Manejo Quirurgico de La Cesarea

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA
2010
2010
MANEJO
QUIRÚRGICO DE LA
CESÁREA
Programa de Formación
Actualización en el Manejo del
Paciente Quirúrgico
Alfredo Castro Díaz
Mª Jesús Martín González
Francisco Cabañas Elías
Concepción González García
1 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C
http://medicomoderno.blogspot.com
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ÍNDICE
UNIDAD 1. Epidemiología, Cuidados Preoperatorios y Anestesia en Cesárea
Introducción…………………………………….…………………….…………………………4
Tipos de cesárea…………………………………………………….…………………………5
Objetivos de la cesárea…………………………………………………..…………………....8
Preparación prequirúrgica. Cuidados Preoperatorios………...………………….……….10
Anestesia………………………………………………………………….…………..……….13
Complicaciones en la cesárea………………………………………………………………16
UNIDAD 2. La Cesárea desde el 2000 a.c. hasta la Actualidad, Revisión Histórica.

Procedimiento de la cesárea y cesárea con histerectomía
Historia de la cesárea………………………………….……………..……...………………19
Selección del tipo de incisión…..………………………………………………………...…26
Métodos de cesárea………………………………………………………………………….29
Histerectomía obstétrica de emergencia. ….…………………………..…………………31
UNIDAD 3 El Proceso Enfermero desde la Visita Prequirúrgica de Urgencias en

Cesárea
Introducción……………….. …….……………………………………….……………..36
La visita prequirúrgica de urgencias….……………………………………………….……36
La Valoración de Enfermería. Valoración Focalizada…………………………………….37
La importancia de detectar, medir e intervenir ante el Temor……………………………44
UNIDAD 4. Instrumentación, Seguridad, Asepsia y Esterilidad en el procedimiento de

la Cesárea
Introducción………………………….……………………………….………….……………52
Material necesario para la intervención………………………….……………...………...55
Preparación de la mesa quirúrgica……………………………….……………...………...56
Pasos del procedimiento e instrumentación……………………………………………….57
Cesárea con Histerectomía………………………………………………………………….62
Seguridad, asepsia y esterilidad……………………………….………………...………....63

UNIDAD
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1
EPIDEMIOLOGÍA,
CUIDADOS
PREOPERATORIOS Y
ANESTESIA EN
CESÁREA

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INTRODUCCIÓN
La cesárea supone hoy en día una de las intervenciones quirúrgicas urgentes más
frecuentes, constituyendo a su vez uno de los avances más importantes de la
medicina perinatal contemporánea. Ha tenido un impacto extraordinario en la
disminución de la mortalidad materna y perinatal. Los aportes científicos y
tecnológicos que ocurrieron en el siglo XX, permitieron la introducción de técnicas
quirúrgicas con asepsia y anestesia confiables, así como la detección temprana del
sufrimiento fetal agudo y crónico, contribuyendo de forma importante en el incremento
del uso de la operación de cesárea. La salud reproductiva tiene como propósito
fundamental lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgos,
así como la reducción de la morbimortalidad materno infantil.
Las tasas de cesáreas han aumentado de forma progresiva en los últimos años por
múltiples razones. En España, los partos por cesárea se sitúan alrededor del 30%.
Según las cifras del Instituto Nacional de Estadística de 2006, la tasa de cesáreas
global en todos los hospitales españoles fue del 31,5% siendo para los hospitales
privados del 45%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) no considera
justificadas tasas de cesáreas por encima del 15 %, pero la cifra global continúa
aumentando de forma progresiva y ascendente en todo el mundo.
Al estudiar la evolución de las cesáreas en los últimos 20 años en nuestro país se

aprecia que su proporción se ha multiplicado prácticamente por tres. Además si se
analizan paralelamente las cifras de mortalidad perinatal, se comprueba que su
reducción no se ha producido en consonancia con el aumento de las cesáreas, lo que
apoya el hecho de que factores distintos de las cesáreas están contribuyendo al
descenso de la mortalidad perinatal.
Por otro lado, al evaluar un determinado porcentaje de partos por cesárea es

necesario tener en cuenta la complejidad de la casuística atendida, y sería muy
conveniente poder referir la frecuencia de cesáreas como tasa ajustada en función
del riesgo de las parturientas y los fetos.
Otras de las causas que también justifican el aumento de los porcentajes de partos
por cesárea global son diversos aspectos de la epidemiología obstétrica, como, por
ejemplo, la edad cada vez más avanzada de las madres, el aumento de los
embarazos de riesgo, la difusión de las técnicas de reproducción asistida, y el
aumento de la incidencia de embarazos múltiples. Cabe añadir que el aumento del
número de cesáreas conlleva de forma automática una elevación del numero de
indicaciones de cesáreas iterativas.

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También la contribución de las cesáreas anteriores al porcentaje global de cesáreas
constituye hoy en día motivo de preocupación y análisis.
Fig. 1 Porcentaje de cesáreas en los últimos años
% CESÁREA EN LOS DIFERENTES HOSPITALES COMARCALES

TABLA Nº 1
HOSPITAL 2007 2008 DIFERENCIA
HOSPITAL DE OSUNA 19,36 18,49 -0,87

HOSPITAL DE BAZA 14,53 15,41 0,88
HOSPITAL SANTA ANA-MOTRIL 17,39 18,74 1,35
HOSPITAL DE POZO BLANCO 24,87 31,78 6,91
HOSPITAL DE ANTEQUERA 26,02 22 -3,72
HOPSPITAL SERRANIA DE RONDA 29,87 28,95 -0,92
HOSPITAL DE LA AXARQUIA-VELEZ MÁLAGA 26,35 30,21 3,86
HOSPITAL DE RIO TINTO HUELVA 25,56 23,66 -1,9
HOSPITAL LA INMACULADA HUERCAL-OVERA 13,72 16,92 3,2
PROMEDIO
DEFINICIÓN
Una cesárea es un tipo de parto en el cual se practica una incisión quirúrgica en el

abdomen (laparotomía) y el útero de la madre para extraer uno o más fetos. Suele
practicarse cuando un parto vaginal podría conducir a complicaciones médicas.
No se debe confundir con la episiotomía, que es una incisión en el periné para

facilitar el parto. La cesárea se hace por encima de la pelvis.
TIPOS DE CESÁREA
o Según antecedentes obstétricos de la paciente:
-Primera: Es la que se realiza por primera vez
-Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o

más cesáreas previas.

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o Según indicaciones:
-Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una

complicación materna o fetal en etapa crítica. Las indicaciones en cesáreas
urgente son:
o Riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF)

o Fracaso de inducción
o Parto estacionado
o Desproporción pelvifetal
o Miscelánea
-Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha

determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie
el trabajo de parto.
o Según técnica quirúrgica
- Transperitoneal
o Corporal o clásica
o Segmento—Corporal (Tipo Beck)
o Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)
- Extraperitoneal: La técnica extraperitoneal es de poco uso. Esta

indicada en los casos de riesgo o presencia de infección ovular, pues
evita la contaminación de la cavidad abdominal y del peritoneo.
Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. La
principal complicación de la técnica es la lesión traumática de la
vejiga durante la intervención quirúrgica.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Puede realizarse siempre y cuando la cesárea no aumente los riesgos, además

de la pericia de los médicos y el lugar en donde se interviene. Están indicados en
aquellos casos en los que el parto vaginal no es posible. Las indicaciones para
una cesárea pueden ser maternas, fetales o ambas a la vez. Pueden ser
absolutas y relativas.

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-Causas maternas:
Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica)

• Estrechez pélvica.
• Pelvis asimétrica o deformada.
• Tumores óseos de la pelvis.
Distocia de partes blandas

• Malformaciones congénitas.
• Tumores del cuerpo o segmento uterino, cerviz, vagina y vulva que
obstruyen el conducto del parto.
• Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo
operaciones cesáreas previas. En el caso de cesárea previa, se
permitirá un parto vaginal bajo condiciones controladas, excepto en
los siguientes puntos: Antecedente de dos o más cesáreas previas.
Antecedente de cesárea previa reciente (menor a 6 meses).
Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia.
• Cirugía previa del cerviz, vagina y vulva que interfiere con el

progreso adecuado del trabajo de parto.
• Problemas de curación del periné, derivados del parto o de la

Enfermedad de Crohn, por ejemplo.
Distocia de la contracción
• Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta)
Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales

indicaciones médicas, en nuestro país se ha observado que esta complicación
condiciona un incremento en el número de cesáreas
- Causas fetales:
Macrosomia fetal que condiciona desproporcion cefalopelvica., Alteraciones
de la situación, presentación o actitud fetal, Prolapso del cordón umbilical,
Sufrimiento fetal, Malformaciones fetales incompatibles con el parto, Embarazo
prolongado con contra indicación para parto vaginal, Cesárea postmortem, Por
crecimiento intraútero retardado (CIR).
- Causas mixtas: Síndrome de desproporción céfalo pélvica (DCP),
Preeclampsia-eclampsia, Embarazo múltiple, Infección amniótica,
Isoinmunización materno-fetal.

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Los ginecólogos recomiendan la cesárea cuando el parto vaginal puede ser
arriesgado para el niño o la madre. Sin embargo, diferentes especialistas pueden
diferir en cuanto a sus opiniones sobre la recomendación de una cesárea. Un obstetra
puede sentir que una mujer es muy pequeña para parir a su bebé, pero otro puede
estar en desacuerdo. De forma similar, algunos proveedores de cuidado pueden
determinar que el parto no progresa más rápidamente que otros. Estos desacuerdos
ayudan a explicar por qué las tasas de cesáreas son diferentes entre hospitales y
médicos.
OBJETIVOS DE LA CESÁREA
FINALIDAD PROFILACTICA
Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación cesárea

conlleva riesgos de infección. La frecuencia y severidad de las infecciones depende
del las condiciones en que se realiza y con base en ello, puede considerarse como
limpias contaminadas y séptica.
-- Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia

cuando se realiza en condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni
lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reacción
inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada. En ésta
no hay necesidad de utilizar antibióticos.
-- Contaminada: Se considera de este modo cuando existen:
o Trabajo de parto de más de 6 hrs.
o Más de 6 tactos vaginales
o Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.
o Antecedentes de amniocentesis o instrumentaciones.
o Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.
o Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl). Líquido amniótico meconial.
Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se

realiza el pinzamiento del cordón umbilical.
-- Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o

presencia de materia fecal; en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno
o más de los siguientes factores:
- Cuadro febril.
o Líquido amniótico fétido o caliente.
o Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs.

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o Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica.
La profilaxis antibiótica en cirugía obstétrica se realiza mediante la utilización de
amoxicilina-clavulánico 2g (vía intravenosa) antes de la intervención. En la actualidad
se está elaborando el siguiente protocolo para el hospital de La Axarquía en cirugía
obstétrico-ginecológica.
INTERVENCIÓN ATB SI ALERGIA β-LACTÁMICOS
CESÁREA AMOXICILINA- CLAVULÁNICO GENTAMICINA (2mg/kg) IV

2g + 200mg IV +
(TRAS PINZAR CORDÓN) CLINDAMICINA 600 mg/IV
(TRAS PINZAR CORDÓN)
HISTERESTOMÍA CEFAZOCINA GENTAMICINA (2mg/kg) IV

ABD/VAGINAL (2g IV) +
20-30 MIN ANTES DE LA
INTERVENCION CLINDAMICINA 600 mg /IV
20-30 MIN ANTES DE LA INTERVENCION
Fig 2. Protocolo en estudio en el Hospital de la Axarquía.
Es necesario asegurar que el antiséptico utilizado para la desinfección de la

piel antes de la operación sea la clorhexidina, evitando así los posibles problemas
tiroideos en el neonato, ocasionados habitualmente por el uso de productos yodados.
FINALIDAD TERAPEUTICA
Su finalidad es mantener la salud de la enferma gestante y del feto, incluyendo su

recuperación física y/o psicológica de la paciente, favoreciendo la adaptación a su
nueva situación. Al ingresar el paciente presenta ansiedad relacionada con la
intervención quirúrgica y la necesidad de información. El reposo durante la noche
previa se verá alterado por el entorno poco propicio y la preparación prequirúrgica.

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PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA. CUIDADOS PREOPERATORIOS.
o Ámbito de intervención: Unidad de Tocoginecología. Sala de Dilatación de

Partos.
o Personas implicadas: Enfermería de la Unidad de Tocoginecología. Matronas
de Partos.
o Listado de Cuidados Preoperatorios:
• Confirmar identidad del paciente y que coincida con los datos de la historia
clínica y la pegatina identificativa.
• Confirmar diagnóstico preoperatorio.
Verificación preoperatoria
• Existencia de Alergias.
• Colocar Pulsera Identificativa.
• Comprobar Lateralidad del Procedimiento Quirúrgico: Zona quirúrgica a
preparar (en caso de la cesárea, abdominal).
• Indicar el ayuno.
• Revisar la Historia Clínica.
• Verificar presencia de Consentimientos Anestésicos y Quirúrgicos,
comprobando que la paciente los ha firmado y de manera informada. En
algunos casos en los que la Cesárea se presenta de manera urgente,
algunos cirujanos y anestesistas no ven necesario su firma, debido a la
emergencia de la situación, donde prima la urgencia vital.
• Comprobar presencia de todas las pruebas preoperatorios: ecografías,
analíticas de sangre, etc.
• Informar a la paciente.
• Realizar enseñanza prequirúrgica.
• Identificar la presencia de acompañante/cuidador, registrando su nombre
para su localización.
• Averiguar si precisa intérprete o algún tipo de intermediación cultural.
• Evaluar el Nivel de dolor, según la Escala numérica verbal del 0 al 10,
donde el 0 es la ausencia de dolor y el 10 el peor dolor imaginable por la
paciente.
• Evaluar el Nivel de Miedo según la escala tipo Likert de la NANDA, del 1 al
5 donde el 5 es el valor más deseado, es decir la ausencia de ansiedad.
• Evaluar El riesgo de caídas.

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Preparación quirúrgica
• Canalizar vía periférica, con calibre adecuado (mayor de 20),

preferiblemente en miembro superior izquierdo.
• Canalizar vía central de acceso periférico o colaborar en canalización de
vía central en caso necesario.
• Colaborar en canalización de catéter epidural en caso necesario.
• Realizar sondaje vesical.( Si no está previamente sondada)
• Petición de pruebas cruzadas en caso necesario.
• Comprobar Sangre en previsión en caso necesario.
• Realizar control de Glucemia basal en caso necesario.
• Realizar rasurado mecánico o anotar si ya viene rasurada de casa y tipo
(mecánico o químico).
• Comprobar Presencia de prótesis fijas.
• Retirar prótesis móviles (dentadura, lentes de contacto…)
• Retirada de objetos personales (gafas, bisutería, audífonos, etc.)
Profilaxis
• Profilaxis antitetánica en caso necesario.

