AMENAZA DE

PARTO PRETERMINO
 PARTO PRETERMINO
 INCIDENCIA: 10 – 12%

 ETIOLOGIA: 1/3 Amenaza Parto Pretérmino

1/3 Ruptura Prematura Membranas
1/3 Iatrogénica

 MORBI - MORTALIDAD:
* 80% Mortalidad Perinatal
* 50% Incapacidad Neurológica a Largo Plazo
PARTO PRETERMINO
1. DEFINICION
EMBARAZO >20 - <37 SEM:
CONTRACCIONES UTERINAS
4X20MIN – 8X60 MIN
+
1. RPM
2. DILATACION 3 CM o BORRAMIENTO 80%
3. CAMBIOS CERVICALES PROGRESIVOS
2. FISIOPATOLOGIA

 Vías de
estimulación de la
actividad uterina
Vías de estimulación de la actividad
uterina:

 MADURACION DEL EJE HIPOTALAMO

HIPOFISIARIO DRENAL MATERNO - FETAL
(+ CRH, E1- E2):
 Estrés Materno- fetal
 Parto fisiológico.
 INFLAMACION (+ Citoquinas: FNT, IL 1, 6 y 8):

 Infección sistémica:
- Infección urinaria
- Infección cervico vaginal
- Enfermedad periodental

 Infección
corio-decidual
(20 – 40 % - < 32 sem)
 HEMORRAGIA DECIDUAL (Trombina):
 Abruptio placenta

 DISTENCION UTERINA PATOLOGICA (+ Uniones Gap,

Receptores de oxitocina, síntesis Pg F 2 alfa en utero, e
IL 8 en membranas ovulares):
 Gestación Múltiple
 Polihidramnios

 Anormalidades Uterinas.
3. FACTORES DE RIESGO
 Alto riesgo biosicosocial
 Bajo nivel socioeconómico
 Parto pretérmino previo
(17,2% vs. 4,4%)
 Aborto inducido 2 trim.
 Incompetencia cervical
 Exposición Dietil estilbestrol
 Anormalidades Uterinas
 Sobredistensión uterina
 Infección intraamniótica
 Ruptura premattura de
membranas
50%
 Dispositivo intrauterino
 Polihidramnios
 Gestación múltiple
 Hipertensión inducida en el
embarazo
 Abruptio placenta
 Infección materna
 Otros estado maternos
febriles
 Otras condiciones serias
maternas: diabetes, HTA
 Cirugía abdominal
 Trauma
4. MANEJO INICIAL
EXITO: 70%

 HISTORIA Y EXAMEN FISICO

COMPLETO
 REPOSO EN CAMA
 HIDRATACION
 ESTABLECER ETIOLOGIA
 PARACLINICOS BASICOS:
 Cuadro hemático
 PCR

 Parcial de orina

 Frotis de Flujo Vaginal (si hay leucorrea)

 Prueba de bienestar fetal

 Ecografía obstétrica (si no hay reciente)

 Cervicometria
5. MANEJO INICIAL FALLIDO
30%
Cambios Cervicales Progresivos

EMBARAZO < 35 SEM:

 Uteroinhibición
 Maduración pulmonar
 Referencia a una unidad de
cuidado intensivo neonatal*
5.1 MADURACION PULMONAR

 Betametasona 12 mg c/24 h x 2 dosis o

 Dexametasona 6 mg c/12 h x 4 dosis

 Máximo efecto: 48 horas primera dosis

 Duración del efecto: 7 dias
 No se recomiendan dosis de refuerzo
MADURACION PULMONAR
 Efectos en el neonato:
- < SDRN (0R 0.53)
- < HIV (OR 0.38)
- < Muerte Neonatal (OR 0.6)
- + Enterocolitis Necrotizante
MADURACION PULMONAR
 Efectos en la Madre:
- >Leucocitos: + 4.400 en las
siguientes 24 h. (Max. < 20.000)
- Hiperglicemia transitoria: las pruebas para
valorar diabetes deben realizarse 1 sem.
(mínimo 72 h) postadministración.
5.2 UTEROINHIBICION
EXITO: 80%
 INHIBIDOR SINTESIS PROSTAGLANDINAS:
 Indometacina

