Urgencias Ortopedicas Columna Vertebral

Urgencias
Ortopdicas
Columna vertebral
Con 280 ilustraciones, de las cuales 207 dibujos a pluma, 53 radiografas y
20 fotografas en blanco y negro; 32 tablas.
Dr. Robert L. Galli
Profesor adjunto de medicina y subdirector
del programa de Medicina de Urgencia
de la Facultad de Medicina, UCLA.
Jefe y Director del programa
para residentes del Departamento
de Medicina de Urgencia, live View.
Centro Mdico de UCLA Sylmar,
California.
Dr. Robert Rutha Simon
Profesor y Jefe del Departamento
de Medicina de Urgencia, Cook County
Hospital Chicago, Illinois.
Con ilustraciones de Susan Gilbert
Versin espaola por Jos Company Bueno
Revisin cientfica por
el doctor Francesc X. Curi i Casanoves
Especialista en Medicina Interna
Instituto Guttmann. Barcelona.
Dr. Daniel W. Spaite
Profesor asistente de la Seccin
de Medicina de Urgencia
de la Universidad de Arizona.
Director Mdico del Base Hospital,
Centro de Ciencias de la Salud de Arizona,
University Medical Centre Tucson, Arizona.
AEDICIONES SCRIBA,SA - BARCELONA
I~ IEDICIONES
~ SCRIBA,sA.
Ttulo de la obra original
EMERGENCY ORTHOPEDICS-The Spine
Appleton & Lange, a Publishing
Division of Prentice-Hall
Versin espaola por
Jos Company Bueno
Revisin cientfica por el
doctor Francesc X. Curia i Casanoves
Especialista en Medicina Interna.
Instituto Guttmann. Barcelona
Ttulo de la versin espaola
URGENCIAS ORTOPDICAS-Columna vertebral
ISBN: 84-85835-18-2
1 ~ edicin espaola 1991
EDICIONES SCRIBA, S.A.
Rambla de Catalua, 60 - pral. 1~
08007 - Barcelona (Espaa)
Te!. (93) 21S 20 89 - Fax (93) 487 37 66
Reservados todos los derechos. Prohibida la reproduccin,
total o parcial, en ninguna forma y por ningn medio, ya
sea mecnico, electrnico, fotocopiado, grabacin, o cual-
quier otro, sin la previa autorizacin escrita del editor.
Coordinacin
Mara Teresa Baztn
Jos Luis Gagna
Fotocomposicin: ApG, S.A.
Impreso en Espaa por:
HUROPE, S.A. - Recaredo, 2-4 - 0800S-Barcelona
Depsito legal: B-1.614-1991
Nota importante: La medicina es una ciencia en constante
evolucin. La investigacin y la experiencia clnica amplan
sin cesar nuestros conocimientos, en especial los relativos a
la teraputica y a la farmacologa. El lector puede tener la
seguridad de que, siempre que en este libro se cita una dosis
o forma de administracin, ha sido revisada por los autores
y editores con el fin de procurar que el dato responda al ni-
vel cientfico del momento de finalizacin de la obra. Sin
embargo, se invita al lector a que, basndose en el prospec-
to adjunto al preparado en cuestin, decida si la informa-
cin en l facilitada referente a las dosis y contraindicacio-
nes difiere de la que consta en este libro. Esto es
especialmente importante cuando se trata de frmacos poco
frecuentes o de comercializacin reciente.
A mi familia, especialmente a Mam, quien se lo
perdi todo, pero sigue siempre presente.
y a Frances Ann.
Dr. Robert Galli
A Dana, mi querida esposa y mejor amigo, cuyo
nimo, ayuda y estmulo han hecho que este libro
sea una realidad.
Dr. Daniel Spaite
A Mariam, mi esposa, quien a la una de la madrugada
aparece con una sonrisa y una taza de caf, y a una
aldeana libanesa analfabeta que fue mi mejor maestro:
mi Madre.
Dr. Robert Simon
ndice
Prlogo y agradecimientos XIII
PARTE I. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESIN DE COLUMNA
VERTEBRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Sndromes radicular y de la cola de caballo 21
1. Generalidades sobre el paciente con lesin
de columna vertebral .
Mecanismos y fisiopatologa del traumatismo
vertebral .
::::J Tratamiento prehospitalario .
Tratamiento en la sala de urgencias .
Tratamiento de las vas areas y la respiracin
Circulacin .
PARTE 11. URGENCIAS MDICAS
2. Sndromes medulares: valoracin
y tratamiento .
::::J Introduccin y consideraciones anatmicas ..
::::J Sndrome medular completo .
::::J Sndrome medular anterior .
::::J Sndrome centromedular .
Contusin cervical posterior .
Sndrome de Brown-Squard .
Contusin medular .
-, Referencias .
3. Artritis de la columna vertebral
Artritis reumatoidea de la columna .
Incidencia .
Fisiopatologa .
3
3
4
7
7
7
15
15
15
17
18
20
20
21
22
23
23
23
23
Primera valoracin .
Otras consideraciones .
Evaluacin radiolgica .
Pruebas de laboratorio .
o Tratamiento .
Farmacologa .
O Referencias
O Bibliografa
Caractersticas clnicas .
Complicaciones .
Diagnstico .
Tratamiento y control .
O Espondilitis anquilopoytica .
Fisiopatologa .
Examen fsico .
Evolucin clnica .
Complicaciones y pronstico .
Diagnstico .
O Osteoartritis de la columna .
Incidencia .
Fisiopatologa .
Complicaciones .
Diagnstico .
O Referencias .
8
9
10
11
11
11
11
11
13
23
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28
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29
30
31
32
32
32
32
33
34
34
35
VII
VIII NDICE
4. Osteoporosis .
O Introduccin .
37
37
o Infeccin discal intervertebral .
O Referencias .
46
48
Etiologa 37
o Presentacin clnica .
O Diagnstico .
O Tratamiento .
Terapia aguda .
Terapia mantenida .
O Referencias .
5. Infecciones de la columna vertebral ....
o Introduccin .
O Espondilitis piognica .
Incidencia .
Fisiopatologa .
Complicaciones .
Diagnstico .
O Espondilitis tuberculosa .
Incidencia .
Fisiopatologa .
Complicaciones .
Diagnstico .
37
39
39
39
39
39
41
41
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41
41
41
42
42
42
43
43
43
44
45
45
45
6. Neoplasias de la columna .
O Historia .
O Exploracin fsica .
O Estudios de laboratorio .
O Clasificacin .
Tumores benignos primarios .
Osteocondroma .
Osteoma osteoide .
Osteoblastoma .
Tumor de clulas gigantes .
Granuloma eosinfilo .
Hemangioma .
Quiste seo aneurismtico .
Tumores malignos primarios .
Mieloma mltiple .
Linfoma maligno .
Condrosarcoma .
Osteosarcoma .
Sarcoma de Ewing .
Cordoma .
Tumores secundarios: enfermedad
metastsica .
o Compresin de la medula espinal .
O Referencias .
49
49
49
49
50
50
50
50
51
52
52
52
53
53
53
54
54
54
54
54
57
57
60
PARTE 111. LA COLUMNA VERTEBRAL 61
Arterias y venas
Estabilidad y movilidad
Vrtebras .
Ligamentos y discos intervertebrales .
95
95
87
88
92
92
93
93
93
95
89
89
89
90
90
90
91
91
92
o Pruebas especiales .
Prueba de compresin .
o Nervios perifricos principales .
Nervio radial .
Nervio cubital .
Nervio mediano .
Nervio axilar .
Nervio musculocutneo .
o Exploracin del movimiento .
Movimientos especificos .
O Examen neurolgico .
C-l y C-2 .
C-3 .
C-4 .
C-5 .
C-6 .
C-7 .
C-8 .
D-l .
79
79
79
82
74
78
79
63
63
65
67
69
63
Medula espinal y races nerviosas .
Bibliografa .
7. Anatoma .
8. Examen fsico .
o Inspeccin .
O Palpacin .
Estructura sea .
Tejidos blandos .
D Introduccin .
O
O
O
O
O
O
NDICE IX
139
139
139
140
140
141
141
142
143
143
143
143
144
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133
133
133
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130
130
130
130
132
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129
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127
128
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124
124
124
125
125
125
127
119
119
119
120
121
122
139
D Referencias
D Bibliografa
D Esguince cervical o
D Lesin de hiperextensin o
Caractersticas clnicas o
Lesiones asociadas .
Radiologa o
Tratamiento de urgencia y control .
D Lesin de hiperflexin o
Caractersticas clnicas o
Radiologa o
Tratamiento de urgencia y control o
D Trastornos de disco cervical o
Radiologa .
D Columna vertebral peditrica o
Evaluacin clnica o
Evaluacin radiolgica o
Lesiones caractersticas .
D Compresin vertical o
Fractura por estallido de Jefferson o
Fractura por estallido o
D Extensin .
Esguince de hiperextensin o
Fractura de avulsin del arco anterior
del atlas o
Fractura de lgrima, por extensin,
del axis o
Fractura del arco psterior del atlas o
Fractura laminar o
Espondilolistesis traumtica del axis
(fractura del ahorcado) o
Fractura-luxacin de hiperextensin o
D Flexin lateral
Fractura de apfisis uncinada o
D Mecanismos diversos o
Desgarro atlantooccipital o
Desgarro atlantoaxoideo, C-l y C-2 o
Fractura de odontoides o
D Flexin o
Esguince por hiperflexin o
Fractura de cua simple (compresin) o
Fractura de paleador o
Luxacin de faceta bilateral o
Fractura en lgrima por flexin o
D Flexin-rotacin o
Luxacin de faceta unilateral o
D Extensin-rotacin
Fractura de pilar
11. Distensiones y esguinces
97
107/
107
117
118
95
96
96
96
96
96
96
96
96
96
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99
99
99
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103
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104
104
104
104
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105
105
105
105
105
105
106
106
106
106
106
106
109
Radiografa simple o
Proyeccin de perfil o
Proyeccin anteroposterior o
Proyeccin transoral .
Proyeccin oblicua o
Proyeccin de pilar o
Proyeccin de nadador o
Proyecciones funcionales de columna o
Errores o
Enfermedad degenerativa o
Anomala congnita preexistente o
Subluxacin fisiolgica .
Apfisis uncinada prominente de C-3 .
Efecto Mach .
Variantes anatmicas normales
Artefactos o lneas artefactadas o
D Introduccin
D
D Otras modalidades de formacin de imgenes
Tomografa o
Tomografa simple o
Tomografa computarizada o
Mielografa .
Mielografa normal o
Mielografa asistida por ordenador
(CAM) o
Resonancia nuclear magntica o
D Referencias
D Bibliografa
9. Radiologa
D Clasificacin o
D Estabilidad o
Regin cervical superior .
Regin cervical inferior o
D Lesin neurolgica o
D Tratamiento o
Prueba de distraccin o
Prueba de compresin del agujero o
Prueba de depresin del hombro o
Prueba de la arteria vertebral o
Prueba de claudicacin intermitente o
Maniobra costoclavicular o
Maniobra de hiperabduccin o
Maniobra de Adson o
Maniobra de Valsalva o
Prueba de deglucin o
Signo de Lhermitte o
D Referencias
D Bibliografa
10. Fracturas, luxaciones y subluxaciones ..
X NDICE
Complicaciones 145
Tratamiento de urgencia y control 145
O Referencias 146
o Sndrome del nervio occipital mayor
(neuritis occipital) 154
o Sndrome de la arteria vertebral 155
12. Sn romes y trastornos especficos ..... 147
o Sndromes braquiales 147
Costilla cervical 148
Sndrome costoclavicular 149
Sndrome del escaleno anterior 150
Sndrome de hiperabduccin 151
o Tortcolis 155
Traumatismo 155
Tortcolis congnita 155
Miositis 155
Tortcolis espasmdica 155
Neuritis del nervio espinal 155
Infecciones 155
o Lesiones del plexo braquial .
O Punzadas .
152
154
o Referencias
o Bibliografa
156
156
PARTE IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR 157
13. Anatoma 159
o Introduccin 159
D Anatoma funcional 159
D Estabilidad y movilidad 159
O Medula espinal y races nerviosas 165
O Vascularizacin de la medula 166
O Referencias 168
Exploraciones para la patologa
de la articulacin sacroilaca 194
Exploraciones para el nervio femoral .. 199
Exploracin de la inervacin
de la musculatura abdominal 199
Pruebas varias 199
Examen afn 201
Determinacin del dolor funcional
(no orgnico) 201
Pruebas especiales 202
D Referencias 204
Mielografa
Tomografa
Referencias .
Fallos .
205
210
213
213
213
205
213
215
215
217
217
219
219
219
205
215
Radiografa simple .
Tomografa axial computarizada .
o Introduccin
O
D
O
O
O
O
o Introduccin y conceptos generales .
O Lesin neurolgica .
O Estabilidad .
D Clasificacin y mecanismo de las lesiones .
D Flexin .
Flexin pura .
Fractura de cua anterior .
15. Radiologa
16. Fracturas, luxaciones y lesiones
de los ligamentos principales .
169
169
172
173
173
173
177
177
177
181
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183
183
184
185
186
186
187
187
187
192
193
169
o Introduccin .
O Inspeccin .
O Balance articular .
Flexin .
Extensin .
Flexin lateral .
Rotacin .
o Palpacin .
Palpacin sea .
Palpacin del tejido blando .
D Percusin .
O Auscultacin .
O Examen neurolgico .
Examen motor .
Exploracin sensitiva .
Exploracin de los reflejos .
Reflejos tendinosos profundos .
Reflejos cutneos o superficiales .
Reflejos patolgicos .
Maniobras especiales .
Exploraciones para el nervio citico .
Exploraciones para las meninges .
14. Examen fsico .
NDICE XI
Referencias .
Lesiones penetrantes .
Causas musculosquelticas .
Causas (referidas) no musculosquelticas ....
249
255
255
266
266
268
268
268
269
269
271
272
272
272
273
273
273
273
275
278
278
278
278
280
280
280
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281
256
256
256
257
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258
258
258
251
251
251
251
251
252
252
253
255
283
Lumbalgia asociada a traumatismo menor ..
Distensin miofascial .
Sndrome de faceta posterior .
Esguince sacroilaco .
Diagnstico, tratamiento de urgencia
y control .
D Cifosis .
Incidencia .
Fisiopatologa .
Complicaciones .
Diagnstico .
Tratamiento de urgencia y control .
D Referencias
D Introduccin
D
D
D
D Lumbalgia con irradiacin .
Estenosis vertebral .
Hernia discal aguda .
D Dolor lumbar de aparicin insidiosa antes
de los 50 aos de edad .
Fibrositis .
Infecciones .
Sacroiliitis .
Espondilolisis y espondilolistesis .
D Dolor lumbar de presentacin insidiosa
despus de los 50 aos .
Espondilosis .
Neoplasia .
Osteoporosis .
D Historia y exploracin fsica .
Historia .
Exploracin fsica .
Bipedestacin .
Sedestacin .
Supinacin .
Examen neurolgico .
D Radiologa de la regin lumbar de la columna
D Tratamiento .
Reposo en cama .
Traccin y tratamientos tpicos .
Manipulacin de la columna .
Frmacos .
Aplicaciones de calor y fro .
D Referencias
D Bibliografa
19. Lumbalgia
ndice alfabtico .
243
246
221
221
221
221
224
224
224
224
221
247
247
247
247
248
228
232
232
233
233
233
233
233
233
236
236
236
237
237
237
238
239
242
241
241
228
228
228
241
247
D Extensin .
Lesin de extensin .
Flexin con rotacin .
Fractura transversa en rebanada ..
Fractura-luxacin por el disco .
Rotura del ligamento
posterior sin fractura en cua ...
Rotura del ligamento
posterior con fractura en cua ..
D Distraccin (tensin) .
Fractura de Chance .
Rotura de ligamento .
Rotura de ligamento con fractura de
elemento posterior o central, o ambos
D Cizallamiento .
Fractura por cizalIamiento tipo A .
Fractura por cizallamiento tipo B .
Luxacin por cizallamiento tipo B .
D Flexin lateral .
Flexin lateral pura .
Fractura de cua lateral .
Flexin lateral con carga axial .
Fractura por estallido lateral .
D Carga axial .
Carga axial pura .
Fractura por estallido sin fractura
de elemento posterior .
Fractura por estallido con fractura
de elemento posterior .
Carga axial con rotacin .
Fractura en rebanada sagital .
D Introduccin .
D Contusiones de las regiones dorsal y lumbar
D Distensiones y esguinces agudos
de la regin dorsal .
D Distensiones y esguinces agudos de la regin
lumbar y lumbosacra .
D Referencias .
D Escoliosis .
Incidencia .
Fisiopatologa .
Complicaciones .
o Fracturas menores
D
O
17. Lesiones menores .
18. Escoliosis y cifosis .
Prlogo
Se han escrito diversos libros sobre la columna verte-
bral, pero todos ellos estn orientados hacia el cirujano
ortopdico o hacia estudiantes de medicina. Actualmente
no hay ningn libro que abarque completamente los tras-
tornos vertebrales, desde las neoplasias y anomalas con-
gnitas hasta las lesiones traumticas para la prctica del
mdico de urgencia, mdico de cabecera o internista. Los
trastornos vertebrales constituyen el problema ms co-
rriente a que se enfrenta el mdico de primeros auxilios
en EE. UU. A pesar de la frecuencia con que se presen-
tan los dolores lumbares y los trastornos de la regin
cervical, la mayora de los mdicos de primeros auxi-
lios manifiestan su disconformidad con el tratamiento
y diagnstico actuales de tales trastornos. Es un tanto
irnico que algo tan corriente se conozca tan poco.
El objeto de esta obra es cubrir dicho hueco tratan-
do las enfermedades vertebrales de modo que sea de
utilidad para el mdico ~ medicina general, con sufi-
ciente alcance y profundidad para satisfacer las necesi-
dades y para la comprensin total de los problemas re-
lacionados con la columna vertebral. La obra se divide
en partes y captulos que detallan la anatoma, la ex-
ploracin fsica, la patologa y la radiologa de la co-
lumna vertebral. Las urgencias mdicas y los trauma-
tismos estn clasificados segn un sistema que es
ventajoso para los mdicos que tratan las enfermeda-
des de la columna medfante mtodos no quirrgicos.
Cemo tal, este libro sirve tanto para consulta,
como obra cuya lectura de principio a fin proporciona-
r al profesional (mdico de urgencia, cirujano ortop-
dico, neurocirujano, mdico de cabecera, internista y
fisioterapeuta) los conocimientos suficientes para tratar
los trastornos vertebrales recientes, urgentes y cr-
nicos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores damos las gracias a Glenda King, Dana
Sprute, Carol Schwartzman y Kim Young por su incal-
culable ayuda en la preparacin del original.
Particularmente expresamos nuestro agradecimien-
to a Susan Gilbert por sus excelentes ilustraciones, pre-
paradas muchas veces a partir de muestras que dejaban
mucho que desear y con escasez de tiempo.
Estamos tambin en deuda con los doctores Robert
Scanlon, Margaret Milos y Michael Vitullo por su ex-
periencia y participacin.
Por su estmulo y paciencia, Daniel W. Spaite da
las gracias a Wilbur y Pauline Spaite, y Robert L. Galli
no podr resarcir nunca a su familia, Bob, Jo y Caro!.
Pero especialmente dos de nosotros queremos agra-
decer al tercero su confianza, orientacin, experiencia
y lealtad.
XIII
_PARTE 1 _
Generalidades
sobre el paciente
con lesin
de columna
vertebral
1
Generalidades sobre
el paciente con lesin
de columna vertebral
Se calcula que en Estados Unidos el promedio anual de
lesiones de columna vertebral es de unas 11.200 perso-
nas, de las que aproximadamente 4.200 fallecen antes
de llegar a un hospital y unas 1.150 ms durante la
hospitalizacin.! Aunque esta incidencia sea baja so-
bre el total, queda una morbilidad residual elevada
para los que sobreviven de las lesiones.
Se calcula que en Estados Unidos hay un total de
200.000 individuos supervivientes de lesin vertebral;
aproximadamente la mitad de ellos son tetrapljicos y
la otra mitad parapljicos.
2
El 50070 de los pacientes
originalmente tetrapljicos y el 60% de los parapljicos
permanecen completamente paralizados por debajo del
nivel de la lesin medular. El SO% del grupo tiene me-
nos de 40 aos, y en el momento de la lesin la mitad
de ellos estn en el grupo de edades comprendidas en-
tre 15 y 35 aos.
3
Los gastos iniciales de hospitaliza-
cin oscilan entre 60.000 y SO.OOO dlares, y el presu-
puesto de por vida se sita entre uno y dos millones de
dlares.
4
,5 Se supone que, por desgracia, aproximada-
mente el 10% de los pacientes sufren ulteriores lesiones
neurolgicas a causa de tratamiento negligente por par-
te del personal prehospitalario y hospitalario. Con el
manejo adecuado durante la fase de resucitacin se
pueden reducir significativamente no slo el empeora-
miento de la lesin inicial, sino tambin complicaciones
como las respiratorias, infecciones y shocks.
Aunque son muchsimas las causas de las lesiones
de columna vertebral, con gran diferencia la mayor
parte de ellas se deben a accidentes de vehculos moto-
rizados. De las 55.000 personas que mueren cada ao
en las autopistas de Estados Unidos, por lo menos
40.000 lo hacen a consecuencia de lesiones del sistema
nervioso central, incluyendo lesiones cervicales altas.
6
,7
Casi todas las dems causas estn relacionadas con el
deporte, incluyendo los accidentes en ftbol americano
y las zambullidas, las heridas de bala, las cadas y el sa-
lir despedido o lanzado de vehculos en movimiento,
desde motos a monopatines.
Con independencia de la etiologa, casi todas las de-
funciones suceden como resultado del traumatismo ini-
cial; sin embargo, se cree que aproximadamente un
25% de las complicaciones fatales se producen dentro
de la fase inmediata a la lesin.! A pesar de la sensa-
cin desesperanzadora que suele acompaar al trauma-
tismo vertebral, la intervencin eficaz del personal de
urgencias que participe en la salvacin, movilizacin,
evaluacin y resucitacin puede reducir tanto la morta-
lidad como la morbilidad.
D MECANISMOS Y FISIOPATOLOGiA
DEL TRAUMATISMO VERTEBRAL
En realidad, la columna vertebral se puede daar en un
nmero limitado de formas, segn sean las fuerzas fsi-
cas a que se vea sometida.
l. Lesiones por flexin: fracturas de cuerpos vertebra-
les y rotura aguda de discos.
2. Lesiones por extensin: fracturas de elementos
seos posteriores y rotura de los ligamentos longitu-
dinales anterior y posterior que estabilizan los cuer-
pos vertebrales.
3. Lesiones por compresin: rotura de ligamentos y
fracturas-estallido de cuerpos vertebrales.
4. Lesiones por rotacin: rotura de ligamentos.
La combinacin de las fuerzas que intervienen en el
mecanismo de lesin, principalmente las de rotacin,
flexin y extensin, provocan tanto fracturas como no-
tables lesiones ligamentosas.
La columna vertebral se lesiona en el momento del
accidente por deformidad y luxacin. Las deformida-
des vistas por rayos X en la sala de urgencias no repre-
sentan la medida o alcance de la luxacin inicial, pues-
to que el hueso y los ligamentos tienden a replegarse a
sus posiciones normales. Aunque esto a menudo dismi-
nuye la compresin sobre la medula espinal, la lesin
3
4 1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiN DE COLUMNA VERTEBRAL
ya se ha producido. Con la luxacin persistente de la
columna vertebral se puede producir una lesin ms
amplia por la presin continua sobre la medula espinal
y las races nerviosas.
Las secciones de la columna vertebral que tienen
mayor movilidad son tambin las zonas de lesiones
ms frecuentes. Las vrtebras cervicales son la parte
ms flexible de la columna. Se unen, por arriba, a la
cabeza relativamente pesada, y, por debajo, a las vr-
tebras dorsales, que son ms rgidas. Son vulnerables
incluso a fuerzas de intensidad moderada, y as, la
mayor parte de las lesiones de la columna vertebral se
producen entre C-S y C-6. A esa altura existe una pro-
teccin relativa de la medula porque el canal medular
es aproximadamente un 30070 mayor que la medula en
s. Esto probablemente explica que en esa zona sea re-
lativamente mayor la proporcin de lesiones medulares
total o parcialmente reversibles. Por el contrario, el
canal medular de las vrtebras dorsales no proporcio-
na amplitud para la medula. La columna vertebral en
esa zona es menos flexible y se halla reforzada por las
costillas y el tronco; por lo tanto, es necesaria una
fuerza significativamente mayor para romper o luxar
las vrtebras dorsales, de lo que resulta que las lesio-
nes de la medula dorsal suelen ser completas e irrever-
sibles.
La columna lumbar aglutina elementos de segmen-
tos superiores; pero aunque son slidos y relativamente
estn bien fijados por los msculos paravertebrales, si-
guen siendo bastante flexibles. El canal medular es re-
lativamente grande, y la medula se estrecha y termina
frente a la vrtebra L-2.
La cola de caballo llena con holgura el resto del ca-
nal medular y tolera la compresin mejor que la propia
medula. As, entre las vrtebra D-12 a L-l, en el lmite
de las vrtebras dorsales fijas a las lumbares, ms m-
viles, es donde se observan con mayor frecuencia lesio-
nes incompletas, tanto a este nivel como por debajo del
mismo.
De hecho, las agresiones medulares que tienen
como resultado una alteracin neurolgica raramente
son secundarias a transeccin. La medula y las menin-
ges permanecen intactas. La lesin se produce por
compresin del cordn e interrupcin del riego san-
guneo.
Los estudios experimentales han demostrado que
el trauma infligido a la medula espinal produce un
aumento inicial del caudal sanguneo, que luego des-
ciende un 70-80070 respecto al anterior al trauma-
tismo.
8
Se cree que esta isquemia relativa de la medula
causa la muerte de las neuronas. Aunque se desconoce
el mecanismo de estos cambios del caudal sanguneo,
las investigaciones actuales informan sobre la libera-
cin de sustancias vasoconstrictoras y el aumento de la
presin arterial media. Puesto que la muerte de las
clulas tiene lugar dentro de las cuatro horas siguien-
tes a la lesin original, la esperanza futura de rever-
sin permanente de la alteracin neurolgica requiere
la intervencin rpida y decisiva del personal de urgen-
cias.
o iRAiAMiENTO PREHOSPITALAR!O
Hasta las fuerzas verdaderamente dbiles son capaces
en potencia de producir daos a la columna. Por lo
tanto, en cualquier vctima accidentada cabe sospechar
la implicacin de lesin vertebral. El proceder con gran
recelo y precaucin al atender al paciente puede evitar
futuros daos. Sin embargo, al igual que con las vcti-
mas con traumatismos mltiples, no deben descuidarse
los principios de los cuidados de urgencia.
Es crucial la evaluacin inicial en el lugar del suce-
so, asegurndose de que las vas respiratorias, la respi-
racin y la circulacin son adecuadas. Si es necesario,
habr que ayudar a la respiracin y controlar las hemo-
rragias externas importantes.
El reconocimiento del lugar del accidente para de-
terminar la magnitud del posible peligro ulterior, ya sea
del paciente o del salvador, es de vital importancia.
Los escapes de gas, los fuegos o los objetos que pue-
dan caer son susceptibles de perjudicar posteriormente
a todo lo que se encuentre all. Segn las circunstan-
cias, hay que retirar la amenaza o al paciente. Si a ste
hay que sacarlo inmediatamente, tendr que hacerse
con sumo cuidado. Aunque todas las lesiones pueden
empeorar en potencia con los movimientos, el retirar
incorrectamente a un accidentado sin comprobar antes
su estado respecto a las posibles lesiones de columna
vertebral puede resultar desastroso. En toda persona
con lesin en la espalda, el cuello o la cara, conciencia
deteriorada, dficit neurolgico no explicado, sensibili-
dad, deformidad, espasmo muscular o dolor agudo en
el cuello o en la espalda debe sospecharse una lesin
vertebral. A ser posible, no habra que mover o tras-
ladar al paciente hasta terminar el reconocimiento
inicial.
Aunque el propsito de este libro no es comentar
todos los detalles del manejo del paciente con lesiones
mltiples, no es posible tratar el cuidado del paciente
con lesin de la columna sin cierta referencia a los cui-
dados generales. Tanto si se sospecha una lesin verte-
bral como si es evidente, el tratamiento inicial tiene que
enfocarse a la resucitacin. As, una vez sobresedo el
riesgo inmediato para el paciente y el salvador, debe
procederse a su evaluacin inicial. Las tcnicas mdicas
y paramdicas de urgencia son:
1. Evaluar las vas areas, la respiracin y la circula-
cin.
2. Evaluar los signos vitales.
3. Preguntar al paciente sobre sus dolores o entumeci-
mientos.
4. Palpar el cuello en busca de seales de lesin y re-
gistrar cualquier parlisis, debilidad motora o dfi-
cit sensorial.
S. Evaluar la prdida de conciencia.
6. Comprobar el tamao de las pupilas, su igualdad y
reaccin a la luz.
7. Examinar los ojos y las orejas en busca de seales
de lesin.
8. Palpar la cabeza, los brazos, las piernas, el pecho y
el abdomen para ver si hay lesiones.
1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiN DE COLUMNA VERTEBRAL 5
El mantenimiento de las vas areas de un accidentado
en el que se sospecha una lesin de vrtebras cervicales
tiene que hacerse sin extensin ni flexin del cuello, ya
que esto puede exacerbar la lesin neurolgica. La me-
jor manera de realizarlo es elevando la mandbula con
la tcnica del empuje mandibular o levantamiento de la
barbilla. La boca siempre tiene que reconocerse por si
hay restos y limpiarla por succin o a mano.
En un paciente semiinconsciente o inconsciente,
debe procederse a intubacin cuidadosa nasofarngea u
orofarngea, si es preciso. La intubacin con obturador
esofgico se puede realizar en un paciente inconsciente
que haya tenido un paro respiratorio; pero est con-
traindicada en pacientes con reflejo nauseoso intacto.
La intubacin intratraqueal en e! lugar del accidente es
el mejor procedimiento para mantener la va area y la
ventilacin asistida; no obstante, al colocar cualquiera
de estos dispositivos hay que tener mucho cuidado de
no extender o flexionar e! cuello.
En los pacientes con lesiones medulares cervicales
altas cabe esperar insuficiencia respiratoria. La hipo-
\-entilacin se produce por parlisis de los msculos in-
tercostales. El paciente respirar nicamente con el dia-
fragma, e! cual est inervado por el nervio frnico, que
tiene su origen a nivel C-4. Observaremos que los pa-
cientes con lesiones en esta zona presentan respiracin
abdominal, que el estmago sube y baja con cada res-
piracin y que el pecho no parece que se mueva. Un
paciente con lesin de medula cervical por encima del
nivel C-4 con implicacin del nervio frnico sufrir una
parlisis respiratoria completa. En este caso es impera-
tiva la ventilacin asistida.
En un paciente disminuido neurolgicamente puede
resultar difcil evaluar la circulacin. La vctima de un
traumatismo mltiple puede estar hipotensa a causa de
shock hipovolmico, que se caracteriza generalmente
por hipotensin con taquicardia y pie! fra y hmeda.
El shock neurolgico resulta de la prdida de funcin
de los nervios simpticos. La vasodilatacin y el colap-
so vascular conducen a hipotensin, pero con un ritmo
cardiaco normal o pequea bradicardia, y la piel ca-
liente y seca. En ambos casos resultan adecuados, du-
rante los primeros intentos de resucitacin, los lquidos
intravenosos al menos por dos vas intravenosas de
gran luz y los pantalones militares antishock (traje
\1AST).
Para retirar a un paciente en el que se sospecha una
lesin vertebral se requiere la inmovilizacin del cuello
y la alineacin axial normal del cuerpo. Los collarines
cervicales blandos permiten el movimiento completo
del cuello en todas direcciones y actan a veces como
un torniquete alrededor del cuello.
Axioma: Los collarines cervicales blandos no impiden
el movimiento del cuello y no tienen cabida
en la inmovilizacin de las vrtebras cervi-
cales.
Si un paciente est sentado en un vehculo o en al-
guna otra posicin de difcil acceso, los collarines cer-
vicales rgidos pueden ayudar algo. Habr que inmovi-
lizar al paciente con una tabla de respaldo que haga de
espaldar pasivo de la columna. En todos los casos ha-
br que colocarlo en posicin supina sobre un tablero
largo tan pronto como sea posible y por lo menos entre
tres personas. Si se ha utilizado la tabla de respaldo, no
se le deber quitar para colocarlo sobre el tablero.
Si se rescata al paciente del agua y presenta un dao
secundario por efecto de la inmersin, habr que hacer
todo lo posible para mantenerlo a flote aguantndole
la cabeza y el cuello. El frecuente error de llevarlo a
suelo firme permite, por desgracia, que la cabeza cuel-
gue sin soporte. El sacarlo del agua se consigue con re-
lativa facilidad asegurando el paciente a flote al tablero
mientras est en el agua.
Podolsky y cols.
9
han demostrado que se puede
mantener la inmovilizacin apropiada colocando saqui-
tos de arena o bolsas de plstico de lquidos intraveno-
sos a ambos lados de la cabeza y una tira de tela de
unos 8 cm de ancho alrededor de la frente (fig. 1-1).
Para la inmovilizacin de la columna, que ha de abar-
car la cabeza y el tronco, debe inmovilizarse e! cuerpo
con tiras alrededor del paciente y el tablero o mediante
sbanas colocadas debajo de ste, rasgadas en tiras an-
chas y amarradas por encima del paciente (fig. 1-1). De
esta forma, el individuo queda completamente inmovi-
lizado y sujeto al tablero, lo que permite a los resucita-
dores poderlo inclinar, incluso en posicin prono, du-
------
-.-- ----=..::....
Figura 11. Tcnica ptima para la inmovilizacin de la columna vertebral.
6 1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiN DE COLUMNA VERTEBRAL
rante el rescate o mantener limpias las vas respirato-
rias al vomitar.
Los motoristas, los ciclistas o los atletas se pueden
hallar en el lugar del accidente con el casco todava
puesto. Para quitarlo se requieren dos resucitadores,
segn recomienda el Colegio Americano de Cirujanos
(fig. 1-2).
Uno de los resucitadores ejercer siempre traccin
con cuidado mientras que el otro aguanta la cabeza y
el cuello. Estos autores recomiendan que, si el casco no
sale con facilidad, se deje puesto durante el transporte,
ya que es ms seguro extraerlo en la sala de urgencias
una vez que las radiografas de las cervicales demues-
tren que no hay ninguna anormalidad, o bien cortarlo
con una cuchilla a lo largo del plano coronal.
Aunque las circunstancias son distintas en cada
caso y los pacientes con lesiones ms leves requieren
menos intervencin, en general, la preparacin para el
A
transporte del paciente con lesiones mltiples y sospe-
cha de lesin de columna vertebral debe comprender:
Precauciones para la columna, colocada sobre un ta-
blero largo, con la cabeza asegurada mediante saqui-
tos de arena y una tira de tela de unos 8 cm de an-
cho, y el cuerpo sujeto con tiras anchas o sbanas.
Oxgeno suplementario.
Ventilacin asistida, cuando sea necesario, con va
area provista de obturador esofgico o intubacin
intratraqueal cuando sea conveniente.
Dos sondas intravenosas de gran luz.
Colocacin del MAST, inflado en el caso de que
haya hipotensin.
Debe ponerse en contacto con el medio de transporte
de traumticos ms prximo. Si ste queda muy le-
jos, es recomendable el traslado en helicptero o
avin.
Figura 1-2. Tcnica de extraccin
del casco a un paciente lesionado.
A. Colocar las manos a ambos la
dos del casco y los dedos en la
mandbula de la vctima para in
movilizarle la cabeza. B. Mantener
la traccin rectilnea mientras se
suelta o corta la correa. C. Una se
gunda persona pone el pulgar en
un lado de la mandbula y el ndi-
ce en el otro. D. La otra mano se
coloca alrededor del cuello bajo la
regin occipital. E. Se tira del cas-
co mientras la segunda persona
est ejerciendo la traccin.
1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiN DE COLUMNA VERTEBRAL 7
o TRATAMIENTO EN LA SALA
DE URGENCIAS
El tratamiento inicial en la sala de urgencias del pacien-
te sospechoso de lesin vertebral vara segn sea su
presentacin. El equipo de la sala de urgencias tratar
al paciente con lesiones mltiples con mucha ms acti-
vidad que al que presenta rigidez de cuello aislada a
consecuencia de un accidente a poca velocidad o cho-
que por detrs, aunque no con menos cuidado. Igual-
mente, el tratamiento de una agresin cervical precisa-
r ciertas intervenciones especficas no necesariamente
indicadas para una lesin torcica o lumbar. Aunque la
lesin concreta dictamina el tratamiento, el plantea-
miento general de evaluacin y ayuda tiene que ser el
mismo para todos los casos.
Es posible que tanto en el paciente con lesiones gra-
ves como en el que las presenta ms leves el personal
prehospitalario haya descuidado las precauciones para
la columna vertebral o que el paciente haya sido lleva-
do a urgencias por amigos o incluso por s solo despus
del accidente.
Todo paciente con uno o ms de los siguientes sn-
lOmas debe ser objeto de precauciones para la columna
si no lo fue ya en el lugar apropiado:
Disminucin de la conciencia.
Dficit neurolgico evidente.
Mecanismo consecuente con lesin vertebral.
Lesiones en la cabeza o en la cara.
Deformidad o tumefaccin localizadas.
Hipotensin idioptica.
Si es conducido por personal prehospitalario, habr
que obtener la historia hasta la entrada y los hallazgos
fsicos en el lugar del suceso y durante el camino hasta
el transporte. La evaluacin inicial por el mdico tiene
que empezar por los tres fundamentos: vas areas, res-
piracin y circulacin.
Tratamiento de las vas areas
y la respiracin
En las lesiones de vrtebras cervicales y de las primeras
dorsales no es raro observar complicaciones respirato-
rias, aumentando notablemente la incidencia cuando
adems hay otros daos corporales.
Dado que todas las lesiones de columna vertebral
pueden evolucionar en ascenso por aumento del ede-
ma, la descompensacin respiratoria se puede presentar
en cualquier momento durante los primeros pasos de la
resucitacin. Sobre todo cuando el dao inicial com-
rende tetrapleja traumtica, es imprescindible obser-
\ar atentamente la respiracin. Cuando las lesiones es-
tn situadas a la altura del segmento neurolgico C-6
o por debajo, la inervacin diafragmtica permanece
intacta, pero se presenta parlisis de los msculos inter-
costales. A la altura del quinto segmento neurolgico
cervical puede aparecer inervacin diafragmtica par-
cial, y a partir del C-4 hacia arriba la funcin diafrag-
mtica se deteriora gravemente por afectacin del ner-
\io frnico. La ventilacin inadecuada secundaria a
lesin de cervicales altas produce un descenso de la ca-
pacidad vital, la retencin de secreciones, el aumento
del peo
2
y del volumen residual, anoxia, vasoconstric-
cin, deficiencia respiratoria y edema pulmonar; cau-
sas todas ellas que llevan a la muerte en la tetrapleja
traumtica aguda.
Como la hipoxia relativa puede agravar posterior-
mente una medula lesionada, prescindiendo de la im-
portancia de la lesin, es conveniente que todos los pa-
cientes reciban oxgeno suplementario. Aquellos que
conserven la funcin de los msculos intercostales y la
diafragmtica pueden precisar el oxgeno slo por c-
nula nasal.
Cuando sea necesaria la intubacin, se puede hacer
de distintos modos. La nasotraqueal se realiza sin ma-
nipulacin de la cabeza y el cuello. Sin embargo, puede
estar contraindicada en el caso de agresin craneofacial
importante. Este procedimiento no est exento de ries-
go, ya que si existe una gran hemorragia de la mucosa
nasofarngea puede aspirarse sangre. Los pacientes con
reflejo nauseoso intacto podran vomitar y aspirar el
contenido gstrico.
La intubacin orotraqueal es una maniobra acepta-
da, pero la mejor forma de hacerla es con un ayudante,
teniendo el mximo cuidado para evitar la flexin o ex-
tensin del cuello. Se puede hacer con seguridad, mien-
tras se mantiene inmovilizada la columna vertebral,
aplicando una traccin axial de ayuda (fig. 1-3).
Si despus de uno o dos intentos no se consigue la
intubacin nasotraqueal ni la orotraqueal, o ambas es-
tn contraindicadas a causa de un traumatismo facial
o un dficit neurolgico potencial o ulterior por meca-
nismo muy sospechoso o por presentacin clnica, ha-
br que practicar sin demora una cricotirotoma. Por
esta razn no son aconsejables los collarines duros que
obstruyen el acceso al cuello. La inmovilizacin de la
columna con el tablero, los saquitos de arena y las ban-
das o tiras la sujetan adecuadamente sin obstruir el ac-
ceso al cuello.
Como medida temporizadora se puede pasar un ca-
tter intravenoso pequeo de plstico a travs de la
membrana cricotiroidea y acoplarlo a un caudal alto de
oxgeno o a un insuflador a presin. Como ya se ha di-
cho, su empleo es slo provisional y debe sustituirse
tan pronto como sea posible por una cricotirotoma.
La traqueotoma es un procedimiento relativamente
complicado y largo, y no debe intentarse en casos de
urgencia.
Circulacin
En los traumatismos de columna vertebral son corrien-
tes las complicaciones secundarias. Las ms frecuentes
son las de cabeza, sobre todo en pacientes con lesiones
medulares cervicales, seguidas de las lesiones de trax,
asociadas a menudo a las agresiones de las vrtebras
dorsales. Tambin es corriente que haya varias zonas
traumatizadas con importantes hemorragias externas e
internas. Por ello, las anormalidades cardiovasculares
pueden tener mltiples etiologas. La transeccin trau-
mtica completa de la medula puede conducir a shock
vertebral. Las lesiones que afectan a la zona entre las
8 l. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiN DE COLUMNA VERTEBRAL
\
\
\1'
\
. ~
.\
~
Figura 13. Traccin rectilnea que permite la intubacin orotraqueal segura.
vrtebras D-1 YL-2, que comprometen la actividad del
si.mptico, pueden afectar a la presin sangunea, con
hIpotensin significativa, bradicardia e hipotermia.
Con la ausencia de tono simptico se pierde por com-
pleto la respuesta a los cambios posturales. Por lo tan-
to, es recomendable mantener al paciente lo ms hori-
zontal que sea posible.
Por el contrario, un shock hipovolmico secundario
a hemorragia importante se manifestar tambin con
hipotensin, aunque generalmente asociada a taquicar-
dia y sudoracin fra. En el paciente con prdida senso-
rial pueden existir lesiones torcicas o abdominales im-
portantes con ausencia de dolor. En ambas situaciones
de hipotensin estn indicadas al menos dos vas intra-
venosas de gran luz y un restaurador lquido de crista-
loide, as como un traje MAST totalmente hinchado.
Para el shock vertebral (una vez descartado el hipovo-
lmico) suele ser necesario administrar catecolaminas
particularmente la dopamina, vigilando siempre l a ~
presiones pulmonar y venosa enclavada.
Primera valoracin
A todo paciente que haya sufrido un traumatismo
significativo hay que desnudarlo completamente. A
aquellos que estn heridos con ms gravedad e inmovi-
lizados, habr que cortarles las prendas. Hay dos
excepcIOnes para el reconocimiento del cuerpo entero
desnudo: 1) mantenimiento de un traje MAST inflado
en casos de hipotensin, y 2) no girar al paciente hasta
que se hayan visto las radiografas de la columna y se
disponga de suficientes ayudantes para girar al paciente
adecuadamente.
El reconocimiento fsico a fondo es necesario en to-
dos los casos, prestando particular atencin a la eva-
luacin neurolgica completa. Tambin debera reali-
zarse una grfica con documentacin de los cambios en
el estado neurolgico. La atencin particular debe cen-
trarse en:
Alteracin del nivel de conciencia, orientacin y fun-
cin de los pares craneales.
1. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESIN DE COLUMNA VERTEBRAL 9
Observacin del tipo de respiracin del paciente,fi-
jndose en el movimiento de la pared pectoral en
funcin de la respiracin abdominal.
La sensibilidad vibratoria (medula posterior), el do-
lor y la temperatura (medula anterior) en las extremi-
dades demostrarn lesiones parciales de la medula
(fig. 1-4).
Fuerza motriz de las extremidades.
Reflejos osteotendinoso, abdominales y del msculo
cremster.
Respuestas plantares.
Examen rectal para comprobar la existencia de tono
del esfnter anal voluntario (el abrir y cerrar anal) y
el reflejo bulbocavernoso.
Los niveles sensitivos ayudan a determinar el nivel supe-
rior de la implicacin de la medula (tablas 1-1 y 1-2).
En muchos casos, el nivel de implicacin aumenta con
el tiempo, a causa casi siempre de edema en la medula.
Cuando la implicacin inicial es una lesin cervical su-
perior, sobre todo C-4 a C-S, el ulterior empeoramien-
to o edema podra conducir a afectacin respiratoria o
paro cardiopulmonar.
TABLA 1-1. EXAMEN SENSORIAL
Una lesin a esta altura
C-2
C-3
C-4
c-s
C-6
C-l
C-S
0-4
0-10
L-1
L-2 a L3
L-4
L-S
8-1
8-2 a 8-4
Causa de la prdida
sensorial a esta altura
Occipucio
Cartlago tiroideo
Horquilla del esternn
Debajo de la clavcula
Pulgar
Dedo ndice
Dedo meique
Lnea de los pezones
Ombligo
Ingle a nivel de la
arteria femoral
Cara medial del muslo
Rodilla
Cara externa de la
pantorrilla
Cara externa del pie
Regin perianal
Otras consideraciones
Gastrointestinales
Las agresiones a las regiones cervical y dorsal de la me-
dula espinal dejan al paciente con prdida sensorial por
debajo del lugar de la lesin. La vctima con lesiones
mltiples no se quejar de dolor abdominal a pesar de
la posible hemorragia interna importante. A la mayora
de los pacientes se les desarrollar un leo paraltico. Se
recomienda la aspiracin nasogstrica. Segn las cir-
cunstancias, podra ser necesaria una tomografa axial
computarizada (TAC) o un lavado peritoneal para des-
cartar la lesin abdominal importante.
Genitourinarias
Habra que insertar un catter de Foley para descom-
primir la vejiga urinaria. Cuando el catter sea preciso
Cordones posteriores:
(posicin y vibracin)
durante, ms de 24 horas, se recomienda la cateteriza-
cin intermitente.
Regulacin de la temperatura
La rotura del sistema nervioso simptico en la vrtebra
dorsal D-8, o por encima de ella, se asocia con fre-
cuencia a hipotermia o hipertermia, si bien la primera
es ms corriente. La hipotermia se produce general-
mente por vasodilatacin cutnea y la subsiguiente
prdida de calor. La hipertermia es ms probable en
climas clidos o ante una infeccin. Puesto que la acti-
vidad del simptico regula la sudoracin, se puede al-
terar la prdida de calor. Como mejor se controla la
hipotermia es con mtodos pasivos de calentamiento.
La hipertermia suele ser leve; sin embargo, los casos
graves requieren un tratamiento parecido al del golpe
de calor.
Figura 1-4. La sensibilidad vibrato-
ria est disminuida en la lesin
medular posterior, y la sensibili-
dad termoalgsica se afecta en el
sndrome medular anterior.
Tracto espinotalmico
lateral (dolor y
temperatura)
10 l. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESION DE COLUMNA VERTEBRAL
TABLA 1-2. EXAMEN MOTOR
Como mejor se localizan las lesiones en esta regin es con el
examen sensitivo.
Evaluacin radiolgica
Hay que obtener las radiografas normales de la colum-
na lo antes posible. En el caso de estar afectadas las
vrtebras cervicales, las proyecciones laterales, antero-
posterior y transoral demostrarn ms del 90070 de las
anomalas. 10
Las indicaciones para exmenes radiolgicos en pa-
cientes con sospecha de lesin en la medula espinal
comprenden:
Dolor localizado.
Deformidad.
Alteracin neurolgica.
Crepitacin localizada o edema.
Estado mental alterado que incapacite valorar al pa-
ciente.
~
0-.
((1
~
{
~ J'. \\\\"
1(;,
~
,
o si el mdico de urgencia no est seguro de algn deta-
lle, los autores recomiendan que se repitan las proyec-
ciones o los estudios de TAC.
Figura 15. Tcnica apropiada para inmovilizar la cabeza y
aplicar traccin a las extremidades superiores para obte-
ner radiografas de perfil de las vrtebras cervicales.
Causa de la prdida
de esta funcin
Respiracin espontnea
Encogimiento de hombros
Flexin del codo
Extensindel codo
Flexin de los dedos
Msculos intercostales
y abdominales
Flexin de la cadera
Aduccin de la cadera
Abduccin de la cadera
Oorsiflexin del pie
FleXin plantar del pie
Tono del esfnter anal
L1 a L2
L-3
L-4
L5
8-1 a 8-2
8-2 a 8-4
C-4
C5
C6
CY
ca a 0-1
0-1 a 0-12
Una lesin a
esta altura
Vrtebras cervicales
La valoracin radiolgica de las vrtebras cervicales
tiene que incluir una proyeccin lateral en la que se
vean las siete vrtebras cervicales. Las fracturas o luxa-
ciones de las cervicales inferiores :pueden dejar de ob-
servarse cuando no se vismf1izan las vrtebras C-6 y
C-7 a D-l, Si se retiran los aparatos precautorios (o
preventivos) de la columna para el examen por rayos X,
hacen falta dos ayudantes que inmovilicen al paciente;
uno colocado en la cabeza para prevenir el movimiento i
y el otro en los pies ejerciendo traccin de los brazos
hacia abajo. En la figura 1-5 se muestra la manera
apropiada de coger la cabeza.
Si la traccin no da resultado para visualizar todas
las vrtebras cervicales, habr que intentar una vista de
nadador o transaxilar.
Las proyecciones laterales de las vrtebras cervica-
les descubren aproximadamente el 75% de las posibles
anomalas. !O,!] Por lo tanto, no son suficientes por s
solas para descartar la agresin cervical, y tiene que
hacerse a continuacin una serie radiolgica completa
de las vrtebras cervicales.
Si alguna placa muestra una fractura r:o muy clara
Axioma: Si en una placa de la columna algn detalle
no queda claro, hay que repetir la proyeccin
o pasar a la valoracin por TA C.
Para las pautas a seguir hay que remitirse a la sec-
ciones especficas de interpretacin radiolgica en otras
partes del texto.
Si las placas radiolgicas normales no son determi-
nantes o si se encuentra alguna anomala significativa,
la exploracin con TAC puede proporcionar valiosa in-
formacin. Se puede valorar la alineacin sea y la
integridad del conducto medular, as como ver frag-
mentos de fracturas, material de hernia discal y hema-
tomas.
Regin dorsolumbar
Las proyecciones lateral y anteroposterior estn indica-
das en todos los pacientes con traumatismo vertebral
significativo que tengan dolor en la zona media o baja
de la espalda. Estas dos proyecciones se pueden reali-
zar sin mover al paciente del tablero de respaldo.
l. GENERALIDADES SOBRE EL PACIENTE CON LESiN DE COLUMNA VERTEBRAL 11
Pruebas de laboratorio
Todos los pacientes con traumatismo mltiple o dficit
neurolgico precisan de las siguientes pruebas de labo-
ratorio:
o Controles de hemoglobina, hematcrito y plaquetas.
.. Estudios de coagulacin.
.. Grupo sanguneo y pruebas cruzadas.
.. Gases de la sangre arterial.
.. Glucosa en sangre, alcohol e investigacin toxicol-
gica.
.. Anlisis de orina.
.. Electrocardiograma.
{/ Rayos X de trax (abdomen, pelvis y miembros), en
caso de politraumatismo.
D T R A T A M I ~ N T O
En la mayora de los casos, el defecto particular que
afecta a la columna vertebral necesitar un tratamiento
especfico. Los autores recomiendan remitirse a la sec-
cin apropiada del texto que detalle las condiciones es-
pecficas.
Farmacologa
La farmacologa para las lesiones graves de columna
sigue siendo motivo de controversia.
Corticoides
La dexametasona o los corticoides se emplean bajo la
teora de que contrarrestan el edema axonal al estabili-
zar las membranas celulares y vasculares. Sin embargo,
no hay datos concluyentes que apoyen su eficacia. No
obstante, la mayora de los centros especializados reco-
miendan su inmediato empleo, generalmente a dosis
grandes, aunque tampoco hay acuerdo sobre esto. Se re-
comiendan dosis iniciales de 1-2mg/kg de dexametaso-
na intravenosa repetidas cada 4 a 6 horas. Si se demues-
tra la mejora clnica, se continuar con esteroides
durante aproximadamente una semana. Si a corto pla-
zo no se sigue apreciando mejora, debe interrumpirse
su administracin. 12
Diurticos
Igualmente no hay ninguna evidencia manifiesta para
decir que los diurticos osmticos, tales como el mani-
tol, son de alguna utilidad. No obstante, basndose en
la teora de que reducen el edema local, se siguen reco-
mendando en muchos centros especializados.
Otros medicamentos
Se estn investigando muchos otros frmacos para los
traumatismos agudos de columna vertebral. Los estu-
dios iniciales de algunos de ellos, sobre todo de la nalo-
xona y la clonidina, son esperanzadores; pero an no
existe la prueba definitiva de que stas u otras medidas,
como la hormona liberadora de tirotropina, de dimetil-
sulfxido o el enfriamiento local del conducto vertebral
sean eficaces, y en estos momentos no se pueden reco-
mendar.
13
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_ PARTE 11 _
Urgencias
mdicas
2
Sndromes medulares:
valoracin
y tratamiento
D INTRODUCCiN Y
CONSIDERACIONES ANATMICAS
Toda exposicin sobre trastornos vertebrales tiene que
incluir su efecto sobre la medula espinal, pues esta es-
tructura es la que da su importancia nica a la columna
vertebral. Aunque el mdico de urgencias no necesita re-
cordar todos los detalles intrincados de los sndromes me-
dulares, s precisa conocer algunos aspectos de estas en-
tidades para la atencin apropiada a los pacientes con esos
trastornos. Es fundamental el conocimiento de la anato-
ma de la medula para comprender los sndromes medu-
lares. Los captulos 7 y 13 tratan este tema extensamen-
te, pero resulta conveniente exponer aqu brevemente la
anatoma de su seccin transversal. Adems se incluyen
dibujos que perfilan los dermatomas y las inervaciones
motoras del cuerpo (fig. 2-1 y tablas 2-1 y 2-2).
En la figura 2-2 se muestran las importantes carac-
tersticas anatmicas de la seccin transversal de la me-
dula. En la tabla 2-3 se indica la funcin de cada va
y la altura a que cruzan la lnea media. Se observar
que hay pruebas en favor de la estructura topogrfi-
ca o laminada de varios de los tractos, es decir, de fi-
bras que conducen o proceden de diferentes partes del
cuerpo localizadas en diferentes posiciones del tracto
(fig. 2-2). Por este fenmeno se pueden explicar algu-
nos sndromes clnicos, y as se har al tratar los sn-
dromes concretos.
o SNDROME MEDULAR COMPLETO
Son muchas las etiologas de las que resulta un sndro-
me medular completo, incluyendo las congnitas, las
infecciosas, las neoplsicas, las degenerativas y las vas-
culares (vanse los captulos S y 6); no obstante, la ma-
yora de los casos agudos que se presentan en urgencias
estn causados por traumatismos.
El primer cuadro clnico se caracteriza por una ~
rlisis flccida total y por la prdida de toda sensacin
por debajo de la zona de la agresin. Los reflejos ten-
dinosos estn ausentes, y los intentos para provocar el
signo de Babinski no revelan ninguna respuesta en ab-
soluto. Suelen estar presentes los reflejos cremastricos
y el bulbocavernoso. Puede aparecer priapismo, que
generalmente se resuelve al cabo de uno o varios das.
Dentro de los tres primeros das aparece espasticidad,
clonus, reflejos tendinosos hiperactivos y signo de Ba-
binski. Estos hallazgos, unidos a la prdida completa
cteIaSfunciones sensorial y motora voluntaria, caracte-
rizan el sndrome medular completo despus de los pri-
meros das de la lesin.
Neurolgicamente, se determina el cuadro clnico
especfico por el nivel exacto de la lesin medular. El
examen sensitivo revela dficit que se correlaciona con
los dermatomas a la altura de la lesin y por debajo de
ella (vase la figura 2-1). Las agresiones a los niveles
C-I a C-4 casi siempre conducen a la muerte inmediata
causada por parlisis de los msculos respiratorios. Al-
gunos pacientes que reciben en seguida ayuda pueden
sobrevivir, pero necesitan ventilacin mecnica conti-
nua, y por lo general fallecen el mismo ao o a los po-
cos aos del accidente aun prestndoles el mximo cui-
dado.! Las agresiones a la medula entre los niveles
C-S a C-S se presentan con cuadros neurolgicos que
varan a causa de los grupos musculares concretos que
resultan afectados (vase la tabla 2-1). Por ejemplo, un
paciente con lesin vertebral en C-6 presentar brazos
abducidos (sin oposicin a la accin deltoidea) y codos
flexionados (sin oposicin a la accin de los bceps).
Igualmente, los sndromes medulares completos de las
regiones lumbar y sacra de la medula producen defi-
ciencias neurolgicas que varan segn sea la altura de
la lesin.
Con respecto al pronstico, la parlisis completa e
inmediata por lesin de medula que no muestra recupe-
15
16 11. URGENCIAS MDICAS
LS 52
51
Figura 21. Distribucin de los der-
matomas de los nervios espinales.
2. SNDROMES MEDULARES: VALORACiN Y TRATAMIENTO 17
TABLA 21. INERVACiN MOTORA
Parte del Grupo de Segmento Parte del Grupo de Segmento
cuerpo msculos Accin espinal cuerpo msculos Accin espinal
Diafragma Diafragma Respiracin C-3 a C-S Cadera Glteo mediano, Abduccin L-4, L-S
ombro Deltoides Abduccin C-S
(cant.) menor y tensor
Infraespinoso Rotacin
de la fascia lata
C-S
Glteo mayor y Extensin L-S a S-2
externa
bceps femoral
(hmero)
Rodilla Cuadrceps Extensin L-3, L-4
Codo Bceps Flexin C-S, C-6
femoral
Trceps Extensin C-l
Semi membranoso, Flexin L-4 a S-1
...1ueca Cubital Extensin C-6 semitendinoso y
posterior
bceps femoral
y radial
Tobillo Tibia anterior y Dorsiflexin L-4, L-S
Palmar mayor Flexin C-6, C-l
extensor comn
y palmar
de los dedos
menor
Gemelos de Flexin S-1
Jedos de Extensor Extensin C-l
la pierna y sleo plantar
las manos comn de
Pie Peroneo lateral Eversin L-S, S-1
los dedos
largo y peroneo
Flexor comn Flexin Col, C-S
lateral corto
profundo de
Dedos de Extensor comn Extensin L-S
los dedos y
los pies de los dedos
flexor comn
superficial de
incluido y extensor propio
los dedos
el gordo del dedo gordo
Interseos Aduccin, C-S, D1
Flexor comn de Flexin S-1, S-2
abduccin
los dedos, del dedo
Jedo pulgar Extensores Extensin C-6, C-l
gordo, largo y corto
corto y
largo del
pulgar
Varios Flexin, C-S, D-1
abduccin,
aduccin
adera Cuadrceps Flexin L2 a L-4
femoral
Sartorio
Psoasilaco
racin de la funcin motora o sensorial dentro de las
24 horas es irreversible y permanente.
2
,3 Sin embargo,
debe indicarse que la porcin del dficit neurolgico
causada por dao en la raz puede no ser fcilmente
aparente al principio. Esto es importante porque puede
haber una recuperacin notable cuando el dfi'cit""Se
debe a lesin de la raz (o cola de caballo) incluso se-
manas despus de la lesin.
3
o SNDROME MEDULAR ANTERIOR
El sndrome medular anterior fue descrito por primera
vez por Schneider
4
y casi siempre ocurre en el seno de
lesiones de hiperflexin de las vrtebras cervicales; rara
vez se produce por lesiones de hiperextensin. 5 La
causa ms comn es la hernia discal aguda, si bien
tambin se ha visto con fracturas-luxaciones.
4
,5 1&..k:
Axioma: La parlisis total inmediata por lesin de la
medula que dure ms de 24 horas sin ninguna
recuperacin de la funcin motora o senso-
rial es irreversible y permanente.
Axioma: Las deficiencias neurolgicas completas pro-
ducidas por lesin de la razz que llevan varias
semanas sin mejorar pueden mostrar poste-
riormente recuperaciones impresionantes.
TABLA 22. REFLEJOS
Reflejo
Bceps
Trceps
Rotuliano
Aquleo
Cremastrico
Bulbocavernoso
Anal
Metmera
C-S, C-6
Col, C-S
L-2 a L-4
S-1
D-12
S-2 a S4
S2 a S-4
Arteria espinal anterior
Columna posterior
(posicin, vibracin, sensibilidad epicrtica)
Asa posterior
Tracto corticoespinal
lateral (motor)
lateral
(dolor, temperatura)
Sacra
Lumbar
Dorsal
Cervical
Pierna
Tronco
l:;;"""--"-- Brazo
----.---- Pierna
Tronco
Brazo
Figura 2-2. Seccin transversal de
una medula normal de la regin
cervical de la columna.
sin se produce sobre todo en los dos tercios anteriores
de la medula y puede conservar, por tanto, gran parte
de las funciones de las columnas posteriores (fig. 2-3).
Clnicamente hay parlisis completa inmediata y
prdida de la sensacin de dolor y temperatura a nive-
les por debajo de la lesin. La sensibilidad epicrtica,
la propiocepcin y la sensacin vibratoria (columnas
posteriores) permanecen intactas hasta un grado varia-
ble (figs. 2-2 y 2_3).4,5 Esta lesin suele producirse en
la regin cervical; pero en alguna ocasin se ha obser-
yado en lesiones dorsales.
6
A diferencia de otros sn-
dromes en los que se puede evitar la progresin, en ste
el mximo dficit neurolgico tiene lugar inmediata-
mente en el instante de la lesin,4,5
El pronstico de recuperacin neurolgica en estos
pacientes es significativamente mayor que en aquellos
con sndrome medular completo, aunque la mayora de
ellos no alcanzan la recuperacin tota1.
4
Hay un sub-
grupo de pacientes que conservan algo la sensacin de
dolor inmediatamente despus de la lesin, y cuyo pro-
nstico de recuperacin es manifiestamente mejor que
en aquellos en los que no observan estos hallazgos.
7
Se ha abogado por la intervencin quirrgica inmedia-
TABLA 23. FUNCiN Y ALTURA DE CRUCE
DE LAS RUTAS
Ruta Funcin Altura de cruce
Tracto Motora Por encima del
corticospinal cordn en
(piramidal) la medula
Cordones Propiocepcin, Por encima
posteriores vibracin, del cordn
sensibilidad en la medula
epicrtica
Tracto espinota- Dolor, tem- A la altura de la
lmico peratura entrada en el
conducto vertebral
ta,4 ya que puede mejorar el resultado neurolgico.
8
Conviene destacar que si a estos pacientes nicamente
se les hace un examen neurolgico superficial, se puede
confundir fcilmente su cuadro clnico con el del sn-
drome medular completo, lo que sera muy desafortu-
nado ya que la intervencin quirrgica inmediata pue-
de alterar el resultado en los pacientes con sndrome
medular anterior. Adems, la significante posibilidad
de mejora neurolgica deja al paciente, a la familia y
al mdico con ms esperanzas de recuperacin.
D SNDROME CENTROMEDtH.AR
El sndrome centromedular fue descrito formalmente por
primera vez en 1954 por Schneider y cols.
9
La mayor
parte de los casos estn ocasionados por lesiones de hi-
perextensin del cuello, a menudo en pacientes con es-
pondilosis cervical preexistente.
2
,5,9-12 En esa zona cer-
vical, la medula est comprimida anteriormente por
osteofitos y posteriormente por reas de prominencia en
el ligamento amarillo (fig. 2_4).5,9-11 La lesin sea casi
siempre est ausente. Otros mecanismos menos corrien-
tes son la hiperflexin (con fractura o sin ella), las.!!!:.
xaciones de facetas, las fracturas por aplastamiento
(compresin), las fracturas de odontoides, los golpes di-
rectos y las heridas de bala en el cuello (casos muy ra-
ros).9,11-13,16 En la mayora de los casos, la lesin est
localizada en la medula de la regin cervical, aunque a
veces tiene lugar en las regiones dorsal y lumbar. 10
Antiguamente se crea que el sndrome ocurra prin-
cipalmente en personas de edad avanzada;2 pero una
serie ms reciente ha puesto de manifiesto que la mxi-
ma frecuencia tiene lugar en personas de veintitantos
aos.1
4
De hecho, nicamente el 30% de los 99 casos
de este estudio eran pacientes de ms de 50 aos. La
historia del paciente a menudo revela que ha recibido
un golpe en la frente 9 o que ha sufrido una fuerte sa-
cudida. Las causas ms frecuentes son las cadas, los
accidentes de vehculos motorizados, los choques entre
2, SNDROMES MEDULARES: VALORACiN Y TRATAMIENTO 19
Columna posterior
Figura 2-3. rea de lesin de la
medula en el sndrome medular
anterior,
Tracto espnotalmico lateral
(dolor, temperatura)
eatones, las zambullidas y los accidentes depor-
i\'os,14
Clnicamente, el sndrome se caracteriza por una de-
bilidad desproporcionadamente mayor en las extremida-
des superiores que en las inferiores, con prdida sensiti-
\'a variable y alteracin vesica].2,5,9,11,13-15 La debilidad es
generalmente ms pronunciada en las manos, estando
.os msculos proximales de los brazos ligeramente ~
afectados. En las formas graves aparece parlisis com-
leta inmediata de las extremidades superiores, retencin
de orina y prdida sensitiva en todas las modalidades.
Aunque tambin puede haber una prdida notable
de la funcin motora en las extremidades inferiores,
=eneralmente es mnima. ste es el cuadro clnico ex-
remo en un espectro que abarca esencialmente todas
Figura 2-4. Lesin por hiperexten-
sin con compresin medular cau-
sada por osteotitos y reas de pro-
tuberancia del ligamento amarillo,
las gradaciones de gravedad; pero siempre con la mar-
ca distintiva de debilidad relativamente mayor en las
extremidades superiores.
La probable explicacin de este sndrome nico est
en el carcter somatotpico de los tractos en la medula
espina!. La compresin medular anteroposterior causa
la mayor lesin en la regin central de la medula (figs .
2-4 y 2-5), Dado que la parte externa de la medula est
exenta de lesiones significativas, las fibras de los trac-
tos corticoespinales, que son los ms perifricos, son
los que sufren lesiones ms leves. Son stas las fibras
motoras para la regin sacrolumbar de la medula, y
por ello, la funcin motora de las extremidades inferio-
res se ve menos afectada que la de las extremidades su-
periores.
2
Osteofitos
20 11 URGENCIAS MDICAS
Figura 25. Area de lesin medular del sndrome centrome-
dular. El endema de la medula central y la distribucin so-
matotpica de los tractos corticoespinales dan lugar a
una mayor afectacin motora en las extremidades supe-
riores.
En general, la resolucin significativa del dficit
neurolgico tiene lugar en los das o semanas siguientes
a la lesin, que suele progresar segn una pauta bas-
tame predecible, con resolucin primero de la debili-
dad de las extremidades inferiores, seguida de recupe-
racin de la funcin de la vejiga y, por ltimo, de la
funcin motora de las extremidades superiores.
5
,9,ll La
ltima funcin motora que se normaliza es la de los de-
dos de las manos. La recuperacin sensitiva no sigue
aparentemente ninguna pauta particular, aunque en ge-
neral s existe.
9
,11
El pronstico de la recuperacin funcional neurol-
gica es bastante bueno.
2
,5,11,17,18 En algunos pacientes
es evidentemente sorprendente.
1l
Conocer este sndro-
me es muy importante porque su pronstico relativa-
mente bueno es bien distinto de la desesperanza que ge-
neralmente acosa a la mayora de los pacientes con
lesin medular. Muchos individuos afectados de tetra-
pleja casi completa, excepto una mnima funcin mo-
tora de los dedos de los pies, pueden experimentar la
recuperacin completa de sus dficit neurolgicos.
5
De
hecho, se han presentado casos en los que estaba com-
prometida la respiracin, que precisaban ventilacin
mecnica y con tetrapleja casi completa que pasaron a
ser ambulatorios con buena recuperacin funcional.
l1
De no percatarse del diagnstico de este sndrome pue-
de producirse una situacin verdaderamente catastrfi-
ca, que puede conducir a no intervenir para salvar la
vida, a causa del mal pronstico inicial, de un pa-
ciente que hubiera acabado por recuperarse.
El tratamiento de estos pacientes es de apoyo. La
mayora de ellos tienen columnas cervicales perfecta-
mente estables. La intervencin quirrgica est con-
traindicada en la mayora de los casos, ya que la me-
jora suele producirse con terapia conservadora; la la-
minectoma puede hacer que algunos pacientes em-
peoren.
2
,9
Axioma: Los pacientes en quienes se sospecha un sln-
drome medular completo precisan un cuida-
doso examen neurolgico previo a su trata-
miento en urgencias, ya que en un examen
superficial pueden pasar inadvertidos los stn-
dromes medulares anterior y central. Esto no
es trivial, ya que el tratamiento de urgencias
se puede alterar, y evidentemente cambia el
pronstico.
o CONTUSiN CERVICAL
POSTERIOR
La contusin cervical posterior es un sndrome traum-
tico de la medula descrito por primera vez por Bie-
mond,19 que se caracteriza por la aparicin de dolor,
hormigueo e hiperestesia del cuello, brazos, manos y, en
cantidad variable, del tronco.
19
,20 En aproximadamen-
te un tercio de los pacientes est implicada tambin, de
modo leve a moderado, la funcin motora de una o am-
bas extremidades superiores. La afectacin del tracto pi-
ramidal se observa en un 10070 de los casos, con hallaz-
gos tpicos de lesin leve de las neuronas motoras
superiores en las extremidades inferiores. Las agresio-
nes de hiperflexin de las vrtebras cervicales son la cau-
sa ms comn de este sndrome; pero son muchos los
mecanismos que se han asociado a este trastorno.
Probablemente, el sndrome no est causado por
una entidad fisiopatolgica particular; es posible que
sea una manifestacin leve de los sntomas clnicos del
sndrome centromedular,zl Igual que en ste, lo nor-
mal es una recuperacin notable, y son muy raras las
lesiones seas o ligamentosas asociadas de la columna
cervical.
o SNDROME DE BROWN-SQUARD
El sndrome de Brown-Squard es una alteracin poco
frecuente de la medula que resulta de su hemiseccin
funcional o anatmica. Puede producirse por lesiones
vertebrales penetrantes,22-25 traumatismo brusco (muy
raro), protrusin discal,26,27 tumores o abscesos epidu-
rales.
Clnicamente, estos pacientes presentan parlisis y
prdida de la propiocepcin, de la sensibilidad vibrato-
ria y de la epicrtica en el lado de la lesin medular, y
prdida de la sensibilidad algsica y trmica en el lado
contralateral (figs. 2-2 y 2-6, tabla 2-3). La probabili-
dad de recuperacin neurolgica es relativamente pe-
quea en los casos producidos por traumatismo agudo.
Sin embargo, el pronstico puede ser significativamen-
te mejor cuando el sndrome est causado por una le-
sin que se extiende lentamente y que se ha reconocido
relativamente pronto despus de presentarse los sn-
tomas.
2. SNDROMES MEDULARES, VALORACiN Y TRATAMIENTO 21
Figura 2-6. rea de lesin medular del sndrome de Brown
Squard.
=SNDROMES RADICULAR Y DE LA
COLA DE CABALLO
.-\unque estos sndromes no son de por s medulares,
<:sln relacionados y son importantes clnicamente,
:":':Olivos por los cuales se describirn aqu brevemente.
Las agresiones aisladas a las races nerviosas pue-
:::<:n tener lugar en cualquier segmento de la columna,
las ms corrientes se producen en la regin cer-
. >al. Son menos comunes en la regin lumbar y ver-
:::aderamente raras en la dorsal. La luxaciones unila-
:<:rales o bilaterales de facetas son las causas ms co-
si bien diversos tipos de fracturas vertebrales
:. desgarros de ligamentos pueden conducir a esta cla-
'<: de lesiones.
IO
,20
Clnicamente, el dficit motor tiende a ser mayor
.:ue la componente sensitiva. Los sndromes clnicos
'Hs corrientes afectan unilateralmente a las races cer-
- :cales quinta, sexta o sptima, con afectacin motora
islada, respectivamente, del deltoides, bceps o tr-
:eps (tabla 2-1).10
El pronstico de recuperacin completa es muy
(aproximadamente del 700/0) si desaparece la
QTesin medular (no reducir la lesin, sino el meca-
:usmo agresor) y se consigue la restauracin anat-
. 'o

