1 EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (I) . LOS RAYOS X . FORMACION DE LA IMAGEN TECNICAS ESPECIALES . EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS RAYOS X MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUC- CION DE LA RADIACION 6. CONTRASTES 7. MEDICINA NUCLEAR Dr. Jestis del Olmo’ Aken e 1, LOS RAYOS X A) Naturateza Los rayos X forman parte del espectro de radia- ciones electromagnéticas, de las cuales las ondas eléc- tricas y las de radio estén en un extremo del mismo, los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioletas estén en la zona media, y los rayos X y los rayos edsmicos estén en el otro extremo. La diferencia de los rayos X con los rayos luminosos est en la frecuen- cia, es decir, en el nimero de vibraciones por se- gundo. B) Origen Los rayos X se originan cuando los electrones in- ciden con muy alta velocidad sobre la materia y son frenados repentinamente. La radiaci6n X asi produci- da consiste en muchas y variadas longitudes de onda, que juntas forman lo que se llama el «espectro conti- nuo». Esto es debido a que no todos los electrones, chocan con la misma velocidad. Si la energia del bom- bardeo de electrones es mayor todavia, se producira otro tipo de radiacién, cuyas caracteristicas depende- DR. RAFAEL CASANOVA DR. C. S. PEDROSA én del material del blanco. Esta es la llamada «radia- ci6n caraeteristica», que tiene una longitud de onda definida, La diferente tongitud de onda determina la calidad o dureza de los rayos X. Cuanto menor es la longitud de onda se habla de radiacion més dura, que tiene mayor poder de penetraci6n. Lo contrario a esto se llama radiacion blanda. C) Propiedades 1. Capacidad de penetrar la materia: poder de pe- netracién, 2. Capacidad de que al incidir sobre ciertas sustan- cias, éstas emitan luz: efecto luminiscente. 3. Capacidad de producir cambio en las emulsiones fotogréficas (ennegrecimiento): efecto fotogratico. 4. Capacidad de ionizar los gases: efecto ionizante. 5. Capacidad de producir cambios en los tejidos vi- vos: efecto biolégico. Poder de penetracién. Concepto de opacidad y transparencia—Cuando un haz de rayos X incide so- bre la materia (radiacién incidente), parte de esta radiacién es absorbida, parte es dispersada (radiacién, dispersa) y parte no es modificada y atraviesa la ma- teria (radiacién emergente o remanente). Dependien- do de la naturaleza atémica, la densidad, el espesor de la sustancia y la dureza de los rayos X, unos cuer- pos absorben més cantidad de radiacién que otros; es decir, tendran mayor 0 menor coeficiente de ate- nuacién. Se llaman «tejidos radiotransparentes» aquellos que los rayos X atraviesan ficilmente; mientras que se denominan «sustancias radiopacas» aquellas que absorben de tal manera los rayos X que poca 0 nin- guna radiacién consigue traspasarlas. Efecto luminiscente.—Ciertas sustancias emiten luz al ser bombardeadas por los rayos X. Este fenémeno se conoce con el nombre de «fluorescencia». Algunas, de estas sustancias siguen emitiendo luz durante un corto perfodo de tiempo después de haber cesado la2 Diagnéstico por imagen radiaciOn, Este fenémeno se lama «fosforescencia» La combinacién de ambos fenémenos es lo que cons- tituye el efecto luminiscente. En la préctica radiolé- gica se hace uso de ambos fendmenos con el empleo de pantallas fluorescentes en radioscopia y de panta- lias reforzadoras en radiografia Efecto fotogrifico—Los rayos X, al igual que los rayos visibles, actiian sobre una emulsi6n fotogratfica, de tal manera que, después de revelada y fijada foto- gréficamente, presenta un ennegrecimiento 0 densi- dad fotografica, que es la base de la imagen ra- diolégica. Efecto ionizante.—Un gas esta constituido por mo- léculas que se mueven libremente en el espacio. Si dicho gas es eléctricamente neutro, sera un aislante, no dejaré pasar una corriente eléctrica. Si el gas es irradiado con rayos X, se hace conductor y deja pasar la corriente eléctrica. Es decir, el gas se ha ionizado. Esta propiedad se usa ampliamente en radiologfa para medir la cantidad y la calidad de la radiaci6n. Efecto biologico.