FORMULARIO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE PRESTADORES INDIVIDUALES DE SALUD

(D.S. N° 16/2007 DEL MINISTERIO DE SALUD, PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL DE 21.02.2009)
Uso Interno Superintendencia de Salud
Oficina donde se presenta esta solicitud Fecha de solicitud Número de Ingreso

Nombres Jecar Vladimir Apellido Paterno Nehgme Apellido Materno Sáez

N° Cédula de Identidad: 157521810 Fecha de nacimiento 13-10-1983 Nacionalidad chilena

Sexo Masculino Comuna La Reina

Domicilio Nocedal 6663 casa b Región Metropolitana

Ciudad Santiago Telefono 78791551 Correo Electrónico drjecar@gmail.com

Profesión Médico - Cirujano Fecha Otorgamiento título profesional 26-07-2009

Universidad que otorgó el título profesional Escuela Latinoamericana de ciencias médicas

País de ubicación de la Universidad
Cuba
que otorgó el título profesional

Profesionales que hayan obtenido su título profesional en el extranjero:

Fecha de reconocimiento o revalidación del título profesional Entidad que otorgó el reconocimiento o
29-06-2010 Asofamech EUNACOM
obtenido en el extranjero (cuando corresponda): revalidación (cuando corresponda):

Lugar(es) o establecimiento(s) en que habitual y predominantemente ejerce sus funciones (señalar al menos uno)
Nombre lugar o establecimiento 1: Clínica Santa Lucía Dirección Victoria 421
Comuna San Bernanado Ciudad Santiago
Nombre lugar o establecimiento 2: Dirección
Comuna Ciudad

AUTORIZACIÓN A LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Autorizo a la Superintendencia de Salud para que solicite la información y/o los documentos que sean necesarios
Si No para acreditar ante dicha Superintendencia los fundamentos de la presente solicitud, si así lo estimare.

FIRMA SOLICITANTE O APODERADO

(cuando la solicitud es presentada en oficinas de la Superintendencia)

DATOS DEL APODERADO(A) QUE PRESENTA LA SOLICITUD

(cuando corresponda)

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

N° Cédula de Identidad: Fecha de nacimiento

Domicilio Comuna

Ciudad Región

Telefono Correo Electrónico

Acompaña original o copia autorizada del Mandato o Poder (cuando corresponda) Si No

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