Trastornos psicosomticos

J. Cornell i Canals
Centre Mdic i Psicopedaggic VRTEX. Girona

Resumen

Palabras clave

Los trastornos psicosomticos constituyen un modelo integral de trastorno, en que lo fsico interacciona con lo psquico, dificultando su comprensin. Se revisan especialmente los mecanismos psicopatolgicos que inciden en su aparicin. Se destaca el rol importante de la vinculacin afectiva. El dolor abdominal recurrente se presenta como paradigma del trastorno psicosomtico. Se exponen las distintas formas de presentacin de dichos trastornos en las edades infantiles y en la adolescencia. Y se insiste en las lneas bsicas del tratamiento de estos trastornos. En este artculo, se quiere insistir mucho en el enfoque multidisciplinar que se precisa en el enfoque y tratamiento de los trastornos psicosomticos y en la necesidad de que el pediatra de Atencin Primaria tenga unos conocimientos bsicos de la psicopatologa infantil. Trastornos psicosomticos; Adolescencia; Vnculo afectivo; Dolor abdominal.

Abstract

Key words

PSYCHOSOMATIC DISORDERS The psychosomatic disorders constitute an integral model of illness, on which the physics interacts with the psychic, making it difficult to comprehend. There are specially reviewed the psychopathological mechanisms affecting its appearance. It stands out the important role of the affective attachment. Recurrent abdominal pain appears as a paradigm of psychosomatic disorders. There are exposed the various appearing ways of such disorders on infantile and adolescence ages. And the basic treatment lines of those disorders. This article wants to insist especially on the multidisciplinary approach needed to the diagnosis and treatment of psychosomatic disorders, and on the necessity that primary attention paediatrics has basic knowledge of infantile psychopathology. Psychosomatic disorders; Adolescence; Affective attachment; Abdominal pain.

Pediatr Integral 2008;XII(9):889-898

Ciertos aspectos limitados de la patologa psicosomtica del nio nacen y se organizan en las condiciones de la carencia afectiva y de la frustracin. Sin olvidar los otros que no son siempre anodinos: ante la patologa de la carencia hay la del exceso, la sobreexcitacin, la sobreestimulacin, la incoherencia, en la que figura una buena parte de los trastornos funcionales de la niez
Leon Kreisler, 1981

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS BSICOS

Los trastornos psicosomticos constituyen un modelo integral de trastorno, en que lo fsico interacciona con lo psquico, dificultando su comprensin.

La somatizacin consiste en experimentar y comunicar unos sntomas inexplicables desde los hallazgos patolgicos, que no son atribuibles a una enfermedad fsica, y para los que han fracasado los tratamientos mdicos al uso. Podramos resumir, afirmando que, la somatizacin se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda mdica por sntomas fsicos que son, errneamente, atribuidos a una enfermedad orgnica. Esta definicin requiere que se haya constatado que el sntoma referido es excesivo a lo que cabra esperar, de acuerdo con los datos de la historia clnica del paciente y con los datos de la exploracin fsica y de las pruebas complementarias realizadas. La prudencia siempre obliga a una evaluacin fsica adecuada, con el fin de descartar una patologa orgnica que

se oculte tras un posible trastorno psicosomtico. Pero manteniendo un equilibrio, evitando la realizacin de pruebas diagnsticas excesivamente agresivas y que puedan perjudicar al paciente. El nio, desde pequeo, ha aprendido a atribuir los sntomas fsicos a una enfermedad concreta, que tiene su tratamiento concreto, y con una evolucin presumiblemente tambin concreta. Por lo tanto, el somatizador estar haciendo perfectamente aquello que, desde nuestra cultura, ha aprendido a hacer. La motivacin no siempre est clara, y el paciente somatizador (o sus padres) puede mostrar razonablemente sus dudas con respeto a los sntomas y a las pruebas practicadas. El proceso diagnstico puede llevar a la confrontacin inevitable sobre si un sn-

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FIGURA 1. Trastornos con clnica somatoforme (segn Garfinkel, 1999)

Enfermedad orgnica verdadera

Trastornos psicosomticos/ somatoformes

Afecciones fingidas

Preeminencia de los factores orgnicos

Preeminencia de los factores psquicos

Preeminencia de los factores intencionales

Factores psquicos que influyen en el curso de las afecciones orgnicas

Trastornos ficticios

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toma es verdadero (explicado desde una patologa orgnica) o solamente est en su cabeza (no explicado por una patologa orgnica). Los pacientes y sus familias suelen recorrer un largo camino buscando una respuesta a sus quejas somticas antes del diagnstico psiquitrico. En ocasiones, existe el recurso, sin xito, a las medicinas alternativas. Esto explica el grado de desconfianza y desesperanza con que suelen llegar estos pacientes. La explicacin que, desde la comprensin de las molestias fsicas, subraya el papel potenciador del estrs en las mismas, puede servir para iniciar un proceso diagnstico y teraputico que, en muchas ocasiones, sern simultneos. Los cuadros clnicos pueden clasificarse, de acuerdo con Garralda, en: Cuadros en los que los factores psquicos sustituyen o tienen un peso etiolgico fundamental en los sntomas fsicos, como pueden ser los trastornos de conversin. Cuadros en que los factores psicolgicos influyen en el desarrollo de una patologa fsica, como pueden ser la colitis ulcerosa o el asma Cuadros en que los sntomas fsicos constituyen la manifestacin principal del trastorno mental, siendo el paradigma los trastornos de la alimentacin. Esta clasificacin se complementa con el esquema de Garfinkel (Fig. 1), donde las reas de interseccin se corresponden, respectivamente, con los trastornos psquicos que aparecen en enfermedades orgnicas (como podra ser la repercusin psicolgica que tiene en el nio

una diabetes mellitus) y los trastornos facticios (como podran ser ciertas formas de presentacin del sndrome de Munchausen). Sin embargo, la mayora de los nios con trastornos somatomorfos no renen sntomas suficientes para cumplir los criterios diagnsticos de las clasificaciones ms habituales (DSM IV o CIE 10), presentando un nmero menor de sntomas y, a veces, siendo algunos de los criterios requeridos inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia. En la mayora de los casos, atendiendo a los criterios de dichas clasificaciones, se recurre al diagnostico de trastorno somatoforme no especificado, por no existir una adaptacin de dicha patologa a las caractersticas de la edad infanto-juvenil. Ya que no existen pruebas definitivas para orientar el diagnstico de un cuadro psicosomtico, el diagnstico deber hacerse por exclusin. La nica evidencia posible ser la relacin entre el sntoma y ciertos acontecimientos vitales causantes de estrs, tras descartar la patologa orgnica. HACIA UNA COMPRENSIN ETIOLGICA

