Etiopatogenia, diagnstico y tratamiento

Autor: MVZ L. Carlos Lorenzana Castro

Asesor tcnico Div. Animales de compaa Laboratorios Virbac Mxico

Otitis externa:

Introduccin
La otitis externa es una enfermedad inflamatoria aguda crnica que puede afectar el pabelln auricular, el conducto auditivo externo y el tmpano. El pabelln auricular y el conducto auditivo que juntos constituyen el odo externo, estn recubiertos de piel, por esta razn, las otitis externas deben ser consideradas como problemas dermatolgicos. Se estima que la frecuencia de otitis externa en el perro va del 1020% de la poblacin canina y resulta menos frecuente en los gatos (del 2 al 6%).

Aspectos anatmicos
El odo es un rgano complejo que cubre dos funciones vitales: or (percepcin del sonido) y el equilibrio (mantenimiento de la posicin corporal). Con respecto a la funcin y basado en la anatoma (fig.1), el odo se divide en tres partes : El odo externo, un receptor de sonidos. El odo medio que convierte las ondas sonoras en vibraciones mecnicas. El odo interno, en el cual las vibraciones mecnicas son transformadas en impulsos elctricos reconocidos por el centro de la audicin en el cerebro.

Otitis Eritemato-ceruminosa en un Dobermann.

Cortesa: MVZ Carlos Lorenzana Virbac

Los pabellones auriculares y el conducto auditivo externo (CAE) vertical estn formados por el cartlago auricular. Este comienza en el orificio externo del odo y se enrolla en forma de embudo, transformndose en un tnel a medida que alcanza las porciones inferiores del CAE. El CAE tiene una longitud variable (5-10 cm) y se divide en las porciones vertical y horizontal, y continua hasta alcanzar la membrana timpnica, sta forma particular en L, complica la eliminacin natural de sustancias anormales del canal auditivo. El lumen tiene un dimetro de 0.5 1cm. La piel que recubre el conducto auditivo es una superficie relativamente lisa, tiene una epidermis delgada y una dermis que posee anexos (folculos pilosos y glndulas sebceas y ceruminosas). Las glndulas sebceas producen lpidos neutros y las glndulas ceruminosas secretan mucopolisacridos cidos y fosfolpidos.
...contina en el interior

Otitis Externa
Etiopatogenia, diagnstico y tratamiento.
..viene de portada

La membrana timpnica es una estructura epitelial que separa el odo externo en forma lateral de la cavidad del odo medio, que est ubicada en posicin medial, es de contorno elptico y vara notablemente de tamao entre los diferentes animales, pero en promedio mide 15 X 10 mm, es semitransparente y ms delgada en el centro en donde se une al cojn cartilaginoso central. Por su parte el cerumen es una mezcla de: Secrecin glandular (sebceas y ceruminosas) Corneocitos exfoliados Material intercelular con presencia de inmunoglobulinas A, G y M, la IgG es la que predomina en odos sanos e inflamados y su concentracin relativa exhibe un incremento significativo en los odos enfermos. El cerumen, con bacterias, levaduras y restos celulares se va eliminando hacia el exterior por los movimientos de la epidermis.

