveles de la evidencia se indican en negrilla incluido entre parntesis despus del punto relevante, (evidencia A). Los comentarios metodolgicos referentes al uso de la evidencia de meta-anlisis fueron considerados cuidadosamente1. Este esquema del nivel de la evidencia (Tabla A) se ha utilizado en informes anteriores de GINA, y se utiliz a en la preparacin de este documento. El Comit Cientfico de GINA se introdujo una nueva manera para los niveles2 los aspectos evaluativos del cuidado.
de evidencia

y planes para repasar y

para considerar la introduccin posible de este enfoque en los informes futuros y extender

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Tabla A. Descripcin de niveles de evidencia Evidencia Fuentes de Evidencia Definicin Categoria A Estudios aleatorios controlados La evidencia es de objetivos (RCTs). Mucha riqueza en los finales bien diseados RCTs que datos proporcionar un patrn constante de resultados en la poblacin para quien la recomendacin se hace. La categora A requiere nmeros substanciales de estudios que implican nmeros substanciales de participantes. B Estudios aleatorios (RCTs). La evidencia es de objetivos Estudios limitados de datos finales de los estudios de intervencin que incluyen solamente un nmero limitado de pacientes, de anlisis del subgrupos de RCTs, o metaanlisis de RCTs. En general, la categora B pertenece cuando pocos ensayos seleccionados al azar existen, son pequeos de tamao, ellos fueron tomados en la poblacin que difiri de la poblacin meta recomendada, o los resultados son inconsistentes. C Estudios No randomizados La evidencia es de resultados de Estudios Observacionales estudios no randomizados incontrolado o de estudios observacionales. D Panel de Consenso Se usa esta categora cuando los hallazgos son de alguna Gua y son de algn valor, pero la literatura clnica que justifica estos hallazgos es insuficiente para colocarlos en otras categoras. El panel de consenso se basa en la experiencia clnica o en el conocimiento en donde no se encuentra la lista de criterios anteriormente descrita.

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REFERENCIAS 1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M, et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320:537-40. 2. Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Shcunemann H. An emerging consensus on grading recommendations? Available from URL: http://www.evidencebasedmedicine.com

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED RESUMEN EJECUTIVO MANEJO DE ASMA EN NIOS MENORES DE 5 AOS INTRODUCCION Desde que las primeras directrices fueron publicadas hace ms de 30 aos, ha habido una tendencia hacia la produccin de las mismas de manera unificada para que se puedan aplicar a todos los grupos etarios. Ha sido reconocido rpidamente que los mecanismos patgenos e inflamatorios comunes estn en la base del asma, por la literatura basada en la evidencia de la eficacia de los medicamentos controladores claves y los medicamentos para el alivio, y por un esfuerzo para unificar los enfoques de tratamiento para pacientes asmticos de diferentes edades. Este enfoque evita la repeticin de detalles que son comunes en pacientes con asma. Hay realmente pocos datos relacionados con edades especficas en el manejo del asma en nios y las directrices han tendido a extrapolarse con la evidencia obtenida de adolescentes y adultos. Esta revisin de la Estrategia Global para el Manejo del Asma y su Prevencin brinda, de nuevo, un texto unificado como una fuente documental. Cada captulo contiene secciones separadas con detalles y consejos sobre el manejo para categoras de edad especfica, en donde stas son consideradas relevantes. Estas clases de grupos de edad incluyen nios de 5 aos y menores (en ocasiones llamados edad preescolar), nios mayores de 5 aos, adolescentes, adultos, y adultos mayores. La mayora de las diferencias entre estos grupos de edad, se relacionan con la historia natural y comorbilidades, pero hay tambin diferencias importantes en el enfoque del diagnstico, medidas para evaluar la severidad y monitorear el control, respuestas a diferentes tipos de medicamentos, tcnicas de compromiso con el paciente y su familia para establecer y mantener un plan de tratamiento, y los retos psicolgicos que se presentan en las diferentes etapas de la vida. Los retos especiales a ser considerados en manejar el control del asma en nios en los primeros aos de vida incluyen dificultades con el diagnstico, la eficacia y la seguridad de las drogas y los sistemas de distribucin de la droga, la falta de datos sobre nuevas terapias. Los pacientes en este grupo de edad son la mayora del tiempo tratado por pediatras que rutinariamente enfrentan una gran variedad de asuntos relacionados con enfermedades infantiles. Por lo tanto, para la conveniencia de los lectores este Resumen Ejecutivo extrae secciones del reporte que conciernen al diagnstico y manejo del asma en nios de 5 aos o menores. Estos extractos pueden tambin ser encontrados en el texto principal, junto con una discusin detallada de otros datos de fondo relevantes sobre el asma en este grupo de edad. Como se enfatiz a lo largo del reporte, para pacientes en todos los grupos de edad con un diagnstico confirmado de asma, el objetivo del tratamiento debe ser lograr mantenerla y controlarla (ver Figura4.3-2) por periodos prolongados, poniendo atencin a 1-20

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED la seguridad del tratamiento, a los posibles efectos adversos, y al costo del tratamiento requerido para alcanzar este meta. DIANOSTICO DE ASMA EN NIOS DE 5 AOS Y MENORES Sibilancias y diagnstico del asma: El diagnstico del asma en nios de 5 aos y menores presenta un problema particularmente difcil. Esto es porque las sibilancias episdicas y la tos tambin son comunes en nios que no tienen asma, particularmente en aquellos menores de tres aos. Las sibilancias estn usualmente asociadas con enfermedades virales de las vas respiratorias- predominantemente el virus respiratorio sincitial en nios menores de 2 aos, y otros virus en preescolares ms grandes. Tres categoras de sibilancias han sido descritas en nios de 5 aos y menores: Sibilancias tempranas transitorias, estas desaparecen en los primeros tres aos. Esto se asocia con nios prematuros, o padres fumadores. Sibilancias persistentes de inicio temprano, (antes de los 3 aos). Estos nios presentan episodios recurrentes de sibilancias asociados con infecciones virales respiratorias agudas, sin evidencia de atopia y sin historia familiar de esta. Sus sntomas persisten durante toda la edad escolar, y estn an presentes en una gran proporcin de nios a los 12 aos. La causa de los episodios de sibilancias es usualmente un virus respiratorio sincitial en los nios menores de 2 aos, mientras que otros virus predominan en nios de 2-5 aos. Sibilancias tardas / asma. Estos nios tienen asma que comnmente persiste a lo largo de la niez y hacia la edad adulta. Ellos tienen antecedentes de atopia, normalmente como eczema, y patologas de la area que son caractersticas del asma. Las siguientes categoras de sntomas son altamente sugestivas para un diagnstico de asma: episodios frecuentes de sibilancias (ms de una vez al mes), tos y ahogo provocado por actividad fsica, tos nocturna en periodos libres de infecciones virales, ausencia de variacin estacional del ahogo, y sntomas que persisten despus de los 3 aos. Un ndice simple clnico basado en la presencia de sibilancias antes de los 3 aos, y la presencia de un factor de riesgo mayor (historia familiar de asma y eczema) o dos de tres factores de riesgo menor (eosinofilia, sibilancias sin presencia de resfriados, y rinitis alrgica) ha demostrado ser predictores para la presencia de asma en la niez tarda. Figura4. 3-1 NIVEL DE CONTROL DEL ASMA Figura 4.3-1 Niveles de control del Asma Caracterstica Controlada (Todos Parcialmente Controlada los siguientes) (alguna medida presente en una semana) Sntomas en horas del Ninguna (dos veces o Ms de dos veces por da menos por semana) semana Limitaciones en Ninguna Alguna Actividades 1-21

No Controlada Tres o ms caractersticas de Parcialmente Controlada por semana

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Sntomas Nocturnos Necesidad de un Aliviador / Tratamiento de Rescate Funcin Pulmonar (PEF o FEV1) Exacerbaciones Ninguna Ninguna (dos veces o menos por semana) Normal Ninguna Alguna Ms de dos veces por semana <80% Predecible o el mejor personal (si es conocido) Una o ms por ao semana

Una por semana

xi Otras causas de sibilancias recurrentes deben ser consideradas y excluidas. Estas incluyen: Rino-sinusitis crnica Reflujo gastroesofgico Infecciones virales recurrentes del tracto respiratorio bajo Fibrosis cstica Displasia broncopulmonar Tuberculosis Malformaciones congnitas que causas estrechamiento de las vas respiratorias intra torcicas Aspiracin de cuerpo extrao Sndrome disquinesia ciliar primaria Deficiencias inmunolgicas Enfermedades cardacas congnitas Sntomas que inician en la etapa neonatal (asociados a fallo de crecimiento) o asociados al vmito, y signos localizados en los pulmones o cardiovasculares sugieren un diagnstico alternativo e indican la necesidad de ms investigacin. Exmenes para el diagnstico y monitoreo. En nios de 5 aos y menores, el diagnstico del asma debe ser fundamentalmente basado en un juicio clnico y una evaluacin de sntomas y de hallazgos fsicos. Un mtodo til para confirmar el diagnstico del asma en este grupo de edad es un proceso de tratamiento con broncodilatadores de corta accin y glucococorticoides inhalados. La mejora clnica durante el tratamiento y deterioro cuando el tratamiento es interrumpido apoya el diagnstico del asma. Las medidas diagnsticas recomendadas en nios mayores y adultos como medicin de reactividad bronquial y marcadores inflamatorios de la va area resulta difcil y requiere de un equipo complejo que impiden que sean cmodos en el uso rutinario CONTROL DEL ASMA El control del asma se refiere al control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Un programa de trabajo basando en la opinin actual que no ha sido validada brinda las caractersticas de asma controlada, parcialmente controlada, y asma descontrolada. El control completo del asma se logra comnmente con tratamiento, cuyo objetivo tendra que ser, el lograr mantener el control por periodos prolongados, con la debida atencin a 1-22

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED la seguridad del tratamiento y potenciales efectos adversos, y adems el costo del tratamiento. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA (Informacin detallada sobre los antecedentes de medicamentos para el asma para nios de todas las edades est incluida en el Captulo 3) La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del asma para nios de todas las edades. A casi todos los nios se les puede ensear a utilizar esta. Los diferentes grupos de edad requieren diferentes inhaladores para una terapia efectiva, por lo que la escogencia del inhalador debe ser individualizada. (Captulo 3, Figura 3-3) Medicamentos Controladores Glucocorticosteroides inhalados: El tratamiento con glucocorticosteroides inhalados en nios de 5 aos y menores con asma generalmente produce efectos clnicos similares en nios mayores, pero la relacin en la respuesta a la dosis no ha sido muy bien estudiada. La respuesta clnica a los glucocorticoesteroides inhalados puede depender del inhalador escogido y la habilidad del nio para usar el inhalador correctamente. Con el uso de un aparato espaciador, la dosis diaria de 400 g de budesonida o el equivalente resulta beneficiosa en la mayora de los pacientes. El uso de glucocorticoesteroides inhalados no induce la remisin del asma, y los sntomas regresan cuando se interrumpe el tratamiento. Los beneficios clnicos de glucocorticosteroides inhalados o sistmicos intermitentes para nios con sibilancias intermitentes o inducidas por virus permanecen siendo controversiales. Mientras que algunos estudios en nios mayores han encontrado pequeos beneficios, un estudio en nios pequeos no encontr efectos en los sntomas de sibilancias. No hay evidencia que apoye el uso mantenido de bajas dosis de glucocorticosteroides inhalados para prevenir las sibilancias transitorias tempranas. Modificadores de leucotrienos: Los beneficios clnicos de la monoterapia con modificadores leucotrienos han sido demostrados en nios mayores de 2 aos. Estos medicamentos reducen las exacerbaciones del asma inducida por virus en nios de 2 a 5 aos con historia asma intermitente. No se ha mostrado preocupacin por seguridad del uso de modificadores leucotrienos en nios. Teofilina: Algunos estudios en nios de 5 aos y menores sugieren algn beneficio clnico a la teofilina. Sin embargo, la eficacia de este medicamento es menor que las bajas dosis de los glucocorticoesteroides inhalados y los efectos secundarios son ms pronunciados. Otros medicamentos controladores: El efecto de los beta agonistas de accin prolongada o la combinacin de productos no ha sido estudiada adecuadamente en nios de 5 aos o menores. Los estudios sobre el uso de cromonas en este grupo de edad son escasos y los resultados son negativos. Por los efectos secundarios del uso prolongado, los 1-23

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED glucocorticosteroides orales en nios con asma deberan ser restringidos al tratamiento de exacerbaciones agudas severas, ya sea, inducidas por virus o no. Medicamento para aliviar Los beta dos agonistas de accin corta son los broncodilatadores ms efectivos disponibles y por lo tanto, el tratamiento de preferencia para el asma aguda en nios de todas las edades. MANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA Para lograr y mantener el control del asma por periodos prolongados la estrategia para el manejo del asma y prevencin incluye cinco componente interrelacionados: (1) Desarrollar de una sociedad entre Doctor y Paciente/Pariente/Tutor; (2) Identificar y Reducir la Exposicin de los factores de riesgo; (3) Evaluar, tratar, y monitorear el asma; (4) Manejar las exacerbaciones del asma; y (5) Consideraciones especiales. Componente 1 Desarrollar sociedad entre Paciente y Doctor: La educacin debe ser una parte integral de todas las interacciones entre profesionales de la salud y los pacientes. A pesar de que el enfoque de la educacin de los nios pequeos va estar en manos de los padres o sus cuidadores, a los nios de 3 aos de edad se les pueden ensear destrezas simples del manejo del asma. Componente 2 Identificar y Reducir la Exposicin al Riesgo Factores: A pesar de que las intervenciones farmacolgicas para tratar el asma establecida son bastante efectivas para controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida, las medidas para prevenir el desarrollo del asma, sntomas del asma, y las exacerbaciones del asma evitando y reduciendo la exposicin al factores de riesgo en particular al humo del tabaco- deben ser implementados en la medida de lo posible. Nios mayores de 3 aos con asma severa deben ser vacunados contra la influenza todos los aos, o por lo menos cuando la vacunacin de toda la poblacin es recomendada. Sin embargo, la vacunacin rutinaria contra la influenza en nios con asma no parece protegerlos de las exacerbaciones del asma o mejorar el control de sta. Componente 3 Evaluar, Tratar, y Monitorear el Asma: El objetivo del tratamiento del asma, que es, lograr y mantener el control clnico, puede ser alcanzado por la mayora de los pacientes con una estrategia de intervencin farmacolgica desarrollada en conjunto con el paciente o su familia y su doctor. Una estrategia de tratamiento es dada en el captulo 4, Componente 3-Figura 4.3-2. La literatura disponible sobre el tratamiento del asma en nios menores de 5 aos excluye recomendaciones detalladas para el tratamiento. El tratamiento mejor documentado para controlar el asma en estos grupos de edades en la segunda etapa son los glucocorticosteroides inhalados en baja dosis, los cuales son recomendados como el tratamiento controlador inicial. Dosis equivalentes de glucocorticosteroides inhalados, los 1-24

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED cuales pueden ser suministrados como una sola dosis diaria, se encuentra en el Captulo 3 (Figura 3-4) para nios de 5 aos y menores. Si las dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados no controlan los sntomas, un aumento en la dosis de estos puede ser la mejor opcin. Las tcnicas inhalatorias deben ser monitoreadas cuidadosamente, ya que, pueden ser mal practicadas en este grupo de edad. La terapia combinada, o la suma de beta dos agonistas de accin prolonga o un modificador leucotrienos, o teofilina cuando el asma de un paciente no est controlada con dosis moderadas de glucocorticoesteroides inhalados, no ha sido estudiada en nios de 5 aos o menores. El tratamiento intermitente con glucocorticosteroides inhalados es en el mejor de los casos no es tan efectivo. El mejor tratamiento de las sibilancias inducidas por virus en sibilancias transitorias tempranas (sin asma) no es conocido. Ninguna de las drogas antiasma disponibles han demostrado efectos convincentes en estos nios. Duracin y Ajuste al Tratamiento Los sntomas asmticos desaparecen espontneamente en una proporcin considerable de nios de 5 aos y menores. Por lo tanto, la necesidad continua de tratamiento para el asma en este grupo de edad debe ser evaluada por lo menos dos veces al ao. Componente 4 Manejar las Exacerbaciones del Asma: Las exacerbaciones del asma (ataques de asma o asma aguda) son episodios de un aumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias, o pecho apretado, o la combinacin de algunos de estos sntomas. Las exacerbaciones severas amenazan la vida potencialmente, y su tratamiento requiere de una supervisin continua. Los pacientes con exacerbaciones severas deben ser alentados a ver a su doctor inmediatamente, o dependiendo de la organizacin de los servicios de salud local, proceder a la clnica ms cercana o al hospital que brinde acceso de emergencia a los pacientes con asma aguda. Evaluacin: Varias diferencias en la anatoma pulmonar y en la fisiologa ubica a los nios en un riesgo tericamente mayor que nios mayores para fallos respiratorios. A pesar de esto, los fallos respiratorios son raros en la infancia. Un monitoreo de cerca, usando la combinacin de los parmetros otros que PEF (Captulo 4, Componente 4: Figura 4. 4-1), permitiran una evaluacin bastante certera. La falta de aire suficientemente severa que le impide al paciente alimentarse es un sntoma importante de fallo respiratorio inminente. La saturacin de oxgeno, la cual debe ser medida en los nios con oxmetro, es normalmente, mayor del 95%. La medicin del gas en la sangre capilar en las arterias debe ser considerada en nios con saturacin de oxgeno menor del 90%, con un flujo 1-25

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED alto de oxgeno cuya condicin se est deteriorando. Los rayos X de trax rutinarios no son recomendados a menos de que los signos fsicos sugieran enfermedad parenquimatosa. Tratamiento: Para lograr la saturacin arterial de oxgeno al 95 %, el oxgeno debe ser administrado por cnula nasal, mascarilla, o rara vez con halo en algunos nios. Los beta dos de accin rpida deben ser administrados en intervalos regulares. Una combinacin de terapia beta dos agonistas y anticolinrgicos est asociada con bajas tasas de hospitalizacin y una mayor mejora en PEF y FEV1. Sin embargo, una vez que nios con asma son hospitalizados en el departamento de emergencia, la combinacin de bromuro de ipratropium nebulizado y beta dos agonistas nebulizados y glucocorticoesteoides sistmico parece no conferir beneficio extra. En vista de la efectividad y de la seguridad relativa de beta dos agonistas de accin rpida, la teofilina tiene un rol mnimo en el manejo del asma aguda. Su uso est asociado con efectos secundarios severos y potencialmente fatales, particularmente en pacientes con terapia con teofilina de liberacin prolongada por largo tiempo, y su efecto broncodilatador es menor que el del beta dos agonista. En un estudio de nios con asma casi fatal, la teofilina intravenosa brind un beneficio adicional a pacientes que tambin reciban un rgimen agresivo de beta agonistas inhalados e intravenosos, bromuro de ipatropium inhalado, y glucocorticosteroides intravenoso sistmico. El sulfato de magnesio intravenoso no ha sido estudiado en nios de 5 aos y menores. Una dosis de glucocorticosteroides oral de 1mg/kg diario es adecuada para el tratamiento de exacerbaciones en nios con asma leve persistente. Un tratamiento de 3 a 5 das es considerado apropiado. La evidencia actual sugiere que no hay beneficio en disminuir la dosis de glucocorticosteroides oral, ni a corto plazo ni en varias semanas. Algunos estudios han encontrado que altas dosis de glucocorticosteroides inhalada administrada frecuentemente durante el da son efectivas para tratar las exacerbaciones, pero se necesitan ms estudios antes de que esta estrategia sea recomendada. Para nios admitidos a una unidad para el tratamiento de una exacerbacin aguda, el criterio para determinar si deben ser dados de alta de un departamento de emergencia o admitidos al hospital se provee en el Captulo 4, Componente 4.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED CAPITULO 1: Definicin y Descripcin Puntos claves El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de la via aerea, en el cual diversas clulas y elementos celulares desempean un papel importante. La inflamacin crnica induce a un aumento en hiperreactividad de la va area que provoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad respiratoria, y la tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areo pulmonar que es a menudo reversible ya sea espontneamente o con el tratamiento. Las manifestaciones clinicas del asma pueden ser controladas con un tratamiento adecuado. Cuando el asma se controla no deben existir mas que sintomas ocasionales, las exacerbaciones graves deben ser poco frecuentes El asma es un problema mundial que afecta a aproximadamente 300 millones de individuos Aunque desde el punto de vista del paciente y la sociedad el costo del control del asma parece ser alto, el costo de no tratar el asma correctamente es todava mayor. Se han identificado diversos factores que influyen en el riesgo de una persona para desarrollar asma. stos se pueden dividir en: factores del huesped (principalmente genticos), y los factores ambientales El cuadro clnico del asma es altamente variable y diferentes patrones celulares han sido observados, pero el patrn de la inflamacin de la via aerea permanece constante

Este captulo cubre varios topicos relacionados con el asma, incluyendo la definicin, importancia de la enfermedad, los factores que influyen en el riesgo de desarrollarla, y sus mecanismos. No se pretende establecer un compendio detallado de estos temas, sino ms bien proporcionar una breve revisin que ayude a establecer el abordaje diagnstico

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED y tratamiento detallado en los capitulos subsecuentes. Informacin mas detallada puede encontrarse en las revisiones y referencias citadas al final de cada capitulo. DEFINICION El asma es un trastorno definido por sus caractersticas clnicas, fisiolgicas, y patolgicas. La caracterstica predominante de la historia clnica Es en los episodios de dificultad respiratoria, particularmente en la noche, y acompaada frecuentemente por tos. Las sibilancias en la auscultacin del torax es el hallazgo fsico encontrado ms frecuentemente. La caracterstica fisiolgica principal del asma es la obstruccin episdica de va area caracterizada por la limitacin espiratoria del flujo de aire. La caracterstica patolgica predominante es la inflamacin de la va area, asociada a veces a -- cambios estructurales de la misma. El asma tiene importantes componentes genticos y ambientales, pero debido a que su patogenesis no est clara, mucho de su definicin es solamente descriptiva. De acuerdo con las consecuencias funcionales de la inflamacin de la va area, una descripcin operacional del asma es: El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la via area en la cual participan diversas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica esta asociada a un aumento en la hiperreactividad de la va area que conduce a los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresion torcica, y tos, particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente a la obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar que es a frecuentemente reversible espontneamente o con el tratamiento.

Debido a que no hay una definicin clara del fenotipo del asma, los investigadores que estudian el desarrollo de esta compleja enfermedad se inclinan hacia las caractersticas que pueden ser medidas objetivamente, por ejemplo la atopia (manifestada por la presencia de pruebas cutneas positivas o la reaccion clnica a los alergenos ambientales 1-29

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED mas comunes.), hiperreactividad de la va area (la tendencia de vas areas a estrecharse excesivamente en respuesta a los disparadores que tienen poco o ningn efecto en individuos normales), y otras medidas de sensibilizacin alrgica. Aunque la asociacin entre el asma y la atopia esta bien establecida, la relacion exacta entre estas dos condiciones no ha sido claramente y comprensiblemente definida Hay actualmente buenas evidencias que las manifestaciones clnicas del asma, trastornos durante el sueo, limitaciones de la actividad diaria y el uso de terapia de rescate pueden ser controladas con el tratamiento apropiado. Cuando el asma es controlada, debe haber recurrencia mnima de sntomas y las exacerbaciones graves deben ser poco frecuentes.

IMPORTANCIA DEL ASMA Prevalencia, Morbilidad, y Mortalidad El asma es un problema en todo el mundo con un estimado de 300 millones de individuos afectados 1,2. A pesar de centenares de informes sobre la prevalencia del asma en poblaciones muy diferentes, la carencia de una definicin precisa y universalmente aceptada hace que una comparacin confiable de los reportes de la prevalencia en las diferentes partes del mundo sea un problema. No obstante, basado en el uso de mtodos estandarizados para medir el prevalencia del asma y enfermedad sibilante en nios 3 y adultos 4, parece que el prevalencia global del asma se varia entre el 1% al 18% de la poblacin en diferentes pases. (cuadro 1-1) 2-3 Hay evidencia de que la prevalencia del asma ha aumentando recientemente en algunos pases4-6, pero se ha estabilizado en otros. 7-8

La Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que 15 millones de aos vida ajustados para incapacidad (DALYs) han sido perdidos anualmente debido al asma, representando el 1% del total de la carga global por enfermedad 1. Las muertes anuales mundiales por 1-30

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED asma se han estimado en 250.000 y la mortalidad no parece correlacionarse con la prevalencia (figura 1-1) 1,2. No hay suficientes datos para determinar las causas probables de las variaciones descritas en la prevalencia dentro y entre diferentes poblaciones poblaciones.

Carga Social y Econmica Los factores sociales y econmicos deben de inbtegrarse para entender el asma y su manejo, ya sean vistos desde la perspectiva del individuo que la sufre, del profesional del cuidado mdico, o de las organizaciones que pagan por el cuidado de la salud. Esculale ausentismo escolar y los das perdidos del trabajo son reportados como una problemtica social y econmica importnte del asma en estudios en India, regin Asia-Pacfico, Estados Unidos y Reino Unido India y Latinoamrica 8-10.

Figura 1-1Prevalencia y Mortalidad del Asma1, 2 (permiso para el uso solicitado)???

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El costo del asma se ha estimado en diversos sistemas de salud como sustanciales, incluyendo aquellos en los Estados Unidos 11-13 y en el Reino Unido 14. En el anlisis de la carga econmica del asma, la atencin necesita ser pagada tanto por costos mdicos directos (las admisiones de hospital y costo de medicamentos) y costos indirectos, costos no mdicos (tiempo laboral perdido, muerte prematura) 15. Por ejemplo, el asma es la causa mas frecuente de ausentismo laboral en muchos pases, incluyendo Australia, Suecia , el Reino Unido y los Estados Unidos14,15,16. Las comparaciones del costo del asma en diversas regiones conducen a algunas conclusiones:

Los costos del asma dependen del nivel del control individual de cada paciente y del grado en que eviten las exacerbaciones. El tratamiento de emergencia es ms costoso que el tratamiento planeado. Los costos econmicos no mdicos del asma son importantes El control del asma establecido por guias es mas conveniente 1-32

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Las familias pueden sufrir de la carga financiera del tratamiento de asma

Aunque el costo para controlar el asma desde la perspectiva del paciente y la sociedad parezca alto, el costo de no tratar el asma correctamente es ms alto. El tratamiento apropiado de la enfermedad plantea un desafo para los individuos, los profesionales del cuidado mdico, las organizaciones de la salud, y los gobiernos. Hay razones para creer que la carga substancial del asma se puede reducir dramticamente a trves del esfuerzo compartido entre de los pacientes, los proveedores de la salud, organizaciones para el cuidado de la salud y los gobiernos locales y nacionales para mejorar el control. La informacin de referencia detallada sobre la carga del asma se puede encontrar en el informe sobre la carga global (Global Burden of Asthma. Otros estudios de la carga social y econmica del asma y de costo beneficio del tratamiento se necesitan en pases en vas de desarrollo y desarrollados. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR Y EXPRESAR EL ASMA Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en aquellos que provocan el desarrollo de asma y aquellos que precipitan los sntomas de asma; algunos participan en ambas situaciones. Los primeros son relacionados a factores del husped ( que primariamente son genticos) y los otros son usualmente factores ambientales (figura 1-2) 19. Los mecanismos que conducen al eventual desarrollo y expresiones del asma son complejos e interactivos. Por ejemplo, los genes interactan con otros genes y con factores ambientales para determinar la susceptibilidad al asma20,21.

(http://www.ginasthma.org/ReportItem.asp?l1=2&l2=2&intId=94[0]).

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Adems, aspectos de desarrollo tales como la maduracin de la respuesta inmune y la exposicin a infecciones durante los primeros aos de vida estn emergiendo como factores importantes que modifican el riesgo del asma en la persona genticamente susceptible.

Figura 1-2. Factores que influyen en el desarrollo y expresin del Asma

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Factores del huesped Geneticos Genes que predisponen a la atopia Genes que predisponen a la hiperreactividad de la va area Obesidad Sexo (Genero) FACTORES AMBIENTALES ALERGENOS Intradomiciliarios: Los caros, animales domsticos, (perros, gatos, ratones), alergenos de la cucaracha, hongos, levaduras Extradomiciliario:Polenes, hongos, - - - , levaduras. Infecciones (predominantemente virales) Senbilizantes ocupacionales Humo del tabaco Fumador pasivo Fumador activo Contaminacion ambiental (Intra o extradomiciliaria) Dieta

Adems, algunas caractersticas se han ligado con el creciente riesgo del asma, pero no son los factores mismos los causales verdaderos. Las diferencias raciales y tnicas evidentes en la prevalencia del asma reflejan variaciones genticas de fondo con una sobreposicion de factores socioeconmicos y ambientales. Por otro lado , la relacion entre el asma y el estado socioeconmico, con una prevalencia ms alta en pases desarrollados que en pases en desarrollo, en los estratos sociales mas pobres que los ricos de los paises desarrollados , y en las clases opulentes mas que en las clases bajas en los paises en vias de desarrollo reflejan diferencias de la forma de vida tales como exposicin a los alergenos, acceso los servicio medicos , etc.

Mucho de lo que se sabe sobre factores de riesgo del asma viene de estudios de nios. Los factores de riesgo para el desarrollo del asma en adultos, particularmente de novo en los adultos que no tenan asma en niez, son menos definidos.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED La carencia de una definicin clara del asma presenta un problema significativo al estudiar el papel de los diversos factores de riesgo en el desarrollo de esta enfermedad compleja , porque las caractersticas que definen el asma (ej. hiperreactividad de la va area, atopia y sensibilizacin alrgica) son por si solas producto de interacciones geneticas-ambientales complejas y son por lo consiguiente, tanto caracteristicos de asma como factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

FACTORES DEL HUESPED Geneticos El asma tiene un componente hereditario pero no es asi de sencillo. Los datos actuales demuestran que mltiples genes pueden estar implicados en la patogenesis del asma22,23 y distintos genes pueden estar involucrados con diferentes grupos etnicos. La bsqueda de los genes ligados al desarrollo del asma se ha centrado en cuatro reas importantes: produccin de los anticuerpos IgE antigeno-especificos (atopia); expresin de la hiperreactividad de la va area; generacin de mediadores inflamatorios, tales como citoquinas, quimioquinas, y de factores de crecimiento; y la determinacin de la relacion de la respuesta inmuno Th1 y Th2 (en relacion con la hiptesis de la higiene del asma)
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Estudios de las familias y los anlisis de la asociacin de caso-control, han identificado varias de regiones cromosmicas asociadas a la susceptibilidad del asma. Por ejemplo una tendencia a producir niveles sericos elevados de IgE total, se co-hereda con la hiperreactividad de la va area, y un gene (o genes) que regula dicha hiperreactividad de la via aerea, est situado cerca de un locus principal que regula los niveles de IgE serica en el cromosoma 5q. 25. Sin embargo, la bsqueda para un gen especfico (o los genes) implicados en la susceptibilidad a la atopia o al asma continuan, debido a que los resultados hasta la fecha han sido inconsistentes 22-23.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Adems de los genes que predisponen el asma hay genes que se asocian con la respuesta del tratamiento del asma. Por ejemplo, las alteraciones en el gene que codifica a los betaadrenoreceptores han sido relacionadas con las diferencias en individuos que responden los a b2-agonists26. Otros genes de interes modifican la sensibilidad a glucocorticoides y a los modificadores de leucotrienos 27. Estos marcadores genticos podrian llegar a ser importantes no solamente como factores de riesgo en la patogenesis del asma sino tambin los determinantes en la respuesta al tratamiento. 26,28-31.

Obesidad La obesidad tambin ha demostrado ser un factor de riesgo para el asma. Ciertos mediadores, tales como las leptinas, pueden afectar la funcin pulmonar y aumentar el desarrollo de una probable asma 32.

Sexo El ser del sexo masculino es un factor de riesgo para tener asma en la infancia. Antes de los 14 aos de edad, la prevalencia del asma es casi dos veces mayor en nios que en nias 33. Cuando los nios van creciendo la diferencia entre los sexos se hace menor, y en la edad adulta la prevalencia del asma es mayor en mujeres que en hombres. Las razones de esta diferencia en la relacin de los sexos no estn claras. Sin embargo, el tamao del pulmn es ms pequeo en varones que en nias al nacer 34, pero es mayor en edad adulta.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED FACTORES AMBIENTALES Hay una sobreposicion entre los factores ambientales que influyen en el riesgo para desarrollar asma, y los factores que causan los sntomas del asma, por ejemplo, los sensibilizadores ocupacionales pertenecen a ambas categoras. Sin embargo, hay algunas causas importantes de los sntomas del asma tales como la contaminacion ambiental y algunos alergnos los cuales no han podido ser relacionados claramente al desarrollo del asma. Los factores de riesgo que causan los sntomas del asma se discuten detalladamente en el captulo 4.2.

Alergenos Aunque los alergenos intradomiciliarios y los extradomiciliarios son reconocidos como causantes de exacerbaciones del asma, su papel especfico en el desarrollo del asma todava no se aclara completamente. Los estudios de cohorte al nacimiento han demostrado que la sensibilizacin al los alergenos del caro del polvo, al pelo del gato, el pelo del perro, y el del aspergillus son factores de riesgo independientes para el desarrollo del asma en nios de hasta 3 aos de edad. 35,36 La relacin entre la exposicin del alergeno y la sensibilizacin alrgica en nios no es directa. Depende al alergeno, de la dosis, del tiempo de exposicin, de la edad del nio, y probablemente tambin de la gentica. Para algunos alergenos, como aquellos derivados del caro del polvo casero y cucarachas, la prevalencia de la sensibilizacin parece ser correlacionada directamente con la exposicin35,37. Sin embargo, aunque ciertos datos sugieren que la exposicin a los alergenos del caro del polvo de la casa puede ser un factor causal en el desarrollo de asma38 , otros estudios han cuestionado esta interpretacin. 39,40

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED La infestacin de cucarachas ha demostrado ser una causa importante de la sensibilizacin alrgica, particularmente en hogares de ciudad. 41 En el caso de perros y de gatos, algunos estudios epidemiolgicos han encontrado que la exposicin temprana a estos animales puede proteger a un nio contra la sensibilizacin alrgica o el desarrollo del asma42-44, pero otros sugieren que tal exposicin puede aumentar el riesgo de la sensibilizacin alrgica43,45-47 Este planteamiento sigue estando sin resolver. La prevalencia de asma se reduce en los nios provenientes de areas rurales, que se puede relacionar a la presencia de la endotoxina en estos ambientes48 . Infecciones Durante la infancia, diversos virus se han relcionado al inicio del fenotipo asmtico. El virus sincicial respiratorio (VSR) y el virus de parainfluenza producen un patrn de los sntomas incluyendo bronquiolitis que son similares a muchas caractersticas del asma en la niez49,50 Un nmero de estudios prospectivos a largo plazo en los nios admitidos en el hospital con infeccion documentada de VSR han demostrado que aproximadamente el 40% continuarn con sibilancias o desarrollar asma al final de la niez49. Por otra parte, la evidencia tambin indica que ciertas infecciones respiratorias tempranas en la vida, incluyendo el sarampin y en algunas ocasiones incluso el VSR, pueden proteger contra el desarrollo de asma51,52. Los datos no permiten establecer conclusiones especficas. La hiptesis de la higiene del asma sugiere que la exposicin a infecciones tempranas en la vida influyen en el desarrollo del sistema inmune a travs de una via no alrgica dando como resultado un menor riesgo de asma y otras enfermedades alrgicas. Aunque la teora de la higiene contina en investigacin, este mecanismo podria explicar las asociaciones observadas entre el tamao de la familia, orden de nacimiento, asistencia a guarderas y el riesgo de asma.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Por ejemplo, los nios menores con hermanos mayores y los que van a una guardera estn en un riesgo creciente de infecciones, pero gozan de la proteccin contra el desarrollo posterior de enfermedades alrgicas, incluyendo asma 54, 55. La interaccin entre atopia y las infecciones respiratorias virales parecen ser una compleja relacin 60, en la cual el estado atpico puede influir la respuesta de la via respiratoria baja a la infecciones virales. Las infecciones virales pueden entonces influir en el desarrollo de la sensibilizacin alrgica, y las interacciones pueden ocurrir cuando se expone a los individuos simultneamente a los alergenos y a los virus.

