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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Hiperaldosteronismo Clasificación. La patología por exceso de

mineralocorticoides puede ser de tipo primario
primario y (hiperaldosteronismo primario [HAP], tumores,
enfermedades hereditarias) o secundario a un

secundario. exceso de secreción de renina (formas

hipertensivas y no hipertensivas de

Síndrome de exceso hiperaldosteronismo secundario).

Epidemiología. El HAP es la principal causa de

aparente de hipertensión (HTA) secundaria, siendo

responsable de un 5% de los casos en población

mineralocorticoides. no seleccionada y de hasta un 20% en hipertensos

severos y refractarios al tratamiento habitual.

Pseudohiperaldoste- Fisiopatología. El establecer un diagnóstico de

HAP es importante no sólo por el control de la

ronismo. Otros presión arterial (PA), sino también porque la

aldosterona puede causar daño vascular y
miocárdico independiente de la hipertensión
trastornos por • Cuando la etiología es un adenoma el HAP es
susceptible de curación mediante tratamiento

exceso de quirúrgico.

Sospecha clínica. El médico de Atención Primaria

mineralocorticoides debe plantearse la posibilidad de este trastorno en
pacientes hipertensos con hipopotasemia no
inducida (o inducida con facilidad), hipertensos mal
Mª.T. Mories Álvarez controlados con dos o más fármacos, pacientes de
Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición. menos de 20 años con HTA, sobre todo si refieren
Hospital Universitario de Salamanca.
antecedentes familiares de HTA y/o ictus
hemorrágicos, y enfermos con cifras de PA 160
de sistólica y/o 100 mmHg de diastólica.

Cociente aldosterona/renina plasmáticas. La

prueba de detección más recomendable es el
Hiperaldosteronismo primario cociente aldosterona plasmática/actividad de
renina plasmática • Si está elevado (20) el
Concepto paciente debe ser derivado a Atención
Especializada para estudio de confirmación y, en
su caso, etiológico.
El hiperaldosteronismo primario (HAP) es un síndrome des-
crito por Conn en 19551 y caracterizado clásicamente por hi- Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial
pertensión arterial (HTA), hipopotasemia (
3,5 mEq/l), del HAP debe hacerse con otras causas de HTA
disminución de la actividad de renina plasmática (ARP) e hi- secundaria de base mineralocorticoide, bien por
persecreción de aldosterona. En el pasado, cuando la hipo- activación del eje renina-angiotensina-
kaliemia se utilizaba como prueba de cribado, la prevalencia aldosterona con hipersecreción secundaria de
de HAP no superaba el 1% de la población hipertensa no se- aldosterona (formas hipertensivas de
leccionada. Sin embargo, en los últimos años, con la intro- hiperaldosteronismo secundario,
ducción del cociente aldosterona plasmática/actividad de re- fundamentalmente la HTA renovascular) o por
nina plasmática (AP/ARP) como prueba de detección, la secreción de otros mineralocorticoides (HTA
prevalencia de este síndrome entre la población hipertensa se mineralocorticoide monogénica).
ha elevado al 5-20%, según las series, convirtiéndose en la
causa principal de HTA secundaria2. La prevalencia es mayor
en hipertensos severos (hasta el 15%) y en pacientes refrac-