Etiopatogenia
En el curso de las otitis externas, el CAE alterado se vuelve mucho ms favorable a la multiplicacin de los agentes patgenos. Se observa en particular un estrechamiento de la luz del CAE y una disminucin de la migracin epitelial fisiolgica. Por otra parte la inflamacin favorece la formacin de un edema que provoca un exudado. Adems las glndulas ceruminosas incrementan su actividad y adoptan un aspecto qustico. Esto promueve una disminucin de la fraccin lipdica del cerumen por dilucin en las secreciones apcrinas. Todos estos acontecimientos son responsables de un aumento de la humedad en el conducto y una disminucin bacteriosttica del cerumen. Con este factor todos los agentes patgenos (bacterias, levaduras y parsitos) pueden daar a los queratinocitos del CAE y favorecer la acumulacin de restos en el lumen. La otitis externa es un problema complejo, es un signo de muchas enfermedades, no un diagnstico especfico, que tiene diferentes causas. El sistema de clasificacin ms adecuado las divide en causas predisponentes, primarias y perpetuantes. En la mayora de los casos crnicos est presente ms de una causa. En cada paciente, se deben identificar todos los factores que sean posibles como contribuyentes a la otitis. Muchas otitis crnicas tienen al menos una causa primaria y varios factores perpetuantes y la falta de reconocimiento y correccin de ellos puede fomentar fracasos teraputicos. Cada paciente y cada odo se deben considerar de forma individual adaptando la terapia para cada uno de ellos. En el 50% de los casos crnicos, la membrana timpnica puede encontrarse lesionada posibilitando la extensin de la infeccin dentro del odo medio, produciendo otitis media, aunque muchas de estas pueden darse tambin con tmpanos sanos. Esta integridad del tmpano en la otitis crnica resulta solo aparente en determinados casos, ya que puede inflamarse, estirarse, deformarse, formar seudo bridas y extensiones polipoides hacia el odo medio y alterar su permeabilidad. La membrana timpnica puede formar bolsillos hacia el odo medio y quistes epidermoides queratinosos. (Figura 1)

Publicacin Trimestral de Actualizacin Cientfica y Tecnolgica

No. 15 Guadalajara Jalisco Mxico. Realizado por VIRBAC MXICO S.A. de C.V. Divisin Animales de Compaa

F I G U R A

F I G U R A

Odo sano.

Otitis.

Estrechamiento del canal auditivo, Shar Pei.

MVZ Carlos Lorenzana VIRBAC

1) Pinna (pabelln auricular), 2) Canal auditivo vertical, 3) Canal auditivo horizontal, 4) Membrana timpnica, 5) Odo medio, 6) Tuba auditiva, 7) Cclea ,8) Huesecillos auditivos (martillo, yunque y estribo)

Factores predisponentes
Aumentan el riesgo de que una otitis se manifieste, se trata de factores que alteran el ambiente del conducto auditivo, lo que lo hace ms susceptible a infecciones bacterianas y fngicas. Por s solos, estos factores no causan otitis externa (por ejemplo: la conformacin del pabelln auricular, aumento de la humedad o de la temperatura ambiente, produccin excesiva de cerumen, entre otras). (Figura 2)

Desrdenes endocrinolgicos. Se manifiestan como una otitis ceruminosa que puede aparecer cuando existen trastornos en la produccin de corneocitos, descamacin excesiva o fallos en la funcin de la barrera epitelial. Endocrinopatas, principalmente hipotiroidismo que afecta frecuentemente a los odos; tumor de clulas de Sertoli; algunos inbalances ovricos y sndromes de feminizacin de los machos. Se han asociado desrdenes de las hormonas sexuales con otitis por Malassezia spp. que se resuelven con la castracin. Cuerpos extraos. Materiales vegetales, pelo excesivo en el conducto auditivo, suciedad, arena e incluso medicacin (pomada) pueden ocluir el conducto auditivo y causar irritacin. La lesin se puede agravar por el rascado intenso. Otras causas: Desrdenes glandulares, enfermedades autoinmunes, enfermedades virales y neoplasias.

