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Thomas F. Flemmig
Compendio de
PERIODONCIA
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(M) = Masson
(M-S) = Masson-Salvat
(S) = Salvat
Compendio de
PERIODONCIA
m
MASSON, S. A.
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Traducción
Dr. Ignacio Navaseués Benllocb
Hevisiem científica
Dr. José Javier Echeverría García
Profesor Titular de Periadoncia, Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona
Advertencia importante. La medicina, como toda ciencia, se baila en continua evolución. La investigación y ía
experiencia clínica aumentan día a día nuestros conocimientos, sobre todo en el área del tratamiento y. concretamen
te, de ía terapéutica farmacológica. H lector puede estar seguro de que los autores, los directores y la editorial han
procurado que ía mformaeióit sobre una determinada dosis o triodo de admirtistracióo que aparece en esta obra se
ajuste, en todo momento, a fos conocimientos actuales que existan al concluir la redacción de la misma.
Sin embargo, la editorial no se responsabiliza de las indicaciones sobre posología y modo de administración. Se
recomienda, pues, a todos los lectores que verifiquen cukíadosarnente el prospecto de tos preparados y, en su caso,
consulten al. especialista con objeto de contrastar sí las recomendaciones sobre posoíogía o las contraindicaciones di
fieren de las especificadas en esta obra. Este tipo de comprobación se aconseja especialmente para, todo* tos prepara
dos de uso poco común o recien comercializados. La posología y el modo de administración de cada preparado son
responsabilidad del usuario.
IX
X índice de capítulos
20. Cirugía de reconstrucción peño- 23. Cirugía periodontal prepotésica ... 118
dontal 99 Alargamiento quirúrgico de la co
Objetivos de la cirugía de recons rona 118
trucción periodontal 99 Anchura biológica 118
Injertos óseos 99 Indicaciones y contraindicación
Autoinjertos óseos 99 nes 118
Aloinjertos óseos 100 Técnica quirúrgica 118
Injertos aloplásticos 101 Extensión gingival 118
Regeneración tisular guiada 101 Extensión del vestíbulo 120
Combinación de la regeneración Posición del margen de restaura
tisular guiada con injertos ción 120
óseos 103 Cierre marginal de las restaura
Colgajo de desplazamiento coro ciones subgingivales 120
nal 103
Factores de crecimiento y diferen- 24. Aspectos periodontales de la or-
ciación 103 todoncia 121
Tratamiento ortodóncico en las
21. Resección radicular 105 periodontitis marginales 121
Lesión de la furca 105 Medida ortodóncica para consoli
Plastia de la furca 105 dar el tratamiento de la perio
Tunelización 105 dontitis 121
Amputación radicular 106 Prevención de la retracción gingi
Hemisección 107 val 121
Premolarización 108 Frenicectomía 122
Resultados de la resección radicu
lar 108 25. Técnicas de sutura 123
Técnicas de sutura en la cirugía
22. Cirugía mucogingival 110 con colgajo 123
Problemas mucogingivales 110 Suturas circulares 123
XII índice de capítulos
Los tejidos que forman el periodonto com nal que en el área radicular (fig. 1-1). En el
prenden la encía, el hueso alveolar, el liga área de los dientes posteriores, el trayecto fes
mento periodontal y el cemento radicular. toneado del margen gingival es menos acu
sado que en los dientes anteriores. Las papilas
interdentales vestibular y lingual rellenan com
ENCÍA pletamente, junto con el col interproximal, el
espacio entre el septo interdental y la región
La encía consta de un epitelio plano mul- de contacto (fig. 1-2). Las papilas interdenta
tiestratificado y queratinizado, que contiene les del área visible son de importancia capital
muchas fibras colágenas. La encía sana tiene para la estética de la encía. El epitelio gingival
un color rosa claro y muestra un punteado bucal limita con el margen gingival (reborde
más o menos intenso en su superficie. La encía gingival) por el epitelio del surco. El epitelio
libre se sitúa coronal a la inserción del tejido de la unión (inserción epitelial) que se adhiere
conjuntivo. La encía insertada, asociada al ce al esmalte dental a través de hemidesmoso-
mento radicular y a la apófisis alveolar, queda mas constituye el suelo del surco gingival ana
apical a la inserción del tejido conjuntivo. El tómico que mide aproximadamente 0.5 mm.
margen gingival discurre en los dientes ante La encía se transforma en mucosa alveolar
riores por las papilas interdentales, más coro a nivel de la línea mucogingival. La mucosa al-
jr-E.
Papila interdental
Margen gingival
5£
Surco gingival
"il
5 S
Ijn*a mucogingival
--^ ^
11
3
Parte teórica
alveolar termina en un punto más apical, se tración. El hueso alveolar (lámina cribiforme)
habla de dehiscencia. Las dehiscencias son es una lámina ósea perforada por los canales
más frecuentes en los dientes anteriores y pre de Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El gro
molares que en los molares y dependen, entre sor de la cortical vestibular y lingual varía en
otros, de la posición del diente. La dehiscen las distintas capas del maxilar. El septo inter
cia puede pasar clínicamente inadvertida, si dental se sitúa entre los dientes. La forma
no se produce una pérdida de inserción ni y la altura del septo interdental y el trayecto de
tampoco recesiones. La presencia de un frag la cresta alveolar dependen de la posición del
mento radicular libre, apical a la cresta alveo diente, de la anchura del espacio interdental y
lar, en posición fisiológica se denomina fenes- del contorno de la unión amelocementaria.
2. Clasificación de las periodontopatías
marginales
Las enfermedades del periodonto (perio coz, entre las que se encuentran las formas
dontopatías) pueden ocurrir en la zona margi prepuberal, juvenil y rápidamente progresiva;
nal o apical. A continuación, se expondrán manifestaciones gingivoperiodontales de las
únicamente las periodontopatías marginales. enfermedades sistémicas; periodontitis ulcero-
Dentro de las periodontopatías marginales necrótica y periodontitis refractaria (tabla 2-3).
se diferencian las formas inflamatoria, hiper- Estas periodontitis son consideradas como en
plásica, traumática e involutiva, así como las tidades patológicas propias con características
manifestaciones gingivoperiodontales de las
enfermedades sistémicas. Las más importan
tes son, sin duda, las periodontopatías margi Tabla 2-1. Nomenclatura de las periodontopatías
nales ¡nñamatorias. Entre ellas se encuentran margínales
las gingivitis, en donde la reacción inflamato
1. Formas inflamatorias
ria se limita a las partes blandas, y las perio- 1.1. Gingivitis
dontitis marginales, que se caracterizan por la 1.1.1. Gingivitis ulceronecrótica aguda
pérdida de la inserción de tejido conjuntivo y 1.1.2. Gingivitis aguda
óseo. Según la intensidad de la lesión, se dis 1.1.3. Gingivitis crónica
tingue en el ámbito sajón la periodontitis mar 1.2. Periodontitis marginal
ginal superficial (pérdida de la inserción/ósea 1.2.1. Periodontitis marginal superficial
1.2.2. Periodontitis marginal profunda
< 30 %, sin lesión de la furca) y la periodonti
tis marginal profunda (pérdida de la inser 2. Manifestaciones gingivoperiodontales de
ción/ósea > 30 % y/o lesión de la furca) (ta las enfermedades sistémicas
bla 2-1). Esta clasificación dicotómica no suele
2 resultar útil a efectos clínicos. Así, por ejem- 3. Formas hiperplásicas
3.1. Hiperplasia fibrosa gingival
1 pío, un diente unirradicular con un 31 % de 3.1.1. Hiperplasia fibrosa gingival idiopática
| pérdida de inserción/ósea y un diente multi- 3.1.2. Hiperplasia fibrosa gingival de origen medica
■o rradicular con un 80 % de pérdida de inser mentoso
ía ción/ósea y lesión de la furca de grado III pue- 3.2. Épulis
% den sufrir la misma lesión (periodontitis mar-
¡g ginal profunda), aunque el pronóstico es muy 4. Formas traumáticas
4.1. Traumatismo gingival
% diferente. La clasificación de la intensidad de
4.2. Traumatismo periodontal
•| la lesión como leve, moderada o grave es mu-
2 cho más práctica en la periodoncia clínica (ta- 5. Formas involutivas
J bla 2-2). Además, este sistema permite una 5.1. Recesiones periodontales
<» valoración pronostica aproximada. 5.1.1. Recesiones periodontales únicas
o Las periodontitis marginales se clasifican 5.1.2. Recesiones periodontales generalizadas
5.2. Atrofia alveolar
? también como periodontitis del adulto, lenta-
s mente progresiva; periodontitis incipiente pre Deutsche Gesellschaft 1ür Parodontologie, 1988.
7
8 Parte teórica
Leve
Pérdida de la inserción/ósea de 1-30 % sin lesión de
la turca
Moderada
Pérdida de la inserción/ósea del 31-60 % y/o lesión
de la turca I y II
Grave
Pérdida de la inserción/ósea > 60 % y/o lesión de la Fig. 2-1. Gingivitis producida por el depósito de
furca III placa supragingival.
Tabla 2-3. Clasificación de las periodontitis mar pocos días, se transforma en una gingivitis
ginales crónica. Clínicamente se manifiesta por el en
1. Periodontitis del adulto rojecimiento de la encía libre y. en parte, de la
insertada. Además, se observa una tumefac
2. Periodontitis incipiente precoz ción variable de la encía y la formación de una
2.1. Periodontitis prepuberal bolsa gingival. De todos modos, no ocurre
2.1.1. Generalizada ninguna pérdida de la inserción ni de tejido
2.1.2. Localizada
óseo. El punteado desaparece en mayor o me
2.2. Periodontitis juvenil
2.2.1. Generalizada nor medida. La enría sangra fácilmente al
2.2.2. Localizada roce (p. ej.. al cepillarse los dientes) o tras
2.3. Periodontitis rápidamente progresiva sondar la bolsa (fig. 2-1). La gingivitis suele
ser indolora. La gravedad de la gingivitis se
3. Manifestaciones gingivoperiodontales de relaciona directamente con la cantidad de
las enfermedades sistémicas placa acumulada. La gingivitis es una lesión
4. Periodontitis ulceronecrótica
completamente reversible (restitiitio ad inle-
grum).
5. Periodontitis refractaria
Amanean Academy of Periodontology. 1989.
PERIODONTITIS DEL ADULTO
Fig. 2-2. Periodontitis del adulto con defectos óseos leves o moderados.
■ 181
Fig. 2-4. Periodontitis juvenil generalizada en un muchacho de 23 anos con defectos óseos moderados o
graves en todos los dientes.
Fig. 2-5. Periodontitis juvenil localizada en un muchacho de 18 años con defectos óseos moderados en los
incisivos y primeros molares superiores.
«M*'4¿J:*LIJ
Fig. 2-6. Periodontitis rápidamente progresiva en un adulto de 30 años con pérdidas óseas moderadas o gra
ves en casi todos los dientes.
tos enfermos son incapaces de digerir Actino- de granulos», neutropenia benigna crónica,
bacillus actinomycetemcomitans después de la leucemia mieloide y síndrome de inmunodefi-
fagocitosis. En este proceso, los neutrófilos ciencia adquirida (SIDA), sufren enfermeda
producen mayores cantidades de radicales de des periodontales con más frecuencia e inten
oxígeno libres, elastasa y lisozima. y es proba sidad de la habitual.
ble que todo ello contribuya a la destrucción Aparte la gingivitis, se han descrito casos
rápida del tejido periodontal. de periodontitis en pacientes afectados por
Los enfermos con periodontitis juvenil VIH, La gingivitis por VIH se caracteriza por
suelen mostrar títulos elevados de IgG, IgA lesiones puntiformes con un enrojecimiento
y/o IgM contra Actinobacillus actinomycetem marcado de la encía libre. La periodontitis tí
comitans y/o Capnocytophaga ochracea. pica por VIH se asocia a necrosis graves de
partes blandas y a una rápida pérdida de la in
serción y del tejido óseo. Debido a la recesión
Periodontitis rápidamente
gingival, no suelen formarse bolsas periodon
progresiva
tales. El cuadro clínico de la periodontitis
La periodontitis rápidamente progresiva por VIH se corresponde prácticamente con el
ocurre entre la pubertad y los 35 años de vida. de la periodontitis ulceronecrótica aguda
y suele afectar toda la dentición. La gravedad (PUNA) (fig. 2-7).
de las lesiones se corresponde directamente
con la acumulación de la placa y del cálculo
dental (fig. 2-6). Este proceso se manifiesta
por una destrucción rápida del hueso. El 85 %
s de los pacientes muestran una reducción de la
I quimiotaxis de los neutrófilos y el 74 %, una
| disminución de la de los monocitos.
1 MANIFESTACIONES
1 GINGIVOPERIODONTALES
i DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
al
HIPERPLASIA GINGIVAL
ÉPULIS
RECESIÓN
ABSCESO GINGIVAL
PLACA SUBGINGIVAL
La periodontitis es una enfermedad in
fecciosa. La placa subgingival se adhiere, en parte, al
diente y se comunica parcialmente con el epite
lio de la bolsa. El frente apical de la placa sub
HIPÓTESIS SOBRE LA PLACA gingival se sitúa aproximadamente a 0,5-1 mm
de la inserción de tejido conjuntivo, en el suelo
En la actualidad, se discuten tres hipótesis de la bolsa periodontal, y es responsable de la
sobre la importancia de la placa dentobacte- progresión apical de la inflamación.
riana en la etiología de las periodontopatías Hasta la fecha, se han identificado más de
marginales. La hipótesis inespecífica afirma 300 tipos de bacterias en la placa dental, aun
que el aumento del número de bacterias es que sólo muy pocas participan en el origen de
responsable de la periodontopatía marginal, las periodontitis marginales. Entre las bacte
es decir, se trata de una infección oportunista. rias patógenas para el periodonto se encuen
Esta hipótesis de la placa es aplicable a la ma- tran fundamentalmente las bacterias gramne-
| yoría de las periodontitis marginales. La hipó- gativas Actinobacillus actinomycetemcomitans,
1 tesis específica explica, por otro lado, la pato Porphyromonas gingivalis, Prevotella interme
ja genia y la progresión de la periodontopatía dia, Bacteroides forsythus, Eikenella corro-
s marginal por medio de la colonización del es- dens, Fusobacterium nucleatum, Campylobac-
I pació subgingival a cargo de bacterias perio- ter rectus, Selenomonas sp. y espiroquetas, así
§ dontopáticas. De acuerdo con esta teoría, la como las bacterias grampositivas Eubacterium
g> periodontitis marginal es una infección especí- sp. y Peptostreptococcus micros. La mayoría
I fica en el sentido de los postulados de Koch. de las bacterias que contribuyen al origen y
° Esta hipótesis es más plausible para explicar progresión de las enfermedades periodontales
t. la periodontitis juvenil producida por Actino- pertenecen a la flora fisiológica normal de la
Jj bacillus actinomycetemcomhans. La hipótesis boca. Muy pocos microorganismos tienen un
3 exógena, propuesta recientemente, se basa en origen extrabucal.
o que la periodontitis marginal es producida por La mayoría de los gérmenes que producen
< una infección por bacterias que no pertenecen la infección del periodonto se limitan a la
8 a la flora fisiológica de la placa. bolsa periodontal y no suelen detectarse en el
17
18 Parte teórica
19
20 Parte teórica
Bacilos grampoiitivos
y gramnegalivoi
Cocos grampostlivos
Bacilos grampositivos
Bacilos gramncgaiivos
y cocos, espiroquetas
P. gingivalis
C. reetus Aciinomyxes sp.
P. ¡ntermedius C. ochróchea
A. actinomycetemcomitans milis
B. fürsylhus «*£>//
párvula
Bacterias patógenas
Predisposición del huésped
Defectos de la función r "N
de los neutrófilos A. acíinomyceiemcomiíans
B. forsyíhus Ausencia de bacterias
Respuesta inmune beneficiosas
Lesión inadecuada o descontrolada E. corrodens
F. nuclealum Acíinomyces sp.
activa Diferencias en la respuesta P. micros
de lipopolisacáridos C. ochracea
P. gingivalis S. milis
SIDA P. intermedia
Diabetes mellitus juvenil S. sanguis II
C. rectus V. pan'ula
Tabaco Selenomonas sp.
