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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO III

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO III

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Soraya Chalela Serrano
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres UIS.
Enfermera Especialista en Oncología. Pontificia Universidad Javeriana.
Cuidados Paliativos. SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)

Esta guía utiliza la taxonomía de diagnósticos de enfermería de la NANDA (Nor-
th American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC
(Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).

OBJETIVO

Detectar y controlar el dolor del paciente que

consulta al servicio de urgencias en forma
adecuada y temprana como aspecto funda-
mental del cuidado integral de enfermería.

INTRODUCCIÓN

El cuidado de enfermería implica la realización de
un proceso de valoración y diagnóstico que en
consecuencia debe responder a las necesidades
y respuestas humanas frente a los problemas rea-
les o potenciales de salud con base en el conoci-
miento científico y comprendiendo que la razón
del profesional de enfermería es la persona en su
totalidad como sujeto de cuidado.

Es de especial importancia considerar el aspecto
de integralidad del ser humano, con todos los as-
pectos que esto conlleva, para una intervención
eficaz, oportuna y sensible a las necesidades de
la persona que requiere la atención adecuada de
enfermería.

Las necesidades de las personas tienen compo-
nentes multidimensionales, que con frecuencia

son desconocidos o pasan desapercibidos para
los profesionales de la salud y que son determi-
nantes en el diagnóstico, evolución y pronóstico
de la enfermedad por la cual consultan, especial-
mente en los servicios de Urgencias. El dolor es
más que un signo vital, es una de las manifesta-
ciones humanas que con dedicación y profesio-
nalismo merece toda nuestra atención y conside-
ración. Por lo anterior, es valioso recordar aquello
que el médico René Lariche mencionó hace mu-
chos años: “Estoy convencido de que casi siem-
pre, los que sufren, sufren como dicen, y aportan
a su dolor una atención extrema, sufren más de lo
que podemos imaginar. Sólo hay un dolor fácil de
soportar, y es el dolor de los demás”.

DEFINICIÓN

Como muchas otras experiencias humanas, el do-
lor escapa de una definición precisa que cumpla
a satisfacción con lo que cada persona ha vivido
y experimentado. Sin embargo, desde 1979 se
acepta la definición de la Asociación Internacio-
nal para el Estudio del Dolor (IASP): “Dolor es una
experiencia sensorial y emocional desagradable,
generalmente asociada a daño tisular presente o

Guía para Manejo de urGencias

360

potencial, descrita en términos de tal daño y cuya
presencia es señalada por alguna forma de con-
ducta observable, visible o audible”.

En 1967, la doctora Cicely Saunders, desarrolló la
teoría de “dolor total”, que incluye además del
aspecto físico, los elementos sociales, emociona-

les y espirituales, necesarios en la consideración
y adecuada intervención de las experiencias de
dolor de las personas que lo describen, como un
concepto total que comprende la ansiedad, la de-
presión, el miedo y la necesidad de encontrar un
sentido a la situación de dolor (figura 1).

Figura 1. Concepto de Dolor Total. Cicely Saunders. 1967

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

El dolor por su complejidad es uno de los proble-
mas más desafiantes para las ciencias de la salud,
pero también constituye un importante factor
epidemiológico y económico por ser una de las
principales causas de consulta en los servicios de
Urgencias y puede afectar e incidir directamente
en la funcionalidad de las personas en su entor-
no laboral, social y familiar, en términos de sufri-
miento, problemas emocionales, impacto sobre la
familia, tiempo de trabajo perdido, gastos médi-
cos, costos asociados con la compensación por
incapacidad y sobreutilización de los servicios de
urgencias, entre otros.

El dolor es frecuentemente infravalorado, y por
tanto tratado en forma deficiente. Las respues-
tas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y
neuroendocrinas provocadas por un control in-
adecuado del dolor pueden producir morbilidad
e incluso mortalidad. La capacidad para detectar
y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacien-
tes es un principio importante y fundamental de
todos los miembros de un Servicio de Urgencias.
Diferentes encuestas muestran que la presencia
de dolor en los pacientes es una de las mayores
preocupaciones en estos servicios, tanto entre el
personal, como entre los familiares y los pacientes
ingresados.