Sensibilizantes ocupacionales Ms de 300 sustancias se han asociado al asma ocupacional57-61, que se define como el asma causada por la exposicin a un agente encontrado en el ambiente del trabajo. Estas sustancias incluyen las molculas pequeas altamente reactivas tales como isocianatos, los irritantes que pueden causar una alteracin en la reactividad de la va area, inmunogenos conocidos como sales de platino, y los productos biolgicos complejos de plantas y animales que estimulan la produccin de IgE. (cuadro 1-3).

Figura 1-3. Agentes que Causan Asma en diferentes ocupaciones

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Ocupacin/area ocupacional Panaderos Granjeros de lechera Manufactura de detergentes Soldadores elctricos Granjeros Fabricantes de comida para pescados Procesadores de comida Trabajadores de graneros Trabajadores de la salud Fabricacin de laxantes Granjeros de aves de corral Investigadores, veterinarios Carpinteros Trabajadores de envos Trabajadores de Seda Salones de belleza Galvanizados Trabajadores de refinera Anestesistas Pintores de automvil Trabajadores de Hospitales Fabricantes Polvo de semillas de caf, ablandadores de carne, te, huevo, amilasa, protenas de huevo, enzimas pancreticas, papana. caros de almacenaje, Aspergillus, polenes de pastos y malezas. Psyllium, ltex Ispaghula, psyllium caros de la aves de corral, excretas, plumas protena de la orina Polvo de madera ( cedro rojo occidental, roble, caoba, secoya ,cedro de Lbano, cedro blanco del este) Polvo de grano, (hongos, insectos, granos) Polillas y larvas del gusano de seda Qumicos Inorgnicos Persulfato Sales de Nquel Sales Platino, vanadio Qumicos Orgnicos Enflurane Etanoalimas, Disocianatos Desinfectantes (Sulfatiazol, cloraminas, formaldeido, glutaraldeido), ltex Antibiticos, piperazina, metildopa, salbutamol, cimetidina 1-41 Agente Proteinas de Plantas y Animales Harina, amilasa Acaros de almacenaje Bacillus subtilis enzimas Colophonia (resina del pino) Polvo de soya Moscas , parsitos

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED cimetidina Formaldeido, etilenediamina, anhidro ftalico disocianato de tolueno, hexametil disocianato,difenilmetil isocianato, anhdrido ftalico, tietrilen tetraminas, anhidrido trimelitico, hexametil tetramine, acrilates

Procesadores de Caucho Industria Plstica

El asma ocupacional se presenta predominantemente en adultos 62,63, y los sensibilizadores ocupacionales se estima que causan cerca de 1 en cada 10 casos de asma entre adultos de edad trabajadora64. El asma es el trastorno respiratorio ocupacional ms comn en pases industrializados69. Los trabajos que se asocian a un alto riesgo para tener asma ocupacional incluyen cultivo y trabajo agrcola, el pintar (incluyendo la pintura en aerosol), trabajo de limpieza, y la fabricacin de plstico58.

La mayora del asma ocupacional esta mediada inmunologicamente y el periodo de latencia es de meses a aos despus del inicio a la exposicin70. La reaccin alrgica mediada por IgE y la respuesta inmune celular han sido involucradas. 71-72. Niveles superiores a los necesarios para que ocurra la sensibilizacion han sido propuestos para muchos sensibilizantes ocupacionales. Sin embargo, los factores que causan que solo algunas personas desarrollen asma ocupacional en respuesta a la misma exposicin no estn bien identificados. Altas exposiciones a irritantes inhalados pueden causar asma inducida por irritantes (anteriormente llamada sndrome disfuncional reactivo de las vas areas) incluso en personas no atpicas. La atopia y tabaquismo pueden aumentar el riesgo de la sensibilizacin ocupacional, sin embargo el buscar individuos atopicos para prevenir el asma ocupacional tiene un valor limitado 73. El mtodo ms importante de prevenir asma ocupacional es la eliminacin o reduccin a la exposicin de los sensibilizantes ocupacionales.

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Tabaquismo El tabaquismo se asocia a la rapida disminucin de la funcin pulmnar en los pacientes con asma, aumenta la severidad de los sntomas, puede hacer a que los pacientes respondan menos a los tratamientos con esteroides inhalados 74 y sistmicos 75, y reduce la posibilidad de que el asma sea controlada 76 La exposicin al humo del tabaco en las estapas prenatal y postnatal se asocia a efectos dainos incluyendo un mayor riesgo de desarrollar sntomas similares a asma en la niez temprana. Sin embargo, la evidencia del aumento del riesgo de enfermedades alrgicas es incierta, 77,78. Distinguir los efectos independientes del tabaquismo materno prenatal y postnatal es difcil79. Sin embargo, estudios de la funcin pulmonar inmediatamente despus del nacimiento ha demostrado que el tabaquismo materno durante el embarazo tiene una influencia en el desarrollo pulmonar37. Adems, los lactantes de madres que fuman son 4 veces ms propensos a desarrollar enfermedad sibilante en el primer ao de vida80. En contraste, hay poca evidencia (basada en meta-anlisis) que el tabaquimso materno durante embarazo tienga un efecto en la sensibilizacin alrgica 78. La exposicin al humo ambiental del tabaco (fumador pasivo) aumenta el riesgo de padecer enfermedades del tracto respiratorio inferior en la lactancia 81, y en la niez 82. Contaminacin Extradomiciliaria/Intradomiciliaria El papel de la contaminacin extradomiciliaria como causa del asma sigue siendo controversial79. Los nios criados en un ambiente contaminado tienen una funcin pulmonar disminuida 84, pero la relacin de esta prdida de funcin y el desarrollo de asma es aun desconocida.

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Se ha demostrado que los brotes de exacerbaciones del asma estan relacionados con los niveles elevados de contaminacin ambiental, y esto puede relacionarse con el aumento de agentes contaminantes o a los alergenos especficos a los cuales el paciente esta sensibilizado85-87. Sin embargo, el papel de los agentes contaminantes en el desarrollo del asma no est bien definido. Asociaciones similares se han observado en lo referente a los agentes contaminantes intradomiciliarios, e.j. uso del gas y los combustibles para la calefaccin y el aire acondicionado, los hongos, y la infestaciones por cucarachas.

Dieta El papel de la dieta, particularmente la leche materna, en lo referente al desarrollo del asma se ha estudiado extensamente y, en general, los resultados revelan que los lactantes alimentados con frmulas de leche de vaca intacta o protena de soya comparada con la leche materna tienen una incidencia ms alta de tener enfermedades de sibilantes en la niez temprana 88. Ciertos datos tambin sugieren que ciertas caractersticas de las dietas occidentales, tales como uso creciente de alimentos procesados y reduccin de aintioxidantes (frutas y vegetales), aumento n-6 del cido grasos poli-insaturados (encontrados en margarina y el aceite vegetal), y disminucin de productos poli-insaturados del cido graso n-3 (encontrado en pescados) hayan contribuido a los aumentos recientes en asma y enfermedades atopicas. 89.

MECANISMOS DEL ASMA El asma es un trastorno inflamatorio en la va area, en el que participan varias clulas inflamatorias y mltiples mediadores que dan lugar a los cambios fisiopatologicos caractersticos 21,90. De una manera que todava no est bien entendida este patrn de inflamacin est fuertemente asociado a hiperreactividad de la va area y a los sntomas de asma.

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Figura 1-4: Inflammation in Asthma*

Fig. 1 Allergen
Macrophage/ Dendritic cell Th2 cell Neutrophil Mucus plug Eosinophil Nerve activation Epithelial shedding Mast cell

Subepithelial fibrosis Plasma leak Edema Mucus hypersecretion Vasodilatation New vessels (angiogenesis) hyperplasia Sensory nerve activation Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia

Airway smooth muscle

*Printed with permission of Dr. Peter Barnes. Inflamacin de las Via Aerea en el asma El cuadro clnico del asma es muy variable, y se observan diferentes patrones celulares, pero la presencia de la inflamacin permanece como una caracteristica constante. La inflamacin de la va area en el asma es persistente aunque los sntomas sean episdicos; y la relacin entre la severidad y la intensidad de la inflamacin no est claramente establecida 91,92. La inflamacin afecta todas las via aerea incluyendo, en la mayora de los pacientes, el tracto respiratorio superior y la nariz, pero estos efectos fisiolgicos son ms pronunciados en los bronquios de mediano calibre. El patrn de la inflamacin parece ser similar en todas las formas clnicas de asma, ya sea alrgica, no-alrgica, o inducida por aspirina, y a todas las edades.

Clulas Inflamatorias El patrn caracterstico de la inflamacin encontrado en las enfermedades alrgicas se encuentra en el asma, con activacin de las celulas cebadas , aumento en el numero de eosinofilos activados y un aumento de las clulas T receptoras, clulas T asesinas (Tk) y 1-45

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED linfocitos T cooperadores 2 (Th2), que desencadenan la salida de mediadores que contribuyen a los sntomas (Fig 1-4) Las clulas estructurales de la via aerea tambin producen mediadores inflamatorios, y contribuyen a la persistencia de la inflamacin de varias maneras. (Figura 1-5). Figura 1-4: Clulas Inflamatorias en la Via Aerea Asmatica Cel. Cebadas : Las cel. Cebadas activadas de la mucosa, liberan mediadores de la broncoconstriccin (histamina, cisteinleucotrienos, prostaglandinas D2)89. Activadas por alergenos a travs de receptores de alta afinidad para IgE, tambin los mastocitos son activados por estimulo osmtico (en asma inducida por ejercicio). El Aumento en su concentracion en el msculo liso de la va area puede que estar relacionado a lahiperreactividad de la via aerea 90. Eosinofilos est presente en gran nmero en la via aerea , la liberacion de proteina bascia que pueden daar las clulas epiteliales de la va area. Pueden tener un papel en la liberacin de los factores de crecimiento y de la remodelacin de la va area 96 Linfocitos T Estn presentes en un numero elevado en la via aerea provocando la salida de citocinas especificas incluyendo IL-4, IL-5, IL-9 e IL 13 que provoca la inflamacin eosinofilica y la produccin de IgE de parte de los linfocitos B 92. Un aumento en la actividad de las celulas Th2 puede deberse en parte a la reduccin en las celulas T reguladoras que normalemente las inhiben . Puede haber un aumento en las Cel TK que liberan grandes cantidades de citocinas Th1 y Th2 97 Las clulas dendrticas captan los alergenos de la superficie de la va area y migran a los ndulos linfticos regionales donde interactan con las clulas reguladoras y estimulan finalmente la produccin de la clulas Th2 a partir de celulas T madres 98 Macrfagos estn aumentados en la via aerea y pueden ser activados por los alergenos a travs de los receptores para IgE de baja afinidad , para liberar los mediadores inflamatorios y las citocinas que amplifican la respuesta inflamatoria 99 . . Neutrofilos estan presentes en gran cantidad en la via aerea y el esputo de pacientes con asma severa y en asmticos que fuman, pero su papel fisiopatologico es incierto y su aumento puede deberse a la terapia con glucocorticoides96

Figura 1-5: Clulas estructurales de la va area relacionadas en la patognesis del asma Las clulas epiteliales de la va area detectan su ambiente mecnico y expresan mltiples protenas inflamatorias en el asma y liberan citocinas, quimocinas y

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED mediadores del lipidos. Los virus y los agentes contaminantes ambientales aire interaccionan con las clulas epiteliales

Las clulas del msculo liso de la va area expresan protenas inflamatorias similares a las clulas epiteliales 101 Las clulas endoteliales de la circulacin bronquial desempean un papel en el reclutamiento de las clulas inflamatorias de la circulacin hacia la va area.

Los fibroblastos y los miofibroblastos producen componentes del tejido conectivo como colageno y proteinglicanos, que estn implicados en el remodelamineto de la va area. . Los nervios de la va area tambin estn relacionados. Los nervios colinrgicos se pueden activar por disparadores reflejos en las vas areas y causar broncoconstriccin y la secrecin del moco. Los nervios sensoriales se pueden sensibilizar por estmulos inflamatorios, incluyendo neurotrofinas y causan los cambios reflejos y los sntomas tales como la tos y opresion torcica, y pueden liberar neuropeptidos inflamatorios 102. Mediadores Inflamatorios Actualmente se reconocen mas de 100 mediadores quimicos de estr relacionado con asma y regulan la compleja respuesta inflamatoria en la va area99. (Figura 1-7). Figura 1-7 Principales Mediadores Quimicos del Asma Quimocinas son importantes en el reclutamiento de clulas inflamatorias en las vas areas y se expresan principalmente en las celulas epiteliales de la via area 104. La eotaxina es relativamente selectiva para los eosinofilos, mientras que las quimocinas timo y las reguladas por activacion (TARC) y las quimocinas derivadas de los macrfagos (MDC) reclutan las clulas Th2 Cistein-leucotrienos son broncoconstrictores potentes derivados principalmente de las clulas cebadas y eosinofilos, su inhibicin tiene cierta ventaja clnica en el asma101; son el nico mediador que su inhibicin se ha asociado a una mejoria en la funcin respiratoria y los sntomas del asma.106 Citoquinas Regulan la respuesta inflamatoria en asma y determinan su severidad102. Las citoquinas ms importantes incluyen la IL-1_ y TNF-_ , que amplifican la respuesta inflamatoria y el GM-CSF que prolongan la supervivencia de los eosinfilos en la via area. Las citocinas derivadas de Th2 incluyen IL-5 que es necesaria para la diferenciacin y supervivencia de los eosinfilos, IL-4 es importante para la diferenciacin de las clulas Th2 y la IL-13 necesaria para la formacin de IgE

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED La histamina es liberada por las clulas cebadas, contribuye a la broncoconstriccin y a la respuesta inflamatoria. El xido ntrico (NO) Es un potente vasodilatador se produce principalmente por la accin de la xido nitrico sintetasa en clulas epiteliales de la va area 107.. El xido ntrico exhalado se est utilizando cada vez ms como una medida de monitoreo de la efectividad del tratamiento del asma debido a que su presencia se relaciona con la inflamacin en el asma104. La prostaglandina D2 es un broncoconstrictor derivado predominante de las clulas madres y estn implicados en el reclutamiento de clulas Th2 en las vas areas

Cambios Estructurales en las Vas Areas Adems de la respuesta inflamatoria hay cambios estructurales caractersticos en via area de pacientes asmticos, descritas como remodelamiento de la va area. (Figura 17). Algunos de estos cambios se relacionan con la severidad de la enfermedad y puede dar lugar a un estrechamiento irreversible en la via area, 109,110 .Estos cambios pueden representar una reparacin en respuesta a la inflamacin crnica.

Figura 1-7: Cambios estructurales en la Via Aerea de los Asmticos La fibrosis subepitelial resulta del deposito de fibras de colgeno y proteinglicanos por debajo de la membrana basal, se ve en todos los pacientes asmticos incluyendo los nios, aun antes del inicio de los sntomas de asma y puede ser modificada con el tratamiento. La fibrosis ocurre en otras capas de la pared de la va area, con el depsito de colgeno y de proteinglicanos. El msculo liso de la va area aumenta debido a la hipertrofia (aumento en el tamao de las clulas individuales) y la hiperplasia (divisin de clula) y contribuye al engrosamiento progresivo de la pared de la va area 110. Este proceso puede relacionarse con la severidad de la enfermedad y es causada por los mediadores inflamatorios, tales como los factores del crecimiento. Los vasos sanguneos en las paredes de la va area aumentan bajo la influencia de los factores del crecimiento tales como factor de creciemiento del endotelio vascular (VEGF) y pueden contribuir al engrosamiento de la va area, 1-48

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED La hipersecrecin del moco resulta del aumento en el nmero de las clulas goblet en el epitelio de la va area y del aumento en el tamao de las glndulas submucosas

Fisiopatologa La disminucin del calibre de la via area es el evento final comn que conduce a los sntomas y a los cambios fisiolgicos en el asma. Varios factores contribuyen para su desarrollo. (Figura 1-8). Figura 1-8: Engrosamiento de las vas Areas en el asma . La contraccin del msculo liso de la va area como respuesta a los mediadores mltiples y a los neurotransmisores broncoconstrictores es el mecanismo predominante del estrechamiento de la va area que se revierte con los broncodilatadores. El edema de la va area es debido al exudado microvascular en respuesta en a medidadores inflamatorios. Esto puede ser particularmente importante durante las exacerbaciones agudas. El engrosamiento de las vas areas es debido a cambios estructurales descritos como remodelamiento y pueden ser importantes en enfermedades ms severas y no son del todo reversibles con la terapia actual. La hipersecrecin de moco puede conducir a la obstruccin del lumen ("tapones de moco ") y es producto del aumento en la secrecion de moco y de exudados inflamatorios. Hiperreactividad de la Va Area La hiperreactividad de la va area, es la alteracin funcional caracterstica del asma, provoca un estrechamiento de la va area en en respuesta a estmulos que serian inofensivos en personas normales. En consecuencia, este estrechamiento de la va area provoca limitacin variable al flujo del aire y sntomas intermitentes.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED La hiperreactividad se asocia a la inflamacin y a la reparacin de la via area y es parcialmente reversible con terapia. Sus mecanismos aun no se han dilucidado completamente.

Mecanismos especiales

Figura 1-10: Mecanismos de la hiperreactividad en la va area La contraccin excesiva del msculo liso de la va area puede resultar del aumento del volumen y/o de la contractilidad de las clulas del msculo liso de la va area. 112 Desacoplamiento de la contraccin de la va area como resultado de los cambios inflamatorios en la pared de las vas areas pueden conducir al excesivo estrechamiento de la va area y a una prdida del umbral mximo de la contraccin encontradas en vas areas normales cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras 113. El engrosamiento de la pared de la va area por edema y los cambios estructurales amplifican el estrechamiento de la va area debido a la contraccin del msculo liso de la va area por razones geomtricas 114 Los nervios sensoriales pueden ser sensibilizados por la inflamacin y llevar a un broncoconstriccin exagerada en respuesta a los estmulos sensoriales

Exacerbaciones agudas: El agravamiento transitorio del asma puede ocurrir como resultado de la exposicin de los factores de riesgo tales como ejercicio y contaminantes del aire115, e incluso ciertas condiciones climatolgicas, ej: tormentas. Un agravamiento prolongado es generalmente debido a las infecciones virales del tracto respiratorio superior (particularmente riinovirus y virus respiratorio sincitial) 117 o a la exposicin a alergenos que aumentan la inflamacin en las vas areas inferiores (inflamacin aguda o crnica) que pueden persistir por varios das o semanas.

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Asma nocturna: Los mecanismos que intervienen en el empeoramiento del asma en la noche no se entienden totalmente pero pueden ser provocados por el ritmo circadiano de hormonas circulantes tales como epinefrina, cortisol y melatonina y los mecanismos neuronales tales como el tono colinergico. Hay un aumento en la inflamacin de la va area en la noche, reflejando posiblemente una reduccin en mecanismos anti inflamatorios endgenos 118. Limitacin irreversible del flujo de la va area: Algunos pacientes con asma grave desarrollan limitacin progresiva al flujo de la va area que no es completamente reversible con la terapia disponible actualmente. Esto puede reflejar los cambios en la estructura de la va area en el asma crnica 119.

Dificultad para tratar el asma: Las razones por las que algunos pacientes desarrollan asma que es difcil de tratar y relativamente insensible a los efectos del glucocorticosteroides, no estn bien entendidas. Se puede asociar a la falta de apego al tratamiento y a factores conductuales o alteraciones psiquiatricas. Los factores genticos pueden contribuir en parte. Muchos de estos pacientes desarrollan asma de difcil control desde el inicio de la enfermedad en lugar de progresar desde formas moderadas. En estos pacientes la obstruccin de la via area llega al atrapamiento de aire e hiperinflacin. Aunque la patologa parece similar a otras formas de asma, hay un aumento en los neutrofilos, ms participacin de la va area pequea y ms cambios estructurales100. Tabaquismo y asma: Los pacientes asmticos que fuman desarrollan asma que es ms difcil de controlar, tienen exacerbaciones y admisiones en los hospitales ms frecuentes, una perdida ms rpida en la funcin pulmonar y un riesgo creciente de muerte 120. Estos pacientes asmticos tienen una inflamacin con predominio de neutrofilos en la via area y una pobre respuesta terapetica a los glucocorticosteroides.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Captulo 2 Diagnstico y Clasificacin Puntos Claves El diagnstico clnico del asma se basa usualmente en la presencia de sntomas caractersticos tales como disnea episdica, la sibilancias, tos y congestionamiento de pecho. Las pruebas de funcin pulmonar (espirometra o pico espiratorio mximo) proporcionan una idea de la severidad de la limitacin al flujo de aire, de su reversibilidad, de su variabilidad, y proporcionan la confirmacin del diagnstico del asma Las investigacin del estado alrgico (las pruebas de alergia) pueden ayudar en la identificacin de los factores de riesgo que causan los sntomas de asma en pacientes de manera individual Medidas adicionales (pruebas adicionales) se pueden requerir para la diagnstico del asma en nios de 5 aos o menores, en los ancianos, y en el asma ocupacional. Tradicionalmente, el asma ha sido clasificada por la severidad. Sin embargo, la severidad del asma puede cambiar en un cierto plazo, y depende no solamente de la severidad de la enfermedad subyacente sino tambin de su sensibilidad al tratamiento. Para ayudar en el manejo clnico del asma, se recomienda la clasificacin por su nivel de control

El control clnico del asma se define como: - Ninguna (2 o menos/semana) de los sntomas durante el da - No limitacin en las actividades diarias incluyendo ejercicio - No sntomas nocturnos o despertares a causa del asma - Ningn (2 o menos veces por semana) necesidad de tratamiento de rescate - Funcin pulmonar normal, o cerca de lo normal - No exacerbaciones

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED INTRODUCCION Un diagnstico correcto de asma es esencial, para dar una terapia adecuada. Loa sntomas del asma pueden ser intermitentes, y su interpretacin por ende, subestimada, tanto por los mdicos, como por pacientes. Debido a su inespecificidad pueden conducir a un diagnstico equivocado (por ej: bronquitis silbante o sibilante, EPOC, o la disnea del adulto mayor), esto es particularmente cierto en nios, en los que el diagnstico puede incluir varias formas de bronquitis o croup, lo que conduce a una terapia errnea.

DIAGNOSTICO CLINICO Historia Mdica Sntomas El diagnstico clnico del asma es aclarado a menudo por sntomas tales como disnea episdica, sibilancias, tos y tirantez de pecho. La variabilidad estacional de los sntomas y los antecedentes familiares positivos del asma y de una enfermedad atpica son tambin guas de diagnstico provechosas. El asma se asocia con sntomas que pueden ocurrir en forma intermitente, con el paciente asintomtico entre las temporadas o pueden incluir empeoramiento estacionario en el paciente con antecedente de asma persistente. Las caractersticas de los sntomas que sugieren fuertemente un diagnstico de asma son su variabilidad; su precipitacin por los irritantes no especficos, tales como humo de cigarrillo, los humos o los olores fuertes, o por ejercicio; su probabilidad de empeorar en la noche; y de su respuesta a la terapia antiasmtica apropiada (). Las preguntas tiles a considerar cuando se establece un diagnstico de asma se describen en el cuadro 2-1.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Cuadro 2-1. Preguntas a Considerar en el Diagnstico del Asma Ha tenido el paciente un ataque o ataques recurrentes de sibilancias? Ha tenido el paciente problemas de tos en la noche? Ha tenido el paciente sibilancias o tos despus de hacer ejercicio? Ha tenido el paciente sibilancias, tirantez del pecho, o tos despus de la exposicin a los alergenos o a los agentes contaminantes aerotransportados? Los resfros de los pacientes sevan al pecho o toman ms de 10 das en aliviarse? Mejoran los sntomas con el tratamiento anti-asmtico apropiado?

En algunos individuos sensibilizados, el asma se puede exacerbar por cambios estacionales con aeroalergenos especficos 1. Los ejemplos incluyen el abedul, hierba, la alternaria, los plenes de malezas. Tos como Variante del Asma Los pacientes con tos como variante de asma, tienen tos como su principal manifestacin. Es particularmente frecuente en nios, y a menudo empeora durante la noche. Las evaluaciones en el da pueden ser normales. En estos pacientes la documentacin de la variabilidad de la funcin pulmonar o de hiperreactividad de la va area y posiblemente la presencia de eosinfilos en esputo, son particularmente importantes. La tos como variante del asma, debe ser diferenciada de la llamada bronquitis eosinoflica en la cual los pacientes tienen tos, eosinfilos en esputo, pero valores normales de funcin pulmonar cuando son evaluados a travs de espirometra o por hiperreactividad de la va area) Otros diagnsticos a considerar es la tos inducida por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), reflujo gastroesofagico, el goteo postnasal, la sinusitis crnica, y la disfuncin de las cuerdas vocales.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Bronconstriccion inducida por ejercicio La broncoconstriccin inducida por ejercicio, tpicamente se desarrolla 5 a 10 minutos despus de finalizado el ejercicio, raramente ocurre durante el mismo. Los pacientes experimentan los sntomas tpicos del asma, o a veces una tos molesta, que se resuelve espontneamente en el plazo de 30-45 minutos. Algunas formas de ejercicio, tales como correr, son disparadores ms potentes6. El ejercicio induciendo broncoconstriccin( la broncoconstriccin inducida por ejercicio) puede ocurrir en cualquier condicin climtica, pero es ms comn cuando el paciente est respirando aire seco y fro y menos comn en climas calientes, hmedos7. La rpida mejora de los sntomas del post ejercicio despus de inhalar _2-agonistas, o su prevencin por el previo tratamiento con inhalador _2-agonistas antes del ejercicio, apoya el diagnstico del asma. Algunos nios con asma presentan sntomas luego del ejercicio; en este grupo, o cuando hay duda sobre el diagnstico, la prueba del ejercicio es provechosa. Un protocolo de 8 minutos de correr se realiza fcilmente en la practica clnica y puede establecer una diagnstico firme del asma8.

Exmen Fsico Debido a que los sntomas del asma son variables, el exmen fsico del sistema respiratorio puede ser normal. Generalmente lo ms anormal encontrado en el exmen fsico son las sibilancias en la auscultacin, un hallazgo que confirma la limitacin del flujo de aire. Sin embargo, en algunas personas con asma, la auscultacin puede ser normal o las sibilancias se detectan solamente cuando le solicitan exhalar fuertemente, incluso en presencia de una limitacin significativa al flujo de aire. De vez en cuando, en exacerbaciones severas del asma, las sibilancias pueden estar ausentes debido a una seria reduccin en el flujo de aire y a la ventilacin. Sin embargo, los pacientes en este estado usualmente tienen otros signos fsicos que reflejan la exacerbacin y su severidad, tal como cianosis, somnolencia, dificultad del habla, taquicardia, trax hiperinsuflado, el uso de msculos accesorios y la retraccin intercostal. 1-63

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Otros signos clnicos son solamente probables que estn presentes si se examinan a los pacientes durante perodos sintomticos. Las caractersticas de la hiperinflacin se dan en los pacientes que respiran con un volumen pulmonar ms altos para aumentar la contraccin exterior de las vas areas, para mantener el patrn de vas areas ms pequeas (normalmente son estrechas por una combinacin de la contraccin del msculo liso, edema, y de la hipersecrecin de moco. La combinacin de la hiperinflacin y de la limitacin al flujo de aire en una exacerbacin del asma aumenta marcadamente el trabajo de la respiracin.

Examen para un Diagnstico y Monitoreo. Medicin de la Funcin Pulmonar El diagnstico del asma se basa generalmente en la presencia de sntomas caractersticos. Sin embargo, las medidas de la funcin pulmonar, y particularmente la reversibilidad de las anormalidades de la funcin pulmonar, aumentan la certeza en el diagnostico. Esto es porque los pacientes con asma tienen con frecuencia un pobre reconocimiento de sus sntomas y una pobre percepcin de la severidad de los sntomas, especialmente si tienen asma desde hace muchos aos. 9,10. El reconocimiento de sntomas tales como disnea y sibilancias por parte de los mdicos puede tambin ser inexacto. Las pruebas de funcin pulmonar proporcionan un reconocimiento de la gravedad de la limitacin al flujo del aire, de su reversibilidad, y de su variabilidad, y proporcionan la confirmacin del diagnstico del asma. Aunque las medidas de la funcin pulmonar no se correlacionan fuertemente con los sntomas u otras medidas de control de la enfermedad tanto en adultos10 11 como en nios11 12, estas medidas proporcionan informacin complementaria sobre diversos aspectos del control del asma.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Diversos mtodos estn disponibles para determinar la limitacin al flujo de aire, pero dos mtodos han encontrado una extensa aceptacin para su uso en pacientes mayores de 5 aos de edad. stas son espirometra, particularmente la medicin del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y de la capacidad vital forzada (FVC) , al igual que el pico flujo durante la espiracin.

Los valores predichos de FEV1, FVC y PEF se basan en la edad , genero, y talla, han sido obtenidos de estudios poblacionales, y son continuamente revisados, siendo de gran ayuda para determinar si un valor es valido o no, excepto el PEF, cuyos valores predichos tienen un rango muy amplio Los trminos de variabilidad y reversibilidad se refieren a cambios en los sntomas acompaados de cambios en la limitacin del flujo de aire que ocurre espontneamente o en respuesta al tratamiento. El trmino reversibilidad es generalmente aplicado a las mejoras en FEV1 (o PEF), medido en los minutos despus de la inhalacin de un broncodilatador de rpida accin por ejemplo despus de 200-400 microgramos de salbutamol (albuterol), o una mejora sostenida das o semanas despus de la introduccin de un tratamiento controlador efectivo como los glucocorticosteroides inhalados 13. El trmino variabilidad se refiere a la mejora o deterioro en los sntomas y la funcin pulmonar, la cual ocurre a travs del tiempo. La variabilidad puede experimentarse durante el curso de un da (la cual se llama variabilidad diurna), da a da, de un mes a otro o anualmente con cambios de temporada. Obtener el historial de la variabilidad es un componente esencial del diagnstico del asma. Adems, la variabilidad forma parte de la evaluacin del control del asma. Espirometra es el mtodo recomendado para medir la limitacin al flujo de aire y reversibilidad para establecer el diagnstico del asma. Las medidas del FEV1 y FVC se

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED realizan durante una maniobra espiratoria usando un espirmetro. Las recomendaciones para la estandarizacin de la espirometra han sido publicadas13, 15. El grado de reversibilidad en el FEV1 que indica el diagnstico de asma y que ha sido aceptado es 12 % (o 200ml) a partir del valor pre-brocodilatador. 13 A pesar de esto la mayora de los pacientes asmticos no muestran reversibilidad en cada determinacin, particularmente aquellos con tratamiento y entonces el examen muestra una disminuida sensibilidad. Repetir el examen en diferentes visitas es recomendado. La espirometra es reproducible pero es esfuerzo dependiente. Por ello, se recomienda dar instrucciones apropiadas a los pacientes sobre como realizar la prueba. Debido a que se han demostrado diferencias en los valores segn la etnia, se deben establecer ecuaciones predictivas apropiadas de FEV1 y FVC segn el paciente. Los rangos normales son ms amplios y los valores predictivos son menos confiables en gente joven (menores a 20 aos) y los ancianos (mayores a 70 aos). Debido a que muchas enfermedades pulmonares pueden resultar en un reducido FEV1, una evaluacin de la limitacin del flujo de aire es el radio de FEV1 a FVC. El radio de FEV1/FVC normalmente es mayor que 0.75 a 0.80 y en nios posiblemente mayores a 0.90. Cualquier valor menor a este sugiere alguna limitacin del flujo de aire. Las medidas de Pico Flujo Espiratorio se realizan utilizando un medidor de pico flujo y pueden ser una importante ayuda tanto en el diagnstico como en el monitoreo del asma. Los medidores modernos de PEF son relativamente baratos, porttiles, de plstico e ideales para pacientes que desean utilizarlo en la casa da a da con el objetivo de medir la obstruccin del flujo de aire. Sin embargo, las medidas de PEF no son necesariamente equivalentes con otras mediciones de la funcin pulmonar tales como FEV1 tanto en adultos 16 o nios16 17. El PEF puede desestimar el grado de obstruccin del flujo de aire, particularmente cuando el grado de limitacin al flujo de aire y el atrapamiento areo empeora. Adems, los valores de PEF obtenidos con diferentes medidores de PEF pueden variar. Por estas razones, las mediciones de PEF son idealmente comparadas con las mejores

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED mediciones17 anteriores del paciente utilizando el mismo medidor de pico de flujo del paciente. Instrucciones cuidadosas se requieren para medir confiablemente el PEF debido a que las mediciones de PEF son dependientes del esfuerzo. Ms comnmente, el PEF es medido a primera hora en la maana antes de tomar el tratamiento, cuando los valores normalmente estn cerca de sus ms bajos, y antes de acostarse por la noche cuando los valores son normalmente ms altos. Un mtodo para describir la variabilidad del PEF diurno es como la amplitud (la diferencia entre el mximo y el mnimo valor del da), expresada como el porcentaje del valor diario de PEF, y promediado de 1 a 2 semanas. Otro mtodo para describir la variabilidad del PEF es el mnimo valor de la maana con el PEF prebroncodilatador por una semana, expresado en porcentaje del mejor (Min%Max)18 19. (Fig 2-2) Este ltimo mtodo ha sido sugerido como el mejor indicador de PEF para mostrar la habilidad en la prctica diaria dado a que solo requiere una lectura diaria, se correlaciona mejor que cualquier otro ndice con hiperreactividad de la va rea, y su clculo es sencillo.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Figura 2-2. Grfico PEF de un hombre de 27 aos con asma poco controlada, antes y despus de iniciar el tratamiento de inhalacin de glucocorticosteroides. Con tratamiento, los niveles de PEF se incrementan y la variabilidad de PEF disminuye. Como se aprecia en Min%Max (perodo de 2 semanas, PEF ms bajo en la maana PEF/ms alto PEF %)

Inhaled glucocorticosteroids commenced

800 700 600

PEF L/min

500 400 300 200 100 0 -2 0 2 4

310/700 = 44% 500/710 = 70%

620/720 = 86%

Weeks of inhaled glucocorticosteroid treatment

El monitoreo de PEF es valioso en un subgrupo de pacientes asmticos y puede ayudar a: Para confirmar el diagnstico del asma. A pesar de que la espirometra es el mtodo preferido para documentar la limitacin de flujo de aire, una mejora de 60 L/min (o 20% o mas de PEF pre-broncodilatador) despus de la inhalacin de un broncodillatador19 20, o una variacin en el PEF de ms de 20% (a pesar de que de dos lecturas diarias, de ms del 10 % 20 21) sugiere un diagnstico de asma. Para mejorar el control del asma, particularmente en pacientes con poca percepcin de sntomas9. Los planes de manejo del asma que incluyen un automonitoreo de sntomas o PEF para tratamiento de exacerbaciones han mostrado que mejoran los resultados21 22. Es ms fcil observar una respuesta a la terapia desde un grfico PEF que de un PEF diario.23 Para identificar las causas ambientales de los sntomas del asma incluida el asma ocupacional. Esto envuelve el monitoreo PEF diario del paciente con varias veces 1-68

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED al da en perodos de exposicin a factores de riesgo en el hogar, lugar de trabajo o durante ciertas actividades (ejercicio o factores ambientales) que pueden causar sintomas durante perodos de no exposicin.

