HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA
GENERALIDADES

SNC cubierto por 3 capas de tejido conectivo:

 Piamadre
Espacio subaracnoideo (LCR 150 ml)
 Aracnoides
Espacio subdural
 Duramadre
DEFINICIÓN
 Hemorragia subaracnoidea (HSA):
Salida de sangre al espacio subaracnoideo
 Urgencia médica
 Diagnóstico oportuno
EPIDEMIOLOGÍA

 Incidencia  6-16/100,000
 Representa 10% EVC
 25% no reciben atención medica o llegan
moribundos al hospital
 Causa de muerte súbita
 Mortalidad  25% y Morbilidad  50%
 5% de las personas son portadoras de aneurisma
intracraneales con riesgo de ruptura de 1-2%
anual
CAUSAS

85%  Aneurismas idiopáticos

10%  Hemorragia perimesencefálica no
5% aneurismática
 Otras causas:
MAV, drogas simpaticomiméticas, lesión
vascvular de ME, disección arterial,
coagulopatías
FACTORES DE RIESGO
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Hipertensión arterial
 Anticonceptivo orales
 Embarazo y parto
 Sustancias tóxicas (cocaína)
FISIOPATOLOGÍA
 Sangrado inicial
 Resangrado
 Vasoespasmo
 Hidrocefalia
 Alteraciones hidroelectrolíticas
 Alteraciones cardiorespitorias
 CUADRO CLÍNICO

 Cefalea  74-80%
 Náuseas y vómitos  70–80%
 Alteraciones de la conciencia  60–70%
 Pérdida transitoria de la conciencia o convulsiones 
50%
 Rigidez de nuca  40-50%
 Alteraciones cardiorespiratorias
EXAMEN FÍSICO
 Datos de irritación meníngea
 Hemorragias subhaloideas el fondo de ojo
 Datos de focalización:
 Parálisis del tercer nervio craneal (ACP)
 Paraparesia (ACA)
 Hemiparesia y afasia (ACM)
 Hipertensión (HIC) y bradicardia
 ESCALA DE HUNT Y HESS

Grado I  Asintomático, cefalea leve

Grado II  Cefalea severa, rigidez de nuca, déficit
neurológico leve (paresia de pares
Grado III craneales)
Grado IV  Cefalea, obnubilación, confusión,
Grado V déficit motor leve
 Cefalea, estupor, signos meníngeos,
paresias moderadas o severas
 Coma, rigidez de descerebración
DIAGNÓSTICO
 Objetivos:
 Demostrar la presencia de sangre en el espacio

subaracnoideo
 Identificar el origen del sangrado


 TAC de cráneo (URG)

 Punción lumbar
 Arteriografía (Estándar de oro)
ESCALA DE FISHER

Grado I  No se visualiza sangre en la TAC

Grado II  Sangre en una capa fina < 1 mm de
capa vertical
Grado III  Coágulos localizados, capa gruesa >
1 mm de capa vertical
Grado IV  Sangre intracerebral o
intraventricular sin capa gruesa en
el espacio subaracnoideo
FISHER
FISHER IV
IV
 COMPLICACIONES
Las complicaciones de la HSA se dividen de acuerdo a
la aparicion en el tiempo; tempranas, mediatas y
tardias

Complicaciones tempranas  0-3dias

 Edema cerebral con desplazamientos
 Resangramientos
 Hidrocefalia aguda
 Disritmias cardiacas
 Disfunción respiratoria
 Edema pulmonar
 COMPLICACIONES

 Complicaciones mediatas 4-14 días

 Vasoespasmo
 Resangramiento
 Hipovolemia
 Hiponatremia
 Hidrocefalia subaguda
 Neumonía

 Complicaciones tardías >15 días

 Hidrocefalia crónica
 Neumonía
 Embolismo pulmonar
 Resangramiento
 Vasoespasmo cerebral.
 Disbalance hidroelectrolítico
TRATAMIENTO
Estabilización inicial

ABCDE: Corrección de hipotensión e hipoxia

Hospitalizaciónn y valoración por Neuroqx

Medidas generales de tratamiento

Reposo

Plan amplio de hidratación

Analgesia

Calcioantagonistas

Profilaxis de las convulsiones

Profilaxis de la TVP – TEP

Control de la presión arterial

Identificar y tratar la causa de la HSA (TAC, PL, angiografía)

Tratamiento de las complicaciones

 TRATAMIENTO
Nimodipino VO
 Dosis de 60 mg c/4 hrs por 21 días.
  significativamente el número de infartos
cerebrales y de pacientes con malos resultados.

Nimodipina IV
 Dosis de 0.5 mcg/kg/min.
  infartos x TAC y mortalidad x isquemia cerebral
tardía.
 TRATAMIENTO
 Uso profiláctico de nimodipino:
Mejora la tasa de buen pronóstico
 déficit y/o mortalidad por vasoespasmo
 tasa de infartos
 La falla en el tratamiento antihipertensivo no aumenta la
incidencia de resangrado.

 Cirugía: Menor mortalidad y resultados desfavorables en los

pacientes de buen grado con cirugía temprana o intermedia, con
respecto a la cirugía tardía.
 TRATAMIENTO
PACIENTES
PACIENTES DE
DE MAL
MAL GRADO
GRADO

 Manejo inicial:
ABCDE, TAC de urgencia, monitoreo neurológico,
manejo de HIC
 Evitar trastornos hidroelectrolíticos
 Bloqueadores de los canales de calcio
 Profilaxis de las convulsiones
 Soporte nutricional
 Prevención de la TVP y TEP
 TRATAMIENTO
INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA :
 Hidrocefalia
 Irrupción ventricular
 Posqx de drenaje de hemorragia IC voluminosa
 TRATAMIENTO
Manejo de la HIC
 El drenaje de LCR con un sistema cerrado es el
primer tratamiento.
(Elección en hidrocefalia, difícil con PIC > 30 sin
hidrocefalia).
 Manitol (0.25 –1.5g/Kg).
Efecto osmótico y hemodinámico.
Máximo entre 20-60 minutos.
Reponer pérdidas urinarias con SF.
 Bolos NaCl 3-7.5% (100-300 ml).
Corrige hipovolemia y  TA,  H22O cerebral.
Riesgo de isquemia si Na++ <145mEq/l.
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
 Resangrado: Prevención con tx precoz.
 Hidrocefalia: Ventriculostomía.
 Hiponatremia: Reposición con solución isotónica
o ligeramente hipertónicas (Na).
 Cardiovasculares: Control de las arritmias y la
presión arterial.
 Respiratorias: Oxigenoterapia, IOT + VMA.