ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE SOLUCIONES CRISTALOIDES Y COLOIDES Gloria Mabel Carrillo Gonzlez* INTRODUCCIN Existen en el mercado mltiples soluciones para

uso intravenoso que se utilizan en el mbito clnico, con aparentemente pocas diferencias, sin embargo con significativos y variados efectos sobre la hemodinmica y homeostasis del enfermo. La administracin de los lquidos intravenosos corresponde al equipo de enfermera quien debe tener conocimientos slidos sobre sus efectos. De igual forma asume un rol protagnico en el control y seguimiento de estos, manteniendo una comunicacin permanente con los dems miembros del equipo de salud, contando con la asignacin de un tiempo determinado que comprende no slo la pre paracin, cambio de soluciones y elaboracin de los registros sino que incluye la valoracin, el diseo, ejecucin y seguimiento de un plan de cuidados, as como la discusin y participacin en el proceso de toma de decisiones. Se pueden mencionar dos grupos de lquidos para la administracin intravenosa: los cristaloides y los coloides. LOS CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides se definen como aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes pro-porciones y osmolaridades. Respecto al plasma pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas.(1) Debido a que el espacio extracelular (EC) consta de los compartimentos intravascular e intersticial, 25% y 75% respectivamente, toda solucin tipo cristaloide isotnico se distribuye en esta misma proporcin, por lo que para compensar una prdida sangunea se debe reponer en cristaloide tres a cuatro veces el volumen perdido; de tal manera que si se pierden 500 ml de sangre, se deben reponer entre 1.500 a 2.000 ml de cristaloide isotnico.(1) Si se administran 1.000 ml de cristaloides, estos se distribuyen en los lquidos corporales as: dos tercios van al espacio intracelular (IC) (666 ml) y un tercio al espacio extracelular (EC) (333 ml). Como el espacio EC se divide en intersticial e intravascular, se distribuirn 250 ml al espacio intersticial (75%) y 83 ml al intravascular (25%). La capacidad de los cristaloides de expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre el compartimiento extravascular e intravascular.(3) Los cristaloides se consideran no txicos y libres de reacciones adversas, sin embargo, se pueden presentar ciertas alteraciones relacionadas con el uso in-discriminado y la falta de control por parte del equipo de salud. Es de anotar que dentro de los efectos secundarios ms comunes de la per-fusin de grandes volmenes de estas soluciones se encuentra la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar, por ello se requiere racionalidad en su uso y control permanente por parte del equipo de enfermera para detectar los signos y sntomas tempranos de dichas alteraciones (tabla 1).