En los pacientes con lesiones en la regin dorso-
:timbar, la agresin neurolgica puede estar causada
Jor lesin en la raz del nervio o en el cono terminal
medula espinal) o por una combinacin de ambos en
jj\-ersas formas. Estas lesiones combinadas y la anato-
::la especfica que las explica se describen con ms de-
:alles en el captulo 13 y en la seccin sobre lesiones
leurolgicas del captulo 16. Esta exposicin se limita
a u a los trastornos que afectan solamente a la cola
je caballo.
La medula espinal termina, en casi todos los adul-
:os. en el espacio entre las vrtebras L-l y L-2, aun-
que, en algunos casos, vara desde una posicin tan
alta como D-12 a una tan baja como el espacio entre
L-3 y L_4.
28
Por debajo del espacio entre L-l y L-2,
las races nerviosas transcurren hacia abajo para salir
por el foramen de sus respectivos segmentos (vase la
fig. 13-8). Esta coleccin de races nerviosas por deba-
jo de la terminacin de la medula se denomina cola de
caballo. Son varias las etiologas causantes de los sn-
dromes neurolgicos relacionados con la cola de caba-
llo, siendo las causas ms corrientes los trastornos
neoplsicos, los infecciosos y los traumticos.
La compresin de la cola de caballo, ya sea aguda
o crnica, conduce al cuadro clnico de lesin de mo-
toneurona inferior. En el reconocimiento se observa
paresia flccida o parlisis, atrofia muscular (si es cr-
nica), fasciculaciones, hiporreflexia osteotendinosa y
reflejo cutaneoplantar indiferente. Se observa disfun-
cin vesical con incontinencia y deterioro de la sensi-
bilidad con distribucin de dermatomas. Es evidente
que el cuadro clnico variar en funcin del grado de
compresin y de si algunas races estn o no afecta-
das. En el caso de traumatismo de la regin dorso-
lumbar es difcil determinar inmediatamente si el dfi-
cit neurolgico es por lesin medular, de la raz o de
la cola de caballo, o de alguna combinacin. Esta
confusin se debe al hecho de que el cuadro neurol-
gico que indica lesin tipo motoneurona superior (le-
sin medular) a menudo tarda de 1 a 3 das en desa-
rrollarse. Esta diferenciacin no carece en absoluto de
importancia, ya que el pronstico de lesin radicular
o de la cola de caballo es significativamente mejor que
el de la medular. El pronstico para la recuperacin
es semejante al de las lesiones de los nervios perifri-
cos, por lo que los dficit se pueden resolver incluso
meses despus de la agresin inicial. 2,3,28,29
o CONTUSiN MEDULAR
Algunos pacientes presentan sntomas neurolgicos
transitorios o signos despus de un suceso traumtico,
que empiezan a resolverse casi inmediatamente y que
rara vez persisten ms de algunas horas.
2o
,30 Segn la
experiencia de los autores, la contusin se puede pro-
ducir casi a cualquier altura de la columna, pero la re-
gin cervical es con mucho la ms frecuente. No se
conoce su frecuencia ni su fisiopatologa, pero algu-
nos opinan que representa el equivalente de la medula
espinal a la concusin cerebral.
20
Clnicamente, el sndrome presenta miles de formas,
pero las ms frecuentes son las quejas de parestesias y pa-
resias de los brazos y las manos. A menudo, los sntomas
ya se han resuelto esencialmente cuando el mdico visita
al paciente, y es comn una vaga historia sin hallaz-
gos objetivos. La tendencia ms comn es considerar los
sntomas funcionales, pero a todos estos pacientes ha-
bra que hacerles radiografas a la altura conveniente de
la columna vertebral, dado que se puede presentar una le-
sin real de la columna de idntica forma. Si la agre-
sin se produce en la regin cervical, adems de las pro-
yecciones normales son recomendables tambin las de
flexin-extensin. El pronstico es excelente, esencialmen-
te en los pacientes que experimentan una recuperacin
completa en las horas o das posteriores a la lesin.
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3
Artritis de la columna
vertebral
la artritis de la columna vertebral suele descubrirse re-
gularmente en la sala de urgencias. Aunque a menudo
se advierte accidentalmente por la historia, la explora
-in fsica
l
o en radiografas como un hallazgo sin re-
acin con la dolencia principal, hay muchos casos
dnicos importantes en los que estos trastornos se pre-
sentan en urgencias como problema primario o como
,"actor agravante directamente relacionado con el pro-
patolgico primario (es decir, el traumatismo ver-
:ebral). Por lo ranto, el mdico de urgencias ha de co-
o ocer perfectamente la presentacin clnica, las
el diagnstico radiolgico y el trata-
::liento de estos trastornos.
=ARTRITIS REUMATOIDEA
DE LA COLUMNA
Incidencia
La frecuencia de la artritis reumatoidea en la poblacin
adulta en general es aproximadamente del 3OJo en las
mujeres y del 1% en los hombres.
l
La columna suele
estar lesionada en los pacientes con artritis reumatoi-
dea, siendo las vrtebras cervicales las ms corriente-
mente afectadas, aproximadamente en el 80% de los
pacientes, en especial C-I y C_2.
2
3
La implicacin de
a articulacin sacroilaca tambin es corriente (25-
35%), pero casi siempre es asintomtica.
4
Es rara la
afectacin de otras regiones de la columna.
Fisiopatologa
la artritis reumatoidea es un trastorno sistmico que
afecta principalmente al tejido sinovial, y es precisa-
mente esta caracterstica de la enfermedad la que expli-
-a la implicacin casi exclusiva de la regin cervical su-
perior. Las articulaciones entre el atlas y el occipucio,
el atlas y el axis, el atlas y las apfisis odontoides estn
recubiertas de sinovia. As, el derrame sinovial en la
aniculacin y la proliferacin del tejido sinovial pue-
den dar lugar a la destruccin progresiva de la apfisis
odontoides, las masas laterales de C-I, los cndilos
occipitales y los ligamentos alares y transversos. A di-
ferencia de la osteoartritis, la artritis reumatoidea oca-
siona osteopenia vertebral, que, posteriormente, puede
disminuir la estabilidad a la vez que dificulta la inter-
pretacin radiolgica.
Caractersticas clnicas
Vrtebras cervicales
La implicacin de la regin cervical se presenta segn
cuatro cuadros principales, citados a continuacin por
orden de frecuencia descendente:
l. Subluxacin atlantoaxoidea.
2. Subluxacin atlantoaxoidea con subluxacin axial
inferior.
3. Subluxacin axial inferior.
4. Migracin hacia arriba de las apfisis odontoides,
al agujero magno, solas o junto con alguno de los
cuadros anteriores.
Articulacin atlantoaxoidea
Como ya se ha dicho, es muy corriente la afectacin de
las vrtebras C-I y C-2 en la anritis reumatoidea, pre-
sentndose con cierta intensidad en aproximadamente
el 60% de los pacientes.
5
La sintomatologa tiende a
variar con la gravedad de las alteraciones estructurales,
aun cuando algunos pacientes con artritis reumatoidea
sin signos radiolgicos de implicacin vertebral pueden
presentar sntomas relativamente graves. Hay que re-
saltar que algunos de ellos pueden tener alteraciones
destructivas graves y subluxacin sin siquiera experi-
mentar sntomas. Al comienzo, en un paciente tpico,
se puede presentar un dolor leve de cuello que se rela-
ciona frecuentemente con cefaleas occipitales. El dolor
tambin puede irradiar a la frente o los ojos, yaumen-
tar con el movimiento del cuello, especialmente con la
rotacin.
Axioma: En los pacientes con artritis reumatoidea pue-
de haber alteraciones estructurales graves sin
slntomas relacionables con la columna.
A medida que se agrava la inestabilidad y la des-
truccin de las vrtebras C-l y C-2, el dolor tiende a
aumentar y la apfisis vertebral de C-2 puede llegar
23
a ser ms destacable por palpacin. Tambin se puede
observar sensibilidad dolorosa en la regin suboccipi-
tal. La prueba del golpe, descrita por Sharp y Purser,6
permite a veces al examinador palpar el deslizamien-
to del atlas sobre el axis. Sin embargo, pueden derivar
de ella complicaciones y es menos sensible que las ra-
diografas, motivos por los cuales debe evitarse.
Sharp y Purser
6
observaron que la subluxacin
atlantoaxoidea est presente aproximadamente en uno
de cada 30 pacientes con signos o sntomas mnimos de
artritis reumatoidea, en uno de cada 15 con artritis reu-
matoidea determinada clnicamente y en aproximada-
mente el 20070 de casos con un grado de gravedad que
requiere hospitalizacin.
6
Matthews
7
hall en un estu-
dio subluxacin atlantoaxoidea en el 25% de 76 pacien-
tes ambulatorios consecutivos con diagnstico de artri-
tis reumatoidea.
La subluxacin atlantoaxoidea est ocasionada por
erosin y rotura del ligamento transverso en combina-
cin con la destruccin de las articulaciones laterales de
C-l y C-2. Las subluxaciones de C-l y C-2 pueden te-
ner lugar en tres direcciones. La ms corriente es la an-
terior, de C-l sobre C-2; tambin se puede producir la
posterior, de C-l sobre C-2, pero es muy rara. Igual-
mente puede ocurrir la vertical, que es relativamente
corriente, si bien pasa inadvertida con frecuencia cuan-
do no es sintomtica. Esto sucede cuando las apfisis
articulares del atlas estn erosionadas y hacen que el
crneo descienda sobre C-l) penetrando superiormente
la apfisis odontoides en el agujero magno.
Axioma: La subluxacin vertical atlantoaxoidea pasa
frecuentemente inadvertida en los pacientes
asintomticos.
Vrtebras cervicales subaxoideus
Aunque algo menos corriente que la enfermedad de las
C-l y C-2, la implicacin reumatoidea subaxoidea de la
regin cervical sigue siendo un problema clnico signifi-
cativo. El punto anatmico primario de la zona sub-
axoidea es todava motivo de controversia, aunque
probablemente es la articulacin del cuerpo de la vr-
tebra,
8
de la apfisis
9
o ambas. Como ya se dijo, la
afectacin de la regin subaxoidea se produce con ms
frecuencia junto con la luxacin atlantoaxoidea que
aislada.
Los pacientes que presentan este problema suelen
tener dolor de cuello que irradia a los brazos, hom-
bros, parte alta de la espalda y pecho. Esta extensin
del dolor no significa necesariamente la implicacin de
la medula espinal o de las races nerviosas. En el reco-
nocimiento, la regin cervical y los msculos paraverte-
brales aparecen difusamente blandos.
La afectacin reumatoidea de la regin cervical va-
ra con respecto a su extensin. El estrechamiento del
espacio discal, las erosiones seas y las subluxaciones
pueden tener lugar a uno o ms niveles y, en su peor
forma, provocar el acortamiento de la regin cervical
hasta un 50%.
Axioma: La espondilitis reumatoidea puede llegar a
ocasionar un acortamiento de la regin cervi-
cal de hasta un 50%.
Vrtebras dorsales
La afectacin de esta regin de la columna se presenta
aparentemente como una manifestacin secundaria de
la implicacin reumatoidea de las articulaciones costo-
vertebrales, que luego pueden ocasionar la destruccin
de los discos adyacentes. Esta forma de la enfermedad
slo tiene importancia clnica en muy pocos casos.
Unos pocos pacientes pueden tener sensibilidad doloro-
sa localizada, que se acenta con las inspiraciones.
Vrtebras lumbares
A efectos prcticos, clnicamente no existe la artntIs
reumatoidea importante de la regin lumbar de la co-
lumna.
Articulaciones sacroi/acas
La afectacin de la articulacin sacroilaca se presenta
aproximadamente en una tercera parte de los pacientes
con artritis reumatoidea clnica. Sin embargo, los sn-
tomas slo aparecen en una pequea proporcin de los
casos. Algunos se quejan de dolor local que aumenta
con el movimiento.
Complicaciones
Las complicaciones secundarias importantes de la artri-
tis reumatoidea slo derivan de la enfermedad verte-
bral cervical, y son principalmente neurolgicas.
La subluxacin atlantoaxoidea puede presentar ml-
tiples sntomas neurolgicos. Con la subluxacin ante-
rior, la medula puede quedar comprimida entre el arco
posterior de C-I y la apfisis odontoides (fig. 3-1),
compresin que aumentar con la flexin del cuello.
Los signos y sntomas comprenden: paresia, espastici-
dad, hiperref1exia, signo de Babinski, parestesias, in-
continencia y retencin de orina. Adems, si est afec-
tado el tracto espinotalmico, presentan hipoalgesia.
Las luxaciones verticales estn causadas por la ero-
sin grave de las apfisis articulares de C-l, con pro-
trusin de la odontoides en el agujero magno cuando
desciende el crneo. As, adems de la compresin me-
dular superior, pueden resultar afectadas la medula y
la protuberancia, y, a consecuencia de ello, los tractos
y ncleos de los nervios craneales VII a XII; tambin
puede afectarse el centro respiratorio medular. Esta
condicin sita evidentemente al paciente al borde de
un acontecimiento catastrfico. Afortunadamente, son
raros los casos de muerte repentina.
La compresin vascular tambin es un factor im-
portante que contribuye a las complicaciones neurol-
gicas. La compresin de la arteria espinal anterior pue-
de causar el compromiso vascular de las clulas del
asta anterior, de la que resultan fasciculaciones. La sub-
luxacin de las vrtebras puede interferir en las ar-
terias vertebrales. Los signos y sntomas resultantes
pueden comprender vrtigo, nistagmo, ataxia, disfona,
Figura 3-1. Proyeccin en flexin
de la regin cervical de la colum
a en la que se ve la subluxacin
atlantoaxoidea. Obsrvese el des
olazamiento anterior de la parte
posterior del arco neural y el
aumento del espacio predental.
Oe Sherk HH: Atlantoaxial instabi-
ity and acquired basilar invagina-
ion in rheumatoid arthritis. Oro
rhop elin North Am 9:1056, 1978.
3. ARTRITIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL 25
disminucin visual o prdida de la vista, paresia y pr-
dida de la conciencia. Cualquiera de estos sntomas o
rodos ellos se pueden precipitar o exacerbar por flexin
O rotacin del cuello.
La artritis reumatoidea de la regin cervical sub-
axoidea puede ocasionar la compresin de la medula
espinal y de las races nerviosas, ya sea por destruccin
de los discos o por subluxacin, con los signos y snto-
mas resultantes esperados. Afortunadamente, son rela-
"amente raras las complicaciones neurolgicas en los
pacientes con espondilitis reumatoidea y el pronstico
es bastante bueno. 10
Particularmente importantes son algunos aspectos
del diagnstico y tratamiento de la espondilitis reuma-
roidea en la calificacin mdica de urgencia. En primer
lugar, en estos pacientes puede resultar muy difcil el
diagnstico de compromiso neurolgico. Los enfermos
reumatoideos a menudo tienen contracciones, paresia y
alrofia muscular; adems, son corrientes los sntomas
de neuritis. Los signos de incontinencia, hiperreflexia,
insuficiencia vertebrobasilar intermitente y parestesia o
paresia en la calificacin de la artritis reumatoidea de-
ben alertar al mdico sobre la posibilidad de deterioro
neurolgico. En segundo lugar, a causa de la osteo-
penia, lo mismo que la destruccin articular sea y
ligamentosa, en los pacientes con artritis reumatoidea
pueden aparecer importantes lesiones de columna (in-
cluso con peligro mortal) despus de traumatismos le-
ves. As pues, incumbe al mdico de urgencias evaluar
cuidadosamente a todo paciente reumatoideo despus
de un traumatismo, sin importar cun aparentemente
insignificante sea ste.
Axioma: En los pacientes con artritis reumatoidea pue-
den aparecer lesiones vertebrales que ponen
en peligro la vida en cualquier acontecimien-
to traumtico que por lo dems parece leve.
Diagnstico
En cualquier paciente se establecer el diagnstico de
artritis reumatoidea basndose en la implicacin articu-
lar perifrica y en los datos de laboratorio antes de la
aparicin de los sntomas de espondilitis reumatoidea.
Esto hace que el diagnstico de afectacin vertebral sea
relativamente obvio en la mayora de los casos, funda-
mentndose en el cuadro clnico y en los hallazgos ra-
diolgicos. Conviene recordar que la espondilitis reu-
matoidea puede aparecer con una implicacin articular
perifrica mnima o nula y que la afectacin vertebral
significativa puede estar presente en pacientes sin sig-
nos o sntomas referibles a la columna.
El diagnstico de subluxacin atlantoaxoidea se
puede emitir en la mayora de los casos basndose en
las proyecciones radiolgicas normales. Las subluxa-
ciones anteriores van acompaadas de un espacio preo-
dontoideo agrandado (la zona entre la apfisis odon-
toides y el arco anterior de Col) (fig.3-l). Se considera
que el lmite normal superior tiene una medida de 3
mm. Cuando se sospecha el diagnstico de subluxacin
atlantoaxoidea, han de tomarse proyecciones en flexin
porque es posible obtener en ellas una medicin anor-
mal, a despecho de la proyeccin de perfil rutinaria
normal (fig.3-2). Las tomografas laterales tambin
pueden ayudar al diagnstico si es equvoco en las pro-
yecciones normales.
La afectacin de la apfisis odontoides puede pro-
vocar la erosin del rea adyacente al ligamento trans-
verso, dejando una frgil clavija que da poco sopor-
te a la articulacin atlantoaxoidea.
La luxacin vertical incompleta resulta de la protru-
sin de la odontoides en el agujero magno. Por rayos
X. la punta de la odontoides no debe estar a ms de
4,5 mm por encima de la lnea que va de la parte ms
baja de la curva occipital al borde posterior del paladar
duro (lnea de McGregor) (fig. 3-3).
Radiolgicamente, la regin cervical subaxoidea
mostrar erosiones, esclerosis, estenosis discal y osteo-
penia. Las subluxaciones se pueden presentar a mlti
pies niveles (tabla 3-1).
Las vrtebras lumbares pueden presentar erosiones,
osteopenia y estenosis del espacio articular, aun cuan-
do estos hallazgos pueden ser sutiles y a menudo estn
enmascarados por los sntomas de osteoartritis concu-
rrentes.
Tratamiento y control
La mayora de los pacientes con espondilitis reumatoi-
dea tienen una afectacin articular perifrica concomi-
tante, para la que se les administran dosis elevadas de
aspirina o de algn antiinflamatorio no esteroideo.
Esta medicacin suele aliviar tambin los sntomas pro-
ducidos por la columna. Para los casos en que estos
medicamentos no alivien el dolor, est indicado probar
un collar blando o rgido durante 2 a 6 semanas, ya
que a veces ha proporcionado alivio. Sin embargo, no
hay pruebas de que los collares influyan en el progreso
de la enfermedad.
Figura 32. Proyeccin en exten
sin del mismo paciente de la fi
gura 3-1 que muestra la reduccin
de la subluxacin, ocultando as
el problema si no se obtienen las
proyecciones en flexin. De Sherk
HH: Atlantoaxial instability and
acquired basilar invagination in
rheumatoid arthritis. Orthop C/in
North Am 9: 1057, 1978.
Figura 33. Los extensos cambios reumatoides han destruido las masas lateral.es de C-1 y los cndilos del occi-
pital, permitiendo la sub luxacin vertical de la apfisis odontoides en el agujero magno. (Obsrvese la lnea de
McGregor.) De Sherk HH: Atlantoaxial instability and acquired basilar invagination in rheumatoid arthritis. Or-
thop C/in North Am 9: 1058, 1978.
La estabilizacin qUlrurgica de la subluxacin
atlantoaxoidea slo es precisa en una pequea propor-
cin del total de pacientes.
ll
Sin embargo, la aparicin
de signos neurolgicos, el dolor agudo y constante o
las subluxaciones verticales (que son una situacin par-
Licularmente precaria) requieren considerar esta posibi-
lidad.
Para el mdico de urgencias hay dos cuestiones im-
portantes respecto al tratamiento: 1) como ya se dijo
anteriormente, cabe sospechar fracturas significativas
incluso en el accidente menos grave de lesin en la ca-
TABLA 31. CAMBIOS RADIOLGICOS DE LA ESPONDILITIS
CERVICAL REUMATOIDEA
Subluxacin atlantoaxoidea
Anterior
Vertical
Posterior
Subluxaciones anteriores a mltiples niveles
Osteopenia (osteoporosis)
Estenosis del espacio discal o intersomtico
Esclerosis de las plataformas vertebrales
Erosiones y esclerosis de las articulaciones
interfacetarias
beza o el cuello de los pacientes con artritis reumatoidea,
y 2) todos los pacientes con espondilitis re-
quieren controles para seguirlos de cerca cuidadosa-
mente.
D ESPONDILlTIS ANQUILOPOYETlCA
No est clara la verdadera incidencia de la espondilitis
anquilopoytica en la poblacin. Los primeros estudios
estimaban que la prevalencia de la enfermedad era apro-
ximadamente del 1 al 3 por 1.000 en la poblacin ge-
nera1.
12
-
14
Tambin se haba credo que era notable la
preponderancia entre los hombres, con una relacin de
4 a 1 respecto a las mujeres. Estos datos se obtuvieron
de pacientes sintomticos con claros sntomas clnicos de
espondilitis anquilopoytica. Sin embargo, las ltimas in-
vestigaciones han estudiado a grupos de individuos HLA-
B27 y han encontrado signos clnicos o radiolgicos de
espondilitis anquilopoytica en un 20070 de ellos, siendo
mujeres aproximadamente la mitad de los afectados.
15
,16
Esto supondra una frecuencia general del 1 al 2% de
toda la poblacin, siendo afectados por igual los hom-
bres y las mujeres. Conviene indicar que gran parte
de estos pacientes eran asintomticos y que los signos
ms importantes estaban presentes con mucha ms fre-
cuencia en los hombres. Este hecho probablemente ex-
plica la discrepancia con los estudios anteriores.
En Estados Unidos, la poblacin blanca tiene una
frecuencia de espondilitis anquilopoytica cuatro veces
mayor que la de la poblacin de color.
17
Hay que des-
tacar que los blancos tienen mayor frecuencia de HLA-
B27 (70/0 frente al 3%).
Fisiopatologa
Se desconoce la causa de la espondilitis anquilopoyti-
ca y es poco lo que se sabe de su fisiopatologa. El ant-
geno de histocompatibilidad HLA-B27 est presente en
aproximadamente el 80 al 95% de los pacientes blancos
con espondilitis anquilopoytica,18-20 en comparacin
con el 7% de la poblacin general. 18-22 Actualmente,
parece probable que en la patogenia de esta enferme-
dad desempea una funcin importante la predisposi-
cin gentica junto con algn factor (o factores) inci-
tante. En cualquier poblacin, la frecuencia de la
espondilitis anquilopoytica est ntimamente relacio-
nada con la del antgeno HLA-B27 en dicha poblacin.
Esta sorprendente asociacin es prueba evidente de que
la gentica tiene mucha importancia en la espondilitis
anquilopoytica. Actualmente no se cree que sea sta
una enfermedad autoinmune, al menos en su sentido
tradicional.
La espondilitis anquilopoytica se distingue de la
artritis reumatoidea en que ocasiona la fusin de las ar-
ticulaciones, de la que resulta la destruccin de las mis-
mas. Inicialmente hay un proceso inflamatorio que se
produce sobre todo en la cpsula y el cartlago articula-
res; luego pueden verse afectadas las uniones de los li-
gamentos a las vrtebras, y, finalmente, tiene lugar la
anquilosis sea en las articulaciones. De la osificacin
de los ligamentos se forman puentes (sindesmofitos)
entre cuerpos vertebrales adyacentes.
La aparicin de la espondilitis anquilopoytica ocurre
tpicamente a edades comprendidas entre los 15 y los
30 aos.n Alrededor de un 90% de los casos se
diagnostican antes de llegar a los 40 aos y el 95% an-
tes de los 50. Aun cuando se pueden dar casos antes
de alcanzar Jos 13 aos, no dejan de ser poco fre-
cuentes.
Los sntomas iniciales estn localizados tpicamente
en la regin lumbar, describiendo la mayora de los pa-
cientes dolor y endurecimiento.
23
La presentacin de
estos sntomas es casi siempre insidiosa, si bien en ra-
ras ocasiones es aguda, y puede forzar al mdico a des-
cartar una rotura discal. Aunque clsicamente se ha
descrito el dolor como no remitente, es cierto que un
grupo de pacientes han experimentado una o varias re-
misiones, de semanas a meses, al inicio de la enferme-
dad. Los individuos con espondilitis anquilopoytica
suelen experimentar variacin de su sintomatologa en
el transcurso del da, con dolores y endurecimientos
que son clsicamente ms intensos por la maana.
23
Al principio del curso de la enfermedad, los sntomas
reflejan la afectacin de las articulaciones sacroilacas
y de la regin lumbar. As, en el momento de la presen-
tacin, el paciente se puede quejar de dolor, que lo
atribuye unilateral o bilateralmente a las caderas, nal-
gas y muslos. Debe tenerse en cuenta que la verdadera
irritacin del nervio citico acompaada de dolor que
irradia a la pantorrilla o al pie rara vez se produce, si
es que ocurre.
Axioma: La citica asociada con irradiacin del dolor
a la pantorrilla o al pie es muy poco frecuen-
te en la espondilitis anquilopoytica.
Aunque la lumbalgia es con mucho el trastorno ms
corriente en la espondilitis anquilopoytica, existe un
nmero notable de pacientes que inicialmente presen-
tan otros sntomas.
23
El dolor y el endurecimiento o
rigidez causados por la implicacin de las vrtebras cer-
vicales o las dorsales puede ser la primera manifesta-
cin clnica. Cuando la enfermedad afecta a las articu-
laciones entre las costillas y las vrtebras dorsales, el
paciente puede padecer dolor torcico, que es tpica-
mente pleurtico en su naturaleza. Se puede presentar
la sensacin de tener el pecho endurecido, con difi-
cultad para efectuar una inspiracin profunda, y en
ocasiones ser necesario excluir la posible etiologa car-
diaca o pulmonar. Los sntomas en las articulaciones
perifricas anteceden al dolor de espalda en aproxima-
damente el 20% de los pacientes.
24
A veces, el dolor
de pies a causa de fascitis plantar puede ser la queja
inicial. La presentacin no musculoesqueltica ms
normal es la uvetis anterior, que aparece en un 1-2070
de casos.
No estn completamente claros los efectos del repo-
so y el ejercicio sobre los sntomas de la espondilitis an-
quilopoytica. Parece ser que los ejercicios ligeros,
tales como los inherentes a las actividades diarias senci-
llas, tienden a disminuir el dolor y la rigidez,23 mien-
tras que el reposo absoluto los aumenta (denominado
dolor de la inmovilidad). Los ejercicios vigorosos, ya
sean de ocupacin o aficin, agravan efectivamente los
sntomas. En ese caso, la moderacin o suspensin de
la actividad normalmente reduce el dolor.
Examen fsico
Al principio, los sntomas tienden a ser relativamente
inespecficos. Sin embargo, los signos de artropata de
la columna a menudo ya existen incluso en la presenta-
cin inicial. El hallazgo ms consecuente es la sensibili-
dad de la articulacin sacroilaca. A pesar de que el
nervio citico no est implicado, el levantar la pierna
recta puede producir sntomas tales como dolor en la
espalda y en la regin gltea. Se han descrito multitud
de pruebas clnicas que, segn se dice, ayudan a detec-
tar la inflamacin de las articulaciones sacroilacas;
pero ninguna de ellas es de gran valor para el diagns-
tico, y, por tal motivo, no se van a describir.
A medida que progresa la enfermedad, se hacen pa-
tentes varios hallazgos fsicos. El movimiento limitado
de las vrtebras lumbares se desarrolla en extensin,
flexin y flexin lateral. Se produce la prdida de la
lordosis lumbar normal, y se puede observar espasmo
de la musculatura paralumbar. Para probar la limita-
cin de la flexin de las vrtebras lumbares debe hacer-
se una marca en las apfisis vertebrales de D-12 y S-l.
Se mide la distancia entre esas marcas con el paciente
en bipedestacin y luego en la posicin de su mxima
flexin. La diferencia normal es de 7 a 8 cm, aunque
entre los individuos sanos hay una gran variacin.
Efectivamente, un incremento de menos de 3 cm debe
hacer sospechar al examinador la existencia de patolo-
ga lumbar y, con el correcto historial, de espondilitis
anquilopoytica.
A medida que progresa la enfermedad, tiende a
producirse cifosis de la regin dorsal y atrofia de la
musculatura del tronco. Se cree que una postura ar-
queada alivia algo el dolor inferior de la espalda, y es
a que induce a la deformidad ciftica. Las apfisis
\ertebrales dorsales y los msculos paravertebrales a
:nenudo estn blandos. Las articulaciones costoverte-
':Jrales pueden estar afectadas, provocando la disminu-
.::in de la expansin del pecho. Se ha recomendado la
:nedicin de sta, ya que puede ser de cierta utilidad
para el seguimiento de la enfermedad;25 sin embargo,
:a disminucin de la movilidad de la pared torcica en
:a espondilitis anq uilopoytica rara vez, si es que ocu-
compromete significativamente la funcin pul-
:nonar.
La afectacin de las vrtebras cervicales se produce
;eneralmente al final del curso de la enfermedad. Los
;-rimeros signos suelen ser: sensibilidad vertebral y pa-
as como dolor a la rotacin. Finalmente
aparece disminucin de la movilidad y deformidad de
:lexin, que eventualmente pueden llevar a la anquilo-
sis total.
La afectacin de las articulaciones perifricas puede
;;srar presente al inicio de la enfermedad o en cualquier
:nomento de su curso. Los signos fsicos son idnticos
a los de cualquier artritis perifrica, con eritema, calor,
tumefaccin, sensibilidad y rigidez de las articulaciones
:mplicadas, siendo las ms corrientes las de la cadera,
el hombro, la rodilla, la mueca, las metacarpofalngi-
.::as y las metatarsofalngicas.
[yoludn clnica
De las ltimas investigaciones se desprende que gran
:1mero de pacientes con espondilitis anquilopoytica
permanecen asintomticos o tan mnimamente sinto-
:nticos que no acuden nunca al mdico. Esto parece
,er particularmente cierto entre las mujeres, ya que el
.::urso de la enfermedad suele ser mucho menos agresi-
'.0 en ellas que en los hombres.
Como ya se mencion anteriormente, en la mayora
de los pacientes la afectacin inicial tiene lugar en las
articulaciones sacroilacas, seguida a continuacin por
;xogresin de la artropata vertebral hacia arriba.
22
En
:os pacientes sintomticos, la implicacin aislada de la
articulacin sacroilaca a lo largo de un perodo pro-
3 ARTRITIS DE LA COLUtv\NA VERTEBRAL 29
longado es muy rara. Lo normal es la progresin del
proceso patolgico y la deformidad vertebral concomi-
tante. A pesar de este hecho, la sintomatologa de la
enfermedad tiende a ser intermitente, con perodos du-
rante los cuales el paciente est virtualmente libre de
sntomas, y que pueden llegar a ser hasta de 1 a 2 aos.
Es bastante sorprendente que algunos pacientes no acu-
dan al mdico hasta que la deformidad en flexin de
las vrtebras cervicales es tan grande que casi los inha-
bilita para el trabajo, conducir o efectuar otras activi-
dades de la vida diaria. La progresin desde la afecta-
cin inicial de la articulacin sacroilaca hasta la
deformidad de las vrtebras cervicales puede suponer un
perodo variable, pero lo clsico es que necesite dca-
das, y slo en casos raros se alcanza en menos de 5 aos.
Axioma: Los s[ntomas de la espondilitis anquilopoyti-
ca son intermitentes, y puede haber perlados
de inactividad mrbida que duren de meses a
aos.
La implicacin de la articulacin perifrica se pro-
duce en el 50 al 75010 de los pacientes en algn momen-
to de su evolucin clnica.
22
La afectacin de la articu-
lacin de la cadera o del hombro suele ser bilateral, y
aunque a menudo se resuelve, puede convertirse en
crnica y progresiva, con incapacidad significativa e in-
cluso en algunos casos con fusin articular completa.
Afortunadamente, la enfermedad de las otras articula-
ciones perifricas es relativamente benigna, dura de
semanas a meses y se resuelve espontneamente sin
secuelas articulares.
Complicaciones y pronstico
Lo mismo que en la artritis reumatoidea, los pacientes
con espondi litis anquilopoytica son vulnerables en ex-
tremo a las fracturas vertebrales, sobre todo en la re-
gin cervical. La combinacin de fusin y osteoporosis
conduce a un estado tenue en el que el menor trauma-
tismo puede producir agresiones vertebrales catastrfi-
cas. Las fracturas son tpicamente transversas, y se pre-
sentan con ms frecuencia en las partes media y baja
de la regin cervical de la columna.
26
Estas fracturas
tienden a ser graves puesto que la incidencia de luxa-
cin y lesin medular es grande. Aproximadamente el
75010 de los pacientes con fracturas cervicales tienen al-
gn dao neurolgico.
24
En urgencias ha de tenerse
sumo cuidado con todos los pacientes con espondilitis
anquilopoytica que se quejen de la cabeza o de la es-
palda hasta que se haya descartado la fractura.
Axioma: Al igual que con la artritis reumatoidea, los
pacientes con espondilitis anquilopoytica
pueden sufrir fracturas vertebrales con peli-
gra mortal en traumatismos aparentemente
insignificantes.
En la espondilitis anquilopoytica puede haber tam-
bin subluxacin atlantoaxoidea y conducir a la com-
presin medular, aunque este problema es mucho me-
nos frecuente que en la artritis reumatoidea.
Hasta en el 25 OJo de los pacientes con espondilitis
anquilopoytica aparece uvetis anterior,22 Por lo ge-
neral, estos episodios son breves y autolimitados, si
bien en raras ocasiones se puede producir prdida vi-
sual a causa de glaucoma.
23
La aortitis aparece en una pequea proporcin de
casos, pero es significativa.
22
El proceso inflamatorio
no causa sntomas por si solo; sin embargo, la insufi-
ciencia artica aparece aos ms tarde y puede derivar
a paro cardiaco. Los defectos de conduccin, incluyen-
do el bloqueo auriculoventricular de tercer grado, lo
mismo que la pericarditis, tambin pueden suceder.
A veces se presenta fibrosis pulmonar, que tpica-
mente afecta a los segmentos apicales de ambos pulmo-
nes. Por ltimo sobreviene cavitacin, que predispone
al paciente para la aspergilosis o la tuberculosis.n
Lo mismo que en la mayora de las enfermedades
que derivan a un proceso crnic? .de !a
amiloidosis puede resultar protemuna e msuflCIenCIa
renal.
Como complicacin de la espondilitis anquilopoy-
tica se puede desarrollar el sndrome de la cola de caba-
llo, aunque no se comprende bien esta asociacin:
tos pacientes se quejan de incontinencia y de deflclt
motor y sensorial en la distribucin sacra.
En el pasado era corriente la terapia con radiacin
de la columna, con un mayor riesgo para las leucemias
mielgenas.
28
.
29
El pronstico para que los pacientes con espondili-
tis anquilopoytica puedan llevar una vida relativamen-
te funcional es muy bueno por lo general. Aunque los
trabajos con grandes esfuerzos puedan acarrear proble-
mas significativos, con dolor y rigidez, por lo
se toleran bien, sin dificultad, la mayora de las actiVI-
dades sedentarias, sobre todo si el paciente sigue un
programa de tratamiento bien concebido. Excepto .en
los casos con graves complicaciones sistmicas (cardlO-
vascular, renal, pulmonar, neoplasias), la esperanza de
vida de los que padecen espondilitis anquilopoytica es
la normal (tabla 3-2).
TABLA 32. COMPLICACIONES DE LA ESPONDILITIS
ANQUILOPOYTICA
Fracturas vertebralesllesiones medulares
Subluxacin atlantoaxoidea
Fusin de las articulaciones de la cadera
y del hombro
Uvetis anterior
Aortitis, pericarditis, defectos de conduccin
Fibroris pulmonar apical
Amiloidosis
Sndrome de la cola de caballo
Neoplasias posradiacin
TABLA 33. CINCO CRITERIOS HISTRICOS PARA EL
DIAGNSTICO DE LA ESPONDILlTIS ANQUILOPOYTICA
Inicio antes de los 40 aos
Lumbalgia de ms de tres meses de duracin
Rigidez matutina
Aparicin gradual de los sntomas
Mejora de los sntomas con ejercicios
moderados
De Calin A, Fries J.F.: Striking preva/ence ot anky/osing spondylitis
in healthy" W27 positive males and tema/es: A controlled study.
N Eng/ J Med 293:835-839, 1975.
Diagnstico
Aunque es relativamente fcil emitir el diagnstico de
espondilitis anquilopoytica, a menudo se retrasa
rante aos. Calin y coIS.
15
.
30
hallaron que la presenCIa
de cuatro de cinco criterios histricos es el 95% suscep-
tible y el 85% especfico para el diagnstico de espon-
dilitis anquilopoytica. Los criterios son los siguientes:
aparicin antes de los 40 aos, presentacin gradual de
los sntomas, molestias lumbares que duran tres meses
por lo menos, rigidez de espalda por las maanas y me-
jora con ejercicios moderados. La aplicacin de estos
criterios puede ayudar al mdico de primeros auxilios
al diagnstico temprano de espondilitis anquilopoyti-
ca y enviar estos pacientes al especialista (tabla 3-3).
La radiologa es un aspecto importante para el dic-
tamen del diagnstico. Con rayos X se ve la afectacin
bilateral de la articulacin sacroilaca en una elevada pro-
porcin de casos,20 si bien es cierto que no en todOS.
31
Al principio, las articulaciones sacroilacas empiezan a
perder sus mrgenes bien definidos; a continuacin se
produce la estenosis del espacio articular, y, finalmen-
te, la fusin completa. Las otras regiones de la colum-
na muestran osteoporosis con escuadramiento de los
cuerpos vertebrales vistos en proyeccin de perfil. Se de-
sarrollan sindesmofitos, que al progresar la enfermedad
dan lugar a la denominada columna en caa de bam-
b (fig. 3-4). Tanto el escuadramiento como los sin-
desmofitos suelen aparecer primero en la regin lumbar
y progresan luego en direccin a la cabeza.
En las articulaciones perifricas suelen estar ausen-
tes los hallazgos radiolgicos, aun cuando clnicamente
estn afectadas. Sin embargo, las articulaciones del
hombro y de la cadera pueden revelar cambios graves
y hasta la fusin en una enfermedad de aos. La sublu-
xacin atlantoaxoidea tambin puede producirse, como
se dijo en el apartado de la artritis reumatoidea.
Se ha comentado la importancia de descartar la
fractura, pero puede resultar difcil conseguirlo por los
mtodos radiolgicos normales a causa de la osteope-
nia y la fusin. A veces hace falta la tomografa o la
tomografa axial computarizada (TAC) para asegurarse
de que no hay fractura aguda. El hallazgo de laborato-
rio ms sorprendente es la frecuencia del 80 al 95% de
HLA-B27 en pacientes con esta enfermedad. Sin em-
bargo, en un paciente dado, la presencia de HLA-B27
no justifica el diagnstico, ni su ausencia el descartar-
lo. De hecho, la mayora de las personas HLA-B27 po-
sitivas no tienen espondilitis anquilopoytica. Son mu-
Figura 3<'\. Espondilitis anquilopoytica. Obsrvese el estrechamiento del espacio articular, el acodamiento de
los cuerpos vertebrales con aspecto de caa de bamb y la fusin de las facetas articulares. De Banna M: Clini-
cal Radiology of (he Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985, pg. 213. Reproducida con permiso de
Aspen Publishers, Inc.
.::has las anormalidades de laboratorio que pueden estar
presentes. La velocidad de sedimentacin globular
(VSG) es elevada en aproximadamente el 800/0 de los
pacientes. Desgraciadamente, no hay confirmacin de
que la VSG se pueda aprovechar para seguir la activi-
dad de la enfermedad o la respuesta al tratamiento.
Puede haber anemia normoctica leve, y tambin pe-
queas elevaciones de fosfatasa alcalina, la transami-
nasa glutamicooxalactica en suero y la creatininfos-
focinasa. Las pruebas de factor reumatoide y de anti-
cuerpo antinuclear son negativas.
Debe tenerse presente que las pruebas de laboratorio
carecen de valor para el mdico de urgencias cuando
procura diagnosticar espondilitis anquilopoytica.
La funci6n principal del mdico de urgencias en el tra-
tamiento de pacientes con espondilitis anquilopoytica
es doble: 1) aliviar el dolor, y 2) enviar al paciente a
un mdico experimentado en el tratamiento a largo pla-
zo de estas afecciones. Respecto a la terapia del dolor,
lo mismo que con todos los pacientes con sndromes
crnicos de dolor, debe evitarse al mximo el empleo
de analgsicos narcticos (sobre todo las formas paren-
terales). La aspirina, a dosis adecuadas, es siempre el
frmaco de eleccin al comenzar un rgimen de medi-
cacin para estos pacientes por su bajo coste y la relati-
va poca frecuencia de efectos secundarios. Administra-
da a dosis apropiadas, hace que la mayora de los
enfermos sientan un alivio notable. Si resulta ineficaz,
hay que emplear antiinflamatorios no esteroideos,
como, por ejemplo, naproxeno, ibuprofeno o indome-
tacina.
23
Hay que evitar los esteroides a causa de las
importantes complicaciones que producen a largo pla-
zo. Hubo un tiempo en el que se crey que la penicila-
mina era una buena terapia, pero hoy da ya no.J2
No debe desestimarse el control apropiado. nica-
mente el cuidado a largo plazo por mdicos experimen-
tados y fisioterapeutas podr prevenir o minimizar los
efectos incapacitantes de la deformacin de la colum-
na.
23
En este aspecto se puede implantar un rgimen
de medicacin consecuente, descanso, ejercicio y entre-
namiento postural, mejorando as notablemente el es-
tado funcional del paciente a largo plazo. Hay que ad-
vertirles que es necesario suspender los trabajos duros
y las actividades recreativas que supongan esfuerzos vi-
gorosos, sustituyndolos por programas de ejercicios
moderados, dos o tres veces al da, tales como cami-
nar, nadar y ejercicios de series de movimientos. Habr
que emplear un colchn duro con tabla debajo y pres-
cindir de la almohada, ya que puede acelerar la defor-
macin en flexin de la regin cervical.
o OSTEOARTRITIS DE LA COLUMNA
Incidencia
Sin duda, la osteoartritis o enfermedad degenerativa de
las articulaciones es el trastorno ms comn de los que
afectan a las articulaciones. De hecho, hay signos ra-
diolgicos de esta enfermedad en ms del 80070 de los
que ya tienen 65 aos o ms;)) por rayos X se aprecia
en aproximadamente la mitad de los que ya han cum-
plido 50 aos y en cerca del 75% de los que han pasado
los 65. A pesar de la incidencia extremadamente eleva-
da de la enfermedad hallada por radiologa, solamente
entre el 5 y el 10% de las personas de ms de 60 aos
de edad tienen algunos sntomas.
Axioma: Slo aproximadamente uno de cada 10 pa-
cientes con signo radiolgico de osteoartritis
de la columna presenta s(ntomas significa-
tivos.
Fisiopatologa
Hasta la fecha se desconoce la etiologa de la osteoar-
tritis; pero parece ser que intervienen factores heredita-
rios, hormonales y metablicos. Tambin son impor-
tantes las fuerzas mecnicas, de las que generalmente
resultan afectadas con ms frecuencia las regiones lum-
bar y cervical de la columna. La primera de ellas es
susceptible por la gran cantidad de peso que tiene que
soportar. Por otra parte, la regin cervical est expues-
ta por su gran movilidad. Ambos factores hacen que
sea mayor el esfuerzo mecnico y, por lo tanto, conlle-
van una mayor incidencia de osteoartritis en dichas re-
giones.
Entre los factores que predisponen a una persona a
padecer osteoartritis de la columna figuran los trauma-
tismos (de los que resultan torceduras o distensiones,
fracturas o luxaciones), las deformidades de la colum-
na (tales como escoliosis), los trabajos de esfuerzo y la
desigual longitud de las piernas. En resumen, cualquier
trastorno que altere la mecnica de la columna tiende
a causar esfuerzos en distintos puntos y, por lo tanto,
acelera la degeneracin.
El proceso patolgico comienza en el fibrocartlago
del disco, que es sustituido por tejido fibroso a lo largo
de un perodo de aos, lo que conduce a la estenosis
del espacio articular que se puede observar en las ra-
diografas. El resultado es un aumento de la presin en
los cuerpos vertebrales adyacentes, con la subsiguiente
esclerosis subcondral y la formacin de osteofitos en la
periferia del disco. stos pueden aparecer en cualquier
parte del cuerpo vertebral; pero nicamente de los diri-
gidos hacia la medula o las races de los nervios se deri-
van secuelas neurolgicas. Al principio de la enferme-
dad suele haber una pequea protrusin de la sustancia
del disco a la parte posterolateral del cuerpo vertebral
en un lado, en general dirigida directamente hacia el
agujero intervertebral, y que puede provocar la forma-
cin de osteofitos que, finalmente, ocasionan la com-
presin de la raz del nervio.
La mayor parte de los movimientos de la columna
se producen en las facetas articulares, motivo por el
que estas articulaciones son bastante vulnerables a los
cambios degenerativos y a la subsiguiente aparicin de
osteofitos. Las facetas forman la parte posterior del
agujero intervertebral, por lo que los osteofitos dirigi-
dos anteriormente a partir de la articulacin de la face-
ta pueden invadir las races de los nervios. La interfe-
rencia generalmente se produce en la raz anterior a
causa de su localizacin anatmica en el agujero neu-
ral. Esto explica la elevada incidencia de sntomas sen-
soriales relacionados con los motores.
En las regiones cervical y dorsal puede aparecer le-
sin medular y mielopata. Anteriormente, la medula
est comprimida por los osteofitos que se proyectan
dorsalmente desde el borde del disco. Posteriormente,
el ligamento amarillo tiende a curvar se e invade la par-
te dorsal de la medula. Esta combinacin puede ocasio-
nar lesin medular, ya sea directamente o secundaria a
la compresin de la arteria espinal anterior, aunque
este ltimo mecanismo es raro.
Por ltimo, se pueden formar espolones en el aguje-
ro transverso, e invadir la arteria vertebral. Al girar la
cabeza se produce compresin de la arteria contralate-
ral en el sentido de la rotacin, de la que puede resultar
la oclusin completa. La ostoartritis pocas veces afecta
a la articulacin atlantoaxoidea, al contrario que la ar-
tritis reumatoidea y la espondilitis anquilopoytica.
Es importante tener presente que la gran mayora de
los pacientes con signo radiolgico de osteoartritis de la
columna son asintomticos. En realidad, en esta enfer-
medad es poca la diferencia de los hallazgos por rayos
X entre los pacientes sintomticos y los asintomticos.
Espondilosis cervical
Cuando se presentan los sntomas, la primera queja es
dolor en el cuello. Su aparicin es, por lo general, insi-
diosa, aunque puede ser relativamente agudo y a menu-
do se nota por primera vez despus de un aconteci--
miento traumtico relativamente poco importante. El
dolor tiende a ser crnico, con exacerbaciones intermi-
tentes que a menudo van asociadas a actos de esfuerzo
J bajadas del barmetro (que empeoran en tiempo fro
:: hmedo). La rigidez o endurecimiento es otra moles-
::a consecuente y tiende a ser mayor por las maanas.
::':n general, los pacientes notarn que la aspirina y la
?;Jlicacin de calor local les proporciona un alivio sig-
::.ll-icativo, tanto del dolor como de la rigidez. Tambin
,<, pueden quejar de cefalalgia occipital, que tiende a
:::ejorar durante el da. El dolor en el hombro y en la
pectoral tambin puede ser bastante intenso,
::;<'ro aparece con poca frecuencia. Dado que la regin
:<'n'ical inferior de la columna se ve afectada con mu-
:'1a ms frecuencia que la superior, cuando estn pre-
o<'mes los sntomas radiculares suelen localizarse en C-6
C- 7. La interferencia con una raz nerviosa suele ser
_=ilateral. Los pacientes se quejan de dolor y, menos
:orrientemente, de entorpecimiento de los dedos pulgar
:= :ndice (C-6), as como del dedo medio (C-7). Cuando
o;: produce mielopata, el paciente se queja de sntomas
,..:iles, como ligera paresia o dificultad para atarse los
dones de los zapatos. Si est implicado el tracto cor-
:::ospinal, podr existir debilidad de las extremidades
_=:-eriores y cierta dificultad para caminar. Sin embar-
el control de los esfnteres anal y vesical se mantie-
__ intacto en casi todos los casos.
En un pequeo grupo de pacientes tienen lugar epi-
,o ios sincopales causados por interferencia con la ar-
vertebral, que conducen al compromiso vascular
::.:..:rante la rotacin de la cabeza.
El examen mdico revela dolor en la palpacin de
."- columna y de los msculos paravertebrales, sobre
:.) o en la base del cuello. En algunos casos se locali-
::2.. puntos dolorosos en la articulacin inflamada. El
:::o\imiento cervical tiende a estar limitado, pero la ro-
:,,:in suele conservarse bien. La extremidad superior
:: -,ede revelar dficit sensorial e hiporreflexia. La pare-
;: y la atrofia muscular tambin pueden estar presen-
:::5.' aunque a veces es difcil determinar si la causa es
."- compresin medular o de las races nerviosas. Si los
piramidales estn implicados, el examen de las
:=xtremidades inferiores revelar clonus, reflejos hipe-
signo de Babinski y paresia.
Espondilosis dorsal
.-\ 'nque la osteoartritis afecta mucho menos a la regin
':orsal de la columna que a la cervical o la lumbar,
:=:-ectivamente se presenta en un nmero significativo
:e casos.
El dolor es la queja principal. Lo ms corriente es
::;ue est localizado en la regin dorsal media o baja y
:asi siempre es unilateral. A menudo se localiza en la
:espalda, pero suele irradiarse al pecho y al esternn si
est afectada la rama primaria anterior. El dolor puede
oer pleurtico o no serlo, y al igual que con otros tras-
:ornos de la regin dorsal de la columna, a veces es ne-
:esario descartar una etiologa pulmonar o cardiaca. El
:novimiento de los brazos y los hombros hace que
aumente el dolor.
En el examen se observa sensibilidad dolorosa en la
;Jalpacin vertebral y paravertebral que usualmente 10-
.::aliza el lugar de la inflamacin, pero que en ocasiones
::5 bastante difuso. Tambin puede haber dolor al tacto
en la parte anterior del pecho. El examen sensorial re-
vela con frecuencia una banda de hiperestesia, que re-
sulta muy difcil atribuir a una sola raz nerviosa. Lo
mismo que en la enfermedad cervical, los tractos pira-
midales pueden estar afectados, y producir as los ha-
llazgos fsicos de una lesin de motoneurona superior
al examinar las extremidades inferiores.
Espondilosis lumbar
Igual que en las dems regiones, el dolor es el sntoma
cardinal de la osteoartritis de la regin lumbar de la co-
lumna. Lo clsico es que el paciente se queje de dolor
lumbar unilateral con irradiacin hacia la nalga, cade-
ra y pantorrilla del lado afectado. El dolor puede ser
bilateral, y quejarse el paciente solamente de dolor de
espalda o citica. La rigidez es tambin un sntoma co-
rriente; suele mejorar con una actividad moderada y
casi siempre se agrava con los grandes esfuerzos o el le-
vantamiento de pesos. Tanto el dolor como la rigidez
tienden a ser crnicos, con exacerbaciones intermiten-
tes. El entumecimiento de la nalga o calambres en la
extremidad inferior tambin son quejas frecuentes, y,
de hecho, ocasionalmente estn presentes sin dolor.
Aunque la aparicin de todos estos sntomas tiende a
ser insidiosa, los pacientes suelen acudir al mdico des-
pus de un acontecimiento traumtico, atribuyndolos
a tal suceso.
En el examen se observa palpacin dolorosa verte-
bral y paravertebral con espasmo, que suele ser difuso
en la regin lumbar, si bien en algunos casos se logra
la localizacin precisa. El signo de Lasegue es positivo
en el lado afectado si hay interferencia de la raz ner-
viosa en la regin lumbosacra. En posicin erecta, el
paciente suele doblar ligeramente la cadera y la rodilla
para disminuir as el dolor. Puede haber tambin una
ligera, pero apreciable, cojera al caminar. El movi-
miento est limitado en todas direcciones, teniendo lu-
gar la flexin principalmente en la cadera. La lordosis
lumbar tiende a desaparecer tanto a causa del espasmo
muscular como de la verdadera deformidad. La com-
presin de la raz nerviosa puede ocasionar paresia,
atrofia muscular e hiporreflexia tendinosa. Habr que
comprobar el extensor del dedo gordo (dorsiflexin del
dedo gordo) y el tibial anterior (dorsiflexin del pie) .
Recurdese que tambin puede haber signos de implica-
cin de la motoneurona superior a causa de enferme-
dad en las regiones cervical o dorsal. Puede existir tan-
to hipostesia como hipoalgesia, y la localizacin de los
dermatomas afectados no es del todo fiable para deter-
minar el nivel de la lesin.
35
Complicaciones
Como ya se ha citado anteriormente, las complicacio-
nes de la osteoartritis de la columna son principalmente
neurolgicas. La compresin de la raz nerviosa y de la
medula espinal son por lo comn graduales, con apari-
cin insidiosa de los sntomas. Por otra parte, las alte-
raciones degenerativas de la columna predisponen a es-
tos pacientes a hernias discales agudas. Los accidentes
cerebrovasculares se producen en un nmero pequeo
de casos por interferencia de la arteria vertebral. Las
lesiones por hiperextensin de la regin cervical de la
columna pueden ser catastrficas en estos pacientes.
Con una barrera de osteofitos proyectados posterior-
mente a partir del margen del disco y los pliegues del
ligamento amarillo prominentes anteriormente, la me-
dula espinal puede resultar pinzada durante la exten-
sin. As pues, se puede daar gravemente la medula,
incluso sin fractura ni luxacin. Cuando la enfermedad
se mantiene durante mucho tiempo, la laxitud de las
uniones de los ligamentos facilita la subluxacin de las
vrtebras adyacentes, aunque, generalmente, no que-
dan secuelas neurolgicas importantes. Rara vez se
produce disfagia porque un osteofito grande interfiera
con el esfago.
Una complicacin importante que se ha de tener
presente en todos los pacientes con trastornos vertebra-
les y, sobre todo, en los que presentan dolor lumbar es
la adiccin a los narcticos. En estos casos habr que
hacer todo lo posible para emplear otros analgsicos
porque el trastorno es crnico y su terapia puede alar-
garse durante aos.
Axioma: Las lesiones por hiperextensin pueden pro-
vocar daos graves en la medula espinal en
los pacientes con espondilosis cervical aunque
no presenten fractura ni luxacin.
Diagnstico
Al principio de la enfermedad es normal utilizar los
rayos X; a medida que la lesin progresa se produce
estenosis del espacio discal y se desarrolla esclerosis
subcondral. En el margen de los discos se forman os-
teofitos, que en ocasiones causan la verdadera fusin
de cuerpos vertebrales adyacentes (fig. 3-5). Si la enfer-
medad se mantiene durante mucho tiempo, se puede
acumular nitrgeno en el espacio discal y producir el
denominado signo del vaco. Con los rayos X, las
facetas articulares muestran tambin prdida de cartla-
go y estenosis con esclerosis subcondral. Cuando se
produce destruccin articular, la faceta inferior se pue-
de proyectar al agujero neural, como se observa en las
tomas en proyeccin oblicua de la regin cervical o
lumbar de la columna. Los osteofitos tambin se for-
man alrededor de la faceta. Al cabo de varios aos de
enfermedad tienden a enderezarse las regiones cervical
y lumbar. En la espondilitis degenerativa, la gravedad
de los sntomas no se correlaciona con la de los hallaz-
gos radiolgicos.
En pacientes con implicacin neurolgica de la me-
dula espinal o de las races nerviosas, la mielografa re-
sulta til para definir el lugar exacto de la interferencia
y determinar si la lesin es tratable por intervencin
quirrgica.
En la evaluacin del traumatismo, las alteraciones
degenerativas graves de la regin cervical de la colum-
na pueden hacer que resulte difcil descartar la fractu-
ra; en tal caso y si el ndice de sospecha es grande, ha-
br que considerar la tomografa o la TAC.
Figura 35. Espondilosis lumbar. Obsrvese el estrecha-
miento del espacio discal, la esclerosis sea subcondral,
la formacin de osteotito, la destruccin de la faceta arti-
cular y la leve escoliosis secundaria. De Banna M: Clinical
Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, As
pen, 1985, pg. 161. Reproducida con permiso de Aspen
Publishers, Inc.
Los pacientes con signos radiolgicos de enfermedad,
pero sin sntomas, no requieren terapia. El tratamiento
dirigido a disminuir el dolor comprende reposo en
cama, calor local y analgsicos. La aspirina es general-
mente muy eficaz; pero algunos pacientes requieren
frmacos antiinflamatorios no esteroideos. A veces, la
inyeccin local de lidocana y un esteroide proporciona
un alivio inmediato y notable del dolor. Generalmente
es eficaz cuando en el examen se localiza un punto ga-
tillo. Hay que procurar evitar los esteroides orales.
A veces resulta til un collar blando en los pacientes
con sntomas en el cuello, y ocasionalmente favorece
algo la traccin cervical. Cuando los sntomas se es-
tabilizan, un fisioterapeuta debe instruir al paciente so-
:::'re ejercicios de movimiento para el cuello y la espal-
da. La manipulacin vigorosa est contraindicada.
Todos los pacientes con sntomas o signos neurol-
;icos tienen que ser enviados a un especialista para el
;;eguimiento cuidadoso. Puede resultar necesaria la in-
:eryencin quirrgica para liberar la presin sobre la
:;edula espinal. A los enfermos con sntomas de arteria
. enebral habra que practicarles una arteriografa, y
;:,ueden necesitar anticoagulantes o intervencin quirr-
;ica para prevenir los efectos desastrosos de una oclu-
,:n completa.
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4
Osteoporosis
INTRODUCCiN
=-" osteoporosis es un sndrome clnico que se caracteri-
::2. or disminucin de la masa sea del esqueleto axial,
:-: la que resultan insuficiencias seas estructurales y
Es una afeccin comn que se estima afecta
:-: 15 a 20 millones de personas en Estados Unidos.
se atribuye a la osteoporosis 1,3 mi-
_.:'::Jes de fracturas por ao en personas de ms de 45
':"'::05, con un coste aproximado de 3.800 millones de
:.:':ares.
1
El hueso est compuesto de una matriz orgnica
geno) impregnada de minerales (calcio y fsforo).
::= el cuerpo humano predominan, en proporciones va-
dos formas seas: la trabecular y la cortical.
=-.:', uerpos vertebrales son en su mayor parte tra';ec;
.:o.:-e5. mientras que el fmur es predominantemente un
denso cortical.COtinuamente se est produ-
o la remodelacin por osteoclastos (resorcin) y
:::eoblastos (deposicin). La masa sea mxima se tie-
--: a comienzo de la dcada de los 30 aos, variando
el sexo (los hombres ms que las mujeres), la raza
." negra ms que la blanca), la nutricin y la salud en
El declinar de la masa sea se produce a causa
:" alteraciones de remodelacin, e igualmente vara
:::-::: el sexo, la raza y los dems factores. Por ejemplo,
mujeres pierden uniformemente hueso trabecular
-:::ebral al principio de la edad adulta, siendo la prdi-
:.::. lOtal de un 45 OJo, 2 con la mayor frecuencia de frac-
- entre los 55 y los 75 aos de edad. Sin embargo,
.::. :nasa sea cortical permanece uniforme hasta la me-
:.:':>ausia, a partir de la cual se acelera rpidamente la
';:,orein. Por el contrario, los hombres slo pierden el
.':;-0 de la masa sea del cuerpo vertebral y una canti-
:..::.d insignificante de masa sea cortical. Esta reduc-
__ ,:m de la masa sea es la principal causa de la mayor
=-..::idencia de las fracturas en la osteoporosis (figA-I).
ETIOLOGA
desconoce la causa primaria de la osteoporosis. La
-"gulacin de la masa sea depende de numerosos fac-
El mantenimiento de los tipos especficos de c-
lulas, las hormonas sistmicas, los factores locales, la
dieta, las funciones intestinal y renal, y las fuerzas ex-
ternas fsicas influyen en el desarrollo, mantenimiento
y renovacin de los huesos. Se ha comprobado histol-
gica y bioqumicamente que la osteoporosis es hetero-
gnea: en algunas hay mayor resorcin; en otras, me-
nor formacin. Por lo tanto, es probable que sean
mltiples las causas responsables del resultado final, ya
sea por separado o combinadas.
Hay dos posibles causas que son particularmente
significativas: la insuficiencia de estrgenos y la de cal-
cio. La osteoporosis progresa rpidamente despus de
laInenopausia y prematuramente despus de una ova-
riectoma bilateral. Cuando la insuficiencia de estr-
genos se complementa exgenamente, se previene la
prdida sea tanto por alteracin de la remodelacin
esqueltica como por aumento de la absorcin de cal-
cio en los intestinos y por disminucin de su excrecin
por los riones.
3
En animales de experimentacin se
ha observado que la deficiencia en calcio provoca os-
teoporosis; se ha demostrado la correlacin estadstica
entre osteoporosis y poca ingestin de calcio, y que la
complementacin de ste reduce significativamente
la velocidad de prdida sea.
I
-
3
La inmovilizacin, el alcoholismo, las dietas excesi-
vamente ricas en fosfatos, la deficiencia de vitamina D,
los corticoides, la tirotoxicosis, la malnutricin prote-
nica, las endocrinopatas mltiples y los tumores tam-
bin aumentan la resorcin sea.
2
,3
D PRESENTACiN CLNICA
Los pacientes con osteoporosis pueden llegar a urgen-
cias con dolor agudo, dolor crnico o sin dolor (hallaz-
go incidental).
Los pacientes con dolor agudo de espalda y osteo-
porosis se presentan tpicamente con dolor en el centro
de la espalda y fracturas de cuerpos vertebrales. Gran
parte del Q..Q!QLes secundario y est producido por es-
pasmos del msculo iliocostal (extensor de la colum,
na). El traumatismo suele ser mnimo, asociado con las
actividades de rutina, tales como doblarse, levantar un
peso o toser. Las fracturas de los cuerpos vertebrales
37
A B
Figura 41. Radiografas frontal (A) y de perfil (B) de la regin lumbar de la columna de un paciente anciano con
osteoporosis grave, en las que se ven mltiples vrtebras de bacalao... De Banna M: Glinical Radiology o( the
Spine and Spinal Gord. Rockville, Md, Aspen 1985, pg. 394. Reproducidas con permiso de Aspen Publishers,
Inc.
oscilan desde microfracturas hasta la fractura en cua
completa anterior, salvando los segmentos posteriores
y sin implicacin de las races nerviosas y la medula.
Las mujeres resultan afectadas con ms frecuencia que
los hombres. Las vrtebras que soportan peso entre la
D-8 y la L-3 son las ms afectadas, ocasionando la pr-
dida de altura. Cuando se producen fracturas mlti-
ples, se desarrolla una cifosis notable que conduce al
estado conocido como joroba de matrona.
Parfitt
4
describe cuatro tipos clnicos de dolor: 1)
dolor agudo de fractura vertebral, que es serio y suele
durar 2 o 3 meses; 2) del colapso de la vrtebra se pro-
duce una lordosis lumbar compensatoria, de la que re-
sulta un dolor lumbar de naturaleza ms crnica que
dura de 3 a 6 meses; 3) con fracturas mltiples o repeti-
das persiste el dolor crnico de espalda de esfuerzo so-
bre los ligamentos, los msculos y las articulaciones de
las apfisis; 4) cuando se desarrolla la cifosis, el
dolor realmente puede venir de las costillas, descansan-
do sobre las crestas ilacas.
Hay que tener presente que el colapso vertebral agu-
do puede ocurrir sin dolor. El paciente podra acudir
semanas o meses ms tarde con dolor crnico en la es-
palda. Tambin se puede presentar una osteoporosis sig-
nificativa como hallazgo clnico o radiolgico inciden-
tal, con pocas o ninguna queja referibles a la columna,
como estreimiento, hinchazn o retencin de orina.
Las fracturas de cabeza y cuello del fmur asocia-
das a osteoporosis siguen en importancia a las de cuer-
pos vertebrales, con elevadas morbilidad y mortalidad
por las complicaciones inherentes a la terapia y la con-
valecencia, aproximndose al 20070 la mortalidad des-
pus del ao. Siguen en frecuencia las fracturas radia-
les distales, y aunque se toleran mucho mejor que las
de fmur, se asocian a temor de prdida de la indepen-
dencia y a depresin.
DIAGNSTICO
=-a osteoporosis idioptica se diagnostica generalmente
:or exclusin. Cuando en un paciente se descubre dis-
de la masa sea, hay que descartar otras po-
;:' les enfermedades. Son indispensables la historia
y la exploracin fsica en la sala de urgencias,
:''Je dictarn las pruebas serolgicas necesarias. El re-
globular completo, la velocidad de sedimenta-
globular (VSG), el nitrgeno ureico en sangre, la
el calcio, el fsforo, la fosfatasa alcalina,
_:": proteinograma electrofortico y el anlisis de orina
artarn otras posibles enfermedades; pero todos
anlisis generalmente son inapropiados en la sala
::." urgencias.
Se tiene que haber perdido entre el 30 y el 50070 del
::-jneral de los huesos antes de que se pueda descubrir
.'" desmineralizacin en las radiografas corrientes. Por
X hay otros hallazgos anteriores que sugieren la
: 5leoporosis. Las sombras de las placas terminales es-
acentuadas y los discos intervertebrales se expan-
::.e;1, ocasionando depresiones bicncavas en los cuer-
vertebrales (vrtebras de bacalao). Los ndulos
::e Schmorl tambin son depresiones cncavas en los
: vertebrales causadas por herniacin del ncleo
:"-,lposo. Son frecuentes las fracturas por compresin
::.e las vrtebras D-S a L-3 (poco frecuentes por encima
::" la D-6), y pueden ser mltiples.
Existen muchos ms procedimientos diagnsticos,
:e:o tienen poco valor en urgencias (como, por ejem-
::0. la medicin radiolgica, la absorcin de fotones,
e: anlisis de la actividad neutrnica, el efecto compton
la histomorfometra).
=TRATAMIENTO
Terapia aguda
:=: tratamiento de la compresin aguda de los cuerpos
enebrales est orientado principalmente a controlar el
::olor y el espasmo muscular. Los pacientes suelen ne-
:esitar un perodo de reposo en cama, que debe ser m-
::.:.;no dado que la inmovilizacin probablemente exa-
:e:ba la resorcin sea. Resulta de gran ayuda la
::.)icacin de hielo, analgsicos, antiinflamatorios no
eroideos y relajantes musculares. Es muy frecuente
desarrollo de leo y la retencin de orina, por lo que
..JS pacientes deben estar ingresados uno o dos das. Se-
la gravedad de los sntomas, habr que enviar a los
:acientes a un cirujano ortopdico. Todos ellos deben
;er remitidos a un internista para una terapia manteni-
:'a, incluyendo aquellos casos en los que el hallazgo ha
;:do accidental.
4. OSTEOPOROSIS 39
Terapia mantenida
La terapia mantenida pretende evitar las fracturas agu-
das por reduccin o detencin del proceso de prdida
sea. El tratamiento es todava motivo de controversia
y su discusin est ms all del campo de esta obra. Al
sospechar el diagnstico, el mdico de urgencias debe
remitir al paciente a un internista, un cirujano ortop-
dico y, a menudo, a un gineclogo, porque la terapia
mantenida apropiada a cada caso tienen que elaborarla
dichos mdicos.
Resumidamente, las modalidades y recomendacio-
nes en uso comprenden:
1
'
S
l. Reposicin de estrgenos. A dosis bajas, se ha com-
probado que los estrgenos disminuyen la resorcin
y la prdida sea posmenopusica. Se recomienda la
terapia cclica con estrgenos a las mujeres (blancas)
con ovariectoma doble realizada antes de los 50
aos y a las menopusicas si no hay contraindica-
ciones.
2. Calcio. Se recomiendan 1.000 a 1.500 mg/da de
elemental, ya sea en la dieta o como comple-
mento. El historial previo de clculos renales es una
contraindicacin relativa.
3. Vitamina D. Las necesidades aumentan con la edad.
Las personas que no reciben la cantidad adecuada
de luz del sol (los confinados en casa u hospitales)
deben recibir un suplemento no superior a 600-S00
unidades diarias.
4. Ejercicios no muy pesados.
Se estn investigando muchas otras modalidades,
incluyendo el fluoruro sdico, el calcitrol, la calcitoni-
na, los esteroides anablicos y las tiacidas, pero ningu-
no ha demostrado an ser seguro ni eficaz.
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5
Infecciones de la
columna vertebral
INTRODUCCiN
Lo mismo que en la mayora de las enfermedades in-
:"ecciosas, tanto la incidencia como la presentacin
.:linica de las infecciones vertebrales se han alterado
':rsticamente con el advenimiento de la teraputica an-
:;microbiana. La morbilidad y la mortalidad de estas
"lecciones han disminuido profundamente en las lti-
::las cuatro o cinco dcadas. Desgraciadamente, al dis-
::ainuir la frecuencia de infecciones vertebrales graves,
:ambin se ha reducido su sospecha clnica por parte de
:05 mdicos, lo que conduce a un retraso significativo
:'el diagnstico y a una mayor prevalencia de pacien-
:e5.
1
-
3
Los grmenes causantes de las infecciones ver-
:ebrales son muchos y abarcan una gran variedad de
:Ca -terias pigenas, Mycobacterium tuberculosis, Tre-
_::'onena pallidum, Brucella, hongos y parsitos.I-
13
ESPONDILlTIS PIOGNICA
Incidencia
5e desconoce la verdadera incidencia de la osteomielitis
de la columna vertebral. Probablemente este
no supone ms del 4070 de todos los casos
:e osteomielitis,14 si bien es cierto que su frecuencia
ede ser superior a la de los casos comunicados.1
5
Jil-ersos investigadores creen que la incidencia va en
"CImento a causa de la mayor frecuencia de abuso de
::1edicamentos intravenosos y sepsis yatrognica entre
:05 pacientes hospitalizados. 13,16,17
fisiopatologa
el pasado, estas infecciones se presentaban princi-
en los nios y tenan un curso clnico mar-
:ado por una grave toxicidad y un rpido deterioro,
::,coducindose la muerte en casi el 75% de los afecta-
:'05.
18
Hoy da, ms del 50070 de los pacientes con esta
e;-fermedad son adultos,2,3 con un curso clnico que
::ende a ser mucho ms indolente. Esencialmente se ha
::1formado de todas las bacterias patgenas que causan
=5pondilitis;2 sin embargo, con gran diferencia sobre
:a5 dems, Staphylococcus es el organismo ms co-
2,13,15 Va en aumento la incidencia de los mi-
croorganismos gramnegativos, incluyendo Pseudomo-
nas.
13
En casi todos los casos se produce la siembra
hematgena13,19 a partir de un origen distante, normal-
mente la piel, las vas urinarias o las respiratorias.
I
-
3
,15
El cuerpo vertebral es frecuentemente el ms afecta-
do.
2
,15 La infeccin suele expandirse a varias vrtebras
adyacentes y, a veces, a los discos intervertebrales. Las
regiones dorsal y lumbar son las afectadas con ms fre-
cuencia, observndose nicamente un 10% de casos en
los que estn implicadas las vrtebras cervicales.
3
,14
Por lo general, la infeccin se mantiene a un valor bajo
y localizada; no obstante, puede existir, y en ocasiones
de hecho se produce, la extensin a otros puntos anat-
micos, con mltiples complicaciones.
3
Axioma: La osteomielitis piognica de la columna apa-
rece a todas las edades; pero ms del 50% de
los pacientes son adultos.
Aunque an persiste la forma toxmica aguda de la en-
fermedad, es muy poco frecuente.
14
Es mucho ms co-
rriente la forma subaguda o la crnica asintomtica o
con un mnimo de sntomas sistmicos.1
4
,15 Lo clsico
es que los pacientes se presenten con un ataque de do-
lor insidioso en la espalda, en la regin de la vrtebra
afectada, que se exacerba con el movimiento de la co-
lumna.
15
Algunos se quejan de malestar o prdida de
peso.
3
,13 Si el diagnstico no se hace en ese momento,
se desarrolla un dolor sordo que aflige y que puede
persistir durante meses.
Hay varios aspectos clnicos asociados con un ma-
yor riesgo de infeccin vertebral, entre los que figuran
las infecciones recientes o crnicas de las vas urina-
rias, la prostatitis, la instrumentacin de las vas uri-
narias, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el
abuso de medicamentos intravenosos y las infecciones
cutneas.
2
,3,13-15 Sin embargo, en unos pocos casos no
se encuentra un origen o factores que predispongan.
11
Desgraciadamente, el examen mdico a menudo no
es especfico, aunque en la mayora de los pacientes
existe dolor significativo a la palpacin en las apfisis
espinosas de las vrtebras implicadas. Puede haber es-
41
pasmo de los msculos paravertebrales, as como movi-
lidad disminuida de la regin afectada de la colum-
na.
2
,3 La mayora de los pacientes presentan febrcula;
pero su ausencia no descarta el diagnstico.
2
13
,15 Re-
cientemente se ha observado la dificultad de diagnosti-
car una enfermedad cervicaI.2,14 En los enfermos que
se presentan con tortcolis cabe siempre la posibilidad
de este diagnstico. Si estn presentes el dolor a la pal-
pacin y la fiebre, debe sospecharse la infeccin verte-
bral, mientras no se demuestre lo contrario. Puede ha-
ber signos y sntomas adicionales cuando se produce el
paso de la infeccin al conducto medular o a las estruc-
turas paravertebrales (vase Complicaciones), En un
nmero reducido de casos, el curso clnico es de rpido
deterioro a causa de la abrumadora sepsis resultante de
la insuficiencia multisistmica, y por ltimo acaece la
muerte, Afortunadamente, en estas ltimas decadas
la mortalidad ha disminuido mucho, 2,3,13,15
Complicaciones
La mayor parte de las complicaciones se producen al
asentarse la infeccin crnica, que se extiende desde los
cuerpos vertebrales hasta otras estructuras. La infec-
cin puede alcanzar el canal medular y producir un
absceso epidural que puede comprimir la raz nerviosa
o la medula.
2
,3,14,15,20 Tambin puede penetrar a travs
de la duramadre y desarrollar una meningitis bacteria-
na,2 La dispersin de la infeccin a lo largo de los
planos musculares y fascias puede acarrear un sinn-
mero de complicaciones secundarias. Se pueden pro-
ducir abscesos paravertebrales en cualquier zona de la
columna,3,5,13,20 creando masas fluctuantes que son
palpables y que pueden conducir a abscesos supurati-
vos. Si la enfermedad es lumbar, se puede extender a
los flancos, ingles o zonas perirrectales y, en algunos
casos, formar un absceso del psoas.
3
,21 La extensin
de las infecciones cervicales o dorsales puede ocasionar
abscesos retrofarngeos, mediastinitis, empiema o peri-
carditis. En algunos casos, el colapso del cuerpo verte-
bral conduce a una deformidad ciftica. En la enfer-
medad de la regin cervical de la columna es poco
frecuente la fractura-luxacin sin historia traumtica,
la cual puede dejar secuelas neurolgicas significativas.
Puede haber osteomielitis crnica, que plantea proble-
mas de tratamiento mantenido.
Diagnstico
Los hallazgos de laboratorio no suelen ser sorprenden-
tes; el recuento leucocitario es generalmente normal,
aun cuando puede haber una leucocitosis leve.
3
,!5 La
velocidad de sedimentacin globular a menudo est
algo elevada.
3
,15 Conviene hacer siempre cultivos de
sangre, pues pueden identificar al organismo infectan-
te.
3
,13,14 Adems, debera hacerse la biopsia con aguja
de la lesin, con la que se suele descubrir el germen pa-
tgeno y las sensibilidades antibiticas.
2
,3,II,13,20,21
Los hallazgos radiolgicos estn ausentes hasta 1-3
meses despus de las manifestaciones clnicas, y prcti-
camente son siempre normales al aparece" los snto-
mas.
2
,3,14,15 El primer hallazgo radiolgico es general-
mente un pequeo foco de destruccin sea contiguo al
disco intervertebral (fig.5-1). A medida que progresa la
enfermedad, se produce la estenosis del espacio discal
y la destruccin sea se extiende al centro del cuerpo
vertebral,2,3 que ms tarde se puede colapsar y dar lu-
gar a una deformidad ciftica. Finalmente, la esclerosis
y la deposicin de hueso nuevo conducen a la forma-
cin de osteofitos y a la fusin de los cuerpos vertebra-
les adyacentes (fig. 5_2).2,3,13,15 Si se desarrollan absce-
sos retrofarngeos o paravertebrales grandes, pueden
ser observables por rayos X. Un absceso del psoas se
puede presentar radiolgicamente como un margen del
psoas oscurecido.
La tomografa computarizada es til para la eva-
luacin de los abscesos paravertebrales y espidurales,
as como para guiar la aspiracin con aguja.
20
,21 La
gammagrafa sea puede ser eficaz para diagnosticar
las radiografas normales antes de que sean posi-
tivas. 2,14,22,23
Por desgracia, un problema relativamente frecuente
es el diagnstico con retraso o inadvertido.
2
,3,13,14 En un
estudio se hizo el diagnstico dentro de los tres prime-
ros meses de la aparicin de los sntomas en slo 11 de
37 pacientes.
3
Dado que es de desear el diagnstico
temprano y que los hallazgos de laboratorio y radiol-
gicos son inespecficos o inexistentes al principio del cur-
so de la enfermedad, es imperativo mantener un alto n-
dice de sospecha en el apropiado planteamiendo clnico.
Axioma: Ante la sospecha de espondilitis piognica,
hay que obtener una gammagraja sea cuan-
do las presentaciones c1(nicas y radiolgicas
son inespedjicas y antes de que evolucione.
Todos los pacientes con este diagnstico tienen que ser
ingresados en un hospital. Al principio se mantendr
reposo estricto en cama y se aplicar traccin cervical
a aquellos enfermos con afectacin de esa regin de la
columna.
3
,13,15 Se administrarn altas dosis intraveno-
sas de antibiticos. Puesto que son tan frecuentes los
microorganismos grampositivos como los gramnegati-
vos, hay que empezar con antibiticos de amplio espec-
tro hasta disponer del cultivo y la sensibilidad del aspi-
rado con aguja. El rgimen de eleccin es generalmente
oxacilina o una cefalosporina de primera generacin.
Aunque no se sabe cul es la duracin ptima de la te-
raputica antibitica, segn la bibliografa debe mante-
nerse de 6 a 8 semanas."13,15 Las complicaciones, tales
como la deformidad y la inestabilidad vertebral, los
abscesos paravertebrales o la afectacin \'isceral secun-
daria, pueden requerir la intervencin quirrgica. Sin
embargo, con un diagnstico a tiempo y una teraputi-
ca antibitica apropiada, esto no es normal. 15 Igual-
mente, con un diagnstico y un tratamiento a tiempo
tambin es poco frecuente la complicacin de la com-
presin de la medula. 15
Todos estos pacientes estn expuestos a recurren-
cias y complicaciones a largo plazo, y por ello deben
ser remitidos a un especialista.
Figura 51. Radiografa de perfil
de columna con osteomielitis pio-
gnica. La destruccin de las pla-
taformas vertebrales se aprecia a
os tres meses de la presentacin
de los sntomas. De Ross PM, Fle-
mir.g JL: C/in Orthop 118:193,
1976.
3
=ESPONDILlTIS TUBERCULOSA
Incidencia
_o mismo que en las dems infecciones de la columna,
_ incidencia de la espondilitis tuberculosa (tuberculosis
la columna vertebral o enfermedad de Pott) ha des-
de modo sorprendente en las ltimas dcadas
.on la llegada de agentes antituberculosos eficaces. En
5 pases del mundo desarrollado es hoy rara la infec-
_on tuberculosa de la columna. Sin embargo, en el ter-
mundo, esta enfermedad contina causando gran-
sufrimientos y cobrndose muchas vidas.
Fisiopatologa
:"'a espondilitis tuberculosa est causada en la gran ma
_ora de los casos por Mycobacterium tuberculosis,
_unque tambin es cierto que se producen algunas in-
micobacterianas atpicas. La columna verte-
5 INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 43
1,
' (.'
- ." I
bral es el lugar ms comn de la tuberculosis sea, que
generalmente surge de algn otro foco primario, usual-
mente el pulmonar. La columna se puede ver afectada
ya sea por dispersin hematgena o por extensin di-
recta de un foco adyacente. Dicha afectacin se produ-
ce principalmente en las regiones dorsal y lumbar, sien-
do ms corriente en la primera de ellas. La infeccin
tuberculosa de la regin cervical de la columna es ex-
tremadamente rara. Por lo general, la infeccin co-
mienza en el cuerpo vertebral, y se distingue por con-
traste de la espondilitis piognica en que slo se
dispersa hacia el disco despus de haber destruido esen-
cialmente todo el cuerpo de la vrtebra. Pueden resul-
tar afectados simultneamente distintos niveles de la
columna, y al igual que en la espondilitis piognica,
muchas de las complicaciones significativas son a causa
de la extensin al conducto vertebral o a estructuras ex-
travertebrales. La deformidad de la columna es gene-
Figura 52. Fusin de C-3 a C-6
presente un ao despus del diag-
nstico y tratamiento de una os-
teomielitis vertebral piognica. La
columna est estable y bien ali-
neada. De Messer HO, Utvinoff J:
Arch Neurol 33:573, 1976.
15
ralmente mucho ms significativa con la implicacin
tuberculosa y, en algunos casos, produce deformacio-
nes sorprendentes.
La espondilitis tuberculosa afecta a todos los gru-
pos de edad; pero en Estados Unidos es principalmente
una enfermedad de ancianos y pobres.
Cuando se presentan sntomas atribuibles a implicacin
de la columna, el foco primario de tuberculosis puede
ser activo o estar latente. No suele haber historia de tu-
berculosis. Se ha informado de una interesante pero
inexplicable asociacin entre espondilitis tuberculosa y
abuso de frmacos intravenosos.
13
El paciente se pue-
de quejar de malestar, prdida de peso, sudoracin
nocturna, catarros o hemoptisis; pero, en general, es-
tn ausentes en conjunto los sntomas sistmicos. Cl-
sicamente el enfermo se queja al principio de un leve
dolor en la espalda que se acenta con el movimiento.
A menos que se haya producido la extensin o defor-
midad vertebral, no hay otras quejas concretas.
Axioma: A l aparecer la espondi/itis tuberculosa, a me-
nudo no hay historia ni signo c/tnico de tu-
berculosis activa.
El examen puede revelar caquexia y otros hallazgos
de infeccin crnica, pero a menudo no hay signos sis-
tmicos. Se produce dolor al tacto en la zona (o zonas)
afectada de la columna y el espasmo muscular paraver-
tebral puede ser evidente. La movilidad de la columna
est generalmente disminuida, y los intentos para de-
mostrarlo producen dolor. Puede haber atrofia de la
musculatura del tronco. Lo mismo que en la espondili-
tis piognica, los hallazgos fsicos ms claros y concre-
tos no aparecen hasta que sobrevienen las complica-
ciones.
Complicaciones
Frecuentemente se produce deformidad de la columna,
que puede ser notable. Esencialmente ocurre siempre
en la regin dorsal y en forma de cifosis. Esta angula-
cin de la columna puede llegar a ser visible como una
gran prominencia sea que protruye posteriormente en
la regin dorsal y que se conoce como giba. Las gran-
des deformidades pueden llegar a acarrear complica-
ciones de la funcin respiratoria. Tambin se puede
producir la destruccin de los cuerpos vertebrales lum-
bares; pero, por lo general, esto provoca la compresin
de la columna en su sentido axial y no origina defor-
midad o angulacin. Si la deformidad es significativa,
puede dar lugar a secuelas neurolgicas, como, por
ejemplo, parapleja, aunque esto es sorprendentemente
raro dada la notable angulacin que puede estar pre-
sente.
24
,25 Sin embargo, estas zonas son relativamente
inestable en caso de traumatismo y propensas a la frac-
tura.
Lo mismo que en la espondilitis piognica, son in-
numerables las complicaciones que pueden acompaar
a la extensin intra o extravertebral de la infeccin.
Los abscesos epidurales pueden conducir a la compre-
sin de la medula, sobre todo en la regin dorsal, en
la que el conducto vertebral es de poca luz. El resulta-
do es paresia en las extremidades inferiores y espasti-
cidad con prdida del control esfinteriano; el examen
revela los signos de una lesin de motoneurona supe-
rior. La extensin del absceso al espacio subaracnoideo
conduce a la meningitis tuberculosa, y a menudo se
producen complicaciones catastrficas. Es muy co-
rriente la formacin de abscesos paravertebrales. 13,26,27
La dispersin de la infeccin a partir de la regin cervi-
cal puede ocasionar abscesos subcutneos o tractos de
fstulas supurantes en la regin paravertebral, fosa su-
praclavicular y zona posterior del esternomastoideo.
Tambin aparecen abscesos retrofarngeos, y las acu-
mulaciones de material caseoso pueden llegar a afectar
la trquea o el esfago, con la disnea o disfagia consi-
guientes.
La afectacin de races nerviosas provoca neural-
gias, que pueden parecer enfermedad cardiaca o in-
traabdominal. Lo mismo que con las infecciones piog-
nicas, la extensin torcica puede producir empiema,
pericarditis y mediastinitis. La extensin de la enfer-
medad lumbar puede originar abscesos y fstulas en la
regin paralumbar, la ingle y a lo largo de la parte me-
dial de la cadera.
Es frecuente el absceso de psoas, que produce dolor
durante los movimientos de extensin y rotacin exter-
na de la cadera sobre el lado lesionado. La afectacin
de las races nerviosas provoca dolor referido a las ex-
tremidades inferiores.
5 INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 45
Diagnstico
El diagnstico concluyente slo se puede establecer
despus de recoger e identificar M. tuberculosis en la
lesin vertebral. Por otra parte, el cuadro clnico com-
pleto, incluidas las radiografas, puede ser tan preciso
que deje hasta al mdico ms exigente sin otra posibili-
dad para el diagnstico diferencial. La prueba del deri-
vado proteico purificado de tuberculina (PPD) suele
ser positiva, aunque permanece negativa en un nmero
significativo de pacientes. Una prueba de piel positiva
es til, pero de ningn modo diagnstica. Conviene ob-
tener muestras de esputo y orina para un examen con
tincin de Zhiel-Nielsen y su cultivo, pero suelen resul-
tar negativos.
Los rayos X de trax pueden demostrar cambios t-
picos de tuberculosis o no hacerlo, Los abscesos para-
vertebrales se pueden presentar como dilataciones me-
diastnicas aparentes o como densidad retrocardiaca (fig.
5-3). En oposicin a la espondilitis piognica, los hallaz-
gos radiolgicos de la columna preceden en el tiempo
a los sntomas que se presentan en la espondilitis tuber-
culosa.1
5
La radiografa de la columna revela lesiones
lticas que destruyen los cuerpos vertebrales, salvando,
en cambio, por lo general, el arco neural (fig. 5-4). Fi-
nalmente, se destruye todo el cuerpo vertebral y se ha-
cen indistintos los mrgenes corticales. La implicacin
del disco con estenosis del espacio discal se produce ge-
neralmente al final de la evolucin
3
cuando estn afec-
tados mltiples cuerpos vertebrales adyacentes, perma-
neciendo esencialmente normaies los discos intermedios.
ste es un punto diferencial importante de la tubercu-
losis en comparacin con la espondilitis piognica. As,
si el cuadro radiolgico muestra la destruccin signifi-
cativa del cuerpo vertebral, con una afectacin mnima
o nula discal, es mucho ms probable que la etiologa
sea de tuberculosis que de un organismo pigeno.
3
Otra
diferencia radiolgica importante es que el hueso nue-
vo y la formacin de osteofitos ocurre mucho ms tar-
de en la espondilitis tuberculosa que en la forma pio-
gnica.
3
,13,28 En la regin lumbar, los mrgenes del
msculo psoas pueden estar oscurecidos por un absceso
de psoas. La proyeccin de perfil del cuello puede reve-
lar un absceso retrofarngeo. Si est presente, se identi-
fica fcilmente por rayos X una cifosis dorsal anormal.
En la gran mayora de los casos, la terapia antimicro-
biana por s sola da excelentes resultados y curaciones.
El rgimen normal es de isoniacida y rifampina, aun-
que tambin se emplean con frecuencia el etambutol
y la estreptomicina. La terapia durante un perodo de
18 a 24 meses resulta muy eficaz.
2
La mayora de los
casos se pueden tratar en rgimen extrahospitalario y
sin precisar siquiera reposo en cama.
2
Hay todava al-
gunos que abogan por guardar 1 o 2 meses de reposo
en cama, incluso en los casos sin complicaciones. Si
hay deformidad significativa, grandes abscesos extra-
vertebrales o signo de compresin de la medula, es ne-
cesaria la intervencin quirrgica. En estos casos, la
convalecencia suele ser larga y a menudo es necesaria
la fusin de cuerpos.
Figura 5-3. Gran absceso paraver-
tebral (izquierda) en un nio con
espondilitis tuberculosa en D-7 y
D8. De la Rocca H: Spinal sepsis.
En Rothman RM, Simeone FA
(eds): The Spine. Philadel-
phia, WB Saunders, 1982, pg.
769.
o INFECCiN DISCAL
INTERVERTEBRAL
Este trastorno, poco corriente, puede aparecer a cual-
quier edad. En los adultos, la gran mayora de los ca-
sos acaecen despus de la escisin quirrgica del disco,
aunque la puncin lumbar es tambin una de las causas
raras. El paciente se suele presentar de 2 a 4 semanas
despus de iniciado el proceso con dolor agudo en la
espalda, localizado en el lugar infectado. El movimien-
to exacerba notablemente el dolor. Por lo general, es-
tn ausentes los signos y sntomas sistmicos. El exa-
men de la zona dolorosa revela una gran sensibilidad al
tacto, pero ninguna otra prueba objetiva de infeccin.
Los datos de laboratorio carecen de utilidad, y de he-
cho, aun cuando se obtenga el material apropiado, re-
sulta difcil el cultivo aislado del organismo causan-
te.
29
Generalmente no hay cambios radiolgicos, aun-
que la destruccin sea puede ocurrir semanas o meses
despus de la aparicin de los sntomas. El diagnstico
es, por lo tanto, clnico. Cuando el cultivo resulta posi-
tivo, Staphy/ococcus es el microorganismo recogido
ms frecuentemente, aunque se han hallado otros mu-
chos, tanto grampositivos como gramnegativos. El tra-
tamiento comprende la administracin de antibiticos
y el reposo en cama hasta que se observe una marcada
mejora clnica y signos radiolgicos de que est en
proceso de curacin. El pronstico de cura es muy bue-
no, y no son frecuentes las complicaciones impor-
tantes.
Figura 5-4. Radiografa de perfil
de la afectacin de las vrtebras
L-1 y L2 con espondilitis tubercu
losa. Obsrvese la destruccin de
las plataformas vertebrales. La
densidad sea est ocasionada
ms por secuestro y presin de
hueso necrtico que por la forma-
cin de hueso nuevo. De La Rocca
H: Spinal sepsis. En Rothman RM,
Simeone FA (eds): The Spine. Fila-
delfia, WB Saunders, 1982, pg.
770.
5. INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL 47
Axioma: El dolor agudo en la zona de una exploracin
o tratamiento vertebral cruento tiene que tra-
tarse como infeccin de un espacio discal
mientras no se demuestre lo contrario.
En los nios se presenta un sndrome interesante de
inflamacin discal. El promedio de edad de estos pa-
cientes es de seis aos, y rara vez ocurre despus de los
diez aos.
2
.
3o
La presentacin clnica se caracteriza por
dolor de espalda, negativa a gatear o caminar, males-
tar, irritabilidad y febrcula, aunque los signos y snto-
mas pueden variar ampliamente. El examen revela do-
lor al tacto sobre la zona afectada, y en la afectacin
lumbar suele ser positivo el signo de Lasegue.
3o
La
presentacin es en esencia idntica a la de los nios con
osteomielitis vertebral,2,30 y, de hecho, puede reflejar
simplemente la entidad clnica menos grave en un es-
pectro continuo de enfermedad.2 En el momento de
la aparicin, las radiografas suelen ser normales; pero
posteriormente reflejarn estenosis del espacio discal e
irregularidades en la placa terminaJ.230 La gammagra-
fa sea es positiva antes de que se descubran las altera-
ciones en las radiografas.
3o
Los exmenes de labora-
torio revelan generalmente un recuento leucocitario
normal y una velocidad de sedimentacin elevada.
No est del todo claro el tratamiento ptimo para
todos los pacientes. Algunos de estos casos representan
probablemente un trastorno inflamatorio no infeccio-
so; pero lo mejor es considerar que todos ellos son de
etiologa infecciosa. Deben efectuarse cultivos de san-
gre y biopsia con aguja. Es interesante que slo del 20
al 35070 de las biopsias den cultivo positivo.2.30-32
Cuando ocurre aS, en la mayora de los casos el mi-
croorganismo causante de la enfermedad es Staphylo-
coccus aureus.
31
32
En pacientes con fiebre alta, snto-
mas sistmicos o cultivos de sangre o biopsia positivos,
se debe instaurar una terapia antibitica durantes seis
semanas.
2
.
30
Tanto si requieren antibiticos como si
no, hay que tratar a todos los pacientes con reposo en
cama. El aumento de la actividad se permitir cuando
remitan los sntomas. En la gran mayora de los casos,
el curso de la enfermedad transcurre sin acontecimien-
tos notables, logrndose la recuperacin completa.
2
.
33
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6
Neoplasias
de la columna
-:J. los diagnsticos de tumores vertebrales en las
de urgencia son raros, lo ms seguro es que la
: -=5a principal no sea el dolor de espalda, a pesar de
: _= en sus primeras fases las neoplasias vertebrales se
_=:en presentar con dolor, semejando as cualquiera
=-= :as otras enfermedades ms corrientes de la espalda.
:::>ado que el diagnstico a tiempo es con frecuencia
:la\"e para preservar la funcin neurolgica y la
.:2. los tumores vertebrales suponen un reto particu-
2.: ,..ara el mdico de urgencias. Por desgracia, a di-
==-=::lcia de otros campos de esta obra en los que los
;::'0S y sntomas patognomnicas proporcionan el
-=---".5Tlstico, los signos clnicos de tumores vertebrales
- ser muy sutiles. Si en este captulo tiene que ha-
algn axioma, ste es que nunca se puede diagnos-
.-"= una neoplasia temprana a menos que se piense en
=HISTORIA
::.. ms frecuente de neoplasia vertebral (ya sea
=- --::::Jaria o metastsica) es el dolor.! Sutiles caracters-
podran ayudar a distinguirlas de otras patologas
.:= :a columna.
2
El dolor suele ser ms constante; no
=-.;ceora necesariamente con la actividad ni se alivia
. .::: el reposo ni por la noche. Un dolor notable des-
: _es e un traumatismo sin importancia podra sugerir
enfermedad neoplsica latente. Los sntomas radi-
. pueden indicar una lesin algo ms progresiva.
:- .=.: 'ativo de lesiones que ocupan espacio con compli-
.:::n neurolgica son las parestesias, paresia, parli-
o j las extremidades superiores o inferiores, y tras-
':-::lOS urinarios, intestinales y de la funcin sexual.
La mayor parte de los tumores primarios benignos
=;c,esentan en los nios y en los adultos jvenes, sien
::.: raros a partir de los 30 aos; por el
.::::rario, los tumores malignos se presentan con mu-
o ms frecuencia en los adultos, tanto los primarios
o:':::JO, sobre todo, los metastsicos.!
ena historia previa de cncer, exposiciones signifi-
(a productos qumicos, medicamentos, radia-
o0:1 ionizante), enfermedades con tendencia a degene-
-::in maligna o antecedentes familiares positivos
hacen sospechar malignidad implcita, lo mismo que
los sntomas de sudoracin nocturna, fiebre, malestar,
prdida de peso y anorexia.
o EXPLORACiN FSICA
El examen clnico meticuloso no slo localiza el nivel
de la lesin, sino que puede diferenciar bien los posi-
bles tumores de las enfermedades no neoplsicas. No es
extrao que el examinador observe limitacin de movi-
miento, escoliosis, posturas anormales y atrofia muscu-
lar o fasciculaciones. Hay que palpar en busca del pun-
to de mxima sensibilidad al dolor o de una masa en
una sola zona o en varias si est presente una metsta-
sis mltiple. El escaso o nulo espasmo muscular puede
implicar tumor. Un examen neurolgico completo en
busca de dficit sensorial o motor, anomalas de los re-
flejos osteotendinosos, clonus o reflejos patolgicos
pueden demostrar el nivel de la lesin, as como la gra-
vedad de la posible afectacin de la medula.
Son muchos los autores que han observado la rela-
tiva ausencia de test de Lasegue positivo, con impli-
cacin importante de metstasis vertebral que algunos
consideran que refleja probablemente una combinacin
de conductos grandes, de aplanamiento compensatorio
de la medula y de falta de inflamacin.
3
,4 Sobre todo
si se sospecha enfermedad metastsica, un examen fsi-
co completo podra proporcionar el origen o situacin
del tumor original. Una masa palpable en la mama, un
ndulo tiroideo, una masa abdominal o rectal, una
prstata agrandada o unas heces hemopositivas pueden
confirmar el diagnstico y orientar la futura actuacin
y tratamiento.
o ESTUDIOS DE LABORATORIO
En el mundo actual de costes mdicos en espiral ascen-
dente, incumbe sobre todo al mdico de urgencias con-
siderar la cuestin antes de ordenar toda una serie de
pruebas de laboratorio que a menudo carecen de valor.
Finalmente, el diagnstico definitivo neoplsico es his-
tolgico, con la implicacin de procedimientos que se
49
SO 11. URGENCIAS MDICAS
salen del mbito de trabajo de dicho departamento. Al
mdico de urgencias se le exige que limite su evaluacin
a aquellas pruebas que, en general, conducen al diag-
nstico y que, especficamente, alteran su tratamiento.
En realidad, la presentacin del paciente determina su
evaluacin: un adolescente ambulatorio con un ataque
reciente de dolor lumbar precisar una evaluacin de
laboratorio de urgencia muy diferente y menos extensa
que un anciano somnoliento con reciente incontinencia
de orina y de heces.
Teniendo presente las premisas anteriores, segn las
circunstancias son varias las pruebas de laboratorio
que se pueden considerar. Un recuento sanguneo com-
pleto, incluyendo la velocidad de sedimentacin globu-
lar diferencial, calcio, fosfatasa alcalina y anlisis de
orina, puede resultar de ayuda en un paciente en el que
se sospecha un tumor vertebral, remitindolo posterior-
mente a un especialista para su ulterior evaluacin. El
alcance total de la investigacin primaria o metastsica
se sale del mbito de este libro y, recalcamos, no forma
parte de la evaluacin de urgencias.
No obstante, los estudios radiolgicos de rutina en
la evaluacin inicial deben incluir proyecciones antero-
posterior, de perfil y oblicua de la columna, siempre
que haya sospecha por la historia y la exploracin fsi-
ca. Cuando se observan defectos neurolgicos signifi-
cativos, son necesarias la mielografa y la tomografa
axial computarizada (TAC) para determinar la locali-
zacin exacta y la extensin de la afectacin de la me-
dula (vase en este captulo Compresin de la medula).
Cuando se sospecha una neoplasia (ya sea primaria o
metastsica) la gammagrafa sea con tecnecio propor-
ciona una buena inspeccin del esqueleto, excepto en
caso de mieloma, en el que los rayos X normales de
pelvis y crneo dan la mxima informacin. Sin embar-
go, el diagnstico definitivo de neoplasias vertebrales
se basa en la histologa y requiere, por lo tanto, una
biopsia.
o CLASIFICACiN
Los tumores de la columna vertebral se pueden dividir
ampliamente en dos grupos: 1) primarios, derivados de
tejido propio de la columna, y 2) metastsicos, tumores
que invaden con un origen distante. Aunque los tumo-
res primarios de columna no suelen ser corrientes, pre-
sentan una amplia variedad morfolgica. Lo ms fcil
es clasificarlos de acuerdo con el tejido de origen: hue-
so, cartlago, tejido fibroso, nervio, medula sea y va-
sos sanguneos. La tabla 6-1 muestra una lista extensa
de los posibles tumores de la columna vertebral. Varios
de ellos son tan raros como casos de los que se ha in-
formado. Este captulo se centra en algunos de los ms
benignos y en las lesiones malignas.
Tumores benignos primarios
Osteocondroma
Exostosis. Hueso esponjoso recubierto de cartlago
(fig. 6-1).
TABLA 61. TUMORES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Tumores originarios del hueso
Cartlago
Osteocondroma
Condroma
Condroblastoma
Condrosarcoma
Fibrocondroma mixto
Hueso
Osteoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Sarcoma osteognico
Fibroma osificante
Resortivo
Quiste seo
Ostetis fibroqustica difusa
Fibrodisplasia
Tumor de clulas gigantes
Tumores de otros orgenes
Medula sea
Tumor de Ewing (mieloma endotelial)
Mieloma mltiple
Cloroma (leucemia sea)
Reticuloendotelioma
Granuloma eosinoflico
Linfoma histioctico (reticulosarcoma)
Metastsicos
Carcinoma de troides, pulmn, prstata y rin
Linfoma, neuroblastoma, sarcoma
Invasivos
Cordoma
Angioma, angiosarcoma
Fibroma y fibrosarcoma de las fascias o vainas de los
nervios .
Miosarcoma
Sinovioma
Caracterlsticas clnicas. Se presenta en los jvenes du-
rante la fase de crecimiento, con ligero predominio
masculino. Rara vez es sintomtico, a menos que sea
grande; tambin son raros los sntomas neurolgicos
por compresin.
5
Radiologa. Diagnstico. Evaginacin ssil o peduncu-
lada de trabcula; no se aprecia el recubrimiento del
cartlago, motivo por el cual a los rayos X aparece de
menor tamao.
Tratamiento. Ninguno indicado, a menos que sea sin-
tomtico; en tal caso, se proceder a la escisin. Apro-
ximadamente hay una incidencia del 10070 de transfor-
macin sarcomatosa.
Osteoma osteoide
Crecimiento lento; nido pequeo de hueso compacto,
denso (fig. 6-2).
Caracterlsticas clnicas. Por lo general se presenta en
nios y adultos jvenes, con predominio masculino.
Puede ser extremadamente doloroso, sobre todo por la
Figura 61. Osteocondroma. De Banna M: Glinical Radio-
:Jgy of the Spine and Spinal Gord. Rockville, Md, Aspen,
"985, pg. 341. Reproducido con permiso de Aspen Publis-
~ e r s , Inc.
6. NEOPLASIAS DE LA COLUMNA 51
noche; se alivia con aspirina. Puede desarrollar escolio-
sis y sntomas radiculares. Afecta a las facetas y a los
elementos posteriores.
6
Radiologa. Lesin ltica de menos de 1 cm de dimetro
que rodea un nido pequeo, que puede no ser visible,
por lo que SI:: necesita la tomografa. Si hay escoliosis,
el nido suele estar localizado en el vrtice del lado cn-
cavo de la curva. El dolor puede preceder a las altera-
ciones radiolgicas; en este caso, la lesin slo puede
confirmarse por gammagrafa con tecnecio.
7
Tratamiento. Reseccin quirrgica si es sintomtico.
Por lo general, se mantiene pequeo. No hay transfor-
macin maligna.
Osteoblastoma
Lesin densa y rara de hueso, pero que corrientemente
afecta a la columna (fig. 6-3).
Caractersticas clnicas. Se observa en los nios y los
jvenes hasta los 20 aos. Aunque a menudo se cita
como un osteoma osteoide gigante, esta dolorosa lesin
no se exacerba forzosamente por la noche ni se alivia
con aspirina. Cuando llega a alcanzar un tamao gran-
de y afecta a los elementos posteriores de la columna,
resulta palpable a la exploracin y produce sntomas
neurolgicos por la compresin.
Radiologla. Lesin ltica rodeada de hueso esclertica
y de una fina orla de hueso nuevo.
Tratamiento. Aunque se considera una lesin benigna,
el osteoblastoma puede ser localmente agresivo. Ocasio-
nalmente se produce una transformacin maligna (se re-
comienda la escisin y, si no es accesible, radioterapia).s
Figura 6-2. Osteoma osteoide. De Banna M: Glinical Radiology of the Spine and Spinal Gord. Rockville, Md, As-
pen, 1985, pg. 337. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Inc.
Figura 6-3. Osteoblastoma. De Banna M: Clinical Radio-
logy of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen,
1985, pg. 338. Reproducido con permiso de Aspen Pub/is-
hers, Inc.
Tumor de clulas gigantes
Tumor osteoltico (osteoclastoma) compuesto por clu-
las gigantes multinucleadas; no es corriente en la co-
lumna vertebral (fig. 6-4).
Caractedsticas e/inicas. Se presenta en adultos jvenes,
con predominio femenino. Existe dolor y sensibilidad
al tacto, afectando al cuerpo vertebral; puede llevar al
colapso con sntomas neurolgicos.
9
Radiologia. Destruccin total del hueso, con aspecto
esfrico, qustico y poco hueso reactivo. Las mltiples
lesiones pequeas pueden dar el efecto de pompas de
jabn.
Tratamiento. Discutido histolgicamente. Aunque mu-
chas lesiones son claramente benignas, hasta la mitad
actan biolgicamente como malignas, con una ten-
dencia elevada a la recurrencia local y a metstasis oca-
sionales. Se recomienda la escisin quirrgica con se-
guimiento posterior. La radioterapia se reserva para las
lesiones inaccesibles por su elevada tasa de transforma-
cin maligna postirradiacin.
Granuloma eosinfilo
Es una variante benigna de la enfermedad de Hand-
Schller-Christian. Histiocitosis. Proliferacin anormal
de histiocitos que desplazan los huesos (fig. 6-5).
Figura 6-4. Tumor de clulas gigantes. De Banna M: Clini-
cal Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, pg. 362. Reproducido con permiso de Aspen
Publishers, Inc.
Caracterfsticas e//nicas. Se observan ms corrientemen-
te entre los cinco y diez aos de edad, aunque tambin
en jvenes adultos y en ancianos. Se presenta con dolor
y sensibilidad local al tacto; no se alivia con la admi-
nistracin de aspirina.
Afecta al cuerpo vertebral y es la causa ms comn
de vrtebras planas en columnas inmaduras, de lo que
resulta un descenso significativo de la altura que se re-
suelve con fisioterapia. Implica pocos efectos neurol-
gicos.
Radialogla. La lesin que se observa es ovoide, bien
delimitada, translcida. Prdida de tejido seo, colap-
so vertebral.
Tratamiento. Dosis bajas de radiacin o, cuando sea
posible, escisin local.
Hemangioma
Frecuentemente son tumores latentes de vasos sangu-
neos completamente desarrollados en al menos el 12070
de las columnas (fig. 6-6).1
Caracterlsticas (Hnicas. Puede producirse a cualquier
edad. Raras veces es sintomtico (dolor). Cuando afec-
ta a los cuerpos vertebrales de la regin dorsal media,
puede producir sntomas neurolgicos.
Radio/agia. Estriaciones verticales densas y gruesas del
cuerpo vertebral.
Tratamiento. Puede remitir espontneamente. Su esci-
sin quirrgica se puede ver complicada por hemorra-
gias incontrolables. Ortesis. La radiacin pocas veces
est indicada.
Figura 65. Granuloma eosinfilo. De Banna M: CJinical Ra
:: ology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, As
::"fJ. 1985, pg. 346. Reproducido con permiso de Aspen
=Jblishers, Inc.
Quiste seo aneurismtico
:::, una masa de espacios vasculares, generalmente ve-
::050S, encerrada en hueso nuevo que crece hacia uera
;'!g. 6-7).
':::Jractedsticas clnicas. Suele producirse en nmos y
::.jultos jvenes, sin predominio de sexo. Es corriente
=:; la columna, afectando al cuerpo vertebral y a los
=:::mentos posteriores. Los sntomas estn relacionados
~ 0 n la presin de la masa que se expande; el ms im-
:-onante es el dolor, a menudo radicular. 10 Puede
::.;'e rar a varias vrtebras.
.":?adiologlO. Aspecto de explosin causado por una
:ona central bien circunscrita de prdida de masa sea,
:odeada por hueso nuevo reactivo.
6 NEOPLASIAS DE LA COLUMNA 53
Figura 66. Hemangioma. De Banna M: Clinical Radiology
of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985,
pg. 344. Reproducido con permiso de Aspen Publishers,
Inc.
Tratamiento. A causa del peligro de colapso, son acon-
sejables el legrado y el injerto de hueso, y la radiotera-
pia cuando es inaccesible para la escisin.
Tumores malignos primarios
Mieloma mltiple
La proliferacin maligna de las clulas plasmticas se
caracteriza por la existencia de cantidades excesivas de
inmunoglobulinas, protenas de Bence-Jones y sustitu-
cin de hueso multicntrico por el desarrollo del tumor
(fig. 6-8).
Caractedsticas cNnicas. Su apanClOn suele ocurrir
despus de los SO aos de edad, con predominio mas-
culino. La queja que ms se manifiesta es el dolor,
descrito como profundo y persistente, que no desapa-
rece del todo con el reposo; lo ms frecuente es que
sea secundario a fracturas patolgicas (microfracturas
o fracturas patolgicas de huesos largos). Son corrien-
tes las fracturas por compresin de las regiones dorsal
Figura 67. Quistes seos aneurismticos. De Banna M:
Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville,
Md, Aspen, 1985, pg. 349. Reproducido con permiso de
Aspen Publishers, Inc.
y lumbar de la columna, que causan dolor radicular y
restringen el movimiento vertebral. La osteoporosis ge-
neralizada se considera secundaria a la acti vidad osteo-
elstica de las clulas tumorales (fig. 6-8). La anemia
siempre est presente, con velocidad de sedimentacin
globular aumentada (del revestimiento de los eritroci-
tos con inmunoglobulinas), hipercalcemia, fosfatasa al-
calina normal baja, aumento de globulinas sricas con
inversin del cociente albmina a globulina y electrofo-
resis de protena de suero anormal (con el caracterstico
pico en las IgM) y de orina (con cadenas ligeras y de
Bence-Jones).
Radiologz'a. Zonas osteolticas mltiples, colapso verte-
bral, osteoporosis grave hasta el punto de disolucin
completa de vrtebras (<<vrtebras desvanecientes).
Tratamiento. El mieloma se trata con quimioterapia y
medidas de soporte. El tumor es sensible a las radiacio-
nes, y su tratamiento alivia el dolor temporalmente. La
intervencin quirrgica de la columna se reserva para
los casos de gran inestabilidad. Es beneficioso un cors
u ortesis de poco peso.
Linfoma maligno
Sarcoma de clulas reticulares. Linfoma primario del
hueso con clulas reticulares indiferenciadas, linfoci-
tos, linfoblastos y estroma intercelular con filamentos
de retculo (fig. 6_9).1]
Caractedsticas clz'nicas. Se presenta en adultos jvenes,
ms corrientemente en los hombres, con dolor por co-
lapso del cuerpo vertebral. Por definicin es una lesin
solitaria (fig. 6-9).
Radiologla. Solitario, moteado, zonas irregulares ra-
diolcidas, a menudo con colapso vertebral.
Tratamiento. En la columna, el tratamiento de eleccin
es la radioterapia, aunque la quimioterapia pueda me-
jorar el resultado.
Condrosarcoma
Tumor de clulas cartilaginosas de crecimiento relativa-
mente lento, de caractersticas malignas variables.
Caractedsticas clz'nicas. Generalmente aparece en la po-
blacin de ms edad, con predominio masculino. El
paciente se presenta con una larga historia de dolor que
afecta a los cuerpos vertebrales de la regin lumbosa-
cra.
1
Como tiende a desarrollarse localmente, el dfi-
cit neurolgico por compresin se manifiesta en los
intestinos, la vejiga y por alteracin sexual. Su curso
clnico vara ampliamente.
Radiologz'a. Destruccin sea y masa con signos de cal-
cificacin.
Tratamiento. Escisin quirrgica.
12
En las zonas de di-
fcil acceso (por ejemplo, el sacro), se pueden necesitar
mltiples abordajes. Es corriente la recurrencia local, a
menudo con un tumor ms agresivo.
Osteosarcoma
Tumor seo primario muy maligno caracterizado por
tejido osteoide neoplsico, generalmente con compo-
nentes fibrosarcomatosos y condrosarcomatosos (fig.
6-10).
Caractedsticas c{ficas. Despus del mieloma, el sarco-
ma osteognico es el tumor maligno primario ms co-
rriente de hueso; sin embargo, es raro que tenga su ori-
gen en la columna.
1
Se presenta en la segunda dcada
de la vida, con dolor intenso. En la columna afecta a
los cuerpos vertebrales y a los pedculos. Es de creci-
miento rpido, con pronta metstasis, principalmente
en los pulmones, hgado y otros huesos.
Figura 6-8. Mieloma mltiple. De Banna M: Clinica/ Radi%gy of the Spine and Spina/ Cord. Rockville, Md, As-
Den, 1985, pg. 350. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, /nc.
Radiolog(a. Destruccin ltica y blstica del cuerpo ver-
tebral o de los elementos posteriores. El hueso peristi-
co reactivo perpendicular a la superficie cortical (<<rayo
de sol) es ms corriente en los huesos largos, pero no
es patognomnico.
Tratamiento. El osteosarcoma es una enfermedad sist-
mica que requiere teraputicas combinadas segn sea
su presentacin, centradas casi siempre alrededor de la
quimioterapia.
Sarcoma de Ewing
Tumor muy maligno de origen incierto (fig. 6-11).
Caractensticas cl(nicas. Aparece con mayor frecuencia
en la infancia y los adultos jvenes. Se presenta con
dolor, febrcula, leucocitosis y velocidad de sedimenta-
cin globular aumentada. Aunque no es frecuente que
se origine en la columna, metastatiza los cuerpos verte-
brales, progresando rpidamente para producir snto-
mas neurolgicos por compresin, incluyendo paraple-
ja. Cuando se manifiesta, ya se ha producido la
metstasis de otros huesos, pulmones, hgado, ndulos
linfticos y cerebro (fig. 6-12).13
Radiolog(a y tratamiento. El sarcoma de Ewing es ra-
diosensible; pero esto slo es paliativo. La combina-
cin con quimioterapia ha sido recientemente muy efi-
caz. La intervencin quirrgica de la columna est
indicada para conseguir la descompresin y la estabi-
lidad.
Cordoma
Tumor maligno raro que surge de restos de tejido noto-
cordal (fig. 6-12).
Caractensticas cHnicas. Suele aparecer con ms frecuen-
cia a partir de los 30 aos; pero se puede presentar a
cualquier edad. Su distribucin es, aproximadamente,
el 50070 en la zona sacrococcgea, el 33 % en la base del
cerebro y el 15 % en las vrtebras, casi siempre en las
cervicales. El cuerpo vertebral est siempre afectado por
una masa de crecimiento lento. Aunque puede haber do-
lor rectal y anal, la mayora de los sntomas son a cau-
sa del efecto de la masa: estreimiento, incontinencia
de orina en los tumores de la regin del sacro, altera-
ciones de los pares craneales derivadas del aumento de
la presin intracraneal y sntomas neurolgicos por com-
presin de la raz nerviosa en las lesiones de vrtebras.
En el examen rectal suele ser palpable la masa.
Radiologla. Cuando se descubren, casi todos los cordo-
mas sacros son bastante grandes. La supervivencia a
los cinco aos es aproximadamente del 10%. Aunque
altamente resistente a las radiaciones, la cobaltoterapia
es paliativa.
Tratamiento. La extirpacin quirrgica proporciona
las mejores esperanzas de vida; si se producen recu-
rrencias, las ulteriores intervenciones de limpieza
mejoran la calidad de vida. La reseccin completa de
las lesiones vertebrales rara vez es posible por la inesta-
bilidad que provoca, pero la descompresin elimina
temporalmente algunos sntomas neurolgicos.
Figura 69. Linfoma maligno. De Banna M: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, As-
pen, 1985, pg. 352. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Inc.
6. NEOPLASIAS DE LA COLUMNA S7
6-10. Osteosarcoma. De Banna M: Glinical Radiology of the Spine and Spinal Gord. Rockville, Md, Aspen,
1985, pg. 357. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Ine.
Tumores secundarios: enfermedad metastsica
:"'05 tumores metastsicos son la neoplasia de hueso
comn, con una mxima propensin a afectar la
.olumna vertebral. Los rganos primarios principales
"n las mamas, riones, pulmones, prstata y tiroides.
_a transmisin es por la sangre, afianzndose la mets-
asi5 en la medula sea.
'::.1ractersticas clnicas. Aparecen principalmente en
_jultos; pero los tumores que afectan a todos los gru-
-" de edad se pueden metastatizar. La implicacin del
-Jeso puede ser relativamente latente hasta que el cre-
::miento del tumor empieza a destruir la corteza y se
;::-esentan los dolores; las fracturas patolgicas tambin
::'Jeden ser la primera manifestacin, sobre todo en la
<:.la de urgencias. En la columna puede ser sintomtica
.;"la masa relativamente pequea.
14
La queja clsica es
::. dolor, de calidad variable y que no se alivia del todo
:on el descanso. Si estn afectados los elementos poste-
-:ores, la masa puede ser palpable. En la regin cervi-
:al puede observarse tortcolis. La afectacin dorsal
dolor radicular. Cuando estn afectadas las
ertebras lumbares, se suele producir una restriccin de
::1o\'imiento dolorosa. A pesar del significativo dolor
_. mbar, el test de Lasegue suele ser negativo. La hi-
;:Jercalcemia es relativamente corriente, tanto por oste-
::sis como por las sustancias humorales producidas por
::: lUmor. La anemia se produce cuando es significativa
.:1 sustitucin de medula sea.
Radiologa. Se observan lesiones destructivas tlplCa-
mente lticas, aunque en la prstata a veces son blsti-
cas, y, ocasionalmente, en las metstasis de mama. El
dolor puede aparecer antes de que las lesiones sean evi-
dentes por rayos X; las iniciales se aprecian con gam-
magrafa con tecnecio. Son comunes las fracturas pato-
lgicas de las vrtebras por compresin, con los
espacios discales intactos, ya que son algo ms resisten-
tes a la implicacin tumoral. Los pedculos pueden es-
tar totalmente ausentes (fig. 6-13).
Tratamiento. Como la enfermedad metastsica es sistmi-
ca, el tratamiento se dirige especficamente al tumor pri-
mario y es particular para cada caso. La radiacin y la qui-
mioterapia, solas o conjuntamente, a menudo alivian el
dolor y disminuyen el tamao de las lesiones vertebrales,
pero sin aumentar la estabilidad, que puede precisar un
cors de poco peso. Puede ser necesaria la intervencin
quirrgica para la descompresin o la estabilidad, pero no
hay unanimidad de criterio y es muy particular.
D COMPRESiN DE LA MEDULA
ESPINAL
La compresin de la medula espinal por tumor metas-
tsico es una verdadera urgencia oncolgica. Depen-
diendo de su localizacin, incluso una lesin pequea
puede causar una grave incapacidad. El resultado fa-
Figura 6-11. Sarcoma de Ewing. De Banna M: C/inica/ Radi%gy of the Spine and Spina/ Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, pg. 358. Reproducido con permiso de Aspen Pub/ishers, /nc.
vorable depende de la rapidez del diagnstico y del
tratamiento. Las estimaciones de la frecuencia de
compresin de la medula entre los pacientes de cn-
cer est entre el 5 y el 10070, ms frecuentemente de
mama, pulmn, prstata, rin, linfoma o mieloma.
15
La invasin del espacio epidural es por extensin di-
recta a partir de las vrtebras afectadas o ndulos
linfticos regionales, o por invasin hematgena a
travs de las arterias radiculares o del plexo venoso.
Los efectos neurolgicos proceden de la compresin
de las vrtebras afectadas y de la masa tumoral, ya
sea directamente a la medula o a su aportacin vas-
cular. El error ms corriente del tratamiento es no
considerar el diagnstico pues la accin inmediata
puede invertir potencialmente el deterioro neurol-
gico.
Caractersticas clnicas. Con independencia de la le-
sin primaria, la presentacin clnica es sorprendente-
mente constante. La primera queja suele ser dolor a
la altura de la lesin, con sensacin dolorosa a la pal-
pacin, ambos por la afectacin sea. Los sntomas
radiculares secundarios a compresin de una raz
nerviosa pueden ser unilaterales. La rigidez, la paresia
y el tambaleo son quejas vagas frecuentes. Los ha-
llazgos neurolgicos corresponden a la compresin real
de la medula y suelen aparecer secuencialmente. En
primer lugar se afectan los tractos corticoespinales,
,
Figura 6-12. Cordoma. De Banna M: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md, Aspen, 1985,
pg. 355. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Inc.
Figura 6-13. Tumor metastsico. De Banna M: Clinical Radiology of the Spine and Spinal Cord. Rockville, Md,
Aspen, 1985, pg. 333. Reproducido con permiso de Aspen Publishers, Inc.
con prdida motora y paresia notable por debajo del
nivel de la lesin.
16
La presin sobre los tractos espinotalmicos ante-
riores producida por la expansin de la masa conduce
a prdida de sensibiliad epicrtica y dolor. Cuando los
tractos laterales estn comprimidos, se pierde la sensi-
bilidad trmica. Cuando la compresin posterior es un
acontecimiento final, raramente se ven afectadas la
propiocepcin y la sensacin profunda a la presin.
Por ltimo, aparece la alteracin autonmica, frecuen-
temente con urgencia miccional y estreimiento antes
de perder realmente el control de los esfnteres.
~
Radi%gla. Cuando por la historia y la exploracin f-
sica se sospecha la compresin de la medula, estn in-
dicadas la radiografas normales de toda la columna,
que suelen ser positivas en las lesiones osteolticas que
afectan a cuerpos vertebrales, colapso vertebral o pr-
dida de pedculos. Las lesiones osteoblsticas son pro-
bables, con metstasis prosttica y, ocasionalmente, tu-
mores de mama.
La mielografa es el estudio de eleccin para deter-
minar tanto el nivel como la extensin de la compre-
sin. Al mismo tiempo se recoge lquido cefalorraqu-
deo para citologa y valoracin qumica.
Tratamiento. El tratamiento de la compresin de la me-
dula espinal requiere un planteamiento multidiscipli-
nario. En los pacientes con compresin secundaria a
tumores radiosensibles conocidos, la radioterapia ha re-
sultado tan eficaz como la ciruga y la radioterapia com-
binadas. La descompresin quirrgica est indicada en
la compresin de causa desconocida, recidivas despus
o durante la radioterapia o lesiones que se sabe que son
relativamente resistentes a las radiaciones. 17 Los bene-
ficios de las altas dosis intravenosas de esteroides para
invertir los efectos potenciales de la compresin del ede-
ma son discutibles, pero generalmente se recomiendan.
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_PARTE 111 _
La columna
vertebral
7
Anatoma
::J INTRODUCCiN
Particularmente en las crisis agudas, el mdico de ur-
2:encias debe tener los conocimientos suficientes de
;oda la anatoma de la columna vertebral. sta consta
generalmente de 33 vrtebras (siete cervicales, 12 dorsa-
les y cinco lumbares), que son flexibles con mltiples
;riculaciones (fig. 7-1). El sacro est formado por cin-
'0 vrtebras fusionadas, y el cccix, por cuatro o cinco
huesecillas irregulares. Aunque hay una transicin gra-
dual a lo !::lrgo de toda su longitud, de la que resultan
aractersticas regionales especficas que luego se des-
cribirn en sus detalles, las vrtebras son lo suficiente-
mente parecidas entre s para dar de ellas una descrip-
cin general.
Cada vrtebra tiene dos partes principales: el cuer-
po y el arco. Los cuerpos vertebrales estn formados
por hueso canceloso, generalmente de forma cilndrica
(fig. 7-2) Y aumentan gradualmente de tamao en di-
reccin craneal a caudal. El arco vertebral (o neural)
consta de mltiples segmentos y se une a las partes pos-
rerolaterales del cuerpo vertebral por los anchos pedcu-
los. Estos se unen posteriormente a las lminas del arco
\'ertebral, que, a su vez, lo hacen posteriormente a la
apfisis vertebral. De este modo, el cuerpo vertebral,
los pedculos bilaterales, las lminas del arco vertebral
y la apfisis vertebral posterior constituyen un anillo
que forma el conducto vertebral.
En la parte lateral distal de cada vrtebra, cerca de
la unin al pedculo y la lmina, estn las apfisis
rransversas. las cuales, segn su localizacin, se articu-
lan con las costillas. En esta zona tambin estn las
apfisis articulares, que forman las verdaderas facetas
articulares sinoviales entre las vrtebras. Aunque el n-
gulo especfico de esta articulacin vara considerable-
mente segn su situacin en la columna, la superficie
articulante superior est siempre dirigida dorsalmente,
con un ngulo complementario al de la superficie arti-
cular inferior, que est orientada ventralmente.
La altura de los pedculos es aproximadamente la
mitad de la correspondiente al cuerpo vertebral, ya que
surgen de la parte superior de la cara posterior del
cuerpo vertebral. Esto origina una indentacin o esco-
tadura superior y otra mayor inferior, que apiladas
forman los agujeros intervertebrales, a travs de los
cuales pasan las estructuras neurales y vasculares de la
columna vertebral.
o VRTEBRAS
Las siete primeras vrtebras de la columna constituyen
la regin cervical. Las dos primeras (el atlas y el axis)
son completamente distintas, mientras que de la tercera
a la sptima son muy parecidas y comparten la descrip-
cin. Al estar situadas en lo alto de la columna son las
que soportan menos peso. El cuerpo vertebral es pe-
queo relativamente en comparacin con el arco y el
conducto vertebral. La superficie superior del cuerpo
vertebral es cncava, aunque sus bordes laterales estn
curvados hacia arriba, y forman las apfisis uncinadas
(fig. 7-2). La superficie inferior es convexa, con incli-
nacin descendente de atrs adelante.
Las apfisis transversas de la regin cervical de la
columna son muy distintas (fig. 7-2). Surgen del cuerpo
vertebral, y la raz de! pedculo es una costilla rudimen-
taria que forma e! tubrculo anterior de la apfisis
transversa, que se une a la verdadera apfisis transver-
sa, situada posteriormente. El cuerpo vertebral, el
tubrculo anterior, las dos apfisis transversas y la l-
mina costotransversal forman un anillo (el agujero
transverso), a travs del cual pasa la arteria vertebral,
excepto en C-7, que contiene la vena vertebral. Ms la-
teralmente, el tubrculo anterior y la verdadera apfisis
transversa, junto con el cuerpo vertebral, forman las
paredes del surco por el que pasa la rama ventral de
cada nervio espinal. Como se observa en el resto de la
columna vertebral, los componentes inferior y superior
de este surco estn formados por los pedculos supe-
rior e inferior.
Inmediatamente detrs de la apfisis y el agujero
transversos estn las apfisis articulares. Estas apfisis
se renen en la articulacin de la regin cervical para
formar los cordones seos posterolaterales. Junto con
los cuerpos vertebrales apilados, es evidente que la re-
gin cervical est estructurada en forma de trpode seo.
Las lminas de la regin cervical son finas y se re-
nen posteriormente para formar las apfisis vertebra-
63
64 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
I
--;
4
Figura 7-1. Vista de perfil de toda la columna vertebral.
les. La tercera, cuarta y quinta vrtebras cervicales tie-
nen generalmente apfisis vertebrales bfidas; las de las
vrtebras sexta y sptima son singulares y progresiva-
mente ms largas, siendo la C-7 la mayor, motivo por
el cual se denomina tambin vrtebra prominente. La
sptima vrtebra cervical es de transicin; sus compo-
nentes superiores corresponden a los tpicos de las
otras vrtebras cervicales, pero su parte inferior se pa-
rece ms a las de las vrtebras dorsales; el cuerpo es
mayor, las facetas articulantes estn ms inclinadas y
el tubrculo anterior de la apfisis transversa est en
ocasiones ms prolongado, formando la costilla cer-
vical.
El complejo atlantoaxoideo (C-l y C-2) tambin
se puede considerar como vrtebras de transicin
(fig. 7-3). Aunque aparentemente son muy distintas,
todas poseen las caractersticas de una vrtebra tpica.
La superficie inferior del axis (C-2) es parecida a la de
las dems vrtebras cervicales.
Las lminas son robustas, y la apfisis vertebral es
bfida. La apfisis transversa tambin es robusta y
comprende el agujero transveso, pero no tiene el tubr-
culo anterior (fig. 7-4).
La mitad superior del atlas tiene una morfologa
muy diferente (fig. 7-5). Las facetas superiores apuntan
hacia arriba y hacia fuera, y tienen una forma ligera-
mente convexa; son relativamente grandes para sopor-
tar el axis y el crneo. Sin embargo, lo ms singular es
el cuerpo vertebral anterior, que se proyecta hacia arri-
ba en forma de apfisis odontoides, el cuerpo roba-
do de la primera vrtebra cervical.
La apfisis odontoides o dens tiene una base ms
bien estrecha y se proyecta superiormente a la altura
del agujero magno. Presenta caras anteriormente, don-
de se articula con la parte posterior del arco anterior
del atlas.
ste tambin tiene una forma irregular, pero com-
prende la mayora de los elementos de las vrtebras cer-
vicales inferiores, excepto un verdadero cuerpo verte-
bral que toma prestado de C-2 en forma de apfisis
odontoides. El ancho total del atlas es mayor que el de
las otras vrtebras cervicales para acomodar las articu-
laciones superiormente con el occipucio. En realidad,
las masas laterales comprenden los pedculos y los pila-
res articulares.
Las facetas articulares superiores apuntan hacia
arriba y hacia el interior, y son cncavas para recibir
los cndilos occipitales. Las facetas inferiores apuntan
hacia abajo y hacia el interior para articularse con el
axis y transmitir as el peso de la cabeza a partir de la
base ms ancha del occipucio, centrado hacia abajo
al axis.
El dimetro transverso mayor del atlas tiene en
cuenta o corresponde al mayor dimetro del conducto
vertebral a ese nivel.
Hay dos prominencias seas que protruyen algo
en el conducto vertebral, que dan lugar al ligamento
transverso que mantiene la apfisis odontoides en el
tercio anterior del conducto. La apfisis transversa no
tiene elementos costales.
No existe agujero transverso; las arterias vertebrales
salen de C-2 y progresan posteriormente alrededor de
las masas laterales en una escotadura hacia los arcos
posteriores.
"gura 72. Vrtebras cervicales
- 'eriores tpicas.
Figura 73. Seccin sagital del atlas y el axis.
7. ANATOMA 65
Apfisis vertebral
Agujero vertebral
Tubrculo posterior
Tubrculo anterior
ApfisIS vertebral
Apfisis
transversa
D LIGAMENTOS Y DISCOS
INTERVERTEBRALES
Aunque las vrtebras proporcionan el soporte seo y la
proteccin a la columna vertebral, los ligamentos y los
discos intervertebrales permiten la estabilidad y la fle-
xibilidad. Los ligamentos longitudinales anterior y pos-
terior recorren toda la columna y son sus principales
estabilizadores (fig. 7-6). El ligamento longitudinal an-
~ est formado por una serie de fibras robustas
que conectan entre s las superficies anteriores de los
cuerpos vertebrales. El lugar de su mxima restriccin
es la regin cervical de la columna, pero se va haciendo
gradualmente ms ancho a lo largo de todo su recorri-
Figura 7-4. El axis visto desde arriba.
Figura 75. El atlas visto desde arriba.
Ligamento longitudinal
posterior Ligamento longitudinal
anterior
Figura 76. Vista de perfil de los li
gamentos longitudinales anterior
y posterior de la regin cervical de
la columna.
do. A partir del nivel del axis se extiende hacia arriba,
ne el atlas y se entrelaza con la membrana atlantooc-
.:ipital anterior. Donde contacta con el cuerpo vertebral
:"orma parte del periostio, teniendo su mxima adhe-
:encia en el labio anterior del cuerpo. Slo est ligera-
:nente unido al disco intervertebral.
Por otra parte, el ligamento longitudinal posterior
:iene su anchura mxima a la altura de la regin cervi-
:al, y se va estrechando en su recorrido a lo largo de
:oda la columna. Esto es necesario (ya que se encuentra
entro del conducto vertebral) para dejar relativamente
:ns espacio para la medula y los elementos neurales.
-e une de la forma ms ntima a las partes laterales
jel cuerpo vertebral posterior en sentido transversal al
.: erpo posterior cncavo para dejar espacio a los ele-
:nentos vasculares. Al nivel del disco, se observa que el
::gamento longitudinal posterior tiene dos capas distin-
:as: una superficial larga que penetra varios elementos
. enebrales, y otra ms profunda que pasa por los dis-
:os intervertebrales y que hace de banda de contencin,
e\itando que el disco protruya en el conducto verte-
::'ral.
Los discos intervertebrales son ms pequeos en
.3. regin cervical de la columna. Constan de cuatro
~ a n e s : el ncleo pulposo en el centro, rodeado por el
-'-:lillo fibroso y limitado en las superficies vertebrales
~ o r dos placas terminales cartilaginosas. A diferencia
':e lo que ocurre en otros niveles de la columna, los
:':5COS cervicales estn rodeados ms ntimamente por
::.teso (fig. 7-7). Las superficies superior cncava y la
.::rerior convexa de las vrtebras cervicales los man-
::enen fijos en su lugar. Igualmente, la proyeccin de
.2. parte alta de la superficie superior de las vrtebras
:orma un labio llamado apfisis uncinada, que se
::.'usta a la superficie inferior de la vrtebra superior,
":amada botn o encaje. A lo largo del tiempo, pro-
:ablemente a causa de cambios degenerativos, la ap-
::5is uncinada y el botn forman las articulaciones
'::1cuvertebrales, que se citan como articulaciones de
~ shka.
Apfisis uncinadas
Figura 77. Seccin transversal anterior de un disco cero
. cal.
7. ANATOMA 67
En la zona de los arcos vertebrales hay numerosos
ligamentos (fig. 7-8). En la regin cervical de la colum-
na, los ligamentos supraespinosos son anchos y se lla-
man ligamento nucal. Se extienden desde la vrtebra
prominente en C-7 hasta la protuberancia occipital ex-
terna, y son los estabilizadores principales de la cabeza
y de la regin cervical de la columna. A cada una de
las apfisis vertebrales se unen fibras profundas. Inte-
riores al ligamento nucal estn los ligamentos intraespi-
nosos, que conectan las apfisis vertebrales adyacentes.
Las bandas del ligamento amarillo son muy elsticas e
importantes estabilizadores de la columna en flexin.
Como las fibras son tan elsticas, no causan pandeo ni
compresin de la duramadre cuando se relajan. El Iiga-
mento amarillo se une a la superficie anterior del arco
vertebral de la vrtebra superior, y se extiende hasta el
margen superior de las lminas de la vrtebra inferior.
Son bilaterales y se fusionan posteriormente en los liga-
mentos intraespinosos y anteriormente con la cpsula
fibrosa de la articulacin sinovial. Las facetas articula-
res son verdaderas articulaciones sinoviales con cpsu-
las fibrosas.
Los ligamentos cervicocraneales son completamente
diferentes y especializados (figs. 7-8 y 7-9). Desde el ni-
vel del axis, el ligamento longitudinal anterior discurre
cranealmente, unindose al arco anterior del atlas, la
membrana occipital y el occipucio anterior al agujero
magno. El ligamento longitudinal posterior se convier-
te en parte de la membrana tectorial, que pasa por alto
la apfisis odontoides, fijndose al occipucio a la altu-
ra de los canales hipoglosos dentro del crneo. Interior
a la membrana tectorial se encuentra el ligamento cru-
.@L que contiene al transverso. ste se extiende a travs
de la parte anterior del anillo del atlas, que discurre a
lo largo de la faceta de la parte posterior de la apfisis
odontoides. Haces longitudinales que se extienden des-
de el ligamento transverso atraviesan la apfisis odon-
toides inferior y superiormente.
Los ligamentos accesorios atlantoaxoideos se abren
en abanico desde la base de la apfisis odontoides ha-
cia arriba, hacia las masas laterales del atlas. El liga-
mento apical se extiende desde el vrtice de la odontoi-
des hasta el anillo anterior del agujero magno. La
apfisis odontoides est fijada adems al agujero mag-
no por los ligamentos alares, que van desde la primera
hasta los mrgenes laterales del agujero magno. Entre
esta apfisis y el atlas, as como entre los cndilos occi-
pitales y el atlas, existen verdaderas articulaciones sino-
viales.
o ESTABILIDAD Y MOVILIDAD
La columna vertebral es particularmente notable en el
sentido de que proporciona un encajonamiento seo
protector a la medula espinal y, al mismo tiempo, per-
mite una flexibilidad de movimiento significativa, lo
que es posible por el apilamiento de una serie de peque-
as vrtebras, cada una de ellas con varias articulacio-
Ligamento
nucal
Ligamento
intervertebral
Ligamento apical
Ligamento cruciforme-
bandas longitudinales
y laterales
posterior
Membrana
atlantooccipital
anterior
Disco
intervertebral
Ligamento
longitudinal
anterior
Figura 78. Vista de perfil de los li-
gamentos de la parte superior de
la regin cervical de la columna.
Ligamento alar
Ligamento atlantoaxoideo
accesorio
Figura 79. Seccin transversal posterior de los ligamentos cervicocraneales.
::es. Aunque el movimiento entre vrtebras adyacentes
;:s limitado, algunos de ellos permiten una considerable
:7Iovilidad. El movimiento lo facilitan los msculos, y
.a estabilidad, los ligamentos y la oposicin sea.
El segmento ms flexible de la columna vertebral
;:s la regin cervical. Las articulaciones atlantooccipi-
:ales proporcionan flexin y extensin, as como un
:nnimo de movimiento lateral, limitados todos ellos
;cor la musculatura atlantooccipital. Estas articulacio-
::es facilitan aproximadamente la mitad de la flexin
:enical.
El 50% del movimiento de rotacin de la regin cer-
'jcal se debe a las articulaciones atlantoaxoideas y est
.:mitado por los ligamentos alares y las facetas articula-
-;:s atlantoaxoideas. La parte inferior de la regin cervi-
:al es la ms mvil de toda la columna, lo que es posible
a los discos intervertebrales, relativamente grue-
-os, y a los labios anteroinferiores en pendiente de los
:. erpos vertebrales, que se deslizan sobre las vrtebras
'Jbvacentes. La flexin est limitada por los ligamentos
-; ""lsieriores y los msculos, pero un punto final firme de
.ope lo constituye la barbilla contra el pecho en flexin
O'xtrema. Por otra parte, la extensin extrema est limi-
?da solamente por las estructuras laterales, el ligamen-
. longitudinal anterior y los componentes cervicales an-
La movilidad total flexin-extensin de la
-,,;in cervical de la columna es aproximadamente de
_::-:0; pero sin un punto final anatmico firme, como es
l barbilla anteriormente, por una extensin forzada
=".leden producirse graves traumatismos.
Los pilares articulares y un ligamento intertrans-
evitan la excesiva flexin lateral de la regin
de la columna. Los hombros tambin propor-
::onan un punto fijo anatmico de tope de la flexin
:.:eral.
El movimiento real de la regin cervical est contro-
:.io por los msculos que la rodean, que van del crneo
:a mandbula a las vrtebras dorsales superiores y la
:?.ia torcica, con numerosas inserciones en la regin
:;:,Yical. La tabla 7-1 relaciona aquellos msculos del
cervical implicados en la flexin, extensin, rota-
.:""ln y flexin lateral. Las figuras 7-10 a 7-13 muestran
':5 localizaciones.
MEDULA ESPINAL Y RACES
NERVIOSAS
nivel de la regin cervical, la medula en s es relativa-
--::.ente grande para proporcionar los nervios a las extre-
=:dades superiores. Para acomodar la medula y dejar a
:. "ez espacio suficiente adicional para la flexibilidad, el
:0 ducto cervical es del tamao apropiado y relativa-
--::.ente espacioso, particularmente al nivel del atlas. La
--::.edula espinal est cubierta por tres membranas: la
:.: amadre, la aracnoides y la piamadre. La primera,
:. uramadre, corre paralelamente al ligamento longitu-
::;al posterior y rodea cada una de las races vertebrales
:.: nivel del agujero intervertebral. La aracnoides est n-
aplicada a la duramadre, y el espacio arac-
-:'Jideo est ocupado por lquido cefalorraqudeo para
7, ANATOMA 69
TABLA 71. MSCULOS DEL CUELLO
Extensin
Esplenios
Semiespinosos
Complexo menor
Complexo mayor
Trapecio
Interespi nasos
Recto posterior mayor de la cabeza
Recto posterior menor de la cabeza
Oblicuo superior de la cabeza
Esternocleidomastoideo (fibras anteriores)
Flexin
Esternocleidomastoideo
(fibras posteriores)
Largo del cuello
Largo de la cabeza
Recto anterior de la cabeza
Rotacin y flexin lateral
Esternocleidomastoideo
Escalenos
Esplenios
Complexo menor
Angular del omplato
Largo del cuello
Iliocostales
Multfido
Intertransverso
Oblicuo inferior de la cabeza
Oblicuo superior de la cabeza
Recto lateral de la cabeza
Nota: Estos msculos pueden agruparse. Seguir sus relaciones anat'
micas.
De Sherk HH, Parke WW: Normal adult anatomy. En Bailey RW (ed):
The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Filadelfia,
JB L/ppincott, 1983, pp 1415.
aislar la medula. La piamadre est ntimamente aplica-
da a la medula. En su alcance lateral mximo est dis-
puesta en pliegues, que recorren linealmente toda la
medula espinal, de la que surgen a cada lado unos 20
ligamentos denticulados (fig. 7-14), que se unen a la
duramadre y que actan como estabilizadores. Esta
membrana es relativamente mvil, mientras que la pia-
madre y la medula espinal permanecen relativamente
fijas.
En flexin, la duramadre tiene la misma longitud
que el conducto cervical; pero, en extensin, el con-
ducto se acorta y la duramadre se comba. La medula
en s est algo expandida tanto en flexin como en ex-
tensin del cuello; pero se mantiene relativamente fija
por las races nerviosas y los ligamentos denticulados.
Los ligamentos y la estructura sea evitan la flexin o
extensin excesivas; pero estos mecanismos de preven-
cin no pueden resistir las fuerzas de una agresin vio-
lenta.
A diferencia de las regiones dorsal y lumbar, las
races de los nervios cervicales emergen del conducto
vertebral por encima de sus correspondientes vrtebras
(fig. 7-15). Los dos primeros nervios cervicales pasan
por detrs de sus masas articulares, mientras que todos
los dems estn en frente de ellas. Los tres o cuatro
70 I!I. LA COLUMNA VERTEBRAL
M. escaleno medio
M. escaleno anterior
M. escaleno posterior
M. recto lateral
de la cabeza
M. recto medial
de la cabeza
M. recto anterior
mayor de la cabeza
M. largo efel cuello
(parte oblicua superior)
M. largo del cuello
(parte oblicua inferior)
Figura 7-10. Msculos anteriores de la regin cervical de la columna. Adaptado de Sherk HH, Parke WW: Normal
adult anatomy. De Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Filadelfia, JB Lip-
pincott, 1983.
primeros nervios cervicales superiores forman parte del
plexo cervical; los cinco inferiores se unen al primer
nervio dorsal para formar el plexo braguial. En las fi-
guras 7-16 y 7-17 se muestran los dermatomas y los
nervios formados por el plexo correspondiente. La
inervacin del msculo suele ser constante, aunque la
distribucin sensorial puede ser muy variable. En oca-
siones, esto puede confundir clnicamente cuando no se
corresponden los hallazgos sensoriales y motores se-
cundarios a agresin o lesiones que ocupan un lugar
delimitado.
7. ANATOMA 71
.,--- M. esplenio de la cabeza
M. esplenio del cuello
M. angular del omplato
Figura 7-11. Msculos superficiales de la regin cervical posterior de la columna. Adaptado de Sherk HH, Parke
WW: Normal adult anatomy. De Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Fila-
delfia, JB Lippincott, 1983.
M. recto posterior
mayor de la cabeza
M. epiespinoso del cuello
M. recto posterior
menor de la cabeza
M. semiespinoso de la cabeza
M. oblicuo superior (menor)
de la cabeza
M. complexo menor
(largo dorsal de la cabeza)
M. oblicuo inferior (mayor)
de la cabeza
M. semiespinoso
del cuello
Figura 7-12. Msculos profundos de la regin cervical de la columna. Adaptado de Sherk HH, Parke WW: Nor
mal adult anatomy. De Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Filadelfia, JB
Lippincott, 1983.
M. multfido
M. rotador
corto
M. rotador
largo
.-------lir- M. interespinoso
7. ANATOMA 73
Ms. intertransversos anteriores
Figura 7-13. Msculos cortos de la regin cervical de la columna. Adaptado de Sherk HH, Parke WW: Normal
adult anatomy. De Bailey RW (ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research Society. Filadelfia, JB
Lippincott, 1983.
Figura 714. Seccin sagital de la regin cervical superior de la columna,
incluyendo los ligamentos denticulados.
D ARTERIAS Y VENAS
Vrtebra C-7 ----,..-.r
Vrtebra 0-1
Nervios
::"8>------ C-1

