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FORMA: 14-02
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
REGISTRO DE ASEGURADO
(INSERTE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA) INSCRIPCION DE TRABAJADOR EN EL IVSS
LLENE LAS CASILLAS 1 AL 14
MODIFICACION DE DATOS
LLENE ENTRE LAS CASILLAS 1 AL 14, LOS DATOS QUE DESEA MODIFICAR
DECLARACION DE FAMILIARES
LLENE LAS CASILLAS 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19 SOLO FIRMA EL ASEGURADO
A
NO TRABAJA PARA VARIOS PATRONOS SI 1.
C
2.
D
NUMERO DE EMPRESA
3. CEDULA DE IDENTIDAD N
4. NUMERO DE ASEGURADO
5.
6.
7.
FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO
8.
CONDICION TRABAJADOR
PENSIONADO JUBILADO 9.
SEXO
M F
10. SI
ZURDO
NO CODIGO
12.
SALARIO SEMANAL
13.
OCUPACION U OFICIO
COD. OCUPACION
14.
CN.CT.
3
DECLARACION DE FAMILIARES
15. 16.
PARENTESCO
CEDULA DE IDENITDAD N
17.
19. 18.
SEXO
M F
FECHA DE NACIMIENTO
MES AO
RECIBIDO EN EL IVSS
FECHA
D M A
ACTA DE FISCALIZACION
AO NUMERO
D
SIGLA
FECHA
M A
FIRMA Y SELLO
DOS/06.2004
Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
www.ivss.gov.ve