—Los mas importantes para no- sotros son los efectos biolégicos que producen los rayos X. Estos efectos han permitido utilizarlos en terapia, pero serén discutidos al hablar de Proteccién en Rayos X. D) Produccién Para producir rayos X es necesario tener una fuen- te de electrones que choque contra una diana con suficiente energfa. Este es el proceso fisico en el que la mayor parte de la energfa del electrén se convierte en calor y una pequefiisima cantidad de energia se convierte en rayos X. E) Tubo El tubo de rayos X (fig. 1-1) consiste basicamente en un envolvente de vidrio al vacio, dentro del cual hay un electrodo negativo llamado cétodo y uno po- sitivo llamado énodo. Dentro del cétodo hay un fila- mento, generalmente de alambre de tungsteno, que emite electrones cuando se calienta. El filamento del catodo se calienta y se pone incandescente. La canti- dad de electrones esté en relacién directa con la tem- peratura que alcanza. Por tanto, este calentamiento del filamento controla la cantidad de radiacién. Estos electrones producidos en el cétodo son enfocados para chocar contra una zona del énodo que se llama «man- cha focal» o «foco». Cuando se aplica un alto voltaje entre el cétodo y el Anode, los electrones son atrafdos hacia el énodo y chocan con la mancha focal con una gran fuerza. Cuanto més alto es el voltaje, mayor es la velocidad de estos electrones. Con esto se consiguen rayos X de longitud de onda més corta y por tanto de mayor intensidad y poder de penetracién. Por tanto, la tensidn existente entre el anodo y el eétodo regula la velocidad de los electrones y controla la calidad de la radiaci6n. (Fig. 1-2.) AMPOLLA DE CRISTAL FILAMENTO Ly, VENTANA HAZ DE RAYOS um Fig, 1-1—Esquema de un tubo de rayos X. El filamento del c’htodo al ealentarse emite clectrones que chocan contra el dnodo, Droduciéndose as el hae de rayos X- 2. FORMACION DE LA IMAGEN ‘Como hemos visto, los rayos X penetran la materia en mayor o menor grado. Las diferentes partes del organismo absorben radiacién en cantidades diferen- tes. Por lo tanto, si un haz de rayos X penetra un organismo (radiaci6n incidente), esta radiacién seré absorbida en forma e intensidad diferente, segén la parte del organismo que atraviese. La radiacion emer- gente presentar4, pues, diferencias de intensidad. Es- tas diferencias se conocen como contraste de radia- cin. Todo el conjunto de contrastes contenidos en el haz emergente, constituye lo que se llama «imagen de 10 2 40 801K 300 800 20004000 10000 nv Fig. 1-2.—Variacion de los coeficientes de absorcin en relacion alkilovoltaje. La grifiea muestra como la maxima discriminacion en- {te los coeficientes de absoreiGn de las dstintas sustancas del orga- nismo $e produce a bajos kilovoliajes (mayor contrast), mientras (ue a altos klovollajes Se produce una unificacin de los coeficien- {es de absorcién, lo que resltara en una homogeneizaci6n de la ima- gen radioldgiea con pérdida del contrast.C. S. Pedrosa y colaboradores radiacién». Esta imagen de radiacién es invisible. Hay dos métodos de hacer visible esta imagen: 1. Como imagen permanente en una placa ra- diogréfica. 2. Como imagen transitoria en una pantalla fluo- rosedpica. A) Registros de la imagen Como imagen permanente en una pelicula fotosen- sible —La placa radiografica es una base de acetato de celulosa o de matetias plasticas (poliéster), recue biertas en su superficie por una emulsién fotosensible, generalmente compuesta de cristales de bromuro de plata. Esta emulsién esté hecha para responder con fotosensibilizacién a los rayos de luz emitidos por las pantallas reforzadoras cuando son activadas por los rayos X. Durante la exposicién a los rayos X, la ra- diacién penetra por la parte anterior del chasis, y es absorbida parcialmente por las pantallas reforzadoras que transforman la energia en luz, en relacién directa con la intensidad de la radiacién. El posterior revelado de esta radiografia transforma la imagen latente exis- tente en una placa, en una imagen permanente, gra- cias a una reaccién quimica que transforma los granos expuestos de sales de plata, en plata metélica negra que suspendida en la gelatina es lo que constituye la imagen visible en la radiografia. Como imagen transitoria en una pantalla fluores- cente—Las pantallas de radioscopia tradicional utili- zan la capacidad de ciertas sustancias fluorescentes, como el sulfuro de zinc y cadmio, que emite luz verde La fluoroscopia, tras a formacién de los rayos X en luz visible, permite estudiar el movimiento del cuerpo humano. La aparicién del llamado «intensificador de imagenes» ha supuesto un cambio considerable en la radioscopia. La imagen remanente, tras atravesar el cuerpo humano es amplificada electronicamente en el llamado intensificador. B) Radiacién dispersa La realizacién de una exposicién con rayos X pro- duce, como ya se ha dicho, rayos que son absorbidos por el objeto y rayos que lo atraviesan. Sin embargo, algunas radiaciones se dispersan en todas las direccio- nes al chocar con los étomos del objeto, Estos rayos secundarios se conocen con el nombre de radiacién dispersa, no contribuyen a la formacién de imagenes radiol6gicas y son por tanto indeseables, ya que tien- den a reducir el contraste de la imagen. Para reducir esta radiaci6n dispersa se han utilizado las siguientes medidas: 4) La radiacién dispersa posterior se controla con laminas de plomo colocadas en la cara posterior de los chasis radiogréficos. 