PRUEBA DE ESFUERZO

FRANCISCO SANCHEZ MD
RESIDENTE ANESTESIA
CONCEPTO
 Se basa en la observacion clinica de cambios en
el EKG durante el ejercicio – Descenso en ST

 Inducir ISQUEMIA durante un aumento de las

demandas miocárdicas con el ejercicio, que
exceda la reserva coronaria normal
VENTAJAS
 Valoracion de capacidad funcional
 Predictor de mortalidad
 Disponibilidad
 Seguridad
 Costo
 Facilidad

 IDEAL PACIENTES MAYORES CON PROBABILIDAD

INTERMEDIA DE CORONARIOPATIA
DESVENTAJAS
 No es util en asintomaticos
 Baja sensibilidad y especificidad
 Mejora con la selección de paciente adecuado
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
 S = 68%
 E = 70%
 AUMENTA EN PERSONAS DE ALTO RIESGO
 Idealmente hacer pruebas invasivas
CARACTERISTICAS
 La prueba de esfuerzo puede realizarse sobre
una bicicleta ergonómica o sobre una cinta
rodante , cuya velocidad y pendiente van
variando según el protocolo empleado.
 Existen dos modalidades según el momento en que finaliza la
prueba:

 Máxima o limitada por síntomas: la prueba de esfuerzo se da

por finalizada cuando se alcanza la frecuencia cardíaca máxima
teórica (220 – edad en años) o aparecen síntomas o signos que
aconsejan su suspensión.

 Submáxima: la prueba de esfuerzo se detiene cuando se

alcanza un porcentaje determinado de la frecuencia cardíaca
máxima teórica, habitualmente un 85%.
Tipos de Ejercicio:
 Ejercicios Dinámicos o ISOTONICOS: Utilización de
músculos flexores y extensores los cuales modifican
su longitud

 Ejercicios ISOMETRICOS: Contracción muscular ante

resistencia fija, sin variar longitud muscular

 Ejercicios MIXTOS: Ej. caminar con peso

Efectos Hemodinámicos
ISOTONICOS: ISOMETRICOS:

 Aumentan la F.C.  Leve aumento de FC

 Ligero incremento  Franca elevación de
de la PA media la presión arterial
 Tipo de ejercicio  Posibilidad de
empleado en P.E. arritmias graves
Cambios durante una P. E.
 Aumento del Gasto Cardiaco (5-6 veces) por incremento en la F.C.

 Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno por mayor extracción

tisular.

 Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO2) hasta 10 veces el normal.

 Incremento de la F.R. (hasta 60-70 x”), volumen corriente y del

respiratorio.
INDICACIONES
 Tres Clases
 Según la probabilidad de padecer Enf. Coronaria

 Según la severidad de enfermedad Dx

 Pacientes con sintomas o historia de Enf Coronaria
 Posterior a IAM

 Pacientes sin clinica ni Enf. Coronaria conocida

GRADO DE RECOMENDACIÓN
(consensos de ACC/AHA)
 Clase I: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o
tratamiento es útil y efectivo.

 Clase II: la evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones
sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.

 Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.

 Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión.

 Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o

tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.
 Evaluación inicial de los pacientes con sospecha de
enfermedad coronaria (I).

 Valoración de pacientes con cardiopatía isquémica conocida:

 Evaluación inicial de pacientes diagnosticados de
cardiopatía isquémica (I).
 Pacientes con cardiopatía isquémica conocida y cambios
significativos en su estado clínico (I).
 Angina inestable de bajo o moderado riesgo (IIa).
 En pacientes que han sufrido un infarto, con finalidad
pronóstica (estratificación del riesgo, selección del
tratamiento y actividad física adecuados). Idealmente se
debe realizar antes del alta del paciente (submáxima, a partir
del día 5-7); o bien lo más pronto posible después del alta
(limitada por síntomas a los 14-21 días) (I).

 En individuos asintomáticos:
 Pacientes diabéticos como evaluación previa al inicio de un plan de ejercicio intenso (IIa).