Los trastornos psicosomticos representan una forma de respuesta a las situaciones de estrs, donde existe una amplificacin somato-sensorial.
Inicialmente, se intent comprender la somatizacin como un mecanismo de defensa para proteger al individuo de la experimentacin de una sintomatologa

psiquitrica. Pero esta teora no convence: los individuos presentan, al mismo tiempo, sntomas fsicos y psquicos, siendo as la somatizacin un mecanismo de defensa bastante pobre. Las teoras ms recientes afirman que los pacientes somatizadores tienen un estilo perceptivo que amplifica las molestias fsicas, transformado las seales no especficas de estrs en unos niveles significativos de activacin fisiolgica, fsica y de la sintomatologa psiquitrica. Ante los sntomas inespecficos de estrs, los pacientes somatizadores responden con pensamientos, creencias y conductas que aumentan su estado de estrs y de alarma. Se ha podido evaluar este estilo perceptivo, prediciendo mejor los sntomas localizados que los generales. Existen factores genticos de riesgo en ciertos individuos, pero se desconoce cmo se aprende este estilo perceptivo. Esta amplificacin somatosensorial es un proceso que tiene tres fases: hipervigilancia y atencin a las sensaciones corporales, tendencia a focalizar la atencin en sensaciones dbiles e infrecuentes y disponibilidad para reaccionar a las sensaciones somticas con cogniciones aprendidas y distorsionadas que llevan a la percepcin de esta sensacin como alarmante. Debido a la inmadurez cognitiva y a la falta de vocabulario, el nio tiene una escasa capacidad para la expresin verbal de sus sentimientos y emociones. Existen, adems, unos factores de personalidad predisponentes a la somatizacin: el perfeccionismo, las elevadas expectativas personales, la autosuficiencia, la hiperresponsabilidad y la negacin de la ansiedad. Se trata de nios con ms tendencia a la internalizacin (inhibicin, hipercontrol, timidez, temor) que a la externalizacin. Asimismo, en muchas ocasiones, se trata de nios que viven en familias donde se niegan o se relegan los problemas y conflictos aparentes. Los abusos sufridos durante la infancia aumentan la susceptibilidad al dolor. Por ello, ante un caso de dolor crnico, biolgicamente no explicable, hay que investigar antecedentes de abusos o traumas en la primera infancia.

En estos casos, suele existir una adaptacin pobre por parte del adolescente, con mayores problemas psquicos de frecuente expresin somtica. La prevencin se hace imprescindible. Hay que aadir que la baja autoestima y la sintomatologa depresiva pueden acompaar a los trastornos psicosomticos Deberamos dedicar todo un captulo al anlisis de los factores familiares en el proceso de la sintomatologa por somatizacin. Cul es el ndice de utilizacin de estas familias de los equipos de salud mental? Qu percepcin tienen de los mismos? Qu actitud tiene la familia ante la salud y la enfermedad? Cules son las pautas de resolucin de problemas vinculados con la salud? Todo conflicto intrafamiliar puede conducir a una clnica de somatizacin en el nio. A veces, ser difcil su demostracin, ya que las familias, a menudo, se muestran reacias a su reconocimiento. En la situacin actual, ante familias disfuncionales (con divorcio o separacin, o no), hay que investigar siempre cmo se mantiene el vnculo afectivo con las figuras parentales. Especificidad de los trastornos psicosomticos en el nio Existen diferencias entre las formas de presentacin de los trastornos psicosomticos entre el nio y el adulto: Los nios suelen mostrarse ms preocupados por la sintomatologa. En nios, hay que avaluar los beneficios secundarios del hecho de estar enfermos. A menudo, existe un familiar que presenta la misma sintomatologa fsica que el nio. Este adulto actuara como modelo para el nio, y ser importante tenerlo en consideracin a la hora de hacer el diagnstico y orientar el tratamiento. Para el nio no resulta fcil cuantificar el dolor. Depende de experiencias previas y de la respuesta que obtiene a su alrededor, ya sea de amplificacin o de negacin. Siempre hay que valorar las consecuencias y limitaciones que produce en el nio el trastorno psicosomtico. En palabras de Saramago: un problema se convierte en problema cuando causa problemas.

PRESENTACIN SEGN LA EDAD

Los trastornos psicosomticos se presentan de muy diversas formas a lo largo de las distintas edades, de acuerdo con el grado de madurez del nio.
La clnica psicosomtica en el lactante y en la primera infancia Kreisler se refiere a lo que el llama sndrome del comportamiento vaco y que describe en lactantes. La sintomatologa consiste en: insomnio, anorexia, infecciones de repeticin, alopecia, automatismos, falta de conexin y la no aparicin de la reaccin de separacin a los siete meses. La vulnerabilidad del lactante (orgnica y psquica) tiene una clara relacin con los cuadros de alteracin en la vinculacin afectiva. La vinculacin afectiva merece un especial estudio en un momento en que han aumentado las adopciones de nios, que han padecido una falta de vinculacin afectiva en las etapas ms precoces de sus vidas. Las manifestaciones ms frecuentes son: los trastornos del sueo, los trastornos de la alimentacin, los espasmos del llanto y ciertos trastornos dermatolgicos, como la atopia. Se trata de una sintomatologa muy relacionada, a menudo, al tipo de vinculacin del nio con la madre.

