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© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com Hemostasia en el embarazo-eclampsia Esther Francisco Salas, Xavier Nuvials Casals I

Hemostasia en el embarazo-eclampsia

Esther Francisco Salas, Xavier Nuvials Casals

INTRODUCCIÓN

Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos en la embarazada. En la hemostasia se traducen en un estado de hipercoagulabilidad, debido a un aumento de los factores procoagulantes, unido a un des- censo de los anticoagulantes y de la activi- dad fibrinolítica (1). Esta situación, que es más acentuada al final de la gestación y en el pos- parto inmediato, tiende a normalizarse en- tre la cuarta y sexta semana del puerperio

(2, 3). Estos cambios, que en un principio estarían encaminados a proteger a la gestante de las graves complicaciones hemorrágicas del parto, suponen a su vez una predisposi- ción para presentar complicaciones trombo- embólicas (2, 4). Por otra parte, las altera- ciones en los cambios fisiológicos pueden conducir a complicaciones hemorrágicas en el transcurso tanto del embarazo como del parto y del puerperio.

HEMOSTASIA Y EMBARAZO NORMAL

El dinámico equilibrio entre los sistemas de la coagulación y fibrinólisis que supone la he- mostasia se altera en el embarazo hacia un estado de hipercoagulabilidad (tabla 1).

En la hemostasia primaria destaca el descenso de plaquetas en, aproximadamente, un 5-10% de media, hasta 80 × 10 9 /l (5, 6). Esta trom- bocitopenia es la alteración de la hemostasia

más frecuente durante la gestación. Aumenta según avanza el embarazo, hasta alcanzar los valores más bajos de plaquetas en el tercer tri- mestre. Por otra parte, hay un incremento del volumen plaquetario, además de una mayor producción, como mecanismos de compensa- ción ante la mayor destrucción plaquetaria del tercer trimestre. La activación y la agregación plaquetaria están aumentadas, expresadas por

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una mayor concentración de ß-tromboglobu- lina y de tromboxano A2, si bien la primera au- menta sobre todo hacia el final del embarazo, el tromboxano A2 se incrementa de forma tem- prana y permanece elevado durante toda la gestación (7).

Los factores de coagulación sufren las siguientes alteraciones:

— Factor XIII: se incrementa desde estadios tempranos, para normalizarse hacia el ter- cer trimestre. — Factores XII, X y IX: experimentan un au- mento progresivo durante el embarazo.

— Factor XI: hay discrepancias según las fuen- tes que se consulten, y puede descender a lo largo de la gestación o mantenerse es- table (8).

— Factor VIII, factor Von Willebrand (FvW) y co- factor ristocetina: aumentan durante la ges- tación, inicialmente de forma paralela para, después, incrementarse más el FvW (9).

— Factor VII: aumenta progresivamente hasta el final del embarazo.

— Factor V: varía según el periodo de ges- tación; se incrementa al principio, para después descender progresivamente hasta volver a niveles normales al final del em- barazo (1).

TABLA 1.

Hemostasia en el embarazo: cambios de los distintos factores

Embarazo

Hemostasia primaria Plaquetas

Factores de coagulación Factor XIII

↑/↓

Factor XII, X, IX

Factor XI

↓/=

Factor VIII

Factor von Willebrand

Factor VII

Factor V

↑/↓

Protrombina

=

Fibrinógeno

Fibrinólisis Activador tisular del plasminógeno (t-PA)

Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)

Inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI)

Factores anticoagulación Proteína C

=

Antitrombina III

=

Proteína S

Resistencia a laproteína C activada

Otros marcadores Dímeros D, complejos trombina-antitrombina, fragmentos protrombina 1+2, fibrinopeptina A

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— Factor II (protrombina): según algunos au- tores no se altera durante la gestación, si bien otros refieren un incremento inicial para descender después hasta normalizarse (1, 10). — Fibrinógeno: aumenta progresivamente hasta prácticamente doblarse (11).

Los sistemas de anticoagulación natural dismi- nuyen durante la gestación por un descenso de los valores de proteína S antígeno y un aumento de la resistencia a la proteína C activada, si bien ni la proteína C ni la antitrombina parecen al- terarse por el embarazo (10, 12).