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HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO. SÍNDROME DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES.
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO. OTROS TRASTORNOS POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
TABLA 1
Etiología del hiperaldosteronismo primario
Adenoma productor de aldosterona
Hiperplasia bilateral idiopática
Hiperplasia unilateral primaria
Carcinoma adrenal productor de aldosterona
Hiperaldosteronismo familiar (HAPF)
Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (HAPF tipo I)
Adenoma o hiperplasia idiopática bilateral familiares (HAPF tipo II)
Tumores productores ectópicos de aldosterona
tarios al tratamiento antihipertensivo (hasta el 20%)3. Menos
de la tercera parte de estos pacientes presenta hipopotasemia
espontánea2,4, por lo que podemos considerar que el HAP es
una condición patológica continua, en la que la variante nor-
mokaliémica es la forma más común de presentación y la hi-
pokaliémica la más severa.
Etiología
El HAP es la consecuencia de una hipersecreción de aldoste-
rona, habitualmente a nivel de la zona glomerular de la cor-
teza adrenal. En el pasado, la causa más frecuente era el ade-
noma productor de aldosterona, que suponía el 75% de los
casos. En los últimos años, con la introducción de las nuevas
pruebas de detección, la mayoría de los casos nuevos diag-
nosticados corresponde a hiperplasias bilaterales5 (tabla 1).
Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) o hiperplasia bilateral
idiopática
Constituye hoy en día la causa más frecuente de HAP y se carac-
teriza por hiperplasia de ambas glándulas suprarrenales, con
o sin nódulos. Estos pacientes responden parcialmente a la
angiotensina II, pero muy pobremente a la ACTH.
Adenoma productor de aldosterona (APA) o síndrome de
Conn
Constituye la segunda causa de HAP en las series más recien-
tes. Son tumores benignos de la zona glomerular, habitual-
mente de pequeño tamaño y bien encapsulados, que suelen res-
ponder pobremente a la acción de la angiotensina II, pero
pueden aumentar su secreción en respuesta a la ACTH. Aun-
que el APA bilateral ha sido considerado clásicamente como
una entidad poco frecuente, en una serie reciente se estima que
su prevalencia puede alcanzar el 4% de los pacientes con HAP,
presentándose clínicamente de forma simultánea o secuencial6.
Hiperplasia unilateral primaria
Es una hiperplasia micro o macronodular de una de las glán-
dulas adrenales, con un comportamiento funcional similar al
del APA.
Carcinoma adrenal productor de aldosterona
Es una forma extremadamente infrecuente de HAP, que
puede sospecharse ante la presencia de tumores adrenales
mayores de 4 cm. Además de aldosterona suelen producir
otras hormonas adrenales y presentan características radioló-
gicas y anatomopatológicas similares a otros carcinomas
adrenales7.
35%
60% Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (HAP
2% familiar tipo I, HASG)
< 1% Esta rara forma de HAP es de herencia autosómica domi-
nante y se asocia a diferentes grados de hiperaldosteronismo.
< 1% En los sujetos afectados, la producción de aldosterona tiene
< 2% lugar en la zona fascicular en vez de en la glomerular por ex-
< 0,1% presión ectópica de la aldosterona-sintetasa y está bajo el
control de la ACTH, en vez de su secretagogo habitual, la
angiotensina, siendo suprimible por glucocorticoides8.
Hiperaldosteronismo familiar tipo II
Se caracteriza por la aparición familiar de HAP originado
por adenoma, hiperplasia bilateral o ambos, y se transmite de
forma autosómica dominante. No se conoce el defecto mo-
lecular, aunque recientemente se ha relacionado con la re-
gión 7p229.
Tumores productores ectópicos de aldosterona
Son muy raros; se han descrito en riñón (restos adrenales) y
ovario.
Fisiopatología
La biosíntesis de aldosterona está controlada por la enzima ci-
tocromo P450c11AS (aldosterona sintetasa), la cual convierte
en pasos sucesivos la 11-deoxicorticosterona en aldosterona.
Esta enzima es codificada por el gen CYP11B2, el cual es re-
gulado por la angiotensina II y el potasio vía proteína kinasa
C. Esta enzima es diferente de la citocromo P450c11 (11-
hidroxilasa), codificada por el gen CYP11B1, que es expresa-
do en la zona fascicular y es el encargado de convertir el 11-
deoxicortisol en cortisol. Los genes CYP11B1 y CYP11B2
presentan una alta homología, con un 90% de identidad en
las secuencias intrónicas y un 95% en las exónicas. Además,
ambos están localizados en el brazo largo del cromosoma 810.
En el HAP la producción de aldosterona no es controlada
por angiotensina II y el eje renina-angiotensina se encuentra
suprimido, dado que la aldosterona se produce autónoma-
mente. Esta autonomía es definida por la ausencia de res-
puesta de la aldosterona a maniobras que normalmente su-
primen su producción. La respuesta a estímulos que
normalmente activan (bipedestación) el sistema renina-an-
giotensina es variable. Los APA generalmente no responden,
pero en la HAI la producción de aldosterona habitualmente
sí aumenta11. Algunos estudios apuntan a que determinados
polimorfismos del gen CYP11B2 pueden contribuir a la dis-
regulación de la síntesis de aldosterona, originando suscepti-
bilidad a HAI12.
En pacientes con HASG la producción de aldosterona
está bajo el control de la ACTH. El origen es una recombi-
nación desigual entre los genes que codifican la 11-hidroxi-
lasa (CYP11B1) y la aldosterona sintetasa (CYP11B2), resul-
tando en un gen quimérico que tiene actividad aldosterona
sintetasa, pero es regulado por la ACTH. Este gen quiméri-
co contiene en su porción 3-amino-terminal los elementos
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
que determinan la respuesta a la ACTH, fusionado a las se-
cuencias codificadoras del gen CYP11B2. Es expresado en la
zona fasciculada y determina la sobreproducción de aldoste-
rona y de los esteroides adrenales 18-hidroxicortisol y 18-
oxocortisol, los cuales se encuentran bajo control de ACTH
y son suprimibles con glucocorticoides10.
La acción de la aldosterona a nivel del túbulo contor-
