Estandares de Laboratorio Clinico

PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD
PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIN: 0
OBJETIVO: SERVICIO:
Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin del Hospital Simn bolivar ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO
Plan de mejoramiento: AO 2011 Fecha de elaboracin:
PRIORIZACIN *
Volumen Riesgo
Sem 1
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ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO
OPORTUNIDAD DE MEJORA
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Costo
PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio de 2011 RECURSOS ADICIONALES $ Responsable del Estado seguimiento
SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento
SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento
Estado
Estado
* Ampliar estrategisa de divulgacin de los deberes y derechos a los usuarios ampliando el 89. (3) La organizacin garantiza que los cubrimiento de capacitacin pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes
100
* Programacin de reuniones semanales con el grupo del laboratorio clinico para socializar los derechos y deberes, y codigo de etica * Falta de compromiso del personal haciendo uso de actividades ludicas y participativas
Laboratorio clnico
Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin
Grupo de Autoevaluacion y mejoramiento estandares Laboratorio Clinico
Grupo Funcional de Calidad
Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
x x
* Evaluar la adherencian con el fin de soportar la eficacia de las socializaciones realizadas
* Socializar en las reuniones de rea la declaracin de deberes y derechos y el codigo de etica institucional con el proposito de lograr la 90. (4) En los casos en que los derechos de interiorizacin de estos por parte de los los pacientes deban ser informados a estos, funcionarios en su quehacer diario. y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con capacidad de * Medir la adherencia de la comprensin de los comprensin. Deberes y derechos al interioir del laboratorio.
100
* Programacin de reuniones semanales con el grupo del laboratorio clinico para socializar los derechos y deberes, y codigo de etica * Falta de compromiso del personal haciendo uso de actividades ludicas y participativas
Laboratorio clnico
91. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para acceder potencialmente a dichos servicios.
* Socializar la utilizacin del formato FO-333-069 en el personal de facturacin y asistencial del laboratorio clnico para su implementacin de forma que se optimice la recoleccin de los datos como informacin de entrada para los planes de mejora.
100
* Programar reuniones de socializacin con el personal responsable de la atencin previa * Recurso humano insuficiente para al usuario en el servicio de laboratorio la realizacin de las actividades de clinico, para socializar el formato y hacer acreditacin posible la medicin de la adherencia.
Laboratorio clnico
* Medir la adherencia de la informacin ofrecida al usuario que no puede acceder al servicio
92. (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al respeto que merece la condicin de paciente, independiente de sexo, edad, religin, grupo tnico, preferencias sexuales o condicin mdica
*Realizar jornadas de humanizacin en el servicio de laboratorio clnico con el fin de interiorizar los valores y principios organizacionales y que estos se vean reflejados en el trato con el paciente.
50
* medir la adherencia a las estrategias implementadas
50
93. (8) La organizacin garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno de los servicios requeridos por el paciente.
* Redisear el procedimiento de recepcin de pacientes establecido en el manual de toma, conservacin, transporte y manejo de muestras MA-333-001, de manera que permita la discriminacin entre el tiempo de espera para la facturacin y la toma de muestra propiamente dicha. *Socializar el procedimiento de recepcin de pacientes y medir su adherencia. * Medir los tiempos de procesamiento de cada uno de los examnes realizados en el Laboratorio Clnico.
94. (9) La Institucin Prestadora de Servicios * Establecer puntos de comparacin de de salud tiene definidos los indicadores y oportunidad y calidad de la atencin con estndares de oportunidad para los servicios labratorios de igual complejidad. que presta. * Implementar un plan de socializacin de los indicadores de oportunidad y los criterios de priorizacin, con el fin de fortalecer la comunicacin y el apoyo en la atencin integral del paciente en la institucin * Implementar un sistema de informacin que permita a los profesionales del laboratorio clnico, en caso de ser necesario, conocer las cuotas y valores de los servicios que deben pagar los usuarios del servicio de laboratorio.
10
95. (10) Los tiempos definidos en el estndar 9 sern utilizados dentro del proceso de toma de muestras, cuando aplique segn la prueba a realizar
96. (11) La organizacin garantiza un proceso que incluye informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada.
Lider del proceso
Auditoria de servicios
Calidad
97. (12) En caso de no atencin a los pacientes, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin, anlisis e informacin sobre las causas de desatencin. La organizacin es libre de definir la categorizacin o listado de causas de desatencin y su amplitud.
* Desarrollar una herramienta para analizar las causas de desatencin que garantice la generacin de actividades de mejora que permitan disminuir las causas y facilitar el acceso de los pacientes a los servicios del laboratorio clnico
Lider del proceso
Calidad
98. (13) La organizacin, a travs de un mtodo de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios.
* Desarrollar una herramienta para analizar las causas de desatencin que garantice la generacin de actividades de mejora que permitan disminuir las causas y facilitar el acceso de los pacientes a los servicios del laboratorio clnico
Lider del proceso
Calidad
