Propuesta Atencin Inmediata Personalizada del Recin Nacido

Seminario: El proceso reproductivo Santiago, 2 y 3 de Noviembre 2006

Definicin:
El propsito de personalizar y humanizar las acciones del proceso reproductivo, es concluir con el nacimiento de una nueva persona sana, con una madre sana fsica y mentalmente, con progenitores y familias capaces de asumir positivamente la crianza.

Objetivo general
Proveer de una atencin y cuidado integral al RN y sus padres en el momento del nacimiento y en el periodo de transicin del RN. Detectar y evaluar en forma oportuna el perodo de adaptacin cardiorespiratorio y de termorregulacin alterados, cuyos mecanismos de regulacin son limitados. Armonizar el ambiente del lugar de nacimiento, creando un ambiente cmodo acogedor con todos los requerimientos tcnicos necesarios para resolver todas las situaciones que se pueden presentar en el nacimiento.

Acciones Contenidas en la Actividad:

Acompaamiento, apoyo emocional: Se debe promover la compaa del padre o acompaante que designe la madre. Consentimiento informado: La informacin en trminos claros y comprensibles de acuerdo al nivel cultural de la familia. Modalidades de atencin Procedimientos de Atencin Inmediata. Manejo del dolor: El nacimiento es un trauma que se produce en el RN desde su ambiente tranquilo y estmulos suaves y modulados a un ambiente con mucha luz, ruidos y estmulos dolorosos. Apego Lactancia precoz.

Objetivos Especficos:
Promover el vinculo madre e hijo. Favorecer el vinculo familiar a travs del fomento de la unin del grupo familiar (Recin Nacido, su madre y su padre). Objetivos para el RN:
Garantizar condiciones ptimas para la adaptacin inmediata a la vida extrauterina. Deteccin de malformaciones congnitas y lesiones consecutivas al parto

Objetivos para el personal

Objetivo: Promover el vinculo madre e hijo

Ser realizado segn las condiciones de la madre y del Recin Nacido:
Colocar al beb inmediatamente despus del parto (APEGO PRECOZ). Contacto piel a piel con el objeto de estrechar el vnculo afectivo. Amamantamiento precoz. Puerperio Inmediato. Alojamiento Conjunto Madre-Nio. Lactancia materna exclusiva.

Objetivo: Favorecer el vinculo familiar a travs del fomento de la unin del grupo familiar

Relacin madre-padre-hijo/a. Favorecer el acompaamiento de la madre por la persona ms cercana afectivamente, idealmente padre o quien ella elija. Atencin Inmediata Integral del Recin Nacido/a.

Objetivos para el RN
1.

Garantizar condiciones ptimas para la adaptacin inmediata a la vida extrauterina.

Vigilancia de la respiracin espontnea.

2.

Deteccin de malformaciones congnitas y lesiones consecutivas al parto.

Profilaxis y control de infecciones no interfiriendo en el proceso de vnculo madre-recin nacido: profilaxis hemorrgica. profilaxis ocular. profilaxis umbilical.

Objetivos para el personal

1.

2. 3.

Asegurar la formacin y capacitacin del Recurso Humano con competencias para la atencin materna y neonatal desde este nuevo enfoque personalizado y de participacin familiar. Mantener competencias tcnicas Bsicas para el desempeo de esta actividad. Capacitar al personal a entregar esta atencin de acuerdo a los nuevos estndares establecidos:
Atencin adecuada del R.N. normal: competencias bsicas (secado, abrigo, apego inmediato, alojamiento conjunto). Reconocimiento de seales de peligro (resucitacin). Manejo de la asfixia neonatal. Habilitar ambiente (bioseguridad, insumos, adaptacin cultural).

