P. 1
Estandares de Laboratorio Clinico

Estandares de Laboratorio Clinico

|Views: 876|Likes:
PRIORIZACIÓN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN CALIDAD
Mejorar la Calificación Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atención del Hospital Simón bolivar ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIÓN: 0

OBJETIVO: SERVICIO:

Plan de mejoramiento: AÑO 2011 Fecha de elaboración:

PRIORIZACIÓN *
Volumen Riesgo Sem 1 Sem 2 Costo

ENERO
Sem 3 Sem 4 Sem 1

FEBRERO
Sem 2 Sem
PRIORIZACIÓN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN CALIDAD
Mejorar la Calificación Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atención del Hospital Simón bolivar ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIÓN: 0

OBJETIVO: SERVICIO:

Plan de mejoramiento: AÑO 2011 Fecha de elaboración:

PRIORIZACIÓN *
Volumen Riesgo Sem 1 Sem 2 Costo

ENERO
Sem 3 Sem 4 Sem 1

FEBRERO
Sem 2 Sem

More info:

Published by: Hospital Simón Bolívar III Nivel E.S.E. on Jun 28, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/05/2013

pdf

text

original

PRIORIZACIÓN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN CALIDAD

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIÓN: 0

OBJETIVO: SERVICIO:

Mejorar la Calificación Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atención del Hospital Simón bolivar ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO

Plan de mejoramiento: AÑO 2011 Fecha de elaboración:

PRIORIZACIÓN *
Volumen Riesgo

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Costo

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio de 2011 RECURSOS ADICIONALES $ Responsable del Estado seguimiento

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

Estado

Estado

* Ampliar estrategisa de divulgación de los deberes y derechos a los usuarios ampliando el 89. (3) La organización garantiza que los cubrimiento de capacitación pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes

4

5

5

100

* Programación de reuniones semanales con el grupo del laboratorio clinico para socializar los derechos y deberes, y codigo de etica * Falta de compromiso del personal haciendo uso de actividades ludicas y participativas

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

Grupo de Autoevaluacion y mejoramiento estandares Laboratorio Clinico

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x

* Evaluar la adherencian con el fin de soportar la eficacia de las socializaciones realizadas

* Socializar en las reuniones de área la declaración de deberes y derechos y el codigo de etica institucional con el proposito de lograr la 90. (4) En los casos en que los derechos de interiorización de estos por parte de los los pacientes deban ser informados a estos, funcionarios en su quehacer diario. y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de * Medir la adherencia de la comprensión de los comprensión. Deberes y derechos al interioir del laboratorio.

4

5

5

100

* Programación de reuniones semanales con el grupo del laboratorio clinico para socializar los derechos y deberes, y codigo de etica * Falta de compromiso del personal haciendo uso de actividades ludicas y participativas

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

91. (5) En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para acceder potencialmente a dichos servicios.

* Socializar la utilización del formato FO-333-069 en el personal de facturación y asistencial del laboratorio clínico para su implementación de forma que se optimice la recolección de los datos como información de entrada para los planes de mejora.

4

5

5

100

* Programar reuniones de socialización con el personal responsable de la atención previa * Recurso humano insuficiente para al usuario en el servicio de laboratorio la realización de las actividades de clinico, para socializar el formato y hacer acreditación posible la medición de la adherencia.

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

* Medir la adherencia de la información ofrecida al usuario que no puede acceder al servicio

2

1

1

2

92. (6) La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se proveerá atendiendo al respeto que merece la condición de paciente, independiente de sexo, edad, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica

*Realizar jornadas de humanización en el servicio de laboratorio clínico con el fin de interiorizar los valores y principios organizacionales y que estos se vean reflejados en el trato con el paciente.

2

5

5

50

* medir la adherencia a las estrategias implementadas

2

5

5

50

93. (8) La organización garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno de los servicios requeridos por el paciente.

* Rediseñar el procedimiento de recepción de pacientes establecido en el manual de toma, conservación, transporte y manejo de muestras MA-333-001, de manera que permita la discriminación entre el tiempo de espera para la facturación y la toma de muestra propiamente dicha. *Socializar el procedimiento de recepción de pacientes y medir su adherencia. * Medir los tiempos de procesamiento de cada uno de los examénes realizados en el Laboratorio Clínico.

2

1

2

4

2

1

2

4

2

1

2

4

94. (9) La Institución Prestadora de Servicios * Establecer puntos de comparación de de salud tiene definidos los indicadores y oportunidad y calidad de la atención con estándares de oportunidad para los servicios labratorios de igual complejidad. que presta. * Implementar un plan de socialización de los indicadores de oportunidad y los criterios de priorización, con el fin de fortalecer la comunicación y el apoyo en la atención integral del paciente en la institución * Implementar un sistema de información que permita a los profesionales del laboratorio clínico, en caso de ser necesario, conocer las cuotas y valores de los servicios que deben pagar los usuarios del servicio de laboratorio.

2

5

1

10

95. (10) Los tiempos definidos en el estándar 9 serán utilizados dentro del proceso de toma de muestras, cuando aplique según la prueba a realizar

1

3

1

3

96. (11) La organización garantiza un proceso que incluye información sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada.

x

x

x

1

1

5

5

Lider del proceso

Auditoria de servicios

Calidad

97. (12) En caso de no atención a los pacientes, por cualquier motivo, la organización cuenta con un sistema de investigación, análisis e información sobre las causas de desatención. La organización es libre de definir la categorización o listado de causas de desatención y su amplitud.