• Profilaxis oftálmica en caso necesario.
• Profilaxis antibiótica en caso prescrito.
• Profilaxis antitrombótica en caso necesario y prescrito.
• Medias compresivas en caso necesario por presencia de factores de riesgo
vascular.
Tratamientos y Reversiones
• Premedicación anestésica en caso prescrito.

• Administración de Mediación habitual en caso prescrito.
• Comprobar la Reversión de anticoagulantes en caso indicado.
• Toma de constantes: TA, FC, Tª.
• Peso de la paciente.
• Evaluar el Estado de la piel: íntegra, edemas, úlceras o flictenas.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es un documento de información y consentimiento que implica que se ha

suministrado la información necesaria al paciente para que entienda:
• La naturaleza y motivos de la intervención

• Los riesgos relacionados con la administración de la anestesia
• Los riesgos del procedimiento quirúrgico y posibles resultados.
6.4.1 ¿Qué aparece en este documento?
• El nombre del paciente

• El nombre del facultativo
• Debe firmarse por el paciente o por la persona responsable del mismo
• El paciente debe ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades
mentales, en caso de ser menor, estar ebrio, inconsciente, incapacitado mental, la
firma será de un familiar o tutor.
6.4.2 Funciones del consentimiento informado
• Protege al paciente contra cualquier procedimiento no deseado.

• Protege al médico contra reclamaciones legales.
• Se debe obtener antes de la sedación preoperatoria.
• En una situación de urgencia es deseable tenerlo pero no es imprescindible.
CRITERIOS BÁSICOS DE LA COLOCACIÓN DEL PACIENTE
La posición del paciente en la mesa de operaciones la elige el cirujano. La

colocación del enfermo en la mesa de operaciones es responsabilidad del enfermero.
a) Comprobar que la mesa y la camilla estén fijadas

b) Ayudar junto a otros miembros del equipo a la movilización de la paciente
c) Las fijaciones no deben obstaculizar la circulación ni comprimir nervios
d) Respetar en lo posible la intimidad de la paciente, evitando exposiciones
innecesarias.
e) Permanecer cerca del paciente en la pre-anestesia.

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ANESTESIA EN CESÁREA
La anestesia es un acto médico

controlado en que usan fármacos para
bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un
paciente, sea en todo o parte de su cuerpo y
sea con o sin compromiso de conciencia. La
madre generalmente recibe anestesia regional
(espinal) o epidural, lo que le permite estar
despierta durante el parto y evita la sedación
del infante.
En la práctica moderna, la anestesia general para la cesárea es cada vez más

rara puesto que se ha establecido científicamente el beneficio de la anestesia regional
tanto para la madre como para el bebé.
Anestesia General:
Tradicionalmente la anestesia general ha sido la técnica de elección para la

realización de la cesárea. Las potenciales ventajas que ofrece son su inducción más
rápida, mayor estabilidad cardiovascular y un mejor control de la vía aérea y la
ventilación.
Sin embargo, el mayor riesgo de broncoaspiración de contenido gástrico y la
condición de vía aérea difícil de la paciente obstétrica constituyen las principales
causas de morbimortalidad asociada a la anestesia en estas pacientes.
Y aunque la mayoría de las parturientas son jóvenes y sanas, la anestesia
constituye la sexta causa de mortalidad materna en los Estados Unidos.
El desarrollo y perfeccionamiento tanto de las técnicas regionales como
quirúrgicas han hecho de los bloqueos neuroaxiales la técnica de elección para la
cesárea, siempre que no existan contraindicaciones. Por ello la anestesia general
quedará limitada fundamentalmente a situaciones en las que estas técnicas no puedan
ser llevadas a cabo. Las indicaciones de la anestesia general serán:
1. Indicaciones absolutas:
Coagulopatías y alteraciones de la hemostasia, Infección sistémica o local en zona
lumbar, Hemorragia aguda, Hipovolemia franca, Afectación aguda del SNC,
Eclampsia, Distrés fetal agudo.
2. Indicaciones relativas:

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Pacientes que rechazan la técnica regional, Cardiopatías evolucionadas, Enfermedad
discal lumbar, Deformidades a nivel de la columna vertebral.
Anestesia Regional
Como ya se ha explicado en el apartado anterior la anestesia regional será la

técnica de elección y aunque existen una serie de contraindicaciones, no todos los
autores están de acuerdo en su grado de importancia a la hora de establecer una
clasificación en absolutas y relativas. En cualquier caso son una guía para el
especialista responsable que en función de la valoración global de la paciente deberá
valorar la relación riesgo beneficio de una u otra técnica.
Contraindicaciones de la anestesia regional
a) Absolutas: Rechazo por parte de la paciente, Coagulopatías, Sepsis,

Infección localizada en el punto de punción cutánea, Aumento de la presión
intracraneal.
b) Relativas: Hipovolemia, Infección localizada periférica al lugar de la técnica,
Enfermedad del SNC, Dolor lumbar crónico.
En cualquier caso la selección de la técnica a seguir deberá guiarse por el
grado de urgencia, estado físico materno y fetal, la experiencia del anestesista y
del cirujano, la indicación de la cesárea y el tipo de analgesia efectuada antes de la
decisión de la intervención.
Anestésico local recomendado, dosis, volumen.
Los anestésicos que tienen un mayor índice de unión a proteínas atravesarán en
menor medida la barrera fetoplacentaria y tendrán menos riesgo de causar toxicidad
en el feto. Entre estos están fundamentalmente la bupivacaína, levobupivacaína, y
ropivacaína. La ropivacaína no está admitida actualmente para su uso intradural y por
el momento, no disponemos de levobupivacaína en nuestro centro. Por ello el fármaco
utilizado normalmente para la anestesia intradural en la cesárea es la bupivacaína. La
lidocaína puede emplearse al 2% cuando se requiere menor tiempo de latencia, y por
ello es más recomendable en las cesáreas urgentes. Sin embargo la duración más
corta del bloqueo puede constituir un inconveniente para casos en los que se prolonga
la cirugía.
Otros anestésicos locales no están recomendados por su mayor paso
transplacentario y mayor posibilidad de efectos adversos en el feto. La dosis
empleada depende tanto del peso como de la altura de la paciente y se pueden
establecer como dosis orientativas: 9 mg si <150 cm, 10 mg si 150-170 cm, 11mg si

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>170 cm de altura. La dosis se administra en 2-3 ml. Las formulaciones de
bupivacaína hiperbárica permiten una mejor predicción de la extensión del bloqueo y
mejor manipulación, por lo cual son las más empleadas.
La administración de opioides intradurales / epidurales se ha relacionado con la
aparición de bradicardias fetales, sin que se haya demostrado que éstas afecten al pH
fetal ni a la puntuación de Apgar en el nacimiento.
Factores determinantes en la difusión del bloqueo anestésico:
Dosis del fármaco
Volumen, siendo más importante en el caso de las soluciones hiperbáricas
Turbulencia de LCR
Baricidad del anestésico
Aumento de la presión intraabdominal, ya que produce un aumento del flujo a
través del plexo venoso epidural por la compresión de la cava, disminuyendo el
volumen de LCR en la columna vertebral causando una diseminación adicional
del anestésico
Curvaturas raquídeas: la lordosis lumbar y la cifosis dorsal influyen en la
diseminación de las soluciones hiperbáricas. En el embarazo se produce una
exageración de la lordosis lumbar, que dependiendo de la posición de la
paciente contribuirá a una mayor o menor altura del bloqueo.
Los dos últimos son los más importantes en la paciente gestante, sobre todo en
el tercer trimestre. Parecen existir además condicionantes bioquímicos, ya que se ha
visto también un mayor bloqueo en embarazadas en el primer trimestre, en las cuales
los factores mecánicos juegan un mínimo papel. La valoración del nivel sensitivo
puede hacerse mediante la técnica de discriminación térmica (pérdida de sensibilidad
al frío), al tacto y/o a pinchazos con una aguja de pequeño calibre. Se recomienda
evaluar el nivel cada 2 minutos hasta que se consiga el bloqueo adecuado, y colocar
la paciente en posición de Tremdelenburg 20-25 º si es necesario para llegar a éste.
Independientemente de la técnica anestésica que se escoja, general o regional, debe
tenerse preparada una inducción de anestesia general. Por ello se precisará de un
hipnótico, de un relajante muscular, de una atropina diluida hasta 10cc con suero
fisiologico y de una efedrina con la misma dilución.
En la preparación de los fármacos a tener en cuenta:
• Máxima asepsia.
• Confirmar nombre de medicación.
• Fecha de caducidad.
• Etiquetado correcto de las jeringas.

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Fármacos habituales:
• Atropina en jeringa de 10cc. 1mg diluidos hasta 10cc de S. fisiológico.
• Efedrina en jeringa de 10cc. Diluida hasta 10cc de S., fisiológico.
• Propofol en jeringa de 20cc.
• Fentanilo en jeringa de 10cc.
• Midazolam en jeringa de 5cc.
• Relajantes musculares en jeringas de 5cc.
o Anectine en jeringa de 2cc. en jeringa de 10cc.
• Syntocinón en jeringa de 5cc.
• Methergín en jeringa de 5cc.
COMPLICACIONES EN LA CESÁREA
Un parto por cesárea es una cirugía mayor, y, como sucede con los otros
procedimientos quirúrgicos, existirán muchos riesgos involucrados en esta clase de
cirugía. El riesgo estimado de que una mujer muera luego de haberse sometido a una
cesárea es menor a uno de cada 2.500 partos (el riesgo de muerte posterior a un
parto vaginal es menor a uno de cada 10.000). Estos son los riesgos estimados para
la población femenina en general. Las condiciones médicas individuales, tales como
los problemas cardíacos podrían hacer que los riesgos de someterse a un parto
vaginal sean mayores que los de someterse a un parto por cesárea.
TIPOS DE COMPLICACIONES EN LA CESÁREA.
Complicaciones Inmediatas
A) Complicaciones de la madre:
Prolongación de la incisión en útero (lesiones a vasos y
hematomas)
Lesiones de la vejiga (fístula vesico-uterinas)
Complicaciones respiratorias(embolismo por liquido amniótico u
origen vascular)
Lesiones intestinales (adherencias previas)
Íleo paralítico
Distensión vesical por atonía
Complicaciones anestésicas (general e intradural)

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B) Complicaciones fetales:
Traumatismos
Broncoaspiración
Depresión respiratoria
Complicaciones Tardías
Hematoma de pared abdominal
Dehiscencia de la herida
Fístulas de recto o vejiga (después de un mes)
Endometritis (4 y 5 días postoperatorio)
Infección vía urinaria (1 semana después)
BIBLIOGRAFIA
• Jaffe RA, Stanley IS. Anesthesiologist’s manual of surgical procedures. 3ª
Edición. Lippincott Williams & Wilkins 2004, Philadelphia.
• Jesús González-Merlo. 5ª Es. Elsevier España, 2006.
• Gloria Seguranyes Guillot, Dolors Costa Sampere. Enfermería Maternal. Elsevier
España, 2004.
• Rebecca G Rogers, William F Rayburn. Enseñanza y Evaluación de las
Habilidades Quirúrgicas. Elsevier. España, 2007.

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MANEJO
QUIRÚRGICO DE LA
CESÁREA

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ÍNDICE
Introducción…………………………………….…………………….…………………………4
Tipos de cesárea…………………………………………………….…………………………5
Anestesia………………………………………………………………….…………..……….13


Cesárea
Introducción……………….. …….……………………………………….……………..36

la Cesárea
Introducción………………………….……………………………….………….……………52
Seguridad, asepsia y esterilidad……………………………….………………..………....63

UNIDAD
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2
La Cesárea desde el
2000 a.c. hasta la
Actualidad, Revisión
Histórica
Procedimiento de la cesárea y
cesárea con histerectomía

2010
HISTORIA DE LA CESÁREA
Reflexionando sobre lo que hacemos, nos llama la atención los cambios que se han
ido operando en nuestra tarea diaria, a menudo sin darnos cuenta y a la par sin
preguntarnos porqué.
A-Primero haremos un poco de historia:
CESAREA UN POCO DE HISTORIA
Extracción del a través de la pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía)

El término probablemente provenga del verbo latino caedere = cortar
1. LA OPERACION CESAREA
Antecedentes
La operación cesárea es de todas las intervenciones obstétricas la más antigua. De

ella hablan los textos sobre la mitología, donde se hace mención de su práctica. Ya
que los dioses no nacían como cualquier humano por vía natural, sino que lo hacían
directamente del vientre de la madre.
A través de leyendas y tradiciones de algunos pueblos primitivos sabemos que

muchas veces fue burlado aquel antiguo precepto latino: Inter faeces et urinas
nascimur.(entre heces y orinas nacemos) En efecto, el Rig-veda, libro sagrado de los
hindúes, entrre 1.500 y 2.000 años antes de Cristo, registra que Indra, el rey de los
dioses, señor del cielo, del aire y del rayo, se negó a nacer por vía natural, haciéndolo
de lado.
Los textos Lalitavistara y Mahávastu dan a conocer el nacimiento mítico de Buda (1)
también por esta vía.
En la mitología griega también se pueden encontrar dioses nacidos de esta forma.