Recomendaciones:
Favorecer el acompaamiento de la madre por la persona ms cercana afectivamente, idealmente padre o quien ella elija. Atencin Inmediata Integral del Recin Nacido/a, favoreciendo el contacto precoz de la madre con el Recin Nacido, respetando los deseos y solicitudes de los padres. Iniciacin de amamantamiento dentro de la primera hora de vida

Recomendaciones:
Proveer en los Servicios de lugares adecuados, con equipamiento y espacios que aseguren y garanticen un alojamiento conjunto efectivo en el Puerperio Inmediato, donde el Recin Nacido pueda quedar con su madre, en espera de su traslado a Puerperio. Facilitar los Recursos Financieros necesarios para habilitar estos lugares en donde stos no existan (Proyectos de mejoramiento, etc.) Entregar informacin permanente de las acciones y procedimientos desarrollados al acompaante y/o grupo familiar.

PROCEDIMIENTOS DE ATENCION INMEDIATA

Si el Recin Nacido est en buenas condiciones y es sano, los objetivos especficos ms importantes en este momento son: Facilitar el contacto madre-padre-hijo Evitar prdidas de calor Fomentar la lactancia materna Evaluar permanentemente el estado del Recin Nacido.

PROCEDIMIENTOS DE ATENCION INMEDIATA

1.- ASPIRACIN 2. SECADO Y ABRIGO 3. EVALUACIN INICIAL 4. IDENTIFICACIN DEL RECIN NACIDO 5. APEGO 6. LIGADURA DEL CORDN 7. PUNTUACIN DE APGAR 8. ASEO DEL RECIN NACIDO 9.- CUIDADOS DEL CORDN 10.- ASPIRACIN DE SECRECIONES 11.- PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL RECIN NACIDO 12.- PROFILAXIS DE OFTALMA GONOCCCICA 13.- MUESTRAS DE SANGRE DE CORDN 14. EXAMEN FSICO. General y Segmentario 15. EVALUACIN DEL NIVEL DE CUIDADOS 16. INICIACIN DEL AMAMANTAMIENTO DENTRO DE PRIMERA HORA DE VIDA 17. INFORMACIN A LOS PADRES/FAMILIA 18. COMPLETAR HISTORIA CLNICA PERINATAL

1.- ASPIRACIN
Al momento de asomar la cabeza se recomienda no aspirar secreciones. Hay evidencia de que la realizacin de aspiracin de secreciones, incluso en lquido amnitico con meconio, no es til en prevenir complicaciones ni mejora resultados.
Pediatrics 2006; 117(5):1029-1038 Lancet 2004;364:597-602

2. SECADO Y ABRIGO
El nio se recibe con una compresa o toalla limpia abierta (idealmente precalentada). Se debe colocar sobre su madre piel con piel, mientras se seca suavemente y se envuelve con una nueva compresa o toalla limpia y seca. Se realiza la primera evaluacin.

3. EVALUACIN INICIAL
Se debe realizar una evaluacin permanente del recin nacido, su color, respiracin, tono muscular y movimientos, apego, durante el perodo que est con su madre en el contacto inicial. Se realiza por observacin:
Respira o llora Buen tono muscular Frecuencia Cardiaca mayor de 100 latidos por minuto (por palpacin o visualizacin del cordn umbilical)

Si la respuesta es adecuada, se coloca con su madre en apego. Si el nio est en apnea (no respira), o realiza esfuerzos respiratorios dbiles e inefectivos y/o la Frecuencia Cardiaca es menor de 100 x, o si persiste ciantico o hipotnico o es un prematuro <35 sem, se trata de un nio deprimido o que requiere procedimientos especiales, requiere proceder con manejo de Reanimacin Neonatal.

4. IDENTIFICACIN DEL RECIN NACIDO

Se identifica al recin nacido en presencia de la madre y/o padre, antes de salir de la Sala de partos, mediante la colocacin de un brazalete (pulsera) slo con los siguientes datos: nombre de la madre, fecha y hora del nacimiento, sexo. Se confirma leyndolo a la madre o a la persona que est acompaanndo.