Guía para Manejo de urGencias

361

El control del dolor es uno de los objetivos tradi-
cionales de los cuidados de enfermería. Sin em-
bargo, y a pesar del avanzado conocimiento de
los mecanismos fisiopatológicos de la producción
del dolor y de la disponibilidad de fármacos efec-
tivos, el dolor es todavía detectado y tratado in-
adecuadamente en la mayoría de los pacientes
hospitalizados. Entre el 50 y 90% de los pacientes
ingresados en un hospital refieren haber sufrido
dolor durante su estancia hospitalaria. Este proble-
ma persiste durante su permanencia en el hos-
pital, donde teóricamente el paciente está más
controlado y los problemas que pueden producir
los analgésicos potentes pueden ser fácilmente
solucionados.

Un estudio multicéntrico mostró que entre 50 y
65% de los pacientes ingresados en un hospital
sufrió dolor, incluso 15% refirió dolor intenso du-
rante más de la mitad del tiempo que permaneció
hospitalizado. Esta alta incidencia la corroboran
otros estudios e incluso se ha observado que en-
tre 22 y 67% de los pacientes posquirúrgicos refie-
re dolor intenso durante el primer día del postope-
ratorio. Todo esto explica que el dolor siga siendo
el recuerdo más desagradable referido por los pa-
cientes tras su estancia en un servicio hospitalario
independiente de la causa de su ingreso.

CLASIFICACIÓN

El dolor se clasifica de acuerdo con diversos cri-
terios como la etiología, localización y duración
encontrando diferente taxonomía para cada uno
de ellos, tales como las de Melzack y Dennis, las
de Karoly y Jensen o la IASP.

Según su etiología, el dolor se clasifica en Espiri-
tual, Físico o Psicológico. Solimine y col. describen
el dolor espiritual como “una señal de alarma de
algo que no anda bien y se asocia muchas veces
con alteraciones físicas o psicológicas”. En el caso
de incapacidad o enfermedad de una persona,
afirman las autoras, “el aspecto espiritual actúa
como un mediador para el individuo, para ganar
fortaleza y superar la desarmonía que es experi-
mentada como desorganización, interrupción,
tristeza, rabia, culpa, ansiedad, desespero o des-

esperanza”. Cuando la dimensión espiritual no
está bien, las necesidades espirituales se mani-
fiestan a través de síntomas físicos de dolor, duda,
inquietud o desesperación y por las conductas
psicosociales, el lenguaje corporal, el habla o el
silencio. La naturaleza intangible e indescriptible
propia de lo espiritual, señalan, hace que el dolor
sea difícil de comprender para terceros, cuando
no lo han vivido.

El Dolor Físico se define como una sensación sub-
jetiva de molestia de alguna parte del cuerpo, que
se produce por mecanismos orgánicos origina-
dos por lesiones o disfunciones con variabilidad
inmensa de causas. Este a su vez, se clasifica en
nociceptivo o neuropático.

El dolor nociceptivo resulta de la activación de
nociceptores periféricos, que transmiten impulsos
nerviosos a través de vías aferentes sensoriales,
sin daño del nervio periférico ni del sistema ner-
vioso central. Este tipo de dolor se clasifica en:

Dolor somático: localizado, punzante y definido.
En general se atribuye a una estructura anatómica
específica como la piel, el aparato locomotor o el
tejido conectivo.

Dolor profundo: se define como aquel que se
percibe en una zona del cuerpo diferente al lugar
que lo origina.

Dolor visceral: difuso, mal localizado, se describe
como “dolor sordo”, agobiante, se extiende más
allá de los órganos comprometidos y se acompa-
ña de respuestas autonómicas como salivación,
hipotensión, náuseas y vómito.

El dolor neuropático es el que resulta de una le-
sión directa sobre los nervios periféricos, los re-
ceptores nociceptivos o del sistema nervioso
central. Típicamente se describe como un dolor
quemante, lacerante, que en general tiene una
distribución dérmica definida.

