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Archivos
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de Cardiología
de México
Fundada en 1930 – ISSN 1405-9940 – Año 81, Vol. 81

Guía de la práctica clínica basada en la evidencia

para el manejo posquirúrgico del paciente
llevado a cirugía cardiaca

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Disponible gratis en: Incluida en: PubMed/MEDLINE

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 ISSN 1405-9940
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(Arch Cardiol Mex). Continuación de Archivos Latinoamericanos de Cardiología y Hematología (1930),

de Archivos del Instituto de Cardiología de México (1944) y de Principia Cardiológica (1954).
©
1944 y 1961 por Instituto Nacional de Cardiología (registro 303757).
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clínica y experimental. Se publicará en fascículos trimestrales en número de cuatro al año. La mayor parte del
espacio se destinará a trabajos originales, y el resto a revisión de temas cardiológicos y a comunicaciones breves.
Se reservará un pequeño lugar para noticias médicas que se juzguen importantes.
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Biomédica).
Archivos de Cardiología de México (ISSN-1405-9940) is an open-access, peer-reviewed general cardiology journal
published uninterrupted since 1930. Former “Archivos Latinoamericanos de Cardiología y Hematología”, it
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was founded in Mexico City in 1944. Its name was changed again in 2001 to “Archivos de Cardiología de México”,
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 Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cardiología, del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez y de SIBIC-Internacional
Fundado en 1930

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Dr. Marco Antonio Martínez Ríos
Director General
Dr. José Antonio Lorenzo Negrete
Subdirector de Enseñanza

Sociedad Mexicana de Cardiología

Dr. Carlos Martínez Sánchez
Presidente
Dr. Carlos Zabal Cerdeira
Secretario

EDITOR FUNDADOR
Dr. Ignacio ChávezU

CONSEJO EDITORIAL
Editor en Jefe: Editor Ejecutivo: Consejeros: Editores Asociados:
María del Carmen Ávila Casado Francisco Martín Baranda Tovar
Manlio F. Márquez Alfredo de Micheli Serra Alfonso Buendía Hernández
Jesús Antonio González Hermosillo
José Fernando Guadalajara Boo Guering Eid Lidt
Pedro Iturralde Torres
Gustavo Pastelín Hernández Mauricio López Meneses
Gilberto Vargas Alarcón Humberto Martínez Hernández
Jesús Vargas Barrón Francisco J. Roldán Gómez
Luis Efren Santos Martínez
Maite Vallejo Allende
CONSEJO CONSULTIVO
Fernando Alfonso Ignacio Chávez Rivera Mario Delmar Valentín Fuster José Jalife
España México Estados Unidos Estados Unidos Estados Unidos

COMITÉ EDITORIAL NACIONAL

Arturo Abundes Velasco
Carlos Alberto Aguilar Salinas
Erick Alexánderson Rosas
Carlos Alva Espinoza
Antonio Arias Godínez
Rodolfo Barragán García
David Bialostozky Krichevsky
Rafael Bojalil Parra
Juan Calderón Colmenero
Jesús Canale Huerta
Manuel Cárdenas
Victoria Chagoya Hazas
Edmundo Chávez Cosío
José Luis Criales Cortes Pedro Gutiérrez Fajardo Jorge Luna Guerra Gerardo Rodríguez Díez
Luis Eng Ceceña Valentín Herrera Alarcón Pastor Luna Ortiz Lydia Rodríguez Hernández
Julio Erdmenger Orellana Enrique Hong Chon Manuel Martínez Lavín Martín Rosas Peralta
Emilio Exaire Murad Hermes Ilarraza Lomelí Jesús Martínez Reding Eduardo Salazar Dávila
Guillermo Fernández de la Oscar Infante Vázquez Jesús Martínez Sánchez Julio Sandoval Zarate
Reguera Raúl Izaguirre Ávila Gabriela Meléndez Ramírez Enrique Vallejo Venegas
Martha Franco Guevara Carlos Jerjes Sánchez Díaz Javier Molina Méndez Clara Vázquez Antona
Armando García Castillo Eric Kimura Hayama Rafael Moreno Sánchez Juan Verdejo Paris
Adolfo García Sainz María del Carmen Lacy Niebla Luis Muñoz Castellanos Carlos Zabal Cerdeira
Jorge Gaspar Hernández José Luís Leiva Garza Santiago Nava Townsend
Jorge R. Gómez Flores Guillermo Llamas Esperón Marco A. Peña Duque
Héctor González Pacheco Manuel de la Llata Romero Tomás Pulido Zamudio
Sergio González Romero Luís Llorente Peter Samuel Ramírez Marroquín

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Max Amor Ernst García Héctor Lucas Luciardi Julio E. Pérez Eduardo Sosa
Francia Estados Unidos Argentina Estados Unidos Brasil
Sam Asirvatham Miguel Ángel Gómez Sánchez Cándido Martín Luengo Leopoldo Pérez de Isla Joelci Tonet
Estados Unidos España España España Francia
Antonio Bayés de Luna Enrique Gurfinkel Carlos Macaya Sergio Perrone Guillermo Torre Amione
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Francia Estados Unidos España Estados Unidos
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ARCHIVOS DE CARDIOLOGÍA DE MÉXICO, es el órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cardiología, del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez y de SIBIC-Internacional.
ISSN 1405-9940 Publicación trimestral.
© Copyright 2011 Instituto de Cardiología Ignacio Chávez.
© Copyright 2011 Sociedad Mexicana de Cardiología.
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni
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 Órgano Oficial del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez ,
de la Sociedad Mexicana de Cardiología y de SIBIC-Internacional
Fundado en 1930
Sumario

6 Prólogo
Dr. Marco Antonio Martínez Ríos

7 Manejo posquirurgico en cirugía cardiaca

Francisco Martín Baranda-Tovar

9 Valoración preoperatoria en cirugía cardiovascular

Francisco Javier Molina-Mendez, Juan Carlos Alonso-Mercado, et al.

16 Cuidados posoperatorios del paciente no complicado

Agustina Moreno-González, et al.

24 Hemorragia mayor de lo habitual

Sergio Arévalo-Espinoza, et al.

Volumen 81
30 Síndrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía
Supl. 2
Ma. Elena Reyes-Sánchez, et al.
Noviembre 2011

41 Hipertensión pulmonar posoperatoria y síndrome de bajo gasto cardiaco derecho

Luis Efren Santos-Martínez, et al.

47 Síndromes coronarios agudos posoperatorios

María Alejandra Madrid-Miller, et al.

58 Síndrome vasopléjico
Janet Silvia Aguirre-Sánchez, et al.

64 Mediastinitis posquirúrgica
Gabriel Soto-Nieto, Guillermo Fernández-de la Reguera, et al

73 Tratamiento perioperatorio del paciente de alto riesgo en cirugía cardiovascular

Manuel Antonio de la Viña, et al

82 Trasplante cardiaco
Eduardo Heberto Herrera-Garza, et al.
Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):1

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Guía de la práctica clínica basada en la evidencia

para el manejo posquirúrgico del paciente
llevado a cirugía cardiaca.

Documento de consenso

Francisco Martín Baranda Tovar

Editor huésped

1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
PINTURA EN PORTADA

AUTOR: Jorge Oseguera Moguel

FICHA TÉCNICA:
Título: “Dimensión postquirúrgica no lineal”
Año: 2010
Técnica: Mixta, dibujo a lápiz y digital.
Dimensiones: 50 x 38 cm

El imaginario del corazón

El corazón,
además de órgano vital,
es y puede ser tantas cosas,
está en tantos y tan diversos sitios
como se pueda uno imaginar.
 COMITÉ ORGANIZADOR

Marco Antonio Martínez Ríos

Director General del Instituto Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez (INCICh)
José Fernando Guadalajara Boo
Director de Enseñanza del INCICh
Juan Verdejo Paris
Director Médico del INCICh
Guillermo Fernández de la Reguera
Subdirector de Servicios de Diagnóstico y Tratamiento del INCICh
Rodolfo Barragán García
Subdirector de Especialidades Médico-Quirúrgicas del INCICh
Francisco Martín Baranda Tovar
Jefe de Terapia Intensiva Posquirúrgica del INCICh y
Coordinador General del Consenso

COORDINADOR GENERAL
Francisco Martín Baranda Tovar

COORDINADORES DE ÁREAS TEMÁTICAS

Francisco Javier Molina Méndez

Juan Carlos Alonso Mercado
Agustina Moreno González
Sergio Arévalo Espinoza
Ma. Elena Reyes Sánchez
Luis Efren Santos Martínez
Ma. Alejandra Madrid Miller
Janet Silvia Aguirre Sánchez
Gabriel Soto Nieto
Guillermo Fernández de la Reguera
Manuel Antonio De la Viña
Eduardo Heriberto Herrera Garza

REVISORES

Carlos Martínez Sánchez

Sergio Arévalo Espinoza
Gabriela Borrayo Sánchez
Marco Antonio Hernández Mercado
Manuel Antonio de la Viña
Silvio A. Ñamendys Silva
Óscar Ortega Durán
Octavio González Chon
Francisco Martín Baranda Tovar
Consuelo Orihuela Sandoval
Sandra García López
Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):4-5
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez (INCICh),
México, DF
CMN Siglo XXI IMSS,
México, DF
UMAE 34 IMSS,
Monterrey, Nuevo León
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio
González UANL Monterrey NL
CMN La Raza IMSS, México, DF
Instituto Cardiovascular
Guadalajara, Jalisco
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Dr. Guillermo Fernández de la Reguera
Dr. Francisco Martín Baranda Tovar
Dr. Carlos Martínez Sánchez
Dr. Valentín Herrera Alarcón
Dr. Francisco Javier Molina Méndez
Dr. Raúl Izaguirre Ávila
Dr. Gabriel Soto Nieto
Dra. Agustina Moreno González
M. en C. Eduardo Bucio Reta
M. en C. Eduardo Chuquiure Valenzuela
Dr. Manuel Ruiz Goytortua
Dr. Nurivan López Madrigal
M. en C. Martín H Garrido Garduño
M. en C. Gabriela Borrayo Sánchez
M. en C. Ma. Alejandra Madrid Miller
M. en C. Luis Efrén Santos Martínez
Dra. Beatriz Mendoza Pérez
Dr. Alex Pacheco Bouthillier
M. en C. Luz Elena Medina Concebida
Dr. Sergio Arévalo Espinoza
Dr. Manuel Antonio de la Viña
Dr. Eduardo Heberto Herrera Garza
Dr. Óscar Ortega Durán
Dr. José Luis Herrera Garza
Dr. Julio David Molina Gamboa
Dra. Ma. Elena Reyes Sánchez
Dr. Jesús Alberto Carrillo Rojas
Dr. Fernando Flores Figueroa
Subdirector Médico
Jefe de Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Jefe de Unidad Coronaria
Jefe de Cirugía Cardiotorácica
Jefe de Anestesiología
Jefe de Hematología
Departamento de Infectología
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Director Médico del Hospital de Cardiología
Jefe de la División de Cardiología
Jefe de la División de Investigación en Salud
Jefe del Departamento de Cardioneumología
Unidad de Cuidados Intensivos Posoperatorios
Unidad de Cuidados Intensivos Posoperatorios
Unidad de Cuidados Intensivos Posoperatorios
Jefe de Terapia Posquirúrgica
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Clínica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco
Departamento de Cirugía Cardiaca
Medicina Interna y Hematología Clínica
Medicina Interna e Infectología Clínica
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular
Instituciones participantes
Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (INER), México, DF
Instituto Nacional de Cancerología (INCAN),
México, DF
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán, México, DF
Hospital Médica Sur,
México, DF
Centro Médico ISSEMyM
Toluca, Estado de México
Hospital Español, México, DF
Hospital Ángeles del Pedregal,
México, DF
Hospital General de México
CMN 20 de Noviembre ISSSTE, México, DF
Hospital ABC,
México, DF
Hospital Sur de Alta Especialidad PEMEX
Picacho, México, DF
Hospital Regional de Alta Especialidad de La
Península Yucatán
Centro de Diagnóstico y Medicina Avanzada
y de Conferencias Médicas y Telemedicina
(CEDIMAT)
Dr. Edgar Bautista Bautista
M. en C. Silvio A. Ñamendys Silva
Dr. Eduardo Rivero Sigarroa
Dr. Jorge Oseguera Moguel
Dr. Jaime Galindo Uribe
Dra. Consuelo Orihuela Sandoval
Dr. Octavio González Chon
Dr. Víctor Ochoa Pérez
Dra. Sandra García López
Dr. Marco Hernández Mercado
Dr. Juan Carlos Alonso Mercado
Dr. Ulises Cerón Díaz
Dra. Julisa Martínez Monter
Dr. Guillermo Cueto Robledo
M. en C. Luz Elena Medina Concebida
Dra. Janet Silvia Aguirre Sánchez
M en C Gustavo Sánchez Miranda
Dr. Leonel Martínez Ramírez
Dr. Rogelio Mondragón Galicia
Dr. Jorge Alejandro Amaro Camacho
Dr. Drander M. López Pineda
5
Jefe de Terapia Intensiva
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva
Jefe de Terapia Intensiva
Jefe de Cardiología Clínica
Cardiología Clínica
Cardiología Clínica
Director de Enseñanza
Unidad Coronaria
Jefe del Servicio de Cardiología
Jefe de Terapia Posquirúrgica Cardiovascular y Unidad
Coronaria
Terapia Posquirúrgica Cardiovascular y Unidad
Coronaria
Terapia Intensiva
Jefe de Unidad Coronaria
Jefe de Terapia Respiratoria/
Terapia Intensiva Posquirúrgica
Unidad de Terapia Intensiva
Subjefe de Terapia Intensiva
Jefe de Unidad Coronaria
Unidad Coronaria
Unidad Coronaria
Unidad de Cuidados Coronarios y Terapia
Posquirúrgica Cardiovascular
Subdirector de Cuidados Intensivos Polivalentes de
CEDIMAT
Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):6

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Prólogo

L
a cirugía cardiaca ha presentado avances importantes en las últimas décadas, es
un recurso imprescindible para el manejo de diversas patologías. El reto quirúrgico
cada vez es mayor ya que a través de los años el perfil de riesgo ha aumentado
considerablemente, más aun en países como México en donde se conjuga la patología de
países desarrollados como la cardiopatía isquémica y los países emergentes en donde la
prevalencia de cardiopatía valvular reumática es todavía importante y el tratamiento es
generalmente tardío.
A este panorama de alto riesgo se suma una gran diversidad de escenarios posquirúr-
gicos ya que en la actualidad los avances en la tecnología han permitido desarrollar una
gama muy amplia de técnicas quirúrgicas complejas e innovadoras (tratamiento quirúr-
gico de la falla cardiaca avanzada, tromboendarterectomía pulmonar, cirugía de aorta
con técnicas híbridas, asistencia ventricular compleja, trasplante cardiaco etcétera). El
panorama es tan complejo que se requiere de personal altamente especializado para el
manejo posquirúrgico de estos pacientes, de hecho se plantea la necesidad de una nueva
subespecialidad que reúna lo mejor de dos especialidades: la cardiología y la medicina
crítica. Del cardiólogo se requieren los conocimientos profundos de la función ven-
tricular y su amplia experiencia en el manejo de la falla cardiaca aguda y del intensivista
la experiencia y bases sólidas para el manejo del paciente críticamente enfermo.
Existe un importante vacío de información en la literatura actual en este campo, el
nivel de evidencia es todavía muy bajo por lo que el manejo se da en función a la experiencia
de cada centro con las limitantes que esto implica, es por ello que hemos considerado
que el desarrollo de unas guías de manejo que concentren los conocimientos y experien-
cias de los principales centros de cirugía cardiovascular en México, puede tener grandes
implicaciones al estandarizar los protocolos posquirúrgicos de tratamiento y con ello
mejorar la calidad de atención aún en centros de menor experiencia.
Éste es el primer consenso publicado en la literatura en esta área de la medicina y en-
frenta grandes retos, se tiene proyectado que estas recomendaciones se actualicen cada
tres años y desde luego se trata de una carta abierta a todos los centros de cirugía cardiaca
del país para que participen y hagan que este consenso sea extensivo al resto de la
república.
Quisiera hacer un reconocimiento especial a los médicos e instituciones participan-
tes por su entusiasmo, compromiso y trabajo para la realización del presente consenso,
entendiéndolo como un esfuerzo común en beneficio de nuestro país.

Dr. Marco Antonio Martínez Ríos

Director General
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

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Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):7-8
Manejo posquirurgico en cirugía cardiaca
Francisco Martín Baranda-Tovar
Objetivos
El objetivo principal del presente consenso es proveer re-
comendaciones para el manejo posquirúrgico de los pa-
cientes llevados a cirugía cardiovascular.
Favorecer el intercambio de conocimientos y expe-
riencia entre los centros de excelencia de cirugía cardia-
ca en México y compartirlos con centros quirúrgicos de
menor experiencia, favoreciendo prácticas clínicas de ca-
lidad basadas en la evidencia científica actual.
Sería deseable que el consenso sirviera para estandarizar
los protocolos de manejo en las instituciones participantes.
Metodología
El proyecto inició en el primer semestre del año 2010 a
propuesta de la dirección del Instituto Nacional de Car-
diología Ignacio Chávez ante la disposición de desarrollar
proyectos interinstitucionales que eleven la calidad de
atención a nivel nacional.
Se convocó a los especialistas con mayor experien-
cia nacional en la terapia intensiva posquirúrgica de ciru-
gía cardiaca en México para constituir el Primer Grupo de
Trabajo Interinstitucional para el Consenso de Manejo
Posquirúrgico en Cirugía Cardiaca con el objetivo de
analizar los principales tópicos del manejo posoperato-
rio y emitir recomendaciones terapéuticas basadas en la
evidencia escrita y la experiencia de cada centro. De los
55 especialistas inicialmente convocados participó un to-
tal de 49 provenientes de 18 instituciones de salud, cinco
centros médicos nacionales, cuatro institutos nacionales
de salud, cinco hospitales de alta especialidad y cuatro
Correspondencia: Francisco Martín Baranda Tovar. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Terapia Intensiva Posquirúrgica,
Juan Badiano No. 1, Sección XVI, Tlalpan, 14080. México D F, México. Teléfono: 5573 2911, extensión 1351. Correo electrónico:
francisco_baranda@yahoo.com.mx
1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
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hospitales privados. Las especialidades de los integrantes
fueron Cardiología, Medicina Intensiva, Anestesiología,
Hematología, Infectología y Cirugía Cardiovascular.
El proyecto requirió diferentes colaboraciones de los
especialistas participantes:
• Coordinador General
• Coordinadores temáticos
• Participantes de las mesas de trabajo
• Revisores de capítulos
El Coordinador General desarrolló el temario del con-
senso y designó a un coordinador para cada capítulo
con una lista de participantes de acuerdo al tema.
El Coordinador de areas temáticas desarrolló un ante-
proyecto del capítulo durante los meses de agosto, septiem-
bre y octubre de 2010. Este anteproyecto contaba con un
marco teórico y una lista de recomendaciones de manejo,
señalando el nivel de evidencia de las mismas.
Los Participantes de las mesas de trabajo realizaron
una exhaustiva revisión bibliográfica del tema de acuerdo
con lo estipulado en la sección “Búsqueda de las publica-
ciones biomédicas”.
El consenso se lleó a cabo los días 3, 4 y 5 de diciembre
de 2010 en la ciudad de Querétaro. En esa reunión se for-
maron mesas de trabajo en las cuales el coordinador expuso
el anteproyecto y revisó con los Participantes de la mesa las
recomendaciones emitidas en esa propuesta; se realizaron
las modificaciones pertinentes y el coordinador modificó su
propuesta con las observaciones formuladas en el consenso.
Los coordinadores entregaron los capítulos finales en el mes
de marzo de 2011.
Para la validación objetiva de cada capítulo se efectuó
una revisión cruzada entre los participantes del consenso.
8 Francisco Martín Baranda-Tovar
Los Revisores fueron principalmente los jefes de terapia
intensiva de los centros participantes, teniendo como re-
quisito indispensable no haber formado parte del capítulo
revisado.
Los Coordinadores realizaron modificaciones a los ca-
pítulos de acuerdo con las observaciones emitidas por los
revisores.
El Coordinador General organizó y supervisó cada
una de las etapas y asimismo realizó las correcciones ne-
cesarias para el cumplimiento del consenso.
Nomenclatura de las recomendaciones
Se utilizó la metodología recomendada por la el Ameri-
can College of Cardiology y la American Heart Association
(ACC/AHA) para la clasificación de las recomendaciones y
el nivel de evidencia expresados en las Tablas 1 y 2.
Tabla 1. Clasificación de la recomendación.
Clase I
Condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general de que un
procedimiento o un tratamiento dados son beneficiosos, útiles y eficaces.
Clase II
Condiciones para las cuales hay testimonio contradictorio y/o divergencia de la
opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o un tratamiento.
Clase IIa
El peso de la evidencia y la opinión están en favor de la utilidad y la eficacia.
Clase IIb
La utilidad y la eficacia están menos establecidas por evidencia y/o opinión.
Clase III
Condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general de que un
procedimiento/tratamiento no son útiles/eficaces y en algunos casos pueden
ser dañinos.
Tabla 2. Nivel de evidencia.
Nivel de evidencia A (Fuerte)
Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o meta-análisis
Nivel de evidencia B (Moderada)
Datos derivados de un solo ensayo aleatorizado o ensayos no aleatorizados.
Nivel de evidencia C (Leve)
Datos derivados sólo de consensos de expertos y estudios de caso.
Limitaciones
Las recomendaciones del presente consenso se emitie-
ron para pacientes adultos (>18 años) programados para
una cirugía cardiovascular con o sin bomba de circulación
extracorpórea (CEC), por lo que no deben aplicarse en
otra población quirúrgica o en una pediátrica.
Usuarios
Este trabajo se elaboró para el personal especializado de-
dicado a la atención del paciente posquirúrgico de cirugía
cardiaca: cardiólogos, intensivistas, cirujanos, anestesió-
logos, residentes y enfermeras especializadas.
Búsqueda de las publicaciones biomédicas
Cada una de las mesas de trabajo realizó la investigación
y búsqueda en las publicaciones e información biomédica
con los siguientes criterios de inclusión:
1. Tipos de estudio. Ensayos clínicos con asignación aleato-
ria, revisiones sistemáticas, estudios de cohortes, casos
y controles, estudios descriptivos y series de casos.
2. Tipos de pacientes. Adultos sometidos a cirugía car-
diovascular, tales como cirugía de revascularización
coronaria, cirugía valvular, corrección de cardiopa-
tías congénitas y cirugía de aorta.
La identificación de los estudios relevantes se efec-
tuó mediante una búsqueda electrónica de todos aquellos
relacionados con los temas propuestos desde el 1 de ene-
ro de 2000 hasta diciembre de 2010. Fueron consultados
MEDLINE a través de PUBMED (1 de enero de 2000 a 1
diciembre de 2010), las siguientes bases de datos de la bi-
blioteca Cochrane: CDSR (Cochrane Database of Systema-
tic Reviews), CENTRAL (Cochrane Central Register of Con-
trolled Trials), DARE (Database of Abstracts of Reviews
of Effects), NHS EED (National Health Service Economic
Evaluation Database) a través de The Cochrane Library
número 4, 2006, y la base de datos LILACS (Literatura La-
tinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud).
Actualización de la guía
Se propone que la guía sea actualizada a los tres años de
la fecha de publicación.
Recomendación final
El Coordinador General quisiera recordar al lector que
las guías de manejo son sólo una herramienta útil para
mejorar las decisiones médicas y que nunca sustituyen
al criterio médico experimentando; es necesario tener
en cuenta que los conocimientos vertidos en el presente
trabajo pueden modificarse a la luz de nuevas investiga-
ciones clínicas, por lo que las recomendaciones podrían
cambiar en los próximos años.
Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):9-15
Valoración preoperatoria en cirugía cardiovascular
Juan Carlos Alonso-Mercado,1 Francisco Javier Molina-Mendez,1
Eduardo Julían Chuquiure-Valenzuela,2 Víctor Ochoa-Pérez,2 Gabriel
Soto-Nieto,2 Francisco Martín Baranda-Tovar,2 Luz Elena Medina-
Concebida2
1
Coordinador
2
Participante
El avance en las técnicas quirúrgicas, anestésicas y de
cuidado posquirúrgico ha posibilitado un incremento sig-
nificativo de la sobrevida de los pacientes sometidos a una
intervención cardiovascular, a pesar de que la población
tiene cada vez mayor riesgo quirúrgico, dado que su edad
y comorbilidades son mayores. El panorama posoperatorio
es complejo por lo que es imprescindible una exhaustiva
y completa historia clínica que permita al cardiólogo o in-
tensivista prever las complicaciones posquirúrgicas y con
ello instituir medidas incluso desde la etapa preoperato-
ria para disminuirlas.
El objetivo de la evaluación preoperatoria es la utiliza-
ción sistemática de mecanismos de vigilancia y control con
el con el fin de reducir riesgos y optimizar el resultado quirúr-
gico. Es importante conocer desde los detalles más obvios del
padecimiento actual hasta los factores que pueden parecer
insignificantes como los fármacos naturistas que toma el
paciente toda vez que estos detalles menores pueden es-
tablecer la diferencia en el resultado final.
El riesgo quirúrgico se valora con diferentes tasas o
índices de predicción y en el caso de la revasculariza-
ción coronaria, o incluso en el cambio valvular aórtico,
son muy completos y exactos; empero, con respecto a las
valvulopatías múltiples (sobre todo las de origen reumá-
tico), no existe en la actualidad una escala de riesgo que
permita valorar el riesgo quirúrgico real razón por la
cual su determinación casi siempre es resultado de la ex-
periencia de los especialistas (Tabla 1).
1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
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Valoración por aparatos y sistemas
Es deseable que el interrogatorio y la exploración física se
realicen en forma sistemática con los aparatos y sistemas,
para establecer el estado preoperatorio de cada uno de
los pacientes y que el médico tenga un marco de referencia
sobre la normalidad del paciente en cuestión (p. ej. índi-
ces de oxigenación).
Valoración Cardiovascular
El interrogatorio debe ser pormenorizado en la cardiopatía
que indica la cirugía; no obstante, también es necesario in-
vestigar otras cardiopatías asociadas que pueden determinar
un mayor riesgo quirúrgico, o bien complicar la evolución
posoperatoria, entre ellas cardiopatía isquémica, enferme-
dad valvular, anomalías congénitas, miocardiopatías, enfer-
medades de la aorta, vasculopatía periférica, y otras más.
Los signos de dolor torácico, disnea, fatiga, hemoptisis, sín-
cope, palpitaciones, edema periférico y cianosis se observan
en este grupo de pacientes se recomienda cuantificarlos en
una escala universal para su mejor compresión, por ejemplo
que la capacidad funcional se valore a través de la clasifi-
cación de la New York Heart Association (Tabla 2) o que la
gravedad de la angina de pecho se establezca mediante los
criterios de la Canadian Cardiovascular Society (Tabla 3).
La exploración física preoperatoria es una parte crítica
de la evaluación del paciente programado para una ope-
ración cardiovascular. Durante el examen físico se puede
10 Juan Carlos Alonso-Mercado et al

Tabla 1. Factores de riesgo para complicaciones perioperatorias en cirugía cardiaca.

A. En relación con el paciente

1. Edad > 70 años

2. Anemia preoperatoria (Hb preoperatoria < 10 g/dl)
3. Baja área de superficie corporal
4. Enfermedades hematológicas
I. Coagulopatía hereditaria: enfermedad de von Willebrand, enfermedad de Glanzmann, hemofilias A o B, deficiencia conocida de factores de la coagulación, etc.
II. Coagulopatía adquirida: anomalías en el recuento plaquetario, alteraciones de tiempos de coagulación, leucemias, alteraciones de fibrinólisis relacionadas con
daño hepático, anticoagulante lúpico, policitemia vera, síndrome mielodisplásico, talasemia β, etc.
5. Deterioro de la función renal (depuración de creatinina < 30 ml/min)
6. Terapia preoperatoria:
I. Alto riesgo:
I.1 Antiagregantes plaquetarios: abciximab, clopidogrel, tirofibán, eptifibatida
I.2 Inhibidores directos de la trombina, heparinas de bajo peso molecular, hirudina, hirulog
I.3 Trombolíticos: alteplasa, estreptocinasa, metaplasa, etc.
II. Bajo riesgo: ácido acetilsalicílico, dipiridamol
7. Estado hemodinámico inestable: choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca congestiva o disminución de FEVI < 25%
8. Diabetes mellitus descompensada (límites < 200 mg/dl)
9. Enfermedad vascular periférica
10. Estado infeccioso preoperatorio: cultivo positivo a cualquier nivel, criterios de sepsis
11. Insuficiencia hepática crónica, Child B o C
12. Nivel de albúmina < 3.5 mg/dl
B. Variables relacionadas con el procedimiento
1. Tiempo de circulación extracorpórea prolongado (> 90 min)
2. Reintervención quirúrgica
3. Dosis altas de protamina posterior a la bomba de circulación extracorpórea
4. Alteraciones en el estado hídrico (hemodilución o sobrecarga de líquidos)
5. Sangrado que requiere mayor transfusión perioperatoria
6. Hipotermia profunda
7. Cirugía de urgencia