 BETA-2 ADRENERGICOS:
 Terbutalina

 INHIBIDOR CANALES CALCIO:

 Nifedipina

 SULFATO DE MAGNESIO
INHIBIDOR CANALES CALCIO
Nifedipina
 ALTA EFECTIVIDAD: 72 h a 7 días, menor o igual a
Indometacina.
 INDICACION: APP
 DOSIS: 10 – 20 mg c/4-6 h. No uso sublingual
 Dosis mantenerse por 24 h de no actividad uterina.
 EFECTO ADVERSO: cefalea, rubor facial, nausea.
hipotensión, hiperglicemia ocasional.
 PRESENTACION: tab 10 mg.
INHIBIDOR SINTESIS PROSTAGLANDINAS
Indometacina
 ALTA EFECTIVIDAD: 72 h a 7 días.
 INDICACION: APP en gestaciones < 32 sem.
 ACCION: inhibidor reversible cicloxigenasa
 DOSIS: 50 mg y luego 25 mg c/6h (25-50 mg c/4-6 h) max. 48 h. Después
48 h debe hacerse seguimiento ecocardiografico e ILA. Dosis mantenerse
por 24 h de no actividad uterina
 EFECTO ADVERSO FETAL: cierre prematuro ductus arterioso; (-)
Crecimiento arteriolar pulmonar, hipertensión arterial; (-) Crecimiento renal,
falla renal;
 Oligohidramnios (10%), efecto idiopático.
 La administración próxima al parto: HIV, enterocolitis necrotizante,
hemorragia postparto.
 CONTRAINDICACION: gestación >32 sem, sospecha sufrimiento fetal,
oligohidramnios (tomar ILA previo)
 PRESENTACION: tab 25 mg.
BETA-2 ADRENERGICOS
Terbutalina
 ALTA EFECTIVIDAD: a las 72 h.
 INDICACION: APP
 EFECTOS:
 B1-Receptoes
 Incrementa: F.C., contractilidad cardiaca, lipólisis
 Disminuye: motilidad intestinal
 C2-Receptores
 Incrementa: glicogenolisis
 Disminuye: tono arteriolar, actividad uterine, tono broncomotor
 DOSIS: 2,5 mcg, aumentar c/20-30<min, hasta efectividad o FC materna >120
lat/min. No uso subcutaneo.
 EFECTO ADVERSO: taquicardia materna y fetal, edema pulmonar hipotensión,
hiperglicemia, hipokalemia.
 CONTRAINDICACION: arritmia cardiaca, diabetes descompensada, hipertiroidismo.
 PRESENTACION: Amp. 0,5 mg.
 PREPARACION: 5 amp + 500CC DAD 5% = 2,5 mcg en c/30 cc por hora.
CONTRAINDICACIONES DE LA
UTEROINHIBICION
 Edad gestacionaL < 20 sem o > 35 sem
 Muerte fetal
 Madurez pulmonar presente
 Corioamnionitis
 Sufrimiento fetal agudo
 Preeclampsia severa
 Diabetes no controlada (Cetoacidosis, ppal.)
 Hipertiroidismo no tratado
 Malformación fetal incompatible vida
 Sangrado vaginal severo o Abruptio placentario
 Contraindicaciones relativas:
 Infección materna severa u otras enfermedades
 Ruptura prematura de membranas
 Borramiento cervical > 50% ppal. o dilatación > 3 cm
6. UTEROINHIBICION FALLIDA

20%
 DESCARTAR INFECCION
INTRA-AMNIOTICA

Cultivo de líquido amniótico:

Positivo
( 0 – 24 %)
7. RIESGO DE PARTO PRETERMINO

 Cervicometria transvaginal < 20 mm

 Fibronectina cervicovaginal (+)
 Bishop > 6
CERVICOMETRIA
CERVICOMETRIA
Fetal fibronectin as a predictor of
preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial.
Peaceman AM et al.
Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 13–18.