miliar, para referirse a aquellos nios que, aun viviendo en el seno de una familia normalmente constituida, carecan del afecto por ausencia prolongada (a veces ms ausencia afectiva que fsica) de las figuras parentales. El tema vuelve a la actualidad. Una observacin cada vez ms frecuente es la problemtica derivada de la ausencia de vinculacin afectiva en nios procedentes de adopcin internacional; nios procedentes de orfanatos donde han carecido de contacto con la figura materna durante los primeros meses de vida. La carencia afectiva masiva, durante el primer ao de vida, condiciona, como expuse en mi tesis doctoral (1980), una grave alteracin del esquema personal y social del individuo y repercute sensiblemente sobre su inteligencia y personalidad, especialmente al autoconcepto, a la reaccin social y al impulso vital. Quiero resaltar especialmente que estos trastornos del vnculo afectivo que, con excesiva frecuencia, son interpretados simplemente como casos de trastorno por dficit de atencin, llegndose a afirmar que, la mayora de nios procedentes de adopcin internacional presentan dicho trastorno. No se puede confundir el sntoma con el trastorno, no se puede olvidar la psicopatologa bsica. La clnica psicosomtica en la edad escolar Los trastornos por somatizacin pueden alcanzar una incidencia de casi un 4% en una consulta peditrica de Atencin Primaria. Destacan los sntomas neurolgicos (mareos, tics), dermatolgicos (prurito), alrgicos (asma), digestivos (anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueo (insomnio de conciliacin). Pero en la etapa escolar, el trastorno por el que se consulta ms al pediatra es el caso del nio que no come. En un considerable nmero de nios con sntomas psicosomticos, coexisten dificultades emocionales y conductuales, que deben ser identificadas y tratadas adecuadamente. Asimismo, el alto nivel de ansiedad en los padres (especialmente en las madres) suele ser causa de una mayor frecuentacin de los servicios de salud. A menudo, a travs del sntoma fsico, el nio ma-

Psicosomtica y vinculacin afectiva Las consecuencias de la carencia afectiva van desde retrasos en la aparicin del lenguaje, problemas del apetito, trastornos del sueo, agresividad, ausencia de sentido moral, etc. Asimismo, los cuadros infecciosos son ms frecuentes, con disminucin de la inmunidad. La gravedad de esta sintomatologa est en relacin con la edad en que se produce la carencia afectiva, siendo mucho ms importante la ausencia de referente materno durante los seis primeros meses de vida del nio. Ante la carencia afectiva, el nio puede reaccionar conformndose o con actos de ritualismo, retraimiento o rebelda. Estos cuadros ya haban sido puestos en evidencia por Spitz (1949), que introduce el trmino de hospitalismo para definir las consecuencias derivadas del prolongado ingreso de un nio en un hospital. Heuyer (1952), habla del hospitalismo intrafa-

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TABLA I. Estresores ms frecuentes en la adolescencia

Desarrollo puberal Cambios hormonales Vulnerabilidad gentica para la enfermedad Hipersexualidad Cambios dependencia/independencia Cambios en la relacin con los padres Conflictos con la justicia Falta de habilidades cognitivas

Rol de gnero Presin de los compaeros Psicopatologa de los padres Cambios escolares Cambios familiares Separacin/divorcio padres Abusos o maltratos sexuales Enfermedad fsica

FIGURA 2.

Trastornos abreviados por somatizacin

Trastornos por mltiples somatizaciones

Trastornos completos por somatizacin

nifiesta sus conflictos internos de vinculacin afectiva, ya sea por exceso (sobreproteccin, hiperestimulacin) o por defecto (ansiedad de separacin). Pero, en otras ocasiones, el trastorno psicosomtico no va correlacionado con ninguna otra patologa, siendo una forma de expresin de los conflictos adaptativos propios del crecimiento. Quisiera tambin llamar la atencin sobre la mala praxis en el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. La hiperactividad y el dficit de atencin son sntomas comunes a otros cuadros psicopatolgicos. El diagnstico diferencial por parte del paidopsiquiatra es fundamental. Paradjicamente, el TDAH es un cuadro que est infradiagnosticado (falta de conocimiento por parte de los profesionales de la salud y de la educacin) y a la vez hiperdiagnosticado (se trata un sntoma que molesta, sin analizar su psicopatologa). La clnica psicosomtica en la adolescencia La adolescencia es la etapa en que la persona deber identificar y aceptar su cuerpo, elemento crucial en el proceso

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adaptativo. Pueden aparecer temores hipocondracos o un excesivo narcisismo. Hasta un 10% de los adolescentes pueden referir algn tipo de trastorno psicosomtico, destacando: dolor abdominal recurrente, cefaleas, nuseas, dolor torcico y fatiga. El profesional debe dedicar el tiempo suficiente para escuchar a los adolescentes, sin prejuicios acerca de su, a veces, abigarrada sintomatologa. En la adolescencia, es muy importante recordar con Cassell que: el sufrimiento es experimentado por la persona, y no simplemente por el cuerpo. En la comprensin de cualquier tipo de patologa en el adolescente, siempre deber considerase la ptica biopsicosocial. La somatizacin adquiere, en el adolescente, un valor aadido, al ser, en muchas ocasiones, una forma de expresin de sus trastornos psicolgicos. Se ha constatado el efecto del estrs (Tabla I) sobre distintas afecciones de tipo inmunitario (ya sea por exceso o por defecto en la respuesta inmunolgica), y se ha encontrado una alta incidencia de procesos atpicos, asma bronquial y fiebre del heno en adolescentes con trastornos afectivos. En la base, nos encontramos con unas reacciones emocionales secundarias a factores psicosociales, de mayor o menor intensidad. Las expresiones ms tpicas de los trastornos psicosomticos en el adolescente son: las crisis de ahogo, las taquicardias, los mareos atribuidos a hipotensin ortosttica, las abdominalgias, las cefaleas y las artralgias. Los sntomas psicosomticos del adolescente suelen ofrecer un cuadro bastante florido y llamativo, acompandose, a menudo, de signos clnicos de tipo neurovegetativo: sudoracin, palidez, escalofros o sensacin de nuseas. Las alteraciones del sueo (insomnio de conciliacin, despertares nocturnos,