neado distal del riñón determina un aumento en la reabsor-
ción de sal y agua, lo que se traduce en una expansión del vo-
lumen extracelular, en un incremento del contenido total de
sodio y secundariamente en una elevación de la presión arte-
rial (PA). La expansión del volumen extracelular y del plas-
mático actuando sobre los receptores del aparato yuxtaglo-
merular y los quimiorreceptores de la mácula densa inhibe la
secreción de renina. La hipervolemia produce un aumento
del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares periféricas,
que perpetúan la hipertensión. Posteriormente, un “fenóme-
no de escape” mediado por el aumento de secreción del pép-
tido natriurético atrial, inducido por la hipervolemia y el in-
cremento de la excreción de sodio por el aumento de la
presión de perfusión renal, condiciona una normalización
del volumen extracelular y del gasto cardíaco. Además de la
retención de sodio, la aldosterona ocasiona un incremento
de la excreción renal de potasio, originando una depleción
del mismo. La salida de potasio desde el espacio intracelular
conlleva una movilización de hidrogeniones, que junto con
el incremento de su secreción, también dependiente de al-
dosterona, producirá una alcalosis metabólica13.
Estudios experimentales han demostrado que la combi-
nación de un exceso de aldosterona con una dieta rica en sal
provoca lesiones en órganos diana de manera independiente
de la elevación de PA. Estas lesiones se caracterizan por dis-
función endotelial, inflamación perivascular, reducción de la
fibrinólisis, necrosis progresiva y fibrosis difusa14.
Clínica
El HAP es más frecuente entre la tercera y la sexta décadas
de la vida. Los síntomas clásicos derivan de la HTA y de la
hipopotasemia.
Hipertensión arterial
La HTA suele ser de grado moderado a severo y con cierta
frecuencia resistente al tratamiento farmacológico habitual.
Además de las consecuencias de la propia HTA, la acción di-
recta de la aldosterona sobre sus órganos diana origina que
los pacientes con HAP tengan un riesgo mayor que otros
sujetos hipertensos de desarrollar cardiopatía y nefropatía hi-
pertensivas, y complicaciones cardiovasculares como fibrila-
ción auricular, infarto de miocardio o accidente cerebrovas-
cular15. En pacientes jóvenes no hipertensos con HAP se ha
demostrado un efecto negativo de la aldosterona en el fun-
cionamiento cardíaco con hipertrofia ventricular izquierda y
deterioro de la función diastólica16. Además, el exceso de al-
dosterona se asocia a una mayor prevalencia de alteraciones
del metabolismo glucídico y de síndrome metabólico, lo cual
también puede contribuir al mayor riesgo cardiovascular de
estos pacientes17.
978 Medicine. 2008;10(15):976-85
TABLA 2
Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario
Hipertensos con hipopotasemia no inducida (o inducida con facilidad)
Hipertensos resistentes al tratamiento farmacológico habitual
Incidentaloma suprarrenal asociado a HTA
Pacientes < 20 años con HTA, sobre todo si refieren antecedentes familiares de HTA
y/o ictus hemorrágicos
HTA con cifras  160 mmHg de sistólica y/o  100 mmHg de diastólica
Siempre que se sospeche una HTA secundaria3
HTA: hipertensión arterial.
Hipopotasemia
La hipopotasemia puede originar fatiga, debilidad muscular,
calambres, parestesias, cefaleas, palpitaciones, intolerancia a
la glucosa, polidipsia, poliuria y nicturia (por defecto de la ca-
pacidad de concentración renal) e incluso nefropatía hipoka-
liémica con insuficiencia renal. La parálisis periódica es una
manifestación rara, aunque se ha descrito con mayor frecuen-
cia en pacientes de origen asiático. La alcalosis hipopotasémi-
ca puede condicionar un descenso de los niveles de calcio
iónico y derivar en tetania. Estos pacientes no suelen presen-
tar edemas debido al “fenómeno de escape” que origina una
diuresis espontánea con eliminación renal del sodio y del agua
retenidos inicialmente por la acción mineralocorticoide13.
Diagnóstico
Sindrómico
Aunque algunos autores recomiendan una detección siste-
mática del HAP en la población general de hipertensos10, la
posición mayoritaria es más conservadora, recomendando la
investigación del síndrome en las circunstancias expuestas en
la tabla 2.
Prueba de cribado. Cociente AP/ARP. Al menos 14 estu-
dios prospectivos apoyan la utilización del cociente AP/ARP
como prueba de cribado de HAP18. Ésta se realiza preferible-
mente a primera hora de la mañana, suspendiendo la medica-
ción hipotensora entre 4 y 6 semanas antes, y con el paciente
en sedestación u ortostatismo durante al menos 15-30 minu-
tos antes de la extracción19. Ahora bien, cada vez es más acep-
tada su realización sin estimulación postural y sin suspender
la medicación antihipertensiva, salvo que el paciente tome an-
tagonistas del receptor de la aldosterona (espironolactona o
eplererona), los cuales se suspenderán obligatoriamente al
menos 6 semanas antes18,20. Los bloqueadores alfa y los calcio-
antagonistas no modifican los resultados. Los bloqueadores
beta (y los antiinflamatorios no esteroideos) pueden producir
falsos positivos, afectando la especificidad, pero no la sensibi-
lidad de la prueba21. Los inhibidores de la enzima de conver-
sión de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los recep-
tores de la angiotensina II (ARA II) y los diuréticos pueden
producir falsos negativos por incrementar los valores de reni-
na en algunos pacientes, aunque no suelen modificar el co-
ciente. Pero si a pesar de esta medicación la prueba es positi-
va, el diagnóstico de HAP es muy probable22. Como la
hipopotasemia reduce la secreción de aldosterona, si existe
debe corregirse antes de realizar las pruebas diagnósticas.
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HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO. SÍNDROME DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES.
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO. OTROS TRASTORNOS POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
Una AP  15 ng/dl, una ARP < 1,0 ng/ml/h, o una con-
centración de renina plasmática menor que el límite inferior