* Desarrollar una herramienta para analizar las causas de desatención que garantice la generación de actividades de mejora que permitan disminuir las causas y facilitar el acceso de los pacientes a los servicios del laboratorio clínico

2

1

1

2

Lider del proceso

Auditoria de servicios

Calidad

98. (13) La organización, a través de un método de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios.

* Desarrollar una herramienta para analizar las causas de desatención que garantice la generación de actividades de mejora que permitan disminuir las causas y facilitar el acceso de los pacientes a los servicios del laboratorio clínico

2

1

1

2

Lider del proceso

Auditoria de servicios

Calidad

* Incluir en el formato de recolección de información, FO-333-065, la evidencia que recibió el folleto de información para la preparación previa.

* Falta de compromiso del personal * Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

Lider del proceso

Auditoria de servicios

Calidad

99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guías, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización del examen. Estas guías o protocolos se revisan y ajustan periódicamente y, se realiza seguimiento a su adherencia.

* Formular mecanismos de medición del alcance de la herramienta al usuario, que demuestren su entrega y facilidad de acceso.

5

5

5

Coordinar con la jefe de enfermeria y los 125 lideres de cada servicio la programación de las socializaciones

* Falta de compromiso del personal * Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guías, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO realización del examen. Estas guías o protocolos se revisan y ajustan periódicamente y, se realiza seguimiento a su adherencia.

Volumen

Riesgo

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Costo

Total

* Formular mecanismos de medición del alcance de la herramienta al usuario, que demuestren su OPORTUNIDAD DE MEJORA entrega y facilidad de acceso.

PRIORIZACIÓN *

5

5

5

125

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio de 2011 RECURSOS ADICIONALES $ Responsable del Estado seguimiento

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

Estado

Estado

89. (3) La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes 100. (15) Referente a las guías o instructivos contemplados en el estándar de esta sección, se debe garantizar que: Estas guías o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorización para la realización de un exámen. * Medir la Adherencia a la entrega y contenido del folleto entre los colaboradores del área hospitalaria, ambulatoria y urgencias de condiciones generales para la realización de exámenes de laboratorio. .

* Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clínico el folleto de preparación previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.

* Falta de compromiso del personal * Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

5

5

5

* Formalizar por medio de registro la entrega * Falta de compromiso del personal * Recurso humano insuficiente para 125 del folleto de inofrmación de preparación previa del paciente a los diferentes servicios la realización de las actividades de del hospital acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

Lider del proceso

Lider del proceso, Ingenieria

Calidad

101. (16) La organización garantiza la información al usuario sobre servicios que presta la organización, pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La información debe ser explícita con relación a la forma cómo acceder a la prestación de dichos servicios no cubiertos.

* Retroalimentar al area funcional de facturación acerca de las principales causas de desatención por causas administrativas de forma que integren los datos obtenidos en las capacitaciones de sus colaboradores para brindar la información requerida por el paciente antes de la atención y de esta manera disminuir el número de devoluciones por estas causas.

2

1

1

2

Lider del proceso

Lider del proceso, Ingenieria

Calidad

105. (20) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la atención por el técnico o profesional a cargo.

* Socializar el manual de toma de muestras entre los colaboradores externos al laboratorio que realizan la actividad de toma de muestras con el fin de disminuir las causas de rechazo por incumplimiento de los requisitos de las muestras recepcionadas en el laboratorio clínico.

*Coordinar con la jefe de enfermeria y los lideres de cada servicio la programación de las socializaciones 5 5 5 125 * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clínico el folleto de preparación previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.

* Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

X

Lider del proceso

Salud ocupacional

Calidad

* Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

Lider del proceso X

Calidad

Calidad

*Medir la Adherencia al manual de toma de muestras de forma que se evidencie la estandarización de las actividades incluidas en el proceso.

2

5

5

50

X

* Socializar las condiciones previas de 106. (22) El personal de recepción en el preparación del paciente a medicos, jefes de laboratorio clínico está entrenado, y cuenta enfermería y auxiliares de todos los servicios con un procedimiento para identificar si los asistenciales del hospital. pacientes que requieren preparación previa, cumplen con dicha preparación. En todo caso, este proceso está apoyado por los * Diseñar un mecanismo de medición de la profesionales y técnicos de la institución adherencia que permita establecer la eficacia de cuando sea necesario. las socializaciones.

5

5

5

125

* Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clínico el folleto de preparación previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.

* Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

Lider del proceso X

Calidad

Calidad

2

5

5

50

107. (23) El personal de recepción deberá indicar al paciente que no esté adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la institución, en caso de presentarse alguna duda.

* Socializar las condiciones previas de preparación del paciente a médicos y auxiliares de los servicios de urgencias y hospitalización, con el fin de convertirlos en multiplicadores de la información entregada al paciente.

5

5

5

* Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clínico el folleto de condiciones * Recurso humano insuficiente para 125 generales para la toma de muestras para la realización de las actividades de exámenes de laboratorio , el manual de toma acreditación de muestras.