Ingesta de medicamentos Eubacterium sp.
Espiroquetas
Fig. 5-3. Factores que modifican la actividad de la periodontitis marginal. (De Socransky y Haffajee, 1992.)
de los fibroblastos y una toxina que induce teoclastos e inducen una reabsorción del
una reabsorción ósea. A través de sus pro hueso alveolar.
ductos de eliminación, las bacterias produ
cen la destrucción tisular característica de
las periodontitis marginales. Se ha observa DEFECTOS ÓSEOS
do una destrucción de los tejidos en un EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES
radio de 1,5-2,5 mm alrededor de la placa
bacteriana (el denominado radio de influen La actividad de los osteoclastos en las pe
cia de la placa) en la periodontitis. La hidró riodontitis marginales modifica la morfología
lisis del tejido conjuntivo asociado a la infla de la apófisis alveolar. Los defectos óseos y su
mación obedece a los radicales de oxígeno morfología dependen de la anatomía de la
libres y a enzimas lisosómicas del tipo de apófisis alveolar (anchura vestibulolingual de
elastasa. colagenasa y gelatinasa segregadas la apófisis alveolar, grosor de la cortical vesti
al medio. La prostaglandina E, la interleu- bular y lingual, grosor del tabique interdental)
cina 1-/J y los lipopolisacáridos activan los os- y de la posición y forma del diente.
22 Parte teórica
Defecto óseo de una Defecto óseo Defecto óseo de dos Defecto óseo de tres
pared (hemisepto) de dos paredes paredes (cráter óseo) paredes (defecto intraóseo)
Fig. 5-4. Defectos óseos la periodontitis marginal.
Los defectos óseos más frecuentes consis te vecino. Una forma especial de los defectos
ten en una pérdida horizontal del hueso alveo óseos de dos paredes es el cráter óseo. En este
lar, en que la cresta alveolar se dirige casi per caso, el hueso interdental sufre una reabsor
pendicular al eje del diente. Las pérdidas ción, mientras que la cresta alveolar vestibular
óseas horizontales se asocian a bolsas perio y lingual se halla prácticamente intacta. El
dontales supraóseas, es decir, el fondo de la cráter óseo constituye un tercio de todos los
bolsa periodontal se sitúa coronal a la cresta defectos óseos y aproximadamente dos tercios
alveolar (fig. 5-4). de los defectos óseos de la mandíbula. Los de
En el caso de las pérdidas verticales de fectos óseos de tres paredes, conocidos tam
hueso alveolar, el hueso interdental se dirige bién como defectos intraóseos, se caracterizan
de manera oblicua y apical hacia la raíz. El por una pérdida ósea limitada al territorio di
suelo del defecto óseo vertical es apical a la recto de la superficie radicular. Los defectos
cresta ósea circundante. Dependiendo del nu óseos circulares, generalmente en forma de
mero de paredes óseas afectadas (la raíz no es bebedero, suelen afectar dos o tres paredes.
considerada como pared para el recuento), se Los defectos óseos verticales cursan con bol
clasifican los defectos óseos como de una, dos sas periodontales infraóseas, es decir, el fondo
o tres paredes o mixtos (fig. 5-4). El hemisepto de la bolsa periodontal es apical a la cresta al
es un defecto óseo de una pared con reabsor veolar. En los dientes multirradiculares pue
ción del hueso vestibular y lingual y conser den ocurrir pérdidas óseas en la furca, con le
vación del hueso alveolar interdental del dien- sión de ésta.
6. Efecto del sistema inmune
sobre la infección periodontal
23
24 Parte teórica
1 / /
■ft^Ctf.
Fago ñtosis
Secr» ción
sición a las periodontitis marginales en los ridos, el SIDA, la diabetes mellitus juvenil, el
¿ adultos sanos ni tampoco los factores que pre- tabaco y el consumo de determinados medica-
I dicen los grupos de mayor riesgo. mentos.
Entre los factores de riesgo de la perio-
« dontopatía marginal se encuentran los trastor-
La predisposición a las periodontitis
I nos funcionales de los neutrófilos, una res-
marginales varía considerablemente entre
I puesta inmune inadecuada o descontrolada,
las distintas personas.
¡ diferencias en la respuesta de los lipopolisacá-
Parte práctica
7. Fases del tratamiento de la periodontitis
Antes de todo tratamiento dental, es nece El plan terapéutico comienza por el trata
sario efectuar una anamnesis general y especí miento inicial. Sus resultados se vuelven a eva
fica, y recoger los dalos clínicos y radiológicos. luar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el fin
Con esta información se elabora el diagnós de saber si es necesario continuar el trata
tico. miento inicial o efectuar su modificación. Si
El plan de tratamiento preliminar se esta no se requiere ninguna intervención de cirugía
blece considerando el pronóstico de cada periodontal, se pasa a las revisiones (trata
diente, el estado de toda la dentición, el cum miento de mantenimiento). En esta fase inicial,
plimiento terapéutico óptimo y la salud gene se pueden iniciar todos los demás tratamien
ral que presenta el enfermo. tos requeridos (restauraciones, endodoncia,
Anamnesis
Recogida de datos
Diagnóstico
Pronostico
Plan de tratamiento
Cirugía b u c a l )
C Tratamiento restaurador)
29
30 Parte práctica
ortopedia maxilar y cirugía bucal). Sin em concluir el tratamiento de la periodontitis ac
bargo, si después de la reevaluación se ob tiva (tratamiento inicial y, si fuera necesario,
serva alguna indicación de cirugía periodontal, cirugía periodontal). Esta pauta es muy im
ésta es la siguiente fase que hay que seguir. A portante cuando el diente con un pronóstico
las 4 a 6 semanas de la cirugía periodontal, se periodontal dudoso requiere tratamiento pro
reevaluan los resultados y se continúa con la tésico. Únicamente las restauraciones agudas
revisión del paciente. Si el enfermo necesita y provisionales deben colocarse antes de fina
tratamiento con restauraciones o bien orto- lizar el tratamiento de la periodontitis (figu
doncia, éstas suelen proponerse después de ra 7-1).
8. Anamnesis
31
9. Recogida de datos
32
Recogida de datos 33
Grado 0. La marca de co Grado 1. La marca de co Grado 2. La marca dé co Grado 3. La marca de co Grado 4. La marca de co
lor se aprecia completa lor se aprecia totalmente. lor se ve completamente. lor prácticamente no se ve lor desaparece en la bolsa
mente. No se observa cál No se observan cálculos Se observan cálculos den en la bolsa más profunda más profunda del sextante.
culo dental, restauraciones dentales ni restauraciones tales y/o restauraciones so del sextante, es decir, la es decir, existen bolsas con
sobrecontomeadas ni san sobrecontomeadas. Apa brecontomeadas en el sex profundidad d e sondaje una profundidad mayor de
grado tras sondaje en el rece sangrado tras el son tante varía entre 3.5 y 5,5 mm 5.5 mm
sextante daje en el sextante
Fig. 9-1. Valoración periodontal selectiva con determinación de los grados de necesidad de tratamiento con
la sonda de la OMS.
#
B' m,
cillez y eficacia sobre los graduales.
Los dos índices dicotómicos. que se descri
3
# F« #
S° ben a continuación, poseen un valor predic-
tivo adecuado para las necesidades clínicas y
m í i Zi
^B
son muy fáciles de aplicar. El índice de la
placa interproximal se calcula tiñendo con un
^
Suma máx. revelador de la placa los espacios interproxi
| Sesiones 4 3 2 1 2 3 4 Sesiones | males linguales del primer y cuarto cuadrante,
Suma mand. y los espacios interproximales vestibulares del
7 segundo y tercer cuadrante (fig. 9-3). En los
• 5 ^B pacientes que no desean la tinción sistemática
Z J 2
J
de la placa se puede exponer la placa inter
• proximal introduciendo la punta de la sonda
W 2 X
A periodontal en el diente. Si la sonda periodon
tal recoge la placa, eso significa que el espacio
A*F • interproximal está cargado de ella. La exten
sión de la inflamación se cuantifica, como se
describe más adelante, mediante el sangrado
Iras el sondaje (SS).
Para documentar el resto de los datos clí
Sesión _ Fecha IPI (%) SS (%)
nicos se puede usar el formulario periodontal.
1
2 Este tipo de formulario debe ser detallado, fá
cil de revisar y flexible. El traslado de los da
tos esenciales al formulario periodontal de las
Fig. 9-3. índice de la placa interproximal (IPI). Se entidades aseguradoras (formulario BEMA).
investigan los espacios interproximales indicados con
los números 1-7 y se indica si existe (+) o no (-)
imprescindible para planificar el tratamiento.
placa. Se calcula y se registra el porcentaje de espa no debe ofrecer ningún problema. El formula
cios interproximales con placa. Asimismo, se indica el rio permitirá introducir los cambios produci
porcentaje de zonas de sangrado tras sondaje (SS). dos por la enfermedad o el tratamiento. Sólo
Recogida de datos 35
rl8 <rrpe pfér Í 4 <13 22^ 23^ ^ > 2V12 ^ 2Ti 2íh
S.-T.1:
S.-T. 2:
S.-T. 3:
lecha
r /11 «\
S.-T. 4:
S.-T. 5:
Vestibular
f%8p,l ^ 6 -^5 rú r3
S.-T.1:
S.-T. i:
S.-T. 3:
Fecha
r /« 3 l \ 32] 33^
n * 3o^
"1 38^
S.-T. i:
•
S.-T. 5:
Fig. 9-4. Formulario periodontal (a) de la Policlínica de Odontología Conservadora y Periodoncla de la Uni
versidad de Würzburg.
36 Parte práctica
Fig. 9-5. Determinación de la profundidad de sondaje de la bolsa. La punta de la sonda se introduce, ha
ciendo contacto con el diente, en la bolsa gingival o periodontal, hasta que se aprecia una discreta resistencia.
La sonda periodontal debe contactar con el diente en dos puntos. La angulación de la sonda periodontal es di
ferente en la cara mesial que en la distal (a la izquierda). En el espacio interdental, la sonda debe angularse de
forma que la punta se sitúe por debajo de la región de contacto (a la derecha).
«profundidad de la bolsa» suele sustituirse por El sangrado iras sondaje (SS) es un índice
los términos «profundidad de sondaje de la dicotómico de la inflamación del tejido perio
bolsa» o «profundidad de sondaje». El surco dontal que se determina directamente después
gingival clínico mide, de acuerdo con la deter de medir la profundidad de sondaje de la
minación de la profundidad de sondaje del pe- bolsa. Las zonas sangrantes se rodean con un
riodonto sano, aproximadamente 1,5-2 mm. círculo (rojo) en el formulario periodontal y
Margen gingival
Nivel de inserción
clínica
Fig. 9-6. Profundidad de sondaje de la bolsa, nivel de inserción clínica y pérdida de inserción clínica.
38 Parte práctica
■1
bolsa o espontánea también debe anotarse.
El nivel de inserción clínica y la pérdida de
inserción clínica (distancia entre la punta de la
sonda durante la medición y la unión amelo-
cementaria) constituyen los indicadores más
precisos de la pérdida de inserción periodon-
tal. Sin embargo, la determinación de la pér
dida de inserción clínica con las sondas perio-
dontales actuales, sobre todo en el espacio
interdental y en las uniones amelocementarias
subgingivales, suele ser inexacta y muy labo Fig. 9-8. Visualización de la línea mucogingival.
riosa. A efectos clínicos resulta más práctico
el cálculo aritmético de la pérdida de inser
ción clínica, sumando las profundidades de las sondas periodontales manuales. Sin em
sondaje de la bolsa y la recesión gingival, o bargo, el tiempo necesario para la medición
restando la hiperplasia gingival coronal a la con casi todas las sondas periodontales elec
unión amelocementaria de la profundidad de trónicas actuales es mayor que con las sondas
sondaje. El nivel de inserción se corresponde. manuales. Por eso, estas sondas electrónicas
por regla general, con la cresta alveolar. Sin generalmente se utilizan con fines científicos.
embargo, se sitúa 1 mm coronal a ésta (figu En los lugares de recesión o hiperplasia
ra 9-7). gingivales, la distancia entre la unión ameloce
En la actualidad, existen en el mercado mentaria y el margen gingival se puede medir
dental una serie de sondas periodontales elec con una sonda periodontal y anotar en el for
trónicas e incluso con control por computa mulario. Los posibles problemas mucogingiva-
dora, con las que se mide la profundidad de les (fig. 9-8). es decir, las zonas en donde no se
sondaje de la bolsa. La mayoría de estas son observa encía queratinizada, también se ano
das periodontales ofrecen la ventaja de que se tarán, indicando la disposición del margen
aplica siempre la misma fuerza de sondaje y se gingival y de la línea mucogingival. Las hendi
evitan los errores de lectura o interpretación. duras de Stillman y los festones de McCall, ra
Algunas de ellas muestran, además, una exac ros, son otros datos que conviene registrar
titud y reproducibilidad mayores que las de cuando aparecen.