La fibrinólisis sufre un gradual descenso a lo largo del embarazo, constatado por una dis- minución del activador tisular del plasminó- geno (tPA) y un incremento del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 derivado del endotelio (PAI-1) y del inhibidor del acti- vador del plasminógeno derivado de la pla-

HEMOSTASIA EN EL EMBARAZO-ECLAMPSIA

119

centa (PAI-2), así como de los niveles del in-

hibidor de la fibrinólisis activado por el com- plejo trombina-trombomodulina (TAFI) (13, 14). En recientes artículos de revisión (4, 15, 16) se destaca la importancia de la placenta y, más concretamente, del papel de la decidualiza- ción del estroma endometrial inducida por la progesterona en la regulación de la hemosta- sia endometrial durante el ciclo menstrual, la gestación y estados patológicos asociados. En este control hemostático estaría implicado

el factor tisular (TF), expresado por las células

del estroma endometrial, como iniciador pri- mario de la hemostasia mediante la genera- ción de trombina y PAI-1, que inactiva el tPA, agente fibrinolítico primario.

Otros marcadores de hipercoagulabilidad, como dímeros D, complejos trombina-antitrombina (TAT), fragmentos de protombina 1+2 (F1+2)

y fibrinopeptina A (FPA), también están au- mentados (4).

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

Las mujeres embarazadas presentan un riesgo mayor de complicaciones tromboembólicas que las no embarazadas para el mismo rango de edad, especialmente en el posparto y si se ha realizado cesárea (17). Las trombofilias son entidades patológicas, hereditarias o ad- quiridas, caracterizadas por el aumento del riesgo trombótico (tabla 2); si se añaden al em- barazo, las complicaciones de la gestación pue- den intensificarse.

Trombofilias hereditarias y embarazo

Trombofilias hereditarias y riesgo de trombosis en el embarazo

Las trombofilias hereditarias más relacionadas con el aumento de riesgo de trombosis en el embarazo en los diversos estudios son el fac- tor V de Leiden, la mutación genética de pro-

TABLA 2.

Principales trombofilias

hereditarias y adquiridas

Trombofilias hereditarias

Factor V de Leiden (mutación G1691A)

Alteración de la antitrombina III:

– Tipo I (disminución)

– Tipo II (disfunción)

Déficit de proteína C

Déficit de proteína S

Mutación G20210A de protrombina

Hiperhomocisteinemia (homocistinuria homocigota)

Mutación C677T del gen de la metilentetrahidro- folato reductasa (MTHFR)

Disfibrinogenemia

Trombofilias adquiridas

Síndrome anticuerpo antifosfolípido (SAF)

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120 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

trombina G20210A y la deficiencia de facto-

proteína C activada, la mutación de protrom-

res como antitrombina, proteína C y proteína S.

bina G20201A y el déficit de proteína S. En

Si

además se presentan de forma combinada,

cambio, el déficit de proteína C, de antitrom-

el

riesgo se multiplica. Así, de un riesgo ab-

bina y el polimorfismo metilentetrahidrofolato

soluto 1:500 para portadores de factor V de Leiden y 1:200 para portadores de mutación genética de protrombina G20210A, se pasa

reductasa (MTHFR) C677T no estarían asocia- dos de forma significativa.

un riesgo 1:20 cuando se dan ambas cir- cunstancias (18, 19).

a

Sobre las aplicaciones terapéuticas en estas pa- cientes, se han realizado diversos estudios que

tras la profilaxis con heparinas de bajo peso mo-

Dado el importante aumento de riesgo rela- tivo de trombosis en las gestantes con antece- dentes familiares o personales de tromboem-

muestran aumento de la tasa de nacidos vivos

lecular. Destaca el estudio aleatorizado LIVE-ENOX (25), con 183 mujeres afectadas de trombofilia

bolismo venoso (TEV), sería aconsejable incluir

e

historia de complicaciones fetales (muerte fe-

un cribado analítico especial, con determina- ción de los factores mencionados anteriormente.

tal y retraso en el crecimiento intrauterino) a las que se sometió a tratamiento con enoxa-

No obstante, no se aconseja uno general a to-

parina 40 mg/día frente a enoxaparina 80 mg/día

y

frente a placebo. Los mejores resultados se

das las embarazadas, porque el riesgo global permanece bajo (20). En esas pacientes, tam- bién debería realizarse un diagnóstico diferen-

cial con el síndrome antifosfolípido, determi- nando anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anti-ß2-glucoproteína I.