obtener información valiosa para el control posoperatorio
que de manera retrospectiva sería muy difícil investigar
(p. ej., datos de claudicación intermitente o síntomas de
endocarditis subaguda); desde luego, es indispensable
buscar intencionadamente indicios de focos sépticos, así
como el tratamiento adecuado de infecciones diagnosti-
cadas con anterioridad.
Una parte fundamental de la evaluación es la valoración
del sistema vascular. La exploración física de los pulsos cen-
trales y periféricos es de utilidad para determinar si existe
vasculopatía periférica que contraindique el uso del balón
intraaórtico de contrapulsación en caso de requerirse,
de tal manera que se evite un empeoramiento del escenario de
bajo gasto poscardiotomía. En la cirugía de revasculariza-
ción coronaria también es muy importante esta evaluación,
dado que el éxito de este procedimiento depende del estado
en que se encuentran las arterias mamarias o radiales, en
el caso de los puentes arteriales y las safenas en el caso de
los puentes venosos. Pequeños detalles en la historia clínica
pueden volverse un factor fundamental en la calidad de vida
posoperatoria, como conocer si el sujeto es zurdo o diestro
o bien si es dibujante o escritor, lo cual puede determinar la
selección del vaso tomado para el injerto (p. ej., la arteria
radial); así se previenen posibles problemas de claudicación
intermitente en una extremidad valiosa . n los individuos
con antecedentes de daño vascular es preciso tener especial
cuidado con la manipulación de catéteres y dispositivos de
asistencia ventricular intravasculares, entre ellos el balón
intraaórtico de contrapulsación o dispositivos como el Impe-
lla. En las mujeres con antecedente de mastectomía radical
izquierda o radioterapia mamaria, la permeabilidad de la ar-
teria mamaria interna izquierda puede verse comprometida
debido a alteraciones del ujo sanguíneo torácico y como
resultado, la arteria descendente anterior se convierte en un
conducto ineficaz.
on indispensables los estudios de gabinete (radiográfi-
cos ecocardiográficos cateterismo resonancia magnética
o tomografía) que confirman el diagnóstico clínico son úti-
les para la valoración de complicaciones vinculadas con el
sistema cardiovascular y establecen la pauta basal para
el seguimiento posoperatorio de los enfermos.
• Se recomienda realizar una historia clínica y exploración
física exhaustiva y completa antes de la operación.
Recomendación clase I, nivel de evidencia C
Valoración hematológica
La hemorragia posquirúrgica es un suceso habitual en la
cirugía cardiaca, pero después de ciertos límites se con-
vierte en una complicación mayor que provoca altos cos-
tos; es por ello que determinar el riesgo de sangrado se
convierte en un elemento fundamental para solicitar el
apoyo del banco de sangre.
Valoración preoperatoria en cirugía cardiovascular
Tabla 2. Clasificación funcional de la e or Heart Association
( HA).
Clase I Asintomáticos.
Sin limitación a la actividad física habitual.
Clase II Síntomas leves y ligera limitación a la actividad física habitual.
Asintomático en reposo.
Clase III Marcada limitación a la actividad física, incluso siendo inferior a la
habitual.
Sólo asintomático en reposo.
Clase IV Limitación severa, con síntomas incluso en reposo.
Riesgo hemorrágico
El grupo de mayor riesgo de sangrado lo constituyen los pa-
cientes de edad avanzada, con reintervención, hepatopatías,
portadores de anemia crónica y superficie corporal reducida.
Otros factores a valorar en el preoperatorio como factores de
riesgo son las operaciones de urgencia, consumo de fármacos
potencialmente hemorragíparos anomalías específicas de la
coagulación y alteraciones cualitativas y cuantitativas de
la función plaquetaria.
• En grupos de alto riesgo para sangrado posquirúrgico
se recomienda protocolizar las medidas de conserva-
ción sanguínea.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
• Transfundir en la etapa preoperatoria concentrados
eritrocitarios en sujetos con niveles de hemoglobina
mg/dl.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Realizar pruebas de laboratorio para evaluar la fun-
ción hemostática global y las específicas.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
• Transfusión de concentrados eritrocitarios en porta-
dores de isquemia crítica de órganos no cardiacos (p.
ej., sistema nervioso central o isquemia intestinal)
en presencia de niveles de hemoglobina mg/dl.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
• No es útil la transfusión para mejorar el transporte
de oxígeno cuando la concentración de hemoglobina
es g/dl.
Recomendación clase III, nivel de evidencia C
• El uso de las tienopiridinas en el preoperatorio incre-
menta el riesgo de sangrado y es preciso tener parti-
cular cuidado con la suspensión súbita de la terapia
antiplaquetaria en sujetos portadores de stents libe-
radores de fármacos.
• Suspender las tienopiridinas (cinco a siete días antes
de la operación) con el objetivo de reducir sangrados
y necesidades transfusionales.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Es razonable interrumpir los antiagregantes plaque-
tarios de baja intensidad (p. ej., ácido acetilsalicíli-
co) en los procedimientos electivos y de bajo riesgo
en pacientes programados para un procedimiento de
cirugía de revascularización coronaria.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia A
• La administración de fármacos antitrombóticos, así
como de antiagregantes plaquetarios (inhibidores del
11
Tabla 3. Clasificación de la angina de pecho según la ociedad
Canadiense de Cardiología.
Clase I La actividad física de rutina no produce angina.
Actividades tales como caminar o subir escaleras, no producen
angina.
La angina se produce con ejercicio extenuante, en el trabajo o en
actividades recreativas.
Clase II “Ligera limitación a la actividad ordinaria”.
Caminar o subir rápidamente escaleras, caminar cuesta arriba,
caminar o subir escaleras después de haber consumido
alimentos, o bien realizar estas actividades en tiempo de frío o
bajo estrés emocional, o bien durante las primeras horas del día.
Angina que se produce al caminar más de dos cuadras o que se
produce cuando se sube más de un piso de escaleras a un paso
normal y en condiciones normales.
Clase III “Marcada limitación en la actividad física ordinaria”.
Caminar de una a dos cuadras sin inclinación y subir un piso en
escaleras en condiciones normales y a un paso normal.
CLASE IV “Síntomas en reposo”.
Inhabilidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin
síntomas.
receptor de ADP, inhibidores directos de la trombina,
heparinas de bajo peso molecular, inhibidores de la
glucoproteína plaquetaria, activador tisular del plas-
minógeno y estreptocinasa), se vincula con mayor he-
morragia en el posoperatorio. Es razonable suspender
estos medicamentos antes de la operación de acuer-
do con la vida media de cada uno de ellos.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• El dipiridamol no está indicado para prevenir la
oclusión del injerto después de la revascularización
coronaria y puede aumentar de modo innecesario el
riesgo de sangrado.
Recomendación clase III, nivel de evidencia B
Valoración respiratoria
En la cirugía cardiaca, uno de los sistemas más afectados es
el respiratorio, ya que no sólo se altera de manera sustan-
cial la mecánica por la amplia toracotomía sino que es
la función ventilatoria la más comprometida tanto en la
capacidad funcional como en la reserva pulmonar; en con-
secuencia, las complicaciones pulmonares son una causa
frecuente de estancia prolongada y muerte en este grupo de
pacientes. Las complicaciones pulmonares posoperatorias se
definen como alteraciones respiratorias originadas por una
enfermedad determinada o relacionada con un trastorno de
relevancia clínica que invariablemente modifica y afecta la
evolución clínica del paciente. Estas complicaciones inclu-
yen atelectasias, neumotórax, derrames pleurales, parálisis
diafragmática, exacerbación de neumopatías preexistentes,
neumonía asociada a la ventilación, etcétera. En la valora-
ción preoperatoria debe investigarse si el sujeto es portador
de alguna neumopatía crónica que se agudice o si, a pesar de
no contar con un diagnóstico establecido, cuenta con facto-
res de riesgo que lo predispongan a este tipo de complica-
ciones.
La anestesia interrumpe la actividad normal de los
músculos respiratorios, un hecho que se inicia desde la
misma inducción; este deterioro se puede perpetuar en
12
el posoperatorio inmediato y su efecto es una reducción
de la capacidad vital en a mientras que la ate-
nuación de la capacidad residual funcional es de un 30%.
Estas reducciones se vinculan con un aumento del ries-
go de aparición de atelectasia, neumonía y alteraciones
fisiológicas de la relación ventilación/perfusión. Asimis-
mo, los efectos residuales de la anestesia como el uso de
agentes opioides para mitigar el dolor en el posoperatorio
deprimen el centro respiratorio, lo cual se traduce en hi-
poventilación que promueve atelectasias.
Es importante la evaluación de la mecánica respiratoria
a través de las pruebas de función pulmonar, sobre todo
en los individuos con disnea inexplicable o pobre toleran-
cia al ejercicio. Dentro de las pruebas de funcionamiento
respiratorio, el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) es un predictor independiente de compli-
caciones posquirúrgicas y, aunque ningún nivel de función
pulmonar es una contraindicación absoluta para la opera-
ción cardiaca electiva, debe considerarse que un VEF1 < 1
L o < 40% del predicho representa una elevada morbimor-
talidad un riesgo que sólo se justifica en la cardiopatía
crítica o inestable que amenaza la vida.
• Se recomienda realizar pruebas de funcionamiento
respiratorio en personas con enfermedades pulmo-
nares crónicas diagnosticadas o sujetos con fac-
tores de riesgo y disnea de esfuerzo de origen no
cardiogénico.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
• Un entrenamiento muscular preoperatorio inten-
sivo puede reducir las complicaciones pulmonares
posoperatorias en pacientes sometidos a toracoto-
mía, por lo que se recomienda efectuar un programa
de ejercicios respiratorios con incentivador inspirato-
rio al menos tres días antes de la intervención.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• El periodo posoperatorio de los sujetos con niveles
de VEF1 o DCO2 < 80% del predicho causan disfunción
pulmonar posoperatoria, por lo que debe considerar-
se la evaluación de los enfermos con una prueba de
esfuerzo y la realización de una tomografía pulmonar.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
Valoración Endocrinológica
Con una incidencia cada vez mayor del síndrome meta-
bólico en la población mexicana y su nexo con la cardio-
patía, es de esperar que exista un aumento en el posope-
ratorio de las complicaciones metabólicas, en particular
hiperglucemias y trastornos de los lípidos en la población
sometida a una intervención cardiaca.
• Es necesario contar con protocolos de control me-
tabólico en el preoperatorio para que el paciente
ingrese a quirófano con un control adecuado de las
concentraciones de glucosa.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
• Para los casos de infusión de insulina es necesario asegu-
rar un aporte de glucosa parenteral o por nutrición en-
teral con el fin de reducir los riesgos de hipoglucemia.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
• Los niveles recomendados de glucemia deben aproxi-
marse a 150 mg/dl; los valores superiores obligan
invariablemente al empleo de insulina intravenosa.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
Juan Carlos Alonso-Mercado et al
• Se recomienda continuar la administración de estatinas
en el posoperatorio, sobre todo en la revascularización
coronaria.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
Se debe tener especial cuidado en aquellos enfermos
con daño renal, así como cuando coexista una elevación
de las concentraciones de creatinfosfocinasa.
Valoración Renal
Es necesario tener un conocimiento exacto de la función
renal en todo sujeto programado para una operación car-
diovascular, ya que durante todo el proceso quirúrgico
existen factores que pueden agravar alguna afección in-
cipiente o, cuando ya existe un daño renal, éste se con-
vierte en un factor de riesgo independiente de mortalidad
hospitalaria.
• e recomienda estadificar la función renal mediante
pruebas de depuración de creatinina.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
• En los pacientes con daño reciente o en riesgo de ne-
fropatía inducida por contraste es preciso realizar un
tratamiento de protección renal con una hidratación
óptima y la administración de N-acetilcisteína oral.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
Valoración Hepática
Es importante el conocimiento del funcionamiento hepático,
dado que la reserva hepática se pone a prueba con la bomba
de circulación extracorpórea y la medicación anestésica. El
hígado se ve afectado especialmente en individuos con car-
diopatías como la insuficiencia cardiaca congestiva valvulo-
patías tricuspídeas, disfunción derecha e hipertensión pul-
monar. En estos pacientes es necesario efectuar pruebas de
funcionamiento hepático y valorar su capacidad de síntesis y
conjugación (albúmina, tiempo de coagulación, bilirrubinas
y transaminasas). En caso de encontrar afectación hepática
se valora el grado de daño a través de la clasificación de
Child-Pugh. También debe determinarse si existe algún crite-
rio clínico de encefalopatía o ascitis.
• En todo sujeto que se someta a bomba de circula-
ción extracorpórea se solicitan pruebas completas
de funcionamiento hepático que incluyan albúmina,
bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, deshi-
drogenasa láctica y glutamintranspeptidasa gamma.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Ante la sospecha fundamentada de deterioro se pue-
de solicitar un panel viral hepático para el comple-
mento del estado funcional.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
Valoración de otros órganos y sistemas
• n varones mayores de años debe verificarse el
grado de crecimiento prostático que impida una colo-
cación de sonda vesical.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Se debe considerar que los trastornos musculoesque-
léticos, como deformaciones del esqueleto, son ano-
malías que pueden interferir con la mecánica venti-
latoria; por lo tanto, es recomendable realizar una
adecuada terapia física encaminada a participar en
la rehabilitación posquirúrgica expedita.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B
Valoración preoperatoria en cirugía cardiovascular
• Está indicada la valoración del sistema nervioso
central en búsqueda de antecedentes de episodios
vasculares (isquémicos, trombóticos o hemorrágicos)
y antecedentes de crisis convulsivas, así como el tra-
tamiento de cualquier alteración neurológica que
conlleve un riesgo cardiovascular.
Estudios paraclínicos
Pruebas de laboratorio
En el grupo de pacientes sometidos a una operación
programada se sugiere la obtención de pruebas de la-
boratorio, que son útiles para la valoración integral y
por sistemas de la condición clínica del sujeto; los es-
tudios propuestos para la evaluación sistemática son los
siguientes:
• Biometría hemática
• Química sanguínea, glucosa, creatinina y nitróge-
no ureico
• Electrólitos séricos: potasio, sodio, magnesio y
calcio
• Tiempos de coagulación: tiempo de protrombi-
na tiempo de tromboplastina parcial y fibrinógeno
• Pruebas de funcionamiento hepático: colesterol to-
tal, triglicéridos, colesterol, bilirrubinas, albumina,
deshidrogenasa láctica ( HL) y fosfatasa alcalina
• Examen general de orina
• Depuración de creatinina de 24 h
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
Radiografía de tórax
De acuerdo con la afección cardiaca, se deben solicitar las
proyecciones posteroanterior, oblicua derecha y oblicua
izquierda, aunque no existen ensayos controlados sobre la
eficacia de la radiografía de tórax sistemática. s necesa-
rio reconocer el estado de aireación pulmonar y determi-
nar alteraciones pulmonares en ambos diafragmas. Es ne-
cesario relacionar las imágenes con los signos y síntomas
referidos por el paciente.
• En todo sujeto programado para una intervención
cardiaca debe solicitarse una telerradiografía de tó-
rax preoperatoria.
Recomendación clase I, nivel de evidencia C
Electrocardiograma
Es una prueba imprescindible para el diagnóstico del rit-
mo basal, además del diagnóstico de arritmias, isquemia
y trastornos de la repolarización que afectan el pronós-
tico.
• En todo paciente programado para una operación
cardiaca se solicita un electrocardiograma preopera-
torio de 12 derivaciones en reposo.
Recomendación clase I, nivel de evidencia C
Erradicación de focos sépticos
Con el fin de reducir infecciones posquirúrgicas en espe-
cial endocarditis infecciosa vinculada con el acto quirúr-
gico, se recomienda tener un plan preoperatorio para la
detección y erradicación de focos sépticos; para ello se
recomienda lo siguiente:
13
• En cirugía valvular electiva, una evaluación clínica
por otorrinolaringología, odontología, y en mujeres
por ginecología y obstetricia.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
• En cirugía de revascularización coronaria electiva,
obtener una evaluación clínica por otorrinolaringo-
logía, odontología, y en mujeres por ginecología y
obstetricia.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
• Complementar la evaluación clínica con toma de
cultivos de secreciones o líquidos corporales, como
urocultivo, cultivo de secreción vaginal, cultivo de
herida (si la hay) y cultivo nasal.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
• Cuando exista evidencia de una infección en una cirugía
electiva se debe instituir tratamiento antimicrobiano
de acuerdo con el resultado del antibiograma y con-
firmar la erradicación de la infección mediante un
nuevo cultivo antes de la operación.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• Si hay signos de una infección en una intervención de
urgencia es preciso iniciar el tratamiento antimicro-
biano antes de la abertura del tórax y continuar su
tratamiento en el posoperatorio de acuerdo con el
resultado del cultivo.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
• En pacientes en estado crítico, con alteraciones del
estado de conciencia o con intubación orotraqueal,
se recomienda solicitar estudios paraclínicos preo-
peratorios necesarios para confirmar la ausencia de
infección.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
Control farmacológico perioperatorio
El control de los medicamentos en la etapa preoperatoria
tiene un efecto directo en el paciente desde el quirófano,
y sobre todo en la etapa posoperatoria.
Es indispensable continuar la administración de los
fármacos en los siguientes casos:
• Si al suspenderlos de manera súbita pueden inducir
efectos de rebote o síndromes de supresión (bloquea-
dores clonidina benzodiazepinas estatinas y cor-
ticosteroides)
• Cuando su administración se relaciona con una menor
morbimortalildad posoperatoria (bloqueadores es-
tatinas agonistas y antagonistas del calcio)
Se debe suspender todo medicamento relacionado con
un incremento de las complicaciones como sangrado, hi-
poglucemia e interacciones adversas con anestésicos.
• Fármacos que incrementan el sangrado: anticoagu-
lantes y antiagregantes.
• Fármacos que elevan el riesgo de hipoglucemia: hipo-
glucemiantes orales.
Hierbas y complementos
Es interesante señalar que en Estados Unidos hasta el 33%
de los pacientes programados para una operación mayor
ingiere infusiones o tés prescritos por ellos mismos y que
definitivamente esto puede tener efectos deletéreos en
el procedimiento quirúrgico; entre las complicaciones
14
Tabla 4. Principales hierbas y complementos con sus efectos sis-
témicos.
Compuesto Efecto sistémico
Ginseng Hipoglucemia
Inhibe agregación plaquetaria (irreversible)
↑ TP-TPT en animales
↑ efecto anticoagulante de warfarina
Efedra IAM, ECV
(ma-huang) Agota los depósitos endógenos de catecolaminas
→ Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria
Interacción letal con IMAO
Ajo Inhibe agregación plaquetaria (irreversible)
↑ fibrinólisis → ↑riesgo de hemorragia
Actividad hipotensora errática
Gingko-biloba Inhibe factor activador de plaquetas
↑ riesgo de hemorragia
Kava kava Sedación, ansiólisis
↑ Efecto sedante de anestésicos
Potencial adictivo → supresión
St. John’s Wort (hierba Múltiples interacciones farmacológicas →
de San Juan) inducción del sistema microsomal (P-450)
IAM, infarto agudo del miocardio; ECV, enfermedad cerebral vascular;
IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; TP, tiempo de protrombi-
na; TPT, tiempo parcial de tromboplastina.
vinculadas con estos compuestos figuran el infarto agudo
del miocardio, hemorragia, desequilibrio hidroelectrolíti-
co y tolerancia a los anestésicos.
En la Tabla 4 se señalan los principales compuestos
con sus efectos sistémicos.
Escalas preoperatorias para evaluar el riesgo
de morbilidad y mortalidad
La evaluación del riesgo preoperatorio tiene implicacio-
nes importantes para el pronóstico del paciente, los cos-
tos hospitalarios y la planeación óptima de los recursos
materiales.
ebido al complejo perfil de los pacientes sometidos
a una intervención cardiaca la estratificación precisa del
riesgo preoperatorio se torna una tarea difícil. Los facto-
res que se valoran en estas escalas son el tipo de opera-
ción, la edad y sexo del enfermo, la fracción de expulsión,
la hipertensión pulmonar, la urgencia del procedimiento, la
función renal y la presencia de endocarditis. Las escalas
más utilizadas son la de Parsonnet, el euroSCORE (Sistema
Europeo para la Evaluación del Riesgo Quirúrgico Cardia-
co) y la de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS). Todas
ellas tienen grandes limitaciones y se han ideado original-
mente para diferentes objetivos.
Las escalas se desarrollaron para la estratificación
del riesgo preoperatorio, la determinación de la mor-
talidad y estancia hospitalaria esperada para cada pa-
ciente. Las tres escalas señalas son las que han demos-
trado mayor valor predictivo que el resto (C-estadística,
. y . .) Las calificaciones de Higgins y las escalas
francesas son especialmente útiles para predecir la
Juan Carlos Alonso-Mercado et al
evolución posoperatoria. Los dos sistemas mostraron un
aumento progresivo en la clase de riesgo con el aumento
del índice de riesgo cardiaco.
El algoritmo euroSCORE se ha utilizado para predecir
el riesgo perioperatorio. Se ha evaluado la utilidad para
ponderar el riesgo del algoritmo euroSCORE, el cual ha
demostrado que proporciona una mejor capacidad discri-
minatoria (mortalidades a 30 días y un año; C-estadística,
. y . respectivamente). l modelo original de
euroSCORE lo presentó en Bruselas en 1988 el comité de la
Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica y desde
2010 se encuentra en revisión una nueva versión que
pueda tener mayor valor predictivo.
Las escalas existentes valoran adecuadamente el ries-
go operatorio en cirugía de revascularizacion coronaria;
tienen también un alto valor predictivo en cirugía de cam-
bio válvular aórtico, existe sin embargo un gran vació en
la determinación del riesgo operatorio en cirugía válvular
(mitral, tricúspidea y pulmonar), congénitos y cirugía de
aorta ya que existen diversos elementos que no se valo-
ran en forma adecuada en estas escalas como lo son la
función ventricular derecha, la hipertensión pulmonar,
la repercusión en la función ventricular en la cirugía val-
vular múltiple, etc.
• Se recomienda utlizar modelos predictivos para la
determinación del riesgo quirúrgico en pacientes que
van a ser sometidos a cirugía de revascularización co-
ronaria y cambio valvular aórtico.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
• No se recomienda utlizar modelos predictivos actual-
mente existentes para la determinación del riesgo
quirúrgico en pacientes que van a ser sometidos a
cirugía de cambio valvular mitral, tricuspideo y pul-
monar, cirugía de cardiopatia congénita compleja y
procedimientos mixtos.
Recomendación clase III, nivel de evidencia C
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Cuidados posoperatorios del paciente no complicado
Agustina Moreno-González,1 Leonel Martínez-Ramírez,2 Fernando
Flores-Figueroa,2 Guillermo Cueto-Robledo,2 Manuel Antonio-de la
Viña,2 Francisco Martín Baranda-Tovar2
1
Coordinador
2
Participantes
Introducción
En México existe un número considerable de pacientes que
se someten a una intervención cardiovascular, con un ries-
go operatorio mayor respecto de las décadas anteriores;
en consecuencia, es indispensable contar con protocolos
de atención que optimicen los resultados posquirúrgicos.
Este capítulo se enfoca en los cuidados posoperatorios
del paciente no complicado de la cirugía cardiaca, que
se define como aquel individuo extubado en las primeras h
del posoperatorio, con índices de oxigenación normales, un
sangrado mediastínico perioperatorio < 1 000 ml en las pri-
meras h un perfil hemodinámico con un índice cardiaco
2.4 L/m2/s un gasto urinario ml/ g/h con requerimientos
mínimos de aminas que disminuyen en las primeras 24 h en la
unidad de cuidados intensivos cardiovasculares (UCIC) y, por
último, nula necesidad de dispositivos externos para mante-
ner un perfil hemodinámico normal.
El manejo posquirúrgico del paciente sometido a una
operación cardiovascular es un desafío permanente y
complejo; las condiciones biológicas anteriores a la in-
tervención, los desequilibrios producidos por el acto qui-
rúrgico y los efectos secundarios ocasionados por la circu-
lación extracorpórea hacen que cada paciente tenga una
evolución particular. El manejo posoperatorio de estos su-
jetos requiere del conocimiento de la afección cardiovas-
cular y los mecanismos compensatorios que interactúan
para establecer la homeostasia, las técnicas quirúrgicas y
anestésicas llevadas a cabo en el quirófano y los efectos
sistémicos y locales de la circulación extracorpórea (CEC)
1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
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y sus mecanismos lesivos. Por lo tanto, la intervención
oportuna y radical en el tratamiento posoperatorio incide
en el control de la morbimortalidad de estos pacientes.
Es necesaria una completa vigilancia de diversos paráme-
tros fisiológicos en la C C y un control muy dinámico de
las medidas de apoyo hemodinámico y respiratorio con-
forme cambia el estado clínico del enfermo.
Traslado del paciente del quirófano a la UCIC
Una vez que el procedimiento quirúrgico concluye y
que el anestesiólogo considera apto al paciente para su
trasladado, el equipo en sala debe comunicarse con el
equipo de la C C para notificar el estado del paciente
los fármacos en infusión y los dispositivos especiales de
asistencia (BCIA, DAV, ON, etcétera), de tal forma que el
equipo de la UCIC conozca el posible escenario clínico del
paciente a su ingreso.
El traslado de estos sujetos representa un riesgo real
de muerte, por lo que debe realizarse con un protoco-
lo adecuado, con el personal idóneo y en las condiciones
más apropiadas.
Equipo y personal de traslado. El personal mínimo
necesario para realizar el traslado es de cuatro indivi-
duos: el anestesiólogo, el cirujano designado y dos enfer-
meras (de anestesia y circulante); en condiciones ideales
es posible incluir a un terapista en cuidados respiratorios
o un técnico en cuidados intensivos.
Recomendación I, nivel de evidencia A
Cuidados posoperatorios del paciente no complicado
Ventilación. Los pacientes con ventilación espontánea
y saturación por oximetría de pulso pueden aban-
donar el quirófano extubados si la saturación es a la suspensión incluso temporal y rápida de los fármacos
pesar del 02 complementario con mascarilla, no pueden
salir extubados y se requiere una nueva intubación para
proteger la vía respiratoria. Todas las fuentes de oxígeno
deben tener la capacidad de suministrar al paciente por lo
menos durante 30 min, por lo que es necesario revisarlas
de forma continua.
Recomendación I, nivel de evidencia A
Presión arterial y accesos venosos. Todo paciente
sometido a una intervención cardiaca debe salir del qui-
rófano con un acceso arterial y dos venosos (al menos uno
de ellos central).
Recomendación I, nivel de evidencia B
Ritmo cardiaco. En una operación cardiaca, el paciente
debe tener un marcapaso epicárdico externo; su función
es regular la frecuencia cardiaca, así como las arritmias
transoperatorias y posoperatorias. Existen diversos tipos
de cirugía (como la valvular), que se relacionan con fre-
cuencia con bloqueos auriculoventriculares, lo que hace
indispensable el apoyo de un marcapaso externo; asimis-
mo, dado que esta alteración no puede anticiparse con
facilidad, es importante colocar un marcapaso en toda
persona programada para una intervención cardiaca. En
ocasiones, cuando se tratan las arritmias posoperatorias,
es deseable disponer de un marcapaso que asegure un rit-
mo de emergencia en el caso de posibles bloqueos farma-
cológicos.
Recomendación I, nivel de evidencia A
La frecuencia cardiaca programada en el marcapaso
depende de la situación clínica y hemodinámica del enfer-
mo. En situaciones en las que existe un evidente riesgo de
bloqueo, se debe dejar el marcapaso a demanda con una
frecuencia segura (50 a 60 lpm) o mantener 10 latidos por
debajo del ritmo de base de tal modo que se mantenga
una adecuada perfusión y presión. Siempre que sea posi-
ble, es preferible colocar un marcapaso bicameral para
asegurar la contribución auricular en apoyo de la función
ventricular.
Recomendación IIa, nivel de evidencia B
Drenajes
Drenajes torácicos. Los pacientes sometidos a toracoto-
mía tienen drenajes pleurales o mediastínicos, según sea
el caso, y deben estar permeables y conectados a siste-
mas cerrados de aspiración.
Recomendación IIa, nivel de evidencia C
Sonda vesical. La sonda vesical debe conectarse a una
bolsa colectora cerrada.
Recomendación I, nivel de evidencia A
Traslado
Es aconsejable que el cambio de la mesa de quirófano a la
cama de traslado se efectúe directamente a la cama de
la UCIC, de tal manera que se eviten las movilizaciones
adicionales peligrosas; asimismo, es recomendable que
17
no existan cambios de bomba de infusión y que sean las
mismas del quirófano la que se utilicen en la UCIC, ya que
(arterenol, adrenalina o dopamina) puede representar un
gran riesgo.
Recomendación IIa, nivel de evidencia C
Recepción del paciente en la UCIC
Los cuidados posoperatorios comienzan aún antes de la
llegada del paciente a la UCIC; en esta etapa, la pre-
paración de la habitación donde se recibirá al individuo
operado está a cargo del jefe de enfermería y el médico
intensivista.
Recomendación IIa, nivel de evidencia B
Antes de la recepción
El equipo encargado de recibir al paciente debe preparar
los siguientes implementos:
• Ventilador.
• Sistema de monitoreo invasivo y no invasivo.
• Sistemas de aspiración.
• Fármacos requeridos por el paciente de respaldo, de
acuerdo con la información del quirófano .
• Carro de paro adecuado para realizar una reanima-
ción cardiopulmonar, si se requiere.
Recepción del paciente
La recepción del paciente exige la transmisión de la informa-
ción clínica por parte de cirujano y anestesiólogo al equipo
médico y de enfermería que atiende al paciente en la UCIC.
De manera inicial deben continuarse las medidas terapéuti-
cas instituidas en el quirófano mientras se activan los siste-
mas de vigilancia y se analiza la situación del sujeto.
Recomendación I, nivel de evidencia A
Para la adecuada recepción del paciente es preciso con-
tar con un protocolo pormenorizado de las acciones que lleva
a cabo cada integrante del personal asignado; además, es
deseable contar con una recepción guiada por objetivos para
optimizar el trabajo del personal en la UCIC (Tabla 1).
Atención general
Soluciones
En el posoperatorio, la mayoría de los pacientes experi-
menta una sobrecarga de volumen alrededor de de
su peso preoperatorio como resultado de la hemodilución
en la circulación extracorpórea. Debido a factores secun-
darios a esta última, como fuga capilar, vasodilatación y
disminución de la presión osmótica, este estado puede no
re ejarse en las presiones de llenado las cuales pueden
indicar normovolemia o hipovolemia. Asimismo, durante
las primeras horas del posoperatorio, algunos sujetos re-
gistran volúmenes urinarios elevados, como consecuencia
de la administración de manitol, y presiones de llenado
bajas (también son posibles volúmenes urinarios bajos).
En un estado en el cual se altera la permeabilidad de la
membrana por el proceso in amatorio secundario a la cir-
culación extracorpórea es preferible utilizar soluciones
que expandan el espacio intravascular y atenúen la ex-
pansión del espacio intersticial.
18
Tabla 1. Protocolo de recepción guiado por metas.
Tiempo Acción responsable
Minuto 0 a) Recepción y valoración inicial
t
Exploración física
Minutos Instalación en la UCIC
0a5 a) Conexión al ventilador
t
FiO2: 100%
t
PEEP: 5 cm H2O
t
Volumen corriente: 6-10 ml/kg
t
Frecuencia respiratoria: 12-16 rpm
b) Monitoreo Hemodinámico Invasivo
t
Presión arterial sistémica
t
Presión venosa central
t
Presiones pulmonares (PSAP, PMAP,
PCP)
c) Conexión de dispositivos especiales
t
Balón de contrapulsación intraaórtico
t
Óxido nítrico
t
Dispositivos de asistencia ventricular
d) Llevar al paciente a normotermia
t
Colocar sábana de calefacción
e) Conexión de tubos y sondas de drenaje
t
Conectar la sonda de Foley a
derivación
t
Conectar los tubos mediastínicos y
pleurales a aspiración continua a una
presión de -20 cm H2O
t
Conectar sonda orogástrica a
derivación
Minutos a) Primera toma de muestras
5 a 10 t
Gasto cardiaco
t
Gasometría arterial y venosa central
t
Muestra para tromboelastografía
(punción directa)
t
Laboratorios centrales (punción
directa)
- Tiempo de protrombina
- Tiempo parcial de tromboplastina
- Biometría hemática
- Química sanguínea y electrólitos
séricos
- Enzimas cardiacas
Minutos a) Toma de paraclínicos, exploración
10 a 20 física detallada y revisión de los primeros
resultados
t
Toma de ECG
t
Toma de placa simple de tórax
t
Toma de decisiones de acuerdo con
el perfil hemodinámico y gasometrías
t
Exploración física completa
cardiovascular, respiratoria y
neurológica
t
Valorar transfusión de acuerdo
con el sangrado y resultado del
tromboelastograma
Minutos a) Revisión de laboratorios centrales
20 a 45 y revalorar manejo hemodinámico y
transfusional
Minutos a) Monitoreo Hemodinámico No Invasivo
45 a 60 t
Realizar estudio ecocardiográfico (si
se requiere)
t
Realizar algún otro estudio si es
necesario
Agustina Moreno-González et al
e deben suministrar soluciones cristaloides con la fi-
nalidad de mantener una adecuada volemia intravascular;
los parámetros empleados con frecuencia para tomar esta
Médico UCIC
decisión son la presión venosa central, presión pulmonar
en cuña o la variación de la presión arterial invasiva, to-
das las cuales tienen sus limitaciones.
Recomendación IIa, nivel de evidencia A
Anestesiólogo
Se pueden infundir también soluciones coloides para
la reposición y las cargas de volumen.
Recomendación IIb, nivel de evidencia B
Anestesiólogo Electrólitos
Deben mantenerse en límites normales y su aporte se de-
termina de acuerdo con las pérdidas y necesidades del
paciente, en particular potasio y magnesio.
Médico UCIC Recomendación I, nivel de evidencia A
Las soluciones cristaloides deben contener potasio, de
tal forma que se conserven concentraciones séricas de 3.7
a 5.5 mEq/L para prevenir arritmias ventriculares.
Enfermera UCIC La adición de dosis bajas de magnesio a las soluciones
cristaloides es útil para impedir las arritmias supraven-
Enfermera UCIC
triculares y ventriculares (dosis de 2-6 g/día).
Recomendación IIa, nivel de evidencia B
Fármacos
Antiagregantes plaquetarios
Ácido acetilsalicílico
Enfermera UCIC La administración temprana de antiagregantes plaqueta-
rios ha mejorado la permeabilidad de los puentes coronarios
y reducido la mortalidad en los pacientes sometidos a
una revascularización coronaria. Goldman y colaborado-
res realizaron un estudio aleatorizado (n = 772) con los
siguientes brazos: a) ácido acetilsalicílico, 325 mg cada
24 h; b) ácido acetilsalicílico, 325 mg como dosis única;
c) sulfinpirazona mg y d) placebo. o encontraron
diferencias en la mortalidad en relación con los diferentes
antiagregantes, pero sí respecto del grupo control en el
cual se identificó un aumento de la mortalidad. acey y
colaboradores, en un estudio de casos y controles, com-
pararon el uso del ácido acetilsalicílico preoperatorio con
la mortalidad intrahospitalaria (n = 8 461). Estos espe-
cialistas hallaron que la administración del ácido acetil-
Enfermera UCIC salicílico, siete días antes de la operación, disminuía la
Técnico Rx mortalidad en los sujetos posoperados ( . C
Médico UCIC 0.31-0.98). Mangano, en un estudio de cohorte y prospec-
tivo, investigó el consumo temprano de ácido acetilsalicí-
Médico UCIC
lico después de la revascularización coronaria (n = 5 065)
Médico UCIC dentro de las primeras 48 h posoperatorias. Los pacientes
que recibieron ácido acetilsalicílico tuvieron una menor
mortalidad en comparación con los que no lo recibieron
( . C . . P <0.0001). En consecuen-
Médico UCIC cia, debe emplearse este fármaco a dosis de 100 a 325
mg en las primeras 24 h si no hay sangrado; cuanto más
temprano mejor, ya que algunos estudios en los que se
Médico UCIC
administró a las 6 h del posoperatorio mostraron una me-
joría de la permeabilidad de los puentes y disminución
de la mortalidad. Esta terapéutica debe continuarse de
manera indefinida.
Recomendación I, nivel de evidencia A
Cuidados posoperatorios del paciente no complicado
Clopidogrel
El American College of Physicians recomienda el uso del
clopidogrel junto con ácido acetilsalicílico en pacientes
sometidos a revascularización coronaria luego de un in-
farto, sin elevación del segmento ST, durante nueve a 12
meses posteriores a la operación. La mayoría de los ciru-
janos lo utiliza en individuos que requieren revasculari-
zación de urgencia y en personas que sufrieron un infarto
sin elevación del segmento ST. Sin embargo, esta relación
incrementa el riesgo de sangrado y no ha demostrado ma-
yor beneficio que el uso del ácido acetilsalicílico solo.
Recomendación III, nivel de evidencia B
La evidencia se basa en estudios de grupos pequeños,
no aleatorizados, no controlados y no doblemente cega-
dos, por lo que se ha concluido que en caso de utilizarse
debe administrarse junto con el ácido acetilsalicílico, lue-
go de 48 h, para reducir el riesgo de sangrado y en pacien-
tes que requieren intervenciones de urgencia o luego de
un infarto sin elevación del segmento ST.
Analgésicos
Inducir una adecuada analgesia durante el posoperatorio
temprano minimiza la ansiedad, el dolor y el estrés hemo-
dinámico que contribuyen a la hipertensión y la isquemia.
Los opioides son los analgésicos más usados después de un
procedimiento cardiaco (morfina y oxicodona). in embar-
go, no deben administrarse hasta que el paciente mani-
fieste la intensidad del dolor a pesar de que ofrecen un
adecuado alivio del dolor, son susceptibles de producir
una sedación prolongada y depresión respiratoria. El ob-
jetivo de la analgesia consiste en iniciar un opioide oral
dentro de las primeras 24 h posteriores a la intervención.
Éste ayuda a facilitar la tolerancia a la vía oral, la mo-
vilización del paciente y la realización de la fisioterapia
pulmonar.
Recomendación I, nivel de evidencia A
or su parte los antiin amatorios no esteroideos
(AINE) son los más administrados para el dolor agudo. En
un meta-análisis se demostró el efecto potencial de los
AINE para reducir el consumo de opiáceos en cerca del
. Aunque su eficacia analgésica está demostrada sus
efectos adversos pueden presentarse, los más comunes de
los cuales son gastritis úlcera péptica insuficiencia re-
nal, broncoespasmo mediado por leucotrienos y sangrado
posoperatorio. En cuanto al uso de los inhibidores de la
ciclooxigenasa II, se han vinculado con un mayor índice
de trombosis coronaria (valdecoxib/parecoxib). El rafe-
coxib tiene un claro nexo con mayor trombosis coronaria
y cerebrovascular en la analgesia crónica, por lo que debe
evitarse al máximo.
La dosis regular de AINE puede atenuar la intensidad
del dolor y minimizar el consumo de opioides; no obstan-
te, debido a sus efectos adversos, debe evitarse en suje-
tos con riesgo de sangrado úlcera péptica e insuficiencia
renal.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
El paracetamol, al igual que los AINE, disminuye hasta
en la utilización de los opioides en las primeras h rios su finalidad es disminuir la incidencia de infecciones
del posoperatorio; su efecto analgésico es mayor con la
administración intravenosa.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia A
19
l tramadol es una buena alternativa cuando la efica-
cia de los opioides, solos o en combinación con los AINE
o paracetamol no inducen una analgesia eficaz o están
contraindicados. Durante el posoperatorio de un proce-
dimiento cardiaco es preferible emplear analgésicos del
tipo de los AINE, paracetamol o tramadol, en caso de no
obtener una analgesia eficaz o se encuentren contraindi-
caciones.
Recomendación clase Ia, nivel de evidencia A
Antibióticos profilácticos
Cobertura para Staphylococcus
Las infecciones nosocomiales se desarrollan en un a
de los pacientes sometidos a una operación cardiaca
las heridas quirúrgicas son sitios comunes, al igual que el
sistema respiratorio y el tracto urinario. El riesgo relati-
vo (RR) de muerte por infecciones en estos individuos se
incrementa a . ( con intervalo de confianza de .
5.8) y el tiempo de estancia hospitalaria prolongada es
tres veces mayor. El régimen antimicrobiano debe incluir
cobertura para Staphylococcus y se administra la primera
dosis una hora antes de la incisión quirúrgica y durante 48
a 72 h posoperatorias. En caso de alergia se emplea otro
antibiótico con la misma cobertura.
Recomendación I, nivel de evidencia A
Protección gástrica
Inhibidores H2 e inhibidores de la bomba de pró-
tones
Tanto los inhibidores H2 como los inhibidores de la bomba
de protones se han estudiado ampliamente en pacientes
críticos y han demostrado su eficacia en la prevención de
la úlcera por estrés, neumonía relacionada con el venti-
lador y mortalidad, sin encontrar diferencias entre ellos.
Sin embargo, con los inhibidores H2 la rápida taquifilaxia
limita su eficacia.
Recomendación IIa, nivel de evidencia A
Sucralfato
n un meta análisis de profilaxis de úlcera por estrés en
pacientes críticos la eficacia del sucralfato se comparó
con los inhibidores H2 en nueve estudios y con antiácidos en
ocho protocolos. l sucralfato fue más eficaz que los in-
hibidores H2 ( . C . . ) e igual de
efectivo que los antiácidos ( . C .
1.667). La aparición de neumonía en estos individuos fue
más frecuente con los inhibidores H2 (RM, 0.316 - 0.783) y
con los antiácidos ( . C . . ). ese
a ello, existe poca evidencia que sustente con solidez el
uso del sucralfato porque los estudios realizados incluyen
un número no significativo de pacientes.
Recomendación IIa, nivel de evidencia B
Control glucémico
El control glucémico en los sujetos sometidos a una opera-
ción cardiaca es parte integral de los cuidados posoperato-
en tejidos blandos, mediastinitis y mortalidad. El control
estricto de la glucosa en estos pacientes todavía es contro-
versial, con un estudio que sugiere una mayor mortalidad
20
vinculada con hipoglucemia en las personas que utilizan
insulina para mantener niveles óptimos de glucosa. Se
ha demostrado que la conservación de una glucosa por
debajo de 200 mg/dl durante el periodo intraoperatorio
reduce la mortalidad y la incidencia de infecciones. El
control estricto intraoperatorio de la glucosa se ha acom-
pañado también de una menor morbilidad cardiopulmonar
y renal en pacientes diabéticos, mientras que la hiperglu-
cemia durante el bypass cardiopulmonar se ha considera-
do un factor independiente de una mayor mortalidad. Los
niveles intraoperatorios de glucosa deben mantenerse por
debajo de 130 mg/dl; en el posoperatorio, el objetivo es
preservar una glucosa menor de 110 mg/dl dentro de
las primeras 3 h del posoperatorio, con cifras de 90 a 110 mg/
dl, y evitar un descenso de la glucosa por debajo de 90
mg/dl para prevenir el riesgo de hipoglucemia. Se deben
realizar determinaciones de la glucemia capilar en el pe-
riodo intraoperatorio cada 30 min para ajustar la insulina;
en la UCIC se deben tomar determinaciones de glucosa
por lo menos cada hora hasta alcanzar los niveles objetivo
(90-110 mg/dl) y posteriormente cada 2 h hasta suspender
la infusión de insulina y luego cada 4 h durante la estancia
en terapia intensiva (es preciso aplicar insulina de acción
rápida si la concentración es mayor de 130 mg/dl); en los
pacientes que desarrollan hiperglucemia se recomienda
mantener glucemias de 90 a 110 mg/dl.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
ofila i de a i mia
Las taquiarritmias en las primeras 24 h del posoperatorio
son poco comunes en relación con el posoperatorio tardío,
ya que pueden presentarse a las 48 h, sobre todo en per-
sonas sometidas a intervenciones valvulares. La arritmia
auricular más frecuente es la es la fibrilación auricular A
que se identifica en a de los pacientes (aparece
en de los individuos sometidos a revascularización en
a de los tratados con operaciones valvulares y en
de los sujetos sometidos a ambas intervenciones). n
los pacientes postrasplantados se presenta en a .
Las bradiarritmias se han informado en . a . de los
enfermos y la taquicardia ventricular en un . a . en
este último caso la mortalidad en los 30 días posteriores a
la operación es mayor.
lo eado e
La eficacia en la disminución de la A posoperatoria con
el uso de los bloqueadores solos o en combinación
con otros antiarrítmicos (bloqueadores de los canales de
calcio y digital), está bien demostrada. Estos fármacos
deben administrarse en el perioperatorio, sobre todo en
el caso de las personas intervenidas con una revasculari-
zación coronaria, si no hay contraindicación para su uso.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
El fármaco más utilizado en los diferentes estudios es el
metoprolol no existe una dosis específica aunque se han
prescrito dosis desde 12.5 mg cada 12 h hasta 100 mg cada
12 h.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia A
Amiodarona
La amiodarona se ha evaluado en numerosos estudios
aleatorizados y ha demostrado una disminución de la
Agustina Moreno-González et al
incidencia de FA (por las vías intravenosa y oral). En un
meta análisis de estudios se confirmó que la amioda-
rona reduce la incidencia de A y úter auricular (riesgo
relativo . C . a . ). n un estudio doble
ciego aleatorizado y controlado la profilaxis con amioda-
rona para la prevención de FA (PAPABEAR) demostró una
reducción del en aquellos pacientes que recibieron
amiodarona ( mg/ g/día) seis días antes de la opera-
ción en comparación con el grupo que recibió placebo.
La amiodarona es una terapéutica profiláctica apro-
piada para individuos con alto riesgo posoperatorio de FA
y contraindicación para el uso de los bloqueadores .
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia A
Antagonistas del calcio y digital
Los antagonistas del calcio no han mostrado disminución
de la incidencia de la A con su uso profiláctico. n dos
meta-análisis, la digital no redujo la incidencia de las ta-
quiarritmias posoperatorias en pacientes de revasculari-
zación coronaria. Sin embargo, puede administrarse de
forma conjunta con los bloqueadores . La digoxina al
igual que el verapamilo, es de Clase IIa para el control de
la frecuencia ventricular. No hay indicación para el uso
profiláctico de la digital en la prevención de A.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B
Sulfato de magnesio
e ha estudiado el empleo del magnesio como profiláctico
de la FA, pero los resultaos han sido inconsistentes.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B
Estatinas
Algunos protocolos sobre la administración de las estatinas
en el periodo preoperatorio de una intervención cardiaca
identificaron una disminución de la incidencia de isque-
mia/infarto y menor mortalidad. Dotani y colaboradores
demostraron en un estudio retrospectivo una reducción de
la mortalidad a los 60 días y un año tras la revasculariza-
ción. Pan y colegas realizaron un estudio de cohorte retros-
pectivo que incluía a 1 663 pacientes sometidos a revascu-
larización: 943 individuos recibieron estatinas y 920 fueron
controles. Una vez realizado el ajuste en las diferencias
clínicas y demográficas entre los casos y controles se de-
mostró una disminución del de la mortalidad por todas
las causas a los 30 días. Sin embargo, las publicaciones ac-
tuales no son concluyentes en cuanto al efecto benéfico
del uso de las estatinas, ya que Subramaniam y colabora-
dores, así como Ali y Buth, no observaron una reducción de
la morbimortalidad (incluidos FA e infarto al miocardio)
de los pacientes tratados con revascularización.
Hay muy pocos estudios prospectivos y aleatorizados
sobre el uso de las estatinas en la cirugía cardiaca; uno de
los más recientes es el de Mannacio en el cual el grupo
que utilizó rosuvastatina a 20 mg presentó un bajo pero sig-
nificativo número de pacientes que elevaron rop (
vs ) mioglobina ( vs ) y creatina cinasa ( vs
) en comparación con el grupo control.
Hindler analizó 10 estudios que incluían el consumo
de estatinas en la cirugía cardiaca y demostró una dismi-
nución de del riesgo de mortalidad en los sujetos que
recibieron estatina ( . vs . ).
Cuidados posoperatorios del paciente no complicado
Lia opoulos realizó un meta análisis que incluyó a
pacientes y observó una reducción significativa de la morta-
lidad por todas las causas (2.2 vs . ) así como de presen-
tación de un episodio vascular cerebral (2.1 vs 2.9), no así de
la presentación de infarto del miocardio e insuficiencia renal.
Las dosis administradas no están estandarizadas, aunque la
mínima dosis utilizada en los diferentes estudios es de 20 mg
(dosis máxima, 80 mg); si se eligen estos fármacos, es mejor
suministrar la dosis de 20 mg.
Los hallazgos están limitados por la naturaleza retros-
pectiva de los estudios y la falta de protocolización en la
medicación, dosis e inicio de tratamiento, además de
la estandarización de los resultados.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
Alta de la UCIC
La estancia promedio esperada para los pacientes con una
evolución satisfactoria en la UCIC es de 48 a 72 h, consi-
derando que el periodo crítico de la recuperación poso-
peratoria de la mayoría de estos pacientes cardiacos, una
vez que abandonan el quirófano, comprende las primeras
24 a 36 h. Durante este tiempo debe restablecerse la es-
tabilidad hemodinámica, disminuir el aporte farmacológi-
co si el paciente lo ha requerido y, por último, retirar la
vigilancia invasiva.
Retiro de la vigilancia y procedimientos invasivos
Ventilación mecánica. Por lo general se exige un mínimo
de 4 h de asistencia respiratoria mecánica para garantizar
una adecuada oxigenación y ventilación en aquellos suje-
tos que salen de quirófano aún con ventilación mecánica;
la desconexión se logra en la mayor parte de los casos en
las 8 a 12 h del posoperatorio.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia A
n la actualidad se prefiere todavía en procedimientos
quirúrgicos de bajo riesgo trasladar a los pacientes con in-
tubación orotraqueal y luego extubarlos con seguridad en la
UCIC, de tal forma que se evitan así riesgos innecesarios.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B
Accesos. El acceso arterial puede retirarse en cuanto se
consiga la estabilidad hemodinámica y, en condiciones
ideales, se retira en las primeras 12 a 24 h una vez que el
paciente no depende ya de los vasopresores.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
Los accesos venosos periféricos y la sonda vesical se
deben retirar en las primeras 24 h.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
Los drenajes mediastínicos los extrae el cirujano y deben
obtenerse menos de 100 ml en 8 h, o 50 ml en 5 h, además de
que las características de los líquidos deben ser serosas. Se
solicita una radiografía de tórax en los pleurales.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
Los cables de los marcapasos epicárdicos se pueden
retirar en cuanto se encuentre en ritmo estable y estabi-
lidad hemodinámica, sin perder de vista que la falla en el
sensado y la captura ocurren aproximadamente al cuarto
o quinto días del posoperatorio.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
21
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Hemorragia mayor de lo habitual
Sergio Arévalo-Espinoza,1 Raúl Izaguirre-Ávila,2 Valentín Herrera-Alarcón,2
Ulises Cerón-Díaz,2 Eduardo Bucio-Reta,2 Manuel Ruiz-Goytortua2
1
Coordinador
2
Participante
efinición
La definición de hemorragia mayor de lo habitual (H H)
es muy variable ya que diversos autores difieren en rela-
ción con la cantidad y el tiempo de sangrado permisibles.
ambién se la conoce como hemorragia anormal excesiva
o microvascular. n realidad la hemorragia es un episodio
esperado luego de la práctica de una operación cardiaca
siempre que no rebase ciertos límites en términos de can-
tidad y tiempo sin embargo cuando la hemorragia supera
estos parámetros se la debe considerar una complica-
ción es entonces una hemorragia mayor de lo habitual
un término que aceptó de manera uniforme el grupo de
expertos que participó en el panel.
Con base en la evidencia publicada disponible y el
consenso del grupo se estableció que en presencia de
esta complicación era necesario tomar medidas para con-
trolarla de acuerdo con los siguientes criterios hemorra-
gia ml la primera hora después de la intervención
ml en la segunda hora y ml de la tercera hora
en adelante. Hay que considerar que esta complicación
sólo se presenta en las primeras h posteriores al acto
quirúrgico de manera más específica en las primeras
h cuando se la identifica y se trata.
na característica de la H H es que puede ser secun-
daria al manejo quirúrgico o a la reexploración del pa-
ciente por lo que pueden reconocerse causas quirúrgicas
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y causas médicas o por coagulopatía. Los pacientes se
incluyen dentro de las causas quirúrgicas si en el momen-
to de la reexploración se identifica un sitio específico de
sangrado puede controlarse por medios quirúrgicos y se
reduce más del 80% el gasto de las sondas torácicas. El
control quirúrgico se definió como la aplicación de sutu-
ras cauterio eléctrico o un sellador de fibrina para uno o
más puntos hemorrágicos. La hemorragia microvascular es
un sangrado difuso sin una fuente quirúrgicamente corre-
gible y a simple vista la sangre no coagula (Tabla 1).
Etiología
Las causas de la H H después de un procedimiento cardia-
co son diversas y pueden relacionarse con la complejidad
quirúrgica el uso de heparina antiplaquetarios y anticoagu-
lantes durante la operación la coexistencia de aberra-
ciones hemostáticas múltiples que se producen durante
el bypass cardiopulmonar la lesión de la pared de los va-
sos durante la intervención y la calidad del tejido sub-
yacente posterior al procedimiento quirúrgico. ambién
pueden intervenir defectos adquiridos en la hemostasia
entre ellos coagulopatía por hipotermia hemodilución o
fibrinólisis anormal contribución anormal de las plaque-
tas a la hemostasia debido al consumo previo de antipla-
quetarios activación de las plaquetas por el circuito del
bypass consumo o pérdida de plaquetas. A pesar de la
Hemorragia mayor de lo habitual
Tabla 1. iagnóstico.
1. Hemorragia mayor de lo habitual es el término que debe describir esta
complicación
2. Criterios para diagnosticar la hemorragia mayor de lo habitual:
t
Primera hora: drenaje de sangre en una cantidad > 300 ml
t
Segunda hora: > 200 ml
t
Tercera hora en adelante: > 100 ml
(en las primeras 12 a 24 h tras la operación)
3. La hemorragia mayor de lo habitual puede tener una causa médica
(coagulopatía) y una causa quirúrgica
reversión completa de la heparina y la administración de
agentes antifibrinolíticos el sangrado excesivo todavía
ocurre.
La H H se ha vinculado con una duración de la circu-
lación extracorpórea mayor de . h ( min) pro-
cedimientos repetidos o combinados disfunción renal
edad avanzada área de superficie corporal pequeña y
utilización de anticoagulantes o antiplaquetarios. es-
de la demostración del beneficio de A A en el curso de
la isquemia aguda y el infarto al miocardio el cirujano
debe enfrentar el riesgo incrementado de encontrar un
sangrado mediastínico en la cirugía de revasculariza-
ción miocárdica.
La H H posoperatoria resistente al tratamiento com-
plica un número significativo de procedimientos de la ci-
rugía cardiaca e incrementa tanto la morbilidad como la
mortalidad. xisten medidas convencionales que afectan
la hemostasia desde la reexploración quirúrgica hasta la
administración de productos sanguíneos. n algunos ca-
sos la hemorragia intratable persiste y ello obliga a insti-
tuir alternativas de tratamiento. Las causas pueden divi-
dirse como sigue:
1. Causas de la hemorragia relacionadas con el paciente.
2. Causas de la hemorragia relacionadas con el proce-
dimiento.
3. Causas de la hemorragia relacionadas con el médico.
4. Causas de la hemorragia relacionadas con los fárma-
cos.
Causas de la hemorragia relacionadas con el pa-
ciente
on los pacientes que tienen trombocitopenia (número de
plaquetas ) con una respuesta excesiva al áci-
do acetilsalicílico u otros fármacos antiplaquetarios. e
manifiesta por pruebas de función plaquetaria anormal
tiempos de sangrado prolongados y defecto cualitativo de
las plaquetas constituye un grupo de individuos con ele-
vado riesgo de hemorragia. or lo tanto las técnicas de
conservación de sangre tienen la mayor importancia en la
cirugía de este grupo de enfermos.
Nivel de evidencia B
Causas de la hemorragia relacionadas con el pro-
cedimiento
Corresponden sobre todo a procedimientos de rein-
tervención urgentes o que requieren la inducción de
25
hipotermia. n el caso de la cirugía de revascularización
coronaria en la que se utilizan las dos arterias mamarias
la tasa de hemorragia es mayor que en los procedi-
mientos que emplean una sola arteria mamaria o bien in-
jertos venosos de safena. Asimismo el reemplazo valvular
aórtico con autoinjerto pulmonar (procedimiento de oss)
es técnicamente una operación más difícil con una tasa
mayor de sangrado y necesidad de realizar una reexplora-
ción quirúrgica y una tasa más elevada de mortalidad. La
disfunción hemostática y las anormalidades de la coagu-
lación concomitantes son comunes en sujetos sometidos
a la implantación de dispositivos de asistencia ventricular
o corazones artificiales.
Causas de la hemorragia relacionadas con el mé-
dico
Las prácticas quirúrgicas difieren ampliamente y pueden
in uir en la hemorragia perioperatoria y la necesidad
de efectuar una transfusión. xisten diferencias en la
aplicación consistente de criterios homogéneos para el
uso de sangre en el perioperatorio entre médicos y en
distintos centros hospitalarios; algunas medidas son con-
servadoras y otras liberales para su empleo. Las diferen-
cias en los patrones de prácticas relacionadas con el
reconocimiento corrección y exploración en el caso de
una hemorragia posoperatoria excesiva también contri-
buyen a la amplia variabilidad de uso de los productos
sanguíneos.
Causas de la hemorragia relacionadas con los
fármacos
Es razonable suspender las tienopiridinas de cinco a siete días
antes del procedimiento quirúrgico para limitar la pérdida de
sangre y las necesidades de transfusión aunque es necesario
tomar precauciones al suspender súbitamente los antipla-
quetarios en pacientes portadores de stent liberadores de
fármacos. Esto puede precipitar trombosis del stent por lo
que el equipo quirúrgico debe instituir medidas para evitarlo.
Lo anterior puede incluir hospitalización del paciente y el
cambio de la tienopiridina por un inhibidor b/ a de acción
corta por unos pocos días antes de la intervención.
Nivel de evidencia B
s razonable discontinuar los antiplaquetarios de baja
intensidad (ácido acetilsalicílico) en pacientes electivos y
sin síndrome coronario agudo antes de la operación con la
esperanza de que la transfusión sanguínea sea reducida.
Nivel de evidencia A.
uchos fármacos antiplaquetarios y antitrombóticos
de alta intensidad como el activador tisular del plas-
minógeno estreptocinasa heparinas de bajo peso mo-
lecular inhibidores de los receptores A inhibidores
directos de la trombina inhibidores de las glucoproteí-
nas plaquetarias se relacionan con un incremento de la
hemorragia en la cirugía de corazón en consecuencia
está indicado suspender estos medicamentos un tiempo
razonable (cinco a siete días antes de la intervención)
de acuerdo con su vida media y capacidad de revertir sus
efectos. La heparina no fraccionada es el único fármaco
que sí puede suspenderse inmediatamente antes de la
operación (Tabla 2).
Nivel de evidencia C.
26 ergio Arévalo spinoza et al

Tabla 2. Etiología. Tabla 3. Pacientes de alto riesgo.