Las furcas de los dientes multirradiculares
(molares y primeros premolares superiores) se
sondan con la sonda de Nabers. La sonda pe
riodontal no es adecuada para el sondaje del
componente horizontal de la furca afectada
(fig. 9-9). Es necesario sondar todos los con
ductos de entrada de la furca. En la mandí
bula. el acceso a las furcas linguales se realiza
por la cara lingual y el acceso a las vestibula
res, por la cara vestibular. En el maxilar, las
furcas vestibulares se sondan por la cara vesti
bular. La furca mesial y distal de los molares
superiores suelen sondarse por vía palatina.
Fig. 9-7. La posición del nivel de inserción se La furca mesial prácticamente sólo puede son
puede estimar después de medir la profundidad de darse por vía palatina, debido a que las raíces
sondaje de la bolsa (a la izquierda); este dato da una
mesiovestibulares suelen ensancharse en sen
¡dea de la pérdida de inserción (en el centro). La pér
dida de inserción se correlaciona, en general, con la tido bucopalatino. La furca mesial y distal de
pérdida ósea (a la derecha). los primeros premolares se pueden sondar por
Recogida de datos 39
vía vestibular y también palatina. La magnitud Tabla 9-2. Grados de intensidad de la afectación
de la pérdida horizontal de inserción clínica de la furca
en el área de la furca se clasifica en tres gra Grado I Sondaje de la furca hasta 3 mm en sen
dos de acuerdo con Hamp y cois. (1975) (ta tido horizontal
bla 9-2).
La movilidad dental también debe indi Grado II Profundidad de sondaje horizontal mayor
de 3 mm, pero sin pérdida completa de
carse en el formulario periodontal. La movili la inserción clínica interradicular
dad se estima por el movimiento ascendente o
descendente de la corona dental. Para valorar Grado III Pérdida completa de la inserción clínica
la movilidad, lo mejor es utilizar los mangos interradicular y furca permeable
de los instrumentos (p. ej., mangos de la De Hamp y cois., 1975.
sonda periodontal o del espéculo). Los dien
tes unirradiculares suelen movilizarse más que
los multirradiculares debido a la forma de la Tabla 9-3. Grados de intensidad de la movilidad
raíz y a la superficie del ligamento periodon dental
tal. La tabla 9-3 muestra la clasificación más
Grado 0 Movilidad fisiológica
utilizada, según la gravedad del problema.
Para recoger los datos de una manera efi Grado I Movilidad horizontal perceptible
ciente y completa es necesario seguir una sis
temática muy clara. Esta sistemática se debe Grado II Movilidad horizontal visible
acordar entre el examinador (odontólogo) y
Grado III Gran movilidad horizontal y también verti
su ayudante y respetar rigurosamente en to cal
dos los casos. Con ello se pretende recoger los
datos en la misma secuencia y cambiar lo me
nos posible el instrumental. La secuencia cro
nológica para la recogida eficaz de los datos una oclusión incierta, se determinará la rela
junto con los instrumentos necesarios se re ción maxilar correspondiente.
sume en la tabla 9-4. El cuadro clínico debe examinarse antes
La documentación se completa con la ela del tratamiento, después de concluir el trata
boración de los modelos de situación. Con miento inicial (reevaluación) y después de la
viene reproducir la relación maxilar auténtica posible cirugía periodontal. A continuación,
en estos modelos. En el caso de que desapa suele bastar con revisiones semestrales o
rezcan algunas zonas de apoyo o se observe anuales. La comparación frente a los datos
previos sirve para elaborar conclusiones re
trospectivas sobre la evolución de la perio-
dontitis marginal.
DATOS RADIOLÓGICOS
Radiografía ¡ntrabucal
La radiografía constituye un elemento in
trínseco a la recogida de los datos periodon-
tales. La imagen radiológica contiene infor
jor a las turcas (a la derecha). mación esencial para el diagnóstico de la pe-
40 Parte práctica
Periodonto
índice de la placa interproximal Espacios interproximales marca Espéculo, sonda periodontal, (reve
dos en el formulario IPI lador de la placa)
Profundidad de sondaje Seis áreas de medición en cada Espéculo, sonda periodontal
diente
Sangrado tras sondaje Seis áreas de medición en cada Espéculo, sonda periodontal
diente
Recesión vestibular y lingual Problemas mucogingivales Espéculo, sonda periodontal
Movilidad Todos los dientes Espéculo, sonda periodontal
Afectación de la furca Dientes multirradiculares Espéculo, sonda de la furca
Caries/restauraciones
Caries Todos los dientes Espéculo, sonda dental
Restauraciones Dientes restaurados Espéculo, sonda dental
Restauraciones sobrecontor- Dientes restaurados Espéculo, sonda dental
neadas
Oclusión/articulación
Contactos prematuros Todos los dientes Espéculo, lámina de oclusión, seda
dental
Obstáculos al deslizamiento Todos los dientes Espéculo, lámina de oclusión, seda
dental
Modelos
Impresión, determinación de Maxilar y mandibular Cureta de impresión
las relaciones maxilares Cera de mordida
ILUiií
' á é ,i i i I 1 IV' AV ^ l v
Fig. 9-10. Estudio radiológico con 14 proyecciones. Todos los septos interdentales aparecen claros y se pue
den valorar sin problemas.
Recogida de datos 41
Interpretación radiológica
La cresta alveolar vestibular y lingual se
superpone en la radiografía y no resulta fácil
á de diferenciar. A nivel de las raíces, la cres-
| ta alveolar, poco translúcida, también mues-
= tra imágenes de superposición. La cresta
S alveolar del periodonto sano aparece apical
| a la unión amelocementaria. como corres-
| ponde a las relaciones anatómicas (aproxima-
<j¡ damente 1.5 mm X factor de aumento).
| El septo interdental y la cresta alveolar in-
■g terdental se visualizan perfectamente. El tra-
g yecto de la cresta interdental se orienta según
£
la línea que une las uniones amelocementarias
» de los dientes vecinos y suele ser perpendicu-
Fig. 9-13. Discrepancia de la unión amelocementa
o lar a la superficie radicular (fig. 9-12). Si la po-
ria. La cresta alveolar es paralela a la supuesta línea
5 sición de la unión amelocementaria de los que comunica las uniones amelocementarias veci
9 dientes vecinos es diferente (discrepancia en nas.
42 Parte práctica
Tabla 9-5. Objetivos de las pruebas diagnósti ventajas de este método diagnóstico comple
cas complementarias en periodoncia mentario. Como ello ofrece graves problemas
Identificación de las personas con alto riesgo de pe- logísticos, incluso en condiciones experimen
riodontitis marginal antes de que se manifieste la tales, hay que seleccionar los lugares que hay
enfermedad que explorar de acuerdo con los parámetros
Diagnóstico precoz de las lesiones periodontales clínicos, por lo que este tipo de pruebas
Identificación y pronóstico de las lesiones periodonta
les activas
pierde gran parte de sus ventajas. Es mejor
Consolidación del tratamiento elegido utilizar pruebas con las que se puedan extraer
consecuencias terapéuticas. Sin embargo, es
tos análisis, de valor probado en la periodon
cia clínica, dependen, por el momento, de la
ción y el tratamiento de manera selectiva al existencia de un laboratorio de microbiología,
tejido periodontal amenazado. que, además de identificar las bacterias pa
Las pruebas diagnósticas complementa tógenas para el periodonto, determina tam
rias, que se hallan actualmente comercializa bién la resistencia a los antibióticos (antibio-
das, comprenden la medición de proteínas grama).
(enzimas de las células inflamatorias o pro El campo principal de aplicación de las
ductos de degradación del tejido conjuntivo) pruebas comerciales son las periodontitis re
en el líquido gingival o los microorganismos fractarias e incipientes y precoces. Por consi
patógenos de la placa subgingival (marcado guiente, estas pruebas diagnósticas se restrin
res). Aunque algunas de estas pruebas poseen gen a un número limitado de pacientes con
una especificidad, sensibilidad y valor predic- periodontitis marginal. Cabe esperar que los
tivo elevados de las pérdidas de inserción, su esfuerzos de los científicos en este tema per
aplicación en la periodoncia clínica resulta mitan progresar y disponer de pruebas diag
muy poco práctica. El problema fundamental nósticas de apoyo que cumplan todos los re
consiste en que hay que examinar el perio- quisitos citados y puedan aplicarse de forma
donto de todos los dientes para aprovechar las rutinaria.
10. Diagnostico
La anamnesis y los datos clínicos y radioló Los datos que, en un determinado caso, se
gicos sirven para establecer el diagnóstico de desvíen de las manifestaciones habituales se
la periodontopatía marginal, según !a clasifi pueden registrar de forma complementaria. El
cación descrita anteriormente. Si se desea una diagnóstico debe contener una información
descripción más exacta, se añadirán indicacio aproximada de la edad de comienzo de la en
nes acerca de la gravedad (leve, moderada o fermedad, la edad actual del paciente y la
grave) y la distribución (localizada o generali etiología, gravedad, distribución y progresión
zada) de la enfermedad. de la periodontopatía marginal. El diagnóstico
La periodontopatía marginal se debe diag permite la documentación y facilita la comuni
nosticar en cada paciente, describiendo el cua cación entre el personal sanitario (odontólo
dro clínico con sus síntomas característicos. gos, médicos, personal auxiliar).
45
11. Pronóstico
46
Pronóstico 47
pronóstico más favorable que un diente con vecinos también influyen en la capacidad de
una bolsa reducida y una alta pérdida de in limpieza dental.
serción. El tipo de pérdida ósea también tiene
significado pronóstico. Así, las medidas rege-
La posibilidad de la limpieza de todas
nerativas suelen dar resultado en las pérdidas
las superficies dentales por parte del profe
óseas verticales, pero resultan casi siempre
sional y del enfermo desempeña un papel
inútiles en los defectos óseos horizontales. En
esencial en el pronóstico periodontal de
contra de la hipótesis general, las superficies
cada diente.
dentales con una destrucción ósea vertical no
se asocian a pérdidas de inserción más inten
sas que las superficies con una destrucción La movilidad dental constituye un signo de
ósea horizontal. La lesión de la furca general las pérdidas de inserción y óseas y/o de los
mente empeora el pronóstico de un determi traumatismos oclusales. La movilidad de
nado diente, pero no siempre significa que sea pende considerablemente de la forma de la
irrecuperable. El principal problema en la raíz. Así, los dientes unirradiculares muestran
afectación de la furca es que el control de la en general una mayor movilidad, para el
placa de la furca es muy complicado tanto mismo grado de pérdida de inserción y ósea,
para el profesional como para el propio en que los dientes multirradiculares. especial
fermo. De la misma manera, la morfología ra mente aquellos que poseen tres raíces. La mo
dicular tiene un significado pronóstico. Los vilidad constituye un factor pronóstico desfa
dientes unirradiculares se limpian, por regla vorable, por sí misma. La anchura de la encía
general, mejor que los multirradiculares. y las queratinizada no influye habitualmente en el
raíces redondas, mejor que las cóncavas. La pronóstico dental, mientras se mantenga una
posición dental y su proximidad a los dientes adecuada higiene bucal. Cuanto mayor es la
48 Parte práctica
inflamación gingival (en sangrado tras sondaje datos permite una valoración pronostica, pro
y/o supuración), mayores son las posibilidades vechosa desde el punto de vista clínico. El
de curación después del tratamiento. pronóstico general y particular de cada diente
Ninguno de los parámetros clínicos citados se expresa, de acuerdo con las consideracio
posee un valor pronóstico suficiente para pre nes expuestas, como bueno, dudoso o malo.
decir la progresión futura de la periodontopa- Los valores pronósticos periodontales, endo-
tía marginal o el resultado del tratamiento. dóncicos o protésicos de cada diente ayudan a
Únicamente la combinación de los diferentes elaborar el plan de tratamiento (tabla 11-1).
12. Plan de tratamiento
El plan terapéutico permite establecer los Aunque la elaboración del plan terapéu
tratamientos necesarios y determinar su se tico varía en cada persona, es necesario seguir
cuencia cronológica. El tratamiento periodon- los distintos pasos con una secuencia prede
tal requiere una larga planificación. Su ob terminada (tabla 12-1).
jetivo consiste en mantener la dentición fun Durante la reevaluación, que tiene lugar
cional hasta la conclusión de la vida y satisfa después del tratamiento inicial, de la cirugía
cer los deseos del paciente con respecto a la periodontal y de manera periódica durante las
estética y al bienestar. Dependiendo del pro revisiones, se determina el nivel óptimo de
nóstico periodontal, endodóncico y protésico seable en cada caso. Este nivel óptimo de
se decidirá si es necesario extraer algún pende, entre otras, de la higiene bucal, rela
diente. Los intentos heroicos por conservar ciones anatómicas y defensas inmunológicas.
dientes con un mal pronóstico raramente cum Si el nivel óptimo se encuentra muy por de
plen el propósito de mantener la función den bajo del objetivo terapéutico proyectado in-
tal. Sin embargo, el tratamiento está justifi cialmente, hay que modificar la valoración
cado en dientes estratégicos con un pronóstico pronostica o incluso el plan terapéutico. Si
periodontal dudoso, pero no malo. De todas después de la reevaluación continúan las in-
maneras, el paciente y el terapeuta deben ser certidumbres sobre el pronóstico a largo plazo
conscientes del riesgo de fracaso de la medida. de determinados dientes, se procederá a nue
Los dientes con un pronóstico periodontal de vas valoraciones al cabo de 6 y 12 meses.
sesperado generalmente no influyen negativa Lo que se considera más importante es to
mente en la salud periodontal de los dientes mar las decisiones que son irreversibles, co
vecinos. Además, se establecerá qué dien mo, por ejemplo, las restauraciones fijas, úni
tes requieren raspado y alisado de la raíz o in camente después de la elaboración del plan
cluso una intervención periodontal. Los trata- definitivo de tratamiento.
1 mientos endodóncicos y protésicos también
| deben incorporarse al plan terapéutico. Estos
| tratamientos se anotarán en el plan de tratá Todo plan para tratar las periodontitis
is miento periodontal. que servirá de guía du- marginales debe incluir el tratamiento pe
1 rante su ejecución. riódico de mantenimiento.