Mediciones de la hiperreactividad Bronquial Para pacientes con sntomas consistentes de asma, pero con funcin pulmonar normal, las mediciones de la respuesta de las vas respiratorias a la metacolina, histamina, provocacin con ejercicio o manitol pueden ayudar a establecer un diagnstico del asma24. Mediciones de hiperreactividad de las vas respiratorias reflejan el grado de sensibilidad de las vas respiratorias a los diferentes factores que puedan causar asma y las pruebas son usualmente expresadas como concentracin provocativa (o dosis) del agonista causando una cada en (generalmente en 20%) en FEV1 (Figura 2-3). Estas pruebas son sensitivas para el diagnstico del asma, pero tienen una especificidad limitada 25. Esto significa que una prueba negativa puede ser til para excluir un diagnstico de asma persistente que no utiliza glucocorticoides inhalados, pero una prueba positiva no siempre asegura que el paciente tenga asma26. Esto se da porque la hiperreactividad de la va area ha sido descrita en pacientes con rinitis alrgica27 y en aquellos con limitaciones de flujo de aire causado por condiciones diferentes al asma, tales como la fibrosis qustica28, bronquiectasias, y la enfermedad pulmonar obstructiva ( COPD) 29.

Figure 2-3. Airway responsiveness (AHR) to inhaled methacholine or histamine in a normal subject, and in asthmatics with mild, moderate or severe airway hyperresponsiveness. Asthmatics have an increased sensitivity and an increased maximal bronchoconstrictor response to the agonist. The response to the agonist is usually expressed as the provocative concentration causing a 20% decline in FEV1 (PC20)

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Histamine (mg/ml) Methacholine (mg/ml) 0.03 2 16 0.3 0

64

% Fall in FEV

20

PC20
Mild AHR

Normal

40

60 Severe AHR Moderate AHR

Marcadores no invasivos de inflamacin de vas areas La inflamacin de las vas areas asociadas al asma puede ser valorada examinando la produccin de eosinfilos en esputo, inducido por solucin salina hipertnica nebulizada o en forma espontnea. Agregado a esto, la medicin de los niveles de xido ntrico exhalado (FeNO)30 y monxido de carbono (FeCO)32 se han sugerido como marcadores no invasivos de las vas areas en el asma. Los niveles de FeNO son elevados en personas con asma (quienes no inhalan glucocorticosteroides) comparados con las personas sin asma, aunque estos hallazgos no sean especficos del asma. Ni la eosinofilia en esputo ni el FeNO han sido evaluados prospectivamente como una ayuda en el diagnstico del asma, pero sus mediciones pueden ayudar a determinar un tratamiento ptimo32, 34. Mediciones de un Estado Alrgico Debido a la fuerte asociacion entre el asma y la rinitis alergica, la presencia de alergias incrementan la probabilidad de un diagnstico de asma en pacientes con sntomas respiratorios. Ms an, la presencia de alergias en pacientes con asma (identificados por pruebas cutneas o mediciones de IgE srica) pueden ayudar a determinar factores de riesgo o disparadores de manera que causan sntomas de asma en pacientes individuales. La provocacin deliberada de las vas respiratorias con un posible alergeno o agente sensibilizador pueden ayudar en el asma ocupacional, pero no es rutinariamente

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED recomendado, dado a que es raramente til en establecer un diagnstico, se requiere de cierta experiencia y puede resultar en un cuadro de broncoespasmo difcil. Las pruebas de piel con alergenos representan la herramienta principal para determinar el estado alrgico. stas son simples y rpidas de realizar, y adems de un costo bajo y alta sensibilidad. Sin embargo, cuando se realizan de forma no adecuada, las pruebas de piel pueden orientar a falsos positivos o resultados negativos. Las mediciones de IgE especfico en suero no sobrepasan las pruebas de piel y son ms costosos. La principal limitacin de los mtodos para evaluar el estado alrgico, radica en que una prueba positiva no necesariamente significa que la enfermedad es alrgica en naturaleza o que est causando el asma, as como algunos individuos tienen anticuerpos IgE especficos sin ningn sntoma y no pueden ser causalmente involucrados. La exposicin relevante y su relacin a los sntomas deben de ser confirmados por el historial del paciente. La medicin del total de IgE en suero no tiene valor como prueba de diagnstico para la atopia. Retos diagnsticos y diagnstico diferencial El diagnstico diferencial en pacientes con sospecha de asma difiere en los diferentes grupos: lactantes, nios, adultos, jvenes y ancianos. Nios de 5 aos de edad y menores El diagnstico del asma en la niez temprana es un reto y debe basarse en un amplio sustento clnico y en la clnica y hallazgos fsicos. Dado que el trmino de asma para nios sibilantes tiene importantes consecuencias clnicas, debe distinguirse de otras causas de sibilancias persistentes y recurrentes.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Las sibilancias episdicas y la tos tambin son comunes en nios que no tienen asma particularmente en aquellos menores a 3 aos36. Tres categoras de sibilancias se han descrito en nios de 5 aos y menores: Sibilantes tempranos transitorios generalmente sin sntomas luego de los tres primeros aos. Frecuentemente se asocian con prematuridad y fumado en los padres. Sibilantes persistentes de inicio temprano (antes de 3 aos). Estos nios tpicamente presentan episodios de sibilancias asociados con infecciones respiratorias virales. Los sntomas normalmente persisten en la edad escolar y se mantienen presente a los 12 aos en una grande proporcin de nios. La causa de los episodios es usualmente una infeccin por virus respiratorio sincitial en nios menores de 2 aos, cuando otros virus son ms prevalentes en nios pre-escolares mayores. Sibilancias de inicio tardo/asma tarda. Estos nios tienen asma que persiste desde la niez hasta la vida adulta38, 39. Estos nios tpicamente poseen antecedentes atpicos a menudo asociado con eczema y la patologa de la va area es caracterstica del asma. Los siguientes tipos de sntomas son altamente sugestivos del diagnstico de asma: episodios frecuentes de sibilancias (ms de una vez al mes) la actividad induciendo tos o sibilancias, tos nocturna en perodos que no haya evidencia de una infeccin viral, ausencia de variaciones estacionarias de sibilancias y sntomas que persistan luego de 3 aos. Un simple ndice clnico basado en la presencia de sibilancias antes de la edad de 3 aos y la presencia de un factor de riesgo mayor (historia familiar o paterna de asma o eczema) o de 2 o 3 factores de riesgo menores (eosinofilia, sibilancias sin resfros y rinitis alrgica) han mostrado predecir la presencia de asma posteriormente en la niez. 38 Sin embargo el tratamiento de los nios a riesgo con glucocorticosteroides inhalados no ha mostrado afectar el desarrollo de asma40.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Otras causas de sibilancias recurrentes deben ser consideradas y excluidas. Estas incluyen:

Rinosinusitis Crnica Reflujo Gastroesofgico Infecciones recurrentes del tracto respiratorio Fibrosis Qustica Displasia Broncopulmonar Tuberculosis Malformaciones Congnitas causando estrechez en las vas areas intratorcicas Aspiracin de Cuerpo extrao Sndrome de disquinesia ciliar primaria

Nios Mayores y Adultos Una historia clnica y un exmen fsico cuidadoso, juntos con la demostracin de reversibilidad y obstruccin variable al flujo areo (preferiblemente por espirometra), puede en la mayora de los casos confirmar el diagnstico. Las siguientes categoras o diagnsticos alternativos necesitan ser considerados: Sntomas de hiperventilacin y ataques de pnico. Obstruccin de la va area superior e inhalaciones de cuerpos extraos. 43 Disfuncin de cuerdas vocales. 44 Otras formas de enfermedad pulmonar obstructiva, particularmente EPOC Formas no obstructivas de enfermedad pulmonar (Ej enfermedad pulmonar parenquimatosa difusas. Otras causas no respiratorias de sntomas ( Ej falla ventricular izquierda)

Debido a que el asma es una enfermedad frecuente, puede encontrarse asociada con cualquier de las anteriores diagnsticos que complican y dificultan el valorar la seriedad y control

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED

Asma en los Ancianos El asma no diagnosticada es una causa frecuente de sntomas respiratorios tratables en los ancianos y la presencia frecuente de enfermedades mrbidas complican el diagnstico. Las sibilancias, sensacin de falta del aire y tos causada por fallas ventriculares son algunas veces denominadas por error como asma39. El uso del trmino asma cardiaca es confuso y no recomendable. La presencia del aumento de los sntomas con ejercicios y en la noche puede agregar al diagnstico algo de confusin debido a que estos sntomas son consistentes con el asma o alguna falla ventricular. Un estudio cuidadoso del historial y el examen fsico combinado con un ECG y Rayos-X del trax normalmente ayudan a determinar mejor el cuadro. En los ancianos, distinguir el asma del EPOC (COPD) es particularmente difcil, y puede requerir un tratamiento de prueba. El tratamiento del asma y la evaluacin del adecuado control en el anciano es complicado por varios factores: poca percepcin de los sntomas, aceptacin de la disnea como normal para la edad y una reducida expectativa de movilidad y actividad. Estos factores tambin influyen en el tratamiento y lograr el control del asma en el adulto mayor.

Asma Ocupacional El asma adquirida en el lugar de trabajo es un diagnstico que con frecuencia no se diagnostica. Debido a su inicio insidioso, el asma ocupacional se diagnostica a menudo como bronquitis crnica o COPD (EPOC) y por lo tanto no es tratada del todo o es tratada inadecuadamente.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED La deteccin del asma de origen ocupacional requiere una investigacin sistemtica sobre la ocupacin y exposiciones. El diagnstico requiere una historia definida de la exposicin ocupacional a los agentes sensibilizantes; ausencia de los sntomas de asma antes de iniciar con su trabajo o un documentado empeoramiento de sntomas al volver al trabajo)40. La relacin entre los sntomas y el lugar de trabajo (mejora de los sntomas cuando est ausente del trabajo y empeoramiento de los sntomas al retornar) pueden ser de ayuda para establecer una asociacin entre el agente sensibilizante sospechado y el asma. 45 Puesto que el manejo del asma ocupacional requiere con frecuencia que el paciente cambie su trabajo, el diagnstico lleva implicaciones socioeconmicas considerables y es importante confirmar el diagnstico objetivamente. Esto se puede alcanzar por medio de una prueba de reto bronquial especfica46, aunque hay pocos centros con las instalaciones necesarias para la prueba especfica de la inhalacin. Otro mtodo es monitorear el PEF por lo menos 4 veces al da por un perodo de 2 semanas en que el paciente est trabajando y por un perodo similar lejos del trabajo47-50. El aumento reconocido de que el asma ocupacional puede persistir, o contina deteriorando, an en la ausencia de la continua exposicin del agente ofensor51, Se enfatiza la necesidad de un diagnstico temprano para poder aplicar el que se evite la exposicin y que la intervencin farmacolgica pueda ser aplicada. La evidencia basada en guas contienen la informacin adicional sobre la identificacin del asma ocupacional52.

DISTINGUIENDO ASMA DE EPOC (COPD) El asma y EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) son las enfermedades obstructivas crnicas ms importantes de las vas areas que involucran inflamacin de las vas areas.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED El EPOC (COPD) se caracteriza por la limitacin al flujo de aire que no es completamente reversible, es generalmente progresiva, y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a las partculas o a los gases nocivos, particularmente al tabaquismo. Los individuos con asma que se exponen a los agentes nocivos (particularmente tabaquismo) pueden desarrollar la limitacin fija al flujo de aire y una mezcla de inflamacin de algo como asma" y de la inflamacin de "como EPOC- ".(COPD) An as el asma puede generalmente ser distinguida de EPOC (COPD), en algunos individuos que desarrollan sntomas respiratorios crnicos y la limitacin fija del flujo de aire, puede ser difcil de distinguir entre las dos enfermedades. Un cuestionario basado en sistemas para diferenciar de EPOC (COPD) y asma para ser utilizado por profesionales de salud a nivel primario est disponible. 53-54 CLASIFICACION DEL ASMA Etiologa Se han hecho muchos intentos de clasificar el asma segn la etiologa, particularmente con respecto a agentes de sensibilizantes ambientales. Tal clasificacin, sin embargo, es limitada por la existencia de pacientes en quienes ninguna causa ambiental puede ser identificada. A pesar de esto, un esfuerzo de identificar una causa ambiental para el asma (por ejemplo, asma ocupacional) debe ser parte de la tarea inicial, para permitir el uso de las estrategias para evitar estos factores en el manejo del asma. Describir a pacientes como que han tenido asma alrgica usualmente es de poco beneficio, puesto que los agentes causantes nicos se identifican raramente.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Severidad del Asma Los documentos previos de GINA subdividen al asma de acuerdo a la severidad basado en el nivel de los sntomas, limitacin al flujo de aire y variabilidad de la funcin pulmonar, y la divide en cuatro categoras: intermitentes, leve persistente, moderada persistente, y severa persistente. (cuadro 2-4). La clasificacin del asma, basada en la severidad, es til de establecer cuando las decisiones se estn tomando sobre el manejo en la evaluacin inicial de un paciente. Es importante reconocer, sin embargo, que la severidad del asma implica ambas, la severidad de la enfermedad subyacente y su sensibilidad al tratamiento. 45 As, el asma se puede presentar con sntomas severos y la obstruccin al flujo areo, puede ser clasificada como severo persistente en la presentacin inicial, pero responde completamente al tratamiento y despus se clasifique como asma persistente moderada. Adems, la severidad no es una caracterstica invariable de un individuo con asma, sino que puede cambiar a travs de los meses o aos.

Cuadro 2-4. Clasificacin del asma por la severidad y caractersticas clnicas antes del tratamiento Intermitente Sntomas menos de una vez por semana Exacerbaciones de corta duracin Sntomas Nocturnos no ms de dos veces al mes FEV1 o PEF > 80% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20% Persistente leve Sntomas ms de una vez por semana pero menos de una vez al da Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo Sntomas Nocturnos ms de dos veces por mes FEV1 o PEF > 80% del valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20 30%

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Moderada Persistente Sntomas diarios Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo Sntomas Nocturnos ms de una vez a la semana Uso diario de inhaladores con _2 agonistas de accin corta FEV1 o PEF 60-80% valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30% Severa Persistente Sntomas Diarios Exacerbaciones frecuentes Sntomas frecuentes de asma nocturna Limitacin de realizar actividades fsicas FEV1 o PEF 60% valor predicho Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30% Debido a estas consideraciones, la clasificacin de la severidad del asma proporcionada en el cuadro 2-4 que est basada en la opinin de expertos en vez de evidencias ya no es recomendada como la base para las decisiones del tratamiento, pero puede conservar su valor como un medio para caracterizar a un grupo de pacientes con asma que no estn utilizando tratamientos con glucocorticoides inhalados, como para seleccionar a pacientes para la inclusin en un estudio del asma. Su limitacin principal es su pobre se puede valor en predecir qu tratamiento ser requerido y ser la respuesta a ese tratamiento. Para este propsito, una evaluacin peridica del control del asma es ms relevante y til.

Control del Asma El trmino control del asma se puede definir de muchas maneras. En general el trmino control puede indicar la prevencin de la enfermedad, incluso la curacin. Pero en el asma, donde ninguna de stas son opciones reales actualmente, se refiere al control de las manifestaciones de la enfermedad. Idealmente esto se debe aplicar no solamente a las manifestaciones clnicas, sino en los marcadores del laboratorio de la inflamacin y a las caractersticas fisiopatolgicas de la enfermedad.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Hay evidencia de que reduciendo la inflamacin con terapia de control se alcanza control clnico, pero debido al costo y a la carencia en la disposicin general de pruebas tales como eosinfilos del esputo, xido ntrico exhalado, biopsias endobronquial28-32, se recomienda que el tratamiento est dirigido a controlar las caractersticas clnicas de la enfermedad, incluyendo pruebas de funcin pulmonar alteradas. El cuadro 2-5 prev las caractersticas de asma controlada, parcialmente, controlada y no controlada. Este es un esquema basado en la opinin actual y no ha sido validado.

Cuadro 2-5. Niveles del Control del Asma Caractersticas Controlada ( todos los siguientes) Parcialmente Controlada (Cualquier medida presente en cualquier semana) Ms de dos veces/semana Alguna Alguna dos o ms veces/semana Tres o ms caractersticas del asma parcialmente controlada presente en cualquier semana 1-79 Sin control

Sntomas en el da Limitacin de las actividades Sntomas nocturnos/se despierta Necesidad /tratamiento de rescate

Ninguna ( dos o menos veces/semana) Ninguna Ninguna Ninguna (dos o menos veces/ semana)

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Funcin Pulmonar (PEF o FEV1) (***) Normal < 80% valor predicho mejor personal (si se sabe) Exacerbaciones Una en cualquier semana. (**) (*)Cualquier exacerbacin debe hacer valorar el tratamiento para asegurarse que es adecuado. (***)La funcin pulmonar no es un exmen confiable en nios menores de 5 aos y ms jvenes (**)Por definicin una exacerbacin en alguna semana hace que el asma no este controlada en esa semana El control completo se alcanza frecuente con el tratamiento. La meta debe ser alcanzar y mantener el control por perodos prolongados50, con respecto a la seguridad del tratamiento los potenciales efectos nocivos, y el costo del tratamiento requerido para alcanzar esta meta. Hay medidas validadas para determinar el control clnico del asma utilizando variables continuas que proporcionan valores numricos para distinguir diversos niveles del control. Los ejemplos de instrumentos validados son la Prueba del Control del Asma(ACT) (http://www.asthacontrol.com.)51,el Cuestionario de Control del Asma(ACQ) (http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm.)52 y el Cuestionario de Evaluacin de la Terapia del Asma(ATAQ) (http://www.ataqinstrument.com)53. Ninguno de estos instrumentos incluye la medicin de la funcin pulmonar. Estos instrumentos se estn promoviendo para su uso, no solamente en investigacin, sino para el cuidado de pacientes incluso a nivel primario de atencin. Algunos son convenientes para las auto evaluacin de los pacientes, y estn disponibles en muchos idiomas, en el sitio de Internet y en formularios que se pueden completar por los pacientes antes de o en la consultas con su mdico o encargado del manejo. Ninguna Una o ms/ao.(*)

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Tienen el potencial para mejorar la evaluacin del control y proporcionar una objetiva medida reproductiva que se pueda planear en un cierto plazo (semana por semana o mes por mes), y representan una mejora en la comunicacin entre el paciente y el encargado del manejo. Su valor en el uso clnico ms que para la investigacin todava no se ha demostrado, pero llegar a ser evidente en los aos que vienen. REFERENCIAS 1. Yssel H, Abbal C, Pene J, Bousquet J. The role of IgE in asthma. Clin Exp Allergy 1998;28 Suppl 5:104-109; discussion 117-108. 2. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979;300(12):633-637. 3. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002;57(2):178-182. 4. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989;1(8651):1346-1348. 5. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, Ing AJ, McCool FD, O'Byrne P, Poe RH, Prakash UB, Pratter MR, Rubin BK. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114(2 Suppl Managing):133S-181S. 6. Randolph C. Exercise-induced asthma: update on pathophysiology, clinical diagnosis, and treatment. Curr Probl Pediatr 1997;27(2):53-77. 7. Tan WC, Tan CH, Teoh PC. The role of climatic conditions and histamine release in exercise- induced bronchoconstriction. Ann Acad Med Singapore 1985;14(3):465-469. 8. Anderson SD. Exercise-induced asthma in children: a marker of airway inflammation. Med J Aust 2002;177 Suppl:S61-63. 9. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O'Byrne PM. Symptom perception during acute bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(2 Pt 1):490-496. 10. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS. Influence of treatment on peak expiratory flow and its relation to airway hyperresponsiveness and symptoms. The Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1994;49(11):1109-1115. 11. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1999;54(2):103-107. 12. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF, Wanger J. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26(5):948-968.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Captulo 3: Tratamiento del ASMA Puntos relevantes Los medicamentos para tratar el asma pueden ser clasificados como controladores o preventivos y de alivio, tambin llamados de rescate. Los controladores son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clnico a travs de sus efectos antiinflamatorios. Los medicamentos de alivio se utilizan en la base de actuar rpidamente para revertir la broncoconstriccin y sus sntomas. El tratamiento del asma puede ser administrado de diferentes maneras: inhalado, va oral, o por va inyectable. La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo con las vas areas respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistmicos. Los glucocorticosteroides inhalados son los controladores ms efectivos actualmente disponibles. Los medicamentos beta 2 agonistas de rpida accin son los medicamentos de eleccin para el alivio de la broncoconstriccin y para el pre-tratamiento de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio, tanto en adultos como en nios en todas las edades. El aumento en el uso, especialmente durante el da, de un medicamento de rescate o de alivio es una muestra de deterioro e indica que se necesita reevaluar el tratamiento.

INTRODUCCION El objetivo del tratamiento del asma consiste en lograr y mantener el control clnico. Los medicamentos para tratar el asma pueden ser clasificados como controladores o preventivos y de alivio tambin llamados de rescate. Los controladores o preventivos son medicamentos tomados diariamente por un perodo prolongado de tiempo para mantener el asma bajo control clnico a travs de sus efectos antiinflamatorios. Estos incluyen glucocorticosteroides inhalados o sistmicos, los modificadores de leucotrienos, los 21-86

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED agonistas inhalados de accin prolongada en combinacin con glucocorticosteroides inhalados, teofilina de accin prolongada, cromonas, anti-IgE, y otras terapias de esteroides sistmicos. Los glucocorticosteroides inhalados son considerados como la terapia ms efectiva actualmente utilizada. Los medicamentos de alivio o de rescate son medicamentos utilizados en caso de ser requeridos para actuar rpidamente y aliviar la broncoconstriccin y sus sntomas. Ellos incluyen los 2-agonistas inhalados de accin rpida, anticolinrgicos inhalados, la teofilina de accin corta, y 2-agonistas de accin corta orales. Medicamentos para el Asma: ADULTOS Ruta de Administracin El tratamiento del asma en adultos puede ser administrado de diferentes formas, inhalados, va oral o parenteral (va subcutnea, intramuscular o intravenosa). La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos son administrados directamente en las vas respiratorias permitiendo concentraciones locales ms altas con un nmero considerablemente menor de efectos secundarios sistmicos. Los medicamentos inhalados para el asma estn disponibles en inhaladores presurizados de dosis medida (MDI), inhaladores presurizados con dosis medida (MDI) con participacin de la respiracin, inhaladores de polvo seco (DPIs) y aerosoles nebulizados o hmedos. Los dispositivos inhalados difieren en su eficiencia de administracin en el tracto respiratorio inferior. Dependiendo de la forma del dispositivo, formulacin del medicamento, tamao de las partculas, de la velocidad de la nube de aerosol y la facilidad con la cual puede ser utilizado por la mayora de los pacientes.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED La preferencia individual de los pacientes, conveniencia y facilidad de uso puede influir no solo en la eficiencia de la administracin, sino tambin en la adherencia del paciente al tratamiento y el control en el largo plazo. Los MDIs presurizados requieren de entrenamiento y habilidad para coordinar la activacin del inhalador y la inhalacin.

Estos medicamentos pueden ser dados como suspensin en clorofluorocarbono (CFCs) o una solucin de hidrofluoroalcanos (HFAs). Para los BMDIs presurizados que contienen CFC, el uso de un espaciador mejora la administracin, incrementa la deposicin pulmonar y puede reducir los efectos secundarios locales y sistmicos. Sin embargo, los dispositivos de la inhalacin de CFC estn siendo eliminados debido al impacto de CFCs sobre la capa de ozono atmosfrica, y estn siendo substituidos por HFAs. Para los pMDIs que contienen broncodilatadores, el cambio de CFC a los inhaladores de HFA no implica un cambio en eficacia con la misma dosis nominal. Sin embargo, para algunos glucocorticosteroides, las formulaciones de HFA proporcionan un aerosol del tamao de una partcula ms pequea que da lugar a menor deposicin oral (con la reduccin asociada en efectos secundarios orales), y de la mayor deposicin en el pulmn.

Esto puede resultar en una mayor eficacia sistmica a dosis equivalentes del anterior, pero tambin a la mayor exposicin sistmica y ms riesgo de efectos secundarios3-5. Se aconseja a los clnicos consultar los insertos del paquete de cada producto para confirmar la dosis recomendada equivalente a las drogas actualmente utilizadas. Algunas de estas comparaciones se proporcionan en el cuadro 3-1.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Los MDIs presurizados se pueden utilizar para los pacientes con todas las severidades del asma (se pueden utilizar en los pacientes con cualquier grado de severidad) inclusive durante exacerbaciones. Los aerosoles en donde acta la respiracin(los aerosoles activados por la respiracin) pueden ser provechosos para los pacientes que tienen dificultad usando los MDIs6 presurizados tipo oprima y respire. Los inhaladores de niebla fina parecen requerir menos coordinacin.

Los inhaladores de polvo seco DPIs son generalmente ms fciles de utilizar, pero requieren un mnimo flujo inspiratorio y pueden ser dificultosos de utilizar en algunos pacientes. Los DPIs difieren con respecto a la fraccin de la dosis del ex-actuator administrada al pulmn. Para algunos, las dosis de los DPI de la terapia pueden requerir algunos ajustes al cambiar de un MDI a un DPI7. Los nebulizadores en aerosol se indican rara vez para el tratamiento del asma crnica en los adultos8.

Medicamentos de Control o Preventivos Glucocorticosteroides Inhalados. Papel en la terapia - Los glucocorticosteroides inhalados son actualmente el ms efectivo medicamento anti-inflamatorio para el tratamiento del asma persistente. Los estudios han demostrado su eficacia en reducir los sntomas del asma 9, mejorando la calidad de vida, mejorar la funcin pulmonar, disminuyendo la hiperreactividad de las va area 10, y controlando la inflamacin de las vas respiratorias 11, reduciendo la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones 12, y reduciendo la mortalidad por el

En esta seccion las dosis recomendadas de glucocorticosteroides inhalados estan dados comos ug/day budesonida r equivalenest, dado que la mayoria de la literature cientifica utiliza esta comparacion para estos medicamentos..

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED asma 13. Sin embargo, no curan el asma y cuando se descontinan, el deterioro del control clnico se da semanas o meses despus en una proporcin de los pacientes14, 15. Los glucocorticosteroides inhalados difieren en potencia y biodisponibilidad, pero debido a la relacin dosis-respuesta relativamente directa, pocos estudios han podido confirmar la importancia clnica de estas diferencias. El cuadro 3-1 enumera las dosis aproximadas equipotentes o equivalentes de diversos glucocorticosteroides inhalados basados en la literatura disponible, pero la clasificacin en categoras de la dosificacin no implica una clara relacin dosis-respuesta que hayan sido demostradas para cada droga.

Figura 3-1. Dosis equivalentes estimadas para los glucocorticosteroides inhalados en adultos Dosis baja diaria Dosis media diaria Droga Dosis alta diaria (g) (g) (g Beclometasona > 500-1000 dipropionato 200-500 1,000-2000 Budesonide* Ciclesonide* Flunisolide Fluticasona Mometasona furoato* Triamcinolone acetonide 200-400 80- 160 500-1,000 400-800 160-320 1,000-2,000 800-1600 320-1280 2,000

100-250 250-500 500-1000 _________________ _________________ ____________________ ___ ____ ___ 200-400 400-800 800-1200 400-1,000 1,000-2,000 2,000

Notas * comparaciones basadas en datos de eficacia Los pacientes que se consideren deben utilizar dosis altas, excepto por cortos periodos deben ser referidos a un especialista para su valoracin y considerar otras combinaciones de controladores como alternativa. La mxima dosis es arbitraria, pero el uso prolongado se asocia con un mayor riesgo de efectos sistmicos secundarios. * Aprobada para una dosis diaria para una vez al da en pacientes moderados * El mas importante determinante de la dosis apropiada esta determinada por el medico basado en la respuesta del paciente a la terapia. El clnico debe monitorizar la respuesta del paciente en trminos de control clnico y sus ajustes en la dosis de acuerdo a ello. Una vez que se alcance el control, la dosis del medicamento debe ser cuidadosamente ajustada al mnimo requerido para mantener control, de esta manera reducir los potenciales efectos adversos. 1-90

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED control, la dosis del medicamento debe ser cuidadosamente ajustada al mnimo requerido para mantener control, de esta manera reducir los potenciales efectos adversos. La designacin de la dosis baja, media y alta fue dada por los fabricantes hasta donde fue * posible. Una clara demostracin de los beneficios de la dosis respuesta es dada o se encuentra disponible. El principio es establecer la mnima dosis que controle a cada paciente dado que la dosis alta no va a ser mas efectiva y probablemente se asocia con un mayor potencial ed efectos secundarios Como las preparaciones con CFC estn presentes cada vez mas en el mercado, insertos en los * medicamentos con HFA deben ser cuidadosamente revisados por el clnico para utilizar una dosis equivalente correcta.

La eficacia de algunos productos vara cuando est administrada va diferentes dispositivos de inhalacin16. La mayora (> 90%) del beneficio de los glucocorticosteroides inhalados es obtenido en adultos con dosis relativamente bajas, equivalentes a 400 g de budesonide por da17. El aumento a una dosis mayor provee pocos beneficios en trminos de control del asma pero incrementa el riesgo de efectos secundarios17-18. Sin embargo hay una marcada variabilidad individual en la respuesta a los esteroides inhalados y es por esto y al reconocer una pobre adherencia al tratamiento con los glucocorticosteroides inhalados que muchos pacientes pueden requerir dosis altas para obtener un beneficio teraputico adecuado. El fumado de tabaco reduce la respuesta a los glucocorticosteroides inhalados, altas dosis pueden requerirse en pacientes que fuman, para alcanzar un control clnico el agravar una terapia con otra clase de controlador o preventivo es preferible en vez de incrementar la dosis de los esteroides inhalados sin embargo hay una clara relacin entre la dosis de glucocorticosteroides inhalados y la prevencin de exacerbaciones de asma agudas graves 12. Por lo tanto, algunos pacientes con asma severa pueden beneficiarse del tratamiento a largo plazo con dosis ms altas de glucocorticosteroides inhalados.

Efectos secundarios: efectos adversos locales de los glucocorticosteroides inhalados incluyen la candidiasis orofarngea, disfona, y de vez en cuando tos por irritacin de las vas areas superiores. Para los MDIs presurizados la prevalencia de estos efectos puede ser reducida usando ciertos dispositivos de espaciadores. El lavado de la boca (enjuagando con agua, realizando grgaras y escupiendo hacia fuera) despus de la inhalacin puede reducir la candidiasis oral. El uso de algunas pro drogas que se activan 1-91

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED en el pulmn pero no en la faringe (ej.: la ciclesonide) 19, y nuevos dispositivos que pueden reducir la deposicin orofarngea, pueden minimizar tales efectos sin la necesidad de utilizar un espaciador o el lavado de la boca.

Los glucocorticosteroides inhalados se absorben de los pulmones ayudando en cierto grado a la biodisponibilidad sistmica. El primer paso en el metabolismo, conversin a metabolitos inactivados en el hgado y la vida media de la fraccin de la droga sistmicamente absorbida del pulmn y posiblemente del intestino20. Los efectos sistmicos por lo tanto difieren entre los glucocorticosteroides inhalados. Algunos estudios comparativos han demostrado que el ciclesonide, la budesonide y el propionato de fluticosona a dosis equivalentes tiene menos efectos sistmicos20-23. Evidencias actuales sugiere que en los adultos los efectos sistmicos de glucocorticosteroides inhalados no son un problema a las dosis 400 g o menos de budesonide o dosis equivalentes diarias.

Los efectos sistmicos secundarios del tratamiento a largo plazo con altas dosis de glucocorticosteroides inhalados incluyen reduccin y fcil contusin de la piel 24, supresin adrenal 20, y disminucin en la densidad mineral de los huesos25-26..Los glucocorticosteroides inhalados tambin se ha asociado a cataratas y al glaucoma en los estudios transversales28-29,( pero no hay evidencia de cataratas27 y glaucoma en estudios transversales 28-29 eliminar) y no hay evidencia de cataratas subcapsulares posteriores en estudios prospectivos30-32 . Una dificultad en establecer el significado clnico de tales efectos nocivos recae en la disociacin del efecto de altas dosis de glucocorticosteroides inhalados con el efecto de cursos de los glucocorticosteroides orales tomados por los pacientes con asma severa. No hay evidencia que el uso de glucocorticosteroides inhalados aumenta el riesgo de infecciones pulmonares incluyendo tuberculosis, y los glucocorticosteroides inhalados no estn contraindicados en pacientes con la tuberculosis activa33.

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Modificadores de leucotrienos. Funcin en la terapia - los modificadores de leucotrienos incluyen los antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno 1 (CysLT1) (montelukast, pranlukast, zafirlukast) y los inhibidores de 5-lipo-oxigenasa (zileuton). Los estudios clnicos han demostrado que los modificadores de leucotrienos tienen un mnimo y variable efecto broncodilatador, reducen sntomas incluyendo la tos34, mejoran la funcin pulmonar, reducen la inflamacin de la va area y las exacerbaciones de asma 35-37. Pueden ser utilizados como tratamiento alternativo para los pacientes adultos con asma38-40 persistente leve y algunos pacientes con asma aspirina-sensible responden bien a los modificadores de leucotrienos. 41 Sin embargo, cuando se utilizan solo como controladores o preventivos, el efecto de los modificadores de leucotrienos generalmente es menor que la de bajas dosis de esteroides inhalados, y, en pacientes que actualmente utilizan glucocorticosteroides inhalados, un modificador de leucotrieno no debe sustituirse a este tratamiento debido al riesgo de la prdida del control42, 43 del asma. Los modificadores de leucotrienos usados como terapia aditiva pueden reducir la dosis de los glucocorticosteroides inhalados requeridos por los pacientes con asma moderada o severa44, y pueden mejorar el control del asma en los pacientes con asma que no se controlan con dosis bajas o altas de glucocorticosteroides inhalados43,45-47. Con la excepcin de un estudio que demostr equivalencia en la prevencin de las exarcerbaciones48, muchos estudios han demostrado que los modificadores del leucotrienos son menos efectivos que los 2-agonistas de accin prolongada como terapia aditiva49-51. Efectos secundarios - los modificadores de leucotrienos son bien tolerados, y son pocos los efectos secundarios encontrados hasta el momento. El zileuton se ha asociado a toxicidad heptica, y la supervisin de las pruebas de funcin heptica se recomienda durante el tratamiento con este medicamento. La asociacin aparente con el sndrome de

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Churg-Strauss se ha demostrado que est asociada a una reduccin en la dosis sistmica y/o inhalada de glucocorticosteroides51-53. 2-agonistas de Accin prolongada inhalados. Funcin en la terapia - 2-agonistas inhalados de accin prolongada,, incluyendo formoterol y salmeterol, no deben ser utilizados como monoterapia en el asma dado que estos medicamentos no parecen influir en la inflamacin de la vas areas en asma. Son ms eficaces cuando estn combinadas con los glucocorticosteroides inhalados54, 55 y esta terapia combinada es el tratamiento preferido cuando la dosis de glucocorticosteroides inhalados no puede alcanzar el control del asma. El incluir 2-agonistas inhalados de accin prolongada al rgimen diario de glucocorticosteroides inhalados mejora los sntomas, disminuye el asma nocturna, mejora la funcin pulmonar, disminuye el uso de 2-agonistas inhalados de accin rpida56-58, reduce el nmero de las exacerbaciones12, 5659, 60-61

y alcanza el control clnico del asma en ms pacientes, ms rpidamente y a una

dosis ms baja de glucocorticosteroides inhalados que los glucocorticosteroides inhalados dados solamente63.

Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los inhaladores combinados fijos que suministran a los glucocorticosteroides inhalados y los 2-agonistas de accin prolongada simultneamente (propionato de fluticasona ms salmeterol, budesonide ms formoterol). Los estudios controlados han demostrado que administrar los glucocorticosteroides junto con 2-agonistas inhalados de accin prolongada en un inhalador combinado es tan eficaz como dar cada medicamento por separado62,65. Los inhaladores fijos combinados son ms convenientes para los pacientes, pues aumentan el apego al tratamiento, y se aseguran de que los 2-agonistas inhalados de accin prolongada siempre estarn acompaados por un glucocorticosteroide. An ms, los inhaladores combinados conteniendo formoterol y budesonide pueden ser utilizados como medicamentos de rescate y mantenimiento. Ambos componentes de budesonideformoterol utilizados cuando son necesarios contribuyen ha mejorar la proteccin de exacerbaciones graves en pacientes recibiendo terapia combinada de mantenimiento 67 y proveen mejora en el control del asma en dosis relativamente bajas de tratamiento. Los 1-94

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2-agonistas

inhalados de accin prolongada se pueden tambin utilizar para prevenir el

broncoespasmo inducido por el ejercicio y pueden proporcionar una proteccin ms larga que los 2-agonistas inhalados de accin rpida 71 . El salmeterol y el formoterol proporcionan una duracin similar de broncodilatacin y de la proteccin contra los broncoconstrictores, pero hay diferencias farmacolgicas entre ellos. Formoterol tiene un inicio ms rpido de accin que el salmeterol72-73 , que pueden hacer el formoterol ms conveniente para la mejora de los sntomas as como la prevencin de los mismos68. Efectos secundarios La terapia con 2- agonistas inhalados de accin prolongada causan pocos efectos sistmicos nocivos - tales como estmulo cardiovascular, tremor del msculo esqueltico, e hipocalemia al compararla con la terapia oral. La utilizacin regular de los 2-agonistas de accin rpida o larga accin puede provocar un periodo refractario a los 2-agonistas. 74 Los datos que indicaban el posible riesgo creciente de muertes relacionadas al asma asociado al uso de salmeterol en un grupo pequeo de individuos75 condujo a que la oficina de Administracin de Alimentos y Drogas (FDA) de los E.E.U.U. y de Salud de Canad** a determinar que los 2-agonistas inhalados de accin prolongada no son un sustituto para los glucocorticosteroides inhalados u orales y se deben utilizar solamente conjuntamente con una dosis apropiada del glucocorticosteroide inhalado segn lo determinado por un mdico. Un estudio ha identificado que el asma en sujetos con un genotipo inusual para el receptor de
2agonistas

(con sustitucin de la arginina por glicina en la posicin B-16) puede

deteriorarse con el uso regular de salmeterol, este o no administrado con glucocorticoides inhalados. 76 Teofilina Papel en la terapia La teofilina es un broncodilatador que cuando se utiliza a dosis bajas tiene una modesta accin antiinflamatoria77, 79, y est disponible en presentaciones de accin prolongada para dosificaciones de una vez o dos veces al da. Los datos muestran sobre la relativa eficacia de la teofilina como controladores en un largo tiempo. Tienen poco efecto como
**

http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/LABA/default.htm http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/2005/2005_107_e.html

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED controladores o preventivos de primera lnea.80 Pueden proporcionar algn beneficio como terapia adicionada en los pacientes no controlados con solo glucocorticosteroides inhalados81-89 . En pacientes, su retiro se ha asociado al deterioro del control 84. Como terapia aditiva, la teofilina es menos eficaz que los 2-agonistas inhalados de accin prolongada85-86.

Efectos secundarios - En dosis ms altas (10 mg/kg de peso corporal x da o ms), la teofilina provoca significativos efectos secundarios, lo cul reduce su utilizacin. Los efectos secundarios pueden reducirse o desaparecer con una seleccin adecuada de la dosis y monitoreo y generalmente disminuyen o desaparecen con el uso continuo. Algunos efectos secundarios incluyen sntomas gastrointestinales, heces lquidas, arritmias, convulsiones e incluso muerte. La nusea y el vomito son los sntomas tempranos ms comunes. La supervisin es aconsejada cuando se comienza a una alta dosis o si el paciente desarrolla algn efecto secundario utilizando una dosis usual, cuando las objetivos teraputicos esperados no se alcanzan, y cuando existen las condiciones conocidas para alterar metabolismo de la teofilina. Por ejemplo, la enfermedad febril, el embarazo y los medicamentos contra la tuberculosis 87 reducen los niveles sanguneos cuando existen enfermedades del hgado, fallo cardaco congestivo y el uso de ciertas drogas incluyendo la cimetidina, algunas quinolonas y ciertos macrolidos aumentan el riesgo de la toxicidad. Bajas dosis de teofilina, ha demostrado que proporcionan el efecto antiinflamatorio completo con esta droga83 se asocian a efectos secundarios menos frecuentes, y los niveles plasmticos de teofilina en pacientes con dosis-bajas no necesitan ser controladas a menos que se sospeche una sobredosis.

Cromonas: cromoglicato sdico y nedocromil sdico Papel en la terapia El papel del cromoglicato sdico y del nedocromil sdico en el tratamiento a largo plazo del asma en adultos es limitado. La eficacia se ha reportado en pacientes con asma persistente leve y broncoespasmos producidos por el ejercicio. Su efecto antiinflamatorio 1-96

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED es dbil y son menos eficaces que una dosis baja de glucocorticosteroide inhalado101. Los efectos secundarios son infrecuentes e incluyen tos al utilizarse por la via inhalada y odinofagia. Algunos pacientes encuentran el gusto del nedocromil sdico desagradable.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED 2 -agonistas orales de accin prolongada. Papel en la terapia Los 2-agonistas orales de accin prolongada incluyen formulaciones bajas de salbutamol, terbutalina y bambuterol, una prodroga que se convierte la terbutalina en el cuerpo. Estas son utilizadas solamente en raras ocasiones cuando se requiere una broncodilatacin adicional. Efectos secundarios El perfil de los efectos secundarios es ms alto que para los 2agonistas inhalados, e incluyen estimulacin cardiovascular (taquicardia), ansiedad, y tremor de msculo esqueltico. Las reacciones cardiovasculares adversas pueden ocurrir con la combinacin de 2-agonistas orales y teofilina. La monoterapia en forma regular de los 2-agonistas orales puede ser peligrosa y siempre se deben utilizar en combinacin con glucocorticosteroides inhalados.

Anti-IgE Papel en la terapia: El Anti-IgE (Omalizumab) es una opcin de tratamiento limitado a pacientes con IgE sricos elevados. Su actual indicacin es para pacientes con asma alrgica grave89 que no est controlada con glucocorticosteroides inhalados. La dosificacin en tratamiento concurrente es variable en los diferentes estudios. La mejora en el control del asma se refleja con menos sntomas, menor necesidad de medicamentos de rescate y menos exacerbaciones 90-91. Futuras investigaciones probablemente irn a proveer ms datos que clarifiquen su papel.

Efectos Secundarios: Basado en varios estudios en pacientes con asma en edades entre los 11 y 50 aos que estn recibiendo tratamiento con glucocorticosteroides inhalados y/o orales, as como con beta agonistas de accin prolongada 89 el tratamiento con anti IgE parece ser segura y se puede utilizar como terapia aditiva 92-94.

1-98

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Glucocorticosteroides sistmicos Papel en la terapia La terapia con glucocorticosteroides orales por periodos prolongados (por perodos mayores de dos semanas) puede ser requerida para asma grave no controlada, pero su uso es limitado debido al riesgo de efectos secundarios significativos. El ndice teraputico (efecto/efecto secundario) de los glucocorticosteroides inhalados utilizados por un periodo prolongado es siempre ms favorable que los glucocorticosteroides sistmicos por periodos prolongados en la terapia del asma 95-96. Si los glucocorticosteroides orales tienen que ser administrados por un largo plazo, se debe poner atencin para aplicar medidas para minimizar los efectos secundarios sistmicos. Las preparaciones orales se prefieren por encima de los parenterales (intramuscular o intravenoso) en terapias de largo plazo por sus bajos efectos mineralocorticoides, relativa corta media vida, menos efectos en el msculo estriado, y su relativa vida media y menos efectos en el msculo estriado y su gran flexibilidad en la dosificacin que permite utilizar la menor dosis aceptable que permita mantener un adecuado control. Efectos Secundarios Los efectos secundarios sistmicos de los glucocorticosteroides orales o parenterales por periodos prolongados incluyen osteoporosis, hipertensin arterial, diabetes, supresin del eje hipotlamo-pituitario adrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, y engrosamiento de la piel dando estras cutneas, facilidad de moretones, y debilidad muscular. Los pacientes con asma que utilizan glucocorticosteroides por periodos prolongados en cualquiera de sus formas deben recibir un tratamiento preventivo contra la osteoporosis97-98. (Fig 3-2) A pesar de que es raro, el retiro de los glucocorticosteroides orales puede provocar falla adrenal o enmascarar otra enfermedad, tales como el sndrome de Churg-Strauss94-100. La precaucin y la supervisin mdica cercana son recomendadas cuando se considera el uso de glucocorticosteroides sistmicos en pacientes con asma que tambin tienen tuberculosis, infecciones por parsitos, osteoporosis, glaucoma, diabetes, depresin severa, o lceras ppticas. Infecciones virales fatales por herpes han sido reportadas en pacientes que se han expuesto a estos virus mientras tomaban glucocorticosteroides sistmicos, inclusive en cursos cortos.

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Compuestos antialrgicos orales Su papel en la terapia -Varios otros compuestos antialrgicos orales se han introducido en algunos pases para el tratamiento del asma alrgica leve a moderara. stos incluyen el tranilast, el repirinast, el tazanolast, el pemirolast, el ozagrel, el celatrodast, el amlexanox, y el ibudilast. En general, su efecto anti-asmtico parece ser limitado101 pero estudios acerca de la relativa eficacia de estos compuestos son necesarios antes de que se puedan hacer recomendaciones sobre su papel en el tratamiento del asma a largo plazo. Efectos Secundarios La sedacin es potencialmente un efecto secundario en algunos de estos medicamentos. Otras terapias de control o preventivas Papel en la terapia - Varios regmenes teraputicos para reducir la dosis de los glucocorticosteroides orales requeridos por los pacientes con asma grave han sido propuestos. Estas medicaciones se deben utilizar solamente en pacientes seleccionados bajo supervisin de un especialista en asma, pues su efecto esteroideo potencial puede no compensar el riesgo de serios efectos secundarios. Dos meta-anlisiss que consideraban el efecto esteroide-limitado de bajas-dosis

Cuadro 3-2. GLUCOCORTICOSTEROIDS Y OSTEOPOROSIS Los pacientes asmticos con dosis de glucocorticosteroides orales o de altas dosis de glucocorticosteroides inhalados se consideran en riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas, pero no es cierto que tal riesgo exista para las dosis bajas recomendadas de glucocorticosteroides inhalados1. Los mdicos deben considerar supervisar a los pacientes que estn en ese riesgo. Las pautas para el manejo de esteroides que inducen a la osteoporosis estn disponibles2,3. Investigacin las radiografas de trax se deben revisar para ver si hay presencia de fracturas vertebrales. Lesiones en cua, compresiones, pescado de bacalao de cuerpos vertebrales son sinnimos de fracturas, e indican a los que estn en el riesgo ms alto para futuras fracturas. En los hombres, esto puede ser un predictor mejor del riesgo de fractura que la densidad mineral del hueso (BMD). 1-100

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED hombres, esto puede ser un predictor mejor del riesgo de fractura que la densidad mineral del hueso (BMD). Las medidas de BMD por radiografa dual de energa de absorcin (exploracin de DXA) se deben hacer en: Cualquier paciente con asma que la terapia oral del glucocorticosteroide dure ms de 6 meses en una dosis diaria de 7.5 de prednisona/prednisolona o mayor. Mujeres de Post-menopausicas que toman dosis de ms de 5 mg de prednisona/prednisolona por ms de 3 meses. Cualquier paciente con asma y con historia de fracturas vertebrales u otras que se pueden relacionar con osteoporosis. Las medidas de densidad del hueso se deben ofrecer tambin a: Mujeres post-menopausicas que toman > 2mg BDP inhalada o su equivalente diario. Cualquier otro paciente que est recibiendo frecuentemente cursos cortos de glucocorticosteroides orales de alta dosis La osteoporosis est presente si la densidad del hueso en la espina lumbar dorsal o las del cuello del fmur presentan: Calificacin T debajo de -2.5 (2.5 desviaciones estndar debajo del valor medio de personas normales jvenes del mismo sexo en pacientes 19-69 aos). Calificacin Z- debajo de -1 (1 desviacin estndar debajo del valor predicho para la edad y el sexo).

Scanning de seguimiento Repetir el scanning debe ser hecho: En 2 aos en los que la exploracin inicial no era osteoporotica pero en los que tratamiento (como arriba) con los glucocorticosteroides orales contina. En 1 ao para los que tienen osteoporosis en la primera exploracin que comienzan en el tratamiento. . Manejo: Las medidas generales incluyen que se evite el fumar, ejercicio regular, dosis baja o glucocorticosteroide oral posibles y una buena ingestin diettica del calcio. Para las mujeres con osteoporosis con 10 aos de post-menopausia ofrezca los bifosfonatos o la terapia de la hormona4,5,6 (Evidencia A). Para los hombres, las mujeres pre-menopausicas, y las mujeres ms de 10 aos desde la menopausia con osteoporosis considere el tratamiento con un bisphosphonate7 (Evidencia A). 1. Goldstein MF, Fallon JJ, Jr., Harning R. Chronic glucocorticoid therapy-induced osteoporosis in patients with obstructive lung disease. Chest 1999; 116:1733-1749. 2. Eastell R, Reid DM, Compston J, Cooper C, Fogelman I, Francis RM et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. J Intern Med 1998; 244:271-292. 3. Sambrook PN, Diamond T, Ferris L, Fiatarone-Singh M, Flicker L, MacLennan A et al. Corticosteroid induced osteoporosis. Guidelines for treatment. Aust Fam Physician 2001; 30:793-796. 4. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML et al. Risks and benefits of estrogen

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-33. 5. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, LaCroix AZ, LeBoff M, Lewis CE, McGowan J, Neuner J, Pettinger M, Stefanick ML, Wactawski-Wende J, Watts NB. "Effects of Estrogen Plus Progestin on Risk of Fracture and Bone Mineral Density." JAMA 2003;290(13):17291738. 6. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002;167:S1-34. 7. Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R et al. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001347. de metotrexate demostr un pequeo beneficio, pero una frecuencia relativamente alta de efectos secundarios 102-103. Este pequeo potencial de reducir el impacto de los efectos secundarios del glucocorticosteroides es probablemente insuficiente para compensar los efectos nocivos del metotrexate104,ciclosporina 106 y oro106-107 han mostrado tambin sus efectos en algunos pacientes. El macrlido troleandomicina tiene un pequeo efecto esteroide-reducido cuando se utiliza con metilprednisolona pero esto puede resultar debido a que los macrolidos disminuyen el metabolismo de los glucocorticosteroides. Sin embargo, otros efectos del uso a largo plazo de macrlidos en asma continan bajo estudio. El uso de inmunoglobulina intravenosa no se recomienda109-111

Efectos Secundarios - El uso de macrlidos se asocian con nuseas, vomito, y dolor abdominal y en algunas ocasiones toxicidad heptica. El metotrexate puede causar sntomas gastrointestinales y en raras ocasiones enfermedad heptica y pulmonar difusa al igual que efectos hematolgicos y teratognicos.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Inmunoterapia alergeno-especfica

Su papel en la terapia El papel de la inmunoterapia especfica en asma de adultos es limitado. La apropiada inmunoterapia requiere de la identificacin y el uso de un slo y bien definido alergeno relevante clnicamente, y administrado en dosis progresivamente cada vez ms altas para inducir tolerancia. Una revisin de Cochrane112 que examin 75 ensayos controlados seleccionados randomizados de la inmunoterapia especfica comparados al placebo en asma confirm la eficacia de esta terapia en asma en reducir el puntaje de sntomas y el requerimiento de medicamentos y mejorando la hiperreactividad alergnico especifica y no especfica. A pesar de esta evidencia relativa y modesta eficacia, de la inmunoterapia alergeno especfico comparado con otras opciones de tratamiento, en la terapia del asma: estos beneficios deben sobrepasar a otros riesgos de los efectos adversos y las inconveniencias. Debido a esto y a su relativo modesto efecto los posibles beneficios deben ser medidos contra el riesgo de los efectos adversos y el inconveniente del prolongado curso de la terapia inyectada, incluyendo un mnimo de media hora de espera requerida despus cada inyeccin. Dado el estado actual de la informacin, la inmunoterapia especfica se debe considerar solamente despus de un estricto control ambiental y la intervencin farmacolgica, incluyendo glucocorticosteroides inhalados, que no pudieron controlar el asma de un paciente113. No hay estudios que comparen la inmunoterapia especfica con la terapia farmacolgica del asma. El valor de la inmunoterapia con mltiple alergenos no tiene soporte. Efectos secundarios Los efectos secundarios locales y sistmicos pueden ocurrir conjuntamente con la administracin de inmunoterapia especfica. Las reacciones localizadas en el sitio de la inyeccin pueden extenderse desde una mnima e inmediata induracin a una enrojecida y grande hasta dolorosa respuesta alrgica tarda.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Los efectos sistmicos pueden incluir las reacciones anafilcticas, que pueden ser una amenaza para la vida, as como exacerbaciones graves del asma. Las muertes por una inmunoterapia especfica han ocurrido en pacientes con asma grave. MEDICAMENTOS DE ALIVIO O RESCATE Los medicamentos de alivio actan rpidamente para aliviar la broncoconstriccin y sus sntomas agudos que se presentan conjuntamente.

2 agonistas de accin rpida Su papel en la terapia Los 2 -agonistas de accin rpida son los medicamentos de eleccin para el alivio del broncoespasmo durante las exacerbaciones agudas del asma y para el tratamiento previo del asma inducida por el ejercicio. Se incluyen el salbutamol (albuterol), la terbutalina, el fenoterol, el reproterol, y el pirbuterol. El formoterol, 2 agonista de accin prolongada est probado para el alivio de los sntomas debido a su rpido inicio de accin, pero no debe ser utilizado para este propsito a menos que los pacientes estn con terapia regular de mantenimiento con glucocorticosteroides inhalados. Los 2 -agonistas de accin prolongada se deben utilizar solamente cuando se necesiten en las dosis ms bajas y la frecuencia requerida. El uso creciente frecuente especialmente su uso diario - es una advertencia del deterioro del control del asma e indica la necesidad de valorar de nuevo el tratamiento. Regularmente la falta para alcanzar una respuesta rpido y sostenida del tratamiento con los 2-agonistas durante una exacerbacin demanda atencin mdica , y puede indicar la necesidad de un tratamiento corto con glucocorticoides orales.

Efectos Secundarios La terapia con 2-agonistas de accin rpida utilizada en dosis estndar se asocian con ms efectos sistmicos adversos como tremor y taquicardia comparados con las preparaciones inhaladas.

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Glucocorticosteroides Sistmicos Su papel en la terapia A pesar de que los glucocorticoides sistmicos no son utilizados como medicamentos de rescate, son importantes en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves debido a que previenen la progresin de una exacerbacin de asma, reducen la necesidad de referencia a un departamento de emergencia y hospitalizaciones, previendo la aparicin de reagudizacin luego del tratamiento de emergencia. Los principales efectos de los glucocorticosteroides sistmicos en el asma aguda son solamente evidentes despus de 4 a 6 horas. La terapia oral se prefiere y es tan eficaz como la hidrocortisona intravenosa114. Un tpico curso corto de los glucocorticosteroides orales para una exacerbacin es de 40-50 mg de prednisolona dado diariamente de 5 a 10 das dependiendo de la severidad de la exacerbacin. Cuando los sntomas han mejorado la funcin pulmonar se ha acercado al mejor valor personal, los glucocorticosteroides orales pueden ser suspendidos o ser disminuidos, continuando con el tratamiento de los glucocorticosteroides inhalados. 116 La inyeccin intramuscular de glucocorticosteroides no tiene ninguna ventaja sobre un curso corto de glucocorticosteroides orales en la prevencin de recada. 114-116

Efectos Secundarios Los potenciales efectos secundarios de una dosis alta por va sistmica de la terapia sistemtica son infrecuentes e incluyen anormalidades reversibles en el metabolismo de la glucosa, aumento de apetito, retencin de lquidos, aumento de peso, redondeo de la cara, alteracin del humor, hipertensin, lcera pptica, y la necrosis asptica del fmur.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Anticolinergicos. Papel en la terapia Los broncodilatadores utilizados en el asma incluyen el ipatropium y el oxitropium. El bromuro de ipatropium inhalado es menos efectivo que los 2agonistas de accin rpida. Un meta-anlisis de ensayos utilizando ipratropium inhalado usado en asociacin con un 2 -agonistas de accin rpida demostr que el anticolinergicos produjo un cambio estadsticamente significativo, no obstante modesto de mejora en la funcin pulmonar, y redujo perceptiblemente el riesgo de hospitalizacin112. Las ventajas del bromuro de ipratropium en el manejo a largo plazo del asma no se han establecido, aunque se reconoce como broncodilatador alternativo para los pacientes que experimentan los efectos nocivos tales como taquicardia, arritmia, y temblor de los 2agonistas de accin rpida Efectos secundarios La inhalacin del ipratropium o del oxitropium puede causar una sequedad en la boca y un sabor amargo. No hay evidencia de ningn efecto adverso en la secrecin del moco118 Teofilina Papel en la terapiaLa teofilina de corta accin se puede considerar para el alivio de los sntomas del asma119. El papel de la teofilina en el tratamiento de las exacerbaciones sigue siendo polmico. La teofilina de accin corta puede proporcionar efectos broncodilatadores no aditivos sobre adecuadas dosis de 2 -agonistas de accin rpida, pero puede mejorar la respuesta respiratoria.

Efectos Secundarios La teofilina tiene el potencial para significativos efectos nocivos, aunque stos se pueden evitar generalmente con la dosificacin y la supervisin apropiadas. La teofilina de

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED accin corta no se debe administrar a los pacientes que ya estn en tratamiento a largo plazo con teofilina de liberacin sostenido al menos que las concentraciones del suero de teofilina se sepan que van hacer bajas y/o pueden ser supervisadas.

2-agonistas orales de accin corta. 2-agonistas de accin corta son apropiados para usar en los pocos pacientes que no pueden utilizar la medicacin inhalada. Sin embargo su uso se asocia a una mayor prevalencia de efectos secundarios.

MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA El papel de la medicina complementaria y alternativa en el tratamiento del asma en adultos es limitado porque hay insuficientes investigaciones y su eficacia est en gran parte no validada. Generalmente, estas terapias no han sido validadas por los estndares convencionales. Aunque el papel de la psicoterapia forma parte del efecto placebo de todos los tratamientos, este aspecto se ve como una parte integral del supuesto uso holstico usado por los practicantes de estos mtodos, y atena contra la implementacin de grandes investigaciones de estudios multicntricos placebo-controlado requeridos para confirmar la eficacia. Sin embargo, sin stos, la eficacia relativa de estas medidas alternativas seguir siendo desconocida130. La medicina complementaria y alternativa incluye la acupuntura, homeopata, medicina de hierbas, suplementos dietticos, la medicina de Ayurvedic, ionizantes, osteopata y manipulacin quiroprctica, espeloterapia, entre otros. Una investigacin controlada de manipulacin espinal del quiroprctica no demostraba ninguna ventaja significativa de esta terapia en el asma121 y una revisin sistemtica, de homeopata se encontraron solamente tres pruebas relevantes de homeopata en asma y no alcanzaron ninguna conclusin sobre la eficacia de homeopata114, no ha sido satisfactorio ningn estudio de estas terapias. Por lo tanto, no se puede hacer ninguna 1-107

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED conclusin sobre sus ventajas. Un estudio del mtodo de respiracin butgeko sugiri efectos menores y un estudio posterior de dos tcnicas de respiracin muestra similares mejoras y los glucocorticosteroides inhalados usados en ambos grupos sugieren que la mejora percibida es el resultado de factores no fisiolgicos. 122

Efectos Secundarios La acupuntura asociada con hepatitis B, neumotrax bilateral y las quemaduras han sido descritas. Los efectos secundarios de otras medicinas alternativas y complementarias son en gran parte desconocidos. Sin embargo, algunas medicinas herbarias populares podran ser potencialmente peligrosas, segn lo ejemplificado por la presencia de la enfermedad veno-oclusiva heptica asociada al consumo del comfrey que es una hierba comercialmente disponible. Los productos del comfrey se venden como ts de hierbas y polvos de raz de hierbas, y su toxicidad es debido a la presencia de los alcaloides del pyrrolizidine TRATAMIENTO DEL ASMA: NIOS Va de Administracin La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del asma para los nios de todas las edades. Casi todos los nios pueden ser educados a utilizar eficientemente la terapia inhalada. Los diferentes grupos de edades requieren diversos inhaladores para una terapia eficaz y la opcin del inhalador debe ser individualizada. La informacin sobre la dosis que se deposita en el pulmn para un medicamento droga poco disponible para los nios, y existen diferencias marcadas entre los varios inhaladores. Esto debe ser considerado siempre que un dispositivo de inhalacin se substituya con otro.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Adems la opcin del dispositivo de inhalacin debe incluir la eficacia de la droga, de los costos, de la seguridad, de la facilidad de empleo, de la conveniencia y de la documentacin de la droga en su uso en diferentes grupos etarios122-123. En general, un inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador es preferible a la terapia nebulizada debido a su conveniencia, a una deposicin pulmonar ms eficaz, a menos efectos secundarios y a un costo ms bajo. De acuerdo con estas consideraciones una estrategia general para la escogencia del inhalador en los nios se muestra en el cuadro 3-3.

Cuadro 3-3 Edad del Grupo

Opcin del dispositivo del inhalador para los nios * Dispositivo Preferido Dispositivo Alterno Inhalador presurizado con Nebulizador con mascara Menos de 4 aos espaciador con mscara facial facial Inhalador presurizado con Nebulizador con pieza bucal 4 6 aos inhalador con pieza bucal Inhalador presurizado con Nebulizador con pieza bucal dosis medida o inhalador de Mayores de 6 aos dosis medida con espaciador y pieza bucal * Basado en eficacia de la disposicin de la droga, de la rentabilidad, de la seguridad, de la facilidad de empleo y de la conveniencia. Los espaciadores conservan partculas grandes de la droga que seran normalmente depositadas en la orofaringe, reduciendo la absorcin oral, gastrointestinal y la disponibilidad sistmica de la droga inhalada. Esto es muy importante para los glucocorticosteroides inhalados con metabolismo de primer paso tal como BDP, flunisolide, triamcinolona y budesonide pMDI. El uso de un espaciador tambin reduce efectos secundarios orofarngeos. Durante ataques agudos del asma, un MDI se debe utilizar siempre con un espaciador ya que en esta situacin un nio puede no poder coordinar correctamente la inhalacin con la impulsin del MDI. Los espaciadores comercialmente producidos con caractersticas de expulsin del medicamento son preferibles. Si no hay disponible un espaciador

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED comercial, es factible utilizar un espaciador hecho en casa (por ejemplo, uno hecho de una botella plstica de bebida de 500 ml) puede ser utilizado. 126 Los nebulizadores tienen dosificacin algo imprecisa, son costosos, consumen tiempo en utilizarlos y cuidado, y requieren mantenimiento. Son principalmente reservados para los nios que no pueden utilizar otros dispositivos de inhalacin. En exacerbaciones agudas severas del asma un nebulizador se utiliza a menudo aunque un inhalador de dosis medida con un espaciador es igualmente eficaz127.

MEDICACIONES DE CONTROL O PREVENTIVOS En los medicamentos de control para nios se incluyen los glucocorticosteroides inhalados y sistmicos, modificadores de leucotrienos, 2-agonista de accin prolongadas, teofilina, cromoglicato sdico, nedocromil, y 2-agonistas de accin prolongada. Glucocorticosteroides Inhalados Papel en la terapia Los glucocorticosteroides inhalados son la terapia de control ms eficaz, y son por lo tanto el tratamiento recomendado para el asma en los nios de todas las edades. El cuadro 3-4 enumera las dosis equivalentes de los diversos glucocorticosteroides inhalados administrados con diversos dispositivos de inhalacin.

Nios de 5 aos y mayores. los estudios de la dosis-respuesta y otros tipo de estudios en nios120, 121 demuestran marcadas y rpidas mejoras clnicas en sntomas y la funcin pulmonar con dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados (e.g., 100 - 200 mg budesonide diarios)130-134 y la enfermedad leve es bien controlada en tales dosis en la mayora de los pacientes132. Algunos pacientes requieren dosis ms altas (400 mg/day) para alcanzar el control ptimo del asma y la proteccin eficaz contra el asma inducida por el ejercicio. Solamente una minora de pacientes requieren el tratamiento con altas dosis glucocorticosteroides inhalado133-134. 1-110

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En nios mayores de 5 aos el tratamiento de mantenimiento con glucocorticosteroides inhalados controla los sntomas del asma, reduce la frecuencia de las exacerbaciones agudas y el nmero de las admisiones en el hospital, mejora la calidad de vida, de la funcin pulmonar, de la hiperreactividad bronquial, y reduce la broncoconstriccin inducida por el ejercicio132-135. FIGURA 3.4. Dosis equivalentes de Glucocorticoesteroides inhalados en nios.
Medicamento Dosis (_g) de baja diaria Dosis Media diaria (_g) > 200 400 > 200 400 >500 1000 Dosis Alta diaria (_g) > 400 > 400 >1000

Dipropionato Beclometasona Budesonide Budesonide Neb inhalacion suspensin Ciclesonide Flunisolide Fluticasona Furoato Mometasona

100 200 100 200 250 500

80 160 500 750 100 200 de 100 200

>160 320 >750 1250 >200 500 >200 400 > 800 1200

> 320 > 1250 > 500 > 400 > 1200

Acetonide d e 400 800 Triamcinolona Comparacin basada en datos de eficacia.

Los pacientes que requieran dosis altas diarias deben de ser referidos donde el especialista, excepto si lo requieren por tiempo corto. En este caso el especialista debe de recomendar segn las guas la combinacin de algn otro controlador. * Aprobado solo para una nica dosis diaria en pacientes con asma moderada. Notas adicionales:
El determinante mas importante de la dosis apropiada para un determinado paciente lo define el medico, ya que usualmente es el que mide la respuesta al tratamiento. El clnico debe de monitorizar la respuesta de cada paciente en trminos de controlado o simplemente ajustar la dosis a una mas acorde al paciente. Una vez que se logro el control de asma, la dosis debe de ir paulatinamente disminuyendo hasta lograr llegar a un mnimo de dosis requerida para mantener control, y as disminuir el riesgo de efectos adversos. Las casas productores de los medicamentos determinan las dosis bajas, moderadas o altas. Una demostracin de la dosis respuesta es proveda o disponible. El principio del tratamiento es establecer la mnima dosis requerida para poder mantener controlado al paciente. El dar dosis elevadas no implica que el tratamiento sea ms eficiente, ms bien podra traer ms efectos secundarios. Las preparaciones ACF son tomadas del mercado, los medicamentos con HFA deben ser cuidadosamente revisadas por el clnico y encontrar la dosis equivalente correcta.

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El control de los sntomas y la mejora en la funcin pulmonar ocurren rpidamente (despus de 1 a 2 semanas), aunque un tratamiento ms largo (meses) y a veces dosis ms altas se puede requerir para alcanzar la mxima mejora en la hiperreactividad de la va area135. Cuando el tratamiento con glucocorticosteroides es descontinuado, el control del asma se deteriora en semanas a meses135.

Nios de 5 aos y menores. El tratamiento con los glucocorticosteroides inhalados en nios preescolares con asma ha demostrado generalmente efectos clnicos similares a los nios mayores, pero esas relaciones a la respuesta de la dosis han sido menos estudiadas. La respuesta clnica puede diferir de un inhalador a otro y puede relacionarse con la capacidad del nio de utilizar el inhalador correctamente. Con el uso de un dispositivo para inhalar, dosis diarias< 400 mg de budesonide resultan en efectos muy parecidos. El uso de glucocorticoides inhalados no induce remisin del asma y esta puede retornar cuando el tratamiento es parado en la mayora de pacientes136-137 Las ventajas clnicas de los glucocorticosteroides sistmicos o inhalados para los nios con sibilancias intermitentes, inducidas por virus siguen siendo polmicas. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar el uso de los glucocorticosteroides inhalados en bajas dosis de mantenimiento para prevenir las sibilancias transitorias tempranas de esta condicin. 138-139 Algunos estudios en nios mayores encontraron pocos beneficios, un estudio en nios menores no encontr ningn efecto en las sibilancias. 139 No hay evidencia para soportar el uso de terapia de mantenimiento con dosis bajas de esteroides inhalados para prevenir las sibilancias transitorias tempranas 138-139

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Efectos Secundarios La mayora de estudios que evaluaban los efectos sistmicos de glucocorticosteroides inhalados han sido hechos en nios mayores de 5 aos. Crecimiento. Al determinar los efectos de glucocorticosteroides inhalados en el crecimiento en nios con asma, es importante considerar factores potenciales de confusin. Por ejemplo, muchos nios con asma recibiendo glucocorticoides inhalados experimentan una reduccin en la velocidad del crecimiento hacia el final de la primera dcada de la vida140. Esta reduccin en la velocidad de crecimiento contina en los mediados de-adolescencias y es asociada al retraso en el inicio de la pubertad. La desaceleracin pre-puberal de la velocidad del crecimiento se asemeja al retraso del crecimiento. Sin embargo, el retraso en el crecimiento puberal tambin se asocia al retraso en la maduracin esqueltica de modo que la edad sea del nio corresponde a su altura140-141,
132

. En ltima instancia, la altura del adulto no se disminuye, aunque se alcanza ms tarde

de la edad normal. El uso de 400mg de budesonide inhalado o equivalente diario para controlar el asma tiene menor impacto en el crecimiento que aquella dada por estado socioeconmico. 141 Un resumen de los resultados de estudios de los glucocorticosteroides inhalados y en el crecimiento se resume en el cuadro 3-5. Huesos. Los potenciales efectos clnicos de adversos relevantes de glucocorticosteroides inhalados en los huesos de los nios son osteoporosis y fractura. Varios estudios epidemiolgicos longitudinales y de control cruzado han determinado los efectos del tratamiento con glucocorticosteroides inhalado a largo plazo en estos resultados.
132,135,143,149

. Las conclusiones se resumen en el cuadro 3-6. Cuadro-5. Resumen: Glucocorticosteroides y Crecimiento en nios 140,142

El asma no controlada o grave afecta al crecimiento y altura final del adulto Ninguno estudio controlado a largo plazo han reportado ningn efecto adverso clnicamente o estadsticamente significativo sobre el crecimiento utilizando 100a 200 g por da del glucocorticosteroide inhalado 1-113

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED clnicamente o estadsticamente significativo sobre el crecimiento utilizando 100a 200 g por da del glucocorticosteroide inhalado El retraso del crecimiento se puede ver en todos los glucocorticosteroides inhalados cuando se administra una dosis alta El retraso del crecimiento en estudios a corto y mediano plazo es dosis dependiente Diferencias importantes parecen existir entre los efectos de retardado crecimiento de varios glucocorticosteroides inhalados y los inhaladores Diversos grupos de edad parecen diferir en su susceptibilidad a los efectos de retardado crecimiento de los glucocorticosteroides inhalados; los nios de edad 4 a 10 son ms susceptibles que los adolescentes. El cambio en la velocidad del crecimiento inducido por glucocorticosteroides durante el primer ao de tratamiento parece ser temporal. Los nios con asma tratados con los glucocorticosteroides inhalados logran una altura normal de adultos (predicha para los miembros de familia) pero a edades tardas El Glucocorticosteroide indujo cambios en medidas de crecimiento durante el primer ao del tratamiento parece ser temporal y no predice la altura de adulto.