Una vez detectadas las pacientes con más riesgo de TEV, habría que considerar la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular durante el embarazo y hasta 4 semanas después del parto; suspender el tratamiento 24 horas antes de la inducción del parto y reiniciarlo 12 horas pos- parto. La profilaxis posparto se puede realizar también con anticoagulantes orales (20, 21).

obtuvieron con enoxaparina 40 mg/día (81% de nacimientos vivos, frente a 28% en las no tratadas y 70% en dosis más altas).

En referencia al retraso de crecimiento intraute- rino (IUGR), los estudios realizados arrojan po- bres resultados, y en algunos casos enfrenta- dos, a la hora de asociar IURG con trombofilias como el factor V de Leiden, la mutación G20201A de la protrombina y la hiperhomocisteinemia (26, 27). Sin duda son necesarios más estudios para dar una evaluación definitiva de este tema y poder extraer aplicaciones prácticas.

Trombofilias hereditarias y otras complicaciones obstétricas

Cada vez son más los estudios que están bus- cando la relación de las trombofilias heredi- tarias con otras complicaciones y entidades pa- tológicas propias del embarazo, como son las pérdidas fetales recurrentes, el retraso de cre- cimiento intrauterino y la preeclampsia (20, 22, 23).

Respecto a las pérdidas fetales, Rey et al. (24) presentaron recientemente un metaanálisis, del que destaca que sólo algunas trombofi- lias hereditarias estarían significativamente aso- ciadas a pérdidas fetales recurrentes. Sería el caso del factor V de Leiden, la resistencia a la

La preeclampsia y la eclampsia son entidades patológicas propias del embarazo. La pree-

clampsia se caracteriza por hipertensión arte- rial, proteinuria ( 300 mg/24 horas) y ede- mas, que aparecen a partir de la semana 20 de embarazo. Su incidencia oscila, según las series, entre el 5 y el 10% de embarazos. Es más frecuente en nulíparas, gestaciones múl- tiples, pacientes con diabetes mellitus, edad

< 21 años o > 35, síndrome anticuerpo anti-

fosfolípido y antecedentes familiares de pree- clampsia (28).

La preeclampsia se considera más grave si apa- recen signos como los siguientes:

— PA sistólica > 160 mmHg, y/o PA diastó- lica > 110 mmHg.

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— Proteinuria > 5 g/24 horas o > 100 mg/dl.

— Oliguria de 400 ml o menos durante 24 horas.

— Trastornos cerebrales (cefaleas) o visuales.

— Edema pulmonar o cianosis.

— Epigastralgia.

— Alteraciones de la función hepática.

— Trombocitopenia < 100.000 plaquetas/mm 3 .

La eclampsia se define como la preeclampsia en la que, además, aparecen convulsiones tó- nico-clónicas generalizadas, una vez descar-

tadas la patología neurológica y la traumática. Su patogénesis no es totalmente conocida,

e incluye el papel de la hemostasia y sus al-

teraciones, que podría ser causa o conse- cuencia. Los estudios más recientes propo- nen que la reducción de la perfusión placentaria que presentan estas pacientes generaría una reacción patológica en algu- nas mujeres, dando lugar a la aparición de las alteraciones descritas (28). Diversas trom- bofilias resultan más prevalentes en estas pa- cientes que en la población general. Es el caso del déficit de proteína S que aparece en el 25% de las pacientes con preeclamp- sia, la resistencia a proteína C activada se da en el 16%, la hiperhomocisteinemia en el 18 y el 29% presenta anticuerpos anticar- diolipina tipo IgG o IgM.

