Interrogatorio Clínico

Por Dr. Sam Thelín Junio 2010

Dr(a). _____________________________ [interno] Dr(a). Tratante __________________________

Fecha _______ de _______________ de 201___ Departamento __________________________

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: ________________________________________ Sexo: Masculino Femenina

Edad: ____________ años meses Fecha de Nacimiento: ________ de ______________de_________

Estado Civil: _______________________________ Ocupación: ____________________________________

Religión si otra de Católica: ________________________ Teléfono: ( ________ ) - _________ - ________________

Domicilio: calle_______________________________________________ Colonia ______________________________

Ciudad _____________________________________ Estado _____________________ C.P. ____________________

II. PERFIL DEL PACIENTE:

• Orientación de espacio, persona y tiempo
• Nivel de educación y recursos
• Costumbres
• Actitud
• Confiabilidad
• Cooperación
• Interrogatorio – directo o indirecto
• Aparencia física
• Estado emocional
• Solo o acompañado
• Expresión de cara
• Vestidura

III. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO:

IV. DESCRIPCION DE PADECIMIENTO ACTUAL:

¿Hay dolor, molestia, o complicaciones?

¿Cómo inicio el dolor? ¿Es constante o intermitente?
¿Cómo es el dolor – pulsante, agudo, ardiente o sordo?
¿Qué es intensidad del dolor? ¿Hay radiación a otras áreas?
¿Qué provoca, aumentar o disminuir el dolor o problema?
¿Hay relación con movimiento, comida, medicamento, etc.?
¿Cómo ha trato el problema – medicamentos, doctores, etc.?
¿Ha tenido este problema anteriormente, o es primera vez?
¿Si no es 1° vez, cuándo fue 1° y ultima vez, cuántas veces y frecuencia?
¿Tiene diagnostico previo de este problema?
¿Alguien más en su familia tiene el mismo problema?
¿Cómo afecta sus actividades diarias?
¿Existán síntomas antes del problema?
¿Hay otros síntomas relacionados con el problema actual?
¿Cómo se siente ahora?
V. INERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS:
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
VISTA: GUSTO: OLFATO: AUDICIÓN: TACTO:
¿Tiene diagnóstico de algo – ¿Dolor ¿Hipo o anosmia? ¿Anacusia o ¿Dolor fantasmal o
miopía, cataratas, etc.? ¿Agusia? ¿Cacosmia? hipoacusia? entumecimiento?
¿Visión borrosa, diplopía o ¿Distingue dulce y agrio? ¿Confunde olores? ¿Otalgia? ¿Comezón?
astigmatismo? ¿Gingiborrea o piorrea? ¿Panosmia? ¿Otorrea? ¿Distingue entre cosas
¿Usa lentes – tipo, para qué? ¿Halitosis? ¿Rinorragia o Epistaxis? ¿Otorragia? filosas y lisas?
¿Ardor, dolor, lágrima, fotofobia? ¿Gingigorragia? ¿Rinorrea, cuál color o ¿Tinitus? ¿Grafestesia?
¿Ceguera de campo o periferia o ¿Usa placas dentales? es transparente? ¿Acufeno o ¿Esterognosia?
hemianopsia o fosfenos? ¿Alergias o rinalgia? zumbidos?
¿Faltan dientes - cuáles?
¿Percepción de colores o luces? ¿Estornuda?
¿Desde cuándo?

CARDIOVASCULAR:
□ ¿Diagnóstico de cardiopatía, angina, infartos, soplos?
□ ¿Palpitaciones – lentas o rápidas?
□ ¿Precordalgia?
□ ¿Sensación que deja de latir y después continúa?
□ ¿Híper o hipotensión?
□ ¿Edema en extremidades?
□ ¿Presencia de várices? (¡¡NO TELANGIECTASIAS!!)
□ ¿Frío en las manos o extremidades?
□ ¿Cianosis de piel?
□ ¿Historia de tromboembolia?