5) La radiacién secundaria dispersa anterior, se reduce con el uso de conos y diaftagmas que limitan 3 el haz radiogrétfico al campo que se quiera radiogra- fiar. En la radiograffa moderna los conos han sido sustituidos casi por completo por diafragmas automé- ticos con centradores luminosos. ©) Para las partes gruesas del cuerpo, tales como el abdomen, donde las radiaciones dispersas son muy. superiores a las partes delgadas, se requieren métodos adicionales. Las parrillas fijas disminuyen considera- blemente la radiacién dispersa. Estén compuestas de tiras alternantes de plomo y material transparente a los rayos X que sélo permiten pasar los rayos en direccién perpendicular a la placa, mientras que ab- sorben la radiaci6n dispersa que no es perpendicular a ella. El mismo principio se aplica al llamado «bucky», en el que existe una parrilla similar a las descritas pero que se mueve u oscila durante la expo- sicién, con lo cual las tiras de plomo no son visibles, en la radiografia. La gran mayoria de las radiografias que hoy se hacen en las partes del tronco, cabeza y ‘esqueleto proximal de las extremidades se realizan con el mismo ‘sistema de parrillas y bucky. (Fig. 1-3.) C) Geometria de Ia imagen Los rayos X obedecen a las leyes generales de la luz, por lo tanto, la representacién radiogréfica de un objeto seré dependiente del tamaiio del mismo, de la fuente de rayos X 0 mancha focal, de la distancia del objeto a la fuente de energfa, de la distancia del objeto hasta a placa, asi como del alineamiento del objeto con respecto a la mancha focal. ig. 1-3.—Esquema de un Potter Bucky, Se muestra eémo s6l las radiaciones paralelas a las laminilla de la parila pueden pasa ‘entre ellas, mientras la radiacién dispersa es absorbida, En la esquina superior izquierda, diagrama de una pequetia poreién dela pari ‘mostrando en detalle lo anteriormenteexpuesto, (Cortesta dela Kodak.)D) El revelado automitico Durante afios, las radiografias eran reveladas ma- nualmente con una serie de pasos a través de revela~ dor, fijador, lavado, secado, etc. Desde principios de los afios sesenta, las casas comerciales han ido de- sarrollando maquinas autométicas de revelado que permiten realizar todo el proceso en 90”. La radiogra- fia introducida dentro de estas méquinas en la cémara oscura, sale por el otro extremo de la misma 90” mas tarde, completamente seca y dispuesta para su lectura, 3. TECNICAS ESPECIALES A) Tomografia Bajo el nombre de tomografia se agrupan una serie de técnicas con diferentes nombres en el pasado, tales como laminografia, estratografia, ete. EI principio fundamental de la tomografia es el movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un lado mientras la placa radiogréfica se mueve hacia el contrario, por lo que una superficie plana de la ana- tomia humana es perfectamente visible mientras que las areas por encima y por debajo quedan borradas. El principio de la tomografia se basa en lo siguien- te (fig. 1-4): Si un tubo de rayos X se mueve de Fy a F2 y la pelicula en direccién contraria, de H, a Hp, las Iineas F, H, y F) Hse interceptan en el punto A (fulcro). Esto quiere decir que el punto A, a pesar del movi- miento del tubo y la pelicula, aparece siempre en la misma posicién en la pelicula y por lo tanto no pre- senta borrosidad de movimiento o cinética. Sin em- bargo, el punto B no tiene siempre la misma repre- sentaci6n en la pelicula, por lo que su imagen radio- logica sera borrosa. ANGULO. TOMOGRAFICO H, FILM He Fig. 1-4.