;::;>-----C-4
i">----- C-S
t:>------C-6

;:,----- C-s
;::::,----0-1
,.,,;;;::::::>=---- 0-2
0-3

,;=:=----- 0-6

0-9
0-10

,......----L-1

---L-3
'-----L-4
'I.---L-S

S-2
S-3
S-4
S-S
N. coccgeo
La fuente principal de aporte sanguneo a la regin cer-
vical de la columna y a la medula est formada por las
arterias vertebrales (fig. 7-18), derivadas de las subcla-
vias, que pasan bilateralmente por el agujero transver-
so y que se extienden hasta el atlas, donde corren pos-
teriormente alrededor de las masas laterales y por
encima del arco posterior de C-l, pasando a travs del
agujero magno. Justo antes de unirse a la arteria basi-
lar, se dividen en dos ramas que se fusionan y descien-
den por la parte anterior de la medula, lo mismo que
la arteria vertebral anterior. A la misma altura, las ar-
terias vertebrales dan lugar a las arterias vertebrales
posteriores, que descienden por el lado posterior de la
medula y que forman una serie de conductos plexi-
formes.
Las vrtebras cervicales estn regadas principalmen-
te por las ramas de las arterias vertebrales. Pequeas
ramas segmentarias de stas corren superiormente a la
altura del axis para irrigar la apfisis odontoides y se
anastomosan con las ramas descendentes de la arteria
cartida a lo largo de los ligamentos alares.
De gran importancia clnica es el curso de las arte-
rias vertebrales a travs del agujero transverso y, espe-
cialmente, al nivel del atlas. Los cambios degenerativos
de las vrtebras pueden ocasionar una compresin sig-
nificativa de la arteria, de la que resulta el sndrome de
la arteria vertebral, con vrtigos y cadas repentinas.
La sangre venosa de la medula regresa a travs de
un fino plexo en la piamadre por seis conductos longi-
tudinales: tres anteriores y tres posteriores. Las venas
estn distribuidas en la columna vertebral en dos
plexos.
El plexo venoso externo est compuesto por dos
partes anastomosantes, una anterior a las vrtebras y
otra en la superficie posterior de los arcos vertebrales
(fig. 7-19).
El plexo venoso interior est dentro del conducto
vertebral, entre la duramadre y el hueso. Est com-
puesto por cuatro conductos principales: dos anteriores
bilaterales, a lo largo de las superficies posteriores de
los cuerpos vertebrales, y dos posteriores, a cada lado
de la lnea media, anterior a los cuerpos vertebrales.
Este sistema sin vlvulas discurre a lo largo de la me-
dula espinal y se interconecta con venas de todas las
partes del cuerpo.
Esto es imvortante clnicamente en el sentido de
que permite la dispersin hematgena directa de las
metstasis a la medula y a la columna.
Figura 715. Vista dorsal del canal medular y las races ner-
viosas.
7. ANATOMA 75
;;s,../!/JIo'4--- C- 7
C-8
D-1
N. torcico largo;
C-5, C-6 y C7

N. ramo
perforante medial del brazo
------
N. cutneo medial -
del antebrazo
N. escapular dorsal
N. subclavio
N. supraescapular
w-'---N. cubital
<;llf-l.f-!M--/-- N. radiaI
N. axilar
Figura 716. Plexo braquial.
Figura 717. Dermatomas cutneos del plexo braquial.
7. ANAfOl\1A 77
A espinal anterior
A rama alimentadora
(de a. vertebral
a a. espinal anterior)
A vertebral (1: parte) __
A vertebral (4." parte)
-- A vertebral (3." parte)
A vertebral (2" parte)
Figura 718. Arterias vertebral y espinal anterior.
78 Ir! lA COLUMNA VERTEBRAL
V. yugular
V. vertebral _-"""3'-'"
V. occipital
V. cervical
profunda
Duramadre
Plexo vertebral
interior
posterior
Figura 719. Venas de la medula vertebral y la columna.
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(ed): The Cervical Spine. The Cervical Spine Research So-
ciety. Filadelfia, lB Lippincott, 1983
8
Examen fsico
.-\1 principio no se puede recalcar con demasiado nfa-
sis que en el campo de las urgencias haya que tomar el
mximo de precauciones en el examen de pacientes
aquejados de la columna. Sobre todo los enfermos con
dolores cervicales, ya sea por traumatismo grave, es-
'uerzo ligero o aos de molestias han de ser manejados
cuidado por el examinador hasta que se haya
descartado la inestabilidad cervical, clnica o radiolgi-
o de ambos modos. Aunque el planteamiento
del examinador puede diferir desde el dirigido a un pa-
dispuesto sobre un tablero largo y COD. todas las
. recauciones cervicovertebrales hasta el de un caso am-
:"ulatorio con un calambre en el cuello o tortcolis,
:odos los pacientes necesitan un examen a fondo, inclu-
:,endo inspeccin, palpacin, alcance de los movimien-
:os, evaluacin neurolgica y, donde sea apropiado,
;:Jercusin y auscultacin.
A continuacin se hace una presentacin detallada
el examen fsico completo, orientado sobre todo hacia
,,1 paciente ambulatorio con quejas cervicales, y aunque
:ambin puede aplicarse a los casos con traumatismo
. ltiple, se remite al lector al captulo 1, donde se ex-
;Jone la evaluacin de urgencias del traumatismo verte-
bral agudo. A los mdicos especialistas de urgencias no
jay que recordarles que las quejas localizadas concre-
:as tambin merecen una historia completa y profunda,
as como un examen fsico.
INSPECCiN
a observacin completa debe comprender el examen
,.ostural, los movimientos y el modo de andar. La for-
::-la en que el paciente se mueve para levantarse estando
;:entado, caminar por la sala de reconocimiento, desnu-
iarse y subirse a la camilla de reconocimiento puede
importante informacin. Hay que observar la
,.ostura, ya sea sentado, de pie o supina, la presencia
ie lordosis, cifosis o escoliosis aumentadas. Los movi-
::-lientos normales de la cabeza, el cuello y los brazos al
::ablar a veces delatan una patologa cervical leve. El
tiene que ser uniforme y seguido, manteniendo
:a cabeza naturalmente perpendicular al suelo. Obsr-
'. ese la lordosis cervical normal e incluso si est carga-
o de hombros.
La regin supraclavicular tiene que examinarse cui-
adosamente para ver si hay asimetra. La deformidad
e la clavcula podra suponer una fractura previa o, ms
medialmente, luxacin o inflamacin de la articulacin
esternoclavicular. Obsrvense los hombros y las extre-
midades superiores para ver si hay asimetra. El debili-
tamiento muscular unilateral puede suponer compresin
de la raz del nervio cervical o sndrome braquial.
Obsrvese si en la piel hay cicatrices o antiguas inci-
siones, equimosis, eritema o ndulos, y si en el cuello
hay asimetra, ya sea por deformacin congnita o por
espasmo muscular grave. La barbilla tiene que estar en
la lnea medial, ya que puede estar desviada hacia el
lado doloroso o hacia el lado contrario. Con dolor in-
tenso, el paciente se puede aguantar la barbilla con las
manos para relajar los msculos doloridos o separar
las articulaciones inflamadas. El enfermo tambin pue-
de caminar delicadamente para evitar las sacudidas del
cuello. Obsrvese desde atrs la parte posterior del pe-
cho, que ha de tener una simetra general. El desplaza-
miento de las escpulas puede suponer espasmos del
msculo trapecio por traumatismo o paresia a causa
de lesin del nervio vertebral accesorio. La proyeccin
posterior de la escpula es seal de paresia del msculo
serrato mayor.
Tambin hay que observar los movimientos de fle-
xin, extensin, flexin lateral y rotacin de la regin
cervical de la columna, pero esto se tratar ms adelan-
te en este mismo captulo.
D PALPACiN
Estructura sea
La palpacin de las vrtebras cervicales es ms fcil en
los pacientes delgados. La mejor forma de hacerlo es
en posicin supina; pero algunas estructuras, particu-
larmente las apfisis espinosas inferiores y las facetas
articulares, se palpan mejor en posicin prono o en se-
destacin.
Posterior
La palpacin sea de la regin cervical posterior em-
pieza en el 0ccipucio y el inin, el punto ms promi-
nente de la protuberancia occipital en la lnea medial,
en la base del crneo (fig. 8-1). El examinador ha de
palpar lateralmente en busca de sensibilidad al dolor o
de deformaciones a lo largo de la base del crneo hacia
la apfisis mastoides (fig. 8-2). Regresando a la lnea
medial, el examinador ha de proseguir la palpacin
caudal mente (hacia abajo). La prxima prominencia
j'9
80 111. LA COLUMNA VERTEBRl\L
Figura 8-1. Palpacin de la base
del crneo y el inin. (Vase la fi
gura 8-4.)
sea ser la apfisis espinosa del axis; el arco posterior
de atlas por lo general es inaccesible (fig. 8-3). De for-
ma escalonada, el mdico puede palpar frecuentemente
todas las apfisis espinosas de C-2 a C-7, la vrtebra
prominente y D-l. En un paciente delgado y bien rela-
jado se distingue la naturaleza bfida de la apfisis es-
pinosa de C-3 a C-6.
Como puede verse en la figura 8-4, las estructuras
anteriores ayudan a determinar qu vrtebra cervical en
concreto es la que se est palpando. El cartlago tiroi-
des se extiende sobre C-4 y c-s, y el cricoides se alinea
con C-6. La vrtebra C-7 se suele distinguir frecuente-
mente por su tamao nico, pero en algunos indivi-
duos D-l puede ser ms prominente. Como vrtebra de
transicin entre las regiones cervical y dorsal, C-7 per-
manece tpicamente estacionaria en la flexin y exten-
sin del cuello, mientras que C-6 se mueve hacia delan-
te y hacia atrs, respectivamente.
Figura 8-2. Palpacin de la apfi
sis mastoides.
8 EXAMEN FSICO 81
Figura 8-3. Palpacin de la apfisis
=soinosa.
Figura 8-4. Relacin entre la columna cervical y las
estructuras anteriores del cuello.
La presin de la palpacin sobre las apfisis espino-
?-5 se transmite anteriormente a los arcos hacia los
__ c!"pos vertebrales, produciendo una sensacin dolo-
-::'5a en las zonas inflamadas.
Las facetas articulares de cada nivel cervical se pue-
_:':": palpar laterales aproximadamente a 1-3 mm de las
_;:ofisis espinosas y entre las mismas a cada lado (fig.
-5l. En tales condiciones, la sensacin de dolor a la pal-
pacin puede descubrir un sndrome de faceta poste-
rior, espondilosis y subluxacin o dislocacin de face-
ta. La inflamacin ms tpica se produce al nivel de la
mayor movilidad cervical entre C-S y C-7. Es necesaria
la relajacin completa para palpar las propias articula-
ciones.
Si los msculos que las cubren estn en espasmo in-
tenso, se procurar palpar las facetas articulares en tor-
no al vientre del msculo afectado. En los pacientes
obesos, la presin de la palpacin se puede transmitir
a las facetas articulares a pesar de la incapacidad para
palpar la estructura en s.
Lateral
Aunque el arco posterior del atlas es inaccesible a la
palpacin, las apfisis transversas de C-l son relativa-
mente de fcil localizacin (fig. 8-4). Avanzando hacia
abajo y a partir de la apfisis mastoides, la prxima
prominencia sea que se encuentra lateralmente a lo
largo del cuello es la ~ a p f i s i s transversa del atlas (la
ms ancha de las transversas de la regin cervical de la
columna), y una ligera presin bilateral ocasionar una
leve sensacin desagradable. Avanzando por debajo y
algo anteriormente, siguiendo la curva lordtica cervi-
cal, el examinador apreciar otras apfisis transversas,
pero solamente en pacientes delgados y con relajacin
muscular completa.
Al ser algo ms prominente, se puede notar el tu-
brculo anterior de la apfisis transversa de C-6 a la al-
tura del cartlago cricoides. Se recomienda no palpar
esta estructura a la vez bilateralmente, dado que las ar-
terias cartidas pasan superficialmente por este punto
y la compresin bilateral puede restringir el caudal ar-
terial.
Anterior
La palpacin de las estructuras cartilaginosas seas del
cuello anterior se hace al lado del paciente. Debajo de
la mandbula y ligeramente en su parte anterior son
palpables las caras laterales del hueso hioides en forma
de U (fig. 8-4). Con los dedos pulgar e ndice se le pue-
de asir bilateralmente, causando una ligera molestia al
individuo. El movimiento se detecta cuando el paciente
traga. Por debajo del hueso hioides es fcil palpar el
ancho cartlago tiroides. Por encima, el mdico puede
detectar la escotadura superior y la gran prominencia
de la nuez de Adn. Este cartlago se ahusa gradual-
mente y solapa las vrtebras C-4 y C-5.
Inmediatamente por debajo del cartlago tiroides
est la membrana cricotiroidea y, a continuacin, el
cartlago cricoides, que solapa a C- 6. A este nivel se
puede apreciar lateralmente el tubrculo anterior de la
apfisis transversa de C-6.
Ms hacia abajo, el examinador puede palpar el ti-
roides y los anillos cartilaginosos.
Al nivel de la escotadura esternal superior, el mdi-
co puede notar el manubrio y, extendindose lateral-
mente, la articulacin esternoclavicular. Ms late-
ralmente se contornea la clavcula hacia los hombros.
Encima de la clavcula hay una fosa supraclavicular
que se aprecia como una suave depresin. Entre las
irregularidades seas que se pueden palpar a ese nivel
estn los callos definitivos de fracturas previas de la
clavcula o de las costillas.
Tejidos blandos
Despus de haberse concentrado en las estructuras
seas del cuello, el examinador tiene que volver a pal-
Figura 8-5. Palpacin de la faceta
articular.
par las mismas zonas, prestando atencin esta vez a los
tejidos blandos. Se aprovecha el msculo esternoclei-
domastoideo para dividir el cuello en sus componentes
anteriores y posteriores.
Anterior
De nuevo, como mejor se examina al paciente es en po-
sicin supina. Por lo general, el msculo esternocleido-
mastoideo es bastante prominente, pero se destaca so-
bre todo cuando se le dice al paciente que gire la
cabeza al lado contrario. La palpacin del vientre del
msculo puede revelar un espasmo significativo o he-
matomas focales por hiperextensin. Es particularmen-
te prominente con tortcolis espstica dolorosa. Com-
parando con el msculo del otro lado, se aprecian las
diferencias en tamao y firmeza.
Justo en posicin medial al msculo esternocleido=
mastoideo hay bilateralmente una cadena de ndulos
linfticos anteriores. En un individuo por lo dems
sano pueden no resultar palpables, pero es posible que
estn agrandados a causa de infecciones de odos, de
garganta o de las vas respiratorias superiores, tumor o
implicacin metastsica.
Tambin en posicin medial al esternocleidomastoi-
deo y mejor palpables al nivel del cartlago cricoides estn
los pulsos cartidos. Han de palparse bilateralmente, pro-
curando tocar primero el de un lado y luego el del otro
para no restringir el riego de la cabeza. En el examen del
cuello, sta es una zona en la que la auscultacin es til
para apreciar los ruidos de las arterias cartidas.
Justo por delante de la insercin superior del ester-
nocleidomastoideo se encuentra la glndula parotdea,
sobre el ngulo de la mandbula. Aunque normalmente
no se palpa con claridad, los pacientes pueden quejarse
e molestias a la palpacin. Esta glndula puede apre-
en los estados patolgicos de obstruccin, tu-
;nor, sndrome de Sjbgren y paperas.
La insercin inferior del esternocleidomastoideo en
a clavcula demarca la parte anterior de la fosa su-
. raclavicular, que, cuando es normal, es una depre-
sin suave. El examen meticuloso puede revelar una
linchazn anormal, ndulos linfticos supraclavicula-
inflamados, costillas cervicales, bandas fibrosas
anormales e irregularidades del msculo cutneo (que
.ormalmente es liso, plano y modesto, a menos que
::aya implicacin patolgica). En la zona profunda del
;nsculo cutneo, en la fosa supraclavicular, se pueden
;Jalpar los msculos escalenos, que en caso de lesin li-
gamentosa significativa a causa de hiperextensin de la
cervical de la columna estarn en espasmo y
oloridos. La arteria y la vena subclavias y el plexo
jraquial pasan entre los msculos escalenos (fig. 8-6).
La compresin de estas estructuras por sndromes del
orificio torcico inferior puede provocar anormal ida-
.:ies sensoriales y vasculares en las extremidades supe-
de las que se derivan una notable sensibilidad
:ocal al tacto en la fosa supraclavicular y la presencia
je dilataciones arteriales postestenticas. Particular-
::lente a causa de esto ltimo, hay que auscultar tam-
:"in la zona para or los sonidos. Un tumor de Pan-
:oast desarrollado en el vrtice pulmonar puede invadir
M. escaleno
M. esternocleido
mastoideo
-.....::

1.
a
costilla "
Figura 8-6. Estructuras de la zona supraclavicular.
8. EXAMEN FSICO 83
el espacio y producir hinchazn, asimetra y dolor, y
presentarse como sndrome del orificio torcico infe-
rior.
Posterior
Como mejor se consigue la palpacin de los tejidos
blandos de la parte posterior del cuello es con el pa-
ciente sentado. Sin embargo, esto suele ser molesto
para el paciente con dolor agudo ya que requiere activi-
dad muscular para mantener la cabeza levantada; en
tal caso, es mejor examinarlo en decbito prono.
El msculo trapecio es la estructura ms superficial
en la parte posterior del cuello; se extiende, vertical-
mente, del inin a D-12 y, horizontalmente, hasta la
articulacin acromioclavicular (fig. 8-7). El examen
debe comenzar por arriba, palpando a lo largo de cada
una de las apfisis espinosas. El msculo frecuente-
mente est lesionado a causa de fuerzas notables de ex-
tensin, flexin, flexin lateral y rotacin. Indirecta-
mente, los pacientes se quejan de tener dolorida la
regin del trapecio despus de una hiperextensin o de
sentir como latigazos por los enderezamientos rpidos
reflejos de la regin cervical de la columna. La palpa-
cin simultnea bilateral refleja cambios en el tono
muscular, tumefaccin o asimetra. La zona de mxi-
ma sensibilidad dolorosa al tacto es generalmente la su-
perior, a lo largo del amplio vientre muscular, que se
extiende desde la lnea medial de la regin cervical has-
ta la apfisis acromioclavicular.
En lo profundo del msculo trapecio y justo al
lado de las apfisis espinosas cervicales se encuentran
los msculos erectores de la columna (iliocostales).
Aunque no son palpables directamente, en caso de le-
sin significativa por hiperextensin o latigazo asocia-
do a dao ligamentoso, son un estabilizador dinmico
de la parte posterior del cuello; en caso de lesin local
puede ser muy doloroso al tacto a causa de espasmo
muscular.
El ligamento nucal superior se extiende desde el
inin hasta C-7 o D-l y se inserta a lo largo de las
apfisis espinosas (fig. 8-8). Si hay lesin significativa
por hiperextensin, este ligamento puede estar roto o
forzado. Tambin se producen lesiones graves por la
rotura de los ligamentos intervertebrales, clsicamente
en la regin cervical inferior. En esta zona, el dolor
a la palpacin profunda asociado a ensanchamiento
de las apfisis espinosas es indicativo de lesin impor-
tante.
Cuando estn inflamados, los nervios occipitales
rr:ayores son sensibles a la palpacin puesto que, supe-
normente, pasan al lado del inin, extendindose bila-
teralmente a travs del occipucio y la regin parieto-
occipital (fig. 8-9).
El sndrome de neuritis occipital mayor se atribuye
a cefalalgias de migraa; pero el exa-
men metIculoso de esta regin puede evitar el falso
diagnstico.
En el caso de infecciones de odos, nariz, garganta
y. cuero cabelludo resultar palpable la cadena poste-
nor de ndulos linfticos, que discurre a lo largo de la
parte anterolateral del msculo trapecio.
Lnea nucal superior
Articulacin acromioclavicular
Figura 88. Ligamento nucal.
Trapecio
Figura 8.7. Marcas t ~ i c a s de la
regin cervical posterior.
Figura 89. Mtodo de palpacin del nervio occipital mayor.
8. EXAMEN FSICO 85
TABLA 8-1. MUSCULATURA DE LA COLUMNA CERVICAL: ACCIONES E INERVACIONES
Accin
Flexin de la cabeza
hacia delante
Extensin de la cabeza
Rotacin de la cabeza
(se contraen los msculos
de un lado)
Clexin lateral de la cabeza
Clexin del cuello
Msculos
actuantes
1. Recto anterior menor de la cabeza
2. Recto lateral de la cabeza
3. Largo de la cabeza
4. Msculos que se unen al hueso hioides
5. Oblicuo menor de la cabeza
6. Esternocleidomastoideo
(con la cabeza en posicin normal o flexin)
1. Esplenio de la cabeza
2. Semiespinoso de la cabeza
3. Dorsal largo de la cabeza
4. Espinoso de la cabeza
5. Trapecio
6. Recto posterior menor de la cabeza
7. Recto posterior mayor de la cabeza
B. Oblicuo menor de la cabeza
9. Oblicuo mayor de la cabeza
(con la cabeza algo en extensin)
1. Trapecio (la cara se mueve
hacia el lado contrario)
2. Esplenio de la cabeza
(la cara se mueve hacia
el mismo lado)
el mismo lado)
el mismo lado)
(la cara se mueve hacia el mismo lado)
la cara se mueve hacia
el mismo lado)
1. Trapecio
2. EspleniC' de la cabeza
6. Recto lateral de la cabeza
7. Largo de la cabeza
1. Largo del cuello
2. Escaleno anterior
3. Escaleno medio
4. Escaleno posterior
Nervios
C-1, C-2
C-1, C-2
C-1, C-2, C-3
Alveolar inferior
Facial
Hypogloso
Asa cervical
C-1
Accesorio
C-2
C-4, C-5, C-6
C1-C-S
C-6-CB
C-6-C-B
Accesorio C-3, C-4
C-1
C-1
C1
C-1
Accesorio
C-2
Accesorio
C-3, C-4
C-4-C-6
C-6-CB
C-1-C-8
C-1
Accesorio
C-2
Accesorio
C'3, C-4
C-4-C-6
C-6-C-B
C-1-C-B
C-1
C-1-C2
C-1-C-3
C--C-6
C-4-C-6
C-3-C-B
C-6-C-B
TABLA 81. (continuacin)
Accin
Extensin del cuello
Flexin lateral del cuello
Msculos
actuantes Nervios
1. Esplenio cervical C-6-C-S
2. 8emiespinoso del cuello
C-1-C-6, Col, c-s
3. Cervical transverso
C-6-C-S
4. Angular del omplato
C-3-C-4
Escapular dorsal
5. Iliocostal cervical
C-6, C-7, C-S
6. Epiespinoso del cuello
C-6-C-S
7. Multfido
C-1-C-6, C-7, C-S
S. Interespinoso del cuello
C-1-C-S
9. Trapecio
Accesorio
C-3, C-4
10. Recto posterior mayor de la cabeza
C-1
11. Rotatorios cortos
C-1-C-S
12. Rotatorios largos
C-1-C-S
1. Angular del omplato
C-3-C-4
Escapular dorsal
2. Esplenio cervical
C-4-C-6
3. Iliocostal cervical
C-5-C-S
4. Cervical transverso
C-6-C-S
5. 8emiespinoso del cuello
C-1-C-S
6. Multfido
C-1-C-S
7. Intertransversos
C-1-C-S
S. Escalenos
C-3-C-S
Accesorio
C-2
10. Oblicuo inferior de la cabeza
C-1
11. Rotatorios cortos C-1-C-S
12. Rotatorios largos C-1-C-S
13. Largo del cuello C-2-C-6
Rotacin' del cuello
(se contraen los msculos de un lado)
1. Angular del omplato (la cara se mueve
hacia el mismo lado)
2. Esplenio cervical (la cara se mueve
3. Iliocostal cervical (la cara se mueve
4. Cervical transverso (la cara se mueve
5. 8emiespinoso del cuello (la cara se mueve
6. Multfido (la cara se mueve
hacia el lado contraro)
7. Intertransversos (la cara se mueve
S. Escalenos (la cara se mueve
hacia el lado contraro)
9. Esternocleldomastoideo (la cara se mueve
hacia el lado contrario)
10. Oblicuo inferior de la cabeza (la cara
se mueve hacia el mismo lado)
11. Rotatorios cortos (la cara
12. Rotatorios largos (la cara
C-3-C-4
Escapular dorsal
C-4-C-5
C-5-C-S
C-6, C-7, C-S
C-1-C-S
C-1-C-S
C-1-C-S
C-3-C-S
Accesorio
C-2
C-1
C-1-C-S
C-1-C-S
Se produce en conjuncin Jon la flexin lateral a causa de la orientacin de las facetas articulares. De Magee OJ' Filadelfia WB
Saunders, 1987, pgs. 28-29. . ,
j
{
7
f
~
=:J EXPLORACiN DEL MOVIMIENTO
En el cuello hay seis movimientos bsicos: flexin, ex-
tensin, flexin lateral derecha e izquierda, y rotacin
derecha e izquierda. Aproximadamente la mitad de la
flexin y extensin totales tienen lugar entre el occipu-
cio, C-I y C-2. El resto de la flexin y extensin se dis-
tribuyen entre las vrtebras cervicales inferiores, con
proporcionalmente ms movimiento en los segmentos
del extremo inferior, de C-S a C-7. La flexin lateral
se distribuye entre todas las vrtebras. La rotacin se
produce en conjuncin con el movimiento lateral.
Aproximadamente la mitad de la rotacin se realiza en
la zona entre el atlas y el axis, y el resto se distribuye
uniformemente entre las vrtebras inferiores.'
El reconocimiento del movimiento cervical com-
prende tres aspectos: el movimiento activo, el pasivo y
el de resistencia. Los procesos patolgicos de los ms-
ulos y ligamentos del cuello suelen ser especficos y
afectan nicamente a movimientos concretos. La inca-
pacidad absoluta para mover el cuello est pues gene-
ralmente unida a grados de histeria. Lo ms frecuente
es que al menos se conserven uno o dos movimientos,
aunque haya que hacerlos lentamente, con persuasin
por parte del examinador. Aunque el tipo de limitacin
de movimiento depender de la lesin, lo ms probable
es que estn alteradas la extensin y la combinacin de
rotacin y flexin lateral, ya que estos movimientos
provocan ms corrientemente forzamientos de las face-
las articulares.
Fijar el alcance del movimiento requiere observa-
cin y palpacin. Es fundamental prestar atencin a la
simetra muscular y la coordinacin; pero el observa-
dor tambin tiene que fijarse en las expresiones de la
.:ara, que reflejan las molestias. Todos los movimientos
Figura 810. Lmites de los movi-
mientos de flexin y extensin.
8. EXAMEN FSICO 87
tienen que efectuarse con los ojos abiertos, pues la
compresin de las arterias vertebrales podra producir
un sndrome sutil de stas asociado a nistagmo.
El movimiento activo del cuello por parte del pa-
ciente revela importante informacin clnica respecto al
alcance del movimiento, la fuerza motora y el grado de
docilidad del individuo. Una ligera sobrepresin, es de-
cir, el mantener durante unos segundos el alcance m-
ximo del movimiento o el aumentar el nmero y la ve-
locidad de los movimientos repetidos, a veces puede
hacer que aparezca un dolor que no se aprecia con los
movimientos aislados. Cuando el examinador supera
algo el alcance del movimiento aplicando una ligera
presin, se pueden producir dolores y parestesias; por
tal motivo, habr que proceder con sumo cuidado.
En el movimiento pasivo, los msculos estn com-
pletamente relajados, lo que permite al examinador
comprobar los ligamentos, los tendones y las cpsulas.
Cuando estas ltimas estn afectadas, el paciente suele
decir que siente dolor en todo el movimiento pasivo,
consecuente con la inflamacin. En cambio, los liga-
mentos y los tendones slo duelen cuando son for-
zados.
El mdico debe prestar atencin particular a la
palpacin final, como sensacin de firmeza de hueso
contra hueso (al igual que en la extensin total del
codo).2 Una tirantez elstica da sensacin de punto
final o tope de goma (como en el codo al flexionar el
brazo). El examinador se encuentra con ligamentos y
tendones a su alcance con capacidad total de movi-
miento. No obstante debe tener presente que existe un
punto firme de tope consistente con los ligamentos y
tendones intactos.
Los movimientos contra resistencia son pruebas iso-
mtricas de grupos de msculos particulares. El al-
cance extensivo del movimiento se produce sin dolor,
pero el movimiento contra resistencia s produce un do-
lor localizado concreto.
Con la participacin activa, el examinador puede va-
lorar la debilidad muscular a causa de lesin neurolgica.
Movimientos especficos
El alcance del movimiento se puede evaluar en funcin
de su grado. Como mejor se realiza esta evaluacin es
mordiendo el depresor de la lengua. La tabla 8-1, de
Macgee,3 describe los msculos que intervienen en
cada movimiento.
Flexin
El cuello tiene una flexin de aproximadamente 90,
entrando la barbilla 2 o 3 cm en el pecho (fig. 8-10).
Al hacer este movimiento, las vrtebras se desplazan
hacia delante, una sobre otra, y se agranda el
intervertebral. Los flexores primarios son los antenores
del cuello, el esternocleidomastoideo, el escaleno y los
msculos prevertebrales. El movimiento activo tiene
que ser suave, mientras que el pasivo normal es el que
resulta de inclinar la barbilla sobre el pecho. El dolor
en la flexin activa es generalmente de origen muscular
o tendinoso.
La flexin pasiva separa los elementos ligamentosos
y causa dolor. Las lesiones discales tambin pueden ser
dolorosas, pues la flexin comprime el disco por su
parte anterior.
Extensin
El lmite de la extensin est aproximadamente a 70
del plano vertical (fig. 8-10). Los principales extensores
son el trapecio, los paravertebrales (esplenio, semiespi-
nosos de la cabeza) y los pequeos msculos intrnse-
cos del cuello.
El dolor con los movimientos activos refleja patolo-
ga de esos msculos.
La extensin tambin produce la distraccin de los
componentes anteriores de la regin cervical de la co-
lumna, pero es particularmente sensible para provocar
dolor en las facetas articulares.
El examinador deber sujetar el trax del paciente
para evitar la inclinacin hacia atrs.
Flexin lateral
Los lmites de la flexin lateral estn aproximadamen-
te a 45 hacia cada lado, aunque el movimiento for-
zado puede llegar hasta el hombro (fig. 8-11). Los
principales msculos implicados comprenden el grupo
de los escalenos y los pequeos msculos intrnsecos
del cuello.
Al examinar el alcance del movimiento activo, se
colocarn ambas manos sobre los hombros del paciente
para evitar que los levante hacia la cabeza en vez de
realmente ladear la columna.
La lesin de los verdaderos mecanismos de la fle-
xin lateral no es corriente; por lo general, afecta a las
masas articulares. Las lesiones musculares se pueden
evaluar ya sea por contraccin del msculo afectado o
por estiramiento con movimiento en direccin con-
traria.
Rotacin
Rotacin siempre implica flexin lateral, cuyos lmi-
tes son aproximadamente 50 a cada lado (fig. 8-11).
Los principales msculos implicados son el
cleidomastoideo y los pequeos msculos intrnsecos
del cuello. De nuevo, el examinador deber aguan-
tar los hombros. Los dolores musculares y los ten-
dinosos se evalan tanto por contraccin como por
traccin.
JI/JI'"

1
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,1/11,.
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,ti/lIt
.//, \1
liJ.
Figura S-11. Flexin lateral y rotacin.
o EXAMEN NEUROLGICO
El examen neurolgico completo de la regin cervical
comprende la evaluacin de los grupos de msculos de
esa regin y de los niveles neurolgicos especficos en
las extremidades superiores. En la seccin anterior, con
referencia particular a la tabla 8-1, se ha descrito la
evaluacin del alcance del movimiento y los movimien-
tos contra resistencia. La exposicin siguiente se centra
en la atencin del examinador sobre los hallazgos con-
cretos motores, sensoriales y reflejos que corresponden
a las races nerviosas cervicales.
Son ocho los nervios cervicales que salen por enci-
ma de los cuerpos vertebrales de la regin cervical y de
la primera vrtebra dorsal. Los primeros tres o cuatro
corresponden al plexo cervical, y los cinco inferiores y
las primeras races nerviosas dorsales, al plexo bra-
guial. Estos plexos y los nervios que de ellos emanan
estn incluidos en la seccin sobre anatoma.
C-l y C-2
Prueba motora
Los msculos inervados por las races C-1 y C-2 con-
trolan la flexin del cuello, principalmente inervando
TABLA 82. MIOTOMAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
8. EXAMEN FSICO 89
los msculos del cuello. Vase la tabla 8-2,3 que deta-
lla todos los msculos especficos implicados por cada
una de las races nerviosas. La prueba de flexin del
cuello contra resistencia se hace ejerciendo el examina-
dor presin sobre la frente y, al mismo tiempo, estabi-
lizando el tronco (fig. 8-12).
Prueba sensorial
La evaluacin sensorial, particularmente de C-2, se
realiza por el nervio occipital mayor, que discurre la-
teralmente al inin e inerva el cuero cabelludo occi-
pital.
C-3
Prueba motora
La raz del nervio de C-3 contribuye a la inervacin de
los msculos trapecio, escaleno, recto anterior mayor
de la cabeza y cervical transverso. Estos se pueden eva-
luar probando la flexin lateral. Aguantando al pacien-
te por los hombros, se le pide que ladee la cabeza con-
tra la resistencia del examinador (fig. 8-13).
Prueba sensorial
La sensibilidad de la raz del nervio en C-3 implica la
prueba cutnea del cuello superior. ---
Raz nerviosa
e-1 y e-2
e-3
e-4
e-5
e-6
e-7
es
0-1
Accin de la prueba
Flexin del cuello
Flexin lateral del cuello
Elevacin de los hombros
Abduccin de los hombros
Flexin del codo y extensin
de la mueca
Extensin del codo y flexin
de la mueca
Extensin del pulgar
y desviacin cubital
Intrnsecas de la mano
Msculos
Recto lateral y anterior de la cabeza, largo de la cabeza
y del cuello, esternocleidomastoideo
Largo de la cabeza y del cuello, trapecio, escaleno medio
Diafragma, trapecio, angular del omplato, escalenos
anterior y medio
Romboides mayor y menor, deltoides, su praespinoso,
infraespinoso, redondo menor, bceps, escalenos
anterior y medio
Serrato mayor, dorsal ancho, subescapular, redondo
mayor, pectoral mayor (cabeza clavicular), bceps,
coracobraquial, braquial anterior, supinadores largo y
corto, primer radial externo, escalenos anterior, medio
y posterior
Serrato mayor, dorsal ancho, pectoral mayor (cabeza del
esternn), pectoral menor, trceps, pronador redondo,
palmar mayor, flexor comn superficial de los dedos,
primer y segundo radiales externos, extensor comn
de los dedos, extensor propio del meique, escalenos
medio y posterior
Pectoral mayor (cabeza del esternn), pectoral menor,
trceps, flexores comunes superficial y profundo de los
dedos, flexor largo propio del pulgar, cubital anterior,
abductor largo del pulgar, extensores largo y corto del
pulgar, extensor propio del ndice, abductor corto
del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar,
escalenos medio y posterior
Flexor comn profundo de los dedos, msculos
intrnsecos de la mano (excepto el extensor corto del
pulgar), flexor corto del pulgar, oponente del pulgar
ata: Los msculos que se citan pueden tener otras inervaciones adicionales; las que figuran son nicamente las de las principales races
nerviosas. De Magee DJ: Filadelfia, WB Saunders, 1987, pgs. 28-29
3
Prueba motora
La evaluacin de la componente motora de C-6 no es
una prueba pura (fig. 8-16). Hay que combinar la prue-
ba del bceps (incluyendo la inervacin de C-S) con la
extensin de la mueca (que implica a C-7). La exten-
sin de la mueca afecta a los extensores primero y se-
gundo radiales externos y al cubital posterior. La prue-
ba del bceps (C-S y C-6) supone resistencia de flexin
en el codo. La de extensin de la mueca (C-6 y C-7)
implica aguantar el brazo por el codo mientras se apli-
ca una resistencia isomtrica a la mueca.
C-6
Prueba motora
Los msculos principales inervados por C-S son el
deltoides y el bceps. La evaluacin especfica es de
abduccin del hombro, ejecutada teniendo el paciente
el brazo separado a 90 y ejerciendo entonces el exa-
minador sobre l una fuerza hacia abajo (fig. 8-1S).
La inervacin del bceps es desde C-S y C-6, y, por
lo tanto, no es una prueba pura. La inervacin se
puede evaluar por la resistencia del brazo a la flexin
en el codo.
Prueba sensorial
C-S inerva la cara lateral del brazo por el nervio axilar,
para la distribucin particular de dermatomas.
Prueba refleja
Aunque no es una prueba pura dado que implica tanto
a C-S como a C-6, se utiliza el reflejo del bceps para
evaluar C-S. Hace falta la percusin sobre la insercin
inferior del bceps.
C-s
1
I
I
I
Prueba sensorial
La sensibilidad cutnea en C-4 discurre a lo largo de la
parte anterosuperior del pecho, en la regin intraclavi-
cular.
C-4
Prueba motora
La raz nerviosa C-4 afecta principalmente al trapecio
y al angular del omplato, as como a los escalenos y
al diafragma. La prueba consiste en elevar los hombros
contra una resistencia hacia abajo ejercida bilateral-
mente por el examinador en los hombros (fig. 8-14).
Figura 812. Exploracin motora de las races C-1 y C-2.
Figura 813. Exploracin motora de la raz nerviosa C-3. Figura 814. Exploracn motora de la raz nerviosa C-4.
8. EXAMEN FSICO 91
C-s
M. bceps
C-6
Sensibilidad
Motor
Figura 815. Evaluacin neurolgica de la raz nerviosa C-5.
Prueba sensorial
La distribucin de la raz del nervio de C-6 es por el
nervio musculocutneo, que inerva el antebrazo, el pul-
~ el ~ Yla mitad del dedo medio.
Prueba refleja
Se emplea la prueba del reflejo del supinador largo
para comprobar C-6. La percusin de la insercin del
tendn de un msculo reproduce el reflejo.
C-7
se puede hacer la resistencia forzada de los flexores
de la mueca y de los extensores de los dedos (fig.
8-17) .
Pruebo sensorial
Se emplea la sensibilidad del dedo medio para probar
C-7; sin embargo, la inervacin sensorial a ese nivel la
proporciona frecuentemente C-6 o C-8.
Prueba refleja
El reflejo del trceps, la percusin de la insercin distal
del msculo trceps sobre el codo, prueba C-7.
Prueba motora
Aunque inerva numerosos msculos, la prueba concre-
ta para la componente motora de C-7 supone la ~
sin del codo y la flexin de la mueca, asociadas,
respectivamente, con el msculo trceps, los radiales
externos (nervio mediano) y el cubital posterior (nervio
cubital). El examinador comprueba el msculo trceps
por la resistencia del antebrazo a la extensin. Tambin
e-s
Prueba motora
Aunque inerva un gran nmero de msculos, se pue-
de evaluar II probando los msculos interseos,
los flexores de los dedos, la extensin del pulgar y
la desviacin cubital (fig. 8-18). El abrir y cerrar los
Sensibilidad
Motor
M. bceps
Reflejos
Figura 8-16. Evaluacin neurolgica de la raz nerviosa e-5.
dedos, cerrar el puo, la extensin del pulgar contra
una resistencia y el desviar la mano cubitalmente prue-
ban C-S.
Prueba sensorial
Se prueba D-1 a travs del nervio musculocutneo in-
terno, que proporciona sensibilidad a la mitad superior
de la zona cubital del antebrazo.
Prueba sensorial
La sensacin alIado cubital del antebrazo y a los dedos
meique y anular la proporciona C-S.
Prueba refleja
No hay prueba refleja concreta para D-l.
Prueba refleja
No hay prueba refleja para C-S
D NERVIOS PERIFRICOS
PRINCIPALES
D-!
En la tabla S-3 se citan las pruebas de los nervios peri-
fricos principales.
Prueba motora
Se puede probar 12.:1. principalmente por la evalua-
cin de los msculos intrnsecos de la mano, abrien-
do y cerrando los dedos contra una resistencia (fig.
S-19).
Nervio radial
Prueba motora
El nervio radial se puede evaluar examinando la exten-
sin de la mueca o del pulgar contra una resistencia.
8. EXAMEN FSICO 93
Sensibilidad
C-6
e-8
Motor
M. flexor de la mueca
Figura 817. Evaluacin neurolgica de la raz nerviosa Col.
Prueba sensorial
La zona ms concreta para probar el nervio radial es
el espacio de la membrana dorsal entre el pulgar y el
ndice.
Nervio cubital
Prueba mottlra
El nervio cubital se evala por la abduccin del dedo
meique.
Prueba sensorial
Hay que comprobar la sensacin de la parte dorsal del
dedo meique.
Nervio mediano
Prueba motora
El nervio mediano se puede evaluar por la oposicin de los
dedos pulgar y meigue y por la abduccin del pulgar.
Prueba sensorial
El nervio mediano sensibiliza la parte radial distal del
dedo ndice.
Nervio axilar
Prueba motora
El nervio axilar inerva principalmente el msculo del-
toides. Se evala teniendo el paciente los brazos levan-
Sensibilidad
Reflejos: ninguno
C-s
C-6
Motor
Ms. interseos
Figura 8-18. Evaluacin neurolgica de la raz nerviosa C-B.
TABLA 8-3. EXPLORACiN DE LOS TRONCOS NERVIOSOS PERIFRICOS
Nervio Exploracin motora Exploracin sensitiva
N. radial Extensin de la mueca Zona menbranosa dorsal
Extensin del pulgar comprendida entre el pulgar y el ndice
N. cubital Abduccin del dedo Dedo meique
meique
N. mediano Prensin con el pulgar Dedo ndice
(pellizco)
Oposicin del pulgar
Abduccin del pulgar
N. axilar Deltoides Cara lateral del brazo por debajo
del deltoide
N. musculocutneo Bceps Cara lateral del antebrazo
8. EXAMEN FSICO 95
0-1
Sensibilidad
Reflejos: ninguno
Figura 8-19. Evaluacin neurolgica de la raz nerviosa D-1.
tados en abduccin aproximadamente 90 y empujn-
dole el brazo hacia abajo.
D PRUEBAS ESPECIALES
Prueba sensorial
La inervacin sensorial se realiza sobre el msculo del-
toides.
La siguiente exposicin describe varias de las manio-
bras especficas empleadas para la evaluacin de aspec-
tos concretos de la patologa cervical.
.'I"ervio musculocutneo
Prueba motora
Los bceps estn inervados principalmente por el nervio
musculocutneo, que se evala por la resistencia del
brazo a la flexin en el codo.
Prueba de compresin
La prueba de compresin se realiza empujando hacia
abajo la cabeza del paciente, estando ste sentado. Esta
prueba se emplea para evaluar la estenosis del agujero
neural o la presin sobre las facetas articulares, y des-
cubre frecuentemente los dolores o sntomas neurolgi-
cos (fig. 8-20).
Prueba sensorial
La prueba sensorial del nervio musculocutneo se reali-
za sobre la parte lateral del antebrazo.
Prueba de distraccin
La prueba de distraccin se hace en posicin yacente o
sentada. Agarrando al paciente por el mentn y el occi-
pucio, se aplican fuerzas ligeras de distraccin a la re-
gin cervical de la columna. Esta maniobra de distrac-
cin puede reducir la estenosis del agujero neural y
aliviar, por lo tanto, el dolor ocasionado por la com-
presin de las races de los nervios (fig. 8-21).
Prueba de compresin del agujero
Estando el paciente sentado, se le flexiona con fuerza
la cabeza hacia un lado; con esto aumenta la estenosis
del agujero neural, lo que conduce a la compresin de
la raz del nervio y a una sensacin dolorosa o alte-
rada.
Prueba de depresin del hombro
El examinador empuja hacia abajo un hombro mien-
tras distrae la cabeza en sentido contrario. El aumento
del dolor o los cambios de sensacin son por la com-
presin de la raz del nervio (fig. 8-22).
Prueba de la arteria vertebral
La prueba de la arteria vertebral tiene que afectuarse
en posicin supina, pues un resultado positivo puede
inducir sntomas de insuficiencia de esta arteria. El
hombro del lado que se prueba se empuja hacia abajo
caudalmente, mientras que se gira la cabeza lateral-
mente hacia el lado contrario. Una prueba positiva
puede inducir signos de compresin de la raz nerviosa
o insuficiencia de la arteria vertebral, que se manifies-
tan por vrtigos y nistagmo (fig. 8-23).
Prueba de claudicacin intermitente
Se elevan ambos brazos en abduccin y se giran exter-
namente. El paciente abre y cierra rpidamente los pu-
os. A los pocos segundos aparece dolor en los estados
de flujo vascular disminuido. La persona sana es capaz
de continuar el ejercicio durante un minuto.
Figura 8-20. Prueba de compresin.
Maniobra costoclavicular
Estando en posicin sentada, el paciente estira los
hombros hacia abajo y hacia atrs, como si estuviera
prestando atencin. La evidencia de un ruido odo de-
bajo de la clavcula, en la articulacin de los dos ter-
cios laterales, o la disminucin de la palpacin del pul-
so radial constituye una prueba positiva.
Maniobra del hiperabduccin
La hiperabduccin forzada de una extremidad superior
disminuye los pulsos distales. Generalmente es indicati-
va de sndrome de hiperabduccin, que es una forma
del sndrome de abertura torcica superior.
Maniobra de Adson
Se instruye al paciente para que gire la cabeza hacia el
lado de los sntomas y para que haga una espiracin
profunda con el cuello totalmente extendido. Un des-
censo u obliteracin del pulso radial se considera como
prueba positiva, y se debe a una mayor compresin de
los msculos escalenos. Esta prueba es especfica para
el sndrome del escaleno anterior.
Maniobra de Valsalva
El paciente hace una espiracin forzada y se echa hacia
abajo, como si tuviera un dolor tipo clico intestinal.
Una prueba positiva refleja una presin intratecal
aumentada y produce dolor a la altura de la afectacin
intratecal o compresin de la raz del nervio.
Prueba de deglucin
La dificultad o dolor al tragar, aunque generalmente
implica al esfago, puede reflejar anomalas de la re-
gin cervical, tales como grandes osteofitos, tumefac-
cin significativa de tejidos blandos, hematomas, in-
feccin o tumor, o protuberancias seas grandes.
Figura 8-21. Prueba de distraccin.
Figura 822. Prueba de depresin del hombro.
Figura 823. Prueba de la arteria vertebral.
8. EXAMEN FSICO 97
Signo de Lhermitte
El paciente se sienta en la mesa de reconocimiento con
las piernas extendidas. La flexin pasiva simultnea de
la cabeza y las caderas del paciente puede producir do-
lor en cualquier parte a lo largo de la columna si existe
irritacin dura!.
o REFERENCIAS
1. Bland lH: Clinical methods. In Disorders of the Cervical
Spine.Filadelfia, WB Saunders, 1987, p 79
2. Cyriax l: Diagnosis of soft tissue lesions. Texbook of Or-
thopedic Medicine, Bailliertindal, 1982
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WB Saunders, 1987, p 21
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Bland lH: Disorders of the cervical spine. Filadelfia, WB
Saunders, 1987
Hohl M: Normal motions in the upper portion of the cervical
spine. 1 Bone loint Surg 46A: 1777, 1964
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mities. Nueva York, Appleton-Century-Crofts, 1976
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proach. Boston, Little, Brown, 1982
Magee Dl: Orthopedic Physical Assessment. Filadelfia, WB
Saunders, 1987
McQueen lD, Kahn MI: Evaluation of patients with cervical
spine lesions. In Bailey RW (ed): The Cervical Spine. Fila-
delfia, lB Lippincott, 1983
McRae R: Clinical Orthopedic Examination. Edimburgo,
Churchill Livingston, 1976
9
Radiologa
o INTRODUCCiN
Aunque la anatoma radiolgica de la regin cervical
de la columna vertebral es muy compleja, el mdico de
urgencias dispone en la actualidad de numerosas moda-
lidades de imgenes diagnsticas en las que confiar
para dar un diagnstico exacto. El propsito de este
captulo es exponer el planteamiento radiolgico para
la patologa cervical.
Dado que la lesin cervical es el problema ms fre-
cuente a que se enfrenta el mdico de urgencias, la ex-
posicin se centra en el paciente con traumatismo agu-
do, dando las indicaciones para cada modalidad.
Este captulo no pretende describir todas las ano-
malas que puede encontrar el mdico de urgencias,
sino que presenta las indicaciones y aplicaciones de al-
gunas modalidades, as como, en algunos casos, el pro-
ceder correcto para su interpretacin. En los captulos
posteriores se presentan las anomalas radiolgicas es-
pecficas.
o RADIOGRAFA SIMPLE
El principal instrumento radiolgico es la serie de la re-
gin cervical. Dado el potencial de consecuencias de-
vastadoras de un diagnstico errneo, los autores reco-
miendan solicitar placas cervicales con un umbral bajo
y suponer un ndice alto de lesin potencial. La serie de
la regin cervical est indicada en todos los pacientes
que presentan un dolor localizado, deformidad, cre-
pitacin o edema, estado mental perturbado, alteracin
neurolgica, lesin de cabeza, traumatismo mltiple o
en aquellos afectados de lesiones cuyo mecanismo pue-
de suponer agresin de la regin cervical.
A menudo es difcil obtener placas de calidad en el
caso de traumatismo mltiple; pero no por ello hay que
desestimar la importancia de la calidad tcnica ptima.
El mdico de urgencias no debe vacilar en pedir que se
repitan proyecciones particulares cuando lo considere
necesario. Los artefactos de movimiento, la superposi-
cin de hombros, el equipo de inmovilizacin, las ro-
pas o las joyas hacen imposible la interpretacin exac-
ta. El empleo de equipos porttiles de rayos X no suele
dar radiografas de calidad ptima.
Las proyecciones de perfil, anteroposterior, trans-
oral y oblicua estn consideradas por la mayora de los
autores como un juego completo. Otras placas adicio-
nales que hay que considerar son las proyecciones de
columna, la de nadador y la de flexin-extensin.
Proyeccin de perfil
La proyeccin de perfil tiene que ser la primera radio-
grafa de la serie cervical, y, en caso de traumatismo
mltiple, debe preceder a todas las dems. Aunque
puede proporcionar mucha informacin, numerosos
estudios han demostrado que incluso con los mejores
tcnicos su exactitud para revelar anomalas postrau-
mticas de la regin cervical de la columna es solamen-
te de un 70-790/0.
1
-
3
Antes de que el mdico de urgen-
cias pueda dar por vista la regin cervical, son
preceptivas otras proyecciones adicionales, sobre todo
la transoral y la anteroposterior.
Se recomienda que para la evaluacin de un trau-
matismo agudo se haga una placa inicial de explora-
cin de perfil sin aplicar traccin, pues aun cuando es
improbable que se produzca disociacin atlantooccipi-
talo atlantoaxoidea, la mnima traccin origina lesin
neurolgica.
No obstante, la proyeccin de perfil no debe consi-
derarse nunca adecuada a menos que se visualicen las
siete vrtebras cervicales. Para ello, generalmente es
necesario aplicar traccin manual con dos individuos:
uno que aguanta la cabeza y el otro, a los pies de la
mesa, aplicando traccin en los hombros, tirando hacia
abajo simultneamente de ambos brazos asidos por las
muecas (fig. 9-1).
A pesar de sus limitaciones, es extremadamente im-
portante la interpretacin exacta de la proyeccin de
perfil. Un plan organizado para estudiar esta placa
ayudar al mdico de urgencias a evitar una interpreta-
cin errnea. Es imperativo el conocimiento profundo
de la anatoma de la regin cervical de la columna (va-
se el captulo 7). Al igual que el radilogo establece
una pauta ordenada para la revisin de rayos X, el m-
dico de urgencias tiene que concentrarse tambin en to-
99
1
Cuerpos
vertebrales
anteriores
Figura 91. Mtodo de estabilizacin cervical para obtener
una placa cervical de perfil con traccin hacia abajo de los
brazos.
dos los componentes anatmicos que aparezcan en la
placa. La regla mnemnica ABCs, ideada por Jack-
son
4
y ampliada ms tarde por Williams y cols., 5 pro-
porciona un marco excelente para la evaluacin no slo
de las proyecciones de perfil, sino tambin de todas
las de la serie de la regin cervical.
Alineacin (A)
La regin cervical de la columna est compuesta por
siete vrtebras de forma irregular. Vistas en proyeccin
de perfil, aparecen apiladas de modo que producen
cuatro curvas uniformes, como pueden verse en la figu-
ra 9-2: 1) los cuerpos vertebrales anteriores; 2) el con-
ducto vertebral anterior; 3) el conducto vertebral poste-
rior, y 4) los extremos de las apfisis espinosas. Las
dos primeras curvas siguen el curso de los ligamentos
longitudinales anterior y posterior; sobre todo estas
dos tienen que ser bsicamente paralelas. Se considera
normal un solapamiento inferior a 2,7 mm; una distan-
cia de 3,S mm o superior es sugestiva de desgarro de
uno o de ambos ligamentos y es anormal (fig. 9-3).6
De modo anlogo, una angulacin entre las vrte-
bras cervicales de ms de 110 en muy sugestiva de rotu-
ra de ligamentos o, por lo menos, de luxacin, y mues-
ABes, del ingls: A, alineacin; B (bones), huesos; e, cartlago,
y s (soft tissue space), espacios de tejido blando.
Figura 92. Alineacin. Vista de las cuatro curvas lardti
cas uniformes de la regin cervical lateral. Adaptado de
Williams CF y cols.: Essentiality of the lateral cervical spi-
ne radiograph, Am Emerg Med 10(4), 201, abril 1981.
tra una clara interrupcin de la uniformidad de las cur-
vas (fig. 9-4).6
La curva formada por los extremos de las apfisis
espinosas es la ms irregular de las cuatro, al ser C-2
y C-7 mucho ms prominentes que las otras apfisis es-
pinosas cervicales.
Para evaluar apropiadamente la alineacin es impe-
rativo que la proyeccin de rayos X sea verdaderamen-
te de perfil. Esto se comprueba fcilmente examinando
la tercera curva o el conducto vertebral posterior. En
realidad, es una curva doble formada por masas articu-
lares superpuestas. Si el cuerpo entero est ligeramente
girado, estas masas articulares crearn una imagen de
curva doble, que parecern paralelas (fig. 9-S A). Si
slo est girada la cabeza, las masas articulares no es-
tarn ya superpuestas, pero crearn en cambio un par
de lneas convergentes o que se ahusan (fig. 9-SB).7 En
ambos casos hay que repetir la radiografa.
La segunda y tercera curvas contornean el conducto
vertebral. A ese nivel, la medula tiene un dimetro que
vara entre la y 13 mm. El conducto empieza ancho en
Figura 9-3. Alineacin anormal.
A
9. RADIOLOGA 101
Figura 9-4. Angulacin anormal.
B
Figura 95. Lneas paralelas de masas articulares no superpuestas gracias a la rotacin de todo el cuerpo. De
Harrls JH: The Radiology of Acute Cervical Spine Trauma, 2 ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987, pgs.
3233.
la regin cervical superior y se ahusa en forma de em-
budo a la altura de C-7. Una distancia anteroposterior
de menos de 10 a 13 mm en cualquier lugar a lo largo
del conducto vertebral es muy sugestivo de, por lo me-
nos, contunsin en la medula.
El curso normal de las cuatro curvas debe describir
una lordosis suave. Su enderezamiento o inversin no
es necesariamente patolgico. Aproximadamente el
20070 de las personas sanas tienen recta la regin cervi-
cal de la columna. Weir
8
hall que simplemente el ba-
jar el mentn aproximadamente una pulgada aumenta
el porcentaje de enderezamiento un 70%. Sobre todo
frente a un traumatismo en el que puede haber un es-
pasmo muscular notable o con el paciente en posicin
recostada, la prdida de la curva lordtica puede care-
cer de importancia. En cambio, en caso de lesiones de
hiperextensin constituye un hallazgo patolgico. La
angulacin aguda en cualquier punto es anormal.
Huesos (8)
As como la evaluacin de la alineacin implica curvas
globales uniformes, la de los huesos requiere muchos
detalles. Hay que evaluar minuciosamente, una por
una, las siete vrtebras cervicales. De nuevo se reco-
mienda una inspeccin anteroposterior ordenada. Los
cuerpos vertebrales de C-3 a C-7 son generalmente rec-
tngulos regulares. Los cambios degenerativos en esta
zona comprenden osteofitos o calcificacin de los liga-
mentos anteriores y posteriores. Una disminucin de la
altura superior a 3 mm se considera una consecuencia
de fracturas de compresin.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales se manifies-
tan de diversas maneras. Pequeos tringulos anterio-
res fuera del cuerpo vertebral son compatibles con las
fracturas de avulsin asociadas a rotura del ligamento
longitudinal anterior, que se observan en las lesiones de
hiperextensin. Los fragmentos seos grandes de la
porcin anteroinferior del cuerpo vertebral son compa-
tibles con la fractura en lgrima a causa de las lesiones
de hiperflexin, asociadas generalmente a un ngulo
hiperciftico a la altura de la lesin. La fragmentacin
notable del cuerpo vertebral es caracterstica de las
fracturas de estallido secundarias a compresin ver-
tical. Son particularmente de mal pronstico dado que
con frecuencia llevan implcito el posterior desplaza-
miento de fragmentos de hueso al conducto vertebral.
Las masas laterales aportan el apoyo lateral alrede-
dor de la medula, y van superpuestas a lo largo del
conducto vertebral en la proyeccin lateral de rayos X.
Constan de pedculos, lminas, facetas y apfisis trans-
versas. A causa de la superposicin de sombras, esta
zona de la regin cervical resulta particularmente com-
pleja. Las fracturas y las luxaciones pueden aparecer
muy sutilmente, pero suelen ir asociadas a alineacin
anormal. El complejo entero puede aparecer deslizado
hacia abajo, adelante o hacia atrs, o montando tejas
uno sobre otro. Las distancias entre cada una de las
masas laterales tienen que ser relativamente uniformes.
El ensanchamiento o la alineacin impropia es anormal
y se observa en las luxaciones de facetas, ya sean unila-
terales o bilaterales, como ocurre en las lesiones de
hiperflexin-rotacin. Las fracturas por los pedculos y
las lminas suelen discurrir verticalmente, pero pueden
ser gravemente desgarrantes en el caso de fractura-
luxacin de hiperextensin.
Las estructuras posteriores son las apfisis espino-
sas. Se evalan con relativa facilidad por la ausencia de
estructuras superpuestas. Las fracturas ms corrientes
son por avulsin de ligamentos supraespinosos e inter-
espinosos, que suelen afectar a las vrtebras C- 7, C-6,
D-l, en ese orden.
La evaluacin cervicocraneal, occipital, de C-l y C-2
es la ms difcil, sobre todo anteriormente, por la su-
perposicin de sombras. Las agresiones a los pedculos
y las apsifis vertebrales a ese nivel se aprecian con
ms facilidad que las fracturas verticales o las avulsio-
nes. La relacin entre el arco anterior de C-l y la ap-
fisis odontoides es la clave para los adultos. La distan-
cia entre estas dos estructuras tiene que ser inferior a
3 mm; una distancia entre 3 y 5 mm es sinnima de
desgarro de ligamento transverso.
Las fracturas de la odontoides son difciles de ver
en esta proyeccin. Las fracturas de tipo 1 de la por-
cin superior de dicha apfisis se pueden visualizar;
pero, en general, como mejor se observa la odontoides
es en la proyeccin transoral. Para la exposicin deta-
llada de las fracturas de esta apfisis vase el captu-
lo 10.
Cartlago (C)
La evaluacin del cartlago en la proyeccin de perfil
concierne principalmente a los espacios discales. En el
paciente normal, el espacio discal intervertebral es uni-
forme, ms estrecho en la regin cervical superior y en-
sanchado caudalmente. La rotura aguda de disco en la
zona cervical es a menudo un hallazgo sutil. En las le-
siones de hiperflexin, el disco tiende a romperse pos-
teriormente y muestra una amplitud que aumenta de la
parte anterior a la posterior. La amplitud anterior del
espacio intervertebral se suele ver ms en las fracturas
de compresin vertebral. En general, los hallazgos de
disco anormal son muy sutiles, y el diagnstico defini-
tivo depende de ulteriores estudios radiolgicos, inclu-
yendo discografa, mielografa y la tomografa axial
computarizada (TAC).
Espacio de tejido blando (5)
Las lesiones de tejido blando pueden ser muy sutiles, y
a la vez, la nica indicacin de lesin grave. El exami-
nador tiene que dirigir su atencin a los espacios retro-
farngeo y retrotraqueal, el espacio de tejido blando
delimitado anteriormente por la columna de aire y pos-
teriormente por el cuerpo vertebral. El ensanchamiento
de este espacio se puede atribuir a hemorragia, absce-
so, infeccin, tumor, cuerpo extrao o aire. En la eva-
luacin del traumatismo se tiene que presumir que el
ensanchamiento del espacio de tejido blando se debe a
hemorragia y que est asociado a fractura o rotura de
ligamentos. En algunos casos podra indicar nicamen-
te una lesin importante, sobre todo en el caso de lesio-
nes por hiperextensin y fracturas de la apfisis odon-
toides sin desplazamiento. La tabla 9-1 y la figura 9-6
9
)
TABLA 9-1. ANCHO DEL TEJIDO BLANDO PRE-
VERTEBRAL NORMAL
Nivel Flexin Posicin media Extensin
(mm) (mm) (mm)
C-1 5,6 ( 2-11) 4,6 ( 1-10) 3,6 ( 1- 8)
C-2 4,1 ( 2- 6) 3,2 ( 1- 5) 3,8 ( 2- 6)
C-3 4,2 ( 3- 7) 3,4 ( 2- 7) 4,1 ( 3- 6)
C-4 5,8 ( 4- 7) 5,1 ( 2- 7) 6,1 ( 4- 8)
C-5 17,1 (11-22) 14,9 ( 8-20) 15,2 (10-20)
C-6 16,3 (1220) 15,1 (11-20) 13,9 ( 7-19)
C-7 14,7 ( 9-20) 13,9 ( 920) 11,9 ( 7-21)
os anchos de la posicin media se midieron en radiografas de per-
il de 50 pacientes no iesionados, normales excepto diversos gra-
dos de espondilosis cervical en algunos de ellos; la edad media era
de 46 aos, con una dispersin de 15 a 78 aos. Los anchos en fle-
xin y extensin se midieron en 20 pacientes con anchos preverte-
brales normales en posicin media; la edad media era de 31 aos,
con una dispersin de 16 a 67 aos. No se ha hecho ninguna co-
rreccin por la amplificacin radiolgica (aproximadamente 1,3).
De Penning L: Prevertebral hematoma in cervical spine injury: Inciden-
ce and etiological significance. Am J Neuroradiology 1:557- 565, 1980.
10 mm

5 mm ,,;::.

.......
.....

....