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

Lider del proceso X

Calidad

Calidad

* Medir la adherencia con el fin de establecer la eficacia de las socializaciones * Diseñar un ciclo de conferencias sobre exámenes de laboratorio para elpersonal medico y de enfermería del hospital

2

5

5

50

2

5

5

50

(24). La organización cuenta para los casos * Documentar la priorización de entrega de que lo ameriten, con planes de priorización resultados de urgencias y la evidencia de la de toma de muestras o realización de entrega de dicho resultado para facilitar la exámenes y entrega de resultados, basados estandarización y socialización de las mismas. en criterios clínicos 108. (25) La organización cuenta con estándares de espera, e informa al paciente cuánto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las muestras.

5

3

2

30

Lider del proceso

Calidad

Calidad

* Documentar el procedimiento para informar las demoras del laboratorio, a todos los servicios del hospital, con el objeto de garantizar que la información sea recibida de manera oportuna

3

1

2

6

Lider del proceso

Calidad

Calidad

109. (26) La organización dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas prolongadas presente * Implementar actividades de mejora a partir de quejas, sugerencias o recomendaciones, del los resultados de indicadores de quejas con el cual se lleva registro, clasificación y animo de disminuir su ocurrencia. desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia. 110. (27) La organización garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atención. En cualquier situación este proceso no será delegable, ni se atribuirá responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o técnico.

2

5

1

10

Lider del proceso

Calidad

Calidad

* Medir la adherencia al procedimiento de llamado del paciente, para verificar su grado de cumplimiento

3

5

5

75

Lider del proceso

Calidad

Calidad

* Realizar la evaluación periodica de la socialización de los procedimientos para medir la adherencia a los mismos 111. (28) Existe un proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtención, procesamiento, * Medir el numero de resultados realizados en el análisis y reporte de resultados a los laboratorio clinico a los cuales se le solicita copia pacientes y /o a los clínicos. en los servicios ambulatorios y de urgencias del hospital, con el fin de conocer sus causas y generar acciones de mejora.

3

5

5

75

3

5

5

75

112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio Clínico se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención en salud, y se * Revisar las guias de practica medica basada en planean de acuerdo con las Guías de la evidencia del hospital, con el fin de verificar si Práctica Clínica basada en la Evidencia. Los los servicios prestados en el laboratorio clínico se procedimientos técnicos ofrecidos por el encuentran articulados con estas. laboratorio clínico garantizan que emplean metodología validadas antes de su utilización para los análisis clínicos

1

3

3

9

Lider del proceso

Calidad

Calidad

113. (32) El laboratorio clínico cuenta con guías o procedimientos de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las etapas del proceso (prepost)

* Socializar el instructivo a todo el personal del laboratorio clínico.

5

3

3

45

PRIORIZACIÓN *
Volumen Riesgo

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Costo

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio de 2011 RECURSOS ADICIONALES $ Responsable del Estado seguimiento

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

Estado

Estado

113. (32) El laboratorio clínico cuenta con guías o procedimientos de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, durante todas las etapas del proceso (prepost)

* Medir adherencia al instructivo.

5

3

3

45

89. (3) La organización garantiza que los * Aplicar el formato institucional de notificación de pacientes que van a ser atendidos conocen y eventos adversos comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes * Socializar los resultados de los indicadores de oportunidad a cada servicio individualmente como mecanismo de retroalimentación.

5

3

3

45

Lider del proceso

Calidad

Calidad

3

5

5

75

114. (34) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados en la organización.

* Generar actividades de mejoramiento a partir de las quejas y reclamos presentados formalmente por los diferentes servicios, para disminuir su incidencia.

3

5

5

75

* Establecer dentro de la documentación de cada sección del laboratorio los tiempos de procesamiento de cada examen en particular.

3

5

5

75

Lider del proceso

Lider del proceso Calidad

Calidad

* Medir el cumplimiento del diligenciamiento correcto de solicitudes de exámenes por servicios de manera que sea posible Informar el resultado de este indicador y priorizar la retroalimentacion de acuerdo a los resultados obtenidos. 115. (35) La organización cuenta con protocolos donde se definen criterios explícitos de la información clínica mínima que debe contener las solicitudes de exámenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno

5

5

5

125 Revisión y actualización del manual de toma de muestras de laboratorio clínico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

Lider del proceso

Lider del proceso Calidad

Calidad

* Socializar el manual de toma de muestras en todos los servicios del hospital a todo el equipo medico del hospital

5

5

5

125 Revisión y actualización del manual de toma de muestras de laboratorio clínico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

Lider del proceso

Lider del proceso Calidad

Calidad

* Implementar el rechazo de ordenes que no cumplan los requisitos establecidos por el servicio, en atención a los lineamientos de la politica de seguridad del paciente institucional 116. (36) La organización cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de información sobre los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepción y la atención propiamente dicha

3

5

5

75

* Medir periodicamente la adherencia al manual de toma de muestras fente al proceso de flujo de información

5

5

5

125 Revisión y actualización del manual de toma de muestras de laboratorio clínico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x
* Implementar el control a la entrega de los elementos de toma de muestras a los diferentes servicios. * Verificar las condiciones de manejo y almacenamiento de los elementos de toma de muestras a los diferentes servicios con el fin de asegurar su calidad. * Documentar el plan de inducción y reinducción para el personal del laboratorio clínico, para estandarizar su duración y la información brindada a todo el personal. 5 3 5 75

117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que así se amerite, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes

5

3

5

75

5

3

5

75

118. (39) La organización garantiza que los procesos para la toma de muestras están basados en evidencia y son revisados y replanteados periódicamente con base en nueva evidencia.