Las causas de la hemorragia mayor de lo habitual en cirugía cardiaca son Identificar al paciente con alto riesgo de hemorragia mayor de lo habitual.
diversas
Solicitar la valoración de un hematólogo experimentado en este tipo de
Causas de la hemorragia relacionadas con el paciente: problemas
t
Trombocitopenia
t
Respuesta excesiva al ácido acetilsalicílico
t
Defecto cualitativo de las plaquetas
Causas de la hemorragia relacionadas con el médico:
t
Variabilidad en las prácticas quirúrgicas
Causas de la hemorragia relacionadas con el procedimiento: Criterios de reexploración por sangrado
t
Reintervención quirúrgica
t
Tiempo de circulación extracorpórea prolongado (> 150 min) Los sujetos que tienen criterios para reexploración son
t
Cirugía de emergencia aquellos que experimentan sangrado ml en la pri-
t
Uso de hipotermia mera hora ml/h por h ml/h por h y
t
Empleo de doble mamaria en cirugía de coronarias ml/h en las primeras 4 h. Para ello es preciso primero
t
Procedimientos quirúrgicos más complejos
corregir las anormalidades de coagulación. La morbilidad
t
Dispositivos de asistencia ventricular
y mortalidad en estos enfermos son mayores dado que
Causas de la hemorragia relacionadas con los fármacos: se exponen a un mayor número de productos sanguíneos
t
Consumo de tienopiridinas una mayor incidencia de síndrome de bajo gasto cardiaco
t
Antiplaquetarios antes de la operación
insuficiencia renal tiempo de ventilación mecánica sep-
t
Antitrombóticos de alta intensidad
sis estancia prolongada en la unidad de cuidados intensi-
vos y una mayor mortalidad (hasta cinco veces más que
la mortalidad esperada según algunas publicaciones).

Diagnóstico
Valoración hematológica preoperatoria
Pruebas de coagulación convencionales
i se toma en cuenta que la H H es la primera causa de
La hemorragia es a menudo etiológicamente multifacto-
morbilidad en la cirugía cardiaca que se indican productos
rial pero se consideran los siguientes criterios para esta-
sanguíneos en un 30% por lo menos de los pacientes some-
blecer una causa originada en defectos de la coagulación
tidos a una revascularización coronaria y que la causa es • iempo de protrombina ( )/ (International nor-
multifactorial los grupos hospitalarios que atienden a estos malized ratio) s o . veces el control normal.
pacientes deben identificar en su evaluación preoperatoria • iempo parcial de tromboplastina ( ) o tiempo de
a los sujetos con alto riesgo de sufrir sangrado ya que re- tromboplastina parcial activado ( A) s o .
quieren una evaluación preoperatoria por un hematólogo y veces el control normal.
las medidas necesarias para evitar el sangrado reducir sus • ecuento de plaquetas si hay hemorragia
efectos y prever las medidas terapéuticas de una forma di- o si no la hay.
rigida. También es necesario documentar en el expediente • ibrinógeno mg/dl o a mg/dl si es refrac-
clínico del paciente esta valoración y las medidas institui- tario al uso de plaquetas y plasma fresco congelado.
das con la finalidad de prevenir una mayor morbilidad y • ivel del dímero que es un producto de la degrada-
mortalidad en este grupo de individuos. or lo tanto deben ción de la fibrina su presencia indica un proceso de
identificarse en el preoperatorio a las personas de alto ries- fibrinólisis posterior a una trombosis y su valor normal
go y aplicar medidas efectivas en términos del costo para no debe ser mayor de ng/ml.
solicitar formas de conservación de sangre. • Los productos de la degradación del fibrinógeno o
e consideran pacientes de alto riesgo de H H los su- (proteínas y ) que son fragmentos proteicos so-
jetos son problemas hematológicos conocidos con altera- lubles formados por la acción proteolítica de la plasmina
ciones en exámenes de laboratorio operaciones cardiacas sobre la fibrina o el fibrinógeno y que dañan profun-
de reintervención procedimientos urgentes personas en damente el proceso hemostático son la causa princi-
quienes se anticipa una circulación extracorpórea pro- pal de la hemorragia en la coagulación intravascular y
longada ( min) individuos sometidos a hipotermia la fibrinólisis. u elevación indica anormalidad y valores
profunda procedimientos quirúrgicos complejos (revascu- normales no deben ser mayores de g/dl.
larización coronaria con recambio valvular cirugía de • Las pruebas estándar que deben solicitarse en todo
aorta doble valvular en sujetos con congestión hepática paciente programado para una operación de cirugía
crónica) pacientes programados para la colocación de cardiaca en el posoperatorio inmediato y que sirven
dispositivos de asistencia ventricular o corazones artifi- para identificar alteraciones comunes de la coagula-
ciales e individuos en quienes no pueden suspenderse los ción son plaquetas y fibrinógeno.
antiagregantes plaquetarios potentes. • Todas estas alteraciones hemostáticas deben inter-
En este grupo particular de pacientes debe existir un pro- pretarse en el contexto de un paciente con H H si
tocolo de atención que incluya al hematólogo y que acate no hay hemorragia no debe intentarse la corrección
las indicaciones para minimizar esta complicación (Tabla 3). de estas anormalidades de laboratorio (Tabla 4).
Hemorragia mayor de lo habitual
Tabla 4. Laboratorio.
Las pruebas de coagulación convencionales siempre deben estar disponibles
e incluyen tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT),
recuento plaquetario, nivel de fibrinógeno en sangre
Se consideran anormales:
t
TP y TPT (INR = Índice normalizado internacional) > 1.5 veces el testigo
t
Plaquetas < 100 000
t
Fibrinógeno < 100 mg/dl
Son pruebas adicionales, y necesarias para un correcto análisis de la
coagulación, en el contexto de un paciente con hemorragia mayor de lo
habitual:
t
El dímero D
t
Productos de la degradación del fibrinógeno
Su interpretación y corrección deben relacionarse siempre en el contexto de
la hemorragia mayor de lo habitual, y no está justificado su corrección en
ausencia de sangrado
Tromboelastografía
s el método que cuantifica las propiedades viscoelásticas
de la sangre. El tromboelastograma es un dispositivo compu-
tarizado que determina las propiedades viscoelásticas de
la sangre de una forma dinámica y global ya que docu-
menta la integración de las plaquetas con la cascada de la
coagulación. sta prueba se realiza in vitro y emplea una
cubeta o copa en la cual se depositan 0.36 cm3 de sangre
la cual se gradúa previamente de acuerdo con la tempera-
tura del paciente y durante un periodo de s. La muestra
se somete a un proceso de rotación y oscilación a .
La sangre depositada en la copa se encuentra en contacto
con un pin el cual se halla suspendido libremente dentro
de la muestra y a su vez conectado por su extremo distal
a una guía o cable de torsión que lo hace girar a medi-
da que la sangre se coagula modifica la resistencia del
pin; estas variaciones obtenidas por las características
del coágulo y su etapa evolutiva las registra un transduc-
tor electromecánico que convierte la rotación del pin en
una señal eléctrica y documenta así las distintas etapas
de la coagulación es decir la formación de la fibrina la
retracción del coágulo la agregación plaquetaria y la lisis
del coágulo.
Las diferentes etapas de la coagulación se verifican en sus
respectivos momentos mediante el uso de siete variables o
tiempo de reacción o tiempo de coagulación ángulo A un CA final al terminar la circulación extracorpórea el
o amplitud máxima L e índice de coagulación.
l uso de un tromboelastógrafo es una prueba muy
útil dado que puede utilizarse en quirófano y en la uni-
dad de cuidados intensivos sus resultados se obtienen en
poco tiempo y permite tomar decisiones en tiempo real
como desventaja debe mencionarse su bajo poder de pe-
netración en éxico.
ado que la hemorragia anormal o excesiva después
de una operación cardiaca ocurre en a de los
pacientes se requiere una reexploración quirúrgica en
aproximadamente de los casos en los cuales se iden-
tifica una hemostasia inadecuada en alrededor del al
de los sujetos con un incremento de la mortalidad
de tres a cuatro veces. s muy útil guiar el tratamiento
27
Tabla 5. Tromboelastografía.
Es un método diagnóstico que permite evaluar la coagulación en tiempo real y
mide la función y la calidad de la coagulación
de la causa de la hemorragia en tiempo real y hace posi-
ble disminuir los requerimientos de transfusión por el uso
de la tromboelastografía (Tabla 5).
Tratamiento
l tratamiento médico inicial incluye la transfusión de pla-
quetas en forma empírica y protamina cuando esté indica-
do; el plasma fresco congelado debe solicitarse con posterio-
ridad puede ser necesaria la transfusión de paquete globular
en este escenario. En la hemorragia más grave se administran
plasma fresco congelado y plaquetas de manera simultánea
en forma empírica. ólo de manera ocasional se utilizan crio-
precipitados y factor activado cuando fracasa el uso de
plasma y plaquetas. os situaciones exigen un regreso urgen-
te al quirófano la hemorragia excesiva y persistente y el
taponamiento cardiaco.
Protamina
El sulfato de protamina es un fármaco indicado para re-
vertir por unión molecular los efectos anticoagulantes
de la heparina. Hoy en día se produce a través de bio-
tecnología recombinante. Este medicamento está indi-
cado para el tratamiento de pacientes con hemorragia
por sobredosis de heparina en pacientes sometidos a
un procedimiento cardiovascular con circulación extra-
corpórea que necesitan neutralizar el efecto de la he-
parina utilizada.
n la actualidad el uso de la circulación extracorpó-
rea en la que se utilizan grandes cantidades de hepari-
na para evitar la coagulación de la sangre en el circuito
extracorpóreo se vigila a través del tiempo de coagula-
ción activado ( CA) al inicio de la operación y antes de
la administración de heparina se toma un control que
debe ser normal luego se vigila el CA hasta alcanzar las
cifras deseadas de anticoagulación requerida y al final
de la operación se obtiene otro control a continuación
se neutraliza la heparina circulante por lo que se toma
cual se espera normal lo que indica que toda la heparina
utilizada se ha neutralizado con heparina. i se considera
esto y que la protamina se une a la heparina (aunque si
se administra en ausencia de heparina circulante puede
actuar como anticoagulante) su uso en el transoperatorio
es aceptable y útil en el posoperatorio en el caso de un
paciente con un TCA normal; puede ser cuestionable su
utilidad si se emplea de forma empírica.
or otro lado la protamina no es benigna y puede
causar hipotensión durante su administración sobre todo
en pacientes diabéticos. Esta inestabilidad hemodinámi-
ca resulta de la liberación de tromboxano que induce
vasoconstricción pulmonar bradicardia e hipotensión y
produce una insuficiencia cardiaca derecha (Tabla 6).
28
Tabla 6. Protamina
La protamina se utiliza para revertir el efecto de la heparina circulante y
neutralizarla
Su uso está justificado en el transoperatorio y con vigilancia del tiempo de
coagulación activado
Su uso de recomienda sólo cuando existe evidencia directa o indirecta del
efecto de heparina (TPT prolongado con dosis insuficiente de protamina en el
transoperatorio o cuando existe corrección de la R con el uso de heparinasa
en el tromboelastograma)
Antes de su administración se recomienda revisar los registros
transoperatorios de anestesia en búsqueda de reacciones adversas al uso de
protamina que limiten su uso
Antifibrinol ticos
La terapia antifibrinolítica con derivados de la lisina (ácido
aminocaproico ácido tranexámico) o los inhibidores de las
proteasas como la aprotinina han sido las principales medi-
das para reducir las pérdidas sanguíneas perioperatorias en
la cirugía cardiaca e intervenciones de alto riesgo.
Los análogos de la lisina como el ácido aminocaproico
y el ácido tranexámico están indicados como intervencio-
nes terapéuticas para limitar la necesidad de transfusión
y disminuir la hemorragia su perfil de seguridad es mejor
que el de la aprotinina.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
l ácido aminocaproico es un fármaco que ha superado
la prueba del tiempo y su uso e indicaciones han cambiado
pero hoy en día es útil en estos escenarios uso en quirófa-
no apoyo en la tromboelastografía y pacientes con factor de
riesgo como son la circulación extracorpórea prolongada y la
insuficiencia hepática a la que puede añadirse la congestión
pasiva crónica del hígado (Tabla 7).
Desmopresina
l uso del acetato de desmopresina ( A ) es poco ra-
zonable para atenuar la hemorragia excesiva en ciertos
pacientes con disfunción plaquetaria específica y que
responden a estos agentes (disfunción plaquetaria causa-
da por la circulación extracorpórea disfunción plaqueta-
ria urémica enfermedad de von illebrand tipo ).
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia B
l uso profiláctico sistemático del A no es reco-
mendable para reducir la hemorragia o la indicación de
transfusión después de una operación cardiaca en la que
se utiliza circulación extracorpórea.
Clase de indicación III, nivel de evidencia A
umerosos estudios incluidos tres meta análisis que
evalúan la eficacia de utilizar A para limitar la he-
morragia en cirugía cardiaca no fundamentan su uso en
forma profiláctica.
Factor VII recombinante
l de marzo de la U.S. Food and Drug Adminis-
tration aprobó el uso del factor a recombinante (r a)
para la hemorragia en pacientes con hemofilia A o o la cirugía cardiaca su efecto en el pronóstico establece la
ergio Arévalo spinoza et al
Tabla 7. Antifibrinolíticos
Los antifibrinolíticos similares a los análogos de la lisina, como el ácido
aminocapróico, se utilizan desde hace muchos años
El ácido tranexámico y la aprotinina no están disponibles en México
con inhibidores de los factores o . l r a se ha
estudiado de manera prospectiva en diversas operaciones
electivas incluidas las prostatectomías retropúbicas re-
sección hepática e intervenciones cardiacas. stos estu-
dios pequeños han mostrado una reducción de los reque-
rimientos de transfusión en los pacientes tratados pero
un bajo beneficio en la mortalidad o la mejoría a largo
plazo. s claro que se requieren estudios bien diseñados
con ensayos clínicos que prueben una hipótesis para guiar
a los clínicos en el quirófano la unidad de cuidados inten-
sivos de esta manera es posible considerar la aplicación
de este potente pero costoso fármaco y cuyo uso puede
provocar morbilidad.
ritapepe y colaboradores demostraron que la terapia
de rescate con r a es efectiva para reducir los requeri-
mientos de transfusión corregir la coagulopatía y contro-
lar la hemorragia que pone en riesgo la vida en individuos
con disección aórtica aguda que requirieron una opera-
ción con paro circulatorio hipotérmico profundo. odos
los pacientes recibieron ácido tranexámico y r a en el
cuarto de operaciones o la unidad de cuidados intensivos
al final de un protocolo de transfusión en el cual la he-
morragia significativa fue evidente a pesar de la reanima-
ción radical y la exploración quirúrgica exhaustiva. Cuatro
personas necesitaron una segunda dosis del medicamento
debido a persistencia de la hemorragia.
n cuanto al uso del factor r a casi toda su experien-
cia es empírica. Hasta que no se disponga y documente una
mayor evidencia el uso de este fármaco debe ponderarse en
relación con su riesgo y beneficio y sólo se recomienda como
terapia de rescate para hemorragia grave intratable sin una
fuente quirúrgica reconocida y sin respuesta al tratamiento
regular después de procedimientos cardiacos que utilizan
circulación extracorpórea.
e necesitan estudios prospectivos multicéntricos
controlados por placebo y doble ciego con un adecuado
poder estadístico específicamente en el campo de la ciru-
gía cardiaca con paro circulatorio e hipotermia profunda.
sta área es pequeña y el riesgo de morbilidad (insuficien-
cia renal aguda y enfermedad vascular cerebral) y mor-
talidad son elevados. l alto costo del r a (alrededor
de dólares para una dosis simple de g/ g en un
paciente de g) y las circunstancias extremas para las
que se administra deben convertir en un reto para los co-
mités de revisión institucionales la aprobación de su uso.
or último debe señalarse que la administración de fac-
tor r a debe utilizarse como terapia de rescate y como
dato adicional nunca en sujetos mayores de años.
Conclusiones
La H H figura dentro de las principales complicaciones de
Hemorragia mayor de lo habitual 29

Tabla 8. esumen de recomendaciones en H H. alsam L ime A elletier . actor eight inhibitor bypas-
sing activity ( A) for refractory bleeding in cardiac
Clase de Nivel de surgery revie of clinical outcomes. Card urg
Recomendación 23:614-621.
recomendación evidencia
ro n ir meyer Connor . eta analysis comparing the
Usar una hoja de cuantificación del sangrado y effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in
IIa C
valorar las medidas para minimizar el sangrado cardiac surgery. Circulation .
Criterio para la reexploración quirúrgica Castells olina Hernández érez . armacología en enfermería
(previa corrección de las alteraciones de la da . dición. spaña lsevier spaña p. .
coagulación): el Campo A A Heredia y amos Cano H et al. valuación de
t
Primera hora: > 500 ml IIa B factores predisponentes para el sangrado mediastinal en cirugía
t
Segunda hora: > 400 ml/h de revascularización miocárdica. apel del ácido acetilsalicílico
t
Tercera hora: > 300 ml/h otros agregantes antiplaquetarios y anticoagulantes. Arch Car-
t
Cuarta hora: > 200 ml/h diol ex ( ) .
espotis ilos oys et al. actors associated ith ex-
Realizar pruebas de coagulación cessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion re-
convencionales: quirements a multivariate analysis in cardiac surgical patients.
t
Tiempo de protrombina (TP) Anesth Analg . isponible en http //circ.ahajour-
I B
t
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) nals.org/manual/manual_IIstep6.shtml
t
Fibrinógeno ngoren C Habib H acharias A et al. ffect of blood transfusion
t
Recuento plaquetario on long term survival after cardiac operation. Ann horac urg
Uso del tromboelastógrafo en quirófano y en la 2002;74:1180-1186.
IIa C ergusson A Hébert C azer C et al. A comparison of aprotinin
unidad de cuidados intensivos
and lysine analogues in high ris cardiac surgery. ngl ed
Administración de protamina con un tiempo de 2008;358: 2319-2331.
coagulación activado normal, aún en presencia III C erraris A. erioperative blood transfusion and blood conservation
de hemorragia in cardiac surgery he ociety of horacic urgeons and the o-
Uso del ácido aminocaproico para limitar ciety Cardiovascular Anesthesiologists Clinical ractice uideli-
la necesidad de transfusión y disminuir la I A nes. Ann horac urg .
hemorragia Hall revetti oultchi A et al. e exploration for hemorr-
hage follo ing open heart surgery differentiation on the causes
Administración profiláctica de DDAVP para of bleeding and the impact on patient outcomes. Ann Thorac
III A
reducir el riesgo de hemorragia Cardiovasc urg .
Uso de DDAVP por la sospecha de disfunción ar outi Cohen cClus ey A her . A multivariable model
IIb B for predicting the need for blood transfusion in patients under-
plaquetaria
going first time elective coronary bypass graft surgery. ransfu-
Administración del factor VIIa recombinante sion 2001;41:1193-1203.
como terapia de rescate para hemorragia oulton Cres ell LL ac ey et al. eexploration for blee-
grave intratable sin una fuente quirúrgica IIb C ding is a ris factor for adverse outcomes after cardiac opera-
reconocida y sin respuesta al tratamiento tions. horac Cardiovasc urg .
regular unoz ir meyer acey L et al. rends in rates of reex-
ploration for hemorrhage after coronary artery bypass surgery.
orthern e ngland Cardiovascular isease tudy roup. Ann
horac urg .
affán amírez Cuervo A et al. romboelastografía. ev Col
Anest ( ) .
necesidad de conocer su fisiopatología así como los mé- anucci ozzetti itta A et al. urgical reexploration after
todos necesarios para instituir una adecuada prevención cardiac operations hy a orse outcome Ann horac urg
y terapéutica además no debe perderse de vista que su 2008;86:1557-1562.
tratamiento implica efectos secundarios en lo absoluto ay rien . Comparison of epsilon aminocaproic acid and
insignificantes y que esto debe obligar a los hospitales lo dose aprotinin in cardiopulmonary bypass efficiency safety
que practican este tipo de procedimientos a crear proto- and cost. Ann horac urg .
ellman ntonti A vert . eoperations for bleeding after coro-
colos terapéuticos para establecer una prevención y tra-
nary artery bypass procedures during years. ur Cardiotho-
tamiento adecuados (Tabla 8). rac urg .
ilver A. ecombinant activated factor in cardiac surgery ill
Bibliografía e ever no for sure Crit Care ed .
teiner espotis . ransfusion algorithms and ho they apply
Andreé AC el ossi A. Hemodynamic management of pa- to blood conservation the high ris cardiac surgical patient. He-
tients in the first hours after cardiac surgery. Crit Care ed matol ncol Clin Am .
2005;33:2082-2093.
Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):30-40
Síndrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía
Ma. Elena Reyes-Sánchez,1 Jesús Alberto Carrillo-Rojas,2 Marco Antonio
Hernández-Mercado,2 Jorge Alejandro Amaro-Camacho,2 Eduardo Heberto
Herrera-Garza,2 Drander M. López Pineda,2 Martín H. Garrido-Garduño,2 Rogelio
Mondragón-Galicia,2 Francisco Martín Baranda-Tovar2
1
Coordinador
2
Participante
Introducción
En 1977, Goldman señalaba que no debía practicarse una
operación electiva en pacientes con signos de insuficien-
cia cardiaca. En los más de 30 años transcurridos desde la
publicación de su célebre índice, las cosas han cambiado
de forma notoria hasta el punto de que la insuficiencia
cardiaca no contraindica ya de forma absoluta ningún pro-
cedimiento quirúrgico, aunque debe valorarse cuidadosa-
mente como un claro factor de riesgo de complicaciones,
dado que el riesgo relativo de complicaciones cardiacas
perioperatorias oscila entre 0.4% y 11%.
El periodo posoperatorio de una intervención cardiaca es
uno de los más críticos desde el punto de vista de las compli-
caciones, diagnóstico y tratamiento de éstas, ya que a dife-
rencia de otros órganos y sistemas que pueden colocarse en
“reposo” después del procedimiento, el corazón debe reasu-
mir sus funciones en el propio quirófano, al margen de cuán
extenso sea el daño que in ija el trauma quirúrgico.
l desarrollo de mejores técnicas quirúrgicas y anesté-
sicas junto aunado a diagnósticos más precisos ha trans-
formado a muchos pacientes considerados previamente
no recuperables en individuos más aptos para el trata-
miento quirúrgico, lo cual ha incrementado el número de
enfermos con pobre función ventricular que se someten a
1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
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diversos procedimientos quirúrgicos. La mortalidad con la
circulación extracorpórea se aproxima a 6% y las causas
son diversas; en muchas de ellas interviene directamente
el síndrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía ( ).
l es una variedad diferente de la insuficiencia car-
diaca común descrita. Aun cuando los cardiólogos e intensi-
vistas han tratado este síndrome desde que nació la cirugía
cardiaca, existen en la actualidad pocos estudios multicéntri-
cos que suministren conocimientos con un nivel de evidencia
elevado. Esto ha llevado a algunos centros a extrapolar el
conocimiento de la insuficiencia cardiaca aguda y la crónica
agudizada no obstante el tiene rasgos muy particula-
res en cuanto a etiología pronóstico y tratamiento. l
prolonga el tiempo de monitorización invasiva y ventilación
mecánica, un factor que eleva de forma considerable la tasa
de infecciones y propicia en buena medida el deterioro de la
función renal y de otros órganos lo cual se re eja en el au-
mento de la mortalidad, además de que es una causa directa
de nuevas complicaciones.
Incidencia
La incidencia del es variable en las distintas series
publicadas, desde 4% hasta 15%, con una mortalidad que
se aproxima al 20%, si bien en enfermos mayores de 70
 índrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía 31

Tabla 1. Criterios diagnósticos de bajo gasto poscardiotomía.

60%

t
%BUPT
DMÓOJDPT
Z
QBSBDMÓOJDPT
EF
IJQPQFSGVTJØO
TJTUÏNJDB
t
#BKP
HBTUP
DBSEJBDP

¶OEJDF
DBSEJBDP


-NJON
t
1SFTJPOFT
EF
MMFOBEP
OPSNBMFT
P
BMUBT
1$1


NN)H 50%

40%

años el síndrome puede estar presente hasta en un 63%.

A pesar del desarrollo de mejores técnicas de cardiopro- 30%
tección y cuidados transoperatorios, la incidencia de este
síndrome en poblaciones de alto riesgo no se ha modifica- Pre-Qx 2 horas 24 horas 7 días
do en una proporción significativa.
Figura 1. Curva de disfunción ventricular posoperatoria con cirugía
efinición de revascularización coronaria y fracción de expulsión normal.
Crit Care Med 2005;33(9):2082-2092.
stá claro que tanto en la insuficiencia cardiaca aguda
como en el hay una disfunción miocárdica sin em-
bargo el término de insuficiencia cardiaca aguda es de-
masiado amplio y general; en las áreas quirúrgicas, el tér-
Una vez establecido el daño, las principales causas
mino preferido es síndrome de bajo gasto que define con
que conducen a un síndrome de bajo gasto cardiaco en el
enorme precisión la situación clínica del enfermo.
posoperatorio se señalan en la Figura 2.
l se distingue por la incapacidad del corazón
para mantener un volumen por minuto adecuado para sa-
tisfacer las necesidades tisulares de oxígeno y nutrien- Predictores preoperatorios
tes en el posoperatorio de una intervención cardiaca,
Existen factores de riesgo independientes para el desarro-
concepto que implica dos factores: el gasto cardiaco y
la in uencia de los vasos periféricos sobre la resistencia llo del como el tiempo de derivación cardiopulmonar
al ujo sanguíneo y la perfusión tisular. Aunque existen ( C ) tiempo de pinzamiento aórtico tiempo de estancia
varias definiciones el se considera cuando existe la en la UCI, tiempo de estancia hospitalaria, tiempo de apoyo
necesidad de un apoyo inotrópico o un balón de contra- ventilatorio y el nivel de CPK/troponinas en el posoperatorio.
pulsación intraaórtica por más de 30 min después del in- Los estudios dirigidos de manera específica a la búsqueda de
greso del paciente a la unidad de cuidados intensivos para predictores preoperatorios de han identificado en or-
mantener un índice cardiaco > 2.2 L/min/m2, con una pre- den de importancia los siguientes factores:
sión capilar pulmonar >15 mmHg durante las primeras 6 • Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor
h posoperatorias (Tabla 1). Cuando el persiste y se de 30%
presenta hipotensión sistémica grave y sostenida (presión • Reintervención
arterial sistólica mmHg) se enfrenta una complica- • Operación de urgencia
ción mayor, el choque cardiogénico poscardiotomía, que • exo femenino
supone una mayor morbimortalidad. • iabetes mellitus
• Edad > 70 años
• Enfermedad del tronco coronario izquierdo.
Etiología • Infarto del miocardio reciente
Por lo regular, cuando el paciente se somete a una cirugía • Enfermedad de tres vasos
cardiaca en la que se utiliza la bomba de circulación ex- e todos ellos el más importante es la disfunción ven-
tracorpórea existe una disminución de la función ventricular tricular grave preoperatoria, debido a que el margen para
posoperatoria que tiene su pico máximo entre las 8 y la protección miocárdica es limitado, aunque en ciertos
12 h posteriores al procedimiento; la función ventricular casos el daño puede ser reversible en presencia de un miocar-
se recupera de modo gradual a partir de las 24 h y se nor- dio “aturdido” o “hibernante”. Los pacientes sometidos
maliza hasta el séptimo día (Figura 1). a una reintervención tienen mayor enfermedad difusa,
Existen diversos mecanismos que pueden afectar la
función ventricular luego de una intervención cardiovascular
(Tabla 2) entre ellos la mala protección miocárdica, el
daño por reperfusión, el miocardio aturdido y la isquemia Tabla 2. Mecanismos de daño miocárdico transoperatorio.
miocárdica. El mantenimiento del metabolismo depende
de la provisión a los tejidos corporales de sangre oxigena- t
*OBEFDVBEB
QSPUFDDJØO
NJPDÈSEJDB

da a velocidad fisiológica y a temperatura adecuada. La t
*TRVFNJB
NJPDÈSEJDB
falta de cualquiera de estos requerimientos se advierte t
*OGBSUP
QFSJPQFSBUPSJP

t
%B×P
QPS
SFQFSGVTJØO
por la aparición de varios re ejos fisiológicos y con poste-
t
.JPDBSEJP
BUVSEJEP

rioridad por un profundo deterioro metabólico.
32 a. lena eyes ánchez et al

PRECARGA POSTCARGA DISMUNCIÓN DE LA

DISMINUIDA AUMENTADA CONTRACTILIDAD
Hemorragia Vasoconstricción Mala protección
Poliuria (Hipotermia) Miocárdica
Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Oclusión de un puente
(fuga al tercer espacio) Sistémica Revascularización
Pérdida de líquidos Hipertensión arterial Incompleta
diferentes a la sangre Pulmonar Lesión vascular
Ventilación con Espasmo coronario
presión positiva Lesión inducida por la
cardioplegía
Activación de la
cascada inflamatoria

MECÁNICAS ARRITMIAS EMBOLISMO PULMONAR

Taponamiento Fibrilación auricular Estasis venosa

Defecto residual Ritmo nodal Daño endotelial
(ej. CIV residual) Arritmias ventriculares Alteraciones de la
Restricción Bradicardia coagulación
(ej. Estenosis pulmonar Presencia inadvertida
residual, Estenosis de de aire y cuerpos
la anastomosis del extraños
injerto) Defecto septal
Disfunción protésicas
Lesión no corregida
Neumotórax a tensión

Figura 2. tiología del .

adherencias y casi siempre corazones dilatados, así como
un alto riesgo de embolismo desde los injertos coronarios
previos. n la operación urgente en particular del sujeto
con angina inestable o insuficiencia cardiaca los pacien-
tes llegan al quirófano con las reservas metabólicas ago-
tadas y con pobre respuesta metabólica compensatoria.
El género femenino se ha vinculado con mayor morbilidad
y mortalidad; en realidad, se han postulado algunas teo-
rías sobre vasos coronarios de pequeño calibre suscepti-
bles de trombosis en el perioperatorio. Los individuos con
diabetes mellitus, dado que acusan mayor enfermedad
aterosclerosa difusa, pueden limitar la revascularización
completa y mostrar además isquemia silente. l sujeto
70 años también es susceptible, no sólo por los efectos
obvios de la edad sino por la mayor prevalencia de comor-
bilidades. e incluye también a las personas con infarto
agudo del miocardio en los primeros 30 días posteriores
al evento agudo y la enfermedad arterial coronaria tri-
vascular sin dejar de lado la enfermedad del tronco de la
arteria coronaria izquierda.
Predictores posoperatorios
iversos grupos han documentado que la hiperlactatemia
sérica es un predictor posoperatorio temprano de disfun-
ción ventricular y aducen que la recuperación tardía del
metabolismo miocárdico aeróbico normal puede afectar
de modo adverso los resultados del procedimiento cardia-
co. La hiperlactatemia se ha reconocido como marcador
de falla circulatoria y su gravedad se ha vinculado con
incremento de la mortalidad luego de una operación car-
diaca. n anucci y colaboradores refirieron que
durante la derivación cardiopulmonar ( C ) el incremen-
to del lactato ocurre en procedimientos que requieren
índrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía
Tabla 3. anifestaciones clínicas del . anuria, que en muchos casos precede al incremento de la
t
%JTGVODJØO
SFOBM

0MJHVSJB

"OVSJB
t
%FTDBSHB
BESFOÏSHJDB

5BRVJDBSEJB

%JBGPSFTJT

"OTJFEBE


5FHVNFOUPT
GSÓPT
t
"DJEPTJT
NFUBCØMJDB
t
)JQFSMBDUBUFNJB
t
-MFOBEP
DBQJMBS
SFUBSEBEP
t
%JTGVODJØO
OFVSPMØHJDB

$POGVTJØO

-FUBSHP

%FMJSJVN
prolongada exposición a la C lo cual parece vincularse
de manera independiente con una disponibilidad de oxí-
geno baja y casi invariablemente con hiperglucemia por
lo tanto, se considera un marcador de malos resultados
posoperatorios en términos de morbilidad.
Con anterioridad, Maillet y colaboradores demostra-
ron que el incremento del lactato desde el ingreso a la
unidad de cuidados intensivos tiene factores de riesgo re-
lacionados. e igual manera que anucci refiere la dura-
ción prolongada de C además del uso de vasopresores
intraoperatorios. En el posoperatorio, los requerimientos
de aminas vasoactivas y el descontrol metabólico grave
son factores de riesgo independientes para el desarrollo
de hiperlactatemia.
Los factores mencionados tienen un fundamento me-
tabólico bajo condiciones normales e isquémicas como lo
demostraron tanley y colaboradores quienes mencionan
que el metabolismo de los carbohidratos es complejo y está
ligado al sustrato arterial y niveles de hormonas ujo coro-
nario estado inotrópico y estado nutricional de los tejidos.
La función cardiaca óptima bajo condiciones normales y pa-
tológicas es dependiente de la glucólisis y la oxidación del
piruvato. El ciclo del ácido tricarboxílico y la oxidación
del piruvato y los ácidos grasos están estrechamente rela-
cionados con el trabajo contráctil e inversamente el tra-
bajo contráctil está acoplado con el aporte de oxígeno y la
velocidad de la fosforilación oxidativa. En consecuencia,
la presencia de hiperlactatemia traduce la alteración de es-
tas vías metabólicas condicionada por isquemia baja dispo-
nibilidad de O2, hipoperfusión sistémica y, en el plano cardia-
co, se relaciona con un deterioro de la función contráctil y
por ende manifestaciones de bajo gasto cardiaco.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas dependen en esencia de los
signos de hipoperfusión sistémica (Tabla 3). or lo regular
cuando se presentan en las primeras horas del posoperato-
rio, el paciente muestra datos de diaforesis, palidez de te-
gumentos, llenado capilar retardado, acidosis metabólica
y datos de hipoperfusión renal con oliguria o incluso
33
creatinina. Cuando este síndrome se presenta en los días
siguientes a la extubación, a los datos renales y acido-
básicos se suman signos claros de disfunción neurológica
(desorientación bradipsiquia delirio etcétera.) y esti-
mulación adrenérgica (taquicardia diaforesis ansiedad).
Diagnóstico
Una vez que se sospecha el diagnóstico por las manifestacio-
nes clínicas y resultados de laboratorio el abordaje diagnós-
tico debe encaminarse a confirmarlo mediante un monitoreo
hemodinámico invasivo y determinar así el tipo de disfunción
ventricular que presenta el paciente, ya que el tratamiento
debe siempre tener un carácter etiológico. En la Figura 3
se muestra un algoritmo diagnóstico que se establece con
base en mediciones de las presiones de llenado de las ca-
vidades derechas ( C) e izquierdas ( C ) y en la medición
directa del gasto cardiaco por termodilución mediante un ca-
téter de otación pulmonar. Con esta información es posible
determinar a partir de criterios hemodinámicos si el es
efecto de la disfunción ventricular izquierda (Tabla 4) falla
derecha (Tabla 5) o falla biventricular (Tabla 6) y establecer
un manejo adecuada.
En la actualidad se dispone de una herramienta de
gran utilidad para complementar la información de la vi-
gilancia invasiva la evaluación ecocardiográfica tempra-
na. Con ella es posible visualizar la función cardiaca des-
de el quirófano (ecocardiografía transoperatorio) hasta
la cabecera del paciente en la unidad de cuidados intensi-
vos cardiovasculares. l ecocardiograma puede identificar
la causa de la falla cardiovascular, incluida la disfunción
valvular, descartar embolismo pulmonar, obstrucción del
tracto de salida del ventrículo izquierdo y taponamiento
cardiaco. e ese modo puede diferenciarse entre la falla
derecha, la izquierda o la global. En muchos centros de
cirugía cardiaca se ha establecido una terapia guiada por
ecocardiografía con excelentes resultados.
Tratamiento
l tratamiento del sigue los principios generales del
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda aunque
existen evidentes diferencias. l es casi siempre un
estado transitorio que tiende a mostrar mejoría después
de 48 a 72 h de la operación si no existe daño permanente
y si se trata de forma adecuada.
l tratamiento racional del y la selección de los
fármacos requieren un profundo conocimiento de los pro-
cesos fisiopatológicos que llevan al paciente al bajo gasto
de los mecanismos compensadores para una determinada
cardiopatía y de los efectos cardiovasculares de cada fár-
maco disponible. e manera arbitraria es posible estable-
cer diferentes medidas de manejo del
1. Tratamiento del entorno metabólico posoperatorio.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
2. Optimización de los determinantes del gasto cardiaco.
Recomendación clase I, nivel de evidencia C
3. Apoyo inotrópico.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
. ispositivos de asistencia ventricular.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
34 a. lena eyes ánchez et al

Bajo gasto cardiaco

Presión arterial baja, gasto urinario < 0.5 ml/h, hipotermia,

elevación de lactato, mala perfusión

Presión
venosa
central

> 20 5 a 20 <5

> 15 mmHg Presión de Hipovolemia

oclusión de
la arteria
pulmonar
(PCP)

Cardiogénico < de 15 mmHg

Figura 3. Algoritmo diagnóstico del .