5. APEGO
Se coloca al nio en contacto piel a piel con su madre, estimulando la libre interaccin entre ambos y el padre o acompaante. Si se dan las condiciones, se favorece la primera puesta al pecho. Mientras esto sucede se contina la observacin del nio. Despus se realizarn los procedimientos de rutina. En esta etapa se debe considerar que hay un grupo de mujeres que reaccionarn tomando distancia, rechazando todo contacto o no queriendo tocar al RN, por lo que se deber preguntar a la madre en estas circunstancias si desean el contacto.

6. LIGADURA DEL CORDN

La ligadura del cordn umbilical debe realizarse a 3-4 cm. de insercin abdominal, cuando el mismo deje de latir, tiempo que vara entre uno a tres minutos y con el recin nacido colocado en un plano igual o levemente inferior al de la placenta (no ms de 10 cm.) No debe exprimirse el cordn. Se recomienda ligadura despus de los 30-45 segundos, en general despus de que RN. Logre llanto vigoroso.

La ligadura deber hacerse antes de los 30 segundos en caso de:

Sufrimiento fetal agudo y que nace deprimido y con incapacidad de lograr llanto despus de estimularlo (especialmente si est plido). RN deprimido y con presencia de LA con meconio espeso. Madre con anestesia general y que nace deprimido. Circular de cordn al cuello irreductible, a pesar de maniobras para intentar reducirla. RCIU severo y/o con Doppler alterado. Malformaciones severas con exposicin de tejido como gastrosquisis, onfalocele, mielomeningocele, anencefalia o con pronstico de letalidad confirmado. Desprendimiento de Placenta normoinserta y/o metrorragia severa.

7. PUNTUACIN DE APGAR
Consiste en la suma de puntos asignados (0, 1 2), a cinco signos (FETIC), tratando de correlacionar temporalmente la puntuacin obtenida con las medidas o procedimientos de reanimacin que fue necesario realizar. Se realiza al 1er. y 5to. minuto de vida. Cuando el puntaje a los 5 minutos es <7, se debe asignar puntajes Apgar adicionales cada 5 minutos hasta los 20 minutos, momento en que se deber definir la necesidad de su hospitalizaci Para su realizacin no es necesario alterar la dinmica de la relacin madre hijo, cuando estn en apego. Para referirse a una puntuacin de Apgar baja es pertinente utilizar el trmino deprimido (que no presupone etiologa) y no asfixiado cuyo diagnstico requiere otros criterios asociados.

Puntaje de Apgar

Signo

Frecuencia Cardiaca

Ausente

< 100

> 100

Esfuerzo Respiratorio

Ausente

Dbil, irregular

Llanto vigoroso

Tono Muscular

Flacidez total

Cierta flexin de flexi extremidades

Movimientos activos

Irritabilidad refleja

No hay respuesta

Reaccin discreta (muecas) Reacci

Llanto

Color

Cianosis total

Cuerpo rosado

Rosado

Los puntajes se deben anotar en la ficha del Recin Nacido y as mismo, anotar en conjunto con la puntuacin, las medidas de apoyo que se estn usando (oxigeno, ventilacin con bolsa y mscara, intubacin con TET, masaje cardaco, drogas) que se llevaron a cabo durante la reanimacin, incluyendo una descripcin narrativa de las intervenciones realizadas y su respectiva duracin.

8. ASEO DEL RECIN NACIDO

No se recomienda como procedimiento de rutina por sus efectos negativos sobre la termorregulacin y est contraindicado en prematuros pequeos o cuando las condiciones clnicas del RN no sean las adecuadas (Darmstadt, 2000). Se recomienda en enfermedades como SIDA y Hepatitis B C, ya que la posibilidad de transmisin horizontal disminuye si se realiza un bao cuidadoso para eliminar todos los restos de sangre o lquido amnitico. Se ste se realiza, se recomienda preferentemente, el uso de soluciones jabonosas y/o solucin con aceite estril mineral. Diferir si temperatura corporal es <36.5C.

