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Dolor Mono
Dolor Mono
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2. Transduccin. 3. Conduccin del impulso doloroso y transmisin sinptica 4. Percepcin del dolor en el cerebro
5. Otros aspectos de inters sobre el dolor
6. Sistema de supresin del dolor (analgesia) en el encfalo y la mdula espinal 7. Opiceos del encfalo: endorfinas y encefalinas. 8. Dolor referido (visceral) 9. Localizacin del dolor visceral 10. Funcin de la experiencia y de la convergencia.
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Bibliografa
El dolor es quiz uno de los sntomas ms comunes que se presenta en una enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es nica para l, razn por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente. El dolor es adems un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. El dolor es tambin un problema fsico, psicolgico y social, que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. La importancia fisiolgica del dolor es que tiene un significado biolgico de preservacin de la integridad del individuo , es un mecanismo de proteccin que aparece cada que hay una lesin presente o parcial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reaccin del sujeto para eliminar de manera oportuna el estmulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estmulos de carcter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que estn encaminados a una reaccin de huida, retiramiento, evitacin y/o bsqueda de ayuda para aliviarlo (1). El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de dao inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo; est encaminado para que el individuo considere esto y busque auxilio. Se han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables dependiendo del autor, pero bsicamente podemos definir dos modalidades: dolor agudo (<6 meses) y dolor crnico (>6 meses). El dolor agudo se percibe de 0.1 segundos despus del contacto con el estmulo doloroso; el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a travs de fibras de una alta velocidad de conduccin (A). Dura segundos, minutos o incluso das; pero generalmente desparece cuando la afeccin que lo origina llega a trmino. En la mayor parte de las ocasiones es producido por estimulacin nociva, dao tisular o enfermedad aguda; el dolor agudo casi no se percibe en algn tejido profundo del organismo. (2) El dolor crnico tarda 1 segundo o ms en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios das, persiste ms all del tiempo razonable para la curacin de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patolgico crnico que provoca dolor continuo; se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo; no est bien localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e insoportable.
Tomado de: Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A): 7s Las fibras tipo A transmiten impulsos de origen mecnico y trmico que son correlacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen dolor crnico que son fundamentalmente de naturaleza qumica. Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la mdula espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)). En el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integracin, seleccin, abstraccin local y diseminacin de estmulos, con lo que se logra la modulacin de la nocicepcin y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenmenos de convergencia, sumacin, excitacin e inhibicin, procedentes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo (4). Por esta situacin, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son filtrados, es decir, modificados en sus caractersticas (1). En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden inhibir la transmisin de las fibras del dolor, quiz por inhibicin presinptica (1). Esta compuerta es tambin el sitio de accin de la hiperalgesia y de los opioides. Las fibras de tipo A terminan en las lminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en las lminas II y III. La lmina II y III corresponde a la sustancia gelatinosa, de ella se originan las clulas de tracto espinorreticular (paleoespinotalmico), mientras que en la lmina I se conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce informacin nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de las fibras de tipo A que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En la lmina II y III hay clulas excitatorias que liberan sustancia P, cido gammaamniobutrico (GABA) y prostaglandina E (PGE). Las fibras A y C terminan en interneuronas excitatorias que pueden ser den tipo INE (interneurona excitatoria) o en interneuronas inhibitorias (INI), las cuales bloquean la nocicepcin. Las interneuronas INE establecen la sinapsis con la neurona involucrada con el acto reflejo. Hay que 2
* La importancia biolgica que entraa esta falta de adaptacin de los receptores del dolor puede deberse a que gracias al dolor, la persona es consciente de que un estmulo potencialmente daino o lesivo est presente y activo; de esta manera se asegura la preservacin del individuo. 4