Uno de ellos es Asklepios o Esculapio, el dios de la medicina. Acerca de su
nacimiento cuenta la mitología que la bella virgen Coronis, que había concebido un
hijo de Apolo, que también es dios de la medicina, de la poesía, las artes, los rebaños
y el Sol, le fue infiel a su divino amante con Isquis o Isdup, vecino de Arcadia.
Enterado Apolo, por su vigía el cuervo, de tan amarga realidad se vengó dando
muerte por sí mismo a Isquis. La hermana gemela de Apolo, Artemisa, diosa de la
caza, con sus flechas mató a Coronis y el enamorado dios, cuando se disponían a

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quemar el cuerpo de su amante se compadeció de su hijo que estaba por nacer, lo
extrajo del vientre de Coronis, lo llevó al monte Pelión y lo entregó, en su cueva, al
viejo centauro Quirón, médico, quien educó a Asklepios y le enseñó sus
conocimientos de medicina (2).
Unos setecientos años antes de Cristo, Numa Pompilio,(716-673 a.c) sucesor de

Rómulo, dispuso en Roma que toda mujer que falleciera estando embarazada debía
ser objeto de una operación para extraerle a su hijo, es decir, para salvarlo. Dicho
mandato se conoció con el nombre de Lex Regia o Lex Caesare y se mantuvo
vigente durante siglos(3).
En efecto, en los siglos XVII y XVIII no solamente era tenida en cuenta la cesárea
postmortem sino que, por disposición de la Iglesia católica, era obligatoria su
práctica, "no importa que el fruto fuera tan pequeño como un grano de cebada". Lo
que importaba, era que se lograra un nacido vivo, capaz de recibir el bautismo. De
esa manera se le beneficiaba espiritualmente, pues no iría al limbo sino directamente
al cielo.
A los niños nacidos en esa forma se les llamaba "caesones", palabra relacionada con
el verbo caedere, que significa cortar. Para muchos, el origen del término "cesárea" se
encuentra ahí (4).
En 1500 un suizo llamado Jacob Nufer, castrador de puercos, la practicó, el primero,

en su mujer, que llevaba varios días tratando de dar a luz de manera infructuosa, pese
a la intervención de trece comadronas y un litotomista (5).
El primer caso auténtico de cesárea en mujer viva, del que fueron testigos dos
comadronas, estuvo a cargo de un doctor Trautmam, de Wittenberg (Alemania), el 21
de abril de 1610. La operada murió 25 días después (6).
En España se acepta que el primero en practicarla fue el cirujano valenciano Jaime

Alcalá Martínez según referencia que él mismo hace en un libro publicado en 1753,
sin que se establezca la fecha exacta de la hazaña (7).
En los Estados Unidos Richrnond, la realizó el 22 de abril de 1827, en una

primigrávida con eclampsia y una malformación pélvica congénita (8).
Comenzando el siglo XIX llegó hasta el Nuevo Reino de Granada, y con el carácter de
general para los dominios de Indias y Filipinas, la Real Cédula de Aranjuez

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promulgada el 13 de abril de 1804, que prohibía operar a todo aquel que no se
sujetara a las normas señaladas por la Junta de Catedráticos del Real Colegio de San
Carlos.
EL REY(Carlos IV)
"por parte de Don Juan Ignacio Gutiérrez, Canónigo de la Iglesia Metropolitana de

Santafé, se hicieron presentes, los muchos males que en lo espiritual y temporal se
daban de no practicar la operación cesárea con la debida instrucción, y que para
evitarlos hizo imprimir el método que para tal operación trae el Monge Cisterciense
Don Alfonso Jose Rodríguez en el tomo cuarto de su aspecto de 'Teología médico
moral, de cuyo método remitió un ejemplar pidiendo se formase una clara y breve
instrucción para ejecutar dicha operación, encargando su observancia a los Alcaldes y
Párrocos de los pueblos, con las precauciones siguientes:
"Primera, que en los pueblos donde hubiere facultativos, el que asista a cualquiera
enferma embarazada, después de fallecida, dé aviso al Cura Párroco y disponga se
proceda a la operación cesárea, después de cerciorarse del verdadero fallecimiento
de la embarazada, por los medios y bajo las reglas de la referida instrucción, que
deberá tenerse a la vista para su puntual observancia.
"Segunda, que así el Párroco como el facultativo deban en cualquiera hora del día o
de la noche que se les llame pasar inmediatamente a la casa de la difunta, sin poder
excusarse a ello, ni al cumplimiento de su respectivo, bajo pretexto alguno.
"Tercera, que en los pueblos donde no hubiere facultativo el Cura Párroco, de

acuerdo con el Alcalde, nombren al sujeto que creyeron de mejor talento, destreza e
idoneidad para ejecutar la operación de cesárea.
"Cuarta y última, que los Párrocos y los Alcaldes conserven en su poder la orden
que se les comunique por los Prelados eclesiásticos y Gobernadores, pues los
primeros no han de consentir se dé sepultura a mujer alguna, de cualquier clase que
fuere que haya fallecido embarazada, sin que les conste antes que con ella se ha
practicado la operación; y los segundos deben cuidar de que todo lo prevenido se
ejecute exactamente. En su consecuencia mando a los virreyes, Audiencias y
Gobernadores, ruego y encarezco a los M. RR. Arzobispos y R.R. Obispos de mis
dominios de Indias e islas Filipinas comuniquen la referida adjunta instrucción
respectivamente a las Justicias de su Distrito y a los Curas de sus Diócesis,

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encargándoles estrechamente su cumplimiento, y contribuyendo a todos que se logre
su importante efecto.
Para que en los dominios de Indias e Islas Filipinas se ejecute la operación cesárea,
la forma que previene la Instrucción que se acompaña"(9).
Por su parte, la Instrucción del Colegio de San Carlos es como sigue:
"No es fácil que los destituidos de conocimientos anatómicos hagan debidamente la

operación cesárea después de muerta la madre, porque se necesita la misma
instrucción que para ejecutarla en la mujer viva, supuesto que algunas aparentemente
muertas han sido víctimas de la ignorancia de los que han ejecutado la operación; sin
embargo, como la vida espiritual y temporal de las criaturas es objeto de la mayor
importancia y los Cirujanos hábiles no se pueden hallar en todos los casos que piden
socorro, parece justo que con la claridad posible se escriba el modo como se ha de
ejecutar para que sea inteligible a todos, aunque no sean facultativos; para lo cual
debe tenerse presente lo que sigue:
1°. Antes de abrirse el vientre se examinará si aún vive la madre, que parece muerta,
a cuyo fin se le aplicará álcali volátil en la boca, narices y ojos, se introducirá un alfiler
entre la uña y carne de cualquier dedo o se le estimulará por otros medios sabidos;
pero si practicadas estas diligencias no diera muestra alguna de vitalidad, se pasará
inmediatamente a la operación.
2° Si la criatura se presentase por la vía natural, debe ser extraída por la misma,
observando las reglas del arte.
3°. Aunque se ha prevenido que la operación debe ejecutarse cuanto antes, no por
esto se dejará de hacer aun cuando hayan pasado muchas horas.
4°.También se hará aun cuando el embarazo sea de muy corto tiempo, y se bautizará
la criatura de modo que el agua la toque inmediatamente..
Operación de cesárea ordenada en 1803 por la iglesia católica:
"Un bisturí cortante y en su defecto una navaja o cortaplumas, son los únicos
instrumentos que se necesitan. Colocado el cadáver en la cama, o donde se halle, un
poco ladeado, sin descubrir más de lo necesario, se comprimirá moderadamente el
vientre, y se hará un corte de poco menos de seis pulgadas, que equivale a cerca de
media tercia de vara castellana. Esta abertura debe comprender la piel, músculos y

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peritoneo, partes que no están unidas entre si, de modo que es fácil separar: divididas
ya, queda abierta la cavidad del vientre.
"Para ejecutarla sin herir las entrañas,(es curioso que estando muerta se pretenda
preservar la integridad de las estructuras internas de la embarazada) como intestinos,
estómago, se hará primeramente una abertura pequeña, y se introducirán por ella
dos dedos, que conducirán con cuidado el bisturí o navaja, hasta prolongar la abertura
a la longitud de cerca de media tercia de vara, como se ha dicho. La incisión se hará
en el lado donde el vientre esté más abultado, o donde mejor se presente la criatura:
debe ser transversal a dos dedos del borde de las costillas más bajas, y a cuatro
dedos del ombligo, de modo que el corte ha de ser dirigido de adelante hacia el
espinazo.(incisión subcostal al estilo de las usadas hoy para colecistectomias)
Practicada esta abertura se hará otra igual, y con las mismas precauciones que la
antecedente, en la matriz, que es una gran bolsa como carnosa, en donde está
contenida la criatura: luego se abrirán con igual cuidado las membranas secundinas,
que son como una tela también a manera de bolsa, metida dentro de la matriz, las
cuales envuelven inmediatamente a la criatura; y descubierta que sea, y embebida la
sangre por medio de una esponja fina o de paños se procederá del modo siguiente:
"Si la criatura no diere muestras de vida, no se extraerá antes que se bautice.
"Si está viva, se extraerá cogiéndola por los pies, del tal modo que cueste menos
trabajo, y luego se bautizará echándole el agua en la cabeza. Después de sacada se
atará el cordón a uno o dos dedos del ombligo, y se cortará a otros dos de la ligadura;
luego se extraerán las parles placenta), tirando ligeramente del cordón, y si estuviesen
adheridas a la matriz, se despegarán con muchísimo cuidado desprendiéndolas
ligeramente con los dedos cortadas las uñas, o mejor con el borde de la mano. Es
expuesto hacer costura alguna al vientre de la madre: solamente se pondrán en
contacto los bordes de las heridas, y se aplicará una toalla moderadamente ajustada
que venga de atrás hacia adelante.
"Nota: En el caso de un mal parto deberá abrirse el zurrón con mucho cuidado; y
presentándose la criatura aunque fuese como un grano de cebada, si tiene
movimiento se bautizará; y si no lo tiene también se hará bajo condición. (10)
En el siglo XIX Pasteur y Lister, mejoraron la supervivencia gracias a los antibióticos

Ante la incapacidad de controlar la infección intraperitoneal, el profesor E. Porro de
Pavia postuló hacer una histerectomía tras el nacimiento por cesárea y publicó su

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famosa monografía "Dell’Amputazione uteroovárica como complemento di Taglio
Cesareo". Desde entonces la operación se llama Operación de Porro, en su honor, ya
que fue la primera cesárea-histerectomía satisfactoria (1876). Postuló así la
extirpación del útero y sus anejos dejando solo una porción del cuelo del útero con lo
que mejoró la supervivencia.(12)Fue realizada sobre mujer enana primigesta
Operación que fue publicada en Milán con el título “De la amputación útero-ovárica
como complemento de la operación cesárea” (13).
En 1882 el ginecólogo alemán Max Saenger, fue el primero en describir la sutura del
útero tras una cesárea, lo que evitaba la histerectomía, para cohibir la hemorragia que
era causa del 100% de las muertes maternas. Empleaba hilo de plata, de escasa
reacción. Logrando disminuir la mortalidad en un 2%.
Pasan los años desarrollando distintas técnicas de abordaje (Frank Kroening postuló
la incisión corporal sobre el fondo del útero) hasta que en 1926, Monro Kerr sugirió la
incisión transversal a nivel del segmento uterino, conocida y utilizada actualmente
como “Incisión segmentaria arciforme a lo Monro Kerr”.(13)
Las nuevas técnicas descritas son el método “Misgav Ladach” y “Laniado”.
Estudiando lo acontecido en estos largos años de experiencia profesional he venido a

recabar información sobre las modificaciones habidas en nuestro trabajo, cómo han
ido cambiando sin apenas darnos cuenta. Como es el hecho de que en un principio
las incisiones eran siempre medias, reservándose las transversales para aquellas
pacientes sin riesgo ni complicaciones “constatables” o presumibles
Entonces se usaba el hilo de catgut crómico para suturar el útero, hasta que fue
retirado por las autoridades sanitarias debido a la enfermedad de las vacas locas o
Encefalopatía Espongiforme Bovina por lo que se prohibió el uso de este tipo de hilo
natural hecho con tripa de animal. ( primero de caballo, después de vaca y otros)
Buscando evitar la transmisión de esta enfermedad a las personas. (Esta variante
humana se llama de Creutzfeldt-Jakob)
El útero se cerraba en dos planos, uno primero hemostático y otro de marsupialización

para dar consistencia a la sutura, y buscando dar mayor entidad a la sutura intentando
sortear una eventual rotura uterina en embarazos posteriores.

2010
Otro cambio habido en la nuestra práctica habitual ha sido el tipo de cierre al
peritoneo que se ha ido dejando progresivamente. No sin discusiones sobre la
bonanza de uno y otro método En principio se cerraban ambas hojas peritoneales
primero la visceral y después la parietal con hilo de catgut simple.
Posteriormente se aproximaba el paquete muscular en la línea media y después se

suturaba la aponeurosis y casi siempre el tejido celular subcutáneo y por último la piel,
donde ya entraba en juego la pericia y la preocupación del cirujanos por la estética de
la herida. En muchos casos se recurría al uso de hilo monofilamento para hacer una
sutura subcutánea, pero no era lo normal sino que casi todos los cirujanos se
declinaban por puntos sueltos de seda 2/0 con aguja recta.
En ocasiones incluso se dejaba un drenaje de redon del 8 o 10 que se retiraba al día

siguiente de la intervención
Todos estos pasos en la intervención de cesárea se han ido modificando para darle
celeridad y seguridad, ya que todo lo anterior alargaba los tiempos en demasía.
Primeramente se hacía una incisión media, que en sus orígenes era supra-umbilical.
Que después paso a ser Infra-umbilical.
Los estudios subsecuentes a la intervención de cesárea han ido siempre

encaminados a la reducción del tiempo de intervención dada la importancia que para
la vida del feto y las complicaciones ulteriores en la recuperación de la madre tiene la
rapidez del procedimiento
In d ic ac ion e s
Ab so lu ta s Re la tiva s
Antec . Perio neopl as tias y fís tulas Antec. P erdi da f etal recu rrente
C ardiopatia s ev era Ca c erv ic al
C es área ant. y p res entación podál ic a Eclam ps ia
C es área c orpor al ant. P eriodo ex puls iv o prolon gado
D es pr. prem aturo de Plac enta P res entac ión po dálic a
D es proporc ió n c efa lo- pélv ic a Sufr im iento fetal

D is toc ia por anom a lías de la c ontrac . T um ores pélv ic os
Es trec hez pélv ica Voluntad de la p aciente y/ o pare ja
Feto m ac ros óm ico Indicaci ón de interr upc ión pretér m ino

M iom as cerv ic ales Interv en. P rev ias s obre c uerpo o c uel lo
Pres entaciones y s ituaci ones del útero
anorm al es . P rim ig es ta prec oz o de eda d av anzada.