* Revisar bibliografía basada en evidencia para cada nueva actualización del manual de toma de muestras.

5

3

5

75

Lider del proceso

Atencion al usuario

Calidad

* Documentar el envío de muestras excepcionales 119. (40) Cuando la organización, dado su a sitios diferentes a los pactados. nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas prácticas, que * Socializar el manual de toma, transporte, garanticen la seguridad y conservación de conservación y manejo de muestras de laboratroio las mismas. clínico, con el fin de medir adherencia y eficacia.

5

3

2

30

5

3

2

30

* Enriquecer el instructivo de manejo de eventos adversos luego de la revisión de la lista establecida por la resolución 1446 de 2006

5

3

2

30

120. (41) Cuando se sospeche daño en las muestras, sea en el sitio donde se tomó la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se debe garantizar un mecanismo de información al paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de las 24 horas, salvo en casos específicos como por ejemplo hemólisis en muestras de pacientes con sindrome de Down, sueros turbios de pacientes lipidemicos.

* Socializar a los camilleros el manual de toma y transporte de muestras con el fin de medir la adherencia a los lineamientos descritos en el mismo y garantizar la integridad y calidad de las muestras recibidas en el laboratorio clínico. * Implementar en la socialización de enfermería el mecanismo de información al paciente, en caso de que sea necesario repetir la muestra, de forma que se involucre el cumplimiento de lo estipulado en el manual. *Socializar en los diferentes servicio del hospital el procedimiento a seguir en caso de no ser posible una nueva toma de muestra, con el proposito de soportar los casos en los que no sea posible generar un resultado. * Documentar el procedimiento de rellamado a pacientes de consulta externa de manera que se estandaricen las actividades y se pueda medir la adherencia al mismo. * Implementar analisis de causas de rechazo de muestras priorizada de acuerdo al resultado del indicador por servicio, para intensificar las socializaciones en areas criticas de la organización.

5

3

2

30

5

3

2

30

5

3

2

30

5

3

2

30

121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptación o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del * Implementar la toma de muestras como problema y si es aplicable, que se requiere responsabilidad unica del laboratorio clínico, con al precaución al interpretar el resultado. ánimo de disminuir los rechazos de muestras primarias

5

3

4

60

5

3

4

60

PRIORIZACIÓN *
Volumen Riesgo

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Costo

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio de 2011 RECURSOS ADICIONALES $ Responsable del Estado seguimiento

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

Estado

Estado

89. (3) La organización garantiza que los 122. (43) Los insumos que son utilizados en pacientes que van a ser atendidos conocen y el proceso de toma y almacenamiento de la comprenden el contenido de la declaración muestra, están debidamente marcados y de sus derechos y deberes separados, acorde con la identificación del paciente. Adicionalmente, Conexo con lo anterior, la organización garantiza un procedimiento de información sobre proceso donde se diga como se realiza la marcación de elementos, incluyendo la descripción de los acrónimos. No se debe aceptar la utilización de siglas o por lo menos debe haber un proceso para su reducción.

* Incluir el documento de identidad del paciente en el codigo de barras de identificación generado por el sistema winlab, de manera que los procedimientos utilizados en el laboratorio se alineen con las politicas organizacionales de identificación y de manejo de la historia clínica.

5

3

5

75

* Incluir en el manual de toma de muestras anotar la hora en que se toma la muestra y el responsable, de manera que sea posible realizar un seguimiento de las causas de rechazo.

5

3

5

75

* Implementar identificación con codigo de barras para los pacientes hospitalizados para disminuir los errores en la marcación de la muestra y disminuir los rechazos por letras ilegibles

5

3

5

75

* Preparar al personal de enfermería de los diferentes servicios sobre la manera correcta de verificar la identidad del paciente al momento de la toma de muestras, con el fin de disminuir los errores en identificación de muestras. 123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificación de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden médica y frente a la marcación de los insumos utilizados en los procedimientos. Socializar y evaluar la adherencia a todo el personal que tome de muestras para demostrar la eficacia de la herramienta.

5

5

5

125 Revisión y actualización del manual de toma de muestras de laboratorio clínico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las actividades de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

5

3

5

75

* Implementar la auditoria a los formatos de remisión de muestras para verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos por el laboratorio de referencia en cuanto a la información requerida. 124. (47) La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la información clínica relevante del paciente. * Documentar y cuantificar las solicitudes de información telefonica por parte de los laboratorios de referencia, con el fin de asegurar y verificar las respuestas efectivas a dichas solicitudes. * Realizar un seguimiento a los rechazos y devoluciones de muestras de los laboratorios de referencia que permita analizar las causas y disminuir dichos rechazos. 125. (48) Brindar información clara y completa al paciente o su familia sobre los * Socializar y medir la adherencia de los tramites procedimientos administrativos a seguir para administrativos a realizar para remisión de obtener el servicio donde se refieren las muestras. muestras.

3

3

1

9

3

3

1

9

3

3

1

9

1

1

1

1

* Diseñar herramienta en el winlab para identificación con codigo de barras para todas los muestras remitidas para cada laboratorio para disminuir errores humanos por mala identificación y failictar la clasificación de las muestras de acuerdo al sitio de referencia. 126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusión respecto a la muestra e identidad.

5

5

3

75

* Documentar el rechequeo o doble verificación de las muestras remitidas, con el fin de disminuir los errores de remisión.