Se ha sugerido que acta va de fibras nerviosas simpaticas. La bradicinina tambin se ha sugerido que acta sin involucrarse en el sistema nervioso simptico. NGF-OP= Octapptido amino terminal de el factor de crecimiento nervioso. 8R, 15 S-diHETE= El estereoismero 8R, 15S del cido deihidroxieicosatetraenoico Tabla II. Sustancias que directamente estimulan o sensibilizan fibras nociceptivas aferentes primarias
Tomado de: Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A):10s Hiperalgesia. La hiperalgesia o sensibilizacin ocurre cuando intensos y repetidos estmulos de dao tisular o inflamacin estn presentes debido a cambios fsicos en el tejido daado. Esto provoca una disminucin en el umbral de PAN el cual conduce a que un estmulo antes inocuo provoque dolor. (9) Un cambio en la expresin de los canales inicos es un mecanismo que puede contribuir a la hiperexitabilidad. Diferentes formas de lesin induce cambios en la expresin de canales de Na. Una axotoma, por ejemplo, disminuye la expresin de canales de Na TTX sensibles e incrementa la expresin de los canales rpidos de sodio, tambin TTX sensibles. Ms an, durante la inflamacin aumenta la expresin de los canales de Na TTX resistentes. Dentro de estos canales TTX resistentes el SNS/PN3 es crtico para el inicio y mantenimiento de la hiperalgesia, provocando entonces alodinia. Los canales TTX resistentes son inducidos por PG para producir hiperalgesia. Otro mecanismo de hiperalgesia es la activacin de receptores trk-A por NGF. La contribucin de la neurocinina A y la sustancia P en la sensibilizacin puede ser considerablemente menor de lo que hasta hoy se ha sospechado. La activacin de la isoforma de la proteincinasa parece ser vital para el desarrollo de la hiperexitabilidad nerviosa iniciada por dao a travs de las neuronas del cuerno dorsal. (9) Por otra parte, la inflamacin perifrica disminuye el umbral mecnico para 6
Isquemia. Por la formacin de productos terminales del metabolismo cido o de la degeneracin de tejidos, como la bradicinina, enzimas u otras sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor. Estmulos qumicos. Sustancias lesivas que estimulan reas sumamente extensas inervadas por fibras de sensibilidad. El dolor es insoportable. Espasmo de una vscera hueca. Estimulacin mecnica de las terminaciones nerviosas del dolor disminuye el flujo sanguneo de la musculatura. El dolor de una vscera espstica adopta la forma de calambres; en este caso el dolor aumenta hasta alcanzar un cierto nivel de intensidad y remite a continuacin. Este proceso se repite en ciclos por minuto, que obedecen a la contraccin rtmica de la musculatura lisa.
Sobredistensin de una vscera hueca. El exceso de llenado de una vscera produce dolor, esta distensin puede colapsar incluso los vasos sanguneos que rodean la vscera o que atraviesan su pared, propiciando un dolor isqumico. Vsceras insensibles. El parnquima heptico y los alvolos pulmonares son insensibles. La cpsula del hgado es sensible tanto a los traumatismos directos como a la distensin, y los conductos biliares tambin son sensibles al dolor. Los bronquios y la pleura parietal muestran gran sensibilidad al dolor. Dolor parietal debido a una lesin visceral. Cuando una afecta a una vscera, el proceso patolgico se extiende con frecuencia a la hoja parietal del peritoneo, en la pleura del pericardio. Estas superficies parietales estn inervadas por abundantes terminaciones nerviosas del dolor. Localizacin del dolor visceral El cerebro no sabe por experiencia que existen rganos internos distintos y por lo tanto, el dolor procedente del interior del organismo se localiza de manera vaga. Las sensaciones del abdomen y del trax se transmiten al SNC por dos vas: la va visceral verdadera y la va parietal. El dolor visceral verdadero se transmite por las fibras sensoriales de los nervios del sistema nervioso autnomo y las sensaciones son referidas a las zonas superficiales del cuerpo que estn alejadas del rgano que duele. Las sensaciones parietales se conducen directamente a los nervios raqudeos desde la hoja parietal del peritoneo, de la pleura o del pericardio y estas sensaciones suelen estar localizadas directamente sobre la zona dolorosa. Cuando el dolor visceral es transmitido a la superficie del cuerpo, la persona lo localiza en el segmento del dermatoma a partir del cual se form dicho tejido en el embrin. Estas reas de la superficie corporal envan sus propias fibras sensitivas a los segmentos medulares correspondientes. El dolor que se origina en una vscera suele localizarse en dos zonas superficiales del cuerpo al mismo tiempo debido a la doble transmisin del dolor por la va del dolor referida y por la va parietal directa. Ej. En el apndice inflamado se conduce el impulso doloroso a travs de las fibras simpticas que conducen el dolor visceral a lo largo de los nervios simpticos y entran a la mdula a la altura de T-10-T-11; este dolor es referido a la regin circundante del ombligo y es de tipo sordo y clico. Tambin aparecen estmulos dolorosos en el peritoneo parietal donde el apndice inflamado contacta con la pared abdominal. Aqu se produce un dolor agudo y se localiza en la fosa iliaca derecha. 10
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