9.- CUIDADOS DEL CORDN

Se coloca ligadura de goma ltex, clamp, o doble ligadura con hilo estril de algodn grueso, de 2 a 3 cm. de la piel, seccionando excedente con una tijera estril. Se recomienda no tapar el cordn con el paal. Favorecer la internacin conjunta, que evita la colonizacin con grmenes intrahospitalarios. Las distintas recomendaciones han variado histricamente y son inconsistentes. No hay suficiente evidencias de que la limpieza del cordn disminuya el riesgo de infeccin. Los antispticos reducen el porcentaje de colonizacin, pero NO se correlacionan con tasas de infeccin. Se desaconseja el uso de agentes yodados por su posible absorcin (riesgo de hipotiroidismo). En nuestro medio, se recomienda hacer aseo del cordn con alcohol.

10.- ASPIRACIN DE SECRECIONES

No se recomienda paso de sonda a estmago para descartar atresia de esfago a todos los RN. Esta accin puede provocar apneas o bradicardia, pueden producirse lesiones en mucosa esofgica y gstrica e incluso perforaciones, trastornos circulatorios como elevacin de PA y efectos a largo plazo en la motilidad intestinal. Se reserva para RN en que hay sospecha de malformaciones gastrointestinales o que presentan salivacin abundante. Igualmente no es vlido el pasaje rutinario de sonda por narinas para descartar atresia de coanas. Slo realizarlo si hay sospecha clnica. No se recomienda uso de sonda rectal o termmetro en forma rutinaria a todos los RN. nicamente sera vlido hacerlo si el nio no elimin meconio en ms de 24 horas o hay sospecha de obstruccin.

11.- PROFILAXIS ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL RN

Se administra 1 dosis intramuscular de vitamina K 1 mg para pesos de nacimiento mayores a 2.000 gr. y 0,5 mg para RN con peso de nacimiento menor a 2.000 gr. en las primeras 6 horas despus del nacimiento, despus de la estabilizacin del RN y la interaccin con su madre. La vitamina K oral no es recomendable para su uso de rutina:
no se absorbe tan bien como por va intramuscular. es necesario el suministro de varias dosis en las primeras semanas. no se dispone de una forma oral cuya eficacia haya sido establecida. la forma tarda de la enfermedad hemorrgica se previene mejor con la administracin intramuscular.

12.- PROFILAXIS DE OFTALMA GONOCCCICA

Se realiza en todos los RN. Se recomiendan los siguientes agentes:
Ungento oftlmico eritromicina al 0,5% Ungento oftlmico Hidrocloruro de tetraciclina al 1% Se puede usar tambin colirio de Eritromicina o Tetraciclina

Cada prpado se limpia suavemente con algodn estril. Se coloca el ungento en cantidad similar a un grano de arroz en cada ojo y si se usa colirio, administrar 1 - 2 gotas en cada ojo en el saco conjuntival inferior. Esta profilaxis puede demorarse hasta una hora, sin que probablemente altere su potencial de proteccin. Para prevenir potenciales contaminaciones cruzadas, las medicaciones deberan suministrarse en envases nicos descartables.

Los ojos no deben ser irrigados con una solucin lquida luego de la instilacin de un agente profilctico, pues reduce la eficacia de la medicacin y no disminuye la incidencia de conjuntivitis qumica. Hay estudios que utilizan solucin de povidona yodada al 2,5% con buenos resultados, pero an no se ha incorporado a las recomendaciones de expertos ms reconocidos. No son alternativas recomendables el uso de otros colirios (Cloramfenicol, Gentamicina u otros) por no cubrir el espectro buscado en la profilaxis. Tampoco se recomienda la Solucin de nitrato de plata al 1% (mtodo de Cred), ya que produce una conjuntivitis qumica transitoria en el 50 al 90% de los RN y tiene una tasa de fracaso del 0,06%.