de detección del ensayo y un cociente AP/ARP  20-25
obligan a realizar pruebas de confirmación5,13,23. Si el cocien-
te está entre 50 y 100, junto con AP 15 ng/dl la positividad
es casi diagnóstica, y si es >100 con ARP <1 ng/ml/h se con-
sidera diagnóstica de HAP. Ahora bien, valores normales o
incluso elevados de ARP no excluyen necesariamente un
HAP. Pacientes con HAP e HTA severa pueden sufrir un
daño arteriosclerótico renal, que contrarreste la supresión de
renina y acelere el curso de la HTA24. Por otro lado, un co-
ciente < 20 excluye HAP y ha demostrado un alto valor pre-
dictivo negativo5.
Si tanto la AP como la ARP están aumentadas y el co-
ciente es < 10, debe considerarse un hiperaldosteronismo se-
cundario (ejemplo: enfermedad renovascular). Si ambas es-
tán suprimidas debe valorarse una fuente alternativa de
actividad mineralocorticoide.
Todos los pacientes con prueba de cribado positiva
(diagnóstico de sospecha) deben ser sometidos a pruebas de
confirmación, habitualmente en medio hospitalario.
Pruebas de confirmación. La confirmación del diagnóstico
de HAP se basa en demostrar la autonomía de la producción
de aldosterona a través de una prueba de supresión.
Sobrecarga oral de sodio. Una vez que la HTA está contro-
lada y la hipopotasemia, si está presente, ha sido corregida,
los pacientes reciben durante tres días una dieta suplementa-
da con 10 g de cloruro sódico al día. Debido a que este alto
aporte de sal puede incrementar la kaliuresis y provocar hi-
popotasemia, los niveles de potasio deben ser monitorizados
diariamente y se suplementará potasio según los mismos. Al
tercer día se recoge orina de las 24 horas para determinar al-
dosterona, sodio y creatinina y se hace extracción para AP25.
La excreción de sodio debe ser > 200 mEq/día para confir-
mar una adecuada sobrecarga del mismo. Si los niveles de AP
son > 10 ng/dl y/o de aldosterona en orina son > 20 g/24
horas, se considera que hay una secreción autónoma de al-
dosterona. Esta prueba posee una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 93%13,26.
Prueba de infusión salina. Consiste en la administración,
tras ayuno nocturno y con el paciente en decúbito, de 500
ml/hora de una solución salina isotónica durante 4 horas.
Deben monitorizarse estrechamente la PA y la frecuencia
cardíaca. Los niveles de AP en sujetos normales descienden
por debajo de 5 ng/dl; la mayoría de los pacientes con HAP
mantienen niveles >10 ng/dl, aunque algunos con HAI pue-
den presentar cifras entre 5 y 10 ng/dl4,27.
Prueba de supresión con fludrocortisona. Una alternativa a
la prueba de infusión salina es la de fludrocortisona, aunque
es más cara y compleja28. Los niveles de AP son medidos en
condiciones basales y después de 4 días de administrar flu-
drocortisona (0,1 mg/6 horas) junto con un suplemento die-
tético de 6 g de cloruro sódico. Las muestras de sangre se to-
man al quinto día a las 8 horas de la mañana. La prueba se
considera positiva cuando la AP mantiene valores > 6 ng/dl.
Se han descrito alargamientos del QT y deterioro de la fun-
ción ventricular izquierda durante su realización, por lo que
tanto ésta como la de infusión salina deben ser cuidadosa-
mente monitorizadas en ancianos y deben evitarse en pa-
cientes con hipertensión severa, insuficiencia cardíaca seve-
ra, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio13.
Prueba de captopril. Se determina AP y ARP antes y 90-120
minutos después de la administración de 25-50 mg de capto-
pril por vía oral. La respuesta normal es una disminución de
la AP y un incremento de la ARP, mientras que en el HAP
no se modifican29,30. Trabajos recientes demuestran una sen-
sibilidad y especificidad semejantes de la prueba de captopril
y de la de infusión salina cuando el paciente hace una dieta
rica en sodio, pero la de infusión salina sería superior si el pa-
ciente sigue una dieta hiposódica31.
Etiológico
Una vez confirmado el diagnóstico de HAP es necesario de-
terminar la etiología del mismo, lo cual es importante a la
hora de tomar decisiones terapéuticas.
Pruebas funcionales. Postural. Esta prueba es usada habi-
tualmente para el diagnóstico diferencial entre HAI y APA.
Se toman muestras para AP y ARP con el sujeto acostado y
tras 2-4 horas de bipedestación. En pacientes con HAI la al-
dosterona generalmente aumenta en torno a un 30% del va-
lor basal con el cambio postural, porque el sistema renina-an-
giotensina no está totalmente suprimido. Por el contrario, en
pacientes con APA los niveles de aldosterona no se modifican
o incluso disminuyen en paralelo con la secreción circadiana
de cortisol. La prueba postural se puede combinar con furo-
semida, administrada al iniciar el ortostatismo a una dosis de
40-80 mg por vía oral32. El valor predictivo de la prueba pos-
tural para distinguir entre HAI y APA es cercana al 90%.
Prueba de supresión de dexametasona. Ha sido usada tradi-
cionalmente en el diagnóstico de HASG, ya que la produc-
ción de aldosterona está bajo control de la ACTH. Se realizan
determinaciones basales de aldosterona y cortisol, y después
de 2 a 4 días de la administración de dexametasona (2 mg/día,
vía oral). La prueba se considera diagnóstica cuando los nive-
les de aldosterona descienden a menos de 4 ng/dl y para ase-
gurar su fiabilidad es necesario confirmar la supresión del cor-
tisol plasmático a menos de 2,5 g/dl. Trabajos recientes han
demostrado que esta prueba tiene una alta frecuencia de fal-
sos positivos cuando se compara con la genética33.
Prueba genética para HASG. En la actualidad es posible rea-
lizar la determinación del gen quimérico CYP11B1/CYP11B2
en los casos en que se sospeche esta forma de hiperaldostero-
nismo familiar10,33.
Pruebas de imagen. Tomografía axial computarizada/re-
sonancia magnética nuclear. La tomografía axial computa-
rizada (TAC) es la prueba de imagen más utilizada inicial-
mente en el diagnóstico de localización del APA, aunque en
las diferentes series su fiabilidad ronda sólo el 50%34,35. Las
lesiones menores de 1 cm pueden pasar desapercibidas, sien-
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