Cuadro3-6. Resumen: Huesos y Glucocorticosteroids en Nios Ningn estudio ha reportado un aumento estadsticamente significativo del riesgo de fracturas en nios usando glucocorticosteroides inhalados El uso oral o sistmico del glucocorticosteroide aumenta el riesgo de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el nmero de tratamientos con un aumento del 32% en cuatro cursos sistmicos, pero los glucocorticosteroides inhalados reducen la necesidad de tales mtodos. Estudios longitudinales controlados de 2 - 5 aos de duracin y varios estudios transversales no encontraron ningn efecto nocivo en el tratamiento inhalado con glucocorticosteroide en la densidad del mineral del hueso. Ningn estudio prospectivo ha seguido a nios en el tratamiento inhalado con glucocorticosteroide hasta que se ha alcanzado el pico de la densidad mineral del hueso mximo (peak bone mineral density)

Eje Hipotlamo-pituitario-adrenal (HPA). Aunque existen diferencias entre varios glucocorticosteroides inhalados y dispositivos para inhalar, el tratamiento con dosis de glucocorticosteroides de menos de 200 mg de budesonide o dosis equivalente diaria no se asocia normalmente a ninguna supresin significativa del eje de HPA en nios135.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED En dosis ms altas, cambios pequeos en la funcin del eje de HPA se pueden detectar con mtodos sensibles148. La importancia clnica de estos resultados es desconocida puesto que no ha habido informes de la crisis suprarrenal en ensayos clnicos de glucocorticosteroides inhalados en nios. Sin embargo, la crisis suprarrenal se ha reportado en los nios tratados con dosis altas excesivas de glucocorticosteroides inhalados. 150 Cataratas. Los glucocorticosteroides inhalados no se han asociado a un aumento en el desarrollo de las cataratas en nios.30, 127 Efectos del Sistema Nervioso Central. Aunque los casos aislados han sugerido que el comportamiento hiperactivo, agresividad, insomnio, inhibido comportamiento, y trastornos en la concentracin se puede ver con el tratamiento de glucocorticosteroides inhalado, no se ha encontrado ningn aumento en tales efectos en dos grandes ensayos de 10.000 aos de tratamiento con el uso de budesonide inhalado 132-135. Candidiasis oral, ronquera, y contusin La presencia de aftas es un efecto secundario que parece estar relacionado con el uso concomitante de glucocorticosteroides inhalados o sistmicos. Los efectos secundarioas parecen depender de del uso concomitante de antibioticos, dosis diarias elevadas, frecuencia de la dosis, y dispositivo del inhalador. Los espaciadores reducen la incidencia de la candidiasis oral151. El enjuague bocal es beneficioso152. La presencia de disfona, u otros cambios sensibles de la voz durante el tratamiento con budesonide es similares al placebo30. El tratamiento con una dosis promedio diaria budesonide 500 mg por un peodo de 3 a 6 aos no se asocia a una tendencia creciente a contusiones. 30 Efectos Secundarios Dentales. El tratamiento inhalado con glucocorticosteroides no se asocia a la incidencia creciente de la caries. Sin embargo, el nivel creciente de la erosin dental reportado en nios con asma153 se puede asociar a una reduccin en el pH oral que puede resultar de la inhalacin de 2-agonistas. 154

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Otros Efectos Secundarios Locales . El uso crnico de glucocorticosteroides inhalados no se asocia a una incidencia creciente de infecciones en el tracto de la zona respiratoria baja, incluyendo tuberculosis. Modificadores de Leucotrienos Papel en laTerapia Las ventajas clnicas de la monoterapia con modificadores de leucotrienos se ha demostrado en nios mayores de dos aos con asma leve o moderada pero la magnitud de mejora clnica es generalmente menor que la obtenida con el glucocorticosteroide inhalado en una dosis baja145-148. Tambin se han demostrado que proporcionan ventaja como tratamiento adicionado en nios de 5 aos y mayores en que su asma es escasamente controlada por dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados. Nios de 5 aos y mayores Los modificadores de leucotrienos proporcionan beneficios clnicos en nios cinco aos y mayores en todos los niveles de severidad155-159, pero ste es generalmente menor que lo proporcionada por dosis bajas de glucocorticosteroides inhalado 160.Los modificadores de leucotrienos proporcionan la proteccin parcial contra la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en horas posteriores de la administracin. Como tratamiento aditivo en nios cuya asma es escasamente controlada con dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados, los modificadores de leucotrienos proporcionan moderadas mejoras clnicas, incluyendo una reduccin significativa en las exacerbaciones161, 162. Nios de 5 aos y menores Adicional a la eficacia descrita anteriormente163, 164 el tratamiento con modificadores de leucotrienos reducen exacerbaciones de asma inducidas por virus en edades entre los 2 y 5 aos de edad con un historial de asma intermitente164. Efectos Secundarios Ninguna preocupacin en cuanto a la seguridad ha sido demostrado con el uso de los modificadores de leucotrienos en nios.

b2-agonistas de accin prolongada

Papel en la terapia Los b2-agonistas de accin prolongada se utilizan sobre todo como

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED terapia adicional en nios mayores de 5 aos que su asma es insuficientemente controlada por las dosis moderadas de glucocorticosteroides inhalados o con terapia nica antes del ejercicio vigoroso. La monoterapia con b2-agonistas de accin prolongada debe ser evitada. 75 Nios mayores de 5 aos. Los b2-agonistas de accin prolongada se han estudiado principalmente en nios mayores de 5 aos como terapia adicional a los pacientes en que el asma no est controlada con dosis bajas a altas de glucocorticosteroides inhalados. Mejoras significativas en el pico flujo y la funcin del pulmonar se han encontrado en la mayora de los estudios55,165,169. Sin embargo, el efecto sobre otros resultados tales como sntomas y la necesidad de la medicacin de rescate han sido menos consistentes y se han observado solamente alrededor de la mitad de los ensayos conducidos. El tratamiento aditivo con b2-agonistas de accin prolongada no ha demostrado que reduce la frecuencia de las exacerbaciones170. La inhalacin de una sola dosis delb2-agonistas de accin prolongada bloquea con eficacia por varias horas el asma inducida por ejercicio171. Con terapia diaria la duracin de la proteccin se reduce algo171, pero sigue siendo ms larga que la proporcionada por b2-agonistas de accin corta. Los productos combinados que contienen un glucocorticosteroides inhalados y un b2agonistas de accin prolongada son preferidos a los b2-agonistas de accin a los glucocorticosteroides inhalados administrados en inhaladores separados. Con inhaladores fijos combinados se aseguran de que el b2-agonistas de accin prolongada sea acompaado siempre por un glucocorticosteroide. Niosde 5 aos o menores: El efecto de los b2-agonistas de accin prolongada o de la combinacin de productos todava no se ha estudiado adecuadamente.

Efectos Secundarios -- b2-agonistas de accin prolongada son generalmente bien tolerados por los nios, incluso despus de uso a largo plazo debido a reportes

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED inconsistentes de los efectos en las exacerbaciones de asma, no son la opcin recomendada cuando ms de un controlador es requerido. 170 Por lo tanto, los b2-agonistas de accin prolongada se deben utilizar solamente conjuntamente con una dosis apropiada del glucocorticosteroides inhalados segn lo determinado por un mdico y administrados preferiblemente con un inhalador fijo de la combinacin.

Teofilina Papel en la terapia La teofilina ha demostrado ser eficaz como monoterapia y como tratamiento adicionado a los glucocorticosteroides inhalados u orales en nios 5 aos y mayores. Es considerablemente ms eficaz que el placebo para controlar los sntomas de da y de noche y mejorar la funcin de pulmn. 172-174 El tratamiento de mantenimiento ofrece un efecto protector marginal contra el asma inducida por el ejercicio175. Adicionar al tratamiento con teofilina se ha encontrado que mejora el control del asma y reduce la dosis del glucocorticosteroide de mantenimiento en nios con asma grave tratados con glucocorticosteroides inhalados u orales176-177. Algunos estudios en nios menores de 5 aos y menores tambin sugieren una ventaja clnica. Sin embargo la eficacia de la teofilina es menos que la proporcionada por una dosis baja de glucocorticosteroides inhalados. La mayora de la evidencia clnica con teofilina en nios se ha obtenido de los estudios en los cuales los niveles de teofilina en plasma fueron mantenidos dentro del rango teraputico de 55 - 110 mol/L.(5-10ml). Otros estudios sugieren que sus funciones como controlador puedan ocurrir en niveles ms bajos del plasma (tratamiento de la dosis alrededor de 10 mg/kg/da). Las teofilinas de accin prolongada son preferibles para la terapia de mantenimiento, puesto que permiten la dosificacin dos veces al da.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Las teofilinas de accin prolongada con perfiles confiables de absorcin y la biodisponibilidad completa con y sin la toma de comida concomitante son preferidas. La eliminacin de la teofilina puede ser hasta de diez veces entre los diferentes individuos. La cuantificacin de los niveles de teofilina plasmtica no es necesaria en nios sanos cuando se utilizan dosis menores de 10 mg/kg/da; sin embargo cuando se utilizan dosis ms altas o cuando se utilicen drogas que pueden aumentar los niveles de teofilina estos niveles deben monitorearse dos horas antes de la administracin de la dosis siguiente cuando se ha alcanzado el estado basal (despus de 3 das). Efectos secundarios -- Los efectos secundarios mas comunes de la teofilina son anorexia, nusea, el vomito, y dolor de cabeza168. El estmulo nervioso central suave, las palpitaciones, la taquicardia, las arritmias, el dolor abdominal, la diarrea, y el sangrado gstrico pueden tambin ocurrir raramente. Estos efectos secundarios se consideran principalmente en las dosis mayores a 10 mg/kg/da. El riesgo de efectos nocivos se reduce si el tratamiento se inicia con las dosis diarias alrededor de 5 mg/kg y despus se aumenta gradualmente a 10 mg/kg/da. La sobre-dosificacin con teofilina puede ser fatal.

Cromonas: cromoglicato sdico y nedocromil sdico. Papel en la terapia -- El cromoglicato sdico y el nedocromil sdico tienen un papel limitado en el tratamiento a largo plazo del asma en nios. Un meta-anlisis ha concluido que el tratamiento a largo plazo con el cromoglicato sdico de sodio no es perceptiblemente mejor que el placebo para el control del asma en los nios179. Otro ha confirmado superioridad con dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados sobre el cromoglicato sdico en asma persistente pero no hubo dosis placebo con estos estudios, la eficacia del cromoglicato sdico puede no confirmarse de los estudios revisados, no se observaron diferencias en seguridad. El nedocromil sdico ha demostrado reducir exacerbaciones pero en otros resultados del asma no eran superiores al placebo 136. Una 1-119

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED sola dosis del cromoglicato sdico de sodio o de nedocromil sdico atena el broncoespasmo inducido por el ejercicio o el aire fro181. Los estudios del uso de estos medicamentos en nios de cinco aos o menores son escasos y los resultados han sido conflictivos. Efectos secundarios Tos, irritacin de la garganta y la broncoconstriccin ocurren en una pequea proporcin de los pacientes tratados con cromogliato sdico. Mal sabor, dolor de cabeza y nusea son los efectos secundarios ms frecuentes del nedocromil. 182

b2-agonistas de accin prolongada

El tratamiento con b2-agonistas orales de accin prolongada tales como formulaciones de liberacin lenta de salbutamol, terbutalina y bambuterol reducen los sntomas nocturnos del asma172, 173. Debido a los potenciales efectos secundarios de estimulacin cardiovascular, ansiedad y tremor del msculo esqueltico, su uso no se recomienda. Si se utilizan, las dosis deben ser individualizadas, y la respuesta teraputica debe ser monitoreada para limitar los efectos secundarios174. La terapia deb2-agonistas de accin prolongada ofrece poca o ninguna proteccin contra el asma inducida por el ejercicio. Glucocorticosteroides Sistmicos Debido a que los efectos secundarios del uso prolongado, los glucocorticosteroides en el tratamiento de los nios con asma se debe restringir en exacerbaciones agudas graves, cuando son inducidas por virus.

Medicamentos de Alivio o Rescate 2-agonistas inhalados de accin rpida y 2-agonistas orales de corta accin Funcin en la terapia Los 2-agonistas inhalados de accin rpida son los ms efectivos broncodilatadores disponibles y por eso constituyen el tratamiento recomendado para el asma aguda en nios de todas las edades. La ruta inhalada resulta en una broncodilatacin ms rpida a dosis menores, con menos efectos secundarios que los administrados de 1-120

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED forma oral o intravenosa186. Mas an, la terapia inhalada ofrece una proteccin significativa contra el asma inducida por el ejercicio por 0.5 a 2 horas (los _2-agonistas de accin prolongada ofrecen mayor y larga proteccin).Esto no se observa luego de la administracin sistmica.188. La terapia oral es raramente requerida y est reservada principalmente para nios jvenes que no pueden utilizar la terapia inhalada. Efectos secundarios El tremor del msculo esqueltico, cefalea, palpitaciones, y algo de agitacin son las quejas ms comunes en nios asociadas a altas dosis de 2-agonistas en nios. Estas quejas son ms comunes despus de la administracin sistmica y desaparecen con el tratamiento contnuo189. Agentes Anticolinergicos. Funcin en la terapia Los anticolinergicos inhalados no son recomendados en el manejo crnico del asma en los nios190.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Captulo4. MANEJO Y PREVENCION DEL ASMA INTRODUCCION El asma tiene un impacto significativo en los individuos, sus familias y la sociedad. Aunque no hay una cura para el asma, un manejo adecuado que incluye una sociedad entre el mdico y el paciente/la familia conduce muy a menudo al control. Las metas para el manejo exitoso del asma son: Alcanzar y mantener el control de los sntomas. Mantener niveles de actividad normales, incluyendo ejercicio, Mantener la funcin pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible Prevenir las exacerbaciones del asma Evitar los efectos nocivos de los medicamentos utilizados en el asma Prevenir la mortalidad del asma. Estas metas para la terapia reflejan una comprensin del asma como un trastorno crnico que se caracterizan por la inflamacin crnica de las vas area que es caracterizado por episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, pecho congestionado y tos. Los estudios clnicos han demostrado que el asma puede ser controlada con eficacia interviniendo para suprimir y para revertir la inflamacin as como tratar el bronchoconstriction y los sntomas relacionados. Adems, la intervencin temprana para suprimir la exposicin a los factores de riesgo que sensibilizaron la va area debe dar lugar al control ptimo de la enfermedad y reducir los medicamentos necesarios. La experiencia en asma ocupacional indica que la exposicin por muchos aos a los agentes sensibilizantes puede conducir a una limitacin irreversible al flujo areo. El manejo del asma puede enfocarse de diversas maneras, dependiendo de la disponibilidad de las diferentes formas de tratamiento y considerando las preferencias culturales y los diferentes sistemas de la salud. Las recomendaciones en este captulo reflejan el actual conocimiento cientfico del asma. Se basan en lo posible en estudios clnicos controlados, y el texto de referencia se refiere a muchos de estos estudios. Para esos aspectos del manejo clnico del asma que no han

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED sido el tema de estudios clnicos especficos, las recomendaciones se basan en la revisin de la literatura, la experiencia clnica, y el juicio de expertos de los miembros del proyecto. Las recomendaciones para el manejo del asma se incluyen en cinco componentes interelacionados: 1. Desarrollar una asociacin paciente/Doctor 2. Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo 3. Determinar, tratar y supervisar el asma para alcanzar el control 4. Manejar las exacerbaciones del asma 5. Consideraciones especiales

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED CAPITULO 4. MANEJO DEL ASMA Y PROGRAMA PREVENTIVO

COMPONENTE 1: DESARROLLAR LA RELACION MEDICO-PACIENTE PUNTOS PRINCIPALES: El manejo eficaz del asma requiere el desarrollo de una Relacin entre la persona con asma y los profesionales del cuidado mdico (y los padres, en el caso de nios con asma). La finalidad de esta relacin es establecer un sistema de auto-manejo dirigido, es decir, proporcionar a los pacientes con asma la capacidad de controlar su enfermedad con la ayuda de profesionales encargados del cuidado de la salud. La relacin se establece y se refuerza a medida de que el paciente y su medico tratante discuten y convienen las metas del tratamiento, un plan de auto-manejo escrito que incluya el auto-monitoreo, y revisen peridicamente el tratamiento y el grado de control del asma La educacin debe ser una parte integral de todas las interacciones entre los profesionales del cuidado mdico y los pacientes, y es relevante para todos los pacientes con asma de todas las edades. Los planes personales de manejo del asma ayudan a las personas a realizar cambios a su tratamiento en respuesta a cambios en su nivel del control del asma incluyendo sntomas y/o pico flujo espiratorio, de acuerdo con pautas escritas en forma anticipada. El manejo eficaz del asma requiere del desarrollo de una relacin entre la persona con asma y los profesionales del cuidado mdico (y los padres, en el caso de nios con asma). El fin de esta relacin es permitir a pacientes con asma encontrar el conocimiento, la confianza, y las habilidades para asumir un papel importante en el manejo de su asma. Se establece la relacin y se consolida entre el paciente y sus profesionales del cuidado mdico, discuten y acuerdan las metas del tratamiento, desarrollan un plan de accin escrito personalizado de auto-manejo incluyendo auto-evaluacin, y revisan peridicamente el tratamiento y el nivel del control del asma de cada paciente. (Cuadro 4.1-1.) Este plan se llama auto-manejo dirigido y se ha demostrado que reduce la morbilidad del asma en adultos (evidencia A) y nios (evidencia A). Varios sistemas especficos de auto-manejo dirigido se han desarrollado1-10 para su aplicacin en diversas areas, incluyendo consulta externa1, 4, 6, --- hospitales2, 3, 7, 10 y -- los departamentos de

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED emergencia8, y entre diversos grupos tales como mujeres embarazadas con asma11, nios y adolescentes12, 13 y en reas multi-raciales14. El automanejo dirigido puede abarcarl varios grados de independencia, variando ampliamente desde el auto-manejo dirigido por el paciente, en el cual los pacientes hacen los cambios sin la intervencin de su medico tratante, pero de acuerdo a un plan de accin pre-establecido por escrito, hasta el auto-manejo dirigido por el medico tratante en las consultas ya sean planeadas o imprevistas. Una serie de revisiones13, 15-18 sistemticas de Cochrane han examinado el papel de la educacin del asma y las estrategias del autocontrol en el cuidado de pacientes con asma.

Cuadro 4.1-1 Las caractersticas esenciales de la relacin Medico-Paciente para alcanzar un autocontrol dirigido en el asma. Educacin Establecer juntos los objetivos o metas Auto-monitoreo: La persona con asma es instruida a combinar la evaluacin del control del asma con la interpretacin apropiada de los sntomas principales. Revisin peridica del control del asma, del tratamiento y de las habilidades por un profesional de la salud. Plan de accin escrito: la persona con asma es instruida a qu medicamentos utilizar regularmente y qu medicamentos utilizar por razn necesaria, y cmo ajustar el tratamiento cuando el asma no est controlada. La autoevaluacin y el autocontrol estn integradas por guas escritas para el tratamiento a largo plazo,--- y el tratamiento de las exacerbaciones del asma

EDUCACION DEL ASMA La educacin debe ser una parte integral de la interrelacin entre los profesionales de salud y los pacientes, y es relevante para los pacientes con asma de todas las edades. Aunque el enfoque de la educacin para los nios pequeos estar en los padres, a los nios pequeos de 3 aos de la edad se les puede ensear habilidades simples del manejo del asma. Los adolescentes pueden tener algunas dificultades especiales con respecto a la adherencia al tratamiento, que pueden ser superadas por medio de la educacin a grupos 1-138

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED de apoyo de su misma edad , adems de la educacin proporcionada por el profesional en salud12. El Cuadro 4.1-2 resume las caractersticas principales y los componentes de un programa de educacin para asma. La informacin y el entrenamiento de las habilidades requeridas por cada persona pueden variar, y su capacidad o disponibilidad para tomar la responsabilidad tambin difieren. As todos los individuos requieren la base de cierta informacin y destrezas, pero la mayora de la educacin debe ser personalizada y dada al paciente en pasos numerados. La ayuda social y psicolgica se puede requerir para mantener los cambios conductuales positivos Cuadro 4.1-2. Educacin y relacin Medico-Paciente Meta: Proveer a la persona con asma, su familia y otros proveedores de cuidados, con la informacin y el entrenamiento apropiados de manera que puedan seguir y ajustar el tratamiento de acuerdo al plan de medicacin desarrollado con el profesional en salud. Componentes Principales:
q q q q q

Enfocarse en el desarrollo de una relacion Aceptacin de que es un proceso continuo Compartir informacin Completa discusin de las expectativas Expresar los miedos y preocupaciones

Proveer informacin especfica y entrenamiento y consejo acerca de:

q q q q q q q

Diagnostico Diferencia entre aliviadores (rescate) y controladores (preventivos) Entrenamiento en el uso de los dispositivos para inhalar. Consejos con respecto a la prevencin. Los signos que sugieren que el asma est empeorando y las acciones a seguir. Entrenamiento en la supervisin del control del asma Cmo y cundo buscar atencin mdica

La persona entonces requiere:

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q q

Un plan dirigido automanejo Supervisin, revisin, recompensa, y refuerzo peridicos

La buena comunicacin es esencial como la base para una subsecuente buena adherencia
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(evidencia B). Los principales factores que facilitan la buena comunicacin son23: Un comunicador agradable (amistoso, de buen humor, y atento) Establecer un dilogo interactivo Alentar y elogiar. Empata, confianza, y un abordaje rpido y certero en sus preocupaciones El dar informacin apropiada (personalizada) Obtener metas compartidas Retroalimentacin y revisin

Educar a profesionales de la salud a mejorar su habilidad en comunicarse conduce a resultados mejores - incluyendo un aumento en la satisfaccin del paciente, una salud mejor, y reduccin del uso de los servicios mdicos - y estos beneficios se pueden obtener sin aumentar el tiempo ni la frecuencia de las consultas. 24 Los estudios tambin han demostrado que los pacientes pueden ser entrenados para beneficiarse ms en las consultas. Los pacientes son entrenados a cmo dar la informacin a los doctores de una manera ms clara, con tcnicas de informacin dirigidas, y los mtodos de comprobacin del la comprensin de la informacin dada por su medico obtuvieron mejora significativa en el cumplimiento y en su salud general. 25

En la Consulta Inicial

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Al inicio de la consulta la persona con asma necesita la informacin sobre el diagnstico y la informacin bsica sobre los tipos de tratamiento disponibles, el anlisis razonado para las intervenciones teraputicas especficas que son recomendadas y las estrategias secundarias para evitar los factores que causan los sntomas del asma. Diversos dispositivos de inhalacin pueden ser demostrados, y la persona con asma debe ser animada a participar en la decisin en cuanto a cul es el ms conveniente para l. Algunas de estos dispositivos y tcnicas para su uso se ilustran en la pgina electrnica de GINA, (http://www.ginasthma.org). El criterio para la seleccin inicial del dispositivo para inhalar implican la evaluacin de la disponibilidad y costo del dispositivo, las habilidades de la persona con asma, y las preferencias del profesional de salud y del paciente26-28. A los pacientes se les debe dar la oportunidad de expresar sus expectativas de su asma y de su tratamiento. Una valoracin franca debe ser hecha de hasta dnde sus expectativas pueden o no pueden ser resueltas, y se debe establecer un comn acuerdo sobre las metas especficas de la teraputica. En la consulta inicial, la informacin verbal se debe complementar con informacin escrita o ilustrada29, 30a, sobre asma y su tratamiento. La pgina electrnica de GINA (http://www.ginasthma.org) contiene los materiales educativos para pacientes, as como accesos a varias pginas electrnicas del asma. La persona y su familia deben ser animadas a que anoten cualquier pregunta que se presente al leer esta informacin o como resultado de la consulta, y deben ser expresadas durante la consulta siguiente.

Planes Personales de Accin para el Asma

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Los planes personales de accin para tratar el asma ayudan a los pacientes a realizar cambios a su tratamiento en respuesta a cambios en su nivel de control del asma incluyendo sntomas y/o cambios en el flujo espiratorio mximo (flujo pico), de acuerdo con pautas predeterminadas escritas. 23, 31, 32 Los efectos fueron mayores donde la intervencin implic cada uno de los siguientes elementos: educacin, auto-evaluacin, revisin peridica, y auto-manejo dirigido utilizando un plan de accin de auto-manejo escrito (Evidencia A). Los pacientes experimentan de un tercio a dos tercios de reduccin en las hospitalizaciones, visitas a emergencias, visitas no programadas al doctor para el asma, faltas al trabajo, e interrupcin del sueo nocturno. Se ha estimado que la puesta en prctica de un programa automanejo en 20 pacientes previene 1 hospitalizacin, y una exitosa finalizacin del programa en 8 pacientes previene 1 visita al departamento emergencias. 16-18, 23 Las intervenciones menos intensivas que implican auto-manejo educacional pero no un plan escrito son menos eficaces15. La eficacia es similar sin importar si los pacientes se auto- ajustan sus medicamentos segn un plan individual escrito, o cuando los ajustes del medicamento son hechos por un doctor15 (evidencia B). As, los pacientes que no pueden emprender un auto-manejo dirigido pueden an alcanzar la ventaja de un programa estructurado de la revisin mdica peridica Ejemplos de planes de automanejo que se han recomendado se pueden encontrar en varias pginas electrnicas (UK National Asthma Campaign Plan, http://www.asthma.org.uk; International Asthma Management Plan Zone System, http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html; New Zealand Credit Card System, http://www.asthmanz.co.nz Un plan de asma para pacientes con asma controlada es mostrado en el Cuadro 4.1-3.

Seguimiento y Revisin

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED

Las consultas de seguimiento deben efectuarse en intervalos periodicos. En estas visitas, se discuten las preguntas del paciente, y se revisa cualquier problema con el asma y su tratamiento inicial. La tcnica del dispositivo del inhalador debe ser revisada frecuentemente, y corregirse si es inadecuada. 33 Las consultas siguientes deben tambin incluir la comprobacin de la adherencia del paciente al plan de medicamento y a las recomendaciones para reducir a la exposicin a los factores de riesgo. Los sntomas (y cuando sea apropiado, determinaciones del flujo pico en el hogar) anotados en el diario tambin se repasan regularmente. Despus de un perodo de entrenamiento inicial, la frecuencia del flujo pico en casa y la supervisin de los sntomas depende en parte de la severidad del asma del paciente. El plan escrito de auto-manejo y su comprensin tambin deben ser revisados. Los mensajes educativos se deben repasar y repetir o agregar en caso necesario.

Mejorando la adherencia (cumplimiento) Los estudios en adultos y en nios34 han demostrado que aproximadamente un 50% de ellos que estn en un rgimen teraputico de largo plazo, fallan en tomar los medicamentos indicados en al menos parte del tratamiento. La No-adherencia se puede definir de una manera como la no utilizacin del tratamiento segn lo convenido por el paciente y el profesional en salud. La No-adherencia se puede identificar por medio de un monitoreo de la prescripcin, recuento del medicamento, o anlisis de la droga, pero el nivel clnico es la mejor deteccin preguntando por la terapia de una manera que reconozca la probabilidad de una adherencia incompleta (e.g., nosotros planeamos un plan de tratamiento, te importara decirme que tan seguido realmente utiliza los medicamentos) Factores especficos de medicamentos y factores NO relacionados con medicamentos involucrados con la no-adherencia al tratamiento Cuadro 4.1.4 Cuadro 4.1-3 PLAN DE ACCIN ESCRITO PARA MANTENER EL CONTROL DE SU SU ASMA

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Cada da toma ___________________________ Antes del ejercicio, toma _____________________

CUANDO AUMENTAR EL TRATAMIENTO Evale su Nivel de Control del Asma En la ltima semana ha tenido: Sntomas de asma durante el da ms de 2 veces ? Si Actividades o ejercicio limitado por el asma? Se ha despertado de noche por el asma? La necesidad de usar su medicamento de rescate ms de 2 veces? Si Si se est monitoreando flujo pico, flujo pico menos de________? Si Si contest que SI a ALGUNA? 3 o mas de estas preguntas, su asma esta SIN CONTROL y necesita pasar al siguiente paso del tratamiento No No No No Si Si No

COMO AUMENTAR EL TRATAMIENTO Aumentar su tratamiento de la siguiente manera: __________________________________________________________ [Escriba en el prximo tratamiento el paso aqu] Mantenga este tratamiento por ______________ das CUANDO LLAMAR EL DOCTOR. Llame a su doctor : Si usted no responde en .das (especifique el nmero telefnico) ______________________________ [Lnea opcional para instrucciones adicionales]

EMERGENCIA/ PERDIDA DE CONTROL SEVERA

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Si ud tiene cuadros graves de dificultad respiratoria, y puede hablar solo en frases entrecortadas, Si ud tiene un ataque severo de asma y est asustado, Si ud necesita su medicamento de rescate ms de cada 4 horas y est aumentando. 1. Tome [Medicamento de Rescate] 2to 4 puffs 2. Tome ____mg de glucocorticosteroides oral 3. Busque ayuda mdica 4. Continu usando su _________[medicamento de rescate] hasta que tenga ayuda mdica.

Cuadro 4.1-4. Specific drug and non-drug factors involved in non-adherence are listed in Figure 4.1-4.

Figure 4.1-4. Factores que intervienen en la no adherencia Factores en los medicamentos Dificultades con los dispositivos para inhalar Regimenes dificiles (e.g., cuatro veces al da o drogas mltiples) Efectos secundarios Costo del medicamento No le gusta el medicamento Farmacias distantes Factores no relacionados con los medicamentos Desconocimiento o falta de instrucciones Miedo a las efectos secundarios

Insatisfaccin con los profesionales del cuidado de la Miedos y preocupaciones sin expresar/sin discutir Expectativas inapropiadas Pobre supervisin, entrenamiento o seguimiento Enojo por la enfermedad o su tratamiento Subestimacin sobre la severidad Factores Culturales Estigmatizacin Indiferencia o complacencia Actitudes negativas Factores Religiosos

Automanejo en Nios 1-145

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED

Los nios con asma (con la ayuda de sus padres) tambin necesitan saber manejar su enfermedad. Las intervenciones educativas simples (diseadas para ensear habilidades de auto-manejo) entre los nios admitidos en el hospital con asma han demostrado reducir perceptiblemente el nmero de re-admisiones y la morbilidad 13 Una revisin sistemtica encontr que los programas educativos para el auto-manejo del asma en nios y los adolescentes condujeron a la mejora en la funcin pulmonar y la sensacin de autodominio, se redujo el ausentismo escolar, el nmero de das con actividad restringida, y el nmero de visitas al departamento de emergencia13. LA EDUCACION DE OTROS La educacin del pblico en general sobre asma es provechosa ya que les permite reconocer los sntomas del asma y sus consecuencias, y anima a aquellos con asma a que busquen atencin mdica y sigan su programa de auto-manejo del asma. El mayor conocimiento sobre la enfermedad tambin es probable que reduzca las sensaciones de la estigmatizacin y ayude a disipar ideas falsas, especialmente con respecto al estigma psicolgico, que puede existir sobre esta condicin. El consejo especfico sobre el asma y su manejo se deben ofrecer a profesores de escuela y a instructores de educacin fsica, varias organizaciones producen los materiales para este propsito. Es tambin provechoso que los empleados tengan acceso a un consejo claro sobre el asma. La mayora de los trabajos son adecuados para los que tienen asma como para los que no, pero puede haber algunas circunstancias donde sea necesaria la precaucin.

Capitulo 4. Manejo del Asma y Programa Preventivo COMPONENTE 2: IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIN A LOS

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED FACTORES DE RIESGO Puntos Relevantes: La intervencin farmacolgica para tratar el asma es altamente efectiva controlar los sntomas y mejorando la calidad de vida. Sin embargo, las medidas para prevenir su evolucin, sntomas y exacerbaciones con la eliminacin o disminucin a la exposicin de los factores de riesgo deberan ser implementados donde sea posible. Hasta este momento, pocas medidas pueden ser recomendadas para la prevencin del asma debido a que el desarrollo de la enfermedad es complejo y no totalmente entendido Las exacerbaciones del asma pueden ser causadas por una variedad de factores de riesgo, a veces denominados disparadores, como las alergias, infecciones virales, medicinas y contaminantes ambientales. Reduciendo la exposicin del paciente a los factores de riesgo, puede ayudar a mejorar el control del asma as como reducir la necesidad de medicamentos. La identificacin temprana de sensibilizantes ocupacionales y alejar a los pacientes sensibilizados de cualquier futura exposicin son aspectos importantes del manejo del asma ocupacional.

INTRODUCCION Aunque la intervencin farmacolgica para tratar el asma establecida es altamente eficaz en el control de los sntomas y mejorando la calidad de la vida, las medidas de prevenir el desarrollo del asma, sus sntomas del asma, y las exacerbaciones evitando o reduciendo la exposicin a los factores de riesgo se deben de efectuar donde siempre sea posible1. Hasta este momento, pocas medidas pueden ser recomendadas para la prevencin del asma porque el desarrollo de la enfermedad es complejo y relativamente poco entendida. Esta rea es un tema de intensa investigacin, pero hasta que se desarrollan tales medidas los esfuerzos de la prevencin deben centrarse sobre todo en la prevencin de los sntomas y de los ataques del asma. PREVENCIN DEL ASMA

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Las medidas para prevenir el asma deben dirigirse a la prevencin de la sensibilizacin alrgica (es decir, el desarrollo de atopa, que es probable que sean las ms relevantes prenatalmente y perinatalmente), y la prevencin del desarrollo del asma en la gente sensibilizada. Con excepcin de evitar la exposicin del tabaco en el tero y despus del nacimiento, no hay intervenciones probadas y completamente aceptadas, de que previenen o disminuyen la carga del asma. La sensibilizacin alrgica puede ocurrir prenatalmente2, 3. En la actualidad no hay suficiente informacin con relacin a la dosis antignica ni al tiempo de exposicin al antgeno que nos permita justificar una intervencin en este periodo, y ninguna estrategia se puede recomendar para prevenir la sensibilizacin alrgica prenatalmente. La indicacin de una dieta de eliminacin antignica en una mujer de alto riesgo durante el embarazo es poco probable que reduzca substancialmente su riesgo de dar a luz a un nio atpico4. Por otra parte, tal dieta puede tener un efecto nocivo en la nutricin materna y/o fetal. El papel de la dieta, particularmente el seno materno, en lo referente al desarrollo del asma se ha estudiado extensamente y, revela que generalmente los lactantes que se alimentaron con frmulas de leche de la vaca intacta o protena de soya comparada con leche materna, tienen una incidencia ms alta de sibilancias en la niez temprana5. El amamantamiento exclusivo durante los primeros meses despus del nacimiento se asocia a incidencias ms bajas del asma durante la niez6.

La hiptesis de la higiene del asma, aunque polmica, ha llevado a sugerir que las estrategias para prevenir la sensibilizacin alrgica deben centrarse o re-dirigir la respuesta inmune de lactantes hacia un tipo no alrgica o Th1, o en la modulacin de las clulas T reguladoras7, pero tales estrategias continan en el contexto de la hiptesis y requieren una investigacin ms profunda. El papel de los probiticos en la prevencin de la alergia y del asma son tambin confusos8.

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La exposicin al humo del tabaco se asocia prenatalmente y postnatalmente a efectos con daos comprobables, incluyendo efectos sobre el desarrollo9 del pulmn y un mayor riesgo de desarrollar enfermedades sibilantes en la niez10. Aunque hay poca evidencia que el tabaquismo activo parte del madre durante el embarazo tiene un efecto sensibilizante alergenico11., el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de la sensibilizacin alrgica en los nios11,12. El tabaquismo en la madre, prenatal y postnatal son problemticos13. Por lo tanto, las mujeres embarazadas y los padres de nios jvenes deben ser aconsejados no fumar (evidencia B).

Una vez que haya ocurrido la sensibilizacin alrgica, tericamente todava hay oportunidades de prevenir el desarrollo del asma. Si los antihistamnicos H1 14,15 o inmunoterapia alergnico-especfica16,17 pueden o no prevenir el desarrollo del asma en los nios que tienen otras enfermedades atpicas, se mantiene todava en investigacin, por lo que su amplia recomendacin en la prctica clnica es limitada. PREVENCIN DE LOS SNTOMAS Y ATAQUES DEL ASMA Las exacerbaciones del asma se pueden causar por una variedad de factores de riesgo, denominados a veces como disparadores, incluyendo los alergenos, las infecciones virales, los agentes contaminantes ambientales, los alimentos, y las drogas. Reduciendo la exposicin de un paciente a algunos de estos factores de riesgo (ej.: dejar de fumar, reducir el tabaquismo pasivo o indirecto, reduciendo o eliminando la exposicin a los agentes ocupacionales conocidos como causantes de sntomas, y evitando los alimentos/aditivos/las drogas conocidas por causar sntomas), mejoran el control del asma y reducen la necesidad de medicamentos. Para otros factores de riesgo (e.g., los alergenos, infecciones virales y los agentes contaminantes), las medidas razonables para evitar estos factores deben ser recomendadas. Debido a que muchos pacientes asmticos reaccionan a mltiples factores que son ubicuos en el ambiente, su eliminacin es totalmente imprctica y muy limitante para el

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED paciente. As, los medicamentos para mantener control del asma tienen un papel importante porque los pacientes son a menudo menos sensibles a estos factores de riesgo cuando su asma est bajo buen control.