Kupferminc et al. (29), en un estudio de ca-

sos y controles, pretendieron determinar si exis- tía asociación entre trombofilias y complica- ciones obstétricas, como la preeclampsia y la eclampsia; fueron incluidas en su estudio 110 mujeres con antecedentes de complica- ciones obstétricas, como preeclampsia grave, bajo peso al nacer, abruptio placentae y muerte fetal intrauterina, transcurridas las 23 sema- nas de gestación. Como grupo control se in- cluyeron 110 mujeres con antecedentes de embarazos normales. El 52% de las pacien- tes con complicaciones obstétricas presenta- ban trombofilias genéticas, como factor V de Leiden, mutación G20210A de protrombina

o MTHFR C677T, frente al 17% de las muje-

res del grupo control. Este porcentaje se in- crementaba al 65% en el caso de la pree-

clampsia.

HEMOSTASIA EN EL EMBARAZO-ECLAMPSIA

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Se han encontrado resultados similares en di- versos estudios, pero también hay otros que no muestran esta asociación; la razón podría ser que estos últimos incluyen casos leves y graves de preeclampsia. Revisiones sistemáti- cas del tema con casos más graves de pree- clampsia y de eclampsia muestran claramente una mayor probabilidad de presentarse en por- tadores heterocigotos del factor V de Leiden, mutación de protrombina G20210A y muta- ción MTHFR C677T; incluso manifiestan ma- yor asociación a otras trombofilias, como el déficit de proteína C, S y la resistencia a pro- teína C activada (30).

El cuidado terapéutico de la preeclampsia y de la eclampsia va dirigido al control de la hi- pertensión arterial (fármacos de elección: la- betalol, hidralazina, nifedipino), la profilaxis de las convulsiones (sulfato de magnesio) y la valoración del estado materno-fetal, por si fue- ran necesarias la maduración fetal y la finali- zación del parto mediante cesárea.

En referencia a la administración de aspirina (AAS) en dosis bajas (< 150 mg/día) en la prevención de la preeclampsia, los estudios no son concluyentes hasta el momento (31). Así, los hallazgos del ensayo clínico aleatorizado CLASP (32) no mostraron mejores resultados con el empleo de 60 mg/día de AAS frente a placebo, administrado entre las semanas 12 y 32 de gestación, en 9.000 embarazadas con algún factor de riesgo para desarrollar pree- clampsia o retraso del crecimiento intraute- rino. Duley et al. (33), en un metaanálisis pos- terior que incluyó 39 ensayos clínicos con 30.563 embarazadas en total, encontraron que el tratamiento con antiagregantes plaqueta- rios, fundamentalmente AAS en dosis de 60- 150 mg/día, redujo un 15% el riesgo de pre- eclampsia, un 14% el riesgo de mortalidad fetal o neonatal y un 8% el de parto prema- turo. Ruano et al. (34), también en un reciente metaanálisis de 22 ensayos clínicos, observa- ron que el AAS no reducía el riesgo de pree- clampsia en las mujeres con riesgo bajo, pero sí en las de riesgo alto. Son necesarios más estudios para establecer pautas terapéuticas al respecto.

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122 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS Y EMBARAZO

La principal trombofilia adquirida es el síndrome antifosfolípido (SAF). Se trata de una patología autoinmunitaria caracterizada por la asociación de anticuerpos antifosfolípido (APA) (como los anticoagulantes lúpicos, la anticardiolipina y los

anticuerpos anti-ß2-glucoproteína I), y manifes- taciones clínicas tipo trombosis arterial o venosa,

o complicaciones obstétricas (35, 36).

Según el Consenso de Sapporo de 1999 (35),

el SAF se caracteriza por el cumplimiento de,

al menos, un criterio clínico y, al menos, un criterio analítico de los siguientes:

— Criterios clínicos:

• Trombosis vascular: arterial, venosa o incluso capilar, en cualquier órgano o tejido.

• Morbilidad obstétrica: una o más pérdi- das fetales inexplicables hasta la semana 34 de gestación, tres o más abortos es- pontáneos inexplicables antes de la se- mana 10 de gestación. — Criterios de laboratorio (confirmados en dos determinaciones separadas por 6 se- manas, al menos):

Anticoagulante lúpico positivo.

• Anticuerpo anticardiolipina isotipo IgM o IgG.

Anticuerpo anti-ß2-glucoproteína I.

También son frecuentes en el SAF el retraso de crecimiento intrauterino, la prematuridad

y la preeclampsia, si bien no se incluyen en los criterios anteriores.

