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1. PENSION
INVALIDEZ
2. ASIGNACION
VEJEZ
SOBREVIVIENTE
N:
3. INDEMNIZACION
NUPCIAS
FUNERARIA
INVALIDEZ
UNICA
VEJEZ
SOBREVIVIENTE
OTRA
ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE
NOMBRES:
4.
APELLIDOS:
6.
APELLIDOS:
SOLTERO
CASADO
14. DOMICILIO
15.
5.
DIVORCIADO
VIUDO
DIA
MES
7.
CEDULA DE IDENTIDAD N:
AO
8. NACIONALIDAD:
PROPIO
Y DIRECCION EXACTA:
DE OTROS
TELEFONO:
16. FIRMA
DEL SOLICITANTE:
DIA
ACTA DE MATRIMONIO
FECHA DE
SOLICITUD
ACTA DE TESTIGOS
LUGAR:
MES
AO
OFICINA LOCAL:
FECHA
DIA
MES
AO
RECIBIDO POR:
SELLO FECHADOR
18. OBSERVACIONES:
DOS/06.2004
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