El trauma quirúrgico en la cirugía cardiaca es consi-
derable, ya que no sólo se expone al paciente a la reac-
ción in amatoria posterior al uso de la bomba de circulación
extracorpórea sino también a estados de hipotermia-nor-
motermia, condiciones transitorias de hipoperfusión sis-
témica (mesentérica renal cerebral etcétera) y trastor-
nos de coagulación que causan con frecuencia sangrados
profusos, con la consiguiente necesidad de transfusión
masiva, sin contar con el traumatismo cardiaco directo
de la cardiotomía. ste complejo escenario ocasiona en
el enfermo profundos estados de desequilibrio hidroelec-
trolítico y acidobásico que afectan directamente la fun-
ción ventricular; tan sólo la hipotermia misma pone al
miocardio en gran riesgo de sufrir arritmias y alteración
índrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía
Tabla 4. Criterios de por disfunción ventricular izquierda.
Patrón hemodinámico de disfunción ventricular izquierda
%BUPT
EF
CBKP
HBTUP

%BUPT
DMÓOJDPT
Z
QBSBDMÓOJDPT
EF
IJQPQFSGVTJØO
TJTUÏNJDB

¶OEJDF
DBSEJBDP


-NJON
1SFTJPOFT
EF
MMFOBEP
FO
DBWJEBEFT
J[RVJFSEBT
JODSFNFOUBEBT

1$1


NN)H
1SFTJPOFT
EF
MMFOBEP
FO
DBWJEBEFT
EFSFDIBT
OPSNBMFT
P
EJTNJOVJEBT


17$


NN)H
de la vasorregulación periférica. Por todas estas circuns-
tancias, el primer esfuerzo debe enfocarse en estabilizar
este entorno metabólico relacionado con el procedimien-
to quirúrgico.
El siguiente paso en el tratamiento es la optimización
de las variables de gasto cardiaco del paciente en cues-
tión; no obstante, aun cuando se han descrito de manera
general los determinantes del gasto cardiaco, cada uno
de ellos tiene un peso específico diferente en cada car-
diopatía y su in uencia sobre la función ventricular global
puede ser variable. Comparemos por ejemplo la in uen-
cia que ejerce la frecuencia cardiaca como determinante
del gasto en dos escenarios diferentes: por un lado un
paciente con disfunción sistólica (p. ej. un individuo con
cambio valvular mitral por insuficiencia grave y disfun-
ción ventricular avanzada) y otro con disfunción diastó-
lica predominante (p. ej. un sujeto con cambio valvular
aórtico por estenosis aórtica crítica y normal) am-
bos con bajo gasto poscardiotomía la frecuencia cardiaca
es un determinante básico del gasto cardiaco ( C Lx
C) pero en ciertas circunstancias puede tener un efec-
to opuesto sobre la función ventricular global. En el caso
del paciente con disfunción sistólica, que las más de las
veces se encuentra en fibrilación auricular el gasto car-
diaco depende en gran medida de la frecuencia cardiaca,
razón por la cual es frecuente ver al individuo taquicár-
dico en un intento por compensar la insuficiencia cardia-
ca, aunque en el caso del sujeto con disfunción diastólica
la taquicardia (y aún más la fibrilación auricular rápida)
agrava la insuficiencia cardiaca porque la función ventricu-
lar depende en gran proporción del tiempo que dispone
el ventrículo izquierdo en llenarse (precarga) y a mayor
frecuencia cardiaca menor tiempo de llenado diastólico.
Es probable que la dobutamina sea el fármaco de elección
para el primer caso, ya que incrementaría la contracti-
lidad y la frecuencia cardiaca por su efecto mimético
al mejorar de manera global el gasto cardiaco empero,
en el segundo caso la dobutamina sólo empeoraría el es-
cenario: al aumentar la contractilidad miocárdica incre-
mentaría el consumo miocárdico de oxígeno; al aumentar
la frecuencia cardiaca disminuiría el tiempo de llenado
diastólico; y, por último, con el incremento de la con-
tractilidad un porcentaje considerable de los pacientes
desarrollaría gradientes intraventriculares, de tal modo
que se incrementaría la poscarga, efectos todos que em-
peorarían la disfunción diastólica del paciente.
l establecimiento de objetivos bien definidos sobre
el aporte de líquidos, así como el apoyo con inotrópicos o
35
Tabla 5. Criterios de por disfunción ventricular derecha.
Patrón hemodinámico de disfunción ventricular derecha
%BUPT
EF
CBKP
HBTUP

%BUPT
DMÓOJDPT
Z
QBSBDMÓOJDPT
EF
IJQPQFSGVTJØO
TJTUÏNJDB

¶OEJDF
DBSEJBDP


-NJON
1SFTJPOFT
EF
MMFOBEP
FO
DBWJEBEFT
J[RVJFSEBT
OPSNBMFT
P
EJTNJOVJEBT

1$1


NN)H
1SFTJPOFT
EF
MMFOBEP
FO
DBWJEBEFT
EFSFDIBT
JODSFNFOUBEBT


17$


NN)H
Tabla 6. Criterios de secundario a falla biventricular.
Patrón hemodinámico de disfunción biventricular
%BUPT
EF
CBKP
HBTUP

%BUPT
DMÓOJDPT
Z
QBSBDMÓOJDPT
EF
IJQPQFSGVTJØO
TJTUÏNJDB

¶OEJDF
DBSEJBDP


-NJON
1SFTJPOFT
EF
MMFOBEP
FO
DBWJEBEFT
J[RVJFSEBT
JODSFNFOUBEBT

1$1


NN)H
1SFTJPOFT
EF
MMFOBEP
FO
DBWJEBEFT
EFSFDIBT
JODSFNFOUBEBT


17$


NN)H
sustancias vasoactivas deben ser suficientes para mante-
ner una perfusión tisular óptima para el restablecimiento
del metabolismo oxidativo normal. l gasto cardiaco ( C)
y un adecuado aporte de oxígeno dependen en gran medi-
da de un apropiado volumen intravascular, por lo que en
primera instancia deben formularse las siguientes consi-
deraciones:
• A los individuos hipovolémicos con taquicardia e inade-
cuadas presiones de llenado, la terapéutica inicial debe
ser la optimización del volumen. Con pequeñas defi-
ciencias de volumen y presiones de oclusión de la ar-
teria pulmonar ( C ) mmHg se debe suministrar
volumen con precaución; la elevación marcada de las
presiones debe llevar a suspender la administración
de líquidos. La utilización de sistemas de gasto car-
diaco continuo o la vigilancia de presiones de pulso,
y su respuesta a la diferencia de presiones ante una
carga de volumen permite identificar fácilmente a
los “respondedores” a éste y los que requerirán apo-
yo inotrópico. La terapia debe enfocarse en el man-
tenimiento de una presión arterial media ( A )
mmHg.
• e recomienda infundir dobutamina cuando el sujeto
continúa en con una A mmHg a pesar de
optimizar la precarga.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
• Cuando el enfermo tiene una PAM > 65 mmHg se re-
comienda utilizar un sensibilizador del calcio, como
el levosimendán.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B, o
algún inhibidor de la fosfodiesterasa ( ).
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
36 a. lena eyes ánchez et al

METAS HEMODINAMICAS DE MANEJO

POP EN CIRUGIA CARDIACA
t
*$


-NJON 7"-03"$*»/
13&01&3"503*"
t
1".

NN)H *EFOUJmDBS
B
QBDJFOUFT
DPO
BMUP
SJFTHP
t
17$

NN)H EF
4#(1
QSFEJDUPSFT
QSFPQFSBUPSJPT

t
10"1
o
NN)H
t
4W0
P
47D0



t
6SFTJT


NMLHI
t
-BDUBUP


NNPM-

{4F
MPHSB
MB
NFUB
1BDJFOUFT
DPO
BMUP
SJFTHP
DPOTJEFSBS
NBOFKP
QSFPQFSBUPSJP
P
USBOTPQFSBUPSJP
SÍ NO DPO
TFOTJCJMJ[BEPS
EF
DBMDJP

&7"-6"3

RITMO PRECARGA POSCARGA $0/53"$5*-*%"%

'SFDVFODJB
DBSEJBDB
17$
1SFTJØO
BSUFSJBM
'SBDDJØO
EF
FYQVMTJØO
EFM
7*
;+*//%0"'()'=>?@$&%0"'
'

"SSJUNJB /PSNBM
#SBEJDBSEJB "MUB )JQPUFOTJØO )JQFSUFOTJØO ECOCARDIOGRAFÍA
5BRVJDBSEJB P
CBKB

"OÈMJTJT
EF .BSDBQBTPT 7BTPEJMBUBEPS

BSSJUNJBDPOUSPM
*OPUSØQJDP
-FWPTJNFOEÈO
**B#
#BKP
HBTUP
DPO #BKP
HBTUP
DPO

7PMVNFO %PCVUBNJOB
**C$
'&7*
CBKB '&7*
DPOTFSWBEB
*OIJCJEPS
1%&
**C$






&QJOFGSJOB
***$

*OTUBMBS
4XBO(BO[
%FTDBSUBS
3FTJTUFODJBT


%JTGVODJØO
EJBTUØMJDB
7*
7BTDVMBSFT
TJTUÏNJDBT

1FSTJTUFO
CBKBT
B
QFTBS
EF 7"4013&403

5BQPOBNJFOUP
DBSEJBDP
SFQPTJDJØO
EF
WPMVNFO
ZP

)JQFSUFOTJØO
QVMNPOBS

VTP
EF
*OPUSØQJDPT

%JTGVODJØO
EFM
7%
Disfunción del VD
'
RESPUESTA
'
7"-03"3 '
SÍ NO #$*"
*#

'
4PQPSUF
WFOUSJDVMBS
P
CJWFOUSJDVMBS
*#

5SBTQMBOUF
DBSEJBDP
*#


0#4&37"3
:
3&7"-03"3

Figura 4. Algoritmo del tratamiento del .

índrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía
• La administración de vasopresores, como la norepine-
frina o epinefrina, está indicada cuando este aborda-
je terapéutico no mejora la hipotensión.
• n con hipotensión sostenida nunca debe uti-
lizarse un vasopresor sin el apoyo del efecto ino-
trópico, ya que esto sólo aumentaría la poscarga y
agravaría la insuficiencia cardiaca.
• Individuos con adecuada precarga, incremento de la
POAP >15 mmHg, oliguria y aumento del lactato: pue-
den usarse dobutamina ( C) o un inhibidor de
( C). in embargo hay que considerar el uso inicial
de la norepinefrina como tratamiento en la hipoten-
sión intensa.
• n personas sometidas a la operación con insuficiencia
cardiaca crónica debe presuponerse que existe un fenó-
meno de regulación a la baja de los adrenorreceptores
por lo que es prudente considerar la administración
de un sensibilizador del calcio por el efecto sistémico
limitado de los inotrópicos miméticos.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B
• La ausencia de respuesta debe llevar a considerar el
uso del balón de contrapulsación intraaórtico.
• Pacientes hipervolémicos con claro incremento de la
precarga ( A mmHg) pero con C bajo oli-
guria, etcétera: la eliminación de volumen debe ser
el objetivo primario mediante apoyo farmacológico o
terapias de sustitución renal. La terapia farmacológi-
ca inotrópica utilizada puede ser levosimendán Reco-
mendación clase IIa, nivel de evidencia B, dobuta-
mina Recomendación clase IIb, nivel de evidencia
C, o un inhibidor de Recomendación clase IIb,
nivel de evidencia C.
La información publicada relacionada con el uso de
inotrópicos en el es escasa y muchas veces contra-
dictoria. Los inotrópicos optimizan el gasto cardiaco por
medio de sus efectos sobre la contractilidad miocárdica o
resistencias vasculares.
Por lo regular, el grupo de inotrópicos más utilizados
es el de los miméticos con in uencia principal sobre
la contractilidad y la frecuencia más que sobre la vaso-
moción periférica. e ellos el fármaco más empleado
es la dobutamina, que si bien en presencia de disfunción
sistólica es el fármaco de elección por su disponibilidad
y costo, tiene el inconveniente de que en todas la se-
ries notificadas su uso se relaciona con un incremento de
la mortalidad y su capacidad arritmogénica podría ser
causa de problemas en el control del . n la actuali-
dad está disponible un grupo de fármacos con efecto ino-
trópico positivo que además tiene in uencia sobre las re-
sistencias periféricas y por tanto sobre la poscarga al ser
vasodilatadores lo que les confiere propiedades especiales
porque tienen diferentes mecanismos que mejoran la función
ventricular; no obstante, por este mismo efecto muestran
grandes limitantes en estado de hipotensión sostenida. En
este grupo de fármacos se destacan los sensibilizadores
del calcio como el levosimendán (L ) y los inhibidores de
la fosfodiesterasa como la milrinona. e este grupo
de fármacos el L posee mayor nivel de evidencia se-
gún las guías de la ociedad uropea de Cardiología en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda ( CA) y
bajo los criterios del Colegio Americano de Cardiología
con recomendación clase IIa, nivel de evidencia B. En
37
la cirugía cardiaca, diversos autores señalan su uso con
una recomendación clase A y nivel de evidencia Ib. No
obstante las consideraciones sobre el empleo del L en
el posoperatorio son limitadas y pocas de ellas pro-
ceden de estudios aleatorizados. e publicaron tres series
clínicas con bajo número de pacientes lochl ( pacien-
tes) Labriola ( pacientes) y o uda (nueve pacientes).
Las tres coinciden en demostrar una mejoría significativa
de los parámetros hemodinámicos con L . lvarez y colabo-
radores evaluaron en forma aleatorizada a 41 pacientes
con posoperatorio en un estudio que como los an-
teriores valoró los datos hemodinámicos y comparó la L
con dobutamina; estos investigadores concluyeron que
ambos fármacos produjeron mejoría hemodinámica si
bien el L redujo en grado significativo la resistencia vas-
cular sistémica y pulmonar con mayor descenso de la pre-
sión arterial sistémica, pulmonar, venosa central y capilar
pulmonar. Tasouli y colaboradores compararon en forma
aleatorizada dos momentos diferentes del empleo de L
en pacientes con quienes ya se hallaban bajo
tratamiento con inotrópicos o balón de contrapulsación.
l estudio refiere resultados superiores entre los tratados
en fase temprana, con menor tiempo de apoyo inotrópico,
menor incidencia de sepsis y menor tiempo de estancia en
cuidados intensivos y estancia general.
Existen contextos posoperatorios especiales, como las
correcciones quirúrgicas de las cardiopatías congénitas com-
plejas u operaciones valvulares con insuficiencia derecha por
incremento de las resistencias pulmonares, que se tratan en
otro capítulo pero en los que los inhibidores de la fosfodies-
terasa juegan un papel preponderante. n la Figura 4 se
sugiere un algoritmo de tratamiento del .
En la Tabla 7 se señalan las recomendaciones de
acuerdo con el grado de recomendación y nivel de evi-
dencia para cada uno de los inotrópicos.
Choque cardiogénico poscardiotomía
Cuando existe un daño miocárdico extenso el pue-
de complicarse con el choque cardiogénico, situación que
ocurre entre 2% y 6% de todos los procedimientos quirúr-
gicos cardiovasculares, de acuerdo con las publicaciones
anglosajonas no obstante tanto en éxico como en Amé-
rica Latina esta cifra es probablemente tres veces mayor
por la elevada incidencia de la cirugía valvular de etiolo-
gía reumática y por el tratamiento quirúrgico tardío de la
cardiopatía. n este escenario catastrófico la utilización
de dispositivos de asistencia ventricular avanzada ( A)
es una notable opción terapéutica cuando el choque car-
diogénico es refractario al manejo convencional (inotrópi-
cos/ AC). La tasa de éxito en la utilización de la A ha
cambiado de forma significativa en la última década. n
1992, Pae y colaboradores analizaron la tasa de sobrevida
de los pacientes que desarrollaron esta complicación y se
les colocó un A en un registro de casi pacientes
se encontró una sobrevida de tan sólo 25%. Con el desarro-
llo tecnológico, y sobre todo con la adquisición de expe-
riencia en el manejo de la asistencia ventricular en centros
de referencia estos resultados han mejorado de manera
notoria. En el año 2007, Hernández y colaboradores anali-
zaron los resultados de años del registro de la ociedad
acional de Cirujanos de órax en donde se incluyó a
38 a. lena eyes ánchez et al

DIAGNÓSTICO DE CHOQUE CARDIOGÉNICO

ESTABLECIDO (ETIOLOGÍA IDENTIFICADA)

NORMALIZAR VOLEMIA

PAS 70 - 100 mmHg PAS 70 – 100 mmHg PAS < 70 mmHg

SIN SIGNOS O SÍNTOMAS CON SIGNOS O SÍNTOMAS CON SIGNOS O SÍNTOMAS
DE CHOQUE DE CHOQUE DE CHOQUE

Terapia inotrópica
Dobutamina 2 – 20 µg/kg/min IV
Si se sospecha de
SÍNDROME VASOPLÉJICO
o respuesta inflamatoria sistémica
como causa del choque
Vasopresina, bolo de 40 U IV
Infusión 0.01 – 0.1 U/min IV (*)
TERAPIA INOTRÓPICA
+
NOREPINEFRINA
Terapia Inotrópica 0.5 – 30 µg/kg/min IV
Dopamina 5-20 Mcg/kg/minuto IV
+
Dobutamina 2 – 20 Mcg/Kilo/Minuto IV
SIN MEJORÍA HEMODINÁMICA:
NOREPINEFRINA 0.5 – 30 µg/min IV (+)

SIN MEJORÍA HEMODINÁMICA

TRAS 30 MIN DE MEDICACIÓN

CONSIDERAR BALÓN DE
CONTRAPULSACIÓN INTRA AÓRTICO

SIN RESPUESTA HEMODINÁMICA

TRAS 30 MIN DE ASISTENCIA

Si está disponible en la institución: SI ESTÁ DISPONIBLE EN LA INSTITUCIÓN:

asistencia ventricular percutánea ASISTENCIA VENTRICULAR QUIRÚRGICA TIPO ABIOMED O
especialmente en choque cardiogénico posinfarto THORATEC, SOBRE TODO EN CASOS DE CHOQUE
del miocardio CARDIOGÉNICO POSCARDIOTOMÍA

Figura 5. Algoritmo del tratamiento del choque cardiogénico.

índrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía 39

Tabla 7. ratamiento inotrópico para el . Tabla 8. anejo del refractaria al tratamiento.

Recomendación en Tipo de Nivel de Procedimiento Tipo de Nivel de

Fármaco
SBGP Recomendación evidencia recomendación evidencia
-FWPTJNFOEÈO 5"4


NN)H IIa B #$*" I B
%PCVUBNJOB 5"4


NN)H **C $ %JTQPTJUJWP
EF
BTJTUFODJB
WFOUSJDVMBS I B
*OIJCJEPSFT
EF
MB
5SBTQMBOUF
DBSEJBDP I B
5"4


NN)H **C $
GPTGPEJFTUFSBTB
***
%PQBNJOB 5"4


NN)H **C $
&QJOFGSJOB
5"4


NN)H III $

Bibliografía
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pacientes en quienes se implantaron A en los efectos hemodinámicos del levosimendán con la do-
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requieren menos mantenimiento. Estos avances tecno- 884.
lógicos incluyen el uso de bombas pulsátiles más durables Christa is irnbaum L eisel et al. he changing pattern
en lugar de bombas centrífugas. Las bombas pulsátiles son of coronary bypass surgery. Circulation ( uppl ) .
Christa is eisel remes et al. Coronary artery bypass
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surgery in patients ith poor ventricular function. horac Car-
técnicas de canulación y son menos propensas a sus- diovasc urg .
tituirse. Gracias a estos avances existen menos pro- e ac er iston evriendt et al. Comparison of dopamine
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heart failure . ur Heart .
chos centros han estandarizado protocolos terapéuticos ietzman H. Lo output syndrome. horac Cardiovasc urg
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han contribuido a estas mejorías. eorge inter . he clinical value of measuring cardiac output.
rit Hosp ed .
heorghiade annad op o et al. Acute heart failure syn-
Implante temprano de DAV. Por último, estos avan-
dromes current state and frame or for future research. Circu-
ces de la tecnología, la fácil implantación y las medidas lation 2005;112: 3958-3968.
de atención posoperatoria han llevado a los cirujanos a la illies ellomo oolan L uxton . ench to bedside revie
utilización temprana de los A antes del inicio de la in- inotropic drug therapy after adult cardiac surgery- a systematic
suficiencia orgánica como la insuficiencia renal aguda el literature revie . Critical Care .
síndrome de dificultad respiratoria del adulto o la translo- oldman L Caldera L ussbaum et al. ultifactorial index
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Hipertensión pulmonar posoperatoria y síndrome de bajo

gasto cardiaco derecho
Luis Efren Santos-Martínez,1 Édgar Bautista-Bautista,2 Eduardo Rivero-
Sigarroa,2 Silvio A. Ñamendys-Silva,2 Jesús Alberto Carrillo-Rojas2
1
Coordinador
2
Participante

Introducción que re eja la incapacidad del para llenarse o expulsar

La función primordial del ventrículo derecho (VD) es con-
trolar el retorno venoso al corazón y mantener las presiones
bajas en el lecho vascular pulmonar. Esta función es posi-
ble por su diseño geométrico y morfológico. Sus paredes
delgadas, la distensibilidad y sus presiones bajas lo hacen
adecuado para la circulación del volumen, que en presencia
de sobrecarga de presión aguda produce dilatación.
Su función depende, al igual que en el ventrículo izquier-
do (VI), de la frecuencia cardiaca, precarga, poscarga y con-
tractilidad. El VD puede fallar por diversos factores, como
sobrecarga de presión, volumen o isquemia, pero un solo me-
canismo parece no ser suficiente para propiciar la falla. n
este contexto, la estabilidad hemodinámica es efecto de la
contracción del VI y el septo interventricular (SIV), contrac-
ción auricular, sincronía atrioventricular y el mantenimiento
de su perfusión sistólica-diastólica. En consecuencia, el
VD debe proporcionar una precarga adecuada al VI y, de
acuerdo con su poscarga (resistencia vascular pulmonar [RVP]
o la impedancia de la circulación pulmonar), adoptar una
función de bomba semejante a la del VI.
efinicione
e ha formulado la siguiente definición La falla del ven-
trículo derecho ( ) puede definirse como un síndrome
su contenido apropiadamente. La manifestación clínica
cardinal es la retención hídrica”.
Asimismo se considera que la disfunción del ventrículo
derecho ( ) se refiere a anormalidades del llenado o con-
tracción del VD sin referencia a signos y síntomas de insu-
ficiencia cardiaca. stos pacientes asintomáticos pueden
considerarse como una etapa temprana de la FVD”.
Falla del vd en el posoperatorio de la cirugía
cardiaca
El síndrome de bajo gasto cardiaco (GC) derecho ocurre
por FVD. Después de un procedimiento de cirugía cardiaca
es una causa importante de morbilidad y mortalidad. La
forma refractaria de la puede identificarse luego de
una cardiotomía en 0.1%, después de un trasplante car-
diaco en 2% a 3% y con el uso de dispositivos de asistencia
ventricular izquierda (DAVI) en 20% a 30%. La mortalidad
intrahospitalaria puede ser hasta de 70% a 75%.
Fisiopatología
La disfunción miocárdica y la hipertensión pulmonar (HP)
después de circulación extracorpórea (CEC) casi siempre
son leves y no inducen un bajo GC posoperatorio. Se ha

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informado FVD en diferentes contextos, por ejemplo tras
una cardiotomía posterior a CEC y en presencia de isque-
mia y disfunción miocárdica; en pacientes que requieren
DAVI, ya que el volumen expulsado provoca cambios en la
geometría del VD; en el trasplante cardiaco con sustrato
isquémico o enfermedad vascular pulmonar e HP. Otros
factores relacionados con FVD posoperatoria son protec-
ción miocárdica insuficiente durante la operación tiempo
de CEC prolongado; isquemia o infarto al miocardio por
embolia coronaria u obstrucción de puentes; pérdida de
la sincronía atrioventricular o arritmias; HP inducida por
protamina; daño pulmonar por reperfusión con desarrollo
de HP secundaria; tromboembolia pulmonar posoperato-
ria; y depresión miocárdica vinculada con sepsis; de igual
modo, la interdependencia ventricular, en un VD previa-
mente dilatado o con HP, y la infusión de volumen pueden
ocasionar desplazamiento del septo interventricular hacia
el lo que modifica la geometría ventricular y su rela-
ción de presión-volumen. La consecuencia puede ser la
disminución de la distensibilidad y la contracción del VI,
con un bajo GC resultante.
Manifestaciones clínicas
La expresión clínica cardinal es la congestión venosa sis-
témica e inestabilidad hemodinámica y la regurgitación
tricuspídea debido a la dilatación del VD e HP. Otro signo
es la hipoxemia de grado variable debido al cortocircuito
de la aurícula derecha (AD) a la izquierda a través de un
agujero oval permeable o a la desigualdad de la ventila-
ción-perfusión secundaria a un bajo GC.
Importancia clínica de la falla ventricular de-
recha
En condiciones no quirúrgicas, la FVD puede ser un mar-
cador pronóstico modifica la calidad de vida y altera la
evolución natural o el estado hemodinámico en diferentes
afecciones clínicas, como la hipertensión arterial pulmo-
nar idiopática, la tromboembolia pulmonar aguda y cróni-
ca, y el infarto agudo del miocardio con extensión al VD.
Además, la FVD es un marcador pronóstico o funcional en
pacientes con disfunción del VI consecutiva a cardiopatía
isquémica o valvular.
En condiciones posoperatorias del corazón (válvulas,
anomalías congénitas, arterias coronarias, DAVI o tras-
plante), se ha sugerido que los datos de la función del
podrían ayudar a estratificar mejor a los pacientes
incluidos aquéllos con inestabilidad hemodinámica poso-
peratoria. u limitación ha sido la definición de la en
la validación de índices pronósticos, como el euroSCORE o
el Parsonnet. La información disponible procede de traba-
jos pequeños retrospectivos en casi todos los casos, en los
cuales se ha definido la de manera diversa.
n la revascularización miocárdica ( ) se ha defi-
nido la DVD por el cambio en la fracción del área ven-
tricular derecha (RVFAC) <35% o la obstrucción dinámica
del tracto de salida del VD (gradiente >25 mmHg), con
41 pacientes obtenidos retrospectivamente de un pri-
mer protocolo y con 800 del segundo de manera retros-
pectiva prospectiva. n estos estudios se notificó una
Luis Efren Santos-Martínez et al
disminución de la supervivencia a largo plazo y una inci-
dencia elevada para desconectarse de la CEC. En 60 pa-
cientes posoperados con inestabilidad hemodinámica, la
DVD se acompañó de una mortalidad alta, con un análisis
prospectivo y el marcador fue la RVFAC <35%. En cuanto
a la cirugía valvular, en dos estudios retrospectivos se in-
cluyó a 382 individuos sometidos a un procedimiento val-
vular mitral o mitroaórtico y a 50 pacientes posoperados
tras una intervención de cirugía valvular de alto riesgo; la
definición de fue clínica o bien se utilizaron la AC
<32% y el índice de función miocárdica ventricular dere-
cha >0.50 y se concluyó que la FVD fue el mayor predictor
de mortalidad y que se vinculó con una elevada incidencia de
insuficiencia circulatoria.
Las series de casos retrospectivos sobre cirugía de
defectos congénitos y comunicación interatrial, en los
cuales el criterio de DVD fue el remodelado del VD,
los resultados mostraron que la edad avanzada y la re-
lajación anormal del VD se relacionaron con remodelado
incompleto del VD. En tres estudios prospectivos efec-
tuados en personas con tetralogía de Fallot, que inclu-
yeron a 35, 41 y 17 sujetos, respectivamente, la DVD fue
la fisiología restrictiva del en los dos primeros y el
remodelado del VD en el tercero; las conclusiones fueron
la predicción de bajo GC posoperatorio, estancia prolon-
gada en cuidados intensivos, mejor tolerancia al ejer-
cicio y VD más pequeños; la dilatación del VD (volumen
final diastólico ml/m2) se vinculó con remodelado
incompleto del VD. En dos trabajos retrospectivos, uno
con 31 pacientes, efectuados en individuos con FVD que
requirieron DAVI, se utilizó una fracción de expulsión de
11.8% como marcador de DVD y se concluyó que era ne-
cesario un A en presencia de fiebre edema pulmo-
nar y transfusiones sanguíneas intraoperatorias; en un
segundo estudio que analizó a 245 sujetos con DAVI y FVD
como definición ( ) de ellos requirió dispositivos
de asistencia del VD y los predictores de riesgo fueron
género femenino y causas no isquémicas.
En otro protocolo retrospectivo sobre trasplante car-
diaco que utilizó la base de datos de la Sociedad Interna-
cional de Transplante de Corazón y Pulmón, el marcador
fue con falla circulatoria y se identificó muerte tem-
prana en más de 20% de los casos.
Importancia de la función del vd en pacientes
con hipertensión pulmonar
En los modelos de riesgo Parsonnet y euroSCORE se in-
cluyó la H y se la definió como el factor de riesgo para
mortalidad más importante en pacientes posoperados de
cirugía cardiaca. Este riesgo no dependió del nivel
de presión arterial pulmonar y sí pareció relacionarse
con el estado de la función del VD. En la cirugía valvular
mitral, la DVD fue predictor de falla circulatoria poso-
peratoria; en la tromboendarterectomía de la tromboe-
mbolia pulmonar crónica, la FVD es un factor de riesgo
para mortalidad perioperatoria, aunque ahora se recono-
ce que el principal predictor de muerte es la HP residual
posoperatoria. En sujetos con HP programados para un
procedimiento no cardiaco la DVD fue el mejor predictor
de supervivencia.
Hipertensión pulmonar posoperatoria y síndrome de bajo gasto cardiaco derecho
Tratamiento
En la actualidad, el tratamiento dirigido a los pacientes
con HP está enfocado principalmente en los mecanismos
de vasoconstricción, trombosis y proliferación celular. Sin
embargo, es poca la evidencia existente acerca del tra-
tamiento de la DVD y, en casi todos los casos, el conoci-
miento a este respecto deriva de subanálisis de estudios
con los enfoques ya mencionados. De manera adicional,
la mayor parte de estos estudios incluye a pacientes con
formas crónicas de la HP, por ejemplo la hipertensión ar-
terial pulmonar idiopática y la secundaria a otros pade-
cimientos o la tromboembolia pulmonar aguda y crónica.
Por esta razón se considera que son necesarios más estu-
dios acerca del tratamiento de la DVD aguda, sobre todo
en el contexto de la terapia intensiva posoperatoria.
Identificación de los pacientes de alto ries-
go
Se consideran individuos de gran riesgo aquéllos progra-
mados para una intervención de cirugía cardiaca con HP
o DVD previa, con tiempos de CEC o tiempo de isquemia
prolongados, y personas con desigualdad en el tamaño
respecto de quienes reciben un DAVI.
Medidas para reducir el riesgo
Se han sugerido las siguientes: optimizar la protección
miocárdica, evitar la hipotensión arterial sistémica, es-
tablecer vigilancia y optimizar la precarga, instituir un
control adecuado de la oxigenación y la ventilación me-
cánica (VM) y utilizar vasodilatadores pulmonares de ma-
nera selectiva.
Control de la frecuencia y el ritmo cardiaco
Los trastornos del ritmo cardiaco, y en particular las arrit-
mias supraventriculares y el bloqueo auriculoventricular de
grado diverso, ocurren con frecuencia en pacientes posope-
rados de una operación cardiaca lo cual puede modificar
el GC. Es importante mantener el ritmo sinusal y la sincro-
nía auriculoventricular en presencia de DVD. Asimismo,
deben aplicarse medidas farmacológicas o eléctricas para
establecer un apropiado ritmo cardiaco antes de iniciar
vasopresores o instituir apoyo mecánico.
Precarga del ventrículo derecho
La reanimación hídrica debe ser conservadora y el uso
de diuréticos está indicado para evitar la sobrecarga de
volumen central. El equilibrio de líquidos es de suma impor-
tancia, ya que puede relacionarse con el riesgo de hi-
povolemia o la sobrecarga de volumen. La hipovolemia
puede desencadenar hipotensión sistémica debido al GC
bajo relacionado con un inadecuado llenado ventricular
durante la diástole y la sobrecarga de volumen puede
afectar la función cardiaca debido al principio de inter-
dependencia ventricular. La reanimación con líquidos,
ante un VD dilatado, puede incrementar su volumen e
interferir con el llenado del VI. Por esta razón, es
43
preferible la administración en bolo de soluciones crista-
loides de 250 a 500 ml, seguido de una cuidadosa reeva-
luación. Se ha sugerido establecer objetivos de perfusión
para hacer un uso racional de las cargas con líquidos y evi-
tar efectos adversos. La reanimación con volumen debe
iniciar cuando la presión venosa central es < 10 mmHg con
seguimiento estrecho del GC. Las cargas con volumen se
deben evitar o suspender cuando la presión de la AD se in-
crementa más de 3 mmHg sin observar cambios en el GC.
Ventilación mecánica
Es común observar disfunción pulmonar después de opera-
ciones que requieren CEC. La disfunción pulmonar puede
manifestarse en la forma de daño pulmonar agudo o síndro-
me de insuficiencia respiratoria aguda ( A) en de los
casos, y cursar con vasoconstricción pulmonar hipóxica e in-
cremento de la poscarga al VD. El SIRA tiene una mortalidad
aproximada de y es de gran importancia identificarla en
el periodo posoperatorio con el fin de establecer un mane-
jo ventilatorio adecuado. La sobredistensión pulmonar debe
evitarse debido a que puede aumentar en grado significativo
la RVP, por colapso de los vasos alveolares, y llevar a la FVD.
Durante la evolución del SIRA se requieren con frecuencia
incrementos progresivos de las presiones en la vía respira-
toria como intento de asegurar un adecuado intercambio de
oxígeno, lo que podría resultar en sobredistensión alveolar.
Se ha aconsejado instituir medidas de protección pulmonar
en aquellos enfermos que cursan con daño pulmonar agu-
do o SIRA en el periodo posoperatorio. El volumen corriente
debe ajustarse de modo sistemático y calculado con base
en el peso predicho para género y talla; se recomienda em-
plear volumen corriente bajo (4-6 ml/kg) para mantener una
presión meseta < 30 cm H2O; la frecuencia respiratoria se
debe ajustar para mantener el pH arterial entre 7.30 y 7.45.
Además, se sugiere utilizar una apropiada combinación de
fracción inspiratoria de oxígeno y presión positiva al final de
la espiración para alcanzar una adecuada oxigenación (PaO2:
55 a 80 mmHg o saturación por oximetría de pulso de 88%
a 95%). Las medidas de protección pulmonar tienen como
objetivo limitar la presión en la vía respiratoria y, por lo tan-
to, reducir la sobredistensión pulmonar, es decir, la presión
transpulmonar. En teoría, esto genera una menor poscarga
por disminución de la compresión de vasos intraalveolares
durante la VM y, en consecuencia, un menor trabajo del
VD. Las medidas de protección pulmonar también ofrecen
protección cardiaca y contribuyen a mantener una baja im-
pedancia ventricular derecha. Asimismo, deben evitarse la
hipoxemia, hipercapnia o acidosis, ya que pueden exacerbar
la HP. Se ha aconsejado la implementación de protocolos de
retiro de la VM en aquellos pacientes con requerimientos
de VM por más de 24 h. Diferentes estudios han demostrado
que la aplicación de pruebas de ventilación espontánea como
parte del proceso del retiro de la VM disminuye la duración de
ésta. Completar una prueba de ventilación espontánea
de forma satisfactoria implica una elevada probabilidad de
éxito en el retiro. ambién se ha notificado la institución
de protocolos de sedación y analgesia con interrupción diaria
en pacientes críticos cuando la condición clínica es óptima
para el retiro de la VM.
44
Vasodilatadores pulmonares para la hiperten-
sión pulmonar o la FVD posoperatorias
Los vasodilatadores pulmonares (VP) se han utilizado en
forma inhalada en los procedimientos de cirugía cardiaca.
Éstos incluyen milrinona, óxido nítrico (NO), prostaciclina,
sildenafilo e iloprost. e ha demostrado en modelos expe-
rimentales que el uso de VP, como la milrinona y la prosta-
ciclina en forma inhalada, reduce la disfunción endotelial
arterial pulmonar. Con esta observación, el compromiso
pulmonar observado con la CEC y su efecto en la poscarga
al VD podrían ser menores. La prostaciclina, milrinona e
iloprost demostraron disminuir la HP y requieren menor
apoyo vasoactivo que un grupo placebo. El momento de
su administración parece tener efecto diferencial entre su
uso anterior y posterior a la CEC. La CEC previa redujo
más la presión arterial pulmonar (PAP) y la frecuencia de
reingreso a CEC respecto del grupo al cual se le adminis-
tró al final. stas observaciones fueron reproducibles con
prostaciclina y NO inhalados en comparación con VP intra-
venosos de uso habitual y milrinona. Además, el tiempo
de estancia en cuidados intensivos y en el hospital fue
menor. La evidencia retrospectiva sugiere que los VP (NO)
podrían reducir la FVD refractaria después de dispositivos
de asistencia del VD, trasplante o cirugía de cardiopatías
congénitas. La equivalencia de ambos (prostaciclina inha-
lada y óxido nítrico) son de similar eficacia al mejorar la
hemodinámica pulmonar; la diferencia podría encontrar-
se en las vías de administración, tipo de fármaco, costo,
posibilidad de causar hipotensión sistémica y desigualdad
en la relación ventilación-perfusión pulmonar.
Apoyo vasopresor e inotrópico
Este apoyo puede ser necesario si sobreviene inestabili-
dad hemodinámica por FVD aguda posoperatoria. El ob-
jetivo debe ser evitar la hipotensión arterial y con ello el
desarrollo de isquemia del VD. En pacientes con DVD leve
a moderada, después de una operación cardiaca sin hipo-
tensión grave, se han utilizado dobutamina y milrinona;
ambos podrían disminuir el GC y la PAP. El mismo efecto se
ha observado en sujetos con HP (PAP media > 25 mmHg),
en quienes si bien decreció la presión capilar pulmonar,
también lo hizo la resistencia vascular sistémica. El levo-
simendán, un sensibilizador de calcio, se ha prescrito en
el síndrome de bajo GC y falla cardiaca, pero la experien-
cia en la FVD es aún escasa.
Tratamientos alternos o adyuvantes de la FVD
Los niveles ideales de hemoglobina en pacientes con FVD
no se han establecido; sin embargo, cuando se agrega ade-
más oxigenación tisular comprometida, es probable que
los niveles sugeridos actualmente en el paciente crítico
sin enfermedad cardiopulmonar previa sean insuficientes.
La administración de fármacos bloqueadores e in-
hibidores de la enzima convertidora de angiotensina
mejora la hemodinámica de pacientes con falla biventri-
cular, aunque en el paciente con FVD pura se sugiere no
emplearlos de manera sistemática y existe poca evi-
dencia que sustente su empleo al igual que el de la
digoxina.
Luis Efren Santos-Martínez et al
Tabla 1. Tipo de recomendaciones y niveles de evidencia en el
síndrome de bajo gasto cardiaco derecho posoperatorio.
Clase de Nivel de
Recomendación
recomendación evidencia
Identificación de pacientes con alto riesgo
para FVD
IIb C
Medidas para minimizar el riesgo de FVD IIb C
Control de la frecuencia y el ritmo
I C
cardiaco
Manejo de la precarga y equilibrio hídrico I B
Ventilación mecánica, volumen pulmonar
I A
y oxigenación
Administración de vasodilatadores para el
tratamiento de la FVD posoperatoria IIa B
Uso de vasopresores o inotrópicos en
IIb B
la FVD
Tratamientos alternos, como uso de
digoxina y nivel de hemoglobina No hay No hay
En la Tabla 1 se resumen las recomendaciones y sus
niveles de evidencia en el control y tratamiento del sín-
drome de bajo gasto cardiaco derecho posoperatorio.
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www.elsevier.com.mx

Síndromes coronarios agudos posoperatorios

María Alejandra Madrid-Miller,1 Guillermo Fernández-de la Reguera,2 Beatriz
Mendoza-Pérez,2 Alex Pacheco-Bouthillier,2 Gustavo Sánchez-Miranda,2 Janet Silvia
Aguirre-Sánchez,2 Eduardo Julian Chuquiure-Valenzuela,2 Octavio González-Chon,2
Juan Carlos Alonso-Mercado2
1
Coordinador
2
Participante

Los síndromes coronarios agudos que pueden observarse
en el posoperatorio de una intervención cardiovascular
son esencialmente dos: el infarto agudo del miocardio y
la angina inestable.
Infarto perioperatorio
Etiología
Durante la cirugía cardiaca, a pesar de la protección
miocárdica intraoperatoria y la mejoría en la técnica
quirúrgica, se puede producir cierto grado de aturdi-
miento miocárdico debido a la liberación de citocinas
proin amatorias y la apoptosis. in embargo del a larizado, cuyo resultado es un pobre flujo distal; la
de los pacientes sometidos a un procedimiento de
revascularización miocárdica sufren infarto del miocar-
dio perioperatorio; la incidencia de esta complicación
es menor en una persona con diagnóstico preoperato-
rio de angina estable y la mayor frecuencia se identifica
en individuos con síndrome coronario agudo o pacientes
inestables.
Los pacientes sometidos a revascularización miocárdi-
ca con colocación de injertos aortocoronarios conforman la
mayor parte de los casos; sin embargo este problema tam-
bién se presenta en sujetos intervenidos quirúrgicamente
por cardiopatías distintas de la isquémica debido a la
ateroesclerosis coronaria.
La patogenia del daño celular miocárdico posterior
a la operación cardiaca ha sido objeto de distintos es-
tudios; se considera que la causa puede relacionarse
con el injerto o con otras anomalías no relacionadas
(Tabla 1).
Daño celular relacionado con el injerto
• Trombosis aguda de injerto: se considera la causa
más frecuente y se vincula con diversos factores téc-
nicos, entre ellos un calibre pequeño del vaso revascu-
desproporción del tamaño y el ujo competitivo en-
tre el injerto y el vaso nativo lo que genera ujo
turbulento y favorece la trombosis; el doblamiento
o la sobredistensión del injerto, que dan lugar a la
reducción del ujo.
• Isquemia del injerto.
• Lesión del endotelio como resultado del traumatis-
mo mecánico; esta pérdida del endotelio promueve
la adhesión plaquetaria y trombosis, así como el va-
soespasmo resultante por disminución de los niveles
del óxido nítrico.