pesadillas y temores nocturnos) constituyen uno de los sntomas psicosomticos ms sensibles en el adolescente. Ocupan un lugar importante tambin los sntomas psicosomticos relacionados con la piel, que es la carta de presentacin de la propia imagen ante el mundo exterior. El acn puede estar relacionado con sntomas de ansiedad, depresin, dismorfofobia y otros trastornos psiquitricos. El tratamiento dermatolgico del acn debe completarse con la atencin debida a los aspectos emocionales. La interaccin entre lo somtico y lo psquico es evidente. La alopecia areata constituye un cuadro grave y de difcil resolucin. A menudo, aparece en adolescentes que presentan una estructura de la personalidad con rasgos patolgicos importantes. Es necesario el estudio psicopatolgico. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) suscitan una interesante controversia clnica para su ubicacin correcta. Evidentemente, no presentan un TCA todos aquellos pacientes que presentan sntomas del mismo. De nuevo, la importancia de diferenciar entre sntoma y trastorno. Se parte de unos factores predisponentes individuales, a los que se aaden unos factores familiares (falta de capacidad para la resolucin de conflictos) y unos factores culturales (preocupacin por la imagen y el rol femenino). Las conductas anorxicas o bulmicas que pueden aparecer de tal interaccin no tienen porque constituir un TCA. Para que ste se desarrolle, hace falta la accin de los factores mantenedores del proceso (efectos de la propia inanicin, vmitos, cambios en la fisiologa gastrointestinal, alteraciones perceptivas de la propia imagen corporal...) y de los factores iatrognicos (en ocasiones, un diagnstico de TCA efectuado, sin suficiente argumentacin ni evaluacin del proceso, por un profesional de la salud). De nuevo, la importancia del diagnstico diferencial y de la consideracin de la psicopatologa. Podemos considerar que la somatizacin representa una forma enmascarada de presentarse los cuadros depresivos o ansiosos? Los sntomas somticos pueden aparecer con independencia y concurrencia con los trastornos ansiosos y depresivos. En la figura 2, se esquematizan las for-

mas de presentacin de los trastornos por somatizacin, segn la graduacin de su intensidad. Desde los trastornos completos por somatizacin (se trata de individuos que presentan 8 de los 33 sntomas somticos posibles), hasta aquellos pacientes que presentan un cuadro de mltiples somatizaciones, con una historia de presentacin de 3 o ms sntomas (de una lista de 15), mdicamente inexplicables, durante un mnimo de dos aos. Existe un tercer grupo intermedio (sntomas abreviados de somatizacin), en que los individuos presentan entre 3 y 5 de los 33 sntomas somticos posibles. Cmo responde el adolescente ante sus molestias somticas? Es importante que el mdico de Atencin Primaria los conozca, a fin de ayudar al adolescente a optar por la mejor va. Control primario. El adolescente busca la solucin del problema, mediante la expresin ms o menos controlada de sus emociones. Control secundario. El adolescente busca pensamientos positivos para lograr una reestructuracin cognitiva que le permita aceptar su situacin y tolerar las frustraciones. Estos adolescentes controlan mejor sus manifestaciones somticas. Retirada. El adolescente niega, evita o intenta optimizar a ultranza sus emociones. En este caso, los trastornos somticos tendrn un peor pronstico. EL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE COMO PARADIGMA DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

Predisposicin somtica disfuncin o trastorno

FIGURA 3. Modelo para el dolor abdominal recurrente

Hbitos y estilo de vida

Entorno y acontecimientos vitales

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Temperamento y patrones de respuesta aprendidos

El dolor abdominal recurrente es paradigma de los trastornos psicosomticos, motivando frecuentes consultas, exploraciones e, incluso, de intervenciones quirrgicas.
Sin lugar a dudas, el dolor abdominal recurrente es uno de los trastornos por somatizacin ms frecuentes en la infancia y adolescencia. Las caractersticas son bastante comunes: Dolor de localizacin difusa, pero de localizacin variable. Asociado a una enfermedad reciente o a un acontecimiento estresante.

Suele haber una historia de alteraciones en el trnsito intestinal. Suele asociarse a sntomas, como: cefaleas, nuseas, vrtigos, eructos y flatulencia. El desarrollo pondoestatural es normal. Los exmenes de laboratorio y los estudios de imagen son negativos. La exploracin endoscpica es negativa. Cuando ocurren estas caractersticas, hablamos de dolor abdominal disfuncional. En la figura 3, se esquematiza un modelo de funcionamiento en el dolor abdominal recurrente, que nos puede servir para la explicacin de otros trastornos por somatizacin. Influyen: La predisposicin somtica, un trastorno o una disfuncin. Puede considerarse, por ejemplo, la tendencia del adolescente al estreimiento. O la reactividad inmunolgica ante el estrs. El estilo de vida y los hbitos. Incluye las rutinas familiares, personales, escolares o laborales, as como otras conductas del adolescente (incluyendo el consumo de alcohol y tabaco). Temperamento y modelo aprendido de respuesta. Refleja un estilo de vida del adolescente, los factores emocionales y afectivos, los rasgos de personalidad y el desarrollo de los factores de proteccin. Pero incluye, tambin, los patrones aprendidos sobre la respuesta que sus familiares muestran ante las situaciones estresantes y las ganancias secundarias que siguen a ciertas formas de comportamiento o de quejas. Entorno y acontecimientos. Comprende la vivencia de las normas y conductas familiares, sociales y culturales, as

como el posible impacto (positivo o negativo) de ciertos acontecimientos vitales, y la experiencia adquirida a travs de los mismos. La interaccin de estros cuatro elementos puede explicarnos cmo un nio o un adolescente puede desarrollar un sntoma como es el dolor. LA COMORBILIDAD