■
s
:
50 Parte práctica
Reevaluación
índice de la placa
Medición de la profundidad de sondaje
Sangrado tras sondaje
Reevaluación
índice de la placa
Medición de la profundidad de sondaje
Sangrado tras sondaje
13. Objetivos del tratamiento de la gingivitis
y de la periodontitis
Los objetivos para elaborar un plan básico Los objetivos del tratamiento de la perio
de tratamiento de la gingivitis comprenden dontitis consisten en conservar el nivel de in
restitutio ad inlegrum y la prevención de la pe serción actual, el nivel del hueso alveolar y la
riodontitis marginal. capacidad funcional del diente, prevenir las
pérdidas dentales y regenerar el periodonto.
51
14. Tratamiento inicial
En este lugar conviene recordar una vez val en intervalos trimestrales o semestrales.
más la importancia de las infecciones en la En este mismo sentido, el paciente debe cola
etiología de la gingivitis y periodontitis margi borar en el control de la placa supragingival
nales. Sólo de esta manera es posible afirmar para retrasar la nueva colonización de la bolsa
que todas las medidas para el tratamiento de periodontal por las bacterias patógenas. El
las gingivitis y periodontopatías marginales se tratamiento de la peridontitis sólo dará un re
dirigen, de una manera directa o indirecta, a sultado satisfactorio a largo plazo, si el trata
combatir la infección. miento inicial, la posible cirugía periodontal
requerida, las revisiones periódicas (control
subgingival de la placa) y la higiene bucal dia
INFORMACIÓN ria (control de la placa supragingival) se reali
zan de una manera coherente. El calendario y
Antes de comenzar el tratamiento, hay las molestias que ocurrirán durante la fase de
que informar al enfermo sobre el tipo de pe- tratamiento activo y durante la revisión «inde
riodontopatía marginal que padece, sus causas finida» son otros aspectos que el enfermo
y sus posibles secuelas. Además, debe comen debe conocer. La comunicación es fundamen
tarse de una manera exhaustiva el plan de tra tal, puesto que el paciente contribuye de ma
tamiento previsto para que el enfermo se nera decisiva al resultado terapéutico.
pueda preparar adecuadamente. Durante la
conversación se explicará al paciente que pa
dece una enfermedad infecciosa producida MOTIVACIÓN
por bacterias, cuya evolución es crónica y
puede determinar una movilidad o caída del El terapeuta y el enfermo deben realizar el
diente si no se realiza tratamiento (siempre tratamiento de prevención secundaria de las
que aún no se haya iniciado). El paciente periodontitis marginales de común acuerdo.
debe saber que el objetivo del tratamiento es El terapeuta es responsable de explicar al en
la conservación de todos los dientes con un fermo el calendario terapéutico y de vigilar su
pronóstico favorable o dudoso. Sin embargo, ejecución. El paciente debe verificar los resul
los dientes con un pronóstico irrecuperable tados del tratamiento, para que comprenda la
serán extraídos durante el tratamiento y susti importancia y la necesidad de su colaboración
tuidos por prótesis dentales. Además, se indi (cumplimiento).
cará al paciente que el tratamiento de la pe El cumplimiento suele mejorar si el en
riodontitis marginal se dirige contra las fermo conoce los motivos del tratamiento. De
bacterias de la bolsa periodontal responsables todas maneras, para que los enfermos con una
de la lesión. Conviene que conozca que las higiene bucal inadecuada no se sientan frus
bacterias patógenas para el periodonto vuel trados y puedan motivarse de nuevo, el tera
ven a colonizar la bolsa periodontal a las 6 a peuta debe entender que la higiene bucal es
25 semanas después de la limpieza y se re un hábito que se adquiere durante decenios y
quiere un control regular de la placa subgingi- no se modifica de la noche a la mañana con
52
Tratamiento inicial 53
INSTRUCCIONES
sean la misma eficacia clínica que el digluco- interdentales cerrados por las prótesis dificul
nato de clorhexidina, pero ninguno de sus tan el control de la placa. Debajo de los bor
efectos secundarios. des exagerados de las restauraciones pueden
Los lavados con una solución de superó- aparecer colonias de bacterias patógenas que
xido de hidrógeno al 3 %. soluciones de ex invaden el espacio subgingival. Estas bacterias
tracto de sanguinaria, soluciones de cloruro determinan la inflamación del periodonto. Por
de cetilpiridinio. soluciones de aminofluoruro consiguiente, es necesario eliminar los lugares
o soluciones de benzoato sódico apenas dismi de retención de la placa, según convenga, du
nuyen la placa. Su eficiencia en el tratamiento rante el tratamiento de la periodontitis. Asi
de la gingivitis es más que dudosa. mismo, se sustituirán todas las prótesis que
produzcan daños yatrogénicos del periodonto
y no reúnan las exigencias debidas. En gene
Las sustancias antibacterianas locales ral, las superficies convexas se pueden limpiar
reducen la placa y la gingivitis, siempre que mejor que las cóncavas.
se administren de forma regular.
minerales de la saliva, por lo que afecta funda retención de la placa. El cálculo dental se aso
mentalmente los dientes situados en la proxi cia mecánicamente al esmalte o al cemento ra
midad de los orificios de desembocadura de dicular. Debido a la mayor aspereza del ce
las glándulas salivales (primeros molares su mento radicular expuesto, la unión entre el
periores y dientes anteriores e inferiores). El cemento radicular y el cálculo dental es mayor
cálculo dental subgingival es de color pardo que entre el esmalte y el cálculo dental.
(fig. 14-6) y contiene minerales que proceden
fundamentalmente del líquido gingival, por lo Detección del cálculo dental
que se desarrolla una vez formada la bolsa pe-
riodontal. El cálculo dental subgingival no El cálculo dental supragingival suele reco
constituye, por consiguiente, una causa sino nocerse mediante soplos secos. El cálculo den
una consecuencia de la periodontitis marginal. tal tiene un color blanco, parecido a la tiza
Su localización es independiente de los orifi (fig. 14-7). El cálculo dental subgingival se vi
cios de desembocadura de las glándulas sali sualiza en los márgenes de la bolsa periodon-
vales. Las bacterias bucales que colonizan el tal soplando sobre la encía (fig. 14-8). En las
cálculo dental son difíciles de eliminar con regiones más profundas de la bolsa periodon-
los medios de higiene bucal descritos ante tal sólo se detecta en forma de aspereza o de
riormente. debido a la superficie rugosa del pósito con una sonda fina como la sonda 3A.
cálculo. Por consiguiente, la eliminación Las irregularidades de la superficie dental
del cálculo dental permite eliminar también subgingival como restauraciones sobrecontor-
las bacterias que residen en él y los lugares de neadas. restauraciones defectuosas o reabsor-
Fig. 14-7. El cálculo dental supragingival se visua- Fig. 14-8. La porción marginal del cálculo subgingi-
liza secando la encía (a la derecha). val se visualiza soplando la encía.
Fíg. 14-10. Postura en: et sillón para el raspado y alisado de la raíz: posición a tas 9 horas (a) y a las 11 ho
s ras fb).
cíón radicular se diferencian de los cálculos lajada. Los pies deben apoyarse sobre el
dentales subgingivales por sus propiedades de suelo: los muslos, estar paralelos al suelo: la
superficie (fig. 14-9). espalda recta, estar apoyada sobre el respaldo
del sillón: la cabeza, estar mínimamente incli
Postura en ei sillón nada: los hombros, estar colgando: ios ante
brazos. hallarse a la altura de la cintura, y el
Para realizar un raspado y alisado de ia peso del cuerpo, estar repartido de manera
I raíz ergométricos, se requiere que el odontó
logo se siente en el sillón con una postura re
homogénea (fig. 14-10). El paciente debe co
locarse de manera que el odontólogo pueda
60 Parte práctica
ver la boca sin abandonar la postura descrita. hay que limpiar y se mueve constantemente
La cabeza del paciente, apoyada en la silla de aplicando una ligera presión (fig. 14-11). De
exploración, debe quedar sobre el regazo del esta manera se evita la lesión por el calenta
terapeuta. Para el raspado de cada una de las miento excesivo de la superficie dental y/o de
superficies dentales, es necesario variar la pos los tejidos circundantes.
tura del terapeuta (según las horas del reloj). Cuando se trabaja con instrumentos sóni
La tabla 14-1 muestra la postura habitual del cos o ultrasónicos, la superficie radicular
terapeuta para la limpieza de los distintos gru muestra una gran aspereza y contiene una
pos y superficies dentales (fig. 14-10). cantidad prácticamente ocho veces mayor de
endotoxinas que cuando se trabaja con los ins
Raspado con instrumentos sónicos trumentos manuales.
y ultrasónicos
Los raspadores sónicos y ultrasónicos son Siempre que se utilicen instrumentos
instrumentos impulsados por aire comprimido sónicos o ultrasónicos, debe alisarse des
o eléctricos, con los que se elimina la placa, el pués la raíz con un instrumento manual.
cálculo dental y las tinciones dentales exóge-
nas. Los instrumentos sónicos de aire compri Los instrumentos ultrasónicos pueden al
mido trabajan con oscilaciones de una fre terar la función de los marcapasos y no deben
cuencia comprendida entre 2.300 y 6.300 Hz. utilizarse en enfermos con este dispositivo.
Los instrumentos ultrasónicos o piezoeléctricos Por otro lado, los instrumentos sónicos y ul
utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz. trasónicos no se recomiendan en los pacientes
Para la refrigeración se introduce agua a tra con enfermedades infecciosas, como la hepati
vés o por fuera de la punta del instrumento. tis o la infección por VIH, ya que los aeroso
Los instrumentos sónicos y ultrasónicos están les producidos durante el raspado pueden di
indicados en caso de grandes acumulaciones seminar los microorganismos.
de cálculo dental, cálculo dental difícil de ex
traer o tinciones extrínsecas intensas. Los ins
trumentos sónicos y ultrasónicos son muy úti Raspado y alisado de la raíz
les para la limpieza previa y macroscópica. con instrumentos manuales
Además, en las afectaciones de la furca de
grado II y III suelen ser más eficaces que los Resulta inevitable proceder al raspado y
instrumentos manuales. El extremo de trabajo alisado de la raíz con instrumentos manuales
de los instrumentos sónicos y ultrasónicos se en el tratamiento de la periodontitis marginal.
coloca plano sobre la superficie del diente que Los instrumentos manuales ofrecen un aca
bado más liso y con menos endotoxinas de la
superficie radicular que los sónicos o ultrasó
nicos. A pesar de que la eficacia de los instru
mentos sónicos o ultrasónicos y de las curetas
manuales es muy similar en lo que a la elimi
nación del cálculo y de la placa subgingival se
refiere, el nivel terapéutico óptimo sólo se al
canza con instrumentos manuales después de
los instrumentos sónicos o ultrasónicos. La
combinación de los instrumentos sónicos o ul
trasónicos, seguida de los manuales, se ha aso
ciado a la máxima eficacia en clínica.
Instrumentos manuales
Fig. 14-11. Adaptación de los instrumentos sónicos Los instrumentos manuales se caracterizan
y ultrasónicos. por el mango, el vastago con una pieza supe-
Tratamiento inicial 61
Extremo de trabajo
Superior
Inferior i n , e r m e d ¡ o
Vastago
Fig. 14-12. Componentes del instrumento de mano utilizado en la limpieza.
Raspador
Cúrela universal * C u r d a de Gracey
Fig. 14-14. Diferencias de diseño entre raspadores, cúrelas universales y curetas de Gracey.
62 Parte práctica
Adaptación y angulación
Tercio anicrior
Tercio medio
Fig. 14-18. El fulcro intrabucal se establece a una Fig. 14-21. Adaptación del tercio anterior del ex
distancia de dos dientes de la superficie dental tra tremo de trabajo de la cureta. Si se adapta el tercio
tada. medio o la punta se produce un traumatismo gingival
o dental.
k
Fig. 14-19. Fulcro extrabucal con el dorso de la
mano apoyado sobre el cuerpo de la mandíbula para
la instrumentación de los dientes posterosuperiores
del lado derecho.
principio físico de la palanca. El punto de ro- dependiendo del apoyo. Para los dientes pos
tación (hipomoclion) es el dedo de apoyo teriores y superiores se aplica un fulcro extra-
(dedo anular). El brazo corto de la palanca se bucal, y la mano y el antebrazo se desplazan
compone del mango, vastago y extremo del en la dirección del movimiento de trabajo.
instrumento, y el largo, de la mano, muñeca y Es esencial no modificar la posición de la
antebrazo. Aplicando una fuerza reducida al mano durante el movimiento de trabajo. La
brazo largo de la palanca, se transmite una activación digital errónea del movimiento de
gran fuerza al brazo corto (fig. 14-25). En la trabajo es frecuente y obedece únicamente al
región anterior de ambos maxilares se prefie- movimiento de los dedos. Esta activación pro-
ren los movimientos rotatorios. En cambio, en duce un agotamiento prematuro de los múscu
los dientes posteriores e inferiores se pueden los de la mano, demasiado débiles para esta
practicar movimientos de rotación o balanceo labor.
13/14
n/12
7/8
Fig. 14-31. Adaptación de la cureta de Gracey Fig. 14-33. Superposición de las áreas de trabajo
11/12 a la superficie mesial de los dientes posteriores de las curetas de Gracey 7/8, 11/12 y 13/14. Por de
(a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de bajo del área de contacto, las curetas de Gracey
Gracey 11/12 (a la derecha). 11/12 y 13/14 se superponen en la cara vestibular y
lingual.
Técnica de afilado
Para afilar el instrumento, debe sujetarse
con la prensión de la palma y el pulgar. Las
personas diestras deben sujetar el instrumento
con la mano izquierda. La mano de sujeción
puede apoyarse a través del brazo sobre el tó
rax o sobre la mesa para mayor estabilidad.
Cúrela de Gracey
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
PERIODONTAL El principal objetivo del tratamiento de
la periodontitis es la eliminación de la in
fección periodontal y no la eliminación de
Los objetivos de la cirugía periodontal
la bolsa periodontal.
consisten en aumentar la eficacia del raspado
subgingival y alisado de la raíz, restablecer la
morfología fisiológica de la encía y del hueso INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
alveolar, mejorar el acceso a la higiene de las
áreas radiculares expuestas de manera patoló La cirugía periodontal está indicada en to
gica y/o regenerar (parcialmente) el perio dos los casos en que. después de un trata
donto. miento inicial correcto, la encía continúe infla
La eficacia del raspado subgingival dismi mada, existan posibilidades de regeneración
nuye con la profundidad de la bolsa. Cuando del periodonto y las relaciones anatómicas im
la bolsa tiene una profundidad de sondaje su pidan el control de la placa supragingival y/o
perior a 3 mm, la limpieza del área radicular subgingival.
subgingival mediante cirugía periodontal es La cirugía periodontal está contraindicada
mucho más minuciosa que mediante el ras en las bolsas con una profundidad de sondaje
pado subgingival aislado. de 3 mm o inferior, en los dientes con un mal
Todo lo expuesto en el párrafo anterior no pronóstico y/o en los casos de higiene bucal
significa que siempre esté indicada la cirugía inadecuada. La cirugía periodontal tampoco
periodontal en este tipo de bolsas. debe aplicarse en las enfermedades sistémicas
El restablecimiento de la morfología fisio ni en los cuadros que contraindiquen las inter
lógica de la encía y del hueso alveolar suele venciones quirúrgicas.