1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
48
Tabla 1. Etiología del daño celular miocárdico.
Etiología relacionada con el Etiología no relacionada con el
injerto injerto
Trombosis aguda (factores técnicos)
Pobre flujo distal
Tamaño competitivo entre vaso e Inadecuada perfusión durante la
injerto cardioplejía
Doblamiento o sobredistensión del
injerto
Isquemia del injerto Inadecuada conservación miocárdica
Alteración del endotelio Revascularización incompleta
Rotura de placa aterosclerótica
inestable
Microembolización distal
Daño celular miocárdico no relacionado con el in-
jerto
• Inadecuada perfusión durante la cardioplejía y con-
servación miocárdica intraoperatoria subóptima
debido a que ambas desencadenan la liberación de
mediadores de la in amación del tipo interleucina
interleucina interleucina y factor de ne-
crosis tumoral que puede precipitar la cascada de
la apoptosis celular.
• Revascularización incompleta.
• Rotura de una placa aterosclerótica inestable con la
subsecuente oclusión trombótica coronaria; asimismo,
se han observado roturas de placas con microémbolos
distales, casi siempre compuestos por agregados pla-
quetarios y material hialino, y de la placa ateroscle-
rótica, incluidos cristales de colesterol.
En diferentes estudios, con base en análisis de re-
gresión multivariado, se han descrito factores de riesgo
independiente para el desarrollo de infarto del miocar-
dio perioperatorio, los cuales incluyen sobre todo tiem-
po de pinzamiento aórtico > 100 min, debido a que se
ha vinculado con concentraciones elevadas de citocinas;
operación urgente; infarto del miocardio reciente (den-
tro de la semana anterior a la intervención); antecedente
de revascularización (angioplastía coronaria transluminal
percutánea o puentes aortocoronarios); aterosclerosis di-
fusa de las arterias coronarias distales; problemas téc-
nicos relacionados con las anastomosis de los injertos,
mayores necesidades de oxígeno del miocardio como en
la hipertrofia ventricular izquierda endarterectomía en-
fermedad grave del tronco común izquierdo; trastornos
hemodinámicos durante el periodo posoperatorio; y expe-
riencia del cirujano.
En fecha reciente ha cobrado especial interés la de-
terminación de los niveles de proteína C reactiva, tras
considerar que ésta induce la síntesis del factor tisular
de monocitos y del inhibidor del activador del plasminó-
geno 1 (marcador de aterotrombosis); las cifras > 3 mg/L
parecen tener un efecto como factor pronóstico en pa-
cientes sometidos a una operación cardiaca (p = 0.04).
s el mismo caso de la interleucina que posee efectos
María Alejandra Madrid-Miller et al
procoagulantes al estimular la liberación de la interleuci-
na y fibrinógeno entre otras acciones mediante curva
ROC se ha considerado un punto de corte de 3.8 pg/ml.
Pronóstico
l istema uropeo para la valuación del iesgo de Ciru-
gía Cardiaca (euro C ) es un sistema predictor de mor-
talidad e identifica tres tipos de factores de riesgo facto-
res relacionados con el paciente (edad años género
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad
arterial periférica, disfunción neurológica, operación car-
diaca previa, creatinina sérica > 200 µmol/L, endocarditis
activa y estado preoperatorio crítico); factores cardiacos
(angina inestable o nitratos intravenosos, fracción de ex-
pulsión ventricular izquierda infarto del miocardio
reciente presión sistólica de la arteria pulmonar
mmHg); y factores relacionados con la intervención (ope-
ración de urgencia, operación con revascularización mio-
cárdica, procedimiento de aorta torácica, operación por
rotura septal posinfarto). l resultado del índice euro C -
RE pronostica la mortalidad estimada: cuanto mayor
sea la puntuación resultante, mayor será la mortalidad
estimada (se considera alto riesgo si el puntaje es ).
Esta escala se encuentra bien validada y por ello algu-
nos autores han comparado su resultado con los niveles
de troponina I; por consiguiente los pacientes que sufren
infarto del miocardio perioperatorio y tienen concen-
traciones de troponina I muy elevadas se consideran de
alto riesgo y necesitan tratamientos radicales para dis-
minuir la incidencia de episodios adversos. in lugar a
duda, aun cuando este índice se encuentra ya validado,
existe la necesidad de diseñar nuevos instrumentos que
incluyan, además de las variables inherentes al pacien-
tes como el euro C biomarcadores de in amación y
probablemente también metabólicos (proteína C reacti-
va e interleucinas, hemoglobina glicada, entre otros), así
como variables inherentes al procedimiento (caracterís-
ticas anatómicas de las arterias coronarias dificultades
técnicas quirúrgicas, etcétera.), de tal modo que sea
posible identificar a los sujetos de alto riesgo de infar-
to perioperatorio e instituir las medidas preventivas o los
tratamientos oportunos.
De los pacientes sometidos a revascularización miocárdi-
ca se considera que al año cerca del al de los injertos
se habrán concluido. Entre uno y seis años después de la ope-
ración de injerto aortocoronario, el índice de oclusión anual
es del al con posterior incremento del al por
año. espués de diez años sólo el de los injertos venosos
permanece permeable. En aquellos pacientes con un pro-
cedimiento cardiaco, y que además experimentaron infarto
del miocardio perioperatorio, la mortalidad hospitalaria es del
al mayor que en aquellos que no sufrieron infarto.
Además, a los dos años tras la operación, la probabilidad de
permanecer libre de episodios cardiovasculares es del
en personas que presentaron infarto perioperatorio compara-
do con en aquéllos sin esta complicación.
Las características de los pacientes que incrementan
el riesgo de muerte a corto plazo, después de un infarto del
miocardio perioperatorio incluyen edad años angi-
na inestable preoperatoria, infarto del miocardio durante
la semana anterior a la operación, aneurisma ventricular
índromes coronarios agudos posoperatorios 49

Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de infarto del mio-
cardio perioperatorio y la mortalidad posoperatoria.
Variables inherentes al paciente
1. Infarto perioperatorio
Infarto del miocardio reciente antes
de la operación
Revascularización previa (ICP u
operación)
Aterosclerosis difusa
Enfermedad del TCI
Hipertrofia ventricular izquierda
Inestabilidad hemodinámica
prequirúgica
Proteína C reactiva >3 mg/L
Interleucina >3.8 pg/ml
2. Mortalidad
Edad > 65 años
CPK MB >10 veces el valor basal
normal
Índice de euroSCORE > 6
Angina preoperatoria
Variables inherentes al procedimiento
Cirugía urgente
Tiempo de pinzamiento aórtico >100
min
Problemas técnicos en anastomosis
de injertos
Endarterectomía concomitante
Experiencia del cirujano
Revascularización incompleta
Criterios diagnósticos
La variabilidad en la frecuencia del infarto perioperatorio
notificada por los diferentes estudios puede deberse a la
dificultad para establecer el diagnóstico y el tiempo de
presentación del episodio después de la intervención. e
considera como infarto perioperatorio aquel que se pre-
senta durante el procedimiento quirúrgico y hasta 30 días
después de éste. Aun cuando de acuerdo con la clasifica-
ción de la definición universal del infarto del miocardio
publicada en el 2007, se considera un infarto tipo 1 cuan-
do se presenta en forma espontánea debido a un episodio
coronario primario por rotura o erosión de la placa, y al
infarto tipo 2 cuando éste es consecuencia del desequili-
brio en el aporte-demanda prolongado, la frecuencia de
estas causas como origen del infarto en el contexto qui-
rúrgico se desconoce. Por lo tanto, cuando un infarto se
vincula con una operación de revascularización miocár-
dica, se considera un infarto tipo 5, en el cual también
se incluyen las posibles diferentes etiologías vinculadas
con el procedimiento (daño por manipulación, inadecua-
da cardioprotección, disección, embolismo microvascular,
etcétera). n esta definición universal se describen los si-
guientes criterios diagnósticos para su identificación
• Elevación de marcadores de necrosis miocárdica
• veces el percentil del valor basal normal
• Cambios electrocardiográficos
• Ondas Q de novo
• BRIHH
• videncia angiográfica de oclusión del injerto o arte-
ria nativa revascularizada o no revascularizada
• Pérdida de tejido viable de nueva aparición: sea por
imágenes ecocardiográficas medicina nuclear o reso-
nancia magnética.

Infarto del miocardio en la semana Electrocardiograma

anterior a la operación
Aneurisma ventricular
Deterioro de la función ventricular
Infarto posoperatorio
Arritmias ventriculares malignas
izquierdo, trastorno de la conducción interventricular y
necesidad de reoperación por hemorragia. Alrededor de
las dos terceras partes de la mortalidad posoperatoria se
deben al fracaso de la función de bomba y la otra ter-
cera parte es consecuencia de taquiarritmias ventricu-
lares malignas. El infarto del miocardio posoperatorio tam-
bién tiene efecto adverso sobre el pronóstico a largo plazo,
en particular si se vincula con revascularización incomple-
ta y función ventricular izquierda deprimida. En la Tabla
2 se describen los factores relacionados con la mortalidad
en pacientes posoperados de cirugía cardiaca.
Los cambios electrocardiográficos que se observan en el
infarto perioperatorio son similares a los que se presentan
en otras anomalías. No obstante, en personas sometidas
a una intervención cardiaca, los cambios en la morfología
de las ondas y segmento también se presentan por
otras causas, sin que su aparición sea dato inequívoco de
un compromiso circulatorio en el lecho coronario. Por lo
tanto, los criterios de mayor peso considerados hasta este
momento son la presencia de ondas Q de novo, así como
el bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, por lo
que es preciso hacer énfasis en el análisis comparativo
con los trazos electrocardiográficos con los que cuente el
paciente antes de la operación. Para considerar como sig-
nificativa la presencia de ondas éstas deben tener una
duración de 0.02 s en las derivaciones V2 y V3, o bien la
presencia de ondas en estas mismas derivaciones con
una duración de 0.03 s y una profundidad mayor de 0.1
mV en el resto de las derivaciones. La presencia de ondas
Q de novo se ha relacionado con un peor pronóstico; en
el estudio CA se observó que los pacientes que presen-
taron esta alteración tenían un incremento de la morta-
lidad intrahospitalaria ( . vs . de los paciente que
no lo presentaron). Resultados similares se comunicaron
en el estudio BARI, pero con incremento de la mortalidad
a cinco años ( . en pacientes con cambios nuevos en el
C vs . sin cambios con riesgo ajustado de . p =
50
0.04). Diferentes estudios informaron que la presencia de
cambios en el segmento sobre todo elevación del seg-
mento, se vinculó con falla de los puentes coronarios. En
realidad, Alter y colaboradores señalaron que la elevación
del segmento tenía una sensibilidad de . especifi-
cidad de 0.70, valor predictivo positivo de 0.53 y valor
predictivo negativo de 0.83 para diagnosticar apropiada-
mente la isquemia miocárdica posoperatoria. Aun cuando
la sensibilidad y especificidad son bajas diferentes estu-
dios consideran estos cambios como criterios de sospecha
de isquemia miocárdica.
Biomarcadores
La necrosis miocárdica conlleva la liberación de diferen-
tes proteínas al torrente sanguíneo, como CK, CK-MB, DHL
y troponina I y T, que se liberan al momento de la mani-
pulación quirúrgica. e ha demostrado que la elevación
de biomarcadores de necrosis miocárdica se relaciona
con una morbimortalidad significativamente mayor tanto
a corto, mediano y largo plazos (seis meses, uno, tres y
hasta cinco años). Klatte y colaboradores demostraron en
el estudio GUARDIAN que la magnitud de la elevación
de CPK MB era directamente proporcional al incremento de
la mortalidad a seis meses en 2 918 individuos sometidos
a revascularización, con una elevación <5 veces del valor
basal la mortalidad fue menor del . de cinco a seis
veces fue de . de a veces fue de . y veces
fue de . incluso ajustado a posibles factores de con-
fusión. Brener y colaboradores publicaron resultados simi-
lares en 3 812 individuos sometidos a procedimientos de
revascularización quirúrgica; la elevación de CPK MB > 10
veces fue un predictor independiente de muerte, con un
cociente de riesgo de . ( C . . ) lo que implica
un incremento del del riesgo de muerte.
e acuerdo con la definición universal de infarto se
considera que una elevación de cualquier marcador de
necrosis miocárdica veces respecto del percentil
de los niveles normales basales es indicativa de infarto del
miocardio en el posoperatorio de cirugía cardiaca.
Con respecto a las troponinas, aún se debate el valor
preciso que determina la sospecha de un episodio coro-
nario agudo en el paciente sometido a revascularización
miocárdica. Carrier y colaboradores publicaron concen-
traciones de troponina T > 3.4 ng/L a las 48 h después
de la operación como predictivo de un infarto periope-
ratorio con una sensibilidad del y una especificidad
del además de un valor predictivo positivo del
y uno negativo del . Los niveles de troponina . cularización miocárdica sin bomba, sugeriría que la causa
ng/L a las h después de la intervención confirman el
diagnóstico de infarto con una sensibilidad del y una
especificidad del un valor predictivo positivo del
y uno negativo del . tros autores como Onorati y co-
legas definieron concentraciones de troponina . ng/L
a las 12 h de la operación como el mejor marcador de in-
farto. in embargo hielman y colaboradores notificaron
concentraciones mayores de las informadas previamente,
troponina . ng/ml a las h (sensibilidad de y ronario perioperatorio y realizarse además ecografías de
especificidad de ) y de . ng/ml a las h (sensibi-
lidad de y especificidad de ).
e han realizado determinaciones de marcadores
de in amación como la interleucina la proteína C
María Alejandra Madrid-Miller et al
reactiva y la endotelina con fines pronósticos. ólo se
ha demostrado un nexo significativo con la oclusión de los
puentes y episodios cardiovasculares cuando la L se en-
cuentra por arriba de 3.8 pg/mL, además de que una PCR
> 3 mg/L se correlacionó con la oclusión de los injertos.
La endotelina no demostró ser un marcador confiable
de compromiso del injerto ni de episodios cardiovascula-
res. Alter y colaboradores señalaron que la combinación
de criterios diagnósticos (leucocitosis >14 000 más cam-
bios electrocardiográficos de elevación en el segmento
o elevación de la C /L en las primeras h tras
la revascularización) incrementa la sensibilidad para de-
tectar infarto perioperatorio en forma más temprana.
En conclusión, tanto la CK MB como las troponinas han
mostrado su utilidad para establecer el diagnóstico de ne-
crosis miocárdica, si bien los estudios recientes apoyan
el hecho de que la elevación de troponinas ofrece mayor
sensibilidad, pero además se ha demostrado que es un
predictor independiente de muerte a corto plazo, por lo
que se consideran como primera opción como apoyo diag-
nóstico. En caso de no contar con este recurso, la CPK MB
es una buena alternativa. Pese a la elevación de los bio-
marcadores de reacción in amatoria con excepción de
la proteína C reactiva aún no existe evidencia suficiente
que apoye su determinación en forma sistemática.
Ecocardiograma
El ecocardiograma es un método útil, no invasivo, con el
cual es posible determinar en tiempo real, con una re-
solución espacial y temporal, el grosor miocárdico y su
movilidad en la cama del enfermo. Para el diagnóstico de
infarto perioperatorio, además de los criterios enzimáti-
cos y electrocardiográficos el ecocardiograma ocupa el
tercer lugar de los métodos más aceptados. El movimien-
to anormal circunscrito a uno o más segmentos parietales
es el dato a considerar, en particular cuando es posible
demostrar que se trata de una alteración nueva en com-
paración con un estudio ecocardiográfico preoperatorio.
Algunos autores señalan que los cambios en la movilidad
de la pared, luego de la revascularización miocárdica, no
siempre son secundarios a infarto perioperatorio, sobre
todo en los que se han requerido la utilización de circula-
ción extracorpórea; aducen que éstos pueden deberse al
fenómeno de aturdimiento miocárdico. En realidad, Yang
y colaboradores demostraron que la presencia de nuevas
zonas acinéticas correspondientes a áreas irrigadas por ar-
terias no revascularizadas, en un sujeto sometido a revas-
de esas alteraciones de la contractilidad podía deberse
a la manipulación quirúrgica y no a una oclusión tem-
prana de los puentes, hecho que se corroboró mediante
tomografía helicoidal. En el mismo estudio se demostró
incluso que sólo los niveles elevados de troponinas eran
variables predictoras de infarto perioperatorio. Por consi-
guiente si se identifica una nueva zona de acinesia debe
juzgarse cautelosamente la presencia de un episodio co-
control.
e ha considerado el uso de la ecocardiografía de
contraste como una alternativa para demostrar alte-
raciones en la perfusión miocárdica, movilidad parietal
índromes coronarios agudos posoperatorios
segmentaria y global, como técnica no invasiva, rápida,
fácil y segura para reducir los resultados falsos positivos o
negativos en aquellos paciente en quienes, por su condi-
ciones de gravedad se presentan dificultades para la rea-
lización del estudio debido a la inestabilidad del pacien-
te dificultades para colocarlo en posición óptima para el
estudio, dado que se encuentra bajo asistencia mecánica
ventilatoria, la herida quirúrgica, la presencia de sondas
torácicas, etcétera. Este método, además, hace posible
diferenciar la presencia de miocardio aturdido o necrosis
al permitir valorar la integridad microvascular.
El ecocardiograma transesofágico se considera de ma-
yor utilidad para identificar de forma transoperatoria a
pacientes de alto riesgo de infarto perioperatorio, en par-
ticular aquellos en los que se visualizan alteraciones de la
movilidad de forma sostenida (3 h) luego del pinzamiento
aórtico; sin embargo, no se sugiere la realización de este
estudio de forma sistemática.
El ecocardiograma tridimensional y el strain rate se
consideran técnicas promisorias de detección temprana
de isquemia miocárdica y pueden ofrecer mejoría de la
morbimortalidad del infarto perioperatorio.
El ecocardiograma es una herramienta útil en el diag-
nóstico de infarto perioperatorio, en particular cuando las
alteraciones electrocardiográficas no son concluyentes
pero existe elevación de los marcadores de necrosis mio-
cárdica. in embargo su uso se ve limitado debido a las
molestias que produce la herida quirúrgica en el posopera-
torio inmediato y mediato; las nuevas tecnologías podrían
favorecer su utilidad.
Otros métodos de evaluación
La tomografía helicoidal multicorte ha demostrado ser
una herramienta útil en la evaluación de la permeabili-
dad de los puentes, ya que permite combinar una alta
resolución espacial con la capacidad de demostrar la ana-
tomía a través de imágenes de volumen, lo que produce
una evaluación más sensible que la tomografía convencio-
nal o espiral. e ha descrito que tiene buena capacidad
para detectar la oclusión de los puentes; en realidad, la
sensibilidad para la detección de oclusión de los puentes
varía de acuerdo con los estudios desde un . hasta
un y una especificidad del al . La frecuen-
cia cardiaca, y por lo tanto el movimiento del miocardio,
es un factor que puede dificultar la interpretación de los
resultados sobre todo en los puentes dirigidos a la arte-
ria coronaria derecha. En comparación con la angiogra-
fía coronaria, ésta tiene la ventaja de no someter a un
procedimiento invasivo al paciente con sus posibles com-
plicaciones, si bien pocas.
Las pruebas de medicina nuclear, como los estudios
perfusorios reposo-reposo con talio 201 en los cuales se
demuestra una zona de hipocaptación persistente del ra-
diotrazador, podrían ser sugestivas, aunque se requeriría
un estudio antes de la intervención para su comparación.
Asimismo, el estudio de Tc pirofosfatos podría ser de uti-
lidad en personas sin complicaciones hemodinámicas; un
estudio positivo es altamente indicativo de infarto pe-
rioperatorio. in embargo para sujetos con infartos no
transmurales, la sensibilidad del estudio es baja. Además,
al igual que otros estudios de imagen, tienen la limitante
51
de que, en pacientes que se encuentran con inestabilidad
hemodinámica o con intubación bucotraqueal, existe ma-
yor riesgo en trasladar al sujeto que el potencial beneficio
que podrían obtenerse con dicho estudio, lo cual no justi-
fica su uso en estos casos.
Es importante recordar que la simple elevación de los
biomarcadores no es diagnóstica de infarto y debe tomar-
se en cuenta, además, cualquiera de los hallazgos descri-
to para considerar ese diagnóstico (Tabla 3).
Indicaciones de cateterismo, reintervención y
tratamiento
La isquemia miocárdica y el infarto perioperatorio con
daño celular miocárdico irreversible son las complicacio-
nes más graves después de la cirugía de revascularización
miocárdica, que se vincula con un incremento sustancial de
los índices de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria. e
ha informado una incidencia muy variable desde hasta
con una mortalidad intrahospitalaria del y con re-
ducción de los índices de sobrevida a largo plazo. La oclu-
sión temprana del puente de AMI tiene una incidencia del
a pero es el puente causante en la tercera parte
y hasta más de la mitad de las complicaciones isquémicas
después de la revascularización aun cuando sólo el al
de los pacientes presenta manifestaciones clínicas de is-
quemia miocárdica. Zhao y colaboradores demostraron la
presencia de de defectos angiográficos significativos en
los pacientes posoperados de revascularización miocárdi-
ca, pese a que ellos demostraron que el procedimiento con
menor riesgo y mejor resultado, en este grupo de paciente,
es la intervención coronaria percutánea para el tratamien-
to de esta complicación.
Por lo tanto, es importante establecer en forma opor-
tuna el diagnóstico diferencial entre la trombosis tem-
prana o aguda de los puentes y otras causas de daño ce-
lular miocárdico posoperatorio, para establecer la mejor
medida terapéutica y, si es necesaria, una reintervención
para revascularización mediante intervención coronaria
percutánea o reoperación con revisión de los puentes,
de tal modo que se salve el daño isquémico reversible,
con la finalidad de preservar la función ventricular y me-
jorar el pronóstico del pacientes. n realidad en a
de los pacientes que presentan datos enzimáticos
clínicos y electrocardiográficos altamente sugestivos de
infarto perioperatorios, y que se someten a angiografía
coronaria, se logra demostrar oclusión de los puentes o de
las arterias nativas no revascularizadas.
e considera que los criterios para realizar una angio-
grafía coronaria en pacientes posoperados, ante la sospe-
cha de infarto perioperatorio, son los siguientes:
• Elevación de troponinas >20 ng/ml, dentro de las pri-
meras 24 h de la operación o CPK MB >35 mg/dl en
las primeras h.
• Cambios de desnivel del segmento en dos deriva-
ciones contiguas, >0.2 mV en derivaciones V1, 2 o 3,
y >0.1 mV en cualquier otra derivación, o aparición
de nuevas ondas Q
• uevos episodios de taquicardia ventricular o fibrilación.
• Inestabilidad hemodinámica a pesar de apoyo con
inotrópicos intravenosos (>3 µg/kg/min) y signos de
falla ventricular izquierda, con datos de bajo gasto
cardiaco o choque cardiogénico.
52
Tabla 3. Resumen de recomendaciones en métodos diagnósticos.
Clase de
Recomendación
recomendación
El electrocardiograma de 12 derivaciones
debe realizarse en el posoperatorio inmediato
y cada 24 h durante su estancia en la terapia
intensiva en todo paciente con operación
cardiaca
Es recomendable realizar electrocardiograma
de 12 derivaciones a todo paciente que
presenta inestabilidad eléctrica o deterioro
hemodinámico en el posoperatorio
Es recomendable realizar a todos los
pacientes determinación de biomarcadores
de necrosis miocárdica en las primeras 24 h
de una operación de corazón
Todos los pacientes con datos sugestivos
de isquemia o infarto del miocardio después
de la operación cardiaca deben someterse
a determinaciones seriadas de CPK MB o
troponinas
Es recomendable realizar ecocardiograma
transtorácico en los pacientes que presentan
datos sugestivos de isquemia o infarto del
miocardio perioperatorio
Es recomendable realizar ecocardiograma
transesofágico en pacientes de alto riesgo
o con deterioro hemodinámico, cuando por
dificultades técnicas no sea valorable el modo
transtorácico
La elevación de marcadores de necrosis
miocárdica > 10 veces el valor basal normal
es sugestivo de infarto perioperatorio
La onda Q de novo o BRIHH persistente en
electrocardiogramas seriados deben hacer
sospechar infarto perioperatorio
La elevación del segmento ST > 0.1 mV
u onda monofásica, más la elevación de
marcadores de necrosis miocárdica, son
sugestivos de infarto perioperatorio
Las arritmias graves (TV o FV) recurrentes en
las primeras 24 h de una operación cardiaca
indican posible isquemia miocárdica
La elevación de marcadores de necrosis
miocárdica (troponina >12 ng/ml en las
primeras 8 h o >20 ng/ml en las primeras 24
h) junto con cambios electrocardiográficos,
deterioro hemodinámico o inestabilidad
eléctrica, es altamente sugestiva de infarto
perioperatorio
La elevación de marcadores de necrosis
miocárdica (CPK MB > 10 veces el valor
basal normal en las primeras 24 h) junto
con cambios electrocardiográficos, deterioro
hemodinámico o inestabilidad eléctrica, es
altamente sugestiva de infarto perioperatorio
Es razonable considerar isquemia miocárdica
con la presencia de acinesia segmentaria de
novo por ecocardiografía
María Alejandra Madrid-Miller et al
Las guías de práctica clínica de la ociedad uropea
de Cardiología y de la Asociación Europea de Cirugía Car-
Nivel de diotorácica establecen que la angiografía coronaria está
indicada en pacientes muy sintomáticos, o con inestabi-
evidencia
lidad hemodinámica posoperatoria, o con la presencia de
biomarcadores y cambios electrocardiográficos sugestivos
I C de infarto perioperatorio, con una clase de recomenda-
ción I y nivel de evidencia C.
La intervención coronaria percutánea (ICP) se reco-
mienda en pacientes que cursan con datos sugestivos de
isquemia o infarto en la fase temprana después de una
I C operación de revascularización (dentro del primer mes) y
es técnicamente posible de realizar. La intervención coro-
naria se realiza sobre la arteria nativa cuyo puente esté
ocluido. in embargo los principales riesgos del procedi-
IIa C miento son la posibilidad de perforación arterial o altera-
ción de suturas, cuando la dilatación se lleva a cabo en
el sitio de anastomosis con el puente arterial, en suturas
recientes y el riesgo de sangrados. Thielmann y colabo-
I B radores señalaron que de 5 427 pacientes sometidos a
un procedimiento de revascularización, 118 presentaron
datos sugestivos de infarto perioperatorio, los cuales se
sometieron a angiografía coronaria 13.5 ± 1 h después de
la operación en se confirmó falla aguda de puentes y
I C
25 se sometieron a ICP en un promedio de 13 ± 3min; 15 se
programaron para una reoperación en un promedio de 4.7
± 0.4 h y 27 permanecieron con tratamiento médico. La
causa más frecuente de la falla de los puentes fue la oclu-
IIa C sión, seguido del doblamiento del puente y por último la
estenosis de la anastomosis. En el grupo de reoperación se
observó mayor elevación de troponinas, las más de las ve-
ces del síndrome de bajo gasto cardiaco, pero sin relevan-
I B cia estadística. in embargo el grupo de sujetos someti-
dos a ICP requirió con mayor frecuencia tratamiento renal
sustitutivo. e presentó una mortalidad intrahospitalaria
I B y a un año del y en los individuos sometidos a
C de y en reoperación y de . y . con
tratamiento médico, respectivamente. La limitante del
estudio, así como de la mayoría que se ha descrito has-
I C ta la actualidad, es que no son aleatorizados y además,
aun cuando la decisión se tomó con base en una sesión
médico-quirúrgica conjunta, es susceptible de sesgos de
IIa C selección. Fabricius y colegas publicaron resultados simi-
lares; de una cohorte de 2 052 pacientes, 113 cumplieron
criterios para infarto perioperatorio se confirmaron por
angiografía oclusión de los puentes en de los cuales
requirieron reoperación en quienes se registró una morta-
I C lidad del . en comparación con paciente que se so-
metieron a reoperación sin angiografía previa y que mos-
traron un mortalidad del . sólo nueve pacientes se
sometieron a C (con un . de mortalidad publicada).
Hanratty y colaboradores informaron que de 494 pacien-
tes sometidos a la operación ( . ) presentaron datos
sugestivos de infarto perioperatorio (elevación o depre-
IIa C
sión del segmento mm episodios de taquicardia o
fibrilación ventricular nuevos o recurrentes inestabilidad
hemodinámica súbita o inexplicable) y fueron sometidos a
angiografía coronaria en ellos se identificó la oclusión del
IIa C puente en pacientes ocho se programaron a reopera-
ción y ocho a ICP, sin que se presentaran complicaciones
por el procedimiento. En este mismo sentido, Rasmussen
y colegas encontraron que de 2003 pacientes sometidos
índromes coronarios agudos posoperatorios
a operación en forma consecutiva el . ( pacientes)
mostró cambios sugestivos de isquemia miocárdica, de los
cuales 11 se sometieron a reoperación debido al deterioro
hemodinámico considerable; 59 sujetos se programaron para
angiografía coronaria y se demostró falla de los puentes en
el de los casos ( pacientes) la causa más frecuente
fue la trombosis en el seguido de bajo ujo a través de
las arterias nativas. in embargo en individuos ( ) no
se logró detectar una causa objetiva como causante de la
isquemia. De los 43 sujetos con oclusión de los puentes, 27
se sometieron a una reintervención quirúrgica y los pa-
cientes restantes quedaron con tratamiento conservador. e
comunicó una mortalidad hospitalaria del de los pacientes
a quienes se les practicó angiografía coronaria antes de la
reintervención y del en los pacientes que se programaron
para una intervención por deterioro hemodinámico.
Hasta el momento es poca la experiencia informada
en las publicaciones que permita evaluar los resultados de
la ICP con el empleo de stents liberadores de fármacos
en este grupo de enfermos; al parecer, su uso y la necesi-
dad de emplear esquemas antiagregantes dobles o triples,
además de antitrombóticos, incrementan el riesgo de san-
grado en etapas muy tempranas después de la operación,
por lo que su utilización debe considerarse sólo después
de una estratificación del riesgo de sangrado y evaluar la
relación riesgo beneficio con su empleo.
La reoperación en pacientes con procedimiento de re-
vascularización previo está indicada en pacientes en quienes
se demuestra la oclusión de los puentes, pero que muestran
enfermedad del tronco de la coronaria izquierda o enferme-
dad de múltiples vasos en particular cuando se han identifi-
cado por métodos no invasivos áreas muy amplias en riesgo.
e debe tomar en consideración que los pacientes que cursan
con complicaciones isquémicas después de una operación
cardiaca pueden cursar con daño miocárdico, lo que incre-
menta su morbilidad y riesgo de muerte. En los pacientes
no susceptibles de ICP o con ICP fallida también se ha con-
siderado la revisión de los puentes mediante Doppler con la
ujometría del tiempo de ujo de tránsito a través de ellos
para verificar la funcionalidad. Los puentes que muestren u-
jo insatisfactorio deben sustituirse por nuevos injertos y es
necesario remover los trombos tanto de las arterias nativas
como de los puentes. En caso de que el puente de arteria
mamaria interna sea la que falle, se coloca nuevo injerto
de vena safena reversa; debe considerarse la posibilidad de
requerir apoyo con balón de contrapulsación intraaórtico
para salir de la bomba extracorpórea. De cualquier forma, se
ha observado un incremento del riesgo de muerte hospitala-
ria hasta tres veces mayor en la reoperación, en comparación
con la primera intervención.
La reoperación inmediata se debe considerar en los
casos en que el puente venoso o de arteria con sospecha
de oclusión comprometa un área muy amplia y que pro-
voque rápido deterioro hemodinámico, signos de choque
cardiogénico o arritmias graves refractarias o recurrentes
en el posoperatorio inmediato.
e consideran como medidas conservadoras el trata-
miento antiisquémico radical, el control del dolor, el em-
pleo de bloqueadores A A heparina además del apoyo
circulatorio mediante balón de contrapulsación intraaórti-
co. El tratamiento conservador se aconseja para sujetos que
se encuentran estables eléctrica y hemodinámicamente,
53
Tabla 4. Resumen de recomendaciones en cateterismo.
Clase de Nivel de
Recomendación
recomendación evidencia
La angiografía coronaria está indicada en
pacientes con inestabilidad hemodinámica
o cambios electrocardiográficos y elevación IIa C
de biomarcadores sugestivos de infarto del
miocardio perioperatorio
Se considera ICP como la mejor alternativa
para revascularización en pacientes con
I B
datos indicativos de isquemia temprana en
pacientes operados de corazón
Se considera ICP de los vasos nativos o
el cuerpo del puente de arteria mamaria
I C
interna, en caso de oclusión aguda de
puentes coronarios
La reoperación para puentes coronarios
es una alternativa para paciente que
muestran oclusiones no susceptibles de
I C
ICP, ICP fallida u oclusión de varios puentes
importantes que irriguen a una amplia zona
del miocardio
Se considera la reoperación inmediata
dentro de las primeras 4 h, idealmente
en las primera 2 h, en un paciente con I C
deterioro hemodinámico considerable en el
posoperatorio o arritmias graves (TV o FV)
La decisión de un nuevo procedimiento de
revascularización en caso de oclusión aguda
I C
de los injertos debe tomarse en una sesión
conjunta médico-quirúrgica
No es recomendable realizar ICP en puentes
de vena safena reversa en el posoperatorio III C
inmediato o mediato
Se sugiere tratamiento conservador para
pacientes que se encuentran estables
eléctrica y hemodinámicamente, que
muestran área isquémica limitada o
pequeña, sin repercusión sobre la función
I C
ventricular, en aquellos que mediante
angiografía coronaria no se demuestra
oclusión de los injertos o se demuestra
oclusión de novo de pequeños ramos
secundarios no susceptibles de ICP
Intervención coronaria percutánea (ICP); Taquicardia ventricular (TV);
Fibrilación ventricular (FV).
que muestran áreas isquémicas limitadas o pequeñas, que
no representan repercusión sobre la función ventricular,
y aquellos sujetos en quienes no se demuestra mediante
angiografía coronaria oclusión de los injertos o se recono-
ce la presencia de oclusión de novo de pequeños ramos
secundarios no susceptibles de ICP (Tabla 4).
Angina
e ha notificado la presencia de episodios de isquemia re-
currente en fase temprana (dentro de los primeros 90 días)
después de una operación de revascularización miocárdica,
54
Tabla 5. Resumen de recomendaciones en la angina.
Clase de Nivel de
Recomendación
recomendación evidencia
Se considera tratamiento conservador
cuando el área isquémica es pequeña y no
representa repercusión sobre la función
ventricular o ante la ausencia de lesiones I C
significativas de arterias coronarias nativas
o de injertos, en presencia de obstrucciones
de pequeños vasos secundarios
Se recomienda iniciar tratamiento con ácido
acetilsalicílico (75 a 325 mg) 6h después
de la operación de revascularización y I A
continuarlo de manera indefinida, si no hay
contraindicación
Es razonable la terapia dual antiagregante
plaquetaria (ácido acetilsalicílico +
clopidogrel) 6 h después de la operación
I A
y continuarla por un año en pacientes con
síndrome coronario agudo sin elevación del
ST sometidos a revascularización quirúrgica
En casos de intolerancia o alergia al ácido
acetilsalicílico, el clopidogrel es una buena I A
alternativa de tratamiento
desde un hasta un debido a la estenosis de los
puentes, con o sin oclusión total. Otros mecanismos que
se han observado como causantes de la recurrencia de an-
gina pueden deberse a lesiones coronarias de arterias que
no fueron susceptibles de puentearse (revascularización
incompleta) y lesiones obstructivas de las arterias nativas
en segmentos distales al sitio de anastomosis del injerto,
además de los mecanismos ya mencionados para el in-
farto perioperatorio, como la trombosis del puente, que
puede presentarse hasta en un de los puentes de vena
safena reversa a pesar del empleo de la terapia antiagre-
gante plaquetaria. En este grupo de pacientes, la angio-
plastia coronaria parece ser una mejor alternativa tera-
péutica que la reoperación, con una menor mortalidad.
En realidad, uno de los indicadores de la necesidad de
reoperación a mediano y largo plazos es la recurrencia
de la angina. e ha calculado una incidencia de episodios de
angina recurrente de . a . por año esta recurren-
cia de los síntomas extrapolada a diez años podría ser de
a de los pacientes y pueden requerirse nuevos
estudios para evaluar la isquemia y reconsiderar algún
procedimiento de revascularización. Kahn y colaborado-
res informaron de éxito en la angioplastia de arterias
nativas y en puentes aortocoronarios y lograron al-
canzar un de revascularización completa limitando
los episodios de angina en el de los pacientes.
Tratamiento antitrombótico
in lugar a dudas la principal complicación de la opera-
ción de revascularización es la oclusión de los injertos. La
denudación del endotelio vascular de los injertos de vena
o arteria, que se presenta después de la manipulación de
María Alejandra Madrid-Miller et al
éstos para su anastomosis, genera un endotelio altamente
trombogénico; también lo producen diferentes mecanismos
relacionados con problemas técnicos de las anastomosis,
la calidad de los injertos y otros aspectos vinculados con
el procedimiento quirúrgico. Por esta razón se considera
necesario iniciar la terapia antiagregante plaquetaria en
forma temprana después de la intervención si no existe
contraindicación para su uso. En realidad, el meta-análi-
sis sobre ensayos clínicos que realizó el Antiplatelet Tria-
lists’ Collaboration mostró un efecto protector del inicio
del ácido acetilsalicílico (A A) dentro de las primeras seis
a 24 h tras la operación de revascularización, con una re-
ducción de la probabilidad de oclusión del puente del
en un promedio de un año; no se encontró un gradiente de
dosis y las diferencias no fueron significativas cuando se
comparó el efecto de la dosis habitual contra la dosis alta.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
El estudio CURE, que incluyó a pacientes con
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento
de los cuales 4 577 se aleatorizaron para algún procedi-
miento de revascularización quirúrgica o percutánea, aun
cuando sólo ( . ) se sometieron a revasculariza-
ción quirúrgica, demostró que el tratamiento con clopi-
dogrel (300 mg de carga, seguido de 75 mg/día) comparado
con placebo, en adición al ácido acetilsalicílico, tenía un
efecto protector con menor riesgo de episodios primarios
(muerte, infarto no letal o episodio vascular cerebral) a
un año ( . C . . ) cuando se analizó
el grupo completo de pacientes revascularizados (no se
cuenta con los resultados independientes para los pa-
cientes con revascularización quirúrgica). De cualquier
forma no se observó un incremento significativo del
riesgo de sangrado con la terapia dual. Por consiguiente,
se considera que para este grupo de pacientes de alto
riesgo con síndrome coronario agudo, sin elevación del
segmento sometidos a revascularización la terapia
dual con ácido acetilsalicílico y clopidogrel es razonable
iniciarla h después de la intervención y continuarla por
un año (Tabla 5).
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
En el estudio CAPRIE (clopidogrel o ácido acetilsalicíli-
co en pacientes con riesgo de episodios isquémicos), que
incluyó a un total de 19 185 pacientes, en un seguimiento
de uno a tres años, se encontró riesgo relativo para episo-
dios cerebrales isquémicos, infarto del miocardio o muer-
te vascular de . y . para A A y clopidogrel respecti-
vamente. Los resultados proporcionaron evidencia de que
el clopidogrel es tan efectivo como el A A. in embargo
aun cuando en el subanálisis que incluyó a 1 480 pacientes
sometidos a operación de revascularización, se encontró
una reducción de la frecuencia de episodios cardiovas-
culares al año (muerte, infarto, accidente cerebrovascu-
lar y necesidades de rehospitalización) en los pacientes
aleatorizados para recibir clopidogrel ( . ) en compa-
ración con los que recibieron A A ( . p <0.001); con
ambos se observó una reducción del riesgo relativo anual
para cada uno de los puntos finales. En consecuencia, se
considera que el clopidogrel puede ser una buena alter-
nativa en el tratamiento de pacientes con alergia o into-
lerancia al A A (Figura 1).
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
 índromes coronarios agudos posoperatorios 55

Sospecha de isquemia o infarto perioperatorio

CPK MB > 35 mg/dl o Tn > 20 ng/ml

ECG: onda Q de novo, BRIHH,
elevación ST, TV o FV

+ —
+
Datos de choque o Pacientes con
inestabilidad
+ Angiografía — ramos secundarios Tratamiento
hemodinámica coronaria ocluidos, permeabi- convencional
considerable urgente lidad de puentes,
revasc. incompleta
+ Considerar BCIA y
catéter de flotación

No susceptible de ICP, áreas ICP de arterias nativas o Considerar pruebas

REOPERACIÓN muy amplias de isquemia, distal a sitios de no invasivas para
enf. TCI, ICP fallida anastomosis demostrar isquemia

Figura 1. Algoritmo terapéutico de los pacientes con signos sugestivos de isquemia o infarto perioperatorio.