La patogénesis del SAF no es bien conocida.

Hay varias teorías al respecto, de las cuales la más acreditada es la que explicaría el riesgo de trombosis por la acción de los anticuer- pos antifosfolípido sobre fosfolípidos y pro- teínas relacionadas, cuyo papel es crucial en

la regulación de la coagulación. Entre dichos

fosfolípidos destacarían ß2-glucoproteína I, prostaciclina, protrombina, proteína C, fac-

tor tisular y anexina V. La interacción con los APA supondría una disminución de su función

y, en consecuencia, aumento de trombogé- nesis (36, 37).

El control terapéutico de las complicaciones obstétricas del SAF debería incluir tratamiento con AAS en dosis bajas (75-80 mg/día) y he- parina no fraccionada en dosis de 5.000 U/ 12 horas, subcutáneas (o heparina de bajo peso molecular) (38). Otros autores reco- miendan tratamiento anticoagulante con he- parina en toda mujer con SAF e historia pre- via de tromboembolismo. La administración de warfarina o de dicumarínicos es más dis- cutida. El tratamiento con corticoides o in- munoglobulinas como prevención de abor- tos en estas pacientes no ha resultado ser mejor que la combinación de heparina y AAS en dosis bajas (39).

MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA Y EMBARAZO

Las microangiopatías trombóticas son altera- ciones en la microcirculación caracterizadas por aglutinación de plaquetas, con la consecuente oclusión de arteriolas y capilares. Las principa- les que pueden presentarse durante el emba- razo son el síndrome HELLP (haemolysis, ele- vated liver enzymes, low platelets), la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome hemolítico urémico (SHU) (tabla 3).

Síndrome HELLP

Se considera una variante grave de la pree-

clampsia. Se caracteriza por un conjunto de al- teraciones de laboratorio y clínicas. Entre las primeras, como signos precoces se encuentran

la anemia microangiopática, la elevación de as-

partato aminotransferasa > 70 UI/l y trombope- nia (< 100 × 109/l). Como signos de hemólisis,

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TABLA 3.

HEMOSTASIA EN EL EMBARAZO-ECLAMPSIA

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Diagnóstico diferencial de las principales trombocitopenias en el embarazo

 

Período

Trombocitopenia

Anemia

Disfunción

Fallo

HTA

gestacional

hemolítica

del SNC

renal

Síndrome HELLP

Tercer trimestre

+++

++

=

+ +++

PTT

Segundo trimestre

+++

+++

+++

= =

SHU

Puerperio

++

+

= +++

=

PTI

Segundo-tercer

+++

=

= =

=

trimestre

Preeclampsia

Tercer trimestre

+

+

+ =

=

aparece aumento de LDH y de bilirrubina indi- recta. De forma más tardía, alteraciones de la coagulación, como elevación del tiempo de pro- trombina y del tiempo de tromboplastina par- cial activada (TTPa) y descenso de los valores de fibrinógeno. Los signos clínicos incluyen dolor epigástrico, proteinuria e hipertensión (40). Es más frecuente en mujeres multíparas y suele pre- sentarse en el tercer trimestre, aunque en el 30% de los casos aparece en el puerperio.

El mecanismo patogénico más aceptado sería el daño endotelial, que facilitaría la agrega- ción plaquetaria y su consumo, lo que condi- cionaría la trombopenia. La microtrombosis he- pática justificaría la elevación enzimática.

Estas pacientes tienen mayor riesgo de presentar complicaciones en su embarazo, como parto pretérmino, coagulación intravascular disemi- nada (CID), abruptio placentae, síndrome de distrés respiratorio y muerte intrauterina. La mortalidad materna oscila entre el 0 y el 24% (40), según las series, mientras la mortalidad perinatal oscila entre el 10 y el 30%, conse- cuencia, fundamentalmente, de las complica- ciones mencionadas y del hecho de llegar o no a la semana 30 de gestación.

La actitud terapéutica está encaminada a pro- longar el embarazo hasta la semana 30, si es po- sible, con medidas de soporte y tratamiento es- pecífico sintomático, más monitorización del estado materno-fetal, por si fuera necesario

terminar con el embarazo. Sobre otros trata- mientos específicos con corticoides o antitrom- bina, los resultados no son concluyentes (40, 41).