1 asociarse a la eliminación de la bolsa. La bolsa
% periodontal se puede eliminar extirpando la
= pared de la bolsa (p. ej., gingivectomía con un TÉCNICAS DE CIRUGÍA PERIODONTAL
:o colgajo no movilizado), la raíz (p. ej.. amputa-
| ción radicular) o regenerando el periodonto (p. Dentro de la cirugía periodontal se distin
i ej.. implante óseo). guen las técnicas resectivas. reconstructivas y
Los defectos óseos también se pueden eli- mucogingivales. Las técnicas resectivas consis
% minar extirpando las paredes óseas (osteo- ten en la extirpación del tejido duro y/o
| plastia u ostectomía) o regenerando el hueso blando con la finalidad de eliminar la bolsa
2 alveolar (implantes óseos). La eliminación de periodontal. Las técnicas reconstructivas se ba
^ las bolsas mejora el acceso a la limpieza de las san en la implantación de hueso o de barreras
■* superficies radiculares expuestas, permitiendo biocompatibles para regenerar (parcialmente)
o la higiene bucal al paciente y el raspado y ali- el periodonto o lograr una nueva inserción.
< sado de las raíces regulares durante la revi- Las técnicas mucogingivales se realizan para
corregir los problemas mucogingivales.
e sión.
73
74 Parte práctica
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Curetaje gingival
75
17. Gingivectomía y gingivoplastia
Gingiveciomía Gingivoplastia
76
Gincivectomia y gingivoplastia 77
>
fisis alveolar o el cemento radicular. Por eso, por un coágulo de sangre. A continuación, las
la electrocirugía debe restringirse a tratamien células epiteliales de los márgenes de la herida
tos que sólo sean superficiales. migran entre el tejido conjuntivo y el coágulo.
El tejido conjuntivo se organiza, con cierto re
traso, respecto al epitelio. El hueso alveolar
CICATRIZACIÓN sufre inicialmente una reabsorción superficial.
TRAS LA GINGIVECTOMÍA Luego, se produce la aposición de hueso. La
cicatrización, con la formación del epitelio de
El tejido conjuntivo expuesto se cubre in unión, concluye aproximadamente al cabo de
mediatamente después de la gingivectomía 35 días.
18. Operaciones con colgajo
73
Operaciones con colgajo 79
Incisiones verticales
iz
o Incisiones horizontales
< Fig. 18-1. Incisiones horizontales y verticales. Prolongación de la incisión horizontal en caso de peligro de le
sión de estructuras anatómicas esenciales con la incisión vertical (').
80 Parte práctica
COLGAJO MUCOPERIÓSTICO
Fig. 18-3. Colgajo no movilizado. La primera incisión, paramarginal, se practica a una distancia de la unión
gingival de aproximadamente dos tercios de la profundid ad de sondaje de la bolsa. Luego, el colgajo se repone
1-2 mm coronal al hueso alveolar. TST = profundidad del sondaje de la bolsa.
Operaciones con colgajo 81
del colgajo de mucosa en estas áreas se asocia tensión, después de la sutura, aproximada
al peligro de lesión de estructuras anatómicas mente 1-2 mm coronal a la cresta del hueso al
vitales. veolar. La incisión se practica de forma que el
colgajo se dirija suavemente desde la base ha
DISEÑO DEL COLGAJO cia el vértice, en un corte transversal. El col
EN LA R E G I Ó N P O S T E R I O R gajo no movilizado generalmente es de tipo
mucoperióstico (figs. 18-3 y 18-4). Si el área
Colgajo no movilizado de la encía queratinizada es muy fina, de
modo que se extirpa completamente la encía
El colgajo no movilizado está indicado queratinizada con la primera incisión, el col
cuando la anchura de la encía queratinizada es gajo no movilizado está contraindicado. La in
adecuada, existen (seudo) bolsas gingivales, cisión del surco (segunda) e interdental (ter
bolsas supraóseas, bolsas infraóseas o lesión cera) se practican de la forma convencional.
de la furca de grado I, o se requiere cirugía
ósea. En general está contraindicado cuando Colgajo palatino
la anchura de la encía queratinizada no es
adecuada o se prevé la cirugía reparadora del En el paladar, a diferencia de la superficie
periodonto o en zonas anteriores. vestibular y lingual de los maxilares, no existe
La primera incisión es paramarginal y la mucosa alveolar móvil, no queratinizada, sino
distancia, con respecto al diente, depende de únicamente mucosa y encía queratinizadas y
la profundidad de sondaje de la bolsa. Para el adheridas. Ello condiciona que no se pueda
colgajo no movilizado, la primera incisión se movilizar el colgajo palatino. Por consi
practica a una distancia del diente que se co guiente, éste es una variante especial del col
rresponde aproximadamente con dos tercios gajo no movilizado. La primera incisión deter
de la profundidad de sondaje de la bolsa. Con mina la situación postoperatoria del margen
este procedimiento se elimina la bolsa perio- gingival. También en este caso, la primera in
dontal y se garantiza el recubrimiento com cisión queda a una distancia del diente (para
pleto del hueso tras la adaptación del colgajo. marginal) equivalente a dos tercios de la pro
El vértice del colgajo debe quedar sin ninguna fundidad de sondaje de la bolsa.
Fig. 18-5. Colgajo palatino. La incisión paramarginal se puede practicar en una sola etapa si la bóveda pala
tina es elevada. En cambio, si la bóveda palatina está aplanada, la incisión paramarginal se practica en tres
etapas: 1, incisión festoneada; 2, corte a través del espesor del colgajo; 3, incisión del periostio. TST = profun
didad de sondaje de la bolsa.
Operaciones con colgajo 83
g La altura de la bóveda palatina determina mera se determina la posición del reborde gin
% las condiciones de la primera incisión. Si la gival postoperatorio. La incisión no se dirige
• bóveda palatina es elevada, la primera inci- hasta el hueso, es decir, se crea un colgajo de
8 sión se puede realizar en una sola etapa. Con mucosa. Luego, el bisturí se introduce bajo el
i. ella se define el lugar postoperatorio del mar- colgajo de mucosa, se levanta ligeramente éste
o gen gingival y se recorta, al mismo tiempo, el y se dirige casi paralelamente al epitelio, dise
* colgajo. En esta ocasión, se crea un colgajo cando apicalmente el colgajo. Finalmente, se
<ñ mucoperióstico. Si la bóveda palatina es separa el periostio y se crea un colgajo muco
5 plana, las coronas dentales impiden que la pri- perióstico apical (figs. 18-5 y 18-6). Durante la
% mera incisión se realice de la forma descrita. creación del colgajo palatino hay que prestar
\ Por eso, se requieren tres etapas. En la pri- atención a la arteria y vena palatinas. La le-
84 Parte práctica
sión de estos vasos puede determinar hemo La movilización apical del colgajo periós-
rragias difíciles de cohibir, ya que no es posi tico se logra mediante una sutura deslizante
ble ligar los vasos en la proximidad del agu continua. El colgajo se fija a los dientes a 1-
jero. 2 mm coronal a la cresta del hueso alveolar
(figs. 18-7 y 18-8). El colgajo mucoso se des
Colgajo con movilización apical plaza lo más posible en sentido apical durante
la extensión gingival, de forma que queden sin
Los colgajos mucoperiósticos movilizados cubrir 2-3 mm del periostio de la cresta del
apicalmente están indicados en las (seudo) hueso alveolar. En esta posición, se fija el col
bolsas gingivales, bolsas supraóseas e infra- gajo con material de sutura absorbible al pe
óseas, afectación de la furca de grado I y ciru riostio. El periostio expuesto cura por se
gía de resección ósea. El colgajo de mucosa gunda intención. Luego, se forma una encía
movilizada apicalmente permite, además, la queratinizada y adherida (figs. 18-9 y 18-10).
extensión gingival. El colgajo movilizado api
calmente está, por regla general, contraindi Colgajo distal al último molar
cado cuando se prevé cirugía reparadora del
periodonto y en zonas anteriores. El colgajo distal al último molar está indi
La primera incisión es de tipo marginal y cado en las (seudo)bolsas gingivales, bolsas
con ella se crea un colgajo mucoperióstico que supraóseas e infraóseas, y cuando se requiera
llega hasta el hueso. Si se prepara un colgajo cirugía ósea. El colgajo distal al último molar
de mucosa, la incisión debe terminar coronal (escisión en cuña) se puede realizar solo o
al periostio. La incisión intracrevicular (se combinado con otras operaciones de colgajo.
gunda) y la interdental (tercera) se realizan de Como los defectos solitarios distales al último
la forma convencional. Como el colgajo se molar son raros, en general se combina con
moviliza apicalmente con objeto de reducir la otro tipo de colgajos. El concepto de escisión
bolsa, es muy importante reducir el espesor de en cuña se refiere a la cuña tisular (que se ob
sus partes más gruesas. Si se deja un colgajo serva en una sección transversal), que se ex
grueso, se mantiene la profundidad de la bolsa tirpa con esta técnica.
en el postoperatorio y fracasa el objetivo de la Se practican dos incisiones paralelas, dista
cirugía, que consiste en eliminar la bolsa. En les al último molar. Las incisiones terminan a
general, el colgajo se debe reducir de espesor nivel del hueso. Su distancia depende de la
en las zonas vestibulares y linguales a nivel de profundidad de la bolsa distal al molar. Sin
las papilas, tuberosidad maxilar y triángulo re- embargo, se debe elegir de tal manera que el
tromolar. y por la cara palatina en toda su ex colgajo vestibular y palatino/lingual se puedan
tensión. reponer sin tensión alguna, después de recor-
Fig. 18-7. Colgajo movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal. Los colgajos más gruesos deben
recortarse. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar.
Operaciones con colgajo 85
Fig. 18-8. Colgajo mucoperiós:ico movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal (a y b). Después
de crear el colgajo mucoperióstico y proceder a la eliminación del tejido de granulación se exponen las raíces y
la apófisis alveolar (c). Las irregularidades óseas bucales se nivelan, en este caso, mediante osteoplastia (d).
Luego, se moviliza apicalmente el colgajo, que se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una
sutura continua combinada con una sutura acolchada horizontal (e). Esta fotografía del postoperatorio muestra
la eliminación de la bolsa (/).
86 Parte práctica
Fig. 18-9. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. La primera incisión termina coronal al hueso alveolar y se
continúa apicalmente, por encima del periostio. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 2-3 mm
apical a la cresta ósea. El periostio no se recubre en esta zona. El colgajo mucoso se sutura al periostio. La en
cía insertada y queratinizada se desarrolla mediante un proceso de cicatrización secundaria sobre el periostio
expuesto.
Fig. 18-10. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. No se observa encía queratinizada ni insertada en la
raíz mesial del diente 26 (a). Después de movilizar un colgajo mucoso, se cubre la apófisis alveolar del perios
tio (b). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo mucoso y se fija con un material de sutura reabsorbible al pe
riostio (c). En el postoperatorio se observa el grado de desaparición de la bo!sa y se reconoce la extensión gin
gival (o).
que produce esta última se deben compensar puede trabajar con instrumentos de mango
con el tratamiento protésico. Muchas veces no recto, con los que se obtiene la máxima efi
queda otra solución que recurrir a una próte ciencia en el curetaje.
sis telescópica. Uno de los objetivos esenciales
de la cirugía de colgajo, que es mejorar el ac Colgajo en cortina
ceso al raspado y alisado de la raíz, tiene una
importancia muy secundaria en la zona ante El colgajo en cortina está indicado para la
rior. Las raíces de los dientes anteriores sue reducción de las bolsas en el área palatina,
len tener una sección transversa redonda y cuando se desea conservar la mayor cantidad
ofrecen las condiciones más adecuadas para el posible de encía vestibular. Sin embargo, está
raspado subgingival y alisado de la raíz. Las contraindicado en las bolsas profundas y en
concavidades y furcas. que dificultan funda los defectos óseos verticales.
mentalmente el raspado y alisado de la raíz, La primera incisión se dirige en el surco,
son más frecuentes en la región posterior. A por la cara labial, con objeto de conservar al
ello se añade que en los dientes anteriores se máximo la encía queratinizada y la papila in-
88 Parte práctica
Incisión vertical
Incisión vertical
Fig, 18-11. Colgajo distal al ultimo molar. Las dos incisiones paralelas, que prolongan la arcada dentaria (en
el maxilar debe mantenerse siempre el contacto óseo; ¡atención con el nervio lingual!), se unen mediante una
incisión vertical. La movilización sin tensiones del colgajo, mesial al lado vestibular, se logra mediante una inci
sión vertical y en la cara palatina/lingual, prolongando la incisión horizontal (").
Fig. 18-12. Colgajo distal al último molar combinado con un colgajo no desplazado en el primer molar supe
rior. Las incisiones paralelas se unen con una incisión vertical y se continúan mesialmente con la incisión para-
marginal (a). El colgajo se diseña {b) de manera que pueda fijarse directamente y sin tensiones con una sutura
de anclaje cerrada a la apófisis alveolar (c). La cicatrización concluye al cabo de 4 semanas (d).
Operaciones con colgajo 89
Fig. 18-13. Colgajo en cortina. La primera incisión se practica en el surco por la cara labial y paramarginal
por la palatina. En el postoperatorio se mantiene la estética gingival de la cara labial y se reduce la profundidad
de sondaje de la bolsa en el lado palatino.
terdental- El colgajo movilizado no se recorta. ción del tejido de granulación y posterior ras
En el área palatina, la primera incisión es pa pado y alisado de la raíz, se reponen los colga
ramarginal, como corresponde a los criterios jos vestibular y lingual con suturas circulares
del colgajo no movilizado. Durante la sutura, interdentales. Como consecuencia de ello, el
el colgajo labial se repone en la posición pre colgajo queda colocado prácticamente en su
operatoria para cubrir al máximo la raíz (figu posición original (fig. 18-15). El colgajo de
ras 18-13 y 18-14). Widman modificado no se suele combinar con
la cirugía ósea.