 Pacientes asintomático (varones > 40 años, mujeres > 50 años) que planean iniciar un
plan de ejercicio intenso, en profesiones de riesgo (pilotos de aviación, etc.), o que
presentan otras enfermedades asociadas con un alto riesgo de cardiopatía isquémica
(enfermedad arterial periférica, insuficiencia renal crónica) (IIb).
Contraindicaciones
 Absolutas
 Infarto agudo de miocardio reciente de 3- 5 dias u alteracion en EKG
 Angina inestable
 Arritmia vetricular no controlada o auricular con compromiso hemodinamico
 Bloqueo AV
 Insuficiencia cardíaca descompensada.
 Estenosis aórtica severa
 Embolia pulmonar.
 Miocarditis o pericarditis aguda.
 Disección aórtica aguda
 Infeccion sistemica
 Distres Emocional
 Relativas
 Valvulopatias moderadas.
 Alteraciones electrolíticas.
 Hipertensión arterial grave (PAS > 200 mmHg y/o PAD > 115 mmHg)
 Marcapaso sin respuesta adaptativa a la fracuencia
 Extrasistole ventricular frecuente o compleja
 Aneurisma ventricular
 Enf. Metabolica no compensada
 Enfermedad infecciosa cronica
 Enf. Neuromuscular
 Embarazo avanzado o complicado
 Bloque auriculoventricular de segundo o tercer grado.
 Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba de esfuerzo.
Preparacion del Paciente
 Evitar alcohol, cafeina, tabaco 3h
 Evitar ejercicio el dia de la prueba
 Ropa comoda
 Evitar beta bloqueadores si es posible y digital
dos semanas, excepto si es para val. funcional
 Asistencia con acompañante
Protocolos de Ejercicio
 Bruce, Cornell, Balke, Naughton, Jogger
 Ofrecen ventajas y desventajas
 Se deja a libre elecccion según experiencia del
personal con cada protocolo
 Idealmente se busca:
 Carga fisica maxima con mayor sensibilidad y
especificidad
Elementos del Protocolo
1. Carga: incremento gradual, mejor tolerado, mejor
calculo de carga maxima
2. Duracion: idealmente 8-12 min
3. Estadios: equilibrio estable en el consumo de
oxigeno se consigue a los 2 min, duracion de los
estadios 2-3 min
4. Tipo de ejercicio: cicloergometro mas limitado para
algunos pacientes, mas estable el trazo de EKG,
banda es mas fisiologico y mas difundido
 Bruce:pacientes con menor capacidad funcional
 Cornell: para entrenamiento
 Balke: jovenes y personas entrenadas
 Naughton: gente mayor con limitacion funcional
 Jogger
Complicaciones
 Son raras y ocasionales mas frecuentes en
pacientes con EC conocida
 Paro cardiaco:
 1/565.000 personas sanas
 1/59.000 con coronariopatia con IAM 1.4/10.000
 1/380.000 pacientes con bajo riesgo EC
 Arritmias:
 Poblacion general 0.1%
 Pacientes con antecedente de arritmia 9%
 FA: 9.5/10.000
 TV: 5.8/10.000
 FV: 0.67/10.000
 Muerte:
 1 de cada 25.000
Otras complicaciones
 Cardiacas
 ICC
 Hipertension
 Ruptura de aneurisma
 Bradiarritmias
 Pulmonares
 Asma
 Neumotorax
 Exacerbacion de neumopatias
 Gastrointestinales:
 Vomito
 Diarrea
 Calambres
 Neurologico:
 Convulsiones
 Sincope
 ECV
 Musculares:
 Lesion mecanica
 Lesion articular
 Calambres
Obtencion de datos
 EKG: dato mas relevante
 Alteraciones Segmento ST
 Medida
 Alteraciones (perdida del punto J)
 Respuesta normal
 Depresion del ST con ejercicio maximo (1 mm)
 Depresion del ST (no localiza el area de isquemia)
 La depresion de 1 mm horizontal o de pendiente es
anormal, o ascenso de al menos 2 mm
 Si hay anormalidades basales del ST es menos probable
que represente isquemia
 Si hay mayor numero de derivaciones con cambios es
mas probable la isquemia, si es mas precoz a mayor
carga y la magnitud de la depresion
 Los cambios en derivaciones laterales especificamente en
V5 es mas especifico
 El significado de la elevacion del ST depende de la
presencia de ondas Q de un infarto previo
 SD del ST con ondas Q secundarios a infarto previo es frecuente
en pacientes con IAM previo
 50% IAM anteriores
 15% IAM inferiores
 Supradesnivel del ST sin ondas Q previas representa una
isquemia marcada
 La normalizacion del ST durante el ejercicio puede ser
signo de isquemia
 Onda R: No tiene valor DX
 Onda T
 Aumenta amplitud con esfuerzo maximo
 Inversion no es marcador de isquemia
 Onda U
 Invertida puede ser de isquemia, Hipertrofia VI,
valvulopatia
 La rapida recuperacion de los cambios menor a un
min disminuye probabilidad de isquemia
Cambios electrocardiográficos
diagnósticos de isquemia miocárdica