Fibronectina Parto
Pretérmino
> 15 mm 0,5%

< 15 mm 13%
8. PREDICTORES DE PARTO PRETERMINO

Prueba Sensibilidad Especificidad Valor Valor

Predictivo Predictivo
22 - 24 semanas Positivo Negativo
Contracciones uterinas 8.6 96.4 25.0 88.3
nocturna > 4/h
Contracciones uterinas 0 98.4 0 87.0
diurnas > 4/h
Fibronectina cervico- 18.9 95.1 35.0 89.4
vaginal > 50 ng/ml
Longitud cervical 47.2 89.2 37.0 92.6
< 25 mm
Bishop > 4 35.1 91.0 35.1 91.0
9. PREVENCION DEL PARTO
PRETERMINO

 TRATAMIENTO DE
LAS INFECCIONES
RUPTURA
PREMATURA
DE MENBRANAS
1. DEFINICION

Ruptura de las membrana corio-

amnióticas antes del inicio del trabajo
de parto.

(RPM prolongada: > 24 h.)

2. INCIDENCIA
 5 – 15 %
 74% Maduros
 5% Prematuros
(1000-2500 gr)
 <0.5% Inmaduros
3. ETIOLOGIA
 Desconocida
 Infección local ascendente cervicovaginal
(Proteasas bacterianas: Matrix metaloproteinasa-9)
 Polihidramnios
 Incompetencia cervical
 Procedimientos: Cerclaje cervical
Amniocentecis
3. ETIOLOGIA
 Factores asociados:
- Bajo nivel sociocultural
- Desnutrición (def. Vit C y E)
- Tabaquismo
- Cocaína
- Embarazo múltiple
- Abruptio placenta
- Ruptura prematura previa
- Cirugía o trauma previo cervical
- Dispositivo intrauterino
- Trabajo excesivo.
4. COMPLICACIONES
 Inducción del Trabajo de Parto
 Infección Intra-amniótica
 Hipoxia - Asfixia Fetal
 Síndrome Deformación fetal
4.1 INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

 A término 90% en 24 h.
 28 – 34 sem. 50% en 24h.
80-90% en 1ª sem.
 < 26 sem. 50% en 1ª sem
4.2 INFECCIÓN INTRA-AMNIÓTICA
1/≈ Edad Gestacional
≈ Tiempo de Ruptura (Embarazos a término)
≈ Tiempo del 1º tacto vaginal

 Infección Materna: corioamnionitis.

Corioamnionitis:
- RPM prolongada 3 – 15 %
- RPM pretérmino 15 – 25 %
- RPM < 24 sem. > 40 %
4.2 INFECCIÓN INTRA-AMNIÓTICA

 Infección fetal:
Sepsis, neumonía, infección urinaria,
onfalitis, conjuntivitis. En pretérmino,
secund. paralisis cerebral.
Sepsis neonatal:
- RPM prolomgada + corioamnionitis 3 – 5 %
- RPM pretérmino 5%
- RPM pretérmino + corioamnionitis 15–20 %
4.3 HIPOXIA - ASFIXIA FETAL

 Prolapso cordón (1.5%), principalmente en

presentaciones no encajadas
 Estado fetal insatisfactorio por compresión
del cordón (8.5%) con o sin trabajo de
parto
 Infección intra-amniótica
 Abruptio placenta
4.4 SÍNDROME DEFORMACIÓN FETAL

Gestación < 26 sem + RPM > 3 sem.

 RCIU
 Malformaciones por compresión de cara y
extremidades
 Hipoplasia pulmonar (20%)
5. EVALUACION DE LA PACIENTE

 Confirmar el diagnóstico
 Determinar edad gestacional
 Descartar Infección intraamniótica
 Descartar Hipoxia – Asfixia Fetal
5.1 Confirmar el diagnóstico

 Historia clínica
(Sensibilidad: 90%)

 Especuloscopia con
especulo esteril +
Maniobra de Valsalva
5.1 Confirmar el diagnóstico