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Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):58-63
Síndrome vasopléjico
Janet Silvia Aguirre-Sánchez,1 Eduardo Bucio-Reta,2 Leonel Martínez-
Ramírez,2 Drander M. López-Pineda,2 Luis Efren Santos-Martínez,2
Fernando Florez-Figueroa2
1
Coordinadora
2
Participante
Introducción
La cirugía cardiovascular, que se realiza desde mediados
del siglo XX, es un procedimiento ampliamente difundido
y utilizado en la medicina asistencial contemporánea. Sus
complicaciones son múltiples y se han estudiado desde los
albores de este tipo de intervenciones. Las cardiovascu-
lares son las más frecuentes y constituyen, además, las
causas de muerte más comunes.
Desde hace unos años se ha advertido la aparición
relativamente frecuente de un cuadro posoperatorio carac-
terizado en esencia por hipotensión arterial grave, presiones
de llenado ventricular bajas y respuesta terapéutica parcial
a la expansión del espacio intravascular con grandes volú-
menes de líquidos. Algunos grupos médicos denominaron ini-
cialmente a esta complicación síndrome vasopléjico (SV), en
referencia a la vasodilatación marcada que la caracteriza; su
expresión máxima es el choque por vasodilatación.
Los estados de vasodilatación marcada también se han
observado en otros subgrupos de pacientes sometidos a
operaciones de cirugía cardiovascular sujetos con insufi-
ciencia cardiaca terminal e implantación de un dispositivo
de asistencia ventricular izquierda e individuos que cur-
san el posoperatorio del trasplante cardiaco; en ambos
grupos la mortalidad se triplica.
La denominación de este estado de vasodilatación no
tiene una uniformidad de criterios. Los términos utiliza-
dos son diversos, desde hipotensión, en relación con su
signo más notorio, hasta el choque, usado por el estado
de baja resistencia vascular sistémica, que pone de relie-
ve el mecanismo hemodinámico causante.
1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
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Si bien un número considerable de reportes considera la
vasoplejía como una reconocida complicación del posope-
ratorio de la cirugía cardiaca, debe establecerse que este
cuadro puede también manifestarse en relación con anoma-
lías distintas de las operaciones, como pancreatitis, sepsis,
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda o vinculado con
la infusión de fármacos como la amiodarona o la protamina.
Asimismo, este tipo de complicación se ha confundido
con el síndrome de respuesta in amatoria sistémica relacio-
nada con la bomba de circulación extracorpórea o la transfu-
sión sanguínea, dado que estas entidades se acompañan de
vasodilatación. En el contexto de la cirugía cardiovascular,
se ha introducido el término síndrome vasopléjico, que hace
énfasis en la refractariedad de la vasodilatación.
La incidencia del síndrome vasopléjico en el posope-
ratorio inmediato de una intervención cardiaca es muy
variable, según sean los reportes. En Brasil, Gomes regis-
tró una incidencia del 0.4%, una de las más bajas, mien-
tras que en el extremo opuesto, Argenziano y colabora-
dores encontraron en Estados Unidos un 42% de pacientes
con esta complicación. Es muy probable que la incidencia
de este síndrome dependa de la población estudiada, la uti-
lización de criterios diagnósticos clínicos o hemodinámicos,
el valor umbral que se elija para ellos, la consideración o
no del efecto del tratamiento sobre los criterios diagnósti-
cos, y el momento histórico en el que se realizó el estudio,
ya que la comunidad científica comenzó a percatarse de
esta complicación a partir de mediados de la década
de 1990, lo cual implica un proceso de aprendizaje sobre
la anomalía.
Síndrome vasopléjico
efinición
s la manifestación clínica de una respuesta in amato-
ria caracterizada por hipotensión refractaria a volumen
y drogas presoras, sin evidencia de un foco séptico o un
deterioro grave de la función ventricular después de una
cirugía cardiaca.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome vasopléjico en el curso del
posoperatorio puede establecerse a través de la clínica y
los indicadores hemodinámicos, cuando se cuenta con un
catéter de otación en la arteria pulmonar.
Los criterios clínicos incluyen los siguientes
Recomendación IIa, nivel de evidencia B:
1. Hipotensión arterial sistémica (presión sistólica me-
nor de 90 mmHg) que no responde de manera adecua-
da a la expansión suficiente con líquidos.
2. Volumen urinario bajo, normal o alto. Cuando se realiza
una expansión intravascular marcada es frecuente ob-
servar diuresis conservada o aumentada ( ml/ g/h).
3. Falta de respuesta a la expansión del volumen intra-
vascular con líquidos. Este último es un signo carac-
terístico y es habitual que a estos pacientes se les
infundan dos, tres o más litros de líquido en pocas ho-
ras en un intento por restaurar los valores de presión
arterial sistémica. Por ello, el equilibrio hídrico acu-
mulativo en las primeras 12 h suele ser > 2 000 ml, en
particular si el sujeto no se trata con vasopresores.
4. Necesidad de vasopresores (dopamina, noradrenalina,
etcétera.) para conservar el estado hemodinámico del
paciente, que no es posible estabilizar con la admi-
nistración de líquidos intravenosos. Para diagnosticar el
síndrome vasopléjico, el paciente debe presentar
en forma simultánea todos los criterios mencionados,
debido a la baja sensibilidad y especificidad de pre-
sentación de los signos clínicos.
Los criterios hemodinámico incluyen los siguientes
Recomendación IIa, nivel de evidencia B:
1. Resistencia vascular sistémica baja, elemento clave
en el diagnóstico ya que representa vasodilatación.
El índice de resistencia vascular sistémica siempre se
encuentra por debajo de los valores normales (2 000-
2 400 dinas.seg.cm-5.m2) y en los casos más graves ha
llegado a 700 dinas.seg.cm-5 .m2.
2. Índice cardiaco alto o normal.
3. Presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo
bajas. Éste es otro de los elementos característicos,
probablemente debido a la dilatación de las venas
sistémicas y pulmonares y a la hipovolemia por el u-
jo de líquidos del espacio vascular al extravascular
(PVC < 5, PCP < 10 mmHg).
También existen criterios diagnósticos del síndrome
vasopléjico en el quirófano, con tórax abierto, cuando se
observa hipotensión arterial con presión venosa central
baja (< 5 mmHg) refractaria a volumen, en relación con la
observación directa de excelente contractilidad del ven-
trículo izquierdo.
59
Muchas veces se observa que los pacientes que cur-
san con este síndrome vasopléjico requieren para su
estabilización hemodinámica dosis altas de fármacos
vasoconstrictores o conjunción de dos o más de estas
sustancias, con persistencia del cuadro crítico durante
varios días.
Esta forma de presentación se vincula con aparición
de complicaciones graves y las más frecuentes son la insu-
ficiencia renal aguda la insuficiencia respiratoria aguda y
la falla multiorgánica.
Con respecto al tratamiento del síndrome vasopléjico,
ya se ha mencionado que la administración de líquidos
por sí sola casi nunca es suficiente para estabilizar la he-
modinamia. El tratamiento de mantenimiento se basa en
la administración de fármacos con efecto vasoconstric-
tor con la finalidad de mantener una presión de perfusión
adecuada en los órganos. Las sustancias más empleadas
son las catecolaminas con efecto adrenérgico (dopami-
na, noradrenalina, adrenalina). Puesto que la mortalidad
informada es elevada es de vital importancia la identifi-
cación temprana de este síndrome, debido al conocimien-
to del mismo y su posible fisiopatología ya que hoy día
han surgido nuevas medidas terapéuticas con resultados
prometedores, pero sin evidencia concluyente hasta el
momento. ntre ellas figuran la vasopresina o sus aná-
logos, el azul de metileno y los corticoides a bajas dosis,
entre otras.
Etiología
La etiología del síndrome vasopléjico en el posoperatorio
inmediato de una operación cardiaca no es clara. Se han
investigado y propuesto como factores causales el tiempo
de circulación extracorpórea (CEC) prolongado, la utiliza-
ción de normotermia durante la CEC, la administración de
grandes volúmenes de solución cardiopléjica, la depresión
de la función ventricular preoperatoria, y el tratamiento
preoperatorio con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), antagonistas cálcicos y heparina
endovenosa.
Respecto de los IECA, se ha postulado su acumulación
tisular, con liberación en el periodo posoperatorio y efec-
to vasodilatador por reducción de las resistencias vascula-
res sistémicas, junto con su acción sobre el sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona con reducción de los niveles
del vasopresor angiotensina II, además del aumento de la
bradicinina y los prostanoides como la prostaciclina y
la disminución de la norepinefrina circulante, lo cual pre-
cipita la respuesta vascular de vasodilatación.
Además de la generación de mediadores de la reacción
in amatoria otro efecto remarcable del uso de la circu-
lación extracorpórea es la exclusión del pulmón, órgano
donde ocurre el catabolismo de diversos fármacos vasodi-
latadores, como la bradicinina. Esto supone la presencia
en plasma de mayores elementos vasodilatadores (y me-
nos elementos vasoconstrictores) que alteran el equilibrio
natural del tono vasomotor.
En ocasiones, al terminar la CEC, cuando se revierte
el efecto de la heparinización sistémica con sulfato de
protamina se observa un cuadro catastrófico de hipoten-
sión, exantema cutáneo generalizado, broncoconstric-
ción y, algunas veces, hipertensión pulmonar aguda grave
60
secundaria a vasoconstricción del pequeño circuito. Esta
reacción a la protamina puede tener un origen anafilác-
tico dependiente de IgE, como puede verse en diabéticos
que requieren insulina o en individuos alérgicos al pesca-
do también puede tratarse de una reacción anafilactoide
dependiente de IgG idiosincrática en la que interviene la
activación de la vía común del complemento por el com-
plejo heparina-protamina.
Este síndrome vasopléjico se presenta tanto con la uti-
lización de CEC como sin ella. Algunos autores sostienen
que el síndrome vasopléjico es una entidad multifactorial.
Recomendación IIb, nivel de evidencia C
Fisiopatología
e han propuesto varias hipótesis fisiopatológicas para
explicar los mecanismos de los estados de vasodilatación
grave; sin embargo, las más admisibles parecen ser las
tres que se resumen a continuación.
1. La primera es aquella que relaciona el factor des-
encadenante con la producción de acidosis, o hi-
poxia tisular de manera más global y, a través de
ésta, la generación de vasodilatación o resistencia
a los vasopresores. En este supuesto tienen una fun-
ción central los canales de potasio de la membrana
de la célula del músculo liso vascular, los cuales
son activados por la hipoxia y la acidosis. Su activa-
ción conduce al ujo de potasio de la célula y esto a
su hiperpolarización lo cual produce al final reduc-
ción de la concentración de calcio intracelular y, por
lo tanto, vasodilatación y resistencia a los vasopre-
sores endógenos y exógenos.
2. La segunda hipótesis presupone que el factor genera-
dor o desencadenante produce hipotensión intensa,
la cual da lugar a la liberación de vasopresina de la
neurohipófisis como mecanismo compensador. ste
hecho se relaciona con el déficit posterior de vaso-
presina y concentraciones sanguíneas relativamente
bajas de la hormona en relación con el grado de hipo-
tensión. A esto se atribuye la pérdida del tono vascu-
lar y la resistencia a los vasopresores.
3. La tercera hipótesis se relaciona con el óxido nítrico.
En este caso, el factor desencadenante del proceso
produce la expresión de la sintetasa inducible del
óxido nítrico. Esto podría tener la mediación de va-
rias citocinas (interleucinas 1 y 6, factor de necrosis
tumoral interferón ) en el contexto de un síndrome
de respuesta in amatoria sistémica ( ). La expre-
sión de la enzima encargada de su síntesis conduce a
un exceso de producción de este compuesto de cono-
cida acción vasodilatadora.
Si bien estas hipótesis se han descrito de modo esque-
mático por separado, es probable que intervengan meca-
nismos mixtos o que se superpongan en diferente grado.
Tratamiento
Aun cuando no existe una estadística y un criterio uni-
forme para el diagnóstico y los datos epidemiológicos
son muy amplios, el consenso señala que el síndrome
vasodilatador posquirúrgico es una situación que requiere
Janet Silvia Aguirre-Sánchez et al
tratamiento médico radical en virtud de la morbilidad y
mortalidad relacionadas con él.
En 2007 se publicó un meta-análisis en el cual se in-
cluyeron estudios desde 1980 hasta 2006; cabe mencionar
que en la metodología se excluyeron los estudios escritos
en otra lengua distinta del inglés, los protocolos realiza-
dos en animales y los estudios pediátricos. El interés
particular se enfocó en la capacidad de cada vasopre-
sor para incrementar la presión arterial, los efectos de
cada fármaco en la hemodinamia, el costo de la perfusión
y función de órganos, los episodios clínicos mayores gene-
rados por cada fármaco, los medicamentos y la interac-
ción con la probabilidad de sobrevida y los efectos colate-
rales de cada fármaco. Se encontraron 786 artículos en las
publicaciones, 164 correspondientes a la cirugía cardiaca;
de éstos, sólo 56 eran estudios clínicos de vasopresores
y apenas 37 relacionados con el escenario posquirúrgico.
Uso de las catecolaminas
Norepinefrina
Estimulación de los receptores 1 y receptores ß en el
riñón que da lugar a la liberación de angiotensina II.
1. e estudios sólo siete notificaron el efecto sobre la
presión arterial media (PAM) después de la circula-
ción extracorpórea. El incremento de la PAM se ge-
neró sin aumento de la frecuencia cardiaca, índice
cardiaco, presión capilar pulmonar y presión venosa
central con un incremento significativo del índice de
trabajo del ventrículo izquierdo.
2. lujo coronario no se observó modificación del ujo de
los puentes arteriales (arteria mamaria) e incremento
del ujo en los puentes venosos en un (n = 21).
3. Al comparar el uso de la epinefrina con la norepi-
nefrina se demostró que ningún paciente desarrolló
acidosis hiperlactatémica o un incremento significa-
tivo del exceso de bases o cambios en el potencial de
hidrogeniones (pH) con la infusión de norepinefrina.
Al comparar la norepinefrina con la epinefrina se ob-
servó que la primera incrementaba más el déficit de
bases y el pH, además de generar un menor índice
cardiaco y una menor presión parcial de oxígeno.
4. Sólo en tres estudios se midió la perfusión de órganos
y se observó que la norepinefrina no alteraba la per-
fusión de la mucosa intestinal; tanto la norepinefrina
como la fenilefrina aumentaban la tasa de extracción
de oxígeno.
Recomendación IIa, nivel de evidencia B
Fenilefrina
1. Es un agonista 1 selectivo y activa a los receptores
ß en concentraciones más altas que la norepinefrina
y la epinefrina.
2. Nueve estudios utilizaron fenilefrina en el posopera-
torio de una intervención cardiovascular; seis de ellos
refieren que el uso de la vasopresina es útil para ele-
var la PAM. En un solo estudio se utilizó la fenilefrina
como tratamiento de los pacientes que tomaron IECA
y la fenilefrina no sirvió para elevar la PAM.
3. En 1991 se demostró que la fenilefrina a dosis de
. . g/ g/min elevó la presión media en
Síndrome vasopléjico
mmHg (25.3%) sin cambios en la frecuencia cardia-
ca, presión capilar pulmonar, presión venosa central
e índice cardiaco. En otro estudio se encontró que la
utilización de la fenilefrina generaba un incremento
de la A en y un aumento del ujo de la arte-
ria mamaria interna en 100% cuando se administraba
junto con milrinona. En otro estudio se demostró que
aumentaba el ujo del injerto radial en . con un menor nivel de lactato que los controles.
4. Existen sólo dos estudios en los que se midió la perfu-
sión tisular con el uso de la fenilefrina y se encontró
que no hay alteración en la depuración de la creati-
nina con el uso de este fármaco. Cabe mencionar que
el suministro de la fenilefrina no altera la sobrevida.
5. El uso de la fenilefrina, al igual que la dopanina y la
dobutamina, es factor de riesgo independiente para
el desarrollo de fibrilación atrial en el análisis univa-
riado la incidencia es menor con el uso de la fenilefri-
na respecto del empleo de la dopamina.
Recomendación IIa, nivel de evidencia B
Arginina vasopresina
Es un receptor agonista de la vasopresina; su principal fun-
ción es incrementar la resorción de agua al aumentar la
permeabilidad de los ductos colectores (receptores V2). Tam-
bién la vasopresina es un vasoconstrictor potente y ejerce
un efecto directo sobre los receptores V1, que aumentan el
calcio iónico intracelular y contribuyen a la vasoconstricción,
glucogenólisis, agregación plaquetaria y liberación de la hor-
mona adenocorticotrópica. Son múltiples los estudios que se
han generado con el uso de la vasopresina, 14 de los cuales
se enfocan en el posoperatorio cardiovascular.
1. Hay tres estudios aleatorizados; el primero de ellos
(1977) fue pequeño, doble ciego, controlado con pla-
cebo (nivel 2) y utilizó 6 IU/h de vasopresina en com-
paración con el placebo en pacientes sometidos a la
colocación de dispositivos de asistencia circulatoria que
incrementó la PAM en 47.3% y redujo la dosis de la nore-
pinefrina en 60% sin cambios en el índice cardiaco.
2. En el año 2003, en un estudio aleatorizado, doble cie-
go con placebo, se utilizó como preventivo en pacien-
tes con ingesta de IECA antes del procedimiento qui-
rúrgico para revascularización coronaria; se observó
que los pacientes sometidos a vasopresina requerían
menos dosis de norepinefrina y menor tiempo de in-
fusión de catecolaminas, además de menores episo-
dios de hipotensión.
3. Dunser y colaboradores utilizaron la vasopresina en
estudios aleatorizados junto con la norepinefrina
en el síndrome vasopléjico y comunicaron que se
requería una cantidad menor y menos tiempo
de norepinefrina en los pacientes que consumieron
vasopresina en comparación con el placebo. Estos
mismos investigadores administraron la vasopresina
en pacientes que tenían asistencia ventricular y los
hallazgos fueron los mismos.
4. El mismo grupo usó la vasopresina en el choque re-
sistente a las catecolaminas en la cirugía de puen-
teo. En los sujetos sometidos a un procedimiento de
puenteo y sepsis hallaron aumento de la PAM en más
de 40% y menores requerimientos de norepinefrina
(30%), algo más evidente en aquellos pacientes sin
61
sepsis, con disminución del índice cardiaco sólo en los
individuos con sepsis.
5. En cuanto a la perfusión y función de órganos, se iden-
tificaron seis estudios. unser demostró que el uso
concomitante de vasopresina y norepinefrina elevó
las concentraciones de bilirrubina y redujo el número de
plaquetas y los niveles de PaCO2 en la mucosa gástrica
6. Morales y colaboradores encontraron que el uso de
la vasopresina más norepinefrina disminuía el tiempo
de intubación y estancia en cuidados intensivos.
7. Otro estudio demostró que la administración de vaso-
presina en el choque vasodilatador junto con el uso
de asistencia circulatoria aumentaba el volumen uri-
nario en grado significativo.
Recomendación IIa, nivel de evidencia B
Dopamina
s una catecolamina que se une a los receptores y y
tiene efectos predominantes a dosis bajas y efectos a
dosis altas. No se recomienda como primera opción.
1. Cinco artículos publicaron el uso de dopamina (> 10
gamas) en cirugía con utilización de la bomba de cir-
culación extracorpórea; sólo en tres de ellos se des-
cribió el comportamiento de la PAM.
2. La dopamina a dosis de 10 gamas eleva la presión
arterial media entre 15 y 23 mmHg. La dopamina a
dosis alta puede provocar un incremento de la pre-
sión arterial, el índice cardiaco y la presión capilar
pulmonar de manera considerable.
Una vez establecido el diagnóstico, el principal objetivo
terapéutico es mantener la perfusión de órganos vitales,
como el riñón, el cerebro, el hígado y el propio corazón.
Esto implica, además del empleo inicial de volumen, la
utilización de dos tipos de medicamentos: fármacos con
efecto vasopresor, vinculados con su acción exclusiva o
no selectiva sobre los receptores adrenérgicos como
metaraminol o fenilefrina entre los primeros; y adrenali-
na, noradrenalina o dopamina, entre los segundos. Si bien
constituyen habitualmente la primera línea de tratamien-
to en la vasoplejía, su utilización suele vincularse con dos
tipos de problemas. En primer lugar, su empleo puede no
resultar inocuo en el crítico periodo del posoperatorio
inmediato, fundamentalmente en pacientes coronarios.
l empleo de fármacos con efecto adrenérgico adjunto
induce, en alguna medida, un incremento del consumo
miocárdico de oxígeno. En el mismo sentido, también se
ha notificado su relación con arritmias posoperatorias. l
segundo inconveniente, y probablemente el de mayor im-
portancia clínica, es la refractariedad a los vasopresores
que ciertas formas de vasoplejía posoperatoria manifies-
tan. Esta resistencia plantea la utilidad de los antagonistas
o inhibidoras del óxido nítrico, y la enzima guanilato ci-
clasa, una aproximación terapéutica racionalmente más
fisiológica. os fármacos son los más estudiados el azul
de metileno y la vasopresina.
Recomendación III, nivel de evidencia B
Azul de metileno
Es un fármaco que inhibe la sintetasa del óxido nítrico
y la guanilil ciclasa y puede prevenir la vasodilatación
62
Tabla 1. Principales vasopresores indicados en el síndrome vaso-
pléjico.
Recomendación Clase de Nivel de
recomendación evidencia
Norepinefrina IIa B latory shoc after cardiac surgery identification of predisposing
Fenilefrina IIa B
Vasopresina IIa B Argenziano M, Choudhri AF, Mozami N, et al. A prospective
Dopamina III B randomized trial of arginine vasopressin in the treatment
Azul de metileno IIa B placement. Circulation 1997;96:286-290.
mediada por óxido nítrico. Se recomienda su uso en caso
de fracaso de dos fármacos vasoactivos. Existen pocos re-
portes de su uso en el posoperatorio de una intervención
cardiaca, pero tres de ellos son los más relevantes.
1. En el primero de los estudios controlados con
placebo aleatorizado se empleó una dosis de 1.5
mg/ g/ h en pacientes con vasoplejía ( A
mmHg C mmHg e C . L/min/m 2) con
requerimiento elevado de vasopresores. Se demos-
tró que después de recibir azul de metileno tuvie-
ron una menor mortalidad, una menor incidencia
de insuficiencia renal, neuropatía, arritmias, sep-
sis y falla orgánica múltiple.
2. En otro estudio observacional se probó la adminis-
tración de azul de metileno ( mg/ g en min) en
54 pacientes con vasoplejía refractaria al uso de no-
repinefrina con RVS < 600 dinas/seg/cm-5 durante la
infusión de norepinefrina a una dosis promedio de 0.5
g/ g/min. n estos pacientes la A se incrementó
de 68 a 72 mmHg y la dosis de norepinefrina se redujo
de . a . g/ g/min después de h de infusión
al cumplir las 6 h la dosis de norepinefrina disminu-
yó hasta . g/ g/min y la A promedio fue de
71 mmHg. Estos cambios se acompañaron de una dis-
minución notoria del gasto cardiaco; los niveles de
creatinina no difirieron demasiado de los valores an-
teriores a la infusión.
3. e ha utilizado el azul de metileno profiláctico a una
dosis de mg/ g/ min una hora antes de la ope-
ración en aquellos pacientes con riesgo de síndro-
me vasopléjico; se compararon dos grupos (n = 50
pacientes). En este estudio se encontraron grandes
diferencias en la incidencia del síndrome vasopléji-
co (0% vs 26%; p < 0.0001) y tiempo de estancia en
cuidados intensivos de 1.2 vs 2.1 días en los controles
(p < 0,0001).
stos planteamientos de utilización profiláctica de
sustancias inhibidoras del óxido nítrico y la enzima guani-
lato ciclasa parecen promisorios, pero se requieren estu-
dios de mayor número de pacientes que permitan definir
su exacta utilidad.
Recomendación IIa, nivel de evidencia B
En la Tabla 1 se resumen los principales fármacos indi-
cados en el síndrome vasopléjico.
Janet Silvia Aguirre-Sánchez et al
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Mediastinitis posquirúrgica
Guillermo Fernández-de la Reguera,1 Gabriel Soto-Nieto,1 Nurivan López-
Madrigal,2 Agustina Moreno-González,2 Luz Elena Medina-Concebida,2
Valentín Herrera-Alarcon,2 Jorge Alejandro Amaro-Camacho,2 Francisco
Martín Baranda-Tovar2
1
Coordinador
2
Participante

Introducción Los protocolos terapéuticos iniciales incluían el des-

La mediastinitis es una complicación poco frecuente de la
cirugía cardiaca y representa alrededor del 0.3% al 4.4% de
las infecciones del sitio quirúrgico cardiovascular; sin em-
bargo, reviste gran importancia por su elevada morbilidad y
mortalidad. Entre los múltiples factores predisponentes re-
conocidos figuran obesidad diabetes mellitus enfermedades
pulmonares, reintervenciones quirúrgicas, bajo gasto cardia-
co, ventilación mecánica prolongada, tiempo quirúrgico y de
derivación cardiopulmonar prolongado, entre otros.
El diagnóstico temprano de mediastinitis en el periodo
posoperatorio requiere un alto grado de sospecha clínica.
En general, las infecciones de la herida quirúrgica apare-
ce entre el quinto y séptimo día posterior al procedimien-
to quirúrgico; no obstante, en el posoperatorio habitual
de las intervenciones cardiacas se puede presentar fiebre
en ausencia de algún proceso infeccioso reconocido du-
rante el cuarto o quinto días; las reacciones farmacológi-
cas ebitis atelectasias embolia pulmonar así como el
síndrome pospericardiotomía son las causas de la fiebre
más frecuentes después del sexto día.
Se debe establecer el diagnóstico temprano para ini-
ciar la atención médica y quirúrgica a la brevedad. La
mediastinitis debe considerarse un problema quirúrgico,
ya que las medidas médicas no constituyen el tratamiento
definitivo a pesar de que son necesarias.
bridamiento sin cierre de la herida; con posterioridad se
incluyeron tanto el desbridamiento como la irrigación con
antibióticos mediante un sistema de catéteres y drenajes
con cierre de la herida. En la actualidad se ha agregado
al tratamiento el uso del epiplón y la superposición de
pectorales, con lo cual se ha logrado una disminución
de la mortalidad.
efinicione cla ificación
Según las CDC (Centers for Disease Control and Preven-
tion) la mediastinitis se define como la entidad que cum-
pla con los siguientes criterios:
1. Uno o más de los siguientes signos y síntomas:
• iebre ( C)
• Dolor torácico
• Inestabilidad esternal
• Drenaje purulento del área mediastínica
• Germen aislado en hemocultivos o del área me-
diastínica
• Ensanchamiento mediastínico
2. Un cultivo bacteriano positivo del espacio mediastínico.
3. Evidencia de mediastinitis durante la operación o por
histopatología.

1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Mediastinitis posquirúrgica
Incidencia
La incidencia de la mediastinitis oscila entre 0.34% y 4.4%
y aumenta de manera considerable en subgrupos especia-
les, como en quienes se practica un trasplante de corazón
(2.5% al 7.5%) o poscolocación de dispositivos de asisten-
cia ventricular.
Mortalidad
La mortalidad secundaria a la mediastinitis uctúa entre
12% y 47% en diversas series. En 13 series de estudios que
analizan la mortalidad durante los primeros 90 días pos-
teriores a la operación de pacientes con mediastinitis, la
mortalidad fue del 11.8%, en comparación con 5.5% de los
pacientes sin mediastinitis. En un protocolo prospectivo
de casos consecutivos de mediastinitis se identifica-
ron factores de riesgo vinculados con la mortalidad en la
unidad de terapia intensiva; los factores de riesgo inde-
pendientes fueron la edad > 70 años, otra intervención
además de la revascularización coronaria, condiciones
médicas de gravedad (A ACH ) insuficiencia orgánica
más de tres días con ventilación mecánica y hemocultivos
persistentemente positivos.
Existe una disminución de la mortalidad en los sujetos
tratados en los primeros siete días posteriores a la opera-
ción de mediastinitis con antibióticos específicos para el
germen causal (HR, 0.4). La mayoría de los individuos con
mediastinitis posquirúrgica tiene infecciones monomicro-
bianas. En dos revisiones con un total de 350 pacientes
con mediastinitis, 290 (83%) presentaron un germen pató-
geno aislado en el mediastino o la sangre.
Evolución
Casi todos los pacientes con mediastinitis muestran evi-
dencia de infección en los primeros 14 días tras el pro-
cedimiento; sin embargo, el inicio puede retrasarse por
meses. En un reporte, por ejemplo, el periodo de incuba-
ción fue de tres a 417 días después de la intervención; no
obstante, el tiempo medio de aparición fue de siete días
y comenzó dentro de las dos semanas en dos tercios de
los enfermos.
Recomendaciones
ofila i
Tratamiento antimicrobiano
Recomendación
Administrar profilaxis antibiótica min antes de la inci-
sión o al momento de la inducción anestésica.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
ificación s necesario administrar lactámicos (ce-
falosporinas de primera generación). Los glucopéptidos sólo
se prescriben en personas alérgicas a los lactámicos (larin-
goespasmo o choque anafiláctico) o en centros hospitalarios
con incidencia de infección del sitio quirúrgico por S. aureus
resistente a la meticilina (SARM) mayor de 5%. El tiempo
de administración de los antibióticos profilácticos es de
a 72 h. Los fármacos intravenosos de elección habituales
65
son cefazolina (1 g si el peso es < 80 kg y 2 g si es > 80 kg)
o cefuroxima (1.5 g). La vancomicina intravenosa (1 g [10 a
mg/ g ) se prefiere si el paciente se ha colonizado con
SARM o si es alérgico a las penicilinas o las cefalosporinas, o
bien si la operación se realiza en un hospital donde el SARM
o el estafilococo negativo a la coagulasa es una causa común
de infecciones posquirúrgicas. Se debe considerar duplicar la
dosis de los antibióticos en individuos obesos.
Erradicación nasofaríngea preoperatoria
Recomendación
Realizar detección de S. aureus a todo paciente progra-
mado para un procedimiento quirúrgico.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
ificación Se recomienda la detección oportuna
en todos los individuos antes del procedimiento cardiaco
mediante un exudado nasal, ya que la detección de S.
aureus sensible a la meticilina ( A ) o A modifica la
morbimortalidad; el SARM es un factor de riesgo indepen-
diente de mortalidad en los pacientes con mediastinitis
causada por este germen. La mediastinitis posquirúrgica
secundaria a SARM se presenta más a menudo en el con-
texto de una colonización nasal por SARM, tras considerar
que esta infección parece ocurrir a través de la transmis-
ión nosocomial entre los pacientes. Esto lo ha propuesto
un estudio en el cual se estudió a 1 432 sujetos sometidos
a una operación cardiaca que presentaron mediastinitis
(22); entre los nueve casos infectados por SARM, en siete
se aislaron cultivos prequirúrgicos idénticos nasales y en
el sitio quirúrgico; de los ocho casos por SARM, en ninguno
se aisló el mismo cultivo y el mismo A se identificó en
todos estos casos, lo que demostró que la rápida detec-
ción del S. aureus y su rápida eliminación con mupirocina
reduce el riesgo de infección por este agente, así como
la estancia intrahospitalaria. La aplicación de mupirocina
intranasal erradica a S. aureus en un 90% a 100% a un año
tras la intervención y reduce la infección en un 67%. La
mortalidad es más elevada en aquellos pacientes con in-
fección por SARM respecto de aquéllos por SASM. Esto se
describió en una serie de 41 pacientes con mediastinitis,
15 con SARM y 26 con SASM; la mortalidad más alta se
registró en personas con SARM, en comparación con las
que presentaban infección por SASM al mes posterior al
diagnóstico de mediastinitis (40% vs 15%) y al año (48%
vs 21%) y tres años (74% vs 21%). Ante esta evidencia, se
recomienda que la erradicación por colonización nasal
se realice con ungüento de gluconato de clorhexidina o
mupirocina.
Prevención de infecciones profundas de la herida
quirúrgica
Recomendación
Seguir las recomendaciones generales de los CDC para
prevenir las infecciones profundas en el sitio quirúrgico.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
ificación
• No remover el vello antes de la operación, a menos
que éste se encuentre alrededor del sitio de incisión, que
pueda interferir con el procedimiento quirúrgico.
66
Nivel de evidencia I A. Si el vello se elimina, de pre-
ferencia hay que hacerlo inmediatamente antes de la
intervención con una rasuradora eléctrica.
Nivel de evidencia I A
• Los pacientes deben bañarse o asearse con un agen-
te antiséptico, por lo menos una noche antes de la
operación
Nivel de evidencia I B
• Se requieren lavado y limpieza estrictos alrededor
del sitio de la incisión para remover la contaminación
antes de la preparación antiséptica de la piel.
Nivel de evidencia I B
• Uso de un agente antiséptico apropiado para la pre-
paración de la piel. Nivel de evidencia I B. Los pro-
ductos que contienen alcohol de yodopovidona al 70%
y el gluconato de clorhexidina son los agentes más
usados. La aplicación de preparaciones antisépti-
cas en la piel en el periodo preoperatorio exige movi-
mientos en círculos concéntricos hacia la periferia. El
área preparada debe ser lo suficientemente gran-
de desde la incisión para crear una nueva incisión o
sitio de drenaje si fuera necesario.
Nivel de evidencia II
Los lineamientos basados en la evidencia de los CDC
para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en
el periodo posoperatorio, así como los cuidados del sitio
de la incisión, incluyen los siguientes:
• roteger con un apósito estéril o h en el periodo
posoperatorio, la incisión cerrada de primera intención.
Nivel de evidencia I B
• Lavado de manos antes y después del cambio de apó-
sitos y de cualquier contacto con el sitio quirúrgico.
Nivel de evidencia I B
• Cuando el apósito de la incisión debe cambiarse se
debe realizar bajo una técnica estéril.
Nivel de evidencia I B
• ducar al paciente y la familia acerca del cuidado de
la incisión, reconocimiento de síntomas de infección
del sitio quirúrgico, así como de la necesidad de noti-
ficar dichos síntomas.
Nivel de evidencia II
• o se recomienda cubrir una incisión cerrada de pri-
mera intención más de 48 h ni tampoco durante el
tiempo del baño o aseo en una incisión descubierta.
Nivel de evidencia I B
ontrol e los actores e riesgo o ificables
Recomendación
dentificar y controlar los factores de riesgo modificables
para desarrollar mediastinitis posesternotomía en la ciru-
gía cardiaca.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
ificación Los siguientes factores de riesgo se han
descrito en diferentes estudios.
• Obesidad
• Diabetes mellitus o hiperglucemia
• Tabaquismo
• Días de estancia en la terapia intensiva (>3 días)
• Reintervención
• Tiempo de uso de la bomba de circulación extra-
corpórea (> 100 min)
Guillermo Fernández-de la Reguera et al
• Días de ventilación mecánica (> 2 días)
• Más de un puente de arteria mamaria
• Número de transfusiones de concentrados eritro-
citarios (> 3 U).
No hay un consenso sobre cuál es el factor de ries-
go más importante para el desarrollo de mediastinitis; es
probable que todos o muchos de los factores de riesgo
in uyen en el desarrollo de la infección en particular
cuando dos o más están presentes.
La obesidad es un factor de riesgo encontrado en nu-
merosos estudios de grandes series de pacientes. En estos
estudios se reconoce la obesidad como un factor de riesgo
independiente, debido a la concentración sérica inade-
cuada de los antibióticos por subdosificación además de
la pobre perfusión alcanzada en el tejido adiposo y las
dificultades quirúrgicas añadidas como el aumento del
tiempo quirúrgico.
La diabetes mellitus tipo 2 se ha informado como un
factor pronóstico para desarrollar mediastinitis en muchos
estudios, casi todos observacionales. Ya se ha informado
en estudios que la infusión de insulina perioperatoria re-
duce la incidencia de mediastinitis en pacientes diabéti-
cos y que las concentraciones de glucosa > 200 mg/dl han
demostrado ser un factor para mediastinitis.
Nivel de evidencia I A
El tabaquismo incrementa el riesgo de infecciones
en las heridas de esternotomía posquirúrgica, según lo
han informado numerosos estudios tanto observacionales
como de casos y controles. Este factor, junto con la ven-
tilación prolongada y la enfermedad obstructiva crónica,
incrementan el riesgo de infecciones en pacientes fuma-
dores, ya que se eleva el riesgo de complicaciones pulmo-
nares posoperatorias, además de que existe colonización
de la herida quirúrgica por ora de la nasofaringe y daño de
la respuesta inmunitaria.
Nivel de evidencia I A
Tanto el antecedente de una operación como el uso
prolongado de tiempo de circulación extracorpórea se han
referido en numeroso estudios como factores de riesgo
independientes para el desarrollo de mediastinitis, sea en
el análisis multivariado como en el univariado. Repetidas
esternotomías medias requieren mayor tiempo para la
disección de adhesiones mediastínicas y esto incrementa
la duración del tiempo quirúrgico y con ello el riesgo de
contaminación en la herida.
Nivel de evidencia I A
Aunque el uso de las arterias mamarias se considera
un factor de riesgo para desarrollar mediastinitis, lo cual
se indica en la Tabla 1, la isquemia esternal posterior a la
movilización de una o dos mamarias está bien documen-
tada por tomografía a las semanas primera y cuarta tras
la realización de esternotomía, debido a que un hemies-
ternón pierde más del 90% de la perfusión sanguínea con
la movilización de una arteria mamaria, lo cual explica la
cicatrización de la herida.
La hemorragia posoperatoria en las primeras 24 h y la re-
exploración por sangrado son factores de riesgo para medias-
tinitis lo cual se ve re ejado en el número de transfusiones
realizadas, lo que incrementa el riesgo de infección en la
herida. En un estudio se encontró que el sangrado de vinculó
con una mayor incidencia de mediastinitis en pacientes poso-
perados de cirugía de revascularización coronaria y el origen
Mediastinitis posquirúrgica 67

Tabla 1. Escala de riesgo de Toronto para predecir infecciones en
herida quirúrgica.
Factor de riesgo
¿El pacientes es diabético
(tipo I o II)?
¿Se utilizó una arteria mamaria en la
operación?
¿El paciente necesitó reoperación debido
a complicaciones dentro de los primeros 4
días posteriores a la primera intervención?
¿El paciente tuvo una estancia mayor
de 4 días de posoperatorio en la terapia
intensiva?
Total
mediastinitis. En este protocolo por puntaje se le asignó
a la diabetes 1 punto, al IMC de 29 a 35 kg/m2 1 punto
y al IMC de 35 kg/m2 o mayor 2 puntos; cada punto do-
Instrucciones Puntuación bla aproximadamente el riesgo de infección en el sitio
Sí 2.5 de la herida quirúrgica. La validación subsecuente de este
No 0 índice de riesgo se realizó en otro estudio separado de
Sí 3
269 casos de infección de la herida quirúrgica, después
No 0 de un procedimiento de revascularización coronaria.
Sí 4 lasificación e la e iastinitis
No 0 Recomendación
Aplicar la clasificación de eida y a ley para la elección
Sí 5 del procedimiento quirúrgico más adecuado al tipo de
No 0 mediastinitis (Tabla 2).
Recomendación clase I, nivel de evidencia B

Muy bajo riesgo 0 a 5 puntos ificación Las infecciones en la herida profundas o

Bajo riesgo 5.5 a 9 puntos
Riesgo intermedio 9.5 a 11.5 puntos
Alto riesgo 12 o más puntos
del sangrado fue el ventrículo derecho, con elevación de la
mortalidad hasta un 26.7%.
Nivel de evidencia I A
stratificación el riesgo
Recomendación
Utilizar alguna escala de riesgo (en este caso se recomienda
la Escala de Toronto) para calcular el riesgo de los pacientes
con sospecha de mediastinitis y estratificar su riesgo.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
ificación s útil estratificar a los pacientes con
sospecha de mediastinitis de acuerdo con la Escala del
riesgo de Toronto en muy bajo riesgo (0 a 5 puntos),
bajo riesgo (5.5 a 9 puntos), riesgo intermedio (9.5 a 11.5
puntos) y alto riesgo (12 o más puntos). Tabla 1.
Se han descrito varios índices del riesgo de infección
en las heridas esternales secundarias a una operación car-
diaca. Un sistema de puntuación preoperatorio basado en
una escala máxima de tres puntos se evaluó en un estudio
de cohorte de 4 987 pacientes para predecir el riesgo de
la mediastitinis se clasifican en cinco subtipos con base en el
tiempo de aparición, la presencia o ausencia de factores de
riesgo y la posible falla del tratamiento previo.
sta clasificación se describe en diversos artículos (es-
tudios descriptivos, prospectivos, reporte de caso, casos
y controles y revisiones) para tomar decisiones acerca del
tipo de tratamiento. Athanassiadi refiere el uso de trans-
posición de epiplón como parte de la resolución de la me-
diastinitis en 15 pacientes con mediastinitis tipos IIIB, IVA,
IVB. En otro estudio, en el que se le dio seguimiento a 125
pacientes con uso de VAC (vaccum-assited closure) se uti-
lizó esta clasificación y se informó que individuos eran
de tipo IIIA y 14 de tipo IVA; el VAC redujo la incidencia de
recurrencia, así como los días de terapia en comparación
con aquellos pacientes no sometidos a esta terapia. En
otro estudio en el que se empleó la clasificación de eida
y Oakley para el uso de la superposición de pectorales
se valoró una subclasificación tras considerar cuatro gru-
pos, según fuera que la presentación de la mediastinitis
era mayor o no de seis semanas, posible existencia de
inestabilidad y germen aislado. Se concluyó que la super-
posición de pectorales reduce los días de estancia y la
recurrencia de osteomielitis, la cual fue del 20%. Sjogren
utilizó en sujetos la clasificación de eide y a ley
y comparó el VAC con el tratamiento de desbridamien-
to y colocación de irrigaciones. En dicho estudio, el VAC
aumentó la sobrevida de los pacientes y redujo la recu-
rrencia en comparación con el tratamiento convencional.