do detectadas en menos de un 25%

de los casos36. En pacientes con
HAI las glándulas suprarrenales HAP confirmado
pueden aparecer aumentadas de ta-
maño en forma bilateral, pero pue- TAC de adrenales
den ser también de tamaño normal.
Los adenomas aparecen como una
Normal Nódulo unilateral hipodenso
masa unilateral de baja densidad, Micronodularidad
generalmente menor de 2 cm de Nódulos bilaterales
diámetro. La detección de un nó- > 40 años < 40 años
dulo mayor de 4 cm puede hacer Gammagrafía 131I - colesterol
sospechar la presencia de un carci-
noma suprarrenal. El mayor pro-
Captación No captación
blema con la TAC es cuando la unilateral
bioquímica de HAP no es conclu-
Cateterización
yente y la presencia de un inciden- Baja probabilidad Alta probabilidad
venas
APA APA
taloma puede confundirse errónea- adrenales
mente con un adenoma37. Además,
una hiperplasia micro-macronodu-
No lateralización Lateralización
lar con un nódulo dominante pue-
de llevar a un falso diagnóstico de
Tratamiento farmacológico
adenoma. La experiencia con reso- Adrenalectomía
unilateral
nancia magnética nuclear no pare- (laparoscopia)
ce ofrecer ventajas sobre la TAC.
Por lo tanto, frecuentemente se
necesitan otras pruebas adicionales Fig. 1. Algoritmo de enfoque terapéutico del hiperaldosteronismo primario según el subtipo etiológico. APA:
para determinar el origen del adenoma productor de aldosterona; HAP: hiperaldosteronismo primario.
HAP.

Escintigrafía suprarrenal con 131I-

colesterol. Puede identificar lesiones funcionantes en un 80-
90% de los casos, aunque el porcentaje desciende cuando el
adenoma es menor de 1 cm. Para su realización se bloquea la
glándula tiroidea con una solución saturada de yodo y se ad-
ministra dexametasona (1 mg/6 h) desde 7 días antes de la
dosis hasta el tercer día de la exploración38.
Cateterización de venas adrenales (CVA). Este procedi-
miento es considerado el método más fiable para probar la-
teralización, como ocurre en los casos de APA o hiperpla-
sia unilateral primaria (HUP)39,40 y sería el único método
eficaz para detectar microadenomas41. El procedimiento se
realiza por vía femoral y se cateterizan ambas venas adre-
nales y la cava inferior. Se considera que existe lateraliza-
ción cuando la relación aldosterona/cortisol en un lado es
al menos dos veces mayor que en la vena cava, a diferencia
del lado contralateral, donde la relación es semejante en
ambos sitios, o cuando existe un gradiente de aldosterona
superior a 10 entre ambos lados. Esta técnica requiere una
considerable experiencia del radiólogo intervencionista, y
no está exenta de riesgos, por lo que debe reservarse para
aquellos pacientes con probable APA no localizado por téc-
nicas no invasivas42.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir la morbimortalidad
asociada con la HTA, las alteraciones hidroelectrolíticas y el
daño cardiovascular34. La aproximación terapéutica del HAP
depende del subtipo etiológico (fig. 1).
Quirúrgico
La cirugía es el tratamiento de elección en pacientes con
APA y HUP, realizándose adrenalectomía o adenomectomía
unilateral. En la actualidad la cirugía laparoscópica es de
elección, puesto que presenta menos complicaciones y los
periodos de hospitalización y recuperación son más cortos.
Preoperatoriamente el paciente debe recibir tratamiento con
antagonistas de la aldosterona durante al menos 3-4 semanas
para normalizar los niveles de potasio y minimizar el hipoal-
dosteronismo postoperatorio. La corrección quirúrgica del
HAP mejora el control de la HTA en el 100% de los pa-
cientes, pero su curación sólo se consigue en el 30-60% de
los casos43.
Médico
El tratamiento farmacológico es la terapia de elección para
pacientes con HAI y para aquellos con APA que no pueden
ser sometidos a tratamiento quirúrgico.
Espironolactona. La espironolactona, un antagonista de la
aldosterona a nivel de su receptor, ha sido el fármaco tradi-
cionalmente usado. Las dosis iniciales están entre 200 y 400
mg/día, repartidas en 2-4 tomas, para disminuir luego a una
dosis de mantenimiento entre 25-200 mg/día, con la cual se
alcanza un control eficaz de la PA y de la hipokalemia en la
mayoría de los casos. Puede producir efectos adversos como