La clnica por somatizacin puede ir acompaada de sntomas o trastornos psiquitricos que deben ser detectados, evaluados y tratados.
Los pacientes con un trastorno por somatizacin tienen una mayor prevalencia de trastornos psiquitricos comrbidos, entre los que destacan los trastornos ansiosos y depresivos. Asimismo, los pacientes que presentan trastornos por somatizacin aumentan su riesgo de padecer enfermedades orgnicas. Este hecho puede llevar a confusin a la hora de hacer una valoracin y separar lo que es orgnico de lo que es psiquitrico, a fin de poder planificar un tratamiento integral. El conflicto es ms importante en el tratamiento de enfermedades crnicas. LA SOMATIZACIN EN DIFERENTES SITUACIONES

Los trastornos psicosomticos revisten caractersticas especiales en los nios y adolescentes inmigrantes y en aquellos casos de abuso sexual.
En pacientes inmigrantes Los sntomas psicosomticos pueden crear tensiones entre los profesionales de

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la salud y la poblacin inmigrante, debido a las dificultades que puede haber en el entendimiento y en el concepto de enfermedad que se maneja. Hay que tener en cuenta los elementos culturales, espirituales e, incluso, de tipo poltico. No existe un conocimiento por parte del profesional sanitario sobre cmo seran tratados estos sntomas en la cultura de origen del paciente inmigrante. Sera necesario desarrollar intervenciones culturalmente apropiadas para ayudar a los profesionales de la salud y a la poblacin inmigrante a trabajar en la comprensin de los modelos de enfermedad con que estamos o estn habituados. Es preciso encontrar un lugar de encuentro. Casos de abuso sexual En los/las adolescentes que han sufrido abusos sexuales aumenta notablemente el nmero de sntomas fsicos reportados, de forma proporcional al grado de violencia sufrida. Incluso, las adolescentes que haban sido objeto de agresiones violentas de baja intensidad presentaban un riesgo ms elevado para presentar sntomas fsicos. Al hacer la historia clnica, hay que indagar siempre, con delicadeza, las posibles situaciones de abuso y violencia. EL TRATAMIENTO

cin de estos pacientes a los profesionales de salud mental. Lneas gua para un tratamiento eficaz

una enfermedad crnica, no se trata de curar la enfermedad, sino de ayudar al paciente a vivir con ella, minimizando los sntomas molestos.

Tener un solo referente Los pacientes que presentan un trastorno por somatizacin, y sus familias, suelen peregrinar por numerosos despachos de profesionales de la salud, en busca de una solucin que satisfaga sus necesidades, simultaneando, incluso varios profesionales a la vez. Este hecho puede ser altamente iatrognico, crea confusin en el mdico y en el paciente y suele generar consejos contradictorios. Por ello, un primer paso al enfocar el tratamiento ser la identificacin de un solo facultativo que se encargue del caso y que tenga capacidad para actuar como director de la orquesta y controlar, de forma coordinada, todas las pruebas, exploraciones o consultas con especialistas que se realicen. As, se establece una adecuada relacin mdico-paciente, que permite un mejor y ms profundo conocimiento y una mutua confianza. Esta relacin y el confort que de ella se deriva es un ingrediente bsico para disminuir el impacto que tienen los sntomas sobre el paciente y su familia. Fijar una agenda: cuidar ms que curar Conviene establecer un acuerdo con el paciente y su familia sobre los objetivos a alcanzar. Los pacientes con trastornos por somatizacin tienen razones psicosociales que justifican su malestar somtico. Adems, a menudo han encontrado un falso equilibrio en sus sntomas, en el que se implica la familia entera. Cualquier cambio supone un trabajo largo y costoso. Recordemos que: ninguna pldora puede curar y ningn procedimiento quirrgico puede suprimir la necesidad de sentirse enfermo (R. Scott, mdico y socilogo). El objetivo del tratamiento no debe ser erradicar los sntomas fsicos, sino ayudar al paciente a tolerarlos mejor y a enfrentarse con ellos con xito, as como mejorar el rol y la capacidad fsica a pesar de persistir un cierto grado de malestar somtico. El objetivo es atender y cuidar, ms que curar al paciente. Al igual que ante

El tratamiento de los trastornos psicosomticos es complejo y requiere poner en prctica todas las habilidades del ejercicio de la medicina y del trabajo en equipo.
El tratamiento del paciente que presenta un trastorno psicosomtico es el paradigma del tratamiento multidisciplinar. Hay que considerar la implicacin del profesional de la salud mental en el tratamiento del trastorno psicosomtico en s mismo, ms all del sntoma especfico. Las tcnicas cognitivo conductuales van a tener un papel fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Conviene saber que estas tcnicas se han mostrado ms eficaces desde los servicios de salud mental que cuando se emplean desde los sistemas de Atencin Pimaria. Esto es importante conocerlo, ya que es escasa la deriva-

Prudencia en el diagnstico y en el tratamiento La enfermedad mdica oculta est siempre presente en el enfermo que presenta un trastorno psicosomtico. El mdico deber evaluar de la forma ms apropiada cada sntoma que el paciente o la familia refiera. El dilema surge cuando nos encontramos ante un paciente que ya ha sido sometido a exploraciones y pruebas suficientes, o ha recibido distintos tratamientos. Las pruebas diagnsticas ms agresivas, o los tratamientos cuyo resultado ha sido fortuito o ambiguo pueden conducir a complicaciones, a efectos secundarios, a patologas iatrognicas y, sin duda, a nuevos sntomas que van a sustituir a los anteriores. Antes de solicitar una prueba invasiva, es importante asegurarse de que no haya sido ya realizada. A nivel mental, nos puede ser til imaginar que nuestro paciente tiene un hermano gemelo, idntico, no somatizador y actuar como si el paciente fuera este hermano. Esta fantasa nos permite mantener la calma y actuar con cautela. Si el paciente o la familia solicitaran una serie de pruebas que no estuvieran clnicamente indicadas, puede ser til acceder a realizar la primera de las mismas, con la condicin de no seguir con el proceso de resultar sta normal o negativa. Hay que tener en cuenta que, actualmente, los pacientes y sus familias disponen de mucha informacin (no siempre digna de crdito y, a menudo, engaosa) que obtienen a travs de Internet. Exquisita atencin al paciente y a su familia Las herramientas ms potentes de que dispone el mdico para tratar a su paciente somatizador y a su familia consisten en mostrar una particular atencin hacia sus problemas, con inters, preocupacin, apoyo y ayuda. Las consultas deben garantizar el oportuno tiempo para la anamnesis detallada, y la exploracin debe ser cuidadosa y suave. D. Gregorio