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SELECCIÓN DEL TIPO DE INCISIÓN ABDOMINAL
Las incisiones de elección pueden ser la vertical o la transversal, y la decisión surge
de factores diversos como:
La urgencia de la intervención, la presencia de cicatrices abdominales previas, y la
patología no obstétrica asociada, si existe. (Tumores)
Las incisiones más comunes son:
• Mediana infraumbilical (vertical en la línea media)
• Incisión paramediana (vertical paralela a la línea media)
• Transversal de Pfannenstiel (2 cm por encima del pubis) Es Curvilínea
• Transversal de Mackenrodt/Maylard (5 cm. por encima del pubis)
• Transversal de Joel-Cohen (3 cm por encima del pubis).Es recta.
Tipos de incisión uterina:
Incisió n típica (corporal o clá sica)
Incisió
Incisió n vertical sobre la
cara ant.
ant. del cuerpo
uterino cerca del fondo
A ctualmente es una
té cnica poco utiliz ada:
1. Inconvenientes tété cnicos
2. P eligro de rotura uterina
en un futuro embaraz o
Vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino cerca del fondo
Actualmente poco utilizada por ser una técnica difícil, peligro de rotura uterina en
embarazos posteriores, mayor sangrado, adherencias mas frecuentes e histerorrafia
(sutura del útero) menos resistente Indicada en : CA invasivo de cuello de útero,
cesárea post-mortem , tumores , placenta previa de localización anterior, alguna
presentación en transversa …

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Incisió
Incisió n tí
típica (corporal o clá
clá sica)
Indicaciones actuales:
- C a invasivo del cuello uterino.
- C esá
esá rea postmortem.
postmortem.
- Imposibilidad de abordar el
segm.
segm . por adherencias,
tumores etc.
- P lacenta previa de L oc. A nt.
nt.
- A lgunos casos de situació
situació n
transversa. • D esventajas:
-A pertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-A dherencias más frecuentes
-H isterorrafia menos resistente.
S egmento - corporal
Incisió
Incisió n: segmento y parte del cuerpo uterino
Indicaciones:
- E mbaraz o preté
preté rmino
- E mbaraz o gemelar
- S ituació
ituació n fetal transversa con dorso inf.
- P resentació
resentació n pé
pé lvica
- P lacenta previa en cara ant.
ant. útero • D esv entajas:
-S imilareas a la ant.
- H isterorrafias corporales previas
S egmento - arciforme o
transversal
L a mámá s usada
L a incisió
incisió n transversal del
segmento inf.
V entaja:
- M enos hemorragia
- F á cil apertura y cierre
de la pared uterina
- C icatriz uterina
resistente
- P ocas adherencias
posoperatorias

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La incisión transversal “histerotomía transversa Infra-umbilical” fue introducida por
Kerr La incisión de Kerr se efectúa transversalmente; posee la ventaja de requerir sólo
una pequeña disección del repliegue vesical del peritoneo para continuar con una
incisión transversa en semi-luna hacia arriba. Provoca una menor pérdida de sangre,
resulta fácil de reparar, no produce adherencias y está localizada en un lugar con
menor tendencia a la rotura en un embarazo posterior. Estas ventajas se deben a que
a este nivel el miometrio es más delgado.
Kerr introdujo la incisión transversa, argumentando que su cicatriz es mas fuerte y

disminuye el riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores, comparado con la
incisión vertical.
Later y Pfannestiel popularizaron esta técnica, la cual sigue siendo de elección en la

actualidad
Michael Stark, MD, director del hospital Misgav LADAR en Jerusalén, es quien dio
origen al nuevo método para la realización de la operación - la extracción de un
nonato del útero materno cuando un parto normal podría arriesgar la vida de la madre
o de la criatura.
Juntando ideas y técnicas de fuentes muy diferentes (son de destacar las

desarrolladas por el Prof. S.J. Joel Cohen, previamente de Sudáfrica), logró eliminar
muchos de los pasos que se adoptan en las cesáreas convencionales. Dado que se
necesitan mucho menos pasos, el procedimiento tarda muy poco tiempo - ocho a 15
minutos, en vez de media a una hora - lo que significa que se requiere menos
anestesia. También se corta mucho menos, lo que significa menos hemorragia y
menos sutura. Y debido a todo esto, después de la operación las pacientes tienen
menos dolores y necesitan menos analgésicos, tienen menos probabilidades de
fiebre, lo que implica menos necesidad de antibióticos y regresan más rápido a una
vida normal.
En estudios actuales se afirma que las incisiones transversas requieren un menor

tiempo de cicatrización y proporcionan mayor seguridad, mejores resultados estéticos
y menos molestias y complicaciones postoperatorias, a la vez que permiten disponer
de un campo quirúrgico adecuado para trabajar sobre los órganos de la cavidad
pélvica. Más recientemente se ha planteado que la incisión de Pfannenstiel ofrece
potenciales beneficios al minimizar el trauma de la pared abdominal, sin incrementar

2010
el riesgo de complicaciones quirúrgicas, y disminuye sustancialmente las adherencias
postoperatorias en comparación con incisiones longitudinales en la línea media.
MÉTODOS DE CESÁREA
Todos los métodos son tendientes a disminuir la hemorragia, disminuir el contacto con
instrumentos quirúrgicos con filo, y disminución de tiempo quirúrgico.
Método de Misgav Ladar:
Incisión de Joel-Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual, exteriorización

uterina para reparación, no cierre de peritoneo ni celular subcutáneo.
Método de Laniado:
Incisión de Pfannestiel. Apertura con disección roma, peritoneo con disección digital.
Histerotomía con disección roma. No se sutura peritoneo ni tejido subcutáneo.
Método de Mislav Ladar: modificado
1. Incisión transversa suprapúbica tipo Pfannestiel o Cohen interesando piel,

tejido celular subcutáneo y fascia aponeurótica.
2. Apertura de la rafe media de los rectos abdominales, en su segmento superior.
3. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal.
4. Separación digital de los rectos abdominales en sentido transversal
5. Incisión transversa del peritoneo con tijera
6. Colocación de valva suprapúbica. (Gosset)
7. Incisión transversal de aproximadamente 3 cm en el segmento uterino, a 1 cm
del repliegue vesical del peritoneo y posteriormente ampliada por divulsión
digital.
8. Extracción del bebé.
9. Se aguarda la expulsión espontánea de la placenta. Habitualmente se ejerce
cierta tracción suave del cordón para ayudar al alumbramiento.
10. Histerorrafia en un solo plano con Vicryl N.° 1, sutura continua Se dejan dos
mosquitos a ambos lados de la incisión (primer y último punto) sujetando las
hebras facilitando la manipulación del útero para explorar los anejos antes de
pasar al siguiente paso.
11. Sutura de la aponeurosis con Vicryl No 0, continua simple dos mitades
12. Sutura de la piel con grapas.

2010
COMPLICACIONES:
Inmediatas -prolongación de la incisión hacia los ángulos que pueden lesionar los
grandes vasos uterinos dando lugar a hematomas
-lesiones de vejiga (en caso de duda se puede inyectar azul de metileno

por la sonda uretral y observar su salida a cavidad abdominal)
-Sangrado posteriores a la intervención (se previenen haciendo una

buena hemostasia intra-operatoria incluyendo los pequeños vasos electro-coagulando
-Complicaciones respiratorias por embolismo de L.Amniótico o de origen

vascular
-Complicaciones intestinales. Poco frecuentes pero a tener en cuenta en

pacientes reintervenidas de laparotomías
-Ileo paralítico Poco frecuente en pacientes jóvenes
Tardías: - Hematoma de pared.
- Dehiscencia de sutura y/o eventración (menos frecuente en incisiones

transversales)
- Infección de la herida operatoria (por mala praxis quirúrgica o de
enfermería, deficiencias nutricionales, bajo nivel socio-económico,
rotura prolongada de membranas, elevado nº de tactos vaginales, etc)
- Fístulas de recto o de vejiga (más allá del mes de postoperatorio)
- Endometritis (Infección de la cavidad uterina que aparece al 4, 5 día de
la intervención)
- Infección urinaria (generalmente por mala praxis en la colocación de la
sonda o por contaminación fecal)

2010
HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA
Una cesárea pude acabar en histerectomía obstétrica de emergencia por diversas

causas. Bien en el transcurso de la misma o después de ella. Tras un parto vaginal, o
algún tiempo después. (14 y 15) (se denomina “operación de Porro” por ser quien la
describió en 1876 como método para preservar la vida de la paciente).
Las causas más frecuentes de histerectomía obstétrica son: atonía uterina, sepsis,
acretismo, rotura uterina en parto vaginal o en el transcurso de la misma cesárea,
inversión uterina y otras.
Atonía uterina: (32%) el útero no se contrae tras el parto lo cual provoca un sangrado
masivo que puede ser causa de muerte perinatal. No responde a masaje intenso,
prostaglandinas u oxitócicos.(16)
Sepsis: (6%) puede darse el caso de sepsis con producto viable vivo o con producto
muerto no viable. Se puede dar durante o después del embarazo. La no resolución
con antibioterapia puede llevar a la histerectomía. Si el producto está muerto se puede
hacer una histerectomía en bloque sin abrir el útero en caso de infección severa para
evitar la contaminación
Jane Seymour tercera esposa de Enrique VIII, murió de sepsis puerperal 12 días
después de dar a luz a Eduardo VI.
Acretismo: (34%) El acretismo placentario es la adherencia anormal de parte o de

toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la
caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio
Existen tres tipos acretismo: Placenta acreta,(ausencia total o parcial de la decidua

basal), increta (las vellosidades coriales penetran el miometrio) y percreta (estas
vellosidades penetran y traspasan el miometrio pudiendo alcanzar estructuras
vecinas).
Por su extensión el acretismo puede ser: focal, parcial o total, según sea la zona
afectada por esta adhesión anómala.
Rotura uterina: (4%)Puede darse en pacientes con antecedente de cicatriz uterina,

parto prolongado o precipitado, hiper-distensión uterina, hiperestimulación con
oxitocina. Placenta acreta, tumor etc (18)

2010
TECNICA:
La histerectomía en la cesárea suele ser una técnica difícil de realizar por la gran
vascularización, el edema de las estructuras y la modificación anatómica del útero
grávido y de las estructuras de sostén. También puede suceder que no se realice la
identificación del límite entre el cuerpo y el cuello uterino por la alteración anatómica,
lo que puede impedir la extracción total del útero
La manipulación de las estructuras debe ser cuidadosa porque el tejido suele estar
friable y son frecuentes las lesiones de los paquetes varicosos y de la vejiga. Antes de
cerrar el abdomen se debe hacer un control final de la hemostasia; si el sangrado es
en sábana, se dejan materiales antihemorrágicos (spongostan o similar) y el drenaje
de la cavidad debe ser realizado con drenantes activos (red-o-pack). El cirujano debe
ligar las arterias uterinas, (la compresión de la aorta para disminuir el sangrado puede
ayudar a identificar los vasos que están sangrando). Ligará las arterias ilíacas
internas.
Las venas y las estructuras de sostén, (lig ancho, lig. Redondo, lig úterosacro, lig.
Cardinal) hasta soltar el útero que quedará adherido solo por el segmento al cuello.
La línea de corte será entre cervix y vagina.
Esta será la última parte que se cortará ayudado de las pinzas especiales para ello
(pinzas de vagina) donde también la aguja cambiará siendo más corta.
Los detalles pormenorizados de esta histerectomía obstétrica se relatan en otro

capítulo de este trabajo.
Normalmente se realiza la histerectomía parcial, no obstante existen tres modalidades

2010
NO OLVIDAR
NO
• S eOLVIDAR CONTAR
inspecciona LAS idad
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uterina,Y se
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NIÑOS
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2010
BIBLIOGRAFIA:
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septiembre, p. 82, 1952.
2. Píndaro. Odas y fragmentos (Pítica III), Editorial Gredos, Madrid, PP. 54-156,1984
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11. Op.cit., Biblioteca de Historia Nacional. Edit. ABC, Bogotá, 1945.
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13.- HARLEY J. M. G. Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales. Ed. Interamericana.

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15.-Nº ? Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC.
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16.- Clark SL, Yeh SY, Pelan JP, et al: Emergency hysterectomy for obsteris
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17.- Instituto Nacional de Perinatología. Normas y procedimientos en Ginecología y

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18.- REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 519-522

2010
2010
MANEJO
QUIRÚRGICO DE LA
CESÁREA

2010
ÍNDICE
Introducción…………………………………….…………………….…………………………4
Tipos de cesárea…………………………………………………….…………………………5
Anestesia………………………………………………………………….…………..……….13


Cesárea
Introducción……………….. …….……………………………………….……………..36

la Cesárea
Introducción………………………….……………………………….………….……………52
Seguridad, asepsia y esterilidad……………………………….……………….....63

UNIDAD
3 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA

2010
El Proceso Enfermero
desde la Visita
Prequirúrgica de
Urgencias en
Cesárea

2010
INTRODUCCIÓN
Toda cirugía constituye un riesgo para el paciente, produciendo reacciones de

estrés fisiológico y psicológico, relacionadas estas últimas con el temor que el usuario
presenta ante un procedimiento quirúrgico. El acto quirúrgico urgente genera en los
pacientes y familiares un importante temor, que viene además en estas circunstancias
de urgencia, acrecentado a causa del dolor y del estrés. La visita prequirúrgica de
urgencias es una entrevista de enfermería que se lleva realizando en nuestro hospital
desde diciembre del 2008. El objetivo de la misma es mantener un primer contacto
con el paciente quirúrgico y su familia en el preoperatorio, que haga posible la
aplicación del Proceso Enfermero. Ello permitirá la disminución del temor
prequirúrgico en el paciente y la familia, así como la minimización y control del riesgo
perioperatorio. La emergencia o urgencia no demorable de la situación no permite una
valoración integral ni una realización de plan de cuidados individualizada para cada
paciente, por esto es conveniente la realización de una valoración focalizada y la
aplicación de un plan de cuidados estandarizado para el paciente quirúrgico de
urgencias.
LA VISITA PREQUIRÚRGICA DE URGENCIAS
La visita prequirúrgica de urgencias es una entrevista de enfermería que se realiza

en el preoperatorio inmediato y cuyo objetivo es mantener un primer contacto con el
paciente quirúrgico y su familia en el preoperatorio, que haga posible la Valoración de
Enfermería y la aplicación del Proceso Enfermero.
RECURSOS HUMANOS
Los enfermeros del Equipo Quirúrgico de Urgencias. El Enfermero Instrumentista

realizará la Visita Prequirúrgica de Urgencias, mientras que el enfermero circulante
realizará la última Verificación Preoperatoria.
MATERIAL
o Hoja de Ruta del Paciente Quirúrgico.
o Esfingomanómetro, estetoscopio, termómetro, monitor de constantes vitales,

medidor de glucemia capilar.
o Historia Clínica del Paciente.