RESPIRATORIO:
□ ¿Tos – seca o con expectoración
□ ¿Expectoración de color o clara?
□ ¿Hemoptisis?
□ ¿Olor o sabor de expectoración?
□ ¿Cuándo – mañana, noche, después de comer?
□ ¿Disfonía o voz ronca?
□ ¿Disnea – cómo, cuándo, tipo de esfuerzo?
□ ¿Platipnea, trepopnea, ortopnea?
□ ¿Disnea paroxística nocturna?

GASTROINTESTINAL:

¿Hiporexia o anorexia?
¿Alteraciones en el peso?
¿Inflamación o resequedad de garganta?
¿Disfagia u odinofagia con comida o bebidas?
¿Reflujo o pirosis – agruras?
¿Náusea, vómito, hematemesis?
¿Dolor abdominal o epigástrico?
¿Cómo se siente después de comer?
¿Tiene alergias o intolerancia a algún alimento?
¿Tiene flatulencias?

¿Cuantas evacuaciones tiene por día?

¿Qué color – negro, amarillo, rojo, alquitranosas o melena?
¿Cambios de frecuencia o consistencia?
¿Constipación u obstipación – ganas de continuar después?
¿Dolor o tenesmo, comezón o pruritos?
¿Con moco, sangre, esteatorrea, lombrices/parásitos?
¿Hemorroides o alteraciones?
 URINARIO:
¿Cuántos litros de LÍQUIDOS (no solo agua) toma al día?
¿Qué tipos de líquidos – agua de Siapa o alcohol, etc.?
¿Cuántas micciones al día – cuántas en la noche – todo?
¿Oliguria, poliuria, anuria, enuresis o incontinencia de esfuerzo?
¿De qué color – café, oscuro, hematuria, amarillo?
¿Es transparente o subida – con pus, arenilla?
¿Con dolor, ardor, olor?
¿Tenesmo – necesidad falsa?
¿El chorro es continuo o intermitente, el chorro se desvía?
GENITAL - GINECOLÓGICO:
¿A qué edad fue menarca (y menopausia – natural o por histerectomía)?
¿Ciclo – cada 28, 30 días? ¿Duración – 3, 5, 7, etc. días?
¿Ciclo es consistente regular o variable?
¿Sangrado leve, moderado, fuerte? ¿Sangrado no por menstruación?
¿Cuándo inició la ultima menstruación?
¿Dismenorrea? ¿Descarga – color, olor, consistencia?
¿Fecha de último Papanicolau – resultados? ¿Último examen de seno – como – resultados?
¿Descarga de pezones – color, uno o dos lados, bajo que condiciones?
¿Cuántos hijos tiene? ¿A cuántos les dio leche materna?

GRÁVIDA _____ PARTOS _____ CESAREAS ______ ABORTOS ______

NEUROLÓGICO Y MENTAL:
¿Ha tenido trauma en la cabeza?
¿Ha tenida diagnóstico de enfermedad mental, neurológico o emocional – evento cerebrovascular, intercraneal hematomas, etc.?
¿Cefalea – pulsante, sordo, aguda, de presión?
¿Dónde - unilateral o bilateral?
¿Tiene mareos, vértigo, desmayos o náuseas?
¿Tiene algún tipo de parálisis?
¿Ha tenido crisis epilépticas o convulsiones?
¿Tiene movimientos involuntarios?
¿Tiene problemas con la coordinación de movimientos?
¿Tiene disfasia, afasia o dislexia?
¿Tiene formicación o parestesia?
¿Cambios de estados de ánimo frecuentes?
¿Tiene fobias, delusiones o alucinaciones?
¿Tiene depresión, estrés, tristeza o coraje?
¿Tiene insomnio – cuántas horas duerme cada noche?
¿Despierta frecuentemente por la noche?