5

5

3

75

* Establecer la medición del porcentaje de muestras rechazadas de los laboratorios de referencia, para formular actividades de mejora que permitan disminuir dicho porcentaje.

5

5

3

75

127. (50) La organización cuenta con estándares para la entrega de reportes de resultados, los cuales son revisados y ajustados según las necesidades identificadas

* Diseñar planes de mejora de acuerdo a los resultados de los indicadores para asegurar tendencias de mejoramiento continuo en los mismos.

2

3

3

18

128. (51) La organización cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye información precisa sobre cuando éstos serán entregados.

* Documentar el procedimiento de información acerca de las demoras en la entrega de resultados, con el fin de estandarizar las actividades relacionadas, definir responsables y tiempos estimados de espera de acuerdo a los inconvenientes presentados y medir la adherencia.

5

3

5

75

* Documentar la actividad de información de los tiempos de espera para los exámenes remitidos a las jefes de enfermería y médicos de cada servicio, con el fin de permitir la planeación de la atención hospitalaria de acuerdo al tiempo de espera para acceder a los resultados.

5

3

5

75

* En el reporte dee resultado, incluir medico que solicita el examen, como herramienta para los informes generados por el laboratorio. 129. (52) La organización cuenta con un proceso donde se especifica la información mínima que debe contener los reportes de resultados y se evalúa su adherencia.

2

1

5

10

*Incluir la impresión diagnostica en el reporte de manera que se disminuyan los tiempos de validación de los resultados por las profesionales del laboratorio clínico.

2

1

5

10

130. (53) Todos los resultados de exámenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En los casos excepcionales donde la entrega se haga de manera telefónica, se lleva un registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que donde se recibe, de la persona que lo informa y de quien lo dicta y quien lo recibe. En ningun caso el resltado puede ser entregado de manera verbal ( cara a caro o telefonico) al paciente.

* Documentar el procedimiento de entrega telefonica de reportes para estandarizar las actividades relacionadas, establecer responsbilidades y medir la adherencia.

5

3

1

15

PRIORIZACIÓN *
Volumen Riesgo

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Total

BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Costo

PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

ENERO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN DE MEJORAMIENTO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SEGUIMIENTO 1: Fecha : Junio de 2011 RECURSOS ADICIONALES $ Responsable del Estado seguimiento

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del seguimiento

Estado

Estado

131. (60) Para aquellos casos de exámenes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la 89. (3) La organizaciónla confidencialidad de organización garantiza garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y los mismos. comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes

* Entregar resultados de laboratorio grapados en donde se visualice solo la identificación del paciente, para asegurar la confidencialidad de los mismos.

2

2

1

4

* Diseñar actividades de mejoramiento de acuerdo a los resultados de los indicadores de las quejas con el fin de facilitar la retroalimentación con el 132. (61) La organización tiene establecido paciente. un proceso sistemático y periódico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. * Socializar los resultados de los indicadores con el personal del laboratorio, para integrarlos a las actividades de mejora planteadas.

1

3

3

9

1

3

3

9

* Documentar del manual de calidad, de modo que sea posble la estandarización de las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos.

5

5

5

125 Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las tareas de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

133. (62) La organización cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.

* Implementar indicadores de competencia tecnica que permitan establecer metas de calidad para cada area del laboraotio y demostrar tendencias de mejoramiento continuo.

5

5

5

125 * Implementar los indicadores de competencia técnica

* Recurso humano insuficiente para la realización de las tareas de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

* Gestionar ciclos de actualizaciones en herramientas de control de calidad para las profesionales del servicio, que enriquezcan las practicas de control de calidad del servicio.

3

5

5

75

*Implementar el Analisis de causas de incumplimiento de los estandares de comparación del control de calidad, con el objeto de generar acciones de mejora. 134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales son conocidas y analizadas.

5

5

5

125 * Revisión y actualización de toda la documentación del laboratorio clinico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las tareas de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

* Socializar resultados del control de calidad para integrar a todos funcionarios del laboratorio en las actividades de mejora.

3

5

5

75

* Revisar formatos con el proposito de estudiar la posibilidad de unificar la bitacora de acciones correctivas

3

5

5

75

135 (64) El laboratorio debe llevar un * Documentar del manual de calidad, de modo que registro actualizado de las calibraciones que sea posible la estandarización de las actividades se hacen para cada prueba cuantitativa en el de control y de los informes de analisis de los laboratorio, indicando fecha y resultados de mismos. los controles obtenidos.

5

5

5

125 Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las tareas de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.

Documentar el manual de calidad, de modo que sea posble la estandarización de las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos.

5

5

5

125 Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las tareas de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

* Implementar los indicadores de competencia técnica que permitan establecer metas de calidad para cada area del laboraotio y demostrar tendencias de mejoramiento continuo.

5

5

5

* Formalizar la implementación de los indicadores de competencia técnica, por 125 medio de su documentación como parte del manual de control de calidad del Lboratorio clínico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las tareas de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

137 (66) El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los métodos usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos.

* Documentar el manual de calidad con el fin de estandarizar los metodos de presentacion de informes, generacion de actividades de mejora y facilitar la evaluación de la adherencia.