980 Medicine. 2008;10(15):976-85

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HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO. SÍNDROME DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES.
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO. OTROS TRASTORNOS POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
intolerancia digestiva, ginecomastia, disfunción eréctil, dis-
minución de la libido e irregularidades menstruales44.
Eplerenona. La eplerenona es un nuevo antagonista selecti-
vo del receptor de mineralocorticoides que no presenta los
efectos adversos descritos para la espironolactona; la dosis
suele estar entre 50 y 400 mg/día34,45.
Amilorida-triamtereno. Otras alternativas de tratamiento
son la amilorida y el triamtereno, fármacos que impiden la ac-
ción de aldosterona al inducir un bloqueo del canal epitelial
de sodio a nivel renal, impidiendo la retención de sodio y la
pérdida de potasio. Las dosis de amilorida están entre 5 y 20
mg/día repartidos en dos tomas, y la de triamtereno en torno
a 100 mg/12 horas, generalmente asociado a hidroclorotiazi-
da3. Frecuentemente se precisa un segundo fármaco antihi-
pertensivo, siendo muy eficaz la asociación de tiazidas a dosis
bajas. Pueden utilizarse también calcioantagonistas13. En mu-
chos casos estos pacientes reciben tratamiento con IECA de
acuerdo con las guías prácticas que se aplican a la población
general con hipertensión. Aunque se ha argumentado que
pueden ser útiles en el tratamiento del HAI, parcialmente de-
pendiente de renina, trabajos recientes desautorizan su uso.
Estos fármacos no reducirían adecuadamente la PA en pa-
cientes con niveles bajos de renina y, por ello, no sería acon-
sejable su utilización en la mayoría de pacientes con HAP44.
Dexametasona. En los casos con un HASG el tratamiento
de elección es la dexametasona a dosis bajas, entre 0,125-0,5
mg/día46, aunque también pueden responder a prednisona o
hidrocortisona.
Hiperaldosteronismo secundario
El hiperaldosteronismo secundario (HAS) es la consecuencia
de un exceso de secreción de aldosterona secundario a una ex-
cesiva producción de renina. Constituye una respuesta del or-
ganismo a diferentes situaciones patológicas, que resulta inade-
cuada, y contribuye a perpetuar las alteraciones preexistentes47.
El HAS puede cursar con o sin HTA. En las formas hi-
pertensivas la hiperproducción de renina es consecuencia de
una disminución de la presión de perfusión o del flujo plas-
mático renal, o de una secreción tumoral autónoma de la
misma. En las formas no hipertensivas el hiperaldosteronis-
mo es la respuesta a una disminución del volumen efectivo
circulante que estimula la secreción de renina.
Formas hipertensivas
Hipertensión renovascular
Es la causa más común de HTA dependiente de renina. Su-
pondría entre el 1 y el 4% de los pacientes hipertensos48.
Suele ser secundaria a aterosclerosis o hiperplasia fibromus-
cular de las arterias renales. Las lesiones ateromatosas pue-
den ser uni o bilaterales, se localizan más frecuentemente en
el tercio proximal de la arteria renal y aparecen en el contex-
to de una enfermedad ateromatosa generalizada en pacientes
TABLA 3
Sospecha clínica de hipertensión arterial renovascular
HTA moderada-severa, refractaria al tratamiento médico agresivo o con insuficiencia
renal progresiva
HTA acelerada o maligna
HTA moderada-severa en pacientes con ateromatosis difusa o con asimetría renal
Deterioro rápido de la función renal en un paciente hipertenso sin causa aparente o
tras la administración de IECA
HTA de inicio antes de los 20 o después de los 60 años
HTA moderada-severa en pacientes con episodios repetidos de edema agudo de
pulmón11
HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
de edad media o ancianos. La hiperplasia fibromuscular sue-
le afectar al tercio medio y distal de la arteria renal y es la
causa más común de estenosis de la arteria renal en pacien-
tes jóvenes. En ambas situaciones se origina una disminución
de la presión de perfusión en el riñón afectado con un estí-
mulo de la liberación de renina y de la producción de angio-
tensina II. La hipertensión y los valores elevados de an-
giotensina II suprimen la liberación de renina en el riñón
contralateral, por lo que la actividad total de la renina plas-
mática puede estar sólo levemente aumentada o incluso den-
tro de valores normales. El riñón estenótico depende de la
angiotensina II para conservar la presión intraglomerular y la
velocidad de filtrado glomerular, debido al efecto vasocons-
trictor de ésta sobre la arteriola eferente49.
Se debe sospechar esta entidad en los pacientes que pre-
senten las situaciones descritas en la tabla 3.
Diagnóstico de confirmación. En estas situaciones debe
realizarse un estudio de confirmación. Aunque por su meca-
nismo fisiopatológico estos pacientes presentan un hiperal-
dosteronismo hiperreninémico, los niveles basales de ARP
por sí solos no son útiles para el diagnóstico, ya que están
aumentados sólo en el 50-80% de los pacientes afectados,
por lo que hay que utilizar otra serie de procedimientos:
Renograma postcaptopril. Este fármaco produce una dismi-
nución de los niveles de angiotensina II, condicionando una
disminución de la presión y del filtrado glomerular, por lo
que puede optimizar la detección de una isquemia renal uni-
lateral. Al comparar el renograma basal con el obtenido una
hora después de la administración de captopril, el riñón hi-
poperfundido tendrá una menor captación del isótopo y un
retraso del pico de actividad. La sensibilidad y especificidad
de esta prueba rondan el 90%50.
Ecodoppler. Es una técnica útil en manos expertas para de-
tectar estenosis de la arteria renal, con valores de predicción
superiores al 90%50.
Angiorresonancia. La sensibilidad y especificidad de esta
técnica supera el 90% en estenosis mayores del 50%51.
Tomografía axial computarizada helicoidal. Puede consti-
tuir, según algunas series, la prueba de imagen no invasiva
más sensible para evaluar una posible estenosis de la arteria
renal, con sensibilidad cercana al 100% y especificidad en