Factores primarios
Son los responsables directos de la otitis. Parsitos. Otodectes cynotis es la causa parasitaria ms frecuente de otitis externa. Se necesita un nmero pequeo de caros para causar la enfermedad por induccin de una reaccin alrgica. El prurito resultante es intenso, y el animal puede rascarse con tanta intensidad que se hiera los odos en forma intensa. Alergias. Hasta en un 30% de los casos de alergia, la otitis externa es el primer y nico signo clnico detectado durante la visita al veterinario. Hasta un 83% de los animales con atopia presentan otitis externa asociada. Despus de la atopia, la alergia alimentaria es la segunda reaccin de hipersensibilidad que afecta con mayor frecuencia a los odos. Con relacin a la dermatitis alrgica a la picadura de las pulgas se discute su participacin como causa primaria de otitis externa aunque puede contribuir sumndose al resto de hipersensibilidades. La alergia por contacto puede estar ocasionada por el tipo de frmacos ticos empleados. Los animales que la presentan son aquellos en los que el cuadro clnico empeora durante el tratamiento tpico. Anomalas de queratinizacin. Las razas predispuestas a esta alteracin gentica son los Cocker Spaniel, Pastor Alemn y el Doberman. Hay una hiperqueratosis epidrmica, hiperplasia de las glndulas sebceas, aumento significativo de los cidos grasos y la ceras no esterificadas. Los cidos grasos libres son un buen substrato para el crecimiento bacteriano y fngico. El cerumen defectuoso no forma una barrera efectiva contra su invasin.

Factores perpetuantes.
Son factores que no pueden desencadenar una otitis externa por s mismos, pero impiden que sta se cure. Se trata de bacterias y hongos. En perros, las bacterias y hongos hallados con mayor frecuencia durante una infeccin auricular son: Malassezia (30%), Proteus (10%), Pseudomonas (20%), Staphylococcus coagulasa + (30%), Streptococcus (<5%) y Bacteroides (<5%). Por ello es importante elegir un tratamiento tpico dirigido especficamente contra bacterias Gram + y Malassezia para que haya una rpida curacin.

Signos clnicos.
Se distinguen dos formas de otitis externas: la otitis eritemato ceruminosa (OEC) y las otitis supurativas (OS). La OEC son las ms frecuentes, se caracterizan por eritema y por la produccin excesiva de cerumen con un olor desagradable. La OS se caracteriza por la produccin de pus abundante y nauseabunda. Ambos tipos de otitis pueden cursar con evidente prurito auricular que origina reacciones de rascado o movimientos de la cabeza. Se puede observar dolor intenso, ms a menudo en el caso de la OS. Dicho dolor puede ocasionar una respuesta de agresin por parte del perro.
(Ilustracin en la siguiente pgina)

S I G N O S

C L N I C O S

Otitis Crnica Supurativa debida a Pseudomonas aeruginosa en un Labrador Retriever.

Dr Pierre-Antoine Germain VIRBAC

Otitis Eritemato-ceruminosa en un Dobermann.

MVZ Carlos Lorenzana VIRBAC

Diagnstico
Es fundamental la anamnesis y el examen fsico general incluyendo el dermatolgico, otoscopa, citologa, palpacin con tubo de la membrana timpnica y lavado. Las otitis externas no son complicadas de diagnosticar pero las otitis medias son complicadas de abordar.

Inspeccin otoscpica
La inspeccin puede realizarse bajo el efecto de un sedante e incluso anestesia general si la sensibilidad del conducto auditivo o la magnitud de los cambios anatmicos lo ameritan. Es necesario realizar una buena sujecin para evitar lesionar ms el canal auditivo. (figura3) Organigrama para enfoque del diagnstico y tratamiento de la otitis externa Examen del odo de un perro
Frdric Decante VIRBAC

F I G U R A

El veterinario debe evaluar los siguientes aspectos: Tipo de pabelln auricular, grado de eritema, presencia de cambios proliferativos en los canales, dimetro de los canales, naturaleza de las secreciones, presencia de cualquier cuerpo extrao y de parsitos e integridad del tmpano.

Examen citolgico
La citologa es una herramienta valiosa para el veterinario. Debe realizarse en la clnica en cualquier caso de otitis externa y repetirse como una forma de control del proceso, permitiendo evaluar la respuesta al tratamiento en forma precisa. Varios estudios han demostrado que la citologa es ms sensible que los cultivos y antibiogramas para detectar la presencia de bacterias y levaduras: la sensibilidad de la citologa para detectar bacterias Gram +, bacterias Gram y levaduras es del 84, 100 y 100% respectivamente. Se recomienda usar el antibiograma solo en casos con presencia de bacterias Gram -. Tambin se recomienda el uso del cultivo y antibiograma en casos crnicos y recurrentes o cuando se ha obtenido una respuesta al tratamiento inicial.