* Incluir en el formato de recoleccin de informacin, FO-333-065, la evidencia que recibi el folleto de informacin para la preparacin previa.
* Falta de compromiso del personal * Recurso humano insuficiente para la realizacin de las actividades de acreditacin
Laboratorio clnico
Lider del proceso
Calidad
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios explcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin del examen. Estas guas o protocolos se revisan y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento a su adherencia.
* Formular mecanismos de medicin del alcance de la herramienta al usuario, que demuestren su entrega y facilidad de acceso.
Coordinar con la jefe de enfermeria y los 125 lideres de cada servicio la programacin de las socializaciones
Laboratorio clnico
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios explcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO realizacin del examen. Estas guas o protocolos se revisan y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento a su adherencia.
Volumen
Riesgo
Sem 1
Sem 2
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Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
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Sem 1
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Costo
Total
* Formular mecanismos de medicin del alcance de la herramienta al usuario, que demuestren su OPORTUNIDAD DE MEJORA entrega y facilidad de acceso.
PRIORIZACIN *
125
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
89. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes 100. (15) Referente a las guas o instructivos contemplados en el estndar de esta seccin, se debe garantizar que: Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorizacin para la realizacin de un exmen. * Medir la Adherencia a la entrega y contenido del folleto entre los colaboradores del rea hospitalaria, ambulatoria y urgencias de condiciones generales para la realizacin de exmenes de laboratorio. .
* Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clnico el folleto de preparacin previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.
Laboratorio clnico
* Formalizar por medio de registro la entrega * Falta de compromiso del personal * Recurso humano insuficiente para 125 del folleto de inofrmacin de preparacin previa del paciente a los diferentes servicios la realizacin de las actividades de del hospital acreditacin
Laboratorio clnico
Lider del proceso
Lider del proceso, Ingenieria
Calidad
101. (16) La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre servicios que presta la organizacin, pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la forma cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos.
* Retroalimentar al area funcional de facturacin acerca de las principales causas de desatencin por causas administrativas de forma que integren los datos obtenidos en las capacitaciones de sus colaboradores para brindar la informacin requerida por el paciente antes de la atencin y de esta manera disminuir el nmero de devoluciones por estas causas.
Lider del proceso
Lider del proceso, Ingenieria
Calidad
105. (20) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.
* Socializar el manual de toma de muestras entre los colaboradores externos al laboratorio que realizan la actividad de toma de muestras con el fin de disminuir las causas de rechazo por incumplimiento de los requisitos de las muestras recepcionadas en el laboratorio clnico.
*Coordinar con la jefe de enfermeria y los lideres de cada servicio la programacin de las socializaciones 5 5 5 125 * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clnico el folleto de preparacin previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.
* Recurso humano insuficiente para la realizacin de las actividades de acreditacin
Laboratorio clnico
Lider del proceso
Salud ocupacional
Calidad
Laboratorio clnico
Lider del proceso X
Calidad
Calidad
*Medir la Adherencia al manual de toma de muestras de forma que se evidencie la estandarizacin de las actividades incluidas en el proceso.
50
* Socializar las condiciones previas de 106. (22) El personal de recepcin en el preparacin del paciente a medicos, jefes de laboratorio clnico est entrenado, y cuenta enfermera y auxiliares de todos los servicios con un procedimiento para identificar si los asistenciales del hospital. pacientes que requieren preparacin previa, cumplen con dicha preparacin. En todo caso, este proceso est apoyado por los * Disear un mecanismo de medicin de la profesionales y tcnicos de la institucin adherencia que permita establecer la eficacia de cuando sea necesario. las socializaciones.
125
* Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clnico el folleto de preparacin previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.
Laboratorio clnico
Lider del proceso X
Calidad
Calidad
50
107. (23) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no est adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda.
* Socializar las condiciones previas de preparacin del paciente a mdicos y auxiliares de los servicios de urgencias y hospitalizacin, con el fin de convertirlos en multiplicadores de la informacin entregada al paciente.
* Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clnico el folleto de condiciones * Recurso humano insuficiente para 125 generales para la toma de muestras para la realizacin de las actividades de exmenes de laboratorio , el manual de toma acreditacin de muestras.
Laboratorio clnico
Lider del proceso X
Calidad
Calidad
* Medir la adherencia con el fin de establecer la eficacia de las socializaciones * Disear un ciclo de conferencias sobre exmenes de laboratorio para elpersonal medico y de enfermera del hospital
50
50
(24). La organizacin cuenta para los casos * Documentar la priorizacin de entrega de que lo ameriten, con planes de priorizacin resultados de urgencias y la evidencia de la de toma de muestras o realizacin de entrega de dicho resultado para facilitar la exmenes y entrega de resultados, basados estandarizacin y socializacin de las mismas. en criterios clnicos 108. (25) La organizacin cuenta con estndares de espera, e informa al paciente cunto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las muestras.