torno al 95%11.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
Arteriografía renal. Constituye el gold standard para el diag-
nóstico de la enfermedad vascular renal, pero expone al pa-
ciente a riesgos importantes, como la necrosis tubular aguda.
Su utilización se reserva para aquellas situaciones en las que
las pruebas no invasivas no establecen un diagnóstico de cer-
teza, y para pacientes con un índice elevado de sospecha.
Una estenosis mayor del 75% en una o ambas arterias rena-
les se considera hemodinámicamente relevante49.
Niveles de renina en venas renales. Antes de la corrección
quirúrgica de una arteria estenosada se deben realizar deter-
minaciones selectivas de renina en las venas renales para de-
terminar si la estenosis tiene o no repercusión hemodinámi-
ca. El gradiente de renina entre ambas venas renales se
considera patológico cuando es mayor de 1,511.
Tratamiento. Una vez establecido el diagnóstico de forma
cierta, y si el paciente presenta una situación clínica que así
lo aconseje y permita, se optará por la corrección del defec-
to anatómico mediante angioplastia u otros procedimientos
quirúrgicos. La alternativa es el tratamiento médico, que
puede llegar a controlar el proceso hasta en el 75-80% de los
casos. Los IECA y los ARA II son particularmente eficaces
para controlar la HTA en estos pacientes, pero pueden dete-
riorar la función renal si la estenosis renal es bilateral, por lo
que exigen una monitorización estrecha. Estos pacientes
también pueden responder a los bloqueadores beta y a los
antagonistas de los canales del calcio52.
Hipertensión acelerada
Se caracteriza por elevación importante de la presión diastó-
lica, que puede ser de inicio agudo. La vasoconstricción que
presentan estos enfermos y la nefrosclerosis cortical produ-
cen un importante incremento de la secreción de renina que
acelera la hipertensión. Un tratamiento antihipertensivo in-
tensivo suele reducir con el tiempo la vasoespasticidad y me-
jorar la hiperreninemia47.
Tumores productores de renina
Es una patología de baja prevalencia. Estos tumores son ge-
neralmente hemangiopericitomas que contienen elementos
de las células yuxtaglomerulares. También se ha descrito se-
creción de renina en el tumor de Wilms y en algunas neo-
plasias pulmonares y del tracto urogenital53.
Formas no hipertensivas
Insuficiencia cardíaca congestiva
En la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) el grado de hi-
peraldosteronismo depende de la severidad de la misma. Al
final de la diástole se produce una elevación de la presión
ventricular como consecuencia de un vaciado insuficiente del
corazón. Ello da lugar a un aumento de la presión venosa
que, por un lado, favorece el paso de líquido al espacio in-
tersticial y condiciona los edemas, por otro, origina conges-
tión y estasis hepática, disminuyendo el aclaramiento de re-
nina del plasma y el metabolismo de la aldosterona y, en
tercer lugar, contribuye por sí misma a la retención de sodio
982 Medicine. 2008;10(15):976-85
a través de la activación de receptores de volumen de baja
presión. La retención de sodio y agua provoca una hipoalbu-
minemia dilucional, reduciendo la presión oncótica y favore-
ciendo aún más los edemas54. El tratamiento del HAS en la
ICC persigue mejorar la contractilidad cardíaca, con lo que
aumentará el volumen efectivo y disminuirá la presión veno-
sa. Se utilizan digitálicos, diuréticos tiazídicos o de asa, IECA
a dosis bajas y antialdosterónicos.
Hepatopatías con ascitis
En la cirrosis hay una mayor reabsorción tubular de sodio
condicionada fundamentalmente por la disminución del fil-
trado glomerular. Por otro lado, la disminución del volumen
efectivo circulante estimula la secreción de renina y de al-
dosterona, contribuyendo al aumento de la reabsorción de
sodio. En estos pacientes, además, está disminuida la meta-
bolización de la aldosterona, lo que contribuye al HAS55. El
tratamiento se basa en la restricción de líquidos y sal de la
dieta. Si con ello no se consigue una diuresis suficiente, se
utilizan antialdosterónicos asociados a diuréticos de asa.
Síndrome nefrótico
La pérdida de albúmina por orina origina una hipoalbumi-
nemia que reduce la presión oncótica y condiciona la apari-
ción de edemas. La depleción de volumen favorece a su vez
la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona56.
El tratamiento consiste en la administración de antialdoste-
rónicos y diuréticos tiazídicos a dosis altas para conseguir
una natriuresis adecuada.
Síndrome de Bartter
Es una enfermedad que se transmite con patrón autosómico
recesivo, habiéndose descrito 4 genotipos diferentes. Clíni-
camente se caracteriza por hipopotasemia y alcalosis metabólica
secundaria con normotensión. Estos pacientes presentan hiper-
aldosteronismo hiperreninémico, hiperplasia del aparato
yuxtaglomerular e hipersecreción de prostaglandinas y qui-
ninas, cuyo efecto vasodilatador justifica la ausencia de hi-
pertensión. El defecto primario es una alteración de la reab-
sorción de sodio en el asa de Henle y en el túbulo distal, por
mutaciones en el gen del cotransportador de iones57. El tra-
tamiento se basa en la corrección de las alteraciones hidro-
electrolíticas mediante restricción salina, suplementos de po-
tasio y utilización de antialdosterónicos. La elevación de
prostaglandinas vasodilatadoras estimula la secreción de re-
nina, por lo que pueden utilizarse en el tratamiento AINE,
como indometacina o ibuprofeno.
Síndromes de exceso aparente
de mineralocorticoides,
pseudohiperaldosteronismo
y otros trastornos por exceso de
mineralocorticoides
En esta sección se incluyen otros síndromes en los cuales
existe un exceso de acción mineralocorticoide no dependien-
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HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO. SÍNDROME DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES.
PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO. OTROS TRASTORNOS POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
te de aldosterona. Estos síndromes se caracterizan por hiper-
