La anemia de enfermedad crónica: Pasado, presente, y

futuro
ROBERT D. TOTO

La Universidad de Tejas del Sudoeste el Centro Médico, Dallas, Tejas

LA ANEMIA Y LA ENFERMEDAD DEL RIÑÓN CRÓNICA

La anemia es común entre pacientes con enfermedad crónica (CKD) de kid-ney y es un poderoso
factor de riesgo para enfermedad cardiovascular 1–9 . El riesgo para desarrollar ane-mia está varias
veces más alto en eso con CKD tan mondado en salida de computadora en microfilm para la población
general de Estados Unidos 9, y la prueba reciente señala que la anemia se desarrolla más temprano en
CKD que previamente pensado, especialmente en enfermedad del riñón diabética 5 . La causa de
anemia en CKD es deficiencia multifactorial, inclusiva de eritropoyetina, la sensibilidad disminuida
para eritropoyetina, la supervivencia acortada del glóbulo rojo de rojo, la deficiencia de hierro, y la
inflamación crónica 10 . Los estudios basados en la observación señalan que la anemia en CKD es
asociada con riesgo aumentado para dis-ease coronario de la arteria 11, hospitalización para
enfermedad cardiaca 12, muerte de colapso cardíaco congestivo 2, y toda mortalidad de causa 1, 12, 13
(la insuficiencia cardiaca congestiva).

La anemia es un modificable factor de riesgo en pacientes con CKD; Sin embargo, varios estudios
indican ese tratamiento de anemia en la prediálisis y poblaciones de diálisis es 6, 7, 14, 15 subóptimo.
La enfermedad cardiaca en el principio de diálisis es común, incluir el concéntrico y excéntrico dejó
hipertrofia ventricular (LVH) en 75 %, enfermedad coronaria del corazón en 15 %, disfunción sistólica
abierta en 15 %, y la disritmia en 3 de 7 %. La deficiencia de eritropoyetina juega un papel principal en
la anemia y el tratamiento con eritropoyetina de exoge-nous completamente puede corregir anemia en
muchos con CKD. El tratamiento de anemia ha sido associ-ated con mejora en calidad de la vida en
pacientes CKD antes y después iniciación de diálisis 16 . Además, el tratamiento de anemia mejora
nivel de hemoglobina y calidad de la vida y ha sido mostrado para reducir progresión de LVH. Sin
embargo, el tratamiento clínico de eritropoyetina para normalizar hemoglobina en pacientes sobre la
diálisis no tiene reducción de dem-onstrated en 17, 18 de mortalidad o de morbosidad. Así, el
tratamiento con eritropoyetina para mejorar anemia no ha sido mostrado para definitivamente reducir
mortalidad cardiovascular o mejorar función cardiaca en esos con enfermedad cardiaca preexistente.
Poco es conocido acerca de los efectos de anemia sobre la enfermedad cardiovascular en CKD o los
efectos de tratamiento sobre los resultados cardiovasculares y renales en pacientes CKD antes de la
iniciación de diálisis. La población en continuo aumento de pacientes CKD 19, conjuntamente con el
prev-alence de anemia y sus consecuencias asociadas, indi-cates que los estudios adicionales sobre el
impacto de anemia y su tratamiento en esta población son urgentemente necesitados.

LA CONTRIBUCIÓN DE ANEMIA PARA

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ADENTRO

LA ENFERMEDAD DEL RIÑÓN CRÓNICA

La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte en pacientes con CKD y la mortalidad es

30 hasta 50 veces más altas entre pacientes de hemodiálisis tan comparado para los temas normales a los
que se correspondió en edad 16 . La morbosidad más alta de cardiovascu-Lar y las tasas de mortalidad
ocurren entre el tipo 2 diabéticos con enfermedad del riñón y señalan una relación progresivamente
cercana entre enfermedad del riñón y arriesgan para la etapa de fin 10, 20, 21 de enfermedad renal
(ESRD) y de muerte. Los estudios basados en la observación prospectivos en la hemodiálisis que los
pacientes dejan que se sepa que la anemia son asociados con riesgo aumentado para la dilatación
cardiaca, insuficiencia cardiaca, LVH, y muerte de cardiovas-cular 22–26 . También, la anemia es
asociada con en el riesgo arrugado para la muerte y la hospitalización en pa-tients entrado en años con
insuficiencia cardiaca congestiva, y el tratamiento de anemia mejora capacidad funcional y función
ventricular izquierda en pa-tients con insuficiencia cardiaca congestiva con o sin CKD 27, 28 .