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Maran insista en el valor teraputico de una palpacin abdominal hecha con suavidad y cuidado. Los pacientes somatizadores y sus familias creen a menudo que, debido a que no existe una base mdica para explicar sus sntomas, los mdicos creemos que stos son fruto de su imaginacin. Hay que tener siempre presente que el paciente psicosomtico sufre, y que siente el dolor a pesar de no tener base orgnica. Este mensaje hay que transmitirlo adecuadamente: no somos capaces de encontrar una causa orgnica a las molestias, pero entendemos que sufre. El paciente con un trastorno psicosomtico no finge, no es simulador. Conviene dejar claro el derecho del paciente y de su familia a recibir la asistencia adecuada y en el momento adecuado. Al paciente y a su familia debe llegarle claro el mensaje de que las preocupaciones y el estrs psicosocial son objeto de atencin clnica, de la misma manera y con la misma categora que las enfermedades orgnicas. En la atencin diaria a los adolescentes, hemos aprendido a interesarnos por la historia social, los logros y los aspectos ms personales del paciente. Si en la historia clnica no se atienden adecuadamente los aspectos psicosociales, favorecemos los procesos de tipo psicosomtico. La exploracin fsica representa un momento privilegiado de que dispone todo mdico para comenzar a obtener datos de la historia psicosocial del paciente. El contacto fsico que supone la exploracin clnica facilita tambin el contacto con la intimidad psicolgica del paciente. Y este contacto fsico es una de las grandes tecnologas de que dispone el mdico (y que est vetada a otros profesionales) a la hora de comprender la totalidad de la persona de su paciente. En el seguimiento del paciente somatizador, es importante marcar un calendario de controles y seguimiento que se desvincule de las molestias fsicas del paciente.

mo, un trastorno psiquitrico subyacente. Los ms frecuentes son los de tipo depresivo (distimia, depresin) y los de tipo ansioso (crisis de pnico, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo). De hecho, existe una probada relacin entre el nmero total de sntomas mdicamente inexplicables y la posibilidad de un trastorno del humor o por ansiedad. Por ello, es muy importante detectar los trastornos psiquitricos subyacentes, ya que a menudo pueden responder favorablemente a un tratamiento farmacolgico. Evidentemente, el acierto con el psicofrmaco para el tratamiento del trastorno psiquitrico redundar en una disminucin importante de los sntomas que presente el paciente.

Identificar y tratar la comorbilidad psiquitrica subyacente La mayora de los pacientes que presentan un trastorno por somatizacin importante y persistente, presentan, asimis-

Explicar los sntomas Puede ser difcil tranquilizar al paciente y a su familia. Las garantas encubiertas de que no hay ningn dato patolgico pueden generar ms ansiedad en el paciente y, en ocasiones, un aumento de los sntomas psicosomticos. El paciente o su familia nos piden, a menudo, que nos pongamos en su lugar, negando incluso que podamos entenderlo si no estamos en su piel. Las garantas deben limitarse a asegurar al paciente de que se han controlado los procesos ms serios y peligrosos, y que, por lo tanto, estamos convencidos de que no existe una enfermedad oculta, grave o fatal. A partir de aqu, es importante reconocer que la ciencia mdica, en estos momentos, no alcanza a conocer con exactitud los mecanismos que producen la patologa funcional. Hay que evitar entrar en definir un diagnstico o presentar un modelo patognico concreto. Al admitir nuestras dificultades de comprensin de los fundamentos biolgicos de los sntomas que presenta nuestro paciente, debemos aadir una explicacin alternativa sobre la sintomatologa que presenta. Resulta insuficiente la confesin al paciente de que no tenemos ninguna explicacin para comprender su sintomatologa. El paciente tiene conciencia de que algo no funciona. Se siente mal, se siente enfermo. Puede ofrecerse una explicacin mecnica alternativa. El objetivo es que el paciente sea capaz de cambiar el modelo estructural (enfermedad o

lesin concretas como causa de sus sntomas) por un modelo de disfuncin, en el que algunos rganos o sistemas, o el propio sistema nervioso sensitivo, no estn funcionando correctamente. Esencialmente, los sntomas del paciente, utilizando el smil de la informtica, se pueden explicar como un problema de programacin ms que un problema del hardware. El mdico puede sugerir que el problema puede tener su origen en el proceso de las sensaciones corporales por el sistema nervioso, y que el paciente somatizador tiene un sistema nervioso extremadamente sensible que amplifica los sntomas ms suaves; unos sntomas que para otras personas son mucho ms soportables que para ellos. En esencia, toda explicacin debe partir del convencimiento de que el sntoma existe, que es verdadero y que no se ha inventado por el paciente ni por sus padres.

El papel de los psicofrmacos En estos pacientes, son frecuentes los trastornos ansiosos y depresivos. Si existen, se tratarn adecuadamente. Si no existe la evidencia de un trastorno de esta ndole, la utilizacin de psicofrmacos no est tan clara. Todo tratamiento con psicofrmacos debe ser ensayado con mucha precaucin, a sabiendas que no suele ser la solucin ptima. A veces, cuando estos pacientes responden bien a una medicacin, pueden aparecer efectos secundarios o nuevos sntomas que sustituyan a los anteriores. En caso de que se considere oportuno el tratamiento farmacolgico, deber empezarse con dosis muy bajas (casi homeopticas), con aumentos muy lentos y progresivos, observando siempre el resultado positivo y la posible aparicin de efectos secundarios. Es importante informar al paciente y a su familia sobre la posible aparicin de efectos secundarios antes de prescribir cualquier tipo de medicacin. Si no, estos pacientes suelen atribuir a la medicacin nueva los sntomas preexistentes (sudoracin nocturna, vrtigos, insomnio). Tambin, es importante ofrecer las oportunas explicaciones que ayuden a

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discernir entre los efectos secundarios que son, simplemente, incmodos y transitorios, de aquellos efectos secundarios que son realmente perjudiciales y obligan a suspender el tratamiento.