30
Frecuencia cardiaca maxima
teorica según edad
 FCMT = 220-edad
 Si la FC max no exede el 85% durante el ejercicio
y no existe alteracion del Stse considera prueba
no DX
 Si existen cambios valorable se considera
anormal
Evaluacion del ejercicio
percibido
 Indicador del porcentaje de carga maxima
alcanzada
 Escala de Borg
Presion Arterial
 Aumenta con ejercicio
 Sistolica:
 Si no aumenta o desciende puede indicar enfermedad
coronaria y se detiene la prueba
 Diatolica:
 Disminuye con ejercicio , puede nodetectarse en
ejercicio extremo, no es un indicador
Capacidad Funcional
 Pacientes que alcanzan actividad equivalente a 6 mets
o mas = menor mortalidad

 Es la cantidad de energía necesaria para que una

persona permanezca sentada y despierta =3.5-4ml
O2/Kg/min=1.2 cal/min.

 Una persona sana sedentaria alcanza 9-11 METS y

entrenada puede llegar a los 16 METS.
Criterios de finalización de la
prueba de esfuerzo
Absolutos
 Deseo del paciente de detener la prueba.
 Descenso brusco de la presión sistólica con respecto a la basal, pese al aumento
de la carga de trabajo.
 Dolor anginoso de intensidad moderada a grave.
 Arritmias graves: taquicardia ventricular sostenida, flúter o fibrilación
ventriculares, fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
 Síntomas de SNC: ataxia, mareos o síncope.
 Signos de mala perfusión: cianosis o palidez.
 Elevación del segmento ST (> 1 mm) en derivaciones sin ondas Q diagnósticas
(excepto V1 y aVR).
 Problemas técnicos que impidan obtener un registro electrocardiográfico de
calidad o controlar la presión arterial.
Relativos
 Cambios llamativos del segmento ST, del QRS, o en el eje cardíaco.
 Depresion del ST mayor a 2 mm, horizontal, descendente o supradesnivel
 Fatiga, cansancio, calambres musculares, claudicación intermitente.
 Desarrollo de un bloqueo de rama que no pueda diferenciarse de una
taquicardia ventricular.
 Dolor precordial progresivo
 Taquicardias no graves, incluidas las paroxísticas supraventriculares,
bradiarritmias.
 Respuesta hipertensiva (PAS > 260 mmHg y/o PAD > 115 mmHg).
 Sibilancias
Criterios de gravedad de la
cardiopatía isquémica
 Depresión del segmento ST mayor de 2 mm.
 Comienzo de la depresión antes de alcanzar los 6 MET.
 Elevación del segmento ST.
 Duración de la depresión del segmento ST mas de 6 minutos
finalizada la prueba de esfuerzo.
 Depresión del segmento ST presente en mas de 5 derivaciones.
 Incapacidad para alcanzar los 6 MET de capacidad funcional.
 Hipotensión inducida por ejercicio.
 Incompetencia cronotrópica.
 Desarrollo de taquicardia ventricular.