—Esquema del mecanismo de la tomografia. (Véase el texto.) Diagndstico por imagen Las aplicaciones elfnicas de la tomografia son nu- ‘merosisimas. Sin embargo, en la inmensa mayoria de los casos las aplicaciones fundamentales de la tomo- grafia residen en la mejor delineacién de alteraciones més © menos visibles en las radiografias estandar y que necesitan un mejor detalle para su adecuada eva- Tuaci6n diagndstica. Las aplicaciones fundamentales son las siguientes: Cuadro 1 CRANEO 1, Evaluacign de la sila turea 2, Evaluacién de los senos paranasales 3, Evaluacién del ofdo interno 4. Articulaciones temporomaxilares CUELLO 1. Laringe 2. Evaluacién de la columna cervical (region de la charnela) TORAX 1. Lesiones traqueales 2) Lesiones pulmonares 3. Lesiones mediast 44. Lesiones de los hilios ABDOMEN 1, Evaluacion de la via billar 2, Evaluacién de los rinones VENIGA ESQUELETO 1. Evaluacién de lesiones solitaias de hueso 2. Lesiones vertebrales 3, Evaluacién del esternén B) Xerorradiografia Es un procedimiento de registro de la imagen de rayos X, usando una superficie fotoconductiva de se~ lenio en una placa de aluminio. Las ventajas de la imagen xerorradiogréfica sobre la radiografia convencional es que tienen una mayor resoluci6n y mayor contraste con un gran detalle sobre todo en las partes blandas. La gran latitud que pre- senta permite que en la misma radiografia pueda verse el hueso, las partes blandas, etc. 4, EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS RAYOS X El uso de los rayos X debe llevar consigo el cono- ccimiento de sus posibles desventajas, debido a la exis- tencia de efectos nocivos de las radiaciones. Para ana- lizar los mismos es conveniente conocer los efectos biologicos que la irradiacién tiene sobre el cuerpo humane Efectos sistémicos. En radiologia diagnéstica, las dosis utilizadas son pequeiias y por tanto rara vez se producen efectos sistémicos importantes. Los efectosC. S. Pedrosa y colaboradores nocivos de la radiacién total del cuerpo comienzan a ser observables por encima de los 100 rads (dosis absorbida Roentgen). La radiacién completa del cuer- po por encima de 125 rads produce enfermedad bas- tante severa. Por encima de 250 rads hay pérdida temporal del cabello, néuseas y eritema persistente de la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por encima de 500 rads de irradiacién total del cuerpo, aproximadamente la mitad de los expuestos no sobre- viven por encima de 21 dias. Las alteraciones funda- mentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en la médula 6sea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gas- trointestinal con erosién y hemorragia. Por encima de 3.000 rads aparecen lesiones del sistema nervioso central. Efectos locales.—El efecto de la radiacién sobre las, células es vario: @) Suprime la habilidad de las células para multi plicarse y reproducirse por si mismas. 4) Las células son més sensibles a la radiacion justo antes de la sintesis del DNA que se realiza en su ciclo reproductivo. ¢) La sensibilidad a la radiacién es alta a tempera turas elevadas, 4) Los tejidos hipéxicos estén menos alterados por los efectos de la radiacién que los tejidos normalmente oxigenados («efecto del oxigeno»). ¢) La sensibilidad de la radiacién esta marcada- mente reducida si las células 0 el cuerpo irradiado contienen una alta concentracién de radicales sulfhi- dricos (SH). J) Afectacién del sistema hematopoyético. La le- sién del sistema reticuloendotelial produce depriva- cién de las células fundamentales del mismo, pero ademas trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, ane- mia y pérdida de la respuesta inmunolégica especifica. Cuando la exposicién es prolongada en ciertas perso- nas con susceptibilidad a la radiacidn, se puede pro- ducir transformacién maligna (leucemia) Lesiones superficiales.—Las radiaciones producen depilacién, lesiones de la piel, destruceién de las uias, cataratas lenticulares en el ojo y ulceraciones mem- branosas de la boca, labios y orofaringe. Lesiones de drganos.—Los diferentes drganos del ‘cuerpo humano varian en su sensibilidad a la radia- cién. En las dosis habituales en radiodiagnéstico no existen cambios importantes en ninguno de los érga- nos del cuerpo humano. Lesiones genéticas.—La radiacién produce altera- ciones importantes en los cromosomas. Interfiere con la mitosis y parece tener una alta probabilidad de mutacin genética directa. Desde el punto de vista del radiodiagnéstico, el problema més importante es la afectacién que el em- brion tiene a la radiacién en cualquier estadio de su desarrollo. Por ello, en el primer trimestre del embarazo es cuando el embridn es mas vulnerable y su exposicion a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible, ‘Solamente en casos de urgencia debe radiarse la pelvis, de estas mujeres. Esto debe realizarse a pesar de que no existe una certeza absoluta de que ninguno de estos procedimientos radiolégicos habituales sea verdadera- mente peligroso. En mujeres no embarazadas, es re- comendable hacer las radiografias s6lo en los primeros 10 dias siguientes al comienzo de la menstruacién. 