La insuficiencia cardiaca congestiva es común en pacientes con CKD, y se sabe que anemia causa
colapso cardíaco. El colapso cardíaco inducido por la anemia da como resultado disminución en hipoxia
de flujo sanguíneo renal, del tejido fino, taquicardia, y activación del gran simpático y el sistema de la
angiotensina de enzima elaborada por el riñón. Subse-quent las pistas sódicas renales de retención para la
expansión de volumen, el tono venomotor aumentado y, de ida y vuelta venoso aumentado. Estos
mecanismos adaptables pueden conspirar para inducir empeorar función renal y volumen se sobrecargan
en esos con CKD. El tratamiento de anemia con eritropoyetina en pacientes CKD con insuficiencia
cardiaca congestiva clínica es asociado con mejora en la función cardiaca y renal, así como también la
capacidad de ejercicio y la calidad mejorada de vida 25 .

Los estudios recientes señalan que LVH es común en pacientes CKD, aun en temprano etapas de la
enfermedad 29 . La exposición retrospectiva analiza indica esa regresión masiva ventricular izquierda es
asociada con supervivencia aumentada sobre la diálisis, pero esto no ha sido mostrado en un estudio
prospectivo 26 .

Entre muchos factores de riesgo comunes para la enfermedad renal y cardiovascular, la anemia no ha
sido cuidadosamente estudiada como un mecanismo del pathophysiologic de progresión renal de dis-ease
y la enfermedad cardiovascular. El predominio alto de anemia en pacientes CKD en colaboración con una
tasa alta de enfermedad cardiovascular y mortalidad sugiere que una hemoglobina baja nivel puede
conectar lo dos. La anemia que el predominio está tramando de 10 pliegues más alto entre diabet-ics con
CKD y que la insuficiencia cardiaca congestiva comparó a esos con CKD o la diabetes a solas. Este
descubrimiento sugiere que la anemia sea un principal modificable factor de riesgo para la insuficiencia
cardiaca congestiva, en particular entre diabéticos 9 . Los datos basados en la observación también
señalan anemia como un multiplicador de riesgo de muerte entre individuos mayores con 30 CKD y de
insuficiencia cardiaca congestiva. Levin et al 31 informó que, en CKD los pacientes antes de la diálisis, la
hipertensión sistólica y anemia fueron identificadas como independientes factores de riesgo para el
crecimiento ventricular izquierdo de la pared. Importantemente, la presión sistólica y la hemoglobina
fueron mostradas para conferir aumento del riesgo similar para LVH. Específicamente, para cada uno 0.5
la disminución g dL en hemoglobina allí fue un incremento de 32 % en el riesgo para LVH, considerando
para cada incremento Hg de 15 milimoles en la presión sistólica allí como un incremento de 36 % en el
riesgo para LVH durante el intervalo de 12 meses de seguimiento. Addi tionally que varios estudios
tienen, demostró que el tratamiento de anemia con retrocesos de eritropoyetina LVH 32, 33 . En un
estudio pequeño por pacientes 9 envolventes Hayashi 33 con CKD y LVH, cabal, pero no parcial,
normal-ization de hematócrito con gressed de tratamiento de eritropoyetina preexistiendo LVH.

LA CONTRIBUCIÓN DE ANEMIA PARA

LA PROGRESIÓN DE CRÓNICO

ENFERMEDAD DEL RIÑÓN

La anemia también puede contribuir a la progresión de CKD 34 . Los modelos del animal de ablación
renal, hipertensión, y la diabetes demostraron que el tratamiento de anemia empeoró hipertensión
sistémica y glomerular y renal daño estructural y funcional 35, 36 . Por con-trast, los estudios basados en
la observación recientes en diabéticos y los poco diabéticos señalan que la anemia es asociada con devel-
opment y progresión de enfermedad renal 37, 38 . Las pruebas clínicas prospectivas señalan que el
tratamiento de pacientes de ane-mic CKD con eritropoyetina no se empeora, y puede desacelerar,
progresión de enfermedad renal 39, 40–49 . Sin embargo, las limitaciones de estas pruebas incluyen
diseño retrospectivo, los números de la parte pequeña de enrollees, cláusula pequeña entienden
marcadores levantados, vicarios de resultado renal, y las causas diversas de enfermedad del riñón.
Además, muchos de estos estudios fueron diseñados para razones de seguridad, para no examinar el
efecto de tratamiento de anemia sobre el resultado renal. Sólo una prospec-tive, la prueba aleatorizada de
corrección parcial de anemia
En verdad demostró un efecto beneficioso sobre la progresión de enfermedad renal 41 .

El análisis de la Reducción en Puntos Finales en NIDDM con el estudio Angiotensin II Antagonist

Losartan (RENAAL), la hemoglobina en línea de fondo fue identificada como un pronosticador de inde-
pendent para la progresión de la parte final renal combinada de ESRD y creatinina duplicadora en
pacientes con tipo 2 diabetes y la enfermedad del riñón 50 . En un informe preliminar, Mohanram Et Al
51 se encontró con que la hemoglobina de la línea de fondo en la prueba RENAAL fue una
pronosticadora de inde-pendent para ESRD.

¿POR QUÉ CAUSABA LA ANEMIA PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD DEL RIÑÓN

CRÓNICA?