El Dolor Psicológico es un dolor real, aunque no
tenga una base orgánica explicable. Se presenta
en sujetos predispuestos, con reacciones exagera-
das a mínimos estímulos. El problema central es la

Guía para Manejo de urGencias

362

magnificación involuntaria con distorsión de esos
impulsos periféricos por razones psicológicas.

Según su duración, el dolor se clasifica en agudo
y crónico.

El dolor agudo, considerado el mecanismo fisio-
lógico protector, proporciona información cuando
algo no funciona en forma adecuada y limita el
movimiento de partes lesionadas para prevenir el
daño potencial adicional a los tejidos. Se presenta
con respuestas inadecuadas de comportamiento
o del sistema autónomo y es limitado en el tiem-
po. El dolor agudo genera ansiedad, que persiste
en función de las dimensiones temporales del en-
fermo. Se incluye en un rango máximo aproxima-
do de tres meses de duración y por lo general es
consecuencia de una lesión.

El dolor crónico se asocia con patologías crónicas
o permanentes. Puede ser continuo, intermitente,
de difícil manejo o recurrente. Por lo general no
hay respuestas fisiológicas o autonómicas debido
a que el organismo lo asume como mecanismo
de adaptación. Puede ir acompañado de altera-
ciones psíquicas concomitantes y no cumple,
como el dolor agudo, una función definida, sino
que hace parte de la enfermedad. Genera senti-
mientos de impotencia y desesperación. Aunque
puede prolongarse por años, se establece un ran-
go aproximado superior a los seis meses. Es una
de las mayores causas de sufrimiento en los seres
humanos. En esta clasificación de dolor se distin-
guen dos categorías mayores que son el dolor
crónico maligno y no maligno, relacionados con
el tipo de patología que lo genera.

Según la intensidad, el dolor se clasifica en: leve,
moderado o severo. Su determinación requiere la
valoración adecuada por parte del personal de en-
fermería y la aplicación de la escala de medición
que se adapte a la condición del paciente para
evitar errores en la evaluación del dolor.

Según la localización, el dolor se clasifica en loca-
lizado o difuso. El localizado, lo producen lesiones
o condiciones agudas o crónicas y reconocibles
por cuanto es un tipo de dolor limitado a la estruc-

tura lesionada. Se acompaña por lo general, de
limitación de movimiento, como mecanismo de
defensa para impedir su aparición o incrementar
la intensidad.
El dolor difuso o propagado es aquel que se perci-
be en estructuras sanas, como resultado de la le-
sión en otras estructuras. Puede ser irradiado y se
produce por lesión de una fibra sensitiva dolorosa,
a distancia de su terminación. El dolor referido se
percibe a distancia de su origen, pero a diferencia
del anterior, las vías nerviosas están indemnes. La
lesión no se produce en las estructuras neurales.
Según la velocidad de conducción, se clasifica
en dolor primario o rápido y secundario o lento.
El primario se caracteriza por ser una sensación
viva, aguda y localizada. Se debe a la actividad
de las fibras pequeñas de conducción rápida, A-
Delta (mielinizadas) y proporciona información in-
mediata sobre la presencia del daño, extensión y
localización. El secundario o lento ocurre seguido
del primario, con una sensación de dolor sordo,
difuso y persistente. Es transmitido por las fibras C
(no mielinizadas) y se caracteriza además por su
deficiente localización.

VALORACIÓN

El primer paso para el tratamiento del dolor es su
detección. La analgesia y sedación deben evaluarse
por separado a pesar de su interdependencia. Solo
la ausencia de elementos adecuados para vigilar el
dolor puede explicar la injustificable falta de pres-
cripción de analgésicos en situaciones de dolor.