Determinacin del diagnstico

El veterinario debe tener en cuenta el papel de los tres factores mencionados anteriormente (predisponentes, primarios y perpetuantes = P3) al evaluar cada caso. Excepto en el caso de un origen parasitario no complicado, cualquier caso de otitis externa puede acabar convirtindose en un problema de larga duracin si no se diagnostica y trata correctamente.

5.Si despus del lavado se determina que la membrana timpnica esta rota, se debe extender la limpieza al odo medio. De preferencia utilizar solucin salina fisiolgica. En casos de limpieza del odo medio, el 1% de los perros puede padecer ataxia pasajera. Con un odo limpio, la membrana timpnica puede cicatrizar en 5 a 10 das.

Eliminacin de la inflamacin
Una de las situaciones que debe tener en claro el veterinario para el tratamiento de la otitis externa es si existe inflamacin del recubrimiento epitelial del conducto auditivo. De ser as las glndulas se volvern qusticas, aumentando la produccin de cerumen (defectuoso) ocasionando la otitis eritemato-ceruminosa. La inflamacin conduce a la infeccin bacteriana o fngica. En el caso de la otitis externa, es altamente recomendable utilizar los corticosteroides por va tpica para controlar de forma satisfactoria la inflamacin, resolver el prurito y aliviar el dolor.

Tratamiento
Tratamiento de los factores perpetuantes
Debe de ir dirigido a retirar rpidamente el exceso de suciedad y cerumen, reducir la inflamacin y eliminar la infeccin.

Eliminacin de la suciedad.
Debe realizarse desde el primer momento para permitir una correcta exploracin del canal auricular. Se debe escoger un producto que no irrite el conducto auditivo y que sea capaz de eliminar eficazmente el exceso de cerumen, pus, exudado, etc., la limpieza teraputica, es decir, la que acompaa al tratamiento, nos va a permitir retirar todas aquellas sustancias que estn favoreciendo la proliferacin microbiana y que tambin contribuyen a perpetuar la inflamacin. Tambin va ayudar a retirar de forma mecnica una parte de los microorganismos presentes, si se realiza con un producto antisptico, va a reforzar la accin del antibitico que administraremos a continuacin. Una correcta limpieza del canal auricular es imprescindible para permitir la accin de cualquier terapia tpica que se desee aplicar en la zona.

Comparacin de distintos corticoides en preparaciones tpicas para otitis externa

Tcnicas de limpieza
Es importante aunque no siempre posible, establecer la integridad del tmpano antes de realizar los lavados. De esto puede depender la eleccin del lquido a utilizar. Ante la certeza o la fuerte sospecha de rotura timpnica se debe utilizar nicamente solucin salina fisiolgica estril y evitar el uso de detergentes o desinfectantes. En caso de realizar la limpieza con ceruminolticos y comprobar luego la rotura, es importante el enjuague abundante con suero salino fisiolgico. Se sugiere dejar actuar los ceruminolticos (5-15 minutos) antes de iniciar el lavado.

Los efectos secundarios de estos potentes frmacos antiinflamatorios son mnimos porque se aplican de forma tpica y a bajas dosis. Sin embargo se debe tener precaucin cuando se administren por periodos muy prolongados. La aplicacin tpica efectiva de estos frmacos puede favorecer que se presinda de ellos por va sistmica.

Eliminacin de la infeccin
En la mayora de los casos, el Mdico Veterinario no puede permitirse el lujo de afinar su diagnstico y precisar que tipo de infeccin hay. Frente a esta situacin, el Mdico Veterinario debe elegir una antibitico de amplio espectro que pueda utilizarse contra los principales patgenos presentes en las otitis (Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus coagulasa +).