tensión con renina y aldosterona suprimidas.
Pseudohiperaldosteronismos
Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides
Este síndrome es el resultado de un defecto en la actividad
de la enzima 11-hidroxiesteroide dehidrogenasa tipo 2.
Esta enzima es expresada en los tejidos diana de los minera-
locorticoides, siendo crucial su actividad en el riñón, donde
normalmente inactiva el cortisol al convertirlo en cortisona.
Cuando hay una ausencia congénita de la enzima por muta-
ción del gen que la codifica, o cuando la actividad de la en-
zima es inhibida por licorice (ácido glicirrínico) o carbeno-
xolona, el cortisol no se inactiva e interactúa con el receptor
de mineralocorticoides, cuya afinidad por el cortisol es igual
a la de la aldosterona. Dado que la secreción de cortisol es
casi 1.000 veces más alta que la de aldosterona, en los pa-
cientes afectados el cortisol satura rápidamente el receptor
de mineralocorticoides y determina una activación patológi-
ca del mismo, que origina hipokaliemia, retención de sodio,
expansión de volumen y, con ello, supresión de renina y al-
dosterona plasmáticas. Los casos presentan HTA, hipoka-
liemia, alcalosis, disminución de ARP y AP, niveles norma-
les de cortisol plasmático y aumento del cociente
cortisol/cortisona en orina13. En pacientes con deficiencia
congénita de la enzima se han detectado más de 20 muta-
ciones homocigotas, transmitiéndose con patrón autosómi-
co recesivo58. El tratamiento consiste en antialdosterónicos
o dexametasona para inhibir la secreción de ACTH y el cor-
tisol endógeno11,13.
Síndrome de Liddle
Este síndrome es causado por mutaciones en el canal epite-
lial renal de sodio. Este canal es considerado el paso limitan-
te para la absorción de sodio en el túbulo distal y está com-
puesto por tres subunidades (,  y ). En el síndrome de
Liddle se han encontrado mutaciones en las subunidades  y
. Como resultado de estas mutaciones se produce una acti-
vación del canal, que origina un aumento de la reabsorción
de sodio y agua, y secundariamente la expansión del volumen
intravascular. El trastorno se hereda de forma autosómica
dominante y los pacientes afectados presentan hipertensión,
hipernatremia, hipervolemia, hipopotasemia, alcalosis meta-
bólica y niveles suprimidos de renina y aldosterona. Este
desorden responde a inhibidores del transporte epitelial de
sodio, como la amilorida y el triamtereno, pero no a antago-
nistas del receptor de mineralocorticoides. Los pacientes
afectados también responden al trasplante renal, normali-
zándose la PA y las alteraciones hidroelectrolíticas58.
Hipertensión exacerbada por el embarazo
Es una entidad poco frecuente que se hereda con patrón
autosómico dominante. Estas mujeres inician la HTA a una
edad joven y presentan niveles suprimidos de renina y al-
dosterona. Durante el embarazo se exacerban de manera
notable tanto la HTA como la hipopotasemia. La causa es
una mutación activadora en el gen que codifica el receptor
de mineralocorticoides, que permite que la progesterona y
otros antagonistas mineralocorticoideos actúen como ago-
nistas59.
Hipermineralocorticismos sin
hiperaldosteronismo
Formas hipertensivas de hiperplasia adrenal congénita
La deficiencia de 11- hidroxilasa es la causa más común y
origina el 5% de todos los casos. Este desorden es causado
por mutaciones en el CYP11B1, que codifica el citocromo
P450c11b encargado de convertir el deoxicortisol en corti-
sol. Como consecuencia de la deficiente producción de cor-
tisol, la concentración de ACTH se eleva estimulando la es-
teroidogénesis suprarrenal, y con ello la elevación de los
niveles plasmáticos de deoxicorticosterona (DOC). Dado
que la DOC tiene actividad mineralocorticoidea, su exceso
causa retención de sal y agua, supresión de renina y aldoste-
rona e HTA. Este desorden responde a dosis supresoras de
dexametasona.
La deficiencia de 17-hidroxilasa es una forma rara de
hiperplasia suprarrenal causada por defectos en el citocromo
P450c17, la enzima que tiene actividad 17-hidroxilasa y
17,20-liasa. Este desorden provoca un bloqueo de la síntesis
de esteroides sexuales y una disminución de la síntesis de
cortisol con hipersecreción compensatoria de ACTH que es-
timula la síntesis de grandes cantidades de DOC y corticos-
terona. Las bases moleculares de este defecto han sido iden-
tificadas, describiendo al menos 17 mutaciones diferentes del
gen CYP17 que codifica el citocromo P450c17. Los pacien-
tes afectados pueden ser tratados con dosis supresoras de de-
xametasona60.
Tumor productor de deoxicorticosterona
Suelen ser tumores grandes y de carácter maligno. Algunos
pacientes con tumores malignos de la zona reticular que se-
gregan andrógenos y/o estrógenos presentan datos clínicos
de exceso de mineralocorticoides, con niveles bajos de aldos-
terona y elevados de DOC. Los altos niveles de esteroides
sexuales intraadrenales pueden inhibir la actividad 11-hi-
droxilasa por inactivación de la enzima citocromo CYP11B1,
condicionando un incremento de DOC y un cuadro de hi-
permineralocorticismo61.
Síndrome de resistencia primaria al cortisol
La resistencia periférica a la acción del cortisol es una enti-
dad rara, de carácter familiar, que cursa con HTA severa,
hipopotasemia, renina baja e hipercortisolismo bioquímico
sin manifestaciones clínicas de Cushing. El defecto está en el
receptor de glucocorticoides, estando disminuido tanto el
número de los mismos como su afinidad por el cortisol en
los tejidos diana. La ACTH está elevada y la producción de
cortisol aumentada. El exceso de ACTH estimula crónica-
mente la vía 17-desoxi de la zona fascicular, estimulando la
secreción de DOC y corticosterona. El tratamiento consis-
te en la administración de dexametasona a dosis entre 1 y 3
mg/día62.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

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HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO. SÍNDROME DE EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES.

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