Como ya se mencion, con respecto al plasma, los cristaloides pueden ser hipotnicos, isotnicos e hipertnicos. Esta tonicidad se presenta fundamentalmente por la concentracin de so-lutos en la solucin, especficamente el sodio, y la osmolaridad con respecto al plasma, as: Las soluciones hipotnicas: son aquellas que tienen una concentracin de solutos menor que otra solucin. Se definen tambin como soluciones que tienen una osmolaridad menor a la del plasma (menor de 280 mOsmol/l).(1) Son soluciones que contienen menor cantidad de sodio con respecto a otras. Como resultado de esto, saldr lquido de la primera solucin a la segunda solucin, hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentracin. Se usan para corregir anomalas electrolticas como la hipernatremia, por prdida de agua libre en pacientes diabticos o con deshidratacin crnica, donde prima la prdida de volumen intracelular.(3) Ejemplos de stas son la solucin salina al 0,45% (solucin salina al medio), SS (solucin salina) al 0,33% y la DAD (dextrosa en agua destilada) al 2,5% y al 5,0%. Las soluciones isotnicas: son aquellas que tienen la misma concentracin de solutos que otra solucin. Si dos lquidos en igual concentracin se encuentran en compartimientos ad-yacentes separados por una membrana semipermeable se dice que estn balanceadas, por que el lquido de cada compartimiento permanece en su luz, no hay ganancia o prdida de lquidos. Se considera que contienen la misma cantidad de partculas osmticamente activas que el lquido extracelular y por tanto permanecen dentro del espacio extracelular. Una so-lucin isotnica tiene una osmolaridad similar a la del plasma, entre 272- 300 mOsmol/litro.(1) Ejemplos de estas soluciones son la SSN (solucin salina normal) al 0,9% y Lactato de Ringer. Las soluciones hipertnicas se definen como aquellas que tienen mayor concentracin de solutos que otra solucin, mayor osmolaridad que el plasma (superior a 300 mOsmol/L) y ma-yor concentracin de sodio.(5) Cuando una primera solucin contiene mayor cantidad de sodio que una segunda, se dice que la primera es hipertnica comparada con la segunda. Como resultado de lo anterior, pasar lquido de la segunda solucin a la primera hipertnica hasta tanto las dos soluciones tengan igual concentracin. A continuacin una descripcin detallada de las principales soluciones cristaloides utilizadas en el mbito hospitalario. En la tabla 2 se identifican los componentes de estas soluciones. Solucin Salina Normal (SSN 0,9%) La solucin salina normal al 0,9% tambin denominada suero fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na) y de Cloro (Cl.) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el lquido extracelular (Na+ mayor Cl). La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal, aceptando la necesidad de gran-des cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin. Despus de la infusin de 1.000 ml de SSN slo un 20-30% del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de dos horas.(3) No es qumicamente normal, pero tiene gran utilidad en la mayora de las situaciones en las que es necesario realizar replecin de lquidos corporales, y es de bajo costo. Muchos la prefieren como solucin rutinaria de combate.(3) Sin embargo, si se prefunden cantidades no controla-das, el excedente de cloro del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hiperclormica.(3) Lactato de Ringer o Solucin de Hartmann Esta solucin isotnica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, generando slo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad de causar acidosis. (3) Por ello, se utiliza de preferencia cuan-do se deben administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Se considera que es una solucin electro-ltica balanceada en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio. La proporcin de sus componentes le supone una osmolaridad de 272 mOsmol/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la so-lucin salina normal. La vida media del lactato plasmtico es de ms o me-nos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 - 6 horas en pacientes con shock.(3)

El lactato es una solucin alcaltica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lactato, unin que es convertida por el hgado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis.(6) Solucin Salina Hipertnica La infusin de este tipo de solucin expande el volumen intravascular al ex-traer lquido del compartimiento extra-vascular, y por un efecto inotrpico y vasodilatador pulmonar adicional. Es-te tipo de soluciones se utiliza con frecuencia en pacientes quemados, por que disminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos hdricos.(7) El mecanismo de accin est dado fundamentalmente por el incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular.(8) Otros efectos de la solucin salina hipertnica son la produccin de hipernatremia y de hiperosmolaridad.(3) Esto es de gran importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas. As mismo en pacientes con insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y cloro suele estar afectada. Dextrosa en Agua Destilada al 5% (DAD 5%) Es una solucin hipotnica (entre 252-261 mOsmol/L) de glucosa, cuyas dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas y como agente portador de energa.(3) Proporciona un aporte calrico significativo. Cada litro de solucin glucosa-da al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a cerca de 200 Kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo proteico, y acta por otra parte como productor de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio).(5) Entre las contraindicaciones principales se encuentran las situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada y pacientes con Enfermedad de Adisson en los cuales se puede producir una crisis por edema celular e intoxicacin acuosa.(5) Dextrosa en Agua destilada al 10%, 20% y 50% Son consideradas soluciones glucosa-das hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa al 5%, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforman en agua. As mismo, la glucosa es considerada como un pro-veedor indirecto de potasio a la clula por que movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. Dentro de las indicaciones ms importantes se encuentra el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, por que la glucosa produce deshidratacin celular y atrae agua al espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y del pulmn. Otro efecto es una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnicocardiaco, por su efecto sobre la nutricin de la fibra cardiaca. Aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral, es por ello que otra de sus indicaciones principales es el aporte energtico. (5) LOS COLOIDES El trmino coloide se refiere a aquellas soluciones cuya presin onctica es similar a la del plasma.(5) Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular.(5) Incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de lquidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento plasmtico deficiente.