5

5

5

125 Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico

* Recurso humano insuficiente para la realización de las tareas de acreditación

Laboratorio clínico

Piedad Gómez (lider de laboratorio clínico) Grupo de autoevaluación

x

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR INDICADORES DEL MEJORAMIENTO

Medición inicial

Medición esperada

Seguimi Seguimi ento 1 ento 2

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES

NUMERO ACTIVIDADES COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO

0 0 0 0

0 0 0 0

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

GERENTE

NO INICIADO

PRIORIZACION * Riesgo Volumen Costo
COMPLETO EN DESARROLLO

% CUMPLIMIENTO

#DIV/0!

#DIV/0!

1 2 3 4 5

No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares. Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.

Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 3 y 10% de pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 11 y el 20% de los trabajadores Afecta entre el 11 y el 20% de los pacientes o familiares Afecta a mas del 20% de los pacientes, trabajadores o entorno.

La inversión proyectada esta dentro del presupuesto del proyecto y/o adicionalmente genera beneficios económicos para la Institución.

#DIV/0!

#DIV/0!

ATRASADO

#DIV/0!

#DIV/0!

No invertir en la solución genera altos costos en el funcionamiento de la Institución
NO INICIADO

#DIV/0!

#DIV/0!

No invertir en la solución genera altos costos en la imagen de la Institución

PRIORIZACIÓN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIÓN CALIDAD

PAGINA:1 de 1 CODIGO: FO-160-032 VERSIÓN: 0

OBJETIVO: SERVICIO:

Mejorar la Calificación Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atención del Hospital Simón bolivar ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO SEPTIEMBR OCTUBRE E Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

Plan de mejoramiento: AÑO 2011 Fecha de elaboración: Marzo de 2011 NOVIEMBR SEGUIMIENTO 1: DICIEMBRE RECURSO E Fecha : Junio de 2011 S ADICIONA Responsabl e del Estado LES $ seguimiento Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento

PRIORIZACIÓN * Volume n Riesgo Sem 1 Costo Total ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO

ENERO Sem 2 Sem 3 Sem 4

FEBRERO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

MARZO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

ABRIL Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

MAYO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

JUNIO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

JULIO Sem 2 Sem 3 Sem 4

AGOSTO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

89. (3) La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos * Ampliar estrategisa de divulgación de los conocen y comprenden el contenido de deberes y derechos a los usuarios ampliando la declaración de sus derechos y el cubrimiento de capacitación deberes

4

5

5

* Programación de reuniones semanales con el grupo del laboratorio clinico para socializar los derechos y deberes, y codigo de etica haciendo uso de 100 actividades ludicas y participativas

Sem 1

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Medir adherencia del grupo de laboratorio clínico a los derechos y deberes y código de ética 90. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión. 91. (5) En los casos que el paciente, por razones implícitas a su sistema de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que está solicitando, la organización proveerá la explicación pertinente y los mecanismos que el paciente podría seguir para acceder potencialmente a dichos servicios.

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

* Socializar en las reuniones de área la declaración de deberes y derechos y el codigo de etica institucional con el proposito de lograr la interiorización de estos por parte de los funcionarios en su quehacer diario.

4

5

5

* Programación de reuniones semanales con el grupo del laboratorio clinico para 100 socializar los derechos y deberes, y codigo de etica haciendo uso de actividades ludicas y participativas

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

* Socializar la utilización del formato FO-333069 en el personal de facturación y asistencial del laboratorio clínico para su implementación de forma que se optimice la recolección de los datos como información de entrada para los planes de mejora.

4

5

5

* Programar reuniones de socialización con el personal responsable de la atención previa al usuario en el servicio de laboratorio clinico, para socializar el 100 formato y hacer posible la medición de la adherencia. Medir adherencia del grupo de laboratorio clínico al formato FO-333069 * Incluir en el formato de recolección de información, FO-333-065, la evidencia que recibió el folleto de información para la preparación previa.

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Grupo Funcional de Calidad

99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guías, con criterios explícitos, en los que se establecen las * Formular mecanismos de medición del necesidades de preparación previa del alcance de la herramienta al usuario, que paciente para la realización del examen. demuestren su entrega y facilidad de acceso. Estas guías o protocolos se revisan y ajustan periódicamente y, se realiza seguimiento a su adherencia.

Coordinar con la jefe de enfermeria y los lideres de cada servicio la programación de las socializaciones 5 5 5 125 * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clínico el folleto de preparación previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Evaluar adherencia del personal al folleto de preparación previa del paciente, el manual de toma de muestras 100. (15) Referente a las guías o instructivos contemplados en el estándar de esta sección, se debe garantizar que: Estas guías o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorización para la realización de un exámen.

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

* Medir la Adherencia a la entrega y contenido del folleto entre los colaboradores del área hospitalaria, ambulatoria y urgencias de condiciones generales para la realización de exámenes de laboratorio. .

5

5

5

* Formalizar por medio de registro la entrega del folleto de inofrmación de 125 preparación previa del paciente a los diferentes servicios del hospital

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

*Coordinar con la jefe de enfermeria y los lideres de cada servicio la programación de las socializaciones 105. (20) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la atención por el técnico o profesional a cargo. * Socializar el manual de toma de muestras entre los colaboradores externos al laboratorio que realizan la actividad de toma de muestras con el fin de disminuir las causas de rechazo por incumplimiento de los requisitos de las muestras recepcionadas en el laboratorio clínico. * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clínico el folleto de preparación previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia.

