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Terapia sustitutiva:
transfusión y hemoderivados
Abelardo García de Lorenzo y Mateos, Manuel Quintana Díaz
INTRODUCCIÓN
La transfusión, habitualmente de concentrado una cantidad nada desdeñable de transfusiones
de hematíes, sigue siendo una terapia que de concentrado de hematíes prescritas en el con-
puede salvar la vida en situaciones de san- texto del paciente crítico, con hemorragia visi-
grado agudo y masivo. La anemia del paciente ble o sin ella, se indican por anemia bioquí-
crítico puede tener efectos deletéreos sobre mica, y sólo buscan incrementar los niveles de
las variables hemodinámicas y sobre el trans- hemoglobina (Hb) a pesar de que el significado
porte de oxígeno. clínico de la hemorragia haya desaparecido. Se
ha referido que al menos un tercio de los pa-
Se indica transfusión en los pacientes sintomá- cientes ingresados en una unidad de cuidados
ticos, anémicos, para restaurar la capacidad trans- intensivos (UCI) reciben una transfusión de con-
portadora de oxígeno tras una adecuada repo- centrado de hematíes en algún momento de
sición de volumen intravascular. Sin embargo, su estancia en la unidad.
A pesar de la presencia de anemia, las con- de su ingreso, sin objetivarse aumentos signi-
centraciones séricas de eritropoyetina sólo ficativos en el recuento de reticulocitos circu-
están discretamente elevadas en el momento lantes.
INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN
En el momento actual hay que asumir que las La decisión de transfundir a un paciente crí-
transfusiones de sangre alogénica (TSA) en el tico no debe basarse sólo en el umbral de
paciente crítico son excesivas, potencialmente transfusión (nivel de Hb), sino que debe con-
dañinas y raramente beneficiosas (10). Esto se siderarse la reserva cardiopulmonar del pa-
debe a que las TSA se consideran todavía como ciente, la cantidad de pérdidas sanguíneas y
la forma más efectiva de aumentar rápidamente la persistencia del sangrado (18). Como las
los valores de Hb. Aun sabiendo que la trans- pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas si
fusión puede ser eficaz en pérdidas masivas y la reserva cardiopulmonar es aceptable, la
en hemodiluciones graves, la mayoría se pres- decisión de transfundir debe basarse en las
criben sólo a pacientes con niveles de Hb rela- pérdidas de sangre y en la probabilidad de que
tivamente bajos y en situaciones más contro- el sangrado continúe, pero no en la cifra de
ladas que las referidas (11), aunque es cierto Hb, cuya determinación puede ser errónea,
que la anemia prequirúrgica (12), las pérdidas porque depende de la rapidez y cuantía de
de sangre durante la cirugía (13) y la anemia las pérdidas y de la infusión de volumen (he-
en pacientes isquémicos (14) están asociadas modilución aguda).
a un incremento de la morbimortalidad, lo
que sugiere que la anemia está mal tolerada
por los pacientes críticos. Sin embargo, la TSA ¿Por qué no transfundir?
no revierte necesariamente los efectos deleté-
reos de la anemia (11). Aunque los problemas que pueden aparecer
en la transfusión (tabla 3) y en la postransfu-
Los criterios que deben guiar la administración sión (tabla 4) son variados, los principales se-
de concentrados de hematíes son la pérdida rían los siguientes:
sanguínea superior al 20%, la aparición de sig-
nos clínicos de hipotensión y/o taquicardia — Transmisión de enfermedades virales. Aun-
refractaria a la reposición volémica y la co- que el desarrollo de métodos de detec-
morbilidad de los pacientes, para individuali- ción cada vez más sensibles ha producido
zar el nivel de anemia tolerable en cada caso. una drástica reducción, situándose en torno
a 25 infecciones/106 donaciones (19), las
nuevas técnicas de detección aún las dis-
¿Por qué transfundir? minuirán más.
— Efectos inmunomoduladores. Hay suficiente
Es difícil concretar las indicaciones de trans- evidencia para asegurar que las TSA pro-
fusión, ya que la urgencia vital requiere dosis vocan cambios inmunitarios en el receptor
elevadas pero muy complicadas de protocoli- y que éstos perduran largo tiempo, como
zar (15). Por ello, no está resuelta la contro- sugiere la connivencia (quimerismo) de los
versia respecto a la necesidad de su empleo linfocitos del donante con los del recep-
para aumentar el transporte de oxígeno (16) tor, años después de la transfusión (20).
y existe un grupo de pacientes en los que se Este efecto inmunosupresor es conocido
considera especialmente necesario mantener como efecto TRIM (transfusion-related im-
niveles de Hb óptimos (coronarios, neurológi- munomodulation) (21), y puede contribuir
cos o tras cirugía cardiovascular) (17). a un estado de inmunodepresión que fa-
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la transfusión de, al menos, 1-1,5 veces la diciones del enfermo lo permiten; debe com-
volemia en un periodo inferior a 8 horas. probarse la compatibilidad ABO entre el do-
nante y el receptor. Su coste es elevado, su
disponibilidad escasa y los riesgos similares a
Concentrados de plaquetas
los de los hematíes: transmisión de enferme-
Se obtienen a partir de unidades de sangre to- dades infecciosas, reacciones de incompatibi-
tal de varios donantes por doble centrifugación lidad ABO, reacciones alérgicas y aloinmuni-
o de un solo donante por medio de procesos zación eritrocitaria. Las indicaciones aceptadas
de aféresis (plaquetoféresis), procedimiento por son:
el cual el donante sólo dona plaquetas. Son via-
bles durante 5 días o más, según el plástico de — En pacientes sin hemorragia, ni riesgo de
la bolsa, si se mantienen a 22 °C sometidas a ésta: púrpura trombocitopénica trombótica
una agitación horizontal constante. Los con- (PTT), plasmaféresis.