Tabla 2 .Clasificación de la mediastinitis.

Clase Descripción
Tipo I Mediastinitis que se presenta dentro de las primeras 2 sem después de la operación en ausencia de factores de riesgo
Tipo II Mediastinitis que se presenta entres la 2° y 6° semanas tras la operación en ausencia de factores de riesgo
Tipo III A Mediastinitis tipo I en presencia de uno o más factores de riesgo
Tipo III B Mediastinitis tipo II en presencia de uno o más factores de riesgo
Tipo IVA Mediastinitis tipo I, II o III después de la falla del tratamiento inicial
Tipo IVB Mediastinitis tipo I, II o III después de fallar más de un tratamiento
Tipo V Mediastinitis que se presenta por primera vez después de 6 semanas tras la primera operación
68
En un análisis retrospectivo en 68 pacientes se com-
pararon los resultados clínicos del uso del VAC con el
tratamiento de lavado e irrigaciones y se clasificaron a
los pacientes de acuerdo con la clasificación de eide
y Oakley; concluyeron que el uso del VAC mejora los
resultados clínicos en comparación con el tratamiento
convencional.
Diagnóstico
Historia clínica y exploración física
Recomendación
Realizar la historia clínica y la exploración física detalladas.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
ificación El diagnóstico de mediastinitis es esen-
cialmente clínico, por lo que deben efectuarse una histo-
ria clínica y una exploración física detalladas tras consi-
derar los factores de riesgo. Hay que tener claro que el
tratamiento oportuno y adecuado depende de un diagnós-
tico temprano.
La triada clínica más característica de la mediastinitis
posoperatoria es:
• Fiebre en el 83% de los casos, con bacteriemia en
alrededor del 60%.
• Secreción purulenta en el 75% de los casos.
• Dolor esternal muy intenso en el 61% de los casos. Su
presencia indica osteomielitis adjunta.
La presencia de fiebre dolor y secreción purulenta es
indicativa de mediastinitis y debe tener resolución médi-
ca (antibióticos) y quirúrgica en las siguientes 24 h.
La mediastinitis posquirúrgica puede seguir un curso
fulminante o subagudo. En la mayoría de los pacientes
puede presentarse con fiebre taquicardia dolor torácico
o inestabilidad esternal, dolor y rubor local, así como sali-
da de secreción purulenta del área mediastínica.
or lo general la fiebre y los síntomas sistémicos apa-
recen primero en casi todos los pacientes, aunque los sig-
nos de infección de la herida esternal pueden presentarse
antes o después establecer el diagnóstico definitivo.
Otros hallazgos que se presentan en los sujetos con
mediastinitis son los siguientes:
• Inestabilidad esternal: 46% de los casos. Se inicia con
el movimiento del esternón a la palpación que puede
progresar hasta la dehiscencia ósea.
• índrome de reacción in amatoria sistémica.
• Flogosis de la herida esternal
• Celulitis verificada en el acto quirúrgico
• Crepitación
• Edema de la pared torácica
El signo de Hamman es la auscultación de un sonido
crujiente sincronizado con la sístole del corazón por aus-
cultación y originado por la presencia de enfisema en el
mediastino. Este signo está presente en más del 50% de
los individuos con neumomediastino.
La bacteriemia puede presentarse antes o después
del reconocimiento de la mediastinitis. Un estudio señala
que la bacteriemia es un dato común en la mediastinitis
posquirúrgica y ocurre en el 57% de los pacientes. Otra
serie publica que la mediastinitis fue la causa subyacen-
te de la bacteriemia en 16 de 27 pacientes con cultivos
positivos en el periodo posquirúrgico temprano. Debido a
Guillermo Fernández-de la Reguera et al
que la bacteriemia puede ser el primer signo de medias-
tinitis posquirúrgica, debe vigilarse de manera cuidadosa
durante la evaluación de todos los sujetos sometidos a un
procedimiento de cirugía cardiaca o torácica.
Cultivos
Recomendación
Ante la sospecha de mediastinitis se deben tomar hemoculti-
vos (catéter central y por punción), cultivos de secreción de la
herida y cultivos del procedimiento quirúrgico (tejido celular
subcutáneo, cultivo de hueso y cultivo de líquido mediastí-
nico). Esto está indicado cualquiera que sea la observación
macroscópica que haga el cirujano.
Recomendación clase II, nivel de evidencia A
ificación En un estudio se examinó la utilidad de
los cultivos en el diagnóstico de la mediastinitis. En esta
cohorte de 5 500 pacientes, la detección de S. aureus por
toma de cultivo antes de los 90 días tiene un índice de
probabilidad de para identificar mediastinitis ( C
14.7- 44.4); 46 de 60 sujetos (77%), quienes presentaron
bacteriemia secundaria a S. aureus, desarrollaron me-
diastinitis por el mismo microorganismo. La bacteriemia
por otros microorganismos no tuvo la misma relevancia
pronóstica: sólo 15 de 126 pacientes (12%) con bacterie-
mia sin S. aureus desarrollaron mediastinitis, con un ín-
dice de probabilidad de 1.0 (IC 95, 0.6-1.7). Las personas
con cultivos negativos presentaron menos probabilidad de
presentar mediastinitis, con un índice de probabilidad
de 0.45 (IC 95%, 0.35-0.58).
Radiografía de tórax
Recomendación
En personas con sospecha de mediastinitis posquirúrgica
no se recomienda la radiografía de tórax para su diagnós-
tico debido a su baja sensibilidad y especificidad.
Recomendación clase IIb, nivel de evidencia C
ificación El ensanchamiento mediastínico obser-
vado en la radiografía de tórax posteroanterior puede ser
un hallazgo de mediastinitis no quirúrgica y rara vez se
observa en sujetos bajo operación cardiaca. Otra anor-
malidad poco frecuente es la observación de niveles hi-
droaéreos en el mediastino o el tejido subcutáneo y aire
mediastínico en la radiografía de tórax lateral. Sin em-
bargo, este último hallazgo no es valorable en pacientes
posquirúrgicos.
Tomografía axial computarizada
Recomendación
Se recomienda realizar una tomografía axial computariza-
da de tórax en pacientes con sospecha clínica de medias-
tinitis posterior a los 14 días del posoperatorio.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
ificación La tomografía computarizada (TC) ha
demostrado dos signos que sugieren mediastinitis: líquido
mediastínico localizado y neumomediastino.
stos resultados son más significativos después de
días tras la práctica de la operación cardiaca. Se ha infor-
mado que la sensibilidad y especificidad de la tomografía
Mediastinitis posquirúrgica
para la detección de mediastinitis antes de los 14 días
posoperatorios son de 100% y 33%, respectivamente, que
se incrementan al 100% después de las dos semanas de la
intervención.
Punción esternal
Recomendación
i el paciente presenta dolor torácico y fiebre se reco-
mienda realizar la punción esternal.
Recomendación clase IIa, nivel de evidencia C
ificación Benlolo y colaboradores estudiaron a pa-
cientes con esternotomía media en la cual efectuaron una
punción esternal para el diagnóstico de mediastinitis. Ellos
colocaron una aguja número 21 a través de los márgenes del
sitio de la esternotomía y aspiraron a una profundidad de 1
cm; si en el aspirado inicial no se obtenía secreción, el aspi-
rado se repetía en dos o tres porciones distintas de la herida
quirúrgica. De esta forma, de 1 024 sujetos posoperados de
una intervención cardiaca, la punción esternal se practicó en
un subgrupo de 49 pacientes con sospecha de mediastinitis;
los cultivos de punción esternal fueron positivos en todos las
personas con verdadera mediastinitis (n = 23), sensibilidad
del 100% y negativos en 24 de 26 pacientes sin mediastinitis,
especificidad del con ello el diagnóstico fue rápido y
redujo los días de ventilación mecánica y los días de estancia
en la terapia intensiva. Al realizar la punción, si la tinción
de Gram y el cultivo son negativos (24 h) no se recomienda
administrar antibióticos.
Retiro y cultivo del cable de los marcapasos
Recomendación
Los cables de los marcapasos deben retirarse en las primeras
48 h posquirúrgicas (no si existe una contraindicación).
Recomendación clase I, nivel de evidencia C
ificación Solicitar cultivo del cable de los mar-
capasos tras su retiro en búsqueda de S. aureus. Los cul-
tivos del cable del marcapaso epicárdico pueden ser de
utilidad en los pacientes con mediastinitis posquirúrgica
de inicio temprano. En un reporte, cuyos cultivos pre-
sentaron una sensibilidad del y una especificidad de
83%, el valor predictivo negativo del cultivo individual
fue del 99% con muy bajo valor predictivo positivo. Resul-
tados similares se obtuvieron en un estudio de 2 200 su-
jetos en quienes se solicitó cultivo del cable de los
marcapasos en 1 607 personas; se informó que el cultivo
del cable del marcapaso tiene un valor predictivo del
5.7% y un alto valor predictivo negativo del 95.9% con
una exactitud diagnóstica del 70.4% por lo que aún es
cuestionable. Cuando el cultivo del marcapaso epicár-
dico resultó positivo para S. aureus aumentó la sensi-
bilidad del . y especificidad del . con un valor
predictivo positivo del 32.3%.
Medicina nuclear con leucocitos marcados
Recomendación
No se recomienda realizar estudios de medicina nuclear
con leucocitos marcados.
Recomendación clase III, nivel de evidencia C
69
Tratamiento
Tratamiento antimicrobiano
Recomendación
Se recomienda iniciar antibioticoterapia temprana.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
ificación El tratamiento antimicrobiano debe
administrarse tan pronto como haya sospecha clínica de
mediastinitis y después de tomar hemocultivos. La admi-
nistración de antibióticos no debe retrasar el inicio del
tratamiento quirúrgico. La selección del antibiótico debe
basarse en la prevalencia de gérmenes en cada institución
y debe ajustarse tan pronto se obtengan resultados de los
cultivos (hemocultivo, cultivos de la secreción de la heri-
da o del mediastino por punción).
Tratamiento quirúrgico
Recomendación
Se recomienda realizar el tratamiento quirúrgico en todo
paciente con sospecha clínica de mediastinitis y apenas
se establezca el diagnóstico sin espera de un resultado de
laboratorio o gabinete.
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
ificación Reida y Oakley informaron que un des-
bridamiento radical en forma adecuada y el uso de la
superposición de pectorales es uno de los tratamiento
efectivos en comparación con aquellos en los que no se
realiza; asimismo, estos autores reiteran el tipo de trata-
miento quirúrgico según sea el tiempo en que se presenta
la mediastinitis, si existen o no factores de riesgo y se
existe o no falla al tratamiento. Se sabe que el retraso de
más de tres días para el desbridamiento de la esternoto-
mía altera directamente la mortalidad (HR, 6.3).
Irrigaciones esternales
Recomendación
Todo paciente sometido a exploración mediastínica por
sospecha de mediastinitis debe egresar con irrigaciones
esternales.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
ificación Shumacker y Mandelbaum describieron
este procedimiento y realizaron un lavado mediastínico y
recierre, en conjunto con irrigación esternal en 1963. Las
ventajas de este procedimiento son la inmediata estabili-
zación del tórax, así como el lavado del sitio de infección por
irrigación y son innecesarias las reconstrucciones con cirugía
plástica, que complican aún más la operación. Sin embar-
go, no pueden permanecer durante periodos largos, ya
que pueden presentarse fístulas, se limita la movilidad
de los pacientes y se incrementa la estancia intrahospi-
talaria. Molina y colaboradores presentaron un estudio
con 114 pacientes con infección mediastínica en la que
se practicó 1) desbridamiento con resección esternal; 2)
disección bilateral de la piel y tejido subcutáneo; 3) im-
plantación del sistema de irrigación/aspiración con doble
tubo, uno en la parte anterior y otro en la parte posterior
del esternón; 4) reforzamiento lateral del esternón y re-
cierre con doble alambre; 5) cierre en una sola capa de
70 Guillermo Fernández-de la Reguera et al

Tabla 3. Resumen de recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la mediastinitis.

Tipo de Nivel de
Recomendación
recomendación evidencia
Administrar profilaxis antibiótica 60 min antes de la incisión o al momento de la inducción anestésica I A
Duplicar la dosis de antibióticos en sujetos obesos I A
Realizar detección de S. aureus en todo paciente que se someta a procedimiento quirúrgico I B

Seguir las recomendaciones generales de los CDC para prevenir las infecciones profundas en el sitio quirúrgico
I A

Identificar y controlar los factores de riesgo modificables para desarrollar mediastinitis posesternotomía en cirugía cardiaca
I A

Utilizar una escala de riesgo para calcular el riesgo de los pacientes con sospecha de mediastinitis (Escala de Toronto)
I A

Aplicar la clasificación de Reida y Oakley para elegir el procedimiento quirúrgico más adecuado para el tipo de mediastinitis
I B
Realizar historia clínica y exploración física detalladas I A

Ante la sospecha de mediastinitis se deben tomar hemocultivos (catéter central y por punción), cultivos de secreción de herida y
cultivos del procedimiento quirúrgico (tejido celular subcutáneo, cultivo de hueso y cultivo de líquido mediastínico)
II A
Si se sospecha mediastinitis, no se recomienda tomar radiografía de tórax con fines diagnósticos IIb C
Si se sospecha mediastinitis, se recomienda realizar una tomografía axial computarizada de tórax posterior a los 14 días del
I B
posoperatorio
Si se sospecha mediastinitis por dolor torácico y fiebre, se recomienda realizar punción esternal IIa C
Realizar cultivo del cable del marcapasos a su retiro en búsqueda de estafilococos I C
No se recomiendan estudios de medicina nuclear III C
Se recomienda iniciar antibioticoterapia temprana (al momento del diagnóstico) I A
La selección de los antibióticos iniciales depende de la prevalencia de gérmenes en cada institución y se debe ajustar con los
resultados de los cultivos I A
Se recomienda realizar el tratamiento quirúrgico a todo paciente con sospecha clínica de mediastinitis I A

Todo paciente sometido a exploración mediastínica por sospecha de mediastinitis debe salir con irrigaciones esternales
I B
Usar sistema VAC como tratamiento adjunto I B
Superposición de pectorales en aquellos pacientes en los que la infección es recurrente y uso de VAC con pobre calidad del esternón
o cuadro clínico de gravedad con inestabilidad hemodinámica y fiebre I B

piel y tejido subcutáneo. El 95% de los enfermos tuvo una
recuperación satisfactoria después del procedimiento,
con un promedio de 14 días de estancia intrahospitalaria
y además no se documentó ninguna muerte durante el
estudio. Se concluyó que el procedimiento representa una
técnica efectiva.
VAC
Recomendación
Usar el sistema VAC como tratamiento adjunto.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B
que se utilizó VAC como tratamiento inicial y tratamiento
adjunto al lavado e irrigación con adecuados resultados.
Superposición de pectorales
Recomendación
Se recomienda realizar la superposición de pectorales en
aquellos individuos en los que la infección es recurrente y
el uso del VAC con posterior superposición de pectorales en
los pacientes cuya calidad del esternón sea pobre y en el
paciente con un cuadro clínico de gravedad con inestabi-
lidad hemodinámica y fiebre.
Recomendación clase I, nivel de evidencia B

ificación El uso del VAC como terapia inicial o
tratamiento adjunto ha reducido en forma considera-
ble la morbilidad y la mortalidad comparado con el uso
del lavado y la colocación de irrigaciones, lo cual se ha
comprobado en numerosos estudios. Se encontraron ocho
estudios, tres retrospectivos y cinco prospectivos, en los
ificación Se recomienda utilizar la superposición
de pectorales en los enfermos que tienen falla de un pri-
mer procedimiento quirúrgico y debe valorarse el retiro
total del esternón. La incidencia de infecciones recurren-
tes de la herida después del desbridamiento es menor
si se utiliza la superposición de epiplón o músculos para
Mediastinitis posquirúrgica 71

cerrar la herida. l beneficio de este abordaje se demos- Friedman ND, Bull AL, Russo PL, et al. An alternative scoring sys-
tró en un estudio de 274 pacientes en el cual la incidencia tem to predict risk for surgical site infection complicating
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www.elsevier.com.mx

Tratamiento perioperatorio del paciente de alto riesgo en la

cirugía cardiovascular
Manuel Antonio de la Viña,1 Alejandra Madrid-Miller,2 Jaime Galindo-Uribe,2
Francisco Martín Baranda-Tóvar,2 Sergio Arévalo-Espinoza,2 Jorge Oseguera-
Moguel,2 Silvio A. Ñamendys-Silva2
1
Coordinador
2
Participante

Introducción y la obesidad, en la cuales existe escasa o ninguna posibilidad

El cuidado intensivo perioperatorio del paciente sometido
a un procedimiento cardiovascular es sumamente com-
plejo, aún más en el paciente de alto riesgo. El riesgo
quirúrgico elevado en cirugía cardiovascular es un tema
muy vasto e incluye procedimientos de revascularización
coronaria, valvulares, aórticos, congénitos o de remode-
lación ventricular, que no podrían abarcarse de manera
exhaustiva en el presente trabajo, si bien en este capítu-
lo se describe en cierta medida la intervención coronaria
dado que se trata de la operación cardiaca más frecuente.
Por lo regular, el alto riesgo se ha relacionado con uno
o más de los siguientes factores: edad avanzada, sexo fe-
menino, trastornos concomitantes como hipertensión ar-
terial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica insuficiencia renal crónica infarto agudo del
miocardio, operación cardiaca previa, disección aórtica
aguda, o bien con alguna enfermedad agregada de riesgo
elevado como la insuficiencia renal aguda choque car-
diogénico o comunicación interventricular posterior a un
infarto.
Algunos datos señalan que se ha incrementado el riesgo
en la cirugía cardiovascular en las últimas décadas y se han
identificado como causas la edad avanzada el sexo femenino
de intervención por parte del paciente o el médico.
Protección miocárdica
Durante el procedimiento de cirugía de corazón siempre se
presentan (en diversos grados) diferentes mecanismos de le-
sión miocárdica, muchos de ellos relacionados con el uso de
la bomba de circulación extracorpórea y otros con la anoma-
lía misma; pueden mencionarse también la isquemia miocár-
dica, el daño por reperfusión o el aturdimiento miocárdico.
Es por ello que desde hace varias décadas se han diseñado
medidas que intentan minimizar este daño: la denominada
protección miocárdica. Existe una amplia variedad de medios
y forma de protección miocárdica, pero en los pacientes con
función cardiaca normal es difícil encontrar en los estudios
algunos que registren una mejoría significativa. sto no ocu-
rre en aquellos en quienes existe evidencia de insuficiencia
cardiaca, ya sea aguda o crónica (Tabla 1).
Edad avanzada
En el paciente de edad avanzada, la mortalidad calcu-
lada es de 1.65% para el grupo etario de 50 a 60 años y
se eleva en grado considerable en los mayores de 80 años,

1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
74 Manuel Antonio de la Viña et al

Tabla 1. Recomendaciones para la protección miocárdica transo- Tabla 2. Recomendaciones para la cirugía de revascularización en
peratoria. pacientes de edad avanzada.

Fármaco / Clase de Nivel de Clase de Nivel de

Recomendación Edad Recomendación
Procedimiento recomendación evidencia recomendación evidencia
CRVM urgente/ Igual que en pacientes
< 80 años I B
Cardioplejía emergente más jóvenes
I B
hemática para IAM o angina
Según las enfermedades
inestable > 80 años I B
concomitantes
CRVM en disfunción
ventricular izquierda IIa B
crónica
Tabla 3. Recomendaciones para la cirugía de revascularización de
BCIA Choque cardiogénico I B acuerdo con el IMC.
En presencia de
isquemia Clase de Nivel de
miocárdica o índice IIa B IMC Recomendación
recomendación evidencia
cardiaco anormal
IMC < 25 IIb C
IMC 25 - 40 Normal I A
IMC > 40 IIb C

aunque se consigue una notable mejoría en la calidad de

vida lo cual debe llevar a valorar la relación riesgo beneficio
en estos individuos. Su atención es similar respecto de los
pacientes más jóvenes y la morbimortalidad sólo se incre-
menta por enfermedades concomitantes. En este sentido,
los pacientes mayores se benefician más de una cirugía de
revascularización miocárdica (CRVM) y menos de una an-
gioplastia (ACTP) en ausencia de falla cardiaca, enfermedad
pulmonar o vascular periférica, por lo que debe considerarse
en primer instancia en personas > 80 años de edad.
Se ha observado que los individuos > 65 años, así como las
personas más jóvenes pero de sexo femenino, tienden a reci-
bir bloqueadores en menor cantidad o menos veces que los
pacientes < 65 años o de sexo masculino, lo que predispone a
mayores complicaciones posquirúrgicas (Tabla 2).
Obesidad
En un estudio de Engel y colaboradores efectuado en
el Hospital del Buen Samaritano en Cincinnati, Ohio, se
notificó la inexistencia de un riesgo adicional entre los
pacientes con sobrepeso, obesidad y peso adecuado, de
acuerdo con el índice de masa corporal (IMC), incluidos
los pacientes obesos mórbidos (IMC > 40). No ocurre así
entre los enfermos con bajo peso, para los cuales se en-
contró un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad. Sin
embargo, el estudio de Prabhakar de la base de datos de
la Sociedad de Cirujanos de Tórax de Estados Unidos re-
gistra un incremento de la morbilidad en sujetos mórbi-
damente obesos (IMC > 40), si bien este estudio tiene la
desventaja de que no incluyó a pacientes con bajo peso
para su análisis. No se dispone aún de datos procedentes
de estudios controlados y aleatorizados en el aspecto de
obesidad para inferir conclusiones, por lo que resulta ne-
cesaria la conducción de mayores estudios (Tabla 3).
Sexo femenino
De acuerdo con estadísticas de Estados Unidos, de las in-
tervenciones coronarias percutáneas practicadas en 2006,
sólo 35% se realizó en mujeres, sobre todo en aqéllas con
síndrome isquémico coronario agudo (SICA) de alto ries-
go; más aún, la mortalidad no ajustada y las complicacio-
nes fueron mayores respecto del sexo masculino. Además
de estos datos, también se observa mayor frecuencia de
edad avanzada, de SICA NST (SICA sin elevación del seg-
mento ST), más comorbilidades, menor acceso al labo-
ratorio de cateterismo y por ende menos intervenciones
de revascularización; asimismo es más frecuente la pre-
sencia de choque cardiogénico. Como ya se mencionó, se
ha observado que los sujetos > 65 años, o personas más
jóvenes pero de sexo femenino, tienden a recibir menor
cantidad de bloqueadores esto ha llevado a considerar
que el sexo femenino no es específicamente un factor de
riesgo independiente para la CRVM, sino que su relación
se atribuye a la falta de oportunidad en tiempo y forma
de dicho procedimiento.
Arritmias
Por mucho, la arritmia posquirúrgica más frecuente es la
fibrilación auricular. n los pacientes valvulares constitu-
ye con frecuencia el ritmo preoperatorio de base, aunque
se presenta también en sujetos programados para CRVM,
particularmente personas que consumen bloqueadores
de manera crónica y que los suspenden en el posoperato-
rio inmediato; por consiguiente, en diversos estudios se
ha señalado la necesidad de iniciar o continuar el proce-
dimiento antiarrítmico (Tabla 4).
Infarto agudo del miocardio
Se ha demostrado que la cirugía de revascularización co-
ronaria conlleva no sólo una mejoría de la sobrevida del
paciente sino también una mejoría significativa de la cla-
se funcional y con ello de la calidad de vida posterior a
un infarto agudo del miocardio (IAM). Sin embargo, no se
Tratamiento perioperatorio del paciente de alto riesgo en la cirugía cardiovascular 75

Tabla 4. ecomendaciones para la profilaxis y tratamiento de las Tabla 5. Recomendación para la revascularización coronaria en el
arritmias posoperatorias. infarto agudo del miocardio.

Clase de Nivel de Clase de Nivel de

Recomendación
recomendación
BB, administración
Arritmia prequirúrgica en
I B
posoperatoria FA pacientes sin
contraindicación
Amiodarona,
administración
prequirúrgica en
pacientes IIa
con contraindicación
de BB
Sotalol, administración
en
pacientes con IIb
contraindicación de BB
Control de Digoxina y antagonistas
frecuencia del calcio no
IIa
ventricular dihidropiridínicos
bloqueadores .
ha demostrado el tiempo óptimo para la realización de
la intervención. Se ha postulado la espera de un tiem-
po “prudente” para la operación por considerar el incre-
mento del riesgo de transformar la zona infartada en una
hemorrágica, pero no se ha determinado con precisión el
tiempo de espera para el cuadro agudo (las publicaciones
indican desde 6 h hasta ocho días). Diversos estudios han
señalado que la mortalidad de una revascularización coro-
naria dentro de la primera semana del infarto es siete ve-
ces mayor que en un paciente con angina estable, por lo
que se debe considerar, si las condiciones hemodinámicas
lo permiten, un plazo no menor de ocho días para llevar a
cabo el procedimiento (Tabla 5).
La revascularización coronaria debe realizarse antes
de los cuatro meses para obtener las mejorías del proceso de
revascularización; en diversos estudios han resultado evi-
dentes los beneficios de una terapia invasiva temprana
cuando se controlan los síndromes coronarios agudos con
respecto al tratamiento médico conservador; en la ma-
yor parte de los estudios los pacientes se programan para
CRVM o ACTP (Figura 1).
Choque cardiogénico
En los pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM),
el choque cardiogénico se desarrolla de 7% a 10% y su
mortalidad ha permanecido elevada a través del tiempo
(50% a 60%) a pesar del tratamiento óptimo que incluye
inotrópicos uidoterapia balón de contrapulsación intra-
aórtico (BCIA), angioplastia e incluso posterior a la implan-
tación de un dispositivo de asistencia ventricular (DAV),
que aún hoy en día es una opción controversial. Si bien
es cierto que se ha incrementado la sobrevida posterior
a la implantación DAV, todavía la evidencia existente es
escasa y relacionada con mayores complicaciones. Por lo
Procedimiento Recomendación
evidencia recomendación evidencia
Revascularización
coronaria en el Esperar 7 días
IIa B
infarto agudo del mínimo
miocardio
B
general, los sobrevivientes se programan para trasplante
cardiaco o implantación de un dispositivo de larga esta-
día. En la actualidad existen 17 estudios importantes en
B las publicaciones sobre IAM con choque cardiogénico y
A y muestran que no existe una mejoría significativa
si la colocación del DAV no se vincula con algún procedi-
miento de reperfusión temprana, por lo que en las guías
B
de la ACC/AHA para el tratamiento del IAM con elevación
del segmento ST se recomienda la revascularización en los
pacientes con IAM ST complicado con choque cardiogénico
< 75 años mediante CRVM o ACTP (en los mayores de esta
edad está indicada la CRVM). En un estudio de Hochman y
colaboradores, la mortalidad del IAM ST con choque car-
diogénico no mostró beneficio en la sobrevida a días
entre los pacientes sometidos a revascularización pron-
ta o en aquellos en quienes se retrasó el procedimiento,
aunque se registró una diferencia significativa en el punto
final a seis meses en favor de la revascularización pronta.
Por lo tanto, es altamente recomendable llevar a cabo
dicho procedimiento en estos pacientes. Se sugiere la es-
pera de la estabilización en la mayoría de los pacientes no
complicados con choque cardiogénico o mecánico.
En la planeación quirúrgica de un paciente con un
infarto de gran tamaño, y que ha desarrollado un aneu-
risma ventricular, se debe insistir en la resección de la
cicatriz posterior al IAM con la reducción consecuente
del volumen telediastólico final del VI, lo que permi-
te la restauración de la geometría ventricular y con
ello la función miocárdica global. Este procedimiento
no sólo mejora la función sistólica, sino que también
disminuye de manera significativa las arritmias y los
mediadores neurohumorales que determinan la cardio-
rremodelación posterior al infarto; en consecuencia,
con esta medida se observa una mejoría general y sos-
tenida de la insuficiencia cardiaca posterior al episodio
isquémico.
En cuanto a la realización de procedimientos adyuvan-
tes, debe insistirse en la necesidad de realizar siempre un
estudio ecocardiográfico transtorácico ( ) y colocación
de BCIA cuando exista compromiso hemodinámico. Pese a
que la información es contradictoria cuando el paciente
desarrolla choque cardiogénico sin daño neurológico, está
indicada la colocación de DAV, lo cual hace posible am-
pliar la terapéutica a opciones como el puente a trasplan-
te o la recuperación ventricular. No existe un consenso en
la actualidad para su instalación y, pese a que ha mejo-
rado los parámetros hemodinámicos, no ha sido así con la
sobrevida a 30 días (Tabla 6).
76 Manuel Antonio de la Viña et al

ESTUDIOS

FRISC-II 45 67 24

TRUCS 3 9 12

TIMI-18 37 39 6

VINO 2 9 6

RITA-3 102 132 60

ISAR-COOL 0 3 1

ICTUS 15 15 12

Invasivo Conservador Seguimiento

Todos RR (IC 95%), 0.75 (0.63-0.90)
(meses)
0.1 1 10
En favor de la terapia En favor de la terapia
invasiva temprana conservadora

Figura 1. Disminución de la mortalidad por una terapia invasiva temprana (CRVM/ACTP) en los síndromes coronarios agudos .
J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1319-25.

Tabla 6. Recomendación de asistencia ventricular en el choque
cardiogénico.
Clase de
Recomendación
Recomendación
Realización de ETT I A
Instalar BCIA sólo en presencia de
compromiso hemodinámico
I A
Instalar DAV en choque cardiogénico sin
IIa
deterioro neurológico
estudio ecocardiográfico transtorácico A dispositivo de asis-
tencia ventricular.
Alteraciones de la coagulación
Existe una gran cantidad de informes inconsistentes acer-
ca de la suspensión o no del ácido acetilsalicílico (ASA)
antes de la CRVM. La Sociedad de Cirujanos de Tórax rea-
lizó una recopilación de estudios en este sentido. De 21
estudios identificados seis eran aleatorizados y controla-
dos con nivel de evidencia A y de ellos cinco identificaron
este fármaco como un factor que favorece el sangrado
posoperatorio (sólo uno no lo hizo). De 16 estudios con ni-
vel de evidencia B, siete reconocieron un mayor sangrado
posoperatorio y en nueve el ácido acetilsalicílico no provo-
có mayor sangrado posoperatorio. Curiosamente, en esta
recopilación se observa una tendencia longitudinal, es
decir, los estudios anteriores a 1994 muestran sangrado
posoperatorio, mientras que los posteriores no; este ha-
llazgo hace posible incluso determinar la cantidad del in-
cremento de sangrado por el ácido acetilsalicílico (200 a
400 cm3 de drenaje torácico y 0.5 a 1 unidad de sangre
transfundida por este hecho). Asimismo, esto se correla-
ciona con otro hecho en cardiología: a menor dosis de
Nivel de este fármaco mayor reducción de episodios cardiovascu-
Evidencia lares (19% de reducción de la dosis, de 500 a 1 500 mg,
en comparación con 32% de reducción de la dosis, de 75
a 150 mg diarios). De igual modo, en el estudio de Mu-
hammad y colaboradores no se encontró mayor sangrado
en el posoperatorio, aunque su estudio incluyó en reali-
dad un número muy reducido de pacientes. En general, se
B
ha evidenciado que si bien el ASA incrementa el sangrado
posoperatorio no aumenta la mortalidad final por lo que
no se recomienda su suspensión en pacientes de alto ries-
go (véase más adelante). En los sujetos con terapia anti-
plaquetaria dual (ASA + tienopiridinas) debe evaluarse el
riesgo; en pacientes con situaciones de emergencia debe
continuarse con la operación (en individuos seleccionados
se suspende el tratamiento).
especto del uso de los inhibidores fibrinolíticos se ha
descrito una gran cantidad de estudios en favor o en contra de
su uso; en el protocolo de Greilich se estudió a tres grupos,
uno con aprotinina, otro con ácido aminocaproico y el ter-
cero con placebo. o se evidenció diferencia significativa
entre los grupos de fármacos y sí con el placebo en cuanto
a sangrado, lo cual establece que no hay diferencia respec-
to de estos fármacos. Otro aspecto estudiado, además del
sangrado es su nexo con la insuficiencia renal y episodios
vasculares cerebrales relacionados con anomalías trombó-
ticas; en términos generales, sólo se recomienda su uso en
cirugía de alto riesgo de sangrado, como las reoperaciones,
hepatopatías o bien cuando la CRVM se acompaña de valvulo-
patías complejas. En la actualidad se dispone en el mercado
sólo del ácido aminocaproico y el ácido tranexámico que
en estudios contralados no implica el riesgo trombótico mos-
trado por la aprotinina (Tabla 7).
Tratamiento perioperatorio del paciente de alto riesgo en la cirugía cardiovascular 77

Tabla 7. Recomendaciones de manejo preoperatorio de anticoagu- Tabla 8. Indicación de cirugía de revascularización miocárdica en
lantes y antiagregantes plaquetarios. pacientes con diabetes mellitus.

Clase de Nivel de Clase de Nivel de

Fármaco Recomendación Recomendación
recomendación evidencia recomendación evidencia
Ácido Conservar en pacientes Angina estable y lesiones coronarias
II A I A
acetilsalicílico de alto riesgo extensas
Heparina no Continuar hasta 1-2 h Lesiones coronarias en presencia
II B
fraccionada pre-Qx de enfermedad mitral que requieran IIa B
operación
Heparina de
bajo peso Detener 12-24 h pre-Qx II B Infusión de GIK III B
molecular
Cirugía de revascularización miocárdica
Detener varios días preferida sobre trombólisis y angioplastia IIa A
Warfarina B
pre-Qx en lesiones complejas
Inhibidores Evitar metformina si existe daño renal
I C
directos de Continuar (bivalirudina) grave o enfermedad renal crónica
trombina Detener (hirudina, II C
(hirudina, argatrobán)
bivalirudina)
Bloqueadores
ADP de
plaquetas Detener 5-7 días pre-Qx I A
(ticlopidina, se observó a seis años una mejoría de la sobrevida de los
clopidogrel) enfermos diabéticos sometidos a CRVM. El control crónico
de la diabetes debe ser similar al de los pacientes con DM
Bloqueo IIb/
IIIa (abciximab, sin enfermedad cardiaca, por ejemplo HbA1C de 7 (cifras
Detener 4-6 h pre-Qx II B mayores representan un riesgo mayor) (Tabla 8).
tirofibán,
agrastat)
Reinicio
de ácido En cuanto no exista
IIa C n ficiencia enal
acetilsalicílico o riesgo de sangrado
clopidogrel El primer problema en pacientes con alteraciones de la fun-
ción renal es la definición de falla renal o insuficiencia renal.
xisten más de ocho definiciones lo cual tiende a compli-
car más que a facilitar el estudio de ésta y esto se torna
en verdad crítico cuando se agrega CRVM. La enferme-
dad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en
Diabetes pacientes nefrópatas, en particular cuando se acompaña
de diabetes mellitus. La C mejora definitivamente la
Los pacientes con cardiopatía isquémica y diabetes co- sobrevida de estos enfermos, pero el requerimiento de
rresponden cada vez más a una mayor proporción de la angiografía diagnóstica es la principal causa de daño
aquellos que tan sólo padecen cardiopatía isquémica. renal en sujetos hospitalizados.
Además, tienen un riesgo mayor del doble de padecer un La National Kidney Foundation ha definido la enferme-
IAM que aquellos que no son diabéticos. dad renal crónica (ERC) como el daño renal o la presencia
Después de un episodio agudo de infarto del miocar- de un filtrado glomerular ( ) disminuido durante un pe-
dio debe pensarse en una revascularización pronta, en los riodo mayor de tres meses. Se reconocen cinco estadios
primeros 14 días posteriores al episodio agudo, ya sea an- de C y se aplica el término de insuficiencia renal cuan-
gioplastia o CRVM. Esto supone una reducción de la mor- do el filtrado glomerular es ml/min/ . m2. El daño
talidad de un 64% en pacientes diabéticos frente a 53% en renal o el nivel de función renal determinan el estadio de
los no diabéticos Asimismo, parece razonable sugerir la la clasificación independientemente de la causa (Tabla 9).
utilización de bloqueadores en todos los individuos dia- n las etapas y es claro el beneficio de la C y
béticos y aún más la administración de un antagonista 1 aún más cuando se relaciona dicha afección con diabetes
específico en pacientes con insulina y 1 en aquéllos con mellitus; no es tan evidente en cuanto a las etapas 4 y 5
enfermedad vascular periférica o resistentes a la insuli- (terminal). La C confiere una mejor evolución a lar-
na. En cuanto a la posibilidad de angioplastia o CRVM en go plazo, pero con una mortalidad perioperatoria mayor
estos sujetos, es preferible la operación dada la mejoría (lo contrario ocurre para la angioplastia). n definitiva la
de la sobrevida y sobre todo en relación con las múltiples mejor terapéutica es la prevención, esto es, mantener el
lesiones coronarias. En los estudios multicéntricos EAST y estado hídrico y volémico del paciente en estado óptimo,
CABG, Patch observó una mejoría en la sobrevida de los lo cual se evalúa mejor por ETT en la dimensión de la vena
individuos sometidos a operación y angioplastia más que cava inferior más que con el catéter de otación y mucho
al tratamiento médico óptimo. Más aún, en el estudio SOS más que con la mera evaluación de la PVC (Tabla 10).
78
Tabla 9. Clasificación de los estadios de la enfermedad renal cróni-
ca (ERC) según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foun-
dation.
Estadio Descripción FG (ml/min/1.73 m2)
Riesgo aumentado de ERC ≥ 60 con factores de riesgo
1 Daño renal con FG normal ≥ 90
Daño renal con FG ligeramente
2 60 – 89
disminuido
3 FG moderadamente disminuido 30 – 59
4 FG gravemente disminuido 15 – 29
5 Insuficiencia renal < 15 o diálisis
Filtración glomerular (FG). Enfermedad renal crónica (ERC).
Factores de riesgo de: edad avanzada, antecedente familiar de ERC,
hipertensión arterial sistémica, diabetes, reducción de masa renal,
bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunitarias, infección de vías
urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vías urinarias ba-
jas, consumo de fármacos nefrotóxicos, razas afroamericanas.
Daño renal: alteraciones patológicas o marcadores de daño, sobre
todo una proteinuria/albuminuria persistente (índice albúmina/crea-
tinina > 30 mg/g aunque se han propuesto cortes específicos de sexo
en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres)
Nefrología 2004;24: 27-34
Transfusión sanguínea y métodos conserva-
dores
La hemotransfusión en pacientes sometidos a CRVM es un
tema ampliamente revisado y con posiciones incluso con-
tradictorias. El sangrado posoperatorio en el episodio is-
quémico puede tener diversas causas; de las médicas, las
más frecuentes son alteraciones cualitativas por antiagre-
gación y cuantitativas por anticoagulación y los objetivos
en el nivel del hematócrito para la corrección de la ane-
mia todavía no son universales y la evidencia actual no es
concluyente para iniciar o indicar el momento exacto de
la transfusión. Por lo regular se ha utilizado 10 g/dl de he-
moglobina, pero al parecer esto no es cierto en todos los
casos e incluso puede ser perjudicial para la sobrevida del
sujeto. Es más razonable guiarse para los productos deri-
vados por métodos como el tromboelastógrafo (Tabla 11).
Cirugía de revascularización y reemplazo val-
vular
La coexistencia de CRVM con un procedimiento de cambio
valvular es un contexto clínico que se presenta con mayor
frecuencia en poblaciones > 60 años, ya que el nexo entre
la cardiopatía isquémica y la estenosis aórtica degenera-
tiva es cada vez más importante. Asimismo, el grado de
disfunción valvular es el que determina cuando realizar su
cambio (Tabla 12).
Manuel Antonio de la Viña et al
Tabla 10. Indicación de cirugía de revascularización miocárdica en
pacientes con insurficiencia renal crónica.
Clase de Nivel de
Recomendación
recomendación evidencia
La cirugía de revascularización
miocárdica es preferible a la
angioplastia en enfermedad renal IIa B
crónica moderada a grave
La cirugía de revascularización
miocárdica sin circulación
IIb B
extracorpórea es preferible
BCIA en pacientes de alto riesgo sin choque car-
diogénico
Desde hace varios años se ha estudiado el efecto real que
tiene la utilización preoperatoria del balón de contrapul-
sación intraaórtico (BCIA) en el paciente de alto riesgo y
sólo ha sido hasta los últimos años que se dispone de una
creciente evidencia de que su uso reduce la mortalidad
posoperatoria, la morbilidad y la duración de la estancia
hospitalaria. Un reciente meta-análisis reveló que el BCIA
preoperatorio se vinculó con la reducción del riesgo ab-
soluto del 3.6% en la mortalidad y una reducción del 59%
de las probabilidades de mortalidad en pacientes de alto
riesgo sometidos a CVRM. Con esta evidencia existe cada
vez más un consenso en el uso del BCIA preoperatorio;
donde no lo existe es en la definición de los factores de
alto riesgo. En fecha reciente, Miceli y colaboradores del
Bristol Heart Institute propusieron una calificación para
identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de la
inserción de BCIA; entre los factores que lograron identi-
ficar figuran los siguientes
• Baja fracción de expulsión (< 30%)
• Edad avanzada (> 70)
• Enfermedad del tronco coronario izquierdo (> 50%)
• Reintervención
• Infarto agudo del miocardio reciente (< 30 días)
• Clase funcional baja (NYHE III-IV o CCS III-IV)
• Cirugía de emergencia
Para evaluar el momento óptimo de inserción preope-
ratoria del BCIA, Christenson y colaboradores evaluaron a
pacientes de alto riesgo con al menos dos de los siguientes
factores de riesgo: baja fracción de expulsión (< 30%),
angina inestable, reoperación o enfermedad de tronco
coronario izquierdo (> 70%), y no encontraron diferencia
significativa en los resultados en la instalación entre las
o las 24 h anteriores a la operación.
Dyub y colaboradores concluyeron en un meta-análisis
que existe una reducción significativa de la mortalidad en
los pacientes de alto riesgo sometidos a un BCIA preope-
ratorio. Rubino y colaboradores analizaron la evolución
clínica bioquímica y ecocardiográfica de pacientes so-
metidos a CRVM e inserción de BCIA intraoperatorio o po-
soperatorio y compararon los resultados del posoperatorio
inmediato; observaron una disminución de la mortalidad in-
mediata, pero no en el seguimiento a dos años.
Tratamiento perioperatorio del paciente de alto riesgo en la cirugía cardiovascular 79

Tabla 11. Recomendaciones para la transfusión sanguínea y mé- Tabla 12. Recomendaciones de cirugía de revascularización y re-
todos de conservación en cirugía de revascularización miocárdica. emplazo valvular.