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

La PTT se caracteriza por la péntada micro- angiopática:

— Anemia hemolítica (con aumento de bilirru- bina, LDH, descenso de haptoglobina, etc.).

— Trombocitopenia.

— Fiebre.

— Fallo renal.

— Alteraciones neurológicas.

El embarazo es un precipitante de este sín- drome, que suele presentarse en el segundo trimestre.

El mayor factor patogénico de la PTT parece ser la presencia de grandes multímeros de FvW. La ADAMTS13 es una proteasa del FvW (con dominios desintengrina-like, metaloproteasa y tromboespondina-1, entre otros) responsable de regular el tamaño multimérico y la función del FvW. La disfunción de dicha proteasa, por déficit congénito o adquirido (autoanticuerpos), daría lugar a la aparición de PTT (42).

La finalización de la gestación no altera el curso de la PTT. En no embarazadas, la plasmaféresis

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es efectiva hasta en un 75% de los casos. Son

frecuentes las recaídas (30-60%) y puede haber recurrencia en otros embarazos, pero también embarazos posteriores sin complicaciones (43).

Síndrome hemolítico-urémico (SHU)

Es una patología similar a la PTT, pero con deterioro renal más grave; las alteraciones neu-

rológicas son más graves en la PTT. El emba- razo favorece la aparición de SHU, siendo más frecuente su aparición en el puerperio. Las teorías patogénicas son comunes con la PTT, así como el tratamiento (la plasmafére- sis), si bien la efectividad en la respuesta re- nal es menor. Al igual que en la PTT, la fina- lización del embarazo no afecta al curso del SHU. Es posible su recidiva en posteriores em- barazos, aunque también se dan embarazos normales (43).

RIESGO HEMORRÁGICO Y EMBARAZO

A pesar de que, como se ha descrito, los cam-

bios fisiológicos del embarazo promueven un es- tado de hipercoagulabilidad, los trastornos he- morrágicos que aparecen en el embarazo, parto y puerperio siguen siendo la causa principal de morbimortilidad materna en el mundo, repre- sentando 125.000 muertes y 20 millones de mor- bilidad. En España, la tasa de mortalidad es de 7,15/100.000 nacidos vivos, si bien la hemorra- gia es la segunda causa de mortalidad (23%), tras la preclampsia y la eclampsia (31%) (44).

Trastornos hemorrágicos hereditarios y embarazo

Los principales trastornos hemorrágicos here- ditarios son los que se citan a continuación.

Enfermedad de Von Willebrand

Es la diátesis hemorrágica hereditaria más fre-

cuente. Puede ser de tipo I (déficit de libera- ción de FvW por endotelio), tipo IIa, IIb, IIc (dis- función de FvW) y tipo III (déficit de síntesis endotelial).

Durante el embarazo aumentan los niveles de FvW, principalmente en el tercer trimestre. Las pacientes con la enfermedad de Von Willebrand no deberían sangrar; a pesar de ello, en las pacientes en las que no se normalizan los ni- veles, y en los tipos II y III de la enfermedad,

hay mayor riesgo de hemorragia en el puer- perio. Por este motivo, se recomienda profila- xis con plasma y concentrados de factores que contengan FvW; también es aconsejable la mo- nitorización de los factores VIII y FvW hasta 6 se- manas después del parto. Unos valores basa- les menores de 15 UI/dl en el tercer trimestre deberían indicar el empleo de desmopresina, siempre teniendo en cuenta su efecto vaso- constrictor, con la consecuente insuficiencia pla- centaria, el riesgo de parto prematuro, por su potencial efecto oxitocínico, y el riesgo de hi- ponatremia materna y neonatal (6, 9).

Hemofilia A

Los niveles de factor VIII se normalizan durante el embarazo en portadoras de hemofilia A en 50 UI/dl. No suelen ser necesarias las transfu- siones de factores, aunque quizás sí la admi- nistración de desmopresina en algunas pa- cientes (6).

Hemofilia B

El déficit de factor IX sí requiere suplementos en las embarazadas, dado el alto riesgo de com- plicaciones hemorrágicas en el posparto (45).