30
Lider del proceso
Calidad
Calidad
* Documentar el procedimiento para informar las demoras del laboratorio, a todos los servicios del hospital, con el objeto de garantizar que la informacin sea recibida de manera oportuna
Lider del proceso
Calidad
Calidad
109. (26) La organizacin dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas prolongadas presente * Implementar actividades de mejora a partir de quejas, sugerencias o recomendaciones, del los resultados de indicadores de quejas con el cual se lleva registro, clasificacin y animo de disminuir su ocurrencia. desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia. 110. (27) La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atencin. En cualquier situacin este proceso no ser delegable, ni se atribuir responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o tcnico.
10
Lider del proceso
Calidad
Calidad
* Medir la adherencia al procedimiento de llamado del paciente, para verificar su grado de cumplimiento
75
Lider del proceso
Calidad
Calidad
* Realizar la evaluacin periodica de la socializacin de los procedimientos para medir la adherencia a los mismos 111. (28) Existe un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtencin, procesamiento, * Medir el numero de resultados realizados en el anlisis y reporte de resultados a los laboratorio clinico a los cuales se le solicita copia pacientes y /o a los clnicos. en los servicios ambulatorios y de urgencias del hospital, con el fin de conocer sus causas y generar acciones de mejora.
75
75
112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio Clnico se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud, y se * Revisar las guias de practica medica basada en planean de acuerdo con las Guas de la evidencia del hospital, con el fin de verificar si Prctica Clnica basada en la Evidencia. Los los servicios prestados en el laboratorio clnico se procedimientos tcnicos ofrecidos por el encuentran articulados con estas. laboratorio clnico garantizan que emplean metodologa validadas antes de su utilizacin para los anlisis clnicos
Lider del proceso
Calidad
Calidad
113. (32) El laboratorio clnico cuenta con guas o procedimientos de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las etapas del proceso (prepost)
* Socializar el instructivo a todo el personal del laboratorio clnico.
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PRIORIZACIN *
Volumen Riesgo
Sem 1
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Costo
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Estado
Estado
113. (32) El laboratorio clnico cuenta con guas o procedimientos de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las etapas del proceso (prepost)
* Medir adherencia al instructivo.
45
89. (3) La organizacin garantiza que los * Aplicar el formato institucional de notificacin de pacientes que van a ser atendidos conocen y eventos adversos comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes * Socializar los resultados de los indicadores de oportunidad a cada servicio individualmente como mecanismo de retroalimentacin.
45
Lider del proceso
Calidad
Calidad
75
114. (34) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duracin del procesamiento y entrega de resultados en la organizacin.
* Generar actividades de mejoramiento a partir de las quejas y reclamos presentados formalmente por los diferentes servicios, para disminuir su incidencia.
75
* Establecer dentro de la documentacin de cada seccin del laboratorio los tiempos de procesamiento de cada examen en particular.
75
Lider del proceso
Lider del proceso Calidad
Calidad
* Medir el cumplimiento del diligenciamiento correcto de solicitudes de exmenes por servicios de manera que sea posible Informar el resultado de este indicador y priorizar la retroalimentacion de acuerdo a los resultados obtenidos. 115. (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios explcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno
125 Revisin y actualizacin del manual de toma de muestras de laboratorio clnico
Laboratorio clnico
Lider del proceso
Calidad
* Socializar el manual de toma de muestras en todos los servicios del hospital a todo el equipo medico del hospital
Laboratorio clnico
Lider del proceso
Calidad
* Implementar el rechazo de ordenes que no cumplan los requisitos establecidos por el servicio, en atencin a los lineamientos de la politica de seguridad del paciente institucional 116. (36) La organizacin cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de informacin sobre los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepcin y la atencin propiamente dicha
75
* Medir periodicamente la adherencia al manual de toma de muestras fente al proceso de flujo de informacin
Laboratorio clnico
x
* Implementar el control a la entrega de los elementos de toma de muestras a los diferentes servicios. * Verificar las condiciones de manejo y almacenamiento de los elementos de toma de muestras a los diferentes servicios con el fin de asegurar su calidad. * Documentar el plan de induccin y reinduccin para el personal del laboratorio clnico, para estandarizar su duracin y la informacin brindada a todo el personal. 5 3 5 75
117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que as se amerite, los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exmenes
75
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118. (39) La organizacin garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidencia y son revisados y replanteados peridicamente con base en nueva evidencia.
* Revisar bibliografa basada en evidencia para cada nueva actualizacin del manual de toma de muestras.
75
Lider del proceso
Atencion al usuario
Calidad