MUSCULOESQUELÉTICO Y PIEL:
¿Tiene mialgia o debilidad?
¿Ha tenido fracturas o traumatismos?
¿Tiene limitación de movimiento?
¿Artralgias – gonalgia, dorsalgia, o lumbalgia?
¿Hay dolor en algún hueso propio?
¿Hay rigidez o inflamación de las coyunturas – flogosis o flegmasía?
¿Tiene edema en alguna parte del cuerpo?
¿Tiene reacción alérgica, inflamación o manchas en la piel?
¿Se le cae excesivamente el cabello – alopecia?
¿Tiene color o forma anormal de las uñas?
¿Hay reducción importante en el vello del cuerpo?

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

¿Tiene híper o hipotensión arterial?
¿Tiene diabetes mellitus (tipo 1 o 2)?
¿Ha tenido hospitalizaciones o cirugías?
¿Cuántas, cuándo y por qué razón?
¿Ha tenido accidentes importantes?
¿Ha tenido trasfusiones de sangre – cuándo?
¿Ha tenido enfermedades respiratorias – hipertensión pulmonar, edema pulmonar, asma, neumonía o tuberculosis?
¿Ha tenido enfermedades infecciosas importantes – fiebre reumática, celulitis, etc. - cuándo?
¿Ha tenido tumores o cáncer?
¿Tiene insuficiencia renal o historia de cálculos renales?
¿Ha tenido enfermedades o vacunas en contra de las enfermedades de la infancia – varicela, sarampión, paperas, etc.?
¿TIENE ALERGIAS O REACCIONES MALAS A MEDICAMENTOS O COMIDA?
VII. ANTECEDENTES PERSONALES PSICOSOCIALES:

Tabaquismo – fumar u otro. Tipo (cigarrillos, cigarros, pipa, sorber) ________ Cantidad al día ______ ¿Cuántos años? ______

Alcoholismo – tipo (cerveza, vino, destilado) __________________ Cantidad por semana ___________ ¿Cuántos años?_______

¿Usa drogas recreacionales o adicciones? ¿Qué tipo, cantidad y duración? ________________________

Pasatiempos, alimentación diaria – verduras, frutas, carnes, cereales, leche, etc. Tipo de casa – baños, tipo de piso y techo, cuartos,
con quién vive, servicios en casa – agua, electricidad, drenaje, etc.

Sexualidad – ¿cuándo inició su vida sexual, cuántas relaciones el año pasado, anticonceptivos, precauciones, activo ahora?

Relación familiar, social y laboral. Preocupaciones actuales.

¿Tiene contacto con animales? ¿Qué tipo? ¿Cuántos? ¿Dónde?

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

¿Hay alguien en su familia – padres, hermanos, esposo(a), hijos que tiene o ha tenido enfermedades importantes como:
Tuberculosis
Asma
Obesidad
Epilepsia
Hipertensión
Infartos de corazón, angina o otros enfermedades cardiovasculares
Infarto cerebral
Tromboembolia o complicaciones de coagulación o sangrado
Tumores o cáncer
Diabetes
Enfermedades mentales

Salud de padres si viven. Si no, de que murieron.

IX. EXPLORACIÓN FISICA (VER HOJA ANEXA)

X. PARACLÍNICOS PREVIOS

Para la exploración física, observa si hay alteraciones en el cuerpo. Nota todo obvio.
También, revisa garganta (esa pueda ser una complicación para intubación). Observa
control de nervios craneales. Observa si hay hidratación de piel y boca.

Observa forma y movimiento de tórax. Escucha bien los campos pulmonares. Escucha
todos los focos cardiacos – aórtico, pulmonar, aórtico accesorio, tricúspideo y también
foco mitral. Pon atención a cambios en ritmo con inspiración y expiración.

Examen abdominal. Nota cicatrices. Escucha bien la peristalsis para frecuencia e

intensidad. Frecuencia normal es aproximadamente 15 por minuto en colon. Varias
partes de los intestinos tienen diferentes frecuencias. En general, 5 a 30 sonidos por
minuto en abdomen es normal. Menos de 5 es hipoactivo. Más de 32 es hiperactivo.
También escucha si hay soplos de la aorta en el abdomen.

Extremidades: Observa color, atrofia, edema, pulsos, llenado capilar, várices en las
piernas, y ulceras en los pies. Observar las uñas.