Tcnica para realizar un lavado

El Mdico Veterinario puede utilizar diferentes tcnicas de limpieza en el momento de la consulta, o eventualmente bajo anestesia general si la otitis es particularmente grave y dolorosa. 1.Irrigacin suave con lquido de lavado o ceruminoltico. 2.Masajear el canal durante 5 minutos. 3.Extraccin del lquido y los desechos con algodn o aparato de succin. 4.Repetir el proceso de enjuague y succin varias veces para sacar todos el contenido (solucin salina tibia), utilizando pera de goma, jeringuilla y sonda o aparato de succin tipo air flush (flushing).

Comparacin de distintos antibiticos usados en preparaciones tpicas para otitis externa

El tratamiento solo de las infecciones bacterianas no proporcionar demasiados xitos al veterinario. La afeccin por Malassezia es el factor perpetuante de como mnimo el 30% de los casos. Adems los fallos teraputicos pueden deberse simplemente a la presencia de caros de los odos, de Otodectes cynotis, los cuales no se ven afectados por el efecto del antimicrobiano, por lo que se recomienda asociar al uso de un antibitico un frmaco con efecto funguicida y acaricida. Los agentes imidazlicos como clotrimazol, tiabendazol, miconazol y nistatina son eficaces en estos casos. De estos el tiabendazol cuenta con la capacidad de eliminar eficientemente al Otodectes cynotis. En determinadas ocasiones puede ser necesario la utilizacin de la medicacin por va sistmica.

Pueden adoptarse los siguientes procedimientos: 1. Explicar detalladamente el proceso de lavado auricular y las tcnicas de aplicacin. 2. Demostrar las tcnicas de lavado y aplicacin en un odo y observar como lo hace el propietario en el otro odo. Esto permite implicar ms al propietario y corregir la tcnica. 3. Dar instrucciones claras, por escrito, indicando el nmero de aplicaciones, la frecuencia y duracin del tratamiento.

La limpieza en casa se realiza en cinco pasos:

1. 2. 3. 4. 5. Instilar el producto en el conducto auditivo Masajear la base de la oreja Retirar el exceso de producto con un papel absorbente Dejar que el animal sacuda la cabeza Eventualmente, instilar de nuevo algunas gotas del producto (en particular si posee algn efecto antisptico).

Tratamiento de los factores primarios

Para poder tratar los factores primarios ser preciso realizar un correcto diagnstico, y a partir del mismo implementar la terapia ms adecuada, por ejemplo cuando la causa es la presencia de un cuerpo extrao. En este caso se debe proceder a su retiro y para tal efecto se deber anestesiar al sujeto, lo que implicar el manejo como una situacin quirrgica. Cuando la causa primaria no tiene cura, se deben emplear tratamientos sintomticos, por ejemplo en los casos de atopia, que requieren la implementacin de diferentes medidas: uso de corticoides, baos medicados, cidos grasos esenciales, manejo de dietas hipoalergnicas, tratamientos con ciclosporina o la terapia de desensibilizacin mediante la vacunacin. A pesar de estas medidas paliativas, muchos factores primarios no pueden corregirse de forma permanente. Por lo tanto, es habitual que haya recurrencia de la otitis externa. El MANTENIMIENTO PREVENTIVO en estos casos es de vital importancia.

Por otra parte, no se debe olvidar que se debe desaconsejar seriamente a los propietarios el empleo de bastones de algodn para odos.

Mantenimiento Preventivo
El objetivo del mantenimiento preventivo es el de reducir el riesgo de recurrencia de la otitis externa y reforzar los beneficios del tratamiento. El propietario debe de ser consciente de que, sin un mantenimiento preventivo eficaz, las molestias y los gastos por tratamiento de la otitis externa de su animal de compaa se reproducirn con frecuencia a lo largo del tiempo. En consecuencia, el mantenimiento preventivo deber efectuarse inmediatamente despus de haber obtenido la curacin clnica. El veterinario debe animar al propietario a incorporarlo en el programa general de higiene de su mascota.