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Derivacin o acompaamiento a los servicios de salud mental Los pacientes que presenten una clnica de somatizacin, y sus familias, suelen ser renuentes a aceptar una derivacin psiquitrica. Hay que argumentarla bien, para no transmitir la sensacin de que los sntomas son irrelevantes o que son imaginarios, carentes de autenticidad. Sirve explicar que estas enfermedades son agotadoras, y que es til hablar con alguien que est especializado en tratar las tensiones internas y las enfermedades crnicas. Si se identifica un problema concreto (unos malos resultados escolares, la repeticin de curso, la separacin de los padres), ser ms fcil que sea aceptada la derivacin psiquitrica; ya que, en estas situaciones, el problema se acepta como resultado de una situacin concreta del paciente, pero no como su causa. El paciente y su familia no necesitan reconocer una relacin especfica entre las molestias fsicas y el trastorno emocional. El malestar fsico y el malestar psquico van tan unidos en una misma condicin que cada uno sirve de refuerzo del otro. La derivacin a los servicios de Salud Mental puede ser vivida como una renuncia del mdico de cabecera a seguir tratndolos, como un cierto plan de abandono. Por ello, no nos gusta utilizar la palabra derivacin (que est relacionada con ir a la deriva) y preferimos hablar de acompaamiento. No se trata de un simple cambio de concepto. Se trata de asegurar un trabajo en equipo entre el mdico de cabecera y el profesional de la salud mental encargado del caso. La misma interconsulta debe ser vista como una necesidad que tiene el mdico de Atencin Primaria de tener ms y mejores conocimientos sobre la manera de tratar a su paciente. Esta derivacin (o acompaamiento) debe ser introducida de una manera lenta y progresiva en los planes de tratamiento del paciente somatizador. Es importante evitar presionar al paciente para que lo acepte.

Tratamiento psiquitrico y psicolgico Existen sobradas evidencias de la eficacia de la psicoterapia cognitivo conductual en los casos de somatizacin. La psicoterapia debe ser efectuada por personal entrenado para que sea eficaz. El acompaamiento es indispensable. Los objetivos de la psicoterapia incluyen aprender a afrontar los sntomas, modificar las conductas disfuncionales, los patrones de pensamiento inadaptado y reducir el malestar fsico. Los pacientes debern aprender a reconocer aquellos pensamientos negativos, para sustituirlos por pensamientos ms adaptativos, realistas y menos alarmistas. Deben aprender tambin las tcnicas adecuadas para reducir la hipervigilancia de su propio organismo y la excesiva monitorizacin de sus sntomas. Conviene enfatizar las estrategias de afrontamiento para aprender estilos cognitivos que permitan resolver los problemas. A travs de la terapia, el paciente aprender a observar las conexiones que existen entre las situaciones estresantes de la vida y la exacerbacin de su sintomatologa, para aprender a controlar sta mediante tcnicas de relajacin. El aprendizaje es gradual y exige ms tiempo para pacientes ms refractarios. El tratamiento incluye tambin tcnicas de modificacin de conducta, con el objetivo de modificar los roles de conducta enfermiza (autoexamen constante y repetitivo, renuncia a actividades habituales, reafirmacin repetitiva de ausencia de sintomatologa). El tratamiento psicoteraputico, como cualquier tratamiento, debe tener unos objetivos muy claros, marcando un nmero aproximado, pero concreto, de sesiones. Preferimos las sesiones individuales que las de grupo; si bien, estas ltimas pueden ser de utilidad en pacientes que ya estn en fase de remisin. Las sesiones de psicoterapia debern ir acompaadas de unos deberes que el paciente deber hacer en casa o en la escuela, para ir aprendiendo los nuevos estilos de afrontamiento. El tratamiento cognitivo-conductual ha demostrado ampliamente su eficacia en la resolucin de los trastornos por somatizacin, mejorando, asimismo, la interaccin social y disminuyendo la utilizacin de los servicios de salud.

Apoyo psicosocial A menudo ser de gran utilidad, integrando un tratamiento multidisciplinar. Hay que contar con los servicios sociales disponibles, segn cada lugar.
PUNTO Y FINAL

El diagnstico y el tratamiento de los trastornos psicosomticos resume las claves de la medicina hipocrtica y de la psicopatologa, que hay que recuperar a pesar de los avances tcnicos.
El enfoque del nio y del adolescente que presentan un trastorno por somatizacin necesita que el facultativo ejerza bien sus funciones de mdico, sin olvidar que un buen comienzo viene marcado por las tres preguntas hipocrticas: Qu te pasa? Desde cundo te pasa? A qu lo atribuyes? La historia clnica bien hecha es un elemento de trascendental importancia. En muchas ocasiones, el mero hecho de mostrar todo el inters del mundo hacia una patologa que hasta el momento, posiblemente, haba sido entendida como ficticia, ya aligera las molestias y el malestar del paciente y de su familia. La entrevista con el nio y con el adolescente (que se integra en la historia clnica) debe tener los elementos de conocimiento cientfico, a los que hay que aadir un componente de arte, sin la cual pierde su valor teraputico. En el manejo del nio y adolescente somatizador, deber recurrirse a hacer un repaso de la psicopatologa. Nuestro concepto biologicista de la psiquiatra no debe estar reido con la aplicacin de nuestros conocimientos sobre temperamento y psicopatologa de la vida. La exploracin clnica, por s misma, constituye un importante elemento teraputico, al que hay que dedicar el tiempo que haga falta, sin olvidar ninguno de los pasos: observacin, palpacin, auscultacin y percusin. Las explicaciones dadas durante el acto exploratorio cobran gran valor. Conviene saber ser crtico y saber argumentar bien las solicitudes de pruebas complementarias. Hay que avanzar en el tratamiento pluridisciplinar y en el trabajo en equipo,