5. MEDIDAS GENERALES PARA LA REDUCCION DE LA RADIACION ‘Sabemos que la imagen radiol6gica se produce por la interacci6n de los rayos X al atravesar los tejidos del organismo, Por la naturaleza misma de esta inte- racci6n se produce una inevitable irradiaci6n del su- jeto. La responsabilidad clinica del radiélogo es llegar a adquirir los datos titles para el diagnéstico, pero una de sus responsabilidades técnicas importantes es la de reducir la radiacién al minimo indispensable. Los principios de la reduccién de la dosis radiol6- gica son bien conocidos. Los dos elementos basicos que condicionan la radiacién del enfermo son la dosis, y el volumen de tejido irradiado. Es evidente que el volumen del tejido que tiene que atravesar la radia- cién debe ser reducido al minimo necesario, limitando la apertura de los diaftagmas. Por lo tanto, la primera norma para reducir la radiacién es reducir el area irradiada al minimo indispensable. EI segundo punto seria la reduecién de Ia dosis de tadiaci6n. A este respecto los métodos técnicos tien den a mejorar la sensibilidad en la detecci6n de la imagen para que sea necesaria una menor cantidad de radiacin. En este punto puede describirse: 1, Las hojas de refuerzo de tierras raras, Constitu- yen un progreso espectacular en la sensibilidad de las hojas de refuerzo que, a igualdad de definicién de la imagen radioldgica, permiten reducir la dosis por un factor de 3 a 5 en relacién con las clisicas de tungs- tenato de calcio. 2. La utilizacién de chasis especiales, sobre todo los chasis neuméticos que aseguran una adaptacién intima entre la placa y la pantalla, y mejoran la defi- nici6n y la resolucién de las placas de refuerzo con una reduccién en la dosis. 3. La utilizacién del intensificador de imagenes ha sido una aportacién decisiva en la reduccién de la radiacién. Ya han sido explicados los mecanismos de funcionamiento del intensificador, que puede llegar a reducir la dosis de radiacion en un 75%. 4. Un paso més en la mejora técnica en favor de la disminuci6n de la radiacién ha consistido en lo que se denomina radioscopia pulsada. El procedimiento consiste en la obtencién de una imagen radiol6gica en, el amplificador que queda registrada en un disco mag- nético y puede verse sin necesidad de mas radiacién. La cadencia en la sucesién de las imagenes permite incluso conservar la sensacién de continuidad en laobservacién del movimiento del érgano con una im- portante reduccién de la dosis de radiacién. 5. Un método eficaz ¢ importante en la reduccién de la dosis es la supresion de las radiografias inttiles. No estamos discutiendo aqui los problemas de la in- dicacién o no de la prueba, sino la mentalizacién para obtener el menor nimero de radiografias necesarias para el diagndstico, 6, CONTRASTES Los primeros tiempos de la radiografia se basaban esencialmente en la demostracién del esqueleto y de los pulmones, los cuales son visibles sin necesidad de contrastes artificiales, debido a la diferencia de ate- muacién de los rayos X existentes entre las diferentes partes del cuerpo humano, Rapidamente se vio la necesidad de utilizar contrastes artificiales que mejo- raran la visualizacién de los 6rganos del cuerpo hu- mano. Los contrastes utilizados son de dos tipos 4) Contraste negativo. 1. Patologia cerebral. 2. Patologia medular. 3. Aparato digestivo, 4, Patologia articular. b) Contraste positive —Los contrastes positivos, es decir, los opacos a los rayos X, se utilizan préctica- mente en toda la economia humana. 1. Estudios con bario.—El sulfato de bario es al- tamente util en las exploraciones del aparato digesti- vo. Es inerte, no se absorbe y no altera la funcién fisiol6gica normal. En ocasiones, se le agregan pro- ductos modificadores de la viscosidad para obtener una mejor imagen mucosa. 2. Productos yodados.—Existen diferentes tipos de productos yodados que pueden dividirse en hidro- solubles y liposolubles. Los productos hidrosolubles son casi siempre derivados del yodo que se eliminan selectivamente por los rifiones 6 por el higado. Eliminacién renal —Los de eliminacién renal han mejorado considerablemente en los tiltimos aftos, dis- minuyendo su toxicidad. Su eliminacién por el glomé- rulo y su tolerancia general, bastante buena, hacen que jas indicaciones en la visualizacién de todo el sistema arterial, venoso y del aparato urinario sea rutina de cualquier Departamento. En Ja actualidad se estin introduciendo contrastes no iGnicos iso-osmolares con tolerancia excelente y pricticamente sin reacciones. Eliminacién hepatobiliar—Hlay contrastes que se pueden utilizar por via oral y que tras su eliminacién rellenan la vesicula biliar, siendo utilizados para co- lecistografia. Diagnéstico por imagen Otros componentes yodados pueden ser utilizados por via endovenosa para realizar colangiografia intra- venosa. Estos contrastes se eliminan por el hgado, lo que permite su visualizacién incluso después de la colecistectomia. El advenimiento del ultrasonido ha reducido dramaticamente el uso de estos contrastes. ¢) Contrastes liposolubles.