2010
LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA. VALORACIÓN FOCALIZADA
El Proceso Enfermero es una actividad propia de la Disciplina Enfermera. Debe ser

realizado en todas las situaciones en que esté presente la Enfermería,
independientemente de la urgencia.
Ante situaciones de urgencia, el Proceso Enfermero se adaptará de forma que sea

ágil. La Estandarización del Proceso Enfermero y de los Planes de Cuidados agiliza
su utilización.
La Planificación de Cuidados Estandarizado que se propone para la paciente que se

interviene de cesárea es una guía del Proceso Enfermero que agiliza la planificación
pero que no excluye modificaciones para adaptarlo a la realidad de la paciente. Es
decir, no es inamovible y puede ir actualizarse en base a las evidencias científicas y
estudios de investigación, tras el trabajo de Equipos preparados y dedicados a ello.
La valoración focalizada:
Se realizará una valoración de enfermería por necesidades según el modelo de
Virginia Henderson, de manera focalizada en la que el profesional de enfermería
fijará prioridades centrando su valoración en conocer aspectos específicos del
problema detectado y que necesitan una atención inmediata porque amenazan la vida
de la persona o contribuyen a la aparición o permanencia de otros problemas. En el
caso del paciente quirúrgico de urgencias, se valorará en el preoperatorio inmediato,
durante la visita prequirúrgica de urgencias, en el transcurso desde que el paciente es
preparado para la intervención hasta que pasa al quirófano, los siguientes aspectos,
correspondientes a la necesidad Seguridad:
• Datos de filiación del paciente y de verificación (nombre, apellidos, nº de
historia, sexo, edad)
• Presencia de pulsera identificativa
• Diagnóstico preoperatorio
• Procedimiento quirúrgico
• Localización quirúrgica y lateralidad (derecho o izquierdo) y estado (rasurado,
desinfectado, etc)
• Tipo de anestesia que se le administrará
• Alergias
• Existencia de compromiso respiratorio grave

2010
• Presencia de documentos y pruebas preoperatorios (Rx, analíticas, pruebas
cruzadas, sangre en previsión, glucemias, consentimientos firmados, etc.)
• Ayuno
• Presencia de vía venosa permeable, localización y calibre
• Presencia de otros catéteres y /o sondajes
• Presencia de prótesis dental u otras y tipo (fija o no)
• Constantes vitales
• Peso
• Estado de vacunación
• Presencia de maquillaje facial y/o de uñas
• Estado de administración de medicación preoperatoria (habitual del paciente,
antibióticos, antitrombóticos, etc.)
• Estado de reversión de anticoagulantes
• Nivel de dolor. Mediante la escala autoadministrada para la valoración del
dolor analógica-verbal del 0 al 10, donde 0 es la ausencia de dolor y 10 el peor
dolor imaginable.
• Nivel de inquietud. Mediante la escala tipo Likert de la NOC 121005 Inquietud,
del 1 al 5, donde el 5 es lo más deseado.
• Barrera Idiomática
• Existencia de familia/acompañante presente o no.
• Nivel de conocimientos. Mediante la escala tipo Likert de la NOC 160901
Cumple las precauciones recomendadas, del 1 al 5, donde el 5 es lo más
deseado.
VALORACIÓN FOCALIZADA EN LA EMERGENCIA
En ocasiones la urgencia pasa de ser no demorable a ser extrema, y nos

encontramos ante una emergencia (desprendimiento de placenta, rotura de grandes
vasos intraabdominales, etc), en esos casos la valoración se limitará a los aspectos:
• Datos de filiación del paciente y de verificación (nombre, apellidos, nº de

historia, sexo, edad)
• Procedimiento quirúrgico
• Localización quirúrgica y lateralidad (derecho o izquierdo) y estado (rasurado,
desinfectado, etc)
• Tipo de anestesia que se le administrará
• Alergias

2010
• Existencia de compromiso respiratorio grave
• Presencia de vía venosa permeable, localización y calibre
• Constantes vitales
• Nivel de dolor
• Nivel de inquietud
Cuando la situación esté cobrando control a lo largo de la intervención, se realizará
una nueva valoración focalizada, incluyendo los aspectos obviados en la anterior.
Todos los datos valorados se registrarán en la Hoja de Ruta del paciente

quirúrgico.
RUTA DEL PACIENTE QUIRúRGICO IDENTIFICACIóN DEL PACIENTE

NOMBRE
Hospital Comarcal de la Axarquía Hª CLíNICA HABITACIóN

Vélez-Málaga
FECHA
CUIDADOS PREQUIRúRGICOS
E N F ER M E R A
A U X . EN F ER M ER íA
CUIDADOS PREQUIRúRGICO VISITA PREQUIRúRGICA VERIFICACIÓN QUIRúRGICA
DIAGNóSTICO
UNIDAD
CUIDADOS VISITA S N VERIFICACIóN
F EC H A
PREQUIRúRGICO PREQUIRúRGICA ALERGIAS: M EDICAM ENTOS QUIRúRGICA
S N S N S N
PULSERA IDENTIFICATIVA LÁTEX
PREOPERATORIA
LATERALIDAD PROCED. Q.
Z ON A A
INFORMACIóN PACIENTE PR EPA R A R
ENSEÑANZA PREQUIRúRGICA
CUIDADOR N OM B R E
IN F O R M . F A M ILIA / C UID A D O R
INTERMEDIACIóN CULTURAL
PREOPERATORIO
C O N S E N T IM IE N T O QUIRúRGICO
C O N S E N T IM IE N T O ANESTÉSICO
AYUNO PREOPERATORIO
PREPARACIóN / VERIFICACIóN
VíA PERIFÉRICA M SD M SD M SD
C A L I B R E C A L I B R E C A L I B R E
VíA CENTRAL
M SI M SI M SI
CATÉTER EPIDURAL C A L I B R E C A L I B R E C A L I B R E
CORTE DEL PELO RASURADO MECÁNICO QUíMICO

OBJETOS PERSONALES SE ENTREGA A
RETIRADA PRóTESIS MóVILES DIAGNóSTICOS ENFERMEROS / P R O B LE M A S D E

C OLA B O R A C IÓN
RETIRADA DE MAQUILLAJE 148 TEMOR A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
PRESENCIA PRóTESIS FIJAS r/c conocimientos deficientes a procedimiento
DOLOR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 quirúrgico m/p inquietud
121005 INQUIETUD 1 2 3 4 5
RIESGO CAIDAS 1 2 3 4 5 DOLOR AGUDO

SONDAJE VESICAL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
ED EM A S úLC E R A S F LIC T E N A S
PREPARACIóN COLORRECTAL
MEDIAS COMPRESIVAS
SANGRE EN PREVISIóN
RESUTADOS
GLUCEMIA BASAL
1210 NIVEL DEL MIEDO
ANTITETÁNICA
PROFILAXIS
OFTÁLMICA
INTERVENCIONES
ANTIBIóTICA
ANTITROMBóTICA ENSEÑANZA PREQUIRúRGICA
PROTECCIóN CONTRA INFECCIONES
PREMEDICACIóN ANESTÉSICA
MEDICACIóN HABITUAL MANEJO DEL DOLOR
REVERSIóN ANTICOAGULANTE
MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
APOYO EMOCIONAL
T. A. F. C. Tª PESO TALLA
CONSTANTES OBSERVACIONES

2010
Actualmente, existe además otra de registro en nuestro ámbito, denominada Hoja
de Circulante, dicha Hoja no pasa a la Historia Clínica del paciente, sino que solo
tiene fines administrativos, por lo que no garantiza la continuidad de los cuidados ni la
comunicación entre los profesionales. En ella deben constar las horas de entrada y
salida, los datos de filiación del paciente y los profesionales que han actuado.
La Hoja de Ruta del paciente quirúrgico es la que va a pasar tras su registro a la

Historia Clínica del paciente, por lo que es la que garantizará la continuidad de los
cuidados y una adecuada comunicación en el relevo y en el traspaso del paciente de
una unidad a otra. Es muy importante documentar en ella todas las valoraciones e
intervenciones realizadas.
VALORACIÓN DEL DOLOR
El dolor postoperatorio es aquel que aparece como consecuencia del acto

quirúrgico, pero no es el único que vamos a valorar. Cuando hablemos de dolor, será
del dolor perioperatorio, es decir, el que aparece en un paciente quirúrgico a causa de
la enfermedad previa a la intervención, el que aparece a causa de la intervención y la
combinación de ambos.
En una Encuesta reciente llevada a cabo por la S.E.D. (Sociedad Española del Dolor),
el 68% de los pacientes presentan dolor en las primera horas del postoperatorio. Es
importante atender en forma interdisciplinaria el dolor porque existen diversos factores
que hacen que su sensación física sea única en cada ser humano.
En 1968, Mc Caffery definió al dolor como "aquello que la persona que lo padece
dice que es, y que existe cuándo y dónde la persona dice". Esta definición destaca
que el dolor es una experiencia subjetiva y de difícil medida objetiva puntual.
Sin embargo la valoración no puntual, sino continuada y la evaluación en un tiempo

determinado del proceso del dolor, si es fácilmente cuantificable y objetivo, con ayuda
de los instrumentos de medición del dolor: las escalas de valoración de dolor.
Una de las causas principales que explican la elevada incidencia del dolor
postoperatorio es la ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la intensidad
del dolor. Por ello hemos incluido en el Tríptico de la Ruta Quirúrgica, la valoración
del dolor en todas las fases por las que pasa el paciente quirúrgico.
Para la Valoración del dolor en el paciente quirúrgico antes y después de la

intervención utilizaremos la Escala Verbal Numérica (EVN). Es una escala fácilmente
comprensible por el paciente y sus resultados son reproducibles a lo largo del tiempo.

2010
Es una Escala del 0 al 10, en la que el 0 es ningún dolor, y el 10 es el peor dolor
imaginable. Los ítems de esta escala será preguntar al paciente: “En escala del 0 al
10, ¿cómo califica usted el dolor que siente ahora, si 10 es el dolor más intenso que
ha sentido en su vida y 0 significa que no hay dolor?”
En pacientes que presenten problemas auditivos o barreras idiomáticas,

utilizaremos la Escala Análoga-Visual (EVA), que se considera el método más
sensitivo y fidedigno para medir la intensidad del dolor:
EVA
EVA en inglés
La valoración del dolor en la URPA debe ser considerada como una quinta
constante vital, (“5ª Constante). Será por tanto registrada en la gráfica de la URPA,
junto a la PVC, Tª, FC y TA.
La periodicidad de la valoración y registro del dolor se adaptará a las

características del paciente y del tipo de intervención quirúrgica, respetando siempre
el sueño del paciente. EuroPain recomienda que la valoración se realice cada 3-4
horas.
VALORACIÓN DEL NIVEL DE MIEDO: INQUIETUD
El temor prequirúrgico en el paciente que se interviene de urgencias es

perceptible. Sin embargo para estandarizar los cuidados es necesario medirlo. En el
momento de la Visita Prequirúrgica de Urgencias, al hablar con el paciente y/o

2010
familiares, le preguntaremos si tiene miedo y a qué le teme. Normalmente los miedos
prequirúrgicos del paciente son los siguientes:
Temor a Intervención Quirúrgica:
• Miedo a la Anestesia
• Miedo al Dolor Postoperatorio
• Miedo a las Cicatrices
• Miedo a la No resolución del cuadro clínico
• Miedo a la Muerte en quirófano
• Miedo a las Secuelas postoperatorias
• Miedo a la Desnudez y a la falta de intimidad
El paciente siempre reconoce la fuente del miedo, por ello se propone Temor, no
Ansiedad, ya que ansiedad es un diagnóstico médico, en el que el paciente no suele
reconocer la causa de la misma.
Para medir el nivel de miedo, tanto en el momento de la Valoración Focalizada inicial,

como en cualquier momento a lo largo del proceso antes del fin de la intervención
quirúrgica, la escala de valoración de elección es el Indicador de la NOC 121005
Inquietud.
Dicha escala es tipo Likert del 1 al 5, donde el 5 es lo más deseado.
Ejemplo: si no encontramos con un paciente muy nervioso, su nivel de inquietud sería

de 1, mientras que si el paciente está tranquilo o muy tranquilo, nada le preocupa, su
nivel de inquietud sería de 4 o de 5, respectivamente.
Existen otros Indicadores para medir el nivel de miedo, también recogidos por la NOC.
Dichos Indicadores son, entre otros, los siguientes:
• Tendencia a culpar a los demás
• Irritabilidad
• Dificultades de concentración
• Preocupación por la fuente del miedo
• Aumento de la FC y/o de la presión sanguínea

2010
• Pupilas dilatadas
• Sudoración
• Tensión muscular
• Micción frecuente
• Temor verbalizado
• Lloros
Por supuesto, el Enfermero Instrumentista que realice la Visita Prequirúrgica de

Urgencias, además del indicador Inquietud que se propone en el Plan de Cuidados
Estandarizados que aparece en la Hoja de Ruta del paciente quirúrgico, puede utilizar
otros indicadores recogidos en la NOC u otras escalas de valoración del temor
validadas, ya que la Valoración está bajo su criterio Enfermero. Lo importante, es que
le sean de utilidad para la detección de los problemas, y que todas sus valoraciones
sean registradas.
Sin embargo, se aconseja la aplicación del mínimo número de indicadores para llegar
a la valoración, dada la necesidad de agilidad y rapidez. Lo más rápido es guiarse por
el Plan Estandarizado.
A continuación se detallan los aspectos por los que se escoge el indicador Inquietud:
• Medible: del 1 al 5, siendo el 5 lo más deseado
• Herramienta habitual del Profesional de Enfermería: Garantía de Eficacia del

Criterio Enfermero
• Indica de manera directa una Preocupación, un Miedo
• No es un Artefacto de la valoración (como la FC o la FR)
• Ocurre en el momento de la valoración, in situ
• La Intervención Enfermera lo hace variar, lo que permite una Orientación a

Resultados y una Evolución
• Se presentó en un 97% de los pacientes atendidos, en un Estudio

anteriormente realizado.

2010
LA IMPORTANCIA DE DETECTAR, MEDIR E INTERVENIR ANTE EL TEMOR
Vivir una situación de miedo y temor es muy desagradable. Es de nuestro deber

asistencial, detectar dichas situaciones e intervenir sobre ellas, para hacer de la
vivencia hospitalaria y quirúrgica del paciente algo más llevadero.
Pero además, el miedo del paciente puede provocarle aún más riesgos de salud,
puesto que dicha situación disminuye su estado de alerta eficaz, así como su
capacidad de atención y de aprendizaje sobre las recomendaciones quirúrgicas, esto
finalmente potencia Riesgos Clínicos:
Visita Prequirúrgica de Urgencias: valoración focalizada y plan de

cuidados estandarizado
Barrera Idiomática Dolor Déficit de Conocimientos
Déficit de Atención
Temor
Riesgos
María Jesús Martín González. Enfermera Bloque Quirúrgico. Hospital del Área Sanitaria Este de Málaga- Axarquía. 31
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1. 00148 Temor a Intervención Quirúrgica r/c conocimientos deficientes sobre el

procedimiento quirúrgico m/p inquietud.
2. 00148 Temor a Intervención Quirúrgica r/c conocimientos deficientes sobre el

procedimiento quirúrgico y deterioro de la comunicación verbal por barrera
idiomática m/p inquietud.