La anemia en CKD podría acelerar progresión de enfermedad de kid-ney por ahí en mecanismos dos
mínimos: La hipoxia (1) renal del tejido fino; Y (el Higo (2) la insuficiencia cardiaca. 1). Estos mecha-
nisms no son mutuamente exclusivos, así ambos podrían aprender de memoria tributo para la progresión
de enfermedad renal. Aun si el flujo sanguíneo renal para el riñón es normal, la hipoxia relativa del tejido
fino podría empeorar estructura renal y podría funcionar, conduciendo a fibrosis renal, disminución en la
intensidad de filtración glomerular, y el más agravamiento de anemia.

Se sabe que ambos la corteza renal y la médula sean relativamente hipóxicas debajo de circunstancias
normales 52 . Empeorar hipoxia en la médula renal en el ajuste de anemia puede dar como resultado más
hipoxia aguda del tejido fino y puede crear un ambiente hipóxico que establece la etapa para lesión
situada en los interespacios de un tejido. Los estudios recientes soportan esta hipótesis. Enteramente
animal y en estudios del vitro señala que la hipoxia renal es asociada con arriba de la regulación de factor
de hypoxia-inducible (HIF) 1 y 2 , expres-sion del gene de colágeno en fibroblastos renales, y arriba de
la regulación de metallopro-teinase 1 53 . HIF-1 es un regulador del transcriptional de gene de
eritropoyetina, así como también el hem oxygenase, óxido nítrico synthases, matriz extracelular, y
apoptosisgenes que está arriba regulado durante la hipoxia renal crónica 54 . Arriba de la regulación de
HIF-1 y 2 ocurre en chroni-cally riñones isquémicos de la rata y es asociado con fibrosis situada en los
interespacios de un tejido 55, 56 . Además, la anemia puede alterar función glomerular por la
conscripción de actividad renal aumentada del nervio de sym-pathetic, causando va-soconstriction
eferente preferencial con 57, 58 de presión aumentada glomerular y de proteinuria. Ha sido hypothesized
que ane-mia-induce activación simpática renal podría mediar aumentado la proteinuria, conduciendo a la
progresión de CKD por este mecanismo hemodinámico 58 . Desafortunadamente, no hay estudios del
humano examinando el impacto de anemia o su tratamiento sobre la medida de función renal en pacientes
anémicos CKD.

LA META ACTUAL DE TRATAMIENTO PARA LA ANEMIA EN CKD

Las líneas directivas de diagnóstico y de tratamiento para la anemia han sido publicadas por la
Fundación Renal Nacional 59 . Las líneas directivas actuales manifiestan que la anemia puede ser
diagnosticada cuando la hemoglobina está menos de 11 g dL en mujeres preclimatéricas y menos de 12 g
dL en mujeres de hombre y posmenopáusicas. La acumulación indeseada de tinta en el papel debería
incluir medida de he-moglobin, hematócrito, glóbulo rojo rojo indices, hierro de suero, hierro vinculando
saturación de capacidad, de por ciento, y sangre oculta del taburete. La hemoglobina del blanco para
todos los pacientes CKD sin tener en cuenta la diálisis son 11 para 12 g / dL. La justificación razonada
para este alcance es el hecho que la hemoglobina menos de 11 g dL es inferior a lo normal pues mujeres
preclimatéricas, y un valor menos de 10 g dL es asociada con riesgo aumentado de mortalidad. Sin
embargo, los datos rasgados por perro sin raza señalan que el tratamiento de anemia entre pacientes CKD
es pobre. Aproximadamente 70 % de pacientes iniciados sobre la diálisis tiene anemia y no es tratada con
erythropoi-etin, y más que 50 % tienen anemia aguda y un hematócrito a ras § 30 %. En conjunto, evi-
dence actual sugiere eso educar a ambos nefrólogos y los poco nefrólogos concirniéndole terapia de
anemia en CKD pueden ser mejorados y las líneas directivas DOQI para hemoglobina del blanco
deberían ser reexaminadas desde este punto de vista.

CONCLUSIÓN

La anemia es altamente prevaleciente en pacientes CKD y muy más alto que lo que previamente
pensado. La anemia es un modificable factor de riesgo para ambos resultados cardiovasculares y renales.
El tratamiento de anemia mejora calidad de la vida y puede inducir regresión de LVH. Sin embargo, los
estudios así de mucho más no prueban que el tratamiento de anemia para cualquier nivel mejore
supervivencia en pacientes CKD. Los estudios de futuro de anemia en enfermedad del riñón crónica se
necesitan para fomentar elaborado los mecanismos de anemia, determinar la causa y el efecto de anemia
y los resultados cardiovasculares y renales, desarrollar métodos nuevos para medir eritropoyesis, y
cardioprotective nuevo y oferythropoietin de efectos neuroprotective independiente de su efecto
hematopoyético. Las pruebas clínicas en curso para examinar el efecto de corrección de anemia sobre
resultados cardiovasculares y renales deberían proveer información nueva crítica para guiar costumbre en
el futuro.