7mm
7 mm
::".:. :',

20 mm "'.. ,'.. . .. :.:.0
20 mm'.
Figura 96. Lmites de los anchos normales del espacio
prevertebral.
9. RADIOLOGA 103
muestran los lmites de las mediciones normales de las
amplitudes de los tejidos blandos prevertebrales en
cada vrtebra cervical. Obsrvese que un tubo nasogs-
trico o intratraqueal puede estar comprimiendo el teji-
do edematoso e invalidar la medicin.
Un segundo hallazgo de tejido blando en la proyec-
cin de perfil es la banda de grasa prevertebral. Se tra-
ta de una banda delgada de tejido adiposo que se ex-
tiende desde las partes superiores de la regin cervical
hasta el nivel de C-6, paralela al ligamento longitudinal
anterior. El desplazamiento de esta banda de grasa es
indicativo de lesin notable, incluso sin ensanchamien-
to general del espacio de tejido blando prevertebral.
Luego hay que examinar las distancias entre las
apfisis vertebrales. Un ensanchamiento significativo
entre dichas apfisis es sugestivo de rotura de los liga-
mentos interespinosos y supraespinosos, generalmente
ocasionada por lesin de flexin y que puede ir asocia-
da a fracturas o luxaciones anteriores.
Proyeccin anteroposterior
La proyeccin anteroposterior (AP) puede proporcio-
nar informacin til, pero est limitada por la superpo-
sicin en su parte alta de la mandbula y el occipucio,
motivo por el cual no se visualiza el extremo superior
de la regin cervical y solamente se pueden observar los
cinco segmentos cervicales inferiores y los superiores
dorsales. Se ven bien las placas terminales superior e
inferior, las apfisis uncinadas, las articulaciones de
Luschka y los mrgenes corticolaterales. A causa de la
superposicin de las masas laterales no se pueden apre-
ciar los espacios entre las superficies de las articulacio-
nes. Sin embargo, la superposicin en la proyeccin
AP presenta los mrgenes corticolaterales de las masas
articulares como una densidad continua suavemente
ondulante. La inclinacin traumtica de la apfisis ar-
ticular es anormal, pues es la angulacin escolitica
que se observa en la fractura de compresin unilateral
o en las facetas enclavadas.
Las apfisis vertebrales se ven en la lnea central
dispuestas en fila vertical e igualmente espaciadas. Un
ensanchamiento entre dos apfisis vertebrales, cuales-
quiera que sean, aproximadamente 1,5 veces la distan-
cia normal se considera anormal y debida a luxacin
por hiperflexin o a facetas enclavadas.
La trquea se aprecia por una sombra de aire en la
lnea central que se ahusa superiormente en la zona
subgltica. El desplazamiento lateral de la sombra de
aire traqueal es generalmente secundario a hemorragia
o edema por traumatismo.
Proyeccin transoral
La proyeccin transoral es una placa anteroposterior
de la regin cervical superior, en la que, al estar el pa-
ciente con la boca abierta, la mandbula no se sobrepo-
ne a Col y C-2 como en la proyeccin anteroposterior
normal. Son cinco las observaciones clave que se pue-
den hacer en esta proyeccin, y el ABCs de la interpre-
tacin tiene que aplicarse de nuevo.
Alineacin (A)
El atlas tiene que asentar encima del axis, con la apfi-
sis odontoides equidistante de las masas laterales de
aqul. El margen lateral de las superficies atlantoaxoi-
deas tiene que estar perfectamente alineado y ser sim-
trico, sin solapamiento de los bordes.
Huesos (B)
Hay que observar cuidadosamente ambas vrtebras por
si hay fracturas, sobre todo de la odontoides, que se
puede fracturar, superiormente, en 'su base, donde en-
caja con el cuerpo vertebral de C-2, o inferiormente,
con fisura a lo largo del cuerpo vertebral. La apfisis
vertebral del axis es bfida y tiene que estar en la lnea
central.
Cartlago (C)
El espacio de la articulacin atlantoaxoidea lateral tie-
ne que estar abierto y las superficies paralelas.
Proyeccin oblicua
Las proyecciones oblicuas son particularmente impor-
tantes para visualizar los agujeros intervertebrales, la
apfisis uncinada de los cuerpos vertebrales, las masas
articulares y las lminas. Para que resulte de utilidad
es necesario que todo el paciente est girado 45 sobre
el eje longitudinal, y no simplemente la cabeza y el cue-
llo. A veces, una rotacin menor, de 15, ofrece una
mejor proyeccin de las apfisis articulares. Cuando el
enfermo est en traccin cervical o no se puede mover
por inmovilizacin de la columna, puede hacer falta un
aparato de rayos X porttil en arco.
En particular se aprecia bien la relacin normal de
las facetas; la superior queda por encima y por detrs
de la inferior. Las lneas que se extienden a lo largo del
eje de las lminas revela una configuracin parecida a
la de las tejas de un tejado. Las anomalas en esta con-
figuracin sugieren facetas enclavadas.
Dado que por la superposicin de los cuerpos verte-
brales no se pueden ver las masas articulares ni las arti-
culaciones interfacetarias del lado contrario, hay que
obtener radiografas oblicuas desde ambos lados.
Proyeccin de pilar
La proyeccin de pilar proporciona la visualizacin di-
recta de las distintas masas laterales y se emplea gene-
ralmente slo cuando se sospecha una fractura en esa
zona. En el paciente en posicin supina, con la cabeza
hacia un lado para evitar la superposicin de la mand-
bula, se inclinan los rayos X a una posicin 35 caudal
con el haz central desplazado 2 cm de la lnea central,
en sentido contrario al que se haya girado la cabeza.
Evidentemente es necesario que se haya comprobado
que los segmentos cervicales superiores estn libres
para hacer que el paciente gire la cabeza hasta ese ex-
tremo.
Proyeccin de nadador
La proyeccin de nadador (de Twining) se utiliza para
revelar los segmentos cervicales inferiores. Cuando en
la proyeccin de perfil el tirar de los hombros es inade-
cuado para evaluar C-6 y C-7, se coloca un brazo ex-
tendido sobre la cabeza en abduccin de 180 y el otro
extendido posterocaudalmente, con lo que el paciente
queda ligeramente girado. En un individuo lesionado
gravemente esta posicin resulta difcil o imposible, y
est contraindicada si se sospecha que puede haber le-
sin en la regin cervicodorsal baja.
Proyecciones funcionales de columna
La flexin-extensin real de la regin cervical tiene lu-
gar de forma gradual. En flexin, la porcin superior
de la columna se desplaza a su mximo alcance, des-
lizndose hacia delante y pivotando cada segmento
sobre su vrtice anterorinferior. La curva vertebral
posterior resulta, por lo tanto, uniforme y convexa. Los
discos intervertebrales se estrechan ligeramente por su
parte anterior y se ensanchan por la posterior. Las ma-
sas articulares se deslizan hacia arriba y hacia delante
uniformemente. Los espacios intravertebrales aumentan
su anchura. En extensin se produce lo contrario.
Axioma: Las proyecciones funcionales de columna tie-
nen que hacerse nicamente cuando est en
duda la estabilidad de alguna regin. Estn
completamente contraindicadas cuando la
inestabilidad es evidente o hay dficit neuro-
lgico. El mdico tiene que estar presente en
todo momento.
Errores
A causa de la complejidad de la interpretacin de las
placas de la regin cervical y de la gravedad de no
apreciar fracturas peligrosas en potencia, es fcil com-
prender por qu las interpretaciones pueden ser tanto
falsopositivas como falsonegativas. Recurdese que es
al mdico de urgencias en su sala a quien corresponde
el primer cuidado del paciente. Si existe alguna duda
respecto a una cuestin dada en alguna proyeccin, tie-
ne que hacer que se repita hasta estar convencido como
mdico responsable de que hay o no lesin. Cuando
sea necesario se pueden aprovechar otras modalidades,
tales como la tomografa y la TAC.
Axioma: Dedicarse con afn a resolver todas las dudas
sobre la interpretacin de los rayos X hasta
quedar completamente convencido como m-
dico responsable.
Aunque en algunos casos las interpretaciones falso-
negativas de las placas de la regin cervical de la co-
lumna pueden llevar a resultados desastrosos, las falso-
positivas conducen a hospitalizaciones y a la aplicacin
improcedente de aparatos de traccin. Es conveniente
estar familiarizado con algunas porciones difciles de la
serie cervical, as como con ciertas condiciones que,
por s solas, prodisponen a una falsa interpretacin.
La descripcin que sigue, de Kim y cols. 10 y de
Penning,9 es de las condiciones ms frecuentes que,
por s solas, conducen a complicadas interpretaciones.
Enfermedad degenerativa
Se ha encontrado que la enfermedad degenerativa es
la causa ms comn de falsa interpretacin de la sub-
luxacin o fractura traumtica aguda. Con la enfer-
medad degenerativa, el movimiento es limitado al
nivel de un espacio discal estrechado. Los esfuerzos
tienden o ayudan al estiramiento de los ligamentos,
los cuales producen la subluxacin hacia delante de
las vrtebras correspondientes. Esto se puede diferen-
ciar de la subluxacin traumtica por el hecho de que
no hay fractura evidente, sino un estrechamiento di-
fuso del espacio discal, artrosis de las facetas articu-
lares y otros cambios degenerativos concomitantes,
tales como formacin de espolones y el fenmeno del
disco seco.
Cuando hay un estrechamiento notable del espacio
discal, se puede ver la subluxacin hacia atrs de la
vrtebra pues el cuerpo vertebral superior es extrado
hacia atrs por la inclinacin posteroinferior de las
superficies de la faceta articular. La regin ms co-
rrientemente afectada es la cervical central. La sublu-
xacin hacia atrs se puede interpretar errneamente
como lesin de hiperextensin traumtica; pero de
nuevo se puede diferenciar por la ausencia de fractu-
ras y por la presencia de otros muchos cambios dege-
nerativos.
La adiposis degenerativa del cuerpo vertebral no
debe confundirse con las fracturas de compresin, pues
la primera suele ir acompaada de otros cambios dege-
nerativos y generalmente es difusa.
La calcificacin del ligamento longitudinal anterior
es un cambio degenerativo que no debe confundirse
con una fractura de avulsin. La presencia de otros
cambios degenerativos, as como la ausencia de tume-
faccin de tejido blando o el ensanchamiento anterior
del espacio discal, contribuyen a diferenciarla de la
avulsin o de la lesin traumtica aguda.
Hay que tener presente que el traumatismo agudo
puede coexistir con cambios degenerativos y que hay
que examinar minuciosamente la regin cervical altera-
da crnicamente para ver si hay lesiones agudas.
Anomala congnita preexistente
Una anomala corriente de la regin cervical de la co-
lumna es la fusin congnita de vrtebras, que produce
esfuerzos por encima y por debajo de la fusin y que
puede degenerar hacia una pronta espondilosis y sublu-
xacin. Generalmente no va unida a anomalas de las
facetas ni a estrechamiento del espacio discal interver-
tebral, aunque s se puede ver tras la formacin de es-
polones. No debe confundirse con una lesin aguda.
La anomala congnita ms corriente de las vrte-
bras cervicales superiores es la fusin atlantooccipital,
asociada frecuentemente con la fusin congnita de
9. RADIOLOGA 105
C-2 y C-3, que corrientemente origina laxitud atlantoa-
xoidea por los mayores esfuerzos que resultan en esta
zona por encima y por debajo de las fusiones. Se puede
observar el ensanchamiento del espacio de la articula-
cin atlantoaxoidea, pero no es necesariamente ines-
table.
Las anomalas congnitas en el desarrollo de la ap-
fisis odontoides no son corrientes, y puede ser difcil
diferenciarlas de una fractura aguda. La odontoides se
haba considerado anteriormente como una anomala
congnita, pero ms recientemente se ha visto que es
una fractura sin unin de la apfisis. Se diferencia de
las fracturas en las que el huesillo es redondeado y no
necesariamente encaja en el resto del cuerpo de la
apfisis odontoides.
Sub/uxacn fisiolgica
En los nios y en los adultos jvenes, la columna ver-
tebral subdesarrollada conduce frecuentemente a la
subluxacin fisiolgica de la regin cervical superior,
atribuida, por lo general, a laxitud del ligamento trans-
verso, que permite un mayor grado de movimiento en-
tre el atlas y el axis, a consecuencia del cual el intervalo
atlantodental oscila entre 3 y 5 mm. La pseudoluxacin
tambin puede tener lugar entre C-3 y C-4, pero es de
menor extensin.
Apfisis uncnada prominente de C-3
La apfisis uncinada es la parte ms lateral y posterior
del cuerpo vertebral. Particularmente en C-3 se puede
proyectar ms all de la parte cortical del resto del
cuerpo, y dar la sensacin de estar interfiriendo el con-
ducto cervical o parecer una densidad doble que sugie-
re una fractura. En realidad, rodea el conducto y no
debe incluirse como componente de la curva vertebral
posterior en el examen de las curvas uniformes de ali-
neacin en la radiografa de perfil.
Efecto Mach
Las bandas de Mach son fenmenos pticos en los que
aparecen en las radiografas lneas oscuras y brillantes
en los bordes de estructuras de diferente densidad ra-
diolgica, que pueden dar la sensacin de fracturas,
pero que si se observan cuidadosamente se aprecia, por
lo general, que siguen ms all de la supuesta fractura
sea. En particular, la superposicin de los dientes o
del aire de la fisura vocal puede dar la sensacin de
fracturas de odontoides.
Variantes anatmicas norma/es
Kim y cols.
1O
describen numerosas variantes anatmi-
cas que fueron mal interpretadas como lesiones
agudas.
Acuamiento normal de los cuerpos vertebrales.
Desplazamiento normal hacia atrs de la curva
vertebrolaminar en C-2.
Irregularidades de la placa terminal superior a causa
de ndulos de Schmorl.
Ligeros aumentos en los espacios discales.
Pseudodispersin del atlas que sugiere una fractura
de Jefferson.
Artefactos o lneas artefactadas
Los artefactos o lneas artefactadas pueden proceder de
diversas fuentes, pero lo ms corriente en la evaluacin
del traumatismo de un paciente con equipo precautorio
de la columna es que procedan de las cintas y bandas
que lo rodean, de los saquitos de arena o de las bolsas
de suero fisiolgico, de los tableros y de las sondas de
oxgeno e intravenosas.
o OTRAS MODALIDADES
DE FOR.MACIN DE IMGENES
Aunque como evaluacin inicial por rayos X es necesa-
ria la serie de placas simples de la columna, se dispone
de otras muchas modalidades de imgenes. No obstan-
te, no es de aplicacin universal ningn otro mtodo
sencillo, y es necesario comprender su relativa utilidad
en la evaluacin de urgencias.
Tomografa
La tomografa es la tcnica en la que se emplean planos
radiolgicos para visualizar mejor partes especficas de
la anatoma. En el caso de la regin cervical de la co-
lumna tiene la ventaja de limpian> superficies radiol-
gicas complicadas obstruidas frecuentemente por la su-
perposicin de otras estructuras. Las dos tcnicas que
m.s se emplean son la tomografa simple y la computa-
rizada.
Tomografia smple
La tomografa simple tiene, entre otras, las ventajas de
su bajo coste y amplia disponibilidad. Las imgenes se
presentan en orientacin vertical, ya sea coronal o sagi-
tal, de mltiples segmentos a la vez. Es particularmente
til para la evaluacin cervicocraneal, que es una zona
difcil de apreciar en la serie radiolgica vertebral sen-
cilla. Concretamente, es valiosa para visualizar la ap-
fisis odontoides, las fracturas orientadas horizontalmente
(sobre todo las del atlas) y las fracturas de Jefferson.
Por desgracia, para la evaluacin del traumatismo
hay que mover frecuentemente al paciente; adems,
aunque las fracturas horizontales se captan mejor a
travs de secciones verticales, las fracturas verticales se
aprecian mal porque la formacin de la imagen se rea-
liza en el mismo plano.
Tomografia computarizada
La tomografa computarizada se ha acreditado como el
procedimiento tomogrfico de eleccin para traumatis-
mos; tambin es de mucha utilidad para la evaluacin
de otras patologas cervicales, incluyendo tumores, in-
flamacin, infeccin y hernia discal.
La dosis de radiacin es menor que en el tomogra-
ma simple, y las proyecciones se registran en el plano
horizontal (axial) y se reconstruyen para formar imge-
nes sagitales, coronales u oblicuas. Las proyecciones
axiales son particularmente tiles para evaluar los cuer-
pos vertebrales y los elementos posteriores. Se ve bien
el tamao y la configuracin del conducto vertebral,
incluyendo la implicacin de fragmentos seos en trau-
matismos, los cambios degenerativos o las masas. La
mejor resolucin respecto al tomograma simple permi-
te evaluar el tejido blando paravertebral. Tambin se
aprecian bien otras lesiones patolgicas que afectan al
conducto vertebral y que muestran diferencias de ate-
nuacin significativas del hueso, lquido cefalorraqu-
deo y tejido adiposo, entre los que se cuentan me-
ningiomas, lipomas, osteoblastomas, neurofibromas,
tumores muy vascularizados intramedularmente, discos
herniados, hematomas epidurales, estados dermogrfi-
cos y algunos casos de siringomielia.
Desgraciadamente, el procedimiento es relativamen-
te costoso y no se dispone de l en todas las institucio-
nes. Aunque la resolucin es mejor que en la tomogra-
fa simple, no es lo suficientemente detallada para la
evaluacin precisa del conducto vertebral, y la resolu-
cin es notablemente inferior en las imgenes refor-
madas.
El plano axial es subptimo para la evaluacin de
las fracturas horizontales, la subluxacin vertebral o la
luxacin. Las diversas secciones finas axiales no sirven
para evaluar las curvaturas de la columna, y el hecho
de que sta normalmente est curvada hace que a me-
nudo resulten imgenes de fragmentos inclinados de los
cuerpos vertebrales, que hacen difcil la interpretacin.
Las secciones grandes pueden hacer que a veces se pier-
dan por completo fracturas sutiles.
Mielografa
Aunque la tomografa simple y la computarizada supo-
nen una mejor visualizacin, sobre todo del conducto ver-
tebral, el contenido de tejido blando se evala mal y re-
quiere material de contraste. Empleando como tal
iofendilato (liposoluble) o metrizamida (hidrosolubre), la
mielografa es la tcnica de imagen empleada para valo-
rar el contenido de tejido blando del conducto vertebral.
Me/ografia normal
La mielografa proporciona la imagen del contenido de
la columna vertebral, incluyendo la medula y las races
nerviosas, por medio de radiografas sencillas tomadas
despus de la inyeccin intratecal de material de con-
traste. Se pueden visualizar simultneamente mltiples
niveles, y la radiografa de puntos localizados limita las
falsas lneas. Sin embargo, el procedimiento es invasi-
vo, y las obstrucciones completas se tienen que evaluar
mediante dos punciones, una por encima y otra por de-
bajo de la lesin obstruyente para definir su alcance.
Dado que slo se visualiza el contorno de una imagen,
no se puede ver la magnitud real de las lesiones para-
vertebrales. Las obstrucciones por traumatismo se pue-
den visualizar, pero hay que mover al paciente para in-
yectarle el material de contraste.
Me/ografia asistida por ordenador (CAM)
La tomografa computarizada de la regin cervical de
la columna tras la inyeccin de metrizamida como ma-
terial de contraste mejora notablemente la capacidad
para evaluar el contenido de la columna vertebral. Las
proyecciones transversas muestran mejor las agresiones
a la medula que la mielografa. Dado que por TAC se
detectan menores cantidades de metrizamida, lo que
parece ser un bloqueo completo en la mielografa de
rutina, a menudo se demuestra con CAM que es in-
completo, evitando as la necesidad de la segunda pun-
cin por encima de la lesin. La mayor sensibilidad de
la TAC tambin permite el empleo de dosis menores de
metrizamida, lo que es importante sobre todo para eva-
luar lesiones de la parte superior de la medula, que tie-
nen el riesgo aadido de ataques ocasionados por el
material de contraste.
No obstante, el procedimiento es invasivo, precisa
contraste y expone al paciente a radiacin ionizante.
La proyeccin transversa limita la evaluacin de la co-
lumna vertebral a pequeas secciones; pero, a pesar de
ello, esta tcnica es sumamente til para la deteccin,
localizacin y diagnstico de estados patolgicos de las
vrtebras cervicales, incluyendo las hernias discales, es-
pondilosis, siringomie1ia, aracnoiditis y tumores. Sin
embargo, su empleo en traumatismos es limitado y dis-
cutible, y requiere el movimiento del paciente.
Resonancia nuclear magntica
La resonancia nuclear magntica (RNM) proporciona
imgenes multiplanares directas sin radiacin ionizan-
te. Aunque el hueso cortical se visualiza mal, los teji-
dos del conducto vertebral y de su alrededor se ven
bien sin contraste; por lo tanto, se est convirtiendo en
el procedimiento de eleccin para ciertos estados pato-
lgicos, incluyendo la siringomielia, la malformacin
la Chiari, la infeccin del espacio discal, la esclerosis
mltiple, las enfermedades degenerativas de la colum-
na, los tumores del axis y las anomalas congnitas.
Sin embargo, en su forma actual, el espesor de las
secciones es todava muy grande en comparacin con la
TAC; se trata de un procedimiento largo y el manejo
del paciente es ms difcil por lo confinado del espacio
en la RNM. Los pacientes de edad avanzada que re-
quieren ventilacin asistida y los que llevan marcapasos
no se pueden estudiar, de lo que resulta que su empleo
para la evaluacin de traumatismos de la regin cervi-
cal es todava muy limitado.
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10
Fracturas/
luxaciones
y subluxaciones
Para evaluar apropiadamente el traumatismo de la re-
gin cervical de la columna es esencial que el mdico
de urgencias tenga un conocimiento organizado y com-
pleto de las lesiones vertebrales agudas.
Como primer mdico del paciente y primer experto
en diagnsticos, el mdico de urgencias ha de tener el
conocimiento suficiente de los factores especficos del
traumatismo cervical, incluyendo los mecanismos de
las lesiones y las fuerzas aplicadas, el concepto de esta-
bilidad, las lesiones asociadas y el tratamiento prima-
rio. Este captulo empieza con una exposicin de estos
importantes conceptos y de la filosofa de los autores
sobre el planteamiento del traumatismo de la regin
cervical de la columna. El resto del captulo lo consti-
tuyen las descripciones detalladas de cada una de las le-
siones observadas ms frecuentemente, incluyendo la
explicacin de los mecanismos, las caractersticas clni-
cas, los hallazgos radiolgicos especficos, los factores
agravantes y el tratamiento ideado para proporcionar
una rpida referencia al mdico de urgencias. La sec-
cin final se dedica a consideraciones concretas pedi-
tricas.
o CLASIFICACiN
Tanto bajo el aspecto conceptual como clnico, los
autores encuentran que la clasificacin en funcin del
mecanismo de la lesin es la ms prctica en la sala de
urgencias. Los experimentos de laboratorio que aplican
hiperf1exin, hiperextensin, compresin vertical, fle-
xin lateral y rotacin producen lesiones especficas,
dependiendo de la fuerza aplicada. Las vctimas de ac-
cidentes se presentan con lesiones parecidas, aunque, a
menudo, la combinacin de los mecanismos anteriores
produce una lesin compleja. Basndose en la historia,
la presentacin clnica y los datos radiolgicos, el m-
dico de urgencias puede reconstruir con argumentos el
probable mecanismo implicado.
La fisiopatologa bsica de las lesiones de columna
vertebral es clara. La aplicacin de fuerzas a la colum-
na es anloga a la de un rbol azotado por el viento.
En una tormenta fuerte, el tronco del rbol se dobla en
el sentido de la fuerza aplicada por la presin del vien-
to. El lado del rbol expuesto sufrir traccin, en po-
tencia hasta el punto de rotura; el lado opuesto experi-
mentar compresin y se encorvar. Igualmente, en la
regin cervical (estructura de huesos y ligamentos), la
parte que recibe la fuerza se ver sometida a traccin
o alargamiento, y la opuesta, a compresin.
Ms especficamente, numerosos autores han des-
crito la espina dorsal como una estructura de dos co-
lumnas.
1
,2 Los elementos anteriores comprenden el li-
gamento longitudinal anterior, el cuerpo vertebral, el
disco intervertebral y el ligamento longitudinal poste-
rior. La columna posterior est compuesta por todos
los huesos y ligamentos posteriores al ligamento longi-
tudinal posterior, con la exclusin de ste. De una fuer-
za aplicada desde atrs hacia delante resulta una hi-
perflexin. Los elementos de la columna posterior que
reciben directamente la fuerza se estirarn o separarn,
de lo que resultar lesin o deterioro de los ligamentos
supraespinosos e interespinosos, las cpsulas de las fa-
cetas y el ligamento amarillo, quedando generalmente
intactos los elementos seos. Al mismo tiempo, los ele-
mentos de la columna anterior se comprimirn, afec-
tando dicha compresin generalmente al cuerpo verte-
bral y al disco intervertebral, mientras que no se
afectan las estructuras ligamentosas. Fisiopatolgica-
mente es fcil extrapolar que las fuerzas en otros senti-
dos tendrn efectos similares; es decir, hiperextensin,
compresin vertical, flexin lateral y rotacin.
109
La gravedad de la lesin que se produzca depender
de la magnitud de la fuerza aplicada. Una brisa suave
doblar el rbol, pero no lo daar; mientras que un
viento huracanado le desgarrar la corteza o partir el
tronco. As, igualmente, las fuerzas aplicadas a la re-
gin cervical, segn su intensidad, pueden simplemente
distender los ligamentos ms externos o romper los ex-
teriores, los interiores y llegar a ocasionar la compre-
sin suficiente en el lado contrario para aplastar el hue-
so y el disco, de ah que a ms fuerza mayor lesin.
Aunque se han propuesto diversas clasificaciones,
los autores consideran que la de Harris y cols.
3
es la
ms completa y de ms utilidad clnica para el mdico
de urgencias. La tabla 10-1 indica sinpticamente el
tipo de lesiones atribuibles a cada fuerza, ordenadas
por la principal o el vector.
La hiperflexin est ocasionada por la rotacin for-
zada de la cabeza hacia delante. Este movimiento gene-
ralmente se para cuando el mentn se apoya en la caja
torcica. Ese movimiento forzado aplica fuerzas de dis-
traccin a los elementos posteriores y de compresin a
los anteriores. Dependiendo de la magnitud de la fuer-
za, se producir lesin ligamentosa, implicacin sea
con inclusin de fracturas de compresin o avulsin o
ambas (fig 10-1).
La flexin y rotacin simultneas supone, por lo
general, una fuerza de flexin predominante, con la
TABLA 10-1. LESIONES DE COLUMNA CERVICAL: MECANIS-
MOS DE LESiN
Flexin
Subluxacin anterior
Luxacin bilateral de las facetas
Fractura por aplastamiento (cua)
Fractura de Clay-shoveler
Fractura en lgrima por flexin
Flexin-rotacin
Luxacin unilateral de las f.cetas
Extensin-rQtacin
Fractura del pilar
Compresin vertical
Fractura de Jefferson
Fractura conminuta
Hiperextensin
Luxacin por hiperextensin
Fractura-luxacin del arco anterior del atlas
Fractura en lgrima por extensin del axis
Fractura del arco posterior del atlas
Fractura laminar
Espondilolistesis traumtica (fractura del ahor-
cado)
Fractura-luxacin por hiperextensin
Flexin lateral
Fractura de las apfisis unciformes
Mecanismos variables o mal definidos
Desconexin atlantoocci pital
Fracturas de odontoides
De Harris, JH., Edeikin-Monroe B, Lopaniky DR: A practica/ classifica-
tion of acute spine injuries. Orthop C/in North Am 17(1):17, 1986.
que la cabeza se gira ligeramente al principio o de la que
resulta una rotacin secundaria a un vector excntrico.
La lesin ms importante causada por la combinacin
de estas fuerzas es la luxacin de faceta unilateral (fig.
10-2).
En la extensin y rotacin simultneas, la fuerza
principal es de hiperextensin, con la cabeza ya girada o
girndose por la fuerza descentrada, de la que resulta
una fractura de pilar (fig. 10-3).
La compresin vertical o carga axial es aquella fuerza
que se aplica encima de la cabeza, con la regin cervical
en posicin neutra, ni flexada, ni extendida, ni girada.
Las fuerzas se transmiten a travs del crneo a la regin
cervical, dando lugar a fracturas del tipo estallido. En el
atlas, sta incluye la fractura de Jefferson, y en la regin
cervical inferior, el estallido del cuerpo vertebral (fig,
10-4).
La hiperextensin implica una fuerza resultante o vec-
tor aplicada a la frente o la cara que echa la cabeza hacia
atrs. A diferencia de la hiperflexin, cuyo movimiento
est limitado por el apoyo del mentn en el pecho, en
este caso la cabeza puede girar bastante ms, resultando
mayores esfuerzos en la regin cervical. Igual que en el
caso de hiperflexin, de la hiperextensin pueden resultar
lesiones ligamentosas, fracturas seas o ambas cosas (fig.
lO-S).
La flexin lateral se produce cuando las fuerzas se
aplican a los temporales. Rara vez se observa esto como
vector principal, y suele ser comn la combinacin con
otras fuerzas predominantes.
Las desuniones atlantooccipital y atlantoaxoidea y las
fracturas de odontoides resultan de las combinaciones de
fuerzas y de mecanismos no del todo comprendidos.
Aunque la distraccin es una fuerza aplicada a la regin
cervical, no se manifiesta generalmente en forma de tipos
concretos de lesiones que sean reproducibles con fiabi-
lidad.
D ESTABILIDAD
Los huesos y los ligamentos que componen la columna
vertebral estn configurados de modo que permiten el
movimiento del cuello y, al mismo tiempo, protegen la
medula espinal contra las lesiones. Si por traumatismo se
deteriora una parte dada de esta estructura de huesos y
ligamentos, se pierde dicho mecanismo de proteccin. La
lesin neurolgica se puede producir ya sea en el instante
de la agresin o bien, si se daan los huesos y los liga-
mentos, a consecuencia de un movimiento anormal pos-
terior.
La inestabilidad clnica se define como la prdida de
capacidad de la columna bajo cargas fisiolgicas para
mantener las relaciones entre las vrtebras de tal forma
que ni se lesionen, ni irriten la medula espinal ni las ra-
ces nerviosas, y que adems no derive en deformidad con
dolor excesivo.
2
La evaluacin de la estabilidad es particularmente im-
portante para el mdico de urgencias que practica los
10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXAClONES 111
Lesin de flexin-compresin
Figura 101. Hiperflexin.
primeros auxilios. Es esencial conocer los tipos de le-
siones que probablemente originan daos neurolgicos
o los que pueden surgir posteriormente. La estabilidad
de lesiones concretas se describe en otras partes de este
captulo.
De todos modos, es fundamental conocer los tipos
de lesiones y los hallazgos en la columna que se asocian
con inestabilidad.
Conviene considerar la regin cervical dividida
en dos secciones caractersticas: la superior y la in-
ferior.
Regin cervical superior
Potencialmente inestable a causa de lesiones que afec-
ten a esa seccin, tiene que evaluarse la lesin con-
creta. Las fracturas del anillo del atlas (C-l) pueden ser
estables o inestables en funcin de la integridad de los
ligamentos transverso y alar (fig. 10-6). El mdico de
urgencias puede hacer esa evaluacin basndose en la
proyeccin transoral de la serie de radiografas de la
regin cervical. Las fracturas simples de C-l presentan
un desplazamiento lateral mnimo de las masas latera-
les del atlas. Cuando este desplazamiento solapa a C-2
Flexin-rotacin
Dislocacin de faceta unilateral
Figura 10-2. Flexin y rotacin simultneas.
a una distancia inferior a 5,7 mm indica que el liga-
mento transverso est intacto (fig. 10-7, arriba).4 Una
distancia de 7 mm o ms es signo de rotura de ligamen-
to transverso (fig, 10-7, abajo),5,6 lo que constituye
una lesin inestable que hace que la apfisis odontoi-
des comprima la medula y potencialmente cause dao
neurolgico. De modo anlogo, son inestables las frac-
turas de la base de las odontoides y, ocasionalmente,
del cuerpo de C_2.
4
,7
Sin embargo, al nivel de Col y C-2 las fracturas no
son un requisito para la inestabilidad. La atlantoaxoi-
dea se produce slo con la rotura del ligamento trans-
verso. El mdico de urgencias puede diagnosticar esta
lesin observando atentamente la placa de proyeccin
de perfil de las cervicales. La distancia normal entre la
odontoides y el anillo anterior del atlas tiene que estar
entre Oy 3 mm (fig. 10-8). Una distancia de 3 a 5 mm
sugiere rotura del ligamento transverso;6,8 una distan-
cia de ms de 5 mm es muy sugestiva de rotura de los
ligamentos transverso y alar.
Si hay sospecha de lesin en esa zona, pueden estar
contraindicadas las proyecciones de flexin-extensin,
pues precisamente son stos los mecanismos que con-
ducen a la lesin neurolgica.
Axioma: La sospecha de rotura de ligamento trans-
verso contraindica realizar proyecciones de
flexin-extensin. En los pacientes con una
separacin entre la odontoides y el anillo an-
terior del atlas superior a 3-5 mm debe sospe-
charse una rotura transversa hasta que se de-
muestre lo contrario.
Los pacientes con artritis reumatoidea avanzada
pueden tener normalmente una distancia de 3 mm entre
el atlas y la odontoides, y no hay acuerdo sobre qu
distingue la inestabilidad en estos pacientes. La deci-
sin sobre la estabilizacin quirrgica es tambin con-
trovertida. Se recomienda que estos pacientes sean re-
mitidos inmediatamente a un especialista,
La espondilolistesis traumtica del axis (fractura del
ahorcado) se manifiesta por una fractura del arco neu-
ral posterior (fig. 10-9), Si slo est presente esta frac-
tura, la lesin es estable ya que los ligamentos de so-
porte evitan el movimiento anormal. No es raro que se
rompan tambin los ligamentos longitudinales anterior
y posterior y el disco intervertebral. Esta situacin es
10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACIONES 113
Fractura de pilar
C-3
Hiperextensin-rotacin
Figura 10-3. Extensin y rotacin simultneas.

Fractura de C-5 por estallido
Figura 10-4. Compresin axial.
Fractura de lgrima
Hiperextensin
Ligamento dental apical
Figura 10-5. Hiperextensin.
Membrana atlantooccipital anterior
Figura 10-6. Vista posterior de los
ligamentos transverso y odontoi
deo del anillo del atlas.
10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXAClONES 1 15
Inestable
A + B 2: 7 mm
Normal
~ - - Menos de 3 mm
Anormal
--t--- 3-5 mm
~
I
I
I
I
B I
I
I
I
Estable
Figura 10-7. Desplazamiento de las masas articulares izo
quierdas de C-1 solapando C-2.
inestable en extremo, y, en tal caso, las proyecciones en
flexin con mucha cautela pueden ayudar al diagns-
tico.
Regin cervical inferior
Los estudios biomecnicos han demostrado que el so-
porte ligamentoso permite muy poco movimiento entre
las vrtebras, que el horizontal de un cuerpo vertebral
sobre la vrtebra subyacente nunca excede los 3,5 mm
y que el angular entre vrtebras se ha calculado siempre
de 11 o menos.
2
El mdico de urgencias puede utilizar esta infor-
macin clnicamente para evaluar la inestabilidad de
la regin cervical inferior. Ante una vrtebra solapa-
da, la medicin entre el vrtice posteroinferior del
cuerpo vertebral superior y el posterosuperior del in-
ferior tiene que ser de menos de 3,5 mm en los adul-
tos sanos (fig. 10-10). Se debe sospechar inestabilidad
cuando las mediciones sean superiores a 3,5 mm. La
luxacin de faceta bilateral, por ejemplo, va general-
mente asociada a un desplazamiento de 7 mm o ms.
Anteriormente se observa como un solapamiento del
cuerpo vertebral superior a una distancia igualo ma-
yor que la mitad de su dimetro anterosuperior (fig.
10-11).
Figura 10-8. Distancia normal y anormal entre la apfisis
odontoidp-s y el anillo anterior del atlas.
Axioma: Hay que sospechar inestabilidad cuando la
distancia entre dos cuerpos vertebrales adya-
centes es mayor de 3,5 mm, como muestra la
figura la-la.
Las mediciones angulares tambin se pueden deter-
minar con radiografas de la regin cervical en proyec-
cin de perfil. Al trazar las rectas que pasan por las
partes inferiores de los cuerpos vertebrales, el ngulo
de interseccin tiene que ser de menos de 11 0. Un n-
gulo mayor indica categricamente inestabilidad (fig.
10-12).
Axioma: Hay que sospechar inestabilidad cuando la
medicin angular entre vrtebras es mayor de
]]0.
Ante un traumatismo agudo se suele hacer en la sala
de urgencias una serie de radiografas de la regin cervi-
Rotura discal
Subluxacin anterior de C-2 sobre C-3
Figura 10-9. Espondilolistesis traumtica del axis
(fractura del ahorcado).
11,
Faceta
trabada"
Figura 1010. Lmites del solapamiento anormal de las
vrtebras cervicales.
Desplazamiento superior al 50%
Figura 10-11. Dislocacin de faceta bilateral con un solapamiento del 50% del cuerpo vertebral superior.
10 FRACTURAS, LUXACONES y SUBLUXACONES 117
- - - - - --
Figura 10-12. Angulacin excesiva de la regin cervical.
cal, manteniendo la columna en reposo. Si no se apre-
cia deterioro neurolgico, el mdico de urgencias puede
inspeccionar proyecciones en flexin-extensin para
evaluar la inestabilidad. Sin embargo, para la califica-
cin de la lesin suele haber espasmo muscular para-
vertebral importante, que puede limitar el movimiento.
Los autores recomiendan que, si el grado de sospecha
es lo suficientemente grande, se trate al paciente como
si tuviera una lesin inestable. Si el dficit neurolgico
est ya presente y no hay duda sobre la cuestin de la
inestabilidad, estn contraindicadas las proyecciones en
flexin-extensin. Hay que dar por supuesto que, si to-
dos los elementos anteriores o posteriores estn destrui-
dos, la lesin es inestable.
Axioma: La agresin a los elementos anteriores y pos-
teriores tiene que darse por sentado que es
inestable.
o LESiN NEUROLGICA
La lesin de la medula se produce por traccin, aplas-
tamiento, afectacin vascular o compresin. Es ms
probable que algunos tipos de mecanismos de lesin
vayan unidos a daos neurolgicos concretos (fig. 10-
13).9 La agresin vertebral con lesiones de flexin se
produce a causa de material discal retroimpulsado que
comprime la medula. La luxacin bilateral ocasiona el
impacto contra la medula.
El sndrome medular anterior se produce por le-
siones de compresin vertical o de hiperflexin (fig.
10-14). Las prdidas motora y sensorial son evidentes
en presencia de una medula posterior intacta. !O Las lu-
xaciones anteriores y las lesiones de hiperflexin pue-
den causar un sndrome centromedular que se mani-
fiesta por ms prdida motora que sensorial en las
extremidades superiores (fig. 10- 15). Con lesiones me-
dulares incompletas, las de la medula posterior son las
de mejor pronstico, y las de medula anterior, las
peores.
ll
En muchos pacientes, las placas de la regin cervi-
cal pueden aparecer normales a pesar de sufrir un dao
neurolgico importante. Esto suele suceder a causa de
una deformacin notable de la regin cervical en el ins-
tante de la lesin, que aplasta la medula, volviendo la
columna a su posicin normal inmediatamente despus
de la lesin, como es frecuente en el caso de lesiones de
hiperextensin. A la inversa, una placa de la regin
cervical notablemente anormal puede ir asociada a la
ausencia de dao neurolgico, siendo ste el caso ms
corriente en las lesiones cervicales superiores por el in-
cremento de anchura del conducto cervical a ese nivel.
Arteria espina anterior
Figura 10-13. Tipos de los meca-
nismos de lesin de los que resul-
tan lesiones neurolgicas espec-
ficas.
Columna posterior
Asa posterior
Tracto corticoespinal
lateral (motor)
lateral (dolor,
temperatura)
Sacra
Lumbar
Dorsal
__Cervical
Tronco