2010
Estos son los dos diagnósticos de enfermería (DxE) comúnmente presentados por las
pacientes que se intervienen de cesárea, detectados en al Visita Prequirúrgica de
Urgencias. El segundo corresponde a aquellas pacientes con barrera idiomática.
El DxE siempre debe presentar este formato, es decir, código (NANDA), el concepto
diagnóstico, los factores relacionados y las manifestaciones, siempre que no se trate
de un diagnóstico de riesgo.
Ejemplo: en estos casos:

Código: 00148
Concepto diagnóstico: Temor a Intervención Quirúrgica
Factores relacionados: conocimientos deficientes sobre el procedimiento
quirúrgico/deterioro de la comunicación verbal por barrera idiomática
Manifestaciones: inquietud
OBJETIVO DE ENFERMERÍA
Tras la detección del diagnóstico,
Visita Prequirúrgica de Urgencias: valoración focalizada y plan de
debemos plantear los objetivos que
cuidados estandarizado.
queremos conseguir, con una

orientación a resultados. En el caso de Objetivo de Enfermería:
00148 Temor a Intervención Quirúrgica 1210 Nivel de Miedo
r/c conocimientos deficientes sobre el
procedimiento quirúrgico m/p Indicador de Resultado:
inquietud, el Objetivo será que
121005 Inquietud:
disminuya el nivel de miedo, por ello se
mantener a 4……….aumentar a 5
escoge el objetivo de la NOC que se
muestra en el cuadro.
María Jesús Martín González. Enfermera Bloque Quirúrgico. Hospital del Área Sanitaria Este de Málaga-Axarquía. 31
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES DE ENFERMERÍA

Tras el planteamiento de Objetivos, se plantearán las Intervenciones y Actividades de
Enfermería Independientes para su consecución:
Intervenciones y Actividades de Enfermería:
• 5460 Contacto
- Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional

2010
• 5340 Presencia
- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente
- Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos
• 7330 Intermediación cultural

- Facilitar la comunicación intercultural: comunicación no verbal precisa
(utilizar gestos)
- Utilizar pictogramas cuando sea necesario
- Modificar la enseñanza al paciente de manera culturalmente adecuada
(lenguaje adaptado, palabras simples, frases cortas)
- Utilizar un intérprete si resulta necesario
- Disponer la acomodación cultural
• 5580 Información preparatoria: sensorial

- Identificar las sensaciones habituales que la mayoría de pacientes describe,
asociadas con cada aspecto del procedimiento.
• 5610 Enseñanza: prequirúrgica

- Informar al paciente y acompañante de la hora, lugar y duración esperada de
la cirugía
- Describir la secuencia de eventos perioperatorios y las precauciones que
debe tomar
- Informar al acompañante sobre el sitio de espera
- Corregir las expectativas irreales de la cirugía, si procede
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
Con la Valoración Focalizada de Enfermería, además de los Diagnósticos de
Enfermería, también se detectarán Problemas de Colaboración en el caso de la
paciente que se intervienen de cesárea. Son los siguientes:
• Riesgo de Infección 2ª a procesos invasivos

• Riesgo de Hipotermia 2ª a exposición entorno frío quirófano y a efectos
anestésicos
• Riesgo de Hemorragia 2ª a intervención quirúrgica
• Riesgo de Traumatismo 2ª a caídas por efectos anestésicos

2010
• Riesgo de Lesión perioperatoria 2 ª a intervención quirúrgica
• Riesgo de Aspiración 2ª a efectos anestésicos
• Riesgo de Dolor postoperatorio 2ª a intervención quirúrgica
• Dolor
Dicha detección supone una planificación de objetivos. En este caso, los objetivos no
son de Enfermería, sino Multidisciplinares, por lo que no se extraen de la NOC. Serán
los siguientes:
Objetivos de Colaboración:
• Instaurar medidas preventivas para evitar la infección, la hipotermia, el

traumatismo, la lesión perioperatoria, el dolor postoperatorio, la hemorragia y
la aspiración.
• Instaurar medidas para detectar el dolor
Para alcanzar dichos Objetivos, el profesional de Enfermería tendrá que realizar una
serie de Intervenciones y Actividades, fruto de la colaboración multidisciplinar y de las
prescripciones médicas. Serán en su mayoría, en el caso de la Cesárea, las
siguientes:
• 2840 Administración de anestesia

- Verificar la identificación del paciente
- Realizar y registrar el historial del paciente y valoración de alergias
- Informar al paciente sobre lo que debe esperar de la anestesia
- Realizar una comprobación de seguridad del equipo de anestesia antes de la
administración
- Poner en marcha la monitorización
- Administrar la medicación preanestésica y los líquidos correspondientes
- Ayudar en el traslado del paciente desde la camilla a la mesa de operaciones
- Colocar al paciente de forma tal que se eviten lesiones por presión y la
afectación de nervios periféricos
- Asegurar la correcta colocación de las correas de seguridad y la seguridad
continua del paciente
- Evaluar y mantener una vía aérea adecuada
- Determinar las pérdidas de sangre y administrar sangre si fuera necesario
- Administrar medicamentos y líquidos complementarios necesarios para
controlar el anestésico, corregir las respuestas desfavorables a la anestesia
y cirugía
- Proporcionar protección para los ojos

2010
- Realizar y/o colaborar en las canalizaciones de vías venosas y/o sondajes
pertinentes
- Trasladar al paciente a la unidad de reanimación o de cuidados intensivos
con la correspondiente monitorización y oxigenoterapia
• 2900 Asistencia quirúrgica
- Determinar y reunir al equipo, los instrumentos y suministros de cirugía

- Proporcionar los suministros e instrumentos necesarios durante el
procedimiento
- Sujetar, diseccionar y proteger el tejido si procede
- Irrigar y succionar la herida quirúrgica si procede
- Limpiar los instrumentos periódicamente
- Ayudar en el cálculo de pérdida de sangre
- Preparar las muestras según corresponda
- Ayudar en la extracción del equipo, suministros e instrumentos después de la
cirugía
- Contar las gasas, compresas, el material de corte y sutura y el instrumental
antes, durante y después de la cirugía, y registrar los resultados del recuento
• 0842 Cambio de posición: intraoperatorio
- Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilización

- Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa de cirugía
- Apoyar la cabeza y el cuello durante la transferencia
- Coordinar la transferencia y la colocación con el estadio de la anestesia o el
nivel de conciencia
- Utilizar dispositivos de ayuda para apoyar la cabeza y las extremidades
- Colocar material acolchado en las prominencias óseas
- Colocar en la posición quirúrgica designada
- Vigilar el posicionamiento y los dispositivos de tracción
• 6545 Control de infecciones: intraoperatorio

- Mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24ºC.
- Mantener la humedad relativa entre el 40 y 60%
- Mantener el flujo de aire laminar
- Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos si procede
- Verificar la integridad del embalaje estéril y los indicadores de esterilización
- Lavado de mano quirúrgico con cepillado de manos y uñas
- Aplicar solución antimicrobiana en la zona de esterilización

2010
- Obtener cultivos si es necesario
- Aplicar y fijar los apósitos y vendajes quirúrgicos
- Limpiar y esterilizar los instrumentos
- Coordinar la limpieza y preparación de la sala de operaciones para el
siguiente paciente
• 6750 Cuidados de la zona de cesárea.
• 7920 Documentación
- Facilitar un informe completo del paciente al personal de cuidados a la
llegada a la unidad
- Registrar las valoraciones, diagnóstico de enfermería, intervenciones y los
resultados de los cuidados proporcionados
- Utilizar el formato estandarizado, sistemático y necesario del centro
- Evitar la duplicación de información
- Registrar el uso de equipo o suministros importantes si procede
- Registrar el uso de medidas de seguridad
- Asegurarse de que el registro del médico es completo en el momento del
alta
- Firmar el registro con firma y título
- Guardar la confidencialidad del registro
- Utilizar los datos de la documentación como garantía de calidad y
acreditación
• 1400 Manejo del dolor

- Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los
cambios en el dolor.
- Notificar al médico las valoraciones de dolor.
• 2920 Precauciones quirúrgicas
- Verificar el correcto funcionamiento de los equipos y los aislamientos a tierra.

- Comprobar la presión de aspiración
- Realizar las verificaciones quirúrgicas perioperatorias (consentimientos,
identificación, etc)
- Aplicar el electrodo del bisturí eléctrico.
- Cubrir al paciente con manta térmica
- Calentar las soluciones de irrigación e iv
- Vigilar la temperatura del paciente

2010
BIBLIOGRAFÍA
1. Fina Rosell, Margarita Oriol, Olga Iserm. Efecto de una visita prequirúrgica de
enfermería perioperatoria sobre la ansiedad y el dolor. Enfermería Clínica, Vol 16, nº I,
pp 3-10, 2006.
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Público de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
3. Joanne McCloskey Dochterman. Gloria M. Bulechek. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Elsevier. España. 2005.
4. Estepa Osuna MJ, Zamorano Imbernón P, Pancorbo Peña M. Personalizando la

Atención: protocolo de visita Prequirúrgica. Quirófano Reglado Hospital General
Sevilla. Evidentia 2006. Mar-Abril. 3(8).
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INTERNATIONAL. Elsevier. Madrid. 2005-2006.
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25 y 26 de marzo de 2004.
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Santos Ampuero, María Angeles. El dolor en el proceso quirúrgico. Metas Enferm.
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9. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrin C, Navarro Gómez, MV. De la Teoría a la

Práctica. El Pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 2ª Ed. Masson.
Barcelona. 2000.
10. Mooerhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería

(NOC). 3ª Ed. Elsevier. Madrid. 2005.
11. Listado de Verificación Quirúrgica. Prácticas Seguras en Cirugía y Anestesia.

Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de
Andalucía. Consejería de Salud.

2010
2010
MANEJO
QUIRÚRGICO DE LA
CESÁREA

2010
ÍNDICE
Introducción…………………………………….…………………….…………………………4
Tipos de cesárea…………………………………………………….…………………………5
Anestesia………………………………………………………………….…………..……….13


Cesárea
Introducción……………….. …….……………………………………….……………..36

la Cesárea
Introducción………………………….……………………………….………….……………52
Seguridad, asepsia y esterilidad……………………………….……………….................63

UNIDAD
2010
4
Instrumentación,
Seguridad, Asepsia y
Esterilidad en el
procedimiento de la
Cesárea

2010
INTRODUCCIÓN
La cesárea es la intervención obstétrica mediante la cual se realiza la extracción

del feto y los anejos (placenta y bolsa amniótica) a través de una abertura realizada a
la madre en la pared abdominal y el útero. Se trata pues de una intervención
quirúrgica que se realiza en un quirófano con todas las medidas necesarias de
"asepsia".
La anestesia empleada dependerá de la valoración del equipo anestésico. En

principio, si no hay contraindicación para la madre, se suele preferir la anestesia
regional, que permite a la paciente vivir este momento de manera consciente.
La herida en la pared del abdomen puede ser horizontal (Pfannenstiel) o vertical

(laparotomía media). En los últimos años está aumentando el uso de la técnica de
Misgav-Ladach (horizontal), que se lleva a cabo utilizando los dedos para abrir los
tejidos en vez de utilizar tijeras u otros instrumentos de corte. De este modo, se ha
demostrado que se lesionan menos los tejidos maternos y que la recuperación es más
rápida y con menos índice de complicaciones locales.
TIPOS DE INTERVENCIÓN
La cesárea no programada es la que se indica en el embarazo anteparto o durante

el parto, en los casos que a priori no se preveía su necesidad pero que, por la
aparición de algún problema, la hace aconsejable. Pueden ser:
No urgente, en los casos de:
- Sospecha de desproporción pélvico-cefálica.

- Fracaso de la inducción del parto.
- Parto estacionado.
Urgente, en los casos de:
- Sangrado por placenta previa.

- Sospecha de pérdida del bienestar fetal.
- Enfermedad materna grave como eclampsia.
Muy urgentes o de Emergencia, en los casos de:
- Prolapso de cordón.
- Desprendimiento de placenta.(Abruptio placentae)

2010
Toda cirugía entraña un riesgo, máxime cuando es de urgencia o emergencia. Si
nos centramos en la intervención de cesárea hay que tener en cuenta que estamos
actuando sobre dos seres humanos al mismo tiempo lo que duplica el riesgo.
Existen eventos adversos evitables cuando el Equipo de intervención está bien

entrenado, existe una comunicación adecuada, protocolos de actuación actualizados y
unificados por los miembros del Equipo Quirúrgico de Urgencia (EQU) y un registro
donde quede recogida toda la información y actuación al paciente desde el inicio del
proceso hasta su resolución, en nuestro Hospital desde 2007 se viene trabajando en
la creación e implementación de un nuevo documento para registro clínico
denominado Ruta del Paciente Quirúrgico el cual actualmente esta en fase de
validación.
El contaje de instrumental, gasas y compresas se hará al inicio de la intervención,

se mantendrá durante todo el proceso, se hará un recuento antes del cierre de la
cavidad abdominal y se termina con un último recuento con el cierre de la piel,
dejando constancia de ello en los registros existentes, en la Hoja de Ruta del Paciente
Quirúrgico.
COMPOSICIÓN DE LA CAJA DE INSTRUMENTAL DE CESÁREA
Centrándonos en el material a emplear en una intervención de cesárea y en su

ubicación tanto en la caja de almacenamiento como en la mesa de instrumentación,
podemos afirmar que es de vital importancia su unificación y puesta al día dentro del
Equipo. “Mutatis mutandis”, es decir modificar lo modificable cada vez que sea
conveniente para dar una mejor respuesta de actuación, ya que al tratarse de
intervenciones a veces de extrema urgencia donde se da la paradoja de que incluso
nos podemos encontrar con un relevo de personal en medio de una intervención, por
lo que todos debemos actuar de forma muy similar disminuyendo la variabilidad en los
cuidados e intervenciones.
El instrumental dentro del contenedor de cesárea queda ubicado de la siguiente

forma: en la parte central del contenedor está ubicado todo aquel material
estrictamente necesario para hacer la intervención de cesárea, el resto del material se
almacena dentro de la misma caja en un lateral. De esta forma ante intervenciones de
extrema urgencia se sabe que solo hemos de sacar el material situado en la zona
central del contenedor.