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

5

5

5

125

Grupo Funcional de Calidad

105. (20) Existe un proceso de admisión y preparación del paciente para la atención, durante el cual se le orienta ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO sobre lo que debe hacer antes de la atención por el técnico o profesional a cargo.

* Socializar el manual de toma de muestras entre los colaboradores externos al laboratorio que realizan la actividad de toma OPORTUNIDAD DE MEJORA de muestras con el fin de disminuir las causas de rechazo por incumplimiento de los requisitos de las muestras recepcionadas en el laboratorio clínico.

PRIORIZACIÓN * Volume n Riesgo Sem 1 Total 5 Costo 5 5 125 ACCIONES DE MEJORAMIENTO

ENERO Sem 2 Sem 3 Sem 4

FEBRERO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

MARZO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

ABRIL Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

MAYO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

JUNIO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

JULIO Sem 2 Sem 3 Sem 4

AGOSTO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

SEPTIEMBR OCTUBRE E Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

89. (3) La organización garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de 106. (22) El personal de recepción en el la declaración de sus derechos y laboratorio clínico está entrenado, y deberes cuenta con un procedimiento para identificar si los pacientes que requieren preparación previa, cumplen con dicha preparación. En todo caso, este proceso

* Ampliar estrategisa de divulgación de los deberes y derechos a los usuarios ampliando el cubrimiento de capacitación * Socializar las condiciones previas de preparación del paciente a medicos, jefes de enfermería y auxiliares de todos los servicios asistenciales del hospital.

Evaluar adherencia del personal al folleto de preparación previa del paciente, el manual de toma de muestras 4 5 5 100 * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clínico el folleto de 125 preparación previa del paciente, el manual de toma de muestras y evaluar su adherencia. * Socializar a todos los servicios incluido el laboratorio clínico el folleto de condiciones generales para la toma de muestras para exámenes de laboratorio , el manual de toma de muestras. 5 5 125 Evaluar adherencia del personal del folleto de condiciones generales para la toma de muestras para examenes de laboratorio, el manual de toma de muestras.

5

5

5

107. (23) El personal de recepción deberá indicar al paciente que no esté adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso está apoyado por los profesionales y técnicos de la institución, en caso de presentarse alguna duda.

* Socializar las condiciones previas de preparación del paciente a médicos y auxiliares de los servicios de urgencias y 5 hospitalización, con el fin de convertirlos en multiplicadores de la información entregada al paciente.

NOVIEMBR SEGUIMIENTO 1: DICIEMBRE RECURSO E Fecha : Junio de 2011 S ADICIONA Responsabl e del Estado LES $ seguimiento Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinicode Grupo Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinicode Grupo Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinicode Grupo Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinicode Grupo Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento Grupo Funcional de Calidad

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento Oficina de Gestión Pública y Autocontrol Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Sem 1

Grupo Funcional de Calidad

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

* Medir el cumplimiento del diligenciamiento correcto de solicitudes de exámenes por servicios de manera que sea posible Informar el resultado de este indicador y priorizar la retroalimentacion de acuerdo a los resultados obtenidos. 115. (35) La organización cuenta con protocolos donde se definen criterios explícitos de la información clínica mínima que debe contener las solicitudes de exámenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno

Diseñar y aplicar un Instrumento que permita medir el cumplimiento del diligenciameinto correcto de solicitudes de examenes por servicios. 5 5 5 125

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Socializar los resultados con el fin de que estabnlezcan correctivos.

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Revisión y actualización del manual de toma de muestras de laboratorio clínico * Socializar el manual de toma de muestras en todos los servicios del hospital a todo el equipo medico del hospital 5 Realizar reuniones con los diferentes grupos multidisciplinarios para la socializacion del manual de toma de muestras de laboratorio clínico

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

116. (36) La organización cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo * Medir periodicamente la adherencia al de información sobre los pacientes a ser manual de toma de muestras fente al proceso atendidos, entre el PAC, la recepción y la de flujo de información atención propiamente dicha

5

5

5

* Medir periodicamente la adherencia al 125 manual de toma de muestras fente al proceso de flujo de información

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificación de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden médica y frente a la marcación de los insumos utilizados en los procedimientos.

* Preparar al personal de enfermería de los diferentes servicios sobre la manera correcta de verificar la identidad del paciente al momento de la toma de muestras, con el fin de disminuir los errores en identificación de muestras.

Capacitacion por servicios al personal de enfermeria en la manera correcta de identificar el paciente al momento de la toma. 5 5 5 125

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

monitoreo mediante instrumento de la adhrenecia al procedimiento de verificacion correcta del apciente

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

* Documentar del manual de calidad, de modo que sea posble la estandarización de 5 las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos. 133. (62) La organización cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado. * Implementar indicadores de competencia tecnica que permitan establecer metas de calidad para cada area del laboraotio y demostrar tendencias de mejoramiento continuo.

Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico 5 5 125 Socializar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clínico

Grupo Funcional de Calidad Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

5

5

5

125

* Implementar los indicadores de competencia técnica

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

* Revisión y actualización de toda la documentación del laboratorio clinico 134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales son conocidas y analizadas.

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

*Implementar el Analisis de causas de incumplimiento de los estandares de comparación del control de calidad, con el objeto de generar acciones de mejora.