JIo..._-- Pierna
Tronco
Brazo
F i g u ~ a 10-14. Sndrome medular anterior.
Figura 10-15. Sndrome centromedular.
o TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de las fracturas y luxaciones
es reducir los fragmentos seos y las articulaciones. A
pesar del dao neurolgico, esto se tiene que hacer lo
ms rpidamente posible.1
2
Un paciente que no mani-
fieste lesin neurolgica no precisa tal urgencia. El
procedimiento de eleccin en la sala de urgencias suele
ser la traccin axial para las lesiones cervicales con d-
ficit neurolgico o inestabilidad y dficit en potencia.
La aplicacin del comps de Gardner-Wells con la adi-
cin de pesos se tiene que hacer en la sala de urgencias.
El comps consta de un semicrculo rgido que sigue
el contorno coronal del casquete craneal. Presenta un
agujero roscado que acomoda un tornillo para el avan-
ce de las puntas cnicas; es retrctil por un resorte in-
cluido que est calibrado para indicar cundo se alcan-
za una presin de 14 kilos. El instrumento est ideado
para ser utilizado en la cabecera en urgencias, bajo
condiciones antispticas ms que aspticas.
Se tiene que afeitar el cabello alrededor del lugar de
aplicacin del comps para disminuir la posibilidad de
osteomielitis del crneo. A continuacin se prepara el
cuero cabelludo con una solucin antisptica. Se inyec-
ta lidocana en los lugares donde van a colocarse las
puntas del comps, por encima de las orejas y por de-
bajo del ecuador (fig. 10-16). La flexin y extensin
de la cabeza se obtienen ajustando la altura de la
polea.
Las puntas ahusadas se hincan en la piel. Puesto
que van dirigidas hacia arriba al hincarse la piel se esti-
ra alrededor de ellas, lo que permite el cierre del punto
Figura 10-16. Aplicacin del como
ps de Gardner-Wells.
de entrada y el cese de la hemorragia. Al llegar al hue-
so, el muelle rgido cede hasta que el extremo posterior
de la punta presionada por el resorte sale justo de su
alojamiento. Esto indica que el muelle est comprimi-
do del todo, ejerciendo la presin de 14. kg las
puntas. Se inclina entonces el hacIa atras y ha-
cia delante para asegurar su aSIento adecuado, y a
continuacin se vuelve a colocar derecho si el extremo
posterior de la punta presionada por el resorte. ha re-
trocedido. El recorrido total del muelle es aproxImada-
mente de 5 mm, evitndose as la posibilidad de pene-
trar demasiado profundamente y la atrofia de la
presin resultante. Cuando se aplica correctamente es
muy raro que se salgan las puntas del comps gracias
a su ngulo. stas deben estar justo por debajo de las
crestas de los temporales.
Al comps se le adicionan pesos para proporcionar
la cantidad de traccin adecuada. Para vencer el peso
de la cabeza hace falta una traccin de 4,5 kg, a las que
hay que aadir aproximadamente 2 kg ms por cada
interespacio por encima de la lesin. El comps tolera
fcilmente una traccin de 30 kg. La rotacin de la ca-
beza se evita colocando en saquito de arena bajo cada
extremo que se proyecta de las puntas. Esto es muy im-
portante, sobre todo cuando se trata de fracturas de
odontoides.
El espasmo muscular puede hacer que la reduccin
sea mucho ms difcil, pero se puede tratar con relajan-
tes musculares y sedacin. Es imprescindible la gua de
los rayos X cuando se aplica traccin y para cada in-
cremento de peso. Incluso la mnima traccin axial
frente a una gran inestabilidad ligamentosa puede pro-
vocar una distraccin excesiva. En general, cuanto ma-
yor es la rotura de ligamentos, ms fcil resulta la re-
duccin.
o FLEXiN
Esguince por hiperflexin
Lesin estable
Mecanismo. Flexin grave simple. De la simple aplica-
cin de fuerzas moderadas a las estructuras ligamento-
sas posteriores resultan desgarros incompletos de los li-
gamentos intervertebrales y supravertebrales. En la
hiperflexin pasiva se limita el arco del movimiento
cuando el mentn hace de tope contra la pared torcica
(fig. 10-17).
Caractersticas clnicas. Generalmente, el paciente est
capacitado para describir una lesin por flexin pura.
Este esguince raras veces se asocia a otras lesiones. Las
quejas son de dolor en la parte posterior del cuello,
atribuido a las zonas de rotura o esguince del ligamen-
to intervertebral o del supravertebral. El dolor se puede
notar en la base del cuello, en los hombros, los mscu-
los trapecio y deltoides, y en la regin interescaspular.
Si llegaron a tocarse las races nerviosas en el momento
de la hiperflexin, los pacientes podrn quejarse de do-
lor que se irradia al occipucio o a los brazos y los de-
C-2
C-3
C-4
Figura 10-17. Torcedura de hiperflexin.
dos. En ocasiones se presenta ronquera, disfagia, des-
vanecimiento y vrtigo.
13
Radiologa. Las placas pueden ser normales o mostrar
una ligera angulacin ciftica en la zona de la lesin,
sin desplazamiento vertebral anteroposterior. Las for-
mas graves de lesin pueden mostrar un espacio algo
aumentado entre las apfisis vertebrales.
Complicaciones. Se ha comprobado que la rotura del
complejo ligamentoso posterior tiene una frecuencia
del 30 al 50070 de los casos de inestabilidad retardada
a causa de mala curacin de los ligamentos.
7
Tratamiento de urgencia y control. Se recomienda pro-
bar una teraputica inicial conservadora a base de re-
poso, medicacin con antiinflamatorios no esteroideos,
analgsicos y tratamientos fros y calientes. Es discuti-
ble el empleo de un collar blando; pero si el paciente
se encuentra ms cmodo con l, se puede utilizar. Se
recomienda remitir rpidamente el paciente al especia-
lista.
Fractura de cua simple (compresin)
Lesin potencialmente inestable
Mecanismo. Flexin forzada, generalmente asociada a
fuerzas de compresin anteriores moderadas, suficien-
tes para causar el impacto de una vrtebra contra sus
adyacentes (fig. 10-18).
Caractensticas c/(nicas. Variables, dependientes de la
gravedad de la lesin. La lesin inicial puede haber
comprendido suficientes fuerzas de compresin para
producir traumatismos craneales. Las lesiones neurol-
gicas no son corrientes y se limitan nicamente a la
A
B
afectacin de las races nerviosas. El dolor se localiza
en el cuello, hombros, msculos deltoides y trapecio, y
regiones interescapulares; a veces se describe dolor que
irradia a los brazos y los dedos, segn sea la raz
nerviosa implicada. Puede haber ronquera, disfagia,
prdida de conciencia, vrtigo y acufenos. El disco
intervertebral puede estar roto o desprendido. Los ele-
Figura 10-19. Fractura de paleador.
Figura 10-18. Fractura en cua
simple (compresin). A. Lesin es-
table con ligamentos intactos. B.
Lesin en potencia inestable, con
rotura de los ligamentos supraver-
tebral e intervertebral.
mentos posteriores (ligamentos supravertebrales e in-
tervertebrales, amarillo y capsulares) estn general-
mente intactos. En esta lesin inestable en potencia
nicamente estn afectados los elementos posteriores.
Radiolog(a. La altura vertical del cuerpo vertebral
afectado est aplanada. La placa terminal superior est
impactada. Segn el grado de afectacin ligamentosa
posterior, se puede apreciar ensanchamiento de las
apfisis vertebrales.
Complicaciones. Si hay separacin de las apfisis ver-
tebrales, el aparato ligamentoso posterior estar roto.
Si es as, esta lesin es potencialmente inestable.
Tratamiento de urgencia y control. Igual que en la le-
sin de hiperflexin. Rpido envo al especialista. Si
hay afectacin posterior, envo inmediato.
Fractura de paleador
Lesin estable
Mecanismo. Como su nombre sugiere, esta lesin ocu-
rre cuando la cabeza y los segmentos cervicales supe-
riores estn forzados en flexin contra la accin de los
ligamentos intervertebrales y supravertebrales. Se pue-
de producir tambin con traumatismo directo (fig.
10-19).
Desplazamiento superior al 50%
Figura 10-20. Luxacin de faceta bilateral.
Caractersticas cll'cas. El paciente se queja de dolor
localizado en las apfisis vertebrales afectadas y de ri-
gidez de cuello. La sensibilidad puntual al tacto se
aprecia en el reconocimiento fsico.
Radiologa. Fractura de avulsin de una o varias apfi-
sis espinosas de C-7, C-6 y D-l, en ese orden.
3
25
Complicaciones. Ninguna.
Tratamiento de urgencia y control. De ayuda, hielo,
analgsicos, reposo y rpido envo al especialista.
Luxacin de faceta bilateral
Lesin muy inestable
Mecanismo. Notable hiperflexin sin rotacin. Hay ro-
tura completa del complejo ligamentoso posterior, in-
cluyendo el ligamento posterior y el anular. Con luxa-
cin anterior, las facetas superiores se van hacia arriba
y hacia delante respecto a las inferiores, quedando blo-
queadas (atrapadas) en los agujeros intervertebrales
(figs. 10-11 y 10-20).
Caractersticas clnicas. La presentacin es variable.
Los pacientes se quejan de dolor en el cuello, rigidez e
incapacidad para girar la cabeza. El mentn est en la
lnea central, y a menudo hay una ligera prominencia
de la apfisis espinosa de la vrtebra inferior. Esta le-
sin suele ir asociada a compresin de raz nerviosa y
de la medula, incluyendo la tetrapleja.
Radiolog{z. La proyeccin de perfil es del todo sor-
prendente. La luxacin de faceta bilateral se caracteri-
za por el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral
implicado en al menos el SO% de su dimetro antero-
posterior (AP) (fig. 10-11). Las facetas de la vrtebra
afectada yacen anteriormente a las de su vrtebra infe-
rior. Son corrientes las fracturas por impacto de las fa-
cetas implicadas. Suelen ser pequeas e insignificantes
clnicamente. La luxacin bilateral incompleta se deno-
mina facetas enclavadas, con la parte inferior de las su-
periores descansando sobre las facetas inferiores, sin
solapamiento completo.
Cuando la luxacin de las facetas es bilateral, toda
la regin cervical superior es impulsada hacia delante,
pero apenas si se puede apreciar en las placas de pro-
yeccin AP. Las radiografas oblicuas muestran clara-
mente la bilateralidad del defecto.
Complicaciones. Tal como se demuestra por la marca-
da distorsin en la radiografa de perfil, la luxacin de
faceta bilateral produce una estenosis importante del
agujero vertebral. La mayor parte de estas lesiones tie-
nen lugar entre C-S, C-6 y C-7, donde el agujero verte-
bral cervical tiene menos luz. Con frecuencia se pro-
duce compresin de la medula, de la que resulta tetra-
pleja. Con una reduccin urgente, potencialmente se
puede obtener una recuperacin significativa. A causa
de la magnitud del deterioro ligamentoso, es ms fcil
reducir las luxaciones de facetas biltaterales que las
unilaterales, y, como tales, son notablemente inesta-
bles.
Tratamiento de urgencia y control. Envo inmediato al
especialista. La reduccin urgente es imperativa. La
traccin axial, ya sea manual o ms eficazmente con el
comps de Gardner-Wells y pesos, puede obtener la re-
duccin cerrada (vase el captulo 1 para la aplicacin).
Puede ser necesaria la reduccin abierta. La incidencia
de inestabilidad crnica es muy alta.
Figura 10-21. Fractura de lgrima, de flexin.
Axioma: Aunque citadas corrientemente como facetas
enclavadas, a causa de la cantidad de rotura
ligamentosa, es sta una lesin extremada-
mente inestable.
Fractura en lgrima por flexin
Lesin extremadamente inestable
Mecanismo. Esta lesin se produce por hiperflexin in-
tensa asociada a notables fuerzas de compresin, de las
que resulta la rotura completa de todos los ligamentos
y del disco intervertebral. Se producen las roturas de
las articulaciones de las facetas y la fractura conminuta
del cuerpo vertebral, incluyendo el caracterstico frag-
mento grande triangular desprendido de la porcin an-
terior del mismo. Los fragmentos grandes de la parte
posterior del cuerpo vertebral son empujados hacia el
conducto vertebral (fig. 10-21).
Caractensicas clnicas. La causa ms frecuente de este
tipo de lesin es el accidente de zambullida, en el que
el paciente se golpea la cabeza contra una roca, la are-
na o el fondo de la piscina, teniendo en flexin la re-
gin cervical (fig. 10-22). Esto produce la peor de las
lesiones de flexin, de la que resulta una fractura con-
minuta del tipo estallido. Los fragmentos del cuerpo
vertebral son impulsados hacia delante, ocasionando la
rotura del ligamento longitudinal anterior, y hacia
atrs, con lo que los fragmentos desplazados hacia la
medula ocasionan su compresin. Por lo tanto, el pa-
ciente se presenta con el sndrome medular anterior,
con columnas posteriores indemnes, lo que produce pa-
rlisis, prdida de dolor y temperatura, y conservacin
de la vibracin, movimiento, tacto y posicin. Sin em-
bargo, no es raro encontrar la medula completamente
aplastada al nivel de la lesin.
Radiologa. La radiografa de perfil muestra la regin
cervical superior en estado de flexin. La vrtebra
afectada presenta una fractura del vrtice anteroin-
feriar de forma triangular, de ah su nombre de l-
grima. La vrtebra afectada aparece desplazada y gi-
rada anteriormente. Una lesin asociada podra ser la
fractura o luxacin de las facetas articulares. El im-
pacto ulterior con la medula lo causa un fragmento
grande del cuerpo vertebrado que se desplaza poste-
riormente.
Complicaciones. Como esta lesin suele ir unida a acci-
dentes de zambullidas, el mdico de urgencias se en-
cuentra frecuentemente ante un paciente al que se des-
Axioma: En un accidente de zambullida en el que el
paciente llega casi ahogado y con paro respi-
ratorio, hay que presumir siempre esta lesin
y evitar la manipulacin del cuello (ejecucin
de cricotirotoma) hasta que se demuestre lo
contrario.
Figura 10-22. Mecanismo de la lesin de la que resulta fractura de lgrima, de flexin.
cribe como vctima de ahogo o casi ahogado. Si la vr-
tebra afectada es la C-4 o la C-S, la parlisis puede
abarcar los msculos respiratorios y estar el paciente
apneico. Si bien las medidas de resucitacin cardio-
rrespiratoria primarias son lo ms importante, la insti-
ucin y conservacin de las precauciones vertebrales
evitar posteriores complicaciones neurolgicas.
Tratamiento de urgencia y control. Envo inmediato a
n especialista. La fractura de flexin en lgrima re-
sulta de la combinacin de fuerzas de compresin y de
lexin. As, por las primeras se produce fractura con-
minuta del cuerpo vertebral, con desplazamiento de
fragmentos posteriormente que impactan contra la me-
ula; en cambio, por la hiperflexin se produce la rotu-
ra ligamentosa principal. Ambas ocurren posterior y,
en potencia, anteriormente, siendo muy inestables. La
raccin axial con el comps de Gardner-Wells puede
reducir los fragmentos de la medula vertebral. Esto tie-
ne que hacerse bajo gua radiolgica. En la sala de ur-
gencias es esencial la inmovilizacin completa de la co-
lumna, como ya se cit en el captulo l. Se recomienda
el envo inmediato a un especialista para el tratamiento
efinitivo urgente.
::::J FLEXiN-ROTACiN
Luxacin de faceta unilateral
Lesin generalmente estable.
Potencialmente inestable si es crnica
.'vfecanismo. Combinacin de fuerzas de flexin y de
rotacin. La articulacin entre las facetas del lado del
sentido de la rotacin hace de pivote, y se luxa la
opuesta cuando la faceta superior se desplaza anterior
y superiormente sobre la inferior. Se rompe la cpsula
e la articulacin de la faceta afectada. Los ligamentos
25% de
desplazamiento
hacia delante
Figura 10-23. Luxacin de faceta unilateral por rotacin
de las vrtebras.
longitudinales anterior y posterior del lado impli-
cado se pueden romper parcialmente. La articulacin
que hace de pivote del lado contralateral sigue to-
talmente intacta y proporciona una estabilidad signifi-
cativa. La articulacin afectada queda trabada (fig.
10-23).
Caractenstcas clz'nicas. El paciente se queja de dolor
en el cuello, generalmente en un solo lado. La cabeza
la lleva girada hacia el lado contrario al de la lesin,
con el mentn apuntando al hombro opuesto. No es
corriente el impacto en la raz nerviosa. No obstante,
rara vez se afecta la medula cuando la lesin se mani-
fiesta al girar la porcin cervical superior alrededor de
una medula intacta sin invadir el agujero vertebral.
Radiologz'a. La radiografa de perfil cervical muestra el
cuerpo vertebral afectado desplazado anteriormente
una distancia aproximada al 2S% de su dimetro AP.
Es sumamente importante obtener una verdadera pro-
yeccin de perfil de la regin cervical pues en esta le-
sin hay una componente rotatoria significativa. La
porcin de la regin cervical inferior a la lesin apare-
cer en su verdadera posicin lateral, pero la superior
mostrar cierto grado de oblicuidad, dado que el des-
plazamiento anterior de la faceta trabada afectada
girar la regin cervical superior.
El margen posteroinferior de la faceta superior dis-
locada se desplaza anteriormente hacia la punta supe-
rior de la faceta inferior, quedando en reposo en el
agujero intervertebral. La faceta superior dislocada
puede sufrir una pequea lesin sin importancia cl-
nica.
Las proyecciones oblicuas de la faceta superior dis-
locada muestran claramente el desplazamiento ante-
rior. En la proyeccin AP, la apfisis vertebral aparece
desviada hacia el lado de la luxacin, y la clsica lnea
ondulante de las masas laterales se encuentra distorsio-
nada.
Complicaciones. De una luxacin de faceta no reduci-
da puede resultar un sndrome de dolor crnico.
Tratamiento de urgencia y control. Es de preferencia
la reduccin de la luxacin. Si slo est rota la cp-
sula, la lesin es verdaderamente una faceta atrapa-
da, y es difcil reducirla con traccin. Cuanto mayor
es la magnitud del deterioro ligamentoso, es decir, la
afectacin del ligamento longitudinal posterior, ms
fcil resulta la reduccin. Sin sta y con la implica-
cin de dicho ligamento, la incidencia de inestabili-
dad crnica y de dolor conduce a la mayora de los
autores a recomendar la reduccin abierta y la repa-
racin. Como tal, se recomienda el envo inmediato
al especialista. La luxacin de faceta unilateral sin ro-
tura del ligamento longitudinal posterior es muy dif-
cil reducirla sin traccin. Si no hay signos de dao
neurolgico, la lesin es muy estable, y puede dejarse
que sane en posicin luxada. Sin embargo, de ello
puede resultar una limitacin de la rotacin y un sn-
drome de dolor crnico.
Figura 10-24. Fractura de pilar.
o EXTENSIN.ROTACIN
Fractura de pilar
Mecanismo. Hiperextensin y rotacin. La hiperexten-
sin pone en contacto los pilares articulares. Con la ro-
tacin simultnea de la cabeza se ve comprometida la
amplitud del movimiento, y la fuerza de hiperextensin
se dirige hacia un solo pilar (fig. 10-24).
De una fractura de pilar resulta tambin una de l-
grima en el ligamento longitudinal anterior. El paciente
suele presentar una lnea de fractura vertical a travs
del pilar articular.
o COMPRESiN VERTICAL
Fractura por estallido de Jefferson
Lesin estable, rara vez inestable
Mecanismo. Compresin vertical o carga axial. La le-
sin se produce con una compresin vertical notable en
un momento en que la regin cervical est completa-
mente recta, sin flexin ni extensin. La fuerza se
transmite a la columna vertebral a travs de los cndi-
los occipitales. De esto resultan dos configuraciones de
fractura: 1) fractura de masa lateral si la fuerza es lige-
ramente excntrica; por lo tanto, suele ser unilateral,
pasando la lnea de fractura a travs de la superficie ar-
ticular anterior o posteriormente a la masa lateral. El
desplazamiento de esta masa es asimtrico. 2) La lesin
por estallido o verdadera fractura de Jefferson, que
consta de cuatro fracturas: dos en el arco posterior y
otras dos en el arco anterior. Generalmente no se lesio-
na la medula. Los ligamentos anterior y posterior que-
dan intactos. Por lo general, estas fracturas son esta-
bles (fig. 10-25).
A
B
Figura 10-25. Fractura por estallido de Jefferson. A. Liga
mento transverso intacto. B. Ligamento transverso roto.
Caracterlsticas c/(nicas. El paciente se presenta con do-
lor en la parte superior del cuello y en la coronilla. A
menudo hay contusin, hematoma o laceracin en la
parte alta de la cabeza.
Radiolog{a. Las fracturas de las masas laterales y las
de Jefferson son difciles de apreciar en la proyeccin
de perfil de la regin cervical. La tumefaccin del te-
jido blando prevertebral puede ser importante. La
proyeccin transoral presenta desplazamiento de las
masas laterales de C-l en relacin con la superficie
articular de C-2. Las mediciones de este desplaza-
miento a cada lado se tienen que sumar. Una distan-
cia total de menos de 5,7 mm se considera estable,
estando el ligamento transverso intacto. Algunos
autores consideran que una distancia superior a
7 mm indica que el ligamento transverso est roto, lo
que hace que esta lesin sea potencialmente inesta-
ble.
14
,15 Otros creen que en el caso de carga axial
sola, los ligamentos alares y las porciones de las cp-
sulas de las facetas permanecen intactos, evitando as
la gran inestabilidad incluso en el caso de rotura del
ligamento transverso (fig. 10-7).
6
Complicaciones. Hasta un 50070 se asocian con fractu-
ras cervicales concomitantes, mayormente espondilolis-
tesis traumtica del axis y fracturas de odontoides tipos
II y III, desplazadas posteriormente. Si el mdico de
urgencias encuentra una fractura de Jefferson, tiene
que ser cauteloso y sospechar la existencia de otras
fracturas cervicales causadas por hiperextensin, con
ompresin axial notable. Hay que descartar la fractu-
ra de C-l.
Axioma: Las fracturas de Jefferson tienen un 50% de
asociacin con fracturas cervicales concomi-
tantes.
Tratamiento de urgencia y control. La mayora de las
fracturas por estallido de C-I son estables y se tratan
con traccin. La probabilidad de inestabilidad a causa
de rotura del ligamento transverso altera significativa-
mente este planteamiento. Hay que inmovilizar la
regin cervical de la columna, como se describi en el
captulo 1, Y enviar al paciente urgentemente al espe-
cialista.
Fractura por estallido
.'vfecanismo. Compresin vertical o carga axial. De esta
fuerza resulta una fractura conminuta del cuerpo ver-
tebral. Lo ms tpico es que tenga lugar a la altura del
C-5. El 25070 anterior del cuerpo se desplaza anterior-
mente, pareciendo a menudo una fractura de lgrima.
La porcin posterior del cuerpo vertebral se fragmenta
y se desplaza posterolateralmente, siendo impulsado el
margen inferior al conducto vertebral con el disco infe-
rior. Los elementos dorsales de la columna no se suelen
fracturar, pero las fuerzas desplazadas posteriormente
pueden romper las cpsulas de las facetas, y ms tarde
Figura 10-26. Fractura por estallido.
O. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXAClONES 12S
aparecer subluxacin posterior del cuerpo veriebral.
Sin embargo, el complejo ligamento posterior perma-
nece generalmente intacto, proporcionando la nica es-
tabilidad (fig. 10-26).
Caractersticas clz'nicas. Es significativa la incidencia de
lesin neurolgica secundaria al impacto de hueso y
disco contra la medula. Los pacientes se quejan de do-
lor en la coronilla y tambin en el cuello al nivel de la
lesin. La evidencia de compresin de la medula y de
compromiso neurolgico localizan la lesin.
Radiologz'a. La radiografa cervical de perfil demuestra
la fractura conminuta del cuerpo vertebral. La porcin
anterior puede estar echada hacia delante, como en la
fractura de lgrima que se observa en la hiperflexin,
pero suele ser mucho mayor. Hay disminucin del es-
pacio discal inferior. Las apfisis vertebrales general-
mente no estn dispersas. La porcin posterior del
cuerpo vertebral puede estar desplazada posteriormente
hacia el conducto vertebral. La regin cervical de la co-
lumna generalmente est recta. La alineacin de los
elementos posteriores es normal. La proyeccin AP
presenta una fractura vertical del cuerpo vertebral. El
advenimiento de la tomografa axial computarizada ha
hecho que pueda apreciarse una fractura de arco poste-
rior que generalmente afecta a las lminas y que, aun-
que rara vez se observa con rayos X convencionales,
existe casi siempre.
Complicaciones. Son muy corrientes las secuelas neu-
rolgicas. Se producen lesiones craneoenceflicas ce-
rradas.
especialista. Aunque muchos consideran que la fractu-
ra por estallido de la regin cervical inferior y la de l-
grima de flexin son grados de una misma lesin, las
diferencias en la proyeccin de perfil, los hallazgos
neurolgicos y las caractersticas patolgicas de la vr-
tebra afectada indican enfticamente que son dos enti-
dades diferentes.
o EXTENSiN
Esguince de hiperextensin
Lesin estable, potencialmente inestable
Mecanismo. Fuerza orientada directamente hacia atrs
aplicada en la cara o en la frente, o, como se ve m ~
corrientemente, en accidente de automvil por choque
trasero. Los elementos posteriores hacen de fulcro'
pero a diferencia de las lesiones de flexin en las q u ~
el movimiento hacia delante queda limitado al golpear
el mentn sobre la caja torcica, en la parte posterior
no hay ningn punto de tope. Existe pues la posibili-
dad de lesin importante de tejido blando, incluyendo
los desgarros de los msculos anteriores, principalmen-
te el esternocleidomastoideo, el escaleno, los msculos
Osteoftos
Figura 10-27. Torcedura de hiperextensin.
largos del cuello, la distraccin del esfago y la tr-
quea, la posible rotura del ligamento longitudinal ante-
rior y la de los discos intervertebrales. Las fracturas
causadas por este mecanismo se describen en la seccin
de fractura-luxacin de hiperextensin. Si hay desgarro
del ligamento longitudinal anterior, la vrtebra supe-
rior al desgarro aparece forzada posteriormente; la me-
dula espinal queda entonces comprimida entre la vrte-
bra antes desplazada posteriormente y el arco neural
posterior y el ligamento amarillo posteriormente (fig.
10-27).
Caractensticas clnicas. El paciente explicar el meca-
nismo de hiperextensin de la lesin como un golpe en
la cabeza o un choque de automvil por detrs sin el
apropiado apoyacabezas (es decir, con la cabeza sin el
debido reposo). Los sntomas son dolor en el cuello,
sobre todo anteriormente, con sensibilidad dolorosa al
tacto y espasmo de los msculos esternocleidomastoi-
deo, escaleno y largo del cuello, disfagia o ronquera.
Los hallazgos neurolgicos son los del sndrome medu-
lar posterior, que se caracterizan por prdida motora
distal a la lesin e incluso tetrapleja completa.
28
Radiologta. La proyeccin cervical de perfil puede apa-
recer normal, con nicamente grados variables de tu-
mefaccin del tejido blando prevertebral. Se puede
apreciar una pequea fractura de avulsin en la parte
anterior de la placa terminal inferior del cuerpo verte-
bral afectado. A veces se observa un defecto de vaco
o espacio discal ensanchado a la altura de la lesin. Las
proyecciones de flexin-extensin examinadas detenida-
mente pueden revelar una notable inestabilidad. Es im-
portante tener presente que un paciente que se presente
con tetrapleja o dficit neurolgico significativo al ni-
vel de la regin cervical de la columna puede tener una
placa radiolgica normal. Aunque puede haber poca
anormalidad radiolgica, la agresin a la medula es
por compresin en el momento de la hiperflexin.
Axioma: La tetraplejta postraumtica con radiografas
normales de la regin cervical hay que su-
poner que est producida por lesin grave de
hiperextensin.
Complicaciones. Variables segn la intensidad de la hi-
perflexin. Aunque los rayos X puedan parecer norma-
les y los signos externos del traumatismo, mnimos, los
pacientes se pueden quejar de dolor intenso en el cuello
y de otros sntomas consecuentes con el sndrome de
disfagia. Puede haber grados variables de dficit neu-
rolgico, incluyendo la tetrapleja o el sndrome medu-
lar posterior.
Tratamiento de urgencia y control. Los pacientes que
en la exploracin fsica aparezcan neurolgicamente in-
tactos y cuya lesin se limita al tejido blando, con re-
gin cervical de la columna estable, pueden recibir tra-
tamiento conservador con reposo, analgsicos, terapia
fra y caliente, y rpido envo al especialista. Aquellos
cuyas radiografas hagan sospechar una posible inesta-
bilidad (es decir, laxitud de flexin-extensin anormal
Figura 10-28. Fractura de avulsin del arco anterior del
atlas.
o fractura de avulsin y anomala del espacio discal) o
presenten sntomas neurolgicos tienen que ser remiti-
dos inmediatamente al especialista.
Fractura de avulsin del arco anterior
del atlas
.Mecanismo. Hiperextensin frente a un msculo largo
del cuello y un ligamento atlantoaxoideo intactos am-
bos insertos en la parte superior o inferior del tubrcu-
lo anterior del atlas (fig. 10- 28).29
Caracterfsticas c{'nicas. El paciente se presenta con una
historia de lesin que coincide con la hiperextensin.
Se queja de dolor en la parte superoanterior del cuello.
Figura 10-29. Fractura de lgrima, de extensin, del axis.
Radiologla. En la radiografa cervical de perfil hay una
fractura horizontal a lo largo del arco anterior de C-J.
Hay tumefaccin del tejido blando prevertebra!.
Tratamiento de urgencia y control. Inmovilizar la co-
lumna y enviar el paciente al especialista. Si la avulsin
afecta a todo el arco anterior, la fractura es inestable;
si solamente afecta a un fragmento, entonces es una le-
sin estable.
Fractura de lgrima, de extensin, del axis
Mecanismo. Lesin patognomnica de hiperextensin.
Avulsin del extremo anteroinferior del axis, secunda-
ria a rotura del ligamento longitudinal anterior, y
como tal, en extensin esta fractura es potencialmente
inestable, sobre todo si va acompaada de rotura discal
significativa. Cuando el complejo ligamento posterior
y las facetas articulares estn intactos, es estable en fle-
xin (fig. 10-29).
Caracterfsticas cllnicas. Generalmente se observan en
pacientes ancianos con osteopenia u osteoartritis dege-
nerativa preexistente de la regin cervical de la colum-
na. Los individuos se quejan de dolor en el cuello y
describen una lesin que coincide con la hiperflexin
pura.
Radiologla. La placa cervical de perfil revela un frag-
mento triangular frente a la punta anteroinferior del
axis.
Tratamiento de urgencia y control. Inmovilizar e ingre-
sar al paciente. Probablemente precisar una TAC
para evaluar si hay afectacin del conducto neura!.
Fractura del arco posterior del atlas
Lesin estable
Mecanismo. Hiperextensin con compresin transmiti-
. da a travs del arco posterior, entre el occipucio y la
apfisis espinosa del axis. A diferencia de otras fractu-
ras de C-l, es decir, las de Jefferson, el vector ms im-
portante en esta lesin es el de hiperflexin. La [factu-
ra tiene lugar en la unin del arco posterior con la
masa lateral (fig. 10-30).
~
' 2 / ~ ~ = < : ' ~
Figura 10-30. Fractura del arco posterior del atlas.
Caractedsticas clfnicas. El paciente explica una lesin
que coincide con la hiperextensin. Puede haber le-
siones en la frente. Se queja de dolor en la parte pos-
terosuperior del cuello. No hay sntomas neurol-
gicos.
Radiologfa. Como mejor se ven las fracturas aisla-
das del arco posterior es con la proyeccin cervical
de perfil, donde aparecen como. fracturas verticales
del arco posterior con poco desplazamiento o sin l.
Lo clsico es que no haya tumefaccin del tejido
blando prevertebral. La proyeccin transoral no
muestra desplazamiento lateral de las masas articula-
res de C-l.
Complicaciones. Unida frecuentemente a otras fractu-
ras de la regin cervical de la columna, sobre todo de
la apfisis odontoides del tipo n, desplazada posterior-
mente, y la espondilolistesis traumtica tipo 1 del axis.
Vase la fractura de Jefferson.
Tratamiento de urgencia y control. En ausencia de le-
sin cervical asociada, se inmovilizar con collar. R-
pido envo al especialista.
Fractura laminar
Lesin estable
Mecanismo. Hiperextensin con compresin, resultan-
do la fractura del arco posterior de la vrtebra cervical
inferior, entre la masa articular y la apfisis vertebral
(fig. 10-31).
Caractedsticas clfnicas. Pacientes ancianos con es-
pondilosis cervical que sufren lesiones de hiperexten-
sin.
29
Radiologfa. En la proyeccin de perfil se observa una
fractura vertical a travs de la lmina. Como me-
jor se ve es con la tomografa axial computarizada.
Tratamiento de urgencia y control. Esta lesin estable
requiere la inmovilizacin cervical y el envo al especia-
lista.
Figura 10-31. Fractura laminar.
Espondilolistesis traumtica del axis
(fractura del ahorcado)
Mecanismo. Hiperextensin con compresin axial. Hi-
perextensin forzada aplicada a los lmites inferiores
cervicocraneales (occipucio, C-1, C-2), que provoca la
fractura en el punto ms dbil, la parte interarticular
de C-2. Descrita histricamente como la lesin ideal del
ahorcamiento judicial, se observa con ms frecuencia
como resultado de accidentes de automvil en los que
la vctima es lanzado hacia adelante, golpendose la
frente contra el parabrisas, y la cabeza se hiperextiende
violentamente.
Cuando slo se aprecia una fractura de pedculo bi-
lateral, el desplazamiento es escaso y no hay inestabili-
dad (tipo 1). Una angulacin y traslacin anterior de C-
2 superior a 3 mm se denomina de tipo n. Si se aplica
una fuerza posterior se puede producir la rotura de los
ligamentos anterior y posterior, y tambin la del disco
entre C-2 y C-3; sta es la de tipo nI. En esta lesin
hay verdadera inestabilidad. Es la que se produce en el
ahorcamiento judicial, de la que resulta la rotura de la
medula y la muerte instantnea. Sin embargo, tal como
se observa en los accidentes de automvil, el traumatis-
mo suele ser menos grave y rara vez se ven secuelas
neurolgicas porque: 1) las fuerzas de hiperextensin
no son tan intensas, y 2) porque la rotura se produce
donde el conducto cervical es ms ancho (fig. 10-32).
Caractedsticas cHnicas. El paciente se queja de dolor
difuso y rigidez. El dolor puede irradiar a lo largo del
recorrido del nervio occipital a partir de C-2; es la de-
nominada neuralgia occipital. Hay signos de traumatis-
mo en la frente, secundario al golpe contra el parabri-
sas, y puede ir unido a fracturas faciales o craneales.
En las lesiones de ahorcamiento hay signos de estran-
gulacin. Si no se produce la muerte instantnea, es
raro el compromiso neurolgico.
30
Figura 10-32. Espondilolistesis traumtica del axis
(fractura del ahorcado).
Radiologa. La proyeccin de perfil de la regin cervi-
es variable en funcin de la extensin de la lesin.
:esta puede estar limitada a fracturas verticales de los
;:>edculos de C-2 sin desplazamiento; tambin puede
:laber un marcado desplazamiento y angulacin del
de C-l y C-2, indicativo de mecanismo de fle-
\.in, as como fractura de cua del cuerpo vertebral de
C-3.
Invariablemente est presente una notable hemorra-
3ia prevertebral.
Complicaciones. No son raras las fracturas asociadas
e la regin cervical inferior, incluyendo las de apfisis
o por estallido. Tambin puede existir fractu-
del arco posterior del atlas.
El tratamiento depende de la estabilidad.
El desplazamiento importante de C-2 sobre C-3 indica
:1otable inestabilidad. Estn contraindicadas las pro-
de flexin-extensin.
Si slo se observan fracturas de pedculo, el examen
:ninucioso de dichas proyecciones ayuda a determinar
:a estabilidad.
Fractura-luxacin de hiperextensin
Lesin inestable
.\1ecanismo. Notable hiperextensin con componente
de compresin axial, quiz con fuerza dirigida excntri-
-amente o la cabeza girada, de lo que resulta la fuerza
dirigida a travs de las masas laterales y los elementos
posteriores.
La masa articular se fragmenta, y las fracturas pue-
den tener lugar en el pedculo y la lmina. Como tal,
el cuerpo vertebral se puede desplazar anteriormente y
Apfisis subarterial
Figura 10-33. Fracturaluxacin de
hiperextensin.
10. FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACJONES 129
romperse el ligamento longitudinal anterior, haciendo
que esta lesin se confunda con la de flexin (fig.
10-33).
Caractedsticas clnicas. Puede haber traumatismo en la
frente y en la cara, con posibles frl:;turas de crneo y
faciales.
No son raras las lesiones neurolgicas. Los pacien-
tes se presentan con un dolor intenso en el cuello, en
la regin cervical central, que a menudo irradia a la ca-
beza.
Radiologa. La proyeccin cervical de perfil revela una
intensa fractura conminuta de las masas articulares,
frecuentemente con muchos fragmentos pequeos. El
cuerpo vertebral afectado aparecer desplazado ante-
riormente.
Las fracturas pueden implicar la lmina, el pedculo
y la apfisis vertebral, as como la faceta articular su-
perior de la vrtebra subyacente. Como las fuerzas
pueden estar aplicadas excntricamente, un lado puede
estar afectado, con luxacin de la faceta articular con-
tralateral.
La proyeccin AP mostrar una discontinuidad
marcada del margen lateral de la masa articular afec-
tada.
La proyeccin oblicua del lado afectado muestra la
faceta articular inferior comprimida y desplazada hacia
arriba, convertida en faceta horizontal.
Complicaciones. El compromiso neurolgico es fre-
cuente.
Tratamiento de urgencia y control. Estabilizacin de la
columna como se describi en el captulo 1. Envo in-
mediato al especialista.
Ligamento
longitudinal roto
Fractura de avulsin
Disco exterior roto
Ligamento longitudinal posterior intacto
o FLEXiN LATERAL
Fractura de apfisis uncinada
Lesin estable
Mecanismo. Es la nica fractura que se sabe que es cau-
sada puramente por flexin lateral. En general, esta fle-
xin es un vector adicional asociado a otros mecanis-
mos predominantes, que compesa al vector primario.
Son raras las lesiones aisladas producidas por flexin la-
teral. Las agresiones se ven limitadas ya que la cabeza
choca contra el hombro y reduce el dao ligamentoso.
Caracterfsticas cfz'rlcas. Dolor en el cuello en el lado
afectado a la altura de la lesin. Esguince y espasmo
del tejido blando contralateral. Las secuelas neurolgi-
cas son poco frecuentes.
Radiolog{a. Donde con ms facilidad se ve la fractura
es en la proyeccin AP o en la de perfil, observndose
como una doble sombra.
Tratamiento de urgencia y control. Inmovilizar al pa-
ciente y enviarlo al especialista.
o MECANISMOS DIVERSOS
Desgarro atlantooccipital
Lesin extremadamente inestable
Mecanismo. Empuje violento de la cabeza que desgarra
todas las uniones ligamentosas entre el occipucio y C-1.
Casi siempre es fatal (fig. 10-34).
Figura 10-34. Rotura atlantooccipital.
Caracterfsticas cf{nicas. El paciente est frecuente-
mente comatoso a causa del grave traumatismo cra-
neal concomitante. Si est consciente, se queja de
dolor en la regin cervical superior o en la occipital
inferior. Se ha informado de hemiparesia, pero es po-
sible no tener secuelas neurolgicas distales gracias a
lo ancho del agujero vertebral a ese nivel. Los casos
informados documentan la resolucin potencial de los
dficit neurolgicos. Es imperativa la resucitacin
enrgica.
Radiologa. La proyeccin de perfil de la regin cervi-
cal de la columna puede mostrar tumefaccin del tejido
blando retrofarngeo. En los casos graves es evidente el
desplazamiento de los cndilos occipitales de las face-
tas articulares superiores de C-1). En las luxaciones
ms sutiles es necesaria la observacin cuidadosa de las
distancias entre el occipucio, el atlas y la apfisis odon-
toides. Una distancia horizontal de 1 mm o ms entre
el basin (extremo del clivus) y el punto ms distante
de la odontoides, o una distancia vertical superior a 5
mm es indicativo de inestabilidad. Para determinar la
verdadera luxacin, se considera ms fiable el clculo
de la proporcin de Powers (la distancia entre el extre-
mo del basin y la parte anterior del arco posterior de
C-1, frente a la distancia entre el opistin del occipital
y la parte posterior del arco anterior de C-1). Una rela-
cin menor de 1,0 es normal; igualo mayor de 1,0 es
anormal. 31 Las proyecciones de flexin-extensin son
extremadamente peligrosas.
Complicaciones. La luxacin atlantoaxoidea frecuente-
mente va unida a luxacin atlantooccipital. Tambin se
asocian a esta lesin el traumatismo cervical y las lesio-
nes craneoenceflicas cerradas. Como esta lesin es ex-
tremadamente inestable, el tratamiento con traccin
axial puede hacer que aumente el desplazamiento.
especialista. Inmovilizacin del esqueleto y aplicacin
cuidadosa de traccin bajo control radiolgico.
Desgarro atlantoaxoideo, C-I y C-2
Mecanismo. Se han descrito cuatro variedades de esta
lesin, cada una de ellas con un mecanismo distinto
(fig. 10-35).32
l. Luxacin anterior con rotura del ligamento trans-
verso. Esta lesin es extremadamente inestable y
suele ser fatal a causa de la elevada compresin de
la medula entre la apfisis odontoides intacta, des-
plazada posteriormente, y el arco neural posterior
de C-l.
2. Luxacin anterior con fractura por la base de la
apfisis odontoides. Segn la magnitud de la fuer-
za, ser menos probable que esta lesin vaya unida
a dao neurolgico.
3. Luxacin posterior. Se cree que el mecanismo de
esta lesin, poco frecuente, es una hiperextensin
1. Luxacin hacia delante con laceracin del ligamento transverso
2. Fractura de odontoides
3. Luxacin posterior 4. Subluxacin rotatoria
Figura 10-35. Rotura atlantoaxoidea. Vase la descripcin que empieza en la pgina 130.
repentina con importante distraccin, causada gene-
ralmente por un golpe en la zona submentoniana,
resultando un desplazamiento posterior de C-l so-
bre la parte alta de la apfisis odontoides, que per-
manece intacta y por delante del arco anterior de
C-l. El ligamento transverso no est afectado.
4. Subluxacin rotatoria. Es raro ver esta lesin en
adultos. Generalmente se asocia a accidentes de ve-
hculos motorizados. La luxacin se produce por un
vector rotatorio primario, y puede no ir unida a des-
garro de ligamentos. La estabilidad depende de los
ligamentos que hayan quedado intactos.
Caractedsticas c/{nicas. La presentacin de esta lesin
es muy variable. Con frecuencia la muerte es inmedia-
ta. Lo ms probable es que la subluxacin rotatoria se
presente con dolor en el cuello, que empeora con el
movimiento. En todos los casos hay espasmo muscu-
lar grande. La deformidad se puede palpar detrs de
la boca. La importancia del dao neurolgico es va-
riable.
Radiologa. La proyeccin cervical de perfil es til para
distinguir cada una de estas lesiones. La relacin entre
C-l y C-2 aparecer anormal en todos los casos. El
examen meticuloso de la relacin de la apfisis odon-
toides de C-l es importante para evaluar la estabilidad.
La distancia normal entre la parte posterior del arco
anterior de C-l y la apfisis odontoides tiene que osci-
lar entre Oy 3 mm; una distancia entre 3 y 5 mm es
muy indicativa de desgarro del ligamento transverso, y
si es superior a 5 mm, indica rotura de los ligamentos
transverso y alar, y es inestable en extremo. La luxa-
cin de C-l posterior a C-2 revelar la apfisis odon-
toides frente al arco anterior de C-l.
La proyeccin transoral mostrar las fracturas de
apfisis odontoides y es la de ms utilidad para evaluar
la subluxacin rotatoria. El solapamiento de C-l sobre
C-2 en un lado se presentar como un estrechamiento
del espacio articular, el denominado signo de par-
padeo.
Complicaciones. Secuelas neurolgicas. La rotura de
los ligamentos transverso y alar puede conducir a la
inestabilidad crnica inmediata o potencial.
Tratamiento de urgencia y control. Inmediato envo al
especialista. Estabilizacin de la columna y reduccin
de la luxacin. Para las luxaciones anterior (con fractu-
ra de la apfisis odontoides o sin ella) y posterior suele
hacer falta la traccin axial bajo gua cautelosa con ra-
yos X. Todas estas lesiones implican inestabilidad cr-
nica; puede ser necesaria la reduccin abierta y la fu-
sin.
Una vez se ha determinado definitivamente el senti-
do de la rotacin, se puede reducir la luxacin con
traccin axial suave y rotacin.
La reduccin frecuentemente se asocia a un chas-
quido audible. Esta lesin es una luxacin verdadera:
todas las estructuras ligamentosas permanecen intactas.
La reduccin abierta o la fusin pueden no ser necesa-
rias.
Tipo I
Tipo 1I Tipo 111
Figura 10-36. Fracturas odontoi-
deas. Vase la descripcin en el
texto.
Fractura de odontoides
Mecanismo. Existen tres tipos de fracturas de odontoi-
des.
33
Los mecanismos precisos no se conocen, pero
implican traslacin horizontal, hiperflexin, hiperex-
tensin, hiperflexin lateral y combinaciones de todas
ellas (fig. 10-36).
3
l. Tipo 1 - Fractura de avulsin del extremo de la
odontoides en el punto de insercin del ligamento
alar. Es una lesin poco comn que se considera
ms asociada a la luxacin atlantooccipital y que
suele ser estable.
2. Tipo II - Fractura transversa en la base de la
odontoides. Puede estar desplazada anterior o pos-
teriormente, y es inestable.
3. Tipo III - Fractura por el cuerpo de C-2 que ge-
neralmente afecta a una o ambas de las facetas ar-
ticulares superiores. El fragmento puede estar des-
plazado o no; en este ltimo caso es estable y
generalmente sin dficit neurolgico. Las fracturas
desplazadas pueden ser inestables.
Caractensticas clz'nicas. Esta lesin es ms frecuente en
los hombres que en las mujeres. Los pacientes se que-
jan de dolor occipital o suboccipital y no pueden o no
quieren incorporarse sin aguantarse la cabeza con las
manos. Se observan laceraciones en el cuero cabelludo,
conmocin y fracturas de mandbula. Tambin puede
haber otras fracturas de la regin cervical de la colum-
na. Los hallazgos neurolgicos son raros; cuando los
hay, varan desde una ligera debilidad de las extremida-
des superiores a sensibilidad occipital disminuida o sn-
drome de Brown-Squard. La mayora de los sntomas
neurolgicos se recuperan.
Radiologz'a. La proyeccin transaral es la que muestra
mejar la fractura de odontoides. Junto con la proyec-
cin cervical de perfil puede determinar la extensin y
direccin del desplazamiento. Ocasionalmente, slo se
observa tumefaccin del tejido blando retrofarngeo.
Puede ser difcil apreciar las fracturas, y la interpre-
tacin falsopositiva puede deberse a falta de fusin
congnita de la odontoides con el cuerpo de C-2,
hueso odontoideo (odontoides del axis que permanece
como huesillo separado) o efecto de sombra en la
unin de la apfisis odontoides y el cuerpo de C-2,
causado por la superposicin del arco anterior del
atlas. Si se sospecha una fractura de la odontoides,
estn contraindicadas las proyecciones de flexin-
extensin. El desplazamiento puede ser potencialmen-
te fatal. El estudio radiolgico ptimo es la tomogra-
fa convencional; la computarizada no es tan eficaz,
ya que la fractura transversa est, por lo general, en
un mismo plano.
Complicaciones. Las fracturas desplazadas posterior-
mente se asocian a otras fracturas cervicales, y, por lo
general, implican menos dao neurolgico. Las fractu-
ras desplazadas anteriormente van asociadas frecuente-
mente a hallazgos neurolgicos. Hay una alta tasa de
defectos de consolidacin, siendo varios los factores
implicados; entre ellos estn el desplazamiento (ms de
5 mm da la mayor tasa de defectos de consolidacin),
la reduccin inicial inadecuada, la edad y el tipo de in-
movilizacin. Entre las lesiones asociadas estn las la-
ceraciones del cuero cabelludo, las microfracturas , la
conmocin y la fractura de las extremidades.
Tratamiento de urgencia y control. El tipo 1 requiere el
rpido envo al especialista. Es una lesin estable que
se produce por encima del nivel del ligamento transver-
so. La falta de unin no tiene consecuencias. Se tratar
al paciente sintomticamente. Los tipos II y III requie-
ren el envo inmediato al especialista, estabilizacin de
la columna y traccin.
o COLUMNA VERTEBRAL
PEDITRICA
La evaluacin del paciente peditrico supone siempre
un reto especial para el mdico de urgencias, en el que
la interpretacin de las lesiones de la regin cervical de
la columna no constituye una excepcin. Afortunada-
mente, son raras las fracturas y luxaciones importantes
de la columna vertebral en nios, citando la mayora
de los estudios una incidencia de aproximadamente el
1 al 3OJo, 1618 atribuidas principalmente a la mayor mo-
vilidad de la columna vertebral peditrica respecto a la
de los adultos.
El problema principal para evaluar las lesiones cer-
vicales es la dificultad para interpretar los rayos X por
la inmadurez del esqueleto. Hacia los 8 o 9 aos de
edad se produce una notable osificacin, de tal modo
que la configuracin radiolgica de la columna en los
nios mayores es semejante a la de los adultos. Por lo
tanto, es muy importante que el mdico de urgencias
est familiarizado con las caractersticas de la lesin y
con la evaluacin radiolgica de la infancia y la pu-
bertad.
Figura 10-37. Primera vrtebra cervical: a) Cuerpo. No est
osificado al nacer. El centro aparece en rayos X durante el
primer ao despus del nacimiento. Aunque el cuerpo no
se desarrolle, tiene lugar la extensin hacia delante de los
arcos neurales. b) Arcos neurales. Aparecen bilateralmente
durante la sptima semana fetal. c) Sincondrosis de las
apofisis espinosas. Se unen hacia el tercer ao. La unin
puede ir precedida de la aparicin de un centro secundario
dentro de la sincondrosis. d) Sincondrosis neurocentral. Se
fusiona hacia el sptimo ao. e) Ligamento que rodea la es-
cotadura vertebral superior; se puede osificar, sobre todo
en edad avanzada. De Bailey DK: Normal cervical spine in
infants and children. Radiology 59: 713, 1952.
Evaluacin clnica
La evaluacin primaria del nio es semejante a la del
adulto en el sentido de que tiene que realizarse una pro-
funda historia y un examen fsico, con evaluacin neu-
rolgica completa. Sin embargo, la obtencin de estos
datos puede ser ms difcil. Si se sospecha una lesin
importante que comprenda la historia de un mecanis-
mo de fuerza considerable, agresin de la cabeza, dolor
al tacto localizado o afectacin neurolgica, es impera-
tiva la inmovilizacin cervical completa hasta que se
haya efectuado la evolucin radiolgica adecuada.
Evaluacin radiolgica
Igual que en el adulto, la serie de placas cervicales sim-
ples debe comprender al menos las proyecciones de
perfil, anteroposterior y transoral. Si la radiografa
simple no descarta la lesin cervical, se recomienda la
exploracin con tomografa axial computarizada.
J34 11/. LA COLUMNA VERTEBRAL
a
e
---(---Cuerpo
Figura 10-39. Tercera vrtebra cervical.
e
fracturas de avulsin, y la epfisis de la odontoides,
que no se ha de confundir con fractura.
2o
La hipermovilidad y la laxitud de los ligamentos,
particularmente de los segmentos cervicales superiores,
pueden dar la sensacin de pseudosubluxacin. Al ni-
vel de Col y C-2, de la movilidad del atlas puede resul-
tar un espacio preodontoideo de hasta 4 mm en fle-
xin, y en extensin el arco anterior del atlas puede
solapar la odontoides.
Se cree que la laxitud ligamentosa, la configuracin
horizontal de las facetas articulares y el subdesarrollo
de la articulacin de Luschka son las causas del fen-
meno de pseudosubluxacin de C-2 sobre C-3. En fle-
xin se puede producir una excursin hasta de 3 a 4
mm del cuerpo vertebral de C-2 sobre C-3. La figura
10-40 muestra cmo la parte anterior de los arcos ver-
tebrales de Col a C-3 estn alineados en el caso de des-
plazamiento fisiolgico. Si el arco vertebral posterior
de C-2 no queda alineado, indica etiologa patolgica.
La laxitud de los ligamentos y la falta de coopera-
cin completa durante la radiografa son tambin las
causas de ausencias frecuentes de lo que en los adultos
se considera lordosis cervical normal. Tambin pueden
estar ausentes las curvas suaves caractersticas de la re-
gin cervical de la columnna de los adultos.
Lesiones caractersticas
Recin nacido. Los msculos cervicales del recin naci-
do son demasiado dbiles para proporcionar el soporte
d
~ __---.... C
J'lg
Odontoides
Figura 10-38. Segunda vrtebra cervical. a) Cuerpo. El cen-
tro aparece hacia el quinto mes fetal. b) Arcos neurales.
Aparecen bilateralmente hacia el sptimo mes fetal. ~ ) Ar-
cos neurales. Se fusionan hacia el segundo o tercer ano. d)
Punta bfida de la apfisis vertebral. Puede tener un centro
secundario en cada punta. e) Sincondrosis neurocentral.
Se fusiona entre los tres y los seis aos de edad. f) Anillo
epifisario inferor. Aparece en la pubertad y se fusiona ha-
cia los 25 aos. g) Centro de osficacin cima)) de la odon-
toides. Aparece entre los tres y los seis aos de edad y se
fusiona con la apfisis odontoides hacia los 12 aos. h)
Apfisis odontoides. Hacia el quinto mes fetal aparecen
los centros separados, que se fusionan hacia el sptimo
mes fetal. 1) Sincondrosis entre la odontoides y el arco neu-
ral. Se fusonan entre los tres y los seis aos. ) Sincondro-
sis entre la odontoides y el cuerpo. Se fusionan entre los
tres y los seis aos. De Bailey DK: Normal cervical spine in
infants and children. Radiology 59: 713, 1952.
La interpretacin de la serie radiolgica simple de
la regin cervical de la columna en jvenes y nios es
complicada por dos factores: 1) la configuracin de la
osificacin, y 2) la movilidad de la columna inmadura.
Aunque variable y dependiente del caso particular, son
predecibles las configuraciones de la osificacin de la
columna. Las figuras 10-37 a 10-39 muestran las pau-
tas de osificacin del atlas, el axis y los segmentos cer-
vicales inferiores.
19
Es importante recordar que la con-
juncin de las zonas de osificacin normal entre hueso
y cartlago aparecern en la placa simple como mrge-
nes suaves, a menudo redondeados. En cambio, las
fracturas son generalmente irregulares y ntidas. En
particular, las zonas que precisan una atencin espec-
fica son la base de la apfisis odontoides, donde puede
persistir una gran sincondrosis hasta los 7 u 8 aos, el
acuamiento anterior normal del cuerpo vertebral, que
se puede confundir con fracturas de compresin, los
centros de las apfisis vertebrales, que aparecen como
10 FRACTURAS, LUXACIONES Y SUBLUXACIONES 135
,
~
\
\
~
\
\
A
B
e
Figura 10-40. Parte anterior de los arcos vertebrales de C-1 a C-3. A. Pasa por el crtex anterior de C-2. B. Toca
la parte anterior del crtex de C-2. C. Entra 1 mm en la parte anterior del crtex de C-2.
adecuado a la regin cervical. El traumatismo obsttri-
co de la traccin ocasional en las presentaciones de ca-
beza, o ms tpicamente en las presentaciones de nal-
gas, puede ocasionar una notable lesin neurolgica.
Radiolgicamente puede no haber signos del dao cer-
vical, debido a la gran proporcin de cartlago. A esa
edad, la regin cervical de la columna puede ser ms
elstica que la medula, por lo que se produce el dao
neurolgico. Los resultados de las autopsias de perina-
tales incluyen el dao longitudinal a las races nervio-
sas de la medula, el cerebro y las arterias vertebrales.
Caffey21 y Swischuck22 fueron los primeros que
describieron una forma de maltrato infantil denomina-
da sndrome del nio sacudido en latigazo. Con las
sacudidas violentas repetidas, la cabeza, relativamente
pesada sobre la musculatura dbil de la regin cervical,
oscila violentamente de un lado a otro. El mdico de
urgencias debe sospechar esta etiologa al examinar a
nios sin seal externa de traumatismo, pero con ha-
llazgos inexplicables de convulsiones, hiperirritabi-
lidad, fontanela abultada, hemorragia intraocular, pa-
rlisis y vmitos. Se han notificado hemorragias intra-
craneales e intraoculares, lesin cerebral, retraso men-
tal, defectos visuales y auditivos, y fracturas de la co-
lumna y craneales.
Lesiones de la regin cervical superior
Aunque las fracturas-luxaciones cervicales son ms ra-
ras en los nios que en los adultos, la mayora de ellas
se producen en los segmentos cervicales superiores, so-
bre todo del atlas y el axis.
16
,23 Las ms corrientes son
las fracturas de apfisis odontoides, desgarro del liga-
mento transverso y luxacin atlantoaxoidea.
Fractura odontodea. En realidad, la fractura de la
apfisis odontoides se observa al nivel de la sincondro-
sis subodontoidea dentro del cuerpo del axis. Gene-
ralmente, el fragmento se angula anteriormente hacia
fuera respecto al cuerpo. Es raro un desplazamiento
significativo. Casi todos los casos se tratan conservado-
ramente. Es necesario el envo inmediato al ortopedis-
ta. Cuando la lesin tiene lugar por la placa de creci-
miento cartiginosa, se pueden observar alteraciones del
crecimiento; pero esto ocurre muy pocas veces. Aun-
que hay pruebas de que esta lesin es la causa de la
persistencia de la odontoides no fusionada con el cuer-
po de C-2, todava no est demostrado definitivamen-
te. Son poco frecuentes las fracturas apicales de la ap-
fisis odontoides.
Desgarro de ligamento. A causa de la laxitud ligamen-
tosa, el espacio preodontoideo normal en los nios es
aceptable hasta los 4 mm. Una distancia de 5 mm o
ms es sugestiva de afectacin del ligamento transver-
so, asociada generalmente a traumatismo. Un medio
auxiliar para evaluar esta zona en la radiografa cervi-
cal de perfil es la regla de Steel de los tercios.
35
El
conducto del atlas tiene que estar ocupado a partes
iguales por la medula, la odontoides y un espacio va-
co. Si el atlas est desplazado una distancia que exceda
el grueso de la apfisis odontoides, existe en potencia
riesgo para la medula. Los pacientes tienen que ser re-
mitidos inmediatamente al especialista. El tratamiento
suele ser conservador, con ortesis tipo halo o Minerva.
Luxacin o subluxacin atlantoaxoidea (sndrome de
Grisel). La laxitud de los ligamentos transverso, apical,
alar y de las facetas articulares al nivel de C-I y C-2
son factores que se asocian con esta entidad. Se postula
que el edema local secundario a inflamacin o infec-
cin local (faringitis, otitis, abscesos tonsilares u otras
infecciones locales) produce una traccin adicional de
los ligamentos, de la que se deriva un desplazamiento
atlantoaxoideo. Dicho desplazamiento puede ser ante-
rior, posterior, lateral derecho o izquierdo, o rotario a
la derecha o a la izquierda.
24
Las proyecciones de per-
fil son notables para un espacio preodontoideo agran-
dado; las proyecciones AP pueden mostrar desviacin
de la apfisis vertebral de C-2 hacia el lado que se pue-
de girar el mentn. Todos los pacientes tienen que ser
remitidos inmediatamente al especialista. La reduccin
puede ser espontnea o precisar traccin o extensin
del cuello, seguida de un chaleco tipo Minerva o halo.
Otras lesiones
En los nios es frecuente la fractura de los pedculos de
C-2. Suele ser una lesin aislada, y es difcil diferen-
ciarla de la pseudosubluxacin de C-2 sobre C-3. Re-
sulta conveniente, tal como se describi en la seccin
radiolgica, evaluar los arcos vertebrales posteriores,
as como realizar un examen fsico y la historia. Todos
los pacientes tienen que ser remitidos inmediatamente
al especialista. El tratamiento consiste en inmoviliza-
cin durante 6 a 8 semanas.
Las fracturas de Jefferson, por estallido del atlas,
se pueden observar en la poblacin peditrica. Su iden-
tificacin y tratamiento son similares a los de los adul-
tos. Todos los pacientes tienen que ser remitidos inme-
diatamente al especialista.
Lesiones de la regin cervical inferior
En los nios son bastante raras las lesiones de la regin
cervical inferior. Se supone que esto se debe a la mayor
movilidad de la columna peditrica y a la proporcin
relativamente mayor de cartlago a huesos en los nios.
Los pacientes se presentan tpicamente con lesin neu-
rolgica y una regin cervical relativamente poco afec-
tada. Los rayos X slo pueden utilizarse para pequeas
fisuras en el cuerpo vertebral o ensanchamiento de un
espacio prevertebral. Hay que prestar una atencin es-
pecial a la tumefaccin del tejido blando prevertebral.
Hay que enviar a los pacientes inmediatamente al espe-
cialista. La mayora de los casos se tratan conservado-
ramente, y rara vez es necesaria la estabilizacin qui-
rrgica.
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diograph. Ann Emerg Med 10(4):198, 198J
11
Distensiones
y esguinces
El captulo anterior ha tratado sobre las fracturas y lu-
xaciones de la regin cervical de la columna producidas
por mecanismos de lesin de fuerza considerable. De
los mismos mecanismos, pero con fuerzas menores, re-
sultan lesiones en los tejidos blandos que se presentan
corrientemente al mdico de la sala de urgencias.
o ESGUINCE CERVICAL
El esguince cervical es la lesin en los tejidos blandos
de la regin cervical de la columna que resulta de fuer-
zas de aceleracin aplicadas a la cabeza y el cuello. La
lesin se produce en los msculos, ligamentos, discos,
nervios, vasos y otras vsceras del cuello, dependiendo
su importancia de la magnitud de la fuerza aplicada. El
sndrome que se presenta con ms frecuencia en la sala
de urgencias es el de hiperextensin, que se describe de-
talladamente. Las fuerzas de aceleracin que resultan
de la hiperflexin o flexin lateral extrema son menos
corrientes y se describen ms adelante.
o LESiN DE HIPEREXTENSIN
Conocida vulgarmente como latigazo, es la lesin del
tejido blando del cuello causada por hiperextensin
forzada; se reconoci por primera vez en los pilotos de
lneas areas catapultados desde aviones.
l
Sin embar-
go, las causas ms frecuentes son resultado de colisio-
nes de automvil por detrs. Cuando el vehculo recibe
el golpe por su parte trasera, el respaldo del asiento
empuja el tronco del paciente hacia delante respecto a
la cabeza, que resulta muy forzada en hiperextensin
(fig. 11-1). La cabeza se desplaza de golpe hacia atrs,
la boca se abre bruscamente, los msculos cervicales
anteriores se distienden, as como el ligamento longitu-
dinal anterior y las fibras del anillo. Si el automvil no
va equipado con apoyacabezas de seguridad, no hay
nada que detenga la hiperextensin de la cabeza, excep-
to el respaldo del asiento.
La aceleracin depende de la magnitud de la fuerza
aplicada (un camin cargado o un autobs contra un
automvil pequeo) y de la inercia del vehculo al ser
golpeado (en movimiento frente a parado y frenado,
calzada seca frente a calzada con hielo).2 Los apoya-
cabezas limitan el grado de hiperextensin, pero nica-
mente si estn ajustados apropiadamente (fig. 11-2).
Es importante tener presente que los sucesos descri-
tos ocurren en milsimas de segundo, y por lo tanto es
imposible que tengan lugar los mecanismos protectores
reflejos. Puesto que es raro que las vctimas requieran
ciruga de urgencia, se han obtenido pocos especmenes
patolgicos de humanos. No obstante, las numerosas
lesiones de hiperextensin experimentales con primates
han revelado agresiones cervicales anteriores, incluyen-
do roturas musculares y hemorragias, roturas del liga-
mento longitudinal anterior y de discos intervertebra-
les, y hemorragias esofgicas y cerebrales.
3
,4
Tpicamente es el pasajero del asiento delantero el que
puede recordar haber sido sacudido; los testigos tam-
bin pueden explicar que el paciente estaba inconscien-
te o confuso despus del accidente. Inicialmente el indi-
viduo puede estar asintomtico, pero a medida que los
acontecimientos se van aclarando se quejar de moles-
tias y dolor en el cuello, nuseas y ri idez del cuello en
aumento. Otros sntomas ms graves pueden tardar ho-
~ incluso unos pocos das en desarrollarse.
Los sntomas y los hallazgos fsicos varan segn
el grado de la lesin.
5
El cuadro ms comn es el de
un esguince leve que afecta generalmente a los mscu-
los y que se manifiesta por dolor al tacto, espasmo
muscular y movilidad limitada. Con el cuello en reposo
el paciente est relativamente asintomtico. Cabe espe-
rar que una terapia conservadora resuelva los sntomas
en cuestin de das.
Un esguince moderado.comprende mayores daos
no slo en los msculos sino tambin en los ligamen-
tos. El examen fsico revela un espasmo importante de
los msculos escalenos. El dolor en el cuello est gene-
ralizado y puede extenderse al occipucio, omplato, ex-
tremidades superiores y parte anterior del pecho. Los
pacientes se quejan de dolor intenso con cualquier mo-
vimiento de la cabeza e incluso de incapacidad para
mantener la cabeza erguida. El dolor intenso o el ~
pasmo muscular pueden persistir durante yarios das.
139
Figura 11-1. Mecanismos de la lesin de hiperextensin.
Entre las tres y las seis semanas se resuelven gradual-
mente los sntomas a medida que se restituyen los liga-
mentos.
El espasmo cervical grave comprende lesin muscu-
lar y desgarro de ligamentos. Cuando lo's sntomas se
observan en un esguince leve, tambin aparecen cefa-
jea, nuseas, vrtigos y, en ocasiones, visin borrosa y
dolor al tacto. El dolor y el espasmo muscular son in-
!ensos, el paciente se queja de paresia en el cuello y de
incapacidad para controlar la posicin de la cabeza a
causa de los desgarros musculares y de los ligamentos.
El mdico de urgencias tiene que estar alerta sobre el
hecho de que esta lesin puede ser inestable. Los snto-
mas comprenden tambin dolor, parestesias y paresia
de las extremidades superiores, hombros y zona inte-
rescapular.
Particularmente en los esguinces leves a graves no
es raro que el paciente se queje de numerosos sntomas
no usuales, incluyendo cefalea, desvanecimiento, alte-
raciones visuales, dolor aitacto, disfagia, rongueray
dolor que baja por los brazos y en las regiones interes-
s:apulares. Aunque es difcil explicar la fisiopatolo-
ga de estos sntomas, se han descrito repetidamente
y no tienen que interpretarse como una reaccin hist-
rica.
6
Lesiones asociadas
Aunque se ha descrito una amplia variedad de snto-
mas inexplicables, atribuidos a dolor irradiado, las
quejas de dolor al tacto, la disfagia y la ronquera de-
ben investigarse con cuidado. Las lesiones experimen-
tales han demostrado lesin cerebral, desgarros esof-
gicos y traqueales, y hemorragias.
Radiologa
Las placas de la regin cervical de la columna suelen
ser negativas. Es difcil interpretar la prdida de la cur-
va lordtica tpica. Aunque en otros tiempos se crea
que era consecuencia de un gran espasmo muscular,
se ha comprobado que el bajar simplemente 2 o 3 cm
el mentn invierte la curvatura normal de la colum-
na.
7
No obstante, una inversin brusca de la cur\'a
A
11. DISTENSIONES Y ESGUINCES 141
B
FIgura 11-2. A. El reposacabezas est colocado inadecuadamente, muy bajo, lo que permite la hiperextensin
de la regin cervical. B. El reposacabezas est colocado correctamente, evitando as la hiperextensin cervical.
cervical en un tramo de una o dos vrtebras es indicati-
vo de deterioro del tejido blando. Se pueden observar
fracturas de avulsin y tumefaccin del tejido blando
retrofarngeo. Las proyecciones de flexin y extensin
tienen que efectuarse con precaucin. Excepto para la
tumefaccin del tejido blando retrofarngeo, las radio-
grafas pueden parecer normales a pesar de la rotura
completa del ligamento longitudinal anterior y el des-
garro del disco intervertebral, a causa de lesiones de hi-
perextensin de las que resulta inestabilidad completa.
Tratamiento de urgencia y control
El tratamiento de urgencia del esguince cervical grave
comprende la inmovilizacin de la zona hasta estar
asegurada la estabilidad. En el caso de desgarro liga-
mentoso significativo es necesario el envo inmediato
al especialista. Se ha comprobado que son muchas las
modalidades eficaces para los pacientes moderada y
gravemente sintomticos; entre ellas estn los collares
blandos, el calor y el reposo en cama.',2,5 En la pre-
sentacin aguda hay que prescindir de la traccin.
Para aliviar el dolor y el espasmo, se recomiendan
medicaciones a base de antiinflamatorios, analgsicos
y antiespasmdicos. Se ha comprobado qu es benefi-
ciosa la rpida implantacin de ejercicios isomtricos
para aumentar el grado de movilidad, pero solamente
una vez que se han resuelto los sntomas agudos de
dolor y espasmo intensos.
8
Es conveniente el rpido
~ de todos los pacientes al especialista.
D LESiN DE HIPERFLEXIN
El mecanismo primario del esguince cervical de hiper-
flexin es un accidente de automvil, pero tambin se
observa con frecuencia en zambullidas, ftbol america-
no y otras lesiones deportivas. Las estructuras posterio-
res ms superficiales son el msculo trapecio y el li-
gamento cervical posterior, que derivan de la base del
occipucio hacia abajo, a lo largo de la columna verte-
bral, y que se insertan en la regin dorsal superior. En
hiperflexin extrema, el ligamento cervical posterior' se
Ruede desgarrar, generalmente a la altura de la mayor
flexibilidad de la regin cervical de la columna, entre
las vrtebras e-5 y D-1 (fig. 11-3). Si se rompe del
todo, es probable que los ligamentos interespinosos
estn tambin rotos al mismo nivel. En el caso de le-
sin significativa tambin pueden estar afectados los .!i:
gamentos capsulares y comprimidas las races nervio-
~ El disco puede estar comprimido anteriormente;
pero la verdadera protrusin discal es rara. La lesin
sea se observa con ms frecuencia cuando el ligamen-
to cervical posterior se desgarra posteriormente de la
apfisis vertebral, resultando fracturas de esguirlas de
Figura 11-3. Lesin de hiperfle-
xin.
avulsin. En hiperflexin extrema, los cuerpos verte-
brales pueden sufrir compresin anteriormente.
El esguince de hiperflexin se puede presentar clnica-
mente en las lesiones leves, moderadas y graves.
5
Igual
que el esguince de hiperextensin, el leve afecta mayor-
mente a los msculos de la parte posterior del cuello.
Inicialmente el dolor es mnimo, pero al cabo de unas
horas se hace ms intenso y se asocia a espasmo mus-
cular.
~ l esguince moderado afecta a los msculos de la
~ y al ligamento cervical posterior. El paciente se
queja de dolor intenso y espasmo en la parte posterior
del cuello, que se desplaza hacia el occipucio Lla ~
gin escapular. Hay una significativa sensacin doloro-
sa al tacto al nivel del ligamento cervical posterior y del
intervertebral afectados. Dado que todos los msculos
de la nuca intervienen para mantener la cabeza en su
posicin neutra, el paciente se queja de incapacidad
para tenerla erguida, sobre todo cuando se dobla por
la cintura.
Un esguince grave supone la rotura completa de
ligamentos. El cervical posterior es el primero en
romperse, generalmente junto con el ligamento inter-
vertebral del mismo nivel. El paciente se queja de do-
lor intenso, parecido al del esguince moderado, pero
mayor. El dolor agudo y el espasmo muscular pueden
ir \midos a cefalea, nuseas, sensibilidad dolorosa al
tacto y visin borrosa. Como pueden desgarrarse
mltiples ligamentos estabilizadores, es imperativo
que el mdico de urgencias compruebe si hay signos
de inestabilidad (vase el captulo 10). Posteriormen-
te, todo el cuello es doloroso a la palpacin. A causa
del dolor generalizado y del espa.:no muscular, puede
ser necesario que transcurran varios das para que los
sntomas remitan lo suficiente para localizar la zona
exacta de la rotura. Es extremadamente doloroso el
esfuerzo para enderezar el cuello partiendo de una
posicin flexada, as como levantar la cabeza con el
cuerpo inclinado por la cintura. En el momento de
producirse el accidente o unas horas ms tarde pue-
den aparecer parestesias o paresia en las extremidades
superiores.
Radiologa
Las placas de la regin cervical de la columna de pa-
cientes con esguince cervical suelen ser normales. En la
proyeccin de perfil de una lesin de hiperflexin con
rotura del ligamento cervical posterior y del interespi-
noso puede apreciarse un ensanchamiento de las ap-
fisis espinosas al nivel de la lesin o fracturas de avul-
sin en los extremos de dichas apfisis. En los casos de
esguince de hiperflexin grave se puede apreciar com-
presin del cuerpo vertebral.
Los casos de esguince muy grave con signos de inesta-
bilidad tienen que remitirse inmediatamente al especia-
lista. El esguince cervical de menos gravedad se tratar
conservadoramente. En los casos agudos, el reposo en
cama (con una toalla de manos enrollada y colocada
debajo de las cervicales para conseguir la mxima rela-
jacin), el calor, los collares blandos y los antiespam-
dicos, antiinflamatorios y analgsicos constituyen la te-
rapia de apoyo. Todos los pacientes tienen que ser
remitidos al especialista.
o TRASTORNOS DE DISCO CERVICAL
Las quejas de dolor repentino o persistente en el cuello,
con sntomas de irradiacin a una extremidad superior,
suelen ser el resultado de la compresin de una raz cer-
vical proximal. Las meninges y los ligamentos dentados
sirven para mantener la medula y las races nerviosas
relativamente fijas al nivel de la regin cervical. A dife-
rencia de las races nerviosas de la regin inferior de la
columna, las cervicales siguen una trayectoria transver-
sa directa ms all de los discos cervicales y a travs de
los agujeros intervertebrales. En esta zona, posterolate-
ralmente, es donde irrumpe el disco intervertebral cer-
vical. Aun cuando la extrusin de material del disco es
muy pequea, incluso el menor impacto con la raz
nerviosa relativamente inmvil es significativo.
5
El dis-
co protruye posterolateralmente donde el anillo fibroso
es ms dbil y el ligamento longitudinal posterior muy
fino, de ah que los sntomas sean por lo general unila-
terales.
Patolgicamente, son dos lesiones distintas las cau-
santes de sntomas clnicos idnticos de compresin de
raz nerviosa cervical:
9
l. Rotura aguda de disco cervical. Rotura posterolate-
ral del disco, asociada generalmente a incidente
traumtico especfico, con sntomas inmediatos de
compresin de raz nerviosa. No hay signos previos
de degeneracin discal, ni, generalmente, sintoma-
tologa precedente. Este disco blando est consti-
tuido nicamente por material discal extruido.
2. Degeneracin discal crnica. Desarrollada a lo largo
de un perodo de meses a aos, la degeneracin cr-
nica o espondilosis cervical comienza al nivel del
disco, que se deshidrata. Al estrecharse el espacio
discal, se producen cambios hipertrficos en las 1!!:-
ticulaciones de las apfisis, de los que resulta la fill::
macin de osteofitos en los agujeros intervertebra-
les. Este disco duro se produce generalmente
donde la columna vertebral es ms mvil, en las vr-
tebras C-S y C-6, desarrollndose los sntomas insi-
diosamente (fig. 11-4).
Aunque poco frecuentes, en realidad se producen
lesiones discales centrales, por lo general de la variedad
~ , que se desarrollan gradualmente y producen
sntomas radiculares en ambas extremidades superio-
res. Todava ms rara es la lesin central aguda blan-
da, que se presenta con compresin aguda de la me-
~ y tetrapleja, y que constituye una verdadera
emergencia.
Axioma: La compresin aguda de la medula vertebral
a causa de rotura central del disco cervical es
una verdadera urgencia. Son imperativas la
inmediata evaluacin y descompresin para
evitar la lesin permanente en la medula.
Como estas dos entidades son semejantes en lo que
respecta a presentacin clnica y tratamiento, se trata-
rn conjuntamente.
La presentacin clnica tanto de la rotura de disco cer-
vical aguda como de la degeneracin discal crnica son
esencialmente idnticas, excepto en el comienzo e in-
tensidad de los sntomas iniciales. Un paciente con ro-
tura de disco cervical aguda rara vez tiene sntomas
precedentes, que generalmente pueden localizarse en un
punto concreto en el instante del acontecimiento trau-
mtico y que repentinamente se convierten en sntomas
agudos. Por otra parte, la degeneracin discal crnica
se desarrolla insidiosamente, como una serie de exacer-
baciones que remiten gradualmente, cada una de ellas
un poco ms intensa que la de los episodios previos.
Figura 11-4. Espondilosis cervical.
TABLA 112. AFECTACiN MOTORA Y CAMBIOS REFLE
JOS A VARIOS NIVELES CERVICALES
Paresia: cambio reflejo
Raz Nivel
nerviosa disco
C-3 C2-3
C-4 C34
C-S C4-S
Paresia o cambio reflejo no fcilmen
te detectables, excepto por EMG
Paresia o cambio reflejo no fcilmen-
te detectables, excepto por EMG
Paresia de extensin del brazo y el
hombro, particularmente por enci-
ma de los 90; atrofia del msculo
deltoides; sin cambio reflejo
C6 CS-6 Paresia del msculo bceps;
hiporreflexia bicipital
C-? C6-? Paresia del msculo trceps;
hiporreflexia tricipital
C,S C?-D1 Paresia de los msculos trceps
e intrnsecos de la mano; sin
cambio reflejo
Por lo dems, los sntomas y los signos son idnti-
cos. El primer sntoma es el dolor en el centro del cue-
llo, que se irradia a la zona occipital y que se difunde
hacia abajo a travs de los hombros. El dolor empeora
con el movimiento, al toser, estornudar y con los es-
fuerzos. Aunque se alivia con el reposo, a menudo em-
peora por la noche si la cabeza y el cuello no estn apo-
yados adecuadamente. El movimiento del cuello est
limitado por el dolor y el espasmo muscular. El movi-
miento forzado y la presin sobre la cabeza pueden
aumentar los sntomas.
El dolor y el entumecimiento se irradian hacia el
hombro, el pecho o el brazo y la mano de un lado. La
tabla 11-1 enumera los hallazgos sensoriales consecuen-
tes con la compresin de la raz nerviosa en varios nive-
les de la regin cervical de la columna.
9
Los dficit
sensoriales van unidos generalmente a los motores,
aunque el paciente no los percibe tan fcilmente. La ta-
bla 11-2 indica las debilidades motoras y los cambios
reflejos en diversos niveles cervicales.
9
De Rothman RH, Simeone FA (eds): The Spine. Filadelfia, WB Saun
ders, 1982, pg. 387.
TABLA 111. HALLAZGOS SENSORIALES ASOCIADOS A
COMPRESiN DE RAz NERVIOSA
Raz Nivel
nerviosa disco Sntomas
C-3 C2-3 Dolor y entumecimiento en la parte
posterior del cuello, sobre todo
alrededor de la apfisis mastoides
y del pabelln de la oreja
C-4 C3-4 Dolor y entumecimiento en la parte
posterior del cuello, que irradia a
lo largo del msculo angular del
omplato y a veces hacia abajo
por delante del pecho
C-S C4-S Dolor que irradia del lado del cuello
a la parte alta del hombro;
entumecimiento del cuerpo central
del msculo deltoides (distribucin
del nervio axilar)
C-6 CS-6 Dolor que irradia hacia abajo
lateralmente por el brazo y el
antebrazo, a menudo hasta los
dedos pulgar e ndice;
entumecimiento del extremo del
pulgar o del dorso de la mano por
encima del primer msculo
interseo de la mano
C-? C6-? Dolor que irradia hacia abajo por el
centro del antebrazo, generalmente
hasta el dedo ndice, aunque
tambin pueden verse afectados
los dedos ndice y anular
C-S C?-D1 Dolor que irradia por la parte medial
del antebrazo hacia los dedos anular
y meique; el entumecimiento puede
afectar al dedo meique y la
porcin medial del anular. El
entumecimiento rara vez se prolonga
por encima de la mueca
De Rothman RH, Simeone FA (eds): The Spine. Filadelfia, WB Saun
ders, 1982, pg. 387.
En el caso de degeneracin crnica, el examen fsi-
co podra revelar tambin atrofia muscular, particular-
mente al nivel de e-s, que inerva los msculos cortos
de la mano. La degeneracin crnica puede compren-
der tambin una mielapata evidente, con un andar de
base ancha o inestable caracterstico. La marcha atxi-
ca de las piernas progresa gradualmente y es simtrica.
Los reflejos pueden ser variables; la hiperreflexia se
observa por lo general en los segmentos cervicales infe-
riores. Los reflejos abdominales suelen estar disminui-
dos, mientras que los de las extremidades inferiores es-
tn exaltados. El examen sensitivo es extremadamente
variable.
Aunque rara, la formacin de osteofito notable an-
teriormente en la degeneracin discal crnica puede
ocasionar disfagia (fig. 11-5).
Se han descrito sntomas de cefaleas, vrtigos, alte-
raciones vis.uales y auditivas, y cambios de voz, pero
sus etiologas no estn claras.
Radiologa
Los hallazgos radiolgicos en pacientes con enferme-
dad discal cervical pueden ser muy distintos segn su
etiologa. Los signos radiolgicos de rotura discal agu-
da comprenden estrechamiento del espacio discal, disco
vaco con desarrollo de aire en el espacio discal o prdi-
da de la curva lordtica cervical normal. Este ltimo es
el hallazgo de menos fiabilidad; aunque atribuido pre-
viamente a espasmo muscular, se puede comprobar que
la posicin del paciente puede cambiar la curva nor-
mal. Segn el mecanismo de la lesin, particularmente
en la rotura discal aguda, los signos de inestabilidad en
las proyecciones de flexin-extensin se pueden obser-
var en la lesin ligamentosa coincidente.
Esfago
C-7
Figura 11-5. Osteofitos cervicales causantes de disfagia.
Los cambios degenerativos son una parte normal
del proceso de envejecimiento. Por lo tanto, los hallaz-
gos radiolgicos son importantes nicamente si estn
correlacionados clnicamente. Sin embargo, sus signos
ms importantes comprenden estenosis en el dimetro
anteroposterior del conducto vertebral a causa de in-
trusin sea (13 mm o menos indica compresin), esteno-
sis de los agujeros intervertebrales en las proyecciones
oblicuas, estrechamiento del espacio discal, irregula-
ridad de las articulaciones de las apfisis (particular-
mente deslizamiento posterior de la superficie articular
superior) y signos de inestabilidad cervical. En la dege-
neracin crnica, este ltimo sntoma parece que se
produce a causa de laxitud generalizada de las estructu-
ras de sostn.
En los pacientes con signos de compresin de la me-
dula o de la raz nerviosa, en los que podra estar indica-
da la intervencin quirrgica, se recomienda la mielogra-
fa, la discografa y la tomografa axial computarizada.
Complicaciones
Los espolones seos grandes pueden comprimir la arte-
ria vertebral. Al girar la cabeza a un lado se produce
la compresin de la arteria vertebral contralateral, de
lo que resulta un riego cerebral insuficiente, con ~
.gQ y cadas repentinas.
Los individuos que presentan compresin evidente de
la medula vertebral producida por enfermedad discal
cervical han de ser remitidos de inmediato al especialis-
le. para efectuar la descompresin. Los pacientes con
rotura de disco aguda o con degeneracin discal crni-
ca responden favorablemente al tratamiento conserva-
dor. La inmovilizacin cervical con reposo completo en
~ y un collar blando cervical debidamente colocado
facilitan la cura del tejido blando afectado en las rotu-
ras de disco agudas y reducen la inflamacin en ambos
procesos. Sobre todo en las lesiones cervicales agudas,
hay que llevar el collar durante dos o tres semanas. Si
se retira por la noche, hay que advertir al paciente que
no duerma en posicin prono. Hay que evitar descan-
sar la cabeza en alto con varias almohadas. Un peque-
o almohadn cilndrico o una toalla de manos enro-
llada colocada debajo de la regin cervical de la
columna, con el paciente tumbado de espaldas ayuda a
mantener las vrtebras en su posicin neutra.
La terapia con medicamentos comprende antiinfla-
matorios, analgsicos y relajantes musculares. Los dos
ltimos slo tienen que administrarse en los casos agu-
dos. Los antiinflamatorios son convenientes durante
todo el perodo de recuperacin, que generalmente
dura seis semanas. Tambin es necesaria la educacin
del paciente respecto a sus hbitos diarios, que com-
prende la reduccin de los viajes en automvil a causa
de las vibraciones y los cambios en el hbito del traba-
jo, as como evitar permanecer mucho tiempo en una
misma posicin. Todos los pacientes tienen que ser
remitidos al especialista para el control de la convale-
~ . i l l . Se recomienda seguir el tratamiento conserva-
dor durante aproximadamente un ao antes de consi-
derar la intervencin quirrgica.
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12
Sndromes y
trastornos especficos
o SiNDROMES BRAQUIALES
Se describen diversas anomalas fsicas causantes de
compresin de la arteria y vena subclavia y axilar y
de los conductos del plexo braguial cuando pasan del
cuello al brazo. Las ms importantes son la costilla
cervical y los sndromes costoclavicular, del e ~
~ y de hiperabduccin. Son varios los mecanis-
mos que intervienen: 1) constriccin de la arteria sub-
clavia y del plexo braquial en las inserciones de los
msculos escalenos cerca de la primera costilla; 2)
compresin entre la primera costilla y la clavcula y
el msculo subclavio; 3) compresin de un estrecha-
miento formado por la coracoides, el tendn pectoral
.!lli1!2I y la membrana costocoracoidea, y 4) compre-
sin de la arteria axilar hacia los orgenes del nervio
mediano.
l
Otros muchos factores intervienen, inclu-
yendo la masa muscular aumentada, la falta extrema
de tono muscular, anomalas congnitas, como las
costillas cervicales o primeras costillas bfidas, fractu-
ras locales previas, particularmente de la clavcula
con pseudoartrosis o callo excesivo, tumores locales y
aterosclerosis.
Comn a todos ellos es la compresin neurovascu-
lar entre la clavcula y la primera costilla, cerca del ori-
ficio torcico superior. Cuando estas condiciones se
presentan de forma clsica, una buena historia y el exa-
men fsico indican la localizacin concreta de la obs-
truccin. No obstante, a causa de los numerosos facto-
res que intervienen, la localizacin especfica de la
verdadera lesin reguiere radiografa simple, angiogra-
fa y estudios de electrodiagnstico.
Los sntomas dependen de si son los nervios, los va-
sos sanguneos o ambos los que estn comprimidos,
aunque generalmente predomina uno de los dos, siendo
el caso ms comn con sntomas neurolgicos. Se ob-
servan dolores y parestesias atribuibles a C-S y D-l a
lo largo de la parte medial del brazo, antebrazo y
mano.
2
Generalmente no se observan dficit neurol-
gicos. El dolor neurolgico se distingue del vascular en
que a menudo es ardiente e intermitente, mientras que
el segundo es constante y difuso. De la compresin vas-
cular resulta palidez y cianosis en los dedos, fro en las
extremidades y en un 25070 de los pacientes el fenmeno
de Raynaud. La oclusin distal completa se produce
generalmente por fenmenos emblicos.
La disminucin del riego vascular puede ser muy
sutil, pero hay varias maniobras fsicas que ayudan al
diagnstico.
Prueba de claudicacin intermitente. Con ambos
brazos elevados, en abduccin y girados hacia fue-
ra, si el paciente abre y cierra rpidamente los
puos, en cuestin de segundos sentir dolor en los
estados de riego vascular disminuido. La persona
sana prosigue con el ejercicio al menos durante un
minuto.
Maniobra costoclavicular. En sedestacin, el pa-
ciente echa los hombros hacia abajo y hacia atrs
como si estuviera prestando atencin. Si se percibe
un ruido en el interior de la clavcula, en la unin
de los tercios lateral y central, o disminuye el pulso
radial en la palpacin es una prueba positiva.
Maniobra de hiperabduccin. La hiperabduccin
completa de una extremidad superior disminuye los
pulsos distales. Esto generalmente indica un sndro-
me de hiperabduccin
Maniobra de Adson. Se instruye al paciente para que
gire la cabeza hacia el lado de los sntomas y haga
una inspiracin profunda con el cuello completamen-
te extendido. Un descenso u obliteracin del pulso
radial se considera prueba positiva a causa de atra-
pamiento por los msculos escalenos. La prueba es
especfica para el sndrome del escaleno anterior.
Prueba de Allen. Con la mano cerrada y el puo
apretado, el examinador comprime las arterias ra-
dial y cubital. Al abrir la mano el mdico libera la
arteria cubital, que cuando no est obstruida su flu-
jo riega toda la mano; en el caso de obstruccin,
contina plida (fig. 12-1). Esto diferencia la etiolo-
ga distal de la proximal.
Es importante tener presente que en las maniobras
citadas hay una incidencia elevada de resultados falso-
147
Figura 12-1. Prueba de Allen.
positivos, sobre todo en las pruebas de compresin cos-
toclavicular y de hiperabduccin. Aunque son sugesti-
vas, es necesaria una evaluacin ulterior. A continua-
cin se da una breve descripcin de cada uno de los
cuatro sndromes, en particular de sus puntos especfi-
cos para diferenciar cada entidad.
ostina cervical
Es una pequea costilla supernumeraria de naturaleza
fibrosa unida a C-7, por lo general bilateralmente (fig.
12-2). Se observa en aproximadamente el 0,5070 de la
poblacin sana, pero slo un 10% de ellas producen
sntomas.
2
El haz neurovascular tiene que pasar por
encima o por debajo de la costilla cervical o banda fi-
brosa. Los sntomas son ms acusados en los pacientes
mayores con los hombros cados o con traccin hacia
abajo en los brazos.
Los sntomas neurolgicos de dolor y parestesias se
atribuyen a las races de C-S y D-I, con dolor agudo
o sordo a lo largo de la parte cubital de la mano. De
la compresin vascular suele resultar una sensacin de
hormigueo o tener dormidos el antebrazo y la !!!ill:!Q.
Hay quejas subjetivas de debilidad. Los sntomas
aumentan generalmente con la traccin del brazo, so-
bre todo al levantar objetos pesados. La prueba de Ad-
son frecuentemente es positiva, pues el empleo de los
msculos escalenos ayuda a la compresin.
En el examen fsico se puede palpar la costilla cer-
vical, pero podra consistir simplemente en una banda
fibrosa. Hay sensacin dolorosa a la palpacin pro-
funda detrs del msculo eSlernocleidomastoideo.
Puede haber atrofia distal de los msculos inlerseos
y lumbricales, y debilidad con la flexin de las articu-
laciones metacarpofalngicas, la extensin de las in-
terfalngicas, la abduccin y la aduccin de los dedos
segundo a cuarto, y la aduccin del pulgar.! Las de-
ficiencias sensitivas, si las hay, aparecen en la distri-
bucin cubital, en el antebrazo y en la mano. La
compresin vascular se manifiesta por un pulso radial
disminuido, con frialdad y palidez de la mano, con
piel lustrosa y fina.
Radiologa
Se ve la costilla cervical, que generalmente est unida
a C-7, bilateralmente, aunque a veces, en raras ocasio-
nes, lo est a C-S o C-6.
12 SNDROMES YTRASTORNOS ESPECFICOS 149
A. Y v. subclavia
Figura 12-2. Costilla cervical. Se
ha eliminado la clavcula.
Complicaciones
Se puede observar dilatacin aneurismtica posteste-
ntica en la arteria subclavia, que en ocasiones se pal-
pa en la fosa supraclavicular. De esto puede resultar
una trombosis o una embolia distal. Tambin se ob-
servan trombosis venosas agudas.
El tratamiento conservador a base de ejercicios para
mejorar el tono de los msculos trapecio y angular del
omplato reduce la compresin al elevarse el cinturn
escapular. El paciente no debe levantar objetos pesados
y elevar el brazo del lado afectado si est en reposo.
Cuando los sntomas son graves, est indicada la resec-
cin completa de la costilla cervical.
Sndrome costoClavicular
Se caracteriza por compresin neurovascular al nivel de
la clavcula y de la primera costilla, unido frecuente-
mente a anomalas de esta ltima, historia de fracturas
precedentes y formacin de callo notable en la clavcu-
la o en una costilla cervical.
Este sndrome se caracteriza por una compresin vascu-
lar relativamente proximal. Los sntomas son parecidos
a los de la costilla cervical, con dolor y parestesias a lo
largo de la parte cubital de la mano y del meique, atri-
buibles a C-S y D-l con compresin. Los sntomas vas-
culares comprenden el hormigueo o quedar dormidos
del antebrazo y la mano. Caractersticamente, estos sn-
tomas aumentan mucho con la maniobra costoclavicu-
lar. Teniendo el paciente echados los hombros hacia atrs
y hacia abajo, aumentan los sntomas neurovasculares,
sobre todo la reduccin del pulso radial. Con compre-
sin parcial se pueden or ruidos en las regiones su-
praclavicular o infraclavicular, que desaparecen si la
compresin es suficiente para detener totalmente el cau-
dal. Al hacer una inspiracin profunda se eleva la pri-
mera costilla y aumenta la compresin. La prueba de la
claudicacin intermitente tambin es positiva frecuente-
mente.
Radiologa
Aunque por lo general es normal, se pueden hacer evi-
dentes anomalas de la primera costilla o de la clavcula,
y fracturas previas de la clavcula o la costilla cervical.
150 1/1. LA COLUMNA VERTEBRAL
Complicaciones
Son posibles, aunque raras, la dilatacin aneurismtica
postestentica de las arterias, con formacin de trom-
bos y embolias, y la trombosis venosa.
El tratamiento inicial es conservador, incluyendo ejer-
cicios para mejorar la postura y elevar los hombros, y
cambio de las posiciones para dormir. El trabajo y las
actividades, recreativas pueden aliviar frecuentemente
situaciones en las que puede aumentar la compresin.
Si los sntomas se agravan progresivamente, con signos
de dficit neurolgico persistente o mayor isquemia,
puede ser necesaria la intervencin quirrgica. Se reco-
mienda el envo al especialista.
Sndrome del escaleno anterior
La compresin neurovascular se puede producir al paso
de la arteria subclavia y del plexo braquial entre los
msculos escalenos anterior y medio, particularmente
donde se insertan los tendones grandes en la primera cos-
tilla, creando un estrecho tringulo escaleno. El sola-
pamiento de los tendones, las prominencias seas de la
primera costilla o la adicin de una costilla cervical pue-
den hacer que este tringulo se estreche significativamen-
te. La aplicacin fisiolgica de los msculos escalenos
contribuye a la compresin (fig. 12-3).
Es una compresin neurovascular proximal. Los signos
y los sintomas son similares a los de la costilla cervical.
El cuadro es de compresin neurovascular compues-
ta; los hallazgos neurolgicos son conformes a la com-
presin de C-S y D-l, Yhormigueo a lo largo del ante-
brazo medial. La maniobra de Adson, al aumentar la
tensin en los msculos escalenos anterior y medio, in-
crementa tambin la compresin, pudiendo descender
significativamente el pulso radial o acentuarse los ha-
llazgos neurolgicos. Se puede percibir un ruido en la
fosa supraclavicular, que desaparece completamente,
lo mismo que el pulso radial, cuando la compresin es
completa.
Radiologa
Como este sndrome se reproduce mayormente por
compresin entre los msculos escalenos, las radiogra-
fas suelen s e ~ normales.
Es posible observar anomalas de la primera costi-
lla, sobre todo una gran prominencia sea o una costi-
lla cervical.
Complicaciones
Se puede producir una dilatacin aneurismatlca posr-
estentica, con formacin de trombos y embolizacin,
as como trombosis venosa.
Figura 12-3. Sndrome del escaleno anterior.
Tratamiento de urgencias y control
Como este sndrome est producido generalmente por
un estrechamiento anatmico del tringulo escaleno,
suele resultar adecuado el tratamiento conservador de
reposo y evitar levantar objetos pesados, as como la
educacin del paciente respecto a la posicin para dor-
mir y extensin mxima del cuello. No obstante, fre-
cuentemente est indicada la escalenotoma.
Sndrome e hiperabduccin
Donde la arteria subclavia y el plexo braguial atravie-
san la apfisis coracoides y posteriormente el msculo
pectoral menor se tensan a travs de la coracoides y ~
comprimen con el brazo en hiperabduccin, junto con
fuerte contraccin del pectoral menor (fig. 12-4).
12. SNDROMES Y TRASTORNOS ESPECFICOS 151
Los sntomas neurolgicos y vasculares se manifiestan
en los pulgares, progresando luego para afectar al resto
de las manos y los antebrazos. La compresin se puede
producir por la actividad laboral, pero lo ms corriente
es que sea por hiperabduccin cuando el paciente est
durmiendo. Se puede observar hinchazn de las ma-
!!Q2, paresia distal, ulceracin ocasional de las puntas
de los dedos y el fenmeno de Raynaud. En la manio-
bra de hiperabduccin se tiene al paciente sentado, y el
examinador, a la vez que toma el pulso radial, abduce
pasivamente el brazo en un arco de 180
0
La prueba es
positiva cuando se aprecia un descenso del pulso o su
desaparicin, pulso que vuelve a la normalidad al re-
gresar el brazo al costado del paciente, pero que, por
espasmo vascular, puede continuar disminuido.
Figura 124. Sndrome de hiperabduccin.
Radiologa
La radiografa simple suele ser normal. La arteriogra-
fa efectuada a intervalos cuando el brazo est en ab-
duccin revela el lugar exacto de la oclusin.
Complicaciones
Se pueden observar dilatacin arterial postestentica,
formacin de trombos y embolia, y tambin trombosis
venosa.
Terapia conservadora, incluyendo la educacin del pa-
ciente para evitar la hiperabduccin durante el sueo y
el trabajo. Las actividades recreativas que suponen hi-
perabduccin extrema, como pintar o reparar un te-
cho, deben evitarse. La ciruga es lo ms indicado
cuando las medidas establecidas no dan resultado y
persisten los sntomas. Tanto para ste como para los
dems sndromes de orificios torcicos, se recomienda
el envo al especialista.
D LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial se compone de las ramas anteriores
de los nervios cervicales quinto al octavo y del primer
dorsal. Un plexo prefijado se desarrolla ms craneal-
iete y comprende el cuarto nervio cervical; un plexo
posfijado se desarrolla ms caudalmente y compren-
de el segundo nervio dorsal. En la figura 12-5 se obser-
N. escapular dorsal
N. supraescapular
- - - - - - - : : - - - ~ ' ---
~
?
~
) ~
~ /
=
~
~
N. radial
N. cubital
N. mediano
N. axilar
Figura 125. Lesin del plexo braquial.
van las interconexiones al nivel de las races, troncos y
medula. Las inervaciones especficas se tratarn ms
adelante. Por lo general, la porcin superior o lateral
del plexo inerva los msculos del omplato, el hombro
y los flexores de los brazos. La porcin medial inerva
los msculos intrnsecos de la mano y el simptico cer-
vical. La porcin posterior inerva el deltoides y los ex-
tensores de los brazos y antebrazos. El primer ganglio
torcico est a este nivel y se conecta con la primera
rama torcica. Las lesiones a esa altura producen el
sndrome de Horner.
1
La lesin de los nervios del plexo braquial puede
ocurrir por mltiples mecanismos. Se produce traccin
del plexo braquial cuando la cabeza se ladea hacia el
lado contrario. Esto se puede ver en un traumatismo
natal, en dislocacin de hombro o accidentes de auto-
mvil o atletismo con fuerzas laterales grandes aplica-
das a la regin cervical de la columna. La rotura de fi-
bras nerviosas particulares ms frecuente se produce
generalmente en la zona donde el plexo est ms some-
tido a traccin, en C-S y C-6. La verdadera avulsin de
las races nerviosas de la medula es rara.
Un segundo mecanismo de lesin es la compresin
a causa de fractura de clavcula y formacin de callo,
tumores, hemorragia o un golpe directo lateral en el
cuello.
Las heridas penetrantes de la zona se producen por
pualadas o balazos. Los nervios del plexo pueden es-
tar completamente lesionados, pero la alteracin tem-
poral procede de la contusin y el edema local.
El mecanismo de la lesin suele resultar patente por la
historia. Al llegar a urgencias, la extremidad superior
suele estar paralizada. A causa de las fuerzas de contu-
sin y del edema local inducido por todos los mecanis-
mos anteriores, la importancia de la lesin parece de-
berse a la tumefaccin, pero muchos de los sntomas
pueden desaparecer rpidamente mostrando una visin
real de la autntica lesin.
Las distinciones clsicas de las lesiones del plexo su-
perior (Erb) o del inferior (Klumpke) se pueden utilizar
para localizarlas, aunque lo ms frecuente es que se
trate de un cuadro compuesto.
El mecanismo de la lesin puede ayudar a localizar
su emplazamiento. Las de estiramiento suelen estar si-
tuadas en la zona de traccin mxima, las races C-S y
C-6 en el tronco superior y medula lateral. Los signos
de estiramiento del plexo braquial inferior son menos
corrientes y generalmente se trata de una lesin ms
leve, cuya recuperacin es espontnea. Las lesiones pe-
netrantes perjudican las regiones ms expuestas del ple-
xo, C-S, C-6 y C-7 y el tronco superior. Las heridas de
bala a elevada velocidad tienen efectos de contusin
importantes y requieren cierto tiempo para que desapa-
rezcan los sntomas fisiolgicos. Las heridas axilares o
infraclaviculares afectan, por lo general, a nervios con-
cretos o a grandes vasos sanguneos.
En ausencia de contusin significativa o de edema
local, se puede obtener la localizacin de una lesin
concreta por examen fsico minucioso. La lesin proxi-
12. SNDROMES YTRASTORNOS ESPECFICOS 153
mal en las races nerviosas o el tronco origina prdida
motora y sensorial en grandes zonas; C-S, C-6 y el
tronco superior corresponden al cinturn escapular y
parte superior de la extremidad; C-7, c-s, D-l y los
troncos medio e inferior, al antebrazo y las manos; de
D-l o del nervio vertebral resulta el sndrome de Hor-
ner. La tabla 12-1 indica la inervacin muscular de
cada raz nerviosa.
Del plexo salen proximalmente varios nervios gran-
des. El torcico largo inerva el msculo serrato ante-
rior, y de su lesin resulta la proyeccin posterior del
omplato. El nervio escapular dorsal inerva el romboi-
des y el angular de la escpula, que giran el omplato,
pero son difciles de comprobar.
Agresiones ms distales provocan lesiones perifri-
cas de menor superficie.
Cordn lateral. De Sil lesin resulta dao en el ner-
vio musculocutneo (bceps) y en la mitad superiOr
del nervio mediano (f1exores del antebrazo y cortos
del pulgar).
Cordn medial. Supone lesin en el nervio cubital,
cutneo medial del brazo y antebrazo, y la mitad infe-
rior del mediano.
Cordn /Josterior. Comprende el nervio radial, el
axilar (msculos deltoides y redondo mayor) y los .ill:I.-
vios del dorsal ancho.
Radiologa
Por tratarse de lesiones de tejido blando, las radiogra-
fas son de poco valor. Sin embargo, por el mecanismo
de la lesin puede resultar perjudicada la columna ver-
tebral, la clavcula o el hombro, por lo que han de eva-
luarse radiolgicamente.
El pronstico de recuperacin de las lesiones del plexo
braquial es muy variable y depende de la localizacin
de la lesin. La regeneracin de la avulsin de una raz
nerviosa es imposible. La neurorrafia al nivel del tron-
co superior o lateral suele dar buenas recuperaciones;
sin embargo, la reparacin del tronco inferior y medial
es mala. La extensin de la recuperacin de la funcin
TABLA 12-1. INERVACiN MUSCULAR DE LAS RACES
NERVIOSAS CERVICALES
Raz
nerviosa Msculos
C-5 Romboides, deltoides, supraespinoso, infraespino-
so, bceps, braquial anterior, cabeza clavicular del
pectoral mayor
C-G Cabeza del esternn del pectoral mayor y trceps
C-? Extensores de la mueca y los dedos
C-8 Flexores de la mueca y los dedos
0-1 Msculos intrnsecos de la mano y simptico cervi-
cal
1S4 ,". LA COLUMNA VERTEBRAL
nerviosa depende del tiempo que transcurra hasta la in-
tervencin quirrgica. Por ello, todas las lesiones en el
plexo braquial han de ser revisadas inmediatamente
por un especialista.
o PUNZADAS
La etiologa exacta de las punzadas (<<quemazn u
hormigueo) es desconocida. Se observan corrientemen-
te en los jugadores de ftbol americano como resultado
de impactos laterales fuertes en la cabeza y en el cuello;
que es una lesin de traccin del plexo braquial.
Despus de un bloqueo o placaje fuerte con traccin la-
teral de la cabeza o el cuello, el paciente describe un
dolor que le quema y entumecimiento u hormigueo que
le baja del hombro al brazo y la mano. Los sntomas
son atribuibles a los niveles de C-S y C-6. Puede haber
una parlisis momentnea, pero la recuperacin suele
ser completa al cabo de unos minutos. La repeticin de
las agresiones puede llegar a ocasionar paresia del b-
ceps y el deltoides o parestesia. 3
Se han descrito tres grados de la lesin.
4
Las de
grado 1 son de poca importancia, con recuperacin to-
tal de los sntomas en minutos; las de grado 2 ocasio-
nan disminucin de la fuerza muscular del deltoides,
infraespinoso y bceps durante, aproximadamente, tres
semanas, con recuperacin en general en un plazo de
seis meses. Los dficit motores y sensoriales de la le-
sin de grado 3 duran ms de un ao. Los sntomas
persistentes hay que evaluarlos por electromiografa.
Lesiones afines
Las grandes fuerzas laterales aplicadas a la regin cer-
vical pueden producir la rotura de la misma.
Radiologa
Es una lesin estrictamente de tejido blando; las placas
de la regin cervical resultarn negativas.
Terapia conservadora. Las lesiones de grado 1 se recu-
peran espontneamente al cabo de poco tiempo. Las de
grados 2 y 3 tienen que ser remitidas al especialista. No
debe permitirse ningn otro choque fsico hasta que se
hayan resuelto todos los sntomas. Se recomienda el es-
tiramiento de la musculatura del cuello. Si el paciente
vuelve a jugar al ftbol americano se le tienen que en-
sear las tcnicas correctas de cabeza y cuello de placa-
je o atajamiento. Los rodillos cervicales, como parte
del equipamiento para jugar al ftbol americano, limi-
tan la movilidad. No suele haber sntomas de dolor en
el cuello, hecho que es indicativo de lesin ms grave
en la regin cervical de la columna.
o SNDROME DEL NERVIO
OCCIPITAL MAYOR
(neuritis occipital)
Un dolor en la base del cuello unido a cefalea unilate-
ral se puede atribuir a compresin del nervio occipital
mayor. Se llama tambin sndrome de la nerviosa
del segundo nervio cervical, que tiene su ongen entre el
atlas y el axis.
Su rama primaria posterior est sometida a
sin en los movimientos de rotacin extrema e hlperex-
del cuello. Es ms corriente en los pacientes
con enfermedad articular degenerativa de la regin
atlantoaxoidea.
Los pacientes se quejan de dolor en la regin subocci-
pital, que se irradia unilateralmente por la regin parie-
totemporal y que llega hasta el vrtice y la regin pe-
riorbital. Se observan entumecimiento y hormigueo en
la regin parietooccipital. El paciente se puede quejar
de nuseas, visin borrosa, lagrimeo y vrtigo, y en
este caso se le cataloga frecuentemente con el diagns-
tico de jaqueca.
El examen fsico puede revelar una notable
sacin dolorosa al tacto a lo largo del recorrido de la
segunda raz nerviosa cervical y del nervio occipital
mayor.
---sepuede reproducir girando la cabeza con hiperex-
tensin hacia el lado de los sntomas. Se observa dis-
minucin sensorial. La desaparicin de la sintomato-
loga al inyectar anestesia local en la zona del segundo
nervio cervical es diagnstica. Se supone que puede
haber un fondo psicolgico significativo. Son necesa-
rios una historia exhaustiva y el examen del estado
mental.
Radiologa
Las placas de la reglOn cervical suelen ser normales.
Los cambios degenerativos se pueden observar en la ar-
ticulacin atlantoaxoidea.
Tiene que iniciarse la terapia conservadora, que com-
prende el empleo de un collar cervical que mantenga el
cuello en ligera flexin, frmacos antiinflamatorios no
esteroideos y, cuando sea adecuado, ejercicios de rela-
jacin. Puede ser conveniente la inyeccin local de es-
teorides. Todos los pacientes tienen que ser remitidos
al especialista, ya que los sntomas persistentes pueden
requerir la intervencin quirrgica por seccin del ner-
vio occipital mayor o la raz sensitiva de la segunda
raz cervical. Puesto que hay un gran solapamiento con
el trigmino en el cuero cabelludo, es poca la prdida
sensorial.
o SNDROME DE LA ARTERIA
VERTEBRAL
El sndrome de la arteria vertebral (insuficiencia verte-
brobasilar) se suele observar en los ancianos y consiste
en episodios de vrtigos y cadas repentinas a causa de
compresin de la arteria vertebral. La oclusin parcial
de sta ocasionada por aterosclerosis vascular cerebral
combinada con enfermedad articular degenerativa no-
table de la columna produce la disminucin del riego
cerebral. La compresin ms significativa y la isquemia
relativa estn ocasionadas por la rotacin y la hiperex-
tensin del cuello.
Los pacientes suelen ser ancianos. Al principio, los sn-
tomas son relativamente sutiles, limitados mayormente
a vrtigos, sobre todo cuando el paciente hiperextiende
la cabeza para mirar hacia arriba. Con una compresin
mayor, los sntomas pasan a episodios de inconscien-
cia. El examen tiene que ser cauteloso. Al hiperexten-
der y girar la cabeza, el paciente puede sentirse marea-
do y observarse nistagmo.
Radi%ga
Las placas de la regin cervical pueden ser completa-
mente normales o presentar signos de enfermedad arti-
cular degenerativa. El diagnstico definitivo se obtiene
por arteriografa.
Complicaciones
Las manipulaciones quiroprcticas o el examen agresi-
vo pueden provocar defectos neurolgicos permanentes
de isquemia prolongada a causa de compresin o trom-
bosis.
En los pacientes con sintomatologa leve conviene in-
tentar la terapia conservadora. Hay que evitar la hipe-
rextensin del cuello mediante el empleo de un collar
cervical blando. Est contraindicada la manipulacin.
Las medidas conservadoras se mantendrn mientras se
establece la circulacin colateral. Si los sntomas pro-
gresan, puede resultar necesaria la endarteriectoma de
la cartida para mejorar la circulacin colateral.
o TORTCOLIS
La tortcolis, tambin llamada vulgarmente cuello tie-
so, es una contraccin (casi siempre espasmdica) de
los msculos del cuello, principalmente de los inerV'a-'
dos por los nervios espinales, de lo que resulta una al-
teracin de la rotacin con el mentn apuntando al
lado contrario. Cuanto ms tiempo dure la deformi-
dad, ms resistente ser la terapia a causa de las altera-
ciones seas y contracciones del tejido blando. Las
etiologas son mltiples.
12. SNDROMES YTRASTORNOS ESPECFICOS 155
Traumatismo
Generalmente a causa de esguince, luxacin o fractura
de la regin cervical de la columna. Donde ms se ob-
serva es en la luxacin o subluxacin de faceta unilate-
ral. El paciente explica un giro de la cabeza y sensacin
de chasquido doloroso en el cuello, que queda bloquea-
do en esa posicin y asociado a sensacin dolorosa lo-
calizada al tacto y espasmo muscular.
En nios se observa una variante comn de subluxacin,
con frecuencia despus de una infeccin de las vas respi-
ratorias. El nio se queja de calambres en el cuello, y
en el examen se aprecia tortcolis. Destaca el hecho de que
el msculo esternocleidomastoideo no presenta espasmo.
Tortcolis congnita
Se observa al nacer y caractersticamente implica espas-
mo unilateral del msculo esternocleidomastoideo de
tumor fibroso.
Miositis
Se desconoce su etiologa exacta, pero la tortcolis se
observa despus de exposicin al fro.
Tortcolis e3pasmdica
Se desconoce la etiologa de la tortcolis espasmdica,
pero supone contracciones espontneas, dolorosas y
persistentes de los msculos del cuello. Son muchos los
msculos que intervienen, entre ellos el esternocleido-
mastoideo, el trapecio y el esplenio.
Neuritis del nervio espinal
La neuritis del nervio espinal es unilateral y temporal,
y presenta sensibilidad dolorosa al tacto local en el bor-
de lateral del esternocleidomastoideo, en la zona de la
segunda vrtebra cervical. Este estado es temporal.
Infecciones
Entre ellas destaca la tuberculosis que afecta a la colum-
na y a los discos. Aunque poco frecuente, la poliomie-
litis puede presentar rotacin de la cabeza hacia el lado
del esternocleidomastoideo paralizado.
Son necesarios una historia completa y un examen fsi-
co profundo para determinar la causa de la tortcolis.
Una historia de traumatismo, chasquido del cuello o,
en los nios, infeccin respiratoria superior, con ha-
llazgos fsicos de sensacin dolorosa local al tacto y
espasmo muscular, son indicativos de subluxacin. En
estos pacientes es importante poder descartar la lesin
grave de la regin cervical. En la miositis y la tortcolis
espasmdica tambin se observa espasmo localizado y
sensacin dolorosa al tacto de los msculos cervicales.
La sensacin dolorosa al tacto del nervio espinal sugie-
re neuritis. Los signos de enfermedad aguda o crnica
son indicativos de etiologa infecciosa.
Radi%gia
Desgraciadamente, las placas de la regin cervical de la
columna son de difcil interpretacin a causa de la ro-
JS6 111. LA COLUMNA VERTEBRAL
tacin intensa. No obstante, se recomienda efectuarlas
a fin de hacer todo lo posible para descartar la fractura
grave o la luxacin en caso de traumatismo.
El tratamiento especfico depende de la etiologa. La
subluxacin aguda se puede reducir con traccin bajo
anestesia. La luxacin espontnea en los nios se re-
cupera gradualmente en varios das, y es de gran ayu-
da el empleo de un collar cervical blando. La miositis
y la neuritis del nervio espinal se tratan conservado-
ramente con calor, collar blando y sedacin. La tort-
colis espasmdica suele ser del todo resistente a las
medidas conservadoras y precisar la seccin intradu-
ral de los nervios espinal y los tres primeros cervi-
cales anteriores. La resolucin de las tortcolis de
etiologa infecciosa supone el tratamiento de la enfer-
medad subyacente.
Cuanto ms tiempo se permita que persista la tort-
colis, ms refractaria resulta a las medidas conservado-
~ Como tales, todos los pacientes tienen que ser re-
mitidos a un especialista para seguir un tratamiento.
o REFERENCIAS
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ciples and Their Application, 4th ed. Filadelfia, lB Lip-
pincott, 1984, p 890
2. Imparato AM, Spencer FC: Peripheral arterial disease. In
Schwartz (ed): Principals of Surgery, 5th ed. Nueva York.
McGraw-Hill, 1979, p 946
3. Jackson DW, Lohr FT: Cervical spine injuries. Cin
Sports Med 5(2):373, 1986
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o BIBLIOGRAFA
Turek SL: Cervical brachial region. In Orthopedics, Princi
pIes and Their Application, 4th ed. Filadelfia, lB Lippin-
cott, 1984
_PARTE IV _
La eolumna
dorsolumbar
3
natoma
~ INTRODUCCiN
Es esencial conocer la anatoma de las regiones dorsal
y lumbar de la columna vertebral, sobre todo lo que se
refiere a su funcin, para el diagnstico y tratamiento
apropiados de los trastornos de dichas regiones. Esto
es vlido especialmente para la evaluacin del trauma-
tismo, ya que las anomalas seas y neurolgicas halla-
das en el examen fsico a menudo revelan la agresin
anatmica concreta y suelen permitir el tratamiento de
urgencia del paciente desde un principio, incluso antes
de que se tengan los datos radiolgicos o de labora-
torio.
[J ANATOMA FUNCIONAL
En la regin dorsal hay J2 vrtebras, y cinco, en la
lumbar. La primera vrtebra dorsal es la ms peque-
a, con cada segmento seo ligeramente mayor en
progresin craneal a caudal. Esta pauta se observa
tambin en los discos intervertebrales (fig. 13-1). La
regin dorsal de la columna es distinta en dos aspec-
tos: 1) su curvatura normal es ciftica, al contrario
de la lordosis de los segmentos cervicales y lumbares,
y 2) cada vrtebra se articula con un par de costillas.
La cabeza de cada costilla se articula con los dos
cuerpos vertebrales adyacentes y el disco interverte-
bral intermedio. Esta articulacin se realiza con la
hemifaceta superior (faceta costal) de un cuerpo ver-
lebral y con la hemifaceta inferior del cuerpo verte-
bra! de encima (fig. 13-2). Cada una de las diez pri-
meras costillas se articula tambin con la apfisis
transversa de su segmento. Los ligamentos costoverte-
bral anterior y transverso costal proporcionan estabi-
lidad a estas articulaciones (fig. 13-3).
Tanto en la regin dorsal como en la lumbar, los
pedculos de cada vrtebra surgen del lado posterolate-
ral del cuerpo y forman la parte lateral del agujero ver-
tebral, cuya parte posterior est constituida por las l-
minas (figs. 13-2 y 13-4A). Las apfisis articulares
estn localizadas en la unin de los pedculos y las l-
minas (figs. 13-2, 13-4A Y13-4B). Los agujeros neura-
les, a cuyo travs salen las races de los nervios perifri-
cos, estn limitados por arriba y por abajo por los
pedculos de los niveles adyacentes, por delante, por el
disco, y, por detrs, por la apfisis articular (figs. 13-1
y 13-5). En la regin dorsal, la superficie cartilaginosa
de la faceta superior mira hacia atrs y se articula con
la faceta inferior, que mira hacia delante, de la vrte-
bra de encima, formando una verdadera articulacin
sinovial (figs. 13-2 y 13-5). Esta orientacin vertical
combinada con la articulacin con las costillas ayuda
mucho a la estabilidad de la regin dorsal de la colum-
na, pero reduce notablemente su movilidad.
La anatoma de las dos vrtebras dorsales ms cau-
dales representa la transformacin de las caractersticas
de D-l a D-10 a las de los segmentos lumbares. Las
costillas undcima y duodcima son mucho ms peque-
as e independientes de la caja torcica; adems, no se
articulan con las apfisis transversas de D-l1 y D-12.
En las regiones dorsal y lumbar, las apfisis vertebrales
estn dirigidas ms horizontalmente; los cuerpos verte-
brales, as como los discos, se hacen progresivamente
mayores y ms anchos (fig. 13-1). Las facetas articula-
res se orientan ms sagitalmente (figs. 13-4A y 13-4B),
proporcionando as una notable resistencia a la rota-
cin, a la vez que permiten ms movimiento en flexin,
extensin y flexin lateral.
Las principales estructuras ligamentosas partiendo de
la parte anterior hacia la posterior son el ligamento
longitudinal anterior, el anillo fibroso, los ligamentos
costovertebrales anteriores, el ligamento longitudinal
posterior, los ligamentos transversocostales y los inter-
transversos, las cpsulas de las facetas, el ligamento ama-
rillo y los ligamentos supravertebrales (figs. 13-3 y 13-6).
[J ESTABILIDAD Y MOVILIDAD
Mientras que la estructura de las regiones cervical y
lumbar de la columna intensifica la movilidad y reduce
la estabilidad, la de la regin dorsal acta a la inversa.
Los elementos estabilizantes comprenden la caja torci-
ca, los discos intervertebrales y el anillo fibroso, los li-
gamentos y las facetas articulares. Las costillas, con
sus uniones ligamentosas a la columna dorsal, son una
fuente tremenda de estabilidad que hace disminuir la
movilidad en flexin, extensin, flexin lateral, y rota-
cin, siendo este ltimo movimiento el menos afectado
159
160 IV. LA COLUMNA DORSOLUMBAR
Cervical
Vertical por el centro
de gravedad
t-------+- Dorsal
t-----\--- Lumbar
\i;,.+----- Sacro
~ , . . . - - - - Cccix
Figura 13-1. Vista de perfil de la columna vertebral. Obsrvese que los discos
aumentan a medida que se desciende.
por estas uniones. Adems de ser un amortiguador
elstico de los golpes,
2
el disco intervertebral con su
anillo fibroso es una estructura estabilizante importan-
te, sobre todo en la regin dorsal. En ella, los discos
son ms finos que en cualquiera de las otras dos regio-
nes,3 minimizando as el movimiento que tiene lugar
entre los segmentos vertebrales.
Las estructuras ligamentosas de las regiones dorsal
y lumbar de la columna son muy importantes para su
integridad mecnica. El estudio pionero de Holds-
worth
4
,5 sobre la estabilidad de la columna en relacin
con los traumatismos supuso una gran aportacin
al conocimiento de cmo responde la columna a las le-
siones. Holdsworth dividi los complejos Iigamen-
13. ANATOMA 161
Cuerpo ~ ~ ~ w ; . . .
Apfisis espinosa
Faceta costal
superior
Apfisis transversa
Apfisis articular superior
Faceta costal superior
Cuerpo
:O' ..
.... . .
..//j/:-: :.,.. ,
'.:','
Faceta costal inferior
Apfisis vertebral
Figura 132. Vrtebra dorsal tpica. Obsrvese la relacin entre las apfisis articulares
y las facetas articulares costales.
Apfisis transversa
Ligamento intertransverso
Ligamento
costotransverso
Faceta costal transversa
de la apfisis transversa
Hemifacetas superior
e inferior
Figura 13-3. Vista de perfil de la regin dorsal de la columna, con los ligamentos
y las uniones con las costillas.
tosos de la espina dorsal en dos columnas. El complejo
ligamentoso (columna) anterior consta de los ligamen-
tos longitudinales anterior y posterior y el anillo fibro-
so, y el complejo posterior, del ligamento amarillo, las
cpsulas de las facetas articulares y los ligamentos in-
tervertebral y supravertebral. En un principio, se :::rey
que el complejo posterior desempeaba la funcin
principal; su integridad es necesaria para la estabilidad,
y su rotura conduce a la inestabilidad clnica; pero in-
vestigaciones ms recientes han alterado este concepto
6
y plantean la estabilidad basndose en la teora de tres
columnas.
7
-
9
La posterior permanece igual; pero la an-
terior est representada por dos columnas: la anterior
y la central (tabla 13-1, fig. 13-7). Hay pruebas evidentes
que indican que para que se produzca la inestabilidad
aguda de la columna vertebral es necesaria la rotura de
las columnas posterior y central (vase el captulo 16).
Como ya se ha dicho, las cpsulas de las facetas
articulares son importantes estructuras estabilizantes,
pero la anatoma de las articulaciones tambin ayuda
por s sola a la integridad estructural. En la regin dor-
sal, estas articulaciones estn orientadas en el plano
frontal (fig. 13-2), con lo que el movimiento est res-
tringido en flexin, extensin y flexin lateral. Ade-
ms, esta caracterstica anatmica hace que sea muy
rara la luxacin de faceta en la regin dorsal.
Son varias las diferencias anatmicas que hacen que
la regin lumbar sea intrnsecamente ms mvil que la
dorsal. Carece de la estabilidad aportada por la caja
torcica, y los discos intervertebrales son ms gruesos,
permitiendo as el movimiento entre los cuerpos verte-
brales. La orientacin sagital de las facetas articulares
resiste la rotacin, pero permite una flexin, extensin
y flexin lateral significativas. En la regin dorsal se
13. ANATOMA 163
Apfisis accesoria
1
.'
Lmina
Cuerpo
A
Apfisis articular inferior
Apfisis articular superior Apfisis espinosa
Apfisis transversa
Escotadura vertebral inferior
Escotadura
B
. .. .
.':
',: .
. \ "\':
Figura 13-4. A. Vista superior de
una vrtebra lumbar central tpica.
B. Vista de perfil de una vrtebra
lumbar central tpica.
Apfisis transversa
y faceta costal transversa
Apfisis articular
superior
Facetas costales superior
e inferior
Ligamento
interespinoso
Ligamento
supraespi noso
anterior
" ~ '
/';j(;,ii':
. 'r ,"
;'1, , ",
:\", ':
.' , \: 1"
'\ "\ I
Disco
intervertebral
".'
Cuerpo de vrtebra
Ligamento longitudinal posterior
Ligamento amarillo
Figura 13-5. Esquema de la cpsu-
la de las facetas articulares y la
relacin entre varias inserciones
ligamentosas.
Ligamento amarillo
"
Tubrculo y cuello de costilla
Mitad posterior del anillo fibroso
Apfisis espinosa
Ligamento costotransverso lateral
,,'->
Ligamento costotransverso
Ligamento costovertebral anterior
de cabeza de costilla
Cuerpo de vrtebra
Figura 13-6. Ligamentos ms importantes de la regin dorsal de la columna.
TABLA 13-1. ELEMENTOS DE LA ESPINA DORSAL DE LAS
TRES COLUMNAS
produce lo contrario. Esta transicin anatmica y las
caractersticas mecnicas hacen que esta regin dorso-
lumbar sea tan vulnerable a las fracturas y luxaciones
inestables. !O
Columna anterior
Ligamento longitu-
dinal anterior
Anillo fibroso
anterior
Mitad anterior
del cuerpo
vertebral
Columna central
Ligamento longi-
tudinal posterior
Anillo fibroso
posterior
Mitad posterior
del cuerpo
vertebral
Columna posterior
Ligamento supra-
espinoso
Ligamento inter-
espinoso
Cpsula de la fa-
ceta articular
Arco neural
13. ANATOMA 165
Axioma: Las lesiones ms inestables de la regin dor-
solumbar de la columna se producen entre D-
IO Y L-I a causa de su localizacin vulnerable
entre las regiones dorsal (ms estable) y lum-
bar (ms mvil).
o MEDULA ESPINAL Y RACES
NERVIOSAS
Son varias las consideraciones anatmicas que hacen
que sean caractersticas las consecuencias neurolgicas
de las lesiones en determinadas partes de las regiones
dorsal y lumbar de la columna vertebral. Como ya se
ha explicado, la regin dorsal tiene una gran estabi-
lidad, y, por lo tanto, se requieren fuerzas tremendas
para que se produzcan en ella fracturas-luxaciones. Sin
Posterior
I
I
I
I
I
I
Central Anterior
Figura 13-7. Concepto de las tres columnas empleado para clasificar las fracturas
de las regiones dorsal y lumbar de la columna vertebral.
Cola de caballo
embargo, si se alcanza la fuerza adecuada, suele pro-
ducirse un desplazamiento notable. El conducto verte-
bral es muy estrecho entre los niveles de D-l y D-lO;
por ello, incluso un desplazamiento relativamente pe-
queo puede provocar secuelas neurolgicas catastr-
ficas.
Por esta razn, cuando se producen fracturas-luxa-
ciones a esos niveles, generalmente aparece una tran-
seccin completa de la medula.
En el adulto, la medula termina en el espacio entre
L-l y L-2. Desde el borde superior de D-lO y ese nivel,
el agrandamiento lumbar contiene los segmentos medu-
lares lumbar y sacro, dando lugar a las races nerviosas
concomitantes, que discurren hacia abajo, formando la
cola de caballo, y salen por los agujeros intervertebra-
les a sus niveles designados (fig. l3-S). Puesto que la
prdida de varias races nerviosas dorsales no tiene
esencialmente consecuencias clnicas, el dao neurol-
gico significativo se debe slo a lesiones medulares de-
bidas a agresiones por encima de D-lO. Por otra parte,
las lesiones por debajo de L-l causan dao en las races
de la cola de caballo, pero no en la medula. Los trau-
matismos entre D-lO y L-l producen combinaciones de
deterioro de la medula y las races, y pueden desembo-
car en lesiones de tipo mixto (fig. 13-9). Las agresiones
de las races nerviosas lumbares y sacras tienen conse-
cuencias clnicas importantes a causa de sus inervacio-
nes motoras.
o VASCULARIZACIN DE LA
MEDULA
Las arterias espinales anterior y posterior se extienden
caudalmente hacia abajo a lo largo de toda la medula.
La arteria espinal anterior se distribuye por las porcio-
nes anterior y central de la medula, mientras que las
posteriores lo hacen por la porcin posterior y la sus-
tancia lateral.
En la regin dorsolumbar, pequeas ramas de las
arterias divididas proporcionan un riego sanguneo adi-
cional. Normalmente tambin hay varios vasos a n a s t o ~
mosantes mayores en los niveles dorsal alto y dorso-
lumbar.
11
Histricamente se ha supuesto que la
medula espinal tiene poco riego sanguneo en la zona
dorsal entre D-4 y D-S, aunque este concepto est en
controversia. 12
En cualquier caso, el deterioro neurolgico por in-
suficiencia vascular es raro en las lesiones dorsales y
lumbares. 13
Figura 13-8. Esquema de la medula espinal, cola de caba-
llo y las races de los nervios existentes. Vase el texto
para la explicacin.
13 ANATOMA
o
Races nerviosas
Dorsales
t
Lumbares
t
Sacras
I
Figura 13-9. Esquema de la base anatmica de las lesiones "mixtas" de la regin lumbosacra. La lesin de la
vrtebra dorsal duodcima ha transectado la medula entre los segmentos lumbar y sacro; las races se pierden
por el lado de la derecha y se "conservan" indemnes por la izquierda.
167
o REFERENCIAS
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rotation of the human thoracolumbar spine. J Bone Joint
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spinal cord syndromes and their management. Clin Neu-
rosurg 20:424, 1973
14
Examen fsico
o INTRODUCCiN
Muchos mdicos consideran que la espalda es una de
las regiones del cuerpo ms difciles de examinar; sin
embargo, y por varias razones, no tiene por qu ser as.
En primer lugar, su anatoma es relativamente sencilla,
y el examen apropiado se basa en conocerla bien. En
segundo lugar, muchas de sus estructuras importantes
son relativamente superficiales y, por lo tanto, palpa-
bles. En tercer lugar, el movimiento de la columna es
mucho ms sencillo que el de otras muchas regiones del
esqueleto (el hombro, por ejemplo). Finalmente, otros
aspectos del examen fsico pueden aportar importantes
indicaciones respecto a la patologa vertebral (es decir,
el examen neurolgico).
Este ltimo punto pone de manifiesto el hecho de
que una buena exploracin de la espalda comprende un
examen fsico general, dado que muchos trastornos
vertebrales van unidos a hallazgos fsicos significativos
en otras regiones del cuerpo.
El propsito de este captulo es ser exhaustivo, lo
que es contrario al enfoque general en la prctica de la
medicina de urgencias. De hecho, sera verdaderamente
raro (y esencialmente imposible) llevar a la prctica to-
das las partes del examen en un slo paciente en la sala
de urgencias.
Sin embargo, el mdico de ese departamento SI tie-
ne que conocer todas las partes de la exploracin para
tratar a los pacientes con los diversos problemas clni-
cos que se presentan a diario. nicamente entonces
puede saber qu partes del examen se pueden suprimir
razonablemente y con seguridad sin menoscabo de la
informacin clnica.
Un punto final de la introduccin es reiterar la im-
portancia de la exploracin de la espalda en las vcti-
mas de traumatismo mltiple. Aunque parezca sor-
prendente, a veces se pospone u olvida por completo la
evaluacin de esta regin, y esto sucede a pesar de ser
tantas las lesiones importantes que se pueden poner
de manifiesto con tan slo echar una ojeada a la es-
palda.
y lo que es ms importante, la lesin ms grave del
paciente puede pasar inadvertida hasta que se haya rea-
lizado esta simple maniobra. Por desgracia, en algunos
casos esto no se puede hacer hasta horas despus de ha-
ber ingresado en el hospital.
o INSPECCiN
El examen de la espalda tiene que hacerse con el pa-
ciente desnudo. La ropa interior se puede dejar puesta
si no entorpece el examen.
La inspeccin comienza desde el frente. Hay que
comprobar la igualdad de altura de hombros y pelvis y
de longitud de piernas. La proporcin general entre
torso y piernas se nota que es anormal en pacientes con
curvas vertebrales o sndrome de Marfan. Se toma nota
de la obesidad, malformaciones, postura general y ex-
presin facial.
A continuacin se observa al paciente desde atrs.
Los hallazgos anormales en la piel pueden ser impor-
tantes y proporcionan informacin til para el diagns-
tico. Se toma nota de las contusiones u otros signos de
traumatismo ya que no son marcas usuales de la piel.
Las manchas caf con leche, los lipomas, las marcas de
nacimiento, los neurofibromas, las placas con pelo o
las zonas abultadas pueden indicar anomalas vertebra-
les o neurolgicas subyacentes. El herpes zster es una
de las causas de dolor de espalda que puede pasar to-
talmente inadvertido a menos que el mdico examine la
piel cuidadosamente.
De nuevo, los hombros tienen que estar a la misma
altura, igual que los omplatos, los codos, las manos,
la pelvis, los pliegues glteos y las fosas poplteas. La
asimetra en cualquier regin requiere una investiga-
cin posterior ya que puede estar asociada con algn
problema de espalda e incluso provocarlo. La obli-
cuidad plvica se observa ms fcilmente colocando las
manos en las crestas ilacas. Normalmente, estas altu-
ras son iguales, pero si no lo son, lo ms probable es
que el dolor de espalda provenga de una extremidad
ms corta.
Generalmente, la cabeza y la columna estn alinea-
das con la pelvis, con la columna perfectamente recta
vista desde atrs. Cualquier curva lateral o prominen-
cia de un lado del pecho tienen que anotarse, pues son
indicativas de escoliosis (fig. 14-1). Si cabe la sospecha,
para la evaluacin resulta til una plomada. Esta prue-
ba se efecta colocando sobre la apfisis vertebral de
D-I un cordel con un plomo en la punta. Lo normal es
que la plomada quede en el surco interglteo; pero si
hay una curvatura significativa, quedar desplazada
hacia una de las nalgas (fig. 14-2). De una pierna acor-
169
Figura 141. Con escoliosis, la columna est acortada y el
pecho es asimtrico.
tada puede resultar una escoliosis no estructural, que
desaparece cuando se examina al paciente sentado
(figs. 14-3A y 14-3B). La longitud de las piernas se
mide desde la espina ilaca anterosuperior al malolo
medial ipsolateral, medicin que tiene que realizarse en
todo aquel en que se sospeche que la desigual longitud
de las piernas es causa de dolor de espalda.
Finalmente, se observa al paciente de perfil, lo que
proporciona la mejor vista de la postura general y de
la curvatura normal de la columna, entendindose
por normal una lordosis en las regiones cervical y lum-
Figura 142. Cuando existe escoliosis, una plomada sus
pendida desde el occipucio no queda en la lnea central.
bar y una cifosis en la dorsal y sacra de la columna.
Como mejor se ven las alteraciones de esta curvatu-
ra normal es observando al paciente de perfil. Entre
dichas alteraciones estn la cifosis dorsal incremen-
tada (enfermedad de Scheuermann, fracturas en cua
osteoporticas), la giba (espondilitis tuberculosa.
tumor), lordosis lumbar incrementada (obesidad, em-
barazo, hipotona muscular abdominal) y la desapari-
cin de la lordosis lumbar normal (espondilitis anqui-
lopoytica, espasmo muscular paravertebral) (figs.
14-4 a 14-7).
Figura 14-4. Cifosis dorsal aumentada.
14. EXAMEN FSICO 171
Figura 143. La escoliosis no estructural secundaria a una
pierna ms corta (A) desaparece cuando se examina al pa-
ciente sentado (B).
Figura 14-5. Deformidad en giba.
Figura 146. Lordosis lumbar aumentada en un paciente
con abdomen protuberante que ocasiona deformidad pos
tural y dolor de espalda.
D BALANCE ARTICULAR
Hay una gran variacin en el balance articular de las
regiones dorsal y lumbar de la columna entre la pobla-
cin general.
l
,2 Y adems, los cambios sutiles de movi-
lidad vertebral a menudo son difciles de apreciar con
slo el examen fsico. Estos dos hechos hacen que a ve-
ces no sea fcil el diagnstico de movilidad disminuida
en un paciente dado. Sin embargo, con la experiencia,
el examen del balance articular puede ser un valioso
complemento de los dems aspectos de la exploracin
de la espalda.
Aunque la queja del paciente pueda referirse sola-
mente a una regin, es imperativo probar la movilidad
de toda la zona dorsolumbar en todos los pacientes con
Figura 147. Rectificacin de la columna lumbar secunda
ria a un espasmo de msculo paravertebral.
sntomas de espalda. La razn para ello es doble: pri-
mero, los problemas patolgicos especficos se pueden
presentar con balance articular reducido en una direc-
cin y regin concretas (la extensin est reducida en
patologa de facetas); segundo, los slntomas en una re-
gin de la espalda pueden estar producidos por patolo-
gz'a en otra regin. Por ejemplo, la cifosis dorsal tiende
a aumentar la lordosis lumbar. As, un paciente con
trastorno primario dorsal puede presentar sntomas en
la regin lumbar. Por esta razn presentamos la explo-
racin del balance articular de la espalda como un con-
junto simple de maniobras en vez de como dos exme-
nes de regiones particulares. Los movimientos de las
zonas dorsal y lumbar de la columna son: flexin, ex-
tensin, flexin lateral y rotacin. El examen de cada
uno de ellos comienza con el paciente erguido en posi-
cin anatmica.
Flexin
Se empieza la prueba con el paciente doblado hacia de-
lante, intentando tocarse las puntas de los pies. Vista
de perfil, la espalda tiene que aparecer como una sola
curva suave y abierta, sin angulacin aguda. Por lo ge-
neral, la regin lumbar quedar aplanada o con una li-
gera curva de flexin. Si la lordosis persiste, es anor-
mal. Una deformidad ciftica se puede acentuar con
esta maniobra, aumentando as la probabilidad de un
rpido diagnstico (fig. 14-8). Se medir la distancia
desde las puntas de los dedos de las manos hasta el sue-
lo. Se observar que la mayor parte de la flexin en
esta maniobra tiene lugar en las caderas. De hecho, al-
gunos pacientes con espaldas completamente inmviles
pueden tocarse los dedos de los pies. Esta medicin es
pues til para los siguientes cambios de la distancia
desde los dedos hasta el suelo a medida que progresa
la enfermedad vertebral o de las caderas. El indicador
ms exacto de flexin vertebral se obtiene midiendo la
distancia entre las apfisis vertebrales de D-1 y S-l en
posicin erguida y luego doblado hacia delante (figs.
14-9A y 14-9B). Normalmente se obtiene un incremen-
to de longitud de 10 cm; si es menor que lo normal, ha-
br que hacer las mediciones de D-1 a D-12 y de D-12
a S-1 para determinar si la anormalidad reside en la re-
gin dorsal o en la lumbar, o en ambas. Las diferencias
normales son de 2,5 cm para la regin dorsal y de 7,5
cm para la lumbar. Se observa limitacin de la flexin
en las fracturas de cuerpos vertebrales dorsales, lesio-
nes del ligamento longitudinal posterior en la regin
lumbar, distensin del ligamento interespinal y sndro-
mes miofasciales. Finalmente, mientras el paciente est
doblado hacia delante se le observa la silueta hori-
zontal (fig. 14-10). Ambos lados del trax han de es-
tar a la misma altura y ser de igual tamao. Si el indi-
14. EX/-\MEN FSICO 173
viduo tiene una escoliosis estructural, un lado del trax
ser prominente y aparecer corno Llna deformidad de
joroba (fig. 14-11).
Extensin
Para probar la extensin se instruye al paciente para
que se doble hacia atrs todo cuanto pueda. Obsrvese-
le de perfil, tomando como punto de referencia las
apfisis vertebrales de D-1 y S-l. La extensin suele ser
de unos 30 a partir de esta vertical. Los trastornos
que disminuyen la capacidad del paciente para extender
la espalda comprenden, entre otros, la cifosis dorsal y
la espondilitis anquilopoytica. Esta maniobra exacer-
ba a menudo el dolor causado por una hernia discal,
problemas de facetas articulares o espondilolistesis, por
lo que estos trastornos tambin pueden disminuir la
movilidad en extensin.
Flexin lateral
La flexin lateral se examina pidindole al paciente que
se incline hacia un lado, deslizando al mismo tiempo la
mano hacia abajo alIado de la pierna (fig. 14-12). Hay
que asegurarse de que no se produce flexin ni rotacin
del torso al efectuar esta maniobra, ya que ello aumen-
tara falsamente la magnitud de la flexin lateral que
puede conseguir el paciente. Luego se le pide que se in-
cline hacia el lado contrario, y se comparan aproxima-
damente las movilidades en ambos sentidos. Cualquier
diferencia es indicativa de patologa (es decir, escolio-
sis, espasmos del msculo paravertebral, hernia discal)
(fig. 14-13). En la flexin lateral extrema se mide la dis-
tancia desde los dedos hasta el suelo en ambos lados y
se comparan. Esto tambin es til para posteriores me-
diciones que puedan indicar disminucin de la movilidad
con el tiempo. Observando al paciente desde atrs, se
hace otra medicin. Si la flexin lateral es normal, la
lnea imaginaria que pasa por D-1 y S-l tendr una in-
clinacin de 30 a 35 respecto a la vertical (fig. 14-14).
Figura 14-8. En un paciente con
cifosis dorsal, la curva anormal se
acenta en flexin.
174 IV. L,A, COLUMNA DORSOLUMBAR
A B
Figura 149. A. Con el paciente en bipedestacin se mide la longitud de D-1 a S-1. B. Se mide la misma distancia
en flexin. En los pacientes con espondilitis anquilopoytica u otros trastornos que afectan a la columna el in-
cremento de dicha medida ser inferior a 10 cm.
Figura 14-10. Examen del contor-
no de la columna.
Figura 1411. Giba clsica obser-
vada en un examen del contorno
en un paciente con escoliosis.
Figura 14-12. Flexin lateral iz-
quierda y derecha normal de la co-
lumna.
Figura 1413. Hernia discal que causa irritacin de la raz
del nervio y dolor radicular.
Figura 14-14. Valoracin de la lnea entre 0-1 y 5-1 en fle-
xin lateral para ver si forma con la vertical un ngulo me-
nor de 30.
Figura 14-15. Prueba de rotacin en un paciente en
bipedestacin.
Figura 14-16. Prueba de rotacin en un paciente en
sedestacin.
Rotacin
La rotacin se examina diciendo a los pacientes que gi-
ren los hombros y el torso todo cuamo puedan a am-
bos lados sin mover la pelvis (fig. 14-15). Para evitar
que se produzca la rotacin de la pelvis puede resultar
conveniente que los individuos estn sentados (fig. 14-
16) o ayudarles en la maniobra sujetndoles la pelvis.
La rotacin normal es de unos 40-4So, y cualquier asi-
metra tiene que considerarse anormal.
D PALPACiN
Lo mismo que en el examen de cualquier parte del
cuerpo, la palpacin de la espalda a menudo est diri-
gida por las anormalidades descubiertas en la inspec-
cin. El examinador busca zonas de sensibilidad dolo-
rosa al tacto, calor, tumefaccin, induracin, tumor y
alteraciones en la estructura o la simetra.
Palpacin sea
En las figuras 14-17 y 14-18 se indican los puntos seos
de referencia de las regiones dorsal, lumbar y sacra.
Las escpulas y la caja torcica se palpan en busca de
asimetra, dolor al tacto u otras anomalas. La falta de
simetra puede significar escoliosis.
Excepto en los individuos sumamente obesos, las
apfisis espinosas se palpan con facilidad y se identifi-
can una por una. Todas ellas tienen que estar en la l-
nea central, y cualquier desviacin lateral representa
una anomala rotacional (es decir, escoliosis, fractura).
La distancia entre las apfisis espinosas adyacentes
(distancia interespinosa) es casi idntica de un segmen-
to al siguiente y tiene que palparse en todos los niveles
(fig. 14-19). En la evaluacin de un traumatismo, un
aumento de dicha distancia puede indicar una lesin
inestable con rotura de ligamentos (fig. 14-20). La dis-
tancia interespinosa disminuida suele observarse en la
evaluacin de fracturas por estallido (vase el captulo
16). Tambin se palpan fcilmente defectos tales como
la espina bfida o los secundarios a una operacin qui-
rrgica vertebral previa. Si se palpa un escaln en la
regin lumbar inferior o en la lumbosacra, puede ser
representativo de espondilolistesis (figs. 14-21 y 14-22).
Donde es ms corriente es entre L-5 y S-I, pero tam-
bin puede aparecer entre L-4 y L-S, y L-3 Y L-4.
Si por palpacin se encuentra alguna anomala, se
identifica su nivel contando las apfisis vertebrales has-
ta uno de los dos puntos de referencia. La vrtebra D-l
se identifica fcilmente por tener la apfisis vertebral
ms prominente del extremo superior de la regin dor-
sal de la columna. En la zona lumbar se localiza con
seguridad el interespacio de L-4 a L-S, a la altura de la
parte superior de las crestas ilacas (fig. 14-22).
Una vez examinadas las apfisis vertebrales, hay
que palpar cada una de las articulaciones de las face-
Figura 1417. Puntos de referencia seos de la regin
dorsal.
tas, que estn localizadas aproximadamente a 2,S cm
bilateralmente entre las apfisis vertebrales. Aunque
las articulaciones estn cubiertas por los msculos pa-
ravertebrales y no se pueden apreciar directamente, de
la patologa en estas estructuras puede resultar una sen-
\
~
Figura 1418. Puntos de referencia seos de la regin
lumbar.
Figura 14-19. Palpacin de las apfisis espinosas.
Figura 1420. Palpacin de los ligamentos interespinoso y supraespinoso. Un aumento del espacio intervertebral
puede representar una lesin inestable.
Figura 1421. Espondilolistesis entre L-5 y 8-1.
Figura 14-22. Escaln demostrativo en un paciente con
espondi 101 istesis.
sacin dolorosa al tacto y espasmo del msculo supra-
yacente. A continuacin hay que palpar el sacro por si
hay sensibilidad dolorosa o deformidad. La apfisis es-
pinosa de S-2 est localizada a la altura de las crestas
ilacas posterosuperiores (fig. 14-23). Despus se pal-
pan las articulaciones sacroilacas (SI), y si hay sensa-
cin dolorosa al tacto, puede indicar trastornos tales
como esguince SI o espondilitis anquilopoytica. Exis-
ten otras pruebas que pueden ayudar a descubrir la en-
fermedad articular SI. 3 Primero, con el paciente en
posicin supina se presionan hacia abajo las alas ilacas
(intentando separarlas); luego se coloca al individuo de
lado y se presiona en el ilion (intentando que se aproxi-
me al otro); finalmente, con el paciente en posicin
prono, se presiona firmemente sobre el cuerpo del sa-
cro. Cada una de estas maniobras aplica una fuerza
nica sobre las articulaciones SI, y si provocan dolor,
ello indica un proceso inflamatorio.
Al final se palpa el cccix, que puede ser muy dolo-
roso al tacto despus de un golpe directo o una cada,
aunque no haya fractura (fig. 14-24).
El examen completo del cccix requiere el examen
rectal para poder cogerlo entre los dedos pulgar e n-
dice.
En los pacientes delgados se puede palpar la regin
lumbosacra anteriormente a travs del abdomen. El
individuo tiene que estar en posicin supina y con las
caderas ligeramente flexionadas, advirtindole que
mantenga relajados los msculos abdominales. El om-
bligo est localizado en el espacio entre L-3 y L-4, as
como al nivel de la bifurcacin artica.
4
En los pa-
cientes delgados, debajo del ombligo se puede palpar la
parte anterior de L-4, L-S y S-l (el promontorio sacro),
y tambin el ligamento longitudinal anterior supraya-
cente. En algunos casos con patologa vertebral esto
puede ocasionar o exacerbar el dolor en la regin lum-
bosacra de la espalda. La sensacin dolorosa al tacto
abdominal puede deberse a patologa en cualquier lugar
Figura 1423. La apfisis espinosa
de 5-2 se palpa al nivel de la espi-
na ilaca posterosuperior.
Figura 1424. Palpacin del
cccix.
entre la pared abdominal anterior y la columna verte-
bral. El hallazgo de esa sensacin dolorosa abdominal
debe tenerse en cuenta y puede conducir a otras conclu-
siones.
Axioma: Al examinar el abdomen de los pacientes que
se presentan con lumbalgia, hay que compro-
bar si hay aneurisma artico. Adems, un
apndice retrocecal o los procesos patolgi-
cos plvicos pueden debutar con lumbalgia.
Ligamento supraespinoso
El ligamento supraespinoso se inserta en las apfisis es-
pinales de las vrtebras y las conecta, y se nota como
una estructura fibrosa, firme al palpar las cavidades en-
tre vrtebras adyacentes (fig. 14-25). Hay que palpar
cada uno de los niveles por si hay sensacin dolorosa
al tacto. En un traumatismo importante, un complejo
ligamentoso posterior roto se reconocer por una ma-
yor separacin interespinosa. Cuando los ligamentos
supraespinosos (y los interespinosos) estn rotos, el dedo
que palpa profundiza ms en el espacio interespinoso
que en los segmentos normales adyacentes.
TABLA 14-1. MUSCULATURA PARAVERTEBRAL
Msculos paravertebrales
La musculatura paravertebral se compone de tres ca-
pas. La tabla 14-1 ofrece un resumen de las mismas
Palpacin del tejido blando
Todas las regiones de la espalda se tienen que recono-
cen> palpando en busca de anomalas. Las masas mus-
culares tensas, abultadas o dolorosas al tacto indican
espasmo. Se buscarn masas de tejido blando, hemato-
mas y cualquier asimetra. Las masas de la lnea central
o de las estructuras csticas pueden indicar anomalas
vertebrales o neurolgicas subyacentes, tales como es-
pina bfida o mielomeningocele. Las masas fluctuantes
en la regin paravertebral o en los flancos pueden su-
poner un absceso secundario a tuberculosis sea u os-
teomielitis bacteriana.
Capa
Superficial (erector
de la columna)
Media
Profunda
Musculatura
Iliocostales
Dorsal largo
Epiespinales
Sacroespinales
Semiespinales
Multfidos
(fig. 14-26). Los msculos erectores vertebrales (ilio-
costal, dorsal largo y epivertebral) son los ms superfi-
ciales y, por lo tanto, los ms fciles de apreciar.
La palpacin debe abarcar las regiones dorsal, lumbar
y sacra completas, ya que el espasmo se puede notar en
zonas distantes de la patologa primaria. Cuando se
produce el espasmo, puede ser unilateral o bilateral y
conducir a deformidades vertebrales no estructurales
(escoliosis, prdida de la lordosis lumbar). Tambin se
pueden notar zonas de sensacin dolorosa al tacto. La
asimetra muscular es importante, y puede significar
atrofia y lesin neurolgica subyacente.
Regin gltea
Se palparn los msculos glteos en busca de puntos do-
lorosos, espasmo, atrofia u otras anomalas. Una parte
muy importante del examen de esta regin la constituye
la palpacin del nervio citico. Se hace que el pa-
Figura 1425. Palpacin del liga-
mento supraespinoso con el pa-
ciente en bipedestacin.
ciente flexione la cadera a 90, colocando el pie sobre
una silla mientras mantiene el cuerpo erguido. En esta
posicin se palpan fcilmente la tuberosidad isquial y
el trocnter mayor. El tronco del citico pasa a la ex-
tremidad inferior por la posicin intermedia de estas
dos estructuras, y se puede palpar en ese lugar (fig. 14-
27). Si la palpacin del nervio provoca dolor, puede
haber lesin de compresin de una raz nerviosa (es de-
cir, hernia discal, agujero intervertebral estenosado, tu-
mor), y es necesario proseguir la investigacin.
o PERCUSiN
A veces es conveniente la perCUSlOn para diferenciar
la sensacin dolorosa al tacto en la columna de un
foco de dolor ms profundo (por ejemplo, el rin).
Empezando en D-l y prosiguiendo hacia abajo, se
percute cada una de las apfisis espinosas con un
Figura 1426. Msculos paraverte-
brales y su relacin con la colum-
na y el trax.
martillo de reflejos o con la mano hasta el sacro, y
luego las articulaciones SI. En general, el dolor causa-
do por percusin es ms de origen patolgico vertebral
(infeccin, fractura) que de enfermedad de rgano re-
troperitoneal.
o AUSCULTACiN
Aunque no se describe clsicamente como un aspecto
del examen de la espalda, hay ciertas enfermedades
asociadas a dolor en esta regin o que lo producen que
se pueden describir escuchando con atencin (insufi-
ciencia artica en el sndrome de Marfan, malforma-
cin vertebral con defecto cardaco congnito, aneuris-
ma artico abdominal).
o EXAMEN NEUROLGICO
Aunque no existe el verdadero examen neurolgico de
la columna en s, hay una relacin ntima entre los tras-
tornos de las regiones dorsal, lumbar y sacra de la co-
lumna y el examen neurolgico del torso y las extremi-
dades inferiores. As, la combinacin de las pruebas
motoras, sensitivas y reflejas con frecuencia informa
especficamente del segmento o segmentos implicados,
y puede ser una poderosa ayuda clnica si se realiza con
esmero. Esta interaccin se explica detalladamente en
el captulo sobre los sndromes neurolgicos y medula-
res (captulo 2). Parte de lo expuesto se repite ahora;
pero esta seccin tratar principalmente del examen
neurolgico de las extremidades inferiores en cuanto a
su relacin con la patologa vertebral.
Examen motor
El examen motor de la regin dorsal se puede hacer a
la vez que la inspeccin y la palpacin. Puesto que la
inervacin de la musculatura paravertebral es segmen-
taria, la atrofia se puede producir a niveles especficos
o estar relacionada a menudo con hallazgos sensitivos,
especialmente cuando la lesin afecta a varios segmen-
tos. El examen motor de las extremidades inferiores co-
mienza con la observacin del paciente en bipedesta-
cin y andando. Todas las anomalas en el modo de
andar sugieren patologa, ya sea de la columna o de las
Figura 14-27. Palpacin del nervio
citico localizado entre el trocn
ter mayor y la tuberosidad isqui
tica. La forma ms fcil de reali
zarla es con la pierna flexionada
90.
propias extremidades, y tiene que proseguirse su inves-
tigacin. Se llevarn a cabo entonces tres pruebas rpi-
das en busca de patologa en la medula lumbosacra y
en las races:
Prueba de ponerse en cuclillas. Se dice al paciente
que lentamente se ponga en cuclillas y que vuelva a
levantarse (fig. 14-28). La debilidad supone patolo-
ga en L-3 y L-4 (cudriceps crural).
Caminar sobre los talones. Se dice al paciente que
camine sobre los talones (dorsiflexionando los tobi-
llos). Esto prueba L-4 y L-S (tibial anterior, exten-
sor comn de los dedos) (fig. 14-29).
Caminar de puntillas. Se dice al paciente que cami-
ne de puntillas. Esto prueba S-1 y S-2 (gemelos, s-
leo) (fig. 14-30).
Cualquier anomala que se encuentre requiere ser
investigada mediante una exploracin completa motora
(tabla 14-2).
Habr que medir el permetro en diferentes lugares
del muslo y de la pantorrilla, y comparar los de una
Figura 1428. Prueba en cuclillas. (Vase explicacin en el
texto.)
Figura 1429. Los flexores dorsales se prueban caminando
sobre los talones.
Figura 1430. Los flexores plantares se prueban caminan-
do de puntillas.
pierna con los de la otra. Las rtulas se emplean como
referencia para asegurar la medicin en las regiones co-
rrespondientes en las dos piernas. Una diferencia de
ms de 1 cm es anormal e implica atrofia de la muscu-
latura de la pierna con menor permetro.
Los segmentos de S-2 a S-4 inervan el esfnter anal,
la vejiga urinaria y los intrnsecos del pie. As, una his-
toria de retencin o incontinencia urinaria, o los ha-
llazgos de tono rectal disminuido o atrofia de los in-
trnsecos del pie, debe hacer sospechar una patologa
en la regin sacra de S-2 a S-4.
Exploracin sensitiva
La inervacin segmentaria del cuerpo es muy especfi-
ca, con poca variacin de una persona a otra. Esto per-
mite, por lo general, la localizacin exacta de la lesin
de la raz o de la medula cuando hay un dficit sensiti-
vo (vase la fig. 2-1). Debe tenerse presente que hay
una superposicin significativa de dermatomas en las
regiones torcica, abdominal y de las ingles (fig. 14-
31), por lo que de una lesin a un solo nivel es posible
que no resulte en absoluto ningn dficit sensitivo.
Por lo general, las exploraciones con pincel y aguja
son adecuadas en la gran mayora de los pacientes. Sin
embargo, algunas lesiones especficas de la medula
conducen a dficit especficos de la sensibilidad trmica
o propioceptiva, y estas modalidades tienen que exami-
narse con medios apropiados (vase el captulo 2).
Figura 14-31. Esquema de la distribucin de los dermato-
mas sensitivos de las races nerviosas dorsales y lumbares
altas.
la extensin de la rodilla. El reflejo aquleo como mejor
se explora es teniendo al paciente de rodillas sobre una
silla con los pies fuera de ella. Se golpea el tendn de
Aquiles con el martillo de reflejos y en respuesta se fle-
xiona la planta del pie. Los dos RTP han de tener una
contraccin rpida y breve y una fase de relajamiento.
as como ser simtricos bilateralmente.
Puesto que es tan abundante la patologa que tiene
lugar en la regin lumbosacra (es decir, enfermedad arti-
cular degenerativa con efecto sobre las races, hernia dis-
cal), los hallazgos especficos motores, sensitivos y refle-
jos resultantes de lesin en esta regin deben conocerse
de memoria (figs. 14-32 a 14-34).
TABLA 14-2. INERVACiN MOTORA
Zona Races
del cuerpo Msculos Movimiento nerviosas
Cadera Cudriceps Flexin L-2 a L-4
femoral,
sartorio,
psoas ilaco
Glteos Abduccin L-4, L-5
mediano
y menor,
tensor de
la fascia lata
Glteo mayor, Extensin L-5 a S-2
bceps crural
Rodilla Cudriceps Extensin L-3 a L-4
femoral
Semimembra- Flexin L-4 a S-1
naso,
semitendinoso,
bceps crural
Tobillo Tibial anterior, Dorsiflexin L-4, L-5
extensor
largo de
los dedos
Gemelos, Flexin plantar S-1, S-2
sleo
Pie Peroneo lateral Eversin L-5, S-1
largo y corto
Dedos Extensor largo Extensin L-5
del pie de los dedos
del pie y
del dedo
gordo
Flexor largo Flexin S-1, S-2
de los dedos
del pie
y flexores
largo y corto
del dedo
gordo
Exploracin de los reflejos
Reflejos tendinosos profundos
En toda la regin por debajo de las vrtebras cervicales
slo hay dos reflejos tendinosos profundos (RTP) impor-
tantes: el rotuliano (L-2 a L-4) y el aquleo (S-I) (tabla
14-3). Ambos son de gran importancia por dos razones.
Primero, porque muchas patologas tienen lugar en la re-
gin lumbosacra, y, as, esos reflejos estn bien situa-
dos para localizar lesiones segmentarias. Segundo, las
lesiones medulares en cualquier lugar por encima de la
regin lumbosacra se manifiestan a menudo en las ano-
malas de los reflejos rotuliano y aquilea, con hallazgos
tpicos de una lesin de motoneurona superior.
El reflejo rotuliano se explora dando un golpe rpido
en el tendn rotuliano justo por debajo de la rtula, es-
tando el paciente sentado, relajado y con las piernas col-
gando. Esto produce la contraccin del cudriceps y
TABLA 14-3. REFLEJOS
Reflejo
Rotuliano
Aquleo
Cremastrico
Epigstrico
Abdominal
Hipogstrico
Bulbocavernoso
Anal
Segmento vertebral
L-2 a L-4
S-1
0-12 a L-2
0-7 a 0-10
0-7 a L1
012 a L-1
S-2 a S-4
S-2 a S-4
Reflejos cutneos o superficiales
Los reflejos cutneos son controlados por la corteza
cerebral (motoneuronas superiores), al revs que los
RTP, que son medulares dependientes de la funcin de
las motoneuronas inferiores. Una lesin de motoneuro-
na superior disminuir o anular un reflejo cutneo,
mientras que exagerar los RTP (por prdida de inhibi-
cin).
Reflejo epigstrico. La estimulacin cutnea suave del
epigastrio, empezando en la lnea central y acarician-
do hacia abajo, provoca la contraccin de los mscu-
los abdominales superiores, desplazndose sutilmente
el ombligo hacia arriba. Los msculos de los cuadran-
tes superiores estn inervados por los segmentos medu-
lares de D-7 a D-I0.
Reflejo abdominal. Con el paciente en posicin supina,
se pasa la mano suavemente por cada cuadrante abdo-
minal. El ombligo se tiene que mover hacia el cuadran-
te estimulado. Esta prueba es ms fcil interpretarla en
los pacientes delgados, y generalmente carece de utili-
dad en los obesos.
Reflejos cremastrico e hipogstrico. El rozar suave-
mente la parte interior alta de los muslos provoca la
contraccin cremastrica ipsolateral (D-12 a L-2) y de
la musculatura abdominal inferior (D-lO a L-l). As
pues, el escroto es atrado hacia arriba (fig. 14-35) Yel
ombligo se desplaza sutilmente hacia abajo, hacia el
lado de la estimulacin. El reflejo hipogstrico por lo
general slo se puede apreciar en los pacientes del-
gados.
Reflejo anal. Rozar suavemente la piel perianal. Esto
provoca normalmente la contraccin del esfnter exter-
no, de la que resulta un parpadeo anal. Este reflejo
est mediado por los segmentos S-2 a S-4.
Reflejos patolgicos
Los reflejos patolgicos tienen lugar al producirse una
lesin de motoneurona superior, de la que resulta la
prdida de la inhibicin normal de las motoneuronas
inferiores. Debe tenerse presente que durante las agre-
siones agudas a la medula existe un estado de shock
medular sin ninguna actividad refleja durante 12 a 72
horas. Cuando esto desaparece, surgen los reflejos pa-
tolgicos.
Signo de Babinski. Se pasa un instrumento puntiagudo
por la planta del pie (fig. 14-36). La prueba es positiva
si se produce la dorsiflexin (extensin) del dedo gordo
y la separacin en abanico de los dems, e indica lesin
de las motoneuronas superiores.
Signo de Oppenheim. El examinador pasa la ua o los
nudillos por la espinilla (cresta de la tibia) hacia el pie.
Una prueba positiva es idntica a la del signo de Babinski.
Signo de Chaddock del dedo gordo del pie. El exami-
nador pasa con firmeza la ua a lo largo de la parte la-
teral del calcneo y del quinto metatarsiano. Una prue-
ba positiva es idntica a la del signo de Babinski
(extensin del dedo gordo del pie).
Reflejo bulbocavernoso. Mientras se realiza un examen
rectal, se aprieta con firmeza el glande. La contraccin
del esfnter anal alrededor del dedo del examinador
constituye la prueba positiva. En los pacientes con le-
sin de medula, la aparicin de este reflejo presagia la
desaparicin del shock medular e indica un pronstico
fatal de recuperacin de la funcin neurolgica.
Maniobras especiales
Resumen de las maniobras especiales
Pruebas para el nervio citico y de patologa
radicular.
Elevacin de la pierna recta (EPR)
EPR contralateral
Signo de Lasegue
Prueba de presin popltea.
Pruebas para las meninges, duramadre o de
patologa radicular
Signo de Kernig
Signo de Brudzinski
Prueba de Naffziger
Prueba de Milgram
Maniobra de Valsalva
Pruebas para la patologa de la articulacin
sacroilaca
Prueba de expansin plvica
Prueba de compresin plvica
Prueba de presin sacra
Prueba de oscilacin plvica
Signo de Gaenslen
Prueba de FABERE (Patrick)
Pruebas para el nervio femoral y de patologa
radicular
Prueba de traccin femoral
Prueba de hiperflexin de la rodilla
Pruebas para la inervacin de la musculatura
abdominal
Signo de Beevor
Reflejo epigstrico J
Reflejo abdominal Vase reflejos cutneos
Reflejo hipogstrico
Pruebas varias
Prueba de Soto-Hall
Prueba del contorno glteo
Prueba de Trendelenburg
Prueba de traccin de la raz D-l
Prueba de aproximacin escapular
Pruebas para la determinacin de dolor funcional
Prueba de elevar la pierna recta sentado
Prueba de Hoover
Prueba de compresin axial
Prueba de pellizcamiento superficial
Prueba de rotacin plvica
Prueba de caminar de puntillas y sobre los talones
Rotuliano
}J...~ : : : : : : : ; - - 3 ~ lumbar
4 ~ lumbar
Sensitivo:
Motor:
M. cudriceps
Reflejos:
Figura 1432. Inervaciones de la raz de L-4.
~ ' = = = 7 - 3." lumbar
4." lumbar
Sensitivo:
Cara de la pierna correspondiente
al dedo gordo
Figura 1433. Inervaciones de la raz de L-5.
Motor:
Dorsiflexin del dedo gordo
y del pie
Ausencia o disminucin
del reflejo aquilea
Reflejos:
Motor:
Flexin plantar
del pie y del dedo gordo
4.
a
lumbar
\
I
\
- 3" lumbar
3.
a
sacra
4" sacra
5.
a
sacra
\ Coccigea
Sensitivo:
Parte posterior de la pantorrilla,
lateral del taln,
pie y dedos
Figura 1434. Inervaciones de la raz de 8-1.
A
)?
? ~ .........,
Figura 14-35. Examen del reflejo cremastrico.
Babinsky
B
Figura 14-36. A.Reflejo cutaneoplantar en flexin (normal). B. Reflejo cutaneoplantar en extensin (Babinsky).
Exploraciones para el nervio citico
Elevacin de la pierna recta (EPR). Esta prueba es
para estirar el nervio citico e indicar as su patologa
o la de sus races (principalmente de L-5 a S-2). Con
el paciente en posicin supina y la pierna recta, el exa-
minador eleva la pierna (fig. 14-37). Si no manifiesta
dolor durante el arco completo de O a 90, la prueba
es negativa. Sin embargo, la presencia de dolor no im-
plica necesariamente que la prueba sea positiva. Son
varias las puntuaciones que hay que hacer para saber
que la prueba es verdaderamente positiva. Entre O y
35 el nervio citico no est todava tirante, y, por lo
tanto, el dolor es patognomnica de cadera, pierna o
articulacin SI o enfermedad simulada. De 35 a 70 se
tensan el nervio citico y las races nerviosas lumbosa-
cras.
5
-
7
La precipitacin o empeoramiento del dolor en
la parte baja de la espalda (con irradiacin o sin ella)
durante esta parte de la prueba implica irritacin del
nervio citico o de las races (es decir, hernia discal,
agujero intervertebral estenosado). Pasados los 70
empieza a flexionarse la regin lumbar de la columna,
y el dolor implica patologa de las articulaciones de esa
regin.
5
El dolor o la tirantez que se producen en la
pierna nicamente durante la prueba EPR es general-
mente a causa de distensin muscular y no debe inter-
pretarse como prueba positiva. La especificidad de la
prueba se puede mejorar del siguiente modo: si en el
recorrido de los 35 a los 70 del arco aparece dolor de
espalda, el examinador tiene que ir bajando la pierna
poco a poco hasta que desaparezca el dolor. Si dorsi-
flexiona el pie (maniobra de Bragord) y reaparece el
dolor, la prueba es positiva (fig. 14-38).
Elevacin contralateral de la pierna recta. Esta manio-
bra (descrita por primera vez por Fajersztajn)8 se rea-
liza lo mismo que la EPR, pero en el lado contrario al
de los sntomas predominantes. Una prueba positiva es
altamente significativa, y es mucho menos probable lle-
gar a un falso positivo que en la EPR.9,IO
Signo de Lasegue. Se ha dado este nombre a varias ma-
niobras; no obstante, la prueba original consiste en fle-
xionar el muslo del lado de los sntomas 90 sobre el
abdomen. Inicialmente tambin se mantiene la rodilla
flexionada.
lJ
Esto no tensa el nervio citico ni las ra-
ces, y, por lo tanto, el dolor en esta fase de la manio-
bra se debe a enfermedad del muslo, la pierna, lumbar
o simulada. Cuando al extender la rodilla se produce
dolor en la espalda (a menudo con irradiacin en la
distribucin citica), la prueba es positiva y tiene las
mismas implicaciones que una prueba EPR positiva.
Prueba de presin poplftea. Se realiza una prueba EPR
hasta que es positiva. Entonces se coloca el pie del pa-
ciente en el hombro del examinador y se flexiona lige-
ramente la rodilla para aliviar el dolor. El examinador
coloca sus pulgares en la regin popltea y ejerce pre-
sin, con lo que se tensa el nervio citico y reaparece
el dolor (fig. 14-39).12
Figura 14-37. Realizacin de la prue-
ba de elevacin de la pierna (EPR).
L- -J (Vase la explicacin en el texto).
Figura 14-38. Prueba de extensin
de la pierna recta (EPR).
Figura 1439. Prueba de la presin popltea.
Exploraciones para las meninges
Signo de Kernig. Con el paciente en posicin supina se
flexiona una cadera, llevando el muslo sobre el abdo-
men con la rodilla tambin flexionada; entonces se ex-
tiende sta. La prueba es positiva cuando hay resisten-
cia a la extensin o dolor en la columna (fig. 14-40),
implicando irritacin de las meninges, de la duramadre
o de las races nerviosas.
Signo de Brudzinski. Con el paciente en posicin supi-
na y las piernas rectas, el examinador le flexiona pasi-
vamente el cuello. La prueba es positiva cuando apare-
ce dolor en la espalda y flexin espontnea de caderas
y rodillas para liberar la tensin en la duramadre y las
races nerviosas (fig. 14-41). No se conocen la sensibili-
dad ni la especificidad de los signos de Kernig y Brud-
zinski, pero se han acreditado como pruebas confirma-
torias cuando la EPR resulta positiva.
l
]
Prueba de Naffziger. Con el paciente en posicin supi-
na se le comprimen suavemente durante unos 10 segun-
dos las venas yugulares; as se aumenta la presin del
lquido cefalorraqudeo, que puede producir dolor si
existe una lesin que ocupe espacio (por ejemplo, tumor,
hernia discal, etc.) (fig. 14-42). Si con la compresin sola
no se provoca dolor, se le dice al paciente que tosa, y
si el dolor aparece, la prueba es positiva. Es bastante
corriente la irradiacin en la distribucin citica.
Prueba de Mi/gram. Con el paciente en posicin supi-
na, se le dice que levante ambas piernas unos centme-
tros de la camilla mantenindolas rectas. Esto aumenta
la presin del lquido cefalorraqudeo. Si antes de 30
segundos el paciente siente dolor en la espalda, la prue-
ba es positiva e indica los mismos posibles procesos pa-
tolgicos que una prueba positiva de Naffziger. El do-
lor puede ser tan grande que el paciente deje caer una
o ambas piernas (fig. 14-43).
Maniobra de Valsalva. Con el paciente sentado en una
silla, se le dice que haga fuerzas como si intentara eva-
cuar. Lo mismo que con la prueba de Naffziger y la de
Milgram, esto aumenta la presin del lquido cefalorra-
qudeo, y si aparece dolor de espalda indica una lesin
de irritacin que afecta a la duramadre o a las races
nerviosas.
Exploraciones para la patologa
de la articulacin sacroilaca
Prueba de expansin plvica. Con el paciente en posi-
cin supina, se presiona hacia abajo en los lados de la
pelvis, como intentando expandirla o luxarla (fig.
14-44).l Se cree que esto fuerza la parte anterior de las
articulaciones SI y que provoca dolor cuando stas es-
tn inflamadas.
Figura 14-40. Signo de Kernig.
EXAMEN FSICO 14.
195
de Brudzinski. 1441. Prueba Figura
-
------------;gulra ba de Naffziger.
. ra 14-42. Prue Flgu
Figura 1443 P . rueba de MI I gramo
Figura 1444
sin plvica.. Prueba de expan
Prueba de compresin plvica. Se le indica al paciente
que se ponga de costado y se le presiona hacia abajo
el ala ilaca (como intentando juntar las crestas). Se
cree que esto fuerza la parte posterior de las articula-
ciones SI.3
Prueba de presin sacra. Se pone al paciente en posi-
cin prono y se le aplica una presin firme hacia abajo
en el cuerpo del sacro, dando lugar a una fuerza de ro-
tacin en las articulaciones SI.3 El dolor indica patolo-
ga de las articulaciones.
Prueba de oscilacin plvica. Con el paciente en posi-
cin supina, el examinador coloca sus manos en las
alas ilacas y los pulgares en la espina ilaca anterosu-
perior, y ejerce presin hacia la lnea central (fig. 14-
45). Esta maniobra aplica la misma fuerza en las arti-
culaciones SI que la prueba de compresin plvica.
Signo de Gaenslen. Con el paciente en posicin supina,
el examinador le dice que flexione las dos rodillas y las
4. EXAMEN FSICO 197
caderas y que aguante las primeras sobre el pecho
(fig. 14-46A). El mdico ayuda entonces al paciente a
desplazarse al borde de la camilla con slo una nalga
en el borde. Se deja entonces que baje la pierna sus-
pendida (fig. 14-46B) aplicando una fuerza en la
articulacin SI. La prueba es generalmente negativa
(indolora), a menos que haya patologa de la articula-
cin SI.
Prueba de FABERE (Patrick). La palabra FABERE es
mnemotcnica de flexin/abduccin/rotacin externa
(external rotation, en ingls)/extensin. Con el pacien-
te en posicin supina, se flexionan las caderas y las ro-
dillas, y luego se abduce la cadera y se gira hacia fuera
para hacer que el pie descanse sobre la otra rodilla (fig.
14-47). Una vez conseguido esto, el examinador coloca
una mano sobre la rodilla y la otra en el ala ilaca con-
tralateral, y extiende suave, pero firmemente, la cadera
empujando hacia abajo la rodilla. La patologa en la
cadera o en la articulacin SI ipsolateral producir do-
lor, que ser indicativo de prueba positiva.
Figura 1445. Prueba de oscila-
cin plvica.
A
Figura 14-46. Prueba de Gaenslen.
A. Paciente en el borde de ia
cama. B. La cada de la pierna pro
voca dolor en la articulacin sao
croilaca. (Vase la explicacin en
el texto.)
Figura 14-47. Prueba FABERE
(Patrick).
Exploraciones para el nervio femoral
Prueba de traccin femoral. Con el paciente en posi-
cin prono, el examinador estabiliza la pelvis con una
mano y extiente la cadera de 10 a 20
0
, mientras que
con la otra mano agarra el tobillo y tira hacia arriba
(fig. 14-48). As se estira el nervio femoral.
14
El dolor
supone una lesin en la regin de L-2 a L-4, que puede
irradiarse en distribucin drmica.
Prueba de hiperflexin de la rodilla. Con el paciente en
posicin prono, se flexiona la rodilla completamente
sobre la nalga ipsolateral. El dolor en e! muslo se con-
sidera que representa lesin en L-3, pero los datos que
apoyan esta prueba son mnimos (fig. 14-49).15
Exploracin de la inervacin
de la musculatura abdominal
Signo de Beevor. Estando el paciente en posicin supi-
na, se le instruye para que levante la cabeza y la parte
-----
<iJ,
superior de la espalda de la camilla como si fuera a
sentarse. Esto requiere la contraccin de los msculos
de! abdomen, y dado que estos msculos estn inerva-
dos segmentariamente (D-7 a L-l), las lesiones de la
medula o de las races producen paresia en zonas espe-
cficas. Si los msculos de un lado estn debilitados o
atrofiados, esta maniobra hace que el ombligo se tras-
lade hacia el lado normal, pues su contraccin no en-
cuentra oposicin (fig. 14-50).
Pruebas varias
Prueba de Soto-Hall. Con el paciente en posicin supi-
na, el examinador coloca una mano en las clavculas y
la otra detrs de la cabeza. Mientras estabiliza el pecho
presionando firmemente en las clavculas, se flexiona
pasivamente el cuello (fig. 14-51). Esto fuerza los liga-
mentos supraespinosos e interespinosos en las regio-
nes cervical y dorsal, de lo que resulta un dolor locali-
zado si hay esguince en alguno de ellos. Es evidente
Figura 14-48. Prueba de traccin femoral.
Figura 1449. Prueba de hiperflexin de la rodilla.
que esta prueba hay que hacerla suavemente y slo en
los pacientes en los que se hayan descartado lesiones
inestables.
Prueba del contorno glteo. El paciente yace en posi-
cin prono con los brazos a los lados y la cabeza recta
apoyada sobre la frente y descansando en una almoha-
da. Quedan as expuestas las nalgas, y se observan sus
siluetas desde la cabecera y los pies de la cama. La
atrofia del glteo mayor produce el aplanamiento de
una nalga. Se le indica a continuacin al paciente que
contraiga los msculos glteos.
El aplanamiento o fracaso para contraer un lado
implica lesin en la regin L-S a S-2 o en el nervio gl-
teo inferior. 16
Prueba de Trendelenburg. Se observa al paciente estando
en bipedestacin y se le dice que se aguante sobre un pie.
Si los abductores de la cadera (glteos mediano y me-
nor, tensor de la fascia lata) estn parsicos, bajar el
lado opuesto de la pelvis (fig. 14-52). Si sucede esto, la
prueba es positiva y hay que sospechar una lesin en la
regin de L-4 a S-lo del nervio y glteo superior.
Prueba de traccin de la ra{z D-l. El paciente abduce
el brazo a 90; flexiona entonces el codo y prona la
mano para llevarla a descansar detrs del cuelloY
Esto tensa la raz nerviosa de D-1 y produce dolor en
la parte baja del cuello, la zona alta de la espalda o
la regin escapular si hay irritacin de la raz a ese
nivel.
Figura 14-50. Con parlisis de los
msculos abdominales de un
lado, el ombligo se desplaza hacia
el mismo lado cuando se realiza
una incorporacin para sentarse.
Figura 14-51. Prueba de Soto-Hall.
Prueba de aproximacin escapular. Con el examinador
de pie detrs del paciente, se levantan los hombros y se
giran posteriormente haciendo que se junten las esc-
pulas.
17
Una lesin en la raz de D-I o D-2 provocar
dolor en el lado ipsolateral en la regin paravertebral
o escapular.
Figura 14-52. Prueba de Trendelenburg.
Examen afn
Como ya se dijo anteriormente, los dolores de espalda
pueden estar causados por patologa en muchos siste-
mas de rganos. En la mayora de los casos en los que
est indicado el examen de la espalda tambin es nece-
sario explorar la piel, los pulmones, el trax, el sistema
cardiovascular y el abdomen. Adems, hay que consi-
derar los exmenes rectal y plvico, as como uno com-
pleto de las caderas en casi todos los casos de diagns-
tico fcil o evidente.
En los pacientes con molestias de espalda se debe
comprobar tambin si su expansin torcica es nor-
mal. Esto se efecta pasando una cinta mtrica alre-
dedor del pecho, a la altura de la apfisis vertebral
de D-4. Se hacen las mediciones correspondientes a
espiracin e inspiracin mximas. En los adultos, la
diferencia mnima entre estas dos medidas tiene que
ser de 3 cm.
l8
Entre las causas comunes de expan-
sin torcica limitada estn la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, la espondilitis anquilopoytica, la
escoliosis y la cifosis. Sin embargo, conviene tener
presente que esto es un hallazgo tardo en estas enfer-
medades y, por lo tanto, que aparece con la enferme-
dad ya avanzada.
Determinacin del dolor funcional
(no orgnico)
Con frecuencia se presentan pacientes en el departa-
mento de urgencias con dolor de espalda que no parece
tener razn orgnica, como si quisieran exagerar los
sntomas o sencillamente fingir enfermedad (o en busca
de droga). Aunque puede ser muy difcil determinar
qu pacientes tienen patologa de verdad, resulta de
utilidad un examen profundo unido al conocimiento de
varias maniobras especiales.
Muchas de las cuestiones expuestas en este captulo
sobre la historia y el examen fsico pueden hacer que
el mdico sospeche que existe un componente funcional
para el dolor del paciente. Una reaccin puede parecer
enormemente exagerada, manifestada por gritos ante la
ms mnima manipulacin corporal, O el paciente pue-
de caerse al suelo despus de entrar en urgencias. El
mdico debe observar si el individuo se encuentra c-
modo cuando se le deja solo y que nicamente se queja
amargamente de dolor y se retuerce en la cama cada
vez que el mdico pasa por la puerta o entra en la habi-
tacin. Las quejas no anatmicas tales como la distri-
bucin de parestesias en guante o media pueden hacer
sospechar un dolor funcional.
Pruebas especiales
Las pruebas que se han descrito a menudo son tiles
como gua cuando se sospecha que una molestia de es-
palda es funcional. Si todas ellas son negativas, la cau-
sa de los sntomas del paciente es probablemente un
problema orgnico. Por otra parte, si algunas de estas
pruebas o la mayora de ellas son positivas, aumenta
enormemente la probabilidad de que la queja sea fun-
cional. 19
Prueba de elevacin de la pierna recta estando senta-
do. Si la prueba EPR fue positiva, se le dice al pacien-
te que se siente en la mesa para examinarle la espal-
da. Esto produce la mis:'l1a tensin en el nervio
citico que la prueba EPR, a menos que flexione las
rodillas. Si as 10 hace, el examinador le reconocer
entonces las rodillas, extendindolas hasta que las pier-
nas queden rectas. En este caso, si el paciente tiene pa-
tologa citica, se quejar de dolor y se echar hacia
atrs para liberar la traccin del nervio citico (fig. 14-
53). Si, por el contrario, contina sentado cmoda-
mente con las piernas rectas, habr que considerar que
la prueba EPR es falsopositiva.
Prueba de Hoover. Con el paciente en posicin supina,
el examinador coloca las manos debajo de los talones
del paciente y le pide que levante la pierna dbil fle-
xionando el taln. Normalmente, al hacer esto se pro-
duce una presin hacia abajo en la mano que aguanta
el taln contralateral. Si no sucede as, o bien existe pa-
resia significativa de ambas piernas o el paciente no est
realmente intentando levantar la pierna (fig. 14-54).20
Prueba de compresin axial. Con el paciente en bi-
pedestacin, el examinador aplica una presin suave
hacia abajo en la cabeza, simulando que ejerce presin
sobre toda la columna. Esto no crea ninguna fuerza
axial en la regin lumbosacra de la columna, y si preci-
pita dolor en la parte baja de la espalda es porque es
funcional (fig. 14-55).
Prueba de pellizcamiento superficial. El examinador
pellizca ligeramente el tejido subcutneo de la zona de
Figura 1453. Prueba positiva de Lasgue estando sentado". (Vase la explicacin en el texto.)
la espalda donde se queja de dolor el paciente. Si esto
lo reproduce o lo exacerba, el dolor es funcional, por-
que con esta prueba no se altera de ningn modo la co-
lumna, los ligamentos ni la musculatura paravertebral.
Prueba de rotacin plvica. Con el paciente en bipedes-
tacin, el examinador coloca las manos en las crestas
ilacas del paciente y gira la pelvis de atrs adelante a
ambos lados. 5sta maniobra simula la rotacin de la
columna, cuando, en realidad, lo nico que giran son
las articulaciones de las caderas. Si aparece un dolor
agudo en las regiones dorsal o lumbar, es de origen
funcional puesto que no se ha aplicado ninguna fuerza
notable a la columna ni a sus estructuras de sustenta-
cin (fig. 14-56).
Prueba de caminar de puntillas y sobre los talones. Si
al examinar la flexin plantar se encuentra paresia y se
sospecha que la dorsiflexin de los tobillos es secunda-
ria a la falta de esfuerzo, es muy conveniente la prueba
del modo de andar. Si el paciente puede caminar nor-
malmente de puntillas y sobre los talones, la paresia
hallada en la prueba motora es fingida.
Figura 1455. Prueoa de compreslon axial.
./
Figura 1454. Prueba de Hoover.
Figura 1456. La rotacin de todo el cuerpo por las articu-
laciones de la cadera no tiene que provocar dolor de espal
da agudo en los pacientes con irritacin de raz nerviosa,
ya que la columna en s no se mueve con esta maniobra.
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physical signs in low back pain. Spine 5: 117, 1980
20. Hoover CF: A new sign for the detection of malingering
and functional paralysis of the lower extremities. JAMA
51:746, 1908
15
Radiologa
o INTRODUCCiN
La piedra angular de la provisin diagnstica disponi-
ble para la apreciacin de los trastornos traumticos y
no traumticos de la columna vertebral es la radiolo-
ga. As pues, es esencial conocer las indicaciones para
la utilizacin de las diversas modalidades radiolgicas,
as como las deficiencias y riesgos de cada una de ellas
para poder aprovecharlas como medios que faciliten
diagnsticos rpidos y concretos.
En la evaluacin de los traumatismos mltiples im-
portantes hay que descartar la lesin de la columna. En
la gran mayora de los casos es necesaria la radiologa
para cumplir esto con un alto grado de confianza. En
la experiencia de los autores se descuidan con frecuen-
cia las regiones dorsal y lumbar de la columna en la
evaluacin de los pacientes con traumatismos impor-
tantes, y como consecuencia de ello se produce un
retraso notable del diagnstico de las lesiones de esas
regiones (fig. 15-1). Son tres los factores que contribu-
yen a este problema: 1) como hacen falta fuerzas muy
grandes para causar fracturas inestables en esa regin,
estas agresiones son relativamente raras, lo que induce
a un bajo ndice de sospecha de lesin; 2) el examen f-
sico de la espalda se suele posponer o descuidar por
completo en presencia de otros traumatismos graves, y
3) aunque la radiografa de trax anteroposterior (AP)
se obtiene siempre en esta evaluacin, la placa suele ser
poco penetrada para evaluar la columna dorsal o, si re-
sulta visible, se pasa por alto.
Axioma: En la evaluacin de un traumatismo mltiple,
el estudio de la placa del trax debe compren-
der siempre la observacin detallada de la re-
gin dorsal de la columna. Si al paciente le
duele la espalda, hay que obtener siempre una
proyeccin AP y dorsolumbar de la columna
antes de realizar cualquier movimiento.
o RADIOGRAFA SIMPLE
La radiografa simple es siempre lo primero en el estu-
dio del diagnstico para la evaluacin del traumatismo
de la columna. (figs. 15-2 y 15-3). Las proyecciones AP
y de perfil de la regin dorsolumbar se pueden obtener
con relativa facilidad sin riesgo de desplazamiento ver-
tebral si al tomarlas se respeta la tcnica apropiada de
giro del paciente. De hecho, en muchos departamentos
de traumticos se obtienen estas proyecciones sin mani-
pular para nada al enfermo.
En la proyeccin AP se asegura detalladamente la
alineacin de los cuerpos vertebrales, y el desplaza-
mien}o puede ser casi inapreciable incluso en las fractu-
ras muy inestables. Hay que fijarse en la altura de cada
cuerpo vertebral, que puede estar disminuida en las
fracturas en cua y por estallido, aunque estas fractu-
ras son ms evidentes en la proyeccin de perfil. Las
fracturas en cua lateral se ven fcilmente en la proyec-
cin AP. Se examina la distancia entre las apfisis ver-
tebrales; su ensanchamiento implica rotura del comple-
jo ligamentoso posterior, que es un caso muy inestable.
En condiciones normales se puede trazar una lnea ima-
ginaria que pase por todas las apfisis vertebrales; pero
en las luxaciones y fracturas con desplazamiento, esa
lnea ser discontinua. Adems, en las lesiones con des-
plazamiento rotatorio, las apfisis vertebrales queda-
rn mal alineadas en el plano vertical. En las pro-
yecciones AP, los pedculos se ven casi de frente y
aparecen como valos en las partes laterales de cada
cuerpo vertebral. La discontinuidad de este aspecto
ovalado normal o el ensanchamiento de la distancia en-
Axioma: En las proyecciones AP, el ensanchamiento
de la distancia entre los pedculos a un nivel
implica fractura del arco posterior hasta que
se verifique de otra manera.
205
A
B
Figura 151. rractura de la regin dorsal de la columna con
diagnstico retrasado. La fractura no se apreci hasta varias
horas despus del accidente, y aun entonces, el diagnstico
se hizo por casualidad durante una aortografa. Obsrvese que
la fractura no se apreciaba en la placa torcica inicial.
tre los pedculos a un nivel dado implica lesin en el arco
posterior (fig. 15-4). En la proyeccin AP tambin hay
que evaluar las apfisis transversas. En la regin dorsal se
observarn los tejidos blandos paravertebrales y las costi-
llas. Las lesiones grandes pueden producir hemorragia y
formacin de hematomas, que provocan el ensanchamien-
to o tumefaccin de la lnea paravertebral (fig. 15-5).
En la proyeccin de perfil se' examina la alineacin
de los cuerpos vertebrales, as como las curvas vertebra-
les (cifosis en la regin dorsal y lordosis en la lumbar).
De nuevo se evala la altura de los cuerpos vertebrales
por si hay fracturas en cua o por estallido. Se exami-
nan, por si hay lesin, los pedculos, las facetas y las l-
minas a cada nivel. Finalmente, se evalan las apfisis
vertebrales por si hay fracturas y se valoran de nuevo los
espacios intervertebrales.
No hay que suprimir nunca las radiografas simples
en la evaluacin de las lesiones dorsal o lumbar de la co-
lumna, ya que son, con mucho, el mejor medio para iden-
tificar el nivel o niveles de la lesin,l y guiar as con
exactitud las exploraciones posteriores, como tomogra-
fa o tomografa axial computarizada (TAC).
nicamente un sistema meticuloso de interpretar las pla-
cas, como el que se acaba de describir, evita que no se diag-
nostiquen lesiones o procesos patolgicos de importancia.
A
15. RADIOLOGA 207
8
Figura 15-2. Radiografa de columna dorsal en proyeccin normal anteroposterior y de perfil.
A B
Figura 15-3. (A) Radiografa normal de columna lumbosacra anteroposterior y (B) de perfil.
15. RADIOLOGA 209
Figura 15-4. Radiografa anteroposterior que muestra una distancia interpedicular ensanchada en L-1.
Figura 15-5. Radiografa de una
fractura de la columna dorsal que
muestra un hematoma paraverte-
bral.
D TOMOGRAFiA AXIAL
COMPUTARIZADA
El advenimiento de la TAC para la evaluacin de las
lesiones de la columna vertebral es, sin duda, uno de
los ms importantes.
I
.
6
Es ideal para esta evaluacin
ya que es muy asequible, se puede realizar sin mover
al paciente y sin riesgo de desplazamiento vertebral,
y puede facilitar informacin valiosa respecto a otros
sistemas de rganos potencialmente lesionados. Por
otra parte, bajo ningn concepto tiene que conside-
rarse que sustituye a la radiografa simple. u Su uti-
lizacin precisa, por lo general, una cantidad aprecia-
ble de tiempo y requiere usualmente trasladar al
paciente de la sala de urgencias a un entorno menos
propicio para su vigilancia y observacin. Adems,
en el caso de traumatismos, los pacientes suelen nece-
sitar sedacin o incluso parlisis farmacolgica para
poder realizar un estudio adecuado. Esto puede aca-
rrear complicaciones significativas. A pesar de estos
inconvenientes, la TAC de la columna puede ser ex-
cepcionalmente valiosa para el diagnstico y el trata-
miento de las lesiones vertebrales.
En los ltimos aos se ha hecho evidente que la
TAC es ideal para la evaluacin de las lesiones de los
elementos posteriores y de la integridad del canal me-
dular. Esto es un avance importante pues est compro-
bado que estas mismas zonas son de difcil evaluacin
con la radiografa simple. Se ven con excelente detalle
las fracturas de pedculos, masas laterales, lminas y
facetas, as como las luxaciones de facetas (figs. 15-6
a 15_8).1.3 Un estudio de Keene
1
demostr que la ra-
diografa simple fue inadecuada en la valoracin del
19070 de 27 pacientes con estas lesiones. Esta misma in-
vestigacin encontr que la radiografa simple y las to-
mografas subestiman el grado de afectacin del canal
medular en el 20% o ms de 12 de 22 de quienes tam-
bin se obtuvo TAC. sta es particularmente valiosa
para distinguir entre las fracturas en cua y por esta-
llido.
En estas ltimas, la retropulsin de los fragmentos
seos del cuerpo vertebral posterior tiende a suceder en
la parte superior del cuerpo, con lo que los pedculos
pueden ocultar este hallazgo en la radiografa de perfil
(fig. 15-9).3
La TAC detalla excelentemente esta regin y puede
mostrar la prdida de integridad del cuerpo vertebral
posterior,7 que de otro modo queda sin descubrir (fig.
15-10).8 Se pueden detectar fragmentos seos minscu-
los en el canal medular.
9
En el caso de traumatismo
penetrante, la TAC es superior a las radiografas sim-
ples para evaluar fracturas y fragmentos metlicos en
el canal medular. 5
Como ya se ha dicho, la TAC es inadecuada para
valorar el nivel de la lesin medular, as como la canti-
dad de compresin anterior en las fracturas en cua.
Con esta modalidad tambin pueden pasar inadverti-
dos las fracturas y los desplazamientos horizontales,
sobre todo, si no son posibles las reconstrucciones sagi-
tal y coronal.
TABLA 151. LESIONES PARA LAS QUE LA TAC PROPORCIO-
NA INFORMACiN DIAGNSTICA IMPORTANTE
Fracturas de elementos posteriores
Luxaciones de facetas
Fragmentos seos en el canal medular
Lesiones penetrantes (fragmentos metlicos)
Fracturas por estallido
Lesiones asociadas de otros rganos
En resumen, la TAC es un poderoso instrumente
cuando se emplea como complemento de la radiografa
simple en el traumatismo vertebral. Es la modalidad de
eleccin para evaluar lesiones de los elementos poste
riores, fracturas por estallido, lesiones penetrantes ;'
siempre que est en liza la integridad del canal me-
dular. 4-7
Es segura, asequible y til para evaluar las lesio-
nes concomitantes a otros sistemas de rganos (tabla
15-1).
Figura 156. TAe de una fractura de pedcuio en la que se
aprecia la rotura en la zona donde ei pedculo se une a
cuerpo vertebral.
Figura 15-7. TAC de una fractura
de lmina.
Figura 158. TAC de una fractura
de faceta.
15 RADIOLOGA 211
Figura 15-9. TAC de una fractura
por estallido en la que se ve un
fragmento seo reatropulsado.
Figura 15-10. TAC en la que se ob
serva una discontinuidad del cr-
tex posterior del cuerpo vertebra
(columna central) que no se haba
detectado en las radiografas sim
pies.
D TOMOGRAFiA
Durante muchos aos la tomografa ha sido un valioso
complemento a la radiografa simple para la evalua-
cin de las lesiones vertebrales. Se observan muy bien
el arco neural, las facetas, los cuerpos vertebrales y los
pequeos fragmentos de fracturas. La TAC tambin
ciene algunas ventajas sobre la tomografa; de cual-
quier modo y siempre que es posible, est considerada
la modalidad de eleccin.
8
La tomografa por lo gene-
ral precisa ms tiempo, lo que determina una exposi-
cin mucho mayor a las radiaciones. Es inferior a la
TAC para evaluar la integridad del canal medular y, lo
que es ms importante, la obtencin de tomografas de
perfil requiere colocar al paciente en posicin decbito
lateral, lo que supone correr un riesgo innecesario de
desplazamiento vertebral.
1
Axioma: En la evaluacin del traumatismo vertebral
dorsal y lumbar agudo, la TA e es ms preci-
sa para determinar la afectacin del canal
medular y ms rpida y segura que la tomo-
grafa convencional.
o MIELOGRAFiA
Durante dcadas ha sido motivo de controversia el em-
pleo de la mielografa para el reconocimiento del trau-
matismo vertebral agudo, principalmente porque los
resultados no suelen afectar notablemente a las decisio-
nes teraputicas. Sin embargo, hay algunos casos en los
que los estudios de contraste intratecal pueden revelar
importante informacin: 1) cuando el nivel de la lesin
neurolgica no se corresponde con el nivel de la lesin
del esqueleto; 2) cuando hay anomalas neurolgicas a
pesar de que las radiografas simples y las TAC son
normales; 3) cuando hay un dficit neurolgico en
aumento, y 4) cuando se sospecha rotura de la durama-
dre. La mielotomografa computarizada es superior a
la mielografa convencional, y, cuando se dispone de
ella, es el procedimiento de eleccinY
o FALLOS
Incluso en las mejores circunstancias no es fcil la eva-
luacin radiolgica de la regin dorsal de la columna.
La interpretacin de la proyeccin de perfil es particu-
larmente difcil a causa de la caja torcica y los hom-
bros suprayacentes. Como ya se ha explicado antes, el
error en el diagnstico de las lesiones vertebrales im-
portantes, tanto en la regin dorsal como en la lumbar,
a menudo es el resultado de un fallo en el examen de
la espalda y de tener un ndice bajo de sospecha de le-
sin. El diagnstico de una fractura vertebral a un ni-
vel puede acaparar la atencin y hacer que pasen inad-
vertidas fracturas en otros niveles. lO Ya se ha puesto
de relieve la dificultad para evaluar lesiones del arco
neural y la protrusin de fragmentos de fracturas en el
15 RADIOLOGA 21 3
canal medular. Particularmente en el reconocimiento
de un traumatismo importante, el anlisis superficial
de las placas para ver someramente la alineacin verte-
bral sin una interpretacin metdica y cuidadosa est
cargado de peligros. Esta cuestin viene puntualizada
por el hecho paradjico de que las lesiones ms inesta-
bles son tambin las que con ms frecuencia se reducen
espontneamente cuando se coloca al paciente en posi-
cin supina.
2
, 11-15 Por ltimo, hay que volver a insistir
en que la TAC sola no tiene que emplearse nunca para
evaluar las fracturas vertebrales, que no es adecuada
para determinar el nivel o niveles de la lesin y que
puede hacer que pasen inadvertidas las fracturas orien-
tadas en el plano horizontal.
Axioma: Las lesiones dorsales y lumbares muy inesta-
bles se pueden reducir espontneamente colo-
cando al paciente en posicin supina. Este
hecho obliga a la evaluacin cuidadosa de to-
das las placas cuando existe la posibilidad de
lesin vertebral.
o REFERENCIAS
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fractures, Clin Orthop 189:58, 1984
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dislocations of the spine. J Bone Joint Surg 52A:1534, 1970
16
Fracturas/ luxaciones
y lesiones de los
ligamentos principales
o INTRODUCCiN Y CONCEPTOS
GENERALES
Las lesiones de espalda son extremadamente comunes
y son una parte importante de las consultas a los de-
partamentos de urgencias. Por fortuna, nicamente
una pequea proporcin derivan en fracturas inestables
y secuelas neurolgicas. No obstante, las lesiones dor-
solumbares importantes a menudo son devastadoras y
tienen su mxima incidencia en la juventud. El impacto
econmico sobre la sociedad y estos individuos lesiona-
dos es muy elevado en lo que respecta a cuidados mdi-
cos, prdida de salarios y productividad, y calidad de
vida.
Una proporcin significativa de lesiones dorsolum-
bares graves tiene lugar en el caso de traumatismos
multisistmicos importantes. Como ya se explic en el
captulo 15, en este caso particular es cuando se suele
demorar el diagnstico, si es que no pasa inadvertido
en el departamento de urgencias. Existen varias razo-
nes para ello. Primero, las lesiones evidentes o que
ponen en peligro la vida pueden limitar la visin del
conjunto. Segundo, los signos y sntomas de lesin ver-
tebral pueden ser sutiles o no existir a causa de incons-
ciencia, estado mental alterado u otras fuentes de dolor
que distraen al paciente. Tercero, aunque las proyec-
ciones radiolgicas AP de trax y pelvis se realizan
siempre en este caso, se suele prestar poca atencin a
la columna al estudiar dichas placas. Cuarto, y ms
importante, el examen de la espalda se suele aplazar
durante la evaluacin del traumatismo y la resucita-
cin. Cuando estos errores se tienen presentes, es muy
raro que las fracturas pasen inadvertidas.
o LESION NEUROLGICA
De la anatoma de la regin dorsolumbar de la colum-
na y la medula resultan modelos de lesin neurolgica
que varan dependiendo del nivel de la lesin (vase el
captulo 13 para la explicacin detallada). En la regin
dorsal, de D-l a D-lO, es talla estabilidad de la colum-
na que hacen falta grandes fuerzas para causar
fracturas-luxaciones. As, cuando ocurre esto, se pro-
duce generalmente un desplazamiento notable de los
segmentos adyacentes. Adems, el canal medular es
muy estrecho en la regin de D-l a D-10. Estos dos
factores explicaran la elevada proporcin de lesiones
neurolgicas significativas resultantes de los traumatis-
mos a esos niveles. Un estudio sobre 152 pacientes con
fracturas vertebrales dorsales (D-1 a D-IO) y lesin me-
dular revel que el 820/0 de ellos haban sufrido lesiones
medulares completas.
1
En los adultos, la medula espinal termina en el es-
pacio enrre las vrtebras L-1 y L-2. Los segmentos me-
dulares lumbar y sacro estn localizados en el cono
medular, entre la parte superior de D-lO y la porcin
inferior de L-l. Por debajo de ste, las races nerviosas
lumbares y sacras discurren hacia abajo como cola de
caballo, para salir por sus respectivos agujeros in
tervertebrales. Dado que la prdida de varias races
nerviosas en la regin dorsal tiene pocas consecuencias
clnicas, las secuelas neurolgicas importantes que
resultan de lesiones por encima de D-lO son exclusiva-
mente por lesin medular. Por otra parte, los trauma-
tismos por debajo de L-1 afectan a la cola de caballo
pero no a la medula. A diferencia de las lesiones de las
races nerviosas por encima de D-lO, las agresiones a
215
o
I I
Dorsales
7
Races nerviosas
Dorsales
t
Lumbares
+
Sacras
I
Figura 16-1. Esquema de la base anatmica de las lesiones mixtas en la regin lumbosacra. La lesin de la
duodcima vrtebra dorsal ha transecado la medula entre los segmentos lumbar y sacro; las races se pierden
en el lado derecho y se conservan en el izquierdo. Incluso con lesiones seas idnticas, en diferentes pacien-
tes se producen variaciones de estos modelos.
16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES 217
TABLA 162. ESTRUCTURAS ANATMICAS EN EL CONCEP.
TO DE LAS TRES COLUMNAS PARA LA ESTABILIDAD
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
las races lumbosacras pueden ser muy perjudiciales a
causa de sus inervaciones motoras. Las lesiones entre
D-lO y L-l pueden perjudicar el cono, la cola de caba-
llo o ambas en una gran variedad de combinaciones.
Una fractura dada en esta regin se puede presentar
con distintos cuadros neurolgicos en diferentes pa-
cientes (fig. 16-1). La diferencia entre lesin medular y
radicular es significativa. Las races motoras contienen
axones de motoneuronas inferiores (es decir, fibras
motoras perifricas). AS, la insuficiencia motora que
resulta de la lesin en la cola de caballo puede mejorar
aunque los axones estn cortados mientras que se man-
tenga intacto el epineuro.
2
Esto explica por qu las le-
siones de la cola de caballo tienen, por lo general, me-
jor pronstico que las del cono o la medula.
Columna
anterior
Ligamento
longitudinal
anterior
Anillo
fibroso
anterior
Hemicuerpo
vertebral
anterior
Columna
central
Ligamento
longitudinal
posterior
Anillo fibroso
posterior
Hemicuerpo
vertebral
posterior
Columna
posterior
Ligamento
supraespinoso
Ligamento
interespinoso
Cpsula de la
articulacin
de la faceta
Ligamento amarillo
Arco neural
D ESTABILIDAD
TABLA 161. ESTRUCTURAS ANATMICAS EN EL CONCEP
TO DE LAS DOS COLUMNAS PARA LA ESTABILIDAD
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
D CLASIFICACiN Y MECANISMO
DE LAS LESIONES
es necesaria la rotura tanto de la columna posterior
como de la central para que la columna vertebral sea
inestable (figs. 16-2A y 16-2B, tabla 16-2).
La inestabilidad se puede definir de varios modos,
segn el marco temporal en que una lesin determina-
da va a recibir tratamiento. Por ejemplo, aunque va-
rias fracturas en cua adyacentes dorsales prcticamen-
te no crean riesgo de lesin medular aguda, pueden
provocar una deformidad ciftica progresiva que llegue
a afectar la medula y dejar secuelas neurolgicas si no
se corrigen adecuadamente. Sin embargo, para el pro-
psito de este libro, nicamente se considerarn inesta-
bles las lesiones con elevado riesgo de desplazamiento,
la lesin neurolgica o ambas.
Axioma: Es necesaria la rotura tanto de la columna
posterior como de la central para que una le-
sin vertebral dorsal o lumbar sea rpida-
mente inestable.
Aunque la clasificacin de Holdsworth fue un avance
notable para la comprensin de las fracturas dorsolum-
bares,3,4 no se percat de la importancia de la colum-
na central; adems, no apreci la inestabilidad poten-
cial de las fracturas por estallido y no incluy la lesin
de flexin-distensin. La clasificacin de Denis, basada
en 412 lesiones dorsolumbares, ha mejorado notable-
mente la de Holdsworth. Es ms descriptiva que mec-
nica y con abundantes detalles sobre cinco tipos de
fracturas de compresin y cinco de fracturas por esta-
llido. Desde la introduccin del concepto de tres co-
lumnas de Denis, varios investigadores han presentado
clasificaciones de fracturas basadas en esta nueva in-
formacin.
'2
,13 McAfee y cols.
12
crearon un sistema de
clasificacin basado en los resultados de las TAC de
Columna posterior Columna anterior
Ligamento longitudinal anterior
Anillo fibroso anterior
Hemicuerpo vertebral anterior
Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso
Cpsula de la articulacin
de la faceta
Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo
Anillo fibroso posterior Arco neural
Hemicuerpo vertebral posterior
En los captulos 13 y 19 se describen extensamente los
factores anatmicos que afectan la estabilidad y la mo-
vilidad de las regiones dorsal y lumbar de la columna.
En resumen, la anatoma de la parte dorsal refuerza la
estabilidad a costa de la movilidad, mientras que en
la regin lumbar ocurre lo contrario. La zona dorso-
lumbar representa una transicin entre las dos, y en
virtud de esta localizacin resulta ms vulnerable a
fracturas inestables y a fracturas-luxaciones. Esto ex-
plica el nmero desproporcionadamente grande de le-
siones importantes que tienen lugar en la regin de
D-lO a L-l.
Gracias al estudio de Holdsworth
3
,4 ha avanzado
mucho nuestro conocimiento sobre la inestabilidad ver-
tebral en la exploracin de lesiones traumticas. Desde
entonces, la regin dorsolumbar se ha separado con-
ceptualmente en dos columnas o complejos (compren-
se las tablas 16-1 y 16-2) con el objeto de predecir la
estabilidad o inestabilidad de las fracturas de columna.
Esta teora sostena que la rotura de la columna poste-
rior era necesaria y suficiente para que una fractura
fuera inestable. Sin embargo, la experiencia ha mostra-
do que la discontinuidad de la columna posterior sola
no es suficiente para crear inestabilidad.
5
-
8
La rotura
del anillo fibroso por su parte posterior es tambin ne-
cesaria para que la columna sea inestable. Con esa in-
formacin y los datos de una serie larga de pacientes,
Denis
9
-
11
introdujo el concepto de estabilidad vertebral
basado en tres columnas. De acuerdo con esta teora,
21 8 IV. LA COLUMNA. DORSOLUMBAR
Ligamento costotransverso
Ligamento radiado
Cuerpo vertebral
Ligamento costotransverso lateral
Apfisis transversa
Apfisis espinosa
Ligamento longitudinal anterior
Anillo fibroso
Ligamentos supraespinosos e interespinosos
A
Posterior Central Anterior