2010
CAJA DE CESÁREA. Instrumental que contiene.
o JUEGO DE CÁPSULAS METÁLICAS: (Cazoletas Pequeña y

mediana)………………………………………………...……………...1
o VALVAS DE DOYEN. . . . . . .2
o VALVAS SUPRAPÚBICAS. . . . . . .2
o JUEGO DE SEPARADORES DE ROUX. . . . .1
o JUEGO DE SEPARADORES DE FARABEUF. . . .1
o PINZAS DE DISECCIÓN S/D. . . . . .3
o PINZAS DE DISECCIÓN C/D. . . . . .3
o PINZA RUSA. . . . . . . . .1
o MANGO DE BISTURÍ Nº 4. . . . . . .2
PORTA PINZAS Nº 1
o PINZA DE PEAN. . . . . . . .1
o PINZAS DE CRILLE. . . . . . . .2
o PINZAS DE KOCHER S/D. . .. . . . .4
o PINZAS DE FOERSTER-BALLENGER. . . . .4
o PINZAS DE KOCHER C/D. . . . . . .4
o PINZA DE BABCOCK. . . . . . .1
o TIJERA DE MAYO CURVA. . . . . . .1
o TIJERA DE MAYO RECTA. . . . . . .1
o TIJERA DE METZEMBAUM. . . . . .1
o PORTA AGUJAS DE HEGAR 18 CM. . . . .2
PORTA PINZAS Nº 2
o PINZAS DE MOSQUITO. . . . . . .5
o PINZAS DE BABY-MIXTER . . . . . .2
o PINZAS DE MIXTER. . . . . . .2
o PINZA DE BABCOCK. . . . . . .1
o PINZAS DE FAURE. . . . . . . .2
o PINZAS DE POZZI. . . . . . . .2
o PINZAS DE KOCHER S/D. . .. . . . .1
o PINZAS DE KOCHER C/D. . .. . . . .1
o TIJERA DE METZEMBAUM. . . . . .1
o PORTA AGUJAS DE HEGAR 24 CM. . . . .1

2010
MATERIAL NECESARIO PARA LA INTERVENCIÓN DE CESÁREA.
• Caja de cesárea
• Set intervención de un solo uso de cesárea
• Set de intervención de tela de cesárea. Contiene: 6 paquetes de compresas,
cada uno de ellos contiene 4 compresas por lo que partimos con 24 compresas,
2 de gasas, cada uno de ellos contiene 6 siendo el total 12 gasas, 3 batas, 3
compresas de secado y 1 venda de gasa para atar la valva suprapúbica.
• Guantes para: Ginecólogo principal, Ginecólogo ayudante y Enfermero
Instrumentista.
• Bisturí eléctrico.
• Goma de aspiración con yankaüer conectado.
• Contenedor para agujas.
• 3 pinzas de cordón. (6 en caso de gemelar).
• 2 mangos para lámparas.
• 2 hojas de bisturí del nº 23.
• Grapadora para piel.
• 2 Suturas para útero, cilíndrica del 1. Vicryl.
• 1 Sutura para peritoneo, cilíndrica del 0. Safil.
• 1 Sutura para aponeurosis, triangular del 1. Vicryl.
• Sutura para subcutáneo, triangular del 2/0. Safil.
• 1 Apósito sin contraste, para cubrir la incisión. Se echará en el campo una vez
hecho el recuento final.
• Instrumental:
• 2 mangos de bisturís montados con hojas del nº 23.
• 2 porta agujas montados.
• 2 separadores de Roux.
• valva suprapúbica de dimensión proporcional a la paciente,
preferiblemente la más pequeña, montada con una venda para tracción.
• valva de Doyen.
• cazoleta mediana con SF templado.
• 2 pinzas de disección c/d: sólo para piel, aponeurosis y subcutáneo.
• 2 pinzas de disección s/d.
• 1 pinza rusa (posee la característica de que es atraumática como una
disección sin dientes pero con capacidad de agarre como una disección
con dientes, se utilizará para útero y peritoneo).

2010
• 2 crilles.
• 4 kochers sin dientes.
• 4 pinzas de anillas foerster ballenger.
• 4 kochers con dientes.
• Pinza de Babcock .
• Tijera de metzembaum.
• Tijera de mayo curva.
• Tijera de mayo recta.
En el caso de que se realice también ligadura tubárica añadir:
• Ligaduras. Vicryl del 2/0 aguja cilíndrica.
• Tener preparados 2 tarritos con formol para la recogida de las trompas
(derecha e izquierda) y posterior envío a Anatomía Patológica .
PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTACIÓN
Distribución del material en la mesa de instrumentación:
La mesa se encuentra fraccionada en tres zonas bien
De izquierda a derecha.
- Corte y sutura: A la Izquierda nos
encontramos con zona de corte y sutura,
donde se ubican bisturís, porta pinzas y
resto de suturas, valva de doyen, v.
Suprapúbica, cazoleta mediana con suero
fisiológico templado y contenedor de
cortantes/punzantes.

2010
- Instrumental: En el centro se ubica el
instrumental: 2 pinzas de disección c/d, 1
pinza rusa, 2 pinzas de disección s/d, 2
crilles, 4 kochers sin dientes, 4 pinzas de
anillas foerster-ballenger, 4 kochers con
dientes, Pinza de Babcock , Tijera de
metzembaum, 2 tijeras de mayo (recta y
curva).
- Textil: En la zona de la derecha, se ubican

las compresas y gasas, al inicio de la
intervención sólo se abrirán 2 ó tres
paquetes.
El quirófano es el área restringida por excelencia. Su estructura geométrica varía

de unos centros a otros. En general, no deben ser ni tan amplios que supongan
desplazamientos excesivos para el personal circulante, ni tan pequeños que dificulten
la circulación, siendo a veces el propio uso el que determine este factor. Unos 30 m2
pueden ser suficientes para quirófanos de uso estándar, con una altura de unos 3 m.
PASOS DEL PROCEDIMIENTO E INSTRUMENTACIÓN
Una vez colocada la paciente en la mesa de operaciones se procede a la

verificación quirúrgica siguiendo las directrices marcadas desde el listado de
seguridad clínica, el cual se encuentra en nuestro hospital recogido dentro del
documento denominado “Ruta del Paciente Quirúrgico”, reduciendo con ello los
eventos adversos evitables.
El Enfermero Circulante es la persona responsable de hacer la Verificación
Quirúrgica, a continuación monitoriza a la paciente y ayuda al anestesista en la
aplicación de la anestesia. Es el responsable de mantener el orden dentro del
quirófano, confirmando que el calienta sueros esta a temperatura adecuada, de que el
material auxiliar como vacuo, fórceps, caja de suplemento de histerectomía,
cazoletas, etc. están en perfecto estado de uso. Es junto al enfermero instrumentista
el responsable del recuento final del material textil empleado.

2010
La Auxiliar de enfermería es la encargada de colaborar con el enfermero
Instrumentista, de atar las batas de todos los miembros del Equipo y participar en todo
aquello que se le solicite mientras el Enfermero Circulante asiste a la paciente junto al
anestesista.
El Enfermero Instrumentista, parte integrante del Equipo operador, colabora
directamente con cirujano y ayudante. La anticipación a la necesidad de instrumental
requiere de un conocimiento general de la técnica quirúrgica y de una compresión
específica del procedimiento en sí, ha de permanecer atento al procedimiento
haciendo entrega del material de forma individual, con firmeza y decisión, de esta
forma el cirujano tendrá conocimiento de ello sin tener que apartar la vista del campo
quirúrgico. El bisturí de entrega con el filo de corte hacia abajo y el mango dirigido
hacia su mano, las agujas para sutura se pasan montadas y listas, sin que tenga el
cirujano que hacer ninguna modificación. Al pasar cualquier instrumental antes de
soltarlo hay que asegurarse de que el cirujano o ayudante lo sostiene firmemente,
pues de lo contrario pueden caer sobre el paciente y lesionarlo.
Es el responsable de velar junto al enfermero circulante de la seguridad del paciente,
así como del recuento del instrumental y textil, se hace en varios pasos: al abrir la caja
del instrumental y paquetes de gasas/compresas, al inicio de la intervención, al cierre
de la cavidad y al cierre de la piel. Dejando constancia de todo ello en la “Hoja de
Ruta del Paciente Quirúrgico”
Se procede, por parte del enfermero circulante, a desinfectar el abdomen de la
paciente y los cirujanos a la colocación del campo estéril.
El cirujano principal se coloca al lado izquierdo de la paciente, su ayudante a la

derecha y a los pies de la paciente en el lado izquierdo junto al ayudante se coloca el
enfermero instrumentista, con ello dejamos un espacio libre entre la paciente y el
enfermero de cuidados neonatales responsable de la recogida del R.N.

2010
Una vez ubicado todo el Equipo de intervención

se procede a conectar y verificar el correcto
funcionamiento del “aspirador y bisturí
eléctrico”, el cual se pone a una intensidad de
corte y coagulación de 50. Confirmada que está
surtiendo el efecto deseado la anestesia
aplicada, se procede a la abertura de la piel.
- Piel: Se procede a su abertura mediante incisión transversal suprapúbica tipo

Pfannestiel para ello se entrega al cirujano “bisturí frío
y pinza de disección con dientes” y al ayudante
“pinza de disección con dientes”, sobre el campo de
intervención siempre habrá una compresa para
secado.
- Tejido subcutáneo: Se sigue avanzando con el
bisturí eléctrico por el tejido subcutáneo hasta llegar a
la aponeurosis.
- Aponeurosis: tras su abertura se entrega al ayudante y/o cirujano “2 kochers
con dientes” los cuales utilizará el ayudante para mantener la aponeurosis separada
del músculo.
- Músculo. Al cirujano se le entrega “tijeras de mayo curvas“ procediendo a la
separación de la rafe media de los músculos rectos abdominales en su segmento
superior. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal y
transversal.
- Peritoneo: Se entrega al cirujano
“2 Kochers sin dientes y tijeras de mayo curvas”
realizando la abertura transversal del peritoneo. Se
hace entrega al ayudante de la “valva
suprapúbica” la cual va atada con venda para su
posterior sujeción.
- Útero: Se entrega “2º bisturí frío” para incisión uterina seguido de entrega de
“1 kocher sin dientes “para incisión roma del útero, se procede a la abertura digital
del mismo y extracción del feto.

2010
- Feto: Se entrega “2 kochers sin dientes y tijeras de mayo curvas”, una vez
clampado el cordón, se corta; el R.N. se le entrega a Enfermera de cuidados
neonatales. A tener en cuenta a la hora del
recuento del instrumental que un kocher se ha ido
con el R.N., siendo la Auxiliar de Enfermería la
responsable de recuperar la pinza. Se prosigue con
entrega de otros “2 kochers y tijeras” para
proceder a la recogida de muestra de cordón para
Ph del R.N., una vez cambiado los kochers por las
pinzas de un solo uso que tenemos preparadas para tal fin se entrega el cordón a la
Auxiliar de Enfermería para que se proceda a la recogida de muestra de sangre para
control del Ph.
- Placenta: A continuación se entrega las “pinzas
de foerster-ballenger o pinzas de anillas” las cuales
se emplean para ayudar a la salida y retirada de las
membranas de la placenta y tracción del útero para su
cierre.
- Útero: Una vez retirado los restos placentarios se procede a la entrega del
resto de “pinzas foerster-ballenger” en total son
4, con los que se sujeta las paredes del útero y se
procede tras la entrega del “porta agujas
montado con vicryl del nº 1 de aguja
cilíndrica” y al ayudante una “pinza de crille“
para referencia y tijera de hilo “ tijeras de mayo
recta” también es solicitado a veces el
”separador de Roux” e incluso a veces la “valva de Doyen”, los cuales han de estar
siempre a mano, ubicados en la zona de la izquierda de la mesa junto a la “cazoleta
mediana”, la cual estará siempre preparada con suero tibio por si fuera necesario
lavar el campo.
- Peritoneo: Una vez suturado el útero se procede al cierre del peritoneo
visceral, que envuelve al útero, haciendo entrega al cirujano “porta agujas montado
con vicryl o safil del nº 0 con aguja cilíndrica y pinza rusa o disección sin
dientes” el ayudante colabora manteniendo la visibilidad dentro del campo, a
continuación se procede al cierre del peritoneo parietal. Justo antes de iniciar su cierre
el enfermero instrumentista, responsable de velar por el correcto contaje y recuento

2010
final, tanto del instrumental como de gasas y compresas, informa al enfermero
circulante para que haga el tercer recuento, al tiempo de informarle de cualquier
anomalía e incidencia. Una vez verificado el recuento de instrumental y textil se
procede al cierre. Se sutura con el mismo tipo de hilo pero antes de ello se le entrega
al cirujano y ayudante “3 o 4 kochers sin dientes“ para sujetar alineadas las paredes
del peritoneo siendo así mucho más fácil su cierre.
- Músculo: El músculo se sutura con el mismo
hilo que el peritoneo. Actualmente solo se da unos
puntos de aproximación, ya que no ha sido cortado
solo separado digitalmente, no siendo necesario el
sutúralo.
- Aponeurosis: Para su cierre se emplea “vicryl
del nº 1 con aguja triangular” las pinzas de disección
se cambian de s/d a c/d.
- Subcutáneo: Una vez cerrada la aponeurosis

se procede al lavado del tejido subcutáneo siendo
requerido un poco de suero fisiológico y agua
oxigenada, una vez lavado y secado se sutura el tejido
subcutáneo con “vicryl del nº 2/0 aguja triangular”
- Piel: La piel se cierra con “grapas”.

Ayudándose de “2 pinzas de disección con dientes”
para aproximar la piel. Habitualmente es el enfermero
instrumentista quien ayuda al cirujano en este
cometido.
Una vez terminada la intervención, tras verificar el
último recuento de todo el material, y confirmado que
no presenta la herida ninguna incidencia se procede a
colocar el apósito compresivo sobre la incisión, se
emplea “compresa sin contraste y 2 tiras adhesivas
de 30 cm”. Si es necesario hacer vendaje compresivo
se empleará otra “tira adhesiva de 50 cm”, la cual
recogerá envolviendo al útero por su parte superior.
No desmontar la mesa quirúrgica mientras permanezca el paciente dentro del
quirófano.

2010
CESÁREA CON HISTERECTOMÍA
La histerectomía es la extirpación completa o parcial del útero. El motivo de

hacerla tras una cesárea, suele ser para controlar una hemorragia grave y peligrosa.
La histerectomía obstétrica es una intervención que se realiza, en la mayoría de

los casos, de emergencia con el fin de solucionar una complicación obstétrica. Más
controversial resulta su práctica cuando no existe una emergencia para solucionar
problemas ginecológicos o en los casos de deseo de esterilización.
Indicaciones. Se dividen en indicaciones de urgencia o electivas.
- De urgencia: en el transcurso de una cesárea y una vez extraído el feto es

necesaria la histerectomía para solucionar un problema grave. Suele ser total, aunque
en algunos casos, por la urgencia del cuadro, puede ser subtotal.
• Rotura uterina de difícil reparación.

