ENCEFALOPATIA METABOLICA.

En los servicios de Urgencias muchos pacientes con enfermedades graves presentan alteracin del estado mental, que pueden describirse como, confusin, delirio, desorientacin o encefalopata, que no se encuentra una etiologa determinada, se presentan como un trastorno de la funcin cerebral, manifestada por cambios cognitivos transitorios, acompaados de fenmenos comportamentales, el termino de dellirium es propio de psiquiatra, otros especialistas lo denominan estado confusional agudo, encefalopata orgnica, sin embargo todos los trminos se refiere a lo mismo, caracterizado por un estado de compromiso cerebral difuso. Una de las dificultades de reconocer el cuadro, son las mltiples variaciones del mismo. El sndrome se caracteriza principalmente por un trastorno de conciencia que puede oscilar desde un estado de estupor hasta un estado altamente agitado. Los pacientes de mayor edad son especialmente vulnerables a presentar delirio, un estado de confusin caracterizado por trastornos de la percepcin, alucinaciones frecuentes, ideas delirantes y trastornos del sueo. Este cuadro suele atribuirse a los efectos de los medicamentos, a la carencia de sueo, al dolor y a la ansiedad. Etiologa de encefalopata metablica. a.- Hipoxia. b.- Hipoglicemia. c.- Encefalopata heptica, renal, pulmonar o pancretica. d.- Avitaminosis: cianocobalamina, folatos, cido nicotnico, piridoxina, tiamina e.- Hipervitaminosis: A y B. f.- Endocrinopatas: hiperinsulinismo, hiperglicemia, hiperosmolar no cetocico, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, Cushing, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo. g.- Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin, intoxicacin hdrica, acidosis, alcalosis, Hiperkalemia, hipokalemia, hipocalcemia, hipernatremia, hiponatremia, hipermagnesemia h.- Errores del metabolismo: porfiria, sndrome carcinoide, degeneracin hepatolenticular.

La etiologa es inmensa y surgen preguntas tales como: de estas, cuales son las ms propensas a generar encefalopata metablica?, enfermedades aparentemente menores como puede ser una infeccin urinaria pueden llevar aun sndrome confusional si se trata de un paciente anciano o vulnerable a presentar una reserva mental disminuida, otros factores a considerar son los sndromes de abstinencia a diferentes drogas, incluidos el alcohol, donde el sndrome confusional va ir acompaado de una hiperactividad autonmica y hasta de convulsiones, este cuadro solo podr ser identificado mediante una buena historia clnica, sin embargo, a menudo no puede ser identificado determinado la etiologa nica y precisa. Evaluacin en el servicio de Urgencias. A menudo no es fcil obtener una historia clnica completa del paciente que aborda en el servicio de urgencias, sin embargo cualquier informacin puede ser de gran ayuda para descartar las posibles causas de la encefalopata metablica.En primer lugar se debe averiguar los hbitos del paciente, en cuanto al consumo de licor o de otras drogas potencialmente adictivas como las benzodiacepinas CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ENCEFALOPATA METABLICA 1. Inicio gradual (en horas). 2. Progresin en pacientes no tratados. 3. Disminucin gradual del nivel de consciencia. 4. Pacientes tratados con varios medicamentos depresores del SNC. 5. Pacientes con algn fracaso orgnico, hidroelectrolticos, enfermedades endocrinolgicas. postoperatorios, trastornos

6. Sin evidencia de tumor cerebral o AVC, generalmente sin focalidades excepto hipoglucemia. 7. A veces precedido por convulsiones focales o generalizadas. 8. Aumento espontneo de la actividad motora (asterixis, mioclonias, rigidez, etc.). 9. Alteraciones en la bioqumica plasmtica, GSA y hemograma. 10. Generalmente normalidad en los estudios de imagen. 11. Alteraciones generalizadas en el EEG (enlentecimiento, ondas trifsicas).

12. Recuperacin gradual al iniciar el tratamiento.

Otras pruebas. El electroencefalograma, invariablemente mostrara un enlentecimiento en el paciente con encefalopata metablica, excepto en el paciente con sndrome de abstinencia donde caractersticamente habr un aumento de la actividad elctrica cerebral. El resto de los exmenes dependen ms del cuadro base del paciente que del sndrome en s, pues nuevamente es la clnica la que va a primar sobre los paraclnicos. Tratamiento. El manejo central de la encefalopata metablica es tratar la causa subyacente y la mayora de los tratamientos van a ser dirigidos a los sntomas predominantes tales como la agitacin, la violencia y el estupor. Manejo farmacolgico.- no existen estudios comparando la efectividad de los agentes farmacolgicos contra el placebo, sin embargo la utilizacin de los neurolpticos y las benzodiazepinas han sido ampliamente probadas. Neurolpticos: continan siendo los medicamentos de primera lnea para el paciente agitado en el servicio de urgencias y en los servicios de Uci, por dos razones principales, no producen depresin respiratoria y tienen menos probabilidad de alterar la funcin cognitiva. El neurolptico ideal es aquel que tenga la mnima toxicidad vascular, heptica o respiratoria y que se consiga de forma parenteral. El haloperidol, que es una butirofenona, cumple con la mayora de estos requisitos, pues tiene mnimos efectos cardiovasculares, respiratorios y poca toxicidad heptica o renal, la dosis total del haloperidol depende principalmente de la condicin mdica del paciente. Las principales limitaciones de la utilizacin del haloperidol son principalmente el antecedente de Sndrome Neurolptico Maligno, donde estara contraindicado el uso, otras contraindicaciones relativas serian la Enfermedad de Parkinson y los trastornos del movimiento como la disquinesia tarda. Otros neurolpticos: como la clorpromazina o la tioridazina deben evitarse ya que tienen mayores efectos anticolinrgicos, que pueden aumentar el estado confusional, efectos quinidinicos (similares a los antidepresivos tricclicos) y bloque del receptor alfa adrenrgico. Benzodiacepinas: Pueden ser administradas parenteralmente a los pacientes agitados o con encefalopata metablica, las benzodiazepinas son los agentes de eleccin en el manejo de sndrome de abstinencia alcohlica y deben ser consideradas en estatus epilptico, sndrome neurolptico maligno y en

enfermedad de Parkinson, la benzodiazepinas pueden empeorar las funciones cognitivas, especialmente en ancianos y pacientes con demencia. Bibliografa.Calle B Jorge, Enfoque Psiquitrico en la Unidad de Cuidados intensivos, Paciente en Estado Crtico, Gonzlez A Marco Antonio, Corporacin para investigaciones biolgica, Medelln Colombia Ravin PD, Walsh FX: Metabolic encephalopathy. En: Rippe JM, Irwin RS, Alper JS, Fink MP: Intensive Care Medicine. Little, Brown Co, Boston 1991:1553-1561