Fármaco / Clase de Nivel de Clase de Nivel de

Recomendación Recomendación
Procedimiento recomendación evidencia recomendación evidencia
Transfusión CRVM con estenosis aórtica (GTV aórtico >
CRVM con Hb < 6 g% IIa I B
sanguínea 50 mmHg)
CRVM con Hb < 7 g% + CRVM con insuficiencia mitral significativa IIa B
enfermedad cardiaca o IIb
pulmonar o > 75 años CRVM con estenosis aórtica moderada
(GTV aórtica 30-50 mmHg) y riesgo IIa B
CRVM estable con Hb 7 aceptable
a 10 g%, el beneficio no IIa
es claro CRVM con estenosis aórtica media (GTV
IIb C
aórtica < 30 mmHg) y riesgo aceptable
Hemotransfusión con Hb
III
> 10 g%
Disminución del Tabla 13. Recomendación del balón de contrapulsación intraaór-
Aprotinina III A
sangrado tico en pacientes sometidos a un procedimiento de revasculariza-
ción de alto riesgo sin choque cardiogénico.
Ácido aminocaproico
IIa A
Ácido tranexámico
Clase de Nivel de
Ácido tranexámico Recomendación
IIa B Recomendación evidencia
tópico
Insertarlo desde 1 día antes y hasta 2 h
Tromboelastografía IIa B
antes de la operación I B
Factor VIIa sólo en
sangrado no quirúrgico y IIa B
refractario
Tabla 14. esultado del uso profiláctico del C A en pacientes de
alto riesgo.

En otro estudio, Christenson encontró una mejoría de Complicaciones posoperatorias

la sobrevida y estancia en la UCI con la instalación del dis-
Grupo B Grupo A
positivo preoperatorio. Asimismo, Craver y colaboradores
(control) (BCIA)
utilizaron BCIA preoperatorio en pacientes de alto riesgo
(que incluían insuficiencia renal y enfermedad cerebro- Mortalidad intrahospitalaria 5.3 (3.30-7.94) 1.89 (1.15-3.12)
vascular documentada, entre otras) en CRVM sin circula- Mortalidad a 30 días 4.77 (3.56-6.15) 2-06 (1.03-4.77)
ción extracorpórea y encontraron una disminución del uso Infarto del miocardio perioperatorio 4.25 (2.71-6.64) 2.33 (0.04-0.73)
de inotrópicos y mejor estabilidad hemodinámica en el
transoperatorio a la dislocación del corazón para realizar Síndrome de bajo gasto 4.85 (3.10-6.26) 2.05 (1.15-4.21)
las anastomosis distales. Estancia en UCI > 90 h 3-05 (1.71-5.09) 1.26 (0.82-2.57)
Lorusso y colaboradores llevaron a cabo un estudio Estancia hospitalaria > 14 días 2.21 (1.13-4.49) 1.23 (0.82-2.40)
prospectivo multicéntrico en 2010 en el cual se insertó de
manera profiláctica un C A preoperatorio a pacientes Eur J Cardioth Surg 2010;38:585—591.
de alto riesgo y que incluyó a 956 pacientes. Se reconoció
una mejoría de la sobrevida intrahospitalaria, la sobre-
vida a 30 días, menor tasa de IAM posoperatorio, menor
estancia en la UCI y mejoría en la fracción de expulsión, medical care in diabetes 2010. Diabetes Care 2009;33:S11-
pero no en la sobrevida a cinco y ocho años. Ramnarin y S61.
colaboradores sugieren en su estudio que el mejor tiempo Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for
the management of patients with ST-elevation myocardial infarc-
para su inserción es el preoperatorio, si bien adolece del
tion: a report of the American College of Cardiology/American
tiempo exacto esto es no difiere si es una hora o un día Heart Association as orce on ractice uidelines (Committee
pese a ello, es clara la disminución de las complicaciones to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients
inmediatas en el grupo con BCIA (Tablas 13 y 14). With Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110;e82-
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Trasplante cardiaco
Eduardo Heberto Herrera-Garza,1 Julio David Molina-Gamboa,2 José Luis Herrera-
Garza,2 Gustavo Sánchez-Miranda,2 Martín H. Garrido-Garduño,2 Luis Efren Santos-
Martínez2
1
Coordinador
2
Participante
Introducción
El presente consenso presenta algunos lineamientos para
la atención del receptor de un trasplante cardiaco, des-
de su etapa previa hasta los primeros días posteriores a
la intervención, mientras el individuo se encuentra en el
área de terapia intensiva. Para la redacción de estas re-
comendaciones clínicas acerca del tratamiento intensivo
del paciente sometido a trasplante de corazón en México
se consultó en meses recientes la publicación de las guías
para el manejo de los receptores de trasplante cardiaco
de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y
Pulmón.
Debido al escaso número de trasplantes de corazón
practicados a nivel mundial, existe una escasa productivi-
dad de estudios multicéntricos y el número de pacientes
que sustente un nivel de evidencia A para cualquier re-
comendación es insuficiente por ello el lector adverti-
rá que la mayoría de las indicaciones tiene un nivel de
evidencia C basado en la experiencia de expertos en la
materia.
Antes del trasplante
Equipo de trasplantes
La Ley General de Salud Mexicana (artículo 335), al igual
que las legislaciones de otros países, exige con claridad que
el personal encargado de realizar trasplantes cardiacos
1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
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debe contar con la especialidad y entrenamiento espe-
cífico en la materia. odo hospital que disponga de pro-
gramas de procuración y trasplante de órganos y tejidos
debe contar con un Comité de Trasplantes, cuya función
es vigilar de forma estrecha las decisiones tomadas para
evaluar, tratar y aceptar la inclusión en el Registro de Pa-
cientes en Espera de un Órgano (antes lista de espera),
para la realización de un trasplante cardiaco, tratamiento
médico, etcétera.
El equipo que valora al receptor y efectúa el trasplan-
te tiene una naturaleza multidisciplinaria y sólo el personal
adiestrado en trasplantes está autorizado para tomar decisio-
nes que directamente modifiquen la atención del paciente.
Nivel de evidencia B
Selección del donador
Este texto va dirigido a médicos relacionados con la tera-
pia intensiva; es importante disponer de la información
vinculada con el entorno de la donación de órganos, ante
la posibilidad de entrar en contacto con éstos, y que la
sala de terapia sea el origen del proceso de donación mul-
tiorgánica. Diversos factores relacionados con el donador
pueden determinar el resultado final del trasplante por lo
tanto, es imprescindible considerar las condiciones en las
que se encuentra el receptor al momento de establecer-
se la oferta de un órgano, ya que aún el corazón de un
donador no ideal debe aceptarse si se considera muy ele-
vado el riesgo de muerte por la gravedad del receptor.
Trasplante cardiaco
Tabla 1. Indicaciones para el trasplante.
Indicaciones
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EF

EFTmCSJMBS
Cuando las circunstancias lo permiten, la selección de un
buen órgano suministra sin duda mejores posibilidades de
éxito. En la Tabla 1 se señalan las indicaciones universales
aceptadas para el trasplante cardiaco; por su parte, en la
Tabla 2 se mencionan sus contraindicaciones.
Recomendaciones para la función cardiaca en el
donador
Clase I
1. El injerto cardiaco considerado como ideal es aquel
que registra una función ventricular completamente nor-
mal en el ecocardiograma y en el cual, en el peor de los
casos, el apoyo inotrópico es leve a moderado (niveles de
apoyo con dopamina o dobutamina < 20 µg/kg/min o equi-
valentes en otras sustancias adrenérgicas) y sin arritmias
ventriculares graves.
Nivel de evidencia C
2. Si las condiciones del receptor hacen posible ele-
gir un órgano en buenas condiciones, es preciso descar-
tar un injerto cardiaco en el que se demuestren arritmias
ventriculares graves, paro cardiorrespiratorio 24 h antes
de la procuración y apoyo inotrópico elevado (dopamina
o dobutamina > 20 µg/kg/min o su equivalente en otros
fármacos adrenérgicos), a pesar de la optimización de la
precarga y la poscarga. La presencia de anormalidades re-
gionales de la contractilidad ventricular o una fracción de
expulsión del ventrículo izquierdo < 40%, no obstante la
optimización de la terapia inotrópica es razón suficiente
para no aceptar el órgano.
Nivel de evidencia B
3. Si la diferencia de peso entre el donador femenino
y el receptor masculino es < 20%, se puede considerar
segura su utilización. Diferencias mayores deben tomarse
en cuenta antes de decidir la aceptación del injerto. En
el caso de un donador de sexo masculino, se considera se-
gura la donación si su peso es > 70 kg, cualquiera que sea
el peso del receptor.
Nivel de evidencia C
4. El tiempo de isquemia ideal para contar con ma-
yores posibilidades de éxito tras el trasplante es < 4 h.
83
Tabla 2. Contraindicaciones para el trasplante.
Contraindicaciones
t
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EF
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CMBODP
En situaciones en las que el tiempo de isquemia es > 4
h, el injerto puede aceptarse si otros factores propios de
un donador ideal están presentes, como edad temprana,
función cardiaca normal y ausencia de apoyo inotrópico.
Nivel de evidencia C
Clase IIa
1. Para seleccionar a un donador de corazón, la edad
ideal es menor de 35 años; sin embargo, se ha considerado
que incluso los injertos de donadores menores de 45 años son
capaces de superar las adversidades propias del acto quirúr-
gico, o las impuestas por fenómenos propios del receptor. En
consecuencia, al disponer de un injerto proveniente de un do-
nador de 45 a 55 años en quienes se ha excluido enfermedad
arterial coronaria, se debe asignar a un receptor en el cual no
existan factores comórbidos o posibles problemas quirúrgi-
cos para el trasplante (operaciones cardiacas previas, riesgo
esperado de sangrado profuso en la intervención quirúrgica,
receptor en malas condiciones generales). Si se dispone de
un donador mayor de 55 años, se aconseja rechazarlo, a me-
nos de que el riesgo de muerte calculado a corto plazo para
el receptor sea muy elevado y se considere que el beneficio
de trasplantar mediante un injerto con reservas miocárdicas
limitadas supere el porcentaje reducido de éxito conocido.
En otros países con mayor demanda de trasplantes cardia-
cos que México, los injertos de donadores de mayores 55
años se emplean en receptores de edad avanzada.
Nivel de evidencia B
2. La presencia de infección en el donador se consi-
dera un factor no óptimo, si bien podría aceptarse el in-
jerto si los hemocultivos son negativos, si se establece un
tratamiento antimicrobiano específico y la función car-
diaca es normal antes de la donación. Tras el trasplante,
el receptor debe recibir los mismos antibióticos que se
utilizaban en el donador antes de la procuración, y es ne-
cesario mantener una vigilancia con hemocultivos de ma-
nera estrecha. Una excepción para aceptar el corazón de
un donador infectado es la presencia de una endocarditis
bacteriana en el injerto.
Nivel de evidencia C
84
3. El antecedente de consumo de cocaína en el poten-
cial donador no excluye la donación en todos los casos,
siempre y cuando no se haya utilizado la vía intravenosa,
la función ventricular sea normal y no exista hipertrofia
ventricular izquierda.
Nivel de evidencia C
4. El alcoholismo tampoco debe asumirse como una
contraindicación para la procuración del corazón.
Nivel de evidencia C
5. La presencia de enfermedad coronaria focal en
el injerto cardiaco debe ser una razón suficiente para
desechar el injerto; sólo en caso de que la práctica del
trasplante sea una urgencia real está justificada la procu-
ración, a condición de que antes del trasplante se coloque
un puente aortocoronario en el vaso enfermo.
Nivel de evidencia C
6. El objetivo siempre debe ser la obtención de un
injerto con anatomía y función ventricular normales. En
caso de detectarse hipertrofia ventricular izquierda pue-
de aceptarse para procuración y trasplante si el grosor de
la pared ventricular izquierda es < 14 mm.
Nivel de evidencia C
Durante el trasplante
Clase I
1. Al momento del trasplante, el paciente debe contar
con determinaciones del tiempo de protrombina, tiempo
de tromboplastina parcial activado y cuenta de plaque-
tas. El tiempo de coagulación activado debe obtenerse en
varias ocasiones durante el acto quirúrgico para vigilar la
actividad de la heparina.
Nivel de evidencia C
2. La relación normalizada internacional (INR) debe
descender, en la medida de lo posible, por debajo de 1.5
antes del trasplante.
Nivel de evidencia C
3. Para corregir las alteraciones del INR en el pa-
ciente sometido a tratamiento anticoagulante crónico
y programado para trasplante, debe recibir dosis bajas
de vitamina K (2.5 a 5 mg IV para evitar la anafilaxia
con dosis mayores); pueden agregarse plasma fresco
congelado (10 cm3/kg) o factor VII recombinante si es
necesario.
Nivel de evidencia C
4. Si los niveles de productos relacionados con la coa-
gulación son bajos y existe sangrado operatorio, se pue-
den transfundir (además de sangre en paquete globular)
plaquetas plasma fresco congelado o fibrinógeno según
sean las deficiencias.
Nivel de evidencia C
Clase IIa
1. La tromboelastografía es útil antes, durante y des-
pués de la intervención para vigilar el estado hemostásico
del paciente.
Nivel de evidencia C
Eduardo Heberto Herrera-Garza et al
Clase IIb
1. El factor recombinante VIIa puede suministrarse en
caso de hemorragia excesiva intratable en la cirugía de tras-
plantes.
Nivel de evidencia C
Clase III
. A pesar de la eficacia de la aprotinina para reducir
el sangrado durante el trasplante, su uso sistemático no
está recomendado por el riesgo de precipitar episodios
clínicos adversos.
Nivel de evidencia B
2. No está indicada la administración sistemática de la
desmopresina por su efecto leve en la reducción del san-
grado posoperatorio y su incidencia elevada de episodios
clínicos adversos.
Nivel de evidencia A
Después del trasplante
Recomendaciones para la atención posoperatoria
temprana
Clase I
1. En condiciones ideales, la vigilancia perioperatoria
del paciente receptor del trasplante cardiaco debe incluir
trazo electrocardiográfico continuo ecocardiografía tran-
sesofágica, acceso arterial, catéter venoso central, caté-
ter de Swan-Ganz para medición de la presión en cuña de
la arteria pulmonar y gasto cardiaco, oximetría de pulso,
medición del gasto urinario y electrocardiograma de 12
derivaciones en el posoperatorio.
Nivel de evidencia C
. La insuficiencia tricuspídea posoperatoria debe vi-
gilarse y evaluarse en los primeros días después del tras-
plante mediante ecocardiografía; si no se corrige o es
grave, puede considerarse una anuloplastia de la válvula
tricúspide en el injerto.
Nivel de evidencia C
3. El derrame pericárdico ocurre con frecuencia des-
pués del trasplante, especialmente en pacientes con
grandes cardiomegalias anteriores al procedimiento, en
las que un injerto cardiaco de tamaño normal ocupa sólo
una porción de la cavidad pericárdica. En caso de demos-
trarse compromiso hemodinámico por taponamiento car-
diaco o sospecharse un proceso infeccioso subyacente en
el pericardio, es indispensable su drenaje percutáneo o
quirúrgico con solicitud de cultivos y estudios fisicoquí-
micos y citoquímicos del líquido pericárdico.
Nivel de evidencia C
4. Puede requerirse apoyo inotrópico a las menores
dosis posibles en las primeras horas posteriores al tras-
plante cardiaco.
Nivel de evidencia C
5. Si es necesario mantener una presión arterial media
adecuada, se sugieren infusiones continuas de adrenérgi-
cos como fenilefrina norepinefrina o epinefrina.
Nivel de evidencia C
Trasplante cardiaco
6. Si se intenta corregir un estado de choque vasodilata-
dor debe estar disponible la vasopresina (0.03 a 0.1 U/min).
Nivel de evidencia B
7. En el caso de disfunción del ventrículo derecho con
presión arterial preservada, las alternativas son: nitrogli-
cerina o nitroprusiato de sodio como vasodilatadores sis-
témicos y pulmonares, dobutamina o isoproterenol como
inotrópicos y milrinona o levosimendán como inotrópicos
con efecto vasodilatador pulmonar.
Nivel de evidencia C
8. Ante la disfunción del ventrículo derecho es factible
la utilización de vasodilatadores pulmonares selectivos,
como óxido nítrico inhalado, alprostadilo, prostaciclina o
sildenafilo.
Nivel de evidencia C
9. Si no es posible retirar al paciente de la bomba de
circulación extracorpórea, a pesar de la optimización
de la precarga y poscarga, el apoyo inotrópico y los va-
sopresores, la siguiente alternativa es el uso del balón
de contrapulsación intraaórtico; si éste falla, no debe
demorarse la decisión de utilizar un dispositivo de apo-
yo ventricular, capaz de proporcionar uno a cinco días de
asistencia mientras se resuelve la insuficiencia ventricular
o se coloca al paciente en lista para un retrasplante. En
algunos centros del país se puede tener acceso a disposi-
tivos de asistencia ventricular percutánea (como Impella)
o de colocación quirúrgica (p. ej., Abiomed BVS 5000 o AB
5000 y Thoratec).
Nivel de evidencia B
10. En el posoperatorio inmediato y en las primeras 48
h posteriores al trasplante cardiaco es inevitable observar
los efectos de la desnervación cardiaca; se ha calculado
que hasta un 30% de estos pacientes desarrolla disfunción
del nodo sinusal, que puede ser temporal y requerir el
apoyo con isoproterenol o teofilina con lo cual se incre-
menta la frecuencia cardiaca.
Nivel de evidencia B
. Ante una dificultad temprana del injerto cardiaco
de incrementar el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca
se torna un factor útil para este propósito. Se sugiere la
utilización en el perioperatorio y posoperatorio inmediato
del isoproterenol para lograr una frecuencia cardiaca su-
perior a los 100 latidos por minuto.
Nivel de evidencia C
12. Luego del trasplante, el paciente debe egresar del
quirófano con marcapasos epicárdicos auricular y ventri-
cular, independientemente de que se obtenga un ritmo
sinusal desde la estancia en el quirófano.
Nivel de evidencia B
13. En caso de incompetencia cronotrópica en el injer-
to a las tres semanas del trasplante cardiaco, se sugiere
la colocación de un marcapaso definitivo de preferencia
uno con programación bicameral con modulación de fre-
cuencia (DDDR).
Nivel de evidencia C
85
14. El tratamiento de las taquiarritmias posterior al
trasplante debe controlar la frecuencia cardiaca.
Nivel de evidencia B
15. La presencia de taquiarritmias persistentes jus-
tifica la realización de una biopsia intramiocárdica para
identificar un rechazo celular más aún si ésta es normal
o descarta un rechazo celular de consideración, está in-
dicado el estudio electrofisiológico. i la arritmia es una
taquicardia ventricular sostenida, se solicita una angio-
grafía coronaria.
Nivel de evidencia B
16. Debido a la desnervación, el injerto cardiaco se
adapta con dificultad a los estados de hipovolemia y por
tanto es necesario mantener una precarga y poscarga
adecuadas y es recomendable conservar la presión veno-
sa central en un nivel suficiente para optimizar el gasto
cardiaco (tan baja como 5 mmHg o tan elevada como 20
mmHg a condición de que no exista evidencia de insufi-
ciencia del ventrículo derecho).
Nivel de evidencia C
17. Para la adecuación de la volemia se administran
como fármacos de primera elección los productos sanguí-
neos compatibles con el receptor, en caso necesario; de
lo contrario, pueden requerirse otros coloides en las pri-
meras 24 a 48 h luego del trasplante.
Nivel de evidencia C
18. En caso de sobrevenir trastornos de la función re-
nal en el posoperatorio, puede necesitarse apoyo diu-
rético para evitar la sobrecarga volumétrica; se sugiere
como primera elección prescribir los diuréticos de asa,
pero puede administrarse una combinación con tiazidas o
antagonistas de la aldosterona para establecer un bloqueo
secuencial de la nefrona.
Nivel de evidencia C
19. Si se desarrolla una elevación notoria de la creatinina
sérica en el posoperatorio temprano, o el paciente se en-
cuentra anúrico a pesar de una precarga y poscarga óptimas,
puede ser necesaria la hemodiálisis temprana en el receptor.
Nivel de evidencia B
20. En el banco de sangre deben sustraerse los leuco-
citos de los productos sanguíneos; cuando no es seguro
que la sangre carezca por completo de leucocitos deben
usarse filtros leucorreductores ya que los leucocitos
constituyen una forma de transmisión de citomegalovirus.
Si el receptor es negativo a estos últimos, debe recibir
de preferencia un injerto cardiaco y productos sanguíneos
negativos a citomegalovirus.
Nivel de evidencia B
21. Los productos sanguíneos, con excepción de las
células madre, deben radiarse de acuerdo con las reco-
mendaciones internacionales para reducir el riesgo de la
enfermedad de injerto contra huésped transmitida por
transfusión, dado que es una alteración de elevada morta-
lidad; algunos centros sugieren no radiar el plasma, pero
esto es controversial .
Nivel de evidencia B
86
22. Es necesaria la administración de antibióticos pro-
filácticos en el quirófano antes de efectuar la incisión en
la piel para el trasplante; dicho esquema se selecciona de
acuerdo con la sensibilidad a los antibióticos demostrada
en el hospital y debe cubrir la ora de la piel en particu-
lar estafilococos.
Nivel de evidencia B
23. Si el receptor del trasplante es portador de un dis-
positivo de apoyo ventricular o un marcapaso infectados
de manera crónica, debe recibir en el perioperatorio an-
tibióticos seleccionados ajustados a la sensibilidad micro-
biológica demostrada por cultivos y antibiogramas.
Nivel de evidencia B
. La profilaxis contra citomegalovirus debe iniciarse
en las primeras 24 a 48 h tras la práctica del trasplante.
Nivel de evidencia A
25. Se considera que un paciente tiene alto riesgo de
sufrir infección por citomegalovirus cuando muestra una
serología negativa y recibe un injerto o transfusión de
donador con serología positiva. En esta circunstancia, se
administra ganciclovir intravenoso en el receptor a dosis
de 5 a 10 mg/kg/día (la dosis debe ajustarse de acuer-
do con la función renal); algunos centros suministran de
forma conjunta inmunoglobulina hiperinmunitaria para
citomegalovirus y se continúa en el alta hospitalaria con
valganciclovir, 900 mg cada 12 h durante los primeros seis
meses tras el trasplante.
Nivel de evidencia A
26. En el receptor positivo a citomegalovirus debe ini-
ciarse una terapia anticipada con ganciclovir intravenoso
(a las mismas dosis recomendadas en el punto 24), segui-
da en el egreso hospitalario de valganciclovir oral por seis
meses.
Nivel de evidencia A
27. Una alternativa al tratamiento constante contra
citomegalovirus es la vigilancia ambulatoria de la antige-
nemia contra citomegalovirus; en caso de una exacerba-
ción de la antigenemia, se indica el valganciclovir a dosis
de 900 mg cada 12 h.
Nivel de evidencia C
. La profilaxis contra Aspergillus debe iniciarse una
vez que se demuestre la estabilidad en el paciente, al
principio por la vía oral; se recomienda el itraconazol (200
mg diarios por esta vía) y la profilaxis se mantendrá por
un mínimo de seis meses. No debe perderse de vista que
el metabolismo del itraconazol tiene lugar a través de la
CYP3A4, y la administración concomitante de fármacos
metabolizables por esta vía, o que tengan un efecto esti-
mulador o inhibidor de ella, altera las concentraciones y
efectos del itraconazol o bien éste modifica la acción de
los otros fármacos.
Nivel de evidencia B
29. Siempre debe establecerse en el periodo pos-
trasplante la profilaxis contra Pneumocistys jiroveci (an-
tes carinii); la primera elección es la combinación de
Eduardo Heberto Herrera-Garza et al
trimetoprim y sulfametoxazol a dosis de 360/800 mg,
respectivamente, cada tercer día por un mínimo por seis
meses. En caso de alergia a la fórmula mencionada, la
segunda alternativa es la dapsona (100 mg diarios), sin
olvidar que ésta se metaboliza por la misma vía que el
itraconazol y deben observarse las mismas precauciones .
Nivel de evidencia B
30. La vigilancia del rechazo celular del injerto cardia-
co se establece mediante biopsias endomiocárdicas (obte-
nidas con frecuencia los primeros seis a 12 meses; puede
ser factible, si las circunstancias lo permiten, efectuarlas
anualmente, o ante la sospecha clínica de rechazo, con o
sin compromiso hemodinámico).
Nivel de evidencia C
Clase IIa
1. Cuando en las primeras horas o días después del
trasplante el paciente muestra signos clínicos o hemodi-
námicos de una clara disfunción ventricular progresiva, es
indispensable descartar el rechazo hiperagudo mediado
por anticuerpos, rechazo celular o taponamiento cardia-
co. Si a pesar de descartar esto e instituir un tratamiento
adecuado el deterioro hemodinámico persiste, es preciso
considerar la colocación de un dispositivo de apoyo ven-
tricular percutáneo o quirúrgico, cualquiera que esté dis-
ponible en el hospital donde sobrevenga el episodio.
Nivel de evidencia C
2. Siempre que el paciente se encuentre bajo apoyo
con un dispositivo de asistencia ventricular y demuestre
una mejoría clínica y funcional del injerto, corroborada
mediante estudios de gabinete cardiológico (ecocardio-
grafía, mejoría del gasto cardiaco, presiones pulmonares,
etc.), se debe considerar el retiro del dispositivo de asis-
tencia. Si en caso contrario, tras cuatro a cinco días de
asistencia ventricular no se reconoce mejoría o recupera-
ción funcional del injerto, es necesario considerar la co-
locación de ese paciente otra vez en lista para someterlo
a un retrasplante.
Nivel de evidencia C
. Los bloqueadores de los receptores y los blo-
queadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos
pueden administrarse en receptores de trasplante para
controlar la frecuencia en las taquiarritmias.
Nivel de evidencia B
4. Los antiarrítmicos de clase III como la amiodarona o el
sotalol pueden indicarse con seguridad, en caso de requerirse
debido a su escasa interacción con los inmunosupresores.
Nivel de evidencia C
. La ultrafiltración se recomienda en caso de sobre-
carga volumétrica y se alcanzan presiones venosas cen-
trales superiores a los 20 mmHg, a pesar de las maniobras
farmacológicas para estimular la diuresis.
Nivel de evidencia B
6. Debido al acto quirúrgico y a la administración de
esteroides, no es rara la aparición de hiperglucemia; en
Trasplante cardiaco
tal caso, se requiere una infusión de insulina intravenosa
para mantener una glucemia por debajo de 200 mg/dl, en
el control intraoperatorio y posoperatorio inmediato de
la terapia intensiva, o durante todo el internamiento si
es necesario.
Nivel de evidencia B
Inmunosupresión temprana
Clase I
1. El Comité de Trasplantes de cada centro debe de-
finir el esquema de inmunosupresión a seguir en su pro-
grama.
Nivel de evidencia B
2. Se recomienda iniciar estatinas a dosis bajas en las
primeras dos semanas después del trasplante, al margen
de las cifras de colesterol del paciente, para aprovechar
sus efectos pleiotrópicos que pueden generar una reduc-
ción de los episodios de rechazo celular.
Nivel de evidencia A
Clase IIa
1. El tratamiento con inhibidores de la calcineurina
todavía se considera la piedra angular en los esquemas de
inmunosupresión tras el trasplante cardiaco; no obstan-
te, en virtud de su conocido efecto nefrotóxico, se han
adoptado esquemas de suspensión temprana de ellos o
esquemas combinados que incluyen dosis muy bajas de
ciclosporina o tacrolimus.
Nivel de evidencia B
2. Los esquemas que incluyen sirolimus, mofetilo de
micofenolato o everolimus han mostrado un efecto be-
néfico en la reducción del inicio y progresión de la enfer-
medad coronaria del injerto, demostrado por ultrasonido
intravascular, razón por la cual deben considerarse en los
esquemas convencionales de inmunosupresión.
Nivel de evidencia B
3. En casos de deterioro grave de la función renal desde
el inicio de la recuperación del trasplante, es posible utilizar
un esquema de inmunosupresión libre de inhibidores de calci-
neurina, al combinar sirolimus, ácido micofenólico, mofetilo
de micofenolato o everolimus con los esteroides.
Nivel de evidencia B
4. Es posible considerar la inducción de la inmunosu-
presión con preparados de anticuerpos policlonales con la
intención de retardar la necesidad de iniciar los inhibido-
res de calcineurina si el riesgo de la aparición de insufi-
ciencia renal temprana es muy elevado.
Nivel de evidencia B
Clase IIb
1. Los resultados de ensayos clínicos sugieren que los
esquemas que utilizan tacrolimus se vinculan con menores
tasas de rechazo que la ciclosporina, aunque no con mejor
sobrevida.
Nivel de evidencia B
2. La utilización sistemática de la terapia inductora
de inmunosupresión para todos los pacientes sometidos
87
a trasplante cardiaco no ha demostrado ser superior a los
esquemas convencionales de inmunosupresión.
Nivel de evidencia B
Clase III
1. El análisis regular de los parámetros electrocardio-
gráficos ecocardiográficos o de resonancia magnética nu-
clear cardiaca no están recomendados como medidas de
vigilancia ni como sustitutos de la biopsia endomiocárdica
en el seguimiento del rechazo del injerto cardiaco.
Nivel de evidencia C
2. No están recomendadas las determinaciones del
péptido natriurético cerebral, troponina I o C, proteína C
reactiva o marcadores in amatorios sistémicos como for-
ma de vigilar el rechazo del injerto cardiaco.
Nivel de evidencia C
Tratamiento del rechazo celular agudo acompaña-
do de síntomas
Clase I
1. El receptor de trasplante cardiaco con rechazo ce-
lular agudo sintomático debe tratarse en un medio hospi-
talario. Si existe compromiso hemodinámico a consecuen-
cia del rechazo celular (hipotensión, bajo gasto cardiaco,
reducción de la fracción de expulsión de ventrículo iz-
quierdo, etc.) el paciente debe recibir atención en una
unidad de terapia intensiva.
Nivel de evidencia C
2. Los bloqueadores de los receptores de interleucina
2 no deben administrarse para revertir un episodio de re-
chazo celular agudo.
Nivel de evidencia C
3. La primera medida terapéutica para prevenir el
rechazo celular agudo sintomático son los esteroides in-
travenosos a dosis altas (cualquiera que sea la gravedad
del rechazo celular) acompañados de optimización de la
terapia inmunosupresora coexistente (ciclosporina, tacro-
limus, sirolimus, ácido micofenólico, etc.).
Nivel de evidencia C
4. Si tras 24 h de la administración de los este-
roides intravenosos a dosis elevadas para atender un
rechazo celular sintomático no hay signos de mejoría
clínica, se recomienda el tratamiento inmunosupresor
citolítico con anticuerpos antitimocito o anticuerpos
monoclonales.
Nivel de evidencia C
5. Al incrementar la inmunosupresión con dosis ele-
vadas de esteroides o terapia citolítica para atender un
episodio de rechazo celular es necesario garantizar una
profilaxis antimicrobiana contra gérmenes oportunistas.
Nivel evidencia C
6. Dos semanas después de iniciar el tratamiento de
un episodio de rechazo celular se debe realizar una biop-
sia endomiocárdica para vigilar la respuesta celular al
88
tratamiento; se recomienda la vigilancia de la recupera-
ción de la función del injerto cardiaco con ecocardio-
gramas seriados.
Nivel de evidencia C
Tratamiento del rechazo celular agudo asintomático
Clase I
1. El rechazo celular grave diagnosticado por biopsia
endomiocárdica debe tratarse incluso en ausencia de sín-
tomas o disfunción ventricular en el injerto cardiaco.
Nivel de evidencia C
2. El rechazo celular grave asintomático debe tratarse
con dosis elevadas de esteroides intravenosos.
Nivel de evidencia C
3. El rechazo celular moderado asintomático puede
tratarse con esteroides orales o intravenosos.
Nivel de evidencia C
Clase IIa
1. La biopsia endomiocárdica de seguimiento se lleva
a cabo dos a cuatro semanas tras el ajuste de la inmuno-
supresión en casos de rechazo celular moderado o grave
asintomáticos.
Nivel de evidencia C
2. Si en la biopsia endomiocárdica de seguimiento no
se determina una resolución del grado de rechazo celular, se
recomienda el tratamiento inmunosupresor citolítico.
Nivel de evidencia C
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Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):90-93

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ANEXO

Adscripción de participantes del consenso

Dra. Janet Silvia Aguirre Sánchez

Subjefe del departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario Shapiro”
Centro Médico ABC Campus Observatorio
e_mail: jaguirre@abchospital.com
Dr. Juan Carlos Alonso Mercado
Médico adscrito a la Terapia Intensiva Posquirúrgica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México D.F.
e_mail: jace290698@hotmail.com
Dr. Jorge Alejandro Amaro Camacho
Médico adscrito Encargado de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios y Terapia Posquirúrgica Cardiovascular,
Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán
e_mail: chomac7@hotmail.com
Dr. Sergio Arévalo Espinoza
Jefe de Terapia Intensiva y Enseñanza. Hospital CIMA. Monterrey Nuevo León
e-mail: sarevaloe@cimamonterrey.com
Dr. Francisco Martin Baranda Tovar
Jefe de la Terapia Intensiva Posquirúrgica Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
e_mail: francisco_baranda@yahoo.com.mx
Dr. Edgar G. Bautista Bautista
Jefe del Departamento de Medicina Crítica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Ville-
gas”, INER.
e_mail: ebegbautista1@gmail.com
M. en C. Gabriela Borrayo Sánchez
Jefe de la División de Cardiología. UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
e_mail: gborrayos@yahoo.com.mx
M. en C. Eduardo Bucio Reta
Médico adscrito a la Terapia Intensiva Posquirúrgica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
e_mail: ebureta@yahoo.com.mx
Dr. Jesús Alberto Carrillo Rojas
Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Posquirúrgica Dr. Gaudencio González Garza Centro Médico Nacional
la Raza IMSS. Distrito Federal, México.
e_mail:acarrillorojas@gmail.com
Dr. Ulises Cerón Díaz
Médico adscrito de la Terapia Intensiva Hospital Español, México DF
e_mail: ulicesceron@prodigy.net.mx

1405-9940/$ - see front matter © 2011 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Dr. Guillermo Cueto Robledo
Jefe de la Terapia Respiratoria del Hospital General de México
e_mail: gmocue3@hotmail.com
M. en C. Eduardo Julián Chuquiure Valenzuela
Médico adscrito a la Terapia Intensiva Posquirúrgica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
e_mail: echuquiurev@yahoo.com
Dr. Manuel Antonio De la Viña
Médico Cardiólogo adscrito a la Terapia Intensiva Posquirúrgica. Unidad Médica de Alta Especialidad No. 34 IMSS.
Monterrey Nuevo León
Dr. Guillermo Fernández de la Reguera
Subdirector de Especialidades Médico Quirúrgicas del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
e_mail: gf_reguera@yahoo.com
Dr. Fernando Flores Figueroa
Cardiólogo del Instituto Cardiovascular Guadalajara Jalisco
e mail f oresfigueroa hotmail.com
Dr. Jaime Galindo Uribe
Medico adscrito al servicio Cardiología Clínica y Coordinador de Cuidados Perioperatorios Cardiovasculares del Institu-
to Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubirán
e_mail: galindouribe@hotmail.com
Dra. Sandra García López
Dirección Servicio de Cardiología Hospital Médica Sur
M. en C. Martín Horacio Garrido Garduño
Director Médico del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
e_mail: martin_garrido@terra.com.mx
Dr. Octavio González Chon
Dirección Académica Enseñanza Médica Sur
e_mail: ogchon@medicasur.org.mx
Dr. Marco Antonio Hernández Mercado
Jefe de Terapia Posquirúrgica Cardiovascular y Unidad Coronaria . Centro Médico ISSEMYM Toluca, Estado de México.
e-mail: drmarcohdez@gmail.com
Dr. Valentín Herrera Alarcón
Jefe del departamento de Cirugía Cardiovascular del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
e_mail: alarconv@yahoo.com
Dr. Eduardo Heberto Herrera Garza
Coordinador de trasplantes UMAE 34 IMSS
e_mail: eduardoherreragarza@gmail.com
Dr. Raúl Izaguirre Ávila
Jefe del servicio de Hematología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
e_mail; Izaguirre@yahoo.com
Dr. José Luis Herrera Garza
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González UANL, Monterrey NL
e_mail: joseluis_hega@hotmail.com
Dr. Nurivan López Madrigal
Especialista en Terapia Intensiva Posquirúrgica Cardiovascular
e_mail: nuriloma@hotmail.com y nurivanlm@yahoo.com.mx
Dr. Drander M López Pineda
Subdirector de Terapia Intensiva Polivalente CEDIMAT
e_mail: drander_lopez@hotmail.com
M. en C. Dra. Ma. Alejandra Madrid Miller
Jefatura de la División de Investigación en Salud. U.M.A.E. Hospital de Cardiología C.M.N. SXXI
e_mail: akmadrid@prodigy.net.mx
Dra. Julisa Martínez Monter
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Ángeles Pedregal, México DF
e_mail: monterjul@hotnail.com
Dr. Leonel Martínez Ramírez
Cardiólogo adscrito a la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital de Alta Especialidad de PEMEX Picacho
e_mail: leonelm68@hotmail.com
Dr. Carlos Martínez Sánchez
Jefe del Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
M. en C. Luz Elena Medina Concebida
Médico Especialista adscrito a la Terapia Intensiva Posquirúrgica Cardiovascular. UMAE Hospital de Cardiología, Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
e_mail: lemc_m@yahoo.com.mx
Dra. Beatriz Carolina Mendoza Pérez
Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos Posoperatorios. U.M.A.E. Hospital de Cardiología C.M.N. SXXI
e_mail: beatrix77@hotmail.com
Dr. Javier Molina Méndez
Jefe del servicio de Anestesiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez México DF
Dr. Rogelio Mondragón Galicia
Médico Cardiólogo especialista adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital de Alta especiali-
dad PEMEX Picacho.
e_mail: rogmongall@hotmail.com
Dr. Julio David Molina Gamboa
Especialidad: Medicina Interna e Infectologia Clínica (INNSZ)
e-Mail: julio.molina@udicem.org.mx
Dra. Agustina Moreno González
Médico adscrito a la Terapia Intensiva Posquirúrgica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
e_mail: amgmc@hotmail.com
M. en C. Silvio A. Ñamendys Silva
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Cancerología, México DF
e_mail: snamendys@incan.edu.mx
Dr. Víctor Ochoa Pérez
Médico Cardiólogo adscrito al servicio de Hemodinamia del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México DF
Dra. Consuelo Orihuela Sandoval
Médico adscrito al servicio de Cardiología Clínica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zu-
birán, México DF
e-mail: c_orisan@hotmail.com
Dr. Oscar Alejandro Ortega Durán
Departamento Cirugía Cardiaca UMAE 34 Monterrey Nuevo León
e_mail: oscarortegad@yahoo.com
Dr. Jorge Oseguera Moguel
Jefe del departamento de Cardiología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición –Salvador Zubirán
e_mail : jomcardio@gmail.com
Dr. Alex Pacheco Bouthillier
Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Posoperatorios. U.M.A.E. Hospital de Cardiología C.M.N. SXXI
e_mail: alexpachecob@gmail.com
Dra. Ma. Elena Reyes Sánchez
Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Posquirúrgica Dr. Gaudencio González Garza Centro Médico Nacional
la Raza IMSS. Distrito Federal, México
e_mail: helenintensive@yahoo.com.mx
Dr. Eduardo Rivero Sigarroa
Jefe de Departamento Unidad de Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zu-
birán”
e_mail: edrivero@prodigy.net.mx
Dr. Manuel Ruiz Goytortua
Médico adscrito a la Terapia Intensiva Posquirúrgica del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
M. en C. Luis Efren Santos Martínez
Jefe del Departamento de Cardioneumología, UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
e_mail: lefren@hotmail.com y sanlui@cardiologia.org.mx
M. en C. Gustavo Sánchez Miranda
Jefe Unidad Coronaria Centro Médico ABC Campus Observatorio
e_mail: gusami@hotmail.com y gsanchezm@abchospital.com
Dr. Gabriel Israel Soto Nieto
Especialista Medicina Interna
e_mail; gisn@yahoo.com
Clave  de  almacén:  FP:  05031411-­F