—Hay contrastes con gran viscosidad que hacen que no puedan ser introdu- cidos por via vascular, pero que dan contraste muy bueno, Fundamentalmente se ha utilizado el Lipiodol y el Pantopaque. Las indicaciones fundamentales incluyen: — Broncografia — Mielogratfia — Ventriculografia de contraste positivo — Fistulografia — Linfografia. Conducta general ante Ia reaccidn a los medios de contraste.—Las reacciones menores son de corta du- raci6n, generalmente poco importantes y no ponen al paciente en peligro. Este tipo de reacciones incluye nauseas, Vémitos, vértigo, mareos, sudoracién, ansia, urticaria, aumento de salivacién, dolor en el lugar donde se ha hecho la inyeccién y edema facial Las reacciones intermedias incluyen hipotension de corta duracién, broncospasmo de poca intensidad y reacciones dérmicas que se resuelven lentamente, como urticaria 0 erupciones. Las reacciones mayores son graves y tienen un potencial letal importante, y esto incluye hipotensién severa, coma, convulsiones, edema pulmonar, edema de laringe, broncospasmo y disturbios del ritmo car- diaco. Puesto que las posibles reacciones a los medios de contraste no pueden predecirse por ningiin tipo de test, el radidlogo debe estar preparado para tratar desde las menores reacciones dérmicas hasta las ma- yores reacciones con complicaciones respiratorias y cardiovasculares, La clasificaci6n general de las reacciones severas al medio de contraste aparecen en el cuadro 2. El plan de accién. —Ya que la mayorfa de las reac- ciones al medio de contraste ocurren en los primeros 5 minutos después de la inyeccién, el radidlogo debe estar disponible durante este tiempo y es aconsejable durante los siguientes 30 minutos. El paciente debe ser constantemente observado por el técnico 0 el pro- pio radidlogo durante los 5 minutos siguientes a la inyeccién, Medicacién y equipo—La medicacién necesaria es: adrenalina 4 1:1.000. Por vfa subcutnea en reac- ciones alérgicas, asma, etc., 0 por via intravenosa & incluso por via intracardiaca en casos de parada cardiaca. ‘Aminofilina, en casos de broncospasmo. ‘Antihistaminicos, en casos de reacciones alérgicas. Corticoides, en dosis altas, en casos de reacciones alérgicas, estados asméticos 0 colapso profundo. El equipo debe incluir una bolsa de ambit 0 unidadC. S. Pedrosa y colaboradores Cuadro 2 CLASIFICACION GENERAL DE LAS REACCIONES A LOS MEDIOS DE CONTRASTE TIPO COMPLICACION TRATAMIENTO Sistema cardio- — Parada cardiaca Masaje precordial vascular desfibrilacién —Hipotension y Drogas vasopresoras, — Sincope etc. Aminofilina, deme- rol, fleboto1 oxigeno, morfina — Edema pulmonar Sistema respira» — Obstruccién 0 pa- Mantener abierta la torio rada respiratoria via aérea por me- dios naturales 0 ar tificiales y_ventila- ign pulmonar Sistema nervioso — Convulsiones t6xi- Nembutal o dlazepén ‘central cas —Coma Corticoides intrave- —Edema angioneu- Adrenalina, cortico 6tico © broncos: des, antihistamini pasmo cos, aminofilina equivalente y serfa deseable el material necesario para mantener abierta la via respiratoria y poder hacer una intubacién. 7. MEDICINA NUCLEAR, DR. JESUS DEL OLMO Si bien la Medicina Nuclear es una especialidad diferente del Radiodiagnéstico, la utilizaci6n de sus diferentes métodos de obtencién de la imagen diag- néstica, ocurre en los pacientes, con tanta frecuencia, que hace necesaria una breve exposicién de los ra- dionticlidos, Por definicién, isétopos de cualquier elemento qui- mico son los miclidos que tienen el mismo némero atémico del elemento dado, pero difieren de él en cl niimero mésico, es decir, en el mimero de neutrones del nticleo. Por consiguiente, todos los isétopos de cualquier elemento quimico ocupardn el mismo lugar cn la tabla periddica de los elementos, de ahi su nom- bre: isos = igual, topos = lugar. Los isétopos pueden ser estables, es decir, no emitir radiaciones (por ejemplo, el deuterio Hj) 0 radiactivos por emitir radiaciones del niicleo como fendmeno tendente a la estabilidad; estas radiaciones emitidas pueden ser de diferente naturaleza: a) elec- tromagnéticas como la radiacién y y 6) emisiones de particulas