La principal barrera en la evaluación del dolor es
la discrepancia entre lo que valora el personal que
atiende al paciente y lo que valora el propio pa-
ciente. La mejor forma de evaluar el dolor es pre-
guntar y tener tiempo para escuchar al paciente.
El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las
sensaciones referidas por el paciente son la base
para tomar decisiones. Existen diferentes factores
que pueden modificar la percepción dolorosa del
paciente, como la edad, su situación cognitiva y
el estado emotivo, las experiencias dolorosas pre-
vias y su expectación del dolor. Sin embargo, el
evaluador debe conocer que existe otra serie de

Guía para Manejo de urGencias

363

barreras para una correcta detección, unas son
obvias como la incapacidad de comunicación
(inconciencia, déficit neurológico, sedación pro-
funda, presencia de tubo orotraqueal, etc.) y otras
pueden ser no tan notorias como las barreras
culturales, religiosas, la propia comprensión del
paciente de su sintomatología o la simple depri-
vación de sueño.
Las escalas ideales de evaluación del dolor deben
ser simples, precisas, con mínima variabilidad inter-
personal, deben cuantificar el dolor y discernir la
respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben
servir para comparar diferentes tratamientos.

La utilización de una escala es más importante que
el tipo de escala usada. La educación del personal
médico y de enfermería en la evaluación del dolor
y el uso de algoritmos para su tratamiento pue-
den reducir la incidencia de dolor moderadograve
desde 37 a 13% (figura 2).

Idealmente las escalas que se describen a conti-
nuación deben ser utilizadas, al menos, cada 4
horas, respetando el sueño, en todos los pacien-
tes ingresados y más frecuentemente en los que
refieren dolor, para así poder evaluar la respuesta
al tratamiento (figura 3).

Figura 2. Algoritmo para la evaluación del dolor

Guía para Manejo de urGencias

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ESCALAS DE MEDICIÓN DE DOLOR

En la escala visual analógica (EVA) la intensidad
del dolor se representa en una línea de 10 cm. En
uno de los extremos consta la frase de “no dolor“
y en el extremo opuesto “el peor dolor imagina-
ble“. La distancia en centímetros desde el punto
de “no dolor“ a la marcada por el paciente repre-
senta la intensidad del dolor. Puede disponer o no
de marcas, cada centímetro, aunque para algunos
autores la presencia de estas marcas disminuye
su precisión. La forma en la que se presenta al
paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el

resultado. Es la escala más usada, incluso en los
pacientes en estado crítico. Para algunos autores
tiene ventajas con respecto a otras. Se necesita
que el paciente tenga buena coordinación mo-
tora y visual, por lo que tiene limitaciones en el
paciente anciano y en el paciente bajo efectos de
sedación.

Valores inferiores a 4 en la EVA significan dolor
leve o leve moderado, entre 4 y 6 implica la pre-
sencia de dolor moderado grave, y superiores a 6
implica la presencia de un dolor muy intenso.

VISUAL ANÁLOGA

Dolor
Ausente

Dolor que produce
Máxima molestia

NUMÉRICA ANÁLOGA

Dolor
Ausente

Dolor que produce
Máxima molestia

Graduación del dolor: de 1 a 3 dolor leve-moderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y más de 6 dolor muy intenso.

ESCALA DE CINCO CUBOS Instituto Gustave Roussy. Villejuif-Francia

10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Figura 3. Escalas para valoración del dolor

Guía para Manejo de urGencias

365

ESCALA DE CONFORT (Comfort Scale)

Escala Verbal Numérica

En la escala verbal numérica (EVN) el paciente
expresa su percepción del dolor desde el 0 (“no
dolor“) al 10 (el “peor dolor imaginable“). Puede
ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente
más útil en pacientes críticos o geriátricos.

Escala Verbal Descriptiva

La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la an-
terior, salvo que el paciente califica su percepción
del dolor en 6 grados: No dolor, dolor leve, mode-
rado, intenso, muy intenso e insoportable.

Existen otras escalas más sofisticadas que son ha-
bitualmente empleadas por las unidades hospita-
larias de dolor. Entre estas, se destaca el McGill
Pain Questionnaire (MPQ), que precisa responder
16 grupos de preguntas. Su empleo, debido a su
complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los
pacientes en estado crítico ni durante el postope-
ratorio inmediato. Otras escalas validadas en pe-
diatría como la Comfort Scale pueden ser útiles
en la valoración del dolor en adultos.