Colgajo de Widman modificado El procedimiento descrito antes ha moti
vado que el colgajo modificado de Widman se
El colgajo de Widman modificado está in conozca también como curetaje abierto o col
dicado en las bolsas periodontales supra e in- gajo de reposición.
fraóseas, así como en la afectación de la furca
de grado I. Los objetivos del colgajo de Wid Colgajo de conservación papilar
man modificado comprenden: mejorar el ac
ceso a la raíz para su raspado y alisado, extir El colgajo de conservación papilar está in
par el epitelio de la bolsa y conservar al dicado fundamentalmente para el recubri
máximo el tejido periodontal. miento primario de los injertos o implantes
La primera incisión se dirige marginal y di óseos en los defectos interdentales. Sin em
rectamente hasta la cresta del hueso alveolar. bargo. también se puede aplicar en la región
El objetivo consiste en escindir el epitelio de anterior cuando se desea conservar al máximo
la bolsa. La segunda y tercera escisión se prac las papilas interdentales. El requisito indis
tican de la forma convencional. Luego, se mo pensable para esta intervención es una an
viliza el colgajo mucoperióstico únicamente lo chura adecuada del espacio interdental. La
necesario para el raspado y alisado de la raíz. presencia de espacios interdentales estrechos
En general, la movilización no debe traspasar contraindica los colgajos de conservación pa
pilar.
la línea mucogingival. Después de la elimina
90 Parte práctica
La técnica del colgajo de conservación pa protésicos. Para lograr acceder a las porciones
pilar se describe con más detalle en «Colgajos de la apófisis alveolar próximas al póntico,
en la cirugía de reconstrucción periodontal». hay que crear, en uno de los lados, un colgajo
pediculado por debajo del puente. La incisión
horizontal, paralela al póntico, debe situarse.
DISEÑO DE LOS COLGAJOS como mínimo, a 3 mm de su superficie lateral.
EN LOS PÓNTICOS Si el colgajo situado por encima de la cresta
maxilar es muy grueso, debe adelgazarse. La
No es raro que la cirugía de colgajo esté sutura del colgajo suele ofrecer problemas en
indicada en dientes que constituyen pilares las incisiones próximas al póntico (fig. 18-16).
Operaciones con colgajo 91
Fig. 18-15. Colgajo modificado de Widman. Después de la incisión marginal, se moviliza el colgajo y no se
recorta. El colgajo se repone en su posición original, después de eliminar el tejido de granulación, y se sutura
con suturas interdentales de un solo nudo.
Fig. 18-16. Diseño del colgajo en los pónticos. La incisión horizontal debe quedar, como mínimo, a 3 mm de
la pieza intermedia.
Incisión oblicua
Recubrimiento incompleto
Fig. 18-17. Los injertos/implantes óseos colocados en espacios interdentales estrechos no pueden cubrirse
de forma completa. Por eso, se produce la pérdida del material implantado. Si la anatomía permite practicar
una incisión oblicua en el espacio interdental, se prefiere este tipo de incisión para la cirugía de reconstrucción
ósea.
último molar suele ser grueso, por lo que a ve se inicia desde la cara lingual, separa las papi
ces hay que recortarlo mínimamente. Sin em las interdentales del hueso interdental. El col
bargo. no debe dañarse en ningún caso la gajo mucoperióstico creado se movili/a desde-
zona de recubrimiento primario de! implante. la cara lingual a la vestibular y las papilas pa
Si no se logra recubrir completamente el latinas se movilizan vestibularmente a través
implante óseo con el diseño de colgajo des del espacio interdental. El espacio interdental
crito anteriormente, se puede suturar un in debe ser suficientemente amplio para garanti
jerto autógeno de encía sobre el implante. zar la nutrición del colgajo interdental. Una
vez relleno el defecto interdental con un im
Colgajo de conservación papilar plante óseo, se repone el colgajo sobre el es
pacio interdental y se sutura lingualmente.
El colgajo de conservación de las papilas Este tipo de incisión garantiza que los lugares
está indicado para el recubrimiento primario de contacto del colgajo vestibular y lingual
de los injertos e implantes óseos en los defec queden por encima del hueso intacto y no so
tos interdentales. Ya se ha indicado anterior bre el implante óseo (figs. 18-18 y 18-19).
mente su apücación en la región anterior.
Para poder practicar el colgajo de conserva Colgajos en la regeneración tisular guiada
ción papilar es esencial disponer de suficiente
espacio interdental. El colgajo de conserva La exclusión del epitelio y del tejido con
ción papilar está contraindicado en espacios juntivo del área del defecto en el procedi
interdentales estrechos. miento de regeneración tisular guiada se logra
La primera incisión se practica por el interponiendo una membrana entre el colgajo
surco, comenzando en la cara vestibular; la in y el hueso alveolar. De esta manera, las célu
cisión se dirige por el espacio interdental las del ligamento periodontal y del hueso al
hasta la cara lingual. De esta manera se logra veolar pueden colonizar la raíz expuesta pato
una incisión completa alrededor de cada lógicamente y el defecto óseo antes de que lo
diente incluido en el colgajo. Luego se realiza hagan las células epiteliales y de tejido con
una incisión semilunar, que rodea la papila juntivo del colgajo. En los casos ideales, se
lingual. La incisión interdental posterior, que produce una nueva inserción en el área radi-
Operaciones con colgajo 93
Papila interdental
Fig. 18-18. Incisiones en los colgajos de conservación de la papila.
Fig. 18-19. Colgajo de conservación de la papila. La primera incisión se practica en el surco por el espacio
interdental. Las incisiones interdentales se unen en la cara palatina con una incisión semilunar. Luego, se mo
viliza la encía interdental vestibularmente, a través del espacio interdental (a y b). Para cubrir et material im
plantado, se tracciona de la encía interdental y se fija con una sutura acolchada horizontal (partes izquierdas
de c y d). En el postoperatorio se observa el recubrimiento completo del espacio interdental (partes derechas
de cy d).
94 Parte práctica
Fig. 18-21. Colgajo movilizado coronalmenle. Después de la incisión intracrevicular, se incide el periostio en
la base del colgajo. Éste se moviliza coronalmente y se fija a un tubo unido con materiales adhesivos a la co
rona.
al cabo de aproximadamente 7-10 días, y las capitales para que ocurra la cicatrización.
fibras de tejido conjuntivo supraalveolares Cuando la apófisis alveolar no queda suficien
(reinserción), al cabo de 10-30 días. El princi temente cubierta, se produce una necrosis
pio, se produce una reabsorción superficial ósea superficial que aumenta el grado de re
del hueso alveolar que se sigue de la aposición absorción ósea.
ósea. La pérdida ósea resultante asciende a Además, a veces se forma un coágulo de
0,6-0,9 mm. sangre por debajo del colgajo que impide la
Aunque existe cierta controversia, la cica cicatrización de la herida. Los factores oclusa-
trización tras el colgajo mucoso o mucoperiós- les no alteran la cicatrización.
tico es muy similar. De todas maneras, con
viene preparar el colgajo mucoso con un
Las mediciones de la profundidad de
grosor suficiente, para garantizar su nutrición
sondaje y los trabajos restauradores en el
por los vasos del tejido conjuntivo subepite-
surco gingival deben comenzarse después
lial. Generalmente, los colgajos mucosos muy
de la cicatrización completa del perio-
finos se necrosan.
donto, es decir, después de la cuarta se
El recubrimiento completo de la apófisis mana del postoperatorio.
alveolar y la adaptación íntima del colgajo son
19. Cirugía ósea
Bolsa periodontal
Fig. 19-1. El recubrimiento de la encía en los defectos óseos verticales se asocia a bolsas periodontales in
fraóseas (a la izquierda). La osteotomía y osteoplastia (línea de trazos de la izquierda) establecen una arqui
tectura positiva o plana del hueso alveolar, a un nivel más apical. Si el colgajo mucoperióstico se coloca conve
nientemente, desaparece la bolsa periodontal (a la derecha).
96
Cirugía ósea 97
Osteotomía
Osieoplaslia
Fig. 19-2. Osteoplastia de una exostosis vestibular y osteotomía de la pared lingual para eliminar un cráter
óseo.
combinación con la cirugía de colgajo para eli pretende crear una cresta alveolar fina y pun
minar la bolsa. La cirugía ósea suele estar con tiaguda en sentido coronal. Con ella se elimi
traindicada en los defectos óseos graves y en nan las aristas, tractos o exostosis y se crean
zonas anteriores. Las excepciones en estas zo nuevamente las depresiones alveolares a nivel
nas comprenden los dientes que posterior de los septos interdentales (fig. 19-3). Esta
mente son tratados con una prótesis telescó técnica también permite compensar los defec
pica y las coronas clínicas excesivamente tos óseos verticales en dientes aislados (figu
cortas desde un punto de vista estético («son ra 19-4). La osteoplastia consiste en modelar
risa gingival»). con instrumentos rotatorios las zonas de la
apófisis alveolar que no soportan directa
mente el diente. El hueso alveolar, que con
DISEÑO DE LOS COLGAJOS tiene los dientes (lámina cribiforme), se debe
EN LA CIRUGÍA ÓSEA respetar completamente (fig. 19-2). Cuando se
utilizan instrumentos rotatorios, hay que vigi
En general, con la primera incisión se pla lar su adecuada refrigeración, ya que, cuando
nifica el trayecto posterior de la cresta ósea al se alcanzan temperaturas de 47 °C, se produ
veolar; el colgajo debe quedar 1-2 mm coronal cen lesiones óseas.
a la cresta alveolar. Por regla general, la ciru
gía ósea se practica con un colgajo mucope-
rióstico movilizado apicalmente o no movili
zado y asociado a un colgajo palatino. Excep-
cionalmente se pueden combinar colgajos mu-
coperiósticos y mucosos movilizados apical
mente.
OSTEOPLASTIA Y OSTEOTOMÍA
Fig. 19-3. Osteoplastia. Extirpación de las aristas y
En la cirugía ósea se utilizan la osteoplas rebordes óseos y formación de las concavidades al
tia y la ostectomía (fig. 19-2). La osteoplastia veolares interdentales.
98 Parte práctica
Fig. 19-4. Osteoplastia del segundo molar inferior Fig. 19-5. Ostectomía y osteoplastia palatina al pre
solitario. El defecto óseo vertical (a la izquierda) se molar superior para eliminar el defecto óseo interden
compensa mesialmente (a la derecha). tal entre el segundo premolar y primer molar.
Aloinjertos óseos
Fig. 20-2. Defecto óseo vertical profundo distal al primer molar inferior (a la izquierda). Dos años después del
autoinjerto de hueso, el defecto se encuentra prácticamente rellenado en la radiografía (a la derecha).
óseo liofilizado y desmineralizado es posible tos óseos, sólo la hidroxiapatita y el fosfato ¡3-
la regeneración parcial del periodonto, que tricálcico ofrecen resultados clínicos satisfac
ocurre más a menudo que tras la cirugía ais torios. De todos modos, las investigaciones
lada de colgajo. En general, el tratamiento de histológicas demuestran que el injerto de este
las lesiones de las furcas con aloinjertos óseos tipo de material no fomenta la regeneración
liofilizados no da resultado. del periodonto. En general, los materiales alo-
El aloinjerto óseo liofilizado. que se im plásticos se hallan encapsulados dentro del te
planta en los defectos óseos, no ejerce un jido conjuntivo. Habitualmente. entre el in
efecto antigénico significativo en clínica. Sin jerto y la superficie radicular se interpone un
embargo, cuando se injerta tejido alogénico. largo epitelio de unión (fig. 20-3).
se pueden transmitir algunos agentes infeccio Como consecuencia de la nula regenera
sos. Aunque el riesgo de contagio derivado ción. los injertos aloplásticos han quedado ob
del aloinjerto óseo liofilizado y desminerali soletos en la cirugía de reconstrucción perio
zado se considera menor que. por ejemplo, el dontal.
de la transfusión de sangre, conviene explicar
el riesgo al paciente (aproximadamente 1:8
millones). Más concretamente, debe señalarse REGENERACIÓN TISULAR GUIADA
la posibilidad de infección por los virus de la
hepatitis o del SIDA (VIH). Para la regeneración tisular guiada se apli
can las operaciones de colgajo comentadas en
«Diseño de los colgajos en la cirugía de re
En los defectos óseos de tres paredes,
construcción periodontal». La regeneración
la probabilidad de aposición ósea no de
pende del método y suele ser mayor que tisular guiada está indicada en las lesiones de
en los defectos de una o dos paredes. la furca de grado II y en los defectos óseos
verticales.
Después de la cirugía de colgajo, el epite
lio, el tejido conjuntivo, el ligamento perio
Injertos aloplásticos dontal y el hueso alveolar compiten por relle
nar el espacio que queda entre el colgajo y la
Entre la multitud de materiales alopásticos superficie radicular o el hueso (fig. 20-4). Al
que se han investigado para rellenar los defec parecer, las condiciones más favorables para
102 Parte práctica
Flg. 20-3. Tres años después de injertar hidroxiapattta en un detecto óseo vertical, mesial al primer molar su
perior (a), se reconoce todavía la hidroxiapatita {b).
Fig. 20-5. Regeneración tisular guiada en una afectación de la furca de grado II con una pérdida ósea hori
zontal de 5 mm (a y o). Seis semanas después de retirar la membrana, no se logra sondar ya la furca (c).
y una nueva inserción sobre el área radicular lar. Después de acondicionar la superficie ra
expuesta patológicamente. Sin embargo, en dicular con ácido cítrico (pH 1) durante 3 min.
general no se observa una aposición ósea sig suele lograrse un cierre inicial de la lesión de
nificativa en el hombre. la furca de grado II si el colgajo se ha movili
Los escasos datos publicados hasta la fe zado coronalmente. Sin embargo, no es raro
cha con las membranas reabsorbibles de poli- que 4 a 5 años más tarde recidive la lesión de
glactina son muy alentadores, pero se requie la furca. Según los experimentos animales,
ren nuevos estudios antes de poder valorar este método puede asociarse a regeneración.
definitivamente su significado. Hasta la fecha, no existen datos histológicos
sobre la eficiencia del método en el hombre.
COMBINACIÓN DE LA REGENERACIÓN
TISULAR GUIADA CON INJERTOS FACTORES DE CRECIMIENTO
ÓSEOS Y DIFERENCIACIÓN
las células pluripotenciales hacia células pro y diferenciación, deben resolverse los proble
ductoras de cartílago o de hueso. mas de su producción industrial, purificación y
De todos modos, antes de que puedan uti formulación en sistemas adecuados de libera
lizarse en clínica estos factores de crecimiento ción.