centrados de plaquetas contienen aproxima- — En pacientes con hemorragia o con riesgo
damente 6 × 109 plaquetas, lo que representa de ella: pérdidas de 1 volumen de sangre
el 60-80% de las contenidas en una unidad y estudio de coagulación no disponible; pér-
de sangre total, en un volumen reducido de didas con tiempo de protrombina (TP) y/o
plasma (50-70 ml). La dosis de concentrados tiempo parcial de tromboplastina (TTP)
de plaquetas se debe realizar calculando 1 uni- > 1,5 veces el control; pérdidas relaciona-
dad por cada 10 kg de peso, para transfundir das con INR (international normalized ra-
en 15-20 minutos. No es posible definir con tio) prolongado por dicumarínicos (debe
certeza la cifra de plaquetas a partir de la cual asociarse tratamiento con vitamina K).
se requiere la administración profiláctica de con- — No se debe administrar como expansor o
centrados de plaquetas (el 1% tiene seudo- para la reposición de volumen.
trombocitopenia y hay pacientes que alcanzan
cifras de 5.000/ml sin sangrado), pero las indi-
caciones aceptadas serían: ¿Cómo transfundir? (35-39)
— Pérdidas de 1,5 volumen de sangre con mi- El primer paso que se debe considerar es la
crosangrado y estudio de coagulación no necesidad de identificar adecuadamente las
disponible. muestras del paciente y cumplimentar de forma
— Recuento < 50 × 109/l y necesidad de ci- correcta las hojas de petición. El segundo
rugía. es conocer los tiempos obligados de proce-
— Sangrado tras cirugía con circulación ex- sado para su disponibilidad, que van desde
tracorpórea, u otras situaciones con sos- la inmediatez para la extrema urgencia a los
pecha de disfunción plaquetaria. 10 minutos para sangre isogrupo, pasando
— Recuento < 100 × 109/l y riesgo de san- por los 30 minutos necesarios para tipificar
grado intracraneal. anticuerpos irregulares y los 60 minutos para
la tipificación completa (determinación del
grupo RH, ABO y anticuerpos irregulares). En
Concentrados
las situaciones de extrema urgencia se utili-
de plasma fresco congelado (PFC)
zará sangre del grupo O de disposición in-
Es el plasma separado de la sangre de un do- mediata, especialmente O negativo, aunque
nante y congelado a una temperatura infe- en el caso de no disponer de ella se podría
rior a –18 °C en las 8 horas siguientes a la utilizar, en varones y en mujeres posmeno-
extracción. Está disponible en unidades de 200- páusicas, O positivo.
250 ml y se necesitan 30 minutos para
su descongelación; puede conservarse hasta En relación con la técnica de transfusión utili-
1 año a –30 °C. La dosis estándar es de 10 a zada, se debe tener en cuenta que, una vez ca-
15 ml/kg, para pasar en 4-6 horas si las con- lentados, los concentrados pueden permanecer
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144 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
HEMODERIVADOS
Los productos derivados del fraccionamiento TABLA 5. Medicamentos hemoderivados
del plasma son proteínas complejas que ha-
bitualmente se utilizan en terapia sustitutiva, Inmunoglobulinas intravenosas
por lo que su administración es parenteral,
Albúmina
fundamentalmente por vía intravenosa, ex-
ceptuando el adhesivo tisular de fibrina, que Antitrombina III
es de aplicación local en procedimientos qui- Factores concentrados de la coagulación
rúrgicos (tabla 5). Factor VIII humano y recombinante
Factor de Von Willebrand
La procedencia del plasma, los métodos de
Factor IX humano y recombinante
recogida, su manipulación y control son fac-
tores esenciales para la seguridad de los he- Factor VII humano* y recombinante
moderivados. Los métodos usados en la fa- Complejo de protrombina
bricación de hemoderivados son críticos tanto Sellante de fibrina
para asegurar su calidad como su seguridad; Fibrinógeno*
un proceso de fabricación no se considera sa- Factor XIII*
tisfactorio a no ser que, además de dar lu-
gar a un producto de alta calidad, sea tam- Proteína C plasmática
bién capaz de eliminar o inactivar los agentes Proteína C activada recombinante
infecciosos. En los hemoderivados hay que
tener en cuenta, además de los principios ge- Inhibidor de la α-1-proteinasa (α-1-antitripsina)
nerales comunes de normas de correcta fa- Inhibidor de la C1-esterasa
bricación de todo medicamento, las directri-
ces específicas de derivados plasmáticos. Si * Obtención como medicamento extranjero.
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