13.- MUESTRAS DE SANGRE DE CORDN

Es recomendable tomar muestra de sangre cordn de Grupo sanguneo y Rh y se desaconseja la toma de RPR o VDRL de cordn por la presencia de falsos (+) En recin nacidos deprimidos, tomar gases en sangre arterial, que reflejan el estado fetal, para evaluar estado acido base.

14. EXAMEN FSICO. General y Segmentario

Exploracin para evaluar estado del Recin Nacido y con el objeto de descartar patologa, en especial malformaciones congnitas: Examen General Examen Segmentario Examen Neurolgico Evaluacin de la Edad Gestacional

15. EVALUACIN DEL NIVEL DE CUIDADOS

Recin Nacido Normal Recin Nacido Patolgico

Recin Nacido Normal

Si es un RN de trmino o mayor que 35 semanas, AEG, vigoroso, con examen fsico normal y sin antecedentes de riesgo, se vestir, y se coloca en brazos con su madre y luego iniciar la lactancia con apoyo del Equipo de Salud. Slo si la madre no est en condiciones inmediatas de recibir al nio, ste puede quedar, por muy poco tiempo, en el mismo Sector de Reanimacin en una cuna, siempre que sea controlado. Durante el periodo de adaptacin del recin nacido promover las mejores condiciones de confort, apoyo, ruido controlado, temperatura adecuada y la mayor permanencia posible con su madre.

Se realiza un control inmediato al nacimiento luego a la hora de vida y se registra: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, actividad, color, tono, lactancia, orina y deposiciones. Frente a la alteracin de alguno de estos parmetros se debe continuar con controles de evaluacin. Se debe tratar de que los Recin Nacidos no permanezcan innecesariamente en el Sector de Atencin Inmediata y que estn con su madre antes de la primera hora de vida (Alojamiento Conjunto).

Recin Nacido Patolgico

Se evala el nivel de cuidado que necesita y si puede brindarse dentro o fuera de la institucin. En los lugares en que el sector de hospitalizacin esta cercano al sector de Atencin Inmediata, se puede trasladar en la misma cuna calefaccionada, cuidando de mantener la termorregulacin, monitoreo y oxigenacin necesaria para el neonato. Para traslados ms largos debe utilizarse una incubadora de transporte, que cuente con tren rodante, cables elctricos de conexin a fuentes de 12 y 220 Voltios, tubos de oxgeno con duracin adecuada, etc.

16. AMAMANTAMIENTO DENTRO DE PRIMERA HORA DE VIDA

La primera puesta al pecho en los Recin Nacidos normales puede ser inmediata, antes del alumbramiento, pero siempre dentro de la primera hora de vida. Se deber facilitar el contacto madre-hijo/a y todo procedimiento debe ser diferido para no alterar este apego precoz. Es importante la supervisin y apoyo del equipo de salud en esa mamada inicial, adecuando las instrucciones a las experiencias previas de la madre, con particular nfasis a las primparas y a las multparas que refieran dificultades en la lactancia de hijos anteriores.

La madre puede amamantar en cualquier posicin, con el beb bien sostenido y los cuerpos de ambos estn enfrentados "panza con panza". Se debe ensear a estimular el reflejo de ereccin del pezn materno y el reflejo de bsqueda en el beb para facilitar una buena lactada. Los labios del RN deben rodear la areola (posicin de labios de pescado). Se puede estimular la confianza materna de su capacidad de amamantar si se le aclara que cuanto mayor sea la frecuencia e intensidad de la succin del beb, ms rpida y abundante ser la bajada de la leche. La informacin y supervisin debe continuar en la Internacin Conjunta en puerperio.

17. INFORMACIN A LOS PADRES/FAMILIA

Informar sexo, peso y parmetros de normalidad del nio. Explicar claramente las situaciones que pueden determinar la hospitalizacin y/o eventual derivacin del RN. No omitir mostrar a los padres/familia, y si es posible tocar y acariciar, a los nios que deben hospitalizarse o derivarse. Puede facilitar este proceso la presencia del padre u otra persona significativa definida por la familia durante la atencin inicial del Recin Nacido.