Alergenos Intra-domiciliarios Entre la amplia variedad de fuentes de alergenos en viviendas humanas estn los caros domsticos, animales con pelo, cucarachas, y hongos. Sin embargo, hay una evidencia conflictiva con relacion a que medidas para crear un ambiente hipo-alergnico en los hogares de los pacientes y de reducir la exposicin a los alergenos intra-domiciliarios son eficaces para la reduccin de los sntomas18, 19 del asma. La mayora de las intervenciones aisladas han fallado en obtener una suficiente reduccin de la carga alergnica que conduzca a una mejora clnica18, 19. Es probable que ninguna intervencin obtenga suficientes ventajas para conveniente desde el punto de vista de costo-beneficio. Sin embargo, entre nios de reas urbanas con asma atpica, una intervencin individualizada y enfocada en el hogar, redujo la exposicin a los alergenos intra-domiciliarios y la morbilidad asociada al asma18, 19. Son necesarios los estudios con mayor impacto y mejor diseados de las estrategias combinadas de la reduccin alergnica en grandes grupos de pacientes.

caros domsticos. La alergia domstica del caro es un problema de salud universal23. Debido a que los caros viven y se desarrollan en muchos sitios a travs de la casa, son difciles de reducir e imposible erradicar. No hay una medida segura para reducir la exposicin al antgeno del caro, y los mtodos qumicos y fsicos dirigidos a reducir la exposicin a los alergenos del caro del polvo de la casa no son eficaces en la reduccin de sntomas del asma en los adultos19, 24-26 (Evidencia A). Un estudio demostr una cierta eficacia en el forrado del colchn al reducir la hiperreactividad de la va area en los nios27 (Evidencia B). Un abordaje integral incluyendo mtodos de barrera, eliminacin del polvo, y la reduccin de los microambiente favorables para los caros puede ser propuesto, aunque su eficacia en la reduccin de sntomas se confirmado

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED solo en poblaciones de bajo nivel socio-econmico con una exposicin ambiental definida (Evidencia B), no se puede hacer una recomendacin para su uso generalizado (Figura 4.2-1).

Figura 4.2-1: Efectividad de las medidas que evitan los Alrgenos Intra-domiciliarios* Evidencia en el Evidencia de beneficio efecto de los clnico Medida niveles alergnicos r los alergenos del caro del polvo Forrado del colchn con cubiertas impermeables Lavado de ropa de cama en ciclos calientes (55-60oC) Reemplazo de alfombras por piso duro Acaricidas y/o cido tnico Minimizar los objetos que acumulan polvo Aspiradoras con filtros HEPA y bolsas de doble grosor Remover, lavar con agua calientes congelar los juguetes suaves. r los alergenos de las mascotas Remover el gato/perro de la casa Mantener las mascotas fuera de las habitaciones Purificadores de Aire con filtros HEPA Lavado de mascotas Remplazar alfombras por pisos de linoleo o Madera Aspiradoras con filtros HEPA y bolsas de doble grosor *Adaptado de la referencia24. Dbil Dbil Poca Dbil Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Poca Poca Poca Dbil Ninguna Dbil Ninguna Ninguna (adultos) Poca(nios) Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Animales con pelo. La eliminacin completa de los alergenos de mascotas es imposible, pues los alergenos son ubicuos y se pueden encontrar en muchos ambientes fuera del hogar28, incluyendo las escuelas29, el transporte pblico, y de los edificios libres de

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED gatos30. Aunque el retiro de tales animales del hogar se promueva, aun despus de la remocin permanente del animal pueden pasar muchos meses antes de que disminuyan los niveles31 (cuadro 4.2-1) del alergeno y la eficacia clnica sigue sin comprobarse.

Cucarachas. Las medidas de eliminacin para las cucarachas incluyen la destruccin de los ambientes propicios (tapando o sellando grietas en paredes o pisos, controlando la humedad y reduciendo el acceso a los restos de alimentos), restringiendo el acceso (fuentes de la entrada por ejemplo alrededor del papel tapiz y puertas), el control qumico, y trampas. Sin embargo, estas medidas son parcialmente eficaces en eliminar los alergenos residuales32 (Evidencia C). Hongos. Las exacerbaciones de asma se han asociado a la exposicin a hongos y el nmero de esporas puede reducirse removiendo o limpiando los objetos que los contengan 33. En climas tropicales y subtropicales los hongos pueden crecer en las paredes de las casas debido a la humedad, para evitarlo, las paredes se deben embaldosar y limpiar frecuentemente. Los aires acondicionados (refrigeraciones) y deshumidificadores pueden usarse para reducir la humedad en menos del 50 por ciento, y para eliminar esporas grandes, sin embargo el uso de refrigeraciones y el sellado de ventanas se ha relacionado con un aumento en los los alergenos de los hongos y de caros del polvo casero

Alergenos Externos Los alergenos del exterior tales como los plenes y hongos son imposibles evitar totalmente. La exposicin puede ser reducida cerrando ventanas y puertas, mantenindose adentro cuando los niveles de polen y hongos sean elevados, y usando el aire acondicionado si es posible. Algunos pases utilizan la radio, la televisin, y el Internet para proporcionar la informacin en niveles de alergenos ambientales. El impacto de stas medidas es difcil de determinar.

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Agentes contaminantes intra-domiciliarios La medida ms importante para controlar los contaminantes intra-domiciliarios del aire es evitar el tabaquismo pasivo y activo. El tabaquismo pasivo o indirecto aumenta la frecuencia y la severidad de sntomas en nios con asma. Los padres de nios con asma deben ser aconsejados no fumar y no permitir el fumar en cuartos de su uso de los nios. Adems de sntomas de aumento del asma y de causar limitaciones a largo plazo en la funcin de pulmn, el tabaquismo activo reduce la eficacia los glucocorticosteroides inhalados y sistmicos34, 35 (evidencia B) y la eliminacin del tabaquismo debe ser vigorosamente recomendado a todos los pacientes con asma que fumen.

Otros agentes contaminadores de interiores importantes del aire incluyen partculas respirables tales como xido ntrico, xidos del nitrgeno, monxido de carbono, bixido de carbono, dixido de sulfuro, formaldehdo, y ntricos biolgicos (endotoxina)36. Sin embargo, la eficacia de mtodos para controlar o prevenir la exposicin a estos agentes contaminadores, tales como los hornos al aire libre, y el mantener adecuadamente los sistemas de calentamiento, no se han evaluado y puede ser costosa (Evidencia D).

Agentes contaminantes Extra-domiciliarios Varios estudios han sugerido que los agentes contaminadores extra-domiciliarios agravan los sntomas del asma, posiblemente teniendo un efecto aditivo con la exposicin alergnica. Los brotes de exacerbaciones del asma han demostrado el aumento en la relacin a los niveles crecientes de la contaminacin atmosfrica, y ste puede estar relacionado en los niveles del agente contaminador o a los alergnicos especficos los cuales sensibilizan a los individuos39-41. La mayora de los estudios epidemiolgicos demuestran una asociacin significativa entre los agentes contaminantes del aire tales como ozono, los xidos del nitrgeno, los aerosoles cidos, y partculas de materia-y los sntomas o las exacerbaciones del asma. En ocasiones, el clima y las condiciones atmosfricas favorecen el desarrollo de las exacerbaciones del asma por diferentes mecanismos. Esto puede incluir el polvo y la contaminacin, aumento de alergenos

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED respirables y/o variacin de la temperatura/humedad. El evitar las condiciones ambientales desfavorables es generalmente innecesario para los pacientes con asma controlada. Para los pacientes con asma difcil de controlar, los pasos prcticos a tomar durante condiciones ambientales desfavorables incluyen evitar actividad fsica intensa en clima fro, humedad baja, o la alta contaminacin atmosfrica, evitando fumar y cuartos llenos de humo, y permanecer dentro de un ambiente con aire acondicionado.

Exposiciones Ocupacionales La identificacin temprana de sensibilizantes ocupacionales y el retiro de pacientes sensibilizados de cualquier exposicin adicional son aspectos importantes del manejo del asma ocupacional (Evidencia B). Una vez que un paciente se haya sensibilizado a un alergnico ocupacional, el nivel de la exposicin necesario para inducir sntomas puede ser extremadamente bajo, y las exacerbaciones que resultan llegan a ser cada vez ms severas. Las tentativas de reducir la exposicin ocupacional han sido acertadas especialmente en ajustes industriales, y algunos sensibilizadores potentes, tales como el frijol de la soya, han sido substituidos por las sustancias menos alergnicas42 (Evidencia B). La prevencin de la sensibilizacin del ltex ha sido hecha posible por la produccin de los guantes hipoalrgicos, que son libres de talco y tienen un contenido ms bajo de alergnicos43, 44 (Evidencia C). Aunque son ms costosos que los guantes tradicionales, mejores en relacin costo-beneficio.

Comida y sus aditivos La alergia producida por los alimentos como factor de la exacerbacin para el asma es infrecuente y ocurre sobre todo en nios pequeos. La eliminacin del alimento no debe ser recomendada antes de que la alergia se haya demostrado claramente (generalmente por pruebas de provocacin orales). Cuando se demuestra la alergia al alimento, la eliminacin del alergeno del alimento puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D).

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Los sulfitos (los conservadores comunes del alimento y de las medicinas encontradas en los alimentos tales como las patatas procesadas, camarn, las frutas secas, la cerveza, y el vino) se han relacionado frecuentemente en causar exacerbaciones severas del asma pero la posibilidad de una reaccin depende la la naturaleza del alimento, el nivel de sulfito residual, sensibilidad del paciente, la forma del sulfito residual, y el mecanismo de la reaccin inducida por los sulfitos ocasionales. Deben ser evitados por los pacientes sensibles. El papel de otras sustancias dietticas, incluyendo el color amarillo artificial o tartrazina, el benzoato, y el glutamato monosdico en las exacerbaciones de asma es probablemente mnimo

Medicamentos

Algunas medicaciones pueden exacerbar el asma. La aspirina y otros anti-inflamatorios no-esteroideos pueden causar exacerbaciones severas y se deben evitar en pacientes con una historia de reaccionar a estos medicamentos47. Los beta bloqueadores orales o intraoculares pueden exacerbar el broncoespasmo y si son utilizadas por los pacientes con el asma, la supervisin muy cercana del mdico es esencial (Evidencia A). Vacunas para la Influenza Los pacientes con asma moderada o severa deben ser aconsejados a aplicarse la vacuna de la gripe cada ao49 o por lo menos cuando la vacunacin a la poblacin en general se aconseje. Sin embargo, la vacunacin rutinaria de la gripe de los nios50 y de los adultos51 con asma no parece protegerlos contra exacerbaciones del asma o mejorar el control de la enfermedad. Las vacunas de la gripe se asocian a pocos efectos secundarios, y son seguras de administrar a los adultos y a los nios asmticos mayores a la edad de 3 aos, incluyendo aquellos con asma de difcil control 52. Hay datos que sugieren que la vacunacin intranasal se puede asociar a una incidencia creciente de las exacerbaciones del asma en nios menores de 3 aos53.

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Obesidad Los aumentos en el ndice de la masa corporal (IMC) se han asociado con un aumento en la incidencia de asma, aunque los mecanismos detrs de esta asociacin no son claros54. La prdida de peso en pacientes obesos con asma ha demostrado que mejora la funcin pulmonar, sntomas, morbilidad, y el estado de salud55. Stress Emocional La tensin emocional puede llevar a las exacerbaciones del asma, sobre todo porque las expresiones extremas de rer, del llanto, de la clera, o del miedo pueden conducir a la hiperventilacin y a la hipocapnea que pueden causar constriccin en la va area56, 57. Los ataques del pnico, que son raros pero no excepcionales en algunos pacientes con asma, tienen un efecto similar58, 59. Sin embargo, es importante observar que el asma no es una enfermedad psicosomtica.

OTROS FACTORES QUE PUEDEN EXACERBAR EL ASMA La rinitis, la sinusitis, y la poliposis se asocian con frecuencia al asma, y el tratamiento de cada uno de estas condiciones da lugar a menudo a la mejora del asma. Por ejemplo, hay evidencia indirecta que la sinusitis bacteriana puede tener un papel en exacerbaciones del asma, porque el tratamiento antibitico de la sinusitis bacteriana ayuda a reducir la severidad del asma. Sin embargo, la sinusitis y el asma pueden coexistir simplemente. Aparte de sinusitis, hay poca evidencia que las infecciones bacterianas pueden exacerbar asma. El reflujo gastroesofagico puede exacerbar asma, especialmente en nios, y el asma mejora a veces cuando el reflujo se corrige61, 62. Muchas mujeres se quejan de que su asma empeora en el momento de la menstruacin, y las exacerbaciones premenstruales han sido documentadas63. Igualmente, el asma puede mejorar, empeorarse, o permanecer sin cambiar durante el embarazo64. CAPTULO 4. MANEJO DEL ASMA Y PROGRAMA DE PREVENCIN 1-156

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COMPONENTE 3: EVALUACIN, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL ASMA PUNTOS CLAVES El objetivo del tratamiento del asma es el alcanzar y mantener un control clnico, que puede lograrse en la mayora de los pacientes con intervencin farmacolgica estratgica desarrollada en conjunto entre pacientes/familiares y el doctor. El tratamiento deber ser iniciado y ajustado en un ciclo continuo dirigido por el estado de control de los pacientes. Si el asma no es controlada con el tratamiento actual, ste tendr que aumentarse hasta lograr el control deseado. Cuando se logra mantener el control, el tratamiento se podr disminuir. En pacientes con asma persistente sin tratamiento, ste deber iniciarse en el nivel 2, o, si es muy sintomtico (no controlado), en el nivel 3. Todos los pacientes con asma persistente requieren uno o ms medicamentos controladores (niveles del 2 al 5). En cada nivel de tratamiento, los medicamentos de alivio (rescate) se deben administrar para el alivio rpido de los sntomas segn sea requerido. El monitoreo continuo es esencial para mantener el control y para reducir el nivel y la dosis del tratamiento, minimizando el costo y maximizando la seguridad.

INTRODUCCIN El objetivo del tratamiento para el asma es alcanzar y mantener un control clnico, que puede lograrse en la mayora de los pacientes con una intervencin farmacolgica estratgica desarrollada en conjunto entre pacientes/familiares y el doctor. A cada paciente se le asigna a uno de los cinco niveles o pasos de tratamiento dependiendo del nivel actual de control y tratamiento; y a su vez el tratamiento es ajustado en un ciclo contino guiado por el estado de control de la enfermedad. Esto involucra un ciclo continuo de:

Evaluacin del Control del Asma 1-157

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Tratamiento para Lograr el Control Monitoreo para Mantener el Control En esta seccin, el ciclo es descrito para el tratamiento del asma crnica. El tratamiento para las exacerbaciones se detalla en la seccin 4. EVALUACIN DEL CONTROL DEL ASMA Cada paciente deber ser evaluado para establecer su rgimen actual de tratamiento, su cumplimiento o adherencia al tratamiento actual, y su nivel del control del asma. Un esquema simplificado para reconocer un estado controlado, parcialmente controlado o no controlado del asma en una semana determinada se muestra en la Figura 4.3-1. Varias medidas de control compuestas han sido desarrolladas y estn siendo validadas para distintas aplicaciones, incluyendo para el uso de diarios para evaluar el estado del control de sus pacientes de asma. Estos pueden tambin ser utilizados para la autoevaluacin como parte del plan de accin de los pacientes. (Ejemplos incluyen el Examen de Control del Asma2, Cuestionario de Control del Asma3-5 y el Cuestionario de Evaluacin de la Terapia del Asma6). Una exacerbacin es considerada como una severa prdida de control y rpidas medidas, descritas en la seccin 4, deben ser tomadas para retomar el control. Figura 4.3-1. Niveles de Control del Asma Caracterstica Controlada ( todos los siguientes) Parcialmente Controlada (Cualquier medida presente en una semana) Dos o mas/semana Alguna Alguna Dos o mas/semana No controlada

Sntomas en horas del da Limitacin de Actividades Sntomas nocturnos, se despierta Necesidad de rescate / Tratamiento de Alivio

Ninguna ( dos o menos por semana) Ninguna Ninguna Ninguna ( dos o menos veces por semana)

Tres o ms caractersticas de Parcialmente Controlada por semana

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Funcin Pulmonar (PEF o FEV1) ++ Normal o casi-normal < 80% predicho o el mejor personal (si se conoce) Exacerbaciones Una en una semana + *Ante cualquier exacerbacin debe procederse a revisar el plan de manejo para asegurarse que es adecuado. + Por definicin una exacerbacin en cualquier semana hace que esa semana sea de asma no controlada ++ La funcin pulmonar no ser medida confiable en nios de 5 aos y menores. TRATAMIENTO PARA LOGRAR EL CONTROL Ninguna Una o ms por ao *

El actual nivel de control del asma del paciente y el tratamiento actual determinan la seleccin del tratamiento farmacolgico. Por ejemplo, si el asma no es controlada en el rgimen de tratamiento actual, ste deber aumentarse hasta que se logre el control. Si el control se mantiene por lo menos por tres meses, el tratamiento puede disminuirse, con el afn de establecer el ms bajo nivel y dosis del tratamiento que mantiene el control (ver abajo, Monitoreo para Mantener el Control). Si el asma es parcialmente controlada, se debe considerar el incremento en el tratamiento, dependiendo de otras opciones disponibles (aumentando la dosis o tratamiento adicional), considerando tambin el costo y la seguridad, y el nivel de satisfaccin del paciente con el nivel de control logrado. El esquema presentado en la Figura 4.3-2 esta basado en esos principios, pero el rango y secuencia de los medicamentos utilizado en cada escenario clnico vara dependiendo de la disponibilidad local (por el costo u otras razones), aceptabilidad y preferencia. Niveles o Pasos de Tratamiento para Lograr el Control La mayora de los medicamentos disponibles para los pacientes de asma, cuando se comparan con medicamentos usados en otros padecimientos crnicos, tienen radios teraputicos extremadamente ms favorables. 1-159

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Cada nivel o paso de tratamiento representan opciones de tratamientos que son similares en eficacia. Los niveles o pasos del 1 al 5 proveen opciones de mayor eficacia l, excepto talvez para el nivel 5 donde existen factores de disponibilidad, seguridad y costo influyen en la seleccin del tratamiento. El nivel 2 es el nivel inicial para los pacientes nuevos con sntomas de asma persistente. Si los sntomas en las consultas iniciales sugieren que el asma esta poco controlada (Figura 4.3-1), el tratamiento inicial puede iniciarse en el nivel o paso 3. En cada nivel o paso de tratamiento, los medicamentos de alivio o rescate (broncodilatadores de accin rpida) deben ser administrados para el alivio de los sntomas del asma en un menor tiempo. Estos pueden ser de accin corta o prolongada. Sin embargo, el uso regular de medicamentos de alivio o rescate sugiere un cuadro de asma no controlada, y adems indican que el tratamiento de control debe aumentarse. Por eso, reducir o eliminar la necesidad de tratamiento de rescate es un objetivo importante e indica una medida del xito del tratamiento.

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Para los niveles o pasos del 2 al 5, existe una variedad de medicamentos de control disponibles.

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Paso 1: Medicamentos de Alivio (rescate) segn sea requerido El tratamiento en el paso 1 (nivel 1) con un medicamento de rescate cuando sea requerido se reserva para paciente no tratados con sntomas diurnos ocasionales: tos, sibilancias, disnea que ocurre 2 o menos veces por semana o con menor frecuencia, si los sntomas ocurren en la noche son de corta duracin (de pocas horas) comparable con el asma controlada. (fig 4.3-1) Entre los episodios, el paciente est asintomtico con una funcin pulmonar normal y no se despierta de noche. Cuando los sntomas son ms frecuentes y/o empeoran en forma peridica , los pacientes requieren un controlador en forma regular (ver Paso 2 o mayor en adicin a la terapia con un medicamento de rescate cuando sea necesario 111-113 ( Evidencia B). Para la mayora de los pacientes en el paso 1, el uso de inhaladores de accin rpida _2-agonista para el alivio de sntomas es el preferido114 (Evidencia A). Un anticolinrgico inhalado, _2agonistas orales de corta accin, o teofilina de corta accin pueden ser considerados como alternativas a pesar de que tienen un lento inicio de accin y un alto riesgo de efectos secundarios (Evidencia A). Broncoconstriccin inducida por el ejercicio. La actividad fsica es una causa importante de sntomas asmticos para la mayora de los pacientes con asma, y para algunos de ellos es la nica causa. Sin embargo, la broncoconstriccin inducida por el ejercicio a menudo indica que el asma del paciente no se encuentra bien controlada, y el aumento de la dosis del controlador generalmente resulta en la reduccin de los sntomas relacionados al ejercicio. Para aquellos pacientes que todava continan presentando broncoconstriccin inducida por el ejercicio aunque mantengan un buen control del asma, y para aquellos en los que la broncoconstriccin inducida por el ejercicio es la nica causa de la manifestacin del asma, los inhaladores _2-agonistas de accin rpida (corta o larga duracin) utilizados antes del ejercicio o para aliviar los sntomas que se generen despus del ejercicio, es el tratamiento preferido115. Un modificador de leucotrienos116 o cromonas117 son una

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED alternativa a escoger (Evidencia A). El entrenamiento y suficiente calentamiento tambin reducen la incidencia y la severidad de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio118119

(Evidencia B).

Nivel 2 ( Paso 2): Medicamentos de alivio o rescate ms un nico controlador En el nivel o paso 2 al 5 combinar un medicamento de rescate cuando sea necesario con un medicamento controlador utilizado de manera regular. En el nivel o paso 2, los glucocorticosteroides inhalados en bajas dosis, son el tratamiento controlador preferido inicial para el asma en pacientes de todas las edades119-120 (Evidencia A). Las dosis equivalentes de glucocorticosteroides inhalados, algunas de las cuales se administran una vez por da, se muestran en la Figura 3.1 para adultos y en la Figura 3.4 para nios de a 5 aos y menores. Los medicamentos controladores alternativos incluyen los modificadores de leucotrienos
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(Evidencia A) particularmente para pacientes incapaces de utilizar

glucocorticosteroides inhalados, o quienes experimentan efectos secundarios como disfona debido a la utilizacin de glucocorticosteroides inhalados y aquellos con rinitis alrgica concomitante. 124-125(Evidencia C). Otras opciones estn disponibles pero no son recomendadas para uso rutinario como controladores de primera lnea en el nivel 2. Las teofilinas de accin prolongada tienen nicamente una eficacia dbil anti-inflamatoria y de control 126-130 (Evidencia B) y es comnmente asociada a una amplia variedad de efectos secundarios desde triviales hasta intolerables 131-132. Las cromonas (nedocromil sdico y cromoglicato sdico) tienen comparativamente una eficacia baja, pero un perfil favorable debido a su seguridad 133-136 (Evidencia A). Nivel o Paso3: Medicamentos de alivio (rescate) uno o dos controladores

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED En el nivel o paso 3, una opcin recomendada para los adolescentes y los adultos es combinar una dosis baja de glucocorticosteroides inhalados con un _2-agonista de accin prolongada, ya sea como mono componentes o en una combinacin de un dispositivo para inhalar137-144 (Evidencia A). Debido a que existe un efecto aditivo en la combinacin, una dosis ms baja de glucocorticosteroides es usualmente suficiente, y requieren solo ser incrementados si el control no se alcanza dentro de 3 o 4 meses (Evidencia A). El _2-agonista de accin prolongada formoterol quien tiene un rpido inicio de accin cuando se utiliza solo145-148 o en combinacin inhalada con budesonide149-150 ha mostrado ser tan efectivo como la utilizacin de un _2-agonista de accin corta en una exacerbacin de asma aguda. Sin embargo, su uso como monoterapia para ser utilizado como medicamento de rescate no se recomienda dado que siempre debe usar en asociacin con un glucocorticosteroide inhalado. Para todos los nios pero particularmente aquellos de 5 aos o menores, la terapia combinada ha sido menos estudiada y la adicin de un _2-agonista de accin prolongada puede no ser tan efectiva como incrementar la dosis de glucocorticosteroides inhalados en reducir las exacerbaciones. 151,152,153. Sin embargo, la interpretacin de algunos estudios es problemtica y no todos los nios recibieron conjuntamente los glucocorticosteroides inhalados152-153 Si la combinacin de inhaladores que contienen formoterol y budesonide es seleccionada, esta puede ser usada tanto para el rescate y para el mantenimiento. Esta propuesta ha demostrado reducciones substanciales en las exacerbaciones y mejora en el control del asma en adultos y adolescentes en tratamientos de bajas dosis de tratamiento 154-157 (Evidencia A). El hecho de utilizar esta propuesta con otras combinaciones de controladores y aliviadores requiere un estudio ms profundo. Otra opcin para adultos y nios es la de incrementar una dosis baja a una dosis moderada de glucocorticosteroides inhalados104,159-161 (Evidencia A). Esta es la opcin preferida en nios158.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Para los pacientes de todas las edades con dosis medias o altas de glucocorticosteroides inhalados con dispositivo presurizados de dosis medida, el uso de un espaciador para administrar el medicamento inhalado es recomendado para mejorar la entrada en las vas areas, y reducir los efectos secundarios orofaringeos y disminuir la absorcin sistmica162-164 (Evidencia A). Las otras opciones que podran ser consideradas en el Nivel o paso 3 son las de combinar glucocorticosteroides inhalados en bajas dosis con modificadores de leucotrienos166-173 (Evidencia A) o con teofilina de liberacin lenta a dosis bajas.129 (Evidencia B). Estas opciones no han sido bien estudiadas en nios de 5 aos y menores Nivel 4: Medicamentos de alivio (rescate) ms dos o ms controladores La seleccin del tratamiento en el Nivel o paso 4 depende de lo escogido en los niveles 2 y 3. Sin embargo, el orden en el cual los medicamentos adicionales deben ser agregados es basado, tanto como sea posible, sobre evidencia de su eficacia relativa en ensayos clnicos. En la medida de lo posible, los pacientes que no son controlados con tratamientos del Nivel o Paso 3, deben ser referidos a un profesional mdico con experiencia en el manejo del asma para una investigacin de diagnsticos alternativos y/o causas de asma refractaria de tratamiento. El tratamiento preferido en el Nivel o Paso 4 es el combinar una dosis de moderada a alta de glucocorticosteroides inhalados con un _2-agonista inhalado de accin prolongada. En la mayora de los pacientes, el incremento de dosis de moderada a alta de los glucocorticosteroides inhalados provee relativamente poco beneficio adicional104,159-161,174 (Evidencia A), y las dosis altas es recomendada inicialmente nicamente en perodos de prueba de 3 a 6 meses cuando el control no puede ser alcanzado con dosis moderadas combinadas con _2-agonistas de accin prolongada, y un tercer controlador (por ejemplo, un modificador de leucotrienos o teofilina de accin prolongada)130,175 (Evidencia B). El uso prolongado de altas dosis de glucocorticosteroides inhalados son tambin asociados con el incremento de potenciales efectos adversos. En medianas y altas dosis, dos tomas por da son necesarias para la mayora pero no todos los glucocorticosteroides176

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED inhalados (Evidencia A). Con la budesonide la mejora puede lograrse con dosis ms frecuentes (cuatro veces al da) 177 ( Evidencia B) (Refierase a la Figura 3-1 para adultos y la Figura 3-4 para nios menores a 5 aos para las recomendaciones de dosis y frecuencia de dosis con diferentes glucocorticosteroides inhalados.) Los modificadores de leucotrienos como complemento al tratamiento de moderadas a altas dosis de glucocorticosteroides inhalados han demostrado que proveen beneficio (Evidencia A), pero menos que el conseguido con el _2-agonistas de accin prolongada165-169,175,178 (Evidencia A). El agregar teofilina de liberacin lenta a una baja dosis puede tambin proveer beneficio al utilizarla con dosis de moderadas a altas de glucocorticosteroides inhalados y _2-agonistas de accin prolongada (Evidencia B). Nivel 5: Medicamentos de alivio ms controladores adicionales. El agregar glucocorticosteroides orales a otros medicamentos de control est asociado a efectos secundarios graves (Evidencia A) pero puede ser efectivo (Evidencia D) y deben ser considerados nicamente si el asma del paciente se mantiene gravemente no controlada con los medicamentos de Nivel o Paso 4, con la limitacin diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes. A los pacientes se les debe aconsejar acerca de los potenciales efectos secundarios y todos los otros tratamientos alternativos deben de ser considerados. El agregar tratamiento anti-IgE a otros medicamentos de control ha demostrado mejorar el control del asma alrgica cuando este control no se ha obtenido con combinaciones de otros controladores incluyendo altas dosis de glucocorticosteroides orales o inhalados63-68 (Evidencia A). Tratamiento y mantenimiento del Control Cuando el control del asma se ha conseguido, el monitoreo continuo es esencial para mantener el control y establecer el Nivel y dosis o pasos ms bajos del tratamiento necesarios para minimizar el costo y maximizar la seguridad del tratamiento. Por otra parte, el asma es una enfermedad variable, y el tratamiento tiene que ser ajustado

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED peridicamente en respuesta a la prdida de control indicado por el deterioro de los sntomas o el desarrollo de alguna exacerbacin. El control del asma debe ser monitoreado por el mdico y preferiblemente tambin por el paciente en intervalos regulares utilizando ya sea un esquema simplificado como se muestra en la Figura 4.3-1 o con medidas vlidas de control. La frecuencia de las visitas y evaluaciones dependen de la severidad clnica inicial del paciente, as como su entrenamiento y confianza en participar como parte del control de su propia asma. Tpicamente los pacientes son vistos de uno a tres meses despus de su visita inicial, y luego cada tres meses peridicamente. Despus de una exacerbacin, el seguimiento se debe ofrecer dentro de dos semanas a un mes (Evidencia D). Duracin y ajustes al tratamiento. Para la mayora de clases de medicamentos controladores, a pesar de que la mejora comienza en algunos das, el beneficio completo de cada tratamiento puede llegar a ser evidente despus de 3 o 4 meses104,187. En enfermedades graves y crnicas no tratadas, esto puede tomar ms tiempo188. La necesidad de reducir medicacin una vez que se alcance el control no se entiende completamente, pero puede reflejar la reversibilidad de algunas de las consecuencias de la inflamacin prolongada de la va area. Se pueden requerir dosis ms altas de los medicamentos antiinflamatorios para conseguir y para mantener un beneficio. En forma alternativa, una reduccin en la necesidad de medicacin puede simplemente representar una mejora espontnea como parte de la historia cclica natural del asma. Raramente, el asma puede entrar en remisin particularmente en nios de 5 aos y menores y durante la pubertad. Cualquiera que sea la explicacin, en todos los pacientes, se debe buscar la dosis mnima de tratamiento que controla, a travs de un seguimiento regular y un proceso de reduccin de dosis.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED En otras oportunidades, el tratamiento puede requerir del aumento, ya sea, en respuesta a la prdida de control o a la amenaza de prdida de control (retorno de los sntomas) o una exacerbacin aguda, la cual es definida como la ms aguda y grave prdida de control que requiere un tratamiento urgente. (Una propuesta para las exacerbaciones se provee en el Componente 4.4) Bajando de Nivel o Pasos en el Tratamiento cuando el asma est controlada. Existen pocos datos experimentales en el tiempo ptimo, secuencia y cantidad de dosis de cada reduccin, y la propuesta va a diferir dependiendo de la combinacin de los medicamentos y las dosis que se requirieron para conseguir el control. El lapso de tiempo y la seleccin de estos cambios deberan idealmente ser realizados en acuerdo mutuo entre el paciente y el mdico con una discusin total de las potenciales consecuencias, incluyendo la reaparicin de sntomas y un riesgo elevado de exacerbaciones. A pesar de que se requiere de futuras investigaciones en cuando a la disminucin del tratamiento, algunas recomendaciones pueden darse basadas en la evidencia actual. Cuando se utilizan dosis moderadas a altas de glucocorticosteroides inhalados, una reduccin del 50% de la dosis debe intentarse en intervalos de 3 meses189-191 (Evidencia B). Cuando el control se consigue con dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados solamente, en la mayora de los pacientes el tratamiento podra cambiarse a una dosis diaria192-193 (Evidencia A). Cuando el asma es controlada con una combinacin de glucocorticosteroides inhalados y _2-agonistas de accin prolongada, el esquema preferido es iniciar la reduccin las dosis de glucocorticosteroides en un 50% y continuar con los de accin prolongada150 (Evidencia B). Si el control se mantiene, futuras reducciones de los glucocorticosteroides debe intentarse hasta que la dosis menor sea alcanzada,

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED cuando el _2-agonista de accin prolongada pueda suspenderse.(Evidencia D). Una alternativa es la de cambiar el tratamiento combinado a una dosis diaria194. Una segunda alternativa es la de descontinuar el _2-agonista de accin prolongada en una etapa temprana y sustituir el tratamiento combinado con glucocorticosteroides inhalados en monoterapia con la misma dosis que se utiliza con el inhalador combinado. Sin embargo, para algunos pacientes esta alternativa pueden dar prdida de control del asma137-150, (Evidencia B).

Cuando el asma es controlada con la combinacin de los glucocorticosteroides inhalados en combinacin con controladores diferentes a los _2-agonistas de accin prolongada, la dosis de los glucocorticosteroides inhalados puede reducirse en un 50% hasta que lleguen a la dosis ms baja de glucocorticosteroides inhalados, entonces el tratamiento combinado se suspende como se describi anteriormente .(Evidencia D). El tratamiento de controladores puede detenerse si el asma se mantiene controlada con la dosis ms baja del controlador, y si no existe recurrencia de sntomas por un ao (Evidencia D).

Incrementando el Nivel o Pasos del Tratamiento en respuesta o Prdida el Control El tratamiento tiene que ajustarse peridicamente en respuesta a la prdida de control evidenciada por recurrencias menores o deterioro en los sntomas195. Las opciones de tratamiento son las siguientes:

Broncodilatadores _2-agonistas de inicio rpido, de accin corta o prolongada.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Las dosis repetitivas de dosis con broncodilatadores en esta clase proveen un alivio temporal hasta que cese la causa del deterioro. La necesidad de dosis repetitivas en ms de uno o dos das indican la necesidad de revisar la terapia de controladores y un incremento puede ser necesario. Glucocorticosteroides Inhalados. Doblar temporalmente la dosis de glucocorticosteroides inhalados no ha demostrado ser efectiva, y no es recomendada194-196 (Evidencia A). Cuadruplicar la dosis o un aumento mayor ha sido demostrado de ser equivalente un curso corto de glucocorticosteroides orales en pacientes adultos con un deterioro agudo196(Evidencia A). La dosis alta debe mantenerse por siete a catorce das, pero es necesaria ms investigacin en adultos y nios. Combinacin de glucocosticosteroides inhalados y los broncodilatadores _2agonistas de accin rpida o prolongada (ej.: formoterol) para una combinacin de alivio (rescate) y control. El uso de un nico inhalador que combine _2-agonistas de accin rpida o prolongada y un glucocorticosteroide en un solo inhalador, ambos como controlador y rescate es efectivo para mantener un buen control del asma y reducir las exacerbaciones que requieren glucocosticosteroides inhalados y hospitalizacin. 111,156,157,197 El beneficio de prevenir las exacerbaciones parece ser la consecuencia de la intervencin temprana ante la amenaza de una exacerbacin dado que los estudios que indican doblar o cuadriplicar las dosis del medicamento combinado una vez que el deterioro se establecido (por dos o ms das) muestra algunos beneficios pero los resultados son inconsistentes195. Dado que no hay estudios utilizando este esquema con la combinacin de un controlador y rescatadores, los planes alternativos descritos en esta seccin deben utilizarse para pacientes con otras terapias de control. Este plan no ha sido estudiado y no es recomendado para nios de 5 aos y menores. Este ltimo puede ser el resultado de proveer glucocorticosteroides inhalados adicionales en una etapa temprana de una exacerbacin peligrosa.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED El tratamiento usual para una exacerbacin aguda es una dosis alta de _2- agonista, y glucocorticosteroides sistmicos administrados en forma oral o intravenosa. (Refierase al Componente 4.4) El tratamiento de seguimiento para una exacerbacin de asma, la terapia de mantenimiento puede ser resumido en niveles previos, excepto que la exacerbacin se asocie con una prdida gradual de control, sugiriendo un inadecuado tratamiento crnico. En este caso, se debe revisar la tcnica inhalatoria, un aumento gradual del tratamiento esta indicado (en dosis o nmero de controladores).