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE INTU-

BADO CON SEDACIÓN NO PROFUNDA

No se debe presuponer que un paciente intuba-
do y, por tanto, con la pérdida de su capacidad
de expresión verbal no pueda comunicarse. Igual
que con un paciente no intubado, hay que pre-
guntar con claridad acerca de su dolor, y darle
el tiempo suficiente para responder. El paciente
puede comunicarse con movimientos, y usar las

escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuer-
po facilita al paciente la descripción de sus puntos
dolorosos y de su irradiación. En ocasiones sólo
es posible obtener respuestas con movimientos
de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas res-
puestas a preguntas claras y concisas nos pueden
orientar sobre la intensidad del dolor que padece
el paciente.

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE NO

COMUNICATIVO O BAJO SEDACIÓN PROFUNDA

Es preciso recordar que el dolor, y por ende su
respuesta fisiológica, existe en el paciente coma-
toso, ya sea en el coma de origen estructural o
de origen medicamentoso. Es, por tanto, necesa-
rio e imprescindible evaluar y descartar la posible
presencia de dolor. Aquí se pierde la herramien-
ta fundamental de la cuantificación del dolor, es
decir, la referida por el paciente, por lo que nos
debemos apoyar en herramientas indirectas. La
falta de especificidad de los signos puede ser mal
interpretada y habitualmente subestimada por
parte del personal involucrado en su cuidado.

INDICADORES

Fisiológicos. La presencia de dolor puede estar
asociada con hipertensión arterial, taquicardia, su-
doración, midriasis o lagrimeo. La taquicardia y la
hipertensión arterial son los indicadores de dolor
más precisos en los pacientes en estado crítico
con incapacidad para comunicarse. Aunque estos
signos no son específicos, y menos en paciente
en estado crítico, su control con analgésicos pue-

Guía para Manejo de urGencias

366

de ser clave como indicador de presencia del do-
lor. En ocasiones, paradójicamente, un paciente
con dolor puede evocar una respuesta vagal.

Conductuales. Entre estos indicadores figuran la
expresión facial, la presencia de movimientos o
posturas antiálgicas o el tono muscular. Teray y
col., encontraron una buena correlación entre la
EVA y la observación de la expresión facial por par-
te del evaluador. Los diferentes estudios que han

comparado las escalas de conducta y la EVN han
encontrado una buena correlación.

También algunos grupos de estudio sobre do-
lor, recomiendan el uso de la escala de Campbell
(tabla 1), que está diseñada no sólo para evaluar la
presencia de dolor, sino para cuantificar su intensi-
dad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más
equiparable a las escalas usadas en los pacientes
conscientes. Sin embargo, el uso de esta escala
está poco extendido y necesita ser validada.

Tabla 2. Diagnósticos de Enfermería

Diagnóstico NANDA

Definición NANDA

Dolor crónico

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión ti-
sular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cual-
quier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración mayor
de 6 meses.

Dolor agudo

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión ti-
sular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cual-
quier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración menor
de 6 meses.

Escala de evaluación del dolor y comportamiento

(para pacientes con imposibilidad para comunicarse de forma espontánea)

Rango de puntuación 0-10

0

1

2

Puntuación parcial

Musculatura facial

Relajada

En tensión, ceño fruncido

y/o mueca de dolor

Ceño fruncido de forma
habitual y/o dientes apretados

«Tranquilidad»

Tranquilo, relajado,
movimientos normales

Movimientos ocasionales de
inquietud y/o de posición

Movimientos frecuentes,
incluyendo cabeza o

extremidades

Tono muscular*

Normal

Aumentado, Flexión de
dedos de manos y/o pies

Rígido

Respuesta verbal**

Normal

Quejas, lloros, quejidos o

gruñidos ocasionales

Quejas, lloros, quejidos o

gruñidos frecuentes

Confortabilidad

Confortable y/o tranquilo

Se tranquiliza con el tacto
y/o la voz. Fácil de distraerDificil de confortar con el
tacto o hablándole