21. Resección radicular
< Fig. 21-1. Plastia de la furca lingual al segundo mo Fig. 21-2. Después de la plastia de la furca, la re
lar inferior (osteoplastia y odontopiastia). tracción se dirige coronalmente a la restauración.
105
106 Parte práctica
HEMISECCIÓN
La hemisección está indicada en casos de
lesión de la furca de grado II (forma grave) y
III, raíces de dientes multirradiculares no can-
didatas al tratamiento endodóncico. fracturas
por recesión grave de la raíz o perforación del
suelo de la pulpa. En general se practica sobre
los molares inferiores y raramente sobre los
superiores (en este caso, se habla de trisec
ción). En los molares inferiores suelen conser
varse las raíces distales que poseen un con
ducto radicular ancho, que se adapta mejor al
tratamiento endodóncico y a la recepción de
espigas que las raíces mesiales, que suelen
contener dos conductos. La decisión acerca de
cuál de las dos raíces debe conservarse de
pende. sin embargo, de la situación periodon-
tal y/o endodóncica y del tratamiento proté
sico previsto. La hemisección está contrain-
£ dicada en los siguientes casos: fusión radicu-
% lar: nivel de inserción u óseo inadecuado de
; las raíces que se pretende conservar; excesiva Fig. 21-4. Amputación radicular de la raíz distoves-
tibular del segundo molar superior con pulpa vital en
:Q movilidad tras la separación; imposibilidad
una lesión de la furca bucal y distal de grado III (a).
§ de tratamiento endodóncico; relación corona- Después de separar el colgajo mucoperióstico se am
I raíz inadecuada e imposibilidad de restaura- puta la raíz distovestibular, se recubre directamente
© cíon. la pulpa aoierta con hidróxido de calcio y se moviliza
La furca se expone con un colgajo muco- apicalmente el colgajo (o). De 2 a 4 semanas des
| perióstico y se divide el diente a través de la pués de la intervención, se procede al tratamiento en
dodóncico (c).
| furca en dos mitades. Al seccionar, hay que
^ dirigir el instrumento ligeramente hacia la mi-
» tad dental extraída. Luego, se extrae una de
o las mitades dentales (corona y raíz) y, si es ne- tirpar una de las mitades dentales de la an
< cesario, se modela la apófisis alveolar me- tigua área de la furca. debe procurarse que la
¡ diante osteoplastia (fig. 21-5). Después de ex- transición entre raíz y corona sea lo más lisa
108 Parte práctica
Fig. 21-5. Hemisección del primer molar inferior con lesión de la furca de grado III. Tras separar el colgajo
mucoperióstico (a la izquierda) se divide el diente (en el centro), respetando la mitad dista!, y se extrae la mitad
mesial (a la derecha).
posible. Si se deja una arista a nivel del anti premolarización sólo se aplica a los molares
guo fórnix de la furca, se crea una zona de re inferiores. Dadas la indicación tan restringida
tención de la placa, hecho indeseable. y la necesidad de restauración del diente pre-
La hemisección generalmente tiene lugar molarizado. este método apenas se utiliza. La
después del tratamiento endodóncico de la raíz premolarización está contraindicada en las raí
conservada. Si se procede a la hemisección de ces muy próximas, es decir, en casos de furca
un diente con pulpa vital durante la interven estrecha. En estos casos debe preferirse la he
ción. se debe extirpar la pulpa y obturar pro misección.
visionalmente la raíz (p. ej.. hidróxido cal El procedimiento se corresponde, en esen
cico). Los dientes hemiseccionados deben ser cia. con el de la hemisección. salvo que la divi
restaurados y pueden incluirse dentro de pró sión del diente se practique directamente por
tesis fijas o removibles (fig. 21-6). el centro de la furca y se conserven ¡as dos mi
tades dentales.
PREMOLARIZACIÓN
RESULTADOS
La premolarización está indicada en las le DE LA RESECCIÓN RADICULAR
siones de la furca de grado II (forma grave)
y III si se dispone de un nivel de inserción y El tratamiento de la lesión de la furca por
óseo suficiente en las dos raíces, así como en las técnicas citadas anteriormente permite
raíces muy divergentes. Por regla general, la conservar los dientes multirradiculares du
rante. por lo menos. 5 años. Aplicando crite
rios rigurosos (menos del 50 % de hueso al
veolar presente, ausencia de fractura radicu
lar. ausencia de lesión endodóncica. ausencia
de caries), los resultados favorables de la am
putación radicular y de la hemisección a los 10
años ascienden únicamente al 62 %. Más de la
mitad de los fracasos ocurren entre e! quinto y
séptimo año del postoperatorio. Los fracasos
ocurren dos veces más en la mandíbula que en
el maxilar. Las causas principales son las frac
turas radiculares, las lesiones endodóncicas y
las pérdidas cementarias. Sólo una cuarta
parte de los fracasos se producen por la pro
Fig. 21-6. Restauración de la raíz mesial del primer
gresión de las pérdidas de inserción. Después
molar con un póntico parcial. de la tunelización. más de la mitad de los
Resección radicular 109
dientes desarrollan una caries radicular en el años, incluso sin resección radicular. De todas
plazo de 5 años. Por eso, los resultados a lar maneras, la pérdida de inserción continúa
go plazo de la tunelización son muy limitados. avanzando en un 25 % de los dientes.
La ventaja principal, frente a la amputación Las raíces y mitades dentales residuales
radicular, hemisección y premolarización, ra deben recibir tratamiento endodóncico y res
dica en que no se requiere tratamiento endo- taurador en los casos de amputación radicular,
dóncico ni restauración. hemisección o premolarización. Por eso, con
Debe señalarse, asimismo, que con los col viene valorar cuidadosamente el pronóstico
gajos movilizados apicalmente, revisiones pe de las raíces conservadas antes de establecer
riódicas y tallado oclusal se ha logrado mante la indicación. Para la restauración es necesario
ner la «función» de un 88 % de los dientes con tener en cuenta el cambio de la forma de la
lesión de la furca durante períodos de 5 a 24 corona y de la raíz.
22. Cirugía mucogingival
110
Cirugía mucogingival 111
Técnica quirúrgica
extensión gingival, porque sólo se expone una tores etiológicos responsables de la retracción
porción del injerto de tejido conjuntivo sub- gingival. Entre ellos se encuentran la técnica
epitelial (fígs. 22-3 y 22-5). Aunque esta téc incorrecta de cepillado dental, las malposicio-
nica no se ha estudiado con mucho deteni nes dentales, las inflamaciones y los frenillos
miento, como sucede, en cambio, con el au- de inserción alta. Además, en el resultado
toinjerto libre de encía, goza de una popu también influye la morfología de la encía y del
laridad creciente. hueso alveolar. A ello se añade que los resul
Los resultados que se obtienen con el in tados de la cirugía mucogingival se relacionan
jerto de tejido conjuntivo subepitelial son ex íntimamente con la técnica utilizada. Se desa
traordinariamente satisfactorios por la exce conseja la odontoplastia que algunos reco
lente adaptación del color. Es muy probable miendan para aplanar las raíces que hay que
que este método se consolide en el futuro. cubrir, ya que, si no se obtiene resultado, la
El resultado del recubrimiento radicular raíz expuesta presenta una gran hipersensibili-
depende, en gran medida, de eüminar los fac dad.
23. Cirugía periodontal preprotésica
118
Cirugía periodontal preprotésica 119
Fig. 23-1. Alargamiento quirúrgico de la corona con un colgajo desplazado apicalmente, osteoplastia y osteo
tomía.
CIERRE MARGINAL
DE LAS RESTAURACIONES
EXTENSIÓN DEL VESTÍBULO SUBGINGIVALES
Cuando el vestíbulo es muy limitado, el Las restauraciones de márgenes supra o
tratamiento con las prótesis removibles re subgingivales sólo deben incorporarse si el se
sulta problemático. En estos casos, está indi llado marginal es óptimo. En general, los már
cada la extensión del vestíbulo con un autoin genes supragingivales no influyen en la salud
jerto libre de encía (fig. 23-4). La utilización periodontal; sin embargo, la colocación de
de este injerto ofrece la ventaja, frente a otras una restauración de márgenes subgingivales
técnicas de extensión vestibular, por ejemplo, sobresalientes favorece la aparición de una
la de Edlan-Mejchar, de que al mismo tiempo flora subgingival patógena en el plazo de bre
se ensancha la encía queratinizada. Ésta re ves semanas e inflamación gingival. Si este
siste mejor las cargas mecánicas que la mu tipo de restauración se deja durante mucho
cosa no queratinizada resultante de los otros tiempo, se producen pérdidas de inserción y
métodos. óseas significativas. Por consiguiente, la colo
La extensión vestibular como medida ais cación de una restauración con márgenes sub
lada para el tratamiento de las periodontitis gingivales puede causar daños yatrogénicos
marginales es una técnica obsoleta. irreversibles en el periodonto.
24. Aspectos periodontales de la ortodoncia
¿ Fig. 24-1. Aparición de una retracción gingival durante el tratamiento ortodóncico. Un año después de iniciar
8 el tratamiento (segunda imagen por la izquierda), se advierte la raíz del incisivo inferior central izquierdo a tra-
< vés de una mucosa muy fina. Al segundo año de tratamiento (tercera imagen de la izquierda) ya ha ocurrido la
retracción que continúa en eí siguiente año (cuarta imagen de la izquierda). (Colección del Prof. Dr. E. Witt.)
121
122 Parte práctica
FRENICECTOMÍA
123
124 Parte práctica
Sutura circular
126
Lesiones endo-periodontales 127
Fig. 27-1, Fractura radicular vertical y absceso periodoníal en ei incisivo superior central, tratado con una es
piga. Al movilizar la espiga, se observa la línea de fractura (a y b).
128
28. Perforaciones radiculares
129
29. Tratamiento de las urgencias
periodontales
Las formas crónicas de las periodontopa- sia insuficiente o en ambos casos se debe colo
tías marginales no suelen causar dolor. Este car una gasa en la cavidad del absceso. La tira
sólo aparece en el absceso periodontal agudo, de gasa se cambia inicialmente todos los días y
gingivitis ulceronecrótica aguda, periodontitis luego cada dos días. Coincidiendo con los
ulceronecrótica aguda y periodontitis por cambios del aposito, se lava conveniente
VIH. mente la cavidad del absceso.
En los abscesos más apicales se requiere a
veces una incisión para el drenaje. La incisión
ABSCESO PERIODONTAL debe tener dimensiones adecuadas y en gene
ral no basta con una incisión puntiforme. Para
El absceso periodontal agudo de localiza- mantener abiertos los márgenes de la herida
ción marginal suele drenar a través de la bolsa incisa, debe introducirse una tira de gasa en la
periodontal. Por eso, hay que introducir un profundidad de la cavidad abscesificada, pro
raspador en la bolsa periodontal y abrir el curando que la gasa quede suelta en su inte
absceso. Para prevenir las recidivas es muy rior.
importante raspar y alisar después cuidadosa Después de la curación del absceso perio
mente las raíces (fig. 29-1). En los abscesos dontal agudo, se debe tratar de forma conven
periodontales extensos, cuando la raíz no se cional la periodontitis del diente afectado.
puede limpiar adecuadamente por una aneste- Aunque los abscesos periodontales agudos
Fig. 29-1. Absceso periodontal agudo profundo, ori Fig. 29-2. Absceso periodontal crónico en un inci
ginado en el incisivo lateral superior, a punto de sivo central superior (a la izquierda). Después del
abrirse espontáneamente (a la izquierda). Después raspado y el sellado de la raíz, el absceso ha curado
del raspado y alisado de la raíz, el absceso cura com completamente (a la derecha).
pletamente (a la derecha).
130
Tratamiento de las urgencias periodontaies 131
GINGIVITIS O PERIODONTITIS
ULCERONECRÓTICAS AGUDAS Fig. 29-3. Después de la curación de una periodon-
ttts ulceronecrótica aguda, se observan cráteres inter
La gingivitis o periodontitis ulceronecróti- dentales de los tejidos blandos.
cas agudas (GUNA o PUNA) se tratan me
diante raspado y alisado de la raíz. Cuando el
dolor es muy intenso, se recomienda utilizar de linfadenitis marcada con fiebre, se puede
únicamente instrumentos sónicos o ultrasóni añadir penicilina V (1 millón UI, 4 veces al
cos, ton anestesia local, en la primera sesión. día, hasta que desaparezcan los síntomas sisté-
En las sesiones posteriores se aplicarán instru micos) o metronidazol (250 mg, tres veces al
mentos manuales para el raspado y alisado de día, durante 7 días).
la raíz. Para favorecer la higiene bucal, que Después de la curación de la gingivitis o
suele limitarse por el dolor, se aconseja el con periodontitis ulceronecróticas agudas suelen
trol químico de la placa con una solución de quedar cráteres interdentales, que requieren
digiuconato de clorhexidina al 0,2 %. En caso corrección quirúrgica (fig. 29-3).