Dificultades para tratar el Asma A pesar de que la mayora de los pacientes asmticos pueden obtener el nivel de control deseado (Figura4.3-1), aun con la mejor terapia104, algunos pacientes no alcanzarn un control adecuado en el paso 4. Los pacientes con asma que no consigan un nivel de control aceptable en el Nivel 4, se pueden considerar como pacientes con asma difcil de tratar 198. Estos pacientes pueden tener un elemento de pobre respuesta a los glucocorticosteroides inhalados, y para estos pacientes, se requiere de dosis ms altas de corticoesteroides que aquellas usadas en pacientes en los cuales el asma es fcil de controlar. Sin embargo, no existe evidencia actualmente para respaldar la continuidad de altas dosis ms all de los seis meses con el fin de alcanzar el control. Dado a que son pocos los pacientes completamente resistentes a los glucocorticosteroides, estos medicamentos se mantienen como la base de la terapia, adems, otras opciones teraputicas y de diagnostico, pueden y deberan ser consideradas. Confirmar el diagnstico del asma. En particular, la presencia de EPOC (COPD) debe ser excluida. La disfuncin de cuerdas vocales debe de ser considerada. Investigar y confirmar el cumplimiento con el tratamiento. El uso incorrecto o inadecuado de los medicamentos se mantiene como la razn ms comn de un fallo para alcanzar el control del asma.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Considerar el fumado, actual o pasado, y enfatizar la cesacin completa. Un historial de fumado de tabaco, es asociado con una probabilidad reducida del control completo del asma, y esto es solo en parte atribuible a la presencia de obstruccin de la va area. Adems, el fumado reduce la eficacia clnica de los glucocorticoesteroides inhalados u orales. 199 Consejos y programas de suspensin del fumado deben ofrecerse a todos los pacientes que fuman. Investigar la presencia de co-morbilidades que pueden agravar el asma. La sinusitis crnica, reflujo gastroesofgico y la obesidad/ apnea obstructiva del sueo han sido reportadas en altos porcentajes en pacientes con asma difcil de tratar. Trastornos sicolgicos y psiquitricos deben tambin considerarse. Si se encuentra, estas comorbilidades deben ser atendidas y tratadas apropiadamente, a pesar de que la habilidad de mejorar el control del asma al solventar estos padecimientos contina sin confirmar200. Cuando estas razones de no-respuesta han sido consideradas y tratadas, un compromiso en el nivel de control puede requerir de ser aceptado y discutido con el paciente para evitar un sobre-tratamiento intil (por la posibilidad de efectos adversos y un costo adicional). El objetivo se convierte en minimizar las exacerbaciones y la necesidad de intervenciones mdicas de emergencia mientras se logra un alto nivel de control clnico con el mnimo de interrupciones en las actividades y sntomas diarios a como sea posible. Para estos pacientes difciles de tratar el uso frecuente de medicamentos de rescate est aceptado como un grado de deterioro en la funcin pulmonar crnica. Aunque niveles bajos de control sean generalmente asociados con un riesgo aumentado de exacerbaciones, no todos los pacientes con la funcin pulmonar deteriorada, niveles de actividad reducidos, y sntomas diarios tienen exacerbaciones frecuentes. En estos pacientes el menor nivel o paso de control que muestran los beneficios adquiridos a altas dosis de tratamiento deben ser empleadas. Las reducciones deben ser hechas en forma cautelosa y despacio, con intervalos no ms frecuentes que 3 a 6 meses, dados que, los efectos de las dosis altas pueden durar algunos

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED meses y pueden hacer difcil el conocer el impacto en la reduccin de la dosis (Evidencia B) La referencia a un mdico con especial inters por el asma puede ser de ayuda y los pacientes beneficiarse del fenotipaje en categoras como alrgicas, sensibilidad a la aspirina y/o asma eosinoflica. 201 Los pacientes clasificados como alrgicos, se pueden beneficiar de la terapia anti IgE 183 y los modificadores de leucotrienos que pueden ser de ayuda para pacientes detectados como sensibles a la aspirina. (que generalmente son eosinofilicos).

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED CAPITULO 4. TRATAMIENTO DEL ASMA Y PROGRAMA DE PREVENCION COMPONENTE 4 TRATANDO LAS EXARCERBACIONES DEL ASMA Puntos Claves Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma agudo) son episodios de un aumento progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias u opresin en el trax, o una combinacin de estos sntomas. Las exacerbaciones son caracterizadas por disminucin en el flujo areo espiratorio que se puede cuantificar y monitorizar midiendo la funcin de pulmonar (PEF o FEV1).

Los tratamientos primarios para las exacerbaciones incluyen la administracin repetida de los broncodilatador inhalados de accin rpida, de dar en forma temprana glucocorticosteroides sistmicos, y de oxgeno suplementario Las metas en el tratamiento son aliviar la obstruccin al flujo areo y la hipoxemia lo ms rpidamente posible, y planear la prevencin de las recadas futuras. Las exacerbaciones severas potencialmente ponen en peligro la vida, y su tratamiento requiere una cercana supervisin. La mayora de los pacientes con exacerbaciones severas del asma deben ser tratados en un lugar con facilidades para el cuidado agudo. Los pacientes en riesgo alto de asma relacionada con muerte tambin requieren una atencin ms cercana. Exacerbaciones ms leves, definidas por una reduccin en el pico flujo de menos del 20%, despertares nocturnos y el uso creciente de los agonistas de accin corta pueden ser tratados generalmente en un sitio de la comunidad.

INTRODUCCIN Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma aguda) son episodios de aumento progresivo en la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, u opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas. Es comn tener falla respiratoria. Las exacerbaciones son caracterizadas por disminucin en el flujo areo espiratorio se puede cuantificar midiendo la funcin pulmonar. (PEF o FEV1) 202. Estas medidas son indicadores ms

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED confiables de la severidad de la limitacin al flujo areo que el grado de los sntomas. La severidad de los sntomas puede, sin embargo, ser una medida ms sensible del inicio de una exacerbacin porque el aumento en sntomas precede generalmente el deterioro del flujo pico203. No obstante, una minora de pacientes percibe muy poco sus sntomas, y puede tener un descenso significativo en la funcin pulmonar sin cambios significativos en sntomas. Esta situacin afecta especialmente a pacientes con asma casi fatal y tambin parece ser ms probable en varones. Por lo tanto, las estrategias para tratar exacerbaciones, en forma general, se adaptan y se implementan lo mejor posible con un nivel local204-205. Las exacerbaciones severas son potencialmente peligrosas para la vida, y su tratamiento requiere una supervisin cercana. Los pacientes con exacerbaciones severas deben ser educados y animados a que vean a su mdico pronto o, dependiendo de la organizacin de los servicios mdicos locales, vayan a la clnica o al hospital ms cercano que les proporcione cuidados de urgencia para los pacientes de asma aguda. Es esencial la supervisin objetiva estrecha (PEF) de la respuesta al tratamiento. El tratamiento primario para las exacerbaciones incluyen en el orden en que se deben iniciar, dependiendo de la severidad - la administracin repetida de los broncodilatador inhalados de accin rpida, la administracin temprana de glucocorticosteroides sistmicos, y oxgeno suplementario202. Las metas del tratamiento son aliviar la obstruccin al flujo areo y la hipoxemia lo ms rpidamente posible, y planear la prevencin de las recadas futuras. Los pacientes en riesgo elevado de tener asma relacionada con la muerte requieren una atencin ms cercana y deben ser animados a buscar cuidado urgente lo antes posible cuando tengan exacerbaciones. En estos pacientes incluyen aquellos con:

Una historia de asma casi fatal que ha requerido intubacin y la ventilacin

mecnica206.

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Que ha tenido una hospitalizacin o una visita a urgencias por el asma en el Que actualmente est usando o recientemente ha dejado de usar El que no est usando actualmente glucocorticosteroides inhalados207. El que es muy o sobre dependiente de los 2-agonistas inhalados de accin corta,

ltimo ao.

glucocorticosteroides orales.

especialmente los que utilizan mensualmente ms de un tubo de salbutamol (o su equivalente). 208

Que tiene una historia de enfermedad psiquitrica o de problemas psicosociales, Con una historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su asma.

incluyendo el uso de sedantes. 209

La respuesta al tratamiento puede tomar tiempo y los pacientes deben ser supervisados de cerca usando medidas tanto clnicas como objetivas. Se debe aumentar el tratamiento creciente debe continuar hasta que las medidas de la funcin pulmonar (PEF o FEV1) regresen (idealmente) a su anterior mejor valor o queden estables (plateau), para en momento tomar la decisin a admitir o a dar de alta se base en estos valores. Los pacientes que pueden ser dados de alta han respondido en primeras dos horas, en este tiempo se han tomado las decisiones respecto a la disposicin del paciente.

EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES La severidad de la exacerbacin (Figura 4.4.-1) determina el tratamiento por administrar. Los ndices de la severidad, particularmente el PEF (en pacientes mayores de 5 aos), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y oximetra de pulso 182-210 se deben monitorizar durante el tratamiento.

MANEJO DE LAS EXARCERBACIONES SITIOS EN LA COMUNIDAD

La mayora de los pacientes con exacerbaciones severas de asma deben ser tratados en un lugar con adecuadas condiciones de tratamiento agudos (como en urgencias de un 1-176

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED hospital) donde se haga la monitorizacin, incluyendo la medida objetiva de la obstruccin al flujo areo, la saturacin del oxgeno y de la funcin cardiaca. Las exacerbaciones ms leves, definidas como una reduccin en el pico flujo de menos del 20%, despertares nocturnos y aumento en el uso de un _2-agonista de accin corta se pueden tratar generalmente en un sitio de la comunidad. Si el paciente responde al aumento del tratamiento del broncodilatador inhalado despus de unas primeras dosis, no es necesario referirlo a un sitio de cuidados agudos, pero el tratamiento posterior bajo la direccin de un mdico de atencin primaria puede incluir el uso de glucocorticosteroides sistmicos. La educacin y la revisin del tratamiento de mantenimiento del paciente deben tambin ser emprendidas.

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Figura 4.4.4-1 Leve Con falta de aire Caminando Moderada Hablando Lactantes llanto mas suave Dificultad para comer Prefiere sentarse Severa En reposo El infante deja de comer Paro respiratorio inminente

Habla en Estado de alerta Frecuencia respiratoria

Puede acostarse Oraciones Puede estar agitado Aumentada

Msculos accesorios y retraccin supraesternal Sibilancias

Se inclina hacia adelante Frases Palabras Generalmente Generalmente agitado agitado Aumentada Habitualmente > 30/min. Frecuencias normales en un nio despierto: Edad Frecuencia normal < 2 meses < 60/min. 2-12 meses < 50/min. 1-5 aos < 40/min. 6-8 aos < 30/min. Generalmente Generalmente Generalmente no Moderadas, a menudo solo al final de espiracin <100 Fuertes

Mareado o confuso

Movimiento paradjico toracoabdominal

Habitualmente Ausencia de fuertes sibilancias >120 Bradicardia

Frecuencia cardiaca/min.

100-120

Pulso paradjico

Guas de lmites normales de frecuencia cardiaca en nios: Lactantes 2-12 meses < 160/min. Preescolares 1-2 aos < 120/min. Escolares 2-8 aos < 110/min. Ausente Puede estar A menudo < 10 mmHg presente presente 10-25 mmHg > 25 mmHg (adultos) 20-40 mmHg (nios) 1-178

Su ausencia sugiere fatiga muscular

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED (nios) 60-80% < 60% del aproximadamente predicho o del mejor personal (< 100L/min. en adultos o la respuesta dura < 2 horas > 60 mmHg < 60 mmHg Posible cianosis < 45 mmHg > 45 mmHg; posible insuficiencia respiratoria (ver texto) < 90%

PEF Despus del broncodilatador inicial % del predicho o % del mejor personal PaO2 (al aire)* y/o

Mayor de 80%

PaCO2

Normal Generalmente no se necesita hacer la prueba < 45 mmHg

SaO2 (al aire) **

> 95%

91-95%

Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente en nios menores que en adultos y adolescentes *Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin **Nota: se usan tambin kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto

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Figure 4.4-1. Severity of Asthma Exacerbations*

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Tratamiento

Broncodilatores. Para las exacerbaciones de leves a moderadas, la administracin repetida de 2-agonista inhalado de accin rpida (2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora) es mejor mtodo y adems costo-efectivo para alcanzar la reversin rpida de la limitacin al flujo de aire. Despus de la primera hora, la dosis del 2-agonista requerido depender de la severidad de la exacerbacin. Las exacerbaciones leves responden de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas; las exacerbaciones moderadas requerirn 6 a 10 inhalaciones cada 1 o 2 horas. La dosis del medicamento debe ser titulada dependiendo de la respuesta individual del paciente, pero si hay una falta de respuesta u otra preocupacin de cmo est respondiendo el paciente, debe referirse a un sitio que le brinde adecuados cuidados de emergencias. Muchos pacientes sern capaces de monitorizar PEF despus de haber iniciado el aumento del tratamiento broncodilatador. La terapia con broncodilatador a travs de un inhalador dosis medida (MDI), idealmente con un espaciador, produce por lo menos una mejora equivalente en la funcin pulmonar como la misma dosis usada a travs de un nebulizador. 164-211 A nivel clnico, esta ruta a administracin es la costo efectiva212, si se prueba que el paciente puede utilizar un MDI. No se necesitan medicamentos adicionales si el 2-agonista inhalado de accin rpida produce una respuesta completa (el PEF vuelve ser mayor del 80% del predicho o mejor personal) y la respuesta dura hasta 3 a 4 horas. Glucocorticosteroides. Los glucocorticosteroides orales (0.5 a 1 mg de prednisona/kg o su equivalente durante un periodo de 24- horas) debe ser utilizado para tratar las exacerbaciones, especialmente si se desarrollan despus de haber dado las otras opciones de tratamiento de tratamiento corto recomendadas por la prdida de control (ver Pasos hacia arriba de tratamiento en respuesta o prdida de control en componente 3). Si los pacientes fallan en la respuesta al tratamiento broncodilatador, como indicador de una

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED obstruccin persistente al flujo areo, se debe referir rpido a un centro de atencin de cuidados de urgencia, especialmente si estn en un grupo de alto riesgo.

TRATAMIENTO DE LAS EXARCERBACIONES EN UN CENTRO DE CUIDADOS AGUDOS Las exacerbaciones severas del asma son una emergencia mdica que pone en peligro la vida, su tratamiento es ms seguro hacerlo en una sala de urgencias. El cuadro 4.4-2 ilustra el plan a utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones. Evaluacin Se debe hacer una breve historia y un examen fsico pertinente a la exacerbacin al mismo tiempo de iniciar rpidamente el inicio del tratamiento. La historia debe incluir: severidad y duracin de sntomas, incluyendo la limitacin al ejercicio y los trastornos en el dormir; todos los medicamentos actuales, incluyendo la dosis recetada (y el dispositivo), dosis actualmente usada, dosis usada en respuesta al deterioro, y a la respuesta del paciente (o la no respuesta) a esta tratamiento; tiempo de inicio y causa de la exacerbacin actual; y los factores de riesgo de muerte relacionada al asma. La exploracin fsica debe evaluar la severidad de la exacerbacin mediante la evaluacin la capacidad del paciente de terminar una oracin, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, uso de msculos accesorios, y otros signos detallados en el cuadro 4.4-2. Se debe de identificar cualquier factor de complicacin (Ej.: neumona, atelectasias, neumotrax, o neumodiastino). Las evaluaciones funcionales como el PEF o FEV1 y las medidas arteriales de la saturacin del oxgeno son altamente recomendadas, dado que la exploracin fsica sola puede no indicar claramente el grado de severidad de la exacerbacin, particularmente el grado de hipoxema213-214. Sin retrasar el tratamiento, se debe medir un PEF o FEV1 de

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED inicio o basal antes de iniciar el tratamiento. Las mediciones subsecuentes se deben hacer a intervalos hasta que exista una respuesta clara al tratamiento. La saturacin de oxgeno se debe monitorizar estrechamente, preferentemente con oximetra de pulso. Esto es especialmente til en nios en quienes las medidas objetivas de la funcin pulmonar pueden ser difciles. La saturacin del oxgeno en nios debe ser normalmente mayor del 95%, una saturacin del oxgeno menor del 92% es un buen predictor de la necesidad de hospitalization210 (evidencia C). Figura 4.4-2: Tratamiento de las Exacerbaciones de Asma en un sitio de Cuidados Agudos Interrogatorio, exploracin fsica (auscultacin, uso de msculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PEF o FEV1, saturacin de oxgeno, gasometra arterial si el paciente est muy mal) Tratamiento inicial Oxgeno para alcanzar una saturacin de O2 > 90% (95% en nios) Inhalacin de un b2 agonista de accin rpida continua por una hora Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tom recientemente glucocorticoides orales, o si el evento es severo Esta contraindicada la sedacin en el tratamiento de una exacerbacin Nueva evaluacin en una hora Exploracin fsica, PEF, saturacin de O2 y otras pruebas que se necesiten Criterio para Episodios Moderados: PEF entre 60-80% del predicho/mejor personal Exploracin fsica: sntomas moderados, uso de msculos accesorios 1-183 Criterio para Episodios Severos: Historia de factores de riesgo o asma casi fatal PEF < 60% del predicho/ mejor personal

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED accesorios Tratamiento: Oxgeno b2 agonista inhalado y anticolinrgico inhalado cada 60 min. Glucocorticoides orales Continuar tratamiento por 1-3 horas, probando que hay mejora Exploracin fsica: sntomas severos en reposo, retraccin torcica Tratamiento: Oxgeno b2 agonista inhalado y anticolinrgico Glucocorticoides sistmicos Magnesio intravenoso

Volver a evaluar en 1-2 horas Buena respuesta en 1-2 horas: Respuesta sostenida despus de 60 min de haber iniciado tratamiento Exploracin fsica normal: sin insuficiencia PEF > 70% Saturacin de O2 > 90% (95% en nios) Respuesta incompleta en 1-2 horas: Factores de riesgo para asma casi fatal Exploracin fsica: signos leves a moderados PEF < 60% Saturacin de O2 no mejora Admitir en urgencias Oxgeno b2 agonista inhalado + anticolinrgico Glucocorticoide sistmico Magnesio intravenoso Monitorizar PEF, saturacin, frecuencia cardiaca 1-184 Pobre respuesta en 1-2 horas: Factores de riesgo para asma casi fatal Exploracin fsica: sntomas severos, mareo, confusin PEF < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

Admitir en cuidados intensivos Oxgeno b2 agonista inhalado + anticolinrgico Glucocorticoide intravenoso Considerar b2 agonista intravenoso

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED saturacin, frecuencia cardiaca Posible intubacin y ventilacin mecnica Volver a evaluar en intervalos

Mejora: Criterios de egreso a casa PEF > 60% del predicho/mejor personal Se sostiene con medicamentos orales/inhalados Continuar el b2 agonista inhalado Considerar, en la mayora de los casos, glucocorticoides orales Considerar agregar una combinacin de inhaladores Educacin al paciente: tomar la medicina correctamente revisar en plan de accin seguimiento mdico estrecho

Pobre respuesta (ver arriba): Admitir a UTI Respuesta incompleta en 6-12 horas (ver arriba) Considerar admisin a UTI si no hay mejora en 6-12 horas Mejora (ver al otro lado)

Tratamiento en casa:

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED En adultos no se requiere rutinariamente una radiografa de trax, pero debe solicitarse si se sospecha de una complicacin cardiopulmonar, en los pacientes que requieren hospitalizacin, y en aquellos que no responden al tratamiento en donde un neumotrax puede ser difcil de diagnosticar clnicamente2154. De manera similar, en nios no se recomienda la radiografa de trax rutinariamente a menos que haya signos sugestivos de enfermedad parenquimatosa 216. Aunque medir los gases sanguneos arteriales no es una recomendacin rutinaria216, deben hacerse en pacientes con un PEF de 30 a 50% del predichos, en los que no responden al tratamiento inicial, o si hay una preocupacin de que se puedan deteriorar. El paciente debe continuar con oxgeno suplementario hasta que se realicen las mediciones. Una PaO2 < de 60 mmHg (8 kPa) y una PaCO2 normal o > (especialmente mayor 45 mmHg, 6 kPa) indica la presencia de insuficiencia respiratoria.

Tratamiento Los siguientes tratamientos se administran al mismo tiempo para alcanzar la resolucin ms rpida de la exacerbacin217.

Oxgeno. Para alcanzar la saturacin arterial del oxgeno > 90% (95% en nios), el oxgeno se debe administrar por cnulas nasales, por mascarilla, o raramente en cajas faciales en algunos lactantes. PaCO2 puede empeorarse en algunos pacientes en 100 por ciento de oxgeno, especialmente aquellos con una obstruccin ms grave al flujo de aire.
218

La terapia con oxgeno debe titularse contra la oximetra de pulso para mantener una saturacin satisfactoria del oxgeno
219

2-agonistas inhaladores de accin rpida. Los b2 agonistas de accin rpida deben ser administrados en intervalos regulares220-222 (Evidencia A). Aunque la mayora de los

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED b2 agonistas de accin rpida tienen una duracin corta en su efecto, el broncodilatador de accin larga formoterol, que tiene tanto un efecto de rpido inicio y u efecto duradero, ha demostrado ser igualmente efectivo sin aumentar los efectos colaterales, aunque es considerablemente mas caro148. La importancia de este hallazgo del formoterol es que proporciona soporte y garanta en el uso de la combinacin del formoterol y budesonide de manea temprana en las exacerbaciones de asma. Un efecto modesto de mayor broncodilitacin se ha observado con el levabuterol comparado con el albuterol racmico tanto en adultos como en nios en exacerbaciones de asma223-226. En un estudio grande de asma agudo en nios227, y en adultos que no haban sido tratados previamente con glucocorticosteroides226, el tratamiento con levabuterol, report menores tasas de hospitalizacin comparado con al albuterol racmico, pero e nios los das de estancia hospitalaria no fueron diferentes227. Estudios de nebulizacin intermitente o continua de un b2 agonista de accin corta en asma aguda da resultados conflictivos. En una revisin sistmica de seis estudios228, no haba diferencias significativas en el efecto broncodilatador o admisiones hospitalarias entre los dos tratamientos. En los pacientes que necesitaron ser hospitalizados, un estudio229 que el tratamiento intermitente a demanda dio menos das de estancia hospitalaria, menos nebulizaciones y menos palpitaciones cuando se compar con tratamiento intermitente dado cada 4 horas. Un abordaje razonable al tratamiento inhalado en exacerbaciones, por lo tanto, debe ser el uso continuo de tratamiento, seguido por tratamiento intermitente o a demanda en pacientes hospitalizados. No hay evidencia que apoye el uso rutinario de b2 agonistas en pacientes con exacerbaciones severas de asma230. Epinefrina. Puede estar indicada una inyeccin subcutnea o intramuscular de epinefrina (adrenalina) para el tratamiento agudo de anafilaxis y angioedema, pero no se indica rutinariamente durante las exacerbaciones del asma.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Broncodilatadores Adicionales. Bromuro de Ipratropium. Una combinacin de 2-agonista con un anticolinrgico (bromuro de ipratropium) puede producir una mejor broncodilatacin que cualquier de estos medicamentos solo231 (Evidencia B) y debe ser administrada antes de que se considerar las metilxatinas. El tratamiento con la combinacin de b2 agonista/anticolinrgico est asociado con menos tasas de hospitalizacines212,232,233 (Evidencia A) y una mayor mejora en PEF y FEV1234 (Evidencia B). Se han reportado datos similares en la literatura peditrica212 (Evidencia A). Sin embargo, una vez que el nio con asma sea hospitalizado despus de un tratamiento intensivo en el Servicio de Urgencias, el agregar el bromuro de ipratropium nebulizado a un 2-agonista y glucocorticosteroides sistmicos parece dar ninguna ventaja adicional a los nios con asma 234 Teofilina. Debido a la eficacia y a la seguridad relativa de los 2-agonistas de accin rpida, las metilxantinas tienen un papel mnimo en el tratamiento del asma aguda. 235. Su uso se asocia a efectos secundarios graves y potencialmente fatales, particularmente en aquellos pacientes con tratamiento a largo plazo con de teofilina de accin prolongada, y adems su efecto al broncodilatador es menor que el de 2-agonistas. La ventaja para agregarla al tratamiento en adultos con exacerbaciones graves del asma no se ha demostrado. Sin embargo, en un estudio de nios con asma casi fatal , las metilxantinas intravenosas dieron ventajas adicionales a los pacientes que tambin reciban un rgimen agresivo de 2-agonistas inhalado e intravenoso, de bromuro inhalado del ipratropium, y de glucocorticosteroides endovenosos sistmicos236. Glucocorticosteroides Sistmicos. Los glucocorticosteroides sistmicos aceleran la resolucin de las exacerbaciones y se deben utilizar en el todas, menos en las mas leves232-238 (evidencia A) especialmente si: La dosis inicial inhalada del tratamiento con 2-agonistas de accin rpida falla

para alcanzar una mejora duradera

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED

La exacerbacin se realiza o desarrolla an cuando el paciente tomaba ya Las exacerbaciones anteriores requirieron glucocorticosteroides orales

glucocorticosteroides orales

Los glucocorticosteroides orales son generalmente tan eficaces como aquellos administrados endovenosos y se prefieren porque esta ruta es menos invasiva y menos costosa239-240. Si se presenta vmito poco despus de la administracin del glucocorticosteroide oral, entonces se debe de administrar nuevamente la dosis equivalente por va endovenosa. En los pacientes dados de alta del departamento de urgencias, la administracin intramuscular puede ser provechosa241, especialmente si hay preocupacin por la posible adherencia al glucocorticoide oral. Los glucocorticosteroides orales requieren por lo menos 4 horas para producir la mejora clnica. La dosis diaria de glucocorticosteroides sistmicos es equivalente a 60 a 80 mg de metilprednisolona como dosis nica, o hidrocortisona 300 a 400 mg en dosis divididas, son adecuadas para los pacientes hospitalizados, y 40 mg de metilprednisolona o 200 mg de hidrocortisona es probablemente adecuado para la mayora de los casos238-242 (evidencia B). Una dosis oral de glucocorticosteroide de 1 mg/kg diario es el tratamiento adecuado para los nios con exacerbaciones con asma persistente leve 243. Un curso de 7 das en adultos se ha encontrado que es tan efectivo como un curso de 14 das244, y un curso de 3 - 5 das en nios generalmente se considera apropiado (evidencia B). La evidencia actual sugiere que no hay ventaja en reducir la dosis de glucocorticosteroides orales en ya sea en un periodo corto de tiempo245 o en varias semanas246 (evidencia B). Glucocorticosteroides Inhalados. Los glucocorticosteroides inhalados son eficaces como parte del tratamiento de las exacerbaciones de asma. En un estudio, la combinacin de dosis altas de glucocorticosteroides inhalados y el salbutamol en asma aguda proporcion mayor broncodilatacin que solamente el salbutamol solo 247 (evidencia B), y demostr mayor ventaja que agregar glucocorticosteroides sistmicos en todos los parmetros, incluyendo hospitalizaciones, especialmente en los pacientes con crisis ms severas248.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Los glucocorticosteroides inhalados pueden ser tan eficaces como los glucocorticosteroides orales en la prevencin de recadas249-250. Los pacientes egresados de urgencias con prednisona y budesonide inhalada tienen un ndice ms bajo de recada que aquellos con prednisona solamente 237 (evidencia B). Una dosis alta de glucocorticosteroide inhalado (2.4 mg al da de budesonide dividida en cuatro dosis) alcanza una cifra similar a 40 mg orales de prednisona diaria 251 . (Evidencia A). El costo es un factor significativo en el uso de altas dosis de glucocorticosteroides inhalados y se requieren mas estudios para documentar sus beneficios potenciales, especialmente costoefectivos, en asma aguda252. Magnesio. El sulfato de magnesio intravenoso (habitualmente en una sola infusin de 2 g en 20 minutos) no se recomienda para el uso rutinario en exacerbaciones de asma, pero puede ayudar a reducir las tasas de admisiones hospitalarias en ciertos pacientes, incluyendo adultos con FEV1 25 a 30% del predicho al momento de presentarse, los adultos y los nios que no responden al tratamiento inicial, y los nios cuyo FEV1 falla en mejorar por arriba del 60% del predicho despus de 1 hora de tratamiento253-254, (Evidencia A). El salbutamol nebulizado administrado con sulfato de magnesio isotnico provee mayores beneficios que si es aplicado en solucin salina normal 255-256. (Evidencia A). El sulfato de magnesio endovenoso no ha sido estudiado en nios jvenes. Terapia con Helio oxgeno. Una encuesta sistemtica de estudios que han evaluado el efecto de una combinacin de helio y oxgeno, comparado con helio solo, sugiere que no hay una indicacin rutinaria para hacerlo. Puede ser que sea considerada para los pacientes no responden a la terapia de rutina257 . Modificadores de Leucotrienos. Hay pocos datos para sugerir un papel de los modificadores de leucotrienos en asma aguda 258. Sedacin. La sedacin debe ser estrictamente prohibida durante las exacerbaciones de asma por el efecto depresor respiratorio de los ansiolticos y de medicamentos hipnticos.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Se ha demostrado una asociacin entre el uso de estos medicamentos y las muertes209-259 evitables por asma. Criterios para egresar del Urgencias del Hospital vs Hospitalizacin Los criterios para determinar si un paciente debe egresar de urgencias o ser admitido al hospital se han repasado y estratificado basados en un consenso260. Los pacientes con un FEV1 o PEF pre tratamiento < 25% del predicho o mejor personal, o aquellos con un FEV1 o un PEF post tratamiento < 40% del predicho o mejor personal, generalmente requieren hospitalizacin. Los pacientes con la funcin pulmonar FEV1 o PEF posttratamiento de 40 a 60 por ciento predichos pueden ser egresados, asegurndose que exista seguimiento adecuado en su comunidad y asegure su adherencia al tratamiento. Los pacientes con funcin de pulmonar de > 60% del predicho post tratamiento pueden egresar. El manejo del asma aguda en la unidad de cuidado intensivo est ms all del alcance de este documento y los lectores son referidos a revisiones comprensivas recientes261 . Para pacientes egresados del Departamento de Urgencia

Recetarles un mnimo de 7 das de glucocorticosteroide oral para adultos y un

curso ms corto (3 a 5 das) para los nios, junto con continuar el tratamiento broncodilatador.

El broncodilatador se usar solo en base a cuando sea necesario, en base en la

mejora tanto clnica como objetiva, hasta que el paciente regrese a usar su inhalador 2-agonistas de accin rpida como antes de su exacerbacin.

El bromuro de Ipratropium es poco probable que proporcione una ventaja Los pacientes deben iniciar o continuar el glucocorticosteroide inhalado. Se deben de repasar la tcnica de inhalacin del paciente para utilizar el inhalador

adicional despus de la fase aguda y puede ser descontinuado rpidamente

y el uso del flujmetro para monitorizar el tratamiento en casa. Los pacientes egresados de urgencias con un flujmetro y un plan de accin tienen una mejor respuesta que los pacientes dados de alta sin estos recursos8.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED

Se deben identificar los factores que precipitaron la exacerbacin e implementar La respuesta del paciente a la exacerbacin debe ser evaluada. El plan de accin El uso del tratamiento con el controlador durante la exacerbacin debe ser

estrategias para que a futuro sean evitados.

debe ser repasado y se debe proporcionar una gua escrita.

revisado: que si el tratamiento fue aumentado puntualmente, en cunto, y, si es el caso, porqu los glucocorticosteroides orales no fueron agregados. Hay que considerar el proporcionar un curso corto de glucocorticosteroides orales para estar a la mano en caso de exacerbaciones subsecuentes.