18. COMPLETAR HISTORIA CLNICA PERINATAL

El correcto llenado del registro neonatal de la Historia Clnica Perinatal, permitir el procesado de la informacin y la consiguiente toma de decisiones de acuerdo a los resultados. Se debe llevar un registro completo de datos perinatales, antecedentes del Recin Nacido, exmenes efectuados, emisin de orina y/o deposiciones, signos vitales, termorregulacin, tono, actividad, color y observar y registrar cualquier signo de patologa segn protocolos de enfermera (responsabilidad compartida de matrona y mdico).

Recurso Humano:
Se deber contar con Mdico y personal entrenado (Matrona y Tcnico Paramdico) en reanimacin neonatal y adiestrado en trabajo en equipo, fundamental para una reanimacin exitosa.

Equipamiento Bsico
Se deber contar con un lugar fsico adecuado, con un ambiente trmico neutral. Esto se logra manteniendo una temperatura ambiental > 28C. Cuna radiante Equipo de reanimacin disponible y evaluado antes de cada parto.

Equipo de Reanimacin
Equipo de Intubacin: Laringoscopio con hojas rectas de diferente tamao (N0 para prematuros y N1 para trmino), foco y bateras de reemplazo para Laringoscopio, TET de distintos calibres (2.5, 3.0, 3.5 y 4.0), cinta adhesiva o sistema de fijacin para TET, alcohol y algodn, tijeras. Equipo de Aspiracin: Fuente de aspiracin controlada, sondas de aspiracin (6F, 8F y 10F), sonda de alimentacin 8F y jeringa de 10-20 ml, sistema de aspiracin de meconio. Equipo de Ventilacin: Bolsa de reanimacin neonatal con vlvula de liberacin de presin autoinflable (que sea capaz de administrar FiO2 hasta 90-100%), mascaras faciales para Recin Nacidos de trmino y prematuros, fuente de oxgeno con flujmetro (flujo hasta 10 lt/min) y conecciones. Medicamentos: Adrenalina, Solucin Fisiolgica (matraz y ampollas), Bicarbonato de Sodio, Solucin Glucosada 10%, Naloxona, jeringas de 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml, agujas de 25, 23, 21 G (sistema tefln o brnula). Equipo de cateterizacin umbilical: equipo de ropa estril, equipo de instrumental de cateterismo estril, bistur, cordonete, solucin aseptizante (clorhexidina, povidona yodada) catteres umbilicales 3.5F y 5.0F, llaves de tres pasos, guantes estriles. Miscelneos: Guantes y proteccin personal apropiada, reloj, estetoscopios (neonatal ideal), cintas adhesivas adecuadas (seda idealmente), monitor cardaco y saturacin.

Indicadores
Encuestas de satisfaccin usuaria. Reingresos a Neonatologa. Evaluacin psicosocial de la familia del RN al mes de vida en atencin primaria.

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON

Dra. Patricia Mena, Jefe Servicio Neonatologa, Hospital Stero del Ro. Dr. Jos Novoa, Jefe Servicio Neonatologa, Hospital Padre Hurtado. Sra. Elisa Riquelme, Matrona Coordinadora, Hospital Padre Hurtado. Dra. Silvia Zenteno, Pediatra, Servicio Neonatologa, Hospital Stero del Ro. Sra. Ruth Meneses, Matrona, Servicio Neonatologa, Hospital Stero del Ro. Sra. Carmen Reyes, Matrona, Servicio Neonatologa, Hospital Stero del Ro. Dr. Jos A. Soto, Pediatra, Servicio Neonatologa, Hospital Luis Tisn. Dra. Carla Guzmn, Pediatra, Servicio Neonatologa, Hospital Stero del Ro. Dr. Carlos Ziga, Pediatra, Servicio Neonatologa, Hospital Stero del Ro.