* Documentar el envo de muestras excepcionales 119. (40) Cuando la organizacin, dado su a sitios diferentes a los pactados. nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas prcticas, que * Socializar el manual de toma, transporte, garanticen la seguridad y conservacin de conservacin y manejo de muestras de laboratroio las mismas. clnico, con el fin de medir adherencia y eficacia.
30
30
* Enriquecer el instructivo de manejo de eventos adversos luego de la revisin de la lista establecida por la resolucin 1446 de 2006
30
120. (41) Cuando se sospeche dao en las muestras, sea en el sitio donde se tom la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se debe garantizar un mecanismo de informacin al paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de las 24 horas, salvo en casos especficos como por ejemplo hemlisis en muestras de pacientes con sindrome de Down, sueros turbios de pacientes lipidemicos.
* Socializar a los camilleros el manual de toma y transporte de muestras con el fin de medir la adherencia a los lineamientos descritos en el mismo y garantizar la integridad y calidad de las muestras recibidas en el laboratorio clnico. * Implementar en la socializacin de enfermera el mecanismo de informacin al paciente, en caso de que sea necesario repetir la muestra, de forma que se involucre el cumplimiento de lo estipulado en el manual. *Socializar en los diferentes servicio del hospital el procedimiento a seguir en caso de no ser posible una nueva toma de muestra, con el proposito de soportar los casos en los que no sea posible generar un resultado. * Documentar el procedimiento de rellamado a pacientes de consulta externa de manera que se estandaricen las actividades y se pueda medir la adherencia al mismo. * Implementar analisis de causas de rechazo de muestras priorizada de acuerdo al resultado del indicador por servicio, para intensificar las socializaciones en areas criticas de la organizacin.
30
30
30
30
121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptacin o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del * Implementar la toma de muestras como problema y si es aplicable, que se requiere responsabilidad unica del laboratorio clnico, con al precaucin al interpretar el resultado. nimo de disminuir los rechazos de muestras primarias
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PRIORIZACIN *
Volumen Riesgo
Sem 1
Sem 2
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Sem 4
Sem 1
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Total
Costo
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
89. (3) La organizacin garantiza que los 122. (43) Los insumos que son utilizados en pacientes que van a ser atendidos conocen y el proceso de toma y almacenamiento de la comprenden el contenido de la declaracin muestra, estn debidamente marcados y de sus derechos y deberes separados, acorde con la identificacin del paciente. Adicionalmente, Conexo con lo anterior, la organizacin garantiza un procedimiento de informacin sobre proceso donde se diga como se realiza la marcacin de elementos, incluyendo la descripcin de los acrnimos. No se debe aceptar la utilizacin de siglas o por lo menos debe haber un proceso para su reduccin.
* Incluir el documento de identidad del paciente en el codigo de barras de identificacin generado por el sistema winlab, de manera que los procedimientos utilizados en el laboratorio se alineen con las politicas organizacionales de identificacin y de manejo de la historia clnica.
75
* Incluir en el manual de toma de muestras anotar la hora en que se toma la muestra y el responsable, de manera que sea posible realizar un seguimiento de las causas de rechazo.
75
* Implementar identificacin con codigo de barras para los pacientes hospitalizados para disminuir los errores en la marcacin de la muestra y disminuir los rechazos por letras ilegibles
75
* Preparar al personal de enfermera de los diferentes servicios sobre la manera correcta de verificar la identidad del paciente al momento de la toma de muestras, con el fin de disminuir los errores en identificacin de muestras. 123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificacin de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden mdica y frente a la marcacin de los insumos utilizados en los procedimientos. Socializar y evaluar la adherencia a todo el personal que tome de muestras para demostrar la eficacia de la herramienta.
Laboratorio clnico
75
* Implementar la auditoria a los formatos de remisin de muestras para verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos por el laboratorio de referencia en cuanto a la informacin requerida. 124. (47) La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la informacin clnica relevante del paciente. * Documentar y cuantificar las solicitudes de informacin telefonica por parte de los laboratorios de referencia, con el fin de asegurar y verificar las respuestas efectivas a dichas solicitudes. * Realizar un seguimiento a los rechazos y devoluciones de muestras de los laboratorios de referencia que permita analizar las causas y disminuir dichos rechazos. 125. (48) Brindar informacin clara y completa al paciente o su familia sobre los * Socializar y medir la adherencia de los tramites procedimientos administrativos a seguir para administrativos a realizar para remisin de obtener el servicio donde se refieren las muestras. muestras.
* Disear herramienta en el winlab para identificacin con codigo de barras para todas los muestras remitidas para cada laboratorio para disminuir errores humanos por mala identificacin y failictar la clasificacin de las muestras de acuerdo al sitio de referencia. 126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusin respecto a la muestra e identidad.
75
* Documentar el rechequeo o doble verificacin de las muestras remitidas, con el fin de disminuir los errores de remisin.
75
* Establecer la medicin del porcentaje de muestras rechazadas de los laboratorios de referencia, para formular actividades de mejora que permitan disminuir dicho porcentaje.
75
127. (50) La organizacin cuenta con estndares para la entrega de reportes de resultados, los cuales son revisados y ajustados segn las necesidades identificadas