Puntuación Escala de Campbell

*En caso de lesión medular o hemiplejia valorar el lado sano
**Puede ser poco valorable en vía aérea artificial

Rango puntuaciones

0: no dolor

1-3: dolor leve-moderado

4-6: dolor moderado-grave

> 6: dolor muy intenso

La puntuación ideal es mantenerlo en 3 o menos

Consideraciones en el uso de la Escala Campbell: si existen dudas sobre la existencia o no de dolor es obligatorio asociar un analgésico y observar la respuesta.
Fuente: Erdek MA. et al

Tabla 1. Escala de Campbell

Guía para Manejo de urGencias

367

Tabla 3. Clasificación de las Intervenciones de Enfermería

Intervención

Definición CIE

Acuerdo con el paciente

Negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta
específico.

Administración de analgésicosUtilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Administración de medicaciónPreparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y
de libre dispensación.

Terapia intravenosa (IV)

Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.

Terapia de relajación simple

Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir
los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular simple o an-
siedad.

Vigilancia

Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del
paciente para la toma de decisiones clínicas.

Vigilancia: seguridad

Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y
del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.

Tabla 4. Clasificación de resultados de las intervenciones

Resultado

Definición CRE

Control del dolor

Acciones personales para controlar el dolor.

Control del miedo

Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitan-
tes de alarma secundarios a una fuente identificable.

Control de la depresión

Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés por
los acontecimientos de la vida.

Aceptación: estado de salud

Reconciliación con las circunstancias de salud.

Adaptación del cuidador familiar al
ingreso del paciente en un centro
sanitario

Adaptación del cuidador familiar al rol cuando el receptor de los cuidados
es ingresado en un centro sanitario.

Alteración del estilo de vida del cui-
dador familiar

Alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su
papel de cuidador familiar.

Ambiente de la familia: interno. Clima social que caracteriza a las relacio-
nes y objetivos de los miembros de la familia.

Guía para Manejo de urGencias

368

ABORDAJE TERAPÉUTICO

El abordaje terapéutico del síndrome doloroso
se resume en cuatro etapas:

A. Etapa etiológica: determinar el carácter agu-
do o crónico; confirmar el mecanismo fisio-
patológico; interrogar al paciente; contexto:
familiar, psicosocial, médicolegal; examen
clínico detallado; exámenes complementa-
rios.

B. Etapa evaluativa: evaluar la intensidad del
dolor; estimar el impacto sobre calidad de
vida; confirmar tratamientos anteriores o ac-
tuales.

C. Etapa farmacológica: objetivos: reducir la
transmisión de mensajes dolorosos y refor-
zar o disminuir los controles inhibidores o
excitadores. Fármacos: analgésicos y coanal-
gésicos o analgésicos adyuvantes.

D. Etapa de abordaje global: enfoque pluridis-
ciplinario, plan de cuidados, terapéutica plu-
rimodal, estrategia terapéutica jerarquizada,
consideración de dimensión psicológica y
de comportamiento.

CAUSAS DE LA ANALGESIA INADECUADA

Múltiples estudios han publicado que más de
50% de los pacientes tiene un control insuficien-
te de su dolor. Dentro de las causas que lo origi-
nan, se destacan:

1. Medicación insuficiente. A menudo los pa-
cientes reciben una dosis de analgesia infe-
rior a la necesaria; esto se debe fundamen-
talmente a la subvaloración del dolor, a la
ausencia de una correcta evaluación de este
y al miedo a los opiáceos.

2. Formación inadecuada de los profesionales
de la salud acerca del dolor. El desconoci-
miento de la fisiopatología del dolor y de
la farmacocinética y farmacodinamia de los
analgésicos es en muchos casos la causa de
un mal tratamiento, así como las creencias
de profesionales y de los pacientes acerca
del dolor.