sin olvidar la necesidad de que exista un director de orquesta. Y no debemos olvidar el papel importante del paidopsiquiatra, aunque esta especialidad an no est reconocida en nuestro pas, siendo ste un fuerte agravio comparativo con el resto de pases de la Comunidad Europea. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Eng J Med 1982; 306: 639-45. Destacamos este clsico artculo por presentar las lneas de base que ayudan a comprender la importancia del sufrimiento en la gnesis de patologa. 2.* Compass BE, Bover MC, Stanger C, Colletti RB, Thomsen AH, Dufton LM, Cole DA. Latent variable analysis of coping, anxiety/depression, and somatic symptoms in adolescents with chronic pain. J Consult Clin Psychol 2006; 74 (6): 1132-42. Seala especialmente la relacin entre patologa emocional y dolor crnico en adolescentes. 3.* Cornell Canals, J. Psicologa de la Deprivacin Familiar: un aspecto especial

de las carencias afectivas. Tesis doctoral. Pamplona: Universidad de Navarra; 1980. Aunque se trata de un trabajo que debe ser revisado, apunta las ideas bsicas de las repercusiones que la carencia afectiva tiene en la vida del nio y en su futuro desarrollo. 4.*** Fritz GK, Campo JV. Somatoform disorders. Lewis M editor. Child and Adolescent Psychiatry (third edition).Philadelphia (PA): Lippincott Wiliams & Wilkins; 2002. p. 847-58. Se trata del captulo que se dedica a los trastornos psicosomticos en uno de los libros de texto ms fundamentales de psiquiatra del nio y del adolescente. 5.* Garralda ME. A selective review of child psychiatric syndromes with a somatic presentation. Br J Child Psychiat 1992; 161: 759-73 En este artculo, se hace una aproximacin a una clasificacin que permite una mejor comprensin de la etiologa de los trastornos psicosomticos. Kreipe RE The biopsychosocial approach to adolescents with somatoform disorders. Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 1-24. Se trata de una revisin de los trastornos psicosomticos en la adolescencia. 7.*** Kreisler L. La desorganizacin psicosomtica en el nio. Barcelona: Editorial Herder; 1985. 6.**

Se trata de un texto clsico para entender las bases psicopatolgicas de los trastornos psicosomticos. 8.** Pedreira JL, Sardinero E. Prevalencia de trastornos mentales en la infancia en Atencin Primaria peditrica. Actas Luso-esp Neurol Psiquiatra 1996; 24 (4): 173-90. Destaca el inters de conocer y saber reconocer la prevalencia de trastornos psicosomticos en una consulta de pediatra extrahospitalaria. 9.*** Pedreira JL, Palanca I, Sardinero E, Martn L. Los trastornos psicosomticos en la infancia y la adolescencia. Ballesteros MC editora. Prctica Clnica Paidopsiquitrica. Historia clnica. Guas prcticas. Madrid: editorial Adalia Farma Sl; 2006. p. 239-53. Las Guas Prcticas han sido elaboradas por la Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y del Adolescente (AEPNYA). Se trata de un libro muy importante en el diagnstico de los trastornos psquicos en pediatra. En este captulo, se exponen las guas a seguir ante un trastorno psicosomtico. 10.*** Silber TJ, Pao M. Somatization disorders in children and adolescents. Pediatr Rev 2003; 24 (8): 255-64. Se trata de una revisin dirigida por el Dr. Silber, reconocido especialista en salud integral del adolescente. Aporta una revisin bibliogrfica muy interesante.

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Caso clnico
Aleix, 14 aos. Antecedentes familiares. Es el pequeo de tres hermanos. No constan antecedentes familiares. Antecedentes personales. Embarazo, parto y perinatal normal. Desarrollo psicomotor normal. Escolaridad: est en tercer curso de ESO, con un rendimiento acadmico algo justo. Motivo de consulta. Abdominalgias desde hace dos aos. Se ha descartado una causa orgnica por parte del pediatra y del especialista en aparato digestivo. Anamnesis. Desde cuatro meses antes de la consulta, cambio fsico muy importante, con una pubertad en marcha. Ha cambiado tambin el carcter, con altos y bajos en su estado anmico, con conductas de tipo negativista y desafiante.

En la entrevista semiestructurada de Puig Antic, refiere un cuadro depresivo, que detalla muy bien, y que identifica con el cambio de la pubertad. Es consciente de que el desarrollo sexual ha sido muy acelerado, le es causa de estrs y tiene dificultades adaptativas. Exploracin psicolgica: Nivel intelectual: cociente Intelectual 135 (verbal 138, manipulativo 121). Niveles de atencin y concentracin: atencin sostenida Pc 20. Calidad atencin Pc 15. Perfil de personalidad: introvertido, egocntrico, tendencia a la impulsividad, falta de autocontrol, rebelda, superficial en las reacciones y episodios explosivos ante el estrs. Se resiste a seguir las expectativas de los dems (madre en especial). Irritable, negativista, baja tolerancia a la frustracin y al estrs. Poco tolerante.

Autoconcepto bajo. Baja integracin social. Aislado. Inactividad. Falta de constancia. Sintomatologa depresiva importante: bajo estado anmico, dificultades de relacin social, baja autoestima, preocupacin por molestias somticas, sentimientos de culpabilidad y anhedonia. Dificultades para conciliar el sueo. Dificultades en la integracin familiar. Se siente marginado del grupo que forman los padres y hermanos. Fuerte dependencia de la madre, a la que no acaba de aceptar. Llama la atencin que llora mucho durante la entrevista psicolgica. Reflexin: En qu podemos pensar? Qu nos urge tratar? Debemos tratar? Existe situacin de riesgo? Cul sera una aproximacin teraputica?

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