 Estudio líquido del fondo de saco

posterior:
- Prueba de Helecho
- Prueba de Nitrazina
5.1 Confirmar el diagnóstico
 Valoración ecográfica ILA
 Amniocentecis:
- Pruebas de colorante
- Maduración pulmonar
- Descartar infección intraamniótica
5.2 Determinar edad gestacional
5.3 Descartar Infección intraamniótica
 Criterios de Gibbs para Corioamnionitis Clínica
- Fiebre (> 37.8·C) + dos o más de los siguientes:
- FC materna > 100 lat/min - Sensibilidad uterina
- Leucocitocis > 15.000/cc - Descarga vagina fétida
- FC fetal > 160 lat/min
Previamente descartar otros focos de infección

 Criterios en Líquido Amniótico

- Cultivo positivo
- Tinción de Gram: positiva - Glicemia: < 15 mg/dl
- Leucocitos: > 5 por campo o 50 por ml
- Interleuquina 6: positiva (11,3 ng/ml)
5.4 Descartar Trabajo de Parto
 Tacto vaginal restringir solo a
valoración en trabajo de parto

5.5 Descartar Hipoxia – Asfixia Fetal

 Pruebas de Bienestar fetal diarias o
según cuadro clínico.
6. TRATAMIENTO

 Infección Intraamniótica Descartada

 Infección Intraamniótica Confirmada
6.1 Infección Intraamniótica Descartada:

 Embarazo > 35 sem o con madurez

pulmonar:
- Desembarazar
- A/B profilactico: Ampicilina 2 gr IV c/ 6h, si
la ruptura prematura es mayor de 12 horas,
hasta el momento del parto.

* A la gestante con una presentación fetal no encajada

debe recomendarse reposo absoluto en cama,
como prevención al prolapso de cordón.
6.1 Infección Intraamniótica Descartada:

 Embarazo 25 - < 35 sem:

- Maduración pulmonar
- A/B: Ampicilina
- Desembarazar 48 h. luego 1ª dosis de
corticosteriodes.
- No uteroinhibición

- Manejo expectante: 34 semanas

6.1 Infección Intraamniótica Descartada:
 Embarazo 25 - < 35 sem: Manejo expectante
En este grupo de pacientes podrá realizarse un manejo
expectante, si no hay condiciones asociadas maternas o fetales
que lo contraindiquen.

 Esquema de maduración pulmonar: Betametasona 12 mg IM,

cada 24 horas por 2 dosis o Dexametasona 6 mg IM, cada 12
horas por 4 dosis.
 Antibióticos profilácticos: Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas y
Eritromicina (estearato – etilsuccinato. estolato = hepatoxicidad)
500 mg. VO cada 8 horas, durante las primeras 48 horas; y
luego, Ampicilina 1 gr VO cada 6 horas asociado a Eritromicina
500 mg. VO cada 8 horas, por 5 días.
 Se contraindica el uso de los antibioticos profilácticos por más
de 7 días en este grupo de pacientes.
6.1 Infección Intraamniótica Descartada:
 Embarazo 25 - < 35 sem: Manejo expectante
 Se contraindica la uteroinhibición.
 Realizar control diario de cuadro hemático, VSG,
PCR y pruebas de bienestar fetal (monitoria fetal e
Índice de líquido amniótico, 2 veces por semana).
 Realizar valoración del crecimiento fetal:
bisemanalmente se realizará una ecografía para
valorar el crecimiento y el desarrollo fetal.
 La terminación del embarazo se llevará a cabo
cuando la edad gestacional sea de 34 semanas o
antes, si hay indicación por causa materna o fetal.
6.1 Infección Intraamniótica Descartada:

 Embarazo < 25 sem:

- Reforzar trabajo de parto, previo
consentimiento informado de los
padres.
6.2 Infección Intraamniótica
Confirmada:

 A/B: Clindamicina – Gentamicina

 Desembarazar, independiente de edad
gestacional
7. ATENCION DEL PARTO
 Vía del parto: de acuerdo a condiciones
materno-fetales
 Monitoria estrecha del bienestar fetal
 Revisión uterina: descartar infección endo-
uterina
 Si se confirma infección:
A/B: Clindamicina – Gentamicina
MUCHAS
GRACIAS