como las radiaciones a y B. Los radioisétopos utilizados en medicina son gene- ralmente artificiales y proceden de reacciones nuclea- es que tienen lugar en reactores nucleares y/o en ciclotrones. Desde un punto de vista quimico, todos los radi sétopos de un elemento cualquiera tendrén sus mis- mas propiedades, ya que realmente se trata del elemento y se utiliza la radiacién que emiten para poderlos detectar. Los radionticlidos se utilizan en Medicina Nuclear, bien en formas qufmicas simples como yoduros para el I'" 9 pertecnetatos para el Te", o bien, entrando a formar parte de estructuras moleculares complejas como trazadores 0 marcadores, dando lugar a lo que entendemos en nuestra especialidad como radiofi macos. Estos radioférmacos son seleccionados con abjeto de que, mediante sus caracterfsticas bioquimicas, gan un determinado camino metabolico, fijandose en diferentes estructuras, donde merced a la emisin de su radiaci6n y pueden ser detectados. La administracién de radioférmacos se hace por diferentes vias: oral, intravenosa, intracavitaria (intra- tecal, intraarticular, intraabdominal, etc.), pero son la oral y la intravenosa las mas usadas. La localizacién de tos diferentes radiofarmacos en los 6rganos diana se realiza por varios mecanismos: metabélicos, fisicoquimicos 0 bioldgicos. (Ver cua.” dro 3.) Aplicaciones clinicas de la gammagrafia Sistema nervioso central.—La gammagrafia de ce- rebro se basa en el hecho de poder detectar la radia- cién procedente de un radiofarmaco que ha sido de- positado sobre una zona cerebral lesionada. El depésito de radiofarmaco sobre la lesisn se rea- liza como consecuencia de la ruptura de la barrera hematoencefélica a ese nivel y/o al aumento de su vascularizacién. Las imégenes patolégicas son pues positivas, es decir, son dreas «calientes», en tanto que el tejido sano aparece «frio» La gammagrafia de cerebro presenta una gran sen- sibilidad, pero poca especificidad Endocrinologia—La gammagratia de tiroides es una técnica habitual en el estudio de los pacientes portadores de tireopatfas. Los radionticlidos de yodo mas utilizados son el 1" y el 1, En la actualidad se utiliza mucho en gammagrafia tiroidea el Te”* en forma de pertecnetato, que tiene la propiedad de fijarse en las células tiroideas siguien- do el mismo camino metabdlico que el yodo, pero no se organifica con la tirosina y, por consiguiente, no continia el proceso de hormonogénesis. Las imégenes que se obtienen con este elemento son de gran calidad Y, excepto en determinadas circunstancias en que se debe utilizar un radiois6topo de yodo, el Te™ se emplea de forma habitual en la practica diaria, Las indicaciones més importantes de la gammagra- fia tiroidea pueden ser: — Morfologia de la glandula — Evaluacién de masas en lenigua, cuello y me- diastino. — Evaluacién de nédulos tiroideos. — Diagnéstico de carcinoma tiroideo y sus metis- tasis funcionantes. — Evaluaci6n de los résultados terapéuticos del hipertiroidismo,Cuadro 3 RADIOISOTOPOS. MECANISMOS DE LOCALIZACION 1, TRANSPORTE ACTIVO A) Titoides s6topes del yodo ‘Te pertecnetato B) Glindulas salivares ‘Te™ perteenetato ©) Higado T™" rosa bengala ‘Te elucoheptonato D) Miocardio oon F) Rison 1" ortoiodohipurato "Te% glucoheptonato F) Absceso. Tumor Ga" citrato G) Médula ésea In" cloruro 2. FAGOCITOSIS ‘A) Sistema reticuloendotelial ‘Te coloide sulfuro In coloide 3, SECUESTRO CELULAR A) Buso ‘ematies marcados con Te Hematies datados por el ealor ~ Ce 4, BLOQUEO CAPILAR A) Pulmén “Macroagregados 0 ‘marcadas con Te™ 5, DIFUSION SIMPLE © INTERCAMBIO A) Hucso FP S88 Se B) Cerebro ‘Todos los agentes habituales ©) Rion, ‘To. DIPA D) Pulméa x") estudios de ventilacién 6. ADSORCION FISICOQUIMICA, ‘A) Hueso To™ fostatos B) Trombos Radiofibrindgeno 7. LOCALIZACION COMPARTIMENTAL ‘A) Pool cardiovascular Hematies y albiimina marcados con Te?™™MAA B) Estudios de Mujo (Fist Pass) =O, ‘Agentes marcados con Te" ieroesferas Luter y Freeman Cardiologia.—La posibilidad de obtener imagenes secuenciales muy rapidas hasta 100 por segundo, hace que sea factible estudiar la dinamica cardiaca, «radio- cardiografia», con la obtencién de aumerosos pa- rametros. Los pardmetros que pueden obtenerse son: — Volumen sistdlico. — Volumen minuto. — Volumen residual. — Fraccién de eyeccién. — Cuantificacion de shunts izquierdos-derechos. — Visualizacion de shunts derechos-izquierdos. — Tiempo de trénsito pulmonar. — Estudios de la motilidad ventricular. La perfusiGn del miocardio se puede estudiar me- diante la administracién de TP"! con téenicas que se realizan en reposo, con test de esfuerzo ¢ imagenes posteriores de redistribucién. Esta es una técnica de enorme interés en el estudio de la isquemia miocér ca, que aparece como areas «frias» por defecto en el depésito de TP”. Los infartos de miocardio pueden visualizarse me~ diante gammagrafia del rea cardiaca en varias pro- yecciones, tras la administracién de pirofosfatos Te™, que se acumulan en el drea infartada, dando lugar a Ja aparicién de un area «calientes, que puede ser cuantificada proporcionando un buen indice para fa evaluacién del infarto, Sistema venoso.