30. Tratamiento de las periodontitis
incipientes precoces
132
Tratamiento de (as periodontitis incipientes precoces 133
tetraciclina (250 mg, 4 veces al día) posee me control químico adicional de la placa supra-
canismos independientes de acción que ejer gingival.
cen efectos bacteriostáticos frente a casi todas Además de las revisiones clínicas regula
las bacterias subgingivales en las concentra res, es necesario controlar la flora de la placa
ciones que se alcanzan en el líquido gingival e subgingival en los enfermos con periodontitis
inhibe, además, la colagenasa segregada por juvenil, para poder iniciar el tratamiento anti
los neutrófilos, que resulta decisiva para la microbiano en caso de reinfección por A. acti-
destrucción del tejido conjuntivo gingival. La nomyeetemeomitans antes de que prosiga la
tetraciclina es eliminada en altas concentra pérdida de inserción. La vigilancia microbiana
ciones en el líquido gingival, en comparación se lleva a cabo con las pruebas microbiológi-
con el plasma. La concentración de la doxici- cas descritas en el capítulo 9, «Recogida de
clina (100 mg, dos veces al día durante el pri datos».
mer día, seguidos de 100 mg, una vez al día)
en el líquido gingival se encuentra por debajo
de la concentración mínima inhibitoria de mu TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
chas bacterias patógenas para el periodonto. RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
Sin embargo, estas concentraciones inhiben la
colagenasa. El tratamiento de la periodontitis rápida
Se han obtenido resultados clínicos satis mente progresiva se corresponde con el de la
factorios a largo plazo con un tratamiento de periodontitis del adulto. En la mayoría de los
combinación basado en el raspado y alisado casos es necesaria la cirugía con colgajo. Dada
de la raíz, operación con colgajo, administra la elevada progresión de la enfermedad, es
ción sistémica de tetraciclina (250 mg, 4 veces fundamental proceder a una revisión a fondo.
al día, durante 3 semanas) y revisiones perió Si, a pesar del tratamiento de mantenimiento
dicas. regular, se observa una periodontitis refracta
Los defectos óseos verticales de los pa ria, deben añadirse antibióticos por vía sisté
cientes con periodontitis juvenil se pueden re mica y el control químico de apoyo de la placa
llenar con aloinjertos óseos con excelentes supragingival. Los antibióticos sistémicos re
resultados, como en los enfermos con perio comendados son la tetraciclina (250 mg, 4 ve
dontitis del adulto. ces al día, durante 7 a 14 días) o una combina
Aproximadamente el 25 % de los pacien ción de metronidazol (250 mg, tres veces al
tes con periodontitis juvenil sufren una enfer día, durante 7 días) y amoxiciíina (375 mg,
medad refractaria, a pesar de las revisiones re tres veces al día, durante 7 días). Los resulta
gulares. En estos casos se recomienda admi dos del tratamiento antibiótico sistémico se
nistrar de nuevo antibióticos y proceder al deben revisar con pruebas microbiológicas.
31. Tratamiento de la periodontitis refractaria
No todos los pacientes en los que el trata adquirida por mutación o plásmidos. Sin em
miento de la periodontitis no da el resultado bargo, las pruebas de resistencia a los antibió
apetecido (v. cap. 13, «Objetivos del trata ticos sólo pueden realizarse de rutina en muy
miento de la gingivitis y periodontitis») sufren pocos laboratorios especializados en micro
una periodontitis refractaria. Las posibles cau biología oral. La identificación aislada de las
sas del fracaso se enumeran en la tabla 31-1. bacterias patógenas para el periodonto en la
Sólo un 10 % de los pacientes en los que se microflora subgingival sólo tiene utilidad para
observan pérdidas progresivas de inserción, a controlar el tratamiento antibiótico.
pesar del control adecuado de la placa supra-
gingival y del tratamiento de mantenimiento,
presentan una periodontitis refractaria. CONTROL QUÍMICO
El tratamiento de las periodontitis refrac DE LA PLACA SUBGINGIVAL
tarias se ha basado, hasta la fecha, en muy
pocos estudios controlados. No existen proto Antibióticos sistémicos
colos de tratamiento de la periodontitis re
fractaria. Por eso, sólo pueden esbozarse algu Los antibióticos se utilizan por vía sisté-
nas recomendaciones generales. mica únicamente para reforzar el resultado
del raspado y alisado de la raíz. Si es posible,
el antibiótico se debe elegir tras identificar las
ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO bacterias patógenas que intervienen en la in
fección periodontal y proceder a un análisis
El análisis de la microflora subgingival de su resistencia. Los antibióticos sistémicos
está sólo indicado en las periodontitis refrac sólo están indicados en la periodontitis refrac
tarias, siempre que tenga alguna consecuencia taria y la periodontitis incipiente precoz como
terapéutica. En la mayoría de los casos, ade medida complementaria del raspado y alisado
más de identificar las bacterias patógenas para de la raíz. Los antibióticos por vía sistémica
el periodonto, se puede determinar la resis no aportan, en general, nada en la periodonti
tencia antibacteriana y conocer el antibiótico tis del adulto.
más eficaz contra la microflora. Las bacterias La administración de amoxicilina y ácido
muestran, a veces, una resistencia natural a un clavulánico (250 mg, tres veces al día, durante
determinado antibiótico o bien una resistencia 2 semanas) puede mejorar la salud gingival y
aumentar la inserción clínica en los pacientes
con periodontitis refractaria, siempre que se
Tabla 31-1. Factores que contribuyen ai fracaso
combine con e] raspado y alisado de la raíz.
del tratamiento de la periodontitis
La administración sistémica de clindami-
Control inadecuado de la piaca supragingival cina (150 mg, 4 veces al día, durante 7 días),
Revisiones inadecuadas junto con el raspado y alisado de la raíz,
Gran virulencia de la microflora
Disminución de las defensas inmunes
puede reducir significativamente la frecuencia
de sangrado tras sondaje durante varios meses
134
Tratamiento de la periodontitis refractaria 135
en los pacientes con periodontitis refractaria. nución de las reacciones adversas de natura
Sin embargo, la concentración de clindami- leza sistémica. Sin embargo, los efectos quími
cina que se alcanza en el líquido gingival suele cos y microbiológicos del raspado y alisado de
ser inferior a la concentración mínima inhibi la raíz apenas mejoran con la aplicación sub-
toria de la mayoría de los microorganismos gingival aislada de los antimicrobianos. Ello
patógenos para el periodonto. Por eso, el tra se debe al escaso tiempo de contacto de los
tamiento con clindamicina, como medida de antimicrobianos utilizados en el foco de infec
apoyo del tratamiento de la periodontitis, se ción, es decir, en la bolsa periodontal.
debe recomendar con reservas, debido a los Algunas sustancias, de desarrollo reciente,
posibles efectos secundarios graves como la que liberan la sustancia microbiana durante
aparición de colitis seudomembranosa. varios días o semanas en el interior de la bolsa
El metronidazol resulta eficaz contra los periodontal, han mostrado unos resultados
microorganismos anaerobios obligados, pero muy prometedores. Así, las fibras de acetato
menos contra los microorganismos anaerobios de propiienvinilo impregnadas de tetraciclina
facultativos. La combinación de metronidazol se asocian durante 9 días a concentraciones de
(250 mg, tres veces al día, durante 10 días) y tetraciclina en el líquido gingival 10 a 100 ve
amoxicilina (250 mg, 4 veces al día, durante 10 ces mayores que cuando se administra la te
días) produce una mejoría de la salud gingival traciclina por vía sistémica.
en la mayoría de los pacientes con periodonti La administración selectiva de estos siste
tis refractaria. mas antimicrobianos puede abrir nuevas pers
pectivas terapéuticas en las periodontitis re
Antimicrobianos tópicos fractarias y recurrentes. Sin embargo, antes de
valorar éstas u otras formas similares de admi
La administración de los antimicrobianos nistración de los antibióticos de forma defini
directamente en el foco de infección debería tiva, es necesario investigar con precisión sus
asociarse, a diferencia de la antibioticoterapia indicaciones concretas en el tratamiento de la
sistémica, a una mayor eficacia y a una dismi periodontitis.
32. Tratamiento de la gingivitis
y periodontitis por VIH
136
33. Tratamiento de la hiperplasia gingival
Fig. 33-1. Gran hiperplasia gingival tras la administración sistémica de ciclosporina y antagonistas del calcio
_| en un enfermo sometido a trasplante cardíaco (a). El raspado y alisado de la raíz, junto con la motivación o ins-
5 trucciones para el control de la placa supragingival, lograron reducir considerablemente la hiperplasia (b). (Co
ja lección de Z. A. Steffens.)
137
34. Tratamiento oclusal y ferulización
133
35. Hipersensibilidad radicular
139
36. Tratamiento de mantenimiento
140
Tratamiento de mantenimiento 141
INTERVALOS DE REVISIÓN
INTEGRACIÓN DEL PERSONAL AUXILIAR
Durante el primer año después del trata
miento inicial y de la cirugía pcriodontal, las El terapeuta tiene la obligación ética de
revisiones se deben efectuar a intervalos bi o ofrecer a todos sus pacientes con periodontitis
trimestrales. Luego, el intervalo se ajustará a marginal revisiones periódicas. Aunque du
las necesidades de cada paciente. Si persisten rante los primeros 5 años después del trata
los signos inflamatorios o las lesiones activas, miento inicial aproximadamente un 60 % de
se acortará el intervalo de revisión o se recu los pacientes abandonan el tratamiento de
rrirá a medidas antimicrobianas de apoyo. El mantenimiento, el 40 % restante confía enor
intervalo se puede alargar progresivamente en memente en su odontólogo. Esta confianza
los enfermos con un periodonto sano. En la sólo se puede mantener si las revisiones se de
mayoría de los casos, se precisan profilaxis legan en el personal auxiliar. La higienista
dentales profesionales cada 3 a 6 meses para dental, la ayudante del odontólogo o la ayu
<s mantener la salud periodontal. dante de profilaxis pueden asumir perfecta
1 mente el tratamiento de mantenimiento. Sólo
5 en caso de reevaluación se requiere el examen
1 PERIODONTITIS MARGINAL del odontólogo.
| RECURRENTE Si la periodontitis recidiva o es refractaria,
la misión del personal auxiliar es informar al
La periodontitis marginal puede progresar odontólogo para que éste pueda iniciar el tra
I durante el tratamiento de mantenimiento, tamiento correspondiente.
37. Resultados del tratamiento
de la gingivitis y periodontitis
142
Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis 143
Anquilosis
Neoformación de hueso
y epitelio largo de unión
Fig. 37-1. Formas de cicatrización tras el tratamiento de la periodontitis.
raíz no es suficiente como tratamiento de la que se haya producido una nueva inserción.
periodontitis marginal. De hecho, ante profundidades iniciales de
sondaje de la bolsa superiores a 7 mm en los
Raspado y alisado de la raíz dientes anteriores y premolares, se pueden al
canzar aumentos de la inserción clínica con el
Después del raspado y alisado de la raíz tratamiento de mantenimiento durante varios
suele crearse un epitelio de unión largo sin años.
nueva inserción ni neoformación de hueso al El raspado subgingival y alisado de la raíz
veolar. repetidos producen pérdidas de inserción en
En los dientes con una profundidad inicial los dientes con profundidades iniciales de son
de sondaje de la bolsa elevada, el raspado y daje de la bolsa inferiores a 4 mm.
alisado de la raíz mejoran la salud gingival, Curiosamente, los resultados clínicos del
aumentan los niveles de inserción cb'nica y re raspado con instrumentos ultrasónicos no se
ducen la profundidad de sondaje de la bolsa. diferencian significativamente de los obteni
Este aumento de la inserción clínica refleja la dos con los manuales. El raspado con instru
menor penetración de la sonda periodontal en mentos ultrasónicos produce incluso mejores
la bolsa periodontal sana, pero no significa resultados clínicos que el raspado con instru-
144 Parte práctica
146
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índice alfabético de materias
Los números de página en negrita se refieren a aquellas páginas que contienen información y aclaraciones mas detallada;
sobre el concepto; los números de página en cursiva indican figuras, tablas o pies de figuras. Los nombre de microorganis
mos aparecen en cursiva.
149
150 índice alfabético de materias
Pcriodontitis, VIH, tratamiento, 136. Radiología, hallazgo intrabucal, aleta mordida, 40.
Periodonto, 3. - - - estado radiológico, 39.
-anatomía, 3. - - - radiovisiografía, 41.
Periodontopatía marginal, 7. Raíz, amputación, 106-107.
- clasificación, 7. - morfología, 47.
- hiperplásica,7. -resección, 105-109.
- inflamatoria, 7. - - después tratamiento endodóncico, 108.
- involutiva, 7. --premolarización. 108.
- - manifestación gingivoperiodontal enfermedad sistémi- - - p u l p a vital, 108.
ca,7,46. --resultado, 108.
- traumática, 7. - reseción, hemisección, 107-108.
Persistencia, 55. Raspado, 56-69,141.
Personal auxiliar, 141. - adaptación. 62.
Pirofosfato, 54. - alisado raíz, 56.
Placa, 17. - - - cicatrización. 69.
-control, 134-135. - cureta Gracey, 66-67.
- hipótesis, 17. ---reevaluación. 69.
- índice. 34. - - - resultado terapéutico final, 69.
- lugar retención. 56. - angulación, 62.
- radio influencia, 21. - fulcro, 62.
- subgingival. 17, - 134-135. - - extrabucal. 62.
- antibiótico sistémico, 134. --intrabucal. 62.
--antimicrobiano tópico, 135. - instrumento manual. 60.
- control mecánico. V. Raspado. - sónico, 60.
químico, 134-135. - ultrasónico, 60.
- supragingival, 55-56. - maniobra prensión dedo, 62.
- control, 46, 52-55. lápiz, 61.
químico, 55-56. - - — modificada, 62.
Porphywmonas gingivalis, 9, 17, 20. - - - palma-pulgar, 62,71.
Posición dental, 47. - maniobras sujeción, 61-62.
Predisposición periodontitis, 23-25. - mantenimiento nivel inserción, 143.
Premolarización. 108. - movimiento raspado. 61,64.
Prevención, 51, 142. —--movimientoexploración, 64.
-gingivitis, 51. - - — trabajo, 64.
- pérdida dental, 145. - objetivo inmediato. 57.
-periodontitis, 51, 142. - - l a r g o plazo, 57.
- primaria, 53. - posición terapeuta, 59.
- retracción gingival, 121. - postura, 59.
- secundaria, 52. - prensión dedo apoyo, 62.
Prevoie/la intermedia, 17, 20. - raspador, 67.
Problema mucogingival, 38.110. -subgingival-57.
Profilaxis. V. Prevención. - - eficiencia. 69,87.
Profundidad sondaje bolsa, 32, 36.46. - supragingival, 57.
Progresión periodontitis, 20.46. Raspador, 61.
Pronóstico, 29.46. Reabsorción radicular, 142.
- específico, 46. Reborde alveolar. 5.
- general, 46. - gingival, 3.
Prostaglandina E2, 20, 21. Recesión, 13.
Proteína morfogenética ósea, 100, i 03. - epidemiología, 16.
Pulido, 69. -gingival, 13, 38.
Pulpitis secundaria, 127. - periodontal, 13.
PUNA. V. Periodontitis ukeroneerótica aguda. Recubrimiento gingival, 96.
Punteado. 3. 8. -radicular, 112-117.
Pus, 14. - autoinjerto libre encía, 113.
- cicatrización, 114.
- colgajo desplazado coronalmente, 113-114.
¡( lateralmente, 114-116.
- contraindicación. 113.
Radiología, hallazgo. 39-41. - indicación. 113.
— extrabucal, 41. - injerto tejido conjuntivo subepitelial, 114.
ortopantomografía, 41. --resultado, 116-117.
— interpretación, 41. Reevaluación, 30, 69. 140.
— inirabucal. 39. Regeneración. 99, 142,145.
154 índice alfabético d e materias