3. Comunicación inadecuada entre los pro-
fesionales de la salud y los pacientes. Con
frecuencia y debido a distintas causas como
puede ser una excesiva carga de trabajo,
los profesionales no establecemos una ade-
cuada comunicación con el paciente, pro-
duciéndose lagunas en nuestros cuidados
tales como la falta de valoración sistemática
del dolor y en consecuencia su inadecuado
tratamiento.

4. Ausencia de tratamientos individualizados.
Es habitual ver tratamientos estandarizados
en los que se prescribe la analgesia según
necesidad (presencia de dolor) o cada 6 u
8 horas en el mejor de los casos, sin tener
en cuenta la variabilidad individual en la res-
puesta a los analgésicos y de la percepción
del dolor.

5. Retraso en el inicio de la analgesia. Por regla
general en las instituciones hospitalarias, el
tiempo transcurrido entre la aparición del
dolor, la manifestación del paciente y la in-
tervención oportuna limita en gran medida
el control adecuado del mismo. La figura
4 esquematiza el llamado “ciclo del dolor”,
en el que se muestra cómo la dinámica de
trabajo habitual hace que el paciente per-
manezca con dolor durante un periodo de
tiempo prolongado.

Guía para Manejo de urGencias

369

Figura 4. Ciclo de Dolor Habitual en una Institución Hospitalaria

Guía para Manejo de urGencias

370

MODALIDADES DE ANALGESIA

Los modos de administración de los analgésicos
son variados, dentro de los más frecuentes, se en-
cuentran:

• Bolos
• Infusión continua: mediante infusores o me-
diante bombas de perfusión

• PCA o analgesia controlada por el paciente
• PCA + Infusión continua
• NCA o analgesia controlada por enfermería.

1. Bolos: consiste en la administración de pe-
queñas dosis de analgesia. Es una técnica
sencilla que permite controlar satisfactoria-
mente el dolor siempre y cuando se super-
vise atentamente la evolución de este; no
debe caerse en la tentación de aumentar la
dosis con el objeto de prolongar el efecto, ya
que aumentaría la incidencia de efectos se-
cundarios del fármaco.
2. Perfusión continua: con esta técnica, se logra
el mantenimiento continuo del efecto anal-
gésico y se evita la presencia de efectos se-
cundarios asociados con bolos grandes y re-
petitivos; sin embargo, para que la perfusión
sea efectiva y segura debe programarse de
acuerdo con las características farmacociné-
ticas del analgésico empleado; así mismo, la
dosis debe individualizarse según la respues-
ta farmacodinámica, ya que la concentración
analgésica mínima eficaz presenta una gran
variabilidad entre uno y otro paciente.
3. PCA o analgesia controlada por el paciente:
en numerosas publicaciones se ha demos-
trado que pequeñas dosis de analgésicos a
demanda del paciente, proporcionan como
resultado una reducción de la dosis total y un
mejor alivio del dolor. Esta técnica permite
ajustar de manera continua la dosis de acuer-
do con la intensidad del dolor y las necesida-
des del paciente. La satisfacción del paciente
y del personal de enfermería es evidente;
proporciona autonomía al enfermo y elimina
el retraso en la administración de la analge-
sia.

4. PCA + Infusión continua: este método asocia
el concepto de PCA en bolos a demanda del
paciente a una perfusión basal de forma con-
tinua. Las ventajas de la PCA + perfusión inclu-
yen un mejor control de la analgesia durante
las horas de sueño y una disminución en el
número de autodemandas, permitiendo una
estabilidad mayor de la analgesia indepen-
dientemente de la colaboración del pacien-
te. Sus inconvenientes se pueden resumir en
un mayor consumo total de analgésico y un
riesgo superior de depresión respiratoria en
el caso de la utilización de opiáceos.
5. NCA o analgesia controlada por enfermería:
es una variante de la PCA pero se diferencia
de esta en que la enfermera es la que accio-
na el dispositivo de la bomba en sustitución
del paciente. Esta técnica es igual de eficaz
pero algo menos segura que la PCA, por lo
que puede estar indicada en aquellos pacien-
tes que por alguna razón no pueden benefi-
ciarse de la técnica PCA.

