HITORIA CLINICA AUDITORIA

FECHA: Datos completos, día, mes, año

DATOS ADMINISTRATIVOS: Diligenciar por completo los espacios asignados para identificación e
información personal.

DATOS DE ACOMPAÑANATE: Diligenciar por completo y si no lo hay debe quedar consignado, de

igual forma consignar 2 números telefónicos y/ o celular.

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: Diligenciar en este espacio, motivo de consulta,

nombre del médico remitente y de igual forma medicación ordenada a aplicar bajo un diagnóstico
determinado. (Medicamento aplicado aquí) Breve resumen de datos más relevantes de su
patología de base, consignando si existieron tratamientos previos durante su evolución, se
indicará de igual forma tiempo de evolución de la misma.

REVISION POR SISTEMAS: Descripción de hallazgos relevantes relacionados con la patología a

tratar y de otros sistemas que se consideren relevantes.

ANTECEDENTES PERSONALES: Se registran sus antecedentes tanto patológicos, quirúrgicos,

traumáticos, tóxicos, alérgicos, hospitalarios y hábitos.

ANTECEDNTES FAMILIARES: Se registran sus antecedentes familiares relevantes y/ o relacionados

con la patología en estudio, al igual que su grado de consanguinidad.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Diligenciar por completo antecedentes de menarquía, ciclos,

gravidez, partos, abortos, y última citología, al igual que método para planificar. (Si no tiene
método de planificar, en recomendaciones se debe anotar que se explica la importancia de
emplear un método anticonceptivo con el uso de los medicamentos empleados).

EXAMEN FÍSICO: Se diligencian de forma completa casillas correspondientes a signos vitales.( no

dejar espacios en blanco ) y de no tener dichos datos se describe como no datos.

Nota: Cabe anotar que en esta área se debe consignar muy claramente los signos y hallazgos
físicos con énfasis en el o en los correspondientes a la patología referida realizando énfasis en
sus características propias en cada sistema potencialmente afectado.

OTROS: Se pude utilizar este ítem para realizar anotaciones de paraclínicos relevantes que
aporten información vital para la patología en mención, así como hallazgos positivos de las
respectivas clinicometrías realizadas para cada una de las patologías, asi

Artritis Reumatoidea (DAS 28). Espondilitis Anquilosante ( BASDAI,BASFI). Psoriasis ( PASI).

Esclerosis Múltiple (MMSE, EDSS).
Adicional, se puede destinar esta área para realizar descripción de medicación habitual, con
presentación y dosificación diaria.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Se registrará diagnóstico principal al igual que secundarios por

patologías concomitantes.

TRATAMIENTO ACTUAL: se registra de una forma clara la conducta a seguir, medicación ordenada
por médico tratante, así como conductas a seguir en caso de emergencia y educación sobre su
patología o signos de alarma de la misma, así mismo su próxima revisión médica y o paraclínicos
ordenados o pendientes por evaluar .

Firma y sello del médico evaluador.