* Disear planes de mejora de acuerdo a los resultados de los indicadores para asegurar tendencias de mejoramiento continuo en los mismos.
18
128. (51) La organizacin cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye informacin precisa sobre cuando stos sern entregados.
* Documentar el procedimiento de informacin acerca de las demoras en la entrega de resultados, con el fin de estandarizar las actividades relacionadas, definir responsables y tiempos estimados de espera de acuerdo a los inconvenientes presentados y medir la adherencia.
75
* Documentar la actividad de informacin de los tiempos de espera para los exmenes remitidos a las jefes de enfermera y mdicos de cada servicio, con el fin de permitir la planeacin de la atencin hospitalaria de acuerdo al tiempo de espera para acceder a los resultados.
75
* En el reporte dee resultado, incluir medico que solicita el examen, como herramienta para los informes generados por el laboratorio. 129. (52) La organizacin cuenta con un proceso donde se especifica la informacin mnima que debe contener los reportes de resultados y se evala su adherencia.
10
*Incluir la impresin diagnostica en el reporte de manera que se disminuyan los tiempos de validacin de los resultados por las profesionales del laboratorio clnico.
10
130. (53) Todos los resultados de exmenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En los casos excepcionales donde la entrega se haga de manera telefnica, se lleva un registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que lo informa y de quien lo dicta y quien lo recibe. En ningun caso el resltado puede ser entregado de manera verbal ( cara a caro o telefonico) al paciente.
* Documentar el procedimiento de entrega telefonica de reportes para estandarizar las actividades relacionadas, establecer responsbilidades y medir la adherencia.
15
PRIORIZACIN *
Volumen Riesgo
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
Sem 3
Sem 4
Sem 1
Sem 2
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Total
Costo
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Estado
Estado
131. (60) Para aquellos casos de exmenes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la 89. (3) La organizacinla confidencialidad de organizacin garantiza garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y los mismos. comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes
* Entregar resultados de laboratorio grapados en donde se visualice solo la identificacin del paciente, para asegurar la confidencialidad de los mismos.
* Disear actividades de mejoramiento de acuerdo a los resultados de los indicadores de las quejas con el fin de facilitar la retroalimentacin con el 132. (61) La organizacin tiene establecido paciente. un proceso sistemtico y peridico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. * Socializar los resultados de los indicadores con el personal del laboratorio, para integrarlos a las actividades de mejora planteadas.
* Documentar del manual de calidad, de modo que sea posble la estandarizacin de las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos.
125 Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico
* Recurso humano insuficiente para la realizacin de las tareas de acreditacin
Laboratorio clnico
133. (62) La organizacin cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.
* Implementar indicadores de competencia tecnica que permitan establecer metas de calidad para cada area del laboraotio y demostrar tendencias de mejoramiento continuo.
125 * Implementar los indicadores de competencia tcnica
Laboratorio clnico
* Gestionar ciclos de actualizaciones en herramientas de control de calidad para las profesionales del servicio, que enriquezcan las practicas de control de calidad del servicio.
75
*Implementar el Analisis de causas de incumplimiento de los estandares de comparacin del control de calidad, con el objeto de generar acciones de mejora. 134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son conocidas y analizadas.
125 * Revisin y actualizacin de toda la documentacin del laboratorio clinico
Laboratorio clnico
* Socializar resultados del control de calidad para integrar a todos funcionarios del laboratorio en las actividades de mejora.
75
* Revisar formatos con el proposito de estudiar la posibilidad de unificar la bitacora de acciones correctivas
75
135 (64) El laboratorio debe llevar un * Documentar del manual de calidad, de modo que registro actualizado de las calibraciones que sea posible la estandarizacin de las actividades se hacen para cada prueba cuantitativa en el de control y de los informes de analisis de los laboratorio, indicando fecha y resultados de mismos. los controles obtenidos.
Laboratorio clnico
136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.
Documentar el manual de calidad, de modo que sea posble la estandarizacin de las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos.
Laboratorio clnico
* Implementar los indicadores de competencia tcnica que permitan establecer metas de calidad para cada area del laboraotio y demostrar tendencias de mejoramiento continuo.
* Formalizar la implementacin de los indicadores de competencia tcnica, por 125 medio de su documentacin como parte del manual de control de calidad del Lboratorio clnico
Laboratorio clnico
137 (66) El laboratorio debe verificar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodos usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos.
* Documentar el manual de calidad con el fin de estandarizar los metodos de presentacion de informes, generacion de actividades de mejora y facilitar la evaluacin de la adherencia.
Laboratorio clnico
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR INDICADORES DEL MEJORAMIENTO
Medicin inicial
Medicin esperada
Seguimi Seguimi ento 1 ento 2
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES
NUMERO ACTIVIDADES COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO
0 0 0 0
0 0 0 0
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
GERENTE
NO INICIADO
PRIORIZACION * Riesgo Volumen Costo