B
Figura 162. A. Ligamentos ms importa:ltes de la regin
dorsal de la columna. B. Concepto de las tres columnas
empleado para clasificar las fracturas vertebrales dorsales
y lumbares.
100 pacientes con fracturas dorsolumbares. Han puesto
de relieve la importancia de la columna central. Descri-
ben cada lesin nicamente en relacin con tres fuerzas
(tensin axial, compresin axial y traslacin), pero slo
cuando estas fuerzas pertenecen a la columna central.
Aunque esta clasificacin mecanicista es coherente in-
ternamente, no es intuitiva cuando se refiere a las fuer-
zas que actan en conjunto sobre una persona lesiona-
da. Ferguson y Allen
l3
desarrollaron una clasificacin
mecanicista con considerable mrito. Sin embargo, opi-
namos que varias fracturas estn mal clasificadas res-
pecto al mecanismo de la lesin. En medicina de urgen-
cias es una ayuda sumamente importante saber cmo
se lesion la persona para el rpido diagnstico, as
como para diagnosticar a tiempo lesiones especficas.
En realidad, en determinadas circunstancias este nico
elemento de informacin es la clave inicial de lo que
est sucediendo en un paciente traumatizado. Por ello
y porque los :aodelos de fractura especficos se dedu-
cen intuitivamente de los mecanismos que los produ-
cen, la siguiente clasificacin est basada en las mlti-
ples fuerzas que actan sobre la columna para producir
la lesin sea y ligamentosa. Por sencillez se han agru-
pado las lesiones con mecanismos similares e idnticas
implicaciones para la estabilidad, tratamiento y control
por especialista. En cambio, las lesiones con diferen-
cias notables de estabilidad o tratamiento se han sepa-
rado aunque los mecanismos que las produzcan sean
idnticos, para puntualizar estas diferencias de trata-
miento.
Una distincin importante de nuestra clasificacin
en comparacin con las antes mencionadas es que las
calificaciones de estable e inestable en este caso susten-
tan implicaciones para el tratamiento de urgencia. In-
tencionadamente hemos dejado aparte las cuestiones de
tratamiento quirrgico, y, como consecuencia, varios
tipos de lesiones consideradas estables bajo el punto de
vista del cirujano de columna sern consideradas y tra-
tadas como inestables por el mdico de urgencias. Para
evitar confusiones, se explicarn las diferencias cuando
se presenten.
D FLEXiN
clave que diferencia esta lesin de la fractura por esta-
llido. Hay que tener la precaucin de asegurarse de que
no pase inadvertida la rotura del crtex posterior, ya
que de ello pueden resultar secuelas neurolgicas im-
portantes. Los elementos posteriores permanecen intac-
tos. En la proyeccin AP puede ser difcil apreciar esta
fractura, aunque se observar una mayor distancia in-
tervertebral si hay una deformidad ciftica. En esta
proyeccin no se ve ninguna subluxacin. En este caso,
la nica utilidad de la TAC es evaluar el crtex poste-
rior del cuerpo vertebral si las radiografas simples no
documentan que esta zona est intacta.
FLEXiN PURA
Fractura de cua anterior
Flexin pura
Lesin estable
(fig. 16-3)
Complicaciones. Como ya se ha dicho anteriormente,
casi nunca se producen lesiones neurolgicas agudas.
En casos raros, con fracturas en cua mltiples en ni-
veles adyacentes y una deformidad ciftica importante
puede haber un cierto grado de lesin medular.
12
,ls
Aunque algunos autores opinan que se puede presentar
Mecanismo. Algunos autores sostienen que las lesiones
de flexin graves pueden provocar la rotura del com-
plejo ligamentoso posterior;10,13 pero, por s sola, la
flexin anterior no lo puede conseguir. 14-16 Han de su-
marse fuerzas giratorias para la rotura de los ligamen-
tos posteriores.
3
,4,17,IS Puesto que slo falla la columna
anterior, la lesin es estable.
Caractedsticas clznicas. sta es la fractura ms corrien-
te en las regiones dorsal y lumbar de la columna. En
los pacientes conscientes, el dolor y la sensibilidad do-
lorosa al tacto estn presentes casi en todos ellos. Por
lo general resulta de cadas, saltos o accidentes de ve-
hculos motorizados, pero tambin puede estar produ-
cida por ataques de epilepsia. Esta fractura es muy co-
rriente en los enfermos osteoporticos, y puede resultar
de un traumatismo tan trivial como toser o estornudar.
Lo ms corriente es que se produzca en la regin dorsal
central o en la lumbar superior.
1O
La columna anterior
se comprime, pero la central permanece intacta. A cau-
sa de ello, no se produce lesin neurolgica aguda.
ll
Lesiones asociadas. Dado que esta lesin tiene lugar
con su mxima frecuencia en el marco de cadas o acci-
dentes de vehculos motorizados, se puede presentar
como un hallazgo insignificante en el cuadro clnico del
traumatismo principal. Por otra parte, en su presenta-
cin ms tpica, la fractura es la nica lesin. No son
infrecuentes las fracturas coexistentes a otros niveles de
la columna. 10 Las de calcneo van asociadas a estas le-
siones cuando se producen por saltos verticales.
Radiologla. Donde mejor se aprecia esta lesin es en la
proyeccin de perfil. El cuerpo vertebral est compri-
mido, aunque la parte posterior permanece normal. El
cuerpo toma as la forma de una cua (fig. 16-3). Pue-
de haber deformidad ciftica en el marco de fracturas
adyacentes mltiples. Todo el crtex posterior del cuer-
po vertebr<:l permanece intacto. sta es la caracterstica
Figura 16-3. Fractura en cua anterior por flexin en la re-
gin dorsai (para mejor visualizacin se han eliminado las
costillas).
una deformidad ciftica en aumento como complicacin
retrasada,19 rara vez se produce, si es que ocurre.
4
,12,13
El leo es una complicacin temprana relativamente
frecuente que se puede desarrollar hasta 24 horas des-
pus de la lesin, Lo mismo que con cualquier trastor-
no que precise reposo en cama prolongado, se pueden
presentar cuadros de embolismo pulmonar y otros ti-
pos de tromboembolismos,
Tratamiento de urgencia y control. El tratamiento para
esta lesin es alivio del dolor y reposo en cama. Puesto
que esta fractura es estable y sin riesgo de secuelas neu-
rolgicas, a estos pacientes se les puede dar el alta, a
menos que presenten leo, en cuyo caso habr que in-
gresarlos. Es conveniente la rpida movilizacin con
deambulacin a las dos o tres semanas y aumento de
la actividad a medida que remita el dolor.
3
,4,lo
El control por un cirujano ortopdico es aconseja-
ble, y algunos profesionales opinan que en algunos ca-
sos puede haber una deformidad en aumento. Por ello
se establece un programa de ejercicios y fisioterapia
cuando el mdico lo considera necesario para el segui-
miento. Por lo general, estos pacientes deben disminuir
la actividad fsica durante tres o cuatro meses.
Figura 164. Cada sobre la parte superior de la espalda y un hombro que genera fuerzas de flexin-rotacin
en la columna.
i 6. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESiONES DE LOS PRINCIPALES 221
FLEXiN ROTACiN
Fractura transversa
en rebanada (figs. 16-5 y 16-6)
Fractura-luxacin
por el disco (fig. 16-7)
Rotura del ligamiento posterior
sin fractura en cua (fig. 16-8)
Rotura del ligamento posterior
con fractura en cua (fig. 16-9)
Flexin con rotacin
Lesin inestable
Mecanismo. Todas estas lesiones son muy inestables.
Existe un fallo de los tres complejos, que hacen que la
columna resulte muy vulnerable a desplazamientos ul-
teriores. Las fracturas transversales y de disco aparecen
ms en el caso de rotacin que en el de flexin, mien-
tras que ocurre lo contrario con las roturas del liga-
miento posterior, 3,4 lo que explicara la falta de frac-
turas de faceta en este ltimo caso.
4
,18 Aunque las lu-
xaciones puras no son raras en la regin cervical de
----------------
Figura 165. Fractura transversa vista en proyeccin de
perfil.
la columna, a causa de la orientacin de las articulacio-
nes de las facetas son infrecuentes eH la regin lumbar
y verdaderamente raras en la dorsap4.21 La fractura
transversa es pues la que se observa en la mayora de
las lesiones de flexin-rotacin en las regiones dorsal y
lumbar. Ferguson y Allen
1J
clasificaron la rotura del
ligamento posterior con acuamiento anterior como
causada por flexin compresiva. Como ya se ha expli-
cado anteriormente, ste no puede ser el caso porque la
flexin por s sola no provoca el fallo del ligamento
posterior, y tienen que estar presentes tambin fuerzas
rotatorias.J, 4,1418
Caractedsticas clinicas. Estas fracturas suponen sola-
mente el 10070 de las dorsales y lumbares.
IO
,14.22 Donde
se observan con ms frecuencia es en las cadas impor-
tantes y en los accidentes de trfico. Una cada que ter-
mina con flexin y voltereta contra el suelo es un meca-
nismo clsico que crea fuerzas de flexin-rotacin en la
zona dorsolumbar (fig. 16-4). La mayora de estas le-
siones se producen a la altura de la unin dorsolumbar
(D-lO a L_2),IO,14,19 aunque una proporcin notable
tambin se encuentra en la regin dorsal media. 10,14
------_._-------
Figura 166. Proyeccin posterior de una fractura transver-
sa. Obsrvese la luxacin de la faceta izquierda y la fractu-
ra de faceta derecha.
A
Figura 16-7. Factura-luxacin a travs del disco. Obsrvese que la nica rotura sea est localizada en una fa-
ceta y una pequea zona astillada en la parte anterosuperior del cuerpo vertebral inferior. A. Proyeccin poste-
rior. B. Proyeccin de perfil.
El examen revela sensibilidad dolorosa al tacto en ellu-
gar de la fractura, con la apfisis vertebral de la parte
inferior de la luxacin prominente. Se formar una
giba si hay deformidad ciftica notable. La distancia
entre las apfisis vertebrales al nivel de la luxacin es-
tar incrementada, y las apfisis vertebrales por enci-
ma del nivel de la lesin a menudo estarn giradas fue-
ra de la lnea central.
La mayora de los pacientes con parapleja secunda-
ria al traumatismo dorsolumbar han sufrido esta le-
sin.
3
Del 60 al 80070 de estas lesiones resultan daos
neurolgicos importantes permanentes. 10,14,22,23 Para
empeorar an ms la situacin, estos pacientes suelen
tener traumatismos graves tambin en otros rganos y
sistemas que complican ms el tratamiento y la recupe-
racin.
Lesiones asociadas. En los pacientes que sufren el me-
canismo de flexin y voltereta puede existir fractura o
luxacin de hombro, pero, por lo dems, no hay lesio-
nes asociadas concretas. No obstante, a menudo el pa-
ciente tiene traumatismo multisistmico, por lo que
puede presentar muchsimos problemas.
Radiologa. La fractura en rebanada es la clsica
fractura-luxacin descrita por Holdsworth.
3
,4 General-
mente se observa mejor en la proyeccin de perfil, con
el segmento superior subluxado anteriormente sobre el
inferior y una rebanada sea por la parte superior del
cuerpo vertebral de abajo (figs. 16-5 y 16-6). La prueba
de la rotura del ligamento posterior se ve como un en-
sanchamiento entre las apfisis vertebrales. Se observa
la fractura de una o ambas apfisis articulares superio-
res de la vrtebra inferior. Hay que tener cuidado de
no confundir esta lesin con una sencilla fractura en
cua en los casos en que el desplazamiento es pequeo,
En la proyeccin AP, las anomalas pueden ser sutiles.
El desplazamiento de la fractura se suele ooservar,
pero puede ser mnimo. La componente rotatoria h8.ce
que las apfisis vertebrales encima y debajo de la frac-
tura estn desalineadas (figs. 16-5 y 16-6). De nuevo se
puede apreciar un espacio intervertebral aumentado al
nivel de la lesin. Es posible observar fractura de face-
ta articular, aunque suele ser difcil en esta proyeccin.
Tambin se puede apreciar en las proyecciones obli-
cuas, pero hay que tener mucho cuidado para evitar el
movimiento de la columna al obtener estas placas. El
disco intervertebral est casi siempre intacto, aunque
en raras ocasiones la rebanada se produce a su travs
en vez de en el cuerpo (fig. 16_7).10,18 En este caso pue-
de haber un ligero acuamiento de la parte anterior del
cuerpo vertebral.
Este mecanismo puede producir una luxacin pura.
En tal caso, el complejo ligamentoso posterior est
completamente roto, con una distancia intervertebral
aumentada y la luxacin completa de las articulaciones
de las facetas (fig. 16-8A). La prueba radiolgica de
rotacin por encima de la lesin es semejante a la ob-
servada en la fractura transversa. Puede haber subluxa-
cin anterior, con las apfisis articulares de la vrtebra
superior situadas por delante de las facetas de la vrte-
bra de abajo (fig. 16-8B). Tambin pueden observarse
grados variables de acuamiento anterior del cuerpo
vertebral debajo de la luxacin (fig. 16-9).
La TAC puede ser muy til para evaluar estas lesio-
nes (vase el captulo 15). Con ella se puede apreciar la
disminucin del tamao de la secci:J. transversal del
canal medular, as como la afectacin o rotura de la
medula. La desalineacin rotatoria es evidente, como
lo son las fracturas de las apfisis articulares. La frac-
tura de cuerpo vertebral puede pasar inadvertida, ya
que su orientacin est muy prxima al plano horizon-
tal. En algunas presentaciones puede ser til la mie10-
grafa o la mielotomografa axial computarizada (vase
el captulo 15).12,20
Complicaciones. Ya se ha citado la elevada proporcin
de pacientes con lesin neurolgica grave, que sigue
siendo la complicacin ms grave en la mayora de los
casos. Para aquellos que presentan lesin medular gra-
ve, el resultado a la larga es generalmente fatal, aunque
algunos pacientes con lesiones en la cola de caballo
muestran mejora. Aunque no tengan lesin neurolgi-
ca (20-40070), estos pacientes deben someterse a estabili-
zacin quirrgica de la columna y el subsiguiente repo-
so en cama prolongado. As, todas las complicaciones
habituales pueden presentarse en este cuadro. Si no se
tratan adecuadamente, es posible que se produzca una
deformidad vertebral. 24
Tratamiento de urgencia y control. Estas lesiones gene-
ralmente se han producido por fuerzas importantes.
Los pacientes deben ser manejados desde el principio
como si tuvieran traumatismos multisistmicos, incluso
cuando no se aprecian. La hipotensin puede ser se-
cundaria a shock medular o hemorragia, requiriendo
I
L,__. --'
Figura 16fl. A. Rotura ligamentosa sin fractura en cua causada por un mecanismo de flexin-rotacin. B. Sub-
luxacin anterior. Obsrvese que las facetas se han luxado, yaciendo la faceta inferior de la vrtebra superior por
delante de la faceta de la vrtebra inferior.
224 IV. LA COLUMN,A DORSOLUMBAR
Figura 16-9. Rotura ligamentosa
posterior con fractura en cua.
una bsqueda meticulosa de lesiones abdominales, pec-
torales y plvicas. Con traumatismo en la medula dor-
sal, el examen abdominal puede ser engaoso. As,
para descartar la hemorragia intraabdominal hay que
realizar una TAC abdominal o un lavado peritoneal.
Hay que tener sumo cuidado al mover a estos pacientes
a causa de la inestabilidad inherente a las lesiones.
Tambin hay que recordar que los hallazgos radiolgi-
cos pueden ser muy sutiles porque se puede producir la
realineacin virtual de la columna si el paciente est in-
mvil en posicin supina.
J
,4,ls
Todos estos individuos han de ser ingresados, y
aquellos que tengan dficit neurolgico han de ser re-
conocidos de urgencia por un neurocirujano. Aun
cuando el paciente aparezca neurolgicamente intacto,
es aconsejable la consulta con un cirujano ortopdico
o neurocirujano experimentado en el cuidado de los
traumatismos de la columna vertebral.
DISTRACCiN (TENSIN)
Fractura de Chance
Rotura de ligamento
I! Rotura de ligamento con fractura de
elemento posterior o central, o ambos
(fig.16-10)
(fig.16-11)
(fig.16-12)
D DISTRACCiN (TENSIN)
Lesin inestable
Mecanismo. Algunos autores consideran que la fractu-
ra de Chance es estable porque las partes seas se
reaproximan y a menudo sanan sin estabilizacin qu-
rrgica.
2
,lo,II,17 Sin embargo, considerada desde el pun-
to de vista del tratamiento de urgencia, bajo ningn
concepto se han de considerar estables las lesiones de
distraccin. Se rompen las columnas posterior y cen-
tral, y, por lo tanto, nicamente se asegura la supre-
sin del desplazamiento y del dao neurolgico mien
tras se mantenga la apropiada inmovilizacin vertebral.
Estas lesiones son rpidamente inestable en flexin. II
Chance 25 fue el primero que describi la lesin
sea pura, y por eso lleva su nombre. Todas las fractu-
ras de distraccin se producen principalmente por un
mecanismo de cinturn de seguridad que rodea
el cuerpo.IO.12,17,26.28 Algunos autores las describen
como fracturas de flexin-distraccin;lo,II,26 pero aun-
que puede haber una componente menor de flexin,
evidentemente el mecanismo principal es de distrac-
cin.
12
, 15,17,29 En este aspecto, el eje de la flexin est
frente a la columna, en el punto en que el cinturn toca
la parte anterior de las alas ilacas. Este punto es nota-
blemente anterior al ncleo pulposo, que es el eje de las
lesiones de flexin.
12
,17,lS De este modo, toda la colum-
na est sometida a fuerzas de distraccin que, si son
suficientemente grandes, provocan la rotura de las co-
lumnas posterior y central. Esto explicara por qu es
rara la compresin (acuamiento) de la columna ante-
rior en estas lesiones.
17
Puesto que en la fuerza no in-
terviene ninguna componente de rotacin o traslacin
que sea significativa, el desplazamiento es muy raro.
17
Denis
lO
,11 atribuy al mecanismo de flexin-distraccin
cuatro fracturas-luxaciones con desplazamiento (tres de
ellas con lesin medular completa). McAfee y COIS.
12
informaron de 11 de esos casos, cuatro de los cuales
haban sufrido lesin neurolgica grave e implicaban
tambin un mecanismo de flexin-distraccin. Sin em-
bargo, es probable que en esos casos hubiera una com-
ponente de rotacin importante en vez de un mecanis-
mo puro de distraccin o flexin-distraccin.
17
Caracterlsticas clnicas. Como ya se ha dicho, casi to-
das estas lesiones se producen en vctimas de accidentes
de automvil o de avin que llevaban puesto el cintu-
rn de seguridad en el momento del impacto. Las lesio-
nes de distraccin son poco frecuentes, representando
slo el 5% de las fracturas dorsolumbares y roturas de
ligamentos.IO,14 Las fracturas de Chance y las combi-
nadas tienen frecuencias similares y representan del 75
al 90% de las lesiones de distraccin. Las roturas puras
de ligamentos suponen el 10-25% adicional. 10,17 Las le-
siones de distraccin se producen casi siempre en la re-
gin de D-Il a L_4.
1O
,11,14,17,26
Lo mismo que con las dems lesiones vertebrales
importantes, durante la evaluacin hay que pensar en
el traumatismo multisistmico. Hay sensacin dolorosa
al tacto en el lugar de la fractura y se puede apreciar
un aumento de la distancia intervertebral. En la mayo-
ra de los pacientes (del SO al 90070) aparece finalmente
equimosis en el abdomen bajo, en la zona de contacto
con el cinturn de seguridad.
17
Su ausencia en la sala
de urgencias no descarta de ningn modo la lesin de
distraccin, pues este signo puede necesitar varios das
para manifestarse.
22
En estos traumatismos es muy
raro el dao neurolgico, probablemente menos del
5070 de los casos. 10-12, 17 De hecho, los 19 pacientes con
lesiones de cinturn de seguridad de la serie de Denis
y los cuatro con fracturas de Chance del informe de
McAfee y cols. estaban neurolgicamente intactos.
Lesiones asociadas. En este cuadro son corrientes las
lesiones intraabdominales.
17
.
26
,30 Lo ms frecuente es
que se produzcan contusiones y desgarros intestina-
les,26,30 aunque tambin aparecen lesiones en el bazo,
hgado, pncreas, diafragma, tracto gastrointestinal y
estructuras vascul.ares. Asimismo, se han notificado
fracturas de las alas ilacas. 30
Radiologa. La fractura de Chance 25 es una lesin
completamente sea (fig. 16-10). La rotura sea se pro-
duce a travs de la apfisis vertebral, las lminas, las
apfisis transversas, los pedculos y el cuerpo vertebral.
B
Figura 1610. Fractura de Chance" producida por un mecanismo de distraccin. A. Proyeccin de perfil. B.
Proyeccin posterior.
Donde mejor se ve es en la proyeccin de perfil. Dado
que la apfisis vertebral se escinde, la distancia entre
dichas apfisis por encima y por debajo de la lesin
est ensanchada. La altura de la parte posterior del
cuerpo vertebral est aumentada. El desplazamiento en
traslacin en el plano horizontal es muy raro,17 y las
apfisis articulares y las articulaciones de las facetas
permanecen intactas. Los hallazgos en la proyeccin
AP pueden ser sutiles, pero a menudo muestran la esci-
sin de la apfisis vertebral y los pedculos; tambin se
observa que la distancia intervertebral est aumentada.
En esta proyeccin es donde mejor se observan las
fracturas de las apfisis transversas. Al contrario que
en la fractura de Chance, no hay anomalas seas aso-
ciadas a la lesin de rotura de ligamento (fig. 16-11).
En este caso, la rotura es del complejo ligamentoso
posterior, las articulaciones de las facetas y las cpsu-
las, el ligamento longitudinal posterior, el anillo fibro-
so y el disco intervertebral. La distancia intervertebral
aumentada se revela tanto en la proyeccin AP como
en la de perfil, y las proyecciones oblicuas suelen des-
cubrir las dislocaciones de facetas. Adems, en la pro-
yeccin de perfil se puede observar el ensanchamiento
de la parte posterior del espacio discal. Radiolgica-
mente, esta lesin es semejante a la luxacin pura
del tipo flexin-rotacin, excepto en que no hay ano-
malas de rotacin ni de traslacin (vase la seccin an-
terior). Tambin se producen varias combinaciones de
roturas de lmina, pedculo, apfisis transversa, cuer-
po vertebral posterior y disco (figs. 16-12A a 16-12C),
que se suelen apreciar mejor en las proyecciones de
perfil y oblicua.
En estos tipos de lesiones, la TAC aade poca in-
formacin, pues las roturas estn orientadas en el pla-
no horizontal. Probablemente, la TAC tiene una ma-
yor utilidad para las fracturas dorsolumbares.
10
,12 La
tomografa simple puede dar informacin til.
10
Complicaciones. Como ya se ha dicho, es muy rara la
lesin neurolgica, A menudo, el mayor problema va
unido a una lesin abdominal. Aunque la mayora de
estos pacientes no requieren la estabilizacin quirrgica
de su lesin vertebral, el reposo en cama prolongado
les puede acarrear mltiples problemas.
Tratamiento de urgencia y control. El tratamiento es
semejante al de las lesiones de flexin-rotacin, aunque
en este caso son raros los problemas de afectacin y
shock medulares. Una vez ms hay que sospechar la
existencia de lesin intraabdominal grave.
Es necesario mantener la inmovilizacin estricta de la
columna, incluso la de los pacientes con fractura de
Figura 16-11. Rotura ligamentosa.
Esta lesin se puede diferenciar
radiolgicamente de la luxacin
por flexin-rotacin por la ausen-
cia de rotacin y la mala alinea-
cin traslacional (vase tambin
la figura 16-8).
A
B
c
Figura 1612. A. Rotura ligamento-
sa con fractura de elemento pos-
terior. B. Rotura ligamentosa con
fractura de elemento posterior y
central. C. Rotura ligamentosa con
fractura de elemento central.
Chance, para asegurar la alineacin. Recurdese que
puede ser inestable en flexin.
La TAC pocas veces aporta ms informacin.
1O
,12
Si las radiografas de rutina no son adecuadas o si
hacen falta ms detalles sobre la lesin, la tomo-
grafa simple es probablemente el procedimiento de
eleccin.
D CARGA AXIAL
CARGA AXIAL PURA
Fractura por estallido sin fractura
de elemento posterior (fig. 16-13A Y B)
Fractura por estallido con
fractura de elemento posterior (fig. 16-14)
Carga axial pura
Lesin inestable
Mecanismo. Tradicionalmente, puesto que el complejo
ligamentoso posterior permanece intacto, estas lesiones
se han considerado estables.
3
,4,15 Sin embargo, recien-
temente, la alta incidencia de secuelas neurolgicas
asociadas, las fracturas de elemento posterior y la pro-
pensin a deformidades evolutivas han alterado este
concepto.
12
-
14
,ll-l3
Actualmente, algunos autores creen que las fractu-
ras por estallido pueden ser estables o inestables, segn
la magnitud de la lesin sea.12.1l.32 McAfee y COIS.
12
,32
consideran necesaria la lesin del elemento posterior
para que una fractura por estallido sea inestable, debi-
do al fracaso de las tres columnas. Sin embargo, otros
autores afirman que todas las fracturas por estallido
son en potencia inestables, aun cuando los elementos
posteriores permanezcan intactos.1
4
,16,ll,l8 Cuando la
columna posterior est intacta, no hay riesgo de des-
plazamiento, como se ve en las fracturas-luxaciones.
No obstante, existen diversas razones de por qu todas
las fracturas por estallido han de considerarse inesta-
bles en la apreciacin en la sala de urgencias. Prime-
ra, el tratamiento inicial de otras lesiones significativas
puede impedir la evaluacin esmerada de las fracturas
dorsolumbares ms all de asegurar la alineacin bur-
da. Segundo, y como ya se ha dicho, resulta evidente
que un nmero considerable de fracturas de elementos
posteriores pasan inadvertidas en las radiografas sim-
ples. As, hasta que se realice una TAC, debe presumir-
se que las tres columnas estn rotas. Tercera, aun
cuando estas fracturas por estallido son consideradas
B
Figura 16-13. Fractura por estallido sin rotura de elemento
posterior. Obsrvese la retropulsin de fragmentos seos al
canal medular con agresin a la medula. A. Proyeccin de
perfil. B. Proyeccin superior.
Figura 1614. Fractura por estallido con fractura de elemento
posterior. Obsrvese la rotura de ambos pedculos y una lmi-
na, as como la retropulsin del fragmento seo de la parte
posterior del cuerpo vertebral.
estables por algunos autores, tienen una elevada inci-
dencia de lesin neurolgica. Y, finalmente, por desa-
parecer la capacidad de la columna central para sopor-
tar peso, cualquier carga de compresin axial puede
ocasionar que el fragmento seo retropulsado avance
posteriormente hacia la medula.
13
As, es significativo
el riesgo de lesin neurolgica, o de aumentarla. 10
Algunos autores consideran la compresin axial y la
flexin como fuerzas importantes que producen la ma-
yora de las fracturas por estallido.
lO
,ll,\3 Sin embargo,
la carga axial es la componente esencial necesaria para
romper la columna central, o la central y posterior,
mientras que la flexin interviene poco o nada en estas
lesiones.
3
,4,IZ,15,31.3Z
Caracterlsticas clnicas. Tal como sugiere el mecanismo
de la lesin, la mayor parte de ellas corresponden a ca-
das,14,33 aunque los accidentes de trfico suponen tam-
bin un nmero considerable.
32
En varias series de
fracturas dorsolumbares vari ampliamente la propor-
cin de fracturas por estallido, representando en todas
ellas del 1,5 al 66070.IZ,14,39 No obstante, cada uno de
estos estudios inform de lesiones ocurridas en pobla-
ciones seleccionadas. El 14% notificado por Denis
lO
es
probablemente una estimacin fiel. Como ya se ha di-
cho, en la misma proporcin se producen las lesiones
por estallido con fracturas de elementos posteriores o
sin ellas.
1Z
,14,33 La gran mayora de las fracturas por
estallido tienen lugar en la regin comprendida entre
D-12 y L_3.
IO
,14
Lo mismo que en las dems lesiones dorsolumbares
importantes, la evaluacin y el tratamiento de estos pa-
cientes deben basarse en el supuesto de que existen le-
siones multisistmicas. El examen fsico de la columna
revela dolor al tacto en el nivel de la fractura; pero a
diferencia de las fracturas-luxaciones, no hay signos de
rotacin, desplazamiento ni distancia intervertebral
aumentada. Las secuelas neurolgicas estn frecuente-
mente en concomitancia con las fracturas por estallido.
Entre el 42 y el 58% de los pacientes con estas fractu-
ras sufren cierto grado de lesin neurolgica.
IO
,12,14 La
prdida de todas las funciones motoras tiles puede
ocurrir en el 36% de los pacientes con estas lesiones. 10
No sorprende pues que los individuos con fracturas
asociadas de elementos posteriores tengan un mayor
riesgo de lesin neurolgica que aquellos cuyas estruc-
turas se mantienen intactas.
IZ
,33
Lesiones asociadas. A causa de las grandes fuerzas ne-
cesarias para producir estas lesiones, se pueden daar
mltiples sistemas u rganos. Con frecuencia ocurren
fracturas plvicas y sacras,33 as como lesiones de ca-
beza y fracturas vertebrales en varios niveles.
3z
Son
muy corrientes las fracturas de los miembros inferio-
res, sobre todo del tobillo y del calcneo.
33
Tambin
se han notificado hemorragias retroperitoneales asocia-
das a estas lesiones.
32
Radiologa. En este traumatismo todo el cuerpo verte-
bral cede a la presin, y de ello resulta una fractura
conminuta. Hay prdida de altura del cuerpo anterior
y posteriormente, con protrusin del crtex posterior
del cuerpo en el canal medular (figs. 16-13 a 16-15).
Donde mejor se aprecian estas anomalas es en la pro-
yeccin de perfil, aunque a menudo la disminucin de
la altura del cuerpo vertebral es visible tambin en la
proyeccin AP. La columna permanece bien alineada
en los planos verticales, sin que se produzca aumento
de la distancia intervertebral.
Hasta hace poco no se haba apreciado la elevada
incidencia de fracturas de elemento posterior asociadas
a lesiones por estallido.
IO
-
14
,31-34 De hecho, esto sucede
entre la mitad y las dos terceras partes de estos ca-
SOS.IZ,14,33 En esencia, junto con las fracturas por esta-
llido se puede lesionar cualquier elemento posterior
(figs. 16-14 y 16-16). Lo clsico es que la distancia en-
tre los pedculos est aumentada a nivel de la fractura,
en comparacin con el de encima y el de abajo, en la
proyeccin AP (fig. 16-17). Un punto importante es
que con las radiografas simples resulta difcil valorar
la integridad del crtex posterior del cuerpo vertebral.
Esto se debe en parte a la circunstancia de que la retro-
pulsin sea a menudo tiene lugar al nivel de los pe-
dculos.
14
,31 Adems, puede ser muy difcil ver los
fragmentos seos en el canal medular, as como las le-
siones de elementos posteriores. Por esta razn, las
fracturas por estallido (inestables) se pueden diagnosti-
car errneamente como fractura en cua (estables), por
lo que hay que tener mucho cuidado al evaluar la parte
posterior del cuerpo vertebral en la radiografa de per-
fil. Si despus de estudiar las radiografas simples que-
da alguna duda, hay que obtener una TAC.
Gran nmero de estudios han documentado la ex-
traordinaria calidad de los detalles obtenidos con TAC
Figura 1615. TAC de una fractura
por estallido con protrusin del
segmento posterior del cuerpo en
el canal medular.
Figura 1616. Diferentes tipos de fracturas de elementos posteriores asociadas a fracturas por estallido. Con la TAC
ha mejorado mucho la evaluacin y la definicin de estos tipos de lesiones. De Smth GR, Northrop CH, Loop JW:
Radology 122:657, 1977.
33
Figura 1617. Proyeccin anteroposterior en la que se aprecia el ensanchamiento interpedicular en L-1.
para la evaluacin de estas lesiones.1O-12.14,20,31,32,34-37 Se
aprecia bien la fractura y retropulsin del cuerpo ver-
tebral posterior (fig. 16-15). El grado de afectacin del
canal medular se puede valorar midiendo el dimetro
sagital central del canal. Normalmente, esta medicin
no ha de ser inferior a 14 mm en L-1.
12
Por encima de
este nivel, el lmite es ligeramente menor, y, por deba-
jo, es algo mayor. La TAC detalla ntidamente los ele-
mentos del anillo neural y las articulaciones de las face-
tas. Tambin se pueden visualizar fragmentos seos
muy pequeos en el canal medular. 12, 37
Axioma: Tiene que examinarse siempre cuidadosamen-
te el crtex posterior del cuerpo vertebral en
la evaluacin de lesiones por compresin. El
omitirlo puede llevar a diagnosticar errnea-
mente una fractura en cua estable por una
fractura por estallido inestable.
Complicaciones. Como ya se ha dicho, con frecuencia
se producen lesiones neurolgicas, aunque la parapleja
completa es notablemente menos frecuente que en las
fracturas-Iuxaciones.10.12.14 Debemos tener en cuenta
que algunos pacientes que al principio estn neurolgi-
camente intactos, a los pocos das de la lesin desano-
l!an signos de afectacin neurolgica lcluso con las
debidas precauciones de columna y reposo en cama.
Trafton y Boyd!4 comprobaron que esto sucede princi-
palmente en los pacientes cuyo canal medular est gra-
vemente comprometido por un fragmento seo retro-
pulsado. La disminucin promedio del dimetro sagital
central del canal en estos casos era un 66070 mayor que
la de los que permanecieron neurolgicamente nor-
males.
A largo plazo, el estado neurolgico de estos pacien-
tes es mejor que el de los que tienen fracturas-luxaciones.
McAfee y cols.
32
informaron de 12 pacientes con fractu-
ras por estallido y lesin neurolgica que mejoraron des-
pus de intervencin quirrgica. Es interesante que cin-
co pacientes con lesiones del cono medular se recuperaron
totalmente. Otras complicaciones sufridas por estos in-
dividuos son semejantes a las observadas en las fractu-
ras-luxaciones, incluyendo la deformidad vertebral e\"o-
lutiva.
31
. 32, 38 El dolor crnico de espalda puede ser lo
suficientemente intenso como para ocasionar la incapa-
cidad a largo plazo y evitar que algunos pacientes se rein-
corporen a sus ocupaciones anteriores.J2
Tratamiento de urgencia y control. Esencialmente es el
mismo que el descrito para los pacientes con lesiones de
flexin-rotacin. Sin embargo, hay que comentar algu-
nas cuestiones de tratamiento especfico: 1) como ya se
ha dicho anteriormente, todas l,,_s fracturas por estallido
tienen que considerarse inestables y tratarlas con estricta
inmovilizacin de la columna; 2) hay que revaluar fre-
cuentemente el estado neurolgico, pues con estas lesio-
nes es frecuente el deterioro; en los casos en que la TAC
demuestre que el dimetro sagital central del canal me-
dular es el 50% o menos que el normal, parece ser que
el riesgo de lesin neurolgica progresiva es mayor; 14
3) las fracturas de elementos posteriores se producen, la
mitad de las veces, con lesiones por estallido que pueden
pasar inadvertidas en las radiografas simples, y 4) al eva-
luar las lesiones por compresin hay que comprobar que
la parte posterior del cuerpo vertebral est intacta. Las
radiografas de calidad no nos permiten comprobarlo, por
lo que habr que obtener una TAC, y, si no se dispone
de ella, resulta apropiada la tomografa simple. Si a pe-
sar de sta persiste la sospecha, habr que enviar al pa-
ciente a otro departamento que disponga de TAC, si su
estado clnico no lo impide.
CARGA AXIAL CON ROTACiN
Fractura en rebanada sagital
Carga axial con rotacin
Lesin inestable
(fig. 16-18)
Las caractersticas clnicas son esencialmente las mis-
mas que en la fractura transversa de flexin-rotacin.
Lesiones asociadas. Dado que esta lesin se produce
en las mismas circunstancias que la fractura por estallido,
las lesiones asociadas son semejantes.
Mecanismo. Estas fracturas son extremadamente ines-
tables porque se rompen las tres columnas y hay un no-
table desplazamiento traslacional.
Resultan de la combinacin de carga axial con fuer-
zas de rotacin.
4o
Aunque hay algunas diferencias en-
tre esta fractura y la de estallido tipo D de Denis,IO,!!
el mecanismo es el mismo y pueden representar la mis-
ma lesin. Hemos preferido no catalogar esta fractura
como lesin por estallido por tres razones: 1) hace falta
una componente rotatoria notable para producir esta
lesin, mientras que las fracturas por estallido resultan
de una carga axial pura; 2) esta lesin es una fractura-
luxacin verdadera, a diferencia de las fracturas por es-
tallido, que mantienen la alineacin de la columna, y
3) esta lesin se asocia esencialmente a lesin medular
completa.
4o
Por otra parte, en las fracturas por estalli-
do, aproximadamente la mitad de los pacientes estn
neurolgicamente intactos. 10, !2,!4
Caracterlsticas cl{nicas. Las circunstancias en que se
produce esta lesin son semejantes a las de las fractu-
ras por estallido (cadas y accidentes de trfico). Se
desconoce su incidencia, pero probablemente es baja.
A
Radiolog{a. El primero que describi la fractura en
rebanada sagital fue Bohlman.
1
,40 El cuerpo vertebral
de encima de la fractura se rebana hacia abajo y la-
teralmente sobre el cuerpo de abajo, resultando una
fractura conminuta y un desplazamiento lateral apre-
ciable. Dicho desplazamiento es claro en la proyeccin
AP, y sin mucha inspeccin se puede diagnosticar
como fractura transversa de flexin-rotacin (fig. 16-
18). La apfisis transversa del lado del desplazamiento
puede estar fracturada. Tambin se pueden observar
las lesiones de apfisis articulares. En la proyeccin de
perfil se solapan los cuerpos vertebrales y se observa la
fractura conminuta de los mismos. Tambin se hace
patente la retropulsin de la parte posterior del cuer-
pO.IO,!! Asimismo, se pueden producir lesiones de va-
rios elementos posteriores.
Como era de esperar, la TAC es muy til para deli-
mitar la extensin de la lesin sea, as como la afecta-
cin de la medula.
Complicaciones, tratamiento de urgencia y control.
Esencialmente son los mismos que para las fracturas
transversas de flexin-rotacin.
Figura 16-18. Fractura sagital en rebanada originada por una carga axial con mecanismo de rotacin. Obsrvese
la tremenda magnitud de la lesin sea, adems de la notable desalineacin. Esto explica la elevada incidencia de
afectacin neurolgica en estas lesiones. A. Proyeccin anterior. B. Proyeccin de perfil.
16. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES
233
Lesiones asociadas. No se conocen lesiones asociadas
concretas.
Mecanismo. De este mecanismo resulta la rotura de los
tres complejos. Las columnas anterior y central fallan por
tensin, y la posterior, por compresin;13 por lo tanto,
es una fractura inestable. La extensin pura no origina
desplazamiento vertebral; para ello hacen falta fuerzas
de cizallamiento (vanse las lesiones de cizallamiento)Y
Caractersticas clnicas. Aunque las lesiones de extensin
en la regin cervical son bastante comunes, en las re-
giones dorsal y lumbar son extremadamente ra-
ras.
3
,4,12,13,23 Puesto que estos traumatismos no son co-
rrientes, poco se sabe de las circunstancias generales en
que se producen y si la afectacin neurolgica es una
secuela comn. Esta situacin se complica todava ms
por el hecho de que algunos autores clasifican errnea-
mente las fracturas de cizallamiento como de extensin.
La lesin neurolgica probablemente es inusual.
13
o CIZALLAMIENTO
(fig. 16-21)
(fig. 16-22)
(fig. 16-23)
Fractura por cizallamiento tipo A
Fractura por cizallamiento tipo B
Luxacin por cizalla miento tipo B
CIZALLAMI ENTO
discal. En esta proyeccin tambin son visibles las frac-
turas de elementos posteriores (laminas, apfisis articu-
lares, pedculos).
Al igual que en las otras fracturas de elementos
posteriores, la TAC es una ayuda para determinar la
magnitud de la lesin.
Complicaciones. Son similares a aquellas de las fractu-
ras en cua anterior. Aunque no se cree que ocurra
13
la deformacin progresiva, la inestabilidad aguda con
compromiso de potencial neurolgico debe ser antici-
pada para debido al fallo de las tres columnas.
Tratamiento de urgencia y control. Son semejantes a
los de la lesin de flexin-rotacin. Como en todos es-
tos traumatismos, se cree que puede suceder la reduc-
cin espontnea de la fractura, lo que dificulta el diag-
nstico por radiografa simple.
13
(fig.16-19)
o EXTENSIN
EXTENSiN
Lesin de extensin
Lesin inestable
Radiologa (fig. 16-19). Esta rara lesin provoca la ro-
tura del ligamento longitudinal anterior y del disco in-
tervertebral, as como diversas combinaciones de frac-
turas de elementos posteriores.
3
,13 En la proyeccin
AP es difcil apreciar la lesin, pero en la de perfil a
menudo se observa el ensanchamiento del espacio
Figura 16-19. Lesin por extensin que ocasiona la rotura de
los ligamentos longitudinales anteriores y del disco interver-
tebral.
Lesin inestable
Mecanismo. Puesto que se rompen completamente los
tres complejos ligamentosos, estas lesiones son extrema-
damente inestables. En estos casos, el mecanismo de la
lesin es casi siempre un golpe directo fuerte en la es-
palda.
4
,1O,13,20,11 Las fracturas de tipo A son las que se
producen generalmente en la regin dorsal cuando la per-
sona es golpeada por un objeto pesado, como, por ejem-
plo, la cada de un rbol. 10 Las de tipo B son las que
se producen en la regin lumbar, y a menudo se trata
de vctimas golpeadas por detrs por un vehculo moto-
rizado. Las cadas sobre la parte baja de la espalda tam-
bin pueden ocasionar estas lesiones (fig. 16-20).41
Caractersticas clnicas Afortunadamente, estos trau-
matismos son raros. Clnicamente, siete de las 412
fracturas dorsolumbares (1,7070) de la serie de Denis
eran por cizallamiento.
1O
Como ya se ha indicado, las
lesiones de tipo A se producen casi exclusivamente en
la regin dorsal, y las del tipo B, en la lumbar. Las pri-
meras son mucho ms corrientes que las segundas. De
siete lesiones por cizallamiento de la serie de Denis, 10
solamente una era del tipo B (1,5% de fracturas-luxa-
ciones). Un hecho interesante es que De Oliveira
41
in-
form de diez fracturas de tipo B de una serie de 195
fracturas-luxaciones (5%).
De las lesiones de tipo A suelen resultar secuelas
neurolgicas graves, con parapleja completa en casi
todos los pacientes.
4
,1O,13,IS,10 Las fracturas de tipo B
tambin presentan inicialmente frecuentes signos neu-
rolgicos, pero la mayora de los pacientes se recupe-
ran completamente y parece que estn exentos de com-
plicaciones neurolgicas a largo plazo,41
Figura 16-20. Ejemplo de mecanismo de cizalla.
La presentacin clnica es parecida a la de las lesio-
nes de flexin-rotacin. Una caracterstica nica es que
todos los pacientes con fractura de tipo B en la regin
lumbar presentan una gran contusin en la zona lum-
bosacra a causa del golpe directo.
41
Radiolog(a. Los hallazgos radiolgicos no suelen ser
sutiles, ya que en estas lesiones el desplazamiento verte-
bral es notable. Todas ellas se observan bien en la pro-
yeccin de perfil. En las fracturas del tipo A se produ-
ce un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral
superior, con rotura completa de los tres complejos li-
gamentosos (fig. 16-21 A). Los cuerpos vertebrales per-
manecen esencialmente intactos.
4
,1O La apfisis espino-
sa de la vrtebra superior y las apfisis articulares del
segmento inferior estn fracturadas. Adems, se puede
producir la fractura de varios arcos posteriores (fig.
16-21 B).4,10 El primero que describi las lesiones de
tipo B fue De Oliveira.
41
En ellas, la direccin del des-
plazamiento vertebral es contraria a la de las lesiones
de tipo A. El segmento superior se desplaza poste-
riormente respecto a la vrtebra inferior (figs. 16-22 A
YB). Por jo general, el desplazamiento no es mayor de
un tercio de la medida AP del cuerpo vertebral. 41 Sin
embargo, se produce la rotura completa de ligamentos.
Puede haber avulsin de la porcin inferior del cuerpo
vertebral superior (fig. 16-22A), Ya menudo se produ-
ce la rotura de la articulacin de la faceta (fig. 16-
22A). A veces, la lesin comprende varios niveles y
puede conducir a la rotura completa de los pedculos
del cuerpo vertebral inferior (figs. 16-22 B Y C).21,41
Las luxaciones de tipo B provocan la rotura completa
de ligamentos sin fractura (fig. 16-23).
La TAC es til para informar detalladamente de la
extensin de la lesin sea. Puede ser necesaria la mie-
lotomografa axial computarizada, ya que con frecuen-
cia se producen desgarros de la duramadre en estas le-
siones.
10
Lesiones asociadas, complicaciones, tratamiento de ur-
gencia y control. Esencialmente son los mismos que
para las fracturas transversas de flexin-rotacin.
] 6. FRACTURAS, LUXACIONES Y LESIONES DE LOS LIGAMENTOS PRINCIPALES 235
A B
Figura 16-21. A. Fractura de cizalla tipo A. B. Fractura de cizalla tipo A con fractura de pedculo de la vrtebra superior.
Figura 16-22. A. Fractura de cizalla tipo B. Puede haber avulsin
de la porcin inferior del cuerpo vertebral superior y tambin ro-
tura de la articulacin de la faceta. By C. Fractura de cizalla tipo
B. A veces la lesin puede afectar a varios niveles, con rotura de
los pedculos del cuerpo vertebral inferior.
Figura 16-23. Rotura ligamentosa
completa resultante de una luxa
cin tipo B.
o FLEXiN LATERAL
Caractersticas clnicas. Es una lesin poco corriente;
de las 412 fracturas dorsolumbares recopiladas por De-
nis,1O representaron nicamente el 4%.
Con excepcin de su localizacin (lumbar en vez de
dorsal), sus caractersticas clnicas son esencialmente
idnticas a las de las fracturas en cua anterior. Al
igual que en stas, no suele haber lesin neurolgica
aguda. 10
Flexin lateral pura
Lesin estable
Mecanismo. Por la compresin fallan unilateralmente
las columnas anterior y central, quedando la posterior
intacta; as pues, esta lesin es estable.
La fractura se produce por una fuerza excesiva de
flexin lateral. La mayora de ellas ocurren en la re-
gin lumbar, probablemente a causa de la estabilidad
que aporta la caja torcica.
lo
,33 En la serie de Denis, 10
nicamente uno de 16 casos (6070) de fracturas laterales
en cua se localiz en la regin dorsal.
FLEXiN LATERAL PURA
Fractura de cua lateral (fig. 16-24)
Radiologa. La proyeccin AP revela una fractura en
forma de cua en el cuerpo vertebral, con acortamien-
to del crtex lateral de un lado (fig. 16-24B). La pro-
yeccin de perfil generalmente aparece normal, aunque
se puede apreciar un ligersimo acortamiento. Los ele-
mentos y el crtex posteriores del cuerpo vertebral es-
tn intactos. No se produce desplazamiento ni aumento
de la distancia intervertebral.
Lo mismo que con las fracturas en cua anterior,
hay que asegurarse bien de que est intacto el crtex
posterior del cuerpo vertebral. De su omisin puede no
advertirse una fractura lateral por estallido y la consi-
guiente lesin neurolgica (fig. 16-25).
En ocasiones es necesaria la TAC para descartar
con seguridad la existencia de un fragmento seo retro-
pulsado (fractura por estallido).
gencia y control. Esencialmente son los mismos que para
las fracturas en cua anterior. Volvemos a insistir en que
antes de catalogar una fractura de flexin lateral como
en cua en vez de por estallido, el mdico de urgencias
tiene que asegurarse de que est intacto el crtex poste-
rior del cuerpo vertebral (la discusin detallada de esta
cuestin, que aparece en la seccin sobre fracturas por
estallido causadas por carga axial, es igualmente impor-
tante para las lesiones de flexin lateral).
A
B
Figura 16-24. Fractura en cua lateral vista desde arriba (A) y anteriormente (B). Obsrvese el acortamiento del cuer-
po vertebral en un lado.
Mecanismo. La explicacin que se ha dado sobre la
inestabilidad de las fracturas por estallido con carga
axial es igualmente vlida para las laterales.
El mecanismo es semejante al que produce las frac-
turas por estallido, con la particularidad de que la
componente lateral que causa la lesin es unilateral. ID
Como ya se ha dicho, cuando las fuerzas laterales son
grandes, se puede producir el fallo por tensin en el
lado opuesto al de la lesin por compresin.
13
FLEXiN LATERAL CON CARGA AXIAL
Fractura por estallido lateral
Flexin lateral con carga axial
Lesin inestable
(fig. 16-25)
que, aproximadamente, la mitad del cuerpo permanece
intacto. Al igual que con las lesiones por estallido, pue-
de haber fracturas de elementos posteriores.IO.1
3
Fergu-
son y Allen13 notificaron que el fallo por tensin de
los elementos posteriores puede ocurrir contralateral-
mente a la fractura del cuerpo vertebral, y conducir a
la luxacin de la faceta de ese lado.
La TAC detalla con mucha nitidez estas fracturas y
puede resultar especialmente importante para descubrir
fragmentos retropulsados.
gencia y control. Esencialmente son los mismos que
para las fracturas por estallido.
o FRACTURAS MENORES
Caractersticas c/{nicas. Estas lesiones son raras. En el
estudio de Denis slo tres fracturas de las 412 eran le-
siones por estallido laterales. Las caractersticas clni-
cas son semejantes a las de las fracturas por estallido.
Es frecuente la lesin neurolgica.
IO
,II,13
Radiologa. La proyeccin AP se parece mucho a la de
la fractura en cua lateral (fig. 16-24B), con acorta-
miento unilateral del cuerpo vertebral. Las diferencias
ms importantes se aprecian en la proyeccin de perfil,
en la que se observa el fragmento retropulsado del cr-
tex del cuerpo vertebral posterior (figs. 16-25A y B). Al
contrario que en las fracturas por estallido, la altura
del cuerpo vertebral aparece esencialmente normal, ya
En determinadas circunstancias se pueden producir le-
siones aisladas de apfisis transversas, vertebrales y ar-
ticulares o de partes interarticulares. La mayor parte de
estas fracturas las ocasionan golpes directos, aunque
algunas tambin se producen por intensas contraccio-
nes musculares. Todas ellas son estables. En la serie de
Denis,1O las fracturas de apfisis transversas represen-
taron el 14070 de todas las lesiones, mientras que los
otros tres tipos de fracturas menores supusieron en
conjunto nicamente el 1OJo. El grueso de estas lesiones
tiene lugar en la regin lumbar.
10
Son muy raras las
complicaciones neurolgicas,10,11,13 aunque se ha infor-
mado de lesin asociada en el plexo braquial (fracturas
A B
Figura 1625. Fractura por estallido vista desde arriba (A) y en proyeccin de perfil (8). Obsrvese el fragmento seo
retropulsado en el canal medular en un lado.
dorsales altas) y en el plexo lumbosacro, en combina-
cin con fracturas plvicas.
10
El tratamiento comprende reposo en cama, alivio
del dolor y envo a un cirujano ortopdico.
o LESIONES PENETRANTES
Lesin estable
Mecanismo. En dos grandes series de heridas de bala
en la columna no se produjo ninguna estabilidad como
resultado de la lesin penetrante.
44
,45 En el estudio de
Stauffer y cols.,45 despus se complicaron con inesta-
bilidad seis de 185 casos. Es curioso el hecho de que to-
dos estos pacientes haban sido operados de laminecto-
ma y que en los casos tratados conservadoramente no
apareci inestabilidad.
Entre los civiles, la mayor parte de estas agresiones
estn producidas por pistolas.
44
Las pualadas supo-
nen un nmero menor, pero aun as significativo, de
casos. Tambin se ha informado de causas raras tales
como arpones y fragmentos de vidrios proyecta-
dos.
46
,48
La magnitud de la lesin neurolgica sufrida por
las h e r i d a ~ de disparos de poca velocidad (pistolas) no
parece estar afectada por el calibre de la bala.
45
Caractedsticas clnicas. Probablemente est aumentan-
do la incidencia de las lesiones vertebrales penetran-
tes,45 y quiz sean ms frecuentes de lo que corriente-
mente se supone. De hecho, en una institucin en la
que se atiende a un nmero elevado de pacientes con
traumatismo vertebral, las heridas de bala siguen en
importancia a los accidentes de trfico entre las causas
de lesiones medulares.
45
Los hombres estn mucho
ms expuestos a estas agresiones que las mujeres, y al
menos dos tercios de estas vctimas estn en edades
comprendidas entre 15 y 29 aos.
44
,45
Hay una elevada incidencia de lesiones asociadas
intratorcicas y abdominales que a menudo parecen
ms importantes al principio. En estos casos, el r-
pido deterioro del shock hemorrgico puede impedir
la evaluacin cuidadosa del traumatismo vertebral.
La mayor parte de las heridas penetrantes que pro-
ducen lesin neurolgica tienen lugar en la regin
dorsal, siendo mucho menos frecuentes las lumbares
y las cervicales,44,45 No se conoce la proporcin exac-
ta de las lesiones que presentan graves secuelas neu-
rolgicas, pero lo que s es cierto es que es muy
elevada. 15,44,45 Aunque rara, la lesin neurolgica
principal puede ser resultado de una afectacin vascu-
lar ms que de un traumatismo directo de medula es-
pina!. 49
Lesiones asociadas. Son muchas las lesiones asociadas
que se producen en las regiones intratorcica e intraab-
dominal, comprendiendo entre otras las pulmonares,
bronquiales, vasculares, esofgicas y cardacas ~ n el t-
rax. Tambin se pueden producir lesiones en el diafrag-
ma, intestinos delgado y grueso, hgado, bazo, riones,
retroperitoneo y espacio pararrena!. 42,44,45,50 Tambin
se ha informado de una combinacin interesante (e
inexplicable) entre heridas de bala en la medula espinal
y hemorragia subaracnoidea intracraneal,51
Radiologa. Las lesiones penetrantes en la columna
pueden producir afectacin sea en cualquiera de sus
estructuras, ya sea sola o en alguna combinacin. Por
lo general, no es difcil determinar si ha habido lesin
vertebral, pero s, en cambio, lo puede ser la evalua-
cin del tipo exacto y la extensin de la lesin sea, as
como la presencia y localizacin de fragmentos metli-
cos mediante radiografa simple.
42
,43 La TAC es ms
idnea para hacer estas determinaciones que la radio-
grafa simple y la tomografa convencionaL
42
Adems,
la TAC puede dar valiosa informacin respecto a las
lesiones asociadas de otros sistemas u rganos.
42
Por
ello, todos los pacientes con lesiones vertebrales pene-
trantes deberan ser examinados por TAC inmediata-
mente despus de ser atendidos de las lesiones que pon-
gan su vida en peligro.
La mielografa es de poco valor para la evaluacin
de estas lesiones, y, de hecho, puede ocasionar aracnoi-
ditis en presencia de lquido cefalorraqudeo sanguino-
lento.
44
Complicaciones. La complicacin ms frecuente y ms
seria de estas lesiones es la afectacin neurolgica. Si
se produce la prdida inmediata y completa de la fun-
cin neurolgica, la recuperacin es rarsima.
44
,45 Los
pacientes con lesiones en la cola de caballo evolucionan
mejor y pueden tener una recuperacin notable de la
funcin. Se han notificado casos raros de sndrome de
Brown-Squard causados por herida de bala en la co-
lumna.
52
La meningitis se ha considerado histricamente una
secuela frecuente,29 y aunque es cierto que en ocasio-
nes aparece esta complicacin,46,52 probablemente no
es frecuente. Yashon y cols.
44
informaron de 65 casos
con lesiones neurolgicas sin infecciones en el sistema
nervioso central, aun cuando el 31 OJo de ellos no haban
sido intervenidos quirrgicamente. Todos recibieron
antibiticos. Stauffer y cols.
45
notificaron solamente
cuatro casos de infeccin entre 185 pacientes con heri-
das de bala en la columna. Curiosamente, los cuatro
casos fueron pacientes intervenidos quirrgicamente.
No hubo ninguna complicacin infecciosa entre los
84 paciente tratados conservadoramente.
Entre otras complicaciones relativamente raras
destacan las fstulas cutneas pleurales, el tromboem-
bolismo, la neumona, la contaminacin fecal del l-
quido cefalorraqudeo y la escoliosis.
29
,45 Rara vez
los pacientes presentan inestabilidad tarda; sin em-
bargo, esto representa probablemente ms una com-
plicacin de la intervencin quirrgica que de la le-
sin en s. 45
Tratamiento de urgencia y control. Se da preferencia al
tratamiento de las lesiones que ponen la vida en peligro
antes que a la evaluacin y tratamiento del traumatis-
mo vertebraL Aunque estas lesiones son estables, es
prudente mantener la inmovilidad de la columna hasta
que se haya completado toda la evaluacin de la lesin
vertebraL Como ya se ha citado anteriormente, la TAC
es muy til en este aspecto y debera realizarse en todos
los pacientes con lesin penetrante de columna. Por su-
puesto, est indicada la profilaxis normal contra el te-
tanos. Los antibiticos profilcticos tienen que admi-
nistrarse previa consulta al mdico responsable del in-
greso.
29
,44,45
Todos estos pacientes tienen que ser ingresados. La
extensin y gravedad de las lesiones dictarn qu espe-
cialista cirujano ha de ser el primero en intervenir. Por
lo general, el ms apropiado es el traumatlogo.
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17
Lesiones menores
D INTRODUCCiN
Este captulo versar sobre la valoracin y el trata-
miento de las distensiones agudas, esguinces y contu-
siones de la espalda. En el captulo 19 se revisarn de-
talladamente los temas complejos respecto al sndrome
lumblgico y los problemas de espalda crnicos, as
como los muchsimos trastornos que pueden conducir
a ellos. Este captulo se limita a las lesiones menores
agudas de tejido blando de las regiones dorsal y
lumbar.
D CONTUSIONES DE LAS REGIONES
DORSAL Y LUMBAR
Mecanismo
Aunque no se conoce la verdadera incidencia de las le-
siones de tejidos blandos de la espalda resultantes de
golpes directos, son evidentemente muy corrientes y su-
ponen un gran nmero de los ingresos en la sala de ur-
gencias. Las contusiones de la espalda se producen casi
en cualquier circunstancia, pero lo ms probable es que
resulten de accidentes laborales y deportivos. Los
msculos y los ligamentos de la columna y de las regio-
nes paravertebrales se pueden lesionar de varios modos
que no se conocen bien o que anatmicamente no estn
del todo definidos. A causa de la naturaleza inespecfi-
ca del examen fsico, a menudo es imposible determi-
nar si los signos y sntomas estn causados por agre-
sin a los msculos, a los ligamentos, a los tejidos de
las capas internas y rganos, o por una combinacin de
ellos. Por fortuna, siempre que se pueda excluir la le-
sin sea u orgnica asociada no es necesaria la defini-
cin exacta de la agresin para su tratamiento eficaz.
Estos pacientes acuden con una historia de golpe en la es-
palda, por lo general de poca importancia. Lo mismo que
en las contusiones de tejidos blandos en cualquier parte
del cuerpo, las caractersticas clnicas principales son el
dolor espontneo y el provocado al tacto. Tambin
se pueden observar equimosis o hematomas del tejido
blando. Si el golpe ha sido sobre la columna o los tejidos
paravertebrales, puede ser difcil diferenciar en el examen
si el dolor al tacto es de origen seo o hstico. El ocasio-
nado por las contusiones tanto de la regin dorsal como
de la lumbar aumenta con el movimiento de la zona le-
sionada. La rotacin o la flexin anterior exacerban el
dolor, lo mismo que la flexin lateral, sobre todo cuan-
do se realiza hacia el lado contrario de la lesin. Las con-
tusiones de la regin dorsal tienen, por lo general, una
componente pleurtica que se suma al dolor. A estas agre-
siones tambin puede asociarse la disnea, incluso en ca-
sos en que est excluida la posibilidad de lesin pulmonar.
Diagnstico
Las caractersticas clnicas definen la entidad clnica y
el diagnstico. En algunos casos es tal el dolor al tacto
en la columna, que induce al mdico a solicitar radio-
grafas, pero en este cuadro clnico general son muy ra-
ras las fracturas. Cuando ocurren, son casi siempre ais-
ladas y afectan a una apfisis vertebral transversa o
articular. Las fracturas inestables (lesiones por cizalla-
miento) resultantes de golpes se producen casi exclusi-
vamente en los casos de traumatismo vertebral directo
masivo, y tiene que sospecharse que su mecanismo es
notable (vase el captulo 16).1.5 Por otra parte, la gran
mayora de los traumatismos directos de la espalda son
por naturaleza de poca importancia y no requieren eva-
luacin radiolgica.
Lesiones asociadas
Aunque de por s una contusin de espalda tiene esca-
sas consecuencias clnicas, en ocasiones existe una le-
sin notable en un rgano subyacente, que no debe pa-
sar inadvertida simplemente por la naturaleza de otro
modo leve y vulgar de la lesin. Los golpes directos en
la regin lumbar pueden provocar lesiones renales o re-
troperitoneales, con posible formacin de hematoma
retroperitoneal. Los golpes en la parte alta de la espal-
da pueden producir fracturas de costillas, hemotrax,
neumotrax o contusin pulmonar. Afortunadamente,
estas lesiones graves asociadas a contusiones en la es-
palda son poco frecuentes.
241
Complicaciones
Las contusiones de las regiones dorsal y lumbar po-
cas veces van acompaadas de complicaciones impor-
tantes. Probablemente, la secuela ms grave de estas le-
siones es su propensin a dejar un dolor de espalda
crnico. No se sabe cul es la incidencia de esta com-
plicacin, pero debe ser significativa (al menos en las
lesiones laborales).
El aspecto ms importante del tratamiento es la deter-
minacin (por historia y examen fsico) de los pacientes
con alto riesgo de lesin asociada de otros rganos.
Cuando el cuadro clnico nos induce a considerarlo,
debe continuarse el reconocimiento de acuerdo con la
localizacin del golpe.
El tratamiento comprende reposo en cama, alivio
del dolor y hielo en la regin lesionada. Al remitir los
sntomas, se puede aumentar la actividad y estimular al
paciente para que haga ejercicios aumentando el arco
articular.
El envo al cirujano ortopdico slo es necesario en
aquellos casos que al cabo de varias semanas presentan
todava sntomas importantes.
D DISTENSIONES Y ESGUINCES
AGUDOS DE LA REGleN DORSAL
Mecanismo
Aunque sorprenda, es poco lo que se sabe respecto a
las distensiones y esguinces que se producen en la
regin dorsal de la columna a juzgar por la escasez
bibliogrfica sobre el tema, frente a la abundancia de
datos que existen sobre las lesiones en la regin
lumbar.
Probablemente esto se debe a dos factores principa-
les: primero, aunque no se conoce la verdadera in-
cidencia de estas lesiones, suceden con mucha menos
frecuencia en la regin dorsal que en la lumbar, y se-
gundo, y posiblemente ms importante, es mucho me-
nos probable que aparezcan sndromes de dolor crni-
co e incapacidad en las lesiones de la regin dorsal que
en las de la lumbar.
La mayor parte de las distensiones y esguinces agu-
dos que ocurren en la regin dorsal son resultado de le-
vantar objetos pesados con la cintura doblada. El me-
canismo es semejante al que produce la distensin
lumbar aguda. No se conoce la razn de por qu este
mecanismo produce en unos pocos pacientes distensin
dorsal en vez de lumbar.
Entre los mecanismos que producen esta lesin des-
tacan los accidentes de trfico, las lesiones deportivas,
la flexin o rotacin rpida del torso o el llevar un ob-
jeto pesado en las manos mantenidas por encima de la
cabeza.
La queja principal es de dolor, aunque el paciente pue-
de experimentar otros sntomas, tales como rigidez, du-
reza o sensacin de que le estn arrancando. En al-
gunos casos, como ya se ha dicho, se suma al dolor
una componente pleurtica, que se manifiesta sobre
todo al toser. En general, la presentacin de los snto-
mas es inmediata al acontecimiento que los precipita.
Sin embargo, segn la experiencia de los autores, pue-
den transcurrir horas e incluso das antes de que apa-
rezcan.
El examen revela dolor al tacto y espasmo de los
msculos paravertebrales en la regin de la lesin. Los
esguinces de los ligamentos supravertebrales , interver-
tebrales, intertransverso y radiado presentan el hallaz-
go adicional de dolor al tacto en la columna (vase el
captulo 13). Tambin son signos tpicos la movilidad
disminuida y el dolor con el movimiento, sobre todo
con la flexin lateral hacia el lado contrario al de la le-
sin.
Al inspeccionar al paciente desnudo, el hombro del
lado de la lesin suele estar ms bajo que el otro y se
puede apreciar una ligera escoliosis (con la concavidad
hacia la lesin) causada por el espasmo del msculo pa-
ravertebral.
Diagnstico
Lo mismo que con las contusiones en esta reglOn, el
diagnstico se define por el mecanismo de la lesin y
por las caractersticas clnicas, como ya se ha dicho an-
teriormente.
Rara vez estn indicadas las radiografas, a menos
que se sospeche algn problema importante en las es-
tructuras subyacentes, como escoliosis, tumor verte-
bral, infeccin u osteoporosis grave.
Lesiones asociadas
Son raras, pero comprenden, entre otras, las fracturas
en cua dorsales en los pacientes con osteoporosis.
Uno de los autores observ tambin un caso de neumo-
trax espontneo que se present al principio con las
caractersticas de distensin dorsal. Posiblemente la
causa precipitante fue una maniobra de Valsalva efec-
tuada durante un levantamiento. El paciente no se que-
jaba de falta de respiracin ni de dolor en el pecho, y
present un examen completamente normal de los pul-
mones. Sin embargo, tena un ritmo respiratorio de 24
incluso en reposo, lo que indujo al mdico a realizar
radiografas del trax, que le llevaron al diagnstico.
(Una vez ms se pone de relieve la importancia de pres-
tar atencin a los signos vitales con independencia de
las quejas del paciente.)
Complicaciones
Rara vez aparecen complicaciones; pero algunos pa-
cientes sufrirn dolor crnico e incapacidad. Por suer-
te, casi todos ellos tendrn una recuperacin rpida y
completa.
La teraputica es la misma que para las contusiones de
la regin dorsal.
D DISTENSIONES Y ESGUINCES
AGUDOS DE LA REGiN LUMBAR Y
LUMBOSACiRA
Mecanismo
En medicina de urgencias es muy corriente encontrarse
con casos de distensiones y esguinces en la parte baja
de la espalda. Sin embargo, no se conoce su incidencia
exacta, aunque el problema est muy extendido, pero
el coste que representan para la sociedad y la industria
en funcin de los honorarios mdicos y la incapacidad
es verdaderamente importante. Estas lesiones se produ-
cen mayormente entre los 25 y los 50 aos, y con una
frecuencia doble en los hombres que en las mujeres, 6
principalmente por su preponderancia en los trabajos
que requieren esfuerzos fsicos.
Todava es algo primitivo lo que sabemos sobre los
mecanismos anatmicos exactos y patolgicos que in-
tervienen en estas lesiones. Es complicado por el hecho
de que no hay prueba que confirme o descarte el
diagnstico.
7
,8 Adems, el paciente puede obtener una
satisfaccin secundaria por su lumbalgia (es decir,
compensacin econmica por la incapacidad). As
pues, la respuesta al tratamiento no slo depende de la
curacin de la patologa sino tambin de otras muchas
variables.
17. LESIONES MENORES 243
Las regiones lumbar y lumbosacra de la espalda son
puntos anatmicos propicios para las lesiones de dis-
tensin. La parte baja de la espalda tiene que soportar
grandes fuerzas axiales, rotatorias, de cizallamiento y
de flexin. La regin lumbosacra aguanta particular-
mente grandes fuerzas por su localizacin en la unin
de la columna lumbar, relativamente mvil, y el sacro,
que esencialmente est fijo. A menudo es difcil deter-
minar las estructuras exactas implicadas en una lesin
dada, pero puede comprender, entre otros, los mscu-
los erector de la columna, intervertebrales y paraverte-
brales, y los ligamentos amarillo, supravertebral, inter-
vertebral e intertransverso. Tambin se pueden rasgar
las cpsulas de las facetas y producirse pequeas sublu-
xaciones de facetas que son demasiado sutiles para des-
cubrirlas radiolgicamente.
Estas lesiones estn originadas por poderosas con-
tracciones musculares, y lo ms frecuente es que se
produzcan mientras se levanta un peso con el cuerpo
doblado (fig. 17-1). Otros mecanismos son: estornudar
con violencia, movimientos rpidos de rotacin de la
cintura, intentar evitar que se caiga un objeto pesado
o recuperar el equilibrio despus de un movimiento re-
pentino e inesperado del cuerpo. En muchos de estos
casos se coge desprevenida a la musculatura, y todo
el esfuerzo lo soportan entonces las estructuras liga-
mentosas de la parte baja de la espalda.
Figura 17-1. Tcnica de levanta
miento inadecuado.
Aunque estas lesiones le pueden suceder a cualquie-
ra, hay varias circunstancias que predisponen y que
hacen que el riesgo de algunas personas sea mayor.
Cualquier factor que incremente la lordosis lumbar
aumentar tambin los esfuerzos que tenga que sopor-
tar esta regin de la columna. Comprende, entre otras,
la obesidad, el embarazado, la atona muscular abdo-
minal y llevar tacones altos (fig. 17-2). Otros factores
que predisponen es la elevacin repetitiva con el cuerpo
doblado, la edad, la espondilosis degenerativa y una
vrtebra lumbar supernumeraria (tabla 17-1).
El dolor en el lugar de la lesin es la queja principal,
junto con otros sntomas tales como rigidez, aumento
Figura 172. La obesidad puede ocasionar una lordosis
aumentada en la regin lumbar inferior de la columna y una
distensin excesiva de la espalda.
TABLA 171. FACTORES QUE PREDISPONEN A LAS SOBRE
CARGAS Y ESGUINCES AGUDOS EN LA ZONA LUMBAR
Obesidad
Embarazo
Atona de la musculatura abdominal
Tacones altos
Cifosis dorsal con aumento secundario de la lordosis lumbar
Cualquier factor que cause una lordosis lumbar aumentada
El levantamiento repetitivo de pesos (a menudo laboral)
La mayor edad con espondilosis degenerativa
Vrtebra lumbar supernumeraria
del dolor con el movimiento y su irradiacin. El toser
y estornudar pueden exacerbar el dolor. Generalmente,
los sntomas empiezan en el momento de producirse la
lesin, pero puede haber retraso en su aparicin. El do-
lor es seguido, y slo se alivia algo con el reposo. La
irradiacin en este caso no es dermatmica, sino difu-
sa, y de tipo profundo. Se puede extender por la regin
gltea y la parte posterior del muslo, ya sea unilateral
o bilateralmente. En apariencia, la irradiacin a la par-
te inferior de las piernas o los pies no es frecuente.
9
La etiologa del dolor irradiado no est clara en el cua-
dro de las lesiones musculares y ligamentosas. Proba-
blemente es difereme al de irritacin de raz nerviosa
directa que tiene lugar en la hernia discal o estenosis de
los agujeros vertebrales.
El examen revela un notable dolor al tacto, que
puede ser difuso o localizado. Cuando es difuso, gene-
ralmente hay una zona bastante discreta de sensacin
mxima, que puede ser vertebral o paravertebral, o
ambas. Frecuentemente se observa espasmo muscular
paravertebral, y cuando es unilateral, puede haber es-
coliosis lumbar. Al igual que con este hallazgo en la re-
gin dorsal, la curva es cncava hacia el lado de la
lesin (fig. 17-3). El movimiento est restringido en to-
das direcciones, pero, sobre todo, en extensin y fle-
xin lateral hacia el lado contrario al de la lesin. Si el
espasmo es grave, cualquier movimiento del cuerpo
produce dolor, y el hecho de mover las piernas o ele-
varlas rectas causa una verdadera angustia. Sin embar-
go, en la gran mayora de los casos, estas maniobras se
toleran sin manifestar quejas.
El modo de andar suele ser normal, aunque puede
revelar cojera a causa de dolor o espasmo del bceps
crural unilateral. En casos graves es imposible la deam-
bulacin a causa del dolor. Los reflejos y la sensibili-
dad son normales, lo mismo que la exploracin moto-
ra. Sin embargo, el dolor puede limitar la capacidad
del paciente para ejecutar ciertos apartados de la explo-
racin.
Diagnstico
El diagnstico de distensin lumbar es relativamente
fcil. Las caractersticas clnicas ames expuestas estn
presentes en distintos grados, pero, a pesar de ello, el
diagnstico del cuadro correcto es generalmente senci-
llo. Sin embargo, el sndrome de dolor lumbar tiene
muchas causas, y si hay algo poco usual en la explica-
1(
'11\,
I
I
" 1"