El paciente o la familia deben ser instruidos para contactar con el mdico de

primer contacto o con el especialista de asma en el plazo de 24 horas luego del egreso. Se debe tramitar una cita de seguimiento con su mdico habitual o el especialista en asma a unos pocos das despus del egreso para asegurar que el tratamiento sea continuado hasta que los parmetros de control incluyendo la mejora de la funcin pulmonar, se alcancen. Datos prospectivos indican que los pacientes dados de alta de urgencias para su seguimiento con el especialista evolucionan mejor que aquellos pacientes que volvieron al cuidador rutinario262. Una exacerbacin lo suficientemente severa para requerir hospitalizacin puede reflejar una falla del plan de auto manejo del paciente. Los pacientes hospitalizados pueden ser particularmente receptivos a la informacin y al consejo sobre su enfermedad Los proveedores del cuidado mdico aprovechar la oportunidad de repasar el entendimiento del paciente de las causas de las exacerbaciones del asma, evitar los factores que pueden causar una exacerbacin incluyendo, (cuando sea importante, el dejar de fumar), los propsitos y uso correcto de los tratamientos, y las acciones que se tomarn para responder al empeoramiento de los sntomas o valores del flujmetro 263 (Evidencia A). La referencia a un especialista del asma debe tomarse en cuenta para los pacientes hospitalizados. El seguimiento del egreso para supervisin continua, el paciente debe ser revisado por el profesionista de la salud o el especialista en asma regularmente en las

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED semanas subsecuentes hasta que se alcance su mejor funcin del pulmn personal. El uso de incentivos aumenta el seguimiento de los cuidados primarios pero no han mostrado efecto a largo plazo264. Los pacientes que van a urgencias con una exacerbacin aguda son el blanco para ser referidos a un programa de educacin en asma, si hay alguno disponible.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED COMPONENTE 5: CONSIDERACIONES ESPECIALES Son necesarias consideraciones especiales en el manejo del asma en lo referente al embarazo; ciruga; rinitis, sinusitis, y plipos nasales; asma ocupacional; infecciones respiratorias; reflujo gastroesofgico; y asma inducida por aspirina y anafilaxis. Embarazo Durante embarazo la severidad del asma cambia a menudo y los pacientes deben requerir un seguimiento cercano y un ajuste de medicamentos. En aproximadamente un tercio de las mujeres, el asma llega a ser menos severa; en otro tercio el asma empeora y en el otro el asma permanece sin cambiar durante embarazo265-262. Aunque existe preocupacin con el uso de medicamentos en el embarazo, el asma mal controlada puede tener un efecto nocivo en el feto, dando como resultado mortalidad perinatal creciente, un aumento en la prematuridad y el bajo peso al nacer.266-262. El pronstico perinatal total para los nios nacidos de mujeres con asma bien-manejada durante el embarazo es comparable a los nios nacidos de las mujeres sin asma268 . Por esta razn, usar medicamentos para obtener el control ptimo del asma se justifica aun cuando su seguridad en el embarazo no se ha probado. Para la mayora de las drogas usadas en el tratamiento del asma hay poca evidencia que sugiera un riesgo creciente para el feto. Un monitoreo apropiado del uso de la teofilina, los corticoesteroides inhalados como budesonida ha sido muy estudiada, los 2-agonistas, y los antagonistas del receptor de leucotrienos,(especficamente montelukast), no estn asociados con una mayor una incidencia de anormalidades fetales. Los glucocorticosteroides inhalados han demostrado prevenir las exacerbaciones del asma en el embarazo269-270 (evidencia B). Como en otras ocasiones, el enfoque del tratamiento del asma debe ser mantener el control de los sntomas y mantener una funcin pulmonar normal271. Las exacerbaciones agudas se deben tratar agresivamente para evitar la hipoxia fetal. El tratamiento debe incluir 2-agonistas nebulizados de accin rpida y el oxgeno; los glucocorticosteroides sistmicos deben ser instituidos cuando son necesarios.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Mientras que todos los pacientes deben tener la oportunidad de discutir la seguridad de sus medicamentos, las pacientes asmticas embarazadas deben ser aconsejadas, adems sobre el mayor riesgo que tiene su beb con un asma mal controlada, y debe ser comprendida por stas, la seguridad de la mayora de los tratamientos modernos para el asma. Incluso con una buena relacin paciente/mdico, algn material impreso puede beneficioso (tal como una declaracin de la Educacin Nacional del Asma de los E.E.U.U. y el Programa de la Prevencin sobre el tratamiento del asma durante el embarazo). 266-273 Ciruga La hiperreactividad bronquial, la limitacin al flujo de aire, y la hipersecrecin de moco predisponen a los pacientes con asma a complicaciones respiratorias intra y postoperatorias. La probabilidad de estas complicaciones depende de la severidad del asma a la hora de la ciruga, del tipo de ciruga (siendo mayor el riesgo en la torcica y abdominal superior), y del tipo de anestesia (la anestesia general con intubacin endotraqueal tiene un mayor riesgo). Estas variables necesitan ser detectadas antes de la ciruga, y la funcin pulmonar debe ser determinada. Si es posible, esta evaluacin se debe realizar varios das antes de la ciruga para dar plazo a un tratamiento adicional. Particularmente, si los valores de FEV1 son menos del 80 por ciento del mejor personal del paciente, un breve curso de corticoesteroides se debe considerar para reducir la limitacin al flujo areo (evidencia C). Ms an en aquellos pacientes que hayan recibido glucocorticosteroides sistmicos en los ltimos 6 meses, deben recibir medicamentos sistmicos durante la ciruga ( 100mg de hidrocortisona cada 8 horas). Estos deben reducirse en las 24 horas despus de la ciruga dado que la terapia con glucocorticosteroides sistmicos pueden inhibir la cicatrizacin de las heridas. 276. (Evidencia C)

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Rinitis, Sinusitis y Plipos Nasales Las enfermedades de la va area superior pueden influir en la funcin de la va area inferior en algunos pacientes con asma. Aunque los mecanismos asociados a esta relacin no estn bien establecidos, la inflamacin juega un papel crtico en la patognesis de la rinitis, de la sinusitis, y de los plipos nasales, al igual que en el asma. La mayora de los pacientes con asma tienen historia o evidencia de rinitis y ms del 30% de los pacientes con rinitis persistente tienen o desarrollarn asma. 277-278 Rinitis. La rinitis precede con frecuencia el desarrollo de asma y es un factor de riesgo para el desarrollarla279 y se asocia con un aumento en la severidad y la utilizacin de recursos en asma 280 . La rinitis y el asma comparten varios factores de riesgo: alergenos intra y extra domiciliarios como los caros del polvo casero, la piel de animales y menos comn, el polen, afectando tanto a la nariz y como a los bronquios281-282 , tambin sensibilizantes ocupacionales y factores no especficos como la aspirina. Por estas razones la iniciativa, La rinitis alrgica y su impacto en el asma (ARIA) recomienda que, la presencia de asma debe ser considerada en todos los pacientes con rinitis y que el plan de tratamiento, debe ser estimado en conjunto 284 El asma y la rinitis se consideran desrdenes inflamatorios de la va area, pero hay algunas diferencias entre las dos condiciones en trminos de mecanismos, caractersticas clnicas, y plan de tratamiento. Aunque la inflamacin de la mucosa nasal y bronquial puede ser similar, la obstruccin nasal es en gran parte es debida a la hiperemia en rinitis, mientras que en el asma, la contraccin del msculo liso en la va area desempea un papel dominante. 285 El tratamiento de la rinitis puede mejorar los sntomas del asma286-287(evidencia A). Los agentes antiinflamatorios incluyendo corticoesteroides, cromonas, modificadores de leucotrienos y anticolinrgicos pueden ser eficaces en ambas condiciones. Sin embargo, algunos medicamentos son selectivamente eficaces contra la rinitis (e.g., H1antagonistas) y otras para el asma (e.g. _2-agonists). (Evidenciar A). 20

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Informacin adicional sobre La rinitis alrgica y su impacto en el asma (ARIA) puede ser encontrada en http://www.whiar.com. En algunos pero no en todos los estudios se ha encontrado que los corticoesteroides intranasales para la rinitis asociada tienen un beneficio limitado para mejorar el asma y reducir la morbilidad. Los modificadores de leucotrienos 125-292, la inmunoterapia alergeno especfica294-295 son efectivas en ambos condiciones ( Evidencia A) Sinusitis. La sinusitis es una complicacin de infecciones respiratorias superiores, de la rinitis alrgica, de plipos nasales, y de otras formas de obstruccin nasal. La sinusitis aguda y crnica pueden empeorar el asma. El diagnstico de la sinusitis requiere de una precisin diagnstica296 y la confirmacin con la tomografa computadorizada es recomendable si est disponible. En nios en los que se sospecha rinosinusitis la terapia con antibiticos por 10 das esta recomendada297 (Evidencia B) El tratamiento debe incluir medicamentos para reducir la congestin nasal, como descongestionantes nasales tpicos o glucocorticosteroides nasales tpicos o incluso sistmicos. Estos medicamentos son secundarios a la terapia primaria del asma. 279-288. La terapia antibitica de la sinusitis se ha asociado de un corto a mediano plazo con la mejora en los sntomas. Plipos nasales. Los plipos nasales, asociados con el asma, la rinitis, y en algunas ocasiones con hipersensibilidad a la aspirina, se ven sobre todo en pacientes de ms de 40 aos. Entre 36 y 96 por ciento de los pacientes intolerantes a la aspirina tienen plipos y del 29 a 70 por ciento de pacientes con plipos nasales pueden tener asma296-299. Los nios con los plipos nasales deben ser estudiados por Fibrosis Qustica y Sndrome de Cilia Inmovil. Los plipos nasales responden bastante bien a los corticoesteroides tpicos, 288. Un nmero limitado de pacientes con plipos refractarios a los corticoesteroides pueden ser beneficiados con ciruga.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Asma ocupacional Una vez que se ha establecido el diagnstico de asma ocupacional, lo ideal es evitar el factor de exposicin completamente, siendo esto un componente importante para el manejo300-302. El asma ocupacional puede persistir incluso varios aos despus del retiro de la exposicin al agente causante, especialmente cuando el paciente ha tenido sntomas durante mucho tiempo antes de la suspensin de la exposicin. La continua exposicin puede conducir a exacerbaciones cada vez ms graves y potencialmente fatales de asma30, una menor probabilidad de remisin subsiguiente, y, en ltima instancia, trastornos permanentes de la funcin pulmonar. 306 La terapia Farmacolgica para el asma ocupacional es idntica a la terapia para otras formas de asma, pero no es un sustituto para evitar el factor desencadenante. La consulta con un especialista en el manejo del asma o de medicina ocupacional es recomendable. Las pautas de la British Occupational Health Research Foundation para la prevencin, la identificacin, y el manejo del asma ocupacional estn disponibles en http://www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf Infecciones Respiratorias Las infecciones respiratorias tienen una relacin importante con asma, ya que, provocan sibilancias y aumentan los sntomas en muchos pacientes307. Los estudios epidemiolgicos han encontrado que los microorganismos infecciosos asociados con un aumento en los sntomas de asma generalmente son los virus respiratorios306, y raramente las bacterias309 . El virus respiratorio sincitial es la causa ms frecuente de sibilancias en infancia, mientras que los rinovirus, (causantes del resfro comn), son los gatillos principales de sibilancias y del empeoramiento del asma en nios mayores y adultos350. Otros virus respiratorios, tales como parainfluenza, influenza, adenovirus, y coronavirus, tambin se asocian a sntomas crecientes de sibilancias y de asma. 311 Un nmero de mecanismos se han identificado para explicar el porque las infecciones respiratorias disparan sibilancias y aumentan la hiperreactividad bronquial, incluyendo el

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED dao epitelial de la va area, el estmulo de la salida del mediador del anticuerpo IgE virus-especfico, y la aparicin de una respuesta tarda asmtica al antgeno inhalado312. As hay evidencia de que las infecciones virales son un factor desencadenante de la respuesta inflamatoria y que promueven el desarrollo de lesin en la va area aumentando la inflamacin en esta313. El tratamiento de una exacerbacin infecciosa sigue los mismos principios que en otras exacerbaciones del asma; es decir, 2-agonistas inhalados de accin rpida y la introduccin temprana de corticoesteroides orales o el aumento en corticoesteroides inhalados por lo menos 4 veces se recomiendan. Debido a que el aumento sntomas del asma persiste por semanas despus de que la infeccin ha cesado, el tratamiento antiinflamatorio debe continuarse durante este tiempo hasta asegurarse de un adecuado control El papel de la infeccin crnica con Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae en la patognesis del empeoramiento del asma es incierto actualmente 314. La ventaja de los antibiticos macrlidos es an confuso.
355-317

Reflujo de Gastroesofgico La relacin del aumento de los sntomas de asma particularmente en la noche, con el reflujo gastroesofgico sigue siendo incierta, aunque esta condicin es casi tres veces ms prevalerte en los pacientes con asma con respecto a la poblacin en general.316-319 Algunos de estos pacientes tambin tienen una hernia hiatal; adems, la teofilina y los _2-agonistas orales pueden aumentar la probabilidad de sntomas al relajar el esfnter esofgico inferior. Establecer el diagnstico de reflujo gastroesofagico en pacientes con asma puede ser mejor hecho monitoreando simultneamente el pH esofgico y la funcin pulmonar. El manejo mdico debe ser dado para el alivio del los sntomas de reflujo y a menudo es efectivo. Los pacientes deben se advertidos de hacer comidas de menor cantidad y ms frecuentes; evitando alimentos o la bebida entre las comidas y especialmente a la hora de dormir, evitar comidas grasosas, el alcohol, la teofilina, y 2-agonistas orales; usar los

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED inhibidores de la bomba de protones o los antagonistas H2; adems elevar la cabecera de la cama. El papel del tratamiento antirreflujo en el control del asma es confuso pues no mejora en forma consistente la funcin pulmonar, los sntomas del asma, el asma nocturna, o el uso de los medicamentos contra el asma, pero si los sntomas respiratorios asociados al reflujo. Hay subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse, pero es difcil predecir qu pacientes respondern a esta terapia.320 La ciruga para el reflujo gstrico se reservara para los pacientes muy sintomticos con una buena documentacin de esofagitis y un manejo mdico fallido. Debe ser demostrado que el reflujo es causa de los sntomas asmticos antes de que la ciruga se aconseje para estos pacientes asmticos. 321-327.

Asma Inducida por aspirina (AIA) Hasta un 28 por ciento de los adultos asmticos, tendrn exacerbaciones del asma en respuesta a la aspirina y a otras drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINE) pero es raro en nios asmticos. La mayora de los pacientes experimentan los primeros sntomas durante la tercera a cuarta dcada de la vida, que puede incluir rinitis vasomotora y rinorrea profusa. Se desarrolla congestin nasal crnica, y el examen fsico a menudo revela plipos nasales. Posteriormente el asma y la hipersensibilidad a la aspirina se desarrollan a menudo. La hipersensibilidad a la aspirina se presenta como un cuadro que puede ir desde minutos a una o dos horas despus de la ingestin de la aspirina, se desarrolla una exacerbacin de asma que generalmente es aguda y grave, que se puede acompaar por rinorrea, obstruccin nasal, irritacin conjuntival y enrojecimiento en la cabeza y el cuello. De hecho, una sola aspirina u otro inhibidor de la ciclo-oxigenasa pueden provocar un broncoespasmo violento, shock, la prdida de conciencia, y un fallo respiratorio325-326 En los pacientes con AIA se encuentran inflamacin eosinfilica marcada persistente, interrupcin epitelial, produccin de citoquinas y sobreregulacin de las molculas de la adhesin en sus vas areas. 327-328

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED La expresin en la va area de la interleucina -5 (IL-5), que est implicada en el reclutamiento, y la supervivencia de eosinofilos, esta aumentada en AIA52. El AIA se caracteriza por una creciente activacin de cisteinos leucotrienos que se pueden explicar en parte por un polimorfismo gentico del gene de la LTC4 sintetasa encontrado en el 70 % de los pacientes329. Sin embargo, el mecanismo exacto por el cual la aspirina acciona la broncoconstriccin es desconocido. 330 La habilidad de los inhibidores de la ciclooxigenasa de actuar en las reacciones va a depender de la potencia de la droga inhibidora sobre la ciclooxigenasa y as como de la sensibilidad individual del paciente329. Una historia caracterstica de reaccin es considerada adecuada para iniciar el abordaje estratgico. Sin embargo, el diagnstico solo se puede confirmar con una prueba de reto a la aspirina, ya que, no hay una prueba in vitro para el diagnstico. La prueba de reto a la aspirina no es una prctica de rutina recomendada y se asocia con un riesgo potencialmente alto de consecuencias fatales y solo debe ser realizada en lugares que tengan capacidad de resucitacin cardiopulmonar. Los pacientes deben ser desafiados solamente cuando su asma est en la remisin y su FEV1 es mayor del 70 por ciento del predicho o del mejor personal. La prueba de provocacin bronquial (inhalada) y la nasal con lisina aspirina son ms seguros que la provocacin oral y pueden ser realizadas en centros especializados. 335-333 Una vez que la intolerancia a la aspirina o de AINE se desarrolle, est presente para toda la vida. Los pacientes con AIA deben evitar la aspirina y los productos que la contienen, as como otros analgsicos que inhiban el COX-1 y con frecuencia la hidrocortisona. 334 El evitar este producto no previene la progresin de la enfermedad inflamatoria. Donde un AINE se indica, un inhibidor de la cicloxigenasa (COX-2) se puede considerar con la supervisin y la observacin apropiadas del mdico por lo menos una hora luego de la dosis332-336 (Evidencia B) . Los glucocorticosteroides continan siendo el apoyo principal de la terapia, mientras que los modificantes del leucotrienos pueden ser tiles para el control adicional de la enfermedad subyacente54, 60 (Evidencia B).

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Para los pacientes AINE-sensibles con asma que requieran AINE para otras condiciones mdicas, la desensibilizacin se puede conducir en el hospital bajo cuidado de un especialista. 337 La desensibilizacin a la aspirina se ha utilizado como tratamiento de AIA pero las mejoras a largo plazo parecen ser mas frecuentes con sntomas de los senos que en enfermedad de la va area baja. Despus de la desensibilizacin de la aspirina, la ingestin diaria de altas dosis de la aspirina ( 600-1200 mg diarios) puede reducir los sntomas inflamatorios de la enfermedad en las mucosas, especialmente en la nariz, en la mayora de los pacientes con AIA332. Generalmente, pacientes asmticos, especialmente asmticos de inicio en edad adulta y que asocian enfermedad de la va area superior (plipos nasales), deben ser aconsejados que eviten las drogas antiinflamatorias no-esteroidales, tomando as acetominofen/paracetamol.

Anafilaxis y Asma La anafilaxis es una condicin potencialmente peligrosa para la vida que puede confundirse y complicar un asma grave. El tratamiento eficaz de anafilaxia exige el reconocimiento temprano del evento. La posibilidad de anafilaxia se debe considerar en cualquier momento donde se ha dado medicacin o las sustancias biolgicas, especialmente por inyeccin. Los ejemplos de causas documentadas de anafilaxis incluyen la administracin de extractos alergnicos en inmunoterapia, intolerancia del alimento (semillas, pescado, crustceos, huevos, leche), las vacunas (de base aviar), las picaduras de insectos, hipersensibilidad del ltex, las drogas (antibiticos del _-lactamias, aspirina y AINES, e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), y ejercicio. Los sntomas de anfilaxis enrojecimiento, pruritos, urticaria, y angioedema; compromiso de la va area e inferior tal como estridor, sibilancias o apnea; vrtigos o sncope con o sin la hipotensin; y sntomas gastrointestinales tales como nusea, vomito, calambres, y diarrea.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Los ejercicios que inducen anafilaxia, son asociados a menudo con alergia a medicamentos o con alimentos, son una alergia fsica nica y se deben distinguir de asma inducida por el ejercicio. La anafilaxis en la va area podra explicar el inicio repentino de los ataques del asma y la resistencia relativa de ataques a las dosis agudas de _2-agonists en asma severa. Si hay una posibilidad que la anafilaxis este implicada en un ataque del asma, la epinefrina debe ser el broncodilatador de indicado. El tratamiento inmediato de la anafilaxis es crucial e incluye el oxgeno, la epinefrina intramuscular, un antihistamnico inyectable, hidrocortisona intravenosa, la va area orofarngea y lquido intravenoso. La prevencin de una recurrencia de anafilaxia depende de identificar la causa e instruir al paciente en medidas de prevencin y el tratamiento de emergencia auto administrado con las jeringas cargadas con epinefrina.

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED CAPITULO 5 IMPLEMENTACIN DE LAS GUIAS DE ASMA EN LOS SISTEMAS DE SALUD Puntos claves: Con la finalidad de lograr cambios en el manejo mdico y as en la evolucin de los pacientes asmticos, es necesario implementar y diseminar guas de manejo basadas en la evidencia. La implementacin de estas guas debe de involucrar a un grupo de profesionales del rea de la salud y no solamente a los mdicos. Adems, para lograr un adecuado apego a las guas, estas deben de tomar en cuenta factores econmicos y socioculturales. Una parte fundamental en el proceso de implementar estas guas es lograr establecer un mecanismo de evaluacin de la efectividad y calidad del control. Aquellos profesionales involucrados en adaptar e implementar estas guas deben de conocer sobre los costos y la relacin costo / beneficio de diferentes recomendaciones de manejo. GINA ha desarrollado diferentes recursos y programas para lograr una adecuada diseminacin de las guas.

INTRODUCCIN: Esta bien demostrado que el manejo del paciente asmtico utilizando guas basadas en la evidencia conllevan a un mejor control. Estas guas fueron diseadas para asegurarse que todos los integrantes del equipo de salud encargado del control conozcan cuales son los objetivos a cumplir y las diferentes vas para lograrlo. Adems, ayudan a estandarizar las diferentes medidas de control. Estas guas ayudan a establecer lineamientos del cuidado clnico y pueden servir como base para auditorajes y pagos, y actuar como un punto de inicio para los profesionales de educacin en salud y pacientes. Sin embargo, para poder lograr algn cambio en el manejo mdico de lo pacientes y as lograr un mejor control, deben de implementarse y diseminarse en los diferentes servicios de salud guas basadas en la evidencia. Es importante para lograr dar a conocer estas guas la educacin continua de mdicos y personal de salud sobre las recomendaciones de esta gua. Como parte de la implementacin de las guas, es importante lograr traducir estas guas a situacin reales de la prctica diaria con el fin de lograr un mejor control. An existen diferentes problemas para lograr una adecuada implementacin de las guas a

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED nivel mundial. Algunas de las barreras existentes van desde una pobre infraestructura en algunos pases que hace dificultoso una adecuada distribucin de los medicamentos a zona rurales, hasta factores culturales que hacen al paciente renuente de utilizar algunas medicaciones (inhaladores). Uno de los principales problemas en la prctica clnica que dificultan la aplicacin y cumplimiento de estas guas es cuando no se cuenta con determinados medicamentos ya que el costo del los mismos es muy alto, especialmente en pases con bajo ingreso econmico.

ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS La implementacin en la guas del asma deberan de iniciarse con establecimiento de las estrategias y las metas para el cuidado del paciente entre los diferentes grupos de profesiones, incluyendo tanto al mdico de atencin primaria como al de atencin secundaria, personal de salud pblica, pacientes, grupos de apoyo y pblico en general. Las estrategias y las metas van a variar de pas a pas y dentro de los pases por razones econmicas, culturales y ambientales. Sin embargo, los recomendaciones en general estn mostradas en la figura 5 1. El siguiente paso es adaptar las guas del manejo del asma para uso local por los equipos de atencin primaria en salud y de atencin secundaria. Muchos pases con bajos o medianos ingresos econmicos no consideran el asma como una enfermedad prioritaria, ya que tiene que lidiar con enfermedades respiratorias ms comunes como lo podran ser las neumonas y la tuberculosis, las cuales tienen mayor repercusin en la salud pblica1. As mismo, los algoritmos a utilizar en pases con ingresos econmicos bajos deben de ser muy sencillos y claramente distinguir entre una patologa respiratoria infecciosa o no infecciosa; utilizar medias diagnsticas objetivas como por ejemplo la variabilidad en el pico flujo espiratorio 2 ; disponible y utilizable. Se deberan de recomendar medicamentos con bajos riesgos o efectos secundarios, un rgimen simple de

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED reconocimiento de asma severa y un simple mtodo de diagnstico y tratamiento acorde con las capacidades y los recursos disponibles. El siguiente paso sera lograr una adecuada distribucin de las nuevas guas ya adaptadas para determinado lugar o pas. Esto se podra lograr utilizando diferentes mecanismos de publicidad como lo seran la publicacin en revistas profesionales de gran inters, charlas o congresos impartidos por mdicos locales o profesiones extranjeros. El objetivo final sera lograr transmitir los mensajes claves sobre las guas y su control 3. Las intervenciones ms eficientes y eficaces para mejorar la prctica profesional son multifacticos e interactivas 4,5 . Sin embargo, poco se conoce sobre la relacin costo / beneficio de estas intervenciones 6 . En algunos pases, la implementacin de las guas del asma se han realizado con ayuda de la Gobierno. Finlandia es un pas pivote en la distribucin de las guas ya que desarrollo un programa para el control del asma, multifactico, comprensible y con objetivos claros para el control del asma 7, 8. Figura 5 -1. Algunas situaciones para la implementacin de las guas a nivel nacional o local. Cul es la dimensin de la problemtica en salud del asma en este pas o distrito? Qu cambios habra que hacer para logran un cuido en conjunto entre los diferentes profesionales en salud (doctores, enfermeras y otro personal de salud hospitalario y de atencin primaria)? Cmo el cuidado mdico se va a ligar a las facilidades en salud de una determinada comunidad y cuales van ha ser las iniciativas educacionales? Cules seran los principales factores prevenibles en este pas o distrito que podran ayudar a la prevencin del desarrollo del asma o que podran disminuir las exacerbaciones en aquellos que ya tienen asma? Cules determinantes acerca del asma y su tratamiento y cuales factores culturales van a necesita especial atencin Cules tratamientos estn siendo utilizados? Qu tan disponibles y accesibles son los medicamentos y los servicios en salud? Qu otros tratamientos estn disponibles, que idealmente sean baratos y estables en las condiciones climatolgicas locales? Podran los inhaladores y otros medicamentos estandarizarse para lograr un mejor costo, disponibilidad y distribucin. 1-229

CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Qu provee los cuidados de emergencia? Cules grupos de poblacin estn en especial riesgo ( Ej. Poblacin rural, urbana, adolescentes, pobres, minoritarios, etc.)? A quin o quines podramos solicitar ayuda para educacin (trabajadores de salud, facilitadotes que promuevan la salud, educadores entrenados que trabajen en algn programa determinado o la organizacin de diferentes grupos de apoyo)? Quin va ha ser el encargado de la educacin o los diferentes profesionales en salud? Quin va ha ser el encargado de la educacin a los pacientes con asma y a sus familias o cuidadores? Cmo se podra incluir la educacin y el tratamiento del asma dentro de otros programas ya instaurados de promocin de salud (Ej. Control de Salud del nio)?

Tanto en Australia como en Estados Unidos, con la finalidad de crear estrategias de salud pblica, se ha implementado una coalicin de diferentes entidades que tienen que ver con el control del asma, las cuales incluyen sociedades mdicas, profesiones en salud pblica, grupos de apoyo a pacientes, gobierno y el sector privado ( Campaa Nacional Australiana del Asma, Australian Nacional Asthma Campaign, http://www.nationalasthma.org.au); Programa Nacional de Educacin y Prevencin del Asma, Nacional Asthma Education and Prevention Program, http://www.nhlbi.nih.gov). Una parte importante en el proceso de lograr implementar las guas es lograr establecer un sistema de evaluacin de la efectividad y calidad del cuidado. La evaluacin debe de involucrar una adecuada vigilancia de los parmetros epidemiolgicos tales como, mortalidad y morbilidad, as como crear mecanismos de auditoria de ambos procesos y su consecuencia sobre los sistemas de salud. Cada pas debe de determinar el mnimo de informacin a evaluar. Existen varias herramientas ya creadas para evaluar de manera objetiva el control del asma (Ej. Examen de Control del Asma Asthma Control Test 9, Cuestionario de Control del Asma Asthma Control Questionnaire10 12 , Cuestionario de abordaje de Tratamiento Asma Asthma Therapy Assessment Questionnaire 13). Los resultados obtenidos deben de ser archivados en cada visita, creando as un archivo de la respuesta clnica al tratamiento y medida a lo largo del tiempo. La directa retroalimentacin provee muchos beneficios, es una manera para que la relacin del paciente/proveedor de salud sea familiar, se sensibilice y sea satisfactoria versus el pobre

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED control del asma; un punto de referencia del cual se puede evaluar el deterioro del asma; y ser un indicador de los cambios en el control del asma en respuesta a los cambios en el tratamiento. La estrategia de la retroalimentacin cultural apropiada de los resultados en los mdicos acerca del cuidado especifico en la salud y su consecuencia en los pacientes puede ser importante para los mdicos generales que tratan muchas enfermedades adems del asma y no se espera que conozcan las guas en detalle y manejen a los pacientes de acuerdo a ellas.

COSTO DE LAS INTERVENCIONES E IMPLEMENTACIN DE LAS GUIAS DEL ASMA El costo ha sido reconocido como una de las principales barreras para lograr una adecuada medicina basada en la evidencia en prcticamente todos los pases, sin embargo, el impacto que tiene con el acceso de los pacientes a los diferentes tratamientos vara entre los diferentes pases. En un determinado pas o ciudad, las autoridades en salud deben buscar recursos y tomar decisiones que afectan las poblaciones de pacientes con asma, considerando un balance entre los costos y la mejora clnica (beneficios y perjuicios), a menudo en relacin a las competencias de salud pblicas y las necesidades mdicas.

Los costos del tratamiento deben ser considerados en cada consulta, entre el proveedor de salud y el paciente, para asegurarse que los costos no sean una barrera para encontrar el control del asma entonces aquellos que tienen que ver con la adaptacin y la implementacin de las guas de asma requieren de un conocimiento de los costos y de los costos-beneficio de las varias recomendaciones para el cuidado del asma. Para esto una discusin de la evaluacin del costo beneficio para el cuidado del asma debe hacerse. En algunas circunstancias datos automatizados de los expedientes clnicos o cuentas pueden ser substituidos por un autoreporte y ser ms seguro y valido 13-15

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Utilizacin y Costos de los Recursos en Salud Entre un 35 50% de los gastos mdicos en asma son como consecuencia de las exacerbaciones 14. Estas exacerbaciones comnmente se conocen como aquella falla teraputica. Entre los costos de estas exacerbaciones se encuentran las hospitalizaciones, las visitas a los diferentes servicios de emergencia, consultas mdicas no planeadas y el uso de medicamentos de rescate. En estudios clnicos sobre diferentes terapias para el manejo del asma, las exacerbaciones se definen como una utilizacin ms de los servicios de salud. Esta puede ser sola o acompaada por sntomas y datos de funcin pulmonar, especialmente cuando el objetivo principal de la investigacin sea la frecuencia de las exacerbaciones o el tiempo de la misma. Debe de existir un adecuado sistema para la recoleccin de todos los servicio en salud utilizados.

Para definir el control del asma pueden inclur uno o ms medidas de utilizacin del sistema de salud. 16, 17. .Estos datos describen la presencia de una exacerbacin o una exacerbacin relacionada al tratamiento en trminos vlidos y precisos. Muchas de las medidas para el control del asma publicadas han inludo la necesidad de acudir a un servicio de emergencia, hospitalizacin, visitas no programadas o el uso de beta 2 nebulizados y/o el uso de glucocorticoides orales17. A pesar de esto la utilizacin de los servicios de salud son esenciales para cualquier definicin pragmtica del control del asma, que hasta el momento no han sido contestadas en la literatura, como el nmero de posibles opciones del cuidado de salud (datos sencillos o combinacin de ellos) pueden contribuir a una definicin aceptable de control, y el valor de cada uno puede ser visto como un control aceptable. Para estudios que evalan el impacto del costo de la implementacin de las guas o de intervenciones especificas para el asma, son necesarios datos sobre el costo de la implementacin (Ej. costos relacionados con la diseminacin y publicacin de las guas, costos del profesional educador en salud), farmacoterapia preventiva, diagnstico y seguimiento de la espirometra, uso de dispositivos (espaciadores, medidores de pico

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED flujo) y visitas oficiales de rutina. Todas estas son requeridas para completar los datos de los tratamientos relacionados a una exacerbacin. En forma conjunta, estos datos proveen un perfil comprensivo del consumo de los recursos para el cuidado de la salud. Estos datos pueden ser adquiridos de manera similar utilizando tarjetas personalizadas de control o bases de datos automatizadas. Una vez que los datos sobre el uso de recursos en salud han sido recolectados, los costos se pueden determinar utilizando los precios vigentes en el mercado, que van a repercutir en el consumo de los recursos en salud. Los precios vigentes en el mercado son normalmente establecidos por los reportes gubernamentales, precios auditados por los consumidores, los registros de las cuentas, las bases de datos de los reclamos y las encuestas a los pacientes. Determinaciones de los costos en el viaje del paciente o del proveedor del servicio de salud, y los tiempos de espera en las visitas mdicas, as como las ausencias en los niveles de productividad tanto en la escuela como en el trabajo, comprenden medidas adicionales e importantes en el costo del asma. Estos costos indirectos del asma son importantes, y se estiman en cerca del 50% de la verdadera realidad del total de la enfermedad 14. Sin embargo, estos no estn estandarizados o validados como instrumentos culturalmente adaptados para evaluar estas medidas en una variedad de poblaciones. DETERMINANDO LOS COSTOS DE LAS INTERVENCIONES EN EL ASMA Las evaluaciones de los costos requieren la seleccin de tres importantes parmetros: estimados de los beneficios de la salud relacionados al tratamiento, riesgos relacionados al tratamiento y costos relacionados al tratamiento. Estos parmetros pueden ser determinados directamente a partir de estudios clnicos o a travs de la aplicacin de modelos de estudio.

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Las evidencias locales para la determinacin de costos de las evaluaciones van ha determinar las medidas beneficiosas en salud. Cuando la decisin a considerar es a un nivel macro, por ejemplo la inclusin de un nuevo tratamiento en un programa de cuidado de salud patrocinado por el gobierno, el paquete de servicios de los insumos en salud o las evaluaciones de costos, requieren del uso de una medida comn, tal y como es la ganancia en aos vida, mejora en la calidad genrica de la vida o en la calidad adquirida en aos vida (QALY)18. Estos resultados apoyan la comparacin de los diferentes relaciones costo / efectividad de los estados de salud y sus poblaciones. Sin embargo, el QALY en el asma es difcil de cuantificar, particularmente en nios cuando las medidas de validacin no estn disponibles. Algunos se avocado al uso de medidas clnicas, como los das libres de sntomas o el control del asma como el denominador de las evoluciones econmicas 19. Una definicin unificada del control de asma va a mejorar sustancialmente la aceptacin de las evaluaciones econmicas no QALY en aquellos interesados en su diseo y aplicacin. DISEMINACION DE GINA E IMPLEMENTACION DE LOS RECURSOS Los materiales educativos basados en esta Estrategia Global para el Manejo y Prevencin del Asma estan disponibles de muchas maneras, incluyendo una gua de bolsillo para los profesiones encargados del cuido de la salud y uno para pacientes y familias. Estos estn disponibles en el sitio de Internet de GINA (http://ginaasthma.org). Cada ao, el comit cientfico de GINA revisa toda la literatura publicada relacionada al asma, su manejo y sus actualizaciones. Un documento del grupo que trabaja con GINA provee un impreso de las estrategias para la implementacin. Otras actividades para implementar las recomendaciones sobre el manejo del asma a travs del programa de GINA incluyen:

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CONFIDENTIAL DRAFT NOT TO BE COPIED OR DISTRIBUTED Sitio de Internet de GINA: http://ginaasthma.org: El Internet proporciona una va para el acceso, ofrecer e intercambiar informacin y permitir la distribucin global de la informacin mdica. A pesar de todo, no esta disponible en forma amplia, especialmente en aquellos pases de bajo ingreso. La tendencia global es aumentar el uso de Internet para la educacin mdica a traves de los pacientes con asma y los proveedores de los cuidados de salud. Entonces, para facilitar la comunicacin con los profesionales en salud, expertos en las polticas en salud, pacientes y sus familias internacionalemente, GINA ha mantenido un sitio a traves de Internet desde 1995 hasta la fecha, para proveer acceso a los documentos de GINA y a los diferentes materiales educativos para pacientes y pblico en general. Tambin actualiza dichas actividades y la informacin acerca de grupos colaborativos y contactos a traves del mundo. Da Mundial del Asma: Se inici en 1998 y se lleva acabo el primer martes de mayo. Es da esta organizado por GINA, en colaboracin con grupos encargados del cuidado de la salud y educadores en el asma a traves del mundo. Las actividades del da mundial del asma se focalizan en la diseminacin de la informacin acerca del asma a traves de la poblacin en general, profesionales en el cuidado de salud y oficiales gubernamentales. Para pacientes con asma y sus familias, estas actividades adoptan una posicin en la aprecin de la importancia del asma a nivel local, regional, nacional e inclusive internacional. Las actividades incluyen eventos deportivos; reuniones de pacientes y familiares con profesiones en salud; reuniones con oficiales de salud locales para discutir la progresin del control del asma. Tambin se incluyen la adecuada distribucin en afiches, televisin y radio. La informacin sobre el da mundial del asma puede ser encontrada en la pgina oficial de GINA. Iniciativas Regionales: Para examinar la formacin de redes que faciliten el proceso guiado de la implementacin, dos iniciativas piloto han sido implementadas en las Regiones Meso- americana y Mediterrnea. Lderes de GINA han sido identificados en cada pas y en cada regin que van a supervisar la colaboracin entre GINA y grupos locales, brindando las guas de GINA de manera que puedan ser utilizadas por los profesionales en los cuidados de la salud y pacientes en cada regin.

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Asamblea de GINA: Para maximizar la interaccin entre los profesionales en el cuidado del asma, se instaur la asamblea de GINA en enero 2005. La asamblea provee un foro para el dilogo con estos profesionales en el cuidado de la salud y facilitan el compartir la informacin actualizada con los avances cientficos, as como de la implementacin de la educacin en salud y los programas de manejo y prevencin del asma. Global Alliance Against Chronic Repiratory Disease: GINA es participante de GARD, una iniciativa de la Organizacin Mundial de la Salud (http://www.who.int/respiratory/gard/en/) . El objetivo de GARD es facilitar la colaboracin entre programas existentes gubernamentales y no gubernamentales interesados en las enfermedades respiratorias crnicas, para asegurarse una mayor eficiencia en la utilizacin de los recursos y evitar la duplicacin de los esfuerzos. Las organizaciones participantes van a desarrollar una gua global comprensiva para la prevencin y el control de las enfermedades respiratorias crnicas con un nfasis especial en los pases en desarrollo. Estrategias para procurar medicamentos a traves de Asthma Drug Facility (http://www.Globaladf.org) son algunos de los objetivos de GARD y es una de las actividades de la Internacional Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD).

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