CONCLUSIONES

1. La obligación de detectar y controlar el dolor
de los pacientes es un principio fundamental
de todos los miembros del equipo de salud
que intervienen en el proceso de atención de
los pacientes.

2. El control del dolor es no solo una obligación
por cuestiones humanitarias, sino una obliga-
ción médica para reducir la morbilidad y mor-
talidad de los pacientes.

3. El dolor referido por el paciente es la base
para instaurar la terapéutica. PREGUNTAR y
CREER en el paciente es la clave para su con-
trol y para la adecuada intervención.

4. Los pacientes deben ser instruidos sobre la
importancia del control de su dolor e inte-
rrogados en forma frecuente y sistemática
acerca de su presencia. Los REGISTROS son
necesarios para valorar la evolución del dolor
(figura 5).

Guía para Manejo de urGencias

371

5. Las escalas EVA y EVN son las más útiles en el
paciente consciente y deben ser usadas por
lo menos cada 4 horas, respetando el sueño.
6. La escala de Campbell es la recomendada
para la evaluación del dolor de los pacientes
que no pueden comunicarse y debe ser in-
cluida en las constantes rutinarias del pacien-
te intubado. Los parámetros fisiológicos y de

comportamiento son indicadores indirectos y
se deben combinar con las respuestas obser-
vadas tras la administración de un analgési-
co.
7. La ausencia de dolor de los enfermos debe
ser un objetivo de calidad asistencial de to-
dos los miembros del equipo asistencial en
cualquier institución de salud.

REGISTRO BÁSICO DE ENFERMERÍA EN VALORACIÓN DEL DOLOR

1. Nombre: ________________________________________________________________________
2. Diagnóstico Médico:_______________________________________________________________
3. VALORACIÓN EN LA ADMISIÓN O SEGUIMIENTO:
Fecha:__/__/__ Dolor No Dolor Fecha Inicio:__/__/__
a) LOCALIZACIÓN DEL DOLOR (registre la zona corporal según la manifestación del paciente):
___________________________________________________________________________________
b) DESCRIPCIÓN PREDOMINANTE DEL DOLOR (registre en las palabras del paciente):
___________________________________________________________________________________
c) INTENSIDAD: (según la escala de dolor registre teniendo en cuenta: 0= No Dolor 10= Mayor Dolor
Posible) _____________________________________________________________________________
d) DURACIÓN Y OCURRENCIA: (registre el tiempo que manifiesta el paciente con su dolor):
__________________________________________________________________________________
e) FACTORES QUE PRECIPITAN EL DOLOR:__________________________________________________
f) FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR:_____________________________________________________
g) SÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN EL DOLOR:
Gastrointestinales: Náusea Vómito Constipación Anorexia
Sistema Nervioso Central: Mareo Confusión Alucinaciones
Psicosocial: Estado de ánimo:_________________________________________________________
Relaciones Interpersonales___________________________________________________________
Irritabilidad Ansiedad Depresión Otro _____________________________________

Otros Síntomas: Sueño (alteraciones) Fatiga Actividad ≈

4. FARMACOTERAPIA ACTUAL (registre los medicamentos que recibe el paciente: Nombre, dosis, vía y
horario en las últimas 48 horas):_______________________________________________________
5. Describa la ACTIVIDAD INMEDIATA que realiza en respuesta al dolor de la persona que
consulta:_________________________________________________________________________
Valoración realizada por: _____________________ Hora: _________ Firma: __________________

Figura 5. Registro básico de Enfermería en valoración del dolor. (Modelo Adaptado de Mc
Caffery M & Beebe A. Pain: Clinical Manual of Nursing Practice. St. Louis: C.V. Mosby, 2002. p. 21)

Guía para Manejo de urGencias

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LECTURAS RECOMENDADAS

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McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2003.
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tress. Treatment Guidelines for patients. Ver-
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3. Antai-Otong D. Trastornos de ansiedad: como
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