COMPLETO EN DESARROLLO
% CUMPLIMIENTO
#DIV/0!
#DIV/0!
1 2 3 4 5
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares. Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 3 y 10% de pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 11 y el 20% de los trabajadores Afecta entre el 11 y el 20% de los pacientes o familiares Afecta a mas del 20% de los pacientes, trabajadores o entorno.
La inversin proyectada esta dentro del presupuesto del proyecto y/o adicionalmente genera beneficios econmicos para la Institucin.
#DIV/0!
#DIV/0!
ATRASADO
#DIV/0!
#DIV/0!
No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la Institucin

NO INICIADO
#DIV/0!
#DIV/0!
No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Institucin
PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD
PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIN: 0
OBJETIVO: SERVICIO:
Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin del Hospital Simn bolivar ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO SEPTIEMBR OCTUBRE E Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
Plan de mejoramiento: AO 2011 Fecha de elaboracin: Marzo de 2011 NOVIEMBR SEGUIMIENTO 1: DICIEMBRE RECURSO E Fecha : Junio de 2011 S ADICIONA Responsabl e del Estado LES $ seguimiento Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento
PRIORIZACIN * Volume n Riesgo Sem 1 Costo Total ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO
ENERO Sem 2 Sem 3 Sem 4
FEBRERO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
MARZO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
ABRIL Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
MAYO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
JUNIO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
JULIO Sem 2 Sem 3 Sem 4
AGOSTO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
89. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos * Ampliar estrategisa de divulgacin de los conocen y comprenden el contenido de deberes y derechos a los usuarios ampliando la declaracin de sus derechos y el cubrimiento de capacitacin deberes
* Programacin de reuniones semanales con el grupo del laboratorio clinico para socializar los derechos y deberes, y codigo de etica haciendo uso de 100 actividades ludicas y participativas
Sem 1
Medir adherencia del grupo de laboratorio clnico a los derechos y deberes y cdigo de tica 90. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con capacidad de comprensin. 91. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para acceder potencialmente a dichos servicios.
* Socializar en las reuniones de rea la declaracin de deberes y derechos y el codigo de etica institucional con el proposito de lograr la interiorizacin de estos por parte de los funcionarios en su quehacer diario.
* Programacin de reuniones semanales con el grupo del laboratorio clinico para 100 socializar los derechos y deberes, y codigo de etica haciendo uso de actividades ludicas y participativas
* Socializar la utilizacin del formato FO-333069 en el personal de facturacin y asistencial del laboratorio clnico para su implementacin de forma que se optimice la recoleccin de los datos como informacin de entrada para los planes de mejora.
* Programar reuniones de socializacin con el personal responsable de la atencin previa al usuario en el servicio de laboratorio clinico, para socializar el 100 formato y hacer posible la medicin de la adherencia. Medir adherencia del grupo de laboratorio clnico al formato FO-333069 * Incluir en el formato de recoleccin de informacin, FO-333-065, la evidencia que recibi el folleto de informacin para la preparacin previa.
Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios explcitos, en los que se establecen las * Formular mecanismos de medicin del necesidades de preparacin previa del alcance de la herramienta al usuario, que paciente para la realizacin del examen. demuestren su entrega y facilidad de acceso. Estas guas o protocolos se revisan y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento a su adherencia.
Coordinar con la jefe de enfermeria y los lideres de cada servicio la programacin de las socializaciones 5 5 5 125 * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clnico el folleto de preparacin previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.
Evaluar adherencia del personal al folleto de preparacin previa del paciente, el manual de toma de muestras 100. (15) Referente a las guas o instructivos contemplados en el estndar de esta seccin, se debe garantizar que: Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorizacin para la realizacin de un exmen.
* Medir la Adherencia a la entrega y contenido del folleto entre los colaboradores del rea hospitalaria, ambulatoria y urgencias de condiciones generales para la realizacin de exmenes de laboratorio. .
* Formalizar por medio de registro la entrega del folleto de inofrmacin de 125 preparacin previa del paciente a los diferentes servicios del hospital
*Coordinar con la jefe de enfermeria y los lideres de cada servicio la programacin de las socializaciones 105. (20) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo. * Socializar el manual de toma de muestras entre los colaboradores externos al laboratorio que realizan la actividad de toma de muestras con el fin de disminuir las causas de rechazo por incumplimiento de los requisitos de las muestras recepcionadas en el laboratorio clnico. * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clnico el folleto de preparacin previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.
125
105. (20) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se le orienta ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.
* Socializar el manual de toma de muestras entre los colaboradores externos al laboratorio que realizan la actividad de toma OPORTUNIDAD DE MEJORA de muestras con el fin de disminuir las causas de rechazo por incumplimiento de los requisitos de las muestras recepcionadas en el laboratorio clnico.
PRIORIZACIN * Volume n Riesgo Sem 1 Total 5 Costo 5 5 125 ACCIONES DE MEJORAMIENTO
SEPTIEMBR OCTUBRE E Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
89. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de 106. (22) El personal de recepcin en el la declaracin de sus derechos y laboratorio clnico est entrenado, y deberes cuenta con un procedimiento para identificar si los pacientes que requieren preparacin previa, cumplen con dicha preparacin. En todo caso, este proceso
* Ampliar estrategisa de divulgacin de los deberes y derechos a los usuarios ampliando el cubrimiento de capacitacin * Socializar las condiciones previas de preparacin del paciente a medicos, jefes de enfermera y auxiliares de todos los servicios asistenciales del hospital.
Evaluar adherencia del personal al folleto de preparacin previa del paciente, el manual de toma de muestras 4 5 5 100 * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clnico el folleto de 125 preparacin previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia. * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clnico el folleto de condiciones generales para la toma de muestras para exmenes de laboratorio , el manual de toma de muestras. 5 5 125 Evaluar adherencia del personal del folleto de condiciones generales para la toma de muestras para examenes de laboratorio, el manual de toma de muestras.
107. (23) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no est adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda.
* Socializar las condiciones previas de preparacin del paciente a mdicos y auxiliares de los servicios de urgencias y 5 hospitalizacin, con el fin de convertirlos en multiplicadores de la informacin entregada al paciente.
NOVIEMBR SEGUIMIENTO 1: DICIEMBRE RECURSO E Fecha : Junio de 2011 S ADICIONA Responsabl e del Estado LES $ seguimiento Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinicode Grupo Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinicode Grupo Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinicode Grupo Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinicode Grupo Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares
SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento Grupo Funcional de Calidad
SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
Sem 1
* Medir el cumplimiento del diligenciamiento correcto de solicitudes de exmenes por servicios de manera que sea posible Informar el resultado de este indicador y priorizar la retroalimentacion de acuerdo a los resultados obtenidos. 115. (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios explcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno
Disear y aplicar un Instrumento que permita medir el cumplimiento del diligenciameinto correcto de solicitudes de examenes por servicios. 5 5 5 125
Socializar los resultados con el fin de que estabnlezcan correctivos.
Revisin y actualizacin del manual de toma de muestras de laboratorio clnico * Socializar el manual de toma de muestras en todos los servicios del hospital a todo el equipo medico del hospital 5 Realizar reuniones con los diferentes grupos multidisciplinarios para la socializacion del manual de toma de muestras de laboratorio clnico
116. (36) La organizacin cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo * Medir periodicamente la adherencia al de informacin sobre los pacientes a ser manual de toma de muestras fente al proceso atendidos, entre el PAC, la recepcin y la de flujo de informacin atencin propiamente dicha
* Medir periodicamente la adherencia al 125 manual de toma de muestras fente al proceso de flujo de informacin
123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificacin de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden mdica y frente a la marcacin de los insumos utilizados en los procedimientos.
* Preparar al personal de enfermera de los diferentes servicios sobre la manera correcta de verificar la identidad del paciente al momento de la toma de muestras, con el fin de disminuir los errores en identificacin de muestras.
Capacitacion por servicios al personal de enfermeria en la manera correcta de identificar el paciente al momento de la toma. 5 5 5 125
monitoreo mediante instrumento de la adhrenecia al procedimiento de verificacion correcta del apciente
* Documentar del manual de calidad, de modo que sea posble la estandarizacin de 5 las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos. 133. (62) La organizacin cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado. * Implementar indicadores de competencia tecnica que permitan establecer metas de calidad para cada area del laboraotio y demostrar tendencias de mejoramiento continuo.
Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico 5 5 125 Socializar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clnico
Grupo Funcional de Calidad Grupo Funcional de Calidad
125
* Implementar los indicadores de competencia tcnica
* Revisin y actualizacin de toda la documentacin del laboratorio clinico 134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son conocidas y analizadas.
*Implementar el Analisis de causas de incumplimiento de los estandares de comparacin del control de calidad, con el objeto de generar acciones de mejora.
125
134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son conocidas y 89. (3) La organizacin garantiza que los analizadas. pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes
*Implementar el Analisis de causas de incumplimiento de los estandares de 5 comparacin del control de calidad, con el objeto de generar acciones de mejora. * Ampliar estrategisa de divulgacin de los deberes y derechos a los usuarios ampliando 4 el cubrimiento de capacitacin
125
Socializar los documentos actualizados de laboratorio clnico al interior del laboratorio
100 Evaluar adherencia a los documentos del laboratorio clinico al interior del laboratorio
Documentar los procedimientos de control y de los informes de analisis de calidad del laboratorio clinico 135 (64) El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos. * Documentar del manual de calidad, de modo que sea posible la estandarizacin de 5 las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos.
125 Socializar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clnico
NOVIEMBR SEGUIMIENTO 1: DICIEMBRE RECURSO E Fecha : Junio de 2011 S ADICIONA Responsabl e del Estado LES $ seguimiento Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico
SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento Grupo Funcional de Calidad
SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
Sem 1
Grupo Funcional de Calidad Grupo Funcional de Calidad Grupo Funcional de Calidad
Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol
Medir adherencia a los procedimientos de control de calidad del laboratorio clnico Documentar el manual de calidad, de modo que sea posble la estandarizacin de las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos. 136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estndares vlidos de * Implementar los indicadores de desempeo, para todas las pruebas que competencia tcnica que permitan establecer 5 realiza en el laboratorio. metas de calidad para cada area del laboraotio y demostrar tendencias de mejoramiento continuo.
125
Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico
* Formalizar la implementacin de los indicadores de competencia tcnica, por medio de su documentacin como parte del manual de control de calidad del Lboratorio clnico 5 5 125
Socilizar los indicadores de competencia tecnica al interior del laboratorio
Documentar los metodos de presentacion de informes, generacion de actividades de mejora
137 (66) El laboratorio debe verificar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodos usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos.
* Documentar el manual de calidad con el fin de estandarizar los metodos de presentacion de informes, generacion de actividades de mejora y facilitar la evaluacin de la adherencia.
Socializar losos metodos de 125 presentacion de informes, generacion de actividades de mejora
Medir adherencia a los metodos de presentacion de informes, generacion de actividades de mejora
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
38
Medicin inicial Medicin esperada Seguimient o1 Seguimient o2 Seguimient o3 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR Continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad, seguridad.
INDICADORES DEL MEJORAMIENTO
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES
DRA PIEDAD GOMEZ
Satisfaccin del usuario Fallas en el manejo terapeutico de los pacientes deribados de fallas en los resultados de laboratorio
NUMERO ACTIVIDADES
SEGURIDAD
COMPLETO EN DESARROL LO
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
MARIA EUGENIA RODRIGUEZ
OPORTUNIDAD
Oportunidad de entrega de resultados en urgencias
7 horas
7 horas
GERENTE
LUIS GUILLERMO CANTOR WILCHES
ATRASADO NO INICIADO
0 0
0 0
PRIORIZACION * Riesgo 1 No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Volumen Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno
% CUMPLIMIENTO 0 COMPLETO EN DESARROL 0 LO
NOVIEMBR SEGUIMIENTO 1: DICIEMBRE RECURSO E Fecha : Junio de 2011 S ADICIONA Responsabl e del Estado LES $ seguimiento Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento
SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento
2 89. (3) La organizacin garantiza que los 3 pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y 4 deberes 5
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares * Ampliar estrategisa de divulgacin de los deberes y derechos a los usuarios ampliando 4 5 Representa alto capacitacin el cubrimiento deriesgo para los pacientes y/o familiares. Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Afecta entre el 3 y 10% de pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 11 y el 20% de los trabajadores 5 100 Afecta entre el 11 y el 20% de los pacientes o familiares Afecta a mas del 20% de los pacientes, trabajadores o entorno.
Sem 1
ATRASADO NO INICIADO
0 0
0 0