—Mediante la inyeccién de pertec- netato Te o particula de albémina Te” en una vena del dorso de cada miembro inferior, y tras la colocacién de unos torniquetes a nivel del tercio infe- rior de Ia pierna y tercio superior del muslo, pueden visualizarse los sistemas venosos superficiales y pro- fundos. El estudio es stil en tromboflebitis. Pulmén.—Mediante la administracién intravenosa de_macroagregados 0 microesferas marcados con Te" se obtiene una gammagrafia de pulmén, que traduce el estado de perfusién pulmonar, Mediante la inhalacién de una mezcla de aire Xe!’ 0 Kr"™ es posible estudiar la ventilacién pulmonar y detectar reas hipoventiladas. EI conjunto de ambas exploraciones, perfu- si6n/ventilacién pulmonar, constituye un excelente método diagnéstico de las alteraciones vasculares del pulmén, fundamentalmente en la embolia pulmonar. Aparato digestivo Glindulas salivales —La capacidad del pertecneta- to Te" de acumularse en las células de las glandulas salivales en concentraciones muy superiores a las del plasma hace que sea posible obtener gammagrafias de estas glandulas, que tienen caracter morfoldgico con lesiones «frias» en caso de quistes y tumores. Gammagrafia hepatica. higado puede ser es- tudiado valiéndose de dos tipos de radiofarmacos con caminos de fijacién diferentes: a) Coloides. Este tipo de radiofarmaco tiene la propiedad de ser atrapado por las células de Kupffer del SRE. b) Radioférmacos que son aclarados por la capa- cidad depuradora de los hepatocitos. Las imagenes estaticas, en diferentes proyecciones, constituyen la técnica individual con mayor sensibili- dad en el estudio de la patologia hepatica, tanto en lesiones localizadas como difusas. Esta sensibilidadC. S, Pedrosa y colaboradores Fig. 1-5.—Ejemplo de Ia uilzaciOn de los is6topos. Captaciin de Te” en multiples metéstasis por earcinoma de mama, puede Hlegar segin diferentes autores al 85 %, que aumenta hasta ¢] 94 % si se combina con una explo- raci6n con ultrasonido. Sin embargo, no tiene mucha especificidad, por lo que se requiere la combinacién con otras técnicas para lograr aumentar ésta. Las técnicas que emplean la capacidad depuradora del hepatocito son utilizadas fundamentalmente para el estudio de las vias biliares. El rosa de bengala 11, actualmente en desuso, ha sido sustituido por prepa: rados de Te" HIDA y sus derivados, que al ser captados por los hepatocitos y eliminados por la bilis permiten obtener imagenes secuenciales del sistema biliar y de su permeabilidad. Tracto digestivo—En la actualidad se estudian y cuantifican diferentes aspectos de la motilidad del tracto digestivo: vaciamiento géstrico, reflujos gas- troesofégicos, reflujos enterogistricos, et. También se utilizan en la deteccién de hemorragia gastrointes- tinal (diverticulo de Meckel, etc.) Aparato genitourinario.—La gamma; permite estudiar la morfologfa de ambos grado de su funcién, a existencia de lesiones ocupantes de espacio intrapa- renquimatosas, Es una de las técnicas de eleceién en el seguimiento del trasplante renal por su baja irra- diacion y escasa molestia para el paciente, por lo que puede ser repetida cuantas veces se juzgue necesaria y permite diferenciar claramente la necrosis tubular iransitoria del rechazo del drgano. El estudio de la hipertensién de origen renal y las pielonefritis por reflujo vesico-ureteral son también técnicas de uso habitual. Aparato locomotor.—La introduccién de radiofar- macos derivados de fosfatos: pirofosfatos, difosfona- tos, polifosfatos, ete., marcados con Te", que se fijan de forma activa en la matriz dsea, ha permitido obtener gammagrafias dseas de una gran calidad té- nica y de una importancia fundamental para el diag- néstico de los procesos neoplasicos, tanto primitivos como metastasicos. (Fig. 1-5.) Su importancia princi- pal radica en el hecho de que las imagenes positivas son muy precoces y por supuesto mucho més que las. series radiolégicas, de donde deriva su importancia para clasificar el estadio de los tumores.