• Hemorragia incoercible.
• Prolongación de la incisión histerotómica hasta los vasos uterinos.
• Útero de Couvelaire en abruptio placentae.
• Accretismo placentario.
- Electivas: son las que se plantean antes de la intervención.
• Carcinoma de cérvix.
• Otros carcinomas genitales.
• Mioma uterino.
• Torsión de útero grávido en grado avanzado.
• Afección uterina no tumoral (adherencias inflamatorias, prolapso uterino)
• Algunos casos de corioamnionitis grave.
• Enfermedad concomitante que haga conveniente suprimir la función menstrual
(talasemia, enfermedad de Werlhof...).
La mortalidad es mayor que en los casos de cesárea, por la mayor gravedad de la
intervención. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia y las urológicas.
Es una complicación a tener en cuenta durante la realización de una cesárea, si

se diera el caso es necesario añadir al instrumental con el que estamos trabajando, el
siguiente: segundo porta pinzas existente en la caja de cesárea a demás de coger de
la caja de histerectomía el separador de Ricard con tercera valva, valvas maleables y
tercer porta-pinzas, el cual contiene todo aquel instrumental que nos hará falta
durante la intervención.

2010
Instrumental que contiene el 3er porta-pinzas de la caja de histerectomía:
• HISTEROLABO. . . . . . . .1
• PINZAS DE POZZI. . . . . . . .2
• PINZAS FOERSTER BALLENGER CURVA. . .2
• PINZAS FOERSTER BALLANGER RECTA. . .2
• PINZAS DE WERTHEIM (P. VAGINAL). . . . .4
• PINZAS DE FAURE. . . . . . . .8
• PINZAS DE KOCHER OSCHNER C/D. . . . .4
SEGURIDAD, ASEPSIA Y ESTERILIDAD
Las infecciones de la herida quirúrgica suponen de un 14% a un 16% de las

infecciones que se desarrollan en los pacientes hospitalizados y ocupan el tercer
lugar entre las infecciones nosocomiales.
La tasa de infección nosocomial de la herida

quirúrgica se considera un indicador de la calidad
de la asistencia que se presta en el Bloque
Quirúrgico. Su vigilancia y control son, además, un
objetivo prioritario en el Sistema de Salud.
El área quirúrgica es una zona de especial riesgo por la instrumentación,

manipulación y ruptura de barreras naturales que se realizan sobre los pacientes; de
ahí la importancia de que los profesionales que desarrollan su actividad en dicha área
se adhieran al cumplimiento de una serie de normas de higiene. El impacto que el
medio-ambiente quirúrgico y el procesamiento del instrumental puedan tener sobre el
desarrollo de una infección postquirúrgica es difícil de determinar, pero es preciso
definir los procedimientos asociados al riesgo de infección nosocomial debido a una
intervención quirúrgica y sus estrategias de prevención y control.
Todo el instrumental utilizado o no, se considera contaminado por lo que deberán

procesarse, aunque algunos no hayan sido empleados. El instrumental se colocará
abierto en el lugar donde se vaya a proceder a la limpieza de sangre, detritos y su
desinfección. Por último se realiza el montaje de la caja instrumental, generalmente
por parte de la enfermera instrumentista, para posteriormente proceder a su correcta
esterilización.

2010
Existen una serie de parámetros que van a favorecer el mantenimiento de la asepsia
en el quirófano, además de establecer unas condiciones de seguridad que minimizan
los riesgos potenciales que podemos encontrar en este espacio.
Temperatura
Debe oscilar entre los 20-24º C, temperatura confortable para el personal y el

paciente, pero al mismo tiempo útil para inhibir el crecimiento bacteriano.
Humedad
Se recomienda una humedad relativa de un 40 a 60%, controlada a nivel

centralizado. Valores menores favorecen una mayor concentración de bacterias en el
polvo del espacio quirúrgico y aumentan el riesgo de acumulación de electricidad
estática; valores mayores pueden humedecer el material estéril, contaminándolo y
fomentando el crecimiento fúngico.
Ventilación
Interviene de forma directa en el mantenimiento de la asepsia, aunque la

contaminación ambiental no deje de ser un tema polémico, y previene de la
acumulación de gases anestésicos. Lo habitual es encontrar un sistema de ventilación
autónomo para los quirófanos, que realiza unas 15-20 renovaciones por hora, sin
recirculación de aire (lo toma del exterior al 100%) o con sistema de recirculación, el
cual ha de renovarse al menos tres veces con aire exterior.
En este caso habrá que vigilar que el aire reciclado no proceda de otros ambientes
hospitalarios (cocinas, aseos, etc.), además de que existan sumideros o salidas
auxiliares para la eliminación de los gases anestésicos.
El aire introducido se filtra a tres niveles: prefiltro, filtro de alta eficacia (HEPA) y
filtro absoluto. A través de conductos de chapa que permiten su revisión y limpieza
periódica, se hace circular el aire desde rejillas situadas a nivel del techo, para salir
por otras cercanas al suelo, sin crear turbulencias. Este diseño permite que el aire se
mueva de las zonas más limpias a las más contaminadas, siendo importante respetar
este sistema de presión positiva para no invertir el sentido.
Limpieza
Tiene como objetivo eliminar cualquier sustancia, orgánica e inorgánica, de la

superficie del aparataje quirúrgico y es fundamental para el control de la infección,
tanto a nivel de instrumental, como del propio quirófano y zonas adyacentes.

2010
Dentro de las medidas de asepsia a realizar en un quirófano hay que referirse a la
limpieza y desinfección como técnicas fundamentales para prevenir y evitar la
infección nosocomial.
Se incluye en este proceso todo tipo de material presente durante una

intervención, según la clasificación de Spaulding (1968), se puede dividir en:
• Material crítico: todo aquel que penetre en cavidades anatómicas estériles o en el

torrente sanguíneo (instrumental quirúrgico, agujas, sondas, catéteres, sistemas de
perfusión, etc.).
• Material semicrítico: aquel que entre en contacto con piel no íntegra o mucosas
(endoscopios, tubos endotraqueales, circuitos del respirador, mascarillas, ambú...).
• No crítico: estructuras físicas, mobiliario y objetos que contacten con piel íntegra
(mesas, camilla, paredes, techos, suelos; humidificadores, frascos de aspiración,
tensiómetros, cables de monitorización invasiva...).
El material crítico precisará siempre de esterilización, el semicrítico podrá ser

esterilizado (aunque sería suficiente una desinfección de alto nivel) y el no crítico
variará según el objeto y su uso.
Para la limpieza del instrumental de quirófano deben tenerse en cuenta las

siguientes consideraciones:
1) Deben desmontarse los que tengan partes separables y abrir todas las
articulaciones de los mismos para eliminar bien los restos de sangre.
2) Las cánulas, aspiradores y otros materiales tubulares deben lavarse primero con
agua a presión, para eliminar la materia orgánica que esté pegada en la luz interna del
tubo.
3) Las soluciones salinas deterioran fácilmente el acero inoxidable.
4) Los instrumentos afilados y delicados deben limpiarse a mano a ser posible.
5) Las lavadoras mecánicas para instrumental de quirófano disponen de depósitos

separadores para detergente y lubricante. El detergente a usar debe tener un pH no
ácido.
6) Para conseguir la lubricación del instrumental de quirófano se usa Aceite

Hidrosoluble.

2010
7) El limpiador ultrasónico de metales transforma las ondas sonoras de alta frecuencia
en vibraciones mecánicas, elimina la suciedad del instrumental con gran rapidez y es
más eficaz para la limpieza del instrumental de quirófano, que la hecha a mano. Es
capaz de eliminar la suciedad al 90%.
8) Antes de esterilizar el material de quirófano, éste debe lavarse con agua fría para
arrastrar los restos orgánicos del instrumental ya que el agua caliente tiende a coagular
los elementos proteicos haciendo que se peguen más al objeto, como ocurre con la
sangre y el pus.
Limpieza de instrumental
Es un paso previo y sin duda imprescindible a la desinfección y posterior

esterilización, ya que si no se realiza correctamente los residuos actuarán como
barrera, impidiendo la acción del desinfectante o agente esterilizador.
Existen diversas formas de limpieza:
- Manual.
- Mecánica: lavadora, ultrasonidos.
Sea cual sea la técnica elegida, habrá de realizarse de forma inmediata a la

finalización de la intervención, para así facilitar la eliminación de restos y prevenir la
corrosión o el deterioro de los instrumentos.
Inspección
Una vez finalizada la limpieza del instrumental es necesario revisarlo para

comprobar que esta ha sido efectiva y que funciona correctamente. Los motores se
activarán y se observará, detenidamente, la posible rotura de mangueras o cables.
Junto con los instrumentos articulados, serán lubricados para que funcionen con
suavidad (la especial formulación de los lubricantes permite realizar los procesos de
esterilización por vapor de agua, con total garantía sobre ellos).
Las pinzas de hemostasia y clanes tendrán correctamente alineadas sus ramas y

serán capaces de sujetar un paño desde el primer diente de su cremallera.
Las tijeras cortarán cuatro capas de gasa y las de microcirugía, dos; el filo estará
perfectamente afilado y no presentará mellas. Los porta-agujas mantendrán con
firmeza la aguja desde el segundo diente.
Una vez limpiado e inspeccionado el material se procederá a ubicarlo dentro de

su contenedor para enviarlo a la central de esterilización.

2010
Es muy importante el correcto almacenaje dentro de la caja de cesárea; al
contener mas instrumental del necesario para dicha intervención es fundamental
ubicar el material a utilizar de emergencia en un lugar preferente, intentando que
ambos instrumentales estén bien definidos dentro de la caja.
RESTO
DEL
MATERIAL
Ante una emergencia obstétrica como puede ser una cesárea el minimizar los
tiempos de respuesta puede ser vital para la vida del Rn.
Desinfección
Una vez realizada una correcta limpieza, el siguiente paso en la lucha contra los
microorganismos patógenos es la desinfección. Con ella se trata de eliminar la
mayoría de las esporas, bacterias vegetativas, virus y hongos que puedan existir en
los instrumentos a manejar en el quirófano.
Se puede hablar de diferentes niveles de desinfección, siguiendo la clasificación

dada por el Centro de Control y Prevención de Atlanta (CDC):
• Desinfección de alto nivel: destruye cualquier microorganismo, a excepción de

algunas esporas bacterianas. Puede alcanzar la esterilización con determinados
desinfectantes ante contactos prolongados. Se usa para instrumentos críticos y
semicríticos.
• Desinfección de nivel medio: elimina la mayoría de las bacterias vegetativas

(incluyendo el bacilo de la tuberculosis), virus y hongos, pero no todas las esporas.
Útil para material semicrítico y no crítico.
• Desinfección de bajo nivel: no asegura la desaparición de algunas bacterias

(tuberculosis), ni de todos los hongos y virus (sólo aquellos con estructura lipídica).
Exclusiva para instrumentos o superficies no críticas.
Existen métodos físicos (calor seco, calor húmedo, luz ultravioleta, flujo laminar) y
químicos (desinfectantes) de desinfección. Actualmente, estos últimos son los que
tienen un uso más generalizado.

2010
BIBLIOGRAFÍA
• M. Amparo García García, Verónica Hernández Hernández, Raúl Montero

Arroyo, Raquel Ranz González. Enfermería de Quirófano. DAE SL. Madrid-
Valencia. 2005.
• Jaime Botero Uribe, Alfonso Júbiz Hazbún, Guillermo Henao. 7ª Ed.
Obstetricia y Ginecología. Texto Integrado. Corporación para Investigaciones
Biológicas, 2004.
• José María Carrera, José María Carrera Maciá, Instituto Dexeus, José Mallafré
Dols, Bernat Serra Zantop. Protocolos de Obstetricia. 4ª Ed. Elsevier España,
2006.
• María Luisa Cañete Palomo, Ll Cabero i Roura. Urgencias en Ginecología y
Obstetricia: Aproximación a la medicina basada en la evidencia. FISCAM,
2007.
• Proceso de soporte de Bloque Quirúrgico. Consejería de Salud. Sevilla- 2004

Idioma

Manejo Quirurgico de La Cesarea

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MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA

Alfredo Castro Díaz

Mª Jesús Martín González

Francisco Cabañas Elías

Concepción González García

1 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

UNIDAD 1. Epidemiología, Cuidados Preoperatorios y Anestesia en Cesárea

Preparación prequirúrgica. Cuidados Preoperatorios………...………………….……….10

UNIDAD 2. La Cesárea desde el 2000 a.c. hasta la Actualidad, Revisión Histórica.

Selección del tipo de incisión…..………………………………………………………...…26

Histerectomía obstétrica de emergencia. ….…………………………..…………………31

UNIDAD 3 El Proceso Enfermero desde la Visita Prequirúrgica de Urgencias en

La visita prequirúrgica de urgencias….……………………………………………….……36

La Valoración de Enfermería. Valoración Focalizada…………………………………….37

La importancia de detectar, medir e intervenir ante el Temor……………………………44

UNIDAD 4. Instrumentación, Seguridad, Asepsia y Esterilidad en el procedimiento de

Material necesario para la intervención………………………….……………...………...55

Preparación de la mesa quirúrgica……………………………….……………...………...56

Pasos del procedimiento e instrumentación……………………………………………….57

Cesárea con Histerectomía………………………………………………………………….62

Seguridad, asepsia y esterilidad……………………………….………………...………....63

2 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

Concepción González García

3 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA

Al estudiar la evolución de las cesáreas en los últimos 20 años en nuestro país se

Por otro lado, al evaluar un determinado porcentaje de partos por cesárea es

4 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

Fig. 1 Porcentaje de cesáreas en los últimos años

% CESÁREA EN LOS DIFERENTES HOSPITALES COMARCALES

HOSPITAL 2007 2008 DIFERENCIA

HOSPITAL DE OSUNA 19,36 18,49 -0,87

Una cesárea es un tipo de parto en el cual se practica una incisión quirúrgica en el

No se debe confundir con la episiotomía, que es una incisión en el periné para

o Según antecedentes obstétricos de la paciente:

-Primera: Es la que se realiza por primera vez

-Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o

5 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

-Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una

o Riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF)

-Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha

o Según técnica quirúrgica

o Segmento—Corporal (Tipo Beck)

o Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)

- Extraperitoneal: La técnica extraperitoneal es de poco uso. Esta

Puede realizarse siempre y cuando la cesárea no aumente los riesgos, además

6 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica)

• Tumores óseos de la pelvis.

Distocia de partes blandas

• Cirugía previa del cerviz, vagina y vulva que interfiere con el

• Problemas de curación del periné, derivados del parto o de la

Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales

7 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación cesárea

-- Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia

Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se

-- Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o

8 Castro Díaz A, Martín González MJ, Cabañas Elías F, González García C

INTERVENCIÓN ATB SI ALERGIA β-LACTÁMICOS

CESÁREA AMOXICILINA- CLAVULÁNICO GENTAMICINA (2mg/kg) IV

HISTERESTOMÍA CEFAZOCINA GENTAMICINA (2mg/kg) IV