5

5

5

125

PRIORIZACIÓN * Volume n Riesgo Sem 1 Costo Total ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO

ENERO Sem 2 Sem 3 Sem 4

FEBRERO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

MARZO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

ABRIL Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

MAYO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

JUNIO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

JULIO Sem 2 Sem 3 Sem 4

AGOSTO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

SEPTIEMBR OCTUBRE E Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organización, las cuales son conocidas y 89. (3) La organización garantiza que los analizadas. pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes

*Implementar el Analisis de causas de incumplimiento de los estandares de 5 comparación del control de calidad, con el objeto de generar acciones de mejora. * Ampliar estrategisa de divulgación de los deberes y derechos a los usuarios ampliando 4 el cubrimiento de capacitación

5

5

125

Socializar los documentos actualizados de laboratorio clínico al interior del laboratorio

5

5

100 Evaluar adherencia a los documentos del laboratorio clinico al interior del laboratorio

Documentar los procedimientos de control y de los informes de analisis de calidad del laboratorio clinico 135 (64) El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos. * Documentar del manual de calidad, de modo que sea posible la estandarización de 5 las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos.

5

5

125 Socializar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clínico

NOVIEMBR SEGUIMIENTO 1: DICIEMBRE RECURSO E Fecha : Junio de 2011 S ADICIONA Responsabl e del Estado LES $ seguimiento Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Grupo de Autoevaluac ion y mejoramien to estandares Laboratorio Clinico

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento Grupo Funcional de Calidad

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento Oficina de Gestión Pública y Autocontrol Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Sem 1

Grupo Funcional de Calidad

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Grupo Funcional de Calidad Grupo Funcional de Calidad Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol Oficina de Gestión Pública y Autocontrol Oficina de Gestión Pública y Autocontrol Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Medir adherencia a los procedimientos de control de calidad del laboratorio clínico Documentar el manual de calidad, de modo que sea posble la estandarización de las actividades de control y de los informes de analisis de los mismos. 136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estándares válidos de * Implementar los indicadores de desempeño, para todas las pruebas que competencia técnica que permitan establecer 5 realiza en el laboratorio. metas de calidad para cada area del laboraotio y demostrar tendencias de mejoramiento continuo.

5

5

5

125

Documentar los procedimientos de control de calidad del laboratorio clinico

* Formalizar la implementación de los indicadores de competencia técnica, por medio de su documentación como parte del manual de control de calidad del Lboratorio clínico 5 5 125

Grupo Funcional de Calidad

Socilizar los indicadores de competencia tecnica al interior del laboratorio

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Documentar los metodos de presentacion de informes, generacion de actividades de mejora

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

137 (66) El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los métodos usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos.

* Documentar el manual de calidad con el fin de estandarizar los metodos de presentacion de informes, generacion de actividades de mejora y facilitar la evaluación de la adherencia.

5

5

5

Socializar losos metodos de 125 presentacion de informes, generacion de actividades de mejora

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

Medir adherencia a los metodos de presentacion de informes, generacion de actividades de mejora

Grupo Funcional de Calidad

Oficina de Gestión Pública y Autocontrol

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO APROBACIÓN PLAN DE MEJORAMIENTO

38
Medición inicial Medición esperada Seguimient o1 Seguimient o2 Seguimient o3 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR Continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad, seguridad.

INDICADORES DEL MEJORAMIENTO

LÍDER DEL GRUPO DE ESTANDARES

DRA PIEDAD GOMEZ

Satisfacción del usuario Fallas en el manejo terapeutico de los pacientes deribados de fallas en los resultados de laboratorio

NUMERO ACTIVIDADES

SEGURIDAD

0

0

COMPLETO EN DESARROL LO

0

0

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

MARIA EUGENIA RODRIGUEZ

OPORTUNIDAD

Oportunidad de entrega de resultados en urgencias

7 horas

7 horas

0

0

GERENTE

LUIS GUILLERMO CANTOR WILCHES

ATRASADO NO INICIADO

0 0

0 0

PRIORIZACION * Riesgo 1 No representa ningún riesgo para los pacientes, familiares y entorno

Volumen Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno

% CUMPLIMIENTO 0 COMPLETO EN DESARROL 0 LO

0

0

PRIORIZACIÓN * Volume n Riesgo Sem 1 Costo Total ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA ACCIONES DE MEJORAMIENTO

ENERO Sem 2 Sem 3 Sem 4

FEBRERO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

MARZO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

ABRIL Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

MAYO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

JUNIO Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

JULIO Sem 2 Sem 3 Sem 4

AGOSTO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

SEPTIEMBR OCTUBRE E Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

NOVIEMBR SEGUIMIENTO 1: DICIEMBRE RECURSO E Fecha : Junio de 2011 S ADICIONA Responsabl e del Estado LES $ seguimiento Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

SEGUIMIENTO 2: Fecha : Setiembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento

SEGUIMIENTO 3: Fecha : Diciembre de 2011 Responsable del Estado seguimiento

2 89. (3) La organización garantiza que los 3 pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y 4 deberes 5

Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares * Ampliar estrategisa de divulgación de los deberes y derechos a los usuarios ampliando 4 5 Representa alto capacitación el cubrimiento deriesgo para los pacientes y/o familiares. Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.

Afecta entre el 3 y 10% de pacientes, familiares, trabajadores o entorno Afecta entre el 11 y el 20% de los trabajadores 5 100 Afecta entre el 11 y el 20% de los pacientes o familiares Afecta a mas del 20% de los pacientes, trabajadores o entorno.

Sem 1

ATRASADO NO INICIADO

0 0

0 0

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->