) ~
,,,'O /;
a
J L~
Figura 17-3. Cuando se produce una lesin en la espalda se
puede desarrollar una curvatura lateral a causa de espasmo
del msculo paravertebral con la concavidad hacia el lado de
la lesin.
cin del paciente o si el acontecimiento traumtico m-
nimo causante del dolor es atpico o vago, es necesario
establecer un diagnstico diferencial (vase el captulo
19). Dicho esto, sigue siendo cierto que la gran mayo-
ra de los pacientes que se presentan con lesiones meno-
res agudas en la zona lumbar no suponen ningn dile-
ma para el diagnstico.
Una cuestin importante es decidir qu pacientes
requieren evaluacin radiolgica. Hay un sinnmero de
publicaciones sobre el uso y abuso de las radiografas
lumbosacras.
8
,1O-18 El problema principal se centra en
el hecho de que muy pocas veces las radiografas alte-
ran el tratamiento o resultado en los pacientes con do-
17. LESIONES MENORES 245
lar lumbar. 8,10,12,16,17,19 Adems, de ningn modo es tri-
vial la exposicin de las gnadas a la radiacin.
8
,11,15,19
Otro problema es la tendencia a aceptar o tomar cual-
quier hallazgo anormal como causa de los sntomas del
paciente. De hecho, se ha comprobado que muchas
anomalas vertebrales estn presentes con frecuencias
iguales o parecidas en personas sintomticas y asinto-
mticas.
8
,13,18,20
En un estudio, Scavone y cols.
IO
obtuvieron placas
de la regin lumbosacra de la columna en 212 casos de
traumatismo menor, y nicamente siete pacientes
(3,30/0) tenan fracturas agudas, siendo todos ellos mu-
jeres de 70 aos o ms con fracturas de compresin es-
tables. Solamente una de esas siete pacientes no presen-
taba dolor al tacto localizado en la regin vertebral.
As, en los casos con historia y examen fsico tpicos de
distensin lumbar, una postura razonable es evitar las
radiografas a menos que concurran una o ms de las
siguientes circunstancias: 1) dolor notable al tacto en la
columna; 2) hallazgos neurolgicos; 3) mujeres de ms
de 50 aos; 4) gran probabilidad de patologa oculta
(tumor, infeccin, osteoporosis, toma de esteroides,
etc.), y 5) otras razones atpicas o que obliguen a ello
(tabla 17-2). Con este planteamiento es muy poco pro-
bable que pasen inadvertidas patologas vertebrales sig-
nificativas. Adems, si no se aprecian anomalas, tam-
poco es probable que el captarlas en el momento de
la llegada a urgencias hubiera alterado el tratamiento.
Aunque con este planteamiento pocas veces puede pa-
sar inadvertida una fractura aguda, mucho ms raro
todava es que sea inestable. El riesgo mdico legal
puede ser significativamente menor si se comenta esa
pequea posibilidad con el paciente, instruyndole para
que vuelva si los sntomas empeoran o no mejoran den-
tro de un tiempo prudencial.
Complicaciones
La complicacin principal de la distensin lumbar es la
propensin a que resulte un dolor crnico e incapaci-
dad. Esto puede ser un problema tremendo y suponer
una gran proporcin de casos de compensacin labo-
ral. Por fortuna, el paciente clsico experimenta una
notable mejora al cabo de unas semanas,21,22 y el 90%
de ellos se recuperan en meses.
22
,23 Desgraciada-
TABLA 17-2. INDICACIONES RADIOLGICAS EN PACIENTES
QUE ACUDEN CON PROBABLE SOBRECARGA LUMBAR
Notable sensacin dolorosa al tacto de las a. espinosas
Hallazgos neurolgicos
Mujeres de ms de 50 aos
Gran probabilidad de enfermedad subyacente
Tumor (primario o metastsico)
Infeccin (pacientes con tuberculosis, toxicmanos, etc.)
Fiebre
Osteoporosis
Pacientes que toman esteroides
Presentacin atpica y otras razones que obliguen
(es decir, pacientes incapaces de andar a consecuencia
del dolor)
246 IV. LA COLUMNi'l DORSOLUMBAR
mente, algunos individuos requieren reposo en cama
prolongado, que est expuesto a complicacin trom-
boemblica.
Lo mismo que para las contusiones de la espalda, el
tratamiento consiste en reposo en cama con un colchn
duro o una tabla, alivio del dolor y compresas fras en
la regin lesionada. Algunos pacientes experimentan
gran alivio con relajantes musculares. Los individuos
con un punto mximo de dolor muscular al tacto
(<<punto gatillo) pueden responder a la inyeccin con
anestesia local. Al cabo de tres a siete das, cuando me-
joren los sntomas, se puede aumentar la actividad e
iniciar ejercicios con aumento progresivo del arco arti-
cular. A menudo, el calor local disminuye el dolor y la
rigidez en el punto de aplicacin.
La educacin del paciente respecto a la prdida de
peso, sus limitaciones, el llevar zapato plano en vez de
tacones altos, el evitar dormir en posicin prona y la
mecnica de levantamiento impropia (fig. 17-1) es un
aspecto importante de la visita a la sala de urgencias.
Esto es particularmente ciert.o ya que a menudo es el
nico contacto que suele tener el paciente con un mdi-
co, y una simple educacin puede evitar la futura recu-
rrencia.
Excepto en el raro caso de un individuo con dolor
inmediato, debilitante grave, que deba ser ingresado, la
remisin al cirujano ortopdico est indicada nica-
mente en aquellos pacientes que fracasan y que no ex-
perimentan una mejora notable despus de varias se-
manas. En estos casos, la terapia fsica tambin puede
ser beneficiosa, siempre que est dirigida por el mdico
especialista (rehabilitador).
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8
Escoliosis y cifosis
La escoliosis y la cifosis son trastornos crnicos no de
urgencias. Sin embargo, el conocimiento de su presen-
tacin clnica es igualmente importante para el mdico
de urgencias por tres razones: primero, estas deformi-
dades pueden ser el signo de una grave enfermedad
subyacente; segundo, el rpido diagnstico y envo al
especialista para el tratamiento y seguimiento apropia-
dos es la clave para prevenir una deformidad y una in-
capacidad importantes, y, tercero, estos trastornos son
corrientes entre la poblacin general, proporcionando
as al mdico de urgencias la oportunidad de diagnosti-
car sobre una base relativamente frecuente.
D ESCOLIOSIS
Incidencia
La escoliosis es un trastorno comn. En un estudio de
Shands y Eisberg,l de 50.000 radiografas de trax ob-
tenidas en una inspeccin de la tuberculosis, la inciden-
cia fue del 1,9070. Los exmenes de rutina en los nios
de los colegios encontraron cierto grado de escoliosis
en el 10-12% de los que estaban entre los 10 y los 14
aos. La mayor parte de estas curvas son de menos de
20. Su rpido descubrimiento y tratamiento ha hecho
que disminuya el nmero de adolescentes que requieren
tratamiento quirrgico. Curiosamente, va en aumento
el nmero de pacientes adultos que buscan el cuidado
mdico para la escoliosis, a pesar de los programas de
deteccin temprana.
Fisiopatologa
La escoliosis es una curvatura lateral de la columna
vertebral de 10 o ms. Existen dos tipos: estructural
y no estructural. Las curvas estructurales son las causa-
das por anomalas anatmicas de la columna o de sus
estructuras de soporte. Las vrtebras afectadas estn fi-
jas en una posicin girada, y la inclinacin hacia una
lado se demuestra por la asimetra que se aprecia en el
examen fsico y en la radiografa. Por otra parte, la es-
coliosis no estructural est causada por fuerzas extrn-
secas a la columna, como una extremidad ms corta
(escoliosis esttica). En este caso, la flexin lateral es si-
mtrica, y la correccin de la anomala extrnseca re-
suelve la curvatura de la columna.
Cuando esta curvatura es extrema puede acarrear
secuelas cardiovasculares, respiratorias y neurolgicas,
que a su vez pueden ocasionar incapacidad y muerte
prematura.
Son muchsimas las causas de la escoliosis, y la
exposicin completa de sus etiologas est ms all
del alcance de este libro. Algunas de las causas ms
comunes comprenden, entre otras, infeccin, trauma-
tismo, quemaduras extensas del dorso, parlisis, par-
lisis cerebral, poliomielitis, neurofibromatosis, artritis
reumatoide, causas congnitas y toracotoma con ro-
tura de los ligamentos vertebrales transversos. Sin
embargo, la mayora de los casos son idiopticos (70-
90%). De acuerdo con la edad de la presentacin, se
reconocen tres grupos de escoliosis idioptica: infan-
til, juvenil y adolescente. Por lo general, el pronsti-
co es mejor cuanto ms tarde aparezca, aunque en el
grupo infantil la mayora de los casos se recuperan
espontneamente y no precisan tratamiento. La esco-
liosis infantil aparece al nacer o poco despus del na-
cimiento. En la mayora de los casos, las curvas ver-
tebrales son hacia la izquierda en la regin dorsal. La
escoliosis idioptica juvenil se define por su presenta-
cin entre los tres aos y la pubertad, con progresin
a deformidad grave en la mayora de los casos si no
se detectan o se dejan sin tratar. La forma adolescen-
te aparece despus de la pubertad, siendo muchachas
el 90% de los pacientes. La curva es hacia la derecha
en el 80-90% de los casos. Como implica su nombre,
se desconoce la etiologa de la escoliosis idioptica, y
no est claro el mecanismo por el que se produce la
curvatura de la columna.
En los nios y adolescentes, la mayor parte de los casos
de escoliosis son asintomticos. De hecho, el nio ge-
neralmente no se da cuenta de la presencia de la defor-
midad hasta que algn otro la ve, normalmente los pa-
dres. Desgraciadamente son muchos los pacientes que
han sido advertidos del diagnstico por el mdico, pero
que dejan seguir a ver qu pasa sin una evaluacin
a fondo por un especialista. El historial mdico ge-
247
neralmente no revela nada, aunque a veces puede en-
contrarse un traumatismo, infeccin vertebral, polio-
mielitis u otros trastornos que implican una etiologa
concreta. Cuando hay sntomas, la queja ms corriente
es el dolor de espalda, generalmente en la regin lum-
bar o dorsal baja, que se exacerba con la actividad vi-
gorosa y mejora con el reposo. El dolor de espalda es
mucho ms corriente en los adultos que en los nios o
adolescentes, posiblemente a causa de osteoartritis se-
cundaria. Los dems sntomas son mucho menos co-
rrientes y se presentan solamente en los pacientes con
deformidad grave. Entre ellos destacan el dolor radicu-
lar, el contacto de las costillas sobre las crestas ilacas
y la disnea.
Dado el gran nmero de trastornos asociados,
cuando se sospecha escoliosis, el examen fsico debe ser
completo. El paciente tiene que estar desnudo del todo
para que no pase por alto ni el ms mnimo hallazgo
de deformidad. Se observar el aspecto general, que
puede poner de manifiesto anomalas congnitas. Tiene
que examinarse cuidadosamente la piel para ver si hay
tumores, manchas caf con leche u otras anomalas de
pigmentacin o manchas con pelos (nevus pigmentados
pilosos) en la parte baja de la espalda. Los signos de
deformidad de la columna son numerosos, aunque a
menudo son sutiles en pacientes an no diagnosticados.
Las escpulas pueden ser asimtricas, con un lado pro-
minente. El hombro est ms alto y el hemitrax es
mayor en el lado de la convexidad torcica. La cresta
ilaca y los pliegues abdominal e inguinal son ms pro-
minentes en el lado de la concavidad torcica. La pal-
pacin de la columna puede revelar la curva, pero la
ausencia de este hallazgo en la palpacin no excluye
una ligera deformidad. Con el paciente doblado hacia
delante por las caderas, se examina la parte posterior
del trax. En los pacientes con escoliosis, la caja tor-
cica est hundida en el lado de la concavidad, mientras
que en el contrario est elevada y prominente (fig. 18-
1). La alineacin del tronco se evala suspendiendo
una plomada desde el centro del occipucio hasta el sur-
co interglteo y midiendo la distancia horizontal desde
ste a la plomada (fig. 18-2). La cabeza se desplaza ha-
cia el lado de la curva torcica. Hay que medir bilate-
ralmente la longitud de las piernas (distancia de la espi-
na ilaca anterosuperior al malolo medial ipsolateral)
ya que puede revelar la etiologa de una curva no es-
tructural (fig. 18-3). Hay que efectuar un examen neu-
rolgico completo pues son muchas las anomalas con-
gnitas y neuromusculares afines a la escoliosis. En
casos raros puede encontrarse afectacin de raz ner-
viosa.
Complicaciones
La escoliosis no es una enfermedad benigna. Con fre-
cuencia va unida a anomalas congnitas cardacas,
pulmonares (agenesia pulmonar), genitourinarias y del
sistema nervioso central. En sus formas graves son co-
munes las complicaciones que ponen la vida en peligro.
Cuando la caja torcica toca los pulmones se producen
cambios patolgicos vasculares que conducen a la hi-
pertensin pulmonar, con compromiso respiratorio y
cor pulmonale. Una vez se ha producido el agranda-
miento del ventrculo derecho, el pronstico de super-
vivencia es fatal, con una esperanza de vida de uno o
dos aos. La fisiologa pulmonar est notablemente al-
terada, con reducciones importantes del volumen pul-
monar total, volumen residual, capacidad vital y capa-
cidad residual funcional.
2
Un estudio sobre pacientes
con escoliosis antiguas mostr que la tasa de mortali-
dad total era el doble que en la poblacin normal. 3
Otra investigacin que sigui a pacientes con escoliosis
no tratadas hall que el 47% de ellos estaban incapaci-
tados y que la edad media al morir era de 46,6 aos.
4
En la escoliosis congnita es comn la parapleja, pero
es ms el resultado de anomalas neurolgicas congni-
tas que de la propia escoliosis. De hecho, pocas veces
la escoliosis por s sola causa parapleja. Sin embargo,
la suma de la angulacin ciftica puede lesionar la me-
dula, con parapleja resultante. Tambin se produce,
con ms frecuencia de la esperada, enfermedad trom-
boemblica a causa de incapacidad mecnica y reposo
prolongado en cama.
Una complicacin importante (aunque no comn)
del tratamiento de la escoliosis es la compresin duode-
nal por la arteria mesentrica superior.
5
Esto se puede
producir por mltiples tipos de tratamiento; entre ellos
destacan la traccin, el estiramiento del cuerpo, la ins-
trumentacin de Harrington, el empleo permanente del
cors de Milwaukee, y est producida por la correccin
de la curvatura de la columna. El paciente se presenta
con nuseas, vmitos, distensin abdominal y dolor.
Las radiografas muestran obstruccin del intestino
delgado proximal. Estos pacientes se pueden poner
Figura 181. Joroba tpica vista en contorno en un paciente
con escoliosis.
18 ESCOLIOSIS Y CIFOSIS 249
L.------- -J
Figura 18-2. La plomada suspendi
da desde el centro del occipucio no
pasa por la lnea central en un pa
ciente con escoliosis.
muy enfermos, y, en realidad, a menudo mueren. A ve-
ces es necesaria la intervencin quirrgica para aliviar
la obstruccin.
En los pacientes adolescentes, la complicacin ms
significativa es la propia deformidad. Son corrientes
los problemas psicolgicos graves, presumiblemente
por la propia percepcin de su aspecto desagradab!e.
No debe desecharse la idea de remitirlos a un especIa-
lista para tratar este aspecto de la enfermedad (que
puede incapacitar gravemente).
Axioma: Los pacientes que han sido tratados o se es-
tn tratando para la correccin de la curvatu-
ra de la columna y que presentan nuseas,
vmitos o dolor abdominal son sospechosos
de grave obstruccin duodenal hasta que se
demuestre lo contrario.
Diagnstico, tratamiento de urgencia
y control
La radiografa de la escoliosis es muy complicada. Bajo
el punto de vista del mdico de urgencias o de primeros
auxilios es, en cambio, muy sencilla: los rayos X reve-
lan en la columna una o varias curvas. La evaluacin
radiolgica detallada y la medicin cuidadosa de la cur-
vatura se pueden dejar al especialista. De hecho, siem-
pre que sea posible, hay que minimizar la exposicin a
las radiaciones en estos pacientes, porque la gran ma-
yora de ellos han sufrido ya numerosos estudios radio-
lgicos en su vida. En el caso de un traumatismo, hay
que ir con gran cuidado para excluir las fracturas ya que
la anatoma est alterada y, por lo tanto, dificulta la in-
terpretacin radiolgica. En esta circunstancia puede ser
necesaria la tomografa y la TAC.
Los casos ms evidentes de escoliosis estn diagnos-
ticados antes de presentarse en urgencias, motivo por
el que no suele ser un problema mdico relacionado
'it
I B
1