Estandares de Laboratorio Clinico

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PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN CALIDAD

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIN: 0

Plan de mejoramiento: AO 2011 Fecha de elaboracin:

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Grupo de Autoevaluacion y mejoramiento estandares Laboratorio Clinico

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol

* Evaluar la adherencian con el fin de soportar la eficacia de las socializaciones realizadas

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

* Medir la adherencia de la informacin ofrecida al usuario que no puede acceder al servicio

* medir la adherencia a las estrategias implementadas

Lider del proceso

Lider del proceso

Lider del proceso

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Lider del proceso

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Lider del proceso

Lider del proceso, Ingenieria

Lider del proceso

Lider del proceso, Ingenieria

* Recurso humano insuficiente para la realizacin de las actividades de acreditacin

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Lider del proceso

* Recurso humano insuficiente para la realizacin de las actividades de acreditacin

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Lider del proceso X

* Recurso humano insuficiente para la realizacin de las actividades de acreditacin

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Lider del proceso X

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Lider del proceso X

Lider del proceso

Lider del proceso

Lider del proceso

Lider del proceso

Lider del proceso

* Socializar el instructivo a todo el personal del laboratorio clnico.

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

* Medir adherencia al instructivo.

Lider del proceso

Lider del proceso

Lider del proceso Calidad

125 Revisin y actualizacin del manual de toma de muestras de laboratorio clnico

* Recurso humano insuficiente para la realizacin de las actividades de acreditacin

Piedad Gmez (lider de laboratorio clnico) Grupo de autoevaluacin

Lider del proceso

Lider del proceso Calidad