Hemofilia C

Aunque hay discrepancias entre los autores sobre la evolución del factor XI en el embarazo,

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los estudios publicados muestran un mayor riesgo de sangrado en estas pacientes, más re- lacionado con los antecedentes de sangrado que con los niveles del factor. Por este motivo se recomienda la transfusión de plasma fresco congelado o de concentrados de factor XI (46).

Hemofilia A adquirida en el posparto

Es una entidad poco frecuente, pero grave. Desde que se describiera el primer caso en 1937, se han publicado bastantes estudios con casos de hemofilia A adquirida en el posparto. Se caracteriza por una prolongación del TTPa, con tiempo de protrombina normal, valores de factor VIII disminuidos y presencia de inhi- bidores de dicho factor. Aparece en pacientes sin antecedentes familiares de sangrado y es más frecuente en primíparas. La principal pre- sentación clínica es un sangrado vaginal exce- sivo y prolongado, o hematomas de tejidos blan- dos en múltiples sitios durante el posparto. Se manifiesta normalmente entre 1 y 4 meses des- pués del parto, pero puede ocurrir dentro del primer año posparto. La evolución espontánea conduce a una desaparición de los inhibidores en un periodo medio de 30 meses (6, 47).

El tratamiento va encaminado, en primer lugar, a controlar la hemorragia aguda, para posteriormente eliminar los inhibidores. Para el primer objetivo se pueden utilizar varios tra- tamientos: desmopresina, factor VII recombi- nante activado, factor VIII recombinante, com-

HEMOSTASIA EN EL EMBARAZO-ECLAMPSIA

125

plejo protrombínico activado. Para erradicar los inhibidores se han propuesto tratamientos con plasmaféresis, corticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, etc.), y, más recientemente, inmunoglobulinas en do- sis altas (6, 47).

Púrpura trombocitopénica idiopática y embarazo

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) es más frecuente en las mujeres en edad fér- til. Su prevalencia durante el embarazo es del 5%. En su fisiopatología están implicados an- ticuerpos frente a glucoproteínas (GP) pla- quetarias, como la GP IIb/IIIa y la GP Ib/IX. Su diagnóstico se hace por exclusión con otras entidades, como PTT, SHU, HELLP, CID, pree- clampsia, síndrome antifosfolípido, trombo- penia inducida por fármacos, enfermedad de Von Willebrand tipo IIb, infecciones virales (VIH, citomegalovirus, Epstein-Barr, etc.) y lupus eritematoso sistémico. Sus principales mani- festaciones clínicas son las hemorrágicas a dis- tintos niveles. El cuidado terapéutico en em- barazadas se inicia con la clínica o con un recuento de plaquetas inferior a 20 × 10 9 /l. Se trata con corticoides (1 mg/kg/día) e in- munoglobulinas (0,4 g/kg/día durante 5 días). Si recidiva, hay que valorar esplenectomía du- rante el 2.º y 3. er trimestre del embarazo. Para el parto, se considera seguro un recuento plaquetario superior a 50 × 10 9 /l, o mayor de 80 × 10 9 /l si se va a realizar cesárea o aplicar anestesia peridural (48).

FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE Y EMBARAZO

Para finalizar, es obligado hacer referencia a la administración del FVII activado (FVIIa) recom- binante, por la importancia y la novedad del tema. Cada vez son más las referencias que se encuentran en la literatura científica sobre él y su aplicación terapéutica en el embarazo y sus complicaciones –aplicación, no obstante, off la- bel–. En la mayoría de las ocasiones, se trata

de casos clínicos de pacientes puérperas con CID complicada con hemorragia posparto, etc. (49-53). Destaca el análisis de 25 pacientes re- alizado por Sobieszczyk et al. (54), del que se concluye que el factor VIIa puede ser útil para el tratamiento de la hemorragia posparto (en el 72% de las pacientes cesó la hemorragia tras su administración, en el 8% descendió consi-

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derablemente el sangrado, en el 16% descen- dió un poco y el 4% presentó un claro aumento de hemorragia). Otro artículo destacado es el de Franchini (55), que, tras una revisión de los

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