Tratamiento de los factores predisponentes.

Salvo en el caso de tumores operables o bien la correccin de terapias inadecuadas (empleo inadecuado de bastoncillos de algodn), al igual que con las causas primarias muchas de ellas no se pueden corregir (conformacin del pabelln auricular, anomalas en la anatoma, predisposicin racial), por lo que el MANTENIMIENTO PREVENTIVO cobra de nuevo importancia, para evitar recadas en la medida de lo posible.

El mantenimiento preventivo del odo incluye:

Recorte peridico del pelo del interior del pabelln auricular Arrancado cuidadoso del exceso de pelo en el canal vertical cada 2 3 meses, de preferencia practicado por el mdico veterinario o por personal de la esttica calificado. Uso rutinario de un agente limpiador para prevenir la instauracin de los factores perpetuantes.

Criterios para la eleccin de un agente limpiador

Un agente limpiador deber reunir las siguientes caractersticas: 1.Ceruminoltico y queratoltico, para eliminar el cerumen y los detritus, pero con una tolerancia que permita su uso con tanta frecuencia como sea necesario y sin riesgo de ototoxicidad. El cido saliclico es un buen ejemplo. Debe evitarse los agentes ceruminolticos potentes, como los compuestos de contenido alcohlico elevado, puesto que deben utilizarse slo en el tratamiento, no en la prevencin.

Observancia por parte del propietario

Excepto en los casos de otitis parasitaria no complicada, el tratamiento de la otitis externa puede llegar a ser de larga duracin. Esto debe se debe especificar y dejar en claro al dueo de mascota. Para asegurar el cumplimiento por parte del propietario deben darse instrucciones claras sobre cmo limpiar de forma adecuada los odos y como aplicar los productos tpicos.

2.Ligeramente secante, para evitar la humedad y la maceracin. El docusato de sodio, isopropanol (concentraciones elevadas), cido brico y el cido actico son varios ejemplos. No obstante, el docusato de sodio es el nico con la propiedad de formar una pelcula sobre el recubrimiento epitelial, lo que proporciona una mayor duracin del efecto de secado que en los otros agentes, a la vez que facilita la penetracin de los agentes antispticos en los lugares con infeccin bacteriana y fngica. 3.Calmante, para evitar cualquier tipo de irritacin en el epitelio del conducto auditivo y para favorecer el control de la inflamacin. 4.Antisptico, para prevenir el crecimiento de bacterias y hongos. Dos agentes utilizados con frecuencia son el paraclorometaxilenol (PCMX) y el EDTA. Otros agentes como el agua oxigenada o la clorhexidina estn contraindicados en el mantenimiento preventivo. Son agentes extremadamente potentes y puede llegar a causar maceracin en un conducto auditivo que de otro modo sera normal. 5.No causar experiencias traumticas para la mascota. La introduccin de objetos en el canal auditivo para remover la suciedad y el cerumen solo pueden causar el inicio de una otitis externa.

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VIRBAC MXICO, S.A. DE C.V.

Lote 30, Manzana I www.virbac.com.mx Parque Industrial Guadalajara Tel (01.33) 50.00.25.00 El Salto Jalisco C.P 45690 Fax (01.33) 50.00.25.15

Publicacin Trimestral de Actualizacin Cientfica y Tecnolgica para Mdicos Veterinarios.

Dexoryl

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Epi-Otic

Para tratamiento de otitis externa en perros y gatos causada por bacterias, hongos y parsitos sensibles a la frmula.

Elimina detritus celulares, disuelve el cerumen. Accin secante.

DOSIS

DOSIS

Instilar aproximadamente 0.5 ml en el odo afectado 2 veces al da, Para remover cerumen y exudados, aplique 2 3 veces por da o antes durante 7-14 das. de la aplicacin del tratamiento especfico para otitis externa.
ADVERTENCIA

Por su forma de gel, DEXORYL debe agitarse vigorosamente antes de ser instilado en el conducto auditivo.