/
/
~
I
A
I
\
Figura 18-3. La escoliosis no estructural secundaria al acortamiento de una pierna (A) desaparece cuando se exami-
na al paciente en sedestacin (B).
con ese departamento. No obstante, no debe darse por
supuesto que esos pacientes estn siendo seguidos y tra-
tados apropiadamente. El planteamiento de muchos
mdicos de primeros auxilios es vigilar a los pacien-
tes con escoliosis para ver si empeoran. Por desgra-
cia, muchos siguen esta norma y los envan tarde al es-
pecialista, cuando la enfermedad ha avanzado y se ha
perdido ya la oportunidad para el tratamiento preventi-
vo. Todos los individuos con curvatura anormal tienen
que ser remitidos al especialista en el momento del
diagnstico, con independencia de su gravedad.
El otro grupo de pacientes que incumben al mdico
de urgencias son aquellos que presentan curvas recien-
tes, relativamente de poca importancia, que todava
no han sido diagnosticados. En este grupo, el diag-
nstico se puede hacer de tres maneras: 1) confir-
macin de la existencia de una curva sospechada por
el paciente o sus familiares; 2) descubrimiento de una
curva por examen fsico que previamente haba pasa-
do inadvertida, y 3) hallazgo casual en una radiogra-
fa de trax obtenida por otros motivos. Con inde-
pendencia del medio de diagnstico o de la gravedad
de la escoliosis recin descubierta, bajo ningn con-
cepto tiene que prescindirse de ella a pesar de que no
se pueda hacer nada ante la queja manifestada por e!
paciente.
Axioma: Todo paciente con curvatura anormal de la
columna tiene que ser remitido al especialista
en el momento del diagnstico inicial, inde-
pendientemente de la gravedad.
Ha de tenerse presente que cualquier curvatura
anormal, prescindiendo de su etiologa, puede progre-
sar en potencia y conducir a complicaciones mltiples
y a una muerte prematura.
Axioma: Ha de considerarse que toda curva anormal
de la columna tiene potencial para progresar.
Dado que en la escoliosis no estructural la anomala
est localizada fuera de la columna y de sus estructuras
de soporte, no suele haber un tratamiento adecuado
para la columna en s, y la terapia ha de dirigirse ms
bien hacia la causa real.
La exposicin detallada del tratamiento operatorio
y no operatorio de la escoliosis estructural est fuera
del alcance de este libro. Baste decir que el seguimiento
y tratamiento apropiados de estos pacientes por un m-
dico experimentado lleva casi siempre a una notable
mejora en el resultado mdico, psicolgico y profe-
sional.
D CIFOSIS
Incidencia
Se desconoce la verdadera incidencia de la cifosis dor-
sal anormal. Segn los criterios de diagnstico, est
presente en, aproximadamente, del 3 al 8% de la po-
blacin. No obstante, la gran mayora de los casos son
de poca importancia clnica, y es muy rara la deformi-
dad grave.
Fisiopatologia
La columna dorsal normal tiene una cifosis fisiolgica
de 20 a 40 ,6,7 que se mantiene por las estructuras
musculares y ligamentosas de soporte. Gran nmero de
procesos de enfermedades pueden conducir al aumento
anormal de la cifosis dorsal.
8
A pesar de la amplia va-
riedad etiolgica (tabla 18-1), el mecanismo real que
produce la deforr;1idad es comn a casi todas ellas. Es
decir, prdida de altura anterior con acuamiento de
cuerpo vertebral o prdida de integridad estructural
posterior (ligamentosa o muscular), o ambas. Con fre-
cuencia, la cifosis no es pura, sino que comprende ele-
mentos de rotacin y de curvatura lateral en la regin
dorsal superior.
No es sorprendente que con un nmero tan elevado de
etiologas, la cifosis pueda presentarse a cualquier
18. ESCOLIOSIS Y CIFOSIS 251
TABLA 18-1. CAUSAS COMUNES DE CIFOSIS
Congnita
Cifosis de adolescente (enfermedad de Scheuermann)
Postural
Infecciosa (vase el captulo 5)
Bacterias pigenas
Tuberculosis
Brucella
Hongos
Parsitos
Sfilis
Traumtica (vase el captulo 16)
Fractura
Rotura ligamentosa
Intervencin quirrgica
Osteoporticas
Artrticas (vase el captulo 3)
Neoplsicas (vase el captulo 6)
edad. La de tipo congnito se manifiesta por lo general
al nacimiento. La cifosis del adolescente o enfermedad
de Schenermann se desarrolla gradualmente en la po-
ca de la pubertad, con una afectacin doble en las mu-
chachas que en los chicos.
9
La cifosis producida por
osteoporosis ocurre predominantemente en las mujeres
posmenopusicas. Las neoplasias, infecciones y trau-
matismos pueden producir cifosis en pacientes de cual-
quier edad. Prescindiendo de la etiologa o de la edad
de su aparicin, los sntomas producidos por la defor-
midad son semejantes. El dolor en la regin dorsal
baja es generalmente el problema que impulsa al pa-
ciente a buscar atencin mdica. Lo normal es la pre-
sentacin gradual, y se suele aliviar con el reposo. El
paciente puede describir irradiacin del dolor a la re-
gin inguinal. No es corriente que el afectado se de
cuenta pronto de la deformidad en curso, aunque otros
lo hayan observado. Los sntomas sistmicos slo estn
presentes en los casos de enfermedad subyacente (es
decir, infeccin, malignidad avanzada, artritis reuma-
toide). En el caso de una deformidad grave antigua
pueden aparecer signos de insuficiencia neurolgica o
compromiso respiratorio.
El examen fsico generalmente revela la deformidad
cuando el paciente se presenta para ser reconocido.
Aunque sutil al comienzo del proceso, habr una joro-
ba en el centro o parte baja de la regin dorsal, que se
hace mucho ms patente con la flexin hacia delante
(fig.18-4). En esa posicin puede haber dolor al tacto
y espasmo al palpar los msculos paravertebrales en la
regin de la deformidad. Puede haber tirantez de los
msculos de las corvas y de los pectorales. En algunos
pacientes con deformidad grave se puede presentar pa-
rlisis espstica.
Complicaciones
La deformidad ciftica a menudo preocupa mucho a
los pacientes por su aspecto desagradable. Se considera
Figura 18-4. En un paciente con cifosis dorsal, la curva anor-
mal se acenta en flexin.
que este hecho desempea un papel causal importante
en el desarrollo de los problemas psicolgicos que con
frecuencia experimentan estos individuos. Cuando el
ngulo ciftico es grande, protruye posteriormente una
giba que puede ser dolorosa (fig. 18-5). Esto crea un
punto de presin y conduce a la ulceracin en algunos
casos, sobre todo en los que estn encamados. Tam-
bin son secuelas corrientes el dolor en el cuello y
en la parte baja de la espalda, probablemente por
aumento de la lordosis en esas regiones. Lo mismo que
la escoliosis, una deformidad torcica grave puede pro-
ducir compromiso respiratorio. La compresin de la
medula como consecuencia de parlisis espstica es
otra complicacin de la deformidad ciftica grave. 10 A
pesar de que esto ocurre con mucha ms frecuencia en
la cifosis que en la escoliosis, no obstante, es poco fre-
cuente.
Diagnstico
Como ya se dijo anteriormente, la historia y el examen
fsico nos harn sospechar el diagnstico. Radiolgica-
mente, la seal indicativa es el acuamiento de un cuer-
po vertebral en el centro o parte baja de la regin dor-
sal, con una cifosis que mida ms de 40. Sin embargo,
los hallazgos radiolgicos concretos varan mucho y
dependen de la etiologa de la deformidad, es decir, tu-
berculosis, espondilitis anquilopoytica, fractura pre-
via. (Se remite al lector a los captulos apropiados para
la exposicin de estos hallazgos radiolgicos.) La ci-
fosis del adolescente tiene un cuadro radiolgico rela-
tivamente especfico que revela tres o ms vertebras
dorsales acuadas por lo menos 5 .11 Adems, hay
irregularidad de las placas terminales seas y pequeas
protrusiones en el cuerpo vertebral, que se pueden ha-
cer patentes radiolgicamente cuando se calcifican (n-
dulos de Schmorl). Finalmente, se estrecha el espacio
discal.
Figura 18-5. Deformidad en giba.
Siempre que sea posible, el objetivo de la teraputica
ha de ser tratar el proceso subyacente, es decir, la in-
feccin, osteopenia, malignidad, etc. El planteamiento
ptimo puede requerir la intervencin de varios mdi-
cos, sobre todo cuando la etiologa es tratable mdica-
mente. Por desgracia, lo mismo que en los casos con
escoliosis, un nmero notable de pacientes jvenes son
controlados por el mdico de cabecera, desperdiciando
un perodo en el que su envo a un especialista para el
tratamiento adecuado hubiera reportado los mximos
beneficios.
La teraputica de las grandes deformidades com-
prende en general la administracin de analgsicos, re-
poso en cama y ejercicios, as como varios corss o
aparatos. La gran mayora de los pacientes se benefi-
cian de la terapia conservadora. La intervencin qui-
rrgica slo es necesaria en una pequea proporcin de
casos y por indicaciones concretas.
12
,13
Axioma: Lo mismo que con la escoliosis, todos los pa-
cientes con una cifosis dorsal anormal tienen
que ser remitidos al especialista cuando se les
diagnostica.
8. ESCOLIOSIS Y CIFOSIS 253
D REFERENCIAS
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the state of Oelaware. A study of 50,000 minifilms of the
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pathic scoliosis. Acta Orthop Scand 39:456, 1968
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12. Bradford OS, Moe JH, Montalvo JF, et al: Scheuer-
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rior spine arthrodesis on 22 patients. J Bone Joint Surg
57A:439, 1975
13. Yau ACMC, Hus LCS, O'Brien JP, et al: Tuberculous
kyphosis. Correction with spinal osteotomy, halo-pelvic
distraction, and anterior and posterior fusiono J Bone
19
Lumbalgia
D INTRODUCCICN
La lumbalgia es la queja ms corriente en medicina
ambulatoria y de urgencias despus del resfriado co-
mn y los traumatismos menores.! Entre el 60 y el
80070 de la poblacin experimenta al menos algn epi-
sodio de lumbalgia, que es la causa ms comn de limi-
tacin de acti'/idad en los adultos de menos de 45 aos
y Ir. tercer: en orden de frecuencia, tras las enfermeda-
des cardacas y la artritis, en el grupo entre los 45 y los
65 aos.
2
Se calcula que econmicamente, en Estados
Unidos, supone entre evaluacin y tratamiento una
partida de cinco mil millones de d l a r e ~ , as como un
presupuesto de catorce mil millones ms para remune-
racin laboral, indemnizacin por incapacidad y gastos
de pleitos; es la enfermedad ms cara despus de las
cardiopatas y el cncer.
El diagnstico diferencial de la lumbalgia es exten-
so, comprendiendo entre otros el dolor irradiado de
numerosos sistemas del cuerpo, principalmente el de
los trastornos musculosquelticos, ocasionados en gran
parte por causas postraumticas, as como numerosos
procesos de enfermedades como, por ejemplo, infec-
cin, artritis y neoplasia. nicamente por exclusin se
puede considerar una base fisiolgica para la lumbal-
gia. La siguiente exposicin considera las etiologias
principales.
Para el diagnstico diferencial de los pacientes que
se presentan con dolor agudo o crnico en la parte baja
de la espalda proponemos el siguiente programa:
Dolor referido de espalda de causas no musculos-
quelticas.
Lumbalgia asociada a traumatismo menor.
Lumbalgia con irradiacin.
Lumbalgia de presentacin insidiosa antes de los 50
aos.
Lumbalgia de presentacin insidiosa despus de los
50 aos.
Dentro de cada una de estas amplias categoras hay
numerosas condiciones especficas. Cada una de las
etiologas principales se explica en funcin de sus ca-
ractersticas clnicas, rayos X y tratamiento.
D CAUSAS (REFERIDAS) NO
MUSCULOSQUELETICAS
Ciertos trastornos no musculosguelticos se pueden
percibir como localizados en la espalda o irradiados a
la misma. La tabla 19-1 cita algunas de las entidades
ms comunes que se pueden presentar en urgencias
como si se tratase de lumbalgia, cuya exposicin est
fuera del alcance de este libro. Sin embargo, dada la
longitud de la lista de condiciones graves, est claro
que una evaluacin normal de todos los pacientes que
se presentan con lumbalgia ha de comprender la histo-
ria y la exploracin fsica profunda que abarque el .12;
rax, el abdomen, el sistema vascular, la pelvis, el !!S1Q.
y anlisis de orina.
Concretamente, la historia y la exploracin fsica
del trax han de comprender cuestiones que se refieran
a catarros recientes, prdida de peso, dolor pectoral,
antecedentes de hipertensin o infarto de miocardio. El
examen requiere la inspeccin cuidadosa para ver si
.hay congestin venosa, aumento de la presin venosa
yugular, asimetra muscular, cicatrices quirrgicas y la
palpacin de la aorta abdominal. Tambin hay que to-
mar el pulso en las cuatro extremidades y la tensin ar-
terial en ambos brazos. La percusin cuidadosa y la
auscultacin del corazn y de los pulmones puede reve-
lar alguna patologa torcica primaria. De la diseccin
artica, derrame pleural o una neumona puede quedar
un dolor referido a la espalda. Cuando la historia o la
exploracin sean sugestivas, tendr que realizarse un
electrocardiograma, radiografas de trax y otras ex-
ploraciones complementarias.
Una patologa abdominal primaria tambin puede
producir lumbalgia. Habr pues que averiguar o pregun-
tar en la historia si hay dolor abdominal, dispepsia, do-
lor epigstrico, nuseas y vmitos, anorexia, ~ o
estreimiento. En la exploracin fsica habr que com-
probar concretamente las masas, las pulsaciones anor-
males, los sonidos intestinales y el dolor al tacto o a la
percusin en el ngulo costovertebral. El aneurisma ar-
tico abdominal, la perforacin gstrica, la patologa pan-
cretica, la obstruccin intestinal, la patologa retrope-
ritoneal, el apndice retrocecal y las enfermedades de las
vas urinarias pueden irradiar a la zona lumbar.
255
TABLA 19-1. CAUSAS NO MUSCULOSQUELTICAS
DE LUMBALGIA
Diseccin artica torcica
Derrame pleural
Aneurisma artico abdominal
Perforacin gstrica
Enfermedad pancretica (inflamacin o neoplasia)
Obstruccin intestinal
Apndice retrocecal
Hematoma retroperitoneal o neoplasia
Enfermedad plvica (enfermedad inflamatoria
plvica, embarazo ectpico)
Prostatitis
Urolitiasis o infeccin de las vas urinarias
En todos los pacientes es preciso realizar un tacto
rectal para descartar la existencia de dolor local, sangre
oculta y patologa prosttica. La patologa genitourina-
ra tambin puede producir dolor referido a la zona
lumbar, siendo preciso realizar una minuciosa historia
menstrual y sexual, as como una exploracin plvica
completa si estuviera indicado.
Los hallazgos especficos en la exploracin del t-
rax y de la pelvis deben ir seguidos de los apropiados
exmenes de laboratorio o radiolgicos. Slo despus
de haber excluido las causas no musculosquelticas del
dolor en la zona lumbar proseguir el explorador con
pruebas funcionales ms especficas de la regin lum-
bosacra y de las extremidades inferiores.
o CAUSAS MUSCULOSQUELTlCAS
Mecanismo
No se conoce bien del todo la etiologa precisa del
dolor por causas musculosquelticas, aunque proba-
blemente intervienen mltiples factores; entre ellos
destacan los morfolgicos, los biogumicos y los bio-
mecnicos.
2
,3 Se sabe que la fascia lumbosacra,
los ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo,
las cpsulas de las articulaciones de las apfisis y las
capas ms externas del anillo son sensibles al dolor, la
presin o la posicin.' Los factores blOmecmcos, ya
sea por traumatismo agudo o por desgaste crnico,
conducen a desgarros o microrroturas en el anillo fi-
broso, cambios degenerativos o desalineacin de las ar-
ticulaciones de las facetas, que se exacerban por mala
postura, condiciones adversas o exceso de peso. La lor-
dosis aumentada, la tensin sobre el disco y el ligamen-
to longitudinal posterior o las articulaciones de las fa-
cetas producen una reaccin inflamatoria bioqumica
que irrita las estructuras inervadas y que, por lo tanto,
ocasiona dolor.
Aunque un tanto sutil, hay que distinguir entre do-
lor referido y dolor irradiado.
4
De la irritacin de los
tejidos blandos por traumatismo o inflamacin resulta
un dolor que generalmente es referido distalmente a las
nalgas, las caderas y las extremidades inferiores, y que
frecuentemente no tiene una distribucin concreta en
dermatomas. Por otra parte, el dolor irradiado es
aquel que se sufre a lo largo de los dermatomas de una
misma raz nerviosa.
Cuando los humanos se levantaron sobre sus cuar-
tos traseros alteraron mucho los esfuerzos en la parte
inferior de la columna. Nachemson
4
ha estudiado las
diversas fuerzas implicadas en la posicin erecta: la
musculatura abdominal ajusta el tronco anteriormente,
los msculos y ligamentos de la espalda lo sustentan
posteriormente, y los discos intervertebrales absorben
los golpes. Registrando las presiones intradiscales en
L-3, demostr que simplemente el sentarse con el torso
recto partiendo de la posicin supina multiplica por
siete la presin, y por veinte, aguantar un peso de 10
kilos con el cuerpo doblado hacia delante, girndolo.
5
Por lo tanto, no es de extraar que las personas que
realizan trabajos fsicos ocasionalmente duros o esfuer-
zos atlticos intermitentes estn expuestas a numerosas
consecuencias.
Aunque en las condiciones de urgencia a menudo es
difcil determinar la etiologa exacta del dolor lumbar,
el diagnstico diferencial suele poder limitarse basn-
dose en la edad del paciente, los sntomas iniciales y la
exploracin fsica. Los sndromes especficos se pueden
clasificar en amplios grupos clnicos.
o LUMBALGIA ASOCIADA A
TRAUMATISMO MENOR
En el captulo 16 se explic la lumbalgia asociada a
traumatismo importante.
Distensin miofascial
Los esfuerzos repentinos de tracciones o empleo de la
fuerza pueden causar inflamacin y dolor por desga-
.llQ..parciales de los msculos y ligamentos de la zona
lumbar, por lo general al cabo de unas horas del inci-
dente.
4
Estas lesiones se suelen producir en individuos
sanos y jvenes, y casi siempre el suceso desencadenan-
te es una historia de lesin concreta.
Hay que buscar en la historia de dolor repentino la eje-
cucin de un esfuerzo o de un ejercicio vigoroso. Fre-
cuentemente es intenso. El dolor y la paresia suelen es-
tar limitados a un msculo o grupo muscular vertebral
concreto, unido a menudo a espasmo. Frecuentemente
es difcil averiguar el grado real de paresia ya que el
dolor intenso y el espasmo muscular limitan la prueba
apropiada. Se han descrit0
6
puntos provocadores, zo-
nas localizadas inflamadas que causan el dolor en el
msculo y grupos fasciales cuando se palpan.
Radiologa
Las indicaciones para las radiografas simples se expo-
nen ms adelante en este captulo; pero como se trata
de lesin en tejido blando, los hallazgos radiolgicos
pueden ser normales.
19. LUMBALGIA 257
Figura 191. Palpacin de las articulaciones de las facetas
al ancho de un dedo al lado de las apfisis vertebrales y
entre ellas.
Tratamiento *
Se ha empleado de forma rutinaria la aplicacin local
de fro y la inyeccin anestsica en el punto gatillo. La
anestesia local, con esteroides o sin ellos, se inyecta en
la zona de mxima sensacin dolorosa al tacto. Las
tcnicas de traccin y nebulizador (que se describen de-
talladamente ms adelante en este captulo) han resul-
tado eficaces para aliviar los sntomas en los casos agu-
dos cuando existen puntos gatillo.
Por lo general, el dolor agudo y el espasmo muscu-
lar remiten en pocos das, aunque puede persistir du-
rante varias semanas un dolor sordo.
Sndrome de la faceta posterior
Las articulaciones de las facetas posteriores son verda-
deras articulaciones sinoviales entre las apfisis articu-
lares superior e inferior de las vrtebras contiguas, ro-
deadas por cpsulas ligamentosas. Con movimientos
repentinos, sobre todo de hiperextensin, la cpsula se
puede distender o desgarrar, permitiendo la subluxa-
cin de la faceta. Entre los factores que predisponen a
esta lesin estn el exceso de peso, el ngulo lumbosa-
cro agudo, los cambios degenerativos, la prdida del
disco intervertebral, los esfuerzos laborales crnicos y
la disposicin vertical exagerada de las facetas articula-
res.
7
Las lesiones repetidas de las facetas conducen a
cambios degenerativos y a una mayor probabilidad de
exacerbacin recurrente. El dolor referido a las extre-
~ 1 i d a ~ e s inferiores no es frecuente; sin embargo, puede
IrradIar a lo largo de la columna hacia las nalgas. En
la subluxacin grave o con cambios degenerativos pro-
gresivos se puede ver la afectacin de raz nerviosa.
La historia generalmente comprende la descripcin de
un dolor de espalda agudo unido a hiperextensin. Fre-
cuentemente, el paciente se quejar de varios episodios
similares anteriores. El estornudar y el toser pueden
exacerbar el dolor. En la presentacin aguda y frecuen-
temente entre ataques, incluso la ms ligera hiperex-
tensin puede aumentar los sntomas, lo mismo que
dormir en posicin prono.
Al inspeccionar al paciente, ste suele estar de pie
con \fna ligera flexin en las caderas. El movimiento
est limitado en todas direcciones y se puede provocar
dolor al tacto en la articulacin lumbosacra, unido con
frecuencia a espasmo muscular intenso. En ausencia de
ste, se pueden palpar bilateralmente las articulaciones
de las facetas entre las apfisis vertebrales inmediata-
mente adyacentes (el ancho de un dedo) (fig. 19-1). El
dolor al tacto sobre las facetas aumenta en hiperexten-
sin, y la ausencia de dficit neurolgico es muy indi-
cativa de sndrome de faceta agudo. La prueba de ele-
vacin de la pierna recta puede ser positiva en dos
circunstancias. La elevacin extrema puede forzar la
* La exposicin de las diversas modalidades de tratamiento
prescritas para estos sindromes se presenta detalladamente
en la seccin Tratamiento expuesta ms adelante en este
mismo capitulo.
cpsula de la faceta, dando por resultado un dolor lo-
calizado. La prueba de elevacin de la pierna recta
puede ser verdaderamente positiva si hay afectacin
real de la raz nerviosa. Hay que medir la longitud de
la pierna, ya que la asimetra aumenta los esfuerzos en
las articulaciones de las facetas.
Radiologa
La radiografa simple de perfil puede ser normal en el
cuadro agudo o mostrar cambios degenerativos en los
pacientes con sntomas crnicos. En las radiografas
oblicuas es donde mejor se aprecian las subluxaciones
de facetas, con desplazamiento posterior del segmento
superior y posiblemente un ligero estrechamiento del
disco intervertebral posterior. El agujero intervertebral
puede estar estenosado.
Tratamiento
En el cuadro agudo se recomienda la teraputica con-
servadora, incluyendo el reposo en cama con las rodi-
llas dobladas, calor, antiinflamatorios no esteroideos y
antiespasmdicos en el caso de espasmo muscular in-
tenso. La manipulacin vertebral (que se expone ms
adelante en este captulo) se recomienda para aquellos
que tienen prctica en su ejecucin. La educacin del
paciente debe comprender el evitar maniobras que pro-
voquen la hiperextensin y, ms adelante, un programa
de ejercicios que abarque traccin de los msculos ab-
dominales y glteos y que aumente la flexin de la arti-
culacin lumbosacra. Como ste es un sndrome de epi-
sodios agudos repetidos y a menudo de incomodidad
crnica, se recomienda remitir el paciente al especia-
lista.
Esguince sacroilaco
La articulacin sacroilaca es muy estable. Pasados los
45 aos, la cpsula anterior de la articulacin est osi-
ficada y resiste as el esguince. Durante la juventud son
necesarias fuerzas considerables para alterar la articu-
lacin, de las que, por lo general, resultan fracturas de
pelvis. Por lo tanto, es relativamente raro sufrir un ver-
dadero esguince de la articulacin sacroilaca, agresin
al ligamento que la sustenta o lesin de sus estructuras.
Por el contrario, es muy corriente el dolor en la re-
gin de la articulacin sacroilaca, ms frecuentemente
en forma de dolor referido de la degeneracin del dis-
co. Para el mdico de urgencias es importante no co-
meter el error de atribuir el dolor en la regin sacroila-
ca a un verdadero esguince.
La excepcin fisiolgica de esa gran estabilidad de
la articulacin sacroilaca es el embarazo. En las lti-
mas etapas de la gestacin se relajan los ligamentos que
sustentan la pelvis en preparacin para el parto. Enton-
ces, incluso un traumatismo relativamente trivial puede
provocar un esguince sacroilaco.
La historia suele concordar con un traumatismo signi-
ficativo en la zona lumbar y regin plvica. Los hallaz-
gos fsicos comprenden, entre otros, dolor al tacto en
el tercio inferior de la articulacin sacroilaca y en la
snfisis pbica. Dado que la pelvis es un anillo cerrado
(cinturn plvico), la agresin a la articulacin sacroi-
laca tiene que ir unida a lesin de la snfisis pbica
(fig. 19-2). Igualmente, la compresin en cualquier lu-
gar alrededor del cinturn plvico inducir dolor al tac-
to en la articulacin sacroilaca lesionada. El paciente
se quejar, por lo tanto, de dolor con la compresin
manual lateral de la cresta ilaca. La abduccin sosteni-
da de la articulacin de la cadera producir tambin
dolor en la articulacin sacroilaca, ya que el glteo
medio aleja el leo del sacro. La prueba de Gaenslen
(hiperextensin de la cadera del lado afectado) es posi-
tiva, pero tambin puede provocar dolor a causa de
una enfermedad de cadera preexistente o por irritacin
de la raz nerviosa lumbar. Adems, el paciente puede
experimentar dolor en el lado afectado con abduccin
de la cadera, tendiendo as a echar hacia fuera la pier-
na del lado afectado, hecho conocido como renqueo
de Trendelenburg.
5
Radiologa
Las placas plvicas pueden revelar ensanchamiento de
la articulacin sacroilaca.
Tratamiento
Se recomienda la teraputica conservadora con reposo
en cama, analgsicos y antiinflamatorios. Algunos pa-
Figura 192. Cinturn plvico cerrado.
cientes experimentan alivio con una faja trocantrica,
una banda entre la cresta ilaca y la escotadura de los
trocnteres.
o l.UMBALGIA CON IRRADIACiN
Estenosis vertebral
La estenosis vertebral es una condicin de atrapamien-
to de una raz nerviosa causada por un estrechamiento
de los conductos vertebrales y los agujeros interverte-
brales, generalmente secundario al desarrollo de ano-
malas o cambios degenerativos, sobre todo despus de
laminectoma. La tabla 19-2 es una lista minuciosa de
las condiciones que conducen a estenosis vertebral.
8
Se
trata de un sndrome de adultos que rara vez se observa
en los jvenes que carezcan de anomalas.
9
La presen-
tacin clnica es semejante a la de la hernia discal, con
dolor irradiado. 10 Sin embargo, el curso de la esteno-
sis vertebral es ms crnico. Por lo general, consiste
inicialmente en un dolor de espalda antes de que apa-
rezca en las piernas, que empeora con la actividad. El
dolor en la pierna es ms difuso y de localizacin algo
menos concreta, y aunque se presentan crisis con mu-
cha menos frecuencia que en la hernia discal aguda, los
sntomas remiten con ms dificultad. El sndrome se
caracteriza por claudicacin neurgena y sntomas de
empeoramiento con la actividad que remiten fcilmente
con reposo.
Lo clsico es que los pacientes se quejen de una larga
historia de dolor de espalda, al principio intermitente,
pero que tiende a convertirse en sordo. El dolor que
irradia a las piernas es parecido al de la hernia discal,
puesto que la estenosis generalmente tiene lugar en la
regin lumbar inferior de la columna. El dolor se ex-
tiende hacia abajo por la espalda a los laterales de los
muslos y la parte posterior de la pantorrilla, y llega
hasta el pie y sus dedos bilateralmente. Al caminar o
19. LUMBALGIA 259
TABLA 19-2. ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA ESTENOSIS
VERTEBRAL
Estenosis de desarrollo congnito
Idioptica
Acondroplasia
Hipocondroplasia
Mucopolisacaridosis de Morquio
Displasia asociada a articulaciones atlantoaxoideas laxas
(enanismo metatrpico, displasia espondiloepifisaria,
enfermedad de Kniest, displasia epifisaria mltiple, condro-
displasia calcificante congnita)
Sndrome de Down (inestabilidad de C1-2)
Raquitismo resistente a la vitamina D hipofosfatmica
Estenosis adquirida
Degenerativa
Espondilosis y artrosis
Estenosis de tejidos blandos
Resorcin discal intervertebral aislada
Espondilolistesis degenerativa
Combinada
Todas las combinaciones posibles entre estenosis
congnitas o desarrolladas y degenerativas
y protrusiones de material discal
intervertebrales
Espondilolisis
Sin espondilolistesis
Con espondilolistesis
Yatrognica
Poslaminectoma
Posfusin (anterior o posterior)
Postraumtica, cambios tardos
Miscelnea
Espondilitis anquilopoytica
Calcificacin u osificacin del ligamento
longitudinal posterior
Hiperostosis esqueltica idioptica difusa
Calcificacin u osificacin del ligamento amarillo
Origen conjunto de races nerviosas lumbosacras
(estenosis relativa del conducto vertebral)
Metablica
Enfermedad de Paget
Lipomatosis epidural (sndrome de Cushing
o teraputica con esteroides durante mucho tiempo)
Acromegalia
Fluorosis
Enfermedad por depsito de
pirofosfato clcico
(seudogota)
De Darwart RH, el al: Spinal sIenas/s. Radial C/in Narlh Am 41(2):301,
1981.
estar de pie, se suele exacerbar el dolor, pero los snto-
mas remiten con los cambios de postura. Se cree que
el aumento de la lordosis lumbar incrementa la esteno-
sis de las races nerviosas; por lo tanto, el estar sentado
o tendido reduce la estenosis y los sntomas.
9
Esta
claudicacin neurgena, aunque caracterstica de la
estenosis vertebral, no se observa en todos los pacien-
tes. Las races nerviosas ms frecuentemente afectadas
son L-5 a $-1, pero a menudo tambin lo estn L-2 a
1:2 y L-3 a L-4 en una distribucin desigual. El dolor
se describe como de entumecimiento o sordo. El exa-
men neurolgico suele ser normal o solamente muestra
cambios mnimos motores, sensitivos o reflejos. La
prueba de la elevacin de la pierna recta es positiva a
causa del grado de cambios degenerativos y la subsi-
guiente compresin nerviosa en los casos con estenosis
vertebral, ya que son ms susceptibles al traumatismo
y a la hernia discal superpuesta.
Como los pacientes suelen ser personas de edad
avanzada, es importante distinguir entre claudicacin
neurgena y vascular, pues los sntomas de dolor en la
pierna con la actividad que se resuelven con el reposo
son los mismos en ambos casos. Sin embargo, un pa-
ciente con claudicacin neurgena tiene pulsos norma-
les en las extremidades inferiores, mientras que otro
con claudicacin vascular tendr un pulso perifrico
disminuido y signos de insuficiencia vascular crnica.
Radiologa
Las radiografas simples pueden ser normales, pero lo
ms frecuente es que revelen pruebas de cambios dege-
nerativos crnicos. A veces se puede ver en la radiogra-
fa simple un estrechamiento del dimetro anteroposte-
rior (AP) o transverso del conducto vertebral, pero la
mielografa es ms especfica. Sin embargo, la TAC
aporta la mejor visualizacin de la estenosis del con-
ducto vertebral y de la lmina intervertebral. 10
Tratamiento
El tratamiento inicial es conservador, comprendiendo
reposo en cama, calor y antiinflamatorios no esteroi-
deos en los pacientes ligeramente sintomticos. Puede
ser de utilidad la educacin postural y un rgimen de
ejercicios para reforzar los msculos abdominales y
reducir as la lordosis lumbaL
l
! No obstante, la este-
nosis vertebral degenerativa es una enfermedad pro-
gresiva, y cuando los sntomas progresan, est indica-
da la correccin quirrgica. Todos los pacientes con
estenosis vertebral tienen que ser remitidos al especia-
lista.
Hernia discal aguda
La causa ms corriente de citica aguda asociada a do-
lor en la zona lumbar es la hernia discal lumbar Y La
espondilosis progresiva, los episodios recurrentes de
dolor agudo en la parte baja de la espalda o los traba-
jos pesados provocan traumatismos y eventualmente
debilidad del anillo fibroso. Al principio se forman pe-
queas grietas en dicho anillo por desgaste normal.
Empiezan en el centro y se irradian hacia la periferia,
debilitando as el anillo fibroso. Con aumentos repenti-
nos de la presin intradiscal se puede herniar el ncleo
pulposo central, provocando la compresin de la raz
nerviosa (fig.19-3). La incidencia de hernia sintomtica
aguda es mayor entre los 30 y los 50 aos. El ncleo
pulposo es de mayor volumen y turgencia que los ms
viejos, desecados y fibrticos. Por tal motivo, los sn-
tomas discales agudos son mucho ms corrientes en la
edad madura.!2
La hernia se suele producir de forma progresiva
pues existe debilidad del ligamento longitudinal poste-
rior que acta como contencin del ncleo pulposo. El
fragmento puede migrar entonces por encima, por de-
bajo o lateralmente al agujero intravertebral. Con me-
nor frecuencia existe protrusin de masa del ncleo,
B
FIgura 19-3. Degeneracin discal: (A) Degeneracin inicial
con (B) pequeas grietas en el anillo fibroso; (e) cambios fina-
les con abultamiento del disco.
con compromiso neurolgico agudo. La hernia tam-
bin se puede producir a travs de la placa cartilagino-
sa del cuerpo vertebral superior o inferior. El material
del disco se hernia por un defecto en la placa cartilagi-
nosa en el hueso esponjoso. La hernia suele ser irregu-
lar en tamao y forma, y a los rayos X se observa que
est rodeada por un borde de esclerosis sea denomina-
do ndulo de Schmorl (fig.19-3A).
Es importante recordar que la enfermedad discal lum-
bar es un sndrome que se puede presentar con varie-
dad de signos y sntomas. Aunque son clsicos el dolor
de espalda y la evidencia de compresin de raz nervio-
sa, la presentacin en cada paciente es particular.
Axioma: A unque la hernia discal lumbar es un sndro-
me de descripcin clsica, es importante te-
ner presente que las lesiones que ocupan el
mismo espacio se pueden presentar como
hernia discal aguda.
La mayora de las hernias discales se asocian a en-
fermedad degenerativa de la regin lumbosacra de la
columna. Los pacientes explican una historia de dolor
sordo crnico en la zona lumbar que se agrava cOIa
actividad, con episodios de exacerbaciones leves que re-
miten espontneamente; por lo general, no se quejan
de dolor en la pierna. Este cuadro de enfermedad dis-
cal temprana se distingue de otras causas de dolor lum-
bar, pero probablemente puede atribuirse a lesin del
aITlo fibroso.
Cuando un disco se hernia de forma aguda, el pa-
ciente se queja de dolor intenso en la zona lumbar, que
se presenta inmediatamente tras una lesin dada o a las
pocas horas de haberse producido sta. El dolor em-
peora con la maniobra de Valsalva, al toser o estornu-
dar y va unido a espasmo muscular notable y aplana-
miento de la curva lumbar. Donde ms se produce la
compresin de la raz nerviosa es entre L-S y S-l, yel
dolor citico progresa distalmente siguiendo una distri-
bucin metamrica tpica. No es raro que los pacientes
expliquen que el dolor tpico remite en la zona lumbar
una vez desarrollada la citica. Esto se atribuye a la li-
beracin de la presin en el anillo cuando se hernia el
ncleo; la citica est producida entonces por la afecta-
cin de la raz nerviosa. El paciente con una citica no-
!.QIill. suele adoptar una postura inclinada hacia el lado
opuesto al doloroso. Sin embargo, si la protrusin dis-
cal es medial con respecto al nervio, el paciente se incli-
nar hacia el lado afectado para disminuir la compre-
sin (fig. 19-4). Hay descenso de la movilidad,
principalmente a causa de espasmo muscular. No es in-
frecuente que el dolor sea tan intenso que el paciente
no se pueda mover en absoluto. Una compresin impor-
tante de la raz puede provocar l2aresia en la extremi-
dad inferior; de la compresin de la quinta raz nervio-
sa resulta paresia en la dorsiflexin de los dedos del pie.
La exploracin fsica revela una marcada sensacin
dolorosa al tacto al nivel de la protrusin, sobre todo
en un lado. La presin en ese punto durante el examen
puede hacer que aumente el dolor de la citica. Por lo
general suele haber algo de espasmo muscular a ese ni-
vel. La flexin de la cabeza, al tirar hacia arriba de la
duramadre, hace que aumenten los sntomas de la citi-
ca. La disminucin de la movilidad se observa en fle-
xin, extensin y rotacin. El paciente mantiene dobla-
] 9. LUMBALGIA 261
A
e
Figura 19-4. Hernia discal lateral y medial a la raz nerviosa.
da la pierna afectada para reducir la tensin sobre el
nervio citico. Generalmente, el paciente camina con
cojera para no cargar el peso sobre el lado afectado.
La prdida de curva lumbar se atribuye por lo gene-
ral a espasmo muscular paravertebral, que puede ser
muy intenso y unilateral. Al examinar la columna
hay que ir con cuidado para no aplicar presin direc-
ta sobre el vientre del msculo espstico. Se puede
provocar o aducir el dolor al tacto al nivel de la pro-
trusin, ligeramente por fuera de la lnea central en
el lado afectado. En posicin erecta, es posible que
no exista dolor al tacto, pero la palpacin sobre la
regin lumbar en ligera flexin puede producir un
malestar considerable. La palpacin profunda o la
percusin en la pierna afectada puede aumentar la
citica o provocarla cuando slo hay dolor de espal-
da. La palpacin de la escotadura citica aumenta el
dolor irradiado.
~ Coccgea
-- 3." lumbar
4." lumbar
Parestesia:
Cara medial de la pierna
y del dedo gordo del pie
Paresia:
Flexin dorsal del dedo gordo
y del pie
Figura 19-5. Caractersticas clnicas de la hernia discal a la altura de la raz de LS.
Un examen neurolgico minucioso puede indicar el
nivel de la hernia discal, pero no es concluyente a causa
de las variaciones en la protrusin del disco en s y a
la configuracin de la raz. Los niveles de L-4 a L-S y
de L-S a S-l son los ms corrientes para la protrusin
discal. En general, la hernia de L-4 a L-S comprime la
CWiirta raz nerviosa lumbar (fig. 19-5); de L-S a S-l, la
raz sacroilaca (fig. 19-6), Yde L-3 a L-4 (la siguiente
ms comn), la cuarta raz nerviosa (fig. 19-7). En la
tabla 19-3 se resumen estos hallazgos clnicos.
En aproximadamente el 96070 de los casos
7
se obser-
van signos motores. La paresia o parlisis de un grupo
muscular hace decrecer el tono y produce atrofia. la
compresin de la cuarta raz nerviosa afecta al cudri
~ de lo que resulta una paresia en la extensin de
la rodilla e inestabilidad secundaria; la compresin d
la quinta raz nerviosa causa paresia de los extensores
de los dedos de los pies y de los dorsiflexores de los
mismos; de la compresin de la primera raz sacra slo
se deriva una paresia mnima en flexin del pie y de su
19 LUMBALGIA 263
Reflejos:
-- 3" lumbar
4" lumbar
Parelltesia:
Coccgea
':::.'
.'::.:' ,
Reflejo aqu/eo
ausente
o disminuido
Parte posterior
de la pantorrlla,
taln lateral,
pie y dedo
\
\) Paresia:
Flexin plantar del pie
y del dedo gordo
Figura 19-6. Caractersticas clnicas de la hernia discal a la altura de la raz de 8-1.
dedo gordo. La medicin de los permetros de las pier-
nas demostrar los cambios sutiles de atrofia muscular.
En aproximadamente el 80070 de los pacientes
7
se
observan hallazgos sensitivos que son, por lo general,
de distribucin drmica concreta. De la compresin del
cuarto nervio lumbar resulta la disminucin de la sensi-
bilidad en la parte anteromedial de la pierna; la impli-
cacin de la quinta raz nerviosa lumbar produce dis-
minucin de la sensibilidad en la porcin anterolateral
de la pierna y de la parte medial del pie hasta el dedo
gordo; la compresin de la primera raz nerviosa sacra
provoca sensibilidad disminuida en la parte posterior
de la pantorrilla y ambos lados del pie.
Los reflejos tendinosos profundos suelen estar dis-
minuidos como resultado de la compresin de una raz
nerviosa. La compresin de la cuarta raz nerviosa
lumbar disminuye el reflejo rotuliano; en cambio, de la
compresin de la quinta no resulta ningn cambio re-
flejo; la compresin de la primera raz nerviosa sacra
disminuye el reflejo aquilea.
Las pruebas de elevacin de la pierna recta provo-
can o aumentan la citica al traccionar el nervio citico
Reflejo rotuliano
disminuido
Reflejos:
Cudriceps
4." lumbar
Paresia:
Dolor:
---__ 3." lumbar
Figura 19-7. Caractersticas clnicas de la hernia discal a la altura de la raz de L-4.
y tirar de la raz nerviosa lumbosacra, particularmente
la quinta lumbar y el primer nervio sacro. Esto tiene
mucha importancia en individuos jvenes. Se ejecuta
con el paciente en posicin supina, con una mano
aguantando el leo y la otra elevando la pierna desde el
taln con la rodilla recta (fig. 19-8). La prueba es posi-
tiva cuando produce dolor en la pierna o sntomas ra-
diculares; slo el dolor en la espalda no es un hallazgo
positivo. Lo es si reproduce la citica en la otra extre-
midad. Una variacin de la elevacin de la pierna recta
consiste en doblar 90 la cadera y la rodilla, e ir exten-
diendo esta ltima gradualmente. Una prueba positiva
reproduce o provoca el dolor en la pierna. La prueba
de Fajersztan implica flexin dorsal del pie que produ-
ce dolor radicular (fig.19-9). La exploracin radicular
en sedestacin se realiza con el paciente sentado y con
la regin cervical de la columna flexionada. Si al exten-
der la rodilla aparece un dolor en la pierna, es una
prueba positiva.
Una vez ms hay que insistir en que los pacientes se
pueden presentar con una gran variedad de quejas.
Con extrusin completa del ncleo pulposo, puede fal-
tar el dolor de espalda y existir slo citica; no obstan-
te, el examinador detectar generalmente el espasmo
muscular y la limitacin del movimiento. Tambin es
posible que la citica no est presente en toda la distri-
bucin del nervio citico, sino slo de modo irregular,
con quejas nicamente en la rodilla, la pantorrilla, el
tobillo o el taln. Adems puede presentar dolor disc-
geno limitado a la espalda y sin signos de citica.
De las grandes hernias discales centrales puede re-
sultar la compresin de varias races nerviosas, hecho
que se denomina sndrome de la cola de caballo (fig.
19-10). En este caso pueden estar limitados los snto-
mas radiculares, pero se observar el dolor de espalda
o perianal. Los signos urinarios que tambin se apre-
cian en este sndrome comprenden retencin total de
orina, retencin parcial crnica, irritabilidad de la veji-
ga y prdida del deseo miccional.
No se puede insistir ms de la cuenta en que otras
entidades semejan la hernia discal. Aunque esta exposi-
cin ha tratado sobre los signos y sntomas asociados
a la hernia discal, incumbe al mdico de urgencias el
realizar una exploracin fsica completa a todos los pa-
cientes con quejas de dolor en la zona lumbar.
19. LUMBALGIA 265
TABLA 19-3. SNDROMES DE COMPRESiN DE RAz
Disco L-5 a S-1 (raz de S-1)
Dolor/parestesia-Muslo y pierna
posterior, pies posterolateral y lateral
Paresia/atrofia-Flexin plantar
del pie, disminuida de los dedos; atrofia
del compartimento posterior
Refleja-Reflejo aquleo disminuido
Disco L4 a L-5 (raz de L5)
Dolor/parestesia-Muslo posterior,
pierna anterolateral, pie medial
y dedo gordo del pie
Paresia/atrofia-Flexin dorsal del pie,
disminuida de los dedos, atrofia
del compartimento anterior
Refleja-Sin cambios
Disco L-3 a L-4 (raz de L-4)
Dolor/parestesia-Parte posterolateral
del muslo, por la rtula,
pierna anteromedial
Paresia/atrofia-Extensin dbil de
la rodilla; atrofia del cudriceps
Refleja-Reflejo rotuliano deprimido
Radiologa
Conviene tener presente que, sobre todo en los individuos
jvenes, la radiografa simple puede ser normal. Igual-
mente, los hallazgos anmalos pueden no ser atribuibles
a sntomas de origen discal. Los signos asociados a her-
Figura 19-8. Prueba de Lasgue.
Figura 19-9. Prueba de Lasgue con
maniobra de Bragard.
nia discal comprenden adelgazamiento o prdida de al-
tura del disco, signos degenerativos, incluyendo los os-
teofitos y la esclerosis del hueso subcondral, ndulos
de Schmorl, desalineaciones de poca importancia de las
vrtebras, calcificacin del ncleo del disco o fenme-
nos de disco vaco, y una sombra de gas en la zona del
ncleo pulposo.
El diagnstico se confirma por mielografa y TAC.
Tratamiento
La teraputica inicial es conservadora, a base de reposo
en cama con las rodillas dobladas, antiinflamatorios,
relajantes musculares y analgsicos. y aplicacin de ca-
lor local. Hay que resaltar que con el tratamiento con-
servador el disco extruido no se reabsorbe del todo ni
regresa a su posicin original, pero s disminuyen en
cambio la reaccin inflamatoria aguda y el espasmo
muscular. El curso normal de la enfermedad es con
exacerbaciones, con perodos variables sin dolor o con
dolor limitado. Los episodios sin dolor se pueden pro-
longar mediante un programa de ejercicios de espalda
que se realizarn una vez haya remitido el dolor. La
frecuencia de las recurrencias resulta limitada con un
programa de ejercicios de flexin lumbar, terapia fsi-
ca, limitacin de ejercicios pesados y levantamiento de
pesos, dormir de lado o de espaldas, evitar la posicin
prono, sentarse dejndose caer y cruzar las piernas. Se
han comercializado numerosos dispositivos que preten-
den reducir la tensin en el disco y que pueden ser de
utilidad en el tratamiento. Las mesas basculantes pue-
den utilizarlas determinados pacientes, pero no se ha
demostrado su eficacia.
Muchos informes sugieren que aproximadamente el
20% de los pacientes precisar en el futuro ciruga o
quimilisis del ncleo (inyeccin de un preparado de
papana) en el disco para disolver su material. 12 Entre
las indicaciones para la intervencin quirrgica desta-
can el dficit neurolgico progresivo, la citica persis-
tente o recurrente con frecuencia y el dficit neurolgi-
co agudo concordante con el sndrome de la cola de
caballo, con deterioro funcional intestinal o vesical que
requiera la descompresin inmediata. Todos los pa-
cientes tienen que ser remitidos al especialista.
o DOLOR LUMBAR DE APARICiN
INSIDIOSA ANTES DE LOS 50 AOS
Fibrositis
Sir William Gowers describi por primera vez, en el
ao 1904, la fibrositis como un estado inflamatorio
inespecfico de los tejidos fibrosos. El estudio patolgi-
co de los ndulos fibrosticos ha demostrado que
son ndulos de grasa cuya etiologa exacta se descono-
ce.
4
Un estudio reciente de Campbell y cols.
3
sugiere
que la fibrositis es un sndrome que comprende mlti-
ples sntomas; entre ellos, dolor axial, dolor sordo in-
(
19. LUMBALGIA
Figura 19-10. Sndrome de la cola de caballo.
267
tenso y rigidez, y fatiga por las maanas. Sigue sin co-
nocerse su etiologa y patognesis exactas.
Es frecuente en las mujeres de edad madura. Las pa-
cientes describen un dolor intenso a moderado mus-
culosgueltico de cabeza, ~ y hombros, y rigidez
matutina. Lo ms frecuente es que el dolor sea axial,
sobre todo en el cuello, hombros y parte alta de la es-
palda, y que se describa como constante y sordo. Los
sntomas empeoran con el tiempo fro y hmedo, en in-
vierno, durante la fatiga, con ejercicios fsicos exce-
sivos o inusuales, con la tensin emocional y por las
maanas. Las pacientes se quejan con frecuencia de di-
ficultad para coger el sueo y de despertarse muchas
veces o temprano. Los estados afines comprenden cefa-
lea tensional y sntomas compatibles con colon irritable.
En la exploracin fsica destaca el dolor al tacto t-
picamente bilateral y simtrico, afectando generalmen-
te a la regin paravertebral, el trapecio, los slteos y
el occipucio. Se pueden observar puntos gatillo, pero,
tal como lo describe McNab,4 lo ms probable es que
las zonas nodulares sean de ndulos de grasa. Es im-
portante para el explorador excluir otras etiologas ms
especficas de dolor en esas zonas, pues con mucha fre-
cuencia los sntomas pueden ser de dolor referido atri-
buible a otras entidades.
Las pruebas psicolgicas a los pacientes de este es-
tudio no revelaron ninguna diferencia entre los que te-
nan fibrositis y un grupo de control.
Radiologa
Como es un sndrome que afecta al tejido blando, los
rayos X slo estn indicados cuando se sospechan otras
etiologas.
Tratamiento
La duracin de los sntomas en el estudio de Campbell
y cols.
3
abarc desde 18 meses hasta 24 aos, con una
media de 7,6 aos. Se valor la teraputica conserva-
dora con salicilatos y acetaminofeno, narcticos, .illl:
tiinflamatorios no esteroideos y terapia fsica local.
Los pacientes que experimentaron los mejores resulta-
dos fueron los tratados con antidepresores tricclicos,
acupuntura y terapia fsica. Como ste es un malestar
crnico, hay que remitir a todos los pacientes al espe-
cialista.
Infecciones
En otras secciones de este libro figura la exposicin en
profundidad de este tema, pero por continuidad aqu
se har un breve resumen. Aunque algunas de las si-
guientes consideraciones son importantes para el diag-
nstico diferencial, los autores remiten al lector a las
exposiciones principales.
La osteomielitis vertebral y la infeccin del espacio
discal intervertebral son semejantes en su presentacin
clnica. Aunque poco frecuente en la poblacin gene-
ral, la osteomielitis vertebral es ms probable en los
pacientes con infeccin de las vas urinarias aguda o
crnica, prostatitis, instrumentacin urinaria, diabetes
mellitus, insuficiencia renal, infeccin cutnea y droga-
dictos por va intravenosa. Es ms probable que las in-
fecciones del espacio discal intervertebral se produzcan
despus de la instrumentacin, es decir, de ciruga o
puncin lumbar. Antes eran ms corrientes en nios,
que se presentaban con fiebre o que no queran andar;
actualmente, el 50070 de los casos de osteomielitis verte-
bral pigena son adultos, cuya presentacin clsica es
slo dolor en la zona lumbar, insidioso al principio y
que se exacerba con el movimiento, dcimas de fiebre
y malestar general. El patgeno ms comn es el
Staphylococcus aureus, aunque la incidencia de bacilos
gramnegativos (sobre todo de la especie Pseudomonas)
va en aumento. La espondilitis tuberculosa (enferme-
dad de Pott) es muy rara; se observa en ancianos y po-
bres, generalmente a causa de difusin de infeccin
pulmonar por Mycobacterium tuberculosis. Su presen-
tacin es semejante a la de la espondilitis pirgena, con
dolor al tacto de la apfisis vertebral afectada, en oca-
siones asociado a sntomas constitucionales o enferme-
dad crnica. Dado que los hallazgos iniciales de labo-
ratorio o radiolgicos no sirven por lo general para el
diagnstico, cuando existe sospecha clnica, sobre todo
en pacientes de alto riesgo, est indicada la gammagra-
fa sea.
Sacroiliitis
La sacroiliitis es un estado inflamatorio relativamente
raro, asociado casi siempre a artritis reumatoide, artri-
tis psorisica, espondilitis anquilopoytica y enferme-
dad intestinal inflamatoria crnica. En otras secciones
del texto se exponen detalladamente algunas de estas
enfermedades. Por continuidad, aqu se presenta un
breve resumen. Aunque algunas de las siguientes consi-
deraciones son importantes para el diagnstico diferen-
cial, los autores recomiendan al lector que se remita a
las exposiciones principales.
Por lo general, los pacientes son jvenes, entre los
15 y los 40 aos, con quejas de dolor en la zona lum-
bar, distinto al de articulacin, fiebre, fatiga, prdida
de peso, uretntls, diarrea o irritacin ocular (los tres
ltimos sntomas son clsicos del sndrome de Reiter).
En la espondilitis anquilopoytica, cuatro de los cinco
siguientes criterios histricos poseen el 95070 sensibili-
dad y el 85070 especificidad para el diagnstico: menos
de 40 aos al inicio de la enfermedad, aparicin gra-
dual de los sntomas, molestias en la zona lumbar que
dura por lo menos tres meses, rigidez de espalda por
las maanas y mejora con ejercicios moderados.
Entre las pruebas valiosas de laboratorio estn las
velocidades de sedimentacin globular elevadas, la
transaminasa glutamicooxalactica srica, la creatin-
fosfoquinasa, la fosfatasa alcalina, el factor reumatoi-
de, el anticuerpo antinuclear y la presencia de HLA-
B27. Quiz con la excepcin de la velocidad de sedi-
mentacin globular, todas estas pruebas son de poca
ayuda para el mdico de urgencias.
Los hallazgos radiolgicos de sacroiliitis van desde
la prdida de mrgenes discretos de las articulaciones
sacroilacas al estrechamiento de la base articular, con
fusin completa en algunos casos.
Espondilolisis y espondilolistesis
La espondilolistesis es el desplazamiento (luxacin) an-
terior de la vrtebra, aceptado generalmente como un
deslizamiento de L-5 hacia delante sobre S-l. La lesin
real que da lugar al deslizamiento est en la parte inte-
rarticular, en la seccin del arco posterior entre las
apfisis articulares inferior y superior. La espondiloli-
sis es el mismo defecto, pero sin deslizamiento. La cla-
sificacin, segn se presenta en la tabla 19-4,13 se basa
en la etiologa. El tipo stmico ltico se cita como ver-
dadera espondilolistesis y es ms frecuente. Se postula
la combinacin de defecto hereditario y la distensin
de la parte interarticular.
TABLA 19-4. CLASIFICACiN DIE LAS ESPONDILOLISTESIS
Tipo Criterios
Displsica-EI defecto es una displasia congnita
en el arco neural que permite la subluxacin
II stmica-El defecto est en la parte interarticular
A. Tipo litico, probablemente una fractura
de fatiga con predisposicin hereditaria
B. Parte intacta pero alargada, parecida
al tipo 11 A; pero las fracturas de fatiga
han sanado dando por resultado una parte
intacta pero alargada
C. Fractura aguda por traumatismo
111 Degenerativa-Secundaria a cambios degenerativos
en las articulaciones apofisarias
(ms frecuentemente en L-4 sobre L-5
en mujeres de 40 aos o ms)
IV Traumtica-Fractura de elementos posteriores
distintos a la parte interarticular
V Patolgica-A causa de cambios patolgicos
en los elementos posteriores secundarios a maligni-
dad o enfermedades seas primarias
Modificado de Willse LL el al.: C/in Orlhop 117:23, 1976.13
19. LUMBALGIA 269
Caractersticos clnicos
Los sntomas de la espondilolistesis varan considera-
blemente segn sea la gravedad. Al presentarse en la
sala de urgencias, los pacientes se quejan de dolor lum-
bar sordo y fatiga. Tambin se observa dolor en las ar-
ticulaciones sacroilacas, caderas, muslos y piernas. No
son frecuentes las paresias y parestesias de las extremi-
dades inferiores, sugestivas de irritacin radicular ya
que el deslizamiento hacia delante del cuerpo vertebral
ampla el agujero intervertebral. El espasmo del ms-
culo paravertebral puede ser evidente en la disminucin
del arco de movimiento (movilidad). La lordosis lum-
bar generalmente est aumentada. La palpacin meti-
culosa puede mostrar un escaln de las apfisis espino-
sas entre L-4 y L-5. En las deformidades extremas,
las costillas pueden llegar a descansar sobre la pelvis, lo
que conlleva un caminar dificultoso asociado. Los pa-
cientes tienden a caminar con cautela, como estremeci-
dos por el aumento de dolor en la columna vertebral.
La relativamente rara irritacin radicular es indicativa
de una gran luxacin y de desplazamiento discal en L-4
y L-5, con compresin de las races nerviosas.
Radiologa
Las radiografas de perfil lumbosacras en posi<:in su-
pina revelarn el desplazamiento hacia delante de la
vrtebra L-5. Y si se acenta cuando se lOman las ra-
diografas en bipedestacin, es sumamente indicativo
que este hallazgo explica los snlOmas del paciente. El
desplazamiento mnimo de la vrtebra L-5 observado
en las radiografas en posicin supina y en bipedesta-
cin sugiere una espondilolisis estable, probablemente
de poca importancia clnica. Las proyecciones oblicuas
pueden mostrar el signo de los perritos, correspon-
diendo el cuello del perro a la parte interarticular, un
collar tpico de espondilolisis (fig. 19-11). El defecto
se caracteriza por la existencia de cuatro etapas, que
corresponden al tanto por ciemo de deslizamiento de la
vrtebra: Oa 25010,25 a 50010,50 a 75010, y 75 a 100010
(fig. 19-12).
Tratamiento
Los episodios iniciales de dolor agudo se tratan conser-
vadoramente con reposo en cama, calor, antiinflama-
torios no esteroideos y relajantes musculares en el caso
de espasmos musculares fuertes,7.14.15 seguido de ejer-
cicios de flexin y de fortalecimiento de la musculatura
abdominal. La fusin quirrgica es imperativa cuando
hay dficit motor o incontinencia, y tiene que conside-
rarse cuando el deslizamiento se aproxima al 50010 o lo
supera.
D DOLOR LUMBAR DE
PRESENTACiN INSIDIOSA
DESPUS DE LOS 50 AOS
EspondHosis
La espondilosis lumbar (degeneracin discal) se produ-
ce por desgaste gradual y desgarro del disco interverte-
bral. Los cambios graduales se plOdu-:en en tres zonas:
ceirti'almente, el ncleo se hace flexible y mate, se desa-
rrollan pequeos desgarros en el anillo y se produce la
rotura de las placas cartilaginosas hialinas de los cuer-
pos vertebrales. Por tal motivo, se pierde el efecto amor-
tiguador suave del disco, y el movimiento se hace desi-
gual e irregular. Esta fase, denominada por McNab 16 de
inestabilidad segmentaria, permite la flexin y extensin
excesivas. El esguince articular y la subluxacin permi-
ten la hiperextensin segmentaria, y como los discos in-
tervertebrales pierden altura, se produce el estrechamiento
discal (fig. 19-13). Cuando estos cambios se asocian a obe-
sidad, paresia muscular y malas posturas, aumentan los
esfuerzos en las articulaciones de las facetas posteriores,
provocando una mayor inflamacin y dolor. La excesi-
va movilidad conduce a la formacin de osteofitos y es-
polones,16 que son proyecciones horizontales seas que
emanan de las fibras del anillo a causa del movimiento
excesivo de segmentos inestables.
Con la degeneracin continuada se puede producir la
calcificacin del disco, desarrollarse los discos vacos (as-
pecto de gas disuelto del material nuclear) y herniarse el
ncleo pulposo superior o inferiormente a travs de las
placas de cartlago hialino de los cuerpos vertebrales, ob-
servndose por radiografas un ndulo de Schmorl. Es-
tos cambios crnicos hacen al disco vulnerable a la her-
nia aguda o al traumatismo, o a ambas cosas.
Carocterstcos clnicos
La primera queja del paciente es dolor en la zona lum-
bar. Frecuentemente es de naturaleza insidiosa y por lo
general empeora despus de 'ma actividad o traba jo
prolongados. El dolor dura slo unos pocos das y sue-
le remitir espontneamente o con limitacin de activi-
dad y reposo en cama. Al principio no se asocia con
citica. Puede empeorar estando en pie o al elevar pe-
sos, y se alivia generalmente con reposo. Los primeros
sntomas son atribuibles a degeneracin del anillo fi-
broso. En esas fases iniciales es difcil hacer el diagns
tico diferencial con las otras causas de dolor lumbar.
Con el tiempo, los episodios se hacen ms frecuentes y
el dolor ms intenso. Los sntomas no suelen remitir
del todo entre episodios agudos. Gradualmente, hasta
un traumatismo menor o simplemente el toser o aga-
charse pueden provocar un dolor agudo. Progresiva-
mente, el paciente puede tener dolor referido; pero el
verdadero dolor radicular en distribucin drmica es
indicativo de compresin radicular y hallazgo final a
causa de hernia discal. En la exploracin fsica se apre-
cia dolor al palpar la zona afectada. Los episodios agu-
dos suelen asociarse con espasmo muscular paraverte-
bral. La palpacin de las articulaciones de las facetas
posteriores entre las apfisis espinosas y lateralmente a
ellas puede provocar dolor al tacto a causa de infla-
macin crnica. Las pruebas de elevacin de la pierna
recta son generalmente negativas, a menos que un dis-
co debilitado e hinchado cause una compresin menor
sobre la raz nerviosa. En el caso de verdadera hernia
discal, habr dolor de espalda y citica. Para la des-
cripcin de esta entidad clnica, vase la seccin sobre
la hernia discal aguda.
270 IV. LA. COLUMNA DORSOLUMBAR
Apfisis espinosa
y lmina (((cuerpo)
Apfisis articular superior (((oreja)
Pedculo (((ojo)
Istmo (((cuello)
Apfisis articular inferior
(((pata delantera)
4 3 2
Figura 1911. Signo del "perrito de
la espondilolistesis.
Figura 19-12. Cuatro fases de la es-
pondilolistesis.
19. LUMBALGIA 271
Figura 19-13. Primeros cambios de la enfermedad discal degenerativa.
Radiologa
Es muy importante tener presente que los signos de en-
fermedad articular degenerativa de la columna estn
presentes a menudo en pacientes asintomticos. Por
ello, el mdico de urgencias no puede atribuir siempre
a tales cambios la etiologa de la incomodidad del pa-
ciente.
No obstante, los signos clsicos de espondilosis
comprenden empequeilecimiento o prdida de altura
del espacio discal, esclerosis de hueso subcondral, os-
teofitos perifricos, espolones, ndulos de Schmorl,
disco vaco y calcificacin del ncleo.
Tratamiento
En el caso de exacerbacin aguda, el tratamiento debe-
r ser conservador, a base de reposo en cama con las
rodillas flexionadas, antiinflamatorios no esteroideos,
antiespasmdicos en el caso de espasmos musculares
fuertes y calor local. Una vez resueltos los sntomas
agudos, hay que fomentar los ejercicios para reducir
la lordosis lumbar y educar al paciente para que no
aumente la distensin lumbar (elevacin de pesos, dor-
mir en posicin prono). Los pacientes con signos de
hernia discal aguda, sobre todo los que tienen compro-
miso neurolgico, han de ser remitidos inmediatamente
al especialista.
Neoplasia
En otra parte del libro se expone detalladamente este
tema. Aqu se presenta un breve resumen por continui-
dad. Si algunas de las siguientes son consideraciones
formales para el diagnstico diferencial del paciente,
los autores recomiendan al lector que se remita a las
exposiciones principales.
Los tumores primarios de columna son relativa-
mente raros. Los benignos afectan normalmente a las
apfisis vertebrales posteriores, y aparecen en pacientes
de menos de 30 aos. Los tumores malignos estn casi
siempre en los elementos vertebrales anteriores en pa-
cientes de ms de 50 aos; el ms corriente de ellos es
el mieloma. Sin embargo, la metstasis de la columna
es muy comn, siendo el dolor de espalda la molestia
con que se presentan hasta el 25010 de todos los tumores
malignos. Los pacientes tienen generalmente ms de
50 aos y presentan dolor en la zona lumbar con ms
de un mes de antigedad, asociado frecuentemente a
sntomas constitucionales. Son varios los cambios en
todo lo que precede y dependen de la etiologa. Entre
otros destacan la osteoporosis difusa, las lesiones osteo-
lticas u osteoblsticas, o las fracturas de compresin pa-
tolgica. En todos los casos, los hallazgos radiolgicos
se encuentran con considerable retraso respecto a los sn-
tomas.
Axioma: Los hallazgos radiolgicos de neoplasias de
columna van rezagados cuatro o seis meses,
o ms, respecto a los sl1tomas, a causa del
hecho de que el tumor tiene que reemplazar
hasta el 50% de la matriz sea antes de que
aparezca el cambio en los rayos X.
Osteoporosis
Con gran diferencia, la causa metablica ms comn
de dolor lumbar es la osteoporosis. Lo ms frecuente
es que el dolor sea por fracturas de compresin verte-
brales, que suelen ocurrir entre D-S y L-1. Esto es as
por una marcada prdida de hueso trabecular. Este es-
tado es mucho ms sintomtico en las mujeres posme-
nopusicas, aunque tambin se presenta en las perso-
nas de edad de ambos sexos. Los sntomas clnicos
especficos, los hallazgos radiolgicos y el tratamiento
de la osteoporosis estn expuestos detalladamente en
otra seccin del libro. Se remite al lector al captulo 4
si existe una consideracin formal para el diagnstico
diferencial.
D HISTORIA Y EXPLORACiN
FiSICA
Como se deduce de la exposicin previa, son numero-
sas las causas de dolor lumbar. Aunque en algunos pa-
cientes pueda ser clara la etiologa, lo habitual es que
la presentacin aguda de las diversas entidades sea in-
distinguible. Lo principal es reconocer las condiciones
musculosquelticas del dolor de espalda referido a cau-
sa de las condiciones sistmicas que ponen la vida en
peligro. Adems, al mdico de urgencias se le presen-
tan frecuentemente pacientes con enfermedad fingida,
cuyo principal objetivo es la compensacin o la medi-
cacin. Son indispensables la historia y la exploracin
fsica meticulosas y profundas para el diagnstico dife-
rencial de lumbalgia. Los hallazgos aducidos apuntan
hacia un diagnstico definitivo.
Historia
La opinin de los autores es que una buena prctica es
preguntar a todo paciente una serie de cuestiones gene-
rales, con independencia de su queja principal. Aunque
aparentemente obvio y tpicamente parte integrante de
todas las historias, el promover especficamente esta in-
formacin al comienzo de cada examen, antes de que
el paciente se centre en su queja principal, da al explo-
rador un conocimiento general del individuo. Entre
otras, las preguntas son:
l7
1. Edad.
2. Problemas mdicos anteriores.
3. Hospitalizaciones o ciruga anteriores.
4. Alergia medicamentosa.
5. Medicaciones.
6. Si lo est llevando algn mdico y cundo fue la
ltima visita.
La siguiente tanda de preguntas obvias comprende
cuestiones tales como cul es la molestia principal, si el
dolor es en la espalda o en la pierna. El centrarse en
la aparicin y la cronologa puede ayudar a distinguir
la etiologa degenerativa de la traumtica. La aparicin
despus de ejercicios con esfuerzo o de traumatismo
apunta hacia esguince leve de faceta, sndrome de la fa-
ceta posterior o esguince sacroilaco. La aparicin re-
pentina del dolor de espalda con irradiacin a las extre-
midades inferiores es sugestivo de hernia discal aguda.
Un dolor que aumenta gradualmente con frecuentes
exacerbaciones a causa de traumatismo es ms sugesti-
vo de espondilosis, neoplasia u osteoporosis en los an-
cianos. El mismo tipo de dolor insidioso asociado a
irradiacin es ms tpico de estenosis pero tambin se
puede observar en la espondilosis degenerativa. El do-
lor de aparicin insidiosa en un paciente joven sugiere
fibrositis o espondilolistesis. Las mismas quejas asocia-
das a sntomas constitucionales podran sugerir infec-
cin vertebral o del espacio discal, o sacroiliitis.
La exacerbacin frecuente del dolor es indicativa de
esguince leve de faceta, sndrome de la faceta poste-
rior, fibrositis o espondilolistesis. El dolor que remite
con reposo sugiere estenosis vertebral o etiologas vas-
culares. Por otra parte, el de origen metastsico es
constante y frecuentemente empeora con el reposo.
El dolor referido se tiene que diferenciar del irra-
diado. El primero es ms clsico que vaya unido a las
lesiones de tejido blando, est ms localizado y no pre-
senta necesariamente una distribucin metamrica. Por
otra parte, el dolor irradiado sugiere la compresin de
una raz nerviosa y se asocia a parestesias, entumeci-
miento, hormigueos y paresia, correspondientes a der-
matomas especficos. Es importante el nmero de derma-
tomas implicado.
La afectacin de mltiples races es ms corriente
en la estenosis vertebral, el sndrome de la cola de ca-
ballo o la hernia discal masiva. El paciente puede no
percatarse necesariamente de la paresia de grupos de
msculos y quejarse de andar irregular o inestabilidad
de las rodillas, sugestivos de afectacin de una raz ner-
viosa de L-S.
Aunque por desgracia a menudo pase por alto en el
rea de urgencias, en el caso de dolor lumbar, la histo-
ria social podra sugerir problemas sociales o psicol-
gicos que amplifican las molestias del paciente. La his-
toria laboral es obligatorio obtenerla ya que puede
aportar valiosa informacin respecto a la actividad fsi-
ca, levantamiento de pesos, tareas repetitivas o exposi-
ciones considerables.
Si no se ha hecho ya durante el interrogatorio al co-
mienzo de la exploracin, una historia general ms
completa sobre cuestiones concretas respecto a enfer-
medades sistmicas, diabetes, tumores y depresin y
psicoterapia puede aportar valiosa informacin. Final-
mente, una historia exhaustiva farmacolgica, inclu-
yendo las alergias o efectos adversos previos, es til
para recordar al paciente sus dolencias o enfermedades
previas, y puede ayudar a evitar un uso inapropiado.
Tambin es importante preguntarle especficamente so-
bre sus drogas de recreo o callejeras.
19. LUMBALGIA 273
Exploracin fsica
Hay que manifestar enfticamente al princlplO que
los pacientes que se presentan con dolor lumbar re-
quieren una exploracin fsica sistemtica completa.
La tabla 19-1 cita varias condiciones sistmicas que se
pueden presentar con dolor referido en la zona lum-
bar. La exploracin fsica especfica de los pacientes
con dolor lumbar de origen musculosqueltico se
compone de cuatro fases: en bipedestacin, sedesta-
cin, en posicin supina y un examen neurolgico
aparte. Una excepcin a este sistema es el individuo
que se presenta con un dolor tan intenso que no pue-
de estar de pie ni sentado.
Bipedestacin
Al principio se observa al paciente mientras est de
.I2k desnudo, excepto con una bata de hospital abierta
para mostrar el exceso de curva lordtica, escoliosis,
cifosis, asimetra gltea o ladeo. La escoliosis o la ci-
fosis pueden ser anomalas congnitas. La ausencia
de curva lordtica es sugestiva de espasmo muscular
paravertebral importante. La asimetra gltea sugiere
implicacin neurolgica del grupo de nervios de S-l.
Una postura ladeada que favorezca un lado puede su-
gerir debilidad de la raz nerviosa implicada y atrofia
muscular. La espina bfida no es raro que est asocia-
da a un pequeo mechn de pelo en la lnea central
de la zona lumbosacra. Hay que determinar la movi-
lidad y medirla en todas direcciones. El movimiento
disminuido generalizado en todas las direcciones se
asocia a espasmo muscular o deformidades congni-
tas. Cuando los pacientes con degeneracin discal se
doblan hacia delante (en la pelvis), vuelven a la po-
sicin vertical con las rodillas y las caderas ligera-
mente flexionadas y la pelvis metida bajo la columna.
Como el espasmo muscular paravertebral es un ha-
llazgo comn, a la mayora de los individuos con do-
lor lumbar les resulta doloroso poner el cuerpo erecto
partiendo de la posicin flexionada. El dolor en hi-
perextensin es evidente en la estenosis vertebral, la
enfermedad discal lumbar y la neoplasia. El movi-
miento lateral casi nunca est afectado en ninguna de
las afecciones que causan dolor lumbar, con excep-
cin de los discos herniados, caso en que el paciente
se puede ladear intencionadamente para evitar la trac-
cin o compt'esin de la raz nerviosa afectada. La
prueba de agacharse en la que el paciente llega hasta
e! suelo con flexin completa de las rodillas y las ca-
deras es la ms sensible para el sndrome de la cola
de caballo, y es sugestiva de compresin radicular
por osteofitos, subluxacin vertebral, malignidad o
hernia discal central. Fijndose en el modo de andar,
tambin se puede comprobar una compresin nervio-
sa sutil; la marcha suele ser anormal a causa de pare-
sia muscular por compresin de la raz nerviosa de L-
5 o S-l. La extensin de la pierna hasta la altura de
la cadera puede producir dolor cuando hay pinza-
miento de la raz nerviosa de L-4. La bsqueda de
dolor al tacto palpando a lo largo del nervio citico
se puede hacer con la cadera flexionada en e! punto
medio, entre la tuberosidad esquitica y el trocnter
mayor. Esto es sugestivo de compresin de raz ner-
viosa.
Sedestacin
El examen motor de los msculos cudriceps se tiene
que hacer con el paciente en sedestacin. La paresia
es sugestiva de compresin de la raz nerviosa de L-4.
En ese momento se pueden comprobar los reflejos ro-
tuliano y aquilea; un reflejo rotuliano disminuido su-
giere implicacin de la raz nerviosa de L-4, y un re-
flejo aquileo disminuido sugiere afectacin de la raz
nerviosa de S-l. Habr que observar cuidadosamente
la postura adoptada estando sentado. Un paciente
con pinzamiento de raz nerviosa se inclinar involun-
tariamente hacia atrs y descargar el peso del lado
afectado. En esta posicin, la maniobra de Valsalva
sirve para comprobar si hay presin intratecal aumen-
tada, y puede exacerbar tanto e! dolor de espalda
como el irradiado a la pierna.
Supinacin
El paciente con un dolor lumbar notable se sentir
ms cmodo con una almohada debajo de las rodi-
llas; esto tambin le ayudar a relajar los msculos
abdominales y ser ms fcil la palpacin abdominal
en busca de masas o aneurismas. Tendrn que medir-
se con precisin las longitudes de ambas piernas (una
diferencia aproximada de 2 cm puede alterar signifi-
cativamente la postura y suponer esfuerzos anormales
en las articulaciones de las facetas posteriores) y el
permetro de los muslos y de las pantorrillas (las di-
ferencias indican atrofia muscular). La inspeccin
concienzuda, la palpacin y la manipulacin de las
caderas, rodillas y tobillos pueden indicar etiologas
locales del dolor.
Entre las maniobras concretas en posicin supina
para comprobar la afectacin de la medula o de una
raz nerviosa destacan las siguientes:
Prueba de Lasegue. Con la pierna completamente ex-
tendida en posicin supina, el examinador estabiliza
con una mano la pelvis y con la otra en el taln le le-
vanta la pierna al paciente. Si aparece dolor en la dis-
tribucin del citico, se considera que la prueba es po-
sitiva; por e! contrario, el dolor de espalda aislado
representa una prueba negativa (fig. 19-8).
Tambin se le atribuye a Lasegue la variacin de e!e-
vacin de la pierna recta con la rodilla y la cadera flexio-
nadas a 90 al inicio. Si el paciente se queja de dolor en
la pierna segn la distribucin del citico cuando se ex-
tiende pasivamente la rodilla, es una prueba positiva.
Prueba de Fajersztan. Es tambin una variacin de la
prueba de Lasegue, con intervencin en este caso de
la dorsiflexin del pie (fig. 19-9). Si se produce exacer-
bacin de! dolor radicular, se considera positiva.
Prueba de elevacin de la pierna sana recta. Es similar
a la prueba de Ulsegue, excepto en que e! examinador
levanta la pierna sana. El dolor citico en el lado afec-
tado se considera prueba positiva.
Prueba de Hoover. Esta prueba est ideada para pillar
a los que fingen enfermedad, que se quejan de no po-
der levantar la pierna en absoluto. Cuando se intenta
activamente elevar una pierna extendida en posicin
supina, se ejerce presin hacia abajo en la otra. Si el
examinador pasivamente pone sus manos bajo los talo-
nes de ambas piernas se puede determinar esa presin
hacia abajo y saber si el paciente est realmente inten-
tando elevar la pierna que dice afectada (fig. 19-14).
Prueba de Kern. Con el paciente en posicin supina, la
flexin forzada de la regin cervical de la columna pue-
de exacerbar la compresin de la raz nerviosa en la
zona lumbosacra.
Las pruebas que provocan una mayor presin intra-
tecal son:
Prueba de Milgram. Es una prueba activa que exige que
el paciente eleve extendidas ambas piernas a unos 5 cm
de la mesa y las mantenga en esa posicin durante 30
segundos. Esto hace que aumente la presin intraabdo-
minal e intratecal. Si el paciente no puede soportar la
posicin por aumento del dolor en la zona lumbosacra,
hay indicios de patologa intratecal o extratecal, inclu-
yendo la hernia discal. Por desgracia, esta prueba re-
sulta difcil para la mayor parte de los pacientes con
dolor lumbar a causa del espasmo muscular paraverte-
bral.
Prueba de oscilacin plvica. Con las manos colocadas
bilateralmente sobre las crestas ilacas y los pulgares
sobre las espinas ilacas superoanteriores, el examina-
dor comprime la pelvis hacia la lnea central. La prue-
ba es positiva cuando provoca dolor en la articulacin
sacroilaca (fig. 19-15).
Signo de Gaenslen. Estando en posicin supina, se le
dice al paciente que aguante las piernas contra el pecho
mientras se hace que una nalga se apoye en el borde de
la mesa y se le indica que deje caer la pierna por fuera
de la mesa sin soporte. El paciente con enfermedad de
la articulacin sacroilaca se quejar de dolor en esa ar-
ticulacin (fig. 19-16).
Prueba de FABERE (Patrick). Con el paciente en posi-
cin supina, se le coloca el pie del lado afectado sobre
la rodilla de la otra pierna y se abduce la rodilla (figu-
Figura 19-14. Prueba de Hoover.
ra 19-17). La aparicin de dolor en la zona inguinal su-
giere afectacin de la articulacin de la cadera. El pre-
sionar suavemente la rodilla hacia abajo mientras se
aguanta la pelvis contra la espina ilaca anterior opues-
ta provocar dolor en la articulacin sacroilaca.
Estando el paciente en posicin supina, se puede ha-
cer una prueba para comprobar la inervacin de la seg-
mentacin neurolgica de L-l, denominada signo de Bee-
vor. Con las rodillas flexionadas y los brazos pegados
al cuerpo, se le indica que se levante un cuarto hacia
la posicin de sentado. Lo normal es que no se mueva
el ombligo; su desviacin supone debilidad del msculo
recto mayor del abdomen del lado afectado (fig. 19-18).
Examen neurolgico
En todos los pacientes con dolor agudo de espalda hay
que realizar un examen completo motor, sensitivo y re-
19. LUMBALGIA 275
flejo. La tabla 19-3 indica de forma concisa todos los
posibles hallazgos de los diversos niveles de races ner-
viosas.
A riesgo de decepcin e incluso de voyerismo, a me-
nudo es instructivo observar cmo se viste o mueve el
paciente por la sala de reconocimiento sin que l se d
cuenta.
El movimiento anormal sugestivo de incomodidad
o implicacin neurolgica puede dar mayor soporte al
diagnstico.
Las incoherencias e incluso la desaparicin com-
pleta de los sntomas y signos puede resultar fasci-
nante. Aunque diagnstico en las circunstancias de
neoplasia metastsica subyacente al hueso, a menos
que los pacientes presenten deficiencias neurolgicas
(casos en que estn indicadas la TAC y la mielo-
grafa), no est justificada la exploracin sea de ur-
gencia.
Figura 1915. Prueba de oscilacin
plvica.
A
Figura 19-16. Prueba de Gaenslen.
A. Paciente en el borde de la mesa.
B. El dejar caer la pierna ocasiona
dolor en la articulacin sacroilaca.
(Para su explicacin vase el texto.)
19. LUMBALGIA 277
Figura 19-17. Prueba de Patrick o de FABERE.
Figura 19-18. Signo de Beevor.
D RADIOLOGA DE LA REGiN
LUMBAR DE LA COLUMNA
Ya en 1976 Hall
18
demostr que anualmente se hacan
en Estados Unidos unos siete millones de radiografias
de la regin lumbar de la columna, con un coste apro-
ximado de quinientos millones de dlares. Cada serie
de placas (proyecciones AP, de perfil y oblicua) somete
al paciente a una radiacin en las gnadas de aproxi-
madamente 392 milirad en las mujeres y de 71 milirad
en los hombres. Aunque ciertos hallazgos radiolgicos
especficos se han asociado a dolor lumbar, numerosos
estudios que comparan a los afectados de dolor lumbar
con controles han encontrado una incidencia parecida
de las mismas anomalas radiolgicas en los grupos de
control. 19-22
La mayor parte de los estudios que postulan crite-
rios especficos para las placas lumbosacras predicen
reducciones significativas en su empleo basadas en la
visita al consultorio de urgencias con quejas de lumbal-
gia. Aunque no sea se siempre el caso, los pacien-
tes que acuden con lumbalgia a la sala de urgencias es
ms probable que hayan tenido ya una presentacin
aguda o exacerbacin del dolor. Los estudios sugie-
ren
1
9
,15,18,23 que las indicaciones apropiadas para reali-
zar radiografias a estos pacientes en urgencias son, en-
tre otras, las siguientes:
l. Historia de traumatismo mayor significativo o cier-
tos casos de traumatismo menor en pacientes con
patologa subyacente conocida o sospechada.
2. Historia o exploracin fsica coherente con patolo-
ga subyacente.
3. Presencia de dficit neurolgico.
4. Incapacidad para la evaluacin apropiada, es decir,
estado mental alterado, dolor intenso.
Los estudios para el diagnstico ms all de las ra-
di agrafias simples comprenden la exploracin con
TAC y la mielografa. Por mltiples razones, la prime-
ra es un estudio de eleccin para la evaluacin urgente
de lumbalgia asociada a dficit neurolgico. Es ms se-
gura, ms barata y proporciona informacin ms con-
creta sobre los cuerpos vertebrales, los elementos pos-
teriores, las masas de tejido blando paravertebrales, la
estenosis vertebral y los discos realmente abultados, so-
bre todo en las hernias laterales. En muchos centros se
sigue un planteamiento gradual. Los hallazgos inequ-
vocos de la TAC se consideran diagnsticos. La mielo-
grafia o la TAC con mielografia de metrizamida se em-
plean si los estudios iniciales son equvocos o no
corresponden a los hallazgos clnicos.
Los pacientes con historia sugestiva y exploracin
fisica concordante con osteomielitis vertebral o infec-
cin del espacio discal requieren gammagrafa sea en
el rea de urgencia. En el cuadro de metstasis sea
maligna subyacente, a menos que los individuos pre-
senten dficit neurolgico (cuando estn indicadas la
TAC y la mielografia), no es necesaria la exploracin
sea de urgencia.
D TRATAMIENTO
Dado que casi todas las lumbalgias son de afectacin re-
gional, secundarias a traumatismo menor o esfuerzos, la
gran mayora de los sndromes de dolor remiten comple-
tamente con independencia de la terapia: el 50070 de los
casos en la primera semana, el 80% en dos semanas y el
90% en dos meses.
23
La evaluacin de las modalidades
teraputicas especficas es difcil por las muchas causas
de lumbalgia, los pocos diagnsticos concretos y la na-
turaleza subjetiva del dolor. Los estudios de que se dis-
pone estn desacreditados por estas razones y por otras
metodolgicas.
24
No obstante, excepto en circunstancias
de dficit neurolgico o patologa subyacente, los auto-
res recomiendan el siguiente tratamiento conservador.
Reposo en cama
Los pacientes informan uniformemente de mejora sin-
tomtica despus de un reposo estricto en cama, con
privilegio exclusivo para ir al cuarto de bao. Las pre-
siones intratecales se reducen a la quinta parte de las de
bipedestacin al yacer sobre una superficie plana o con
las caderas y las rodillas ligeramente flexionadas con
una almohada bajo ellas (fig. 19-19). Weisel y cols.
25
demostraron que los reclutas militares podan volver a
su plena actividad despus de una lesin aguda en la
zona lumbar un 40-50% antes que los que permanecan
en rgimen ambulatorio. Ms recientemente, Deyo y
cols.
26
dedujeron de los resultados de un ensayo clni-
co aleatorio que los pacientes sin dficit neuromotor
respondan bien y podan volver a su actividad laboral
despus de dos das de reposo en cama en vez de la se-
mana o dos semanas citadas anteriormente. Aunque
tericamente la traccin reduce ms la presin intradis-
cal, hace falta una fuerza del 25% del peso para dis-
traer adecuadamente las vrtebras;6 a pesar de ello,
los estudios no han demostrado ningn beneficio sub-
jetivo con slo el reposo en cama.
18
Traccin y tratamientos tpicos
Los puntos provocadores miofasciales (focos hiperirri-
tables localizados en el msculo esqueltico o la fascia)
responden frecuentemente a las tcnicas de traccin y
tratamientos tpicos. De los puntos provocadores re-
sultan dolores referidos; son fibras palpables de consis-
tencia nodular y zonas de mxima sensibilidad, doloro-
sa al tacto, que frecuentemente provocan un signo de
espasmo o retirada cuando se palpan, que literalmente
hace que el paciente salte.
El msculo a traccionar tiene que ser tratado pre-
viamente con una nebulizacin refrigerante (a base de
un 15% de diclorodifluorometano y un 85 % de triclo-
romonofluorometano, y, por lo tanto, preferible al
cloruro de etilo, aunque ambos son eficaces) que se
dispersa en una direccin sobre la piel que cubre el
msculo afectado hasta que aqulla palidece, estirn-
dose a continuacin el msculo. Acto seguido debe
aplicarse calor hmedo para recalentar la piel y evitar
el dolor despus del tratamiento. Los pacientes pueden
quedar doloridos uno o dos das.
6
19. LUMBALGIA 279
Figura 19-19. Posicin de reposo
en los sndromes lublgicos
agudos.
Figura 19-20. Tcnica para la re-
duccin de una subluxacin de fa
ceta costovertebral.
Figura 19-21. Se aplica un empuje rpido con corta excursin.
Figura 19-22. Las diversas posiciones de flexin de la cadera
y la rodilla determinan qu faceta se ha de manipular.
I
I
Figura 19-23. Se gira la columna del paciente tal como aqu
se muestra.
Manipulacin de la columna
Son pocas las indicaciones para la manipulacin de la
columna en los centros de urgencia. Entre ellas estn
la subluxacin de faceta o sndrome de la faceta en
la parte inferior de la espalda y la subluxacin de la fa-
ceta. costovertebral.
Ambos sndromes se presentan en el centro de ur-
gencias con aparicin repentina de dolor agudo, inca-
pacitante grave y bien localizado. En la subluxacin
costovertebral est situado en la regin dorsal de la co-
lumna, generalmente sobre la regin de D-5 a D-8, di-
rectamente sqbre la articulacin implicada de la costilla
con la vrtebra. En el sndrome de la faceta, el dolor
est localizado en la regin lumbar, ya sea en L-2 o en
L-4.
Cuando los pacientes se presentan con uno u otro
de estos sndromes, una simple manipulacin debida-
mente ejecutada puede aportar un alivio significativo
del dolor. .
Subluxacin de faceta costovertebral
Colocar la mano en posicin de cuenco sobre la articu-
lacin afectada, con los dedos sobre las apfisis verte-
brales y la base de la mano sobre la costilla afectada.
Poner al paciente en posicin supina con las manos so-
bre el pecho (fig. 19-20). Se aplica entonces un empuje
rpido, de corto trayecto, pero con fuerza (fig. 19-21),
mientras que la mano en cuenco desplaza inferiormente
la costilla.
Sndrome de la faceta
Colocar al paciente en la forma que se ve en la figura
19-22. La cantidad de flexin de las rodillas determina-
r qu faceta hay que manipular. Girar la columna del
individuo como se muestra en la figura 19-23 hasta el
punto fisiolgico de mxima flexin, y aplicar entonces
un empuje rpido, de corto trayecto.
Frmacos
Comn a todas las causas musculosquelticas de dolor
lumbar agudo y exacerbaciones de sndromes ms cr-
nicos es la respuesta inflamatoria de las estructuras
sensibles al dolor; por esa razn se recomienda la medi-
cacin antiinflamatoria. Hasta la fecha, ninguno de los
frmacos antiinflamatorios no esteroideos ha demos-
trado ser ms eficaz que la aspirina, pero, aunque con-
siderablemente ms caros, son eficaces y con muchos
menos efectos secundarios gastrointestinales y ms c-
modos. Se pueden considerar cuando las circunstancias
los justifiquen. Cuando el dolor agudo es intenso pue-
den hacer falta narcticos (es decir, aspirina con code-
na),"pero debe renunciarse a ellos cuando no sea nece-
sario pues pueden producir estreimiento que conduce
a sobreesfuerzos.
En los casos en que la lesin aguda ocasiona un es-
pasmo muscular significativo, parece ser que el empleo
de relajantes musculares aporta un alivio sintomtico
en muchos pacientes, pero falta la prueba experimental
que lo demuestre. Se recomiendan el diacepam (barato,
pero en potencia usado inapropiadamente) y la ciclo-
benzaprina (ms cara y que produce somnolencia), ya
que sus efectos sedantes favorecen el reposo en cama.
Aplicaciones de calor y fro
No se ha confirmado la eficacia de las aplicaciones de
calor y fro en los casos agudos. La aplicacin de fro
despus de una lesin ligamentosa aguda disminuye
tericamente el riego sanguneo y, por lo tanto, el de-
rrame de sangre local y la inflamacin. La aplicacin
de compresas fras (bolsas de hielo o toallas mojadas
metidas en la nevera) durante 10-15 minutos, con una
frecuencia de una hora, mientras est despierto durante
las primeras 24-48 horas a menudo alivia.
La aplicacin de calor tericamente aumenta el rie-
go sanguneo, relaja el espasmo muscular y mejora la
curacin, aunque el alivio sintomtico es individual.
En los casos en que la lesin del msculo es primaria
y despus de un tratamiento con fro, recomendamos
en las lesiones ligamentosas el empleo de una toalla ca-
liente enrollada en plstico durante 10-15 minutos,
cada hora, mientras el paciente est despierto. Hay que
prescindir de las almohadillas elctricas ya que los pa-
cientes con medicacin sedante pueden sufrir impor-
tantes quemaduras.
Al cabo de 7-10 das del tratamiento anterior, la
mayora de los individuos logran un gran alivio. Todos
los pacientes tienen que ser enviados a un rehabilitador
para su seguimiento cuando, segn los sntomas, se
puedan considerar otras modalidades de tratamiento
entre ellas destacan los ejercicios, ultrasonidos, d i a t e r ~
mia o teraputica con quimopapana. Todas estas con-
sideraciones, sobre todo la intervencin quirrgica y la
quimopapana, no son apropiadas para urgencias, y su
explicacin se sale de los lmites de este libro.
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ndice alfabtico
Abdomen, dolor, 249
- examen, errores, 224
- inervacin de la musculatura,
187, 199, 200
- lesiones, 9, 238
- reflejo, 187
- tono muscular, 170, 244
Abdominal, aneurisma artico, 183
- respiracin, 5
Absceso paravertebral, 45, 50
- epidural, 20, 42, 45
- retrofarngeo, 42, 45
Abultada, fontanela, 135
Abuso infantil, 134-135
Accidente de aeroplano, 225
- atltico. Vase Lesiones
deportivas
- cerobrovascular, 33
- vehculo motorizado, 3, 19,
128, 139, 141, 153, 219, 225,
238
Acupuntura, fibrositis, 268
Adson, maniobra, 96, 147, 148, 150
Agua, extricacin, 5
Agujero intervertebral, 63, 182
- - estenosado, 182
Ahogo, 122, 123
Ala ilaca, fracturas, 225
Alcance del movimiento, 87-88,
172-177
- - columna cervical, 87-88
- - - dorsolumbar, 172-177
- - - - extensin, 173
- - - - flexin, 173
- - - - flexin lateral, 173, 175
- - - - sntomas-patologa, 172
- - extensin, 87, 88
- - flexin, 87, 88
- - flexin lateral, 88
- - movimientos bsicos, 87
- - rotacin, 87, 88
Alcoholismo, 37
Almohadilla de calor elctrico para
el dolor lumbar, 280
Allen, prueba, 147-148
Amiloidosis, 30
Aminoglucsido, 42
Analgesia, 39
Anemia, 54, 57
Aneurisma artico abdominal, 183
Anillo cricoide, 81-82
- plvico cerrado, 258
Ano, dolor, 56
- parpadeo, 187
Anomalas congnitas, 105, 106, 155
- - odontoides, 105
- - imgenes de resonancia nuclear
magntica, 106
- - tortcolis, 155
- - vrtebras en bloque, 105
Anormalidades cardiovasculares;
- traumatismo de la medula
espinal, 7-8
- nervio craneal, 56
Antebrazo o brazo dormido, 148, 149
Antidepresivos tricclicos,
fibrositis, 268
Antiinflamatorios, 26, 34, 39, 280
- dolor lumbar, 280
- no esteroideos, 26, 34, 39, 280
Aortitis, 30
Apfisis articulares, 63-64
- espinosas, 64, 80, 81, 119,
177-180
--palpacin, 80, 81,177-180
- - separacin, 119
- mastoides, palpacin, 80
- odontoides, 64, 112
- - fracturas, 112
- transversas, 63, 64
- uncinada, 105, 129-130
- - e-3, 105
- - fractura, 129-130
Apoyacabezas, 139, 141
Aquleo, reflejo, 263
Aracnoides, 69
Aracnoiditis, 106, 239
- mielografa, 239
Armas arrojadizas, 238
Arteria axilar, 147
- cartida, ruidos, 83
- subclavia, 147
- vertebral, 32, 33, 34, 35, 64,
74, 77, 96, 97, 145, 155
- - insuficiencia, 96, 145, 155
- - osteoartritis, 32, 33, 34, 35
- - prueba, 96, 97
Arterias de la columna cervical, 74,
77
- dilatacin aneurismal, 150
Arteriografa, 155
Articulacin sacroilaca, 28, 29, 30,
187, 194-199, 257
- - artritis reumatoidea, 23, 24
- - esguince, 257
- - espondilitis anquilopoytica,
28, 29, 30
- - palpacin, 180
- - pruebas, 187, 194-199
Articulaciones, 28, 29, 154
- artritis reumatoidea, 28
- costovertebrales, 29
- enfermedad degenerativa, 154
- espondilitis anquilopoytica, 28,
29
- facetas, 32, 63, 81, 82, 162, 164,
173, 257-258
- - dorsales, 162, 164
- - osteoartritis, 32
- - sndrome de faceta posterior,
257-258
- - subluxacin, 81
Artritis de la columna vertebral,
23-35
- - - artritis reumatoidea, 23-27
- - - espondilitis anquilopoytica,
27-32
- - - osteoartritis, 32-35
- psorisica, 268
- reumatoidea, 23-27, 28, 112, 247,
268
- - columna cervical, 23, 24
- - - - subaxoidea, 24, 26
- - - dorsal, 24
- - - vertebral, 23-27
283
284 NDICE ALFABTICO
Artritis reumatoidea de la
columna cervical, articulacin
atlantoaxoidea, 23-24, 25, 26
- - - - cambios radiolgicos, 27
- - - - caractersticas clnicas,
23-24
- - - - complicaciones, 24-25
- - - - compresin vascular,
24-25
- - - - diagnstico, 25-26
- - - - espondilitis
anquilopoytica, 27-32
- - - - fisiopatologa, 23
- - - - incidencia, 23
- - - - luxacin vertical, 24
- - - - tratamiento y control,
26-27
- - - - traumatismo trivial, 25
Aspergilosis, 30
Aspirina, 31, 33, 34, 51, 52
Ataxia, 25
Atlantoaxoidea, articulacin,
artritis reumatoidea, 23-24, 25,
26
- - sndrome del nervio occipital
mayor, 154
disociacin, 110
luxacin peditrica, 135-140
rotura, 130, 131, 135
- - peditrica, 135
- subluxacin, 23, 24, 25, 26, 27,
30, 135
30
- - peditrica, 135-136
Atlantoaxoideo, complejo, 64
- ligamento, 64
Atlantooccipital, disociacin, 110
- fusin, 105
- rotura, 130-131
Atlas, 63, 64, 65, 66, 81
artritis reumatoidea, 112
- distancia a la apfisis
odontoides, 112, 115
- fracturas, 111, 114, 127-128, 136
--anillo, 111, 114
- - avulsin, 127
- - estallido, 136
Atrofia muscular, 144
Audicin, defectos, 135
Auscultacin, 183
Automvil, accidentes. Vase
Accidentes de vehculos
motorizados
- apoyacabezas, 139, 141
- pacientes de disco cervical, 145
Axis, 63, 65, 66, 112, 115, 116,
128-129
- espondilolistesis, 112-115, 116,
128-129
- fractura de lgrima por
extensin, 127
Babinski, signo, 15, 24, 187, 191
Bazo, 238
Beevor, signo, 199, 275, 277
Bceps, 90, 91
Brazos. Vase Extremidades
superiores
Brown-Squard, sndrome, 8, 132,
239
Brudzinski, signo, 194, 195
Caida con voltereta contra el suelo,
221, 222
Cadas, 219, 229
Caja torcica, escoliosis, 248
Calcneo, fracturas, 219, 229
Calcificacin, ligamento, 104-105
Calcio, deficiencia, 5
- terapia, 39
Calcitonina, 39
Calcitrol, 39
Calor, almohadillas, 280
- aplicaciones, 33, 280-281
- dolor lumbar, aplicaciones,
280-281
- local, aplicaciones, 33
Callo, formacin, 153
CAM (mielografa asistida por
ordenador), 106-107
Caminar, modo, 79, 144, 203, 244
- - dedo gordo taln, 203
- - distensiones y esguinces
lumbares y lumbosacros, 27
- - espasmdico, 144
- - examen fsico, 79
- sobre los talones, 184, 185, 203
Cpsulas, 87
Cardiovasculares, anomalas,
traumatismo de medula
espinal, 7-8
Cartida, arteria, ruidos, 83
- endarterectoma, 155
- palpacin de los pulsos, 82-83
Cartlago, radiografa, 102, 104
Cascos, extraccin, 6
Catecolaminas, 8
Cefaleas, 23, 83, 142, 154
- migraa, 83, 154
- occipitales, 23, 33
Cefalorraqudeo, lquido, 239
Cefalosporina, 42
Centromedular, sndrome, 18-20,
118
- - caractersticas clnicas, 19
- - mecanismos, 18
- - pronstico, 20
- - tratamiento, 20
- - vejez, 18
Cerebral, lesin, 135
- parlisis, 247
Cerebrovascular, accidente, 33
Cervical, collar, 5, 34, 154, 155
Citica, 28, 259, 261, 264, 265, 269
- espasmo del msculo
paravertebral, 242
-- espondilosis, 269
- fisiopatologa, 247
- hernia discal aguda, 259, 261,
264, 265
- plomada, 248
Ciclobenzaprina, 280
Cifosis, 22, 29, 38, 45, 173, 219,
220, 222, 247, 251-252
- caractersticas clnicas, 251
- causas, 251
-- complicaciones, 251-252
- diagntico, 252
- espondilitis anquilopoytica, 29
- - tuberculosa, 45
- fisiopatologa, 251
- importancia para el mdico de
urgencias, 247
- incidencia, 251
- osteoporosis, 38
- tratamiento de urgencia y
control, 252
Cinturn de seguridad, 224, 225
Circulacin, evaluacin, 5
Claudicacin intermitente, prueba,
96, 147, 149
- neurgena, 259
- vascular, 259
Clavcula, 79, 149, 153
-- deformidad, 79
- fractura, 149, 153
Clonidina, lesin vertebral, 13
Clunk, prueba, 24
Cccix, 63, 180-181
-- palpacin, 180-181
Cola de caballo, lesiones, 166,
217, 239. Vase tambin Cola
de caballo, sndrome
- - sndrome, 21, 30, 223, 265, 266
Columna, anomalas asimomticas,
245
- bamb, 30, 31
- cervical, acortamiemo, 24
- - alcance del movimiento, 87-88
- - anatoma, 63-74
- - arterias, 74, 77
- -- artritis reumatoidea, 23, 24
- - clasificacin de las lesiones,
109, 110
- - compresin vertical, 124-125
- - desgarro atlantoaxoideo, 1S,
30-131
- - - atlamooccipital, 130-131
- - desunin atIantoaxoidea, 110
- - - atlantoocipital, 110
.- - discos intervertebrales, 65-67,68
Columna cervical, distensiones y
esguinces, 139-145
- - distribucin de los nervios,
85-86
- - esguince, 139
- - - hiperflexin, 119
- - - lesin por hiperextensin,
139-141
- - - - hiperflexin, 141-143
- - - trastornos de discos,
143-145
29
- - espondilolistesis del axis,
127, 128, 129
- - espondilosis, 18, 32-33, 34
- - estabilidad-movilidad, 64-65
- - estructuras anteriores del
cuello, 81
- - examen fsico, 79-96
- - - neurolgico, 89-95
- - fracturas, 42, 109-136, 154
- - - ahorcado, 112-115, 116,
127, 128, 129
- - - anillo del atlas, 111, 114
- - - apfisis uncinada, 129-130
- - - - odontoides, 112
- - - asociadas de la parte
inferior, 128
- - - atlas, 111, 114, 127-128
- - - - espondilolistesis,
112-115, 116
- - - avulsin, 141
- - - axis, 127
- - - - espondilolistesis,
112-115, 116
- - - - lgrima por extensin,
127
- - - clasificacin de las
fracturas por traumatismo,
109, 110
- - - - mecanismo
de la lesin, 109-110
- - - compresin axial, 113
- - - - vertical, correccin,
124-129
- - - cua sencilla (compresin),
119, 120
- - - discos intervertebrales,
65-67, 68
- - - estabilidad, 110-117, 119
- - - estallido, 125
- - - - Jefferson, 105, 124, 136
- - - flexin lateral, 110, 130
- - - inestabilidad tarda, 119
- - - Jefferson, 105, 124, 136
- - - lgrima por flexin,
122-123
- - - laminar, 128
- - - lesin neurolgica, 117
- - - ligamentos, 65-67, 68, 69, 73
- - -luxacin, 42, 129
- - - luxaciones
y subluxaciones, 109-136, 154.
Vanse tambin las distintas
fracturas
- - - mecanismos del
traumatismo, 4
- - - odontoides, 110, 112,
132-133, 135
- - - paleador, 120-121
- - - parte inferior, 115-117, 136
- - - - superior, 111-115, 135
- - - peditricas, 133-136. Vase
tambin Nios, columna cervical
- - - pedculo, 128, 136
- - - pilar, 123
- - - tratamiento, 118-119
- - inspeccin, 79
- - lesiones por extensin, 69,
110, 114, 125-129, 139-141
- - - - rotacin, 110, 113,
123-124
- - - flexin, 20, 69, 110, 111,
117, 119-123, 141-143
- - - - rotacin, 110, 112,
123-124
- - - neurolgicas, 117
- - - plexo braquial, 152-154
- - ligamentos, 65-67, 68
- - luxaciones anteriores, 117
- - - atlantoaxoideas, 135-136
- - - facetas, 110, 112, 116,
117, 120-121, 123
- - marcas tpicas, 84
- - medula espinal, 69-70, 74
- - msculos, 69, 70, 71, 72,
73, 85-86
- - neonatal, 134-135
- - nios, 133-136. Vase Nios,
columna cervical
- - normal, 18
- - palpacin, 79-83
- - pedculo, fracturas, 128, 136
- - pilar, fracturas, 123-124
- - plexo braquial, 70, 75, 76
- - proyecciones en flexin-
extensin, 112, 117, 129, 130,
132
- - radiologa, 11, 99-106. Vase
tambin Radiologa de la
columna cervical
- - recin nacido, 134-135
- - races nerviosas, 69-70, 74
- - sndromes torcicos,
aparicin, 147-152
- - tratamiento, 118-119
- - venas, 74, 78
- - vrtebras, 63-64, 65
- - dorsal. Vase tambin
Columna dorsolumbar
NDICE ALFABTICO 285
- - artritis reumatoidea, 24
- - anatoma funcional, 159
- - articulaciones de las facetas,
162, 164
- - cizallamiento, 233-234, 235,
236
- - costillas, 159, 160, 162
- - distensiones y esguinces, 242
- - distribucin vascular, 166
- - escoliosis, 247-251. Vase
tambin Escoliosis
- - distensiones y esguinces
dorsales, 242
- - - - lumbosacros, 243-246
- - estabilidad, 159-165
- - - - alcance del
movimiento, 172-177
- - - - auscultacin, 183
- - - - inspeccin, 169-170
- - - - percusin, 182-183
- - - - silueta horizontal, 173
- - - neurolgico, 183-203
- - flexin lateral, 236-237
- - - - carga axial, 237
- - fracturas y luxaciones, 215-239
- - - - clasificacin del
mecanismo de la lesin,
217-219
- - - - conceptos, 215
- - - - diagnstico tardo, 215
- - - - estabilidad, 217
- - - - flexin, 219-224
- - - - lesin neurolgica,
215-217
- - - menores, 237-238
- - lesiones de carga axial,
228-232, 237
- - - - - flexin lateral, 237
- - - - - rotacin, 232
- - - - - pura, 228-231
- - - distraccin (tensin),
224-228
- - - - caractersticas clnicas,
225
- - - - complicaciones, 226
- - - - estabilidad-mecanismo,
224-225
- - - - lesiones afines, 225
- - - - radiologa, 225-226
- - - - tratamiento de urgencia
y control, 226-228
- - - extensin, 173, 233
- - - flexin, 110, 219-224
- - - - pura, 219-220
- - - - rotacin, 220, 221-224
- - - menores del tejido blando,
241-246
- - - penetrantes, 238-239
- - - tejido blando,
contusiones, 241-242
286 NDICE ALFABTICO
Columna cervical, ligamentos, 159,
162, 164, 218
- - mediciones de D-12 a S-l,
173, 174
- - medula-races nerviosas,
165-166
- - movilidad, 159-165
- - palpacin, 177-182
- - radiologa, 10
- - vrtebra, 159, 161, 163
- - - lumbar, 163
- - - tpica, 159, 161
- dorsolumbar, anatoma,
159-166
- - cifosis, 247, 251-252. Vase
tambin Cifosis
- fracturas. Vase Fracturas
- irradiacin, 30
- malformacin, 183
- manipulacin, 257, 279, 280
- - dolor lumbar, 279, 280
- - sndrome de faceta
posterior, 257
- sacra, 63, 166, 167, 190, 215-
217, 229
- - fracturas, 229
- -- inervacin, 190
- - lesiones compuestas, 167
- - races nerviosas, 166,
215-217
- - rayos X normales, 207, 208
- vertebral. Vanse tambin
Columnas cervical, dorsal,
dorsolumbar, lubosacra, sacra
- - anatoma, 63, 64, 159, 217,
218
- - concepto de las dos
columnas, 217
- - - tres columnas, 165, 218
- - palpacin, 248
- - proyeccin de perfil, 159
Collar cervical, 5, 34, 154, 155
- - blando, 5, 34, 119, 145, 155
- - - esguince por hiperflexin,
119
- - rgido, 5
Comps de Gardner-Wells, 118,
121, 123
Compresin axial, 110, 113
- - prueba, 202, 203
- duodenal, 249
- raz, sndrome, 265
- vascular, artritis reumatoidea,
columna, 24-25
- vertical, 124-125
Conciencia, 5, 25, 128
- paciente comatoso, 5, 128
- prdida, 25
Condrosarcoma, 54
- ancianidad, 54
Conduccin, defectos, 30
Conmocin, 132, 133
Contusin, 21, 241-242
- cervical posterior, 8
- dorsolumbar, 241-242
- medula espinal, 21
Convulsiones, 135
Cor pulmonale, 249
Cordoma, 57, 59
Cors, 54, 57
- enfermedad metastsica, 57
- mieloma mltiple, 54
Corticoides, 11, 37
- lesin vertebral, 11
Costes, 3, 37
- lesin de medula espinal, 3
- osteoporosis, 37
Costillas, 159, 160, 162, 205, 248
Costoclavicular sndrome, 147,
149-150
Costovertebral, articulacin, 29
- faceta, subluxacin, 279, 280
Crneo, 80, 129
- fractura, 129
- papacin, 80
Cricotirotoma, 7, 123
Cuclillas, prueba, 184, 185
Cuello, asimetra, 79. Vase
tambin Columna cervical,
asimetra
- dolor, 24, 32-33, 252
- golpe directo, 18
- heridas de bala, 18
- lesin por hiperextensin, 18
Cuero cabelludo, laceraciones,
132, 133
Cuerpo vertebral, 38, 101-102, 104,
115, 173, 231
- - dorsal, fracturas, 173
- - engrosamiento degenerativo,
104
- - fracturas, 38,101-102, 104, 173
- - - radiologa, 101-102, 104
- - interdistancia, 115
- - lesiones por compresin, 231
- - radiologa, 101-102, 104
- - tomografa axial
computarizada, 212
Curvatura de la columna. Vanse
tambin Cifosis, lordosis,
escoliosis
- - progresin potencial, 251
Chaddock, prueba, 187
Chance, fracturas, 224, 225, 228
Chiari, malformacin, 107
Debilidad, 16, 24, 25
- extremidades superiores, 16
- motora, compresin de raz
nerviosa, 144
Deficiencia de vitamina D, 37
Dficit sensorial, 8, 19, 144
Deformidad, giba, 170, 171, 222, 252
Deglucin, dificultad, 50
- prueba, 96
Dexametasona, lesin vertebral, 11
Desgarros esofgicos, 140
- traqueales, 140
Diabetes mellitus, 41
Diacepam, 280
Diafragma, 238
Dieta, 37
- deficiencia de vitamina D, 37
- elevada de fosfato, 37
- malnutricin, caloras y
protenas, 37
- osteoporosis, 37
Dilatacin aneurismal, arterias, 150
Dimetilsulfxido, lesin vertebral, 11
Disco blando, 143
- cervical, trastornos, 143-145
- - - caractersticas clnicas,
143-144
- - - complicaciones, 145
- - - disco blando, 143
- - - radiologa, 144
- - - tratamiento de urgencia
y control, 145
- duro, 143
Discos intervertebrales
- - cervicales, hernia,
modalidades de imgenes, 106
- - columna cervical, 65-67, 68
- - degeneracin, 259,260, 269-271
- - dorsolumbares, 173, 176, 182
- - espondilosis, 269-271
- - fractura-luxacin a travs de,
222
- - hernia, 33, 106, 173, 176, 182,
258, 259-266
- - - caractersticas clnicas,
260-265
- - - dolor irradiado, 258,
259-266
- - - modalidades de imgenes,
106
- - - radiologa, 265-266
- - - tomografa axial
computarizada, 106
- - - tratamiento, 266
- - infeccin, 46-48
- - - datos de laboratorio, 46
- - - espacio discal, 106, 268
- - - dolor, 46
- - - pronstico, 47
- - - signos y sntomas, 46
- - - tratamiento, 46-47, 48
- - lumbares, 259-266
- - - enfermedad, 260
- - - hernia, 259-266. Vase
tambin Discos intervertebrales,
hernia con dolor irradiado
Discos intervertebrales, nervio
citico, 182
- - nios, infeccin, 47-48
- - protrusin, 20
- vertebrales. Vase Discos
intervertebrales
Disfagia, 34, 119, 126, 140, 144, 145
Disfona, 25
Disnea, 45
Distensin, 242, 243-246
- dorsal, 242
- esguinces lumbosacros,
ancianidad, 243-246
- lumbar y lumbosacra, 243-246
- - - caractersticas clnicas, 244
- - - circunstancias
predisponentes, 244
- - - complicaciones, 245-246
- - - diagnstico, 243, 244-245
- - - mecanismos, 243
y control, 246
Diurticos, lesin vertebral, 11
Dolor. Vase tambin Cefaleas
- abdominal, 248
- anal, 56
- cervical, esguince por
hiperflexin, 119
- componente pleurtica, 242
- crnico, sndrome, 123
- cuello, 24, 32-33, 252
- espalda, 252. Vase tambin
Dolor lumbar
- - crnico, 231, 242
- - escoliosis, 248
- - examen abdominal, 181
- - funcional, 201-203
- - longitud de pierna, 170
31
- espondilosis dorsal, 33
- funcional, 187, 201-203
- - dorsolumbar,187
- glteo, 28
- infeccin del disco
intervertebral, 46
- irradiado, 143, 244, 251, 272
- - extremidades superiores, 143
- - hombros, 144
- - regin inguinal, 251
- - zona occipital, 144
- lesin de hiperextensin, 140
- ligamentoso, 87
- lumbar, 28, 255-281
- - aparicin insidiosa antes de
los 50 aos de edad, 266-269
- - - - despus de los 50 aos
de edad, 269-272
- - aplicaciones de calor-fro,
280-281
- - asociado a traumatismo
menor, 256-258
- - causas, 256
- - - musculosquelticas, 256
- - coste, 255
- - diagnstico diferencial, 255
- - irradiado, 258-266
- - - estenosis vertebral,
258-259
- - - hernia discal aguda,
259-266
- - esguince miofascial, 256-258
- - - sacroilaco, 257
28
- - espondilolisis, 268-269
- - espondilolistesis, 268-269
- - espondilosis, 269-271
- - - neurolgico, 275
- - fibrositis, 266-268
- - hernia discal, 259-266. Vase
tambin Hernias discales con
dolor irradiado
- - historia, 272
- - incidencia, 255
- - infecciones, 268
- - manipulacin vertebral, 279,
280
- - mecanismo, 256
- - neoplasia, 271
- - osteoporosis, 272
- - radiografas de la columna
lumbar, 278
- - referido por causas no
musculosquelticas, 2 5 5 - 2 ~ 6
- - reposo en cama, 278, 279
- - sacroiliitis, 268
257-258
- - traccin, 278
- - traccin y tratamientos
tpicos, 278
- - tratamiento, 278-281
- - radiosensible, 6
- neuralgi occipital, 128
- occipital, 144
- origen profundo, 182
- osteoporosis, 37, 38
- pectoral, 28
- rectal, 56
- referido, 272
- - extremidades inferiores, 45
- - zona lumbar por patologa
abdominal, 255-256
- regin inguinal, 251
- sensacin disminuida, 24
- tendones, 87
Dorsal, espondilosis, 33
Drogas intravenosas, abuso, 41
NDICE ALFABTICO 287
Duodenal, compreSlOn, 249
Duramadre, 69, 187, 194
Efecto pompa de jabn, 52
Ejercicio, 28, 32, 34
32
- osteoartritis, 34
- osteoporosis, 39
Elevacin, 242, 243, 244
- impropia, 243
- maniobra de Valsalva, 242
- repetitiva, 244
Embarazo, 170, 244
Embolismo, 150, 220, 239
- pulmonar, 220
- tromboembolismo, 239
Empiema, 42, 45
Enclavadas, facetas, 121
Endarterectoma de la cartida, 155
Endocrinopatas, 4
Enfermedad articular degenerativa,
154
- degenerativa, 105, 106, 154
- - radiologa, 104-105
- genitourinaria, dolor lumbar,
256
- Hand-Schller, variante
benigna, 52
- intestinal inflamatoria crnica,
268
- intestino irritable, fibrositis, 267
- Pott. Vase Espondilitis
tuberculosa
- pulmonar obstructiva crnica,
201
- Scheuermann, 170
Escaleno anterior, sndrome, 96,
147, 150-151
- msculo, 83, 126
Escpula, 79, 248
- desplazamiento, 79
- prueba de aproximacin, 201
- simetra, 248
Escoliosis, 32, 51, 169-170, 171,
173, 175,201, 239, 244, 245,
247-251
- caja torcica, 248
- caractersticas clnicas, 247-249
- causas, 247
- complicaciones, 249
- giba observada en el contorno,
173, 175, 248, 249
- importancia de la medicina de
urgencias, 247
- incidencia, 247
- infantil, 247
- juvenil, 247
- lumbar, 244
- no estructural, 169-170, 171,
182, 249, 250
288 NDICE ALFABTICO
Escoliosis, tratamiento de urgencia
y control, 249-251
Esclerosis mltiple, 106
Escotaduras, 63
Esguince, 103, 118-119, 139, 242,
243-246, 258
- cervical, 139
- dorsal, 242
- hiperflexin, 103, 119
- lumbar y lumbosacro, 243-246
- - - circunstancias
predisponentes, 244
- - - complicaciones, 245-246
- - - diagnstico, 243, 244-245
- - - mecanismos, 243
y control, 246
- sacroilaco, 258
Espacio pararrenal, 238
Espalda redonda, 251
Espasmo muscular paravertebral,
170, 172
Espasticidad, 24
Espina bfida, 181
Espondilitis anquilopoytica,
27-32, 170, 174, 201, 268
- - ancianidad, 28
- - articulacin sacroilaca, 30
- - columna cervical, 29
- - - dorsal, 29
- - -lumbar, 29
- - complicaciones, 29-30
- - curso clnico, 29
- - diagnstico, 30-31
- - ejercicio, 28,32
- - fisiopatologa, 28
- - implicacin de la
articulacin perifrica, 29
- - incidencia, 27-28
- - pronstico, 29-30
- - sntomas, 29
- - tratamiento y control, 31-32
- - traumatismo insignificante, 29
- - velocidad de sedimentacin
globular (VSG), 31
- pigena, caractersticas clnicas,
41-42
- - complicaciones, 42
- - diagnstico, 42
- - edad, 41
- - factores de riesgo, 41
- - incidencia, 41
- - tratamiento y control, 42
- - tuberculosis, 45
- reumatoidea, 24, 25, 26-27
- - cambios radiolgicos, 27
- - diagnstico, 25
- - tratamiento, 25, 26-27
- tuberculosa, 43-46, 170, 268
- - caractersticas clnicas, 44-45
- - diagnstico, 45
- - fisiopatologa, 43-44
- - incidencia, 43
- - radiologa, 47
Espondilolisis, 268-269
- cuatro fases, 269, 270
- tratamiento, 269
Espondilosis, 18, 32-33, 34, 81,
106, 269-271
- cervical, 18, 32-33, 34, 143
- degenerativa, 244
- dorsal, 33
- lumbar, 33, 34
- radiologa, 269-271
- tratamiento, 271
Espondilolistesis, 112-115, 116,
173, 177, 179, 268-269
- axial, 112-115, 116
- clasificacin, 268
- radiologa, 269
- tratamiento, 269
Estabilidad, 17, 64-66, 110-117,
217
- columna cervical, 17, 64-66,
110-117, 217
- - - dficit neurolgico, 17
- - - inferior, 115-117
- - - lesin neurolgica, 110
- - - superior, 111-115
- - concepto de las dos
columnas, 64-66
- - dorsolumbar, 159-165, 218
- - - fracturas-luxaciones, 217
- inestabilidad definida, 217
Estado neurolgico, grfica de los
cambios, 70
Estenosis vertebral, 7-8
- - caractersticas clnicas,
258-259
- - condiciones afines, 259
- - radiologa, 259
- - tratamiento, 259
Esternocleidomastoideo, msculo,
82, 126, 155
Esteroides, 11, 31, 34, 39, 59
- altas dosis intravenosas, 59
- anablicos, 39
Estornudo, 219, 243, 244, 257,
260
- hernia discal aguda, 260
- sndrome de faceta posterior,
257
Estreimiento, 56
Estreptomicina, 45
Estrgeno, deficiencia, 37
- terapia de reposicin, 39
Etambutol, 45
Ewing, sarcoma, 56, 58
- - ancianidad, 56
Examen abdominal, errores, 224
- fsico, 79-96, 273-277
- - - - alcance del
movimiento, 87-88
- - - - examen neurolgico,
89-95
- - - - inspeccin, 79
- - - - palpacin, 79-83
- - dolor lumbar, 273-275
- - prueba de elevacin de la
pierna recta, 33, 39, 57, 192,
193, 202, 244, 259, 263-264,
265, 266, 269, 273
- - - - - - buena, 273
- - - - - - espondilosis, 269
- - - - - - estenosis
vertebral, 259
- - - - - - hernia discal
aguda, 263-264, 265, 266
- - - - - - sentado, 202
- - - - - - sndrome de
faceta posterior, 257
- - - FABERE (Patrick),
197-199, 274-275, 277
- - - Fajersztan, 273
- - - Hoover, 274
- - - Kern, 274
- - - Lasegue, 273
- - - Milgram, 274
- - - oscilacin de la pelvis,
274, 275
- - signo de Beevor, 275, 277
- - - Gaenslen, 274, 276
- sensorial, 9
Extremidades, 45, 79, 142, 143,
184-185, 229
- inferiores, 45, 229. Vase
tambin Pierna, longitud
- - dolor referido, 45
- - fracturas, 229
- permetro, 184-185
- superiores, 79, 142, 143
- - debilidad, 142
- - dolor irradiado, 143
- - simetra, 79
FABERE (Patrick), prueba,
197-199, 274-275, 277
Faceta costoclavicular,
subluxacin, 279, 280
- enclavada, 121
-luxaciones, 18,21, 110, 112,
116, 117, 120-121, 123, 221
Faceta posterior, sndrome,
81, 257-258
- - - tratamiento, 257, 258
- sndrome, 257-258, 279, 280
Facetas, 63. Vanse tambin
entradas de Faceta
- bloqueadas, 121, 122, 123
- fracturas, 212, 221
- osteoartritis, 32
- palpacin, 81, 82, 257
- subluxaciones, 81, 243
- unidas, 121, 122, 123
- unin, 103
Facial, fractura, 129
Fajersztan, prueba, 264, 273
Fallo cardaco, 30
- ventrculo derecho, 249
Frmacos, dolor lumbar, 280
Fibrosis pulmonar, 30
Fibrositis, 266-268
- acupuntura, 268
- como sndrome, 266
- tratamiento, 267-268
Flexin lateral, 87, 88, 129-130
- - alcance del movimiento,
87, 88
- - columna dorsolumbar, 173,
175, 236-237
- - fractura de la apfisis
uncinada, 129-130
Fluoruro sdico, 39
Fontanela abultada, 135
Fosa supraclavicular, palpacin, 83
Fosfato, dieta elevada, 37
Fractura del ahorcado, 112-115,
116, 127, 128, 129
- ala ilaca, 225
- apsifisis odontoides, 112, 132
- atlas, 111, 114, 126-127, 128, 136
--anillo, 111, 114
- - avulsin, 127
- - estallido, 136
- avulsin, 104, 105, 127, 141
- - atlas, 127
- cabeza y cuello femoral, 38
- calcneo, 219, 229
- cizallamiento, 235
- clasificacin, concepto de las
tres columnas, 165
- clavcula, 149, 153
- columna cervical, 42, 109-136,
154. Vase tambin Columna
cervical, fracturas
- - dorsal, 206. Vase tambin
Columna dorsolumbar
- - dorsolumbar, 210, 215-239.
Vase Columna dorsolumbar,
fracturas
- compresin, 18,39,54, 119, 120
- crneo, 129
- cuerpo vertebral, 38,101-102,173
- - - dorsal, 173
- cua, 119-120, 170, 205, 206,
219, 223, 224, 237, 242
- - anterior dorsolumbar, 219
- - dorsal, 242
- - fractura por estallido, 219
- - lateral, 237
- - esteoportica, 170
- - rotura de ligamentos, 223, 224
- - simple, 119-120
- Chance, 224, 225, 228
- desplazada, 205
- luxacin, 42, 165-166
- - columna cervical, 42, 102, 129
- - - dorsal, 165-166
- - hiperextensin, 102
- estallido, 18, 125, 136, 205, 206,
210, 212, 219, 228, 229, 230,
231, 232, 236, 238
- - atlas, 136
- - frente a fracturas en cua, 219
- - Jefferson, 105, 124-125, 136
- - - mecanismo, 124
- - - radiologa, 124-125
y control, 125
- - lateral, 238
- - lesiones de carga axial
dorsolumbares, 228, 229, 230,
231
- - mecanismo, 125
- - radiologa, 125
- - tipo D, 232
- - tomografa axial
computarizada, 210, 212
- - tratamiento de urgencia
y control, 125
- extremidades, 133
- - inferiores, 229
- facetas, 212, 221
- facial, 129
- inaudible, 133
- lgrima por extensin del axis,
127
- - por flexin, 122-123
- - - mecanismo, 122
y control, 123
- laminar, 128, 212
- mandbula, 132
NDICE ALFABTICO 289
- menor, 237-238
- odontoides, 102, 110, 132-133, 135
- orientada horizontalmente, 105
- paleador, 120-121
- pedculo, 28,136,211,235
- pelvis, 229, 238
- pilar, 123-124
- radial, 38
- rebanada, 221, 222, 223, 232
- sacro, 229
- tobillo, 229
- tomografa, 105
- - axial computarizada, 211-213
- vertebral, 3, 21, 29, 42, 109-136,
158, 215-239
Frente, 19
- dolor, 23
Fro, aplicaciones en el dolor
lumbar, 280-281
Ftbol americano, 154
Gaenslen, prueba, esguince
sacroilaco, 258
- signo, 197, 198, 274, 276
Gammagrafa sea, 42, 268, 278
- - dolor lumbar, 278
- - espondilitis pigena, 42
- - fibrositis, 268
- - tecnecio, 50
Gardner-Wells, comps, 118, 121,
123
Gatillo, puntos, 34, 246, 257, 278
Giba, 170, 171, 173, 175, 222,
249, 252
- postura, 29
Glndula parotdea, palpacin, 83
Gltea, regin, 28, 182, 200
- - dolor, 28
- - palpacin, 182
Golpe directo, 18, 153, 234
- - cuello, 18
Gnadas, radiacin, 245
Granuloma eosinfilo, 52
- - ancianidad, 52
Grisel, sndrome, 135-136
Hand-Schller, enfermedad,
variante benigna, 52
Helo, dispositivo, 135
Hemangiomas, 52-53
Hematomas, 181, 210
- epidurales, tomografa axial
computarizada, 106
- paravertebrales, 210
Hemiparesia, 130
Hemorragia, 135, 140, 153,229,238
- intraocular, 135
- retroperitoneal, 229
- subaracnoidea intracraneal, 238
290 NDICE ALFABTICO
Heridas de bala, 18, 153, 238, 239
Hernias discales, 106, 173, 176,
182
- - agudas, reflejo tendinoso
profundo, 263
- - caractersticas clnicas,
259-275
- - cervicales, 106
- - dolor irradiado, 258,
259-266
- - dorsolumbares, 173, 176, 182
- - modalidades de imgenes, 106
- - nervio citico, 182
- - radiologa, 265-266
- - tomografa axial
computarizada, 106
Hielo, 39
Hgado, 238
Hiperabduccin, maniobra, 96,
147, 151-152
- sndrome, 96, 147, 151-152
Hipercalcemia, 57
Hiperextensin, esguince, 125-127
- - caractersticas, clnicas, 126
- - mecanismo, 125-126
y control, 126-127
- - fractura-luxacin, 102, 129
- - lesiones. Vanse Lesiones de
extensin, flexin,
hiperextensin, esguince
- rodilla, prueba, 199, 200
Hiperirritabilidad, 135
Hipermovilidad, 134
- peditrica, 134
Hiperreflexia, 24
Hipertensin pulmonar, 249
Hipertermia, 9
Hipotensin, 5, 8, 223-224
Hipotermia, 9
Histocompatibilidad del antgeno
HLA-B27, 28, 30
Hombros, 79, 144, 153, 242, 248
- asimetra, 242, 248
- depresin, prueba, 96, 97
- dolor irradiado, 144
- luxacin, 153
- simetra, 79
Hoover, prueba, 202, 203, 274
Hormigueo, 148, 149, 154
Hormona liberadora de tirotropina
para la lesin vertebral, 11
Horner, sndrome, 153
Huesos, 102, 104, 177-181
- palpacin, 177-181
- radiologa, 102, 104
leo, 39, 220
- paraltico, 9
Imagen de resonancia nuclear
magntica, 107
Icontinencia, 24, 30
Inervacin motora, 17, 186
- musculatura abdominal, 187,
199, 200
- sensorial dorsolumbar, 186
Infecciones, 41-48, 83, 155, 239,
247, 268
- columna, 247
- complicaciones infecciosas, 239
- - - dolor lumbar, 268
- - - infeccin del disco
intervertebral, 46-48
- - - vertebrales, 41-48
- - - - morbilidad
y mortalidad, 41
- espacio discal, 106
- - - intervertebral, 106, 268
- tortcolis, 155
- vertebrales, causantes
patgenos, 41
- - espondilitis pigena, 41-42,
43,44
- - - tuberculosa, 43-46
Inin, palpacin, 80
Inmovilizacin, 5-6, 7, 37
- vertebral estricta, 226-228, 231
Insuficiencia artica, 183
- renal, 30
Intervertebral, disco. Vase
Discos intervertebrales
Intestino delgado, 238
- grueso, 238
- control, 33
Intubacin intratraqueal, 5
- nasotraqueal,
contraindicaciones, 7
- orotraqueal, 7, 8
Irradiado, dolor, 258-266, 272
- - sndrome de faceta
posterior, 257, 258
- - zona lumbar, 258-266
- referido, dolor, 272
Isometra, pruebas, 88
Isoniacida, 45
Jefferson, fracturas por estallido.
Vase tambin Fracturas por
estallido de Jefferson, 105,
124-125, 136
Joroba de matrona, 38
Kern, prueba, 274
Kernig, signo, 194
Klumpke, plexo, lesiones, 153
Laceraciones del cuero cabelludo,
132, 133
Lagrimeo, 154
Lasegue, prueba, 273
- signo, 192
Lesiones del abdomen, 9, 238
- cabeza, 7-8, 229
- - medula espinal, 7-8
- cerebrales, 135, 140
- cizallamiento de la columna
dorsolumbar, 233-234, 235,
236
- columna, 3-11,20. Vase
tambin Fracturas
- - accidente por zambullida,
paciente en el agua, 5
- - causas y etiologa, 3
- - circulacin, 5, 7-8
- - compresin, 3
- - consideraciones
gastrointestinales, 9
- - - genitourinarias, 9
- - costes, 3
- - cuidados de las vas
respiratorias, 7
- - desnudar al paciente, 8
- - edad, 3
- - estado neurolgico,
diagrama, 8-9
- - evaluacin inicial, 4, 5, 8-9
- - examen motor, 10
- - - sensorial, 9
- - extensin, 3
- - extraccin del casco, 6
- - extricacin-movimientos del
paciente, 4-5
- - flexin, 3
- - incidencia, 3
- - indicaciones de precaucin, 7
- - inmovilizacin del paciente,
5-6, 7
- - insuficiencia respiratoria, 5
- - lesiones afines, 7-8
- - lugar del accidente, 4
- - mantenimiento de las vas
respiratorias, 5
- - mecanismos, 3-4
- - mortalidad, 2, 3
- - paciente semiconsciente-
inconsciente, 5
- - penetrantes, 20
- - preparacin para el
transporte, 6
- - pruebas de laboratorio, 11
- - radiologa, 10-11, 267
- - regulacin de la
temperatura, 9
- - respiracin, 7
- - rotacin, 3
- - tratamiento, 11
- - - corticoides, 11
- - - diurticos, 11
I
Lesiones, de la columna, tratamiento
prehospi tal ario, 4-6
- - - sala de urgencias, 7-11
- compresin, 3
- - columna, 3
- - evaluacin del cuerpo
vertebral, 231
- - fracturas, 18, 39, 54,
119-120
- deportivas, 3, 5, 19, 122-123, 153
- distraccin con lesiones
abdominales, 225
- extensin, 3, 87, 88, 110, 114,
139-141
- - alcance del movimiento, 87, 88
- - apfisis odontoides, 102
- - causas, 139
- - columna cervical, 34, 69, 110,
113, 114, 125-129, 139-141
- - - dorsolumbar, 173, 233
- - comparacin con la
enfermedad degenerativa, 104
- - cuello, 18
- - esguince de la columna
cervical, 125-127. Vase
tambin Esguince por
hiperextensin
- - fractura en lgrima del axis,
127
- - - luxacin, 102, 129
- - lesiones afines, 140
- - radiologa, 104, 140-141
- - rotacin, 110, 113, 124
- - tratamiento de urgencia y
control, 141
- flexin, 3, 18,20, 83, 87, 110,
111,118-119,141-152. Vase
tambin Fractura en lgrima
por flexin
- - columna cervical, 20, 69,
110, 111, 112, 117, 118-123,
141-143
- - - dorsolumbar, 110, 219-224
- - esguince, 103, 119
- - lateral, 110
- - radiologa, 143
--rotacin, 110, 112, 123,220,
221-224, 232
- - - columna cervical, 123-124
- - - fractura en rebanada, 232
- - simultnea a la rotacin, 110,
112, 123-124,220,221-224,
232
- - - - columna cervical, 123
- - - - fractura en rebanada,
232
y control, 143
- gastrointestinales y de la
columna, 9
- genitourinarias y de la columna, 9
- industriales, 242
- intradorsales, 238
- medulares, ancianidad, 3
- nervio y raz femoral, 187
- - neurolgicas, 3, 20, 110,
117. Vanse tambin
Sndromes medulares
- - columna cervical, 110, 117
- - fractura-luxacin
dorsolumbar, 215-217
- - medula espinal, 3
- ocupantes de espacio, 260
- penetrantes, 20, 153, 210,
238-239
- - columna dorsolumbar,
238-239
- plexo braquial, 70, 75, 76, 147,
152-154, 237-238
- - Erb, 153
- - Klumpke, 153
- - lumbosacro, 237-238
- tejido blando, 102, 103, 141,
181-182, 241-246
- - - menores, 241-246
- - - - contusiones, 241-242
- - - - distensiones y esguinces
dorsales, 242
- - - - lumbosacras, 243-246
- - - palpacin, 82-83, 181-182
- - - radiologa, 102-103
- - - tumefaccin retrofarngea,
141
- tensin, 153
- zambullida, 5, 19, 122-123
Leucemia granuloctica, 30
Lhermite, signo, 97
Lidocana, 34
Ligamento amarillo, 67
- atlantoaxoideo, 64
- calcificacin, 104-105
- cervical posterior, 83, 84
- cervicocraneal, 64, 65
- columna cervical, 65-67, 68, 69,
73
- - dorsolumbar, 159, 162, 164,
218
- dentado, 69, 73
- dolorido, 87
- espinoso, palpacin, 177, 179
- intervertebral, esfuerzo, 134
- longitudinal lumbar, 173
- nuca, 67
- palpacin, 177, 179, 181, 182
- peditrico, 134, 135
- - laxitud, 134
- - roturas, 135
NDICE ALFABTICO 291
- roturas, 21, 131, 135, 223, 224,
226, 227, 236
- - fractura en cua, 223, 224
- - lesiones por distraccin
dorsolumbar, 226, 227
- - luxacin tipo B, 236
- supraespinosos, palpacin, 181,
182
- traccin axial, 118
- transverso, rotura, 112
Linfoma maligno, 54, 56
- - ancianidad, 54
Lipomas, 106
Lquido cefalorraqudeo, 239
- - contaminacin fecal, 239
- - fstulas, 239
Lordosis, 29, 33, 170, 172, 182,
244, 261
- aumentada, 170, 172
- - obesidad, 244
- hernia discal, 261
- lumbar, espondilosis, 33
- prdida de la normalidad, 29,
170, 182, 261
Lumbar, columna. Vase tambin
Columna dorsolumbar
- - artritis reumatoidea, 24, 26
- - espondilosis, 33, 34, 269-271.
Vase tambin Espondilosis
- - inervacin, 188-189
- - lesiones compuestas, 167
- - mecanismo del traumatismo, 4
- - movilidad-estabilidad, 162-165
- - palpacin sea, 178
- - radiologa, 278
- - races nerviosas, 166,215,217
- - rayos X normales, 207, 208
- - vrtebras, 163
- discos, 259-266
- - enfermedad, 260
- - hernia-dolor lumbar, 259-266
- lordosis. Vase tambin Lordosis
Lumbosacro, plexo, lesiones, 237-238
Luxacin, 205
- atlantoaxoidea peditrica, 135-136
- columna cervical. Vase
Columna cervical, fracturas,
luxaciones y subluxaciones
- faceta, 18, 21, 110, 112, 116,
117, 120-121, 123, 221
- hombro, 153
- tipo B, 236
Mach, efecto, 105
Mal de Pott. Vase Espondilitis
tuberculosa
Malformacin de Chiari, 107
Manchas caf con leche, 248
292 NDICE ALFABTICO
Mandbula, fracturas, 132
Maniobra de Adson, 96, 147, 148,
150
- costoclavicular, 96, 147
- Valsalva, 96, 194, 242, 260
- - hernia discal aguda, 260
Manitol, lesin vertebral, 11
Marfan, sndrome, 183
Mastoides, apfisis, palpacin, 80
Mediano, nervio, examen, 93
Mediastinitis, 42, 45
Medicaciones. Vase Frmacos
Medicamentos antiinflamatorios
para el dolor lumbar, 280
- - no esteroideos, 31, 34, 39,
280
Medula espinal, anatoma, 15, 16
- - ancianidad, lesin, 3
- - cambios del riego sanguneo,
7-8
- - cervical, 69-70, 74
- - - normal, 18
- - circulacin, 7-8
- - - respiratorias, 7
- - compresin, 30, 42-45,
58-59, 121, 143
- - consideraciones
gastrointestinales, 9
- - contusin, 21
- - - cervical posterior, 20
- - costes, 3
- - distribucin vascular, 166
- - dorsolumbar, 165-166, 215
- - edad, 3
30
- - evaluacin radiolgica, 10-11
- - examen motor, 10
- - - sensorial, 9
- - incidencia, 3
- - lesiones afines, 7-8
- - - incompletas, 117
- - - raz nerviosa, 21, 215
- - mecanismos, 3-4
- - mortalidad, 3
- - osteoartritis de la columna
32
- - prueba de hiperflexin de la
rodilla, 199, 200
- - - oscilacin plvica, 197
- - regulacin de la temperatura, 9
- - sndrome 15-21,117,118,251
- - - Brown-Squard, 20
- - - cola de caballo, 21
- - - medular anterior, 17, 18,
19, 117
- - - - central, 18-20, 115
- - - - completo, 15-17, 20
- - tratamiento, 11
- - tumor metastsico, 57-60
Medular completo, sndrome,
15-17, 20. Vase tambin
Sndrome medular completo
Meninges, 187, 194
Meningiomas calcificados, 106
Meningitis, 42, 238
- bacteriana, 42
Mentn, 79
Metrizamida, 106
Mielocele, 181
Mielografa, 50, 59, 106-107, 213,
223, 234, 239, 278
- aracnoiditis causada por, 239
- asistida por ordenador (CAM),
106-107
- compresin medular, 60
- dolor lumbar, 278
- dorsolumbar, 213
- lesiones penetrantes, 239
Mieloma mltiple, 53-54, 55
- - ancianidad, 54
Mielotomografa axial
computarizada, 223, 234
Migraa, 83, 154
Milgram, prueba, 194, 196, 274
Minerva, ortesis, 135
Miofascial, esguince, 256-257
- - radiologa, 257
- sndrome, 173
- - puntos gatillo, 278
Miositis, 155, 156
Motor, examen, 10. Vase tambin
Pruebas motoras
- signo, hernia discal aguda, 262
Movilidad, 64-66, 134, 159-165
- columna cervical, 64-66
- - dorsolumbar, 159-165
Movimiento, 4, 5, 6, 79, 88
- contra resistencia, 88
- libraBiento-traslado del
paciente, 4, 5
- - normal, 79
- - transporte del paciente, 6
Mueca, extensin, 91
Muscular, atrofia, 144
Musculatura abdominal,
inervacin, 187, 199, 200
Msculo abdominal, inervacin,
187, 199, 200
- - tono, 170, 244
- atrofia, 144
- bceps, 90, 91
- corva, 251
- cuello, ancianidad, 134
- desgaste unilateral, 79
- erector vertebral, 83
- escaleno, 26, 83, 126
- - palpacin, 83
- esternocleidomastoideo, 82, 126,
155
- iliocostal, 83
- inervacin de la raz nerviosa
cervical, 153
- largo del cuello, 126
- palpacin, 82-83, 181-182, 183,
251
- paravertebral, 29, 170, 172,
173, 181-182, 183
- - espasmo, 170, 172, 173,242
- - palpacin, 181-182, 183, 251
- pectoral, 251
- radial externo, 91
- recin nacido, 134
- regin cervical, 69, 70, 71, 72, 73
- trapecio, 83
- trceps, 91, 92
Musculocutneo, nervio, examen, 95
Naffziger, prueba, 194, 195
Naloxona, lesin de la columna, 11
Narcticos, 34, 280
- adiccin, 34
- dolor lumbar, 280
Nusea, 142, 154, 249
Neoplasias, 49-53, 271
- columna, 49-59
- - benignas primarias, 50-53
- - clasificacin, 50-57
- - condrosarcoma, 54
- - cordoma, 56, 59
- - enfermedad metastsica, 57, 60
- - estudios de laboratorio, 49-50
- - examen clnico, 49
- - granuloma eosinfilo, 52
- - hemangioma, 52-53
- - historia, 49
- - linfoma maligno, 54, 56
- - malignas primarias, 54-57
- - osteoblastoma, 51-52
- - osteocondroma, 21, 50
- - metastsicas, 57-60
- - mieloma mltiple, 53-54, 55
- - quistes seos aneurismticos,
53, 54
- - sarcoma de Ewing, 56, 58
- - tumor de clulas gigantes, 52
- compresin medular, 57-60
- dolor lumbar, 271
- examen fsico, 49
- malignas primarias, 53-56
- osteoma osteoide, 51
- osteosarcoma, 54, 57
- radiologa, 50
- transformacin sarcomatosa, 50
Nervio axilar, 93-95
- citico, 187, 192, 193
- - dolor. Vase Citica
Nervio axilar, palpacin, 182
- - raz, 187, 192, 193
- - tronco, palpacin, 182
- craneal, anomalas, 56
- cubital, examen neurolgico, 93
- espinal, neuritis, 155, 156
- - distribucin, dermatomas, 16
- mediano, examen, 93
- musculocutneo, examen, 95
- occipital mayor, palpacin, 83,
84
- - - sndrome, 83, 154
- radial, examen neurolgico, 92-93
Nervios, distribucin, 17, 18,85-86,
153, 186
- - cervical, 85-86
- - lumbar, 188-189
- - sacra, 190
- - inervacin motora, 17
- motor, 186
- reflejos, 17
- sensoriales, 186
Neumona, 239
Neumotrax espontneo, 242
Neuralgia, 45, 128
- occipital, 128
Neuritis, 83, 154, 155, 156
- nervio espinal, 155, 156
- occipital, 154
- - mayor, sndrome, 83, 154
Neurofibroma, 247
Neurofibromatosis, 247
Neurolgicas, lesiones, 3, 20, 110,
117. Vase tambin Sndromes
medulares y lesiones
- secuelas, espondilitis
tuberculosa, 45
Neurolgico, dficit, 11, 17, 20, 117
- - inestabilidad de la columna
cervical, 117
- - recuperacin, 17, 20
- - sndrome centromedular, 20
- estado, 8-9, 15
- - sndrome medular completo,
15
- examen, 89-95, 184-185. Vanse
tambin Pruebas motoras,
reflej as y sensoriales
- - articulacin sacroilaca, 187,
194-199
- - C-l, C-2 Y C-3, 89-90
- - C-4, 90
- - C-5, 90, 91
- - C-6, 91, 92
- - C-7, 91-92, 93
- - C-8, 92, 94
- - caminar de puntillas, 184,
185, 203
- - caminar sobre los talones,
184, 185, 203
- - columna dorsolumbar, 183-185
- - - - prueba motora, 184-185
- - - - - refleja, 186-187
- - - - - sensorial, 185
- - D-l, 92, 95
- - dolor funcional, 187
- - - lumbar, 275
- - duramadre, 187, 194
- - elevacin de la pierna recta
contralateral (pierna buena), 192
- - examen afn, 201
- - hernia discal aguda, 261-262
- - maniobra de Adson, 96
- - - costoclavicular, 96
- - - hiperabduccin, 96
- - - Valsalva, 96, 194
- - meninges, 187, 194
- - musculatura abdominal, 187,
199, 200
- - nervio axilar, 95
- - - cubital, 93
- - - mediano, 95
- - - musculocutneo, 95
- - - radial, 93
- - - raz del citico, 187, 192,
193
- - - - femoral, 187, 199
- - nervios perifricos, 93, 94
- - patologa de la raz, 194
- - prueba de aproximacin
escapular, 201
- - - arteria vertebral, 96, 97
- - - canal interglteo, 200
- - - claudicacin intermitente,
96
- - - compresin, 95, 96
- - - - agujero, 96
- - - - axial, 202, 203
- - - - plvica, 197
- - - cuclillas, 184, 185
- - - deglucin, 96
- - - depresin del hombro,
96, 97
- - - distraccin, 95-96
- - - elevacin de la pierna
recta, 192, 193
- - - - - - sentado, 202
- - - ensanchamiento plvico,
194-196
- - - FABERE (Patrick),
197-199, 274-275, 277
- - - Hoover, 202, 203
- - - Milgram, 194, 196
- - - Naffziger, 194, 195
- - - pellizco superficial, 202-203
- - - presin popltea, 192, 193
- - - - sacra, 197
- - - refleja, 186-187
- - - rotacin plvica, 194-196
- - - Soto-Hall, 199-200, 201
- - - traccin femoral, 199
NDICE ALFABTICO 293
- - - - raz D-l, 200
- - - Trendelenburg, 200, 201
- - signo de Beevor, 199
- - - Brudzinski, 194, 195
- - - Gaenslen, 197, 198
- - - Kernig, 194
- - - Lasegue, 192
- - - Lhermitte, 97
- - sistemas de rganos, 201
- shock, 5
Nevos pigmentados lumbares
(lunares), 248
Nios, 47, 133-136, 155, 156, 247
- - - arcos vertebrales C-l a
C-3, 135
- - - evaluacin clnica, 133
- - - - radiolgica, 133-134
- - - fractura de odontoides,
135
- - - lesiones varias, 136
- - - luxacin atlantoaxoidea,
135
- - - parte inferior, 136
- - - - superior, 135-136
- - - rotura de ligamentos, 135
- - - segunda vrtebra, 134
- - - tercera vrtebra, 134
- escoliosis infantil, 247
- - juvenil, 247
- fracturas-luxaciones de columna
cervical, incidencia, 133
intervertebral, 47
- primera vrtebra cervical, 133
- recin nacidos, columna
cervical, 134-135
- tortcolis, 155, 156
Nistagmo, 25
Ndulos linfticos anteriores, 82
- Schmorl, 39, 252
Notocordio, tumor maligno,
origen. Vase Cordoma
Nuca, ligamento, 83, 84
Obesidad, 170, 244
- aumento de la lordosis, 244
Obturador esofgico, 5
Odontoides, 64, 105, 112, 115,
127, 132
- anomalas congnitas, 105
- artritis reumatoidea, 112
- distancia al atlas, 112, 115
-fracturas, 102, 110, 127,
132-133, 135
- - peditricas, 135
- - tipo II, 127
- tomografa, 105
Ojos, dolor, 23
Oppenheim, prueba, 87
rgano, sistemas, 111, 211, 229
294 NDICE ALFABTICO
rgano, sistemas, examen
neurolgico, 201
Osteoartritis, 23, 32-35, 248
- columna, 32-35
- - cervical, 32-33
- - complicaciones, 33-34
- - diagnstico, 34
- - dorsal, 33
- - ejercicio, 34
- - incidencia, 32
- - lumbar, 33, 34
- - vertebral, ancianidad, 32
- escoliosis, 248
Osteoblastoma, 51-52, 106
Osteocondroma, 50-51
- - ancianidad, 50
Osteoma osteoide, 51
- - ancianidad, 51
- - gigante, 51
Osteomielitis, 41-42, 43, 44, 181
- crnica, 42
- pigena, 41-42, 43, 44
- - ancianidad, 41
- - edad, 41
- - incidencia, 4
- vertebral, 268
-- - pigena, 268
Osteoporosis, 37-39, 251, 272
- ancianidad, 37
- definicin, 37
- diagnstico, 39
- dolor, 37, 38
- edad, 37
- ejercicio, 39
- etiologa, 37
- fracturas en cua, 170
- incidencia, 37
- inmovilizacin, 37-38
- presentacin clnica, 37-38
- secundaria, mieloma mltiple, 54
- sexo, 37
- tratamiento, 39
Osteosarcoma, 54, 57
Oxacilina, 42
Paciente comatoso, 5, 130
- educacin, 145, 151, 246
- - sndrome del escaleno
anterior, 151
- historia, dolor lumbar, 272
- inconsciente, 5, 130
- peditrico. Vase Nios
Palpacin, 79, 83, 177-182
- anillo cricoide, 81-82
- apfisis espinosas, 80, 81,
177-180
- - mastoides, 80
- articulaciones, facetas, 81, 82, 257
- - sacroilacas, 180
- atlas, 81
- cccix, 180-181
- - dorsolumbar, 177-182
- - vertebral, 248
- crneo, 80
- escalonada, 177, 179
- estructura sea, 79-82, 177-181
- final, 87
- fosa supraclavicular, 83
- glndula parotdea, 83
- inin, 80
- lesiones de tejido blando, 82-83,
181-182
- ligamento de la nuca, 83, 84
- - supravertebral, 181, 182
- msculo escaleno, 83
- - esternocleidomastoideo, 82
- - iliocostal, 83
- - paravertebral, 181-182, 183,
251
- - trapecio, 83
- nervio citico, tronco, 182
- - occipital mayor, 83, 84
- ndulos linfticos, 82
- pulsos de la cartida, 82-83
- regin gltea, 182
- tejido blando, 82-83, 181-182
Pancoast, tumor, 83
Paperas, 53
Parlisis, 135, 247
- cerebral, 247
- espstica, 252
- extremidades superiores, 19
- irreversible permanente, 17
- lesin de la medula espinal, 3
- parapleja, 3, 45, 222, 231, 249
- - escoliosis congnita, 249
Parapleja, 3, 45, 222, 231
- escoliosis congnita, 249
Parestesias, 24, 142, 202
- no anatmicas, 202
Patologa abdominal, dolor
referido lumbar, 255-256
- sntomas, 172
Pedculos, 63, 128, 136, 205, 209,
210, 229, 231, 235
- fracturas, 128, 135, 211, 235
- interdistancias, 205, 209, 229,
231
Pelvis, compresin, prueba, 197
- fracturas, 229, 238
- oscilacin, prueba, 197, 274-275
- prueba de rotacin, 203
Pellizco superficial, prueba, 202-203
Penicilamina, 31
Percusin, 182-183
Pericarditis, 30, 42, 45
Piamadre, 69
Piel, 41, 79
- infecciones, 41
Pierna. Vase tambin
Extremidades inferiores
- longitud, 32, 169-170, 171, 249,
250, 257
- - desigual, 32
- - escoliosis, 169-170, 171, 249,
250
257
Pigmentacin, 248
Plexo braquial, caractersticas
clnicas, 153
- - lesiones, 70, 75, 76, 147,
152-154, 237-238
- - mecanismos, 153
- - plexo posfijado, 152
- - - prefijado, 152
Plomada, 169, 170
Postura, 29, 79
- espalda doblada, 29
Pott, enfermedad. Vase
Espondilitis tuberculosa
Powers, relacin, 130
Priapismo, 15
Prostatitis, 41
Protena, malnutricin, calora, 37
Proteinuria, 30
Proyeccin transoral, 124
Prueba de Allen, 147-148
- aproximacin escapular, 201
- arteria vertebral, 96, 97
- articulacin sacroilaca, 187,
194-199
- canal interglteo, 200
- claudicacin intermitente, 96,
147, 149
- Clunk, 24
- compresin, 95, 96
- - agujero, 96
- - axial, 202, 203
- - plvica, 197
- Chaddock, 187
- deglucin, 96
- distraccin, 95-96
- elevacin de la pierna buena
recta, 273
- estiramiento femoral, 199
- FABERE (Patrick), 197-199,
274-275, 277
- Fajersztan, 264, 273
- Gaenslen, esguince sacroilaco,
258
- hiperflexin de la rodilla, 199,
200
- Hoover, 202, 203, 274
- isomtrica, 88
- Kern, 274
- Lasegue, 273. Vase tambin
Prueba de elevacin de la pierna
recta
Prueba de Milgram, 194, 196, 274
.- Naffziger, 194, 195
- Oppenheim, 87
- oscilacin plvica, 197, 274-275
- ponerse en cuclillas, 184, 185
- presin popltea, 192, 193
- - sacra, 197
- reflejo braquiorradial, 91
- rotacin plvica, 203
- sensorial, 89-95
- - C-l, 89
- - C-3, C-4, y C-5, 90
- - C-6 y C-7, 91
- - C-8, 92
- - D-l, 92
- - nervio axilar, 95
- - - cubital, 93
-- - mediano, 95
- - - musculocutneo, 95
- - - radial, 93
- Soto-Hall, 199-200, 201
- traccin de la raz D-l, 200
- Trendelenburg, 200, 201
Pruebas de laboratorio, 11, 42,
46, 47, 54
- - dficit neurolgico, 11
- - espondilitis pigena, 42
- - infeccin del disco
intervertebral, 46, 47
- - mieloma mltiple, 54
- - traumatismo mltiple, 11
- motoras, 89-95
- - C-1, C-2 y C-3, 89, 90
- - C-4 y C-5, 90
- - C-6, 90-91
- - C-7, 91
- - C-8, 91-92
- - D-1, 92
- - nervio axilar, 93-95
- - - cubital, 93
- - - mediano, 93-95
- - - musculocurneo, 95
- - - radial, 93
- nervio-raz femoral, 199
Pseudomonas, 268
Pseudosubluxacin, 105, 134
Psoas, absceso, 42, 45
Pulmonar, Mycobacterium
tuberculosis, 268
Pulso radial, maniobra de Adson, 96
Puntos gatillo, inyeccin, esguince
miofascial, 257
- - osteoartritis de la columna, 34
- provocadores, traccin y
tratamientos tpicos, 278
Punzadas, 154
Quemaduras del torso, 247
Quemazn, 154
Quiroprctica, 155
Quiste seo aneurismtico, 53, 54
Radiacin, compresin de la
medula espinal, 60
- cordoma, 56
- teraputica, 30, 52, 53, 55, 56, 59
Radiografa. Vase tambin Rayos X
- anomala congnita, 105
- aparicin de sndromes dorsales,
148-149
- cifosis, 52
- columna cervical, 10, 99-106
- - - alineacin, 100-101, 103
- - - angulacin anormal, 101
- - - apfisis uncinada, 105-130
- - - artefactos, 106
- - - cartlago, 102, 104
- - - disco, 144
- - - efecto Mach, 105
- - - enfermedad degenerativa,
105
- - - errores, 104-106
- - - espacio de tejido blando,
102-103
.- - --- exactitud, 99
- - - flexin lateral, 130
- - - fractura-luxacin, 129
- - -- franja de grasa
prevertebral, 103
- - - hiperflexin, 111
- - - huesos, 102, 104
- -- - imgenes de resonancia
nuclear magntica, 107
- - - interpretacin, 104
- - - mielografa, 106
- - - peditrica, 133-134
- - - placa de exploracin, 99
- - - proyeccin anteroposterior,
103
- - - - transoral, 103-104
- - - - flexin-extensin, 104
- - - - nadador, 104
- - - - oblicua, 103-104
- - - - perfil, 99-103
- - - - pilar, 104
- - - - Twining, 104
- - - recta, 101
- -- - subluxacin fisiolgica, 105
- - - tomografa, 105-106
- - - traccin axial, 99, 100
- - - variantes anatmicas
normales, 105
- - dorsolumbar, 10, 205-213,
238-239, 242
- - - contusiones, 242
- - - errores, 213
- - - fracturas, 205, 206, 209, 213
- - - hematoma paravertebral,
209
- - - lesiones de carga axial,
229-231
NDICE ALFABTICO 295
- - - - - - rotacin, 232
- - - - cizallamiento, 233-23'+.
235, 236
- - - - distraccin, 225-226
- - - - flexin, 219, 222-223.
224
- - - - - lateral, 236-237
- - -- - - _. carga axial, 2r
- - - - - rotacin, 222-223.
224
- - - - penetrantes, 238-239
- - - mielografa, 213
- - - normal, 207
- - - proyeccin AP, 205, 206
- - - - perfil, 206
- - - simple, 205-206
- - - tomografa, 213
- - - - axial computarizada.
210, 211, 212
- - - traumatismo mltiple. 20:
- - lumbar, 245, 278
- compresin de la medula
espinal, 60
- condrosarcoma, 54
- cordoma, 56
- coste de los rayos X en la
columna lumbar, 278
- costilla cervical, 148-149
- diagnstico, 249-251
- distensiones y esguinces
lumbosacros, 245
- dolor lumbar, 278
- enfermedad metastsica, 57,60
- escoliosis, 249
- esguince miofascial, 257
- - sacroilaco, 258
- espondilitis anquilopoytica,
30-31
- - cervical reumatoidea, 27
- - pigena, 42
- -- tuberculosa, 45, 47
- espondilolisis, 269, 270
- espondilotistesis del axis, 128
- espondilosis, 269-271
- estenosis vertebral, 259
- exposicin de las gnadas a la
radiacin, 245, 278
- fibrositis, 267
- fractura del ahorcado, 128, 129
- - atlas, 126-127
- - axis en lgrima por extensin,
127
- - cua simple (compresin) de
la columna cervical, 120
- - estallido de Jefferson, 124-125
- - lgrima por flexin, 122
- - laminar, 128
- - odontoides, 132
- - paleador, 120
- granuloma eosinfilo, 53
- hemangioma, 53
296 NDICE ALFABTICO
Radiografa, hernia discal aguda,
265-266
- imagen de resonancia nuclear
magntica, 107
- indicaciones de urgencia, 278
intervertebral, 47
- interpretacin de los errores,
104-105
- lesiones por hiperextensin,
126, 127, 129, 140-141
- - - esguince, 119
- - - fractura-luxacin, 129
- - - - lgrima por extensin,
127
- - neurolgicas, 117
- - plexo braquial, 153
- - vertebrales, 10-11
- linfoma maligno, 54
-luxacin de la faceta, 121-123
- mielografa, 106-107
- - asistida por ordenador
(CAM) , 106-107
- neoplasia de la columna, 50, 271
- osteoblastoma, 52
- osteocondroma, 50
- osteoporosis, 39
- osteosarcoma, 56
- pompa de jabn, 52
- proyeccin flexin-extensin,
112, 117, 129, 130, 132
- - transoral, 124, 131
- quistes seos aneurismticos, 53
- rotura atlantoaxoidea, 131
- - atlantooccipital, 130
- sacroiliitis, 268
- sarcoma de Ewing, 56
- signo del perrito, 269-270
- simple, 99-106, 205-206
- - - dorsolumbar, 205-206
- sndrome de la arteria
vertebral, 155
- - costoclavicular, 149
- - escaleno anterior, 147,
150-151
- - faceta posterior, 257
- - hiperabduccin, 152
- - nervio occipital mayor, 154
- subluxaciones de facetas, 243
- tomografa, 106, 213
- - axial computarizada, 106
- - simple, 106
- tortcolis, 156
- trastornos de los discos
cervicales, 144
- traumatismo mltiple, 205
- tumor de clulas gigantes, 52
- vrtebras, desaparicin, 54
Races nerviosas, 21, 42, 69-70,
74, 143-144, 165-166, 188, 189,
190, 194, 215-217
- - cervicales, 69-70, 74, 143-144
- - - compresin, 143-144
- - compresin, 42, 143-144
- - dorsolumbares, 165-166
- - examen neurolgico, 187, 194
- - inervacin, 188, 189, 190
- - - lumbar, 188, 189
- - - sacra, 190
- - lesin medular, 217
- - lumbares, 166, 188, 189, 190
Rayo de sol, 56
Rayos X. Vase tambin
Radiografas
- - columna cervical peditrica,
133-134
30
- - - tuberculosa, 45
- - lesiones dorsolumbares por
flexin-rotacin, 224
- - - medulares, indicaciones, 10
- - neoplasias de la columna,
50, 271
- - neumotrax presentado como
distensin dorsal, 242
- - normales de la columna
lumbosacra, 208
- - - sacro, 208
- - - trax, 207
- - osteoporosis, 39
- - sacroiliitis, 268
- - signo del vaco, 34
Recto, 56, 256
- dolor, 56
- examen, dolor lumbar, 256
Reflejo, 15, 17, 144, 186, 187,
188, 263. Vase tambin
Reflejo, pruebas
- abdominal, 187
- anal, parpadeo, 187
- aquleo, 263
- bulbocavernoso, 187
- compresin de raz nerviosa, 144
- cremastrico, 187, 191
- cutneo, 187
- epigstrico, 187
- hipogstrico, 187, 191
- patolgico, 187
- pruebas, 90, 91, 92, 186-187
- - C-5, C-6, C-7 y C-8, 90, 91, 92
- - Chaddock, 187
- - D-1, 92
- - Oppenheim, 187
- - extensin de la rodilla, 186
- - - tobillo, 186
- signo de Babinski, 187, 191
- sndrome medular completo, 15
- tendinoso profundo, 186-187, 263
- - - hernia discal aguda, 263
Regla de Steel de los tercios, 135
Reiter, sndrome, 268
Relajacin, ejercicios, 154
Relajantes musculares, 39, 246, 280
- - compresin aguda del cuerpo
vertebral, 39
Renal, clculo, 39
- fallo, 41
- insuficiencia, 30
Reposo en cama, 39, 46, 48, 226,
278, 279
- - prolongado, 226
Respaldo, espaldar y tablero, 5
Respiracin, 5, 7, 123, 249. Vase
tambin Respiracin abdominal
- abdominal, 5
- compromiso, 249
- infeccin de las vas, 155
- insuficiencia, 5
- paro por accidente de zambullida,
123
Resucitacin, 5, 123
- accidente de zambullida, 123
- primeros esfuerzos, 5
Retardo, 135
Retrofarngeo, absceso, 42, 45
Retroperitoneo, 238
Riesgo medicolegal de las placas de
la columna lumbosacra, 245
Rifampina, 45
Rigidez, 33
Rin, 258. Vase tambin Renal
RNM. Vase Imagen de resonancia
nuclear magntica
Rodilla, extensin, 186
Ronquera, 119, 126, 140
Rotacin de la cintura, movimiento,
243
- lesiones, 3, 87, 88
- - carga axial, 232
- - columna cervical, 110, 112,
113, 123
- - - dorsolumbar, 176, 177,
220, 221-224, 232
- - - - carga axial, 232
- - - - flexin, 220, 221-224
- - simultneas por extensin,
110, 113, 123-124
- - - flexin, 110, 112, 123,
220, 221-224, 232
Ruidos, 83, 96, 147
- arterias cartidas, 83
- maniobra costoclavicular, 96,
147
Rutas de cruce del nervio, funcin
y altura, 18
Sacra, columna, 63, 166, 167, 190,
215-217,229. Vase Columna
sacra
- Sacro, 63
- presin, prueba, 197
Sacroiliitis, 268
Sacroilaca, articulacin, 28, 29,
30, 187, 194-199, 257. Vase
tambin Articulacin
sacroilaca
Saquitos de arena, 5, 6
Sarcoma de clulas reticulares, 54
- Ewing, 56, 58
- - ancianidad, 56
- osteognico, 56, 57
Scheuermann, enfermedad, 170
Schmorl, ndulos, 39, 252
Semiahogado, 122, 123
Sentido, prdida, compresin de
raz nerviosa, 144
- - dficit, 8, 19, 144
- - sndrome centromedular, 19
Sensorial, prueba, Vase Prueba
sensorial
Sexo, cifosis, 251
- condrosarcoma, 54
lumbosacros, 243
- escoliosis, 247
- fracturas de odontoides, 132
- osteocondroma, 50
- osteoporosis, 37
Shock, 7-8, 238
- elctrico, 33
- espinal, 7-8
- hemorrgico, 238
- hipovolmico, 8
- neurolgico, 5
Signo de Babinski, 15,24, 187, 191
- Beevor, 199, 275, 277
- Brudzinski, 194, 195
- Gaenslen, 197, 198, 274, 276
- Kernig, 194
- Lasegue, 192
- Lhermite, 97
- vaco, 34
Signos vitales, 242
Sndrome de Brown-Squard, 8,
132, 239
- centromedular, 18-20, 118
- - ancianidad, 18
- cola de caballo, 21, 30, 223,
265, 266
- escaleno anterior, 96, 147,
150-151
- compresin de raz, 265
- medular anterior, 17-18, 19,
117, 118
- - completo, 15-17, 20
- - - cuadro clnico inicial, 15
- - - etiologas, 15
- - - examen neurolgico, 20
- - - pronstico, 15-17
- - - sntomas neurolgicos, 15
- costoclavicular, 147, 149-150
- dolor crnico, 123
- dorsal, aparicin, 83, 147-152
- - factores afines, 147
- - hiperabduccin, 147, 151-152
- - mecanismos, 147
- - pruebas diagnsticas, 147, 149
- faceta, 257-258, 279-280
- - posterior, 81, 257-258
- Grisel, 135-136
- hiperabduccin, 96, 147, 151-152
- Horner, 153
- Marfan, 183
- miofascial, 173
- nervio occipital mayor, 83, 154
- raz sensorial del segundo nervio
cervical, 154
- Reiter, 268
- Sjbgren, 83
- zarandeo infantil, 135
Sntomas-patologa, 172
Siringomielia, 106
Sjbgren, sndrome, 83
Sodio, fluoruro, 39
Soto-Hall, prueba, 199-200, 201
Staphylococcus, 46, 48, 268
Steel, regla de los tercios, 135
Subaracnoidea, hemorragia
intracraneal, 238
Subluxacin atlantoaxoidea, 23,
24, 25, 26, 27, 135
- - peditrica, 135
- columna cervical. Vanse
Fracturas y luxaciones de la
columna cervical
- faceta costoclavicular, 279, 280
- - radiologa, 243
- fisiolgica, 105
- infeccin posterior de las vas
respiratorias en nios, 155
- vertical, 26, 27
Supinador largo, prueba del
reflejo, 91
TAC. Vase Tomografa axial
computarizada
Tacones altos, 244
Tejido blando, espacio, radiologa,
102, 103
- - paravertebral, 205
NDICE ALFABTICO 297
- - retrofarngeo, tumefaccin,
141
Temperatura, regulacin, lesin ver-
tebral, 9
Tendones de las corvas, 251
- doloridos, 87
Tensin, lesiones, 153
Teraputica antibitica, 42, 46, 48,
239
- - profilctica, 239
- antimicrobiana, 45
- vitamina D, 39
Ttanos, profilaxia, 239
Tetrapleja, 3, 121, 126
- radiografas normales de la
columna cervical, 126
Tiacidas, 39
Tirantez elstica, 87
Tirotoxicosis, 37
Tobillo, flexin, 186
- fracturas, 229
Tomografa, 30, 106, 132. Vase
tambin Tomografa axial
computarizada
- axial computarizada (TAC), 30,
106, 210-212
- - - columna dorsolumbar,
210,211,212
- - - - - carga axial, 237
- - - comparacin con la
tomografa simple, 213
- - - cuerpo vertebral, 212
- - - diagnstico de las
lesiones, 210
- - - dolor lumbar, 278
- - - espondilitis pigena, 42
- - - estenosis vertebral, 259
- - - flexin lateral de la
columna dorsolumbar, 236,
237
- - - fractura por estallido,
210, 212
- - - - faceta, 211
- - - - laminar, 128, 211
- - - - pedculo, 210
- - - lesiones de carga axial de
la columna dorsolumbar,
229-231
- - - - cizallamiento de la
columna dorsolumbar, 233-234,
235, 236
- - - - distraccin de la
columna dorsolumbar, 226, 228
- - - - flexin de la columna
dorsolumbar, 219
- - - - - rotacin de la
columna dorsolumbar, 223
- - - - penetrantes de la
columna dorsolumbar, 239
- - - neoplasias de la
columna, 50
298 M.J1CE ALFABTICO
Tomografa, dorsolumbar, 213
- - lesiones de carga axial, 231
- odontoides, 105
- simple, 106
- tomografa axial computarizada,
comparacin, 213
Tono muscular del abdomen, 170,
244
Toracotoma, 247
Trax, 28, 29, 79, 201
- dolor, 28
- expansin, 29, 201
- inspeccin, 79
- radiografa de traumatismo
mltiple, 205
Tortcolis, 42, 57, 82, 155-156
- congnita, 155
- espasmdica, 155, 156
- radiologa, 156
- tratamiento de urgencia
y control, 156
Tos, 219, 242, 244, 257, 260
- hernia discal aguda, 260
- sndrome de faceta posterior,
257
Trabajo duro, 32
Traccin, 121, 122, 278
- axial, 191, 122
- dolor lumbar, 278
Transporte del paciente, 6
Trapecio, msculo, palpacin, 9
Traqueotoma, 7
Traumatismo brusco, lesin de
medula espinal, 20'
- mltiple, 11, 205
- - radiologa, 205
- parto, 153
Trendelenburg, prueba, 200, 201
Trceps, 91, 92
Trocnter mayor, 182
Tromboembolismo, 29, 150, 220,
246, 249
Trombosis venosa, 150
Tuberculosis, 30, 45, 181. Vase
tambin Espondilitis tuberculosa
- espondilitis pigena,
comparacin, 45
- vertebral, 181
Tuberosidad isquial, 182
Tumores, 20, 37, 83, 106, 153,
170, 182. Vase tambin
Neoplasias de la columna
- axis, 107
- clulas gigantes, 52
- - - ancianidad, 52
- columna. Vase Neoplasias de
la columna
- osteoporosis, 37
- Pancoast, 83
- tomografa axial computarizada,
106
- visin, modalidades, 106
Urinarias, infeccin de las vas, 41
- instrumentacin de las vas, 41
Urinarios, sntomas, 19,24, 39, 41,
56, 265
- - incontinencia, 56
- _.- retencin, 19, 24, 39
Uvetis, 30
Vaco, signo, 34
Valsalva, maniobra, 96, 194,242,260
Vascular, claudicacin, 259
Vascularizacin de la medula
espinal, 166
Vejez, condrosarcoma, 54
lumbosacros, 243-246
- granuloma eosinfilo, 52
intervertebral en nios, 47
- lesin de medula espinal, 3
- msculos del cuello, 134
- osteoartritis de la columna
vertebral, 32
- osteocondroma, 50
- osteomielitis pigena, 41
- osteoporosis, 37
- sarcoma de Ewing, 56
- sndrome centromedular, 18
Vejiga urinaria, 19, 21, 33
- - alteracin, 19, 21
- - - sndrome de la cola de
caballo, 21
- - - - centromedular, 19
- - control, 33
Velocidad de sedimentacin
globular (VSG), espondilitis
anquilopoytica, 31
Venas de la columna cervical, 74, 78
Ventilacin asistida, 5, 6
Vertebral, cuerpo. Vase Cuerpo
vertebral
Ventrculo derecho, fallo, 249
Vrtebras, 39, 54, 63-64, 65, 115,
117, 159, 161, 244
- anatoma, 63-64, 65
- bacalao, 39
- columna cervical, 63-64, 65
- desaparicin, 54
- dorsales tpicas, 159, 161
- lumbares adicionales, 244
-- medicin angular, 115, 117
Vrtigo, 25, 119, 154
Vas areas, 5, 6
-. - mantenimiento, 5
- - tratamiento, 7
Vidrio, fragmentos, proyectil, 238
Visin, 25, 30, 135, 152, 154
- borrosa, 152, 154
- defectos, 25, 135
- prdida, 25, 30
Vitamina D, dficit, 37
- - teraputica, 39
Voltereta, cada, 221, 222
Vmito, 135, 249
Zambullida, lesiones, 5, 19,
